Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2010
Hälsa och samhälle
ERFARENHETER AV ATT
LEVA MED MALIGNT
MELANOM
EN LITTERATURSTUDIE OM PSYKISKA
REAKTIONER OCH COPINGSTRATEGIER
ELIN CARLSSON
SARA GUSTAFSSON
ERFARENHETER AV ATT
LEVA MED MALIGNT
MELANOM
EN LITTERATURSTUDIE OM PSYKISKA
REAKTIONER OCH COPINGSTRATEGIER
ELIN CARLSSON
SARA GUSTAVSSON
Carlsson, E & Gustavsson, S. Erfarenheter av att leva med malignt melanom – En litteraturstudie om psykiska reaktioner och copingstrategier. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Bakgrund: Sola är både härligt och viktigt för att kroppen ska få tillräckligt med
D-vitamin, men det kan också innebära en fara. I Sverige insjuknar varje år ca 2270 personer i hudcancern MM (Malignt melanom). Sjukdomen skulle kunna undvikas i flera fall om gemene man hyste större respekt för solen och dess negativa effekter. Denna insikt är mycket viktig ifall ökningen av MM ska kunna minskas. Syfte: Syftet var att få ökad kunskap om patienters erfarenheter av MM och vilka reaktioner och copingstrategier sjukdomen medför.
Metod: Studien designades som en litteraturstudie och bestod av 10 kvantitativa
och en kvalitativ artikel som analyserades enligt Carlsson och Eimans (2003) analysmodell. Resultat: Patienterna upplevde allt ifrån chock till oro och depression vid diagnosen av sjukdomen. För att hantera sin diagnos användes både emotionellt orienterade och problemorienterade copingstrategier. Resultatet visade att patienter som använde sig av problemorienterade copingstrategier upplevde mindre oro, depression och en bättre livskvalitet. Variationer framkom dock patienterna emellan. Slutsats: Tydlig och omfattande information kring sjukdomen samt stort socialt stöd minskar risken för oro och depression samt ökar användandet av problemorienterade copingstrategier.
Nyckelord: Copingstrategier, information, malignt melanom, upplevelser, socialt
THE EXPERIENCE OF
LIVING WITH
MALIGNANT MELANOMA
A LITERATURE REVIEW ABOUT
PSYCHOLOGICAL REACTIONS AND COPING
STRATEGIES
ELIN CARLSSON
SARA GUSTAVSSON
Carlsson, E & Gustavsson, S. The experience of living with Malignant Melanoma- A literature review about psychological reactions and coping strategies. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Background: The sun is both wonderful and important for the body to get enough
of vitamin D, but it can also be dangerous. In Sweden approximately 2270 people become ill in skin cancer MM (malignant melanoma) each year. The disease could be avoided in many cases, if people had more respect for the sun and it´s harmful effects. This understanding is essential if the growths of MM are to be reduced.
The purpose: The aim was to gain further knowledge about the patients'
experiences of and strategies for dealing with MM.
Method: The study was designed as a literature review based on 10 quantitative
and one qualitative article analyzed according to Carlsson and Eiman (2003) analytical model. Results: The study showed that patients experienced feelings such as shock, anxiety and depression when diagnosed with MM. To cope with the diagnosis the patients used both emotionally oriented and problemoriented coping strategies. The results showed that patients who used problemoriented coping strategies experienced less anxiety, depression and a better quality of life.
Conclusion: Clear and comprehensive information about the disease and high
social support decreases the risk of anxiety, depression and increases the use of problemoriented coping strategies.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Fysiologi 5 Patofysiologi 6 Riskfaktorer 6 UV-strålning 6 Solarium 6 Hereditet 7 Diagnostik 7 Behandling 8 Samhällskostnader 8 Psykiska reaktioner 8 Stress 8Ångest och oro 9
Depression 9
Coping 9
Problemorienterade copingstrategier 9 Emotionellt orienterade copingstrategier 10
Sjuksköterskans roll och uppgift 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11
METOD 12
Inklusions– och exklusionskriterier 12
Databassökning 12 Kvalitetsgranskning 13 Dataanalys 13 RESULTAT 14 Psykosociala faktorer 14 Psykologiska reaktioner 15 Oro 15 Depression 16 Coping 16 Problemorienterad coping 16
Emotionellt orienterad coping 17
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 19
Information och socialt stöds betydelse för 19 patienternas reaktioner
Faktorer som minskar eller ökar 20
patientens psykologiska reaktioner
Effekter av copingstrategi 21
4
SLUTSATSER 23
REFERENSER 24
BILAGOR 27
Bilaga 1: Granskningsmall för kvalitativa 28 artiklar av Carlsson och Eiman (2003)
Bilaga 2: Granskningsmall för kvantitativa 29 artiklar av Carlsson och Eiman (2003)
5
INLEDNING
Under 1960-talet var MM (Malignt melanom) en ovanlig sjukdom i Sverige (Brandberg m fl, 2008). Det registrerades då ca 240 nya fall per år. Sedan dess har incidensen ökat och idag diagnostiseras 2270 nya fall per år. Det innebär en tiodubbling på knappt 50 år. Enligt Brandberg m fl (2008) är hereditet och livsstil de stora bakomliggande orsakerna. Den mest betydelsefulla faktorn till ökningen är troligtvis inställningen till solen och de resvanor som föreligger idag (a a). Det finns vetenskapliga bevis för hur skadliga solens strålar kan vara, samtidigt ses det som ett sundhetstecken att vara brun och att ha varit ute i solen mycket (Brandberg m fl, 2008). Det kan spekuleras kring varför sjukdomsprevalensen inte minskar med tanke på den mängd information och kunskap som finns. Kanske är det så att många människor nonchalerar riskerna som de egentligen är medvetna om och istället fokuserar på hur bruna och fräscha de kommer att se ut efter att ha solat (a a).
Vetskapen att sjukdomen skulle kunna vara självförvållad, relaterat till för mycket solande, skulle kunna väcka många tankar, frågor och känslor hos en person som blivit diagnostiserad med MM. Ånger, skuld och skam kan tänkas vara känslor som lätt uppstår och som gör det svårt för dessa människor att hantera sin diagnos och sjukdom. Många blir friska och går hela sitt liv utan något återfall medan sjukdomen andra gånger gått så långt att den inte går att bota. En stor oro och rädsla för att melanomet skall återkomma när det en gång drabbat någon kan också tänkas vara vanligt förekommande. Lärdomen om hur drabbade, av denna potentiellt svåra och vanliga sjukdom, känner sig och vilka tankar som finns hos dem skulle vara en bra och användbar erfarenhet för sjuksköterskor i arbetslivet. Genom att synliggöra tankar och känslor hos MM patienter blir det också lättare att avgöra vilket bemötande och vilken grad av engagemang patienten önskar från vårdpersonalen.
Kunskapen skulle även kunna användas i det preventiva arbetet som enligt Socialstyrelsen (2005) ingår i en sjuksköterskas yrkesroll. Dels genom att informera om solens skadliga effekter och dels för att på lång sikt arbeta mot en förändring av den gällande inställningen att solandet bara har positiva effekter.
BAKGRUND
Enligt Steen (2002) kan MM vara en allvarlig form av cancer där födelsemärken oftast är orsaken till cancerutvecklingen. Det finns tre olika typer av hudcancer, basalcellscancer, skivepitelscancer och MM (Cancerfonden, 2009). Varje år insjuknar mer än 2000 personer i MM vilket har gjort den till en av de vanligaste cancerformerna i Sverige (a a).
Fysiologi
Enligt Sand m fl (2007) är huden (cutis) kroppens största organ. Den har flera uppgifter där en av de viktigaste är att skydda kroppen från yttre påverkan. Huden är uppbyggd av två lager, epidermis och dermis. Under dessa två lager finns subcutis som mestadels består av fettvävnad. Epidermis består av förhornat
6
plattepitel och dess genomsnittliga tjocklek är 0,1 mm. Det sker hela tiden en nyproduktion av celler (Sand m fl, 2007). Färgämnet melatonin produceras av melanocyter (pigmentceller) som finns i epidermis basala cellskikt. Mängden melanin beror på genetiska faktorer. Cellerna i huden skyddas av melanin som absorberar upp en del av den skadliga strålningen. Melanocyterna på huden stimuleras av UV (Ultraviolett) strålning att producera mer melanin som gör att hudfärgen blir mörkare (a a).
Patofysiologi
Enligt Nordenskjöld (2005) uppkommer cancer genom att gener som avgör hur cellen ska dela sig blir skadade. Inträffar detta kan ohämmad celldelning starta och bilda en tumör. De skadade generna kallas onkogener. I kroppen finns även gener som skyddar oss ifrån onormal celldelning, dessa kallas
tumörsuppresorgener. Människan ärver en uppsättning gener från varje förälder och för att en cancercell ska kunna bildas måste båda tumörsuppresorgenerna skadas eller förloras (a a).
