Sjuksköterskors upplevelser av relationen till patienter med schizofreni
En litteraturöversikt
Nurses' experiences of the relationship with patients with schizophrenia
A literature review
Josefina Borgudd Josefine Holm Jönsson
Omvårdnad AV, Vetenskapligt arbete, Spec. utb., Psykiatrisk vård OM123A.
Huvudområde: Omvårdnad, avancerad nivå.
Högskolepoäng: 15 hp.
Termin/år: VT 2020.
Handledare: Bosse Ek.
Examinator: Siv Söderberg.
Kurskod: OM123A.
Utbildningsprogram: Psykiatrisjuksköterska, 60 hp.
Abstrakt
Bakgrund: Relationen till patienter inom den psykiatriska vården utgjorde grunden i psykiatrisk omvårdnad. Patienter med schizofreni upplevde att relationen kunde förbättras.
Sjuksköterskor upplevde det svårt att få utrymme för att skapa relation. Syfte: Var att belysa sjuksköterskors upplevelser av relationen till patienter med schizofreni. Metod: En
litteraturöversikt med 19 granskade vetenskapliga original artiklar. Litteratursökning genomfördes i Cinahl, PubMed och PsycINFO. Resultatet sammanställdes med en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Sjuksköterskor upplevde förutsättningar, hinder och betydelse för relation. Förutsättningar var att skapa tillit, att mötas på samma nivå, att förstå helheten samt att inge hopp. Hinder var brist på kompetens, sjukdomsbilden samt organisatoriska brister. Betydelse var att vara trygg i sin roll och att vara ett stöd. Diskussion: De olika delarna som framkom i resultatet var beroende av varandra på olika sätt. Genom att relationen förbättrades kunde patienters livsproblem synliggöras och främja den psykiska hälsan. Slutsats: Kunskap om relationens betydelse ökade och sjuksköterskan fick ytterligare verktyg för att förbättra relationen till patienter med schizofreni.
Nyckelord: Kvalitativ innehållsanalys; psykiatrisk omvårdnad; schizofreni; sjuksköterskans attityder; sjuksköterskans roll; sjuksköterska-patient relation.
Abstract
Background: The relationship with patients in psychiatric care was the basis of psychiatric nursing. Patients with schizophrenia felt that the relationship could be improved. Nurses found it difficult to get space to create a relationship. Purpose: To elucidate nurses' experiences of the relationship with patients with schizophrenia. Method: A literature review with 19 original scientific articles reviewed. Literature search was conducted in Cinahl, PubMed and PsycINFO. The result was compiled with a qualitative content analysis.
Results: The result showed that nurses experienced different factors in possibilities, obstacles and significance for the relationship. The possibilities were to create trust, to meet at the same level, to understand the whole and to give hope. Obstacles were a lack of skills, the disease picture and organizational deficiencies. Significance was being confident in their role and being a support. Discussion: The different parts that emerged in the result depended on each other in different ways. By improving the relationship, patients' life problems could be made visible and promoted mental health. Conclusion: Knowledge about the importance of the relationship increased and the nurse was given additional tools to improve the
relationship with patients with schizophrenia.
Keywords: Nurse attitudes; nurse-patient relations; nurse's role; psychiatric nursing;
qualitative content analysis; schizophrenia.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Psykiatrisk omvårdnad ... 1
Patienter med diagnosen schizofreni ... 2
Relationen mellan sjuksköterska och patient i psykiatrisk omvårdnad ... 3
Problemformulering ... 5
Syfte ... 6
Metod ... 6
Design ... 6
Inklusion- och exklusionskriterier ... 6
Litteratursökning ... 6
Urval ... 7
Kvalitetsgranskning ... 8
Dataanalys ... 8
Etiska överväganden ... 9
Resultat... 10
Förutsättning för relation ... 10
Att få tillit ... 10
Att mötas på samma nivå ... 11
Att förstå helheten ... 11
Att inge hopp ... 12
Hinder för relation ... 13
Brist på kompetens ... 13
Patientens sjukdomsbild ... 14
Organisatoriska brister ... 15
Betydelse för relation ... 16
Att vara trygg i sin roll ... 16
Att vara ett stöd ... 17
Diskussion... 17
Metoddiskussion ... 17
Resultatdiskussion ... 19
Klinisk betydelse för psykiatrisk omvårdnad ... 23
Slutsatser ... 24
Referenser ... 26
Bilaga 1. Översikt av artiklar till resultat. ... 30
Inledning
Något som har betydelse för psykiatrisk omvårdnad är relationen mellan sjuksköterska och patient. Peplau (1952) beskrev relationen mellan sjuksköterska och patient som kärnan i omvårdnadsarbetet redan på 50-talet. Ändå kan många sjuksköterskor uppleva det svårt att få utrymme för den centrala delen av den kvalitativa omvårdnaden i dagens hälso- och sjukvård, som ställer allt högre krav på mätbara metoder och resultat. Needleman et al.
(2002; 2006) har visat på att minskat antal sjuksköterskor i vården ger sämre vård, ökad dödlighet och även ökade kostnader. Som blivande psykiatrisjuksköterskor så kan denna litteraturöversikt ge större förståelse och ökade kunskaper om relationen till personer med schizofreni ur sjuksköterskans perspektiv för att bidra till en bättre vård.
Bakgrund
Psykiatrisk omvårdnad
Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Behovet av omvårdnad är universellt och i vårdens natur ligger respekt för mänskliga rättigheter, rätten till egna val, till värdighet och att bli bemött med respekt. Oberoende av funktionsnedsättning eller sjukdomstillstånd ska sjuksköterskan uppvisa professionalitet såsom respektfullhet, lyhördhet, medkänsla,
trovärdighet och integritet (International Council of Nurses & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Patienter som varit inlagda inom psykiatrin upplevde att de blev behandlade som en sjukdom och hellre blev erbjudna mediciner än mänsklig kontakt, vilket var frustrerande och fick dem att känna sig isolerade, främmande, upptagna med egna tankar och illusioner (Lilja
& Hellzén, 2008). I kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot psykiatrisk vård (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2011, s. 7-8, 12) betonas att sjuksköterskan har ansvar för att omvårdnaden är personcentrerad, att den utgår från patientens perspektiv och att den ses ur ett helhetsperspektiv. Personer med nedsatt förmåga att uttrycka sina behov riskerar att få en underordnad roll i den psykiatriska vården.
Sjuksköterskan har med sin kompetens och nära relation med patienten en viktig roll i att värna om och bevaka omvårdnad som är svår att definiera, mäta eller utvärdera.
En omvårdnadsteori som har ett modernare sätt att se på psykiatrisk omvårdnad och som stämmer väl överens med en personcentrerad vård är Buchanan-Barker och Barkers (2001a;
2001b) tidvattenmodell. Den bygger på antagandet att det som kallas psykisk ohälsa eller sjukdom bör betraktas som livsproblem. Fokus bör vara på hur personen lever med olika livsproblem, för att personen ska kunna upptäcka mer om sina problem och se vad som fungerar. Syftet blir då att hjälpa personer att hjälpa sig själva, att lära sig av sina egna erfarenheter beskrivet med sina egna ord, så att personen kan få kontroll i sitt eget liv, en återhämtning som främjar psykisk hälsa snarare än tillfrisknande. Personen är sin egen expert och sjuksköterskan behöver utgå från det och försöka förstå och kunna byta roll.
Fokus på patientens livsproblem skulle kunna användas mer inom psykiatrisk omvårdnad.
Patienter med diagnosen schizofreni
Schizofreni är en psykossjukdom som innebär en förändrad verklighetsuppfattning samt nedsatt funktion i arbetslivet, i relationer med andra människor och i förmåga att kunna ta hand om sig själv. I Sverige insjuknar 1500-2000 människor i schizofreni varje år med en debut runt 18-30 års ålder. I befolkningen är förekomsten cirka 0,4 % och i Sverige har cirka 30 000-40 000 människor diagnosen schizofreni. Sjukdomen kan medföra nedsatt autonomi, vilket kan göra det svårt att vara delaktig i sin egen vård och behandling. Det är viktigt att vården inte underskattar möjligheten till delaktighet och en förutsättning för att lyckas med det är kontinuitet i vårdkontakterna (Socialstyrelsen, 2018, s. 12). Det kan vara skrämmande att leva med schizofreni på grund av sjukdomens oförutsägbarhet samt förekomst av vanföreställningar och hallucinationer. Patienter med schizofreni kan känna skuld samt rädsla över att göra bort sig under svåra perioder i sjukdomen. Att förlora vänner kan vara en oönskad konsekvens av att ha sjukdomen. Schizofreni patienter satte stort värde i det stöd de fått från sjuksköterskor (Mccann & Clark, 2004b).
