EFFEKTER AV FÖRBEREDANDE LEKTERAPEUTISKA
INTERVENTIONER PÅ BARNS PERIPROCEDURALA ORO OCH
SMÄRTA
En litteraturöversikt
EFFECTS OF PREPARATORY PLAY INTERVENTIONS ON
CHILDREN'S PERIPROCEDURAL ANXIETY AND PAIN
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021/06/14 Kurs: K55
Författare: Nicole Ehn Handledare: Jason Murphy
SAMMANFATTNING Bakgrund
Många barn upplever oro i samband med vistelse inom hälso- och sjukvården. Oron kan försämra barnets förmåga att hantera medicinska procedurer och forma negativa
sjukvårdsupplevelser som kan komplicera kommande kontakter med sjukvården. Det finns också ett samband mellan oro och smärta. Lek är ett viktigt sätt för barn att uttrycka sig och olika typer av lek kan i strukturerad form användas i sjukvården för att informera och förbereda barn inför olika medicinska procedurer. Barnkompetens och kunskap kring barns svar på olika förberedande interventioner är av stor vikt för ett professionellt arbete med barn.
Syfte
Syftet var att undersöka effekter av förberedande lekterapeutiska interventioner på barns oro och smärta i samband med olika medicinska procedurer.
Metod
En litteraturöversikt av allmän karaktär genomfördes där 17 vetenskapliga artiklar av kvantitativ design utgjorde grunden för resultatet. De vetenskapliga artiklarna inhämtades från databaserna PubMed och CINAHL, och kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för klassificering och kvalitetsgranskning. En integrerad dataanalys genomfördes och resultatet sorterades in i kategorier och subkategorier.
Resultat
Resultatet redovisas genom två huvudkategorier och fem subkategorier. De identifierade huvudkategorierna var: direkta effekter på barns periprocedurala oro och smärta och
indirekta effekter på barns periprocedurala oro och smärta. Subkategorierna som
identifierades var i sin tur: minskad oro, minskad smärta, ökad följsamhet, minskade
maladaptiva beteenden samt minskade fysiologiska stressreaktioner.
Slutsats
Resultatet visade positiva effekter av lekterapeutiska förberedelseinterventioner på barns periprocedurala oro och smärta, genom minskade oros- och smärtnivåer. Vidare kunde även indirekta effekter ses på barns periprocedurala oro och smärta genom ökad
följsamhet, minskade maladaptiva beteenden och minskade fysiologiska stressreaktioner. Fler studier behövs dock för att bekräfta de indirekta effekterna.
ABSTRACT Background
Medical procedures and hospitalization can be a cause of anxiety for children. Anxiety can impede children's ability to cope with medical treatment and complicate further treatment or contact with the healthcare system. There is also a correlation between anxiety and pain. Play is an important way for children to express themselves and different types of play can, in a structured form, be used to inform and prepare children for medical procedures.
Pediatric expertise and knowledge about children's responses to various preparatory interventions is important in the professional work with children.
Aim
The aim of this study was to evaluate the effects of preparatory play interventions on children's anxiety and pain when undergoing medical procedures.
Method
A literature review was conducted, and the result was based on 17 included scientific articles of quantitative design. The scientific articles were obtained from the two databases PubMed and CINAHL, and their quality was reviewed on the basis of Sophiahemmet University's assessment matrix for classification and quality review. An integrated data analysis was performed, and the results were sorted into categories and subcategories.
Results
Two main categories and five subcategories were identified. The two main categories were: direct effects on children's periprocedural anxiety and pain and indirect effects on
children's periprocedural anxiety and pain. In addition, the five subcategories were: reduced anxiety, reduced pain, increased compliance, less maladaptive behaviors and less physiological stress responses.
Conclusions
The results showed positive effects of preparatory play interventions on children's
periprocedural anxiety and pain. In addition, the results showed increased compliance, less maladaptive behaviors and less physiological stress responses, though more studies are necessary to confirm these effects.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Barn ... 1
Barn i sjukvården ... 2
Barns rätt till information, delaktighet och lek ... 3
Lekterapi ... 4
Sjuksköterskans roll ... 5
Teoretisk utgångspunkt – Vårdlidande utifrån Katie Erikssons omvårdnadsteori ... 6
Problemformulering ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 12
Direkta effekter på barns periprocedurala oro och smärta ... 12
Indirekta effekter på barns periprocedurala oro och smärta ... 13
DISKUSSION ... 15 Resultatdiskussion ... 15 Metoddiskussion ... 19 Slutsats ... 23 Fortsatta studier ... 24 Klinisk tillämpbarhet ... 24 Författarnas bidrag ... 25 REFERENSER ... 26 BILAGA A-B
1 INLEDNING
Att möta barn i vården skiljer sig från att möta vuxna. Barn är människor i utveckling och vid vård av barn behöver hänsyn tas till barnets ålder och mognad. Många barn upplever oro i samband med hälso- och sjukvård, något som kan försämra barnets förmåga att hantera medicinska procedurer och ha en negativ effekt på barnets känslor gentemot vården. Oro kan också stärka smärtupplevelser och därmed orsaka ett större lidande för barnet.
Att möta och vårda barn är inte bara en del av barnsjuksköterskans fält, även
grundutbildade sjuksköterskor kan ställas inför dessa vårdsituationer. Forskning visar dock att grundutbildade sjuksköterskor upplever att pediatrik inte berörs tillräckligt i
grundutbildningen och att de på grund av detta saknar kunskap inom området. Denna uppfattning delas av författarna till denna litteraturöversikt, varför också ämnet anses viktigt och intressant att studera. En litteraturöversikt, för att skapa en kunskapsöverblick av olika förberedande metoders effekt på barns oro och smärta i sjukvården, är således av stor vikt för alla sjuksköterskor, även för sjuksköterskor utan specialistutbildning.
BAKGRUND Barn
I Barnkonventionen: FN:s konvention om barnets rättigheter (UNICEF, 2018) definieras barn som människor under 18 år. Men trots att alla under 18 år räknas som barn, är barn människor i utveckling och utvecklingsnivå och mognad skiljer sig mycket åt beroende på ålder (Broberg, 2015; Ygge, 2015). Enligt Piagets (2013) kognitiva utvecklingsteori kan barnets kognitiva utveckling delas upp i fyra stadier. Det första stadiet omfattar barn i åldrarna 0–2 år och kännetecknas av att barnet tänker och lär sig genom sina sinnen, sina motoriska handlingar samt det sensoriska svar som åtföljer dessa handlingar. Det andra stadiet infaller i åldrarna 2–7 år. Under detta stadium rör sig barnet från en konkret till en mer abstrakt uppfattning av sin omvärld och börjar använda språket och fantasin mer aktivt. Barn i åldrarna 7–12 befinner sig i det tredje stadiet där den logiska förmågan börjar bli mer komplex och där handlingar kan förstås och utföras redan i tanken. Vid 12 års ålder infaller det fjärde och sista stadiet där barnet är helt moget att tänka logiskt och genom abstrakta idéer (Piaget, 2013).
Edwinson Månsson (2015) beskriver också hur barns mognad och utvecklingsnivå kan skilja sig beroende på ålder, detta utifrån reaktion och förståelse. Hon menar att de yngsta barnen har svårt att förstå okända miljöer och att de har en stark rädsla för separation från sina föräldrar. Denna separationsrädsla är inte lika uttalad hos barn i förskoleålder, däremot kan fantasi och därmed tankar inför nya situationer orsaka rädsla hos dessa barn (Edwinson Månsson, 2015). Edwinson Månsson (2015) förklarar vidare att barn i skolålder har en större förståelse för och kontroll över sin kropp och att bekymmer och rädslor därför ofta kan kopplas till kroppslig integritet. De äldsta barnen har en utvecklad förmåga att förstå och föreställa sig situationer abstrakt och rädslor kring den egna kroppen handlar istället ofta om att förlora kontrollen över sig själv (Edwinson Månsson, 2015).
2 Barn i sjukvården
De allra flesta barn kommer någon gång under sin barndom besöka hälso- och sjukvården i syfte att genomgå någon form av medicinsk procedur (Blount et al., 2006; Vincent & Creteur, 2017). Det kan handla om blodprov, vaccination eller olika typer av
undersökningar och behandlingar (Blount et al., 2006). I Sverige har vi till exempel ett nationellt barnhälsovårdsprogram som utgår från Socialstyrelsens vägledningsdokument för barnhälsovården i Sverige (Socialstyrelsen, 2014), i vilken somatiska
hälsoundersökningar och vaccinationer ingår för alla barn i åldrarna 0–6 år (Rikshandboken i barnhälsovård, 2018). Deltagandet i det nationella
barnhälsovårdsprogrammet övervakas bland annat genom vaccinationsstatistik från barnavårdscentralerna i Sverige, där den senast sammanställda rapporten visar en vaccinationstäckning på över 97 procent (Folkhälsomyndigheten, 2020). Förutom
planerade vårdbesök söker också många barn akutsjukvård varje år (Socialstyrelsen, 2017). Socialstyrelsen (2017) publicerade år 2017 en rapport med statistik om skador på barn där 150 000 barn uppskattades ha behandlats på en akutmottagning till följd av olika
skadehändelser under en ettårsperiod. Hälso- och sjukvård och medicinska procedurer är alltså något som de allra flesta barn i någon form torde komma i kontakt med under sin barndom.