Nordensköljd (2005) skriver att tumörceller från exempelvis huden bildar pigment eller hornämnen precis som normala celler. Skillnaden är att godartade tumörer som t ex vårtor eller födelsemärken slutar dela sig efter ett tag. Elakartade tumörer däremot fortsätter att delas och därmed kan tumören växa och bli större med risk för att brista eller börja trycka på andra organ i kroppen (a a). Enligt Steen (2002) kan en elakartad tumör även invadera närliggande organ eller följa med blodet till lymfa och då ge upphov till metastaser. När detta inträffar blir sjukdomen oftast livshotande för patienten (a a).
Det finns ett par väsentliga skillnader mellan en vanlig cell och en cancercell (Brandberg m fl, 2008). Cancercellen har inbyggda signaler som driver på cellens tillväxt oberoende av cellens omgivning. Den har slutat svara på
tillväxthämmande signaler och undviker programmerad celldöd d v s apoptos. Cancercellerna stimulerar även till nybildning av blodkärl vilket gör att tumörens blodförsörjning säkras (a a).
Riskfaktorer
I detta avsnitt beskrivs riskfaktorer som kan orsaka sjukdomen MM.
UV-strålning
Solen innehåller två sorters UV-strålning, UVA (Ultraviolett A) och UVB (Ultraviolett B) enligt SMM (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2008). UVA utgör den största delen av UV-strålningen från solen och är minst energirik. UVA strålarna gör att huden blir mörkare och tränger ner i underhuden. Stålarna gör att huden åldras fortare och kan orsaka hudcancer. Den andra UV-strålningen, UVB är mer energirik. UVB-strålningen är orsaken till att människan bränner sig om den utsätter sig för mycket solljus. Ytskiktet i huden absorberar UVB som gör att huden blir tjockare och att en ökning av pigment sker på (a a).
Solarium
En riskfaktor för att drabbas av MM är enligt Diffey (2003) att sola solarium. Detta p g a att solarier har större andel UVA-strålar än den naturliga solen. Studier har visat ett tydligt samband mellan hudcancer och solande i solarium i unga år (a a).
7
Hereditet
Personer med ljus hy och röd hårfärg har enligt Zalaudek m fl (2003) minskad förmåga att producera pigment vilket ökar känsligheten för solen och ger ökad risk att drabbas av MM. Enligt Paoli m fl (2009) är hereditet en annan riskfaktor. Cirka 5-10 % av patienterna som får MM har två eller flera släktingar som också har drabbats. Dysplatiska nevi är födelsemärken som är oregelbundna till formen med benägenhet att utvecklas till MM. I släkter där minst två personer har MM brukar hela familjen erbjudas undersökning för att tidigt upptäcka dysplatiska nevi (a a).
Diagnostik
MM kan bilda metastaser och drabba andra organ vilket kan leda till döden. För att förhindra detta är det viktigt att finna cancern i ett tidigt stadium (Steen, 2002). När läkare ställer diagnos på en förändring utgår de bl a ifrån Clarks nivå (Clark m fl, 1969) (se Tabell 1) och Breslows tjocklek (Breslow, 1970). Utbredningen av MM i de olika hudlagren kan bedömas utifrån Clarks klassificeringsmetod. Melanomen delas in i fem nivåer beroende på utbredningen (Clark m fl, 1969).
Tabell 1. Clarks klassificeringsmetod (Clark m fl, 1969).
Nivå Beskrivning
I Tumörcellerna är begränsade till epidermis.
II Tumörcellerna har spridits till översta delen av dermis. III Påbyggnad på det översta området i dermis har skett. IV Tumörcellerna har invaderat det understa lagret i dermis. V Tumörcellerna har trängt in i subcutis.
Enligt Breslow (1970) kan tumörens tjocklek mätas för vägledning vid
diagnostiseringen. Detta utförs där tumören är som tjockast. Breslows tjocklek är indelad i fyra klassificerings stadier och anges i mm (a a).
Föreligger osäkerhet angående en hudförändring bör den undersökas. Anser läkaren att det skulle kunna vara MM avlägsnas förändringen (Steen, 2002). Patienten får då lokalbedövning och sedan skärs hudpartiet bort. Efteråt sker analysering i mikroskop (Brandberg m fl, 2008). För att kunna ställa diagnosen MM undersöks framför allt melanomets tjocklek och ulceration. Inspektion av ulcerationen betyder att läkaren undersöker ifall tumören orsakat sår på hudytan. Undersökning av tjockleken innebär att läkaren tar reda på hur djupt tumören växt. Specialister använder sig av mer avancerade redskap såsom dermatoskop eller DELM (Databaserad epiluminiscensmikroskopi). Ett dermatoskop är en typ av förstoringsglas med en inbyggd ficklampa som underlättar för läkaren vid analysering av hudförändringen. DELM är en slags videokamera som registrerar och lagrar bilder av födelsemärken och andra hudförändringar. Läkarna kan sedan jämföra bilder som är tagna vid olika tidpunkter och se om någon förändring skett (a a).
8
Uppföljningsrekommendationer för MM patienter varierar beroende på vilken stadieindelning patienten befinner sig i (Onkologiskt centrum, 2006).
Stadieindelningen bestäms bl a med stöd av Clarks nivå (Clark m fl, 1969). Andra faktorer att ta hänsyn till vid uppföljningen är eventuell spridning till lymfkörtlar och om metastaser upptäckts. Uppföljningskontroller bör enligt rekommendationerna ske mer frekvent vid större tumörtjocklek, om ulceration finns och ifall spridning till regionala lymfkörtlar skett. Det rekommenderas dock att alla MM patienter går på kontinuerliga kontroller. Om metastaser upptäcks kartläggs de olika behandlingsmöjligheter som finns att tillgå med hänsyn till patientens ålder och allmäntillstånd för att sedan slutgiltigt välja behandlingsform (Onkologiskt centrum, 2006).
Behandling
Enligt Brandberg (2008) utförs ytterligare ett lokalt ingrepp efter det att diagnosen MM ställts och ett första ingrepp har gjorts. Behandlingen går då ut på att
förhindra spridning både lokalt till lymfkörtlar och till andra organ. Det
närliggande hudpartiet kring primärtumören skärs därför bort. Ingreppet kallas utvidgad excision och hur stort område som avlägsnas beror på tumörens storlek. Av antalet diagnostiserade MM patienter har ca 20 % en mikroskopisk spridning till de närmsta lymfkörtlarna. Därför är det viktigt att identifiera dessa patienter så att spridningen kan opereras bort. I fallen där mikroskopisk spridning till en körtel kunnat identifieras, är 10 års överlevnad ca 63 % jämfört med 48 % där
metastaser känts. Idag finns en teknik som går ut på att hitta de lymfkörtlar som tumören spridit sig till och sedan ta bort dem. Tekniken kallas Sentinel node (a a). Enligt Brandberg m fl (2008) finns det inga prov eller röntgenundersökningar som kan göras efter att tumören opererats bort för att patienterna ska kunna få besked ifall de är helt fria från andra tumörceller som skulle kunna ge metastaser. Undersökningarna som utförs är kroppsundersökningar där synliga melanom i huden söks. Återfall av MM är inte ovanligt och kan ibland bete sig som vanliga sjukdomar t ex magsmärtor, huvudvärk eller ryggsmärtor (a a).
Brandberg m fl (2008) skriver att MM, om det hunnit sprida sig i kroppen, blir en näst in till obotlig sjukdom. Idag existerar ingen allmänt accepterad medicinsk behandling. Sjukdomen är oftast okänslig för behandlingar som utförs och inga större framsteg har gjort de senaste 10 åren. Cytostatikabehandling är den behandlingsform som är mest beprövad. Behandlingen hjälper i kortare perioder men har oftast ingen bestående effekt. Andra behandlingsmetoder som finns är kirurgi, strålbehandling eller stereotaktisk behandling (a a).
Samhällskostnader
Tidigare beräkningar har visat att den årliga samhällskostnaden för solinducerad hudcancer är ca två miljarder kronor SSI (Strålskyddsinstitutet, 2008). Enligt beräkningar som SSI (2008) har genomfört tillkommer ytterligare kostnader för nevi borttagning på 300 miljoner och borttagning av MM på 166 miljoner kronor. I dessa kostnader exkluderas läkemedel, sjukskrivningar och produktionsbortfall då det bedöms som en liten del av den totala kostnaden (a a).
Psykiska reaktioner
Erfarenheterna hos MM patienter varierar. En del erfar stress, ångest och/eller oro och andra depression.
