SIP- Ett mångtydigt fenomen
Biståndshandläggares erfarenheter
HUVUDOMRÅDE: Socialt arbete, Examensarbete Magister 15 hp FÖRFATTARE: Johanna Glansk
HANDLEDARE: Staffan Bengtsson JÖNKÖPING: februari 2021
Sammanfattning
SIP- Ett mångtydigt fenomen Biståndshandläggares erfarenheterDet finns inte mycket forskning kring samordnad individuell plan (SIP) och den forskning som finns berör främst professionella inom socialtjänsten med målgrupperna barn och unga, funktionshinder, psykiatri och missbruk. Med en växande andel äldre i svenska samhället har socialstyrelsen tagit fram dokument för samordnad individuell plan specifikt för gruppen äldre. Det behövs mer forskning i ämnet och genom att undersöka hur SIP används och fungerar för samverkan inom äldreomsorgen, som fortfarande är ett outforskat område, kommer det ge kunskap i hur samverkan och delaktighet ser ut inom just det området. Syftet med studien är att undersöka upplevelser och erfarenheter som biståndshandläggare inom äldreomsorgen har av att arbeta med SIP. För att besvara forskningsfrågorna genomfördes åtta kvalitativa intervjuer med biståndshandläggare som är verksamma i fyra kommuner i Sverige. Material analyserades med meningskoncentrering och resulterade i tre teman; Den oklara processen, Det parallella uppdraget och Delaktighetens begränsningar. De teorier som använts i studien berör gräsrotsbyråkrati och den så kallade inflytandetrappan. Resultatet visar på skillnader i hur biståndshandläggare ser på sin roll under processen och i mötet med andra huvudmän, den enskilde och anhöriga vid SIP möten. SIP blir för biståndshandläggare ett mångtydigt fenomen då det i deras roll förväntas utifrån en intuitiv känsla skapa delaktighet för den enskilde och anhöriga. Detta gör SIP svårt vilket ger den likheten att biståndshandläggare inom äldreomsorgen inte använder sig av SIP som metod i så stor utsträckning.
Summary
SIP – An ambiguous phenomenon Care managers experiences
There is not much research in regards to coordinated Individual Plan (SIP) and the research that can be found concern professionals in social services with the target groups children and young people, people with disabilities, psychiatric diagnoses and people with addiction. With a growing proportion of older people in Swedish, the Swedish National Board of Health and Welfare has produced documents to coordinate individual plans for the elderly. There is a need for more research on the subject and to investigate how SIP are used and works for collaboration in elderly care, which is still an unexplored field, it will provide knowledge of what collaboration looks like in that particular area. The purpose of the study is to investigate experiences and knowledge that elderly care managers have of working with SIP. To answer the research questions, eight qualitative interviews were conducted with elderly care managers from four different municipalities in Sweden. Material was analyzed with sentence concentration and resulted in three themes; The unclear process, the parallel mission and the limitations of participation. The theories used in this study are based on street-level bureaucracy and the so-called influence staircase. The results show differences in how care managers view their role in this phenomenon based on the knowledge they share with other colleagues, other principles and the individual at SIP meetings. Care managers are expected, based on a intuitive feeling, to create participation for the individual and relatives based on these premises, which is difficult and gives the similarity that care managers do not use SIP as a method. The results show differences in how care managers view their role during the process and in the meeting with other principals, the individual and relatives at SIP meetings. SIP becomes an ambiguous phenomenon for care managers, because there is an expectation as in their role to create participation for the individual and relatives from an intuitive sense. This makes SIP difficult, which gives it the similarity that care managers in the elderly care do not use SIP as a method to such an extent.
Innehållsförteckning Sammanfattning Summary 1. Inledning 4 1.1. Syfte 5 1.1.1. Frågeställningar 5 2. Bakgrund 5
2.1. Samordnad individuell plan 5
2.2. Forskningsläge 7 2.2.1. Samverkan 7 2.2.2. Svensk forskning 8 2.2.3. Internationell forskning 10 2.3. Teoretiska utgångspunkter 11 2.3.1. Street-level bureaucrats 12 2.3.2. Inflytandetrappan 14 3. Metod 15 3.1. Datainsamling 15 3.1.1. Datainsamlingsmetod 15 3.1.2. Urval 16 3.1.3. Analysmetod 17 3.2. Metoddiskussion 18 3.3. Förförståelse 20 3.4. Forskningsetiska ställningstaganden 20 4. Resultat 21
4.1. Tema 1. Den otydliga processen 21
4.2. Tema 2. Det parallella uppdraget 23
4.3. Tema 3. Delaktighetens begränsningar 27
5. Resultatdiskussion 33
5.1. Den otydliga processen 34
5.2. Det parallella uppdraget 34
5.3. Delaktighetens begränsningar: 36
6. Slutsatser och rekommendationer 38
7. Referenser 40
Bilaga 1 – Informantbrev Bilaga 3 - Intervjuguide Bilaga 2 – Samtyckesblankett Bilaga 4 – Tematisering
1. Inledning
Sverige är ett samhälle där antalet äldre med behov av vård och omsorg växer i takt med att andelen äldre personer ökar (Gunnarsson, 2008). Äldre har idag även en önskan att bo kvar i sina ordinära hem längre och det övergripande äldrepolitiska målet med den så kallade kvarboendeprincipen är ambitionen att minska behovet av resurskrävande särskilda boenden, genom att den enskilde så länge som möjligt ska bo kvar i sitt hem under goda förhållanden (Wånell, 2000). Enligt Gunnarsson (2008) finns det i det svenska samhället djupt rotade fördomar kring vad det innebär att vara äldre och vilka behov de har vilket även då speglar sig i det sociala arbetet. De äldre som inte passar in i hur det sociala arbetet bedrivs för äldre blir grupper med sociala problem som äldreomsorgen på egen hand har svårigheter att hjälpa och finna insatser för. Sociala problem utgör sådant som tangerar övrigt socialt arbete i fråga om exempelvis missbruk, ekonomisk utsatthet, våld i nära relationer och psykisk ohälsa. I takt med att gruppen äldre ökar finns därför behov av insatser från fler huvudmän i gränslandet mellan äldreomsorgen, individ- och familjeomsorgen och psykiatrin. Det råder dock en djupt rotad åldersdiskriminering i samhället med föreställningar om äldre som även speglar sig i det sociala arbetet. Åldersdiskrimineringen visar sig på så sätt att äldre förväntas söka hjälp pga. åldersrelaterade problematik, som demens och fysiska åkommor. Problem utöver och i kombination med åldersrelaterad problematik såsom missbruk och ekonomisk utsatthet, förväntas inte äldre personer ha och det finns därför inte heller insatser inom dessa områden för gruppen äldre. Diskrimineringen grundar sig i att det finns en skillnad i synsätt och ambitioner i fråga om äldreomsorg och övrigt socialt arbete. Det visar sig i att äldreomsorgen har som uppgift att bibehålla funktioner och ge omsorg när de äldre inte klarar sig självständigt. Medan övrigt socialt arbete har som uppgift att utveckla funktioner hos den enskilde för att den ska bli helt självständig och inte behöva något stöd. Det finns behov av utbildning, kompetens och forskning inom området för att socialt arbete ska kunna möta gruppen äldre med sociala problem (Gunnarsson, 2008). Samordnad individuell plan är ett generellt outforskat område och forskningen är begränsad, synnerligen bland biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Denna studie har därför försökt närma sig detta område med stöd av avhandlingar och artiklar kopplat till andra områden inom socialtjänsten och med fokus på samverkan och delaktighet vilket går att läsa om i kapitlet tidigare forskning.
När det finns fler huvudmän som är kopplade till den enskilde bedöms det vara av stor vikt att dessa samverkar för att vardagen ska fungera då många äldre har insatser från både kommun och landsting. Samverkansformer som samordnad individuell plan är dock inget känt begrepp inom äldreomsorgen (rapport 2017/18:RFR5), vilket är en problematik som den här studien kommer fokusera på. Detta arbete kan bidra med ny förståelse om hur samverkansprocessen mellan professionella och den enskilde beskrivs genom att studera biståndshandläggares kunskap och resonemang om SIP.
Genom detta arbete kan man närma sig vilka faktorer som biståndshandläggare upplever som möjliggörande och försvårarande i samverkan vid SIP-möten. Avsikten är att förstå hur
samverkansprocessen kan möjliggöras, förbättras och utvecklas inom äldreomsorgen. I
förlängningen blir det ett försök att sträva efter att den enskilda får sina behov tillgodosedda.
