Hälsa och samhälle
EMPOWERMENT OCH
ETT
PATIENT-CENTRERAT
FÖRHÅLLNINGSSÄTT
RELATIONEN MELLAN SJUKSKÖTERSKOR
OCH PATIENTER – EN SYSTEMATISK
LITTERATURSTUDIE
KATARINA HÅKANSSON
CHRISTINE LADELFA
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
EMPOWERMENT OCH
ETT
PATIENT-CENTRERAT
FÖRHÅLLNINGSSÄTT
RELATIONEN MELLAN SJUKSKÖTERSKOR
OCH PATIENTER – EN SYSTEMATISK
LITTERATURSTUDIE
KATARINA HÅKANSSON
CHRISTINE LADELFA
Håkansson, K & Ladelfa, C. Empowerment och ett patientcentrerat förhållnings-sätt. Relationen mellan sjuksköterskor och patienter. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskole poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt är i högsta grad aktuellt eftersom det idag läggs ett allt större ansvar på patienterna vad gäller delaktighet i utformandet av den egna vården och omvårdnaden. Syftet med denna litteratur-studie är därmed att undersöka empowerment och ett patient centrerat förhåll-ningssätt i mötet mellan sjuksköterskor och patienter. Fokus ligger på hur sjukskö-terskorna ser på detta förhållningssätt i sitt arbete med patienterna samt vilka erfa-renheter patienterna har av empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt i relationen till sjuksköterskorna. Metoden i denna systematiska litteraturstudie är baserad på Goodmans sju steg för hur en systematisk litteraturstudie ska genomfö-ras. Resultatet är baserat på tio vetenskapliga artiklar. Utifrån resultatet i dessa artiklar framträder två kategorier i form av maktfördelning och samarbete samt maktobalans och envägskommunikation. När empowerment och ett patientcentre-rat förhållningssätt används leder detta till maktfördelning och ett samarbete mel-lan sjuksköterskor och patienter, vilket upplevs som positivt. Patienterna upplever vidare delaktighet och möjlighet till självbestämmande vad gäller den egna vården och omvårdnaden. När empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt inte ses som ett alternativ av sjuksköterskorna upplever patienterna en maktobalans och envägskommunikation i relationen till sjuksköterskorna.
Nyckelord: empowerment, envägskommunikation, maktfördelning, maktobalans patientcentrerat förhållningssätt, samarbete.
EMPOWERMENT AND
PATIENT CENTRED CARE
THE RELATIONSHIP BETWEEN NURSES AND
PATIENTS – A SYSTEMATIC LITERATURE
REVIEW
KATARINA HÅKANSSON
CHRISTINE LADELFA
Håkansson, K & Ladelfa, C. Empowerment and patient centred care. The relation-ship between nurses and patients. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Pro-gramme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. Today patients are faced with more demands when it comes to participation in their own care, which leads to more focus on empowerment and patient centred care. The aim of this review is to investigate empowerment and patient centred care when it comes to the relationship between nurses and patients. Issues that will be addressed are nurses views on this approach and patients experiences of empowerment and patient centred care in the relationship with nurses. The method is based on Goodman's seven steps for a systematic literature review. The result is based on ten scientific articles. From the results of the articles different categories emerged such as power sharing and partnership versus power imbal-ance and one-way communication. The results show power sharing and partner-ship between nurses and patients when empowerment and patient centred care is established. Patients experience participation and self determination when it comes to decision-making regarding their own care. The results also show that patients experience power imbalance and one-way communication in the relation-ship with nurses when nurses don’t view empowerment and patient centred care as an alternative.
Keywords: empowerment, one-way communication, partnership, patient centred
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Omvårdnad och egenvård 5
Patientundervisning 5
Empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt 6
Olika förhållningssätt inom vården 6
Maktfördelning mellan sjuksköterska och patienter 7
Effekter av empowerment och patientcentrerat förhållningssätt 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
METOD 8
Steg 1. Specificera syfte 9
Steg 2. Specificera inklusions- och exklusionskriterier 9
Steg 3. Formulera plan för litteratursökning 9
Identifiera tillgängliga resurser 9
Identifiera relevanta källor 9
Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 9
Utveckla en sökväg för varje söksystem 10
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in studier som svarar mot inklusionskriterier. 10
Steg 5. Tolka och utvärdera resultatet från enskilda studier 12
Steg 6. Sammanställ resultatet från de olika studierna 12
Steg 7. Formulera slutsatser utifrån kvaliteten av insamlad evidens 12
RESULTAT 13
Maktfördelning och samarbete mellan sjuksköterska och patienter 13
Sjuksköterskeperspektiv 13
Patientperspektiv 14
Maktobalans och envägskommunikation i relationen mellan sjuksköterska
och patient 16 Sjuksköterskeperspektiv 16 Patientperspektiv 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19
Maktfördelning och ett samarbete – ett sjuksköterskeperspektiv 19
Maktfördelning och ett samarbete – ett patientperspektiv 20
Maktobalans och en envägskommunikation – ett sjuksköterske-
perspektiv 21
Maktobalans och en envägskommunikation – ett patientperspektiv 22
SLUTSATS 23
REFERENSER 25
Bilaga 1: 28 Granskningsprotokoll för kvalitetsgranskning av studier med
kvalitativ metod. Modifierat av Håkansson och Ladelfa efter Carlsson och Eiman (2003).
Bilaga 2:
Granskningsprotokoll för kvalitetsgranskning av studier med 29
kvantitativ metod. Modifierat av Håkansson och Ladelfa efter Carlsson och Eiman (2003).
INLEDNING
Empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt är i högsta grad aktuellt eftersom det idag läggs ett allt större ansvar på patienterna vad gäller delaktighet i utformandet av vård och beslut och/eller egenvård. Det är därför av största vikt att patienterna känner sig trygga i sin sjukdom i vardagen. Här har sjuksköterskorna ett stort ansvarsområde eftersom det ingår i sjuksköterskans uppgift att informera och undervisa patienter, något som nämns i Socialstyrelsen (2005) Kompetensbe-skrivning för legitimerad sjuksköterska. Ett av områdena som specificeras inom kompetensbeskrivningen är att ” ha förmåga att i dialog med patient och/eller när-stående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling” (s 11). Detta finner även stöd i Hälso- och sjukvårdslagen (
1982:773) där det är fastställt i 2 § att vården ska ha sin grund i respekt för själv-bestämmande och integritet för patienterna, att goda kontakter etableras mellan patienterna och sjuksköterskorna samt att kontinuitet och patientsäkerhet betonas. All vård och behandling ska i den mån det går utformas och genomföras tillsam-mans med patienterna. Viktigt är även att ge patienterna individuellt anpassad information om deras sjukdomstillstånd, samt om tillgängliga metoder för under-sökning, vård och behandling (a a).
BAKGRUND
I detta avsnitt ges en bakgrund till litteraturstudien, vilket ska ses som en orienter-ing för läsaren. Områden som berörs är omvårdnad och egenvård, patientunder-visning samt empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt.
Omvårdnad och Egenvård
Enligt Orem (2001) kan omvårdnad definieras som individens behov av egen-vårdshandlingar och det kontinuerliga tillhandahållandet och upprätthållandet av dessa handlingar. Syfte är att hjälpa individen att bevara liv, hälsa, återhämta sig från sjukdom och skada samt att hjälpa individen att hantera sin situation. Egen-vård är de handlingar individen själv tar initiativ till och utför i syfte att upprätt-hålla liv, hälsa och välmående (a a).
Patientundervisning
Enligt Klang Söderkvist (2007) kan patientundervisning ses som ett sätt för sjuk-sköterskan att stödja och stärka patienterna vid ett insjuknande för att möjliggöra för patienterna att ta kontrollen över sin situation. Patientundervisning ingår som en del i omvårdnaden av patienterna och genomsyrar de olika stegen i omvård-nadsprocessen, från bedömning, via diagnos, planering och genomförande, till utvärdering av processen. Patientundervisning är därmed centralt i mötet med pa-tienterna och en förutsättning för att möjliggöra för papa-tienterna att hantera kraven i sitt dagliga liv. Detta är av stor betydelse eftersom allt fler krav ställs på patien-ternas egenvårdsförmåga (a a).