9
Stress
En reaktion som många MM patienter kan uppleva är stress. Stress är enligt Toates (2000) människans sätt att hantera kroppens varningssignaler på hot och har en mycket viktig funktion i kroppen. När människan upplever osäkerhet eller förlust av kontroll aktiveras det sympatiska nervsystemet som förbereder kroppen för flykt eller strid (Jahren Kristoffersen, 2005). Symtom på stressen som uppstår kan vara allt ifrån svettningar, darrningar och förhöjt blodtryck till ångest, rädsla och aggression. Jahren Kristoffersen (2005) skriver att när hotet är av mer oklar natur kan reaktionen som följer bli en ospecifik ångest. Denna ångest kan i sin tur leda till att försvarsmekanismer som förnekelse eller förträngning aktiveras (a a).
Ångest och oro
Definitionen av ångest och oro är, enligt Nationalencyklopedin (2009), ett tillstånd av skräck och spänning. Tillståndet kan orsakas av olika situationer i livet som hot, förlust, separation eller misslyckande. Psykiska sjukdomar som fobier och tvångssyndrom kan utlösa och förknippas ofta med ångest (a a). När en patient diagnostiseras med MM upplevs ofta oro och ångest då patientens framtid är oviss och rädslor inför obehag, smärtor och döden lätt kan uppstå (Brandberg, 2008). Dessa känslor kan i sin tur leda till att depressioner då tillståndet inte går att påverka och patienten står utlämnad till sjukvården för behandling (a a).
Depression
Toates (2000) beskriver depression som ett flertal olika störningar. Karakteristiskt för depression är en känsla av negativitet, maktlöshet och oförmåga att påverka det som sker. Orsaken är ett komplicerat samspel som beror på aktiviteten i de basala delarna i nervsystemet. Dessa ligger till grund för våra känslor och hur vi tolkar dem. Genetiska faktorer kan vara en bidragande till att depressioner uppstår, likaså om en person vänder ilskan som upplevs inåt (a a). Enligt Jahren Kristoffersen och Breievne (2005) är förlust av självförtroende, värde,
kroppsfunktioner, förändrat kroppsligt utseende och sorgen över dessa förluster bidragande orsaker till att depressioner uppstår. En annan anledning kan vara känslan över att vara hjälplös och beroende av någon annan för att få diagnos och behandling eller rädslan för att lämnas utanför den sociala gemenskapen (a a). Coping
Carver och Connor- Smith (2009) skriver att copingstrategier används av patienter som utsätts för rädsla, skada eller förlust av något slag. När coping används är problemet oftast på ett medvetet plan medan det psykiska försvaret är omedvetet (Svedberg, 2007). Strategierna delas in i två grupper, problemorienterad och emotionellt orienterad coping (Carver & Schier 1989; Jahren Kristoffersen, 2005; Carver & Conner-Smith, 2009). Enligt Jahren Kristoffersen (2005) är båda grupperna viktiga för att kunna bevara psykisk stabilitet och hantera traumatiska situationer som uppstår i livet.
Problemorienterade copingstrategier
Enligt Carver och Conner-Smith (2009) syftar problemorienterad coping till att hantera de bakomliggande faktorer som utlöser känslorna som uppstår vid en svår situation, t ex diagnosen MM. Strategierna syftar till att aktivt anpassa personen till en ny situation och att försöka bearbeta känslorna som uppstår.
Problemorienterade copingstrategier ses enligt Jahren Kristoffersen (2005) oftast som önskvärda och ändamålsenliga. Det varierar dock från person till person hur
10
strategierna tas tillvara. Den copingstrategi som väljs baseras på det beteende som uppvisas (Jahren Kristoffersen, 2005).
Aktiv coping är en sorts problemorienterad strategi och innebär att personen använder en aktiv känslomässig bearbetning av en situation som inte kan
förändras. Informationssökande coping förklaras med att personen genom att leta information försöker finna kunskap, vägledning och stöttning kring sitt problem (Jahren Kristoffersen, 2005). Enligt Klang Söderqvist (2001) försöker personen som drabbats bli kvitt sitt problem, när detta är omöjligt används istället
copingstrategierna för att reducera eller kontrollera den stress som uppstår. Klang Söderqvist (2001) förklarar kognitiv coping med att den drabbade försöker hantera sitt problem genom att ta till erfarenheter och kunskap som den drabbade besitter för att hantera situationen. Detta sker på ett omedvetet plan och leder sen fram till känslor eller agerande. Beteende coping kan förklaras genom det
agerande en person tar till för att klara av situationen och de känslor som uppstått (a a).
Socialt stöd beskrivs av Jahren Kristoffersen (2005) som en viktig resurs för att patienten ska få bekräftelse och återkoppling till sig själv i den svåra situation som uppstått. Stödet är också viktigt för att patienten ska kunna utnyttja sina positiva resurser och friska sidor (a a).
Emotionellt orienterade copingstrategier
Enligt Jahren Kristoffersen (2005) och Carver och Connor- Smith (2009) är emotionellt orienterad coping inte inriktad på att aktivt lösa problemen eller situationen. Istället används emotionellt orienterad coping för att förändra upplevelsen av situationen. Strategierna används för att minska obehaget genom att dämpa känslorna eller att förändra innehållet i den utlösande situationen (a a). Jahren Kristoffersen (2005) menar att om problemorienterade copingstrategier kan beskrivas som ändamålsenlig coping så kan emotionellt orienterade
copingstrategier beskrivas som ändamålslösa då strategierna oftast används för att undgå eller fly från det som är skrämmande eller obehagligt. Trots detta kan emotionellt orienterad coping vara nödvändig när en person kämpar för att hantera en situation som inte går att påverka eller förändra. Strategierna kan även vara effektiva om de bara används för att fly för stunden under behandling eller vid obehagliga undersökningar (a a).
Det finns ett flertal olika strategier inom emotionellt orienterad coping. En av dem är undvikande av information (Jahren Kristoffersen, 2005). Denna strategi används när en drabbad vill slippa inse vad som skett. Genom att inte lyssna till vårdpersonalens råd och rekommendationer och genom att undvika att ta till sig det som berättas om sjukdomen kan den drabbade leva i illusionen att allt är som vanligt, eller på hoppet om att allt kommer lösa sig. Det kan också vara ett sätt att slippa ta del av det negativa som sjukdomen medför. Det finns både kognitivt undvikande och beteendeundvikande coping. Vid kognitivt undvikande coping sker undvikandet på ett intellektuellt plan. Den drabbade undviker mentalt påfrestande tankar och känslor för att slippa behöva ta dem till sig.
Beteendeundvikande coping innebär att personen genom sitt agerande undviker situationer som påminner om dennes tillstånd. Detta kan innebära att personen
11
inte infinner sig vid inbokade läkarbesök eller ”glömmer” att gå på sin behandling (Jahren Kristoffersen, 2005).
Klang Söderqvist (2001) beskriver copingstrategin förnekande. I denna strategi förnekar personen det som hänt för att slippa kännas vid det som är jobbigt. Bagatellisering eller minimering av tillstånden är andra strategier som utgör ett försvar mot känslorna (Jahren Kristoffersen, 2005). Genom att inte vilja inse allvaret och istället göra problemet mindre än vad det egentligen är, blir
situationen lättare att hantera för stunden. Distansering är en copingstrategi där personen medvetet försöker leda tankarna till något annat för att kunna behärska sina känslor. Depressiv hantering av ett problem betyder att problemet hanteras genom att tänka negativa tankar och känslor (a a).
Enligt Carver (1989) är religion en typ av emotionellt orienterad coping. Genom att lägga över sina problem och sin oro på en högre makt kan den drabbade undgå att själv behöva agera (a a). Jahren Kristoffersen (2005) menar att den typen av coping används för att kunna överlåta ansvaret på någon annan. Den drabbade känner då lugn och trygghet i att själv inte kunna påverka situationen och över att omgivningen ber för den drabbade (a a).
Sjuksköterskans roll och uppgift
I Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) står det att ett av sjuksköterskans ansvarsområde är att främja hälsa och förebygga ohälsa. Wheeler (2009) menar att utbildning och information är en viktig del av sjuksköterskans uppgifter. Utbildningen kan ske genom preventivt arbete som t ex att sprida kunskap kring MM och hur personer själva kan undersöka sin hud och identifiera eventuella förändringar (a a). Informationen kan innebära att sjuksköterskor berättar om solen och dess skadliga effekter (Khachemoune & Ehrsam, 2005).
Sjuksköterskor som möter patienter med MM har en viktig roll vad gäller
emotionellt stöd då många MM patienter upplever både stress, rädsla och oro. Om sjuksköterskan kunde närvara redan vid diagnostillfället, skulle det medföra möjligheten att informera och stötta patienten redan från början (Khachemoune & Ehrsam, 2005).