1.1. Syfte
Det övergripande syftet med uppsatsen är att studera upplevelser och erfarenheter som biståndshandläggare inom äldreomsorgen har av att arbeta med samordnad individuell plan (SIP).
1.1.1. Frågeställningar
● Hur beskriver biståndshandläggare innebörden av och syftet med SIP samt vilka styrkor och svagheter identifierar biståndshandläggare i anslutning till det?
● I vilken utsträckning beskriver biståndshandläggare att den enskilde och anhöriga är delaktiga i och har inflytande över arbetet med SIP?
2. Bakgrund
I bakgrundsavsnittet beskrivs samordnad individuell plans framväxt i svensk kontext och relevanta begrepp förklaras. Tidigare forskning som är relevant för samordnad individuell plan i fråga om samverkan och delaktighet presenteras. Teoretiska utgångspunkter har studerats utifrån biståndshandläggarnas handlingsutrymme i samverkan via Lipskys (2010) street-level bureaucracy samt i vilken utsträckning den enskilde görs delaktig, vilket har analyserats utifrån Arnsteins (1969) inflytandetrappa.
2.1. Samordnad individuell plan
Ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL) från 1 januari 2010 innebär att landstinget och kommunerna tillsammans med den enskilde ska upprätta en individuell plan. Ändringarna tillkom för individer med insatser från både kommunen och landstinget, för att förtydliga för individen vilka ansvarsområden organisationerna har sinsemellan och för att förenkla samverkan med hjälp av en gemensam struktur. Den samordnade individuella planen är inte åldersbaserad och har inte varit tänkt att enbart nyttjas av individer med stora och omfattande hjälpbehov. Utgångspunkten är att alla som kommer i kontakt med kommunen eller hälso- och sjukvården och som har behov av insatser från olika huvudmän ska erbjudas en samordnad individuell plan (SFS 2001:453, SFS 2017:30) (Prop. 2008/09:193). Regeringen genomförde mellan åren 2012 - 2016 satsningen PRIO ”Plan för Riktade Insatser inom Området psykisk ohälsa” med syfte att förbättra livssituationen och vården för personer med psykisk ohälsa genom att kommun och landsting fick ta del av ekonomiska medel för att implementera SIP i verksamheten. Målet med satsningen var att verksamheterna skulle genomföra en analys och att en handlingsplan skulle upprättas för arbetet med SIP. De ekonomiska medlen har lyfts fram som en viktig framgångsfaktor för att SIP lagstiftningen genomfördes (rapport 2017/18:RFR5).
Sveriges kommuner och regioner (SKR) har via projektet uppdrag psykisk hälsa tagit fram utbildningsmaterial om SIP avsedda för olika grupper utifrån behovet de har av insatser, som bland annat gruppen äldre. I utbildningsmaterialet framgår att behov av samordning kan uppstå när en persons vård och omsorg involverar flera verksamheter samtidigt. Vilket kan innefatta personer med kognitiv svikt som exempelvis demenssjukdom, personer som är försvagade fysiskt med tillfällig eller kronisk sjukdom. I SKR:s utbildningsmaterial beskrivs att SIP innehåller fem steg där första steget är att identifiera behov. Den som upptäcker att behov finns av att samordna insatser inom socialtjänst och hälso- och sjukvård ska erbjuda den enskilde en SIP. Även den enskilde själv eller anhöriga kan initiera en SIP där den enskilde måste samtycka till att SIP upprättas vilket ibland kan kräva motiveringsarbete. Samtycke ska dokumenteras och är begränsad till tid och frågeställning och kan både lämnas och återtas muntligt eller skriftligt. Det andra steget är förberedelser där lokala rutiner avgör vem som sköter förberedelserna tillsammans med den enskilde. Planeringsmöte bokas med de personer som den enskilde anser bör delta utifrån frågan vad som är viktigt för den enskilde. Tredje steget är att genomföra mötet vilket kan ske i den enskildes hem eller på annan lämplig plats, där medverkan via video eller telefon är bra alternativ. Mål sätts upp med inblandade parter och av planen ska det framgå vilka insatser som behövs och vem som ansvarar för vad. Samordnare ska utses som en länk mellan den enskilde och berörda aktörer. I de flesta fall är det lämpligt att den fasta vårdkontakten är samordnare, men vem som är samordnare kan skifta under tiden man arbetar med planen. Det som är viktigt är att den enskilde har förtroende för samordnaren då uppdraget är att färdigställa planen och följa upp den. Med fördel skriver alla parter under planen vid mötet, den enskilde får en kopia och uppföljningsmöte bokas. Fjärde steget är att genomföra vad respektive verksamhet kommit överens med den enskilde att göra. Uppstår problem ska samordnaren kontaktas för ställningstagande till revidering av planen. Femte steget är att följa upp planen hur det gått och om det finns behov av fortsatt samordning, om planen behöver revideras eller om den ska avslutas vilket dokumenteras (SKR, 2016).
Regeringen har återkommande följt upp hur implementeringen av samordnad individuell plan sedan lagen om samverkan tillkom 2010. Det framkommer av rapporterna att kommuner och regioner kommit olika långt med informationsspridningen kring SIP och genomförandet av lagstiftningen. SIP bland äldre är fortfarande relativt okänt bland verksamheterna. Planerna erbjuds och används inte i den utsträckning som var lagstiftarens intention. Faktorer som har positiv inverkan på samverkan mellan huvudmän har identifierats som; tid, kunskap, samsyn mellan aktörer, ansvarsfördelning, brukardelaktighet och IT-infrastruktur. Kunskap lyfts fram som en viktig faktor i sammanhanget såsom kunskap om lagstiftningen, om hur man samverkar, om hur en SIP utformas och kunskapen kring skyldigheten att upprätta SIP. Även kunskap kring varandras yrkesområden, arbetsmetoder och professioner, huvudmän emellan, lyfts som viktiga faktorer som positiv inverkan på samverkan. Att den som håller i mötet har kunskap och har erfarenhet har visat sig vara en viktig faktor. Cheferna spelar en viktig roll kring kunskap när det gäller att säkerställa en god kunskapsnivå och kontinuitet hos de anställda (rapport 2017/18:RFR5).
Lagen om Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) trädde i kraft den 1 januari 2018 och ersatte lagen gällande Kommunernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404). Den nya lagen trycker återigen på behovet av samverkan mellan kommunen och hälso- och sjukvården vilket tyder på att implementeringen av SIP inte gett genomslag. SIP har inte erbjudits ute i verksamheterna i så hög utsträckning som det var tänkt vilket påvisar vara en bidragande orsak till att patienter blir inlagda på sjukhus i onödan (SOU 2015:20). Det förutspås av regeringens uppföljning av implementeringen att SIP för gruppen äldre kommer att få genomslag då lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft 1 januari 2018. Detta då lagen innebär utökat behov av samverkan i samband med utskrivning från sjukhus då kommunens ansvar ökat i samband med att betalningsansvar inträder tre kalenderdagar efter utskrivningsklar istället för tidigare fem kalenderdagar (rapport 2017/18:RFR5).
2.2. Forskningsläge
I forskningsläget har sökningar gjorts för att hitta forskning kring SIP och samverkan med fokus på äldreomsorg och professionen biståndshandläggare. Även sökning kring brukarinflytande med fokus på äldreomsorg har gjorts. Den forskning som berör alla dessa delar utgörs främst av svenska kandidatuppsatser och olika slutrapporter efter införandet av SIP i olika län/landsting/kommuner. Samordnad individuell plan är ett generellt outforskat område i svensk kontext men synnerligen inom äldreomsorgen. I forskningsläget belyses därför avhandlingar och artiklar kopplat till andra områden inom socialtjänsten eller med fokus på samverkan.
2.2.1. Samverkan
Begreppet samverkan beskrivs som ett forum där olika professioner ur skilda verksamheter arbetar gemensamt. Professionerna som deltar behåller ansvaret för sina respektive områden och förväntas komplettera varandra genom sina olika perspektiv och kompetenser (Bergmark & Lundström, 2005; Johansson, 1997; Boklund, 1995; Alter & Hage, 1993). Samverkan är inte ett mål i sig utan fungerar som ett medel för att uppnå ett gemensamt mål (Socialstyrelsen, 2014).
