Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2021-06-01
Sjuksköterskors erfarenheter av
rasism i sin profession
En litteraturöversikt med fokus på global omvårdnad
Nurses experience of racism in
nursing care
A literature review with a global nursing perspective
Författare: Amelie Dahlbäck Monika Håkansson
Handledare: Charlotta Tegnestedt, Högskoleadjunkt Petter Tinghög, Docent, Högskolelektor
Examinator: Joacim Larsen, Högskolelektor
Joacim Larsen, examinator Betyg: Väl godkänd
i
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Rasism är ett system för social ojämlikhet som skapar negativa stereotyper samt hierarkiska strukturer baserat på etnicitet, nationalitet eller fysiska egenskaper. Rasism återfinns även i institutioner och samhälleliga strukturer. En påfrestande arbetsmiljö, sjuksköterskebrist och demografiska förändringar är några av sjuksköterskeprofessionens utmaningar. Rasism mot sjuksköterskor behöver identifieras för att förbättra sjuksköterskors arbetsmiljö.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av rasism i sin profession. Metod: En allmän litteraturöversikt baserad på 14 vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. Studierna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Tre teman identifierades; En rasistisk arbetsmiljö, Rasismens direkta och indirekta
konsekvenser för sjuksköterskan och Ett ojämlikt arbetsliv. Sjuksköterskor utsattes för rasism
av patienter, närstående och kollegor. Rasismen påverkade sjuksköterskornas mående negativt och resulterade i ett ojämlikt arbetsliv som begränsade deras möjligheter att göra karriär.
Slutsats: Rasism inom sjuksköterskeprofessionen är ett arbetsmiljöproblem som påverkar sjuksköterskors mående och karriärmöjligheter negativt samt riskerar att förvärra
sjuksköterskors redan ansträngda arbetssituation. Det krävs tydliga policys för att motverka rasism inom organisationer och institutioner. De principer som kännetecknar global
omvårdnad bör tillämpas i arbetet mot rasism för att möjliggöra en hållbar framtid för sjuksköterskeprofessionen och bidra till en god hälsa för nuvarande och kommande generationer.
ii
ABSTRACT
Background: Racism is a system of social inequality which forms negative stereotypes and hierarchies based on ethnicity, nationality or physical attributes. Racism exists in institutions and social structures. A stressful work environment, a global shortage of nurses and
demographic changes are challenges that the nursing profession is facing. Racism toward nurses needs to be identified to improve nurses' working environment.
Aim: The aim was to describe nurses' experiences of racism in their profession.
Method: A literature review based on 14 scientific qualitative studies. The studies were analyzed with a qualitative content analysis.
Results: Three themes were identified; A racist workplace, The direct and non-direct
consequences of racism for the nurse and An unequal working life. Nurses experienced
racism from patients, relatives and colleagues. Racism affected the nurses' emotional well-being negatively and resulted in an unequal working life with less career opportunities. Conclusions: Racism in the nursing profession is a work environment issue that negatively affects nurses' well-being and career opportunities. Policies are necessary to counteract racism in organizations and institutions. The aspects of global nursing should be applied in counteracting racism to enable a sustainable future for the nursing profession and good health for current and future generations.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING i ABSTRACT ii INTRODUKTION 1 BAKGRUND 2 Vad är rasism? 2 Sjuksköterskeprofessionens utmaningar 3 BÄRANDE BEGREPP 4 Global omvårdnad 4 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 METOD 6 Design 6 Datainsamling 7 Dataanalys 10 Etiska aspekter 11 RESULTATREDOVISNING 12 En rasistisk arbetsmiljö 12Rasismens direkta och indirekta konsekvenser för sjuksköterskan 13
Ett ojämlikt arbetsliv 15
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Resultatdiskussion 19
Ojämlik hälsa 20
Strategier och aktivism 20
Betydelse av representation 21
Institutionaliserad rasism 21
Långsiktiga konsekvenser och hållbara förändringar 22
SLUTSATSER 23
REFERENSER 24
BILAGOR 30
Bilaga I. Artikelmatris 30
1
INTRODUKTION
Världsomfattande protester bröt ut 2020 till följd av ett uppmärksammat polisingripande i USA där en svart man dog av en vit polismans övervåld. Samtidigt spred sig
covid-19-pandemin och skapade en global ökning av hot och våld mot personer med asiatiskt ursprung. I Europa har flera högerpopulistiska partier valts in i parlament och i Sverige närmar sig ett nationalistiskt socialkonservativt parti regeringsmakt. Runt om i världen märks förändringar i debattklimatet, vilka politiska frågor som dominerar de offentliga diskussionerna och hur polariseringen ökar mellan grupper. Detta yttrar sig bland annat i att rasistiska handlingar, beteenden och strukturer har fått större förekomst i den breda massan.
Under sjuksköterskeutbildningen har författarna iakttagit hur rasism ter sig inom hälso- och sjukvården, men saknat samtal och diskussioner om rasism ur ett personalperspektiv och hur rasism påverkar sjuksköterskor på en individuell och strukturell nivå. Som blivande
sjuksköterskor fick detta författarna att fundera över hur sjuksköterskor med olika etniska, språkliga, religiösa och kulturella bakgrunder drabbas av rasism i sin profession. För att kunna motarbeta rasism inom vården behöver problemet belysas och de drabbades
erfarenheter lyftas. I ett samhällsklimat där rasistiska fördomar och beteenden förekommer och normaliseras, blir det ännu viktigare att tala om rasismens negativa effekter.
2
BAKGRUND
I bakgrunden förklaras begreppet rasism samt definitioner av relaterade begrepp med hjälp av svenska statliga utredningar och forskning med relevans för studien. Sedan följer en
beskrivning av sjuksköterskeprofessionens utmaningar och avslutningsvis presenteras det bärande begreppet global omvårdnad.
Vad är rasism?
Rasism är ett system för social ojämlikhet och dominans över grupper (Paradies, 2006, s. 144). Genom att en dominant grupp delar upp människor i olika “raser”, kan den dominanta gruppen härska samt märka andra “raser” som underlägsna. “Ras” definieras som en social kategori, baserat på etnicitet, nationalitet eller fysiska egenskaper (Groglopo, 2006, s. 13). Rasism tar sig uttryck i negativa attityder och beteenden mot individer och grupper, som även leder till att hierarkiska strukturer implementeras i normer och lagar. Ett rasistiskt system kan reglera hur privilegier distribueras till olika grupper och kan användas för dominans och förtryck (Paradies, 2006, s. 144). Rasism finns, upplevs och verkar i vardagliga sammanhang och situationer (Groglopo, 2006, s. 13). I Europa, Syd- och Nordamerika samt Australien gestaltar sig rasism i många fall i en vit minoritets eller majoritets dominans över icke-europeiska minoritetsgrupper (Van Dijk, 2005, s. 115).
De los Reyes och Kamali (2005, s. 13) menar att rasism är tätt sammankopplat med
föreställningen om ett “vi” och “dem”, samt skapandet av “de andra”. Vem som är outsidern i en kontext beror på föränderliga sociokognitiva strukturer, som gruppsliga stereotyper, föreställningar och fördomar. Vem som betraktas som “den andre” och därmed är föremål för rasism kan ändras för att, bokstavligen talat, se annorlunda ut på olika platser (Kamali, 2005, s. 42). Rasism är därför svårt att mäta objektivt eftersom maktrelationen mellan förtryckare och den som blir förtryckt bygger på subjektivitet (Paradies, 2006, s. 147).
Skapandet av en nationell gemenskap konstrueras genom att det formas gemensamma värderingar och berättelser, som har en tydlig skiljelinje mot det som formuleras som
annorlunda. Genom att koppla ett system av privilegier baserat på föreställningar om “ras” till olika människor, kan makt utövas över hela grupper. De los Reyes och Kamali (2005, s. 13, 14) beskriver hur skapandet av nationella gemenskaper och en nationalstat i kolonialismens tradition har nyttjats för att komma åt “de andras” tillgångar. Idag är nationernas gränser mer diffusa när globalisering, transnationell handel och sociala nätverk inte begränsas av
nationsgränser. På det sättet lever rasismens strukturella hierarkier som etablerades av kolonialismen vidare trots att globalisering har ändrat hur rasismen utövas (De los Reyes & Kamali, 2005, s. 14).
Begreppet institutionell rasism syftar på hur rasism görs. Det innefattar rasismens
mekanismer och hur de påverkar samhälleliga institutioner. Rasistiska strukturer genomsyrar då en samhällelig institution till den grad att det kan vara en rättsosäker arbetsplats för dess
3
rasifierade medarbetare (De los Reyes & Kamali, 2005, s. 15). En distinktion är att rasismen i institutioner inte behöver vara avsiktlig, men däremot vanemässig (Song, 2014, s. 112).