Kirkevold och Nortvedt (2006) menar att det ökade kravet på evidensbaserad om-vårdnad i dagens sjukvård medför att alltmer standardiserad information fram-ställs. En viktig uppgift för sjuksköterskan blir därmed att hitta en balans mellan
generell information och individuellt anpassad information i patientundervisning-en. En annan aspekt som sjuksköterskan bör beakta är att även om många patien-ter idag är välinformerade och själv söker information kring sitt sjukdomsstill-stånd gäller detta inte alla. Patienter har olika förutsättningar att själv samla in, tolka och kritiskt granska information, framförallt från internet. Detta kan medföra att det främst är yngre högutbildade patienter som är välinformerade. Förlorarna är många gånger patienter med lägre utbildning, gamla och svaga samt många invandrare p.g.a. kulturella skillnader och språksvårigheter. Dock är det viktigt att beakta att yngre högutbildade patienter kan ha behov av information och under-visning när de drabbas av sjukdom. Sjuksköterskan bör därmed vara uppmärksam på de olika förutsättningar patienterna har och anpassa undervisningen därefter. Kirkevold och Nortvedt menar vidare att den rätt till självbestämmande som pati-enterna idag har medför ett stort ansvar för sjuksköterskan vad gäller information och undervisning. Sjuksköterskan har en skyldighet att se till att patienterna kan fatta välgrundade beslut baserat på en individuellt anpassad information, och för-utsättningar för detta måste skapas av sjuksköterskan. Patienterna bör få tillräck-ligt mycket information så att de förstår vad de tackar nej eller ja till samt att de förstår konsekvenserna av sina beslut. Sjuksköterskan kan dock hamna i en kon-flikt mellan etiska och juridiska aspekter när patienterna fattar beslut som kan var direkt skadliga. Dock är det viktigt att komma ihåg att vården är frivillig, med undantaget av tvångsvård inom psykiatrin (Kirkevold & Nortvedt, 2006).
Empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt
Empowerment är ett komplext begrepp och därmed svårt att definiera. Utifrån litteraturen framträder vissa aspekter tydligt som här redovisas under tre rubriker. Olika förhållningssätt inom vården
Funnell och Anderson (2003) diskuterar kring två olika förhållningssätt i patient-undervisning och i mötet med patienterna. Det första förhållningssättet föresprå-kar compliance, d.v.s. att patienterna följer uppställd behandling. Kännetecknande för det första förhållningssättet är att läkare, sjuksköterskor och undersköterskor betonar sin roll som experter i modifierandet av patienters beteende. Utifrån detta perspektiv utgörs målet med undervisning och information av patienternas följ-samhet till uppställda råd och rekommendationer och deras beteende utvärderas vid varje möte med läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Patienternas compliance avgör framgången med patientutbildningen. Detta förhållningssätt leder dock ofta till frustration hos läkare, sjuksköterskor och undersköterskor när patienterna inte lever upp till uppställda råd och rekommendationer, och medför
därmed ofta att personal och patienter hamnar i konflikt med varandra. Det andra
förhållningssättet som diskuteras av Funnell och Anderson infördes i diabetesun-dervisningen under 90-talet. Här betonas istället ett patientcentrerat förhållnings-sätt med empowerment som process och mål. Fokus ligger på patienternas auto-nomi, deras rättigheter till självbestämmande samt deras ansvarstagande för egna beslut. Målet är att patienterna själv ska kunna fatta välinformerade beslut, inte att få patienterna att följa på förhand uppställda mål. Ett samarbete mellan vårdper-sonal och patienter ska medföra att problem och lösningar identifieras och att för-ändringar som kommer att hjälpa patienterna att uppnå självidentifierade mål kan genomföras. För att detta perspektiv ska kunna möjliggöras krävs ett paradigm-skifte inom vården, från ett personalcentrerat perspektiv till ett patientcentrerat perspektiv. Detta kan dock vara svårt att genomföra eftersom läkare,
sjuksköters-Även Björvell (2007) menar att det centrala för empowerment är ett patientcentre-rat förhållningssätt. Patienterna har rätt att medverka i sin vård och egenvård så långt de klarar och önskar, dock inom samhällets gränser. Viktigt är att personalen visar respekt för patienternas egen sjukdomsupplevelse och värdesätter deras egna kunskaper. Empowerment handlar ytterst om jämställdhet där patienter och perso-nal ska ha ett jämlikt förhållande vilket har sin grund i ett patientcentrerat förhåll-ningssätt. Av vikt är dock att beakta att patienterna inte alltid önskar en jämställd-het i relationen med sjuksköterskan (a a). I en studie av Sidani (2008) känneteck-nas ett patientcentrerat förhållningssätt av en individanpassad omvårdnad och ett aktivt deltagande av patienterna. Sjuksköterskan ska utifrån detta förhållningssätt identifiera de behov och önskemål patienterna har, diskutera hälsotillstånd och omvårdnadsplan med patienterna samt uppmuntra dem till att delta i beslut som rör den egna behandlingen. En implementering av behandlingsmöjligheter ska även överensstämma med patienternas behov och önskemål. Patienterna ska även tillåtas att delta aktivt i den omvårdnad som ges. Essensen av ett patientcentrerat förhållningssätt är att patienterna ses som en unik person och att de värderingar och trosuppfattningar de har respekteras. Viktigt är att sjuksköterskan är flexibel inför patienternas behov och önskemål (a a).
Maktfördelning mellan sjuksköterska och patienter
Gibson (1991) poängterar att empowerment utmärks av ett givande och tagande av makt, något som leder till en maktfördelning i de relationer som kännetecknas av empowerment. Empowerment kan därmed ses som ett demokratiskt begrepp eftersom fokus ligger på en omfördelning av makt mellan individer, något som i förlängningen leder till social rättvisa. Gibson påpekar dock att det kanske egent-ligen inte handlar så mycket om att erhålla makt utan mer om upplevelsen av att
ha erhållit en starkare positioni interaktionen med andra (a a). Även Gallant m fl
(2002) diskuterar kring maktfördelning i relationer, något som uppnås mellan sjuksköterska och patienter genom etablerandet av ett samarbete. Gallant menar att fördelen med etablerandet av ett samarbete är att patienterna uppnår empo-werment, d.v.s. en ökad förmåga att agera på egen hand och göra sin röst hörd. Detta möjliggörs genom erhållandet av kontroll, självförtroende och kompetens.
Som ett resultat av etablerandet av empowerment ses även self-efficacy,d.v.s. en
ökad tro på den egna förmågan att förändra beteendet så att en förbättring uppnås vad gäller det egna sjukdomstillståndet. För att etablerandet av relationen mellan sjuksköterskan och patienterna ska kunna möjliggöras, och därmed erhållandet av empowerment, måste sjuksköterskan tro på patienternas kapacitet, ha en positiv attityd och vara villig att avsäga sig den maktposition det innebär att vara sjukskö-terska. Sjuksköterskan måste även tro på empowerment och aktivt involvera pati-enterna i beslutsfattandet. Sjuksköterskan främjar empowerment hos patipati-enterna genom att upprätthålla relationen till dem, bekräfta deras framsteg, stödja patien-ternas beslutsfattande, samt hjälpa patienterna att erhålla nya kunskaper och fär-digheter (a a). Enligt Rodwell (1996) ligger sjuksköterskans maktposition i den kunskap, kompetens och färdigheter som följer med yrkesrollen. Sjuksköterskan bör dela med sig av kontrollen i mötet med patienterna och aktivt arbeta för eta-blerandet av ett samarbete. Genom samarbetet med patienterna kan en maktför-delning ske vilket medför att patienterna därmed får makt och styrka att göra egna val. Valmöjligheter för patienterna utgör en viktig del i empowermentprocessen och som ett resultat även delaktighet i beslutsfattande. Patienternas rätt till val-möjligheter och självbestämmande medför dock att patienterna måste ta ansvar för besluten och konsekvenserna av dessa. Detta ansvarstagande leder i sin tur till ökad empowerment hos patienterna (Rodwell, 1996).
Effekter av empowerment och patientcentrerat förhållningssätt
Enligt Gibson (1991) har de patienter som uppnått empowerment erhållit en
käns-la av självbestämmande, rättvisa, kontroll,samhörighet och hopp,self-efficacy,
ökad livskvalitet, samt en förmåga av att kunna hantera olika problem kring det
egna sjukdomstillståndet. Kännetecknande är även att patienterna upplever att en
personlig utveckling skett (a a). Enligt Funnell och Andersson (2003) har patien-terna uppnått empowerment när de har tillräcklig kunskap att fatta rationella be-slut, och upplever sig ha tillräcklig kontroll och tillräckliga resurser att implemen-tera besluten. Viktigt är att patienterna har tillräcklig erfarenhet och kunskap för att kunna utvärdera de beslut som tagits (a a).
Utifrån ovanstående resonemang kan det vara av intresse att se på patientcentrerat förhållningssätt i patientundervisning med fokus på empowerment för att se hur det kan påverka patienternas förmåga till egenvård, och/eller delaktighet i beslut kring den omvårdnad och behandling som finns tillgänglig.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att undersöka huruvida empo-werment och ett patientcentrerat förhållningssätt används i mötet mellan sjukskö-terskor och patienter och i så fall hur detta förhållningssätt fungerar.
