Examensarbete Malmö högskola
Kurs 9 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2005 e-post: postmaster@hs.mah.se
Hälsa och samhälle
UNDERVISNING VID
DIABETES
Hur sjuksköterskan genom undervisning
förebygger fotsår hos diabetespatienter
LUKAS BACINSKI
FILIP BORGSTRÖM
1
UNDERVISNING VID
DIABETES
Hur sjuksköterskan genom undervisning
förebygger fotsår hos diabetespatienter
LUKAS BACINSKI
FILIP BORGSTRÖM
Bacinski, L & Borgström, F. Undervisning vid diabetes. Hur sjuksköterskan genom undervisning förebygger fotsår hos diabetespatienter. Examensarbete i
omvårdnad, 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2005
Diabetes är ett växande folkhälsoproblem som kan leda till en rad allvarliga komplikationer. Varje år drabbas ett stort antal diabetiker av fotsårsproblem och det är vår uppgift som sjuksköterskor att genom olika former av undervisning försöka förebygga dessa. Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskan genom undervisning bidrar till att förebygga fotsår hos patienter med diabetes. Metoden är en litteraturstudie med granskning av tio vetenskapliga artiklar. Artiklarnas evidens och kvalitet bestämdes utifrån Goodmans bedömningsmall. Resultatet presenterades som två teman, undervisning och kunskap och det framgår att sjuksköterskan kan använda sig av både individuell och
gruppundervisning för att förebygga fotsår. Kunskapsnivån har visat sig vara bristfällig vad gäller god omvårdnad vid fotvård och författarna menar att en bidragande faktor till detta kan vara attityder till fötter samt kunskaper i sårvård. Hjälpmedel som används för att underlätta inlärning kan vara telefonrådgivning och skriftligt material. I gruppundervisning finns det utrymme för deltagarna att utbyta erfarenheter och kunskaper sinsemellan. Som sjuksköterska kan man med enkla medel t ex fotinspektion och tånagelklippning förebygga fotsår.
2
EDUCATION AT
DIABETES
How the nurse through education prevents foot
ulcer in diabetes patients
LUKAS BACINSKI
FILIP BORGSTRÖM
Bacinski, L & Borgström, F. Education at diabetes. How the nurse through education prevents foot ulcer in diabetespatients. Degree Project, 10 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department
of Nursing, 2005
Diabetes is a growing public health problem which can lead to a number of
serious complications. Every year many diabetic are struck by foot ulcer problems and it is our duty as nurses to try to prevent this through different types of
education. The aim of this study was to examine how the nurse through education contributes to prevent foot ulcer among patients with diabetes. The method is a literature study by ten scientifical articles that had been reviewed. The articles evidence and quality were determined on the basis of Goodmans evaluation pattern. The result was presented as two themes, education and knowledge and it is also being clear that the nurse can use both individual and group education to prevent foot ulcers. The level of knowledge has proven to be insufficient when it comes to good care of the feet and the authors mean that the main factor towards this could be attitudes towards feet and knowledge about ulcer care. The means that are used to make learning easier can be telephone counseling and writing material. In group educatio n there is room for the participants to exchange personal experiences and knowledge among each other. A nurse can use simple means like for exampel foot inspection and toenail clipping to prevent foot ulcers.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Omvårdnad 4 Diabetes mellitus 5 Senkomplikationer 6 Diabetesfoten 7 Försämrad blodcirkulation 7 Neuropati 7 Infektioner 7Undervisning och handledning 7
Patientutbildning 8 Egenvård 8 Målsättning 9 Motivation 9 Hjälpmedel 9 Behandling 10 Prevention 10 Nationella riktlinjer 11 Förebyggande av fotproblem 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
METOD 12 RESULTAT 13 Undervisning 13 Individuell undervisning 13 Gruppundervisning 16 Sjuksköterskans kunskaper 16 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 SLUTSATSER 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26
4
INLEDNING
Intresset för att göra denna studie väcktes under vår praktik där vi upptäckte allt fler patienter med diabetes. Många av dessa patienter hade eller började utveckla komplikationer. Vi valde att inrikta oss på fotsår därför man såg tydligt att det ej fanns klara rutiner för hur man ska hantera patienter med dessa problem på de olika avdelningarna. Eftersom sjuksköterskan innehar en nyckelroll i
omvårdnadsarbetet av patienten tycker vi det är av vikt att undersöka hur
sjuksköterskan förebygger fotsår genom undervisning. Sjuksköterskans kunskaper i fotvård är också den viktig förebyggande åtgärd att undersöka.
BAKGRUND
Diabetes är ett växande folkhälsoproblem, Världshälsoorganisationen (2000) uppger att 170 miljoner människor världen över har sjukdomen och en
fördubbling av dessa siffror beräknas till 2030. Framförallt i utvecklingsländer, som Kina och Indien kommer antalet personer med diabetes att stiga (Global prevalence of diabetes, 2004). Enligt Hanås (1999) är sjukdomens prevalens tre till fyra procent bland Sveriges befolkning vilket motsvarar 300 000 personer. Det ökade antalet diabetiker kräver stora resurser från både individ och sjukvård (Almås, 2002). Diabetes kan leda till ett antal komplikationer, varav ett av dessa är fotsår som beror på nedsatt perifer cirkulation. Tidigare forskning visar att fotsår leder till för tidig död, nedsättningen av den allmänna förmågan och livskvaliteten. Detta medför i sin tur ökat utnyttjande av sjukvårdens resurser. Resultatet av studien, Patient education for preventing diabetic foot ulceration visar att preventiva åtgärder såsom undervisning kan minska risken för fotsår (Valk m fl. 2001). För att visa vikten av god fotsårsprevention har man gjort en studie på bl.a. fotsårsincidensen hos diabetespatienter. Denna studie visar att av 8905 patienter utvecklade 514 fotsår (5,8 %) över en treårsperiod, mellan åren 1993-1995. Av de 514 patienterna fick 80 genomgå amputation (Ramsey m.fl. 1999). Kostnader för behandling av diabetiska fotsår i Sverige 1994 beräknades till 400 000 kronor per amputation respektive 51 000 kronor för läkning av fotsår (Socialstyrelsen 1). Vi som sjuksköterskor kommer ofta i kontakt med diabetes patienter och i vår yrkesroll ska vi hjälpa dessa att hantera sin sjukdom samt ge dem en god fotvård. Undervisning är en viktig del i omvårdnaden och genom denna kan individen få ökad kunskap och bli motiverad att fatta egna beslut och därmed bli delaktig i sin behandling. Detta leder i sin tur till att diabetespatienten omsätter kunskap i praktisk handling vid rätt tid och rätt situation i det dagliga livet. När patienten gör det, kan också risken för att det ska uppstå akuta
komplikationer och senkomplikationer som fotsår reduceras. Carnevali menar att det måste råda en balans mellan patientens krav och resurser (Carnevali, 1999).
Omvårdnad
Syftet med omvårdnad är enligt Socialstyrelsens allmänna råd Omvårdnad i
hälso- och sjukvård, att stärka hälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens
individuella möjligheter och behov (Hälso- och sjukvårdsprogrammet för Region Skåne, 2002). Carnevali definierar omvårdnad som ”specifik omvårdnad” där man fokuserar på problem som individer kan uppleva i hanteringen av hälsorelaterat dagligt liv, upplevelser och omgivning.
5
Vid diabetes har patienten själv huvudansvaret för den dagliga hanteringen och kontrollen av sjukdomen. En god diabetesvård skall kunna ge omvårdnad i form av stöd, handledning och information/undervisning så att personen med diabetes känner sig trygg och kan hantera sin sjukdom i olika livssituationer. I mötet behöver sjuksköterskan tolka och lyssna in varje patients behov och resurser (Hälso- och sjukvårdsprogrammet för Region Skåne, 2002). Carnevali menar att det måste råda en balans mellan dagligt liv och funktionell förmåga. Individens livskvalitet är avhängig av förmågan att upprätthålla en effektiv och
tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav (Carnevali, 1999). Betydelsefulla faktorer i en god diabetesomvårdnad är:
• Egenvårdsförmåga
• Kunskap kring diabetessjukdomen • Attityd till diabetessjukdomen • Arbetsförhållanden • Utbildning • Social situation • Matvanor • Fysisk aktivitet • Kulturell bakgrund • Socialt nätverk
(Hälso- och sjukvårdsprogrammet för Region Skåne, 2002).
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus representerar en grupp sjukdomar som innebär kronisk hyperglykemi i kombination med mer eller mindre grad av insulinresistens i vävnaderna. Diabetes kännetecknas även av total eller relativ brist på hormonet insulin. Kliniskt visar detta sig som obalans i kolhydrat, fett och
proteinmetabolism. Andra kliniska förändringar är förekomst av angiopati i både stora och små kärl samt en nervpåverkan. Detta sammantaget leder till
diabetespatientens senkomplikationer (Ericsson & Ericsson, 2002).