I och med att dagens välfärdsstat förändras och blir allt mer reglerad genom lagstiftning, decentralisering och med nya arbetsformer flyttas makt och arbetsuppgifter mellan grupper i olika organisationer. För att nå gemensamma mål behövs samverkan mellan grupperna (Danermark & Kullberg, 1999). Syftet med samverkan är inte att vinna eller vara helt överens utan målet handlar istället om att utvecklas och gå framåt där förståelse för andra professioners regelverk och synsätt och kunna kommunicera runt dem. Skillnader i synsätt innebär alltså inte enbart hinder, utan kan vara dels stimulerande och utvecklande för samverkan.
Det finns många aspekter som påverkar samverkan och två som är viktiga i sammanhanget handlar dels om att kommunikation upprätthålls mellan de olika huvudmännen och dels om att kunskap om varandras logiker utvecklas i respektive verksamhet (Danermark & Germundsson & Englund, 2012). Andra förutsättningar för att god samverkan handlar om klara uttalade mål, tillräckliga resurser till förfogande och att samverkan har en klar och tydlig ledning
(Danermark, 2000). Förutsättningarna i sig ökar samsynen och överbryggar kulturella hinder i form av olika kunskapsbakgrunder och ideologier (Socialstyrelsen, 2014). Samverkan ska inte vara beroende av personliga kontakter utan samverkan ska kunna garanteras ändå. Utvärderingar visar på att kontakter på en personlig nivå är en faktor som gör att samverkan blir bra men detta lättar på ansvaret att förstå varandras logiker i första hand som är nyckeln till respekt samverkansparter emellan men också̊ en del i läroprocessen (Danermark, 2000).
Faktorer som kan ses som hinder för samverkan är oklar ansvarsfördelning, brister i ledningsfunktion, olika ekonomiska intressen, organisatoriska skilda strukturer, dålig samordning, hög personalomsättning samt en för stor arbetsbelastning. Oklara mål, ansvarsfördelning och organisatoriska skilda strukturer kan härledas till att deltagare som samverkar kan ha olika beslutsbefogenheter beroende på organisatoriska förhållanden och organisationstillhörighet vilket försvårar samverkan. Konflikter kan uppstå i större grad om maktfördelningen huvudmännen emellan är ojämn. Organisatoriska skilda strukturer kan bero på skillnader i professionella gränser, dvs. att om yrkesverksamma från olika professioner förväntas samverka kan ett slags barriärer uppstå då professionella tenderar att ”markera revir”, dvs. försvara sin professions särprägel. Brister i ledningsfunktion kan bero på brister kring prioritering och tid eller en övertro på processen, att när väl samverkansuppgiften är utformad så sköter gruppen sig självt. Ledningen måste ha en aktiv roll under hela processen samt legitimitet och kompetens (Danermark, 2000).
2.2.2. Svensk forskning
Avhandling av Erik Nordström gjord vid Jönköpings universitet undersöker professionellas, barn och föräldrars erfarenhet av samordnad individuell plan (Nordström, 2016). Eriks LIC avhandling består av två deskriptiva studier och har som syfte att beskriva professionellas, barns och föräldrars erfarenhet av en skärpt lagstiftning gällande samverkan i form av samordnad individuell plan. Avhandlingens resultat utgörs av en sammanvägning av deras erfarenheter där konklusionen visar att det finns ett samband mellan barns och föräldrars upplevelse av att delaktighet ökar i form av samverkan genom SIP om de professionella visar ömsesidig kollegial respekt och fokus på barn och föräldrars behov (Nordström, 2016).
I första studien framkommer att delaktighet uppnås lättare om professionella lägger vikt vid samverkan före det den egna professionens agendan. Verksamheter tenderar att utgå från sitt eget kärnuppdrag och tolkningsram när de försöker implementera samverkan i form av SIP. Även om SIP ansågs som ett verktyg som skulle kunna förbättra samverkan förekommer det misstänksamhet mot andra verksamheters intentioner och att det skulle ha påverkan på kärnuppdraget. Denna kluvenhet mellan kärnuppdrag och samverkan i form av SIP tog sig uttryck i en pendling mellan hindrande och främjande faktorer och att de professionella tar avstamp i sin egen profession i hur de avväger detta. Främjande faktorer är likartad tolkning av gemensamma avtal, ömsesidig respekt och kollegialt lärande, gemensam terminologi och dokumentation, samt intresse för samverkan. Hindrande faktorer består av olika mandat och behov, tvång till närvaro, ifrågasättande och klander, samt tidsramar och prioriteringar (Nordström, 2016).
I den andra studien framkommer att även det finns främjande och hindrande faktorer rörande delaktighet för föräldrar och barn kopplade till SIP. Utifrån tre kategorier beskrivs dessa där konkurrens kring samordning utgör den första. Här beskrivs precis som första studien även påvisar att professionella agerar utifrån sina egna agendor och tolkningsramar och att föräldrarna och barnens behov därmed blir problematiskt i sammanhanget. SIP blir därför ofta ett instrument för de professionella i första hand och inte något som automatiskt gör barn och föräldrar bärande av instrumentet och gör dom delaktiga. Allians för samordning är den andra kategorin där det framkommer att det är viktigt för föräldrar och barn att de får stöd av en professionell då samverkan ska ske för att kunna få stöd i interaktionen med övriga professioner och öppna upp för att förälder och barn ska bli mer delaktiga. Strukturer för samordning är den tredje och sista kategorin framgår att det är viktigt att barnet blir delaktig kring processen vid SIP men att föräldrarna i studien valde att utesluta barnen vid mötena och föra deras talan för att skydda barnen. Det finns ingen vetenskaplig grund för detta och det framkommer att det är viktigt att barnen görs delaktiga på andra sätt om de inte deltar vid möten. Barn och föräldrar ser olika på delaktighet. Det krävs ett antal SIP möten innan barn och föräldrar innan de uppfattar insatserna som samordnade. Detta kan tolkas utifrån att delaktigheten tar tid för att förstå och kunna påverka insatserna då insatserna oftast redan från början är förutbestämda (Nordström, 2016).
Dunér & Wolmesjö (2015) har studerat interprofessionell samverkan ur biståndshandläggares perspektiv inom hälso- och sjukvård och social omsorg för äldre personer och personer med funktionsnedsättningar. Resultatet visar att biståndshandläggare samverkar på flera olika sätt och med olika yrkesgrupper från flera organisationer där vårdplaneringar framträder som mest typiska situationer för samverkan. Interprofessionell samverkan ansågs vara viktig för att biståndshandläggarna skulle kunna fullfölja sin uppgift, utföra sitt arbete och ansågs ge bättre resultat. Biståndshandläggare beskriver i studien att de förväntades ta ansvar för situationen och samordna deltagare vid samverkan. Vidare nämnde de många, ofta motstridiga, förväntningar från sina samverkanspartners, både från den egna kommunala ledningen och från andra yrkesgrupper i den egna organisationen samt andra organisationer, och från den enskilde och deras anhöriga. Ofta uppstod förväntningar eftersom andra saknade kunskap om biståndshandläggares yrkesroll och om vem som fattar besluten om vård och omsorg. Påtryckningar från sammabetspartners hämmade samverkan. Biståndshandläggare förväntades dels vara lojala mot politikerna och ledningen i kommunen samtidigt som andra förväntade sig att de skulle fatta beslut om vård och service som stred mot kommunala riktlinjer. Biståndshandläggarna ansåg att de ibland drevs till att ta på sig rollen som auktoritet dvs den formella och byråkratiska personen. Samverkan påverkades av motstridiga rollförväntningar hos biståndshandläggare och en relativ svag professionell identitet hos biståndshandläggare vilket gör att de upplever skillnader i sin professionella status i förhållande till andra involverade.
Magnusson et al. (2013) belyser i en studie medarbetares erfarenheter av interaktion kring personer som av någon anledning har kommit i kontakt med behandlingen av ungdoms- och/eller missbruksvård i Sverige och Norge. Skillnader mellan ägande och reglering i Sverige
och Norge om samarbete inom missbrukarvården diskuteras. I studien konstateras viktiga förutsättningar för samverkan som berör ungdomar med missbruksproblem är att ha god förståelse för och respekt för andra professioner. Behovet av att ha förståelse för varandras kunskaper, beslutsförmåga, flexibilitet och de resurser som finns i verksamheten. Det finns en ambition att skapa synergieffekter i arbetet men att delar av lagen förhindrar detta. En annan faktor som gör samverkan sårbar är att flera aktörer ofta är involverade och personliga relationer mellan samverkansparter är en faktor för god samverkan vilket riskerar att försvinna så snart en nyckelperson lämnar sin tjänst.