Enligt Wheeler (2009) har det psykologiska stödet stor betydelse för patienternas välbefinnande och livskvalité. Sjuksköterskan bör därför arbeta utifrån en
helhetssyn och se till att patientens psykiska och fysiska behov tillfredsställs (Socialstyrelsen, 2005).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie var att få ökad kunskap om patienters
erfarenheter av MM och vilka reaktioner och copingstrategier sjukdomen medför. Vilka psykiska och fysiska problem uppstår hos dessa patienter?
12
METOD
En litteraturstudie har gjorts för att svara på syftet. Vägledning genom arbetet har varit Fribergs (2006); Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten och artikelgranskningen har gjorts utifrån ett modifierat protokoll
av Carlsson & Eiman (2003).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier som krävdes för att granskades artiklar skulle anses av värde att använda var att artiklarna skulle vara presenterade i en vetenskaplig tidsskrift, skulle belysa patienter med MM och deras erfarenheter, känslor och
copingstrategier. Studien skulle helst utgå utifrån sjuksköterskans perspektiv och medverkande i studien skulle vara över 18 år. Studier som beskrev MM men inte svarade på syftet eller frågeställningarna exkluderades, likaså review-artiklar och artiklar som krävde beställning eller inköp. Artiklarnas publiceringsår spelade inte alltid en avgörande roll då patienters upplevelser och copingstrategier inte ansågs ha förändrats genom åren. I första hand valdes dock artiklar som inte var mer än 15 år gamla.
Databassökning
I denna litteraturstudie användes databaserna CINAHL och PubMed för att finna artiklar som svarade på syfte och frågeställning. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar var av värde även om kvalitativa artiklar ansågs mest önskvärda. Då PubMed har sitt huvudsakliga ämnesområde inom medicinsk vetenskap och CINAHL inom omvårdnad, ansågs dessa databaser vara av störst relevans för att finna artiklar. Sökningarna gjordes via Malmö högskola hemsida.
Enligt Östlundh (2006) gjordes en inledande sökning för att få en översikt över forskningsområdet för att sedan utföra en fullständig litteratursökning.
Begränsningar som användes och kombinerades var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, ha tillgång till abstract, finnas i fulltext och i vissa fall var publicerade i en nursing journal. Nursing journal togs ibland med som
begränsning för att fokus inte skulle ligga på läkarnas arbete eller område. Vid sökningarna användes MeSH-termer alternativt sökord för att hitta artiklar som svarade på frågeställningarna och syftet. Val av MeSH-termer alternativt sökord identifierades delvis genom att titta på nyckelord i review-artiklar. Sökning med MeSH-termerna Melanoma AND Emotions gav många intressanta träffar. Vid sökning med MeSH-termer alternativt sökord i CINAHL och PubMed användes AND för att kombinera orden. MeSH-termer som användes vid
databassökningen på PubMed var; Melanoma, Nursing, Coping strategies,
Emotions, Quality of life, Nurse´s role och Adaption Psychological.
Manuellsökning genomfördes på PubMed med sökordet; Melanoma/Psychology. Vid databassökningen på CINAHL användes sökorden; Melanoma, Coping
strategies, Nursing och Cancer patients.
Databassökningen gav totalt 417 träffar varav samtliga titlar lästes. Om titelns överskrift ansågs stämma överens med litteraturstudiens syfte granskades artikelns abstrakt, övriga exkluderades. Av 417 lästa titlar lästes 220 abstrakt. I abstrakten som granskades skulle syftet med artikeln belysa patientens upplevelser, känslor, problem eller copingstrategier vid MM. Tio artiklar exkluderades vid
13
granskningen av abstrakten då de behövde köpas eller beställas för att kunna läsas i fulltext. Utifrån de 214 abstrakten valdes 39 artiklar ut för granskning. Vid gransknigen exkluderades artiklar ifall resultatet visades i kombination med andra diagnoser eller om studiens fokus ej låg på MM patienter och deras erfarenheter av sjukdomen. Artiklarnas resultat studerades så att de inte presenterades utifrån läkares profession. Slutligen valdes 13 artiklar ut för granskning enligt Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall. Två artiklar exkluderades p g a att presentationen av resultatet inte var tillräcklig eller då urvalet i studien var för litet. Slutligen valdes 11 artiklar ut som ansågs belysa fynd som svarade på studiens syfte. En del variationer identifierades i artiklarnas resultat vilket ansågs positivt eftersom det gav bredd till litteraturstudien.
Kvalitetsgranskning
För att säkerställa kvalitén på de 13 utvalda artiklarna användes ett
granskningsprotokoll utformat av Carlsson & Eiman (2003). Protokollet ansågs vara väl utformat och användbart för kvalitetsgranskning. En modifiering gjordes. ”Patienter med lungcancer” byttes ut med ”patienter med MM”. Separata
protokoll användes för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar (se Bilaga 1 & 2). Vid bedömningen av kvalitén poängsattes artiklarna utifrån innehållet i de olika delar som ska ingå i en vetenskaplig artikel (se Tabell 2).
Tabell 2. Kvalité och graderingsgrad utifrån Carlsson & Eiman (2003).
Poängen räknades samman och omvandlades till procent som visade vilken grad av kvalité artikeln höll (Carlsson & Eiman, 2003). Samtliga artiklar granskades enskilt av båda författarna till denna uppsats för att få en så objektiv
kvalitetsbedömning som möjligt. Granskningen resulterade i nio artiklar av Grad I och två artiklar av Grad II. Två artiklar hamnade i Grad III och exkluderades därför.
Dataanalys
Analysen av artiklarna genomfördes utifrån Fribergs (2006) rekommendationer angående hur bearbetning av data kan utföras vid en litteraturöversikt. De 11 utvalda artiklarna sammanfattades i Matrisen med syfte, metod, urval, resultat och kvalitetstyp i procent (se Bilaga 3). I nästa steg utfördes en kartläggning av
mönster samt likheter, respektive skillnader i artiklarnas resultat. När materialet var kartlagt sorterades det och sattes in under gemensamma nämnare. Vidare identifierades teman som presenteras i resultatet (Friberg, 2006).Tabell 3. Databassökning på PubMed och CINAHL.
Grad/procent Kvalitet I (80%) Hög kvalité II (70%) Medel kvalité III (60%) Låg kvalité
14
Tabell 3. Databassökning på PubMed och CINAHL.
RESULTAT
I resultatet anges olika faktorer som beskriver hur patienter upplever MM och vilka metoder som används för att hantera känslor och upplevelser.
Psykosociala faktorer
Lehto m fl (2005) kom i sin artikel fram till att vanliga symtom vid MM var oro, trötthet, brist på energi och depression. En del patienter upplevde även att
livskvaliteten försämrades.
Databas Sökord alt MeSH- termer Begräns-ningar Träffar Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar PubMed Melanoma AND Nurse role English, Abstract, 19 19 10 2 0 PubMed Melanoma AND Nursing English, Abstract, Nursing journal 26 26 9 2 0 CINAHL Melanoma AND Coping strategies English, Abstract, Fulltext 16 16 8 2 1 CINAHL Melanoma AND Nursing AND Cancer patients English, Abstract, Fulltext 27 27 10 2 0 PubMed Melanoma AND Adaptation Psycho- logical English, Abstract 8 8 6 5 0 PubMed Melanoma AND Emotions English, Abstract 65 65 50 9 6 PubMed Melanoma AND Psycho- logical status English, Abstract 27 27 15 3 1 PubMed Melanoma AND Coping strategies English, Abstract 13 13 11 4 2 PubMed Melanoma AND Quality of life English, Abstract 110 110 60 4 1 PubMed Melanoma/ Psychology English, Abstract 106 106 45 6 0 Totalt: 417 417 220 39 11
15
Psykologiska reaktioner
Kelly m fl (1995) studerade sambandet mellan traumatiska stressymtom och olika stadier av MM. Författarna fann att upplevelsen av traumatiska stressymtom var konstant närvarande men högst i nivå II och III, enligt Clarks nivå, för att sedan sjunka i nivå IV. Patienter med nivå IV enligt Clarks nivå, upplevde mer
traumatiska stressymtom jämfört med dem som hade en mindre lokal skada. Studien upptäckte även ett samband mellan traumatisk stress och ökad oro (a a). Enligt Trask m fl (2001) är det inte fler MM patienter än i normalbefolkningen som upplever lidande/sorg. Patienter som drabbas upplever dock högre grad av lidande/sorg än personer utan MM. Dessa patienter angav även lägre livskvalité. Författarna fann att patienter som levde tillsammans med en partner upplevde mindre lidande/sorg än patienter som levde ensamma (a a). Enligt Brandberg (1995) upplevde patienter med MM över 0.8 mm mer sömnstörningar än patienter med melanom under 0.8 mm. Författarna fann även att kvinnor upplevde mer sömnstörningar än män under flera uppföljningsstudier och att männen upplevde högre sömnkvalitet (a a).