Det finns två huvudformer av diabetes, typ 1 och typ 2. Vidare kan identifieras sekundär diabetes samt graviditetsdiabetes. Typ 1-diabetes även kallad IDDM (insulin dependent Diabetes mellitus) är en så kallad autoimun sjukdom. Det är den egna kroppens immunförsvar som angriper, i det här fallet, bukspottkörteln. Det uppstår en inflammation i de insulinproducerande cellvävnaderna som leder till deras död. Insulinproduktionen upphör därför till slut helt varför personer med typ 1-diabetes måste tillföra insulin kontinuerligt. Typ 1-diabetes debuterar oftast under barn och ungdomsåren med ett för den drabbade akut eller subakut
sjukdomsförlopp. Hos vuxna som drabbas av typ 1-diabetes är dock
sjukdomsförloppet mera gradvis under ett par veckor. Egentligen anses inte sjukdomen ha ett akut förlopp dock då det påvisas antikroppar i blodet hos de drabbade många år innan debutsymtomen (Almås, 2002).
Diabetes typ 2, även kallad NIDDM (Non- insulin- Dependent Diabetes Mellitus) är en sjukdom som inte enbart handlar om bristande plasmaglukoskontroll. Den viktiga skillnaden mellan typ 1 och typ 2-diabetes är att typ 2-diabetikern har en insulinproduktion som dock kan vara nedsatt men framförallt har personen en ökad insulinresistens i fett och muskelceller.
6
Detta leder till att en kompensationsmekanism uppstår varpå det produceras mer insulin. Denna förmåga att producera mer insulin varierar dock från person till person. En person som inte har tillräcklig kapacitet att producera mer insulin kommer att lida av relativ insulinbrist vilket påverkar levern till att utsöndra socker till blodet. Härigenom stiger plasmaglukosnivåerna och personen utvecklar diabetes (Ericsson & Ericsson, 2002). Föreligger dessutom, som flertalet av dessa patienter, en övervikt tillsammans med hypertoni och förhöjda blodfetter, räcker insulinproduktionen inte till. Lider personen av fetma innebär det nästan alltid att personen lider av insulinresistens också (Hedner & Agardh, 1997). Orsakerna till denna typ av diabetes är många. Det går att urskilja både ärftliga och
livsstilsrelaterade faktorer. Ärftligheten kan visa sig som att sydeuropéer är mer predisponerade att utveckla typ 2- diabetes än vad nordeuropéer är. De
livsstilsrelaterade faktorerna påverkar utvecklandet av typ 2-diabetiker (Hälso- och sjukvårdsprogrammet för diabetes, 2003).
Senkomplikationer
En vanlig senkomplikation som kan vara orsakad av neuropati är fotsår. Det finns olika riskfaktorer för att utveckla fotsår. Enligt Mayfield m.fl. (1998) har kön, ålder, sjukdomens duration, tidigare sår och ojämna plasmaglukosvärden betydelse. Socioekonomiska, kulturella förhållanden, ringa socialt nätverk och upplevd ensamhet har även visat sig vara bidragande faktorer till fotsår (a.a.). I ett patientundervisningsprogram som bygger på en helhetssyn på patienter med diabetes, måste också möjliga senkomplikationer belysas. Vid vilken tidpunkt och i hur stor utsträckning man ska gå in på de olika senkomplikationerna måste värderas i varje enskilt fall. Undervisningen till en ung patient med nyupptäckt diabetes är mer av informativ karaktär, med tyngdpunkt på hur komplikationer kan förebyggas. En patient som däremot haft sin diabetes i några år, eller en som uppvisar tecken på senkomplikationer när diagnosen ställs, måste få mer ingående förklaringar om orsaken till att komplikationer uppstår, hur man kan förhindra fortsatt utveckling samt hur redan uppkomna komplikationer kan behandlas. I undervisningen ingår också information om vilka undersökningar som måste göras som ett inslag i kartläggningen av tecken på senkomplikationer. När
patienten känner till dessa undersökningar, kan patienten själv bidra till att de blir gjorda. Målet för alla som har diabetes är att de ska kunna leva ett gott och långt liv, d.v.s. ett långt liv utan komplikationer. Dessvärre når inte alla målet, men man siktar på att få ned antalet komplikationer genom bättre behandlings och
kontrollmetoder samt bättre patientundervisning, så att den enskilde själv ska kunna hantera sin sjukdom så bra som möjligt. Om man som patient lyckas att upprätthålla en god plasmaglukosreglering, löper man mycket liten risk att utveckla senkomplikationer (Almås, 2002).
För alla diabetiker är det viktigt att förebygga senkomplikationer genom att: • Ha god daglig självkontroll av sjukdomen
• Eftersträva god plasmaglukosreglering • Upprätthålla fysisk aktivitet
• Eftersträva normal vikt • Undvika rökning • Genomföra god fotvård
• Gå på regelbundna läkarkontroller (a.a.).
7
Diabetesfoten
I Sverige uppskattas den årliga incidensen av fotsår till nära fyra procent bland personer med diabetes vilket innebär 12000 nya sår årligen och av dessa leder 1400 till amputation (Diabetolog nytt, 1998). Det arbetas mycket på att få ned detta antal, både på den förebyggande sidan, genom att hindra att sår och
infektioner uppstår, och genom bättre behand lingsupplägg när sår och infektioner redan uppstått. Det finns tre orsaker till diabetiska fotproblem, försämrad
blodcirkulation, neuropati och infektion (Almås, 2002).
Försämrad blodcirkulation
Försämrad blodcirkulation kan vara såväl ett makrovaskulärt som ett
mikrovaskulärt problem. I det makrovaskulära fallet är orsaken ateroskleros i de stora artärerna i underbenen och lår. De mikrovaskulära problemen perifert i foten beror på att de små blodkärlen förstörs till följd av dålig plasmaglukosreglering. Nedsatt blodtillförsel ger smärtor i underbenen vid gång, och det blir dålig syre och näringstillförsel till foten, vilket leder i sin tur till ischemi. Foten är då ofta kall med ändrad hudfärg, blek eller rödblå. Pulsen perifert på foten är dålig eller saknas helt. Vid nedsatt cirkulation kan patienten få vilosmärta, och en stor risk föreligger för utveckling av gangrän (Almås, 2002).
Neuropati
Sensoriska såväl som motoriska nerver kan drabbas av neuropati. Om de motoriska nerverna skadas så påverkas muskulatur, senor och ledband, samt att fötternas form och funktion förändras. Detta kan då leda till deformiteter som t ex hammartå. Destruktionen av senor, ledband och muskulatur leder till att benen i foten flyttar på sig, så att foten ändrar form. Förändringarna kan leda till
felställningar och ändrade tryckfördelningar under foten. Detta kan i sin tur leda till sår. Då huden på fotsulan utsätts för onormalt tryck under lång tid, bildas det mycket hård hud, som fungerar som en främmande kropp och trycker på den underliggande vävnaden. Efterhand bildas det ett vätskefyllt hålrum som kan bli infekterat. Avlägsnande av förhårdnader är en viktig förebyggande uppgift. En neuropatisk fot har ofta torr och sprucken hud på grund av minskad svettning. I den torra huden blir det sprickbildningar, som fungerar som inkörsportar för bakterier. Fötterna måste därför tillföras fuktighet i form av fuktighetsbevarande kräm, 1-2 gånger dagligen (Almås, 2002).
Infektioner
Infektioner uppstår lätt i diabetiska sår, eftersom dålig blodcirkulation bidrar till försämrat immunförsvar. Infektion leder till högre plasmaglukosnivå, som i sin tur medför god förutsättning för bakterietillväxt. Infektion i en sådan fot kan sprida sig fort och en del sår kan därför vara djupa även om de kanske ser små ut på ytan. Det är ofta svårt att få en överblick över hur djup en sådan infektion är, och ofta sprider den sig in i till benvävnaden och ger osteomyelit,
benmärgsinflammation (Almås, 2002).
Undervisning och handledning
Patienter med diabetessår behöver få undervisning, praktisk träning och handledning för att kunna ta ansvar för och hantera sin sjukdom. Den undervisning och handledning som ges har stor inverkan på den framtida
situationen och prognosen. Behovet är störst vid nyupptäckt diabetes men det kan finnas stort behov av undervisning också hos patienter som har haft diabetes i
8
flera år. Undervisning och handledning är lika viktiga oavsett om patienten har typ 1 eller typ 2-diabetes, och antingen han är ung eller gammal (Almås, 2002).
Patientutbildning
Patientutbildning är den del av vården där hälso- och sjukvården skall
tillhandahålla kunskap så att patienten klarar sin egenvård så väl som möjligt. Mätning av egenvårdsförmåga är därför också en viktig indikator på kvaliteten i patientutbildningen och på vården som helhet. Det som kan utvärderas när det gäller patientutbildning är till exempel kunskapsnivå och förmåga att använda kunskapen, det vill säga om kunskapen haft effekt på egenvårdsförmågan. Kunskapen värderas lättats genom samtal med patienten. Kan och har kunskapen tillämpats? Egenvårdsförmågan kan värderas till exempel genom gemensam analys av patientens diabetesdagbok. Där kan man bl.a. finna patientens matvanor samt plasma glukos värden. Det finns även speciella formulär för bedömning av hälsoindex (Hälso- och sjukvårdsprogrammet för Region Skåne, 2002).