Berglund et al., (2012) har analyserat äldre människors inflytande på vårdplaneringsmöten i hemmet och på sjukhus. Resultatet tyder på att vårdplaneringsmöten i hemmet verkade möjliggöra äldres delaktighet i diskussionerna. Detta då färre personer deltog i mötena hemma och det var mindre parallella samtal. Utan samband med platsen för vårdplaneringsmötet kunde de äldre påverka problem som rör vård/service och valet av leverantör. Vårdplanering i hemmet indikerade en ökning av engagemanget hos de äldre, men detta verkar inte vara tillräckligt för att få något verkligt inflytande. Det behövs ytterligare insatser på både professionell och strukturell nivå för att ett verkligt inflytande för äldre människor ska kunna ske. Författarna föreslår därför att för att förbättra vården för äldre är det viktigt att fokusera på organisatoriska strategier, att hänsyn tas till inblandade professioner och att vårdplanering sker gemensamt.
Janlöv et al. (2006) har undersökt brukarinflytande bland äldre personer i samband med beslut om hemtjänst/vård och de genomgår behovsbedömning och får hemtjänst. Resultaten visar att äldre personer har svårt att veta hur de ska förhålla sig till att de inte klarar sig som tidigare och att det är ett hot mot deras identitet och autonomi vilket gjorde att det blev ett motstånd att ta emot hjälp. Motståndet påverkade även graden av inflytande i mötet och bedömningen. De äldre har enligt studien inget egentligt inflytande över besluten om sin hemtjänst då de ansåg att de inte hade något val. Anhöriga påverkade även den äldres möjlighet till att delta under mötet då de i någon form representerade den äldre samt att biståndshandläggaren berättade vad som fanns tillgängligt. Det framkom vidare att det fanns ett behov av att biståndshandläggare uppmärksammar de äldres mentala tillstånd i behovsbedömningen och att de säkerställer att de äldre fått tillräcklig förståelse av information som ges vid möten. Att biståndshandläggaren behöver vara fördomsfri när det gäller behov och att sträva efter att involvera och uppmuntra äldre att uttrycka sig är något som författarna betonar. Behovsbedömningen och biståndshandläggaren föreslås i större utsträckning fokusera på individuella behov som helhet och på det sättet involvera och uppmuntra den äldre att stärka sin känsla av att ha kontroll.
2.2.3. Internationell forskning
Studier som genomförts kring SIP utanför Sveriges gränser berör inte äldreomsorg och biståndshandläggare utan handlar främst om målgrupper inom barn och familj samt psykiatrin. I en norsk artikel av Willumsen och Hallberg (2003) diskuteras interprofessionellt samarbete med ungdomar med psykosociala problem boendes på boenden i Norge där syftet var att studier de professionellas bidrag i samverkansprocessen för att förstå helheten. Professionerna som deltog var en blandning av socialarbetare, psykologer, lärare, läkare/psykiatriker,
okvalificerade akademiker och annan personal. I artikeln framkommer fem kategorier i fråga om kunskap om det egna och andras handlingsfrihet, problemuppfattning, prioritet, engagemang och handlingsutrymme. Resultatet av studien visar på att det finns en motsägelsefullhet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst som uppmuntrar till att rutiner och insatser skapas som flexibelt ska svara mot ungdomars behov av skräddarsydda lösningar. Det framkommer även att viljan att vara flexibel och vilja gå över gränser från kärnuppdraget leder till skillnaden mellan att införa rutiner och radikal samordning (Willumsen & Hallberg 2003).
Horrocks et al. (2010) har gjort en studie om hur den brittiska staten har satsat resurser på att engagera och involvera brukare i planering och utformning av den psykiatriska vården på policynivå, för att genom ökad delaktighet effektivisera och förbättra vården. I studien undersöker de kopplingen mellan engagemang och förbättrat utfall i en styrelse bestående av brukare, vårdare och befattningshavare. De kommer fram till att brukarengagemanget mer var till för syns skull, det förändrade inte maktbalansen men kunde ändå ha ett viktigt symboliskt värde. Engagemang, som definierades som ett aktivt deltagande på alla nivåer, visade inte på förbättrade resultat för den stora majoriteten brukare utan endast för vissa individer och det är osäkert om detta var en långsiktig förändring. De lyfter också fram att det är oklart hur ”representativitet” ska kunna uppnås i betydelsen hur brukare ska kunna tala för andra brukare och att politiska direktiv inte nödvändigtvis leder till förändringar i beteende hos de professionella i fråga hur beslut tas och den rådande maktdynamiken. Slutligen trycker de på att ett synligt engagemang i fråga om ett utbyte av kunskap från ledande befattningshavare är viktigt för att etablera en annan relation med brukare och vårdare och de anser det lämpligt att överväga utbildning och ökad medvetenhet hos beslutsfattarna (Horrocks et al., 2010).
Sammanfattningsvis går att säga att SIP som fenomen inom äldreomsorgen är ett outforskat område både i en svensk kontext men och även på en internationell nivå. De studier som berör SIP, samverkan och delaktighet handlar främst om andra målgrupper inom socialt arbete som barn och familj samt personer med missbruk eller psykisk ohälsa. Forskningen inom äldreomsorgen som går att härleda till SIP och denna studies frågeställningar vidrör främst samverkan ur ett interprofessionellt perspektiv samt hur det påverkar delaktigheten för den enskilde. Den forskning som finns tyder på att samverkan mellan professioner ger ett bättre resultat för biståndshandläggare i sitt arbete, vilket påverkas utifrån hindrande och främjande faktorer. Samverkan i påverkar delaktigheten för den enskilde vilket är viktigt ur ett symboliskt värde men förändrar inte maktbalansen mellan professioner och den enskilde.
2.3. Teoretiska utgångspunkter
Då samverkan som begrepp kan ses utifrån olika aspekter finns det ingen övergripande teori av samverkan (Danermark & Germundson, 2013). Det här arbetets teoretiska utgångspunkter har varit biståndshandläggarnas handlingsutrymme i samverkan, studerat genom Lipskys (2010) street-level bureaucracy, samt i vilken utsträckning den enskilde görs delaktig, vilket har analyserats utifrån Arnsteins (1969) inflytandetrappa.
2.3.1. Street-level bureaucrats
Lipsky (1980) fokuserar på street-level bureaucrats arbete utifrån deras eget perspektiv. Street-level bureaucracy har tolkats olika av författare och har inte bara en betydelse. Exempel på detta är gräsrotsbyråkrater, frontlinjebyråkrater, närbyråkrater och gatubyråkrater (Johansson, 2007; Lindelöf & Rönnbäck, 2007; Lundquist, 1998).
Benämningen street-level bureaucracies, i fortsättningen gatubyråkratier, definierar organisationer där professioner arbetar utifrån följande två aspekter: en hög grad av handlingsutrymme och direktkontakt med samhällets medborgare. Biståndshandläggare är ett exempel på benämningen street-level bureaucrat, i fortsättningen gatubyråkrater, men finns även i andra organisationer som polisen, sjukvården och skola (Lipsky, 2010). Gatubyråkrati går ut på att de gör individuella tillämpningar av generella regler (Johansson, 2007). De strävar efter dels efter likabehandling men dels även efter individualisering. Utifrån juridiken ska alla vara lika inför lagen och individualisering för att möte medborgarens behov inom ramen för generella regler (Molander, 2011).