Molina (2005, s. 96) förklarar rasifiering som ett begrepp vilket beskriver hur människor bemöts utifrån stereotyper om deras kulturella tillhörighet och/eller fysiska egenskaper. Begreppet vidgar synen på vilka människor som möter rasism och formulerar rasifiering som en handling som görs. Vidare förklarar Molina (2005, s. 96) hur begreppet även rymmer frågor om hur, av vem och i vilka situationer rasifieringen sker. I föreliggande studie används begreppet svart med innebörd en rasifierad person med en mörkare hud och vit för en person med ljusare hud. I Tsris (2016, s. 158) artikel om hur benämningarna svart/vit är
ofrånkomligt stigmatiserande drar han slutsatsen att epitetet svart kan ha starka kopplingar till anti-afrikansk imperialism och vara rasistiskt. Trots det används orden frekvent i litteratur för att knyta berättelser till en rasistisk kontext där svart och vit ofta ställs emot varandra. I föreliggande studie används orden svart, vit och rasifierad för att tydliggöra maktstrukturer i rasistiska beteenden, händelser och strukturer.
Sjuksköterskeprofessionens utmaningar
Sjuksköterskeprofessionen påverkas av flera faktorer såsom yrkets status, lön, arbetsvillkor och möjligheter till professionell utveckling (Wilson & Fowler, 2012, s. 51). En utmaning som professionen står inför är att sjuksköterskeyrket är ett känslomässigt och fysiskt
krävande yrke med ett högt arbetstempo som kan leda till en stressig arbetsmiljö (Bell, 2013, s. 277). Turale och Nantsupawat (2021, s. 12) menar att covid-19-pandemin har lett till ökad arbetsbelastning, förhöjd stress och andra negativa hälsoeffekter för sjuksköterskor. Rudman, Gustavsson och Hultell (2014, s. 620) fastslår att var femte nyutbildad sjuksköterska i
Sverige överväger att lämna yrket fem år efter sin examen. Rapporter från hela världen vittnar om utmattade sjuksköterskor (Turale & Nantsupawat, 2021, s. 13).
Samtidigt råder en kraftig global brist på sjuksköterskor (Marć, Bartosiewicz, Burzyńska, Chmiel & Januszewicz, 2018, s. 10). Turale och Nantsupawat (2021, s. 12) uttrycker en oro över att covid-19-pandemin kan förvärra sjuksköterskebristen då sjuksköterskor lämnar yrket och att det blir svårare att rekrytera nya kollegor till professionen. Ytterligare två faktorer som bidrar till den globala sjuksköterskebristen är en ökande åldrande befolkning och sjuksköterskekår (Buchan, Duffield & Jordan, 2015, s. 543; Turale & Nantsupawat, 2021, s. 13). Att tillgodose befolkningens hälsobehov på lokal, nationell och global nivå kräver akuta åtgärder och ledarskap för att ta itu med den kritiska bristen på sjuksköterskor (Wilson & Fowler, 2012, s. 52, 53).
Globalisering har haft stora effekter på sjuksköterskeprofession, två av dem är hur hälso- och sjukvården är utformad samt migration av vårdpersonal. Vårdpersonal tenderar att flytta från länder med svagare ekonomi, för att bosätta sig utomlands i jakt på bättre arbetsvillkor (Ergin och Akin, 2017, s. 610, 611, 612). Att sjuksköterskor migrerar kallas ibland för brain drain, att kompetens “dräneras” från deras hemland när de väljer att flytta till länder med högre löner, bättre arbetsförhållanden och karriärmöjligheter (Likupe, 2013, s. 1374, 1376). När
4
kompetent sjukvårdspersonal flyttar till länder med starkare ekonomi, skapar det i
förlängningen en ojämlik hälso- och sjukvård i länder med svagare ekonomi (Ergin & Akin, 2017, s. 611, 612). Det kan också bidra till en ökad social segregation i de länder med starkare ekonomi (Utbildningsdepartementet, 2008, s. 3).
Holmgren och Kraft (2017, s. 167) poängterar att demografiska förändringar och
globalisering även påverkar behovet av omvårdnad. Globaliseringens effekter har lett till att sjuksköterskor måste kunna vårda en befolkning med större kulturell och etnisk mångfald (Parcells & Bearnholdt, 2014, s. 692). En ökad mångfald bland populationer och inom sjuksköterskeprofessionen gör att sjuksköterskor kan möta rasism i olika former (Deacon, 2011, s. 493). Rasmussen och Garran (2016, s. 176, 177) poängterar att rasism mot sjukvårdspersonal existerar och att det behövs forskning kring vilka följder det får för rasifierade medarbetare. Iheduru-Anderson, Shingles och Akanegbu (2021, s. 122, 127) betonar att rasism inom sjuksköterskeprofessionen existerar och att rasism mot sjuksköterskor behöver studeras i större utsträckning.
BÄRANDE BEGREPP
Global omvårdnad
Röda Korsets Högskola definierar global omvårdnad som ett område vilket syftar till att utveckla kunskap om omvårdnad, hälsa, personer, lidande och ekologi i globala och lokala kontexter. Det är ett profilområde som kännetecknas av aktivism, befrämjande och hållbar utveckling. Global omvårdnad avser ett aktivt användande av metoder och kunskaper som innefattar normkritiska perspektiv i syfte att motverka sociala orättvisor och ojämlikhet. Framför allt eftersträvar kunskap inom global omvårdnad att lindra lidande, bidra till hälsa för kommande och nuvarande generationer och skydda mänsklig värdighet (Holmgren, 2017, s. 172; Holmgren & Kraft, 2017, s. 170).
I Röda Korsets Högskolas definition av global omvårdnad återfinns fem viktiga aspekter. Dessa är 1. Det binära globala och lokala, 2. Ekologi, 3. Befrämjande, hållbarhet och aktivism, 4. Normkritiskt förhållningssätt för att motverka social orättvisa och ojämlikhet samt 5. Omvårdnad för framtida generationer (Holmgren, 2017, s. 173; Kraft, 2018, s. 77).
En essentiell aspekt inom global omvårdnad är att det globala och lokala är oskiljaktigt. Sjuksköterskor bör därmed handla och tänka både globalt och lokalt i sin profession. Det inkluderar en medvetenhet om att människors hälsa påverkas av den miljö vi lever i och att världens resurser är begränsade (Holmgren, 2017, s. 173; Holmgren & Kraft, 2017, s. 172). Wilson et al. (2016, s. 1535) beskriver hur uppgiften är att förstå hur olika sammansättningar av globala, nationella och subnationella faktorer strålar samman i en hälsofråga. Vidare betonar Wilson et al. (2016, s. 1536) att en global medvetenhet även medför ett ansvar att förespråka internationella målsättningar för global utveckling.
5
Inom global omvårdnad kan aktivism utövas genom att befrämja och stå upp för utsatta och sårbara personer. Det innefattar främjandet av samhällsförändring när missförhållanden påverkar människors hälsa negativt (Holmgren, 2017, s. 173; Holmgren & Kraft, 2017, s. 172). Hållbarhet är ett centralt begrepp inom global omvårdnad som innebär att skydda klimat och miljö, men även innebär en hållbar utveckling för sjuksköterskeprofessionen (Wilson et al., 2016, s. 1537). För att framtida generationer ska ha möjlighet till god hälsa behöver omvårdnad praktiseras på ett medvetet och hållbart sätt (Holmgren & Kraft, 2017, s. 172; Hägg-Martinell et al., 2020, s. 295). Sjuksköterskor behöver därmed besitta kunskaper och färdigheter samt få utbildning i relevanta tillvägagångssätt och metoder som främjar en god hälsa. Ett normkritiskt förhållningssätt innefattar att stå emot de mekanismer som kategoriserar människor som normativa och icke-normativa. Kategoriseringen av människor bör ifrågasättas och för att uppnå detta krävs självreflexivitet (Kumashiro, 2000, s. 36, 37; Tengelin, Dahlborg, Berndtsson & Bülow, 2020, s. 2). Ett normkritiskt perspektiv kan identifiera och motverka förtryckande strukturer i omvårdnadssammanhang, vilket i sin tur kan bidra till förändring i rätt riktning (Holmgren, 2017, s. 173; Holmgren & Kraft, 2017, s. 172).
PROBLEMFORMULERING
Rasism är ett system för social ojämlikhet och dominans över grupper. Detta tar sig uttryck i negativa attityder och beteenden mot individer och grupper, samt en implementering av ojämlikhet i samhällets strukturer och förekommer därmed även inom hälso- och sjukvården. Sjuksköterskeprofessionen står inför flera utmaningar där en påfrestande arbetsmiljö och sjuksköterskebrist är påtagliga problem. Att identifiera rasism mot sjuksköterskor är viktigt för att kunna förbättra sjuksköterskors arbetsmiljö och hälsa lokalt och globalt. Det behövs omfattande studier för att kartlägga hur sjuksköterskor drabbas av rasism i sin profession. Genom att beskriva och lyfta sjuksköterskors erfarenheter av rasism i sin profession kan förståelse och kunskap om rasismens effekter öka både på en individuell och strukturell nivå. En sådan kartläggning kan ligga till grund för utformning av evidensbaserade riktlinjer inom hälso- och sjukvården som kan förebygga och motverka rasism.
SYFTE
6
METOD
Design
I föreliggande studie tillämpades en allmän litteraturöversikt med kvalitativ ansats som metod. Med litteraturöversikt avses en sammanställning av tidigare forskning inom ett avgränsat område som ger en översikt av forskningsläget och bekräftar behovet av ytterligare forskning (Polit & Beck, 2021, s. 82). Författarna valde att använda sig av forskning med kvalitativ ansats då kvalitativa studier tillför en holistisk uppfattning om verklighetsbaserade erfarenheter, vilket överensstämmer med studiens syfte (Polit & Beck, 2021, s. 471).