Hur ser sjuksköterskorna på empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt vad gäller patientundervisning och patienternas delaktighet i vård och omvård-nad?
Vad är patienternas erfarenhet av empowerment och ett patientcentrerat förhåll-ningssätt vad gäller patientundervisning och delaktighet i vård och omvårdnad?
METOD
Metoden i denna systematiska litteraturstudie bygger på Goodmans anvisningar i SBU (1993) för hur en systematisk litteraturstudie ska genomföras. Arbetsproces-sen är uppbyggd i sju steg:
Steg 1. Specificera syfte
Steg 2. Specificera inklusions- och exklusionskriterier Steg 3. Formulera plan för litteratursökning
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in studier som svarar mot inklu-sionskriterier
Steg 5. Tolka och utvärdera resultatet från enskilda studier Steg 6. Sammanställ resultat från de olika studierna
Steg 1. Specificera syfte
Av största vikt var att specificera ett syfte som, utan att vara för vagt eller brett, täckte in de områden som skulle studeras. För att förtydliga ämnet och underlätta sökning av artiklar kompletterades syftet med frågeställningar.
Steg 2. Specificera inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterier fastställdes för att begränsa sökresultaten och inrama syftet i de databassökningar som genomfördes. Inklusionskriterier var ar-tiklar tillgängliga i fulltext med abstract, att språket var engelska samt att arar-tiklar- artiklar-na berörde somatisk vård. Både kvantitativa och kvalitativa studier inkluderades för att få ett bredare perspektiv på problemområdet. Vidare var ett krav att artik-larna skulle uppfylla kriterier för en vetenskaplig artikel. Enligt Polit och Beck (2006) ska en vetenskaplig artikel innehålla abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion (innefattande resultat, metod, rekommendationer, klinisk tillämpning), samt referenser (a a). Exklusionskriterier var studier utförda på barn, d.v.s. perso-ner under arton år samt studier som berörde psykiatrisk vård. En avgränsning i tid gjordes mellan 1998-2008 för att begränsa materialet. Olika avgränsningar i tid provades, dels 2000-2008 och dels 2003-2008, för att se om detta medförde en markant skillnad i sökresultatet. Detta var inte fallet. Därför behölls en ning på tio år då det fanns artiklar utav värde från 1998. För specifika avgräns-ningar vid sökavgräns-ningar i respektive databas, se under steg 4 samt i tabell 1.
Steg 3. Formulera plan för litteratursökning
Enligt Willman m fl (2006) ska följande punkter ingå i planeringen av en littera-tursökning:
1. Identifiera tillgängliga resurser 2. Identifiera relevanta källor
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem (a a)
Denna struktur följdes i litteratursökningen enligt följande: Identifiera tillgängliga resurser
Tillgängliga resurser som identifierades för litteratursökningen var databaser via Malmö Högskola, engelska som språk, möjlighet att beställa artiklar inom Norden samt hjälp med eventuella frågor kring litteratur från bibliotekarier på Malmö Högskola och vid Lunds Universitet.
Identifiera relevanta källor
De databaser som ansågs relevanta för litteratursökningen var PubMed och CINAHL. Relevanta källor utgjordes även av referenslistor från de olika artiklar som erhållits utifrån databassökningen. Referenslistorna användes för att samla in material till bakgrunden samt för att identifiera ytterligare artiklar av intresse för litteraturstudien. Kurslitteratur som berörde patientundervisning inkluderades som bakgrundsmaterial.
Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Fokus med sökningen var att få fram så mycket relevant material som möjligt. Detta har genomförts genom att sökningen fokuserades på empowerment och pa-tientundervisning. Sökord ringades därefter in som var relevanta utifrån syftet. Vikigt var att inte basera litteraturstudien på artiklar som berörde ett specifikt sjukdomstillstånd då detta inte var syftet med studien.
Utveckla en sökväg för varje söksystem
För att genomföra databassökningarna användes olika kombinationer av sökord. Sökord som använts är empowerment, patient education, evalutation, nursing, professionals to patients, patient empowerment, patient perspective, power, pa-tient-centered care samt self care. Dessa kombinerades med booleska sökoperato-rerna AND och NOT. I PubMED användes både MeSH-termer och frisökning. Frisökning användes för att empowerment inte finns som MeSH-term i PubMed. Andra termer som ges som förslag istället för empowerment är bl.a. power, self determination och self efficacy. Empowerment användes som fri sökning i Pub-Med eftersom detta begrepp innefattas i syftet. I Samsök utfördes endast fri sök-ning med empowerment.
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in studier som sva-rar mot inklusionskriterier.
Litteratursökningen utfördes i två omgångar med en månads mellanrum. Inled-ningsvis gjordes en fri sökning i Samsök på empowerment för att få en överblick över tillgängligt material vilket gav 75848 sökträffar. Utöver tidigare nämnda inklusions- och exklusionskriterier gjordes yttterligare begränsingar i de olika databaserna. I PubMed inkluderades endast humans. I Cinahl markerades även peer-reviewed, references available, apply related words och also search within the full text of the article. Vid vissa sökningar användes även evidence-based practice, qualitative best balance, qualitative high specificity eller research article. När samma artiklar återkom bland sökresultaten via PubMed och CINAHL, trots olika kombinationer av sökord, avslutades litteratursökningen. I tabell 1 redovisas den sökning av artiklar som genomförts.
För att välja ut abstracts utifrån lästa titlar sållades de titlar bort som inte svarade mot syfte, frågeställning samt sökord. Detta medförde att antalet lästa abstracts vid vissa sökningar var relativt få jämfört med sökträffar och antal lästa titlar. Vi-dare erhölls samma artiklar under olika sökord vilket påverkat antalet abstracts som lästs. Likaså sållades artiklar bort utifrån titlar och/eller abstracts som berörde arbets- och fysioterapi, sjukgymnastik samt artiklar som enbart berörde relationer mellan patienter och läkare.
Tabell 1. Sökresultat artiklar
1 Limits: evidence-based practice, qualitative best balance.
2 Limits: evidence-based practice, qualitative high specificity.
3 Limits: evidence-based practice.
4 ^Från en referenslista erhölls två artiklar : Henderson (2003) Power imbalance between nurses and
pa-tients: a potential inhibitor of partnership in care, samt McCabe (2004) Nurse-patient communication: an exploration of patients’ experiences.
5 Limits: research article. * Från en referenslista erhölls en artikel: Pellino m fl (1998) Increasing self-efficacy
through empowerment: Preoperative education for orthopaedic patients. Databas
Datum Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstracts Valda artiklar utifrån lästa
abstracts
Granskade
artiklar Valda artiklar
Empowerment 22 22 5 4 3 1
CINAHL
080926 1 Empowerment AND patient
education 2 2 2 0 0 0
CINAHL
080926 2 Empowerment AND patient
education 3 3 2 2 0 0 Patient empo-werment 24 24 2 1 0 0 Patient education AND nursing AND evaluation 206 206 19 3 0 0 CINAHL 080927 3 Patient education AND nursing 224 224 15 0 0 0 CINAHL
080927 Patient perspec-tive AND
em-powerment
175 175 23 12 4 2
CINAHL
080928 4 Empowerment AND patient
edcuation NOT children 267 267 31 14 3 + 2 ^ 2 CINAHL 081005 Empowerment AND self care AND patient education 153 153 27 14 0 0 PUBMED 081005 Empowerment fri sökning AND professionals to patient AND patient education 18 18 10 2 0 0 PUBMED
081005 Nursing AND Patient education
AND Empower-ment
39 39 12 5 5 2
CINAHL
081109 Patient perspec-tive AND
em-powerment AND self care
70 70 11 1 1 0
CINAHL
081111 5 Empowerment AND self care 287 287 23 13 3 + 1 * 2
CINAHL
081114 Patient empow-erment NOT
children
89 89 20 9 1 1
PubMED 081115
Fri sökning Pa-tient education AND empower-ment AND self care
129 129 15 3 1 0
CINAHL
081121 Power AND patient-centred
care
240 240 27 13 0 0
Steg 5. Tolka och utvärdera resultatet från enskilda studier
Utvalda artiklar lästes enskilt utifrån tabell 1. Av dessa valdes relevanta artiklar ut som motsvarade syfte och frågeställningar samt motsvarade kraven på en veten-skaplig artikel. Detta gav totalt tjugofyra artiklar. Två artiklar beställdes via
Malmö Högskolamedan övriga var tillgängliga i gratis fulltext. Därefter
granska-des relevanta artiklars kvalitet enskilt. Detta genomförgranska-des med hjälp av protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa och kvalitativa studier, enligt Carlsson och
Eiman (2003).Granskningsprotokollen modifierade genom att utesluta en fråga
som berörde patienter med lungcancer (bilaga 1 och 2). Dessa granskningsproto-koll valdes för att de även inkluderar en gradering av bevisvärdet på studierna. Detta möjliggörs utifrån ett poängsättningssystem där studiens erhållna poäng divideras med formulärens maxpoäng för att generera en procentsats. Denna pro-centsats ligger till grund för graderingen av studiernas bevisvärde i grad I till grad III där olika procentsatser motsvarar olika graderingar. Målet var att enbart inklu-dera artiklar av grad I, d.v.s. studier som uppnådde minst 80%. Utifrån denna granskning valdes slutligen tio artiklar ut till litteraturstudien (tabell 1). Av dessa var åtta kvalitativa studier och två kvantitativa studier. Alla artiklar motsvarade grad I.