Varje möte mellan gatubyråkrater och medborgaren innebär ett tillfälle där organisationens policy tolkas och överförs (Lipsky, 2010). Medborgaren görs på det viset till en del av organisationen och omvandlas genom att kategoriseras till ett ärende utifrån gatubyråkraters
bedömning av medborgarens egenskaper och egenheter för att organisationen ska kunna hjälpa medborgaren och för att gatubyråkrater ska kunna vägleda dem till att ansöka om rätt insatser. Samtidigt är gatubyråkrater beroende av medborgaren utifrån det faktum att medborgaren måste använda sig av de tjänster som erbjuds (Johansson, 2007). Gatubyråkrater utformar därmed organisationens policy genom ett betydande handlingsutrymme och en frihet i det dagliga arbetet då de som implementerare av beslut har ett relativt stort avstånd till beslutsfattare högre upp i den organisationen. En del av handlingsutrymmet handlar om att man som gatubyråkrat måste ta del av både verksamhetens riktlinjer och lagen för att kunna göra ett riktigt beslut. Olika verksamheter har olika riktlinjer med mer eller mindre klara instruktioner där gatubyråkrater vid bedömning och beslut faller tillbaka på antingen lagen, riktlinjer eller det moraliska perspektivet som kan skilja sig åt och vara individuellt gatubyråkrater emellan.
gatubyråkrater är enligt Dunér och Nordström (2006) extremt lojala gentemot organisationens riktlinjer och har därmed inte lika stort handlingsutrymme som lagen faktiskt tillåter dem att ha. Det innebär också att gatubyråkrater inte kan individanpassa de äldres behov i lika stor grad som lagen tillåter då riktlinjerna i verksamheten i hög grad är detaljstyrda (Dunér & Nordström 2006).
Gatubyråkrater arbete är komplext i det avseendet att de möter olika medborgare utan möjlighet till färdiga manualer och behöver därför handlingsfrihet för att kunna möta medborgare med förståelse och flexibilitet. Samtidigt ska gatubyråkrater förhålla sig till lagar och regler, riktlinjer som bottnar i beslut från beslutsfattare högre upp i hierarkin samt normer och regler inom arbetsgruppen (Lipsky 2010). Relationen mellan gatubyråkrater och medborgaren är inte balanserad då rollen som klient sällan är frivillig och då gatubyråkrater med sin makt kommer att försöka styra och påverka klienten i en för verksamheten gynnsam riktning. Gatubyråkrater
försöker kompensera känslan av att de fattar rätt beslut i svåra situationer genom att de standardiserar insatser och kategoriserar klienter (Blomberg & Dunér, 2015).
Gatubyråkrater sitter på mycket makt och kan utifrån sitt handlingsutrymme välja att fatta beslut som går mot praxis och beslutsfattare i hierarkin och som är mer fördelaktiga för medborgarna (Lindelöf & Rönnbäck, 2004). Att arbeta som gatubyråkrat innebär att deras arbete kantas av press i form av förväntningar och önskemål från beslutsfattare högre upp i organisationen men även från medborgare som de möter. Gatubyråkrater behöver därför utveckla oskrivna strategier, rutiner och vanor då de arbetar under osäkra förhållanden och med strukturella begränsningar i form av exempelvis begränsade resurser. På så vis anpassar de sig till arbetet och sänker förväntningarna på sig själva (Lipsky, 2010).
Andelen klienter som har liknande behov av service är stor och deras behov ligger även till grund för de rutiner och kategoriseringar som gatubyråkrater arbetar efter. De flesta klienter tjänar på de rutiner och kategoriseringarna som gatubyråkrater arbetar efter utifrån att dessa strukturer till stor del matchar deras behov. För gatubyråkrater underlättar detta deras arbete och de kan fatta snabba och relevanta beslut. Rutiner och riktlinjer begränsar gatubyråkrater i att vara flexibla i mötet med klienten samtidigt som det i regel underlättar deras arbete. Det är de klienter som har andra behov än den stora andelen klienter som blir svåra att hantera för
gatubyråkrater vilket gör att de har en benägenhet att avvisa eller undvika dessa klienter, vilket inte gynnar dessa klienters situation. Gatubyråkrater försöker distansera sig från dessa klienter genom att luta sig mot rutiner och träffa klienterna sporadiskt. Detta är utmaningen i deras yrkesutövning. Samtidigt blir handlingsutrymmet kring rutiner, riktlinjer och förväntningar som gatubyråkrater förhåller sig till genom sitt agerande i mötet med klienterna något som tas för givet. Det kan vara svårt för gatubyråkrater att ifrågasätta rutiner och riktlinjer i och med att de i så fall ifrågasätter sitt eget arbete och samtidigt kanske inte förstår komplexiteten som arbetsrollen innebär (Dunér & Nordström, 2006).
Gatubyråkrater kan utifrån sitt handlingsutrymme komma fram till olika resultat trots att de resonerat så noggrant och samvetsgrant som möjligt. Att fatta rätt beslut kan vara komplext och motsägelsefullt utifrån att gatubyråkrater kan vara eniga i vad som är relevant men kan vara oeniga kring dess vikt. Hur resultat tillämpas är individuellt beroende på hur de uppfattas av
gatubyråkraten som vaga eller relevanta i sitt sammanhang och när de ställs mot varandra (Molander, 2011). Molander (2011) beskriver de oeniga resultaten som en förnuftig oenighet.
Gatubyråkrater har enligt lagen ett stort handlingsutrymme (Lindelöf & Rönnbäck, 2004). Men att de i själva handlingsprocessen, både kan uppleva lokala verksamheters riktlinjer som begränsande och utöka sitt handlingsutrymme. Gatubyråkrater kan delas upp i två olika grupper. Den ena som kallas kallar ”top-down policy theorists” ser riktlinjer som ett verktyg för att utöka sitt handlingsutrymme. Den andra som kallas ”bottom-up theorists” ser riktlinjer som begränsningar för sitt handlingsutrymme (Evans, 2011). Gatubyråkrater måste tolka regler och ta beslut. Riktlinjer kan lika väl göra det otydligare som tydligare för gatubyråkrater och paradoxalt nog så kan en utveckling av riktlinjer göra gatubyråkrater än mer osäkra.
Gatubyråkrater förväntas fylla ut det som riktlinjerna saknar med sitt handlingsutrymme samtidigt som att riktlinjerna kan underminera handlingsutrymmet (Evans & Harris, 2004).
2.3.2. Inflytandetrappan
För att förstå den enskildes delaktighet ur biståndshandläggarnas beskrivningar är inflytandetrappan av Arnstein (1969) ett sätt att gradera inflytandet den enskilde har i en samverkansform av typen SIP.
Arnstein (1969) har studerat medborgarnas engagemang i planeringsprocesser i USA och presenterat en "stege för medborgarnas deltagande", med syfte att visa att medborgardelaktighet går att förstå utifrån en skala, för att se vem som har vilken typ av makt eller inflytande när viktiga beslut fattas. Sägas skall att skalan i sig innebär en förenkling av verkligheten (Arnstein, 1969).
Figur 1.
Inflytandetrappan.
Arnsteins stege över medborgarinflytande. Figuren visar den stege som beskriver medborgarinflytande på olika nivåer.
Non participation – Icke deltagande. Nederst i stegen finns två nivåer av icke-deltagande, manipulation och terapi, där syftet är att t ex utbilda medborgarna. Manipulation innebär att beslutsfattarna medvetet försöker styra medborgarna med syftet att få igenom beslut. Även i steget Terapi (therapy) förstår inte medborgarna syftet och blir i någon mån lurade av beslutsfattare att tro att de är delaktiga genom att beslutsfattaren präntar in idéer hos medborgarna och får dem att tro att det är det enda rätta. Medborgaren tror sig alltså ha inflytande, men blir i själva verket utnyttjad eller snarare styrd i en viss riktning (Arnstein, 1969).
Degrees of tokenism - Nivåer av symboliska åtgärder. (Steget att informera (informing) om rättigheter, skyldigheter och möjligheter är en viktigt första nivå för att närma sig delaktighet. Information i detta avseende utgörs dock av en monolog med tonvikt på ett enda informationsflöde där det inte finns utrymme för dialog där information går åt båda håll.
Samråd (consultation) är nivån av delaktighet där medborgaren på ett eller annat vis blir
tillfrågade av beslutsfattarna om deras åsikter, idéer och tankar vilket då når beslutsfattarna. Hur de sedan används är inte klart. De behöver nödvändigtvis inte användas alls, vilket gör att samråd inte hamnar högre på inflytandetrappan. Det är först på nivån samverkan (placation)
som medborgare har en möjlighet till verkligt inflytande. Medborgare deltar systematiskt i beslutsprocessen och har tagit plats i kommittéer, styrelserum och utvecklingsprogram där de ger råd och deltar i planeringen. Fortfarande ligger dock makten främst hos beslutsfattarna då det är de som styr (Arnstein, 1969).