Vårdpersonal inom somatisk vård visade i större utsträckning än vårdpersonal inom
psykiatrisk vård en mer negativ inställning till patienter med schizofreni och ansåg dem vara mer oförutsägbara, farliga och svårare att prata med än andra patienter (Björkman,
Angelman, & Jönsson, 2008). Patienter med Schizofreni har haft hög grad av
självmordstankar, försök till suicid samt genomförda suicid (Pinikahana, Happell, & Keks, 2003). Självmordstankar hos patienter med schizofreni var förknippat med ett sämre socialt
stöd. Hjälp från personal var av stor vikt då det visat sig vara effektivt för att minska självmordsplaner (Harris, Gooding, Haddock, & Peters, 2019).
Relationen mellan sjuksköterska och patient i psykiatrisk omvårdnad
Olika omvårdnadsteoretiker har beskrivit vikten av en god relation mellan sjuksköterska och patient, vilket är av särskilt stor betydelse för patienter med schizofreni. Halldórsdóttir (1996, s. 5, 34) beskriver två huvudsakliga metaforer som kan skapas i mötet, bron och muren. Bron symboliserar öppenhet i kommunikation samt en god kontakt mellan sjuksköterska och patient, som utvecklas genom förtroende mellan båda parter. Detta beskrivs som en kombination av professionell intimitet, respekt och medkänsla samt ett professionellt avstånd av sjuksköterskan. Muren symboliserar en dålig kontakt mellan sjuksköterska och patient. I teorin betonas vikten av en god relation mellan sjuksköterska och patient, detta är grunden för att kunna hjälpa patienten. Det är viktigt som sjuksköterska att se patientens behov, bry sig om patienten och vara närvarande i samtal och möten både fysiskt och emotionellt. En kombination av kompetens samt omtänksamhet leder till en känsla av förtroende hos patienten. Då bron har skapats vågar patienten be om hjälp och berätta om sitt mående. Sjuksköterskan kan då utgå från patientens perspektiv och utföra en god psykiatrisk omvårdnad.
En annan omvårdnadsteoretiker som beskriver relationen mellan sjuksköterska och patient är Eriksson (2014, s. 55-56). Relationen beskrivs som grunden i vårdprocessen där patienten får utrymme att uttrycka sina behov och problem. Relationen bygger på ömsesidighet och får inte forceras fram. Den är professionell, grundas på kunskap, uppfyller etiska krav och syftar till att stödja patientens hälsoprocesser. Kontinuitet är viktigt för att patientens
hälsoprocesser ska kunna utvecklas mot bästa tänkbara hälsa. För att säkerställa kontinuitet kan en sjuksköterska få huvudansvar för ett visst antal patienter där uppgiften är att bygga upp relationen. Genom åtminstone en djup och trygg relation kan vi sträva efter att få ut mest kunskap om patienten så att vårdprocessen blir vårdande. Om inte vårdprocessen grundas på en fungerande relation reduceras den till enbart utförandet av en rad uppgifter enligt Eriksson (2014, s. 55-56). För patienter med schizofreni tar det ofta tid att bygga upp fungerande relationer med sjuksköterskan, därför är kontinuitet viktigt för denna
patientgrupp.
Vidare beskriver omvårdnadsteoretikern Martinsen (1989, s. 14-17) omvårdnad i första hand som ett relationsbegrepp och att den mest grundläggande aspekten i människans tillvaro är människors beroende av varandra. Den som utövar omvårdnad ska göra det utan
förväntningar på att få någonting tillbaka eller ett uppnått resultat. Det behövs också en god förståelse som kräver insikt i människans livssituation, för att inte ta över ansvaret från patienten och behålla respekten för patientens självbestämmande. Genom att förstå situationen och visa ett personligt engagemang kan band knytas till varandra.
Omvårdnadsarbete tar tid och det är relationens kvalitet som är av betydelse. Det är viktigt att sjuksköterskan kan identifiera sig med patienten och kunna tänka att rollerna kunde vara ombytta enligt Martinsen (1989, s. 14-17). Det kan vara en fördel att utgå från
omvårdnadsteoretikers syn på relationen för att försöka skapa en allians mellan sjuksköterska och patienter med schizofreni.
Grundläggande i psykiatrisk omvårdnad är ett gott bemötande. I relationen mellan
sjuksköterska och patient med schizofreni bör närvaro, förmåga att kunna lyssna och förstå samt acceptera patientens perspektiv stå i fokus (Kirkpatrick, et al., 1995). Patienter med schizofreni önskade allmänmänskliga egenskaper hos sjuksköterskan som att vara snäll, försöka göra sitt bästa, vara pålitlig, förlåtande, omtänksam och humoristisk (Peijlert, Asplund, & Norberg, 1995). Patienter med schizofreni önskade också få vara delaktiga, de ville skapa en god relation till sjuksköterskan och önskade att behandling inte begränsades till medicin utan även psykosocialt stöd. De värdesatte kontinuitet med sjuksköterskan, att förtroende fanns och att autonomi kunde utvecklas. De önskade respekt, intresse,
tillgänglighet, tillit och ärlighet från sjuksköterskan (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2012, s. 419-420). Socialstyrelsen (2018, s. 59) betonar även att bemötande är en jämlik aspekt av psykiatrisk omvårdnad och för att uppnå goda resultat behöver patienter med schizofreni bemötas respektfullt och empatiskt.
Sjuksköterskans attityder till patienter med schizofreni har visat sig påverka relationen negativt (Harris & Panozzo, 2019; Pazargadi, Fereidooni Moghadam, Fallahi Khoschknab, Alijani Renani, & Molazem, 2015). Patienter som upplevde att de hade en bra relation med sjuksköterskan hade bättre förutsättningar för ett ökat psykiskt välbefinnande (Hewitt &
Coffey, 2005). För att förbättra relationen kunde sjuksköterskan bli mer medveten om sina egna attityder. Dessutom var det viktigt att inte tala nedvärderande om patienter med
schizofreni och att arbeta personcentrerat med fokus på återhämtning för att göra det mindre stigmatiserande för patienter (Horsfall, Cleary, & Hunt, 2010). Sjukdomsbilden hos patienter med schizofreni kunde även påverka relationen negativt (Pounds, 2017). Patienterna var rädda att bli diskriminerade av andra och undvek därför gärna att prata med människor om sin sjukdom (Mccann & Clark, 2004b).
Förmedlandet av hopp är centralt i relationen mellan sjuksköterska och patient med schizofreni (Kelly & Gamble, 2005; Kirkpatrick, et al., 1995; Koehn & Cutcliffe, 2007).
Patienter som hade återhämtat sig från schizofreni berättade att det hjälpte när
sjuksköterskan trodde på dem, uppmuntrade dem, såg den levande gnistan och uppskattade dem (Kelly & Gamble, 2005). För patienter med schizofreni var hopp kopplat till
återhämtning och individuellt hur det upplevdes, inspiration och strategier till hopp behövde anpassas efter patientens behov och erfarenheter (Koehn & Cutcliffe, 2007). Inom psykiatrisk omvårdnad utgör sjuksköterskor den största professionella disciplinen. De är därför i en central position för att upprätta värdefulla relationer. I praktiken var det dock en stor mängd av omvårdnad som togs upp av administration. Tiden för att prata med patienter var minimal (Cameron, Kapur, & Cambell, 2005; Whittington & McLaughlin, 2000).