Patienter som genomgick problem- och stresshanteringsutbildning hade enligt Boesen m fl (2005) mindre psykiska problem som mättes med Total Mood Disturbance vid den första uppföljningen. Störst skillnad visades i förbättring gällande kraft, energi och trötthet. Efter 12 månader fanns dock ingen skillnad. Utbildningen hade störst effekt på patienter som levde tillsammans med en partner och på patienter som hade höga utgångsvärden, framför allt när det gällde
depression, ilska och trötthet (a a).
Oro
Schofield m fl (2003) fann att patienter som känt sig förberedda på sin diagnos och som haft någon anhörig med sig vid diagnostiseringen upplevde mindre oro. Studien visade att patienter som fått diskutera sin livsförväntan med läkaren samma dag som diagnosen gavs, upplevde minde oro och depression. Personalens vilja att prata med patienterna om deras känslor och upplevelser hade även positiv effekt på oron (a a). Ifall omfattande information om sjukdomen getts upplevdes också lägre nivå av oro (Schofield m fl, 2003). Detsamma gällde patienter som angett att de fått lite information om sin sjukdom. Både skriftlig och individuell information motiverade till att patienterna upplevde mindre oro (a a).
Schofield m fl (2003) fann att patienter som kände att de inte fått tillräcklig information vid tillfället då diagnosen tillkännagavs eller att informationen som gavs var otydlig upplevde större oro under uppföljningarna som gjordes. Missiha m fl (2003) fann att broschyrer som beskrev MM och dess behandling kunde minska oron. Andra faktorer som patienterna ansåg skulle göra oron mindre var ökat stöd från läkare samt samtal med mentorer som överlevt MM (a a).Enligt Missiha (2003) ökades oron av faktorer som deltagarnas rädsla för döden, hur läkaren framställde prognosen och läkarens attityd när han/hon delgav patienterna diagnosen. Samma artikel visade även att yngre patienter oroade sig mer än äldre. Inget samband upptäcktes mellan oron och tumörens tjocklek, lokalisation och tidigare eller återkommande fall av hudcancer (a a). Detta fynd styrks av Brandberg m fl (1995) som inte heller fann någon skillnad i oro och
depressionssymtom beroende på tumörens tjocklek. Brandberg m fl (1995) fann att patienter som efter två år inte fick något återfall, ändå upplevde högre oro vid den första uppföljningen, än patienter som fick återfall.
16
Depression
Studien av Brandberg m fl (1995) visade att depressioner ökade från det första undersökningstillfället till det andra som genomfördes sju månader senare. Det visades dock ingen ökning vid den undersökning som genomfördes 13 månader senare (a a). Kelly m fl (1995) upptäckte att patienter med Clarks nivå II och III av någon anledning upplevde mer depressionssymtom, än de i nivå I och IV. Vidare fann Missiha m fl (2003) och Lehto m fl (2007) att kvinnor upplevde mer psykiska symtom än män. Detta fynd gjordes även av Brandberg m fl (1995) som fann att kvinnliga patienter under tre uppföljningsstudier, angav högre oro än männen, oavsett om männen drabbats av svårare melanom än kvinnorna. I studien som Lehto m fl, (2005) utförde fann författarna att yngre patienter angav mer psykiska symtom och depressionssymtom än andra patienter i studien.
Patienter som hade inflytande över sin behandlingsplan upplevde däremot mindre depressiva symtom jämfört med patienter som kände att de inte kunnat påverka behandlingen (Schofield m fl, 2003).
Coping
Enligt Winterbottom och Harcourt (2004) upplevde alla MM patienter någon form av chock efter det att diagnos ställts. Den miljö patienten befann sig i samt
informationen som gavs i samband med diagnosen påverkade hanteringen av sjukdomen och vilken copingstrategi som valdes (Söllner m fl, 1999:
Winterbottom & Harcourt, 2004). Lehto m fl (2007) fann dock att val av
copingstrategi inte hade något samband med vilken Breslows tjocklek patienterna hade.
Problemorienterad coping
Winterbottom och Harcourt (2004) och Lehto m fl (2007) fann att patienterna använde sig av en rad olika copingstrategier. Mest förekommande inom problemorienterad coping var socialt stöd. Andra copingstrategier var
informationssökande coping, beteendecoping och kognitiv coping (Söllner m fl, 1999; Trask m fl, 2001; Boesen m fl, 2005). Vidare upptäckte Söllner m fl, 1999 att patienter som använde sig av problemorienterad coping hanterade sina problem mindre depressivt. Dessa patienter upplevde större socialt stöd och minde
depression och uppgivenhet (a a). Detta fynd styrks av Trask m fl (2001) som fann att patienter som använde sig av problemorienterad och självkontrollerande
coping upplevde mindre oro (P >0,005) och lidande samt högre livskvalité (P <0,005) än andra patienter i studien. Patienterna upplevde även bättre mental hälsa (P= 0,0001), ökad vitalitet (P= 0,0001) och minskad kroppslig smärta (P= 0, 005) (a a).
Studien av Söllner m fl (1999) visar att patienter som använde aktiv coping och informationssökande coping reagerade mindre depressivt och upplevde mindre uppgivenhet vid MM-diagnosen. Patienterna angav även större socialt stöd (a a). Många av patienterna i Schofields m fl (2001) studie angav att de ville ha all eller måttlig information, detta var dock inte allas önskan. En stor del av patienterna hade även föredragit att få en broschyr där vanliga frågor och svar från MM patienter skrivits ner (Schofield m fl, 2001).
Socialt stöd var en återkommande copingstrategi. Stödet upplevdes i större utsträckning av patienter som var gifta eller som levde tillsammans med en
17
med sitt sociala stöd. Fyndet styrks av att patienter som levde ensamma utan stadigt förhållande upplevde sämre socialt stöd. Detta var oberoende av faktorer som tumördjup och var tumören var lokaliserad. Studien av Söllner m fl (1999) fann att patienterna med litet socialt stöd i större utsträckning använde sig av undvikande coping. Vidare fann författarna att patienter med mycket socialt stöd angav mindre lidande och hade stor tillit till läkare och mediciner (a a). Enligt Schofield m fl (2001) var det dock endast ett fåtal patienter som upplevt att läkarna informerat om den hjälp som fanns att tillgå när det gällde socialt stöd till personer med cancer. Författarna fann även att av de patienter som fick
informationen om att socialt stöd fanns att tillgå var det endast ett fåtal som faktiskt använde sig av det. Patienterna berättade dock att de gärna talat med någon om sin upplevelse av MM ett tag efter diagnosen ställts (a a).
Både Söllner m fl (1999) och Lehto m fl (2007) fann att kvinnor sökte socialt stöd i större utsträckning än män. Stödet gavs till största del av partners, släktingar och vänner men även från sjuksköterskor och läkare (Lehto m fl, 2005). Det var dock patienter i studien av Schofield m fl (2001) som angav att de hade velat ha en sjuksköterska närvarande vid diagnostiseringen. I Winterbottom och Harcourts (2004) studie hanterade en patient sin diagnos genom att jämföra sin situation med andras, det vill säga, genom att föreställa sig hur illa ställt andra hade det och hur illa situationen kunde ha varit för patienten själv.
I Boesen m fl (2005) interventionsstudie jämfördes två grupper.
Interventionsgruppen fick genomgå utbildning i hur stress hanteras på olika sätt, olika copingstrategier och hur dessa kan påverka olika individer. Författarna fann vid uppföljningen, sex månader efter interventionen, att den grupp som fick utbildning använde sig mer av problemorienterad coping än kontrollgruppen. Efter 12 månader fanns det dock inte längre någon signifikant skillnad grupperna emellan (P >0,11). Uppföljningen efter sex månader visade även att interventionen hade större effekt på patienterna i studien som var gifta. Dessa använde sig efter utbildningen i större utsträckning av beteendecoping och kognitiv coping. Detta resultat var inte heller signifikant vid uppföljningen 12 månader senare, beteende coping (P=0,33) och kognitiv coping (P=0,34) (a a).
Emotionellt orienterad coping
Strategier som användes mest inom emotionellt orienterad coping var enligt Winterbottom och Harcourt (2004) och Lehto m fl (2007) religion, undvikande av information, distansering och kognitiv flykt/undvikande coping. Andra strategier som togs upp var minimering och depressiv hantering av problemen (Söllner m fl, 1999; Trask m fl, 2001). Winterbottom och Harcourt (2004) beskriver
copingstrategin undvikande av information där respondenten vid en intervju berättade att denne undvek information för att inte behöva fokusera på alla nackdelar med sin sjukdom.