Tillvägagångssättet baserades på Polit och Becks (2021, s. 85) processflöde för
litteraturöversikter som beskriver nio viktiga steg i utformandet av en litteraturöversikt, se Figur I. I första steget formulerades ett syfte och en forskningsfråga.
Figur I.
Författarnas tolkning av Polit och Becks (2021, s. 85) processflöde för litteraturöversikter.
Urval
Enligt steg två i processflödet formades en sökstrategi, se Figur I. För att identifiera passande vetenskapliga artiklar tillämpades inklusions- och exklusionskriterier vid datainsamlingen. Urvalets grundkriterium var att artiklarna skulle svara mot syftet, sjuksköterskors
erfarenheter av rasism i sin profession. Sökningen avgränsades till artiklar som genomgått referentgranskning, vilket innebär att artikeln godkänts av ämnesexperter (Polit & Beck, 2021, s. 577). För att få uppdaterad forskning var ett ytterligare inklusionskriterium att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2011-2021. Vidare skulle studierna vara
godkända av en etisk kommitté eller föra ett etiskt resonemang, vara på engelska och utgöra primärkällor. Polit och Beck (2021, s. 84) menar att en litteraturöversikt bör grunda sig på primärkällor och därmed exkluderades litteraturöversikter. De artiklar som inkluderade andra yrkesgrupper än sjuksköterskor inkluderades om de på ett tydligt sätt svarade på föreliggande studies syfte. Artiklar som använde sig av både kvalitativ och kvantitativ metod inkluderades om den kvalitativa delen var relevant. Datainsamlingen gjordes utan geografisk begränsning då ett globalt perspektiv efterfrågades.
7
Datainsamling
I enlighet med det tredje steget i processflödet utfördes en sökning av primärkällor, se Figur I. Detta genomfördes via den omvårdnadsspecialiserade databasen CINAHL och via
PubMed, en databas för biomedicinsk litteratur (Polit & Beck, 2021, s. 91, 93). Polit och Beck (2021, s. 90) menar att dessa databaser är särskilt passande vid omvårdnadsforskning. Initialt utfördes en översiktlig sökning i dessa databaser för att undersöka i vilken
utsträckning forskning bedrevs inom det valda fältet. Sedan genomfördes en bred sökning med fritext i CINAHL med söktermerna “Racism” och “Nurse”, tagna från
syftesformuleringen. Den Booleska sökoperatoren AND användes för att avgränsa sökningen och göra sökningen mer relevant. Detta resulterade i 1191 artiklar. För att precisera resultatet gjordes avgränsningar genom att söka efter artiklar som var referentgranskade, skrivna på engelska och publicerade mellan år 2011-2021, vilket resulterade i 403 artiklar. Söktermen “Experience”, tagen från syftesformuleringen, lades till och resulterade i 112 artiklar. Trunkering (*) användes på söktermen “Experience” för att inkludera resultat med flera böjningar av söktermen och genererade 120 artiklar, se Tabell I. I flera av dessa artiklar identifierades ordet “Qualitative” som ett genomgående ämne. Vid nästa sökning växlades söktermen “Experience*” ut mot söktermen “Qualitative” och trunkering lades till på söktermerna “Racis*” och “Nurs*” för att vidga sökningen. Denna sökning genererade 82 artiklar med flertalet dubbletter, se Tabell I. Sökningen övergick till databasen PubMed med likvärdiga avgränsningar som i CINAHL. Från samtliga sökningar i PubMed identifierades tre nya passande artiklar med söktermerna “Racism” (AND) “Nurse” (AND) “Experience”, se Tabell I.
Sammanlagt resulterade sökningarna i 282 artiklar där alla titlar lästes. Av dessa
exkluderades 235 artiklar på grund av att de inte svarade mot syftet. I enlighet med steg fyra i processflödet, se Figur I, granskades abstract i resterande 47 artiklar och av dessa
exkluderades 17 artiklar då de inte svarade mot syftet eller uppfyllde urvalskriterierna. Av de 30 artiklar som återstod återfanns 29 artiklar i fulltext via databaserna eller i Södertörns biblioteksdatabas, Söderscholar. Steg fem i processflödet var att artiklarna laddades ner och granskades i fulltext, se Figur I. Artiklarnas resultat sammanställdes enligt steg sex i
processflödet, se Figur I, och därefter exkluderades ytterligare 14 artiklar då de inte svarade mot syftet, inte var primärkällor eller hade en kvantitativ ansats. Återstående 15 artiklar granskades med hjälp av Polit och Becks (2021, s. 104) guide för bedömning av kvalitativa studier och utgjorde steg sju i processflödet, se Figur I. En artikel ansågs ha större
metodologiska brister då metod samt datainsamling var undermåligt beskriven och artikeln exkluderades. De 14 artiklar som kvarstod analyserades och användes i föreliggande studies resultatet. Datainsamlingen genomfördes under april 2021. En sökmatris inkluderades för att redovisa sökprocessen, se Tabell I.
8
Tabell I.
Sökmatris
Avgränsningar: Referentgranskade, 2011-2021, Engelska Sökning Databas Söktermer Antal
träffar Lästa abstracts Lästa i helhet Inkluderade artiklar #1 CINAHL Experience* AND
Racism AND Nurse
120 32 19 10
#2 CINAHL Qualitative AND Racis* AND Nurs*
82 21 (8) 13 dubbletter 16 (7) 9 dubbletter 9 (1) 8 dubbletter
#3 PubMed Racism AND Nurse
AND Experience 80 17 (7) 11 dubbletter 11 (4) 7 dubbletter 10 (3) 7 dubbletter
9
Tabell II.
Inkluderade artiklar i resultatet
Sökning Inkluderade artiklar (totalt 14) *Dubbletter (totalt 16)
#1 1. Connor, J. B. & Miller, A. M. (2014). 2. Fowler, B. A. (2020).
3. Huria, T., Cuddy, J., Lacey, C. & Pitama, S. (2014). 4. Iheduru-Anderson, K. (2020b).
5. Iheduru-Anderson, K. C. & Wahi, M. M. (2018). 6. Keshet, Y., Popper-Giveon, A. (2018).
7. Likupe, G. (2015).
8. Mapedzahama, V., Rudge, T., West, S. & Perron, A. (2012). 9. Moceri, J. T. (2014).
10. Wheeler, R. M., Foster, J. W. & Hepburn, K. W. (2014). #2 1. *Connor, J. B., & Miller, A. M. (2014).
2. *Huria, T., Cuddy, J., Lacey, C. & Pitama, S. (2014). 3. Iheduru-Anderson, K. (2020a).
4. *Iheduru-Anderson, K. C. & Wahi, M. M. (2018). 5. *Keshet, Y. & Popper-Giveon, A. (2018)
6. *Likupe, G. (2015).
7. *Mapedzahama, V., Rudge, T., West, S. & Perron, A. (2012). 8. *Moceri, J. T. (2014).
9. *Wheeler, R. M., Foster, J. W. & Hepburn, K. W. (2014). #3 1. Cottingham, M. D. & Andringa, L (2020).
2. Estacio, E. V., & Saidy-Khan, S. (2014). 3. *Fowler, B. A. (2020).
4. *Huria, T., Cuddy, J., Lacey, C. & Pitama, S. (2014). 5. *Iheduru-Anderson, K. C. & Wahi, M. M. (2018). 6. *Keshet, Y. & Popper-Giveon, A. (2018)
7. *Likupe, G. (2015).
8. *Mapedzahama, V., Rudge, T., West, S. & Perron, A. (2012). 9. *Moceri, J. T. (2014).
10
Dataanalys
I steg åtta av processflödet genomfördes en kvalitativ innehållsanalys, se Figur I. Denna analysmetod används ofta för beskrivande kvalitativa studier (Polit & Beck, 2021, s. 556). Enligt Patton (2015, refererad i Polit & Beck, 2021, s. 541) är en kvalitativ innehållsanalys ett sätt att bryta ner mycket information till mindre beståndsdelar, för att identifiera
meningsbärande enheter och centrala teman. En kvalitativ innehållsanalys syftar till att kondensera en stor mängd material till teman som gör det överskådligt för vad som är kärnan i materialet (Polit & Beck, 2021, s. 556).
Analysen påbörjades genom att artiklarna först lästes i sin helhet. Resultatet i artiklarna lästes sedan igenom flera gånger, individuellt och gemensamt. På detta sätt kunde författarna få en överblick och förståelse för materialet och flera tolkningar kunde identifieras. Genomgående jämfördes och kontrasterades materialen mot varandra för att säkerställa att syftet besvarades. För att reducera materialet till information som var relevant för syftet identifierades
meningsbärande enheter. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna i syfte att göra materialet mer lätthanterligt men med bibehållet innehåll. Som hjälpmedel användes ett system där materialet kategoriserades och märktes upp med en etikett, det vill säga kodades, se Tabell III. Dessa koder sorterades sedan och resulterade i tre teman som återspeglar det centrala budskapen i artiklarna. Innehållsanalysen genomfördes med fokus på att
sammanfatta manifesterat material, det som uttalat stod i texten (Polit & Beck, 2021, s. 557). Avslutningsvis summerades och sammanfattades resultatet enligt steg nio i processflödet, se Figur I.