Oro och smärta
I samband med vistelse inom hälso- och sjukvården upplever många barn oro (Li et al., 2016) och Forsner (2015) beskriver vidare medicinsk rädsla som en av de vanligaste
rädslorna hos barn i ung ålder. Li et al. (2016) menar att oron försämrar barnets förmåga att hantera medicinska procedurer och att den har en negativ effekt på barnets känslor
gentemot vården. Forskning har också visat på en korrelation mellan oro och smärta i samband med medicinska procedurer (Kain et al., 2006; Vaughn et al., 2007). Rapporter tyder till exempel på att barn med stark perioperativ oro upplever mer smärta postoperativt (Fortier et al., 2010). Att smärtsignaler upplevs starkare vid oro kan förklaras med att smärttröskeln sänks och responsen på smärtstimuli ökar (He et al., 2015a).
Hur oro och smärta manifesteras hos barn är olika och beror till exempel på barnets ålder och utveckling (Mörelius, 2015; Nilsson, 2015). Yngre barn utan välutvecklat verbalt språk kan ha svårt att uttrycka sitt obehag med ord, och andra manifestationer blir då vanligare (Mörelius, 2015). Vid medicinska procedurer kan därför oro och smärta hos barn till exempel bedömas utifrån maladaptiva beteenden som gråt, skrik, grimaser, kroppsrörelser och/eller verbala protester (Nilsson et al., 2008). Oro och smärta kan också manifesteras genom fysiologiska stressreaktioner som till exempel ökad hjärtfrekvens, höjt blodtryck och ökade nivåer av stresshormonet kortisol (Mörelius, 2015).
Barns informationsbehov
Forskning visar också att det finns en önskan hos barn om att få information inför
medicinska procedurer (Fortier et al., 2009), och Fortier et al. (2009) menar att det finns ett samband mellan informationsbehov och oro. Detta genom att barn, som upplevt stark oro, rapporterat en önskan om mer information än mindre oroliga barn. Bray et al. (2019) undersökte barns egen uppfattning om vilken typ av information som är viktig att få inför en planerad medicinsk procedur. Forskarna såg att informationsbehovet är stort och det framgick att många barn önskar detaljerad och specifik information. Resultaten visade även på att barn upplever informationen som mer användbar om den är individuellt anpassad (Bray et al., 2019). I andra studier har det rapporterats att flertalet barn upplever
3
att de inte blivit tillräckligt informerade inför diagnostiska procedurer, trots att de fått information (Runeson et al., 2007; Smith & Callery, 2005). I ett fall uppgavs information till barnet ha uteblivit helt (Runeson et al., 2007). Barn har ett stort informationsbehov inför medicinska procedurer (Fortier et al., 2009), och sjukvården har en skyldighet att tillgodose detta behov genom att förbereda barn inför sådana procedurer (Karlsson, 2014). Förberedelse inför medicinska procedurer
Barn kan bli stressade av främmande miljöer, material och situationer (Forsner, 2015; Salmela et al., 2010), varför förberedelse inför medicinska procedurer kan förstås vara viktigt (Forsner, 2015; Karlsson, 2014). Att barn är sårbara för främmande faktorer kan förklaras genom barnets kognitiva utvecklingsnivå där barnets tänkande domineras av fantasier vilket kan leda till sjukvårdsrädsla (Lagercrantz, 2015). Forsner (2015) menar på att förberedelse minskar risken för medicinsk rädsla hos barn och enligt Karlsson (2014) ökar möjligheten att kunna genomföra planerade procedurer om barnet är väl förberett. När barnet kan förutsäga situationen och får vara delaktig ökar känslan av kontroll och barnet kan på ett bättre sätt hantera situationen (Mörelius, 2015).
Vid förberedelse av barn inför medicinska procedurer, är det viktigt att ta hänsyn till barnets olika utvecklingsstadier (Edwinson Månsson, 2015; Läkemedelsverket, 2014). När det gäller de yngsta barnen bör information ges till föräldrarna, men när det gäller barn över 2–3 år bör fokus istället ligga på barnet (Läkemedelsverket, 2014; Edwinsson Månsson, 2015). Vid förberedelse av barn 2–11 år bör ett enkelt språk användas och informationen bör vara kort och konkret (Läkemedelsverket, 2014). Tonåringar värderar självständighet och oberoende högt (Tamm, 2012), därför bör möjlighet till förberedelse utan föräldrar ges till dessa barn (Läkemedelsverket, 2014). Läkemedelsverket (2014) beskriver att det hos barn över 12 år också finns en oro för långsiktiga följder av medicinska procedurer, varför även detta bör beröras i förberedelser av dessa barn. När förberedelsen bör ske, i förhållande till den aktuella proceduren, beror också av barnets ålder och mognad (Läkemedelsverket, 2014). Enligt Läkemedelsverket (2014) bör
förberedelse av yngre barn ske tätt inpå proceduren, gärna samma dag, medan förberedelse av äldre barn med fördel kan ske dagar eller veckor före.
Barns rätt till information, delaktighet och lek
Barns behov av information stöds av lagtexter och författningar som belyser barns rätt till information, delaktighet och lek. I hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30), stadgas i 5 kap. 6 § att barnets bästa alltid ska beaktas när denne ges hälso- och sjukvård. I Patientlagen (SFS 2014:821), 4 kap. 3 §, betonas det vidare att barnets inställning till aktuell vård ska klarläggas och tas hänsyn till i förhållande till barnets mognad och ålder. Information ska också anpassas efter individuella förutsättningar (Patientlag 2014:821, 3 kap. 6 §). Barn har också rätt till lek, något som fastställs i Barnkonventionen: FN:s konvention om barnets rättigheter (UNICEF, 2018), vilken blev svensk lag 1 januari 2020 (SFS 2018:1197). Leken ska vara anpassad efter barnets ålder i enlighet med artikel 31 i lagen om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1197). Även på sjukhus har barn rätt till pedagogisk verksamhet, något som fastställs i Skollagen (SFS 2010:800).
4 Lekterapi
Pedagogisk verksamhet kan innefatta olika metoder, bland annat lek. Edwinson Månsson (2015) beskriver lek som ett sätt för barn att uttrycka sig och klara av stressiga situationer. Kontakt med hälso- och sjukvården kan vara en sådan situation (Li et al., 2016). Lek är framför allt ett viktigt kommunikationsverktyg hos de yngre barnen och blir mindre viktigt i takt med att barnet blir äldre och utvecklar sitt verbala språk och tänkande (Edwinson Månsson, 2015).
Föreningen Sveriges Lekterapeuter (u.å.) beskriver lekterapi som pedagogisk verksamhet på sjukhus och menar vidare att lekterapin bland annat handlar om skapande, avkoppling och meningsfull aktivitet. Edwinson Månsson (2015) skiljer på olika former av lekterapi som kan användas i en sjukvårds kontext: allmän lek, ostrukturerad lek, strukturerad lek,
avreaktion och avledning. Allmän lek syftar till att låta barnet koppla av och sysselsätta sig
med något annat utöver den medicinska terapi barnet genomgår. Ostrukturerad lek beskrivs som lek med syfte att låta barnet bekanta sig med en sjukhusmiljö och det medicinska material som används i den miljön. Det kan till exempel handla om att se en sjukhussäng eller få känna på vanligt förekommande material, som till exempel ett stetoskop eller en spruta, och få förklarat för sig hur de fungerar. Strukturerad lek är lek utformad som förberedelse inför en specifik undersökning eller behandling där meningen är att barnet ska förstå vad som ska hända och hur det kommer att gå till. Avreaktion handlar om att bearbeta händelser barnet varit med om genom att det får ”leka av sig”, och
avledande lek används som distraktionsmoment under en pågående procedur (Edwinson
Månsson, 2015). Strukturerad lek
Den strukturerade leken syftar till att förbereda barn inför en specifik undersökning eller behandling (Edwinson Månsson, 2015) och bygger på att procedurens olika moment stegvis förklaras med hjälp av autentiskt material (Läkemedelsverket, 2014). Det är vanligt att visa hur den medicinska proceduren kommer att gå till på en docka eller ett gosedjur (Li et al., 2016; Medeiros da Silva et al., 2017), och för att få en uppfattning om huruvida barnet har förstått vad som ska hända (Läkemedelsverket, 2014) är det också vanligt att barnet blir ombett att själv demonstrera proceduren och därigenom återge vad det är barnet ska vara med om (Läkemedelsverket, 2014; Medeiros da Silva et al., 2017). Detta kan till exempel tas tillvara genom rollspel, en lekterapeutisk metod som ofta används i
förberedande syfte (Medeiros da Silva et al., 2017).