Kunskapen ska enligt Carnevali innefatta vad individen kan och vet i frågor som berör hälsa och sjukdom, hälsobeteende och behandling samt utnyttjande av resurser. Här försöker man utforska inte bara vad personerna kan, utan också i vilken utsträckning de kan tillämpa denna kunskap i det dagliga livet.
Diabetespatienter måste inte bara känna till tecken på hypo- hyperglykemi, utan måste också kunna tolka kroppsliga signaler som tyder på en förändring i plasmaglukosnivåerna och vidta lämpliga åtgärder, detta för att förhindra uppkomsten av bl.a. fotsår (Carnevali, 1999).
Egenvård
Egenvården intar en central betydelse i behandlingen av diabetes. Förutsättningen för en välfungerande egenvård är att patienten får utbildning om sin sjukdom och dess behandling, så att patienten behärskar sin sjukdom i alla olika livssituationer och vet när man skall vända sig till sjukvården. Patienten med diabetes skall förutom att själv kunna mäta sitt blodsocker även kunna tolka resultaten och vidta rätt åtgärder beträffande samspelet mat, insulin/tabletter och fysisk aktivitet. Dessutom skall patienten själv kunna lösa akuta problem som kan uppkomma vid sjukdom eller när blodsockret blir för lågt (Hälso- och sjukvårdsprogrammet för Region Skåne, 2002). Enligt Carnevali skall sjuksköterskan utgöra en yttre resurs för patienten genom att ge stöd, handledning och undervisning så att patienten blir expert på att leva med sin sjukdom (Carnevali, 1999). Varje kontakt med
patienten skall vara en lärande kontakt och som sjuksköterska gäller det att var uppmärksam på variationen av informationsbehov, emotionellt stöd och kulturell bakgrund. Tillgång till tolk och särskilt utbildningsmaterial är viktigt för dem som inte förstår svenska språket. En del i diabetesutbildningen är att tillsammans med patienten komma överens om mål för förändring. En individuell
vårdöverenskommelse mellan sjuksköterska och patient möjliggör dels att
patienten får kunskap/information om sitt hälsotillstånd och dessutom blir bemött som en aktiv part i vården. Idag skall organiserad patientundervisning ses som en självklar integrerad del i behandlingen. Olika undervisningsmodeller kan
förekomma alltifrån enskild undervisning, dagvårdsve rksamhet, gruppträffar, intensiv dagar till egenvårdskurser i internatform. Viktigast vid
patientundervisning är att ta till vara individens/gruppens gemensamma erfarenhet och kunskap och att undervisningsprogrammen utgår från individens/gruppens önskemål och problemställningar (Hälso- och sjukvårdsprogrammet för Region Skåne, 2002).
9
Målsättning
Det slutliga målet för all undervisning och handledning är att patienten ska ha så mycket kunskap och så goda färdigheter att patienten kan hantera sin sjukdom. Hos diabetes patienter innebär detta att uppnå så god plasmaglukoskontroll att både akuta komplikationer och senkomplikationer så långt möjligt kan undvikas. Patienten ska bli så bra som möjligt på egenvård, och samtidigt är det ett mål att han ska känna sig trygg. Det är därför av stor vikt att man inte går för fort fram med undervisningen. Inledningsvis har sjuksköterskan en mera styrande roll i behandlingen, för att efter hand övergå till en mera rådgivande och vägledande funktion. Patienten ska då själv styra och ta ansvar för sin sjukdom, medan vårdpersonalen ska fungera som konsulter. Genom god undervisning vid sjukdomsdebuten, och genom senare repetitioner och eventuell nyinlärning, ska patienten ha fått så mycket insikt och motivation att han tillämpar
behandlingsmetoderna på rätt sätt och därigenom uppnår adekvat
plasmaglukoskontroll. Patienten har god förmåga att hantera sin sjukdom när han kan omsätta kunskapen i praktisk handling (Almås, 2002).
Motivation
Innan undervisning och handledning sätter i gång bör sjuksköterskan försöka skapa sig en bild av hur motiverad patienten är. Det är viktigt att bygga på patientens egen motivation att lära, och om så behövs försöka stimulera fram en motivation som styrs inifrån. En inre motivation innebär att patie nten inser att det är livsviktigt att känna till och förstå det man måste lära sig. Inre motivation är i längden mer styrande för individens handlingar än yttre. Yttre motivation kräver ständiga belöningar för att fungera. När undervisningen planeras och sätts i verket måste sjuksköterskan bedöma hur mottaglig patienten är för information, och vilket psykiskt tillstånd han befinner sig i. Patienter med akut uppkommen diabetes med ketoacidos är oftast i en chockfas. Det är inte särskilt lämpligt att sätta i gång med någon form av undervisning i en sådan situation. Likafullt måste undervisningen vara individuellt avpassad. För mycket teoretisk information i början kan minska motivationen. Enkel, praktisk första hjälpen, t.ex. kostråd och praktisk träning i plasmaglukosmätning och insulingivning är ofta tillräckligt och utgör en bra grund att arbeta vidare utifrån (Almås, 2002).
Hjälpmedel i undervisningen
Det finns en hel del hjälpmedel som kan användas i undervisningen, t ex OH-bilder, broschyrer, faktablad och planscher. En del av detta informationsmaterial kan delas ut till patienten, men det måste göras i rätt tid, med utgångspunkt från vilka behoven är i det enskilda fallet och vilka förutsättningar patienten har att ta till sig informationen. Informations materialet kan vara en bra utgångspunkt i undervisningen. Det är hela tiden viktigt att utgå från individen, även om man använder undervisningsmaterial som är av generell karaktär. Förhållandena kring undervisning och handledning måste arrangeras på bästa sätt och anpassas till de individuella förutsättningarna. Det är också viktigt att undervisningssituationen är lugn, med så få avbrott som möjligt. Patientundervisning är en viktig
omvårdnadsuppgift, en uppgift som ställer stora krav på sjuksköterskans
kunskapsmässiga, pedagogiska och administrativa förmåga. Sjuksköterskan måste hela tiden vara väl medveten om att inlärning är det som patienten förstått, och inte nödvändigtvis allt det som har undervisats i (Almås, 2002). I
gruppundervisning däremot får patienter inflytande över innehåll och
arbetsformer. Sjuksköterskan blir en passiv lyssnare och låter patienterna styra varandra. Undervisningen bygger på egna sjukdomsrelaterade problem.
10
Genom att delta i en grupp kan patienterna med gemensamma erfarenheter lättare lösa vardagsproblemen. Det kan ge dem ökad självkänsla, större kunskap vilket ger dem en social ryggrad och trygghet i umgänge med familj och arbetsliv (Diabetes, 2004).
Diabetiska fotsår och dess behandling
Diabetiska fotsår är lokaliserade till foten nedanför ankeln. För observationer och rekommenderad behandling se bilaga 1. För att behandlingen ska lyckas krävs tvärprofessionellt samarbete. I sårbehandlingen ska man inte bara fokusera på den lokala sårbehandlingen, utan se till helheten, som omfattar plasmaglukosreglering, infektionsbehandling, röntgenundersökning, kärlkirurgi, smärtbehandling,
ödembehandling, lokalbehandling, avlastning, kost och eventuellt rökstopp. När såret har uppstått, måste man observera såret och foten samt dokumentera observationerna för att ha jämförelsematerial i det fortsatta förloppet.
Neuropatiska sår är lokaliserade till undersidan av foten, tåspetsarna, undersidan av tårna och mellan tårna. Ofta är orsaken att det har bildats förhårdnader, som genom tryck framkallar sår. Sår kan även uppstå p.g.a. att patienten har gått med något i skon utan att märka det, t.ex. en sten. Skavsår kan vara en annan anledning till att sår uppstår samt efter fotbad i för varmt vatten eller om patienten har gått barfota och trampat på något föremål. Förmågan att registrera värme och tryck saknas hos patienter med sensorisk neuropati. Det är också bra att med jämna mellanrum avlägsna hård hud runt såret, så att såret kan hållas öppet och var tömmas ut, därmed läks såret från botten. Om det sluts innan sårhålan har fyllts upp med granulationsvävnad, kommer det bara att uppstå en ny infektion. Vissa neuropatiska sår kan vara djupa och smala, då kan en venkanyl användas för att spola med, för att komma åt hela sårhålan. Det är också viktigt att trycka runt såret, då det kan finas vätskefyllda fickor där. Vid sårvård känner patienter med neuropatiska sår ingen smärta. Efter att såret är rengjort lägger man på ett torrt, absorberande förband, gärna med antimikrobiell verkan om såret är mycket infekterar. Man ska inte använda ocklusivförband (hydrokolloida förband) på diabetessår. Ischemiska sår förekommer oftast på utsidan av foten, på tårna och på hälen. I ischemiska sår kan det utvecklas svart eller grå nekros. Sår av detta slag kan vara svåra att sköta väl, eftersom det ger patenten svåra smärtor. Sådana sår ska läggas om dagligen, fram tills det att man ser en förbättring. Det är viktigt att foten och såret avlastas vid immobilisering i säng eller rullstol och med avlastande sko (behandlingssko) tills såret har läkt. Patienten behöver därefter
specialanpassad sko med fotbädd (specialgjord inläggssula) i förebyggande syfte (Almås, 2002).