Problemformulering
Relationen mellan sjuksköterska och patient har historiskt sett varit viktigt, men utmanas idag då sjuksköterskor tvingas att fokusera mer på diagnostik och medicinering. Patienter uttrycker att de är i behov av mer tid med sjuksköterskan samtidigt som medicinska
behandlingsmetoder tar över, vilket leder till minskad tid för relationen (Harris & Panozzo, 2019). Denna litteraturöversikt är viktig för att öka kunskapen om relationens betydelse inom psykiatrisk omvårdnad, då patienter med schizofreni kan vara svåra att skapa relation med, för att sjuksköterskor ska få mer evidens om hur relationen kan förbättras samt för att främja patienters psykiska hälsa. Genom att ta reda på vad sjuksköterskor har för upplevelser om relationen kan professionen förtydligas och förbättras vilket i sin tur kan ge en bättre kvalitet på vården.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelser av relationen till patienter med schizofreni.
Metod
Design
En framväxande design med kvalitativ ansats valdes till litteraturöversikten för att kunna reflektera och ta beslut under studiens gång. Kvalitativ design är holistisk och försöker förstå helheten och en litteraturöversikt sammanställer den evidens som finns inom ett område (Polit & Beck, 2016, s. 88, 463).
Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier var vetenskapliga originalartiklar som var granskade av expert. Det viktiga i en litteraturöversikt är att informationen som svarar på syftet tas från primära källor med dess original författare. En bra litteraturöversikt kräver noggrann granskning av
tillgängliga bevis samt värdering av dess trovärdighet (Polit & Beck, 2016, s. 88). Både kvalitativa, kvantitativa och mixade artiklar som svarade på syftet inkluderades. Artiklarna skulle vara publicerade under de senaste tjugo åren. De skulle vara publicerade på engelska eller svenska. Innehållet i artiklarna skulle vara inom psykiatrisk vård, både öppen- och slutenvård, samt belysa sjuksköterskors upplevelser av relationen mellan sjuksköterska och patient med schizofreni. Både deras upplevelser av relationen i sin profession samt
relationens betydelse för patienten. I artiklarna skulle det framgå att det var sjuksköterskors upplevelser som beskrevs även om andra deltog i studien, alternativt framgå att det var övervägande antal sjuksköterskor. Exklusionskriterier var artiklar där det inte gick att
urskilja sjuksköterskors upplevelser i artikeln tydligt nog, till exempel blandat med patienter, anhöriga eller andra yrkeskategorier. Rena medicinska perspektiv exkluderades, då den psykiatriska omvårdnaden inte framgick. Artiklar som inte kunde urskilja att det är patienter med schizofreni exkluderades om det var flera olika diagnoser som studerats.
Litteratursökning
Ett intressant ämne inom psykiatrisk omvårdnad togs fram samt syfte formulerades. De viktigaste stegen i att förbereda en litteraturöversikt är att utforma en fråga samt
sökstrategier, genomföra sökningar, hämta relevanta källor, abstrahera information, kritisk granskning av studier, analysera samt förbereda en skriftlig syntes (Polit & Beck, 2016, s. 114-
115). För att finna studier som kunde svara på syftet genomfördes en litteratursökning i Mittuniversitetets rekommenderade sökmotorer. Mittuniversitetets bibliotekarie
konsulterades för att diskutera sökningar utifrån syfte och jämförbara sökord. Databaserna som användes var Cinahl, PubMed och PsycINFO och sökningarna gjordes med MESH- termer (Headings, MESH och Thesaurus) samt begränsningar utifrån inklusionskriterierna (Figur 1). Databaserna är olika i sin uppbyggnad, detta gjorde att sökorden skiljde sig åt, sökningarna utformades så att de skulle svara på syftet så lika som möjligt utifrån deras uppbyggnad. Litteratursökning gjordes även manuellt via referenslistor och review artiklar, vilket inte resulterade i några fler artiklar utanför litteratursökningen.
Databas Sökord Begränsningar Träffar
Cinahl (MH "Schizophrenia+") AND ((MH "Nursing Role") OR (MH "Nurse Attitudes") OR (MH "Nurse-Patient Relations"))
20000101- 20191231 Peer Reviewed, English
158
PubMed ("Schizophrenia"[Mesh]) AND ("Nurse-Patient Relations"[Mesh] OR "Nurse's Role"[Mesh])
English, From 2000/01/01
129
PsycINFO MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Schizophrenia") AND MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Therapeutic
Processes") AND (MAINSUBJECT.EXACT("Nursing") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Nurses"))
English, Peer reviewed, 2000- 2019
7
Figur 1. Översikt av litteratursökningar gjorda 190930.
Urval
Samtliga titlar i databassökningar lästes igenom. Utifrån titelns relevans sorterades artiklar bort i ett första urval, även om det framgick att det inte var en vetenskaplig originalartikel. I ett andra urval sorterades artiklar bort efter att abstracts lästes igenom för att få en bättre uppfattning om studiens innehåll. Av de artiklar som var kvar togs hela artikeln fram i full- text för att kunna se om artikeln fortfarande var relevant mot syftet, om inte så sorterades den bort. Utgångspunkten var att hellre ta med artikeln vidare i urvalsprocessen än att sortera bort den för tidigt. Dubbletter sorterades bort i ett sista steg (Figur 2).
Databas Titlar Abstract Full-text Granskning Resultatartiklar
Cinahl 158 65 31 15 13
PubMed 129 48 27 18 16
PsycInfo 7 7 4 4 3
Utan dubbletter:
23 19 (15 kvalitativa, 4
kvantitativa)
Figur 2. Urvalsprocess.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning genomfördes med mallar ur SBU:s metodbok (www.sbu.se/metodbok).
De som användes var Bilaga 1 för relevans och Bilaga 5 för kvalitetsgranskning. Total bedömning av studiens kvalitet sattes till hög, medelhög eller låg utifrån bedömning av studiens syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Enbart studier med hög eller medelhög kvalitet har tagits med i resultatet (Bilaga 1). Alla artiklar kollades även upp i Ulrichsweb (http://ulrichsweb.serialssolutions.com) via Mittuniversitetets login att de var expertgranskade.
Dataanalys
Som dataanalys valdes en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004), då det främst var kvalitativa artiklar som skulle analyseras i resultatet. Alla kvalitativa artiklar lästes var för sig samt gemensamt i sin helhet för att få en förståelse för dess innehåll.
Ur artiklarna togs meningsenheter ut som svarade på syftet och sattes in i en tabell.
Meningsenheterna kondenserades på svenska och kodades utifrån innehållet (Figur 3). När alla meningsenheter och koder var gjorda diskuterades de utifrån syfte. Koderna sorterades in i nio subkategorier med liknande innehåll och kunde sedan slås samman till tre kategorier (Figur 4). De kvantitativa artiklarna lästes igenom och analyserades utifrån syfte.
Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Kategori
The central issue for developing a relationship was the level of trust and intimacy between the nurse and patient.
Det centrala för att utveckla en relation var förtroende mellan sjuksköterska och patient.
Skapa förtroende
Få tillit Förutsättning
för relation
The feeling of being on the same level as patients was described as
important. "It is about doing things on equal terms, so that you overlook the roles as nurse and patient".
Vara på samma nivå som patienter "Det handlar om att göra saker på lika villkor, så att du förbiser rollerna som sjuksköterska och patient"
Vara på samma nivå, jämlikhet
Mötas på samma nivå
Figur 3. Exempel på tillvägagångssätt i analys.
Etiska överväganden
Omvårdnadsforskare behöver ta hänsyn till etiska principer vid forskning då människor studeras. Ibland kan det uppstå en konflikt mellan etiska krav och viljan att ta fram bevis (Polit & Beck, 2016, s. 137). Sjuksköterskan ska utveckla en kärna av forskningsbaserad professionell kunskap som stöd för en evidensbaserad verksamhet och att de ska medverka till en etisk organisationskultur och ta ställning mot oetiska metoder och förhållanden (International Council of Nurses & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). I denna
litteraturstudie har upplevelser av relationen studerats och ett etiskt förhållningssätt har därför tagits hänsyn till genom hela studien. Alla artiklar som inkluderades i studien hade vid granskning ett relevant etiskt resonemang beskrivet. Förförståelsen som funnits sedan tidigare har diskuterats genom litteraturstudien och ett objektivt synsätt har löpt igenom hela studien. Resultat har tagits med även om det inte stödjer vår uppfattning och även motsägelsefulla resultat har redovisats.