Steg 6. Sammanställ resultat från de olika studierna
Artiklarna bearbetades genom att resultatdelen lästes upprepade gånger för att se till de olika teman och kategorier som redovisades. Dessa jämfördes sedan mellan artiklarna för att hitta likheter och skillnader. En datamättnad sågs i materialet vad gällde de kvalitativa artiklarna där liknande teman och kategorier redovisades. Polit och Beck (2006) menar att data måste omvandlas till mindre enheter för att materialet ska kunna bearbetas på ett uttömmande sätt. Denna fas av dataanalysen är därmed reduktionistisk. Ett sätt att sammanställa datan på är att utveckla
kate-gorier och att koda datan enligt dessa katekate-gorier(a a). Den insamlade datan valdes
att kategoriseras och redovisas utifrån huvudkategorier och underkategorier.
Steg 7. Formulera slutsatser utifrån kvaliteten av insamlad evidens
Enligt Goodman i SBU (1993) kan det underlätta formulerandet av slutsatser ge-nom att gradera eller karaktärisera styrkan i de erhållna resultaten (a a). Enligt Britton (2000) kräver detta att de ingående studierna måste vara kritiskt granska-de, att värdet av studiernas bevis måste vara bedömt samt att fakta måste ha lyfts fram från studierna. Efter detta kan en sammanställning av resultatet göras från vilken sedan slutsatser kan formuleras. Utifrån studiernas bevisvärde kan slutsat-serna komma att vila på starkare eller mer begränsade vetenskapliga underlag (a a), (tabell 2).
Tabell 2. Efter Britton (2000) Gradering av evidensstyrka för slutsatser. s 4414 1: Starkt vetenskapligt
underlag
2: Måttligt starkt veten-skapligt underlag
3: Begränsat vetenskap-ligt underlag
4: Otillräckligt veten-skapligt underlag Minst två studier med
högt bevisvärde eller god systematisk översikt
En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde.
Minst två studier med medelhögt bevisvärde
Annat underlag: Vad?
Utifrån tabellen ovan ses att styrkan hos evidensen av slutsatserna kan graderas i fyra steg enligt på förhand fastställt bevisvärde hos studierna. För hur en bedöm-ning av de inkluderade studiernas bevisvärde genomfördes, se under steg 5.
RESULTAT
I detta avsnitt redovisas resultatet från de olika artiklarna i form av kategorier som berör empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt. För att förtydliga resultatet utifrån litteraturstudiens syfte gjordes en uppdelning i huvudkategorier och underkategorier enligt nedan.
Maktfördelning och samarbete mellan sjuksköterska och patienter
Sjuksköterskeperspektiv
I fyra studier diskuterades sjuksköterskornas uppfattning om att samarbete genom etablerandet av en bra kontakt med patienterna var av betydelse (Henderson, 2003; Woodward, 1998; Beaver m fl, 2007; Falk-Rafael, 2001).Vidare ansåg sjuksköterskorna i dessa studier att en lättförståelig, grundlig och kontinuerlig information ökade patienternas möjligheter att delta aktivt i beslut (a a).
I Henderson (2003) var syftet att undersöka och beskriva sjuksköterskors och pa-tienters syn på samarbetet i omvårdnaden. I denna kvalitativa studie djupintervju-ades trettiotre sjuksköterskor och trettiotvå patienter. Sjuksköterskornas uppfatt-ningar kring hur mycket information och beslutsfattande som de ville dela med sig till patienterna analyserades. De sjuksköterskor som var villiga att samarbeta med patienterna gjorde detta genom att spendera mer tid med dem och lyssna på deras behov och önskemål. En sjuksköterska poängterade att patienterna förlorade kon-trollen på sjukhuset och att det var viktigt att ge tillbaks den konkon-trollen. Syftet med detta var att få patienterna att bli mer delaktiga samt ta ansvar för sin egen hälsa (a a). Woodward (1998) undersökte sjuksköterskors och barnmorskors indi-viduella förståelse av omvårdnaden samt hur omvårdnad manifesteras rent prak-tiskt. I studien intervjuades sex sjuksköterskor, fyra undersköterskor och sju barn-morskor. Det som framkom i studien var att konflikten mellan de etiska principer-na att göra gott och autonomiprincipen stod i fokus. Resultatet visade att sjukskö-terskorna ansåg att det var viktigt att bevara patienternas rätt till autonomi. Genom autonomi och valmöjligheter ville sjuksköterskorna hjälpa patienterna att uppnå ökad livskvalitet, ökat självförtroende, samt ett värdigt liv. Detta skulle uppnås utan att patienterna for illa p.g.a. egen okunskap. För att uppnå den optimala ba-lansen mellan principen att göra gott och autonomiprincipen var det viktigt för sjuksköterskorna med ett patientcentrerat förhållningssätt. Sjuksköterskorna ansåg att de genom etablerandet av en bra kontakt med patienterna möjliggjorde en indi-viduellt anpassad omvårdnad där bådas synsätt kunde lyftas fram (a a). I Beaver m fl (2007) var syftet att undersöka uppfattningen hos sjukvårdspersonalen vad gäll-er delaktighet i beslutsfattande hos patientgäll-er med kolorektalcancgäll-er. I denna kvali-tativa studie gjordes djupintervjuer med elva läkare, tjugoen sjuksköterskor, en dietist, en farmaceut och en röntgensjuksköterska där deras syn på kolorektalcan-cerpatienters delaktighet i beslutsfattande analyserades. Viktigt att beakta för per-sonalen var att inte alla patienter ville vara delaktiga i besluten och att det ibland var svårt för patienterna att fatta beslut utifrån den information de erhållit. Resul-tatet visade att sjuksköterskorna var av uppfattningen att valmöjligheter ofta var begränsat för patienterna p.g.a. redan utarbetade standardbehandlingar av kolorek-talcancer. Sjuksköterskorna upplevde vidare att den psykologiska chocken vid ett cancerbesked motverkade patienternas förmåga att aktivt delta i beslut rörande den egna vården och omvårdnaden, något som var viktigt att ta hänsyn till i sam-arbetet med patienterna. Det område inom vilket sjuksköterskorna ansåg att pati-enterna kunde bli mer delaktiga var egenvård. Inom egenvården fanns större
val-möjligheter för patienterna, samt ökade val-möjligheter till aktivt deltagande och självbestämmande (Beaver m fl 2007). I Falk-Rafael (2001) undersöktes sjukskö-terskornas syn på faktorer som främjade empowerment hos patienterna. Syftet var att undersöka vad empowerment rent praktiskt innebär för sjuksköterskor som arbetar med folkhälsa samt för de patienter som sjuksköterskorna möter. I den kvalitativa studien intervjuades tjugofyra sjuksköterskor och sex patienter. Av största vikt var att hjälpa patienterna att utveckla en ökad medvetenhet om egna styrkor och svagheter och att hjälpa dem att kunna hantera sin situation. Sjukskö-terskorna ansåg även att det var viktigt att inledningsvis vara språkrör för patien-terna framför allt när det krävdes omedelbara åtgärder för att lösa ett omvårdnads-problem. Detta motverkade inte empowerment eftersom detta var något sjukskö-terskorna och patienterna gemensamt kommit överens om. Målet var att patienter-na i framtiden skulle kunpatienter-na tala för sig själva. Studien genererade en modell av empowermentprocessen där huvudfaktorer som främjade empowerment var eta-blerandet av ett samarbete mellan sjuksköterska och patienter, att sjuksköterskan agerade som språkrör samt att patienters kunskap, färdighet och förmåga att han-tera olika situationer och fatta beslut utvecklades (a a).