Prevention
I S:t Vincentdeklarationen av WHO och den Internationella Diabetesfederationens Europasektioner fastställdes år 1989 mål för diabetesvården (Mollinatti & Porta 1990). De allmänna målen innebär att uppnå förbättrat hälsotillstånd, en högre livskvalitet och ett längre liv för alla som har diabetes. Utifrån denna deklaration har Socialstyrelsen (1999) upprättat nationella riktlinjer för diabetes där
tyngdpunkten har lagts på sekundär-prevention, vilket innebär en tidig diagnos och tidig insatt behandling. Egenvård i form av lämplig kost, motion,
glukoskontroll och fotvård är viktiga hörnstenar för att fö rhindra utveckling av senkomplikationer. För att förbättra diabetessjukvården har varje
11
Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus
Alla diabetes patienter ska erbjudas undervisning, som ges både individuellt och i grupp. En god planering och uppläggning av undervisningen garanterar att
nödvändiga teman verkligen gås igenom, så att patienten kan tillägna sig sådana kunskaper att han kan hantera sjukdomen (Almås, 2002). Det är viktigt att den som har diabetes, så långt som möjligt, medverkar i sin vård och behandling. För att kunna göra detta behöver personen regelbundet få information, utbildning, råd och stöd från hälso- och sjukvården. Personen ska få delta i valet mellan olika behandlingar, därför bör personen få veta hur han kan påverka sin hälsa och sin livskvalitet. Han bör också få veta hur han genom egenvård kan få kontroll över sjukdomen och leva ett gott liv. Här har anhöriga en viktig roll. Oavsett var man bor ska man kunna få en god vård byggd på aktuell kunskap. Nationella riktlinjer för diabetesvården har tillkommit för att säkerställa denna vård och ligga till grund för vården i ens landsting eller i ens kommun (Socialstyrelsen nationella riktlinjer diabetes ). En betydelsefull del i preventionen vid diabetes är individens förmåga till egenvård. För patienter med en kronisk sjukdom ställs höga krav på egen motivation och vilja att förändra sin livsstil. Vårdteamet runt denna
patientgrupp har en uppgift i att stärka den drabbade så att denna kan behärska sin situation (Socialstyrelsen, 1999). I SOSFS (1994:22) beskrivs att en sjuksköterska med grundkompetens i diabetesvård ska kunna bedöma patientens förmåga till egenvård och även informera patient och anhöriga om behandling, symtom och risker med anknytning till sjukdomen. En av sjuksköterskans vårdande uppgifter är att patienten ska kunna bli delaktig i sin behandling. Vårdaren bör känna delaktighet i den individ som vårdas för att kunna skapa närhet i tid, rum och medvetande. SFS (1982:763) stödjer även patientens rätt till delaktighet i vården.
Förebyggande av fotproblem
Hos vuxna diabetespatienter måste det förebyggande arbetet för att förhindra fotproblem börja så snart diagnosen är ställd. Uppmärksamheten riktas i första hand mot god plasmaglukosreglering och förebyggande av arterioskleros,
undersökning av fötterna krävs för att se om det finns felställningar, deformiteter eller nagelproblem som bör korrigerar, så att de inte ger upphov till ytterligare problem längre fram. Patienten måste komma in i goda vanor för sin egen fotvård och för att förebygga senare problem. Många patienter intresserar sig inte
nämnvärt för att vårda sina fötter i unga år, men tvingas inse att det ger upphov till problem när de blir äldre. Patienter med diabetes bör få fötterna undersökta
årligen. Information om resultatet och eventuella åtgärder är en mycket viktig del av det förebyggande arbetet för att minska fotproblem och därmed också antal amputationer (Almås, 2002).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med vår studie var att undersöka hur sjuksköterskan genom undervisning bidrar till att förebygga fotsår hos patienter med diabetes?
Syftet innefattar följande frågeställningar:
Har undervisningsformen någon betydelse? Vilken/ Vilka?
Har sjuksköterskan tillfredställande kunskap/kompetens avseende fotvård och fotsår?
12
METOD
Vi har gjort en litteraturstudie som baserats på tio vetenskapliga artiklar och granskningen har genomförts i sju steg enligt Goodmans struktur. Goodman menar att man måste på ett strukturerat sätt följa steg 1-7 för att komma fram till ett trovärdigt resultat (Goodman, 1993).
Steg 1- Specificering av forskningsproblemet
I denna beskrevs studiens syfte och betydelse. Fotsår som komplikation till diabetes mellitus är ett växande problem i stora delar av världen. Kunskap och utbildning är viktiga ingredienser för en lyckad fotvård.
Steg 2- Specificering av kriterier
Inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar från åren 1996- 2004, innehåller abstrakt, skrivna på engelska samt var för syftet relevanta. Urvalet riktades mot kvantitativa randomiserade kontrollerade studier med ett deltagarantal större än 30. Icke randomiserade studier ingick då de svarade på studiens syfte.
Exklusionskriterier var reviewartiklar, artiklar publicerade före 1996 samt artiklar publicerade på annat språk än engelska.
Steg 3- Planering av litteratursökning
Studien bygger på resultat av tio vetenskapliga artiklar. Sökning efter material påbörjades via databaserna Pubmed och Cinahl. De sökord vi använt oss av redovisas i tabell 1. Litteraturkällor som användes var bland annat Pubmed/Cinahl samt sökning på Internet och i referenslistor.
Steg 4- Genomförande av litteratursökning och materialinsamling
Efter granskning av abstrakt valdes artiklar ut. Kriterier för vidare granskning av hela artikeln grundades på att abstraktet skulle behandla uppgifter innehållande undervisning och kunskap utifrån ett sjuksköterskeperspektiv. Antal beställda artiklar uppgick till 12. Resterande artiklar är funna på databasen Pubmed och Cinahl i fulltextversion. Sammanfattning av litteratursökning visas i tabell 1. Tabell 1/Databassökning
Databas Sökord Träffar Granskade Använda Pubmed Diabetes+foot+care+education 334 0 0 Diabetes+foot+care+education+ nurse 28 7 4 Diabetes+foot+care+ nurse 19 4 2 Diabetes+ foot+care+knowledge 45 3 2 Cinahl Diabetes+foot+ulcers+care+nurse 30 4 2 Totalt 18 10
13 Steg 5- Tolkning av en studies evidens
Artiklarnas evidens och kvalitet bestämdes utifrån en bedömningsmall (bilaga 4), vilken utarbetats av Goodman (Goodman, 1993). Granskningsmallen användes som ett hjälpmedel för att poängsätta och gradera artiklarnas evidens och kvalitet enligt tre grader: grad 3= låg vetenskaplig kvalitet, grad 2= medel vetenskaplig kvalitet och grad 1= hög vetenskaplig kvalitet. De 18 artiklarna lästes igenom och åtta valdes bort, då deras innehåll inte överensstämde med litteraturstudiens syfte. Av de tio resterande artiklarna klassades 5 som grad 1, 5 som grad 2.
Steg 6- Integrering av evidens
Artiklarna grupperades under två teman, undervisning och kunskap.
Sammanfattningen av artiklarna redovisas i form av en matris (bilaga 5-9) och finns markerade i referenslistan med en asterix(*).
Steg 7- Formulering av rekommendationer baserade på evidensens kvalitet
Denna litteraturstudie utgör en grund för hur sjuksköterskan genom undervisning, kunskap och interventioner kan medverka till att förebygga fotsår hos
diabetespatienter. På grund av det låga antalet granskade artiklar är det ganska svårt att försöka formulera några konkreta rekommendationer. Att någon artikel inte enbart handlar om sjuksköterskans arbete utan även om läkarnas
ansvarsområde samt andra yrkeskategorier försvårar även detta.
RESULTAT
Vi har valt att presentera resultatet i två teman, undervisning och kunskap. Dessa teman har utmynnat från syftet, att undersöka hur sjuksköterskan genom
undervisning bidrar till att förebygga fotsår hos patienter med diabetes. Tema ett, patientundervisning är uppdelat i individ respektive gruppundervisning. Tema två bygger på sjuksköterskans kunskapsbank samt kompetens.