Tabell III.
Exempel på innehållsanalys.
Meningsbärande enhet Kondenserad text
Kod Tema
“Non-white nurses are often the subjects of derogatory comments that refer to their skin colour. Nurse TB (Caribbean) was told: ‘What is with all these colored folks out there? I’ll lay in my urine before I’ll let a colored folk see me’. A patient told Nurse DF (Africa) ‘You don’t take a shower – that’s why you’re so black’.” (Wheeler, Foster & Hepburn, 2013, s. 354) Icke-vita sjuksköterskor utsätts ofta för nedsättande kommentarer och patienter nekar att vårdas av dessa på grund av deras hudfärg. Rasistiskt bemött av patient Patienter nekar vård En rasistisk arbetsmiljö
11
Etiska aspekter
Vid kvalitativa studier är etiska aspekter grundläggande då en kvalitativ metod ofta
involverar en djupgående undersökning av personliga ämnen (Polit & Beck, 2021, s. 133). Litteraturstudiens resultat grundar sig på studier med kvalitativ ansats och författarna har endast inkluderat studier som blivit godkända av en etisk kommitté eller som förde ett etiskt resonemang. En etisk komitté övervakar att forskningen uppfyller krav för etisk forskning (Polit och Beck, 2021, s. 145). Även studier med etiska resonemang inkluderades i studien och därför var det särskilt viktigt att författarna granskade att studierna följde etiska riktlinjer. En viktig etisk aspekt var att deltagare i studierna erhållit adekvat information om studien de deltog i och gett sitt samtycke till att medverka (Polit & Beck, 2021, s. 137). Studierna skyddade även deltagarnas integritet genom att avidentifiera deltagarna (Polit & Beck, 2021, s. 141). Samtliga vetenskapliga artiklar i föreliggande litteraturöversikt har även genomgått referentgranskning vilket innebär att ämnesexperter läst och granskat studien innan
publicering (Polit & Beck, 2021, s. 577).
Att prata om upplevd rasism kan orsaka känslomässigt och mentalt lidande. Denna
litteraturöversikt utfördes därför enligt nyttoprincipen, där litteratur som valts är skriven med noga övervägda argument och motiveringar (Polit & Beck, 2021, s. 137).
Ett etiskt förhållningssätt vid insamling av material tillämpades genom att sträva efter att behålla en objektiv hållning samt inkludera alla former av erfarenheter, för att undvika att vinkla resultatet. Genom att kontinuerligt reflektera över sin egen roll som artikelförfattare och rannsaka sin egen påverkan på urvalet, strävade författarna efter att ett etiskt
12
RESULTATREDOVISNING
Vid innehållsanalysen identifierades tre teman: En rasistisk arbetsmiljö, Rasismens direkta
och indirekta konsekvenser för sjuksköterskan och Ett ojämlikt arbetsliv. Genom dessa tre
teman presenteras sjuksköterskornas erfarenheter av rasism i sin profession.
En rasistisk arbetsmiljö
Alla studier i denna litteraturöversikt redovisade att sjuksköterskor utsatts för rasism från patienter, närstående och kollegor. Rasism från patienter kunde uttryckas som nedvärderande kommentarer om sjuksköterskornas hudfärg. I Wheeler, Foster och Hepburns (2013, s. 354) studie från USA påstod en patient att en afrikansk sjuksköterskas svarta hudfärg berodde på att hen inte tvättade sig. Andra uttryck för rasism var fördomsfulla åsikter som antaganden att utländska sjuksköterskor på ett brittiskt sjukhus inte kunde engelska (Estacio, 2014, s. 4), eller att en judisk patient i Israel trodde att en arabisk sjuksköterska skulle mörda henne (Keshet & Popper-Giveon, 2018, s. 450). Flera patienter manifesterade att de ansåg att rasifierade sjuksköterskor skulle återvända till sina hemländer (Keshet & Popper-Giveon, 2018, s. 450; Mapedzahama, Rudge, West & Peroon, 2012, s. 159). Rasistiska kommentarer från patienter kunde därmed konstateras bestå av både fördomar och mer aggressiva
yttranden:
Many patients said ‘you’re an Arab and we do not want you to treat us’ ... Some even declared this aggressively, and began beating us. So it’s hard. I come to help you, and you attack me? Someone said ‘dirty Arab, go away!’ and punched me. I can do nothing. (Keshet & Popper-Giveon, 2018, s. 450)
Patienter nekade även behandling och vård av sjuksköterskor på rasistiska grunder. Estacio och Saidy-Khan (2014, s. 4) beskriver hur en patient i Storbritannien nekade hjälp från flera utländska sjuksköterskor, men gladeligen tog emot assistans från en sjuksköterska med inhemsk bakgrund. I en annan studie återgavs hur en svart sjuksköterska fick vända i dörren vid ett hembesök då patienten uttryckte att hon inte var välkommen på grund av sin hudfärg (Cottingham & Andringa, 2020, s. 5). Även deltagare i Huria, Cuddy, Lacey och Pitamas (2014, s. 368) studie vittnade om att patienter hade nekat vård för att sjuksköterskan var svart. Wheeler et al. (2013, s. 354) skildrade hur en patient uttryckte att hen hellre skulle ligga i sin egen urin än att vårdas av en rasifierad sjuksköterska. En sjuksköterska poängterade att det är ett unikt privilegium för vita patienter att kunna neka vård av rasifierade sjuksköterskor och därmed välja sin sjuksköterska. Sjuksköterskan menade att en svart patient aldrig hade kunnat kräva detsamma (Iheduru-Anderson, 2020b, s. 671).
Vidare visade flera studier att sjuksköterskor även blev rasistiskt behandlade av patienters närstående. En patients man uttryckte att han inte ville att hans judiska fru skulle vårdas av en specifik sjuksköterska på grund av att sjuksköterskan var arab (Keshet & Popper-Giveon, 2018, s. 451). I Wheeler et al. (2013, s. 354) artikel beskriver en afroamerikansk
13
sjuksköterska hur en patients fru återkommande efterfrågade en specifik sjuksköterska, på grund av att sjuksköterskan var vit.
Rasism från kollegor kunde yttra sig genom att vägra lära sig vissa rasifierade
sjuksköterskors namn, eller att invänta en vit kollega att ta rapport från (Wheeler et al., 2013, s. 355). Rasism kunde också uttryckas genom att få människor att känna sig oönskade i arbetsgruppen. En latinamerikansk sjuksköterska i Moceris studie (2014, s. 18) från USA berättade hur kollegor hade uttalat sig nedsättande om latinamerikanska patienter inför henne. En utländsk rasifierad sjuksköterska beskrev hur en kollega retfullt kallade henne för apa och att kommentaren gjort henne mycket nedstämd (Estacio & Saidy-Khan, 2014, s. 4).
I flera studier skildrade sjuksköterskor en arbetsmiljö som genomsyrades av fördomar och stereotypiserande. Det yttrade sig som en normalisering av rasistiska attityder, till den grad att chefer ursäktade rasistiska patienters beteenden, och bad sjuksköterskor att ignorera deras påhopp (Huria et al., 2014, s. 368; Mapedzahama et al., 2012, s. 159). I flera studier beskriver sjuksköterskor en form av rasistisk mobbning, där kollegor förolämpat dem på grund av att de var rasifierade:
One of the important things you know is having an accent, and culturally when you are from someplace else, from a different country sometimes the people use the accent as a reason to discriminate against you or as a reason to insult you, or to even belittle you. (Iheduru-Anderson, 2020a, s. 9)
Mobbning kunde bestå av förolämpningar men även av utfrysning, konsekvent
nonchalerande i arbetsmoment, att vita sjuksköterskor fått positiv särbehandling och att kollegor öppet sagt hur de hoppades att vissa rasifierade sjuksköterskor skulle misslyckas (Briones Connor & Michaels Miller, 2014, s. 509; Huria et al., 2014, s. 368; Moceri, 2014, s. 18; Wheeler et al., 2013, s. 355). Vissa sjuksköterskor beskrev hur rasistiska uttalanden och beteenden ibland varit av så subtil natur, att de blev komplicerade att sätta fingret på och därmed svåra att konfrontera (Likupe, 2015, s. 233; Vukic, Jesty, Mathews & Erowa, 2012, s. 3). I Iheduro-Andersons studie (2020a, s. 6) beskriver en svart sjuksköterska med afrikansk dialekt hur hon känt sig ifrågasatt av hela arbetsgruppen, och att de tydligt signalerat att hon inte hörde hemma där. En annan svart afrikansk sjuksköterska beskrev hur hon undvikit att vårda patienter som uttryckt sig rasistiskt, främst av rädsla för att de skulle falskt anmäla henne till en chef och att hon därmed skulle riskera att förlora sitt jobb (Likupe, 2015, s. 235).