Patientperspektiv
I Falk-Rafael (2001) och Chang m fl (2004) diskuterades hur empowermentpro-cessen upplevdes av patienterna. I båda studierna framkom det att patienterna upplevde empowermentprocesserna som något positivt. De upplevde ett ökat självförtroende, att de kunde göra sin röst hörd samt att de deltog mer aktivt vid beslut gällande den egna vården och omvårdnaden. De upplevde dessutom att de kunde ta mer ansvar och egna initiativ (a a). I Falk-Rafael (2001) visade det sig att patienterna erhöll mer kunskaper och färdigheter när sjuksköterskorna arbetade utifrån en empowermentprocess i relationen med patienterna. Även livsstilsför-ändringar relaterades till sjuksköterskans engagemang (a a). I Chang m fl (2004) var syftet att illustrera en empowermentprocess för cancerpatienter genom Freires dialogmetod. I denna kvalitativa studie intervjuades femton patienter. Själva em-powermentprocessen, som utgjorde en del av resultatet, bestod av fem stadier. Processen inleddes med etablerandet av ett ömsesidigt förtroende mellan sjukskö-terskan och patienterna varefter problemområden identifierades gemensamt. Där-efter uppmuntrades kritiskt tänkande kring problemlösning vilket följdes av kon-tinuitet och nyskapande i relationen mellan sjuksköterska och patienter samt av-slutningsvis positiv feedback. Efter att ha genomgått denna process upplevde pati-enterna ett nytänkande kring sitt sjukdomstillstånd där de fick ett nytt perspektiv på sig själva, ställde upp nya livsmål samt fick styrka att hjälpa andra (a a). I Adolfsson m fl (2008) och Pellino m fl (1998) diskuterades patienters upplevel-ser av olika utbildningsalternativ med fokus på egenvård. Det patienterna upplev-de som positivt i båda studierna var när utbildningsalternativen fokuseraupplev-de på empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt. Patienterna kände genom detta att de fick en bra grund att stå på vad gällde hantering av det egna sjukdoms-tillståndet. Patienterna fick tid att diskutera egna problem och kände att de fritt kunde ställa frågor efter behov (Adolfsson m fl, 2008; Pellino m fl, 1998). I Adolfsson m fl (2008) var syftet att undersöka skillnader i patienternas upplevel-ser vad gällde delaktighet i ett empowermentprogram i grupp eller individuell rådgivning för patienter med diabetes typ 2. I denna kvalitativa studie intervjuades tjugoåtta patienter jämnt födelat på de två utbildningsalternativen. Resultatet
visa-att relationen med läkare och sjuksköterskor kännetecknades av ömsesidigt förtro-ende. Patienterna kände även att de fick stöd och uppmuntran från gruppen. I em-powermentgruppen uppnåddes inlärning genom ett aktivt deltagande där patienter, sjuksköterskor och läkare fick utbyta kunskaper och erfarenhet. Patienterna upp-levde att de fick ökad förståelse för hur sjukdomen påverkade kroppen samt olika komplikationer. Patienterna förstod att diabetes var en allvarlig sjukdom men att de själv kunde påverka förloppet. Genom deltagandet i empowermentgruppen fick patienterna ökat självförtroende och upplevde mindre skuldkänslor när uppställda mål inte kunde uppnås. Patienterna fick även ett ökat intresse för diabetes och sökte själva information för att öka sin kunskap (Adolfsson m fl 2008). Syftet i Pellino m fl (1998) var att undersöka huruvida de ortopedpatienter som erhöll en empowermentbaserad preoperativ undervisning uppnådde bättre egenvårdsförmå-ga än patienter som erhöll traditionell, individuella utbildning. I denna kvantitati-va studie gjordes en enkätundersökning före och efter kirurgi där trettionio patien-ter ingick i experimentgruppen och trettiofem patienpatien-ter i kontrollgruppen. Tele-fonintervjuer med samtliga gjordes efter utskrivning. Det som skiljde grupperna åt var att gruppen som deltog i empowermentbaserad undervisning hade lärare som var tränade i empowermentteknik samt att patienterna även fick möjlighet att öva på användandet av smärtpump och lära sig amvänder smärtskala. Patienterna i denna grupp upplevde att utbildningen främjade empowerment mer än vad patien-terna i den traditionella undervisningsgruppen ansåg (P< 0,001). Patienpatien-terna i em-powermentgruppen fick dessutom högre poäng i mätningar vad gällde self-efficacy (P< 0.001), och upplevde att det var lättare utföra pre- och postoperativ egenvård (P <0.05) (a a).
I McCabe (2004) var syftet att i en kvalitativ studie undersöka patienters
upple-velserav hur sjuksköterskorna kommunicerade med patienterna. Ostrukturerade
intervjuer genomfördes med åtta patienter. Fem patienter upplevde ett positivt bemötande när sjuksköterskorna lyssnade på och tog sig tid till patienterna. Något som patienterna även upplevde som positivt var att sjuksköterskorna hade empati, var glada, trevliga, och hade humor vilket resulterade i att patienterna upplevde det lättare att ta kontakt med sjuksköterskorna. Empati från sjuksköterskorna bi-drog till en känsla av bekräftelse hos patienterna och att sjuksköterskorna förstod patienternas situation. En egenskap som värderades högt av patienterna var öppen och ärlig kommunikation där sjuksköterskorna använde sig av ett förståligt språk. Även den icke verbala kommunikationen var viktig för patienterna där kropps-språk och tonläge visade sjuksköterskornas engagemang (a a).
Nordgren och Fridlund (2001) hade som syfte att i en kvalitativ studie undersöka patienters uppfattning kring självbestämmande i omvårdnaden. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med sjutton strategiskt valda patienter. Alla patienter upp-levde ett starkt förtroende för sjuksköterskorna. Genom etablerandet av en relation med sjuksköterskorna kände en del att deras behov blev tillgodosedda. En del patienter kände att de kunde vara delaktiga i de beslut som togs medan vissa pati-enter upplevde att de kunde förlita sig på att sjuksköterskorna fattade beslut åt dem. En patient menade att självbestämmande var att välja att inte delta aktivt i omvårdnaden, och att sjuksköterskorna respekterade detta (a a) .
Maktobalans och envägskommunikation i relationen mellan sjuksköterska och patienter
Sjuksköterskeperspektiv
Två studier tog upp sjuksköterskors motvilja att inkludera patienterna i beslut kring behandling och omvårdnad, vilket kunde ses som en maktobalans dem emellan ( Henderson, 2003; Woodward, 1998). I Henderson (2003) var majorite-ten av sjuksköterskorna motvilliga att delge patienter information och inkludera patienterna i sitt beslutsfattande. Detta medförde att sjuksköterskan hamnade i en maktposition i förhållande till patienterna som fick väldigt lite att säga till om. Orsaken till sjuksköterskornas inställning var att sjuksköterskorna ansåg sig ha mer medicinsk kunskap än patienterna och att sjuksköterskorna hade ett behov av att bibehålla kontrollen över situationen. Sjuksköterskorna ansåg att de utifrån sin yrkesroll visste bäst och att patienterna därmed behövde vägledning (a a). Wood-ward (1998) gav ett annat perspektiv på sjuksköterskors tendens att motverka pa-tienters delaktighet i beslut. Resultatet visade att det fanns en oro hos vissa sjuk-sköterskor att patienternas rätt till autonomi överskuggade det som var bäst för patienterna. Sjuksköterskorna menade att patienterna inte alltid hade den medi-cinska kunskapen att fatta välinformerade beslut kring den egna sjukdomen. Det upplevdes därför som frustrerande för sjuksköterskorna att patienterna nekade behandling eller fattade beslut som var skadliga för dem. Det visade sig även att vissa patienter inte ville vara delaktiga i de beslut som skulle tas utan de ville att läkare, sjuksköterskor och undersköterskor skulle fatta dessa åt dem (a a). Patientperspektiv
I tre av studierna uttryckte patienterna att sjuksköterskorna inte var intresserade av ett samarbete (Henderson, 2003; Adolfsson m fl, 2008; Nordgren & Fridlund, 2001). Istället styrdes patienterna att göra vad sjuksköterskorna tyckte var bäst och därmed upplevde patienterna att de hamnade i en beroendeställning. Sjukskö-terskorna delgav inte patienterna den information de hade rätt till vilket medförde att det blev svårt för patienterna att ställa frågor och sjuksköterskorna lyssnade inte heller på patienterna. Patienterna upplevde vidare en maktlöshet när de inte blev involverade i vården och omvårdnaden vilket motverkade deras möjligheter till självbestämmande (a a). I Henderson (2003) upplevde många av patienterna att de fick sämre vård om de inte gjorde som de blev tillsagda av sjuksköterskorna (a a). I Adolfsson m fl (2008) jämfördes som nämnts tidigare två olika typer av diabetesundervisning. Den individuella rådgivningen kännetecknades av ett verti-kalt förhållande mellan patient och sjuksköterska vilket upplevdes som mer
nega-tivt av patienterna. Inlärningen kännetecknades av compliancedär sjuksköterskor
gav råd och rekommendationer som patienterna förväntades följa. Patienterna antog således en mer passiv roll vilket medförde att de kände sig skyldiga när de
inte kunde följa de råd och rekommendationer de erhållit (a a).I Nordgren och