Resultat
Analysen resulterade i tre kategorier och nio subkategorier (Figur 4).
Figur 4. Översikt av kategorier och subkategorier.
Förutsättning för relation
Den första kategorin består av fyra subkategorier: att få tillit, att mötas på samma nivå, att förstå helheten och att inge hopp.
Att få tillit
En förutsättning som framkom var hur sjuksköterskorna beskrev att de behövde få tillit och förtroende för att kunna skapa en relation mellan sjuksköterska och patient med schizofreni (Carlbo, Claesson, & Åström, 2018; Cheng, Huang, Hsu, & Su, 2012; Huang, Yen, Liu, & Lin, 2008b; Jones, 2005; Kaewprom, Curtis, & Deane, 2011; Mccann & Clark, 2004a; O´Brien, 2000). Detta beskrevs även som det centrala i att skapa en relation mellan sjuksköterska och patient (Jones, 2005). Det handlade om att få förtroende för att kunna bli kontaktad av patienterna, som en förutsättning för att kunna utföra sitt arbete som sjuksköterska, att patienter skulle komma till sjuksköterskan och berätta om sina problem (Cheng et al., 2012;
Huang et al., 2008; Mccann & Clark, 2004a; O´Brien, 2000). Utan tillit kommer inte en plan vara någonting värd (Mccann & Clark, 2004a; O´Brien, 2000).
Förutsättning för relation Att få tillit, Att mötas på
samma nivå, Att förstå helheten, Att inge hopp
Hinder för relation Brist på kompetens, Sjukdomsbilden, Organisatoriska brister Betydelse för relation
Att vara trygg i sin roll, Att vara ett stöd
I said, ´Okay, let’s write that down… You need to carry this [information] in your wallet. My phone number is on the bottom of the information…´ The bit of paper is nothing, if you don’t have a good relationship with them. It has to mean something to them, in terms of their relationship with you. (Mccann & Clark, 2004a, s. 16) Tillit var viktigt för att stärka banden mellan sjuksköterska och patient och skapa en allians tillsammans (Carlbo et al., 2018; Kaewprom et al., 2011). På ett sätt handlade det om att uppnå en slags vänskap, att få patienten att komma till sjuksköterskan (Cheng et al., 2012;
Huang et al., 2008b).
Att mötas på samma nivå
Att kunna mötas på samma nivå beskrevs som en förutsättning för relationen mellan sjuksköterska och patienter med schizofreni av sjuksköterskorna (Carlbo, Claesson, &
Åström, 2018; Dearing, 2004; Hellzén, 2004; Hellzén, Kristiansen, & Norbergh, 2004; Mccann
& Clark, 2004a; O´Brien, 2000). Det handlade om sjuksköterskornas behov av att mötas på samma nivå för att kunna komma nära patienten, gilla den och vilja tillbringa tid
tillsammans (Carlbo et al., 2018; Hellzén, 2004). Att som sjuksköterska inte vara experten utan inta en roll som deltagare i relationen på samma nivå för att lättare kunna acceptera patientens deltagande i beslutsfattandet (Mccann & Clark, 2004a). Att kunna se patienten som en person med samma rättigheter och krav som alla andra människor (Carlbo et al., 2018; Hellzén, 2004). Det var också ett sätt att kunna mötas som en vanlig människa, för att kunna validera deras problem genom att kunna identifiera sig med det, för att på så sätt minska deras rädslor och svårigheter i sitt liv. Att kunna kliva ur sjuksköterskerollen var en del av sjuksköterskerollen i sig (O´Brien, 2000). "It is about doing things on equal terms, so that you overlook the roles as nurse and patient." (Carlbo et al., 2018, s. 603) En förutsättning för relationen mellan sjuksköterska och patient var att umgås, kunna bli berörd och att prata om vad som händer i patientens liv för att kunna hjälpa vidare (Dearing, 2004; Hellzén et al., 2004).
Att förstå helheten
Sjuksköterskorna upplevde att de behövde förstå helheten, se hela människan bortom diagnos, att kunna se patienten som en person med individuella behov som en förutsättning
för relation (Dearing, 2004; Hellzén et al., 2004; Jones, 2005; Mccann & Clark, 2004a; O´Brien, 2000). ”Understanding the person is defined as the nurse having an awareness of the day-to-day events, needs, hopes, and dreams of the patients in their care a “personal knowing.” (Dearing, 2004, s. 159). Att förstå helheten, var att kunna “känna”, förstå tidigare problem och hur de kopplas till aktuella frågor. De beskrev hur det krävdes en viss personlig erfarenhet, att använda alla sina sinnen, en känsla mellan raderna, som både kunde varna om eventuella problem och se hur de faktiskt klarade sig i sin värld. De behövde förstå vad patienten genomgår i sin sjukdom genom att följa den (Dearing, 2004; Jones, 2005; O´Brien, 2000).
Sjuksköterskorna behövde även förstå när patienten var redo för information och ta hänsyn till patientens förståelse (Mccann & Clark, 2004a). De behövde förstå helheten då det inte går att standardisera hur du ska prata med en patient, vilket innehåll ett samtal ska ha (Jones, 2005).
Om målet var att återhämta patientens personlighet fanns två alternativ utifrån bemötandet.
Antingen att möta någon i sin värld i ett symtom-orienterat tillvägagångssätt för att verkligheten sågs som den enda vägen, eller att ha en personcentrerad inställning, men då blev patientens rädsla att lämna sin säkra inre värld ett problem som behövde hanteras med stor försiktighet. De betonade därför att först försöka förstå och mötas i den egna världen för att sedan försöka komma därifrån till verkligheten (Hellzén et al., 2004). En kvantitativ artikel visade på en signifikant skillnad att sjuksköterskor med mindre än tio års erfarenhet hade en mer personcentrerad inställning än sjuksköterskor med längre erfarenhet (Hellzén, Kristiansen, & Norbergh, 2003).
Att inge hopp
Den sista förutsättningen som framkom för relationen från sjuksköterskorna var att inge hopp (Hellzén, Kristiansen, & Norbergh, 2004; Mccann, 2002; O´Brien, 2000). Att finnas där för patienten (O´Brien, 2000), att låta det ta tid, ha tålamod och att aldrig ge upp hoppet (Hellzén et al., 2004). Att som sjuksköterska försöka hitta det där intresset, passionen som patienten har under ytan, men kanske inte visar sig på grund av negativa symtom.
Sjuksköterskan försökte också ge en känsla av realistiskt hopp och betonade att du måste tro att du kan ge det till någon annan (Mccann, 2002). “Within that relationship, nurses attempt to
uncover clients’ philosophy of life, to identify what gives meaning to their lives. It is only when nurses tap into clients’ meaning of life that they can consider uncovering hope for the future.” (Mccann, 2002, s. 86)
Hinder för relation
Den andra kategorin består av tre subkategorier: brist på kompetens, patientens sjukdomsbild och organisatoriska brister.
Brist på kompetens
Sjuksköterskorna upplevde brist på kunskap och kompetens som ett hinder för relationen till patienter med schizofreni (Cheng, Huang, Hsu, & Su, 2012; Huang, Yen, Liu, & Lin, 2008b;
Kaewprom, Curtis, & Deane, 2011; O´Brien, 2000; Katakura, Yamamoto-Mitani, & Ishigaki, 2010). "I feel I have no ability to help clients and their families as I do not have enough psychiatric knowledge and skills." (Cheng et al., 2012, s. 323). Brist på kompetens kunde också leda till förutfattade meningar och fördomar om patienter med schizofreni som blev ett hinder för relationen. Patientens vilja och önskemål sågs inte, deras färdigheter underskattades och det fanns fördomar om deras våldsamma beteende vilket gjorde relationen svår att uppnå (Katakura et al., 2010). Sjuksköterskorna kommenterade också att stigmatisering mot
schizofreni inte bara bidrar till en långsammare återhämtning, utan också i sig bidrar till fler återfall (Kaewprom et al., 2011). Det fanns en oro att missa viktiga ledtrådar och att inte veta när de skulle ingripa när patienten var mycket sjuk (O´Brien, 2000).