Andra lekterapeutiska metoder som kan användas för att förbereda barn inför medicinska procedurer är till exempel storytelling och målarböcker (Medeiros da Silva et al., 2017). Storytelling handlar, i detta sammanhang, om att procedurens olika steg berättas i form av en saga, och i målarböcker får barnen istället färglägga bilder av dessa (Medeiros da Silva et al., 2017). För äldre barn kan fotografier, anatomiska skisser, filmer eller webbmaterial med fördel användas vid förberedelse inför medicinska procedurer (Läkemedelsverket, 2014). Sjuksköterskor är en yrkesgrupp som bland annat mottar och vårdar barn och kan därför förstås ha en central roll i att kommunicera med och informera barn i samband med hälso- och sjukvård, till exempel inför medicinska procedurer (Lundqvist, 2015).
5 Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskans kärnkompetenser
International Council of Nurses [ICN] (2012) har antagit en etisk kod för sjuksköterskor i vilken fyra grundläggande ansvarsområden beskrivs. Dessa ansvarsområden handlar om att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN, 2012). Att lindra lidande är alltså en central del i sjuksköterskans arbete.
ICN (2012) betonar också respekt för mänskliga rättigheter, rätten till liv, värdighet, egna val och att bli behandlad med respekt som en förutsättning för god omvårdnad. Att bli behandlad med respekt beskrivs i sin tur som jämlik vård oberoende av individuella faktorer, ålder är en sådan faktor (ICN, 2012). Liknande beskrivning av omvårdnad återfinns även i Svensk Sjuksköterskeförenings (2017) kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska, där kunskap kring betydelsen av individuella faktorer och behov betonas som en förutsättning för jämlik vård och hälsa. Sjuksköterskans ansvar för att individanpassa vården utvecklas vidare i beskrivningen av den legitimerade
sjuksköterskans kärnkompetenser där personcentrerad vård listas som en av dessa (Furåker & Nilsson, 2019; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Personcentrerad vård handlar om att se och förstå patienten som en unik person med individuella behov, förutsättningar och förväntningar samt att främja patientens delaktighet i sin vård (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017).
Ytterligare två kärnkompetenser som tillskrivs sjuksköterskan är evidensbaserad vård och informatik (Furåker & Nilsson, 2019; Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Den evidensbaserade vården handlar om att använda metoder baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet, medan informatik bland annat innebär att den legitimerade
sjuksköterskan ska kunna kommunicera och informera på ett säkert sätt och underlätta tillgänglighet för patienten till information om sin egen vård (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver vidare att fokus vid kommunikation med, och information till, patient bör ligga på dennes kunskap och behov.
Grundutbildade sjuksköterskors barnkompetens
Barnkompetens kan beskrivas som kunskap kring barns utvecklingsfaser och de
kroppsliga, kognitiva och sociala förutsättningar som barnet har i olika åldrar och faser (Forsner, 2015). En svensk studie där grundutbildade sjuksköterskors upplevelser av att börja arbeta på en barnavdelning undersöktes, visade att pediatriska inslag
i grundutbildningen upplevdes otillräckliga (Friberg et al., 2016). Det framkom också att inslagen upplevdes som ytliga och att de inte var till någon större hjälp i det professionella arbetet med barn. Friberg et al. (2016) sammanfattade studiens resultat med att dagens grundutbildning till sjuksköterska inte ger den barnkompetens som krävs för ett professionellt arbete med barn och ungdomar.
Bristande barnkompetens betonas också av Broberg (2015) som beskriver att det finns användbara tekniker för att kommunicera med barn i vårdsituationer, men att de inte används i tillräckligt stor utsträckning. Vidare menar Broberg (2015, ss. 111) att orsaken till det i många fall handlar om “kunskapsbrist hos personalen, otillräcklig tid för barnet att träna eller brist på tillgänglig utbildningshjälp och rekvisita“. Denna kunskapsbrist kan ge upphov till oro hos barn i olika vårdsituationer och därmed orsaka ett onödigt lidande (Fortier et al., 2009).
6
Teoretisk utgångspunkt – Vårdlidande utifrån Katie Erikssons omvårdnadsteori Eriksson (2018) beskriver vårdlidande som ett lidande vilket kan uppstå i samband med vård. Utebliven vård, väntan, osäkerhet, oro eller rädsla för det okända är exempel på orsaker till vårdlidande som Eriksson nämner. Att barn kan uppleva främmande miljöer och situationer som skrämmande (Forsner, 2015; Salmela et al., 2010), samt att främmande situationer och procedurer i hälso- och sjukvården kan vara en orsak till medicinsk rädsla hos barn, kan ses som förenligt med Erikssons (2018) beskrivning av orsaker till lidande i vården. Vidare menar hon att grundinställningen till vårdandet bör vara att onödigt lidande ska elimineras och det lidande som inte kan elimineras bör lindras i den mån det är möjligt. Vårdlidandet är ett sådant lidande som Eriksson (2018) beskriver som onödigt och där eliminering av lidandet bör eftersträvas.
Lidande i vården beskrivs också av Arman (2018) som menar att kroppslig smärta och andra former av obehag är uppenbara orsaker till lidande i vården, med ångest och oro som eventuell följd. Denna typ av lidande hos barn, till exempel i samband med medicinska procedurer, kan forma negativa sjukvårdsupplevelser som i sin tur kan ge långsiktiga konsekvenser i form av bestående sjukvårdsrädsla (Arman, 2018; Kain et al., 2006; Vaughn et al., 2007). Uppkommen sjukvårdsrädsla från tidigare smärtsamma och/eller obehagliga procedurer kan ge problem vid kommande kontakter med sjukvården (Arman, 2018; Noel et al., 2010) och komplicera förberedelser vid kommande sjukvårdsprocedurer (Arman, 2018). Somatiskt och psykologiskt lidande i samband med hälso- och sjukvård kan sammanfattningsvis förstås ge konsekvenser, både i samband med själva proceduren och på längre sikt.
Eriksson (2018) förklarar att onödigt lidande i vården kan lindras genom att patienten är delaktig, informerad och får svar på sina frågor. Hon betonar också att varje patient bör bemötas individuellt och att den vård och behandling som ges ska vara anpassad efter den enskilda individen, för att vårdlidandet ska kunna lindras. För att barn ska kunna känna sig delaktiga och informerade behöver informationen till exempel anpassas efter barnets individuella förutsättningar och utvecklingsnivå (Edwinsson Månsson, 2015;
Läkemedelsverket, 2014). Eriksson (2018) beskriver vidare en paradox där vårdande och vårdorganisationer som en gång uppkommit i syfte att lindra lidande, idag många gånger skapar lidande för människan. Orsaken till vårdlidandet förklarar Eriksson (2018) kan bero på att vårdare omedvetet åstadkommer lidande för patienten på grund bristande kunskap om det mänskliga lidandet. Kunskap kan mot bakgrund av detta förstås vara en
förutsättning för att kunna lindra vårdlidande. Problemformulering
De allra flesta barn kommer någon gång under sin barndom besöka hälso- och sjukvården och genomgå någon form av medicinsk procedur. Olika medicinska procedurer kan orsaka lidande hos barn i form av bland annat oro och smärta. Negativa sjukvårdsupplevelser, som lidande och obehag i samband med medicinska procedurer, kan ge bestående
sjukvårdsrädsla vilket kan försvåra kommande kontakter med hälso- och sjukvården. En del i sjuksköterskans ansvarsområden är att lindra lidande. Genom personcentrerad vård, informatik och användning av evidensbaserade metoder kan sjuksköterskan verka för god omvårdnad och med det lindra lidande. Kunskap om lekterapeutiska interventioner som omvårdnadsverktyg behövs för att tillgodose barns behov av information och förberedelse och därmed minska lidande hos barnet.
7 SYFTE
Syftet var att undersöka effekter av förberedande lekterapeutiska interventioner på barns oro och smärta i samband med olika medicinska procedurer.
METOD Design
En litteraturöversikt genomfördes, där redan befintlig forskning inom området studerades, för att skapa en kunskapsöversikt av aktuellt omvårdnadsområde (Friberg, 2017). I enlighet med Friberg (2017) samt med hänvisning till ramarna och tidsbegränsningen för
examensarbetet, genomfördes en litteraturöversikt av allmän karaktär. Friberg (2017) beskriver att det för ett examensarbete på kandidatnivå̊ lämpar sig bäst att göra en allmän litteraturöversikt. I en allmän litteraturöversikt tillämpas ett systematiskt arbetssätt likt det i en systematisk litteraturöversikt, men är inte lika omfattande (Friberg, 2017). En
systematisk litteraturöversikt kräver att all relevant forskning inkluderas (Friberg, 2017; Kristensson, 2014; Rosén, 2017) något Friberg (2017) och Kristensson (2014) beskriver som omöjligt för en forskare/student på kandidatnivå.