Fridlund (2001) upplevde många patienter att vården hade sina egna regler och rutiner som de var tvungna att följa. Som ett resultat av detta anpassade patienter-na sig till de behandlingsalterpatienter-nativ som gavs. Patienterpatienter-na upplevde vidare att de inte blev trodda. Även en svårighet att uttrycka sig med korrekt medicinsk termi-nologi upplevdes som ett hinder för patienterna. Detta medförde att de kände att de inte blev respekterade vilket i sin tur hindrade patienterna från att hävda sin rätt till självbestämmande. Något patienterna vidare upplevde som negativt var att sjuksköterskorna hade en hög arbetsbelastning vilket hindrade patienterna från att
I McCabe (2004) undersöktes patienternas upplevelser av hur sjuksköterskorna kommunicerade med patienterna. Även i denna studie upplevde patienterna att sjuksköterskorna inte informerade dem tillräckligt samt att sjuksköterskorna ver-kade ha en hög arbetsbelastning. Några patienter kommenterade att sjuksköters-korna var mer koncentrerade på att få arbetsuppgifterna utförda i stället för att prata med patienterna men härledde detta till sjuksköterskornas tidsbrist (a a). I Johansson m fl (2003) var syftet i denna kvantitativa studie att undersöka patien-ternas upplevelse och utvärdering av patientutbildningen de erhållit. En enkätun-dersökning genomfördes med 754 patienter. Även om de flesta patienterna (87%) ansåg sig vara nöjda med patientutbildningen i stort pekades ändå flera områden ut som mindre bra. Vissa ansåg ( 28%) att de inte lärt sig tillräckligt om möjliga biverkningar och problem med vården De saknade även information om framtida vård och omvårdnad (21%). Resultatet visade också skillnader i patientutbildning-ens innehåll samt möjlighet till delaktighet hos patienterna beroende på ålder, kön och utbildningsnivå. Kvinnor kände att de hade mindre möjligheter att uttrycka sina åsikter vid utbildningstillfällena (P = 0,03) vilket även yngre patienter kände (P=0, 002) samt patienter med högre utbildning (P < 0,001). Yngre och mer hög-utbildade patienter upplevde dessutom att de inte fick tillräcklig information om syfte och mål med patientutbildningen (P< 0,001). En skillnad sågs även i inne-hållet i patientutbildningen beroende på ålder och utbildningsnivå. Desto högre utbildning patienterna hade desto fler problem upplevde de med undervisningen vad gällde fokus på empowerment inom områden som berörde kognitiva (P = 0,004) sociala (P<0,001) etiska (P<0,001) ekonomiska (P= 0,04) och känslomäs-siga(P= 0,004) områden. De äldre patienterna upplevde, till skillnad från de yngre, att utbildningen fokuserade mer på empowerment inom områden som rörde kog-nitiva (P = 0.01) sociala ( P= 0,007) etiska (P<0,0001) ekonomiska(P= 0,006) och känslomässiga (P= 0,005) områden (a a).
DISKUSSION
I detta avsnitt följer inledningsvis en metoddiskussion där tillvägagångssätt och för- och nackdelar med metoden diskuteras. Därefter följer en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Valet av litteraturstudie som metod för att svara på syfte och frågeställningar fun-gerade bra. För att genomföra litteraturstudien användes Goodmans anvisningar i SBU (1993) för hur en systematisk litteraturstudie ska sammanställas. Anvisning-arna består av sju steg i syfte att systematiskt sammanställa bevis utifrån uppställt syfte (SBU, 1993). Fördelen med att använda de sju stegen var att anvisningarna var en bra vägledning under arbetets gång och i presentationen av det färdiga ar-betet. De olika stegen medförde att all relevant fakta från arbetsprocessen inklude-rades samt att processen tydligt kunde ställas upp för läsarna. Det systematiska tillvägagångssättet anses därmed ha styrkt litteraturstudiens vetenskapliga värde. Nackdelen med de sju stegen var att det blev en del upprepningar samt att det in-ledningsvis inte var helt tydligt vad som skulle stå under de olika stegen. För att förtydliga steg tre användes därför även Willman m fl (2006). Orsaken till detta val var att dessa författare specifikt diskuterade kring databassökning i förhållande till litteratursökning samt redogjorde för relevanta databaser (a a). Under steg sju
användes Brittons (2000) mall för gradering av evidensstyrka för slutsatser (a a). Denna mall upplevdes som tydlig och lätt att använda vad gällde bedömning av slutsatsernas styrka.
De databaser som användes var CINAHL samt Medline med sökmotorn PubMed. Valet av CINAHL och PubMED berodde på att detta är vedertagna databaser för forskning inom medicin och omvårdnad. Då ett stort sökresultat erhölls i
CINAHL gjordes ytterligare avgränsningar vid vissa sökningar i ett försök att smalna av sökvägarna. Avgränsningar som gjordes var evidence –based practice, qualitative best balance, qualitative high specificity och research article. Detta gav ingen större skillnad vad gäller mängden artiklar som erhölls i sökresultaten. Dock erhölls några intressanta artiklar som inkluderades i resultatet. Under arbetets gång lades även sökorden power och patient-centered care till i CINAHL för att utvidga sökområdena utifrån projektplanen. Detta gjordes för att få ett så trovär-digt resultat som möjligt och för att försöka undvika att viktiga artiklar missades. Power användes för att detta begrepp berörde relationen mellan sjuksköterskor och patienter och patient-centered care för att detta begrepp utgjorde en del av syftet. Sökningen gav dock inga nya artiklar. I PubMed användes begreppet em-powerment som fri sökning därför att ordet inte fanns som MeSH-term. Vid för-frågan till bibliotekarie angående orsaken till detta erhölls förklaringen att begrep-pet inte var godkänt som MeSH-term. Detta för att dessa termer ska vara tidlösa begrepp och empowerment är ett relativt nytt begrepp inom omvårdnad och medi-cin.
Det material som erhölls utifrån litteratursökningen var omfattande men efter ut-gallring utifrån inklusions- och exklusionskriterier erhölls ett material där data-mättnad kunde ses. Tidsbrist begränsade dock både omfång av litteratursökning och det material som använts. Vidare gjordes en avgränsning i tid vad gäller pub-licerade artiklar. Det föreligger således en risk att viktiga artiklar missats som skulle kunna motsäga det resultat som erhållits. Detta kan därmed ha inverkat på slutresultatet. Det resultat som framkommit i litteraturstudien utifrån uppställt syfte ska därför ses som en indikation.
För kvalitetsbedömning av artiklarna användes protokoll från Carlsson och Eiman (2003). Dessa protokoll inkluderade en gradering av bevisvärdet på studierna och sågs därmed som lämpliga för litteraturstudien. Protokollen modifierades dock genom att en fråga uteslöts som berörde patienter med lungcancer. Detta bör inte ha haft någon påverkan på slutresultatet då syftet med litteraturstudien inte var att studera lungcancer.
Utifrån protokollen granskades utvalda artiklar enskilt och de artiklar som slutli-gen valdes ut erhöll grad I. Målet som eftersträvades var att inkludera artiklar av grad I vilket uppnåddes. Även om ett objektivt förhållningssätt eftersträvades är det dock viktigt att beakta att en granskning i slutändan alltid är en subjektiv be-dömning. Detta kan naturligtvis ha påverkat kvalitetsbedömningen och därmed i slutändan resultatet. Även om alla artiklar var av grad I varierade dock procentsat-sen mellan dessa. En av artiklarna uppnådde endast 80% vilket är den nedre grän-sen för grad I. Den artikel som fick högst poäng uppnådde 100%. Skillnaden i procentsatsen, mellan de inkluderade artiklar, behöver dock inte bero på att resul-tatet var sämre eller bättre vid en jämförelse dem emellan. En konsekvens av
arti-empelvis inte diskuterat bortfall. Detta kunde påverka kvalitetsbedömningen ne-gativt även om artiklarna för övrigt var mycket bra.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras och tolkas utifrån syfte och frågeställningar gällande empo-werment och patientcentrerat förhållningssätt i relationen mellan sjuksköterskor och patienter. Diskussionen följer i stort samma uppställning som i resultatdelen. En likhet sågs i det erhållna resultatet även om studierna hade utförts i olika län-der och berörde sjuksköterskor samt patienter både på sjukhus och inom primär-vård och hemsjukprimär-vård (bilaga 3). En datamättnad kan därmed sägas föreligga. I sex av studierna intervjuades sjuksköterskor och patienter inne på sjukhus (Wood-ward, 1998; McCabe, 2004; Beaver m fl, 2007; Nordgren & Fridlund, 2001; Jo-hansson m fl, 2003; Henderson, 2003). För vilka avdelningar som inkluderades var god se bilaga 3. I Falk-Rafael (2001) intervjuades sjuksköterskor och patienter inom hemsjukvården. I Adolfsson m fl (2008) intervjuades diabetespatienter på olika vårdcentraler, i Chang m fl (2004) polikliniska cancerpatienter och i Pellino m fl (1998) polikliniska och inneliggande ortopedpatienter. Dock är det viktigt att påpeka att resultatet inte kan generaliseras p.g.a. det begränsade antal artiklar som inkluderats. Det är vidare intressant att det inte har hänt så mycket vad gäller forskning kring empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt under den tioårsperiod artiklarna sträcker sig över.