Undervisning
Individuell undervisning/utbildning
Neder & Nadash (2003) menar att varje individuell utbildning bör börja med en utvärdering av patientens behov. Man bör ställa frågor till diabetespatienten av följande karakter: Hur mycket bryr du dig om dina tånaglar? Brukar du blötlägga dina fötter om ja, hur ofta i så fall? Hur väljer du ut skor? Röker du, i så fall hur ofta och hur mycket? De 40 diabetespatienterna i studien fick sina fötter bedömda först genom bl.a. monofilament screening, bedömning av synliga deformiteter, cirkulationsmättning, frågeformulär om egenvården samt kunskapen. Efter utvärderingen fick 20 patienter en individuell utbildning i fotvå rd medan de 20 resterande inte fick någon alls. Utbildningen användes som en intervention och pågick i tre månader. De patienter som fick utbildning fick denna i både skriftlig och muntlig form.
14 Utbildningen hade följande innehåll:
• Patientåterkoppling beträffande deras individuella fotsårs risker.
• Instruktioner på hur man lämpligt inspekterar fötter, tvättar och torkar dem, utför tånagelvård, väljer ut rätt skor, bestämmer rätt områden på foten som ska
återfuktas och identifiera eventuella förändringar vilka ska rapporters in för inspektion.
• Demonstration i rätt fotvårds teknik, beträffande tånagelklippning.
• Diskussionstillfällen där patienten kan ta upp svårigheter som han/hon haft samt hur man ska gå till väga för lösa dem.
Resultatet av studien visar att en individuell utbildning riktad till diabetespatienter kan förbättra och öka kunskaper i fotvård och egenvård. Utbildnings
interventionen visar redan efter sex veckor en statistisk signifikant
förbättring/ökning i kunskaper och i att självidentifiera fotsår (Neder & Nadash 2003).
Meningen med preventions programmet CD-LEAP (Comprehensive Diabetes Lower Extremity Amputation Prevention) är enligt Patout m.fl. (2000) att få ner prevalensen diabetes relaterade fotsår hos patienter bosatt i Louisiana, där majoriteten av befolkningen är låginkomsttagare och afro-amerikaner.
Programmet fokuserar på att förebygga fotskador samt hur man bör hantera dessa. Av de 300 patienter som behandlades på LSUHSC (Louisiana state university health sciences center) hade 197 diabetes. Diabetes patienterna ingick i studien där de fick ta del av programmet. Efter en ett års kontroll fanns det 132 patienter kvar som fullföljde programmet. Vad man gjorde var att man gav patienterna en preventiv vård, olika behandlingar samt noggrann uppföljning. Tidig upptäckt och effektiv behandlig av fotsår visade sig vara den bästa metoden för att förhindra en
eventuell amputation. Patienterna som deltog i programmet fick lära sig hur man undersöker sina fötter dagligen. De fick rätt typ av skor som passade samt en skräddarsydd fotsårs behandling. Majoriteten av patienterna hade aldrig tidigare haft tillgång till ett sådant preventivt program. Programmet vände sig till alla diabetes patienter oavsett deras inkomst eller försäkrings status. Man fann att de afro- amerikanska patienterna hade färre fotsår jämfört med de icke afro-
amerikanska patienterna och det fanns ingen skillnad mellan hög resp. låginkomsttagare. Utvärderingen av programmet visade en minskning i
fotrelaterade sårdagar med (-49%), sjukhus inläggningar (-89%), vårddagar på sjukhus (-90), besök på akuten (-81%), antibiotika utskrivning (-57%),
fotamputationer (-79%), fotoperationer (-87%), och antal dagar borta från arbetet (-70%), efter ett år.
Studien av Piette m.fl. (2000, 2001) visade att sjuksköterskan kan bedriva individuell diabetesundervisning genom telefonsamtal. Goda resultat i
förebyggande av senkomplikationer kunde uppmätas. Deltagarna blev uppringda av förinspelade röstmeddelanden som innehöll förklaringar och förfrågningar om sjukdomen. Knapptelefon användes för att besvara de automatiska samtalen. På så vis rapporterade deltagarna om egenkontroll av plasmaglukos,
egenvårdshandlingar såsom fotvård och nytillkomna symtom och om de använt rekommenderad sjukvård. Äve n allmän information om egenvård fanns att tillgå på denna telefonlinje. Efter genomgång av patientens plasmaglukosvärden gjorde sjuksköterskan uppföljande telefonsamtal. I dessa samtal utbildade hon patienten angående lämplig egenvård, diskuterade symtom samt förespråkade lämplig preventiv- och medicinsk behandling.
15
Denna form av individuell undervisning kan användas för att förebygga fotsår, då deltagarna oftare gjorde fotinspektioner och tog tätare plasmakontroller. Båda studierna visade att patienterna utförde fotinspektioner i stort sett dagligen mot tidigare en gång i veckan. De rapporterade även färre symtom i form av vaskulära problem som smärta. Den glykemiska kontrollen förbättrades genom att normala HbA1c värden (lägre än 6,5%) uppmättes hos ett signifikant större antal. Genom individuella uppföljningssamtal kunde sjuksköterskan fokusera på de patienter som behövde mest stöd och utforma rådgivningen därefter (a.a.). En skillnad mellan studierna var att Piette m.fl. (2001) även mätte patientens tillfredsställelse med erbjuden vård. Denna mätning visade att hälften av deltagarna kände stark tillfredsställelse med de individuella telefonsamtalen och en tredjedel var relativt nöjda. Flertalet i gruppen föredrog fortsatt möjlighet till sjukdoms-kontroll per telefon, då de upplevde att de förbättrade sin egenvård genom individuell rådgivning. De blev också påminda om vikten av eget ansvar i förebyggande komplikationer. Ytterligare en skillnad var att sjuksköterskan i samma studie hade möjlighet att direkt boka tid för deltagarna hos patientansvarig läkare eller till fotvårdsspecialist. I den förra studien rekommenderade hon endast patienterna vidare till lämplig vårdinstans.
För att underlätta förståelse för diabetessjukdomen för patienten förespråkade Donohoe m.fl. (2000) och Kinmonth m.fl. (1998) att sjuksköterskan kombinerar skriftlig och muntlig undervisning. Det skriftliga utbildningsmaterialet i
Kinmonth m.fl. (1998) omfattades av individuella råd om diabetes och komplikationer vid sjukdomen. Materia let främjade diskussioner och frågeställningar om sjukdomen mellan vårdtagare och vårdpersonal. Sjuksköterskor fick möjlighet att använda sig av den patientcentrerade informationen i undervisningen. Ett förbättrat fysiskt och psykiskt status
uppmättes bland de patienter som tagit del av det skriftliga materialet. Deltagarna upplevde sig mindre deprimerade, kände mindre oro, hade mer energi och mer positivt välbefinnande. Resultatet visade att en patientcentrerad vård med sjuksköterskan som rådgivare tillsammans med läkare kunde förbättra kommunikationen, välbefinnande och tillfredställelse hos patienten (a.a.). I Donohoe m.fl. (2000) delades en standardiserad fotvårdsbroschyr ut vilken också användes som underlag för den individuella muntliga undervisningen. I denna studie hade vårdteamet bestående av allmänläkare, sjuksköterska,
distriktssköterska och fotvårdsspecialist en viktig funktion i undervisningen och omhändertagandet av högriskpatienter. Denna form av individuell undervisning innebar att patienten gjordes delaktig i vården. Denne blev medveten om sitt egenansvar i förebyggandet av fotsår. Kunskap om och attityder till fotvård förbättrades under studien. Ett större antal av deltagarna fick sina fötter
undersökta, erhöll undervisning och fann undervisning lärorik. Teamarbetet kan enligt författarna användas inom primärvården och har visat sig lämplig för att uppmärksamma individer med hög risk för fotsår (a.a.). Individuellt strukturerad rådgivning visade sig i Trento m.fl. (2001) inte vara tillräckligt vid
diabetesundervisning. Kunskapsnivån hos deltagarna minskade,
egenvårdsförmågan och välbefinnandet försämrades, vilket inte överrensstämmer med ovan redovisade studier. Deltagarna fick var tredje månad individuell
undervisning angående prevention av komplikationer och livsstilsförändringar. De hade även regelbunden läkarkontakt.
16
Gruppundervisning
Diabetesundervisning i smågrupper om åtta till femton personer visade sig ge ökat välbefinnande i studier av Garciá och Suárez (1996) och Trento m.fl. (2001). Deltagarna var aktiva i undervisningen genom att tillvarata och delge varandra erfarenheter och kunskap. Samtliga grupper handleddes av utbildad personal bl.a. sjuksköterskan som strukturerade diskussionen och vid behov gav råd och stöd. Undervisningen i Trento m.fl. (2001) utformades utifrån deltagarnas behov och nuvarande livssituation. Gemensamma mål för gruppundervisningen sattes upp. Dessa mål kunde behandla god fotvård och kunskap om diabetes. Ett flertal olika metoder i form av rollspel, grupparbeten och verklighetsbaserad inlärning (t.ex. demonstrationer av lämplig diabeteskost) användes för att nå målen. Deltagarna träffades åtta gånger under studiens två år och varje tillfälle delades upp i fyra faser. De första två träffarna innehöll välkomnande och genomgång av aktuellt valt ämne samt aktiv bearbetning av ämnet. Fas tre och fyra bestod av diskussion och en hemläxa till nästa träff. Gruppundervisningen medförde att den
metaboliska kontrollen förbättrades genom att Hba1c-värdet förblev stabilt.