Rasismens direkta och indirekta konsekvenser för sjuksköterskan
Ett genomgående ämne bland sjuksköterskorna var känslan av att vara en “outsider”. Flera sjuksköterskor delgav att kollegor och patienter behandlade dem på avvikande sätt eller behandlade dem som osynliga på grund av att de var rasifierade (Cottingham & Andringa, 2020, s. 4, 6; Iheduru-Anderson & Wahi, 2018, s. 605). I Iheduru-Andersons (2020b, s. 672) studie påpekade flera svarta sjuksköterskor att detta kunde relateras till att omvårdnad historiskt sett skildrats som ett vitt kvinnligt yrke med vita personer i maktpositioner. Även
14
bristen på representation av olika etniciteter på arbetsplatser ansågs vara anledning till att sjuksköterskorna blev utsatta för rasism och att de kände sig annorlunda (Iheduru-Anderson, 2020b, s. 672; Moceri, 2014, s. 19). En utländsk rasifierad sjuksköterska i Storbritannien berättade:
I have always felt different and inferior. I think this comes from being black and always feeling that others are better. Even now sometimes at work I feel inferior. Mainly it depends on who is at work with me. Some people have a way of making me feel very small and others have a way of making me feel equal to them. (Saidy-Khan, 2014, s. 5)
Som sjuksköterskan i citatet ovan, vittnade flera sjuksköterskor om hur rasism på
arbetsplatsen påverkade sjuksköterskornas mående. Vissa beskrev en rädsla för att ställa frågor och hur det ledde till stor frustration (Iheduru-Anderson & Wahi, 2018, s. 605; Likupe, 2015, s. 235; Estacio & Saidy-Khan, 2014, s. 5). Att bli utsatt för rasism hade också lett till känslor av underlägsenhet och mindervärdeskomplex (Briones Connor & Michaels Miller, 2014, s. 510; Estacio & Saidy-Khan, 2014, s. 5). Flera sjuksköterskor vittnade om en försämrad självkänsla efter att fått utstå rasistiska kommentarer (Likupe, 2015, s. 234; Estacio & Saidy-Khan, 2014, s. 4). Avsaknad av stöd och att inte ha någon med liknande upplevelser att prata med ledde till känslor av ensamhet (Vukic et al., 2012, s. 4) vilket resulterade i att en afrikansk sjuksköterska drevs mot gränsen till ett nervöst sammanbrott (Mapedzahama et al., 2012, s. 160). En annan svart sjuksköterska beskrev det som mentalt utmattande att konstant bli avhumaniserad och inte respekterad (Iheduru-Anderson, 2020a, s. 5).
Det framkom att sjuksköterskor hade olika strategier för att hantera rasism. En strategi var att skapa sammanhållning. I Iheduru-Anderson och Wahis (2018, s. 607) samt Wheeler et al. (2013, s. 355) studier återgavs att rasifierade sjuksköterskor hjälpte varandra genom att ge råd och stöd till varandra när de blev utsatta för rasism. Vissa sjuksköterskor formade
stödnätverk, utan institutionellt stöd, för att bygga upp motståndskraft mot rasism (Huria et al., 2014, s. 368). Vissa såg det som sin uppgift att utbilda andra genom att öppet prata om sina erfarenheter och på så sätt utmana stereotyper (Vukic et al., 2012, s. 5).
En annan strategi var att hitta förklaringar till rasismen. Vissa sjuksköterskor menade att patienters rasistiska åsikter berodde på deras höga ålder eller bakgrund och tog det därmed inte personligt (Estacio & Saidy-Khans, 2014, s. 4; Wheeler et al., 2013, s. 355). I Vukic et al. (2012, s. 3) studie från Kanada klandrade aboriginska sjuksköterskor inte rasistiska individer utan hänvisade till behovet av ökad medvetenhet och institutionellt engagemang mot rasism. Svarta afrikanska sjuksköterskor i Likupes (2015, s. 233) studie beskyllde delvis rasism på okunnighet och en felaktig skildring av Afrika i media. Ett liknande exempel återfanns i Huria et al. (2014, s. 368) studie där maoriska sjuksköterskor angav att orsaken till rasism berodde på att människor var obildade.
15
Det framkom att flera sjuksköterskor hanterade rasism genom att anpassa sig till den
rasistiska kontexten. I en studie visade sig detta genom att en sjuksköterska försökte dölja sin afrikanska dialekt (Iheduru-Anderson, 2020a, s. 10). Ett annat sätt att anpassa sig var genom att vara passiv och inte dra till sig någon uppmärksamhet (Fowler, 2020, s. 826). Andra sjuksköterskor valde att ignorera rasismen, att inte ifrågasätta eller inte ta förolämpningar personligt (Keshet & Popper-Giveon, 2018, s. 452; Wheeler et al., 2013, s. 355). I vissa fall tonades rasismen från patienter ned som något ofarligt och skämtades bort (Cottingham & Andringa, 2020, s. 5). Vukic et al. (2012, s. 3, 5) studie visade att sjuksköterskor sa ifrån vid vissa incidenter men inte vid alla.
I flertalet studier protesterade sjuksköterskor när de bevittnade eller blev utsatta för rasism. Vissa konfronterade eller anmälde diskriminering från kollegor (Huria et al., 2014, s. 368; Likupe, 2015, s. 235; Wheeler, Foster & Hepburn, 2013, s. 356). Andra använde sig av humor för att visa hur opassande det var (Wheeler et al., 2013, s. 356).
Ett ojämlikt arbetsliv
I flera studier uppgav sjuksköterskor att de ifrågasatts i sin yrkesutövning och i sin kompetens utifrån rasistiska stereotyper och fördomar. I Iheduru-Anderson och Wahis (2018, s. 605) studie om sjuksköterskor från Nigeria som arbetar i USA, beskriver sjuksköterskorna hur deras yrkeskompetens och intelligens nedvärderades av kollegor. En erfaren svart afrikansk sjuksköterska i Likupes studie (2015, s. 235) beskrev hur hon inte fick utföra vissa
arbetsmoment, för att hennes chef ansåg hennes kompetens otillräcklig. Deltagare från flera studier beskrev att de kände sig övervakade av både chefer och kollegor (Iheduru-Anderson, 2020a, s. 6; Mapedzahama, 2012, s. 160; Wheeler, 2013, s. 354, 356). Rasifierade
sjuksköterskors kompetens ifrågasattes även av överordnade, genom att behöva utföra uppgifter som de var överkvalificerade för (Estacio & Saidy-Khan, 2014, s. 5).
Återkommande i flera studier berättade rasifierade sjuksköterskor hur de misstogs för att vara undersköterska eller städare av både patienter, kollegor och närstående, något de menade aldrig hände vita sjuksköterskor (Iheduru-Anderson, 2020a, s. 8; Mapedzahama et al., 2012, s. 158; Moceri, 2014, s. 18). En afrikansk sjuksköterska i Wheelers et al. studie (2013, s. 354) återgav hur en patient ifrågasatte hennes kompetens till den grad att hen frågade om hon var en illegal flykting.
Patienter uttryckte också tvivel gällande rasifierade sjuksköterskors kompetens. Några patienter bad om att få byta sjuksköterska med anledning att de var osäkra på om deras
rasifierade sjuksköterska kunde engelska (Iheduru-Anderson & Wahi, 2018, s. 606; Estacio & Saidy-Khan, 2014, s. 4). Andra patienter uttryckte nedsättande kommentarer och ifrågasatte konsekvent den rasifierade sjuksköterskans i sitt arbete (Wheeler et al., 2013, s. 353). Även rasifierade specialistsjuksköterskor upplevde att deras kompetens inte sågs som tillförlitlig i vissa patienters ögon, på grund av deras hudfärg (Cottingham & Andringa, 2020, s. 6). En svart sjuksköterska i Australien beskrev det på följande vis:
16
Wherever you go, just by the facials, people looking at you they just think you could be
incompetent because you are not born here, you don’t look like anyone who was born here and if you – they realise you were trained overseas they just think, oh well you could be incompetent ... So the people are quick to judge. (Mapedzahama, 2012, s. 157)
Flera studier redovisade upplevelser av att bli motarbetad i en organisation på grund av sin etnicitet, kulturella bakgrund, hudfärg eller språk. I Iheduru-Andersons (2020b, s. 672) studie delger svarta sjuksköterskor hur de förbises vid möjligheter till karriärutveckling. En
sjuksköterska menade att chefernas fördomar om svarta sjuksköterskors intelligens gjorde att hon aldrig kommer kunna klättra i hierarkin (2020b, s. 668). De svarta afrikanska
sjuksköterskor som jobbade hårt för att avancera i karriären menade att de ändå inte fick samma befordringsmöjligheter som sina vita kollegor (Likupe, 2015, s. 236). Att ständigt bli bemött med rasism gjorde att svarta sjuksköterskor inte ens sökte till chefspositioner
(Iheduru-Anderson, 2020a, s. 6). Vissa svarta specialistsjuksköterskor arbetade inte heller med sin specialitet utan på grundnivå, på grund av att de inte fått någon specialisttjänst (Iheduru-Anderson, 2020b, s. 673). I flera studier beskrev svarta sjuksköterskor hur deras chefer hade negativa åsikter om att placera svarta kvinnor på chefspositioner (Fowler, 2020, s. 826; Iheduru-Anderson, 2020a, s. 7). I ett fall uttryckte en chef att sjuksköterskans
afrikanska dialekt omöjliggjorde en befordran till en chefsposition (Iheduru-Anderson, 2020a, s. 7).