Urval
För att sortera bort artiklar och dokument som inte hörde till intresseområdet för denna litteraturöversikt gjordes avgränsningar (Östlundh, 2017). Sökningen avgränsades till att endast inkludera originalartiklar, och för att säkerhetsställa kvaliteten inkluderades endast artiklar som var peer reviewed (Mårtensson et al., 2017). Slutligen avgränsades också sökningen till att endast inkludera artiklar publicerade på engelska och svenska samt under de senaste 10 respektive 15 åren, se Tabell 1. Avgränsningen till artiklar publicerade de senaste 10 respektive 15 åren gjordes för att forskningen som inkluderades i studien skulle vara så aktuell som möjligt (Kristensson, 2014). Endast en artikel äldre än 10 år
inkluderades, detta då den ansågs vara av vikt för resultatet i denna litteraturöversikt. Inklusionskriterier
I enlighet med Kristensson (2014) identifierades inklusions- och exklusionskriterier för att avgränsa litteratursökningen. Ett inklusionskriterium var barn 3–14 år som skulle genomgå någon form av medicinsk procedur. Ett annat inklusionskriterium var studier i vilka man avsåg undersöka effekterna av förberedande lekterapeutiska interventioner. I enlighet med syftet i denna litteraturöversikt, inkluderades studier som undersökte effektmåtten oro och smärta. Inga avgränsningar utformades avseende den medicinska proceduren barnen skulle genomgå.
Vidare inkluderades endast studier av kvantitativ design. I kvantitativ forskning är det möjligt att göra mätningar och jämförelser för att utvärdera vårdhandlingar och fastställa om en vårdhandling ger bättre resultat än en annan (Segesten, 2017b). Kvalitativ forskning syftar istället till att öka förståelsen för det valda ämnet till exempel genom att studera studiepopulationens erfarenheter och upplevelser (Segesten, 2017c). För att besvara litteraturöversiktens syfte på ett så objektivt och generaliserbart sätt som möjligt ansågs således kvantitativa studier mest lämpliga (Kristensson, 2014).
8 Exklusionskriterier
Studier i vilka man endast avsåg undersöka effekten av andra lekformer än strukturerad lek (allmän lek, ostrukturerad lek, avreaktion eller distraktion) exkluderades. Studier som uteslutande undersökte barn med kognitiva- eller neuropsykiatriska diagnoser exkluderades också. Vidare exkluderades studier som bedömdes ha låg vetenskaplig kvalitet samt studier som inte genomgått en etisk forskningsprövning.
Datainsamling
Datainsamling genomfördes genom en strukturerad artikelsökning i två databaser, Public Medline (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature (CINAHL). PubMed innehåller material inom medicin, omvårdnad och tandvård, medan CINAHL innehåller material inom omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi (Karlsson, 2017). Valet att använda två databaser gjordes utifrån att de
vetenskapliga fält som databaserna omfattar bedömdes relevanta för studiens syfte och för att öka möjligheten att identifiera relevant forskning för ämnet (Henricson, 2017). De två sökningarna genomfördes den 8 april 2021 respektive 9 april 2021.
I sökningarna utformades sökord utifrån sökfrågan (Karlsson, 2017) samt de fastställda inklusions- och exklusionskriterierna (Kristensson, 2014). Sökningen delades upp i fyra stycken sökblock utifrån Segestens (2017b) beskrivning av vetenskaplig litteratursökning där sökningen ska innefatta sökord som beskriver problemet, omvårdnadshandlingen och kontexten. Block #1 representerade den population studien avsåg undersöka (barn), block #2 representerade interventionen (lekterapeutisk förberedelse), block #3 representerade interventionens kontext (medicinska procedurer) och block #4 representerade i sin tur effekten av interventionen (problemet).
Sökorden utgjordes dels av indexord, MeSH-termer och CINAHL Subject Headings, dels av fritextord. Antalet fritextord begränsades till ett fåtal för att minska risken för
irrelevanta artiklar i sökningen (Kristensson, 2014). Då de två databaserna använder olika indexord anpassades sökorden efter respektive databas (se Tabell 1). Exempel på sökord som användes i de olika sökblocken var: “Child”, “Pediatrics” och “Pediatric Care” (sökblock 1), “Play Therapy”, “Play and Playthings”, “Play Participation” och “Therapeutic Play” (sökblock 2), “Surgical Procedures, Operative”, “Radiography”, “Phlebotomy” “Venipuncture” och “Invasive Procedures” (sökblock 3) samt “Pain”, “Treatment Related Pain”, “Stress, Psychological” och “Anxiety” (sökblock 4). De Booleska sökoperatorerna OR och AND används för att kombinera söktermer med varandra. För att söka på fler närliggande begrepp används OR, och AND används för att kombinera två sökord med varandra (Kristensson, 2014). Sökoperanden OR användes för att kombinera söktermerna i respektive sökblock och sökoperanden AND användes för att kombinera de olika sökblocken med varandra. Sökningen filtrerades också på artiklar skrivna på svenska och engelska samt publicerade de senaste 10 respektive 15 åren (se Tabell 1). I CINAHL användes också filtret “Peer Reviewed”, en avgränsning som inte var möjlig att göra vid sökning i PubMed utan som där istället fick göras manuellt. När de fyra sökblocken kombinerades med AND (1# AND #2 AND #3 AND #4), och sökningarna filtrerades enligt ovan blev antalet träffar 288 i PubMed respektive 69 i CINAHL. Efter sökning i PubMed och CINAHL gjordes en första gallring av artiklarna genom att artiklarnas titel och abstrakt bedömdes utifrån relevans för litteraturstudiens syfte,
9
irrelevanta artiklar sorterades bort. De artiklar som bedömdes relevanta lästes sedan i fulltext och bedömning gjordes utifrån de bestämda inklusions- och exklusionskriterierna (Rosén, 2017). I enighet med Rosén (2017) lästes samtliga titlar, abstrakt och
fulltextartiklar av båda författarna. Vid oenighet inkluderades artikeln för vidare
granskning. Från den primära databassökningen inkluderades 12 vetenskapliga artiklar i litteraturöversiktens resultatdel (se Tabell 1).
Tabell 1. Presentation av databassökning i PubMed och CINAHL.
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 2021/04/08 Sökblock #1
“Child” [MeSH Terms] OR “Pediatrics” [MeSH Terms] OR “Child” OR “Children”
Sökblock #2
“Play Therapy” [MeSH Terms] OR “Play and Playthings” [MeSH Terms] OR “play therapy” OR “therapeutic play” OR “play intervention”
Sökblock #3
“Surgical Procedures, Operative” [MeSH Terms] OR “Anesthesia” [MeSH Terms] OR “Radiography” [MeSH Terms] OR
“Phlebotomy” [MeSH Terms] OR “Injections” [MeSH Terms] OR “Pain, Procedural” [MeSH Terms] OR “medical procedure” OR “invasive procedure”
Sökblock #4
“Pain” [MeSH Terms] OR “Stress, Psychological” [MeSH Terms] OR “Anxiety” [MeSH Terms] OR
“Psychological distress” OR “Fear” [MeSH Terms] OR “Pain Perception” [MeSH Terms] OR “Patient Participation” [MeSH Terms]
Sökblock #5
#1 AND #2 AND #3 AND #4 (Filters: Abstract, 10 years,
English/Swedish) 288 40 18 10 CINAHL 2021/04/09 Sökblock #1 (MH "Child+") OR (MH "Pediatrics+") OR (MH ”Pediatric Care+”) Sökblock #2
(MH "Play Therapy") OR (MH "Play Therapy (Iowa NIC)") OR (MH "Play and Playthings+") OR (MH "Play Participation (Iowa NOC)")
Sökblock #3
(MH "Surgery, Operative+") OR (MH "Anesthesia+") OR (MH "Catheterization+")
10 OR (MH "Injections+") OR (MH "Invasive Procedures+") OR (MH "Radiography+") OR (MH "Venipuncture+") Sökblock #4 (MH "Stress+") OR (MH "Anxiety+") OR (MH "Fear+") OR (MH "Pain+") OR (MH "Pain, Procedural") OR (MH "Treatment Related Pain")
Sökblock #5
#1 AND #2 AND #3 AND #4 (Filters: English/Swedish, Peer Reviewed, 15
years) Manuell sökning* 5 5 5 5 TOTALT 362 77 42 17 *Manuell sökning
I enlighet med Kristensson (2014) och Karlsson (2017) gjordes en manuell sökning för att fånga upp eventuella artiklar som inte täcktes av den primära databassökningen. Sökningen gjordes under förslag på liknande artiklar i PubMed vid sökningen den 8 april 2021. Fem artiklar som ansågs kunna besvara litteraturstudiens syfte inkluderades för vidare
granskning (Bharti et al., 2015; Fernandes et al., 2014; Fincher et al., 2012; He et al., 2015b; Morel et al., 2019). Samtliga fem artiklar inkluderades i resultatdelen för denna litteraturöversikt.