Resultatet från två kvantitativa artiklar visar att sjuksköterskor med lång arbetslivserfarenhet har mer positiva attityder till patienter med schizofreni i jämförelse med sjuksköterskor med mindre erfarenhet, varav båda visar på en signifikant skillnad (Hsiao, Lu, & Tsai, 2015;
Linden & Kavanagh, 2012). En annan kvantitativ studie visar på motsatsen till detta då sjuksköterskor med lång arbetslivserfarenhet blev mindre känsliga i relationen till patienten med schizofreni. Det var en signifikant skillnad i hur lång arbetslivserfarenhet de hade inom psykiatrisk vård och det tycktes även finnas en tendens till att lång arbetslivserfarenhet hade en negativ effekt på sjuksköterskors attityder till patienterna (Hellzén et al., 2003). Det fanns en signifikant skillnad hos sjuksköterskor som arbetade inom öppenvård då de visade sig
vara mer positiva och önskade mer social interaktion med patienter med schizofreni jämfört med sjuksköterskor som arbetade inom slutenvård (Hsiao et al., 2015; Linden & Kavanagh, 2012). Majoriteten av sjuksköterskor som arbetade inom slutenvård ansåg att personer med schizofreni inte hade förmåga att fatta korrekta beslut om sitt eget liv (Kukulu & Ergün, 2007), vilket avslutar de kvantitativa artiklarna.
Patientens sjukdomsbild
Ett annat hinder för relationen mellan sjuksköterska och patient med schizofreni som tydligt framkom ur analysen var olika saker som kunde härledas till patientens sjukdomsbild med både positiva och negativa symtom som försvårar relationen (Cheng et al., 2012; Graneheim, Jansson, & Lindgren, 2015; Hellzén, 2004; Hellzén et al., 2004; Huang et al., 2008b; Katakura et al., 2010; Mccann, 2002). Det kunde vara en oro eller rädsla hos personal för ett våldsamt beteende (Cheng et al., 2012; Hellzén, 2004; Hellzén et al., 2004; Huang et al., 2008; Katakura et al., 2010), vilket även kunde göra det svårt att vara rak och ärlig då risken för en
utåtagerande reaktion ville undvikas (Cheng et al., 2012; Hellzén et al., 2004; Huang et al., 2008b; Katakura et al., 2010). Några sjuksköterskor upplevde också de negativa symtomen som ett hinder för relationen (Hellzén, 2004; Huang et al., 2008b; Mccann, 2002). Patienterna beskrevs så trötta, på grund av medicinering, många år av passivitet eller deras behov av att vara ensam. En sjuksköterska berättade hur patienter behövde tvingas, mutas eller hotas till aktivitet (Hellzén, 2004). Negativa symtom kunde påverka utvecklandet av en tillitsfull relation med sjuksköterskan. “They may answer some questions, but sometimes they just keep silent...Most of them will say they are fine and don’t need be helped. But in fact they may have several problems.” (Huang, Yen, Liu, & Lin, 2008b, s. 662)
Sjuksköterskor upplevde även att patienterna påverkades negativt av sjuksköterskornas attityder vilket blev ett hinder i relationen (Graneheim et al., 2015; Hellzén, 2004), en sjuksköterska undrade varför tid skulle spenderas med patienten då det bara väckte ett behov som var vilande, de hade ändå inga vänner och kunde inte få några heller (Hellzén, 2004). Sjuksköterskorna kämpade också med motstridiga känslor, de kunde både känna glädje att spendera tid med patienten samtidigt som de kunde bli väldigt arga, kränkta och ledsna. Då undvek de ofta att vara med patienten för att skydda sig själv (Graneheim,
Jansson, & Lindgren, 2015).En kvantitativ artikel styrker många av dessa uppfattningar om patientens sjukdomsbild. Majoriteten av sjuksköterskorna uppgav att schizofreniger sociala problem, att schizofreni inte kan botas men att det kan förbättras med psykoterapi, att schizofrenipatienter är aggressiva och att medicinering gav mycket biverkningar med negativa symtom (Kukulu & Ergün, 2007).
Organisatoriska brister
Det fanns hinder för relationen kopplade till organisatoriska brister som gjorde det svårare för sjuksköterska och patient med schizofreni att få till en relation (Hellzén, 2004; Hellzén et al., 2004; Jones, 2005; O´Brien, 2000).
The nurses felt that both they and their colleagues underestimated the energy it took to be there in a consistent and supportive way. There was little acknowledgement or confirmation that the relationship was a valuable part of treatment and at times there was pressure to reduce the time spent with clients. (O´Brien, 2000, s. 190)
Dels handlade det om tidsbrist, det fanns press på att minska tiden med patienterna (Hellzén, 2004; O´Brien, 2000). Tidsbrist upplevdes som att bli blind, att inte hinna se patienten. En sjuksköterska tyckte det var bättre att fokusera på den patient som drog mest nytta av tiden. Att vara kontaktperson garanterade viss tid av sjuksköterskan, men gjorde också att fokus blev på “min patient”. Andra kollegors åsikter påverkade tiden för att skapa relation med patienten då sjuksköterskor upplevde att kollegor tyckte att de smet från andra arbetsuppgifter. Olika åsikter mellan personal kunde göra att de tappade lusten att tillbringa tid med patienten och att de kände sig tvingade att hålla sig till överenskommelser även om de inte höll med (Hellzén, 2004). Det kunde underlätta om sjuksköterskor hade samma inställning, till exempel om alla korrigerade en patient när den gjorde fel, så kunde det bli lättare att hantera patienten (Hellzén et al., 2004). En sjuksköterska beskrev det svårt att uppmuntra patienten till att göra egna val och samtidigt vilja det som var bäst för patienten.
Ibland fick sjuksköterskor fatta beslut som stred mot patientens önskemål, som inläggning på sjukhus. De trodde ändå att relationen de byggt upp kunde hjälpa patienten att förstå varför och uppskatta att sjuksköterskan tog över kontrollen om de inte längre själva kunde fatta beslut (O´Brien, 2000).
Betydelse för relation
Den sista kategorin består av två subkategorier: att vara trygg i sin roll och att vara ett stöd.
Att vara trygg i sin roll
Sjuksköterskors upplevelser som hade betydelse för relationen mellan sjuksköterska och patient med schizofreni var att vara trygg i sin roll (Dearing, 2004; Graneheim et al., 2015;
Huang et al., 2008b; Katakura et al., 2010; O´Brien, 2000; Van Meijel et al., 2009). Att känna trygghet i sin roll som sjuksköterska handlade om att ha personliga egenskaper som påverkade relationen positivt. Sjuksköterskorna beskrev att det bland annat handlade om förmåga att känna glädje med patienten, en varm personlighet, god
kommunikationsförmåga samt att ha god psykiatrisk kunskap (Dearing, 2004; Huang et al., 2008b; Katakura et al., 2010; O´Brien, 2000). Sjuksköterskorna nämnde också humor som en viktig del i detta (O´Brien, 2000) och att vara utåtriktad visade sig kunna öka förtroendet (Van Meijel, et al., 2009). En sjuksköterska konstaterade att allt för skyddande sjuksköterskor hämmade utvecklingen av förståelse och färdigheter hos patienten (Katakura et al., 2010).
Sjuksköterskor upplevde ett behov av att vara medvetna om vad som påverkade deras inställning till patienten. De beskrev vikten av en självmedvetenhet där de kunde erkänna sina egna förutfattade meningar om patienten (Katakura et al., 2010; O´Brien, 2000).
Sjuksköterskorna anpassade sina attityder till fördel för patienten då de insåg vikten av att respektera patientens egen vilja och beslut, samt att lita på patientens egen förmåga
(Katakura et al., 2010; Van Meijel, et al., 2009). Att som sjuksköterska ha acceptans för
patientens beteende spelade en viktig roll, men också förmåga att kunna sätta gränser och att inte acceptera ett utmanande beteende. Förmågan att kunna skilja på patienten som person och sjukdom visade sig vara viktigt för att kunna förstå ett beteende och sina egna reaktioner på det (Graneheim et al., 2015).