Vidare visade studierna att sjuksköterskor som utsattes för rasism ofta hade en ökad
arbetsbelastning. Sjuksköterskor vittnade om att de var tvungna att arbeta dubbelt så hårt eller blev tilldelade tyngre arbetsuppgifter (Huria et al., 2014, s. 367; Likupe, 2015, s. 236;
Moceri, 2014, s. 18; Wheeler et al, 2013, s. 356). En ytterligare belastning, relaterat till den bristfälliga mångfalden på arbetsplatser, var att sjuksköterskor var tvungna att tolka eller förklara kulturella aspekter i patientmöten. Flera rasifierade sjuksköterskor uttryckte att de var trötta på att vara den enda på arbetsplatsen som kunde utföra dessa extra arbetsuppgifter (Huria et al., 2014, s. 368; Moceri, 2014, s. 19). Att ständigt behöva jobba dubbelt så hårt för att bevisa sin kompetens gjorde att en rasifierad sjuksköterska sa upp sig från sin arbetsplats (Wheeler et al., 2013, s. 356).
17
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med föreliggande litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av rasism i sin profession. För att svara mot syftet valde författarna att genomföra en allmän litteraturöversikt. En systematisk litteraturöversikt hade gett en mer gedigen översikt av fältet då systematiska litteraturöversikter är en sammanfattning av all aktuell forskning inom ett valt område (Polit & Beck, 2021, s. 25). Polit och Beck (2021, s. 655) menar att systematiska litteraturöversikter innefattar en grundlig utformning av specifika regler för insamling och bearbetning av data. Detta kräver ett team av forskare för att reducera subjektivitet och för att dela på arbetsbördan (Polit & Beck, 2021, s. 659). En skillnad mellan systematiska och allmänna litteraturöversikter är att den systematiska litteraturöversikten ligger högst i
hierarkin om evidens (Polit & Beck, s. 28). Rekommendationer och riktlinjer grundar sig ofta på systematiska litteraturöversikter (Polit och Beck, 2021, s. 5). Författarna ansåg dock att det inte var möjligt att genomföra en systematisk litteraturöversikt inom tidsramen för
examensarbetet.
Antalet presenterade sökningar för datainsamling kan verka få, men kan förklaras utifrån studiens syfte. Efter flertalet sökningar med varierande söktermer i olika konstellationer identifierades inga nya passande artiklar förutom dubbletter. Detta kan relateras till att sökordet “racism” inkluderades i alla sökningar och inte ersattes med alternativa söktermer. Författarna resonerade att utan ordet rasism blev förekomsten av rasism en tolkningsfråga och valde därför att endast inkludera manifesterat material för att minska möjligheten till
subjektiva tolkningar.
Polit och Beck (2021, s. 97) skriver att dokumentation av datainsamlingen är ett steg i att säkerställa att en studie är reproducerbar. I denna studie användes inklusions- och
exklusionskriterier tillsammans med en noggrann beskrivning och presentation av
datainsamling samt analys då författarna strävade efter att göra studien reproducerbar i största möjliga mån.
Artiklarna som utgör resultatet svarar i hög grad mot föreliggande studies syfte och
kvalitetsgranskades utifrån Polit och Becks (2021, s. 104) riktlinjer för kvalitetsgranskning. Riktlinjerna, som bestod av “Ja” eller “Nej” frågor, värderade metod, resultat, diskussion och sedan genomfördes en sammanfattande bedömning av artiklarna. Desto fler “Ja” en studie fick desto högre kvalitet ansågs den ha (Polit & Beck, 2021, s. 103). En svaghet med
kvalitetsgranskningen var att Polit och Becks riktlinjer är väldigt allmänna. Dock menar Polit och Beck (2021, s. 103) att det är svårt att identifiera riktlinjer som passar alla studier och betonar att författare måste göra en egen bedömning om deras riktlinjer lämpar sig. Till en början användes Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020) bedömning av studier med kvalitativ metodik för kvalitetsgranskning. Dock ansåg författarna att denna kvalitetsmall var för svårtolkad för att kunna nyttjas på ett korrekt sätt av författarna. Polit och Becks riktlinjer för kvalitetsgranskning innehöll detaljerade instruktioner samt
18
Under innehållsanalysen var det en styrka att författarna bestod av två personer som läste och analyserade innehållet för att behålla objektivitet (Polit & Beck, 2021, s. 570). Alla artiklar inkluderade i resultatet är skrivna på engelska och med svenska som författarnas modersmål fanns det risk för feltolkningar. Det var därmed en fördel att ha möjlighet att diskutera översättningar och tolkningar av studierna ihop. Ett systematiskt arbetssätt tillämpades genom att upprepade gånger läsa och analysera artiklarna samt göra översättningar individuellt och sedan upprepa proceduren gemensamt. Att vara två författare och ett
systematiskt arbetssätt minskade risken för partiskhet (Polit & Beck, 2021, s. 85) och därmed ökar studiens pålitlighet.
Författarna strävade efter att föreliggande studie skulle vara så trovärdig som möjligt. Detta gjordes genom att försöka bibehålla en objektiv hållning till materialet och därmed inte vinkla resultatet. Under arbetets gång reflekterade och diskuterade författarna kontinuerligt över sin egen förförståelse relaterat till rasism. Som två personer som inte rasifieras har författarna ett särskilt ansvar att vara respektfulla och lojala mot materialet. Det innefattar en medvetenhet om egna privilegier och hur de verkar i en rasistisk samhällsstruktur.
En viktig faktor för verifierbarhet är att majoriteten av de inkluderade studierna i denna litteraturöversikt har validerat innehållet med sina deltagare. Polit och Beck (2021, s. 55) poängterar att detta är en central funktion för att stärka studiens trovärdighet genom att bekräfta att resultaten återspeglar deltagarnas erfarenheter snarare än författarnas uppfattningar.
Avseende referenser i litteraturöversikten, har författarna strävat efter att använda sig av källor som är från de senaste tio åren. I bakgrund och diskussion används dock äldre forskning. Författarna resonerade att källornas avsändare var pålitlig och erbjöd värdefull kunskap till fältet. Därmed inkluderades källorna i litteraturöversikten.
En av litteraturöversiktens svagheter ligger i själva ämnet rasism. Trots att rasismens subjektiva natur kan tyckas svårbedömd, har författarna valt att benämna och bedöma vittnesmål om rasism från sjuksköterskor som rasistiska erfarenheter. Författarna menar att maktförhållandet i rasism som ideologi kan missbrukas till att avfärda rasistiska upplevelser som enstaka slumpmässiga händelser. De los Reyes och Kamali (2005, s. 18) skriver att det är av största vikt att de som diskrimineras får en röst och blir trodda, för att förhindra osynliggörandet av deras erfarenheter. Att deras erfarenheter får ta plats desarmerar de hierarkiska maktstrukturer som bestämt vems blick som är godkänd att definiera andra. I föreliggande studie har innehållsanalysen och bearbetning av resultatet från artiklarna gett ett underlag där subjektiva upplevelser strukturerades vetenskapligt. Ifall upplevelser av rasism struktureras vetenskapligt kan en tydligare bild av rasismens mekanismer träda fram, och användas för vidare forskning.
Det finns även skäl att vara vaksam över de kontextuella skillnaderna i vad rasism kännetecknas av på olika geografiska platser. Rasism är sammankopplat med historia,
19
gjordes utan en geografisk begränsning, med intentionen att få ett brett globalt resultat. Hälften av de inkluderade artiklarna var från USA, ett land med en specifik rasistisk historia som präglar deras samhälle. Resten av artiklarna kom från Storbritannien, Kanada, Israel, Nederländerna och Nya Zeeland. En metodologisk svaghet kan vara att alla artiklar är från platser som har en uttalad kolonial historia, se bilaga I. Den geografiska variationen i
litteraturstudien är begränsad och det hade varit fördelaktigt att veta hur rasism uttrycks mot sjuksköterskor i andra kontexter med berättelser från fler grupper och platser. Artiklar med ett bredare geografiskt perspektiv hade även gett litteraturöversikten större överförbarhet.
Samtidigt är det en styrka att studierna kommer från länder med likartad kontext. Att samtliga studier är från länder med uttalad kolonial historia med liknande normer och sociala
strukturer kan stärka föreliggande studies överförbarhet. Rasismbegreppet är kontextkänsligt, likväl finns det en fara i att ifrågasätta överförbarheten eftersom det riskerar att avfärda erfarenheter från andra kontexter som isolerade händelser (Dahl, 2011, s. 25).
I benämningen av sjuksköterskans kulturella tillhörighet, dialekt, hudfärg eller etnicitet har författarna genomgående strävat efter att använda de ordval och begrepp som forskarna själva använder, fast översatta. Då resonemang förs med stöd av uttalanden från sjuksköterskor i olika studier, benämns sjuksköterskorna som rasifierade. Vissa forskare skrev ut
sjuksköterskornas etnicitet, andra benämnde sjuksköterskor som svarta medan vissa skrev utländska eller specificerade ej ursprung. En del forskare avidentifierade sjuksköterskor från afrikanska länder för att skydda deras integritet, och valde att kalla dem “afrikanska
sjuksköterskor“ eller att de hade “en afrikansk dialekt”. Med förståelse för den europeiska akademiska kontext som denna uppsats är skriven i var lojaliteten till forskarnas ordval viktig för att behålla innehållets mening och innebörd. Denna språkliga transparens ökar även studiens trovärdighet.