Kvalitetsgranskning
Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturöversikten kvalitetsgranskades. Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] (2020) syftar kvalitetsgranskning till att bedöma till vilken grad en studies resultat kan bero på systematiska fel och bias. Systematiska fel kan beskrivas som icke-slumpmässiga fel som kan påverka resultatet och därigenom felaktig slutsats, till exempel mätinstrument som systematiskt gör felmätningar (Billhult, 2017a). Bias kan istället beskrivas som systematisk snedvridning eller skevhet orsakad av personliga egenskaper eller åsikter (Billhult, 2017a). Samtliga inkluderade artiklar har oberoende granskats i detalj av båda författarna (Rosén, 2017). Vid oenighet fördes diskussion för att komma fram till en gemensam bedömning av studiens kvalitet. Kvalitetsgranskningen gjordes utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats (se Bilaga A). Bedömningsunderlaget är modifierat utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016). De inkluderade artiklarna bedömdes, utifrån bestämda kriterier, ha I=Hög kvalitet, II=Medelhög kvalitet eller III=Låg kvalitet. Granskningsmallens kvalitetskriterier varierade beroende av studiedesign. För att till exempel en randomiserad kontrollerad studie (RCT) skulle kunna bedömas vara av hög kvalitet gällde att studien skulle vara välplanerad, väl genomförd och med relevant beskrivning av protokoll,
material och metoder inklusive behandlingsteknik. För medelhög kvalitet gällde att studien inte uppfyllde samtliga kriterier för hög kvalitet men att den trots det bedömdes ha en högre vetenskaplig kvalitet än den beskriven för studier med låg kvalitet. Låg kvalitet definierades vidare som en studie med bristfälligt antal deltagare, stort bortfall eller för många delstudier. I bedömningsunderlaget återfinns liknande kvalitetskriterier för Klinisk
11
kontrollerad studie (CCT), Icke- kontrollerad studie (P), Retrospektiv studie (R) och Kvalitativ studie (K), med viss anpassning efter studiedesign.
I enlighet med Rosén (2017) inkluderades i första hand artiklar av hög vetenskaplig kvalitet i resultatdelen av denna litteraturöversikt, men till viss del även artiklar som bedömdes vara av medelhög kvalitet. Totalt inkluderades 12 artiklar av hög kvalitet respektive 5 artiklar av medelhög kvalitet i litteraturöversikten.
Dataanalys
En integrerad dataanalys gjordes i tre steg i enlighet med Kristenssons (2014) beskrivning av en sådan analys. Först lästes de valda artiklarna flera gånger för att förstå helheten i innehållet, säkerhetsställa att det väsentliga identifierats och för att urskilja likheter och skillnader i resultatet (Kristensson, 2014). Som stöd för den vidare analysen, och för att få struktur i materialet, gjordes en sammanfattning för varje artikel utefter bland annat syfte, metod och resultat (se Bilaga B). I ett andra steg sorterades de noterade likheterna och skillnaderna under olika kategorier och subkategorier (Kristensson, 2014). De olika kategorierna och subkategorierna färgkodades och de olika färgerna användes för att markera delar i de olika studiernas resultat som föll in under respektive kategori.
Avslutningsvis sammanställdes de färgkodade resultaten i kategorierna i löpande text, där kategorierna och subkategorierna låg till grund för underrubrikerna i resultatredovisningen (Kristensson, 2014). Den integrerade analysen resulterade i två kategorier och fem
subkategorier (se Tabell 2).
Figur 1. Illustrering av analysprocessen.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik handlar om etiska problem som kan uppstå i samband med forskning, samt reflektion kring dessa (Helgesson, 2015). Kjellström (2017) belyser vidare att
forskningsetik bidrar till att skydda studiedeltagare och värna om människors
grundläggande värde och rättigheter. Denna studie har gjorts med hänsyn till de etiska principer och författningar som gäller vid forskning. Mot bakgrund av
Helsingforsdeklarationen (World Medical Association [WMA], 2013) och lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460), har endast artiklar som genomgått en etisk forskningsprövning inkluderats i studien.
Helgesson (2015) betonar vikten av informerat samtycke för att garantera frivilligt forskningsdeltagande samt tillvarata individens autonomi och integritet. Vid forskning på små barn går det dock inte alltid att inhämta ett informerat samtycke då barnet kan anses sakna beslutskompetens i situationen (Helgesson, 2015). Kjellström (2017) beskriver att
Steg 1 Inläsning och sammanfattning av artiklarnas innehåll för identifiering av likheter och skillnader. Steg 2 Utformning av kateogorier och subkategorier samt sortering av de identifierade likheterna och skillnaderna utefter
dessa.
Steg 3
Sammanställning av resultaten i de olika
12
barnet alltid, på ett sätt anpassat efter ålder och utveckling, ska tillfrågas om deltagande i forskning, men är barnet under 15 år ska även en förälders samtycke alltid lämnas. Vill ett enskilt barn inte delta ska detta respekteras (Kjellström, 2017). Att barn har rätt att uttrycka sin åsikt i alla frågor som rör barnet och få den respekterad beskrivs också i
Barnkonventionen (UNICEF, 2018). Mot bakgrund av detta har hänsyn tagits till att samtycke från föräldrar ska finnas och att barn ska ha haft möjlighet att motsätta sig deltagande i samtliga studier som inkluderats i litteraturöversikten. Vid inkludering av studier togs också hänsyn till att barnen, även utan deltagande i forskningen, skulle ha genomgått aktuell medicinsk procedur. Ambitionen med samtliga inkluderade studier var att forskningen skulle leda till förbättrad förberedelse av barn inför medicinska procedurer, varför denna forskning också ansågs etiskt försvarbar.
Etiska överväganden, likt de ovan, har gjorts under hela examensarbetet. För att minimera risken för oredlighet har plagiat, förvrängningar och avsiktlig manipulation undvikits (Kjellström, 2017). Priebe och Landström (2017) betonar vikten av att som forskare vara medveten om och själv reflektera över betydelsen av den egna förförståelsen inför ett arbete eller en studie. Den egna förförståelsen har beaktats och därför har tolkning och inläsning gjorts med extra noggrannhet.
RESULTAT
Resultatet sammanställdes baserat på 17 vetenskapliga artiklar, i vilka effekterna av förberedande lekterapeutiska interventioner på barn som skulle genomgå någon form av medicinsk procedur undersöktes. Genom en integrerad dataanalys identifierades två huvudkategorier och fem subkategorier. Huvudkategorierna presenteras nedan i form av huvudrubriker och subkategorierna presenteras som underrubriker, i enlighet med Tabell 2. Tabell 2. Presentation av identifierade kategorier och subkategorier.
Kategorier Subkategorier
Direkta effekter på barns periprocedurala oro och smärta
Minskad oro Minskad smärta Indirekta effekter på barns
periprocedurala oro och smärta
Ökad följsamhet
Minskade maladaptiva beteenden Minskade fysiologiska stressreaktioner Direkta effekter på barns periprocedurala oro och smärta
Minskad oro
I samtliga studier där periprocedural oro undersöktes som effektmått kunde lägre orosnivåer observeras hos de barn som fått lekterapeutisk förberedelse inför procedur, i jämförelse med barnen i kontrollgrupperna (Bartik & Toruner, 2018; Batuman et al., 2016; Brown et al., 2014; Chaurasia et al., 2019; Coşkuntürk & Gözen, 2018; Fernandes et al., 2014; Fernandes et al., 2015; Fincher et al., 2012; He et al., 2015b; Li et al., 2007; Matthyssens et al., 2019; Miller et al., 2016; Morel et al., 2019; Orhan & Yildiz, 2017; West et al., 2019). I studien av Chaurasia et al. (2019) framkom till exempel att de
preoperativa orosnivåerna minskade hos en majoritet av barnen i experimentgruppen (82,5 procent) efter lekterapeutisk förberedelse i jämförelse med kontrollgruppen där den
13
preoperativa oron endast minskade hos ett fåtal barn (12,5 procent) efter
standardförberedelse. Vidare visade studien av Chaurasia et al. (2019) att andelen barn som inte hade någon preoperativ oro alls var betydligt större i experimentgruppen, efter
lekterapeutisk intervention, jämfört med i kontrollgruppen. I studien av Bartik och Toruner (2018) konstaterades istället att samtliga barn hade en hög orosnivå under hela
sjukhusvistelsen, men vid utskrivning hade orosnivån sjunkit hos barnen i
experimentgruppen. Resultaten avseende minskade orosnivåer presenterades som statistiskt signifikanta i alla studier, med undantag för studierna av He et al. (2015b) och Fincher et al. (2012). Minskningen i periprocedural oro var i studien av Matthyssens et al. (2019) endast statistiskt signifikant i direkt anslutning till intervention och inte vid andra bedömningstillfällen som vid in- och utskrivning.