Maktfördelning och ett samarbete - ett sjuksköterskeperspektiv
I fyra studier visade resultatet att många sjuksköterskor ansåg att det var viktigt med tydlig och kontinuerlig information (Henderson, 2003; Woodward, 1998; Beaver m fl, 2007; Falk-Rafael, 2001). Vikten av samarbete genom etablerandet av en positiv relation till patienter poängterades. Sjuksköterskorna ansåg att detta var av stor vikt för patienterna så att de skulle kunna vara delaktiga i beslut gäl-lande vård och omvårdnad (a a). Som nämnts i bakgrunden kan detta kopplas till vad Funnell och Andersson (2003), Björvell (2007) och Sidani (2008) tar upp kring empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt där fokus ligger på patientens aktiva deltagande och ett samarbete mellan sjuksköterskan och patien-terna (a a). Utifrån frågeställningen hur sjuksköterskorna ser på empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt tolkades resultatet som att många sjuksköters-kor ansåg att det var viktigt att arbetar utifrån detta förhållningssätt. Maktfördel-ning och ett samarbete med patienterna tolkades vara av betydelse för dessa sjuk-sköterskor. Detta sågs i bakgrunden där Gibson (1991), Gallant m fl (2002) och Rodwell (1996) diskuterade kring maktfördelning mellan sjuksköterskor och pati-enter. Detta etablerades genom ett samarbete (a a).
I Henderson (2003) nämnde en sjuksköterska att det var betydelsefullt att vara uppmärksam på att patienter förlorar kontrollen vid inläggning på sjukhus samt att det var viktigt att ge tillbaka den kontrollen (a a). Detta anses vara en viktig aspekt för att främja empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt. När patien-terna inte har någon kontroll över sin situation motverkar detta det aktiva delta-gandet och därmed ett försämrat samarbete mellan sjuksköterska och patienter. Beaver m fl (2007) ansåg att patienternas delaktighet i beslut var viktigt men att diagnosen kolorektalcancer medförde att patienterna inte hade så många valmöj-ligheter vad gällde behandlingar. Orsaken till detta var att det fanns standardbe-handlingar utifrån uppställda riktlinjer. Sjuksköterskorna i denna studie poängte-rade att det var främst inom egenvård som ett aktivt deltagande och
självbestäm-mande kunde främjas (Beaver m fl, 2007 ). Detta kan kopplas till vad Kirkevoldt och Nortvedt (2006) tar upp kring den allt mer standardiserade informationen som ges och vikten av att sjuksköterskan hittar en balans mellan generell och individu-ellt anpassad information. Viktigt är att patienterna får tillräcklig information för att förstå konsekvenserna av sina beslut. Detta gäller både när patienterna tackar ja eller nej till behandling (a a). Utifrån ovanstående resonemang tolkas det som viktigt att inför standardbehandlingar ge patienter tydlig information och möjlig-het till att ställa frågor. Det upplevs som viktigt att patienterna ändå får en känsla av delaktighet och ett patientcentrerat förhållningssätt. Likaså anses det vara av betydelse att självbestämmande främjas inom de områden det finns utrymme för detta. Här är det även av betydelse att beakta de patienter som inte vill fatta egna beslut och att respektera patienternas åsikter. Detta kan ses som ett sätt att främja empowerment och patientcentrerat förhållningssätt hos patienterna.
En modell för empowermentprocessen ställdes upp av Falk-Rafael (2001) med faktorer som sjuksköterskor arbetade utifrån för att främja empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt till patienterna (a a). Detta upplevs som betydel-sefullt för sjuksköterskans arbete i förhållande till patienterna. Utarbetade model-ler bör underlätta främjandet av empowerment och ett patientcentrerat förhåll-ningssätt och kan därmed användas som ett stöd i relation till patienterna. Viktigt är dock att individanpassa processen.
Maktfördelning och samarbete - ett patientperspektiv
Utifrån frågeställning om patienternas erfarenhet av empowerment och ett pati-entcentrerat förhållningssätt i relationen till sjuksköterskan tolkades resultatet som att många patienter tyckte att det var positivt med detta förhållningssätt i relatio-nen med sjuksköterskorna. Resultatet tolkades som att patienterna ansåg att det var av stor betydelse att sjuksköterskornas delade med sig av sin makt genom kunskapsöverföring och genom etablerandet av ett samarbete.
I resultatet sågs att Falk-Rafael (2001) och Chang m fl (2004) diskuterade kring patienternas upplevelser av empowermentprocesser som ett specifikt arbetssätt hos sjuksköterskorna. Gemensamt för patienterna i båda studierna var att de, vad gällde egenvård och beslut kring behandlingsmöjligheter, upplevde ett ökat själv-förtroende och en ökad förmåga att göra sin röst hörd. Patienterna upplevde ett nytänkande där de tog mer ansvar och initiativ för sitt sjukdomstillstånd och del-tog även mer aktivt i beslut och omvårdnad. Grunden för detta var att sjuksköters-korna delade med sig av sina kunskaper och ville samarbeta (a a). Ett liknande resultat vad gäller delaktighet i beslut ses i Nordgren och Fridlund (2001) där det diskuterades kring patienters upplevelse av självbestämmande. Detta kunde upp-nås genom etablerandet av en bra relation till sjuksköterskorna (a a). Utifrån detta ses att patienterna upplever det som positivt när de får vara mer delaktiga i sin egen vård och omvårdnad samt att patienterna känner att de blir mer motiverade att ta eget ansvar och eget initiativ. En intressant aspekt som Nordgren och Frid-lund (2001) vidare tog upp var att en patient menade att självbestämmande var att inte delta aktivt utan istället låta sjuksköterskorna fatta besluten (a a). Att avstå från att delta aktivt vad gäller beslut som rör vård och omvårdnad kan i sig tolkas som empowerment. För att arbeta utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt bör sjuksköterskan respektera detta.
pati-Jämfört med studierna ovan som berörde empowermentprocesser sågs ett liknande resultat i Adolfsson m fl (2008) och Pellino m fl (1998). I dessa två studier utvär-derades olika typer av patientundervisning. Även här sågs att patienterna fick ett ökat självförtroende genom att de fick ökad kunskap. Patienterna i de två studier-na upplevde att empowermentbaserade undervisningsprogram gav bättre egen-vårdsförmåga och en bra grund att stå på vad gällde det egna sjukdomstillståndet och dess komplikationer. Som sågs i resultatet upplevde patienterna i dessa studier att det var betydelsefullt att få diskutera egna problem och funderingar samt att fritt kunna ställa frågor. Patienterna kände därmed att de blev mer delaktiga i pati-entundervisningen vilket främjade deras möjligheter till egenvård (a a). Resultatet visar betydelsen av en tvåvägskommunikation i patientundervisning för att patien-terna ska få den kunskap de har rätt till och behov av. Därmed får patienpatien-terna ett ökat självförtroende som stärker egenvårdsförmågan. Detta kan kopplas till Orems (2001) egenvårdsdefinition där det betonas att det är patienternas egna initiativ som leder till egenvårdshandlingar (a a). I Klang Söderkvist (2007) ses att pati-entundervisningen är av stort värde för att sjuksköterskorna ska kunna stödja och stärka patienterna samt möjliggöra för patienterna att ta kontrollen över situatio-nen. För att patienterna ska kunna hantera de dagliga krav som uppstår i förhål-lande till sjukdomstillståndet ställs alltmer krav på patienternas egenvårdsförmå-ga. Patientundervisningen hamnar därmed i fokus i mötet mellan sjuksköterskor och patienter (a a).