En annan copingstrategi som Winterbottom och Harcourt (2004) tog upp var minimering av problemen. Där en respondent beskrev sin diagnos som att den:
”Är bara ett tillstånd som identifierats och som måste behandlas.” (a a, s 231)
Tidigare hade samma respondent sagts sig vara extremt upprörd och ganska chockad. Ytterligare en respondent berättade att religionen användes som ett stöd
18
vid MM och att vetskapen om att andra bad för honom var betryggande och lugnande (Winterbottom & Harcourt, 2004). Även patienterna i studien av Söllner m fl (1999) angav att de använde sig av depressiv hantering av problemen och hjälpsökning via religion. Patienterna upplevde sig i viss mån vara nöjda med stödfunktionerna som funnits att tillgå och uppfattade att det fanns någon att anförtro sig åt om de så önskade. Trots detta angav patienterna att de inte var särskilt nöjda med stödet som gavs (a a). När Trask m fl (2001) undersökte patienter som använde sig av distanserande coping blev resultatet att dessa upplevde mindre oro och lidande samt högre grad av livskvalité, medan patienter som använde flykt/undvikande och accepterande av sitt ansvar som coping upplevde ökat lidande och oro (a a).
DISKUSSION
I denna del förs en diskussion kring litteraturstudiens metod och resultat. Metoddiskussion
Initialt fanns en önskan att utföra en empirisk studie då detta ansågs mer passande för studiens syfte. Denna önskan fick dock avslag med motivationen att det redan fanns för mycket forskning inom ämnet. När litteratursökningen sedan utfördes blev resultatet att mestadels kvantitativa artiklar gick att finna. Vid denna tid var det dock försent att ändra studiemetod.
Resultatet i denna litteraturstudie var svårt att sammanställa då de artiklar som återges i resultatet, använde sig av olika mätmetoder. Tematiseringen försvårades av att de teman som identifierades flöt samman. I de granskade artiklarna använde sig författarna även av olika mätmetoder för att bedöma coping vilket försvårade resultatbearbetningen. Svårigheter uppstod också med att översätta
copingstrategierna till svenska och att få en gemensam benämning för en viss strategi. Vid identifiering och gruppering av copingstrategierna har författarna till denna litteraturstudie följt den indelning som presenteras i Jahren Kristoffersen m fl (2005) för att få en så adekvat indelning som möjligt. De kvantitativa
studierna använde sig av frågeformulär som insamlingsmetod. En risk med dessa skulle kunna vara att patienternas upplevelser och känslor inte kommer fram då de inte uttrycks med patienternas egna ord. Kvalitativa studier som använder sig av intervjuer som datainsamlingsmetod tillåter patienterna att beskriva sin livsvärld utifrån frågorna som ställs vilket skulle gett ett bredare och mer trovärdigt resultat (Paulsson, 2008).
En svaghet i artikeln av Brandberg m fl (1995) är att en av mätmetoderna som använts mätte upplevelser av oro och depression den senaste veckan. Om studien undersökt patienternas psykiska hälsa under en längre tid hade kanske studien visat ett mer tillförlitligt resultat då de psykiska reaktionerna kan förändras med tiden. Vidare var Schofield m fl (2001) och Trask m fl (2001) de enda författarna som exkluderade patienter som hade eller hade haft en psykisk sjukdom i sina studier. Detta kan ha medfört att de patienter som ingick övriga granskade artiklar kan ha haft en psykisk sjukdom vilket kan ha medfört ett missvisade resultat då studierna handlade antingen om patientens upplevelser, psykiska reaktioner eller copingstrategier för att hantera sin sjukdom.
19
Artiklarna som användes i resultatet hade stor variation i publiceringsålder. Kellys m fl (1995) artikel ansågs ligga till grund för en ny förståelse kring patienter med MM och att de upplevde traumatisk stress oavsett stadium i sjukdomen. Detta fynd ansågs vara av vikt att belysa i resultatet. Artikeln av Brandberg (1995) behandlade i sin studie en del psykiska reaktioner som inte blivit belysta i andra artiklar. På grund av detta togs beslutet att använda båda artiklarna trots deras ålder. Ytterligare en styrka med båda studierna var att de funnits som referens i artiklar som använts i resultatet. Brandberg m fl (1995) var refererad i Trask m fl (2001), Misshia m fl (2003) och Kelly m fl (1995) i Söllner m fl, Winterbottom och Harcourt (2004). I båda artiklarna gjorda av Lehto m fl (2005 & 2007) användes samma urvalsgrupp. Syfte och frågeställning skiljde sig dock åt i de båda studierna och ansågs därför kunna innefattas i resultatet i denna studie. Vid artikelgranskningen önskades ett protokoll med graderingar och detta hittades i Carlsson och Eiman (2003) studie; Evidensbaserad Omvårdnad (Bilaga 1 & 2). Granskningsprotokollet innehåller olika grader och poäng som omräknades till procent, vilket gjorde att det ansågs mer lätthanterligt och granskningen blev mer trovärdig. Den enda modifieringen som ansågs relevant var att byta ut ”patienter med lungcancer” till ”patienter med MM”. För att säkerställa kvaliteten på artiklarna som använts granskades artiklarna enskilt av båda författarna till föreliggande litteraturstudie. Sedan jämfördes och diskuterades resultaten av granskningarna för att endast använda artiklar som av båda ansågs hålla en hög kvalitet. Detta anser författarna är en styrka i föreliggande litteraturstudien. Under hela processen kring arbetet med artiklarna kontrollerades artiklarnas resultat ett flertal gånger för att undvika feltolkning eller att delar i artiklarnas resultat hade missats. Allt för att öka trovärdigheten och kvalitén i denna litteraturstudie. Resultatdiskussion
Resultatet i denna litteraturstudie visade att patienter med MM som fått tydlig och omfattande information samt de som hade stort socialt stöd upplevde mindre psykiska reaktioner. Dessa patienter använde sig i större utsträckning av problemorienterade copingstrategier.
Information och socialt stöds betydelse för patienternas reaktioner
Val av copingstrategier och uppkomst av psykologiska faktorer beror till viss del på vilken information och stöd patienten har fått vid diagnosbeskedet och under behandlingen (Schofield m fl 2003; Winterbottom & Harcourt, 2004). För att underlätta patienters av val copingstrategi skulle en sjuksköterska kunna vara delaktig vid diagnosbeskedet som informatör.
Studien av Brandberg m fl (1995) fann att depressioner ökade från det första undersökningstillfället, som gjordes tre månader efter det att diagnosen ställts, till den andra undersökningen sju månader senare för att sedan ligga på ungefär samma nivå 13 månader senare. Detta skulle kunna förklaras med att patienterna tiden efter diagnosbeskedet befinner sig i något av ett chocktillstånd och inte riktigt inser innebörden av diagnosen. När den andra undersökningen görs, har patienterna hunnit förstå och även börjat oroa sig för sitt tillstånd. Det kan vara så att många patienter tackar nej till socialt stöd och andra hjälpinsatser för att de inte känner något behov av det i början. Men efterhand som tiden går och innebörden av diagnosen börjar sjunka in kan både frågor angående patienternas livssituation och psykiska reaktioner uppstå. Med tanke på detta kan det vara av stor vikt när nydiagnostiserade patienter tackar nej till hjälp och support att ställa frågan på
20
nytt vid senare besök, då patienterna har levt med sjukdomen ett tag och är medvetna om reaktionerna som uppkommit i efterhand.
Schofield m fl, (2001) fann att många av patienterna i studien gärna hade velat prata med någon om sina känslor ett tag efter det att diagnosen ställts. Studien visade dock att inga patienter önskade någon sjuksköterska närvarande vid diagnosbeskedet. Orsaken kan ha varit att patienterna aldrig fått förfrågan eller upplevt hur det skulle kunnat vara att ha en sjuksköterska som stöd och informatör vid beskedet om diagnosen (a a). Detta kan även vara orsaken till att patienter som fick information om att socialt stöd fanns att tillgå, ändå inte använde sig av det. För att fler patienter skulle tackat ja till erbjudandet behövs information från läkare och sjuksköterskor om fördelarna med ökat socialt stöd samt att ett mer omfattande socialt stöd kan resultera i effektivare sätt att hantera problem. Om samtal med patienterna rörande deras känslor och upplevelser kring MM
diagnosen medförde minskad oro skulle detta kunna vara bra att införa i vården av MM patienter. Särskilt då oro är mycket vanligt förekommande bland patienterna idag (Missiha m fl, 2003; Schofield m fl, 2003).
Faktorer som minskar eller ökar patientens psykologiska reaktioner
Litteraturstudien visade att det fanns faktorer som både minskade och ökade patienters psykiska reaktioner, oro och depression.