Förutom att flera studier visade på en minskning i oro hos barnen som fått lekterapeutisk förberedelse, visade också två studier på att barnen uppskattade tydlighet och information inför proceduren. I studien av West et al. (2019) svarade 14 av 15 barn i
experimentgruppen “ja” på frågan om de personer barnet mött inför operation gjorde det enklare att gå in i operationssalen. I kontrollgruppen svarade istället 5 av 11 barn “ja” på samma fråga. Skillnaden i svaren hos barnen i de olika grupperna var statistiskt signifikant. I likhet med resultatet i studien av West et al. (2019) betonade också Morel et al. (2019) i sin studie att barnen uppskattade tydligheten i informationen de fick från den
röntgenteknolog som höll i den lekterapeutiska förberedelsen inför röntgenundersökning. Minskad smärta
Studier, i vilka sambandet mellan förberedande lekterapeutiska interventioner och periprocedural smärta undersöktes, visade på minskad smärtupplevelse hos barn efter lekterapeutisk intervention i jämförelse med barn som istället fått
standardförberedelse (Brown et al., 2014; Fincher et al., 2012; He et al., 2015b; Li et al., 2007; Matthyssens et al., 2019). I studien av Brown et al. (2014) undersöktes
smärtupplevelser hos barn vid såromläggning. Studien visade på statistiskt signifikant lägre smärtnivåer hos de barn som fått lekterapeutisk förberedelse jämfört med barnen i
kontrollgruppen, detta när ett pre-, intra- och postproceduralt genomsnitt jämfördes. Lägre periprocedurala smärtnivåer i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen kunde också observeras i studierna av Fincher et al. (2012), He et al. (2015b), Li et al. (2007) och Matthyssens et al. (2019) där barnens smärta undersöktes i relation till lekterapeutisk förberedelse. I studierna av Li et al. (2007) och Matthyssens et al. (2019) såg man en skillnad men skillnaden presenterades däremot inte som statistiskt signifikant. Dock kunde man i studien av Matthyssens et al. (2019) se en positiv korrelation mellan oro och smärta där lägre orosnivåer korrelerade med lägre smärta. I studien av Miller et al. (2016)
undersöktes istället periprocedural smärta i samband med insättning av perifer venkateter. I denna studie kunde ingen skillnad i smärta ses mellan barnen i experiment-, jämförelse- och kontrollgruppen varken före, under eller efter insättning av perifer venkateter. Dock konkluderades att barnen som fått kombinerad lekterapeutisk förberedelse och
intraprocedural distraktion uppvisade störst minskning i smärta intra- till postproceduralt (Miller et al., 2016).
Indirekta effekter på barns periprocedurala oro och smärta Ökad följsamhet
Flera studier visade på ökad följsamhet till den aktuella proceduren hos barnen som fått lekterapeutisk förberedelse i förhållande till barnen i kontrollgruppen (Bharti et al., 2015;
14
Brown et al., 2014; Cavarocchi et al., 2019; Chaurasia et al., 2019; Morel et al., 2019). Barnens följsamhet till den medicinska proceduren undersöktes på olika vis. Dels genom tidsåtgång för proceduren, dels genom hur väl barnen accepterade materialet som
användes, dels genom behovet av sedering/lugnande läkemedel och dels genom hur stilla barnen var i samband med undersökning.
I två studier kunde man se att den medicinska proceduren gick snabbare att genomföra efter lekterapeutisk förberedelse jämfört med standardförberedelse (Brown et al., 2014; Morel et al., 2019). I studien av Brown et al. (2014) presenterades resultatet dock inte som statistiskt signifikant. I studien av Chaurasia et al., (2019) framkom istället att barnens följsamhet till den mask som används vid inhalationsinduktion av anestesi ökade
signifikant i experimentgruppen jämfört med i kontrollgruppen. I tre andra studier kunde en signifikant skillnad i användning av sedering/lugnande läkemedel i samband med röntgenundersökning ses hos barnen som fått lekterapeutisk förberedelse i jämförelse med barnen i kontrollgruppen (Bharti et al., 2015; Cavarocchi et al., 2019; Morel et al., 2019). Både studien av Bharti et al. (2015) och Morel et al. (2019) visade att ungefär hälften så många barn behövde sedering/lugnande läkemedel efter lekterapeutisk förberedelse jämfört med kontrollgruppen där barnen fått standardförberedelse. I studien av Cavarocchi et al. (2019) presenterades resultatet istället i form av en procentuell minskning i behov av sedering/lugnande läkemedel i samband med röntgenundersökning. Efter introduktion av lekterapeutisk förberedelse minskade användningen av sedering/lugnande läkemedel med 30 procent.
I samtliga tre studier som undersökte barnens följsamhet i samband med
röntgenundersökning, bedömdes också röntgenbildernas kvalitet (Bharti et al., 2015; Cavarocchi et al., 2019; Morel et al., 2019). Bildkvaliteten bedömdes avseende
rörelsepåverkan och därmed också avseende barnets följsamhet till proceduren i form av hur stilla barnet låg. I studien av Bharti et al. (2015) kunde inte en vidare jämförelse och analys göras mellan de olika grupperna då samtliga bilder som bedömdes ha
rörelsepåverkan togs om efter att barnet istället erhållit sedering/lugnande läkemedel. I en annan studie kunde däremot en signifikant skillnad i bildkvalitet ses mellan experiment- och kontrollgrupp, där rörelsepåverkan observerades i större utsträckning hos
kontrollgruppen (Morel et al., 2019). Alla röntgenundersökningar som utfördes efter den lekterapeutiska interventionen i studien av Cavarocchi et al. (2019) där sedering inte användes resulterade i bilder med tillräckligt god kvalitet för diagnostik.
Minskade maladaptiva beteenden
I flera studier undersöktes också barns maladaptiva beteenden och negativa beteendeförändringar i relation till medicinska procedurer och lekterapeutiska
förberedelseinterventioner (Batuman et al., 2016; Fincher et al., 2012; He et al., 2015b; Li et al., 2007; Matthyssens et al., 2019; West et al., 2019). Två studier visade att
lekterapeutiska interventioner signifikant minskade maladaptiva beteenden i form av grimaserande, tårar, skrik, rörelse eller verbal protest hos barnen vid induktion av anestesi (He et al., 2015b; Li et al., 2007). I en annan studie där effekten av förberedande
lekterapeutiska interventioner också undersöktes i samband med induktion av anestesi kunde man dock inte se någon skillnad i maladaptiva beteenden mellan experiment- och kontrollgrupp (West et al., 2019).
I andra studier bedömdes istället barns posthospitala beteenden (Batuman et al., 2016; Fincher et al., 2012; Matthyssens et al., 2019). I en studie kunde ett samband ses mellan
15
förberedande lekterapeutiska interventioner och negativa beteendeförändringar när
bedömning gjordes utifrån Post Hospitalization Behavior Questionnaire (PHBQ) (Batuman et al., 2016). Studien visade att barnen i experimentgruppen inte utvecklade negativa beteendeförändringar i lika stor utsträckning som barnen i kontrollgruppen efter sjukhusvistelse. Resultatet var statistiskt signifikant. I två andra studier sågs ingen signifikant skillnad i posthospitalt beteende mellan experiment- och kontrollgruppen (Fincher et al., 2012; Matthyssens et al., 2019).
Minskade fysiologiska stressreaktioner
Andra effekter på barns oro och smärta i samband med medicinska procedurer och lekterapeutiska interventioner undersöktes också i form av fysiologiska stressreaktioner (Brown et al., 2014; Fernandes et al., 2015). I en studie undersöktes blodtryck och hjärtfrekvens före och efter lekterapeutisk förberedelse (Fernandes et al., 2015), och i en annan studie undersöktes hjärtfrekvens och kortisolnivåer både före interventionen, efter interventionen, under själva proceduren och efter proceduren (Brown et al., 2014). I den ena studien kunde signifikant lägre hjärtfrekvens observeras hos experimentgruppen i förhållande till kontrollgruppen när man jämförde snittfrekvensen pre-, intra- och postproceduralt (Brown et al., 2014), i den andra studien observerades ingen skillnad i hjärtfrekvens mellan grupperna efter lekterapeutisk förberedelse respektive
standardförberedelse (Fernandes et al., 2015). Ingen signifikant skillnad i vare sig
blodtryck eller kortisolnivåer kunde ses mellan barnen i experiment- och kontrollgruppen (Brown et al., 2014; Fernandes et al., 2015). Dock observerades en signifikant minskning i blodtryck pre- till postintervention i en av studierna, men minskningen var inte unik för barnen i experimentgruppen (interaktiv förberedande applikation) utan sågs även i jämförelse- och kontrollgruppen (icke förberedande tv-spel respektive
standardförberedelse) (Fernandes et al., 2015).