I de studier som inkluderas i resultatet var majoriteten av deltagarna kvinnor vilket reflekterar hur könsfördelningen inom sjuksköterskeyrket ser ut på många platser, bland annat i Sverige (Socialstyrelsen, 2021). Författarna understryker att fler erfarenheter av rasism hos rasifierade manliga sjuksköterskor hade varit intressant att undersöka. Ett bredare intersektionellt
perspektiv, hur flera maktstrukturer interagerar med varandra, hade även gett studien ett bredare perspektiv.
Resultatdiskussion
I studiens resultat vittnar rasifierade sjuksköterskor om erfarenheter av rasism som har en stor inverkan på deras arbetsmiljö, mående och karriär. I följande stycken diskuteras och
problematiseras rasismens konsekvenser för sjuksköterskor, med hjälp av Röda Korsets Högskolas definition av global omvårdnad som kännetecknas av hållbar utveckling, befrämjande och aktivism. Global omvårdnad avser ett aktivt användande av normkritiska förhållningssätt för att motverka sociala orättvisa och ojämlikhet (Holmgren, 2017, s. 173).
20
Ojämlik hälsa
Ett fynd från resultatet visade att sjuksköterskors mående påverkades av att utsättas för rasism i sin profession. Sjuksköterskor delgav hur rasism resulterade i att de fick försämrad självkänsla, upplevde mindervärdeskomplex och blev mentalt utmattade. Freeman Anderson (2013, s. 77) fastslår i sin studie att rasism kan ha betydande effekt på en individs fysiska och psykiska hälsa. En psykologisk effekt som stress kan skapa en fysiologisk effekt i form av påverkan på det kardiovaskulära systemet. I förlängningen kan både beteendemässiga, psykologiska och fysiologiska effekter leda till ökad risk för sjukdom och en ökad dödlighet (Williams & Mohammed, 2013, s. 1157, 1162). Essed (2005, s. 74) skriver hur flera studier om vardagsrasism visar på en koppling mellan att utsättas för rasism och att ha förhöjt blodtryck. Med vardagsrasism syftar Essed (2005, s. 80) på en rutinmässig praktik där rasistiska implikationer blir en vana, som exempelvis i sjuksköterskors arbetsmiljö. Eftersom dessa händelser påverkar en människa mer konstant än enstaka större konfrontationer med rasism, är den mer farlig för hälsan (Essed, 2005, s. 80).
Det är alltså direkt farligt för en persons hälsa att bli utsatt för rasism. Att en social praktik som ofrivilligt drabbar en stor grupp människor kan åsamka skada i den utsträckningen, är fruktansvärt och djupt ojämlikt. Groglopo (2006, s. 13) menar att rasismens negativa hälsoeffekter är en av delarna i strukturell rasism som skapar sämre socioekonomiska möjligheter och leder till social orättvisa samt ojämlikhet. Ett normkritiskt förhållningssätt, som kännetecknar global omvårdnad, bör vara av största prioritet inom organisationer och institutioner, för att säkra sjuksköterskors hälsa i främjandet av en hållbar utveckling av sjuksköterskeprofessionen (Kraft, 2018, s. 78). Genom att ifrågasätta rådande normer och främja självreflexivitet (Kumashiro, 2000, s. 36, 37; Tengelin, Dahlborg, Berndtsson & Bülow, 2020, s. 2), kan det normkritiska förhållningssättet användas som ett verktyg för att identifiera och bryta ner maktstrukturer samt motverka reproduceringen av negativa
stereotyper (Holmgren, 2017, s. 173).
Strategier och aktivism
Sjuksköterskor hade olika strategier för att hantera rasism och en av dessa var att stötta varandra. I en av studierna hade sjuksköterskorna, utan institutionellt stöd, format ett stödnätverk. Iheduru-Anderson (2021, s. 419) beskriver hur sjuksköterskor genom att prata öppet om rasism kan öka förståelse för varandra, och samtidigt bygga förtroende och respekt. Vidare lyfter Iheduru-Anderson hur utvecklandet av institutionella program som uppmuntrar öppna diskussioner om stereotyper och fördomar kan bidra till att minska ojämlikhet. Deacon (2011, s. 498) understryker att sjuksköterskor som utsätts för rasism har ett stort behov av stöd och att deras arbetsplats erkänner allvaret i att utsättas för rasism. Vidare menar Deacon att organisationer ska tillhandahålla lämpligt stöd till drabbade sjuksköterskor och att de under inga omständigheter ensamma ska behöva hantera rasism. Den professionalism och generositet som krävs för att vårda en patient som utsatt sjuksköterskan för rasism ska aldrig tas för givet. En sådan situation försätter sjuksköterskan i ett moraliskt och etiskt dilemma som kollegor bör vara medvetna om (Deacon, 2011, s. 499). Organisationer behöver samarbeta ihop med anställda för att hantera rasistiska händelser och strukturer, samt
21
tillsammans utveckla motverkande strategier (Deacon, 2011, s. 498). I det samarbetet kan befrämjande och aktivism implementeras i organisatoriska strukturer så att arbetsplatser kan stå upp för utsatta och sårbara individer i enlighet med Röda Korset Högskolas definition av global omvårdnad.
Betydelse av representation
Flera sjuksköterskor återgav hur bristen på representation resulterade i ökad arbetsbelastning. Bristfälliga arbetsförhållanden kan äventyra sjuksköterskors hälsa och i längden även påverka kvaliteten på vård negativt (Hägg-Martinell et al., 2020, s. 301). En tung arbetsbörda som leder till tidsbrist och utmattning kan påverka patientsäkerheten då sjuksköterskor inte hinner med essentiella omvårdnadsuppgifter. I förlängningen kan detta leda till att behandling och upptäckt av komplikationer uteblir vilket kan få allvarliga och fatala konsekvenser för patienter (Schubert, Clarke, Aiden & de Geest, 2012, s. 230, 237).
Bristen på representation på arbetsplatser resulterade även i att sjuksköterskor upplevde utanförskap. För att motverka rasism inom sjuksköterskeprofessionen poängterar Brathwaite (2018, s. 257) att det behövs strukturella förändringar gällande mångfald av personalens etniska och kulturella bakgrund. Brathwaite menar att en etnisk mångfald på arbetsplatser och chefspositioner är nödvändig för att förstå hur strukturer och kulturer upprätthåller rasism. I enlighet med de aspekter som utgör global omvårdnad, kan då negativa stereotyper och fördomar identifieras för att motverkas. Phillips och Malone (2014, s. 48) beskriver hur sjuksköterskor med olika etniska bakgrunder bör inneha ledarpositioner för att öka chanserna till jämlika rekryteringsprocesser och organisatoriska beslut. En bredare representation på ledarpositioner är en viktig del i utvecklingen till en mer jämlik hälso- och sjukvård (Phillips & Malone, 2014, s. 49).
Institutionaliserad rasism
Det fanns ett tydligt samband mellan rasism och hinder för karriärutveckling. Rasifierade sjuksköterskor förbisågs i flera fall möjligheter att avancera eller valde att inte ens försöka på grund av tidigare erfarenheter av att ha blivit motarbetade. Beard, Julion & Waite (2020, s. 177) anser att tydliga mål, strategier och utvärderingar måste implementeras för att avveckla strukturell rasism och anta rättvisa anställningsmetoder inom sjuksköterskeprofessionen. Iheduru-Anderson (2021, s. 420) konstaterar hur försvårandet av utvecklingsmöjligheter för rasifierade upprätthåller institutionaliserad rasism inom sjukvården. Först när detta problem åtgärdas kan rasism som förekommer inom resten av hälso- och sjukvården motverkas. Vidare poängterar Iheduru-Anderson att sjuksköterskeutbildningar har ett stort ansvar att utbilda sjuksköterskor till inkluderande och normkritiskt tänkande individer. När
sjuksköterskeutbildningens läroplaner inte innehåller avsnitt om rasism lämnas blivande sjuksköterskor utan praktiska verktyg för att hantera rasism i sin profession. Även Deacon (2011, s. 499) diskuterar förslaget att implementera strategier mot rasism i
sjuksköterskeutbildningar. Men Deacon påpekar att tidigare svårigheter hos en institution att hantera rasism inom utbildningen gör det osannolikt att lärare kan lära ut strategier för
22
hantering på ett adekvat sätt. Att föra ett samtal om rasismens förtryckande mekanismer och konsekvenser bör inte undvikas av risken för obehag. Det är viktigt att komma ihåg vilken liten prestation det är att adressera rasism, i jämförelse med det stora lidandet som det bidrar till hos de som drabbas (Deacon, 2011, s. 499).