“I can better accept now that there sometimes are limits to what we can do . . . that someone will not get very much farther than the point he has reached now. The energy I used to lose in frustration can now be put to work elsewhere.” (Van Meijel, et al., 2009, s. 258)
Att vara ett stöd
Att vara ett stöd upplevdes också av betydelse för relationen för många sjuksköterskor (Dearing, 2004; Huang, Ma, Shih, & Li, 2008a; Mccann, 2002; Mccann & Clark, 2004a). Att stödja patienter med schizofreni handlade enligt sjuksköterskor om att på olika sätt hjälpa dem att få kontroll över sina egna liv och att så småningom vara oberoende av
sjuksköterskan. De menade att patienterna är ansvariga över sina egna liv och att dem finns där för att stödja det som fungerar hos patienten (Dearing, 2004; Huang et al., 2008a; Mccann
& Clark, 2004a). ”I believe it’s important that they have control of their own lives. Otherwise, you end up with them being institutionalized, again. ... It’s all about creating independence for them, not dependence on me.” (Mccann & Clark, 2004a, s.16)Att tillhandahålla känslomässigt och psykologiskt stöd samt att utbilda patienten om sin sjukdom ansågs vara en del av professionen och ingick i relationen (Huang et al., 2008b). Patienter behövde stöd i sin återhämtning och att någon lyssnade på deras tankar och åsikter. Sjuksköterskor gav stöd genom att informera och svara på frågor. De beskrev även sig själva som patienternas förespråkare (Huang et al., 2008a; Mccann & Clark, 2004a). I relationen ingick att stödja patienten att återuppta sociala nätverk och förlorad vänskap, det kunde handla om att diskutera värdet i att förnya och inleda vänskap samt att stödja i att ta kontakterna (Mccann, 2002). En sjuksköterska beskrev att det ibland handlade om att låta patienten göra det som enligt sjuksköterskans egen mening inte var bäst för patienten. Att driva patienten att göra det sjuksköterskan tyckte, kanske inte ledde till förbättring (Mccann & Clark, 2004a).
Diskussion
Metoddiskussion
Resultatet innehåller 19 vetenskapliga artiklar från nio olika länder, fem från Sverige, fyra från Taiwan, tre från Australien och en vardera från USA, Storbritannien, Thailand, Japan, Irland, Nederländerna och Turkiet. Den geografiska spridningen kan diskuteras som både en styrka och svaghet. Nackdelen är att olika kulturer kan ha olika syn och inställning till
psykisk sjukdom, specialistutbildningen inom psykiatrisk omvårdnad kan också se olika ut runt om i världen, vilket kan påverka resultatet. Detta kan också ses som en styrka då en bred spridning över olika kulturer är en fördel. Psychiatric nursing har inte använts i sökningar för att inte artiklar från andra länder ska ha exkluderats på grund av skillnader i
vem som arbetar med psykiatrisk omvårdnad i det landet. Alla artiklar har varit på engelska och det finns en svaghet i att det inte är vårt första språk vilket kan ha påverkat förståelsen och översättning av artiklarna. För att minska den möjligheten har engelskan bevarats så långt som möjligt i analys och resultat genom att bibehålla meningsenheter och citat på engelska. En svaghet är även att artiklar på andra språk inte kommit med i
litteraturöversikten som kan ha haft betydelse för innehållet.
Det finns en svaghet med en litteraturöversikt då andra har svårt att veta om all relevant litteratur inom ämnet har inkluderats och summerats på ett adekvat sätt (Polit & Beck, 2016, s. 112-113). I denna litteraturöversikt finns en svaghet då risken finns att alla relevanta artiklar inte har hittats. Mycket tid har därför lagts på att formulera syfte, olika
litteratursökningar har jämförts och bibliotekarie konsulterats innan den slutgiltiga
litteratursökningen genomfördes, vilket kan ses som en styrka med studien. I den manuella sökningen hittades inte fler artiklar som inte redan funnits i de redovisade sökningarna (Figur 1), vilket kan ses både som en svaghet och som en styrka att en tillräckligt bred sökning borde vara gjord. Under arbetets gång har det arbetats både individuellt och
gemensamt med litteratursökning. Polit och Beck (2016, s. 566) ser det som en styrka att även arbeta individuellt för att kunna få fram olika perspektiv. Både studier från slutenvård och öppenvård är inkluderade i studien och har inte behandlats separat i analys. Detta skulle kunna vara en svaghet då skillnader kan ha påverkat resultatet. Vår förförståelse kommer dock både från öppenvård och slutenvård och eventuella skillnader har därför kunnat diskuteras vilket kan ses som en styrka.
I en artikel har sjuksköterskornas upplevelser slagits samman med annan vårdpersonal vilket kan ses som en svaghet, men majoriteten var ändå sjuksköterskor. Det fanns även studier med samsjuklighet hos patienten med schizofreni i form av demens, vilket kan vara en svaghet samtidigt som resultatet i artiklarna stämmer överens med vår förförståelse inom psykiatrin där vi kände igen deras upplevelser i arbetet med schizofrenipatienter. Fallstudier har även inkluderats vilket kan ses både som en styrka och svaghet enligt Polit och Beck (2016, s. 477) då en intim kunskap om en upplevelse kan hittas samtidigt som det då kan vara svårt att överföra resultatet till en större grupp.
Syftet med litteraturöversikten skulle kunna ha använts till en empirisk studie med intervjuer hur sjuksköterskor upplever relationen mellan sjuksköterska och patient med schizofreni. En litteraturöversikt har ändå valts till metod. Detta skulle dock kunna göras som en framtida studie för att få fram sjuksköterskors upplevelser inom psykiatrisk vård i nutid. Tidsbegränsningen är en svaghet i studien när den sattes till tjugo år. Den hade kunnat uteslutas helt för att kunna få fram några ytterligare artiklar som svarade på syftet.
Det kändes dock inte rätt att gå längre tid tillbaka än upplevelser från 2000-talet och de senaste tio åren som ofta används i studier var heller inte tillräckligt som urval för syftet. För att kunna få en rimlig mängd material att hantera behövde en tidsbegränsning göras.
För att uppnå trovärdighet är det enligt Graneheim och Lundman (2004) en kritisk fråga att välja den lämpligaste meningsenheten. Är de för breda kan de innehålla olika betydelser och för smala meningsenheter kan leda till fragmentering, i båda fallen finns det risk att förlora betydelsen av texten under kondenserings- och abstraktionsprocessen. Trovärdigheten handlar också om hur väl kategorier täcker data, det vill säga att inget relevant har uteslutits eller irrelevant inkluderats. Det finns ingen enda korrekt mening eller universell tillämpning av forskningsresultat, utan endast den mest troliga betydelsen ur ett visst perspektiv. I kvalitativ forskning handlar tolkningarnas trovärdighet om att skapa argument för de mest troliga tolkningarna. Trovärdigheten ökar om fynden presenteras på ett sätt som gör det möjligt för läsaren att leta efter alternativa tolkningar (Graneheim & Lundman, 2004). I denna studie tolkades resultatet utifrån syftet och det finns en medvetenhet om att det hade kunnat tolkas på ett annat sätt.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskors upplevelser av relationen till patienter med schizofreni. Resultatet visade att sjuksköterskor ser förutsättningar, hinder och betydelse för en god relation. Förutsättningar var att få tillit, att mötas på samma nivå, att förstå helheten samt att inge hopp. Hinder för relationen var brist på kompetens, patientens sjukdomsbild samt organisatoriska brister. Betydelse för relationen var att känna sig trygg i sin roll samt att vara ett stöd för patienten.
I resultatet framkom att förutsättningar för relation var att få tillit och att förstå helheten vilket även omvårdnadsteoretiker beskrivit i sin syn på relationen mellan sjuksköterska och patient. Halldórsdóttir (1996, s. 5, 34) beskrev hur en kombination av kompetens och
omtänksamhet ledde fram till en känsla av förtroende hos patienten. Eriksson (2014, s. 55-56) beskrev vikten av att få en djup och trygg relation för att kunna göra vårdprocessen
vårdande, och Martinsen (1989, s. 14, 16-17) beskrev hur förståelsen för patienten ihop med personligt engagemang gjorde att band kunde knytas. I resultatet framkom också en
förutsättning för relation att mötas på samma nivå. Detta betonade Martinsen (1989, s. 14, 16- 17), då det var viktigt att kunna identifiera sig med patienten och tänka att rollerna kunde vara ombytta. Barkers (2001a; 2001b) beskrev också att sjuksköterskan behövde utgå från att patienten är sin egen expert och att kunna tänka sig att rollerna kunde vara ombytta, vilket kan styrka olika delar av resultatet kopplat till omvårdnadsteorier.