Studien av Misshia m fl (2003) presenterade olika strategier som minskade oro där stöd från vänner och familj var en viktig faktor. Ett socialt nätverk har visats vara gynnsamt för att patienterna skulle kunna ta till sig information och inte känna sig ensamma i den situationen de befann sig i (Söllner m fl, 1999). En uppgift som sjuksköterskan kan hjälpa till med är därför att informera anhöriga, förutsatt att patienten gett sitt medgivande. Detta för att även anhöriga ska vara delaktiga i vad som sker med patienten som är en av sjuksköterskans uppgifter enligt Socialstyrelsen (2005).
Något förvånande var upptäckten att psykiska reaktioner som uppstod i samband med diagnosbeskedet inte stod i relation till tumördjupet eller cancerns
svårighetsgrad (Brandberg m fl, 1995; Söllner m fl, 1999; Missiha m fl, 2003; Lehto m fl, 2007). Detta skulle kunna vara ytterligare ett tecken på att patienterna har ett behov att få tydlig och klar information om sitt tillstånd för att inte behöva uppleva en oro som skulle kunna undvikas (Winterbottom & Harcourt, 2004). Genom att ge den mängd information som individen önskar gällande sjukdom och tillstånd skulle patienten om möjligt kunna få mer kontroll över sin situation. Detta styrks i Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska (2005). Utförligare information till patienterna skulle kunna förhindra eller minska ökningen av depressionssymtom och oro som ofta
synliggörs efter ett par månader med sjukdomen via den trygghet för patienterna som sjukvårdspersonalen förmedlar då de gör allt de kan för att hjälpa (Brandberg m fl, 1995; Kelly m fl, 1995). Det är dock viktigt att uppmärksamma att alla patienter inte är intresserade av att få all information som finns tillgänglig utan att en del vill undvika informationen för att kunna bevara sin hoppfullhet.
Något att reflektera över är hur det kan komma sig att patienterna i Brandbergs m fl (1995) studie som inte fått något återfall efter två år upplevde markant högre oro vid diagnostiseringen än de patienter som senare drabbades av återfall.
21
II och III upplevde högre grad av traumatiska stressymtom än patienterna i nivå IV (Kelly m fl, 1995). Det skulle kunna tänkas att patienterna i nivå IV i tidigt skede får veta att de har en svårare form av cancer och därför inte behöver fundera vidare över detta. Dessa patienter får även gå på tätare kontroller och kan kanske känna större trygghet i att det är någon annan som har håller uppsikt över deras sjukdomstillstånd (Onkologiskt centrum, 2006). Så är dock inte fallet för patienter med en lättare form av MM. Dessa patienter opererar bort tumören och
kontrolleras mer sällan. Ibland uteblir uppföljningen t o m helt (a a).
Ett flertal studier fann att kvinnor hade mer psykiska symtom än män (Brandberg m fl, 1995; Missiha m fl, 2003; Lehto m fl, 2007). Studien av Brandberg m fl (1995) visade att kvinnor angav mer psykiska symtom samt mer sömnstörningar än män. Detta styrks av Socialstyrelsens Folkhälsorapport (2009). Sömnen är en mycket betydelsefull faktor för kroppens återhämtning och är nödvändig för att finna kraft i det dagliga livet. En reflektion är att det finns ett samband mellan kvinnornas psykiska symtom och sömnsvårigheterna. Kanske blir det en ond cirkel där kvinnor som lider av oro får svårt att slappna av och somna med ännu sämre sömn som följd. En annan reflektion kring upplevelserna är att det är mer socialt accepterat för kvinnor att uppleva psykiska problem. Det blir därför mer naturligt för dem att söka socialt stöd (Brandberg m fl, 1995). Män kan säkert uppleva samma symtom och vara i lika stort behov av stöd som kvinnor men då det inte anses accepterat av allmänheten undviker männen att offentliggöra sina känslor. För sjuksköterskan blir det därför en viktig uppgift att genom rådgivning och samtal, kring psykiska symtom och sömnstörningar, identifiera vilka åtgärder både män och kvinnor är i behov av för att minska sina problem.
Yngre patienter oroade sig i större utsträckning än äldre och upplevde mer depressionssymtom (Missiha m fl, 2003; Lehto m fl, 2005). Orsaken till detta skulle kunna vara att yngre patienter har mindre livserfarenhet samt större benägenhet att se det negativa i situationen. Dessa patienter kan finna det svårare att hantera problemen och att urskilja någon lösning. Här synliggörs återigen vikten av utförlig information vid diagnosbeskedet för att hjälpa patienterna att undvika onödig oro och att finna lösningar på hur problemen hanteras mest effektivt.
Effekter av copingstrategi
Avgörande för val av copingstrategier var till viss del hur diagnosen blivit framförd (Winterbottom & Harcourt, 2004). Miljön som väljs för tillfället då diagnosen ställs kan också påverka vilken copingstrategi patienten väljer och kan därför vara viktig att tänka över (Söllner m fl, 1999). Andra faktorer som
påverkade valet av copingstrategier var vem som närvarade vid diagnostiseringen och om den mängd information som önskades gavs både i muntlig och skriftlig form (Winterbottom & Harcourt, 2004).
Information om stresshantering och olika copingstrategier skulle kunna underlätta för patienter vid diagnosbeskedet då patienter med lite socialt stöd tenderar att använda sig av undvikande coping (Söllner m fl, 1999). Studien av Söllner m fl (1999) visade att patienter som använde aktiv problemorienterad coping upplevde mindre oro och depression samt ökad livskvalité. Depressiv hantering som
copingstrategi medförde att patienterna ofta upplevde deras sociala stöd som sämre (a a). Det skulle kunna tänkas att patienter som använder sig av depressiva copingstrategier inte bara har sämre socialt stöd utan även har svårare att
22
tillgodogöra sig den sociala hjälp som ges i samma utsträckning som till patienter som använder sig av problemorienterad coping. Söllner m fl, (1999) fann att patienter med stort socialt stöd uttryckte mindre lidande och hade större tillit till läkare och mediciner. Med utgång i detta fynd kan det tänkas vara av vikt att identifiera och fokusera på patienter med depressiv coping och ge dem extra stöd (a a). Trask m fl (2001) visade att patienter som använde sig av distanserande coping angav mindre lidande och högre livskvalitet än de som använde sig av undvikande coping (a a). En annan teori skulle kunna vara att patienterna som använder distanserande coping inte riktigt tar till sig sitt problem och den situation de befinner sig i. Den låga oron och höga livskvaliteten som patienterna angav kanske bara är en tillfällig fasad som rasar när patienten inser sin situation och tvingas ta tag i problemen. Mer stöd skulle kunna ges i form av emotionellt stöd från en sjuksköterska, genom utbildning i coping och stresshantering och genom samtal med psykologer eller i patientgrupp.
I studien av Boesen m fl (2005) angående utbildning i copingstrategier och stresshantering blev resultatet att patienterna som fått utbildning vid uppföljningen efter sex månader använde sig av mer problemorienterade copingstrategier. Dessa effekter var dock inte bestående (a a). Resultatet skulle kunna innebära att om utbildning i copingstrategier och stresshantering ska vara effektivt krävs kontinuerlig utbildning och inte bara sex veckor i början av sjukdomen. En annan teori kan vara att patienterna i början av sjukdomen fortfarande är något chockade och inte riktigt kan ta till sig den information som ges. För vårdpersonalen skulle det kunna vara användbart att i ett tidigt skede identifiera patienter som reagerar på sin diagnos med depressioner, ilska och trötthet då dessa patienter har mer att vinna på att genomgå utbildning i
copingstrategier och stresshantering. Detsamma gäller för patienter som upplever att de är ensamma med sin sjukdom eller har lågt socialt stöd.
Framtida värde
Enligt Brandberg m fl (2008) har personer som insjuknar i MM en medelålder under 60 år vilket är lägre jämfört med många andra tumörsjukdomar. Sjukdomen har även gått ner i åldrarna och drabbar idag människor i 20-30 årsåldern.
Eftersom MM ökar hela tiden innebär det att allt fler sjuksköterskor möter patienter med diagnosen (a a). Denna uppsats kan vara ett redskap för att förstå vad patienterna går igenom och vad sjuksköterskan kan göra för att hjälpa dem på bästa sätt. Genom att vara uppdaterad inom forskning tar sjuksköterskan del av ny relevant information för att på så sätt kunna utföra ett evidensbaserat arbete. Det är viktigt att tillägga att 85 % av patienterna som drabbas av MM blir botade innan cancern hinner spridas (Steen, 2002). Trots detta kan dock tankarna, rädslan och de känslor som uppstår när patienten drabbats av sjukdomen finnas kvar och vara minst lika viktiga att bearbeta för att patienten ska känna sig fullt frisk igen (a a).