I McCabe (2004) gavs ett annat perspektiv på patienternas erfarenheter i kontak-ten med sjuksköterskorna. Patienterna kände att det blev lättare att etablera en relation till sjusköterskorna när dessa var glada och trevliga och genom sitt kroppsspråk och tonläge visade sitt engagemang (a a). Detta visar att kommunika-tion inte enbart handlar om vad som sägs utan även om kroppsspråk, tonläge och attityd. Dessa aspekter anses därmed vara viktiga att beakta vid mötet med patien-terna.
Maktobalans och envägskommunikation – ett sjuksköterskeperspektiv. Som resultatet visade i Henderson (2003) och Woodward (1998) var många av sjuksköterskorna motvilliga till att göra patienterna delaktiga i vård och omvård-nad. Sjuksköterskorna ansåg att patienterna inte hade tillräcklig medicinsk kun-skap att kunna fatta bästa beslut gällande den egna vården och omvårdnaden (a a). I Henderson (2003) visade resultatet att sjuksköterskornas motvilja till att samar-beta med patienterna berodde på att sjuksköterskorna ansåg att de visste bäst och att de hade ett behov av att bibehålla kontrollen (a a). Resultatet i Woodward (1998) visade ett annat perspektiv på sjuksköterskornas motvilja att låta patienter-na delta fullt ut i beslutsprocessen. Anledningen till detta var den inre etiska kon-flikten mellan principen att göra gott och autonomiprincipen där sjuksköterskorna uttryckte en rädsla att patienterna skulle fatta beslut som var skadliga för dem. Detta motverkade att sjuksköterskorna inte fullt ut ville stötta patienterna i ett självbestämmande (a a). Båda studierna visar därmed på en maktobalans i sjuk-sköterskornas relation till patienterna om än baserat på olika grunder. Detta kan härledas till vad Rodwell (1996) tar upp att sjuksköterskorna har en maktposition i förhållande till patienterna genom den kunskap, kompetens och färdighet som yrkesrollen innebär (a a). Detta kan även kopplas till vad Funnell och Andersson (2003) diskuterar kring ett förhållningssätt som förespråkar compliance, d.v.s. att patienterna ska följa de råd och rekommendationer sjuksköterskorna ställt upp. Sjuksköterskorna anser sig vara mer medicinskt kunniga och blir därmed ofta fru-strerade när patienterna inte gör som de blir tillsagda (a a). Detta förhållningssätt motarbetar etablerandet av ett samarbete mellan sjuksköterska och patient.
Utifrån frågeställningen hur sjuksköterskorna ser på empowerment och ett pati-entcentrerat förhållningssätt i relation till patienterna tolkades resultatet som att sjuksköterskorna här ansåg att detta förhållningssätt inte var ett alternativ. Detta kan tolkas som att sjuksköterskorna är tränade i ett tänkande där sjuksköterskan ska ta kontroll över situationen för att ge snabb och effektiv vård och där kunska-pen ligger hos sjuksköterskan och inte hos patienterna. Detta leder till en makt-obalans och envägskommunikation mellan sjuksköterskor och patienter. Maktobalans och envägskommunikation – ett patientperspektiv. I Henderson (2003), Adolfsson m fl (2008), Nordgren och Fridlund (2001), McCabe (2004) och Johansson m fl (2003) visar resultatet att många patienter inte upplevde empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt i relationen till sjuksköterskorna (a a). I Johansson m fl (2003) framgår det inte tydligt orsaken till patienternas upplevelser. Fokus i studien har legat på att utvärdera inom vilka områden patientundervisningen inte är tillfredsställande och skillnader i detta rela-terat till kön, ålder och utbildningsnivå. Resultatet visade att kvinnor, yngre samt högutbildade, upplevde att de inte fick tillfälle att uttrycka sina åsikter att de fick mindre information samt mindre möjlighet att vara aktivt deltagande i patientun-dervisningen (a a). Detta kan tolkas som att sjuksköterskorna har förutfattade me-ningar utifrån kön, ålder och utbildning. Vad gäller kvinnor kan detta kanske tol-kas som att sjuksköterskorna tror att kvinnor av en eller annan anledning tagit reda på mer information än män. Likaså kan det tolkas som att sjuksköterskorna utgår från att yngre och välutbildade patienter själva tar reda på information kring sitt sjukdomstillstånd. Dock är det svårt att avgöra vad som räknas som yngre pa-tienter. Detta kan kopplas till vad som nämndes i Kirkevold och Nortvedt (2006) att sjuksköterskan bör anpassa undervisningen utifrån patienternas förutsättningar och att det därmed är viktigt att inte arbeta med förutfattade meningar (a a). I Henderson (2003), Adolfsson m fl (2008) och Nordgren & Fridlund (2001) visa-de resultatet att patienternas erfarenheter var att sjuksköterskorna inte var intresse-rade av att samarbeta. Patienterna upplevde att sjuksköterskorna styrde patienterna att göra vad sjuksköterskorna ansåg vara bäst och att patienterna därmed kände att de hamnade i en beroendeställning (a a). Detta kan härledas till vad Funnel och Andersson (2003) nämner om compliance som ett förhållningssätt där sjukskö-terskorna går in och talar om för patienterna vad de ska göra (a a).
Utifrån frågeställning om patienternas erfarenhet av empowerment och patient-centrerat förhållningssätt i relationen till sjuksköterskan visar resultatet att många patienter inte fått någon möjlighet att vara delaktiga i sin vård och omvårdnad. De orsaker patienterna tog upp var ett förhållningssätt hos sjuksköterskan som känne-tecknas av compliance och att sjuksköterskorna inte individanpassar patientunder-visningen till samtliga patienter. Detta visar på en maktobalans och envägskom-munikation i relationen mellan sjuksköterskorna och patienterna.
I McCabe (2004) samt i Nordgren och Fridlund (2001) togs en annan aspekt upp där vissa patienter ansåg att sjuksköterskans höga belastning och därmed tidsbrist medförde sämre möjligheter för patienterna att kommunicera med sjuksköterskor-na (a a). Detta tolkas som att sjuksköterskorsjuksköterskor-nas arbetsmiljö motverkar empower-ment och ett patientcentrerat förhållningssätt. Detta betyder därmed inte att det
SLUTSATS
Studiens kliniska tillämpning och framtida värden är vikten av att utvärdera och föra en diskussion kring empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt och hur detta ska genomföras på bästa sätt rent praktiskt. Förslag till fortsatta stu-dier är empiriska undersökningar av hur empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt genomförs i klinisk miljö. En fråga som har dykt upp under arbe-tets gång och som vore intressant att undersöka är huruvida det finns kriterier eller gemensamma strategier för hur patientundervisning ska bedrivas på respektive avdelning eller exempelvis inom öppenvården. Vidare kan det vara av värde med intervjustudier där sjuksköterskornas kompetens vad gäller empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt undersöks.
Utifrån resultatet ses att studierna inte har fokuserat på genus, miljö och ett IMER-perspektiv. IMER står för internationell migration och etniska relationer (MAH 2008-10-07). Det kan även vara intressant att undersöka empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt utifrån dessa perspektiv.
Utifrån tabell 2 blir graderingen av evidensstyrkan av slutsatserna i denna syste-matiska litteraturstudie följande:
Många sjuksköterskor ansåg att det var viktigt att arbeta utifrån empowerment och ett patientcentrerat förhållningssätt där maktfördelning och ett samarbete stod i fokus, evidensgrad 1.
Patienterna upplevde det som positivt när sjuksköterskorna arbetade utifrån em-powerment och ett patientcentrerat förhållningssätt. De upplevde att de kunde vara mer delaktiga i sin vård och omvårdnad när sjuksköterskorna delade med sig av sin makt genom kunskapsöverföring och samarbetade med patienterna, evi-densgrad 1.
Patienterna upplevde det som negativt när sjuksköterskorna inte var intresserade av ett samarbete och maktfördelning eftersom detta medförde att patienterna inte blev delaktiga i sin vård och omvårdnad. Patienterna upplevde därmed en makt-obalans och envägskommunikation i sjuksköterskornas relation till dem, evidens-grad 1.
Patienterna upplevde det som negativt med sjuksköterskornas tidsbrist p.g.a. hög arbetsbelastning vilket medförde att kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter försämrades, evidensgrad 1.
En del sjuksköterskor var motvilliga till att låta patienterna aktivt delta i beslut eftersom sjuksköterskorna ansåg att de hade mer medicinsk kunskap än patienter-na och därmed kunde fatta bättre beslut, evidensgrad 1. Som nämnts i resultatdis-kussion var sjuksköterskornas motvilja baserat på olika grunder.