Degrees of citizen power – Nivåer av medborgarinflytande. I de tre översta nivåerna i trappan sker störst möjlighet till medborgarinflytande. I steget partnerskap (partnership) har beslutsfattare och medborgare gemensamt kommit överens om att dela på ansvaret för planeringen som exempelvis i gemensamma utskott. Förhandlingar mellan beslutsfattare och medborgare kan också̊ leda till att medborgare får den största delen av makten över en plan eller projekt. Här svänger maktförhållandet och till slut uppnås delegation (delegated power) då medborgarna har reellea möjligheter att initiera idéer och ta beslut, som exempelvis då medborgarna har majoritet i ett utskott. Medborgarkontroll slutligen (citizen control) handlar om rätten att styra över sitt liv, arrangera projekt som exempelvis grannsamverkan och bjuda in beslutsfattare att delta (Arnstein 1969).
Valda teoretiska utgångspunkter i fråga om inflytandetrappan och gatubyråkrater är viktiga begrepp som utgör en meningsbärande grund för att diskutera och analysera SIP. Dels utifrån att förstå biståndshandläggarnas komplexa uppdrag dels utifrån hur de gör den enskilde delaktig.
3. Metod
3.1. Datainsamling
3.1.1. Datainsamlingsmetod
Kvalitativ forskningsintervju användes som datainsamlingsmetod för att få beskrivningar av deltagarnas erfarenhet och upplevelse av SIP då syftet är att förstå innebörden av SIP och arbetsprocessen. Kvalitativ forskningsintervju fokuserar på mötet mellan intervjuaren och den som intervjuas, med syftet att erhålla mer kunskap om ett visst fenomen (Danielson 2012). Med anledning av att det var svårt att hitta biståndshandläggare som har erfarenhet av SIP valdes enskilda intervjuer då antalet deltagare inte skulle vara tillräckligt stort för att genomföra exempelvis gruppintervjuer. En risk med kvalitativa intervjuer som datainsamlingsmetod är att forskaren kan ställa ledande frågor eller att frågorna kan framstå som provocerande för intervjupersonen då de känner sig ifrågasatta vilket kan påverka respondenternas svar. Det kan även vara så att intervjupersonen vill framställa sig själv på ett positivt sätt och därför ger de svar som de tror att forskaren vill höra, vilket kan vara svårt för forskaren att upptäcka under intervjun (Grönmo, 2006).
3.1.2. Urval
Inom kvalitativ forskning görs vanligtvis ett målstyrt urval som innebär att forskaren väljer ut de individer som är relevanta utifrån studiens syfte och frågeställningar och därmed kan anses vara representativa i sammanhanget (Bryman, 2018). I denna studien har ett målstyrt urval använts då syftet med studien är att studera biståndshandläggares förståelse av SIP-möten (Larsson et al., 2005). Biståndshandläggare från fyra olika kommuner, som arbetade med gruppen äldre, kontaktades via e-post med bifogat informantbrev, bilaga 1.
Bekvämlighetsurval användes då biståndshandläggare som kontaktades var kända som tidigare kollegor av författaren. Bekvämlighetsurval bygger på vad som är passande utifrån forskningsprojektet (Denscombe, 2016). Av de biståndshandläggare som kontaktades av författaren, där det inte fanns någon erfarenhet av SIP, fick författaren rådet att ta kontakt med kollegor till dem, som hade denna typ av erfarenhet. Därmed var det möjligt att hitta nya informanter till studien. Denna pragmatiska datainsamlingsmetod kallas för snöbollsurval då nya personer kontaktas tills urvalet anses vara tillräckligt stort (Denscombe, 2016). Urvalet garanterar dock inte att hela gruppen blir representerad, vilket kan påverka möjligheten till generalisering (Becker 2008).
Sammanlagt genomfördes åtta intervjuer från fyra olika kommuner. Intervjupersonerna benämns fortsättningsvis i arbetet efter den ordning intervjuerna genomförts, från nummer 1 till 8. De biståndshandläggare som intervjuats arbetar i olika kommuner i Sverige; fem arbetar i två olika kommuner i Västra Götaland och tre arbetar inom två olika kommuner i Norrbotten. För att läsaren ska få en tydligare inblick i studien kan intervjupersonerna presenteras i enlighet med tabell 1.:
Tabell 1. Urval
Intervjuperson Kommun År i yrket Erfarenhet av SIP (antal)
Biståndshandläggare 1 1 6 år 2 Biståndshandläggare 2 2 29 år 8 Biståndshandläggare 3 1 17 år 2 Biståndshandläggare 4 1 13 år 2 Biståndshandläggare 5 2 6 månader 8 Biståndshandläggare 6 3 6 år 4 Biståndshandläggare 7 4 2 år 20 Biståndshandläggare 8 4 10 år 1
Intervjuerna tog mellan 20-50 minuter att genomföra. Tre av intervjuerna genomfördes på intervjupersonernas arbetsplats, övriga fem gjordes via telefon. Alla intervjuer spelades in med
appen Inspelare. För att kunna återge intervjuer ordagrant är inspelning fördelaktigt då det möjliggör att kunna lyssna på intervjun flera gånger (Kvale & Brinkmann, 2014). Anledningen till att intervjuer genomfördes till stor del via telefon är på grund av att avstånden var för stora för att kunna genomföra dem på plats. Något som kan missas då intervjuer sker via telefon är ickeverbal kommunikation vilket är en nackdel (Kvale & Brinkmann, 2014). Det som framgick var att de intervjuer som skedde via telefon tog längre tid än de som skedde på plats. Detta tros bero på intervjuaren frågade mer och intervjupersonerna försökte beskriva i större utsträckning sina upplevelser på grund av att intervjuerna just skedde via telefon med försäkran om att deltagarna verkligen förstod innebörden.
Intervjuerna transkriberades ordagrant inklusive exempelvis upprepningar. Texten i citaten som används i resultatet har korrigerats för att öka läsvänligheten. Korrigeringar innebar att upprepningar har uteslutits och att vardagsuttryck byttes ut, t ex ”asså” har modifierats till ”alltså”. Då intervjuaren har ställt frågor utöver intervjuguiden, för att få ett förtydligande av informantens svar, har fetstil använts i resultatets löpande text.
3.1.3. Analysmetod
För att analysera de transkriberade intervjuerna användes fenomenografi som angreppssätt inklusive meningskoncentrering. Fenomenografi används för att beskriva spännvidden i människors uppfattningar och vilken förståelse de har för olika fenomen (Allwood & Eriksson, 2010). Fokus ligger på just variationen i uppfattningen av ett fenomen snarare än likheter. Fenomenografi har därmed utgångspunkt i att människor kan uppfatta fenomen på olika sätt, och att det finns ett begränsat antal sätt att se på hur ett fenomen kan uppfattas (Dahlgren & Johansson, 2015).
Meningskoncentrering utgår från fem steg som sammanställer informanternas uttalanden till korta och innehållsrika formuleringar, där centrala teman skapas (Becker 2008). I det första steget lästes hela intervjun igenom med syftet att få helhetsintrycket av den, och i andra steget fastställdes meningsenheter på det sätt som respondenten uttryckt dem. Det är av vikt att sträva efter en trovärdig kvalitativ innehållsanalys genom att meningsenheter lyfts ur texten och kondenseras till kortare meningar utan att förändra innebörden (Danielsson, 2012). Meningsenheter innebär alltså att passager i den transkriberade texten relaterar till varandra via dess innehåll och sammanhang (Graneheim & Lundman 2004). I det tredje steget formulerades teman utifrån dessa meningsenheterna med syfte att utifrån en högre abstraktionsnivå samla enheter med likartad innebörd. I femte steget utgjorde dessa valda teman underlag för en samlad diskussion av studiens forskningsfrågor (Danielsson, 2012). Temana som framkom var Den otydliga processen, det parallella uppdraget samt delaktighetens begränsningar och visas med exempel på meningsbärande enheter i matrisen nedan:
Tematisering
Meningsbärande enhet Tema
”Det har ju varit vårdcentralen och mig som biståndshandläggare inom kommunen.”
Den otydliga processen
"Jag har inte föreslagit en SIP om jag ska vara riktigt ärlig, nej det har jag inte gjort."
”I de här lite komplexa, kan vara missbruk med i bilden, psykisk ohälsa, demens, kontaktar sjukvården väldigt ofta, man kontaktar hemtjänsten väldigt ofta, man blir inte riktigt nöjd, efterfrågar mer hjälp och stöd, ja”
Det parallella uppdraget
”Det var ju det att, vårdcentralen pratade ju mycket om kring sitt ansvaret kring mediciner och så och sen så är det väl så att kommun har ju stort ansvar, men det landade ju mycket på kommunen, på hemtjänsten och på mig som handläggare då.”