Kunskap om sjukdomen ökade och en förbättrad egenvård kunde dessutom utläsas ur resultatet (a.a.). Förbättringar i kunskap och egenvård uppnåddes även i García och Suáres studie (1996). Författarna genomförde gruppundervisning för äldre patienter. Deltagarna valde själva ämnen kring sjukdomen att diskutera såsom vardagliga problem kring kost, fotvård och glukoskontroll. Ämnena förändrades med tiden och efter fem år handlade diskussionerna mer om hela livssituationen som diabetiker. Ett bättre självförtroende och mindre depressiva känslor var också ett resultat av gruppredovisningen. Patienternas upplevelse av studieformen beskrivs genom citatet ”to listen to other patients enriched our own experiences” (a.a. sid 94). Patienternas anhöriga inbjöds att delta i undervisningen vilket uppfattades positivt av samtliga då det medförde en ökad förståelse för sjukdom och behandling. En interaktiv gruppundervisning under lång tid kan ge stora förbättringar i egenvårdsförmågan angående fotvård, vilken förbättrades signifikant från 12 till 89 procent. Den metaboliska kontrollen förbättrades vad gäller Hba1c och glukoskontroller. Detta resulterade i att en tredjedel av tablettbehandlade patienter kunde övergå till enbart kostbehandling.
Sjuksköterskans kunskaper
När det gäller utbildning av vårdpersonal kan man se förbättringar i omvårdnadsresultat i studien av Kinmonth m.fl. (1998). Vårdpersonalens kompetens ökade efter utbildning genom att de förbättrade sin kunskap, förändrade sitt bemötande och utformade ett väl organiserat omhändertagande. Sjuksköterskor kan enligt denna studie använda den ökade kompetensen i förebyggande undervisning mot fotsår. Resultatet visade på förbättrad egenvård och förbättrade glukosvärden samt ett ökat samarbete mellan vårdare och
vårdtagare (a.a.). Kinmonth m.fl. (1998) utvärderade en samverkansmodell mellan primärvårdspersonal och patient. Sjuksköterskorna fick utbildning och träning i patientcentrerad vård som baserades på nationella riktlinjer. De använde skriftligt material om sjukdom och komplikationer för att uppmuntra till en dialog mellan vårdare och vårdtagare. En speciellt framtagen skrift för vårdpersonalen användes för att ge kunskap om hur beteendeförändringar hos diabetiker kan genomföras. För att underlätta dessa förändringar krävdes förmåga till samarbete och lyhördhet hos sjuksköterskan. Sjuksköterskorna fann stor nytta av egenskapen att vara en aktiv lyssnare. De fick kunskapen om att ställa öppna frågor och ge positiv feedback till patienten.
17
Howell & Thirlaway (2004) beskriver hur man som sjuksköterska bör arbete med diabetespatienter och deras fötter oavsett var i vården man jobbar. De menar på att många sjuksköterskor har bristande kunskaper i att ge god fotvård. Orsakerna är att sjuksköterskor undviker att klippa patienters tånaglar för att de är rädda att skada deras fötter samt har lågt självförtroende i hur de ska göra rent tekniskt. En annan orsak är att klippning av tånaglar inte anses vara av hög prioritering om det jämförs med annan omvårdnad. Det finns också en blandad syn på fötter där många anser att de är smutsiga och illaluktande och därför motvilliga i att
engagera sig i omvårdnaden kring dessa. De sjuksköterskor som författarna tittade på var i allmänhet väldigt bra på att skicka över patienter till fotvårdsspecialister utan att själva ha kontrollerat patienters fötter och gjort en kvalitativ bedömning. Därför kunde fotvårdsspecialister få patienter med fotsår som inte var i behov av specialistvård. Vad som gjordes för att förbättra situationen det var att man utvecklade en bedömningschecklista och ett frågeformulär (se bilaga 2-3) som användes för bedömning av fötter i samarbete med fotvårdsspecialister. Det togs även fram ett träningsprogram för sjuksköterskor, där god fotvård samt rätt teknik i tånagelklippning lärdes ut. Träningsprogrammet gav också sjuksköterskan teoretiska kunskaper i fotens anatomi och om olika fot deformiteter som kan uppstå. Författarna kom fram till att en individanpassad patient fotvårdsplan bör ingå som standard i den omvårdnad som bedrivs av sjuksköterskor. Om
inspektionen av fötter visar att det finns ett behov av att klippa tånaglar så ska sjuksköterskan också göra det. De patienter som är i behov av en mer komplex fotvård ska skickas till fotvårdsspecialister. Träningsprogrammet medförde att färre patienter skickades till fotvårdsspecialister och väntetiderna blev kortare. Detta medförde i sin tur att patienternas ångest sjönk. Utvärderingen visar att de sjuksköterskor som genomgick träningsprogrammet uppvisade högt
självförtroende och hög självsäkerhet. Författarna vill poängtera att
patientbehovet bör ligga centralt i den omvårdnad som bedrivs av sjuksköterskor. Ribu m.fl. (2004) intervjuade sju diabetespatienter med fotsår och/eller bensår vilka fick fotvård hemma av sjuksköterskor. Författarna följde en tematisk guide vilken följde patientens upplevelser och förväntningar av behandling samt om sjuksköterskans närvarande. Fyra teman skapades utifrån resultatet: 1) Expert
patienten; här ansåg patienten sig själv vara tvungen att berätta hur såret skulle
läggas om och behandlas. Det var nämligen så att vissa sjuksköterskor inte följde behandlingsinstruktionerna som patienten hade. En del sjuksköterskor var nya för patienten och visste inte riktigt hur de skulle lägga om såren. Patienterna fick då guida sjuksköterskan genom omläggningsprocessen, eller fick säga ifrån då hon avvek ifrån denna. De patienter som upplevde detta tyckte att det var en jobbig situation att finna sig i. 2) Splittrad omvårdnad; en del patienter upplevde att sjuksköterskor hade blandade kunskaper. De skildes åt i kompetens och självförtroende. Detta medförde att var och en gick sin egen väg i
omvårdnadsarbetet. Några patienter tyckte också att det fanns en dålig uppföljning från sjuksköterskornas sida. Ena veckan kunde deras sår läggas om på ett visst sätt medan veckan därefter läggas om på ett annat sätt, då av en annan
tjänstgörandesjuksköterska. 3) Opersonlig omvårdnad; här tyckte en del patienter att sjuksköterskan fokuserade sig mer på såret än på patienten. Patienterna kände sig som objekt och inte som individer. Det framgick att några sjuksköterskor var ointresserade rent känslomässigt vilket i sin tur avspeglades i en opersonlig omvårdnad.
18
En del sjuksköterskor ansågs vara stressade vilket patienterna märkte genom de korta opersonliga besöken. Många av dessa patienter hade dock inga
förväntningar eftersom de inte ville vara till besvär.
4) Idealsjuksköterskan; dessa sjuksköterskor beskrevs av patienter som delaktiga, engagerade och intresserade. De hade en bättre relation till sina patienter samt spenderade mer tid hos dem. Patienterna upplevde att deras sjuksköterskor visste vad de gjorde och att de var lugna i sitt sätt att kommunicera. En ideal
sjuksköterska ska enligt patienterna va en som ser patienten som en individ och förstår dennes situation. De ska vara engagerade samt hjälpa till utan att de känner sig tvungna. Sammanfattningen av resultatet i denna studie visar att en del
patienter kände sig som experter på sin sårvård. Många upplevde en opersonlig vård utan kontinuitet. De kände att endast ett fåtal sjuksköterskor var engagerade. För att ge en lyckad fotvård menar Ribu m.fl. (2004) att sjuksköterskor måste förstå hur diabetes patienter känner över att ha fot eller bensår samt vilken inverkan dessa sår har på patienternas livsstil.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka hur sjuksköterskan kan förebygga fotsår hos diabetespatienter. Vi har satt undervisning i fokus och detta har utmynnat i två frågeställningar. Frågeställningarna har varit till stor hjälp för att kunna presentera resultatet som teman, undervisning och kunskap. Artikel sökningen inom området visade att ämnet är aktuellt, både på internationell och nationell nivå. I vår sökning fann vi få artiklar som behandlar undervisning i omvårdnad vid diabetes och vi är övertygande om att det behövs fler studier som styrker behovet av undervisning i ett omvårdnadsperspektiv för att förebygga fotsår. Även kunskapen hos sjuksköterskan gällande fotvård är ett ganska outforskat område. Medicinska fakta som tagits upp har begränsats till p-glukos och HbA1c- värden, då dessa kontroller utföres av sjuksköterska. Eftersom de flesta artiklarna behandlar både diabetes typ 1 och typ 2 har vi valt att inkludera dessa. Tio vetenskapliga artiklar hittades, vilka bedömdes vara relevanta till syftet och hade en bra spridning till olika länder, USA, Storbritanien och Norge för att nämna några. Det finns inga svenska studier gjorda där man undersökt hur sjuksköterskan bedriver undervisning riktade för diabetespatienter. Med tanke på att de flesta artiklar är publicerade i I- länder kan vi ändå dra slutsatsen att de inte skiljer sig markant från Sverige. Sökningen på Pubmed och Cinahl gav många träffar av stor variation. Sökorden diabetes, foot care, nurse, ulcers, education samt knowledge användes i olika kombinationer för att hitta relevanta artiklar som berör vårt syfte. Den manuella sökningen kompletterade databassökningen och även här hittade vi relevant material. De artiklar som valdes bort hade ett mer medicinskt synsätt än omvårdnadsartiklar. Vi har försökt att granska artiklarna enligt Clifford Goodmans sju steg samt använt av oss en bedömningsmall (bilaga 4) vilken bygger på de sju stegen (Goodman, 1993). När det gäller
bedömningsmallen så vill vi försöka klargöra skillnaderna mellan de olika
graderingarna. Grad 1 och 2 får enligt Goodman användas i resultatredovisningen medan grad tre håller för dålig vetenskaplig kvalitet. Kriterierna för de olika graderna kan beskrivas enligt SBU rapport Hellzén (1999). För att artikeln skall placeras under grad 1 krävs det väldefinierad frågeställning, relevant urval samt välbeskriven undersökningsgrupp och kontext. Metoden och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet.