23
SLUTSATSER
Resultatet av denna studie visar att patienter som drabbas av MM upplever flera olika reaktioner på sin sjukdom. För att kunna hantera dessa används en mängd copingstrategier där varje individ utgår ifrån sin personlighet och sina
erfarenheter. Som sjuksköterskor finns det en hel del vi kan göra för att underlätta och hjälpa patienterna i den svåra situation de befinner sig i. Något som vi anser skulle hjälpa många patienter är att sjuksköterskor som arbetar med
cancerpatienter fördjupar sig i de copingstrategier som finns och deras funktion. Detta för att sjuksköterskor ska kunna ge patienter vård och hjälp baserad utifrån patientens personliga reaktioner och var de befinner sig i sin bearbetning av sjukdomen.
Det är viktigt att tidigt få kännedom om patienternas förväntningar på sjukvården. Viktigast är att informera grundligt om vad patienten har för möjligheter och vilka alternativ som finns till hands. Honnörsord är autonomi, självkänsla, information och stöd. Känner patienterna att detta finns tror vi att många onödigt svåra situationer kan undvikas. Något annat som skulle kunna vara mycket användbart är informationsfoldrar där vanliga frågor och svar från MM patienter
sammanställts. Patienterna kan då själva välja att ta del av informationen. Det skulle även kunna få patienterna att känna sig mindre ensamma eftersom de då kan läsa sig till att andra patienter ställt samma frågor.
För de patienter som så önskar bör sjukvården hjälpa till med kuratorer,
psykologer och patientsamtal för att svåra upplevelser ska få ventileras och delas med andra. Särskilt viktigt kan detta vara för patienter som lever ensamma och inte upplever att de har socialt stöd i någon större utsträckning. Utbildning i copingstrategier, stresshantering och avslappning skulle också kunna vara givande, men behöver ges kontinuerligt och inte bara under en kort period. Fler kvalitativa studier angående patienternas upplevelser vid MM skulle vara önskvärt och även vidare studier om huruvida en sjuksköterskas närvaro vid diagnostisering som, stöd och informatör, kan ha en positivt lugnande inverkan på MM patienterna.
24
REFERENSER
Boesen, E H, Ross, L, Fredriksen, K, Thomsen, B L, Dahlstrøm, Schmidt, G, Næstad, J, Krag, C & Johansson, C (2004) Psychoeducational intervention of patients with cutaneous malignant melanoma: a replication study. Journal of
clinical oncology, 23(6), 1270-1277.
Brandberg, Y, Månsson-Brahme, E, Ringborg, U & Sjödén, P-O (1995)
Psychological reactions in patients with malignant melanoma. European Journal
of Cancer, 31, 157-162.
Brandberg, Y, Hansson, J m fl (2008) Melanom- sol skugga och vår hud. Kristianstad: Karolinska institutet.
Breslow, A (1970) Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg, 172(5), 902–908.
Cancerfonden (2009) Om hudcancer. >http://www.cancerfonden.se/sv/Om-cancer/Cancersjukdomar/Hudcancer/< 2009-09-24
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad – Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”. Malmö Högskola, Rapport nr 2.
Carver, S C & Scheier, M F (1989) Assessing coping strategies: a theoretically based approach. American psychological association inc, 56(2), 267-281 Carver, S C & Conner- Smith, J (2009) Coping and Personality. Reviews in
advance. 17, 6.1-6.26.
Clark, W H, From L, Bernardino, E A & Mihm, MC (1969) Histogenesis and behavior of primary human malignant melanomas of the skin cancer. Cancer
Research, 29, 705-726.
Diffey B L (2003) A quantitative estimate of melanoma mortality from ultraviolet sun bed use in the UK. Br J Dermatol 149(3), 578–581.
Friberg, F (red) (2006) Att göra en litteraturöversikt I: Dags för uppsats–
vägledningen för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Jahren Kristoffersen, N (2005) Stress, coping och livsstilsförändringar I: Jahren Kristoffersen, N, Nortsvedt, F & Skaug, E-A (red) (2005) Grundläggande
omvårdnad- Del 3. Stockholm: Liber AB.
Jahren Kristoffersen, N & Breievne (2005). Lidande hopp och livsmod. I: Jahren Kristoffersen, N, Nortsvedt, F & Skaug, E-A (red) (2005) Grundläggande
25
Kelly, B, Smithers, M, Swanson, C, Mcleod, R, Thomson, D & Walpole, E, (1995) Psychological responses to Malignant Melanoma. An investigation of traumatic stress reactions to life-threatening illness. General hospital psychiatry,
17, 126-134.
Khachemoune, A & Ehrsam, E (2003) Assessing malignant melanoma: a case study. Dermatology nursing, 17, 188-190.
Klang Söderqvist, B (2001) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur
Lehto, U-S, Ojanen, M & Kellokumpu Lehtinen, P (2005) Predictors of quality of life in newly diagnosed melanoma and breast cancer patients. Annals of Oncology,
16, 805-816.
Lehto, U-S, Ojanen, M, Tadeusz, D, Aromaa, A & Kellokumpu Lehtinen, P (2007) Baseline psychosocial predictors of survival in localized melanoma. Journal of
Psychosomatic Research, 17 9-15.
Missiha, S B, Solish, N & From, L (2003) Characterizing anxiety in melanoma patients. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery 7(6), 443-448.
Nationalencyklopedin (2009) Ångest och oro.
Nordenskjöld, B (2005) Bonniers Läkarbok. Stockholm: Albert Bonniers Förlag. Onkologiskt centrum (2006) Malignt melanom, registrering och uppföljning. Västra sjukvårdsregionen, Sahlgrenska sjukhuset.
Paoli J, & González H, m fl (2009) Patientinformation Hudkliniken Malignt melanom. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Paulsson, G (2008) Fenomenografi I: Granskär, M & Höglund-Nilsen, B (2008)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Författarna och
Studentlitteratur.
Sand, O, Bjålie, J G, Haug, E & Sjaastad Ö, (2007) Människokroppen. Fysiologi
och anatomi. Stockholm: Liber AB.
Schofield, P E, Beeney, L J, Thompson, J F, Butow, P N, Tattersall,
M H N & Dunn, S M (2001) Hearing the bad news of cancer diagnosis: The Australian melanoma patient´s perspective. Annals of oncology, 12, 365-271. Schofield, P E, Butow, P N, Thompson, J F, Tattersall, M H N, Beeney, L J & Dunn, S M (2003) Psychological responses of patients receiving a diagnosis of cancer. Annals of oncology, 14, 48-56.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapport 2009. Psykosociala påfrestningar och stressrelaterade besvär.
26
Statens strålskyddsinstitut (2008) Rapport från SSI:s vetenskapliga råd om ultraviolett strålning 2007.
Steen, L (2002) Omvårdnad vid hudskador och hudsjukdomar I: Almås, H (red) (2002) Klinisk omvårdnad 2, Stockholm: Liber AB.
Strålsäkerhetsmyndigheten (2008) UV-strålning.>
http://www.strålsäkerhetsmyndigheten.se/Allmanhet/UV--laser/Solen/UV-stralning/< 2009-09-24.
Svedberg, L (2007) Gruppsykologi - om grupper, organisationer och ledarskap. (4.e upplagan) Lund: Studentlitteratur.
Söllner, W, Zingg-Schir, M, Rumpold, G & Augustin, M (1999) Interactive patterns of social support and individual coping strategies in melanoma patients and their correlation with adjustment of illness. Psychosomatics 40(3), 239-250. Toates, F (2000) Beteende biologiska grund. I: Eysenck, M (red) (2000) Psykologi
- ett integrerat perspektiv. Lund: Studentlitteratur.
Trask, P C, G, Paterson, A G, Hayasaka, S, Dunn, R L, Riba, M & Johnson, T (2001) Psychosocial characteristics of individuals with non-stage IV melanoma.
Journal of Clinical Oncology, 19(11), 2844-2850.
Wheeler T (2009) Nursing the patient with malignant melanoma: early intervention. British Journal of Nursing, Vol 18(5), 288-292.
Winterbottom, A & Harcourt, D (2004) Patient´s experience of diagnosis and treatment of skin cancer. Journal of Advanced Nursing, 48(3), 226-233. Zalaudek, I, Ferrara, G, Argenziano, G, Ruocco, V & Soyer, H-P
(2003). Diagnosis and treatment of cutaneous melanoma: A Practical guide. Skinmed, 2(1), 20-31.
Östlundh L (2006) Informationsökning I: Friberg F (red) (2006) Dags för uppsats
27
BILAGOR
Bilaga 1: Granskningsmall för kvalitativa artiklar av Carlsson och Eiman (2003). Bilaga 2: Granskningsmall för kvantitativa artiklar av Carlsson och Eiman (2003). Bilaga 3: Matris över artiklar som används i resultatet.