"Jag vet inte. Det förekommer säkert, men jag har inte hört någonting. Jodå det har jag visst, en har jag hört har tackat nej, inte intresserad. Och då är det ju frågan om man inte fått reda på vad det är för att man inte förstår det? Eller att det är ett möte, men förstår man vad sip är gör någonting? Man pratar ju inte ute i samhället om sippar. Om det var på allas mun och det var känt ute i samhället då skulle man ju säkert förstå mer egentligen vad det innebär."
Delaktighetens begränsningar
”Det är tydligare efter sippen kan jag säga, många klienter om du använder det begreppet, har ingen aning om vad en sip är för någonting utan det är någonting, sip vet inte gemene man vad det är.”
Exemplen på meningsbärande enheter och tema
3.2. Metoddiskussion
Designen av detta arbete i fråga om kvalitativa forskningsintervjuer med åtta biståndshandläggare som analyserats med fenomenografisk analysmetod har kan motiveras utifrån syftet att undersöka biståndshandläggarnas upplevelser och erfarenheter. Studien skulle kunna ha genomförts med alternativa metoder, såsom fokusgrupper. Dock skulle risk finnas för negativ påverkan på resultatet då gruppmedlemmarna influeras av varandras svar.
Huruvida studien kan sägas uppfylla kraven beträffande intern validitet handlar om studiens giltighet och beror dels på om forskaren undersöker det som var avsett att undersöka och dels
hur materialet tolkas för att den ursprungliga meningen inte ska gå förlorad (Bryman, 2018; Graneheim & Lundman, 2004). Intervjupersonerna som deltagit i studien har alla erfarenhet av SIP och har kommunen som arbetsgivare, där bruket av SIP är lagstadgat. En svaghet angående tillförlitligheten i studien är just att intervjupersonens erfarenhet av SIP i vissa fall är begränsat. En svaghet är därför att erfarenheten av SIP i dessa fall kan handla mer om föreställningar om hur SIP eventuellt fungerar. Genom att inkludera föreställningar deltagarna har, negativa som positiva, kan ändå sägas vara relevanta i förhållande till syftet, då föreställningar också kan påverka t ex planeringen av en framtida SIP. Inom kvalitativ forskning är det generellt sett mer relevant att framför allt beakta intern validitet, vilket i sammanhanget syftar till att beskriva huruvida det empiriska materialet är meningsfullt i relation till de teorier och begrepp som används för analys och diskussion (Bryman, 2018).
Extern validitet handlar om överförbarhet och vilken utsträckning resultatet kan appliceras i andra kontexter. Den externa validiteten kan dock vara problematisk i kvalitativ forskning då forskare tenderar att använda sig av fallstudier och ett begränsat urval (Bryman, 2018). Av denna anledning redovisas samtliga resonemang tydligt, intervjuerna spelas in, transkriberas och tillhandahålls, analysverktyg presenteras samt intervjuguide och kodningsschema bifogas. Denna öppna ansats är även fördelaktig utifrån att studien blir mer replikerbar, det vill säga kan upprepas (Bryman, 2018). Men även om undersökningen är begränsad till en liten grupp yrkesverksamma biståndshandläggare och frågeställningarna riktade mot ett visst samverkansfenomen så kan dessa anses representera generella drag vilka kan återkomma i liknande kontexter. Dels så hämtas erfarenheten från fyra olika kommuner och dels så finns samstämmighet i det resultat som presenteras kopplat till tidigare forskning.
Reliabilitet innebär hur arbetet och dess resultat kan sägas vara tillförlitligt, det vill säga om studien går att reproducera med samma metoder utifrån samma population (Bryman, 2018). För att underlätta genomförandet av liknande studier krävs att data redovisas på ett tydligt sätt. Problemet med kvalitativ forskning är dock att det handlar om individers subjektiva värderingar och attityder. Av den anledningen kan situationen och därmed upplevelsen hos biståndshandläggare komma att förändras över tid. Arbetsmetoder runt SIP kan utvecklas och en undersökning kan vid ett senare tillfälle ge andra resultat. En svaghet med urvalet är också att intervjupersonerna känner författaren till denna studie. Styrkan med denna urvalsmetod kan samtidigt vara att det underlättade möjligheten att få respondenter till studien blev större när informationsbrevet skickades vidare av enhetschefer och kollegor. Ingen kontakt med informanterna togs heller under själva analysarbetet. Att respondenterna skulle ha lämnat svar som inte stämmer med vad deras verklighet säger är sant förefaller inte så troligt då samtliga deltagare medverkat frivilligt. Dock går aldrig detta att styrka helt då begränsningar kan finnas i vad någon kan säga och uttrycka inom ramen för biståndshandläggarnas uppdrag, position och rådande regelverk. Falska svar är något som kan förekomma och är en vanlig kritik mot att använda sig av den här typen av forskningsintervju (Kvale & Brinkmann, 2014).
3.3. Förförståelse
En fenomenografisk grundtanke är att söka efter skillnader och variationer som visar hur ett fenomen framträder, för att öka kunskapen om mångfalden av förståelser ur människors olika sätt att beskriva verkligheten (Marton & Booth, 2000). Ur detta perspektiv är det rimligt att anta att forskarens analys, av exempelvis en intervju, kommer att påverkas av förförståelsen i ämnet. Författaren till denna undersökning har förförståelse av SIP. Dels genom att ha deltagit i utbildningar om SIP, men även genom att ha arbetat med SIP i professionen som biståndshandläggare i fyra olika kommuner. Förförståelsen och erfarenheten sedan tidigare har haft betydelse för studien på det sätt att det varit mer enkelt att få kontakt med informanter runt om i landet via redan etablerade kontakter. Författaren upplever även att förförståelsen blir tydlig i de intervjuer som genomförts då språket som används av professionen skulle ta längre tid att förstå om intervjuaren inte hade tidigare kunskap om arbetet som biståndshandläggare utifrån SIP.
Författarens erfarenhet av att ha arbetat som biståndshandläggare i de fyra kommuner som deltagit i studien innebär alltså en förförståelse av att SIP används i olika utsträckning bland biståndshandläggare och kommuner.
3.4. Forskningsetiska ställningstaganden
För att värna intervjupersonernas rättigheter och integritet har dessa, innan de tackade ja till att medverka, fått både skriftlig och muntlig information om studiens syfte. Informantbrev och samtyckesblankett skickades ut via e-post till biståndshandläggare i fyra olika kommuner, som de fick läsa och skriva under (bilaga 1 & 2). Vid inspelning av intervjuerna tillfrågades informanterna om de tillät inspelning av intervjun vilket samtliga gav samtycke till. En svaghet med urvalet är att intervjupersonerna känner författaren till denna studie sedan tidigare vilket riskerar att intervjupersonerna kände sig tvingade att delta i studien. Författaren var dock noga med att på basis av detta faktum inte utöva påtryckningar mot intervjupersonerna.
Strävan har varit att uppnå fyra viktiga etiska principer; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).
I enlighet med informationskravet klargjordes i inledningen av varje intervju undersökningens syfte för intervjupersonen samt att medverkan när som helst och utan anledning kunde avbrytas och att eventuellt insamlat material då inte skulle användas (Vetenskapsrådet, 2002). Informanterna gav muntligt samtycke vid intervjuns början och ombads skriva under skriftligt samtycke som skickades via e-post eller lämnades över i samband med intervjun (se bilaga 2). Några intervjupersoner uttryckte att de inte kunde svara på vissa frågor då de inte kunde uttala sig samt att några även bad om förklaringar kring vissa intervjufrågor för att förstå innehållet i frågan vilket intervjuaren tillgodosett genom att förklara ytterligare. Konfidentialitetskravet har eftersträvats då intervjupersonernas uppgifter skyddats mot olovligt bruk genom att deras personuppgifter inte presenterats i arbetet utan det är bara intervjuaren som känner till vilka de
är (Vetenskapsrådet, 2002). Exempelvis har ord som kan härledas till vilken kommun biståndshandläggaren arbetar i uteslutits ur citaten för att inte röja informanternas identitet. Deras namn och personuppgifter kommer inte att sparas samt uppgifter om var intervjupersonerna arbetar presenteras inte i studien. Intervjupersonerna är dock inte anonyma eftersom författaren vet vilka de är. Nyttjandekravet innebär att intervjupersonerna ska känna sig säkra med att intervjuerna inte kommer att användas för annat ändamål än det som deltagarna själva har godkänt (Bryman, 2018). Kravet har uppnåtts då intervjupersonerna har fått information om att intervjumaterialet endast kommer att användas i denna studie. Efter godkänt arbete kommer samtliga biståndshandläggare att erhålla en kopia av den färdiga uppsatsen.