19
Grad 2 innehåller samma kriterier som 1 men med en lägre poängsättning. Grad 3 innebär dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för
liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning. Vi tycker att det var svårt att avgöra vad som har varit relevant/ej relevant, tydlig/otydlig, medel/högt i bedömningsmallen. Mycket i bedömningen handlar om hur artiklarna tolkas av dem som utför granskningen. Inklusions- och exklusionskriterierna som valts ut var användbara och medförde att kvantitativa artiklar som nyligen publicerats kunde väljas. Begränsningen i årtal innebar dock att ett antal relevanta artiklar fick uteslutas ur studien. Kriterierna resulterade i att artiklarna innehöll ett stort deltagarantal samt att randomiserade kontrollerade studier kunde identifieras. Istället för att fokusera allt för mycket på artiklarnas metod har tyngdpunkten lagts på studiernas möjlighet att svara på vårt syfte.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie visar klart och tydligt att undervisning som ges av sjuksköterska bidrar till att förebygga fotsår hos diabetespatienter.
Sjuksköterskans har en nyckelroll i det preventiva arbetet genom att hon kommer i nära kontakt med patie nterna och ett väl planerat omhändertagande kan ge det stöd som behövs för att känna delaktighet och egenansvar vid en kronisk sjukdom. I sin omvårdnadsteori menar Carnevali (1999) att sjuksköterskan bör ha en
förmåga att tolka och lyssna in varje enskild patients behov och resurser. Undervisning används som ett verktyg för att stödja patientens förmåga att upprätthålla en effektiv och tillfredställande balans i det dagliga livet. Kunskap ligger parallellt till undervisning och här menar Carnevali att kunskapen ska innefatta delar vad individen kan och vet i frågor som berör hälsa och sjukdom och dels vad sjuksköterskan har för kunskapsbank och i vilken utsträckning han/hon kan tillämpa denna i det dagliga livet/arbetet.
Vi har ej kunnat göra någon jämförelse med nationella riktlinjer i våra artiklar eftersom dessa är gjorda i andra länder än Sverige. Det har visat sig i bl.a. en artikel Piette m.fl. ( 2001) att man tillämpar lokala föreskrifter som ej kan jämföras nationellt. Eftersom sjuksköterskeutbildningen i Sverige och andra länder är internationell skulle man kunna tänka sig att man går ifrån lokala undantag och istället arbetar tillsammans med S:t Vincentdeklarationen som grund. Vi förstår att varje land sedan skapar nationella riktlinjer och att det kan uppstå tolkningar som skiljer sig. I artikeln Patout m.fl. (2000) lyckades man få ner antal fotamputationer med hela 79 procent på grund av att man som
sjuksköterska arbetade med strukturerade frågor riktade på ett individuellt sätt till patienterna. Dessa relativt enkla åtgärder leder i sin tur till att man även kan få ner sjukvårdskostnader för amputationer. Efter att patienten fått undervisning av sjuksköterskan kände man sig tryggare och säkrare att på egen hand fortsätta med egenvården. Detta visade sig i artikeln av Piette m.fl. (2001) bl.a. i att
telefonkontakt stärkte självkänslan hos patienterna. De betydelsefulla faktorerna för att bedriva en god fotvård som tas upp i bakgrunden styrks i de flesta
artiklarna. Tyngdpunkten ligger på egenvårdsfö rmågan, kunskapen kring diabetessjukdomen, attityder till sjukdomen samt social situation. Studien av Patout m.fl. (2002) visar att inga skillnader råder mellan låg respektive hög inkomsttagare i antal fotsår. Det viktiga är rätt information/utbildning ges till patienten oavsett social situation (a.a).
20
Ett ytterligare bevis på hur viktig egenvårdsförmågan är visas i studien Piette m.fl. (2000) där man fick ett stabilare plasmaglukosvärde genom telefonsamtal i
utbildningssyfte. Bristerna i artiklarna är att man inte tar upp hur sjuksköterskan bör gå till väga för att motivera patienten.
Individuell undervisning är enligt Piette m.fl. (2000, 2001), Kinmonth m.fl. (1998) och Donohoe m.fl. (2000) en form av inlärning som visar sig öka
kunskapen om diabetes och ett förbättrat välbefinnande. Studierna har varierande utformning beträffande undervisning, oavsett metod förbättrades kunskapen. I studierna av Piette använde sig sjuksköterskan av telefonsamtal i
undervisningssyfte. Goda resultat uppvisades av compliance mellan sjuksköterska och patient. Flertalet av deltagarna var nöjda med denna form av rådgivning och önskade fortsatt uppföljning. I studien av Piette bokade sjuksköterskan läkarbesök direkt åt patienten. Som sjuksköterska anser vi att det inte räcker att endast
rekommendera vårdtagare till annan vårdpersonal, utan vi tycker att man måste skapa sig ett helhetsperspektiv av patienten. Här fyller man en viktig roll i
omvårdnaden genom att kanske rent praktiskt hjälpa patienten med vårdkontakter för att denna ska uppnå en förbättrad egenvård. Detta synsätt kan implementeras när man ska hjälpa patienten att få kontakt med exempelvis en fotvårdsspecialist samt överföra eventuella fotvårdskunskaper till patienten. Individuell
undervisning genom telefonsamtal kan både ha för och nackdelar. Fördelar är att man kan nå stora delar av befolkningen. Att som sjuksköterska kunna erbjuda denna form av kontinuitet och trygghetskänsla i vården skulle medföra att fler diabetiker erbjuds en undervisning som är lättillgänglig samt begriplig. Andelen äldre i befolkningen fortsätter att stiga och även åldersdiabetes. Många äldre kan ha svårt att besöka en vårdcentral och då kan telefonkontakt i hemmet vara ett bra alternativ anser vi. Nackdelen med telefonsamtal är att det blir ganska opersonligt och bilden av patienten kan bli svag. Vi menar att endast telefonkontakt ger inte tillräcklig undervisning utan detta är endast ett komplement. Personliga möten mellan patienten och sjuksköterskan behövs för att en god omvårdnad ska komma till stånd. En patientgrupp som blir svår att nå med telefonkontakt är de som inte har lärt sig svenska språket och där styrks vår syn på telefon som ett komplement. Skriftligt material har visat sig leda till positiva effekter i egenvårdssyfte enligt Donohoe, (2000) och Kinmonth, (1998). Användandet av skriftligt material visar att patienten tar upp vad som känns angeläget för honom/henne för stunden. Kinmonth (1998) visar i sin studie att oron minskar och välbefinnandet förbättras då patientens frågor och upplevelser sattes i centrum. I studien av Donohoe m.fl. (2000) kom man fram till att undervisningen gav goda resultat i preventivt arbete och handläggandet av fotsår. Vi har diskuterat resultatet av studierna Kinmonth m.fl. (1998) och Donohoe m.fl. (2000), där vi kommit fram till att sjuksköterskan kan använda skriftligt material som en grund vid bedrivandet av individuell patientundervisning. Detta ger en överskådlig bild och dokumentationsarbetet underlättas. Vidare kan effekterna av undervisningen lättare utvärderas. Att följa ett strukturerat material kan många gånger vara bra då viktig information inte glöms bort. Neder och Nadash (2003) menar att för att få mer substans i den individuella undervisningen behövs utbildning i både skriftlig och muntlig form. Vi anser att patienten först behöver förberedelse genom en muntlig genomgång av hur man på ett korrekt sätt utför fotvård och sedan ta del av det skriftliga
materialet för att beredas utrymme till tankar och funderingar. Utbildningssättet som presenteras i ovanstående studie visar på ett bra resultat och ett litet utrymme för missförstånd.