I studien av Brown et al. (2014) undersöktes också sambandet mellan lekterapeutisk förberedelse och fysiologiska reaktioner, detta i form av sårläkning. Som lekterapeutisk intervention användes Ditto™, en elektronisk medicinsk apparat som kan vara till hjälp vid procedurförberedelse och distraktion. Studien visade att såren hos barnen i
experimentgruppen läkte snabbare och krävde färre omläggningar än såren hos barnen i kontrollgruppen. Vidare bedömdes 26 procent av barnen i experimentgruppen behöva fortsatt uppföljning och behandling av ärr, motsvarande andel barn i kontrollgruppen var 48 procent. Samtliga resultat var av statistisk signifikans (Brown et al., 2014).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka effekter av förberedande
lekterapeutiska interventioner på barns oro och smärta i samband med olika medicinska procedurer. Genom en integrerad dataanalys av 17 vetenskapliga artiklar kunde syftet besvaras och effekterna av förberedande lekterapeutiska interventioner studeras. Resultatet tyder på att lekterapeutisk förberedelse kan minska lidande genom positiva effekter på barns periprocedurala oro och smärta. Även indirekta effekter på barns periprocedurala oro och smärta efter lekterapeutisk förberedelse framkom i resultatet, detta i form av ökad följsamhet, minskade maladaptiva beteenden samt minskade fysiologiska stressreaktioner. Huvudfynden i resultatet kommer att diskuteras med stöd i Katie Erikssons (2018) teori om vårdlidande samt begrepp och den, i bakgrunden, presenterade forskningen.
16
Resultatet visade på positiva förändringar i barnens orosnivå efter lekterapeutisk intervention i jämförelse med barnen i kontrollgrupperna. Eriksson (2018) beskriver att vårdlidande, till exempel i form av oro och rädsla, kan uppstå som resultat av att något är okänt. Detta bekräftas av forskning som visat att främmande miljöer, material och
situationer kan skapa stress och oro hos barn (Forsner, 2015; Salmela et al., 2010). Barnens minskade orosnivåer efter förberedande lekterapeutiska interventioner kan mot bakgrund av Erikssons (2018) teori och annan forskning således förstås genom att förberedelsen ger barnet möjlighet att bekanta sig med det främmande, varefter vårdlidandet också minskar. Minskningen i orosnivåer hos barnen i experimentgrupperna, i jämförelse med barnen i kontrollgrupperna, presenterades som statistiskt signifikant i alla studier förutom två. I studien av Fincher et al. (2012) förklaras detta troligtvis bero på att 35 procent av familjerna i experimentgruppen inte kom på utsatt tid för interventionen varför denna också blev kortare än planerat, något som kan ha påverkat effekten av den lekterapeutiska förberedelsen. I studien av He et al. (2015b) förklaras det istället kunna bero på att
skattningsinstrumentet som användes för att bedöma barnens oro inte var tillräckligt känsligt för att kunna identifiera alla eventuella förändringar i barnens orosnivå. Trots att resultatet inte var statistiskt signifikant i samtliga studier, finns det i de inkluderade studierna ett starkt stöd för att förberedande lekterapeutiska interventioner har positiva effekter på barns orosnivåer.
Ett starkt stöd kunde, i de inkluderade artiklarna, också ses för att förberedande lekterapeutiska interventioner skulle ha en positiv effekt på barns smärtupplevelser i samband med medicinska procedurer. Studier i vilka detta samband undersöktes visade på minskad smärtupplevelse hos barnen efter lekterapeutisk intervention. I resultaten framgår också ett samband mellan oro och smärta (Matthyssens et al., 2019), något som stöds av tidigare forskning som visat på samma samband (Fortier et al., 2010; He et al., 2015a; Kain et al., 2006; Vaughn et al., 2007). Eriksson (2018) beskriver att patienter inte
nödvändigtvis är rädda för att bli utan lindring avseende sjukdom och behandling, till exempel i form av smärtlindring, utan att det istället många gånger handlar om en oro över att känna sig ensam och inte få något gensvar. Vidare menar Eriksson (2018) att lidande därför kan lindras genom ärlighet och genom att patienten känner sig förstådd, delaktig och informerad. Om barnet kan förutsäga situationen ökar också barnets känsla av kontroll (Mörelius, 2015). Mot bakgrund av detta skulle den minskade smärtupplevelsen efter lekterapeutisk förberedelse kunna förklaras genom att förväntningarna hos barnen blir realistiska och att oron för den eventuella smärtan minskar i takt med att barnets känsla av kontroll ökar.
Vidare kunde även ökad följsamhet, som resultat av förberedande lekterapeutiska interventioner, observeras i flera studier. Detta genom att proceduren gick snabbare att genomföra, genom minskat behov av sedering/lugnande läkemedel, genom att barnen i större utsträckning accepterade det material som användes samt genom att barnen låg mer stilla i samband med undersökning. Enligt Eriksson (2018) kan vårdlidande bland annat bero på maktutövning hos personalen, något som kan komma till uttryck genom att inte förstå patientens tankevärld och därmed hålla kvar vid rådande rutiner. Det kan också handla om att direkt utöva makt i olika former av tvingande vårdhandlingar (Eriksson, 2018). Eriksson (2018) belyser att denna maktutövning samt det vårdlidande maktutövning kan leda till bör elimineras eller lindras i den mån det är möjligt. Detta går hand i hand med beskrivningen av sjuksköterskans kärnkompetens - personcentrerad vård, vilken beskrivs handla om att se och förstå patienten som unik med individuella behov och
17
förväntningar samt att främja patientens delaktighet i sin vård (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). Att förberedande interventioner speciellt anpassade efter barn kan ses öka följsamheten vid medicinska procedurer kan mot bakgrund av detta också förstås som ett sätt att anpassa rådande rutiner och minska tvingande former av
vårdhandlingar, varigenom vårdlidandet också kan minska.
Bristande följsamhet och bristande förmåga att hantera medicinska procedurer, kan grunda sig i oro och medicinsk rädsla hos barnet (Arman, 2018; Li et al., 2016; Noel et al., 2010). Detta kan manifesteras i form av maladaptiva beteenden, som gråt, skrik, kroppsrörelser eller verbala protester (Nilsson et al., 2008), vilka kan försvåra genomförandet av proceduren (Arman, 2018; Noel et al., 2010). I de studier där maladaptiva beteenden undersöktes, varierade resultaten. I två studier kunde man se signifikant mindre
maladaptiva beteenden hos barnen som fått lekterapeutisk förberedelse inför operation i jämförelse med barnen i kontrollgrupperna, när bedömning gjordes i samband med induktion av anestesi. I en annan studie kunde man inte se någon skillnad i barnens beteenden alls i samband med induktion av anestesi. I andra studier undersöktes istället posthospitala beteendeförändringar hos barn, i vilka resultaten också varierade. En studie visade att de barn som fått lekterapeutisk förberedelse inte utvecklade
beteendeförändringar i lika stor utsträckning som barnen i kontrollgruppen, men i två andra studier kunde inte någon signifikant skillnad i posthospitalt beteende ses mellan grupperna. Utifrån den inkluderade forskningen tycks förberedande lekterapeutiska interventioner ha en positiv effekt på maladaptiva beteenden och negativa beteendeförändringar, dock skulle stödet för detta kunna anses otillräckligt eftersom resultatet endast presenterades i ett fåtal studier.
Smärta och oro kan också manifesteras genom fysiologiska stressreaktioner till exempel ökad hjärtfrekvens, höjt blodtryck och ökade kortisolnivåer (Mörelius, 2015), dock undersöktes detta endast i två av de inkluderade studierna. En minskning i blodtryck, pre- till postproceduralt, kunde ses hos barnen i samtliga grupper, såväl i experiment- som i jämförelse- och kontrollgruppen. Resultatet kan tolkas som att den medicinska proceduren var en stressor för samtliga barn, oavsett om de fått lekterapeutisk förberedelse eller inte. Samtidigt kunde man i en studie observera signifikant lägre hjärtfrekvens hos barnen i experimentgruppen i förhållande till kontrollgruppen vilket istället tyder på att barnens oro minskade efter den lekterapeutiska interventionen. Resultatet visade vidare på ett samband mellan lekterapeutisk förberedelse och förbättrad sårläkning. Vid tolkning av resultatet bör dock tas i beaktning att barnen samtidigt uppvisade lägre orosnivåer vilket kan antas ha förbättrat barnets förmåga att hantera den medicinska proceduren, som i detta fall handlade om rengöring och omläggning av sår. Förbättrad följsamhet och förmåga att hantera
proceduren kan tänkas ha möjliggjort en mer noggrann rengöring av såret och därmed också en mer gynnsam läkningsmiljö. Den förbättrade sårläkningen kan således tolkas som en indirekt effekt av den lekterapeutiska interventionen.