4. Resultat
Analysens resultat synliggör likheter och skillnader mellan biståndshandläggare baserat på ett antal framträdande teman: Den oklara processen, Det parallella uppdraget och Delaktighetens begränsningar, vilka presenteras. Nedan redovisas resultatet under varje tema tillsammans med utvalda citat som belyser meningsbärande dimensioner kopplat till respektive tema.
4.1. Tema 1. Den otydliga processen
Den otydliga processen i tema 1 knyter an till det ursprungliga syftet och frågeställningen: hur biståndshandläggare beskriver innebörden av och syftet med SIP, samt vilka styrkor och svagheter som biståndshandläggare identifierar i anslutning till det. För att finna svar på hur biståndshandläggare beskriver innebörden och syftet med SIP sammanfattar tema 1 hur biståndshandläggare uppfattade processen för att förstå SIP som fenomen. Utifrån de intervjuer som genomförts med biståndshandläggare så framkom det att biståndshandläggare hade skilda erfarenheter kring hur det praktiska arbetet med SIP utspelar sig. Beskrivningen av SIP som fenomen blev därmed mångfacetterad.
Biståndshandläggarna nämnde många olika aktörer när de beskrev vilka som hade deltagit vid SIP. Från att vara bara kommun och primärvård till att innefatta också anhöriga, den enskilde samt personal från psykiatri, sjukhus samt andra professioner inom kommunen som samordnare inom hemtjänsten, arbetsterapeut och sjukgymnast. Biståndshandläggare beskrev att det ser olika ut i fråga om vilka som deltog under processen kring SIP:
”Det har ju varit vårdcentralen och mig som biståndshandläggare inom kommunen.” (Biståndshandläggare 3)
”Oftast har det varit en sjuksköterska inom psykiatrin som varit den som sammankallat hemtjänsten, biståndshandläggare, sjuksköterska i hemsjukvården och rehab i hemsjukvården. Det kanske känns som typ vanligast.” (Biståndshandläggare 7)
”Då var det två stycken och de var nog från psykiatrin, så var det nog en sjuksköterska och en handläggare eller vad man kallar dom då, och sen var det jag då och så var det den enskilde var med på telefon och anhörig. Ja dom orkade inte komma, så det blev lite speciellt också. Och sen var det någon, det var nog en kurator och så var det nog en sjuksköterska från en avdelning där på sjukhuset tror jag. Men jag tänker att det kan ju vara missbruksproblem, det kan ju vara vräkningsförebyggande eller vem som helst som är med på sånt tänker jag.” (Biståndshandläggare 8)
De tre citaten ovan visar att vilka som deltog i en SIP kunde se väldigt olika ut, att biståndshandläggare förstod SIP som fenomen utifrån sin egen erfarenhet och kontext. Utifrån det beskrev de SIP olika utifrån vilka aktörer som faktiskt deltog i processen. Det finns en skillnad i detta där biståndshandläggare som har mer erfarenhet av SIP menade att SIP som process kan se väldigt olika ut:
”Att man har ett bra möte, vi har ju det här som det goda mötet vi följer, det är anpassat efter varje möte så att säga, det är ju inget möte som är det andra likt så att det går ju inte direkt gå från någon mall.” (Biståndshandläggare 6)
Citatet ovan visar att inget möte nödvändigtvis är det andra likt, vilket sammanfattar biståndshandläggares upplevelse av vilka som deltar i processen och i upplägget. Det påstods saknas en egentlig mall för hur ett SIP-möte bör genomförs, samordnas och vilka frågor som sätts i centrum, då SIP, enligt biståndshandläggarna, skall ta avstamp i den enskildes behov. Samtidigt beskrev biståndshandläggare utifrån hur de är organiserade och arbetar med andra huvudmän att det ändå finns en underförstådd ordning i när det exempelvis gäller vem som sammankallar till SIP. De flesta biståndshandläggare uppgav att det i första hand är andra huvudmän än de själva som kallar till SIP:
”Oftast är det ju som nu hälsocentralerna eftersom de oftast har varit inskrivna på sjukhus och då är de de som har hand om utskrivningsprocessen så det är oftast hälsocentralen.”
(Biståndshandläggare 5) ”Ja, jag vet inte vilka det kan vara men det kan ju vara vi, och det kan ju vara psykiatrin då, och det kan ju vara landstinget med och vilken vårdavdelning som helst tänker jag där det finns behov och stora insatser och det kan ju vara vem som helst. I mitt fall var det tror jag, jag tror att det var en kurator på sjukhuset då. Jag är inte hundra om det var kurator eller om det var nån från psykiatrin där, jag vet inte riktigt.” (Biståndshandläggare 8)
”Vi som jobbar på fältet så är det ju antingen vi själva eller så är det från hälsocentralen. Det är som dom två som varit då.” (Biståndshandläggare 6)
Citaten ovan visar att det finns skilda upplevelser kring vem som kallar till SIP och att de främst fokuserade på att beskriva andra huvudmän än sig själva när det gäller vilka som har
störst ansvar för att kalla till SIP. De huvudmän som biståndshandläggare främst pekade ut som de som kallade till SIP var i regel psykiatrin och primärvården. Det var bara en biståndshandläggare som hävdade att den hade kallat till en SIP. Det framkom också att flera biståndshandläggare inte hade deltagit vid så många SIP, så deras beskrivningar utgick främst från att de hade blivit inbjudna till SIP:
”Jag har inte föreslagit en SIP om jag ska vara riktigt ärlig, nej det har jag inte gjort.” (Biståndshandläggare 4)
Citatet ovan visar att biståndshandläggare inte är de som främst kallade till SIP. Detta är ett svar på varför biståndshandläggare inte nämner delar av processen vid SIP som att, då de helt enkelt inte har erfarenhet av de delarna då de det krävs att man kallat till SIP för att känna till dem:
”Jaa, nu ska vi se här lite grann, den innehåller ju en hel del grejer, för att här handlar det ju om att man måste ha sett någonting i hemmet, jag har ju varit van vid att det tar från sjukhus till hemmet, nu i min nya roll där jag inte är rumsvarm ännu, där kommer dom ju, sipparna kommer i samband med att de har gått hem med hemtjänst. Och jag ska komma hem till hemmet och se efter vart det här bra. var det tillräckligt, har vi rätt grejerna för oss, blev det här bra ordnade det sig eller inte.” (Biståndshandläggare 2) ”Ja, jag tänker att som jag ser det så är det väl, det börjar med en, att den enskilde ska önska eller samtycka till att man kallar till SIP. Sen är det kallelsen, sen är det mötet och där på mötet antar jag att man egentligen ska skriva själva protokollet eller vad det heter och sedan är det uppföljning.” (Biståndshandläggare 3)
Citaten ovan visar att biståndshandläggare är eniga i att SIP främst är ett möte tillsammans med den enskilde, och andra huvudmän, men att det finns skillnader i att vissa delar uteblir i mångas beskrivningar. Vilka delar som en SIP anses utgöras av blir därför otydligt för biståndshandläggare som inte själva upplevt SIP i så stor utsträckning.
Den otydliga processen som temat diskuterar visar att biståndshandläggarnas erfarenhet av SIP som process kan skilja sig åt. Biståndshandläggare är inte vana att kalla till och delta vid SIP möten vilket gör att beskrivningen av SIP som fenomen blir något diffust. Skillnaderna visar att SIP kan se väldigt olika ut och ändå benämnas som SIP. Samtidigt som det ser olika ut understryks en likhet i att intentionen med SIP ska ha sin grund i den enskildes behov.
4.2. Tema 2. Det parallella uppdraget
Temat Det parallella uppdraget illustrerar hur biståndshandläggare beskrev innebörden av och syftet med SIP samt vilka styrkor och svagheter biståndshandläggare identifierade i anslutning till det. I intervjuerna framkom att biståndshandläggare delade uppfattningen att syftet med SIP ska vara att ge den enskilde självbestämmande genom att insatser mellan olika huvudmän samordnas. Intervjupersonerna framhöll att SIP var användbart för personer med omfattande