I rapporten från SBU (2012, s. 419-420) framkom också att få tillit mellan sjuksköterska och patient viktigt vilket kan styrka resultatet ytterligare. En förutsättning för relation i resultatet var även att inge hopp. I flertalet andra studier går det att styrka då det även där var en förutsättning för relationen (Horsfall, Cleary, & Hunt, 2010; Kelly & Gamble, 2005; Koehn &
Cutcliffe, 2007; Schröder, Ahlström, & Larsson , 2006). De fyra delar som framkom i resultatet som förutsättningar för relationen upplevs hänga ihop med varandra och vara förutsättningar för varandra. För att kunna inge hopp till patienter med schizofreni behöver sjuksköterskan få tillit från patienten för att personen ska våga berätta om sina upplevelser.
Då behöver de mötas på samma nivå och öppna upp för samtal, för att förstå helheten och därmed kunna se gnistan som finns där och inge hopp till patienten.
Det kan upplevas motsägelsefullt att mötas på samma nivå och samtidigt vara professionell.
I resultatet framkom att sjuksköterskan inte skulle inta rollen som expert utan mötas på samma nivå som patienten, vilket kan vara en utmaning då patienten är svårt sjuk och kan behöva att sjuksköterskan står för det friska. Koivisto, Janhonen och Väisänen (2004) beskrev hur patienter upplevde en trygghet då sjuksköterskor bara var närvarande samtidigt som de även ville ha professionellt stöd och förklaring på vad som hände. Detta talar mot resultatet
att sjuksköterskan inte ska inta rollen som expert utan att sjuksköterskan kan mötas på samma nivå och samtidigt vara expert och behålla sin professionalitet. För att sjuksköterskan ska kunna vara expert handlar det kanske först och främst om att mötas på samma nivå, därefter få tillit så patienten börjar berätta om livsproblem, för att sjuksköterskan ska förstå helheten och ge hopp om tillfrisknad vilket resultatet visade. Resultatet kan därmed främja den psykiska hälsan hos patienten.
Om en förutsättning för relation är att mötas på samma nivå, kan det även vara av betydelse för relationen om sjuksköterskan är trygg i sin roll, med personliga egenskaper och en självmedvetenhet, samt att sjuksköterskan även kan vara ett stöd för patienten i vardagliga problem vilket framkom i resultatet. Här kan Barkers (2001a; 2001b) synsätt i
tidvattenmodellen styrka resultatet ytterligare genom att sjuksköterskans stöd utgår från patientens livsproblem och inte vad sjuksköterskan anser vara bäst för patienten.
Möjligheten att mötas på samma nivå påverkas också av de hinder för relation som framkom i resultatet, d.v.s. sjukdomsbilden, brist på kompetens och organisatoriska brister. Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde att de inte fick tillräckligt med tid för att skapa en
relation med patienten. Tidsbristen hindrar då sjuksköterskan att mötas på samma nivå och arbeta med grunden i den psykiatriska omvårdnaden. Eriksson (2014, s. 55–56) beskriver att det behövs tid för att mötas och skapa relation för att driva vårdprocessen framåt. Relationen i sig är det professionella och grundas på sjuksköterskans kompetens och syftar till att stödja patientens återhämtning.
I resultatet framkom att sjuksköterskor upplevde hinder i relationen, att det fanns en rädsla att vara ärlig mot patienter med schizofreni på grund av risken för ett våldsamt beteende.
Samtidigt finns studier där patienter med schizofreni önskade en ärlighet från sjuksköterskor (SBU, 2012, s. 419-420) vilket då kan bli ett dilemma. Det kan även vara svårt att ge hopp då sjukdomsbilden är svår vilket var en förutsättning för relation enligt resultatet. I resultatet framkom också nackdelar med fasta vårdkontakter. Eriksson (2014, s. 55-56) menade att för att kunna bygga upp den grundläggande relationen till patienten bör arbetet organiseras så att sjuksköterskor får huvudansvar för ett visst antal patienter. Socialstyrelsen (2018, s. 59) beskrev även att vården bör organiseras med fasta vårdkontakter, för att personer med
schizofreni behövde kontinuitet för att kunna skapa tillit. På arbetsplatser kan det vara en nackdel med fasta vårdkontakter om de slutar, blir sjukskrivna eller lediga en längre tid. Ett sätt att motverka detta kan vara genom att dokumentation, vårdplaner etc. är väl utformade och uppdaterade. Det kan även vara en fördel om arbetsplatser är organiserade så att
sjuksköterskor är fasta vårdkontakter åt ett rimligt antal patienter och hinner med sina arbetsuppgifter. Vårdavdelningar bör heller inte vara för stora så att det upplevs tryggt för patienter med schizofreni. Det är även viktigt att försöka få till kontinuitet i
personalgruppen, med ett teamarbete kring patienten och få till bra överrapporteringar då personal byts ut och när patienten flyttas mellan olika ställen.
Resultatet visade att sjuksköterskor inom slutenvård hade en mer negativ attityd till
patienter med schizofreni jämfört med sjuksköterskor som arbetar inom öppenvård, samt att de också ansåg att patienter med schizofreni inte hade förmåga att fatta korrekta beslut om sitt eget liv. Sjuksköterskorna såg brist på kunskap och kompetens som ett hinder för relationen, vilket också kunde leda till förutfattade meningar och fördomar om sjukdomen.
Socialstyrelsen (2018, s. 59) styrker detta från ett patientperspektiv som visade att patienter med schizofreni, särskilt inom psykiatrisk slutenvård, uppgav att de inte blivit bemötta med respekt och hänsyn i samma utsträckning som patienter i andra delar av hälso- och
sjukvården. En av förklaringarna till detta skulle kunna vara att sjuksköterskor inom
slutenvård möter dessa patienter i svåra stadier av sjukdomen. Det är inte ovanligt att dessa patienter vårdas enligt tvångsvård och att mycket fokus här ligger på medicinering, det blir då en större utmaning för sjuksköterskan inom slutenvård att skapa en god relation med patienten.
Enligt resultatet kunde en annan förklaring till en sämre relation mellan sjuksköterska och patient handla om yttre påverkan av relationen så som organisatoriska brister, tidspress, personalbrist, rutiner samt andra kollegors åsikter. Cameron et al. (2005) bekräftade detta med en studie som visade att en stor del av omvårdnadsarbetet i praktiken togs upp av administration och att tid till att samtala med patienten var minimal. Resultatet visade att arbetet med att skapa en god relation till patienten inte gick att standardisera.
Daggenvoorde, Geerling och Goossens (2015) stödjer detta och menar att sjuksköterskans
inställning till relationen med patienten måste skräddarsys efter patientens behov och att arbetet med att skapa en god relation till patienten nödvändigtvis inte behöver ske inom fyra väggar på kliniken, det kan vara ett kort formellt samtal i ett tyst rum eller ett längre samtal på en plats utanför kliniken. En förutsättning för att som sjuksköterska kunna göra ett bra arbete är att ha arbetsgivarens stöd. Arbetsgivaren måste se sjuksköterskans kompetens samt ta till vara på den, organisationen måste vara uppbyggd på ett sätt som ger sjuksköterskan förutsättningar att arbeta personcentrerat och med allt vad det innebär.
Sjuksköterskorna nämnde olika faktorer i resultatet som hade betydelse för relationen. Att känna trygghet i sin roll som sjuksköterska var en del i detta och handlade både om kompetens samt personliga egenskaper som användes som verktyg för att skapa en god relation till patienten. Självmedvetenhet var också en viktig del. I andra studier går detta att styrka då patienter önskade en kompetent personal (Koivisto et al., 2004; Schröder et al., 2006) som hade empati, självkännedom, sociala färdigheter, humor och en attityd som var personlig men inte påträngande (Schröder et al., 2006). I Socialstyrelsens (2018, s. 59)
riktlinjer framgår även att patienter ska bemötas respektfullt och empatiskt samt att personal får den utbildning i kommunikation och bemötande som krävs för uppdraget. En äldre uppföljningsstudie visade dock att utbildning inte tycktes ha någon effekt på personalens känslomässiga attityder (Finnema, Louwerens, Slooff, & Bosch, 1996). Personliga egenskaper har betydelse för relationen, men även att få förutsättningar i sitt arbete att ta fram sina bästa sidor för att kunna skapa en god relation till patienter med schizofreni, att få utbildning för att stärka kompetens och öka självmedvetenheten. Samtidigt kan det vara svårt att utbilda i hur en varm personlighet är, humor och hur vi är empatiska om vi inte har vissa personliga egenskaper med oss i grunden som sjuksköterskor. När det gäller patienter med schizofreni påverkar även sjukdomsbilden, vilket inte går att komma ifrån.