Vid tolkning av resultaten bör också skillnader i de olika studiernas interventioner beaktas. Förutom den lekterapeutiska interventionen fick barnen i några studier, som
kompletterande intervention, också besöka den sjukhusmiljö i vilken aktuell procedur skulle genomföras (Coşkuntürk & Gözen, 2018; Fincher et al., 2012; Li et al., 2007). Det handlade till exempel om att besöka operationssalen inför operation. Detta kan ses som en begränsning i studiernas resultat eftersom den kompletterande terapeutiska åtgärden kan ha lett till att effekten av den lekterapeutiska interventionen överskattats. I fyra andra studier kompletterades den lekterapeutiska förberedelsen istället med distraktion (Brown et al.,
18
2014; Chaurasia et al. 2019; Miller et al., 2016; Morel et al., 2019). Även detta kan ses som en begränsning i resultatet då de positiva effekterna på barnens oro och smärta som presenterats inte kan uteslutas bero på distraktionen. I studien av Miller et al. (2016)
undersöktes effektiviteten av ett interaktivt spel dels som förberedelse, dels som distraktion och dels som kombinerad intervention. Mest effektivt för att minska barns periprocedurala oro och smärta visade sig vara kombinerad förberedelse och distraktion, varför distraktion vid medicinska procedurer kan antas förstärka effekten av lekterapeutisk förberedelse. I de flesta inkluderade studierna undersöktes däremot effekten av lekterapeutiska
interventioner utan att kombineras med distraktion eller andra terapeutiska interventioner. Material och metoder för de lekterapeutiska förberedelseinterventionerna varierade dock i de olika studierna. För att genom strukturerad lek förklara och visa barnen hur den aktuella proceduren skulle gå till användes bland annat moduler i leksaksformat, bilder/filmer, interaktiva spel, dockor/gosedjur, rollspel, målarböcker och autentiskt material. Gemensamt var att alla interventioner var speciellt anpassade efter barn, deras utvecklingsnivå och förutsättningar för att ta in information. Att bemöta varje patient individuellt och att den vård och behandling som ges ska vara anpassad efter den enskilda individen är något Eriksson (2018) betonar som av stor vikt. Genom att patienten är delaktig, informerad och får svar på sina frågor menar Eriksson (2018) att onödigt lidande kan lindras. Att leka och skratta tillsammans kan vara ett annat sätt att lindra lidande (Eriksson, 2018). Dessa tankar kan ses som förenliga med de lekterapeutiska interventioner som användes i de inkluderade studierna i syfte att lindra periproceduralt lidande hos barn, där barnen fick möjlighet att vara delaktiga och få svar på sina frågor. Olika
tillvägagångssätt användes men positiva effekter på barns oro och smärta kunde ses i de flesta studier, vilket tyder på att strukturerad lek är effektivt vid förberedelse av barn inför medicinska procedurer oberoende av material och metod.
Resultatet kan vidare diskuteras utifrån klinisk relevans och samhällelig betydelse. Eftersom resultatet visade positiva effekter på barns periprocedurala oro och smärta kan lekterapeutisk förberedelse förstås som ett sätt att minska vårdlidande och därmed forma positiva vårdupplevelser. Forskning har visat att negativa sjukvårdsupplevelser kan ge långsiktiga konsekvenser i form av bestående sjukvårdsrädsla (Arman, 2018; Kain et al., 2006; Vaughn et al., 2007) och försvåra kommande kontakter med sjukvården (Arman, 2018; Noel et al., 2010). Lekterapeutisk förberedelse kan ses som ett verktyg att använda för att motverka negativa sjukvårdsupplevelser och kan därmed förstås ha stor klinisk betydelse både på kort och lång sikt.
Resultatets kliniska relevans och samhälleliga betydelse kan också diskuteras utifrån att behovet av sedering minskade efter lekterapeutisk förberedelse, något som kan ses som positivt för barnens hälsa då sedering kan ge negativa biverkningar (Arlachov & Ganatra, 2012). Minskad användning av lugnande läkemedel och sedering i samband med
medicinska procedurer på barn innebär också en kostnadsminskning då denna typ av behandling kan vara dyr (Cavarocchi et al., 2019; Vanderby et al., 2010).
Icke-farmakologiska metoder för att minska användningen av sedering inom pediatrisk vård betonas också av Edwards och Arthus (2011) samt Jaimes och Gee (2016) som av vikt för att minska risken för eventuella biverkningar samt för att minska utgifter inom den
pediatriska vården. Vidare har resultatet i denna litteraturöversikt visat på ökad följsamhet till medicinska procedurer hos barn efter lekterapeutisk förberedelse, något som i sin tur ökar möjligheten att genomföra proceduren på ett tidseffektivt sätt. De lekterapeutiska interventionerna som användes i de inkluderade studierna innefattade också till stor del
19
material som redan finns i sjukvården vilket utgör ytterligare ett stöd för att den här typen av metoder kan implementeras utan större omkostnader. Eriksson (2018) menar att lidande i vården kan lindras genom enkla vardagsaktiviteter vilket kan anses förenligt med
resultatet i denna litteraturöversikt som visar att enkla förberedande lekterapeutiska interventioner kan ge positiva effekter på barns periprocedurala oro och smärta. Detta på ett både tids- och kostnadseffektivt sätt.
Metoddiskussion
En litteraturöversikt av allmän karaktär genomfördes för att skapa en kunskapsöverblick av valt omvårdnadsområde (Friberg, 2017). Kritik har riktats mot litteraturöversikter av allmän karaktär, till exempel då mängden relevant forskning kan anses bristfällig när all tillgänglig litteratur för det valda området inte nödvändigtvis inkluderas (Friberg, 2017). Vidare kan risken för bias, i form av att forskaren väljer studier som stödjer den egna ståndpunkten eller som forskaren redan känner till, ses som en svaghet i allmänna litteraturöversikter (Friberg, 2017; Rosén, 2017). Kristensson (2014) påpekar dock att en allmän litteraturöversikt kan vara mer eller mindre systematiskt utförd, och därför ha större eller mindre vetenskaplig tyngd. En allmän litteraturöversikt som är väl genomförd utifrån en systematisk struktur kan således anses bidra med värdefull kunskap och ha ett högt vetenskapligt värde, trots att all tillgänglig litteratur för valt område inte inkluderats (Kristensson, 2014). I denna litteraturöversikt har ett systematiskt arbetssätt tillämpats vid sökning efter relevant litteratur, kvalitetsgranskning av samtliga artiklar har gjorts och resultatens evidensgradering har diskuterats i resultatdiskussionen (till exempel diskuteras att distraktion kan antas förstärka effekten av lekterapeutisk förberedelse vid kombination av dessa interventioner). Detta i enlighet med Roséns (2017) beskrivning av principer för att öka tillförlitligheten och den vetenskapliga tyngden i en litteraturöversikt. Vidare har såväl urvalsprocessen som datainsamlingen och kvalitetsgranskningen med noggrannhet beskrivits på ett öppet och transparent vis för att öka litteraturöversiktens reproducerbarhet och överförbarhet (Henricson, 2017).
För att ytterligare stärka litteraturöversiktens tillförlitlighet och vetenskapliga tyngd
inkluderades endast artiklar som var peer reviewed. Att en artikel är peer reviewed innebär att artikeln granskats av andra forskare före publicering och att bara inkludera granskade artiklar blir således ett sätt att säkerhetsställa forskningens kvalitet (Östlundh, 2017) och stärka litteraturöversiktens trovärdighet (Henricson, 2017). För att säkerhetsställa att den inkluderade forskningen var så aktuell som möjligt (Kristensson, 2014) inkluderades endast artiklar publicerade de senaste 10 åren, med undantag för en artikel som
publicerades 2007 (Li et al., 2007) då denna fortfarande ansågs relevant för ämnet. Vidare inkluderades endast studier i vilka studiepopulationen var barn 3–14 år. Detta urval gjordes dels utifrån Edwinson Månssons (2015) beskrivning av att den huvudsakliga informationen om undersökningar och behandlingar bör ges till föräldrarna vid vård av yngre barn, dels utifrån Karlssons (2014) beskrivning av att lek generellt inte längre är ett lika viktigt sätt för att uttrycka sig och kommunicera hos äldre barn/tonåringar. I studien av Morel et al. (2019) inkluderades dock barn upp till 16 år men medianåldern hos deltagarna var 8 år, varför denna studie trots allt ansågs betydelsefull för resultatet i denna litteraturöversikt. Ett exklusionskriterium var istället studier i vilka man uteslutande avsåg undersöka barn med kognitiva- eller neuropsykiatriska diagnoser. Förutsättningarna för lek och
kommunikation kan förändras hos barn med kognitiva- eller neuropsykiatriska diagnoser (Benderix, 2015). Hos dessa barn kan också oro och smärta manifesteras på andra sätt än