Rasifierade sjuksköterskor vittnade om att deras yrkeskompetens ofta ifrågasattes och att de kände sig övervakade av både kollegor och chefer. Kraft, Kästel, Eriksson och Hedman (2017, s. 130) skriver att maktstrukturer inom vårdsystem kan resultera i ojämlik vård, samt en identitetsförlust för sjuksköterskan och risk för förlorad yrkeskompetens. Detta var något som återfanns i resultatet då kompetenta sjuksköterskor på rasistiska grunder inte fick utföra arbetsuppgifter de var legitimerade för eller inte fick möjlighet att använda hela sin
professionella kompetens. Ur ett långsiktigt perspektiv kan maktstrukturer leda till att kompetens inom professionen går förlorad samt att sjuksköterskor säger upp sig (Iheduru-Anderson, 2021, s. 419).
Långsiktiga konsekvenser och hållbara förändringar
Globalt finns redan ett växande underskott på sjuksköterskor (Marć et al., 2018, s. 10). Rasismens individuella och strukturella effekter kan öka belastningen på en yrkeskår som redan lider. Att rasifierade sjuksköterskor systematiskt motarbetas, kan hämma deras
professionella utveckling och leda till att de inte får använda sin fulla kompetens. Detta är en kompetensförlust vår värld inte har råd med.
Att rasism leder till ökad ohälsa och samhällsekonomiska konsekvenser kan därmed inte endast resultera i ojämlikhet (Wamala & Bildt, 2006, s. 73), utan vara ett hot mot hälso- och sjukvården globalt. Den globala bristen på sjuksköterskor leder i förlängningen till en försvagad hälso- och sjukvård globalt (Wilson & Fowler, 2012, s. 52, 53). Rasismens
konsekvenser kan i slutändan ses drabba alla människor oavsett hudfärg, etnicitet, kultur eller tillhörighet. Sjuksköterskor bör enligt Holmgren (2017, s. 174), därför vara globalt medvetna och reflexiva för att själva kunna analysera sitt eget sociala ansvar i vår komplexa värld.
Beard et al. (2020, s. 176) framhåller att hållbara förändringar inom
sjuksköterskeprofessionen kräver framåtsträvande ledare som praktiserar normkritiska metoder. Det finns ett stort ansvar hos vård- och omvårdnadsverksamheter att skapa ett hållbart arbetsliv för sjuksköterskor som innefattar möjlighet till professionell utveckling och en stödjande kultur (Hägg-Martinell et al., 2020, s. 301). En kultur där sjuksköterskor är trygga med att kollegor och chefer står upp för dem när de utsätts för rasism är essentiellt (Deacon, 2011, s. 499). Kraft (2018, s. 78) poängterar att en professionell aktivism stärker arbetskultur och möjliggör ett kollektivt arbete mot hierarkiska arbetsmiljöer. Det kan även bidra till att synliggöra orättvisor och marginalisering. Vidare menar Kraft att fördomar, rådande normer och stereotypiserande beteende inom vården måste identifieras och utmanas för att möjliggöra att vården utvecklas enligt de principer som kännetecknar global
23
fördomar eller stereotyper som bidrar till en föreställning om “vi” och “dem” (Holmgren 2017, s. 173; Holmgren & Kraft, 2017, s. 170).
SLUTSATSER
Rasism inom sjuksköterskeprofessionen är ett allvarligt arbetsmiljöproblem som får negativa konsekvenser för sjuksköterskors mående och karriärmöjligheter. Både direkt och indirekt rasism kan leda till ojämlik hälsa, en segregerad hälso- och sjukvård och ekonomiska konsekvenser för samhället i stort. Rasism kan leda till ökad sjuksköterskebrist, förlust av kompetens och förvärra sjuksköterskors redan hårt ansträngda arbetssituation. För att motverka rasism måste strukturell rasism förebyggas inifrån organisationer. Det går inte att arbeta mot rasism genom att endast förespråka eller kommunicera en antirasistisk
värdegrund. Arbetsplatser, organisationer och institutioner måste implementera
evidensbaserade långsiktiga policys med uppföljning och utvärdering för att hierarkiska maktstrukturer ska kunna brytas ner.
Enligt de principer som återfinns inom global omvårdnad bör sjuksköterskor arbeta
normkritiskt för att motverka social orättvisa och ojämlikhet. Denna aktivism innefattar såväl att stå upp för sårbara patienter som att stå upp för kollegor som utsätts för rasism.
Författarna önskar att kampen mot rasism prioriteras inom hälso- och sjukvården och vill se fortsatt forskning i en svensk kontext med ett intersektionellt perspektiv. Det intersektionella perspektivet blir avgörande för att förstå hur förtryckande strukturer samverkar och hur makt fördelas. Vi har ett gemensamt ansvar att arbeta för en trygg arbetsmiljö åt världens
sjuksköterskor. Endast då kan sjuksköterskeprofessionen bli hållbar lokalt och globalt samt möjliggöra en god hälsa för nuvarande och kommande generationer.
24
REFERENSER
* Ingår i resultatredovisningen
Beard, K. V. & Julion, W. (2020). Racism and the Diversity Policy Paradox: Implications for Nurse Leaders. Nursing Economic$, 38(4), 176-193. Hämtad från
http://www.nursingeconomics.net/necfiles/2020/JA20/176.pdf
Bell, L. (2013). The ageing of the nursing workforce: what lies ahead and what we can do.
International Nursing Review, 60, 277-278. doi:10.1111/inr.12049.
Brathwaite, B. (2018). Black, Asian and minority ethnic female nurses: colonialism, power and racism. British Journal of Nursing, 27(5), 254-258. doi:10.12968/bjon.2018.27.5.254
*Connor, J. B. & Miller, A. M. (2014). Occupational stress and adaptation of immigrant nurses from the Philippines. Journal of Research in Nursing, 19(6), 504-515.
doi:10.1177/1744987114536570
*Cottingham, M. D. & Andringa, L. (2020). "My Color Doesn't Lie": Race, Gender, and Nativism among Nurses in the Netherlands. Global qualitative nursing research, 7, 1-11. doi:10.1177/2333393620972958
Dahl, U. (2011). Att läsa (med) Sara Ahmed. I Sara Ahmed Vithetens hegemoni (s. 17-32). Hägersten: Tankekraft förlag.
Deacon, M. (2011). How should nurses deal with patients’ personal racism? Learning from practice. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 18(6), 493-500. doi:10.1111/j.1365-2850.2011.01696.x
De los Reyes, P. & Kamali, M. (2005). Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminering. I Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering,
Bortom Vi och Dom: Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminering : rapport (SOU 2005:41) (s. 7-29). Stockholm: Fritzes offentliga
publikationer. Hämtad från
https://www.regeringen.se/49bb01/contentassets/10ca6c4d2daf4916a6fcf7e91bdee5b8/borto m-vi-och-dom---teoretiska-reflektioner-om-makt-integration-och-strukturell-diskriminering-del-1
Elias, A. & Paradies, Y. (2021). The Costs of Institutional Racism and its Ethical
Implications for Healthcare. Journal of Bioethical Inquiry. 18(1), 45-58. doi:10.1007/s11673-020-10073-0
25
Ergin, E. & Akin, B. (2017). Globalization and its Reflections for Health and Nursing.
International Journal of Caring Sciences, 10(1), 607-613. Hämtad från
http://internationaljournalofcaringsciences.org/docs/66_ergin_review_10_1.pdf
Essed, P. (2005). Vardagsrasism. I Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering, Bortom Vi och Dom: Teoretiska reflektioner om makt, integration och
strukturell diskriminering : rapport (SOU 2005:41) (s. 71-95). Stockholm: Fritzes offentliga
utredningar. Hämtad från
https://www.regeringen.se/49bb01/contentassets/10ca6c4d2daf4916a6fcf7e91bdee5b8/borto m-vi-och-dom---teoretiska-reflektioner-om-makt-integration-och-strukturell-diskriminering-del-1
*Estacio, E. V. & Saidy-Khan, S. (2014). Experiences of Racial Microaggression Among Migrant Nurses in the United Kingdom. Global qualitative nursing research, 1, 1-7. doi:10.1177/2333393614532618
*Fowler, B A. (2020). Facilitators and barriers to leadership and career opportunities in minority nurses in public health departments. Public Health Nurs, 37, 821–828.
doi:10.1111/phn.12800
Freeman Anderson, K. (2013). Diagnosing Discrimination: Stress from Perceived Racism and the Mental and Physical Health Effects. Sociological Inquiry, 83(1), 55-81.
doi:10.1111/j.1475-682X.2012.00433.x
Groglopo, A. (2006). Hälsa, vård och strukturell diskriminering. I Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering, Hälsa, vård och strukturell diskriminering :
rapport (SOU 2006:78) (s. 9-35). Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. Hämtad från
https://www.regeringen.se/49bb01/contentassets/764bc18a973546cc90ee69255f9f3fca/halsa-vard-och-strukturell-diskriminering-sou-200678
Hellström, A. (2016). Rasist? Inte jag. Om rasismer – en begreppsinventering. Stockholm: Forum för Levande historia. Hämtad från
https://www.levandehistoria.se/sites/default/files/material_file/rasist_-_inte_jag.pdf.
Holmgren, J. (2017). Global nursing: Educating future nurses for tomorrow’s nursing care needs. Nordic journal of nursing research, 37(3), 172-174. doi:10.1177/2057158517716504
Holmgren, J. & Kraft, M. (2017). A global nursing framework in the Swedish Red Cross undergraduate nursing program. Nordic Journal of Nursing Research, 38(3), 167-174. doi:10.1177/2057158517741268