21
Patouts m.fl. (2000) har gjort en studie där fokus ligger på
preventionsundervisning. Ett specifikt utbildningsprogram utformades för att få ner i antalet svåra fall av fotsår vilka kan leda till amputation. Som sjuksköterska bör man inrikta sig på preventiv undervisning t.ex. hur man som patient bör genomföra en fotinspektion.
Gruppundervisning har visat sig ge en ökande aktivitet hos patienterna då det gäller att utbyta erfarenheter och kunskaper enligt Garcia och Suaréz (1996) och Trento m.fl. (2001). Undervisningen bedrivs under långt tid och detta kan tänkas ha betydelse för resultatet. Likheter i studierna är undervisningsformen att patienterna uppvisar ett förändrat beteendemönster. I båda studierna utgår man från deltagarnas individuella behov och man genomför diskussioner i små grupper. Skillnaden som vi kunnat finna är att i den ena studien (Garcia och Suaréz, 1996) har man tagit fram ett speciellt vårdprogram för äldre diabetiker. I Trento m.fl. (2001) definierades de mål som skulle nås genom
gruppundervisningen, i början av studien. Målen bearbetades under studiens gång. Studien av Trento visar på bättre kvalitet eftersom man tillämpar en mer
strukturerad undervisningsform och detta torde enligt vår mening vara lättare för sjuksköterskan att utvärdera effekterna av. Garcia och Suaréz (1996) använder sig av en mer ostrukturerad form av undervisning utan några generella mål.
Patienterna tillåts själva att tillsammans arbeta fram lämpliga mål. Utvärderingen av detta kan ta långt tid och sjuksköterskan kan ha svårigheter att göra en
uppföljning av resultatet. När det gäller att jämföra individuell- och
gruppundervisning är det en självklarhet enligt oss att sjukvården måste kunna erbjuda flera undervisningsalternativ. Individuella möjligheter i form av
telefonrådgivning har vi funnit speciellt lämpligt för ex svårtillgängliga patienter som exempelvis patienter i glesbygden där avstånden till adekvat vårdgivare kan vara långa. Vi ser egentligen inget hinder för att använda detta koncept i ett större sammanhang. Skriftlig information är ytterligare ett bra verktyg för både patient och sjuksköterska då detta kan ge utrymme för reflektion. Användandet av detta verktyg fungerar lika bra i patientens hemmiljö som i sjukhusmiljö.
Gruppundervisning ställer större krav på vårdpersonalen. I en homogent
sammansatt grupp blir den samlade kunskapen stor då erfarenheter och råd delas mellan deltagarna. Den gemensamma nämnaren för både individuell- och
gruppundervisning är enligt oss att sjuksköterskan ska främja förståelse och stärka patientens förmåga till att själv kunna hantera sin sjukdom.
Enligt vår mening går kunskap/kompetens och utbildning hand i hand och är viktiga hörnstenar i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Studierna gjorda av Ribu m.fl. (2004) och Howell m.fl. (2004) visar på att det finns blandade kunskaper hos sjuksköterskor. Att ha som mål för sjuksköterskor att de ska kunna allt om allting är enligt oss en omöjlighet och ingen lösning. Istället anser vi att man bör lägga fokus på förbättringar avseende fotvårdsutbildningar, samarbete med andra professioner och attityds förändringar. Mycket ligger hos oss själva som
sjuksköterskor och blivande sjuksköterskor att hålla oss ajour med ny kunskap. Howell m.fl. (2004) kom fram till att nya kunskaper inom fotvård ökar
självförtroendet och självsäkerheten hos sjuksköterskor. Utbildningsprogram för sjuksköterskor vilka bygger på fotvård bör enligt Howell m.fl. innehålla
komponenter av följande slag; hur en rätt bedömning av fötter bör gå till med hjälp av en checklista, rätt teknik i tånagelklippning samt teoretiska kunskaper. Ett sådant program tycker vi att man skulle kunna implementera i den svenska
22
I artikeln How patients with diabetes who have foot and leg ulcers perceive the
nursing care they receive framkommer det att sjuksköterskor behandlar (lägger
om) fotsår på olika sätt. Detta kan i sin tur medföra att fotsåren inte läker som de ska. Patienterna kan efter en misslyckad behandling börja tappa förtroende för sjuksköterskan/or och osämja blir ett faktum. Här tycker vi att sjuksköterskor måste få bättre utbildning, klara direktiv/riktlinjer i rätt sårvård samt att en förbättring sker i kommunikationen (sjuksköterskor sinsemellan). Kort sagt en patientcentrerad omvårdnad där man kommer överens om hur en viss patients fotsår ska läggas om. Vårdpersonalens kompetens har visat sig inverka på patientens inlärning enligt Donhoe (2000) och Kinmonth (1998). Ökad
kunskapsbank hos personalen är enligt Donohoe (2000) en viktig ingrediens för att man ska kunna organisera och förebygga fotsår. Vårdteamet erhöll utbildning om diabetesfoten och den ökade kunskapen bidrog till att ett bättre samarbete skapades mellan vårdpersonalen. Detta bidrog i sin tur till att vården kunde organiseras och effektiviseras på ett bättre sätt för diabetespatienterna. Kinmonth understryker i sin studie vikten av att arbeta utifrån gemensamt utformade riktlinjer kring fotvård. Ett väl strukturerat bemötande utifrån riktlinjer och dokumentation av vidtagna åtgärder innebär en säkrare vård för patienten. Efter analys av ovanstående studier har vi dragit slutsatsen att sjuksköterskans kunskap har en betydande inverkan på diabetesundervisningen. Det krävs ett välfungerande teamarbete med klara mål och riktlinjer för en väl fungerande diabetesfotvård. Vi upptäckte också att det fanns olika attityder hos sjuksköterskor avseende fötter. Howell m.fl. (2004) menar på att en del sjuksköterskor har en negativ bild av fötter. Dessa sjuksköterskor tycker att fotvård inte hör till deras arbetsuppgifter. Vi anser att dessa attityder kan ha sin grund i att sjuksköterskan inte har rätt kunskap i fotvård. Detta kan i sin tur skapa dåligt självförtroende som medför att man blir osäker på sin arbetsuppgift.
Våran uppfattning är den att vad man än tycker om fötter så hör även fotvård till sjuksköterskans arbetsuppgifter. Sjuksköterskan måste ha ett helhe tsperspektiv när det gäller diabetespatienter. Har man inte det, ja då finns det en stor risk för att dessa patienter utvecklar senkomplikationer. Resultatet i de ovannämnda
studierna visar klart och tydligt att sjuksköterskor kan förebygga fotsår med enkla medel såsom inspektion/bedömning, tånagelklippning och patientundervisning.
Eftersom alla våra artiklar kommer från andra länder än Sverige är det enligt vår mening ett stort outforskat område. Som vi kommit fram till i vårt resultat kan man med ganska små medel åstadkomma en stor besparing för sjukvården och minska lidandet hos patienterna. Forskningen borde inrikta sig på att utvärdera kunskapen hos svenska sjuksköterskor gällande omvårdnaden kring fötter med inriktning mot diabetespatienter.
23
SLUTSATSER
Vi har genom denna litteraturstudie kommit fram till att sjuksköterskan fyller en viktig roll och kan genom olika interventioner förebygga fotsår. Eftersom sjuksköterskeutbildningen lägger fokus på grundläggande nivå tycker vi att man till viss del behöver större kunskaper i omvårdnad av diabetespatienter med fotproblem. Varför? Med enkla medel kan stora vinster göras och mycket lidande sparas. Vårt fokus har legat inbakat i två teman och vi tycker att det tydligt framgår att sjuksköterskan kan förebygga fotsår genom olika former av undervisning. Individuell- och gruppundervisning kan på olika sätt öka och underlätta patientens inlärning och genom detta får patienten en bättre
egenvårdsförmåga. Någon bedömning av vilken form som är mest lämplig kan vi inte göra eftersom varje patient är unik och det viktiga är hur patienten och sjuksköterskan fungerar i ett större sammanhang. Patientens önskemål av undervisningsform får avgöra. Vi har lärt oss att sjuksköterskans kompetens spelar en viktig roll i omvårdnadsarbetet. Genom ett strukturerat arbetssätt och att vara tillgänglig för patienten kan man skapa ett professionellt omhändertagande. Man bör också ha förståelse för att man som sjuksköterska är en kugge i ett stort maskineri, d v s att kunna samarbeta med andra professioner.
Omvårdnadsparadigmet måste enligt oss gå från en nästintill abstrakt nivå till en mera lättfattlig nivå. En attityds förändring måste ske ho s en del sjuksköterskor vad gäller synen på fötter. Eftersom fotvård är en viktig del i diabetespatienternas vardag ska detta inte negligeras i omvårdnadsarbetet av sjuksköterskan.
”Att inse att man är okunnig är ett bra steg mot kunskap.” ”Det finns ingen bättre utbildning än motgångar.”
Benjamin Disraeli