Klinisk betydelse för psykiatrisk omvårdnad
För sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk omvårdnad är ett viktigt mål att skapa förtroendefulla relationer med patienter och att stödja dem i deras återhämtning. Detta kan vara en svår uppgift eftersom patienter ofta har svåra symtom och utmanande beteenden.
Sjuksköterskor har samtidigt haft höga nivåer av utbrändhet och stress, vilket i sig kan ha en
negativ inverkan på deras förmåga att skapa relationer. Den personal som möter patienter inom slutenvård har ofta mest exponering för utmanande beteenden men också minst
utbildning och stöd (Berry & Drake, 2010), då sjuksköterskor oftast börjar sin anställning där.
Denna litteraturöversikt kan bidra med att se vikten av att det bör finnas minst en erfaren sjuksköterska i tjänst, för att inte bara vara ett stöd åt patienter, utan även för att vara ett stöd åt personal med mindre erfarenhet. Personal behöver uppleva trygghet för att vilja och orka arbeta inom psykiatrin, då det kan vara en krävande arbetsplats.
Sjuksköterskors upplevelser av relationen till patienter med schizofreni kan bidra till att stärka patientens perspektiv. Patienter får mer tid till att uttrycka sina behov och ytterligare hopp, samt större möjlighet till det om sjuksköterskors attityder förbättras. Om relationen förbättras kan patienters livsproblem tydligare synliggöras och därmed främja deras
psykiska hälsa vilket Barker (2001a; 2001b) hävdar i tidvattenmodellen genom metaforen att patienten ska vara kapten i skutan. I kompetensbeskrivningen står det även att
sjuksköterskan ska lyssna på och planera vårdinsatser utifrån patientens subjektiva
upplevelse av hälsa (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2011, s. 8). Denna modell och även andra omvårdnadsteorier skulle kunna diskuteras mer på arbetsplatser för att finna en gemensam värdegrund och förhållningssätt till patienter och vara med i
verksamhetsutveckling. På så sätt skulle den psykiatriska omvårdnaden som ibland kan upplevas otydlig förstärkas och förtydligas Vidare forskning inom psykiatrisk omvårdnad skulle kunna vara att studera om schizofreni patienters psykiska hälsa förbättrades genom att lyfta deras livsproblem och att utgå från det perspektivet.
Slutsatser
Medicinska behandlingsmetoder har en tendens att ta över vilket leder till minskad tid för relationen. Relationen mellan sjuksköterska och patient kan förbättras om den terapeutiska potentialen hos sjuksköterskan stärks genom att minska klyftan mellan teori och praktik samt hitta en professionell identitet där sjuksköterskor kan börja förstå patientens psykiska ohälsa (Cameron et al., 2005). Sjuksköterskan har en viktig roll med sin profession inom psykiatrisk omvårdnad att skapa en god relation till patienten. Sjuksköterskan har ett ansvar att skaffa den kompetens som krävs, exempelvis specialist utbildning inom psykiatri,
bemötande utbildningar, arbeta med sina attityder och vara medveten om begränsningar och brister. Det kan behövas mindre enheter för att skapa kontinuitet i personalgrupper och för att sjuksköterskan ska få den tid som behövs för att kunna möta patienter med schizofreni på samma nivå och få tillit. För att sjuksköterskan ska kunna sätta patienten i centrum och förstå helheten, hur patienten upplever sina symtom, sina livsproblem. Först då kan sjuksköterskan ge realistiskt hopp och börja tro på återhämtning och främja psykisk hälsa hos patienter.
Arbetsgivaren behöver ge utrymme och tid för att sjuksköterskan ska kunna ge professionell psykiatrisk omvårdnad. Det kan handla om att ha tillräckligt med personal, så att inte sjuksköterskans roll begränsas till det medicinska perspektivet. Sjuksköterskan bör även få utrymme till att vara arbetsledare, visa sin kompetens, vara med och utbilda personal i psykiatrisk omvårdnad och vara delaktiga då verksamheter utformas vilket även
kompetensbeskrivningen påtalar (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2011, s. 10- 11).
Genom denna litteraturöversikt har ytterligare kunskap om relationens betydelse påvisats.
Sjuksköterskan har förhoppningsvis fått ytterligare verktyg för att skapa relation till patienter med schizofreni att använda sig av i olika verksamheter. Sjuksköterskors upplevelser av relationen har också bidragit till en tydligare bild av vad som kan främja patienters psykiska hälsa och på så sätt bidra till en bättre vård.
Referenser
*resultat artiklarBarker, P. (2001a). The tidal model: Developing an empowering, person‐centred approach to recovery within psychiatric and mental health nursing. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8(3), ss. 233-240. doi:10.1046/j.1365-2850.2001.00391.x Barker, P. (2001b). The tidal model: The lived‐experience in person‐centred mental health
nursing care. Nursing Philosophy, 2(3), ss. 213-223. doi:10.1046/j.1466- 769X.2000.00062.x
Berry, K., & Drake, R. (2010). Attachment theory in psychiatric rehabilitation: Informing clinical practice. Advances in Psychiatric Treatment, 16(4), 308-315.
doi:10.1192/apt.bp.109.006809
Björkman, T., Angelman, T., & Jönsson, M. (2008). Attitudes towards people with mental illness: A cross‐sectional study among nursing staff in psychiatric and somatic care.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(2), ss. 170-177. doi:10.1111/j.1471- 6712.2007.00509.x
Cameron, D., Kapur, R., & Cambell, P. (2005). Releasing the therapeutic potential of the psychiatric nurse: A human relations perspective of the nurse–patient relationship.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12(1), ss. 64-74. doi:10.1111/j.1365- 2850.2004.00796.x
*Carlbo, A., Claesson, H., & Åström, S. (2018). Nurses' experiences in using physical activity as complementary treatment in patients with schizophrenia. Issues in Mental Health Nursing, 39(7), ss. 600-607. doi:10.1080/01612840.2018.1429508
*Cheng, J., Huang, X., Hsu, Y., & Su, C. (2012). Influencing factors of community mental health nurses caring for people with schizophrenia in Taiwan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(4), ss. 319-326. doi:10.1111/j.1365-2850.2011.01795.x Daggenvoorde, T., Geerling, B., & Goossens, P. (2015). A qualitative study of nursing care for
hospitalized patients with acute mania. Archives of Psychiatric Nursing, 29(3), 186-191.
doi:10.1016/j.apnu.2015.02.003
*Dearing, K. (2004). Getting it, together: How the nurse patient relationship influences treatment compliance for patients with schizophrenia. Archives of Psychiatric Nursing, 18(5), ss. 155-163. doi:10.1016/j.apnu.2004.07.002
Eriksson, K. (2014). Vårdprocessen (5 uppl.). Stockholm: Liber.
Finnema, E., Louwerens, J., Slooff, C., & Bosch, R. (1996). Expressed emotion on long‐stay wards. Journal of Advanced Nursing. 24(3), ss. 473-478. doi:10.1046/j.1365-
2648.1996.02146.x
Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
*Graneheim, U., Jansson, L., & Lindgren, B. (2015). Hovering between heaven and hell: An observational study focusing on the interactions between one woman with
schizophrenia, dementia, and challenging behaviour and her care providers. Issues in Mental Health Nursing, 36(7), ss. 543-550. doi:10.3109/01612840.2015.1007540
Halldórsdóttir, S. (1996). Caring and uncaring encounters in nursing and health care : Developing a theory (Linköping University medical dissertations, 493). Linköping: Univ.
