Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSE AV ATT
VÅRDA PATIENTER MED
KÄND BLODSMITTA
- EN EMPIRISK INTERVJUSTUDIE
ALMA LOBERG
EMELI OLSSON
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSE AV ATT VÅRDA
PATIENTER MED KÄND
BLODSMITTA
– EN EMPIRISK INTERVJUSTUDIE
ALMA LOBERG
EMELI OLSSON
Loberg, A & Olsson, E. Sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter med känd blodsmitta – en empirisk intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2012.
Bakgrund: Runt om i världen lever det idag flera miljarder människor med olika
blodsmittor. Det finns omkring 34 miljoner individer som bär på HIV-viruset, två miljarder människor som har hepatit B medan det uppskattningsvis finns 130 – 170 miljoner människor i världen som är drabbade av kronisk hepatit C. Med tanke på den höga prevalensen förekommer denna patientgrupp inom olika delar av vården, där det då även kan förekomma en exponering av smittförande blod.
Syfte: Syftet med denna studie är att belysa grundutbildade sjuksköterskors
upplevelse av att vårda patienter med känd blodsmitta på kirurgiska
vårdavdelningar. Metod: En empirisk studie med kvalitativ ansats, där intervjuer med en semistrukturerad intervjuguide och en del slutna frågor användes. Datan analyserades med hjälp Burnards innehållsanalys. Resultat: Sjuksköterskorna menar att patientens beteende, situationens karaktär och arbetsklimatet är av betydelse för hur de upplever vårdandet av patienter med känd blodsmitta. I situationer då någonting oväntat händer och risken för exponering av smittat blod drastiskt ökar upplever en del av sjuksköterskorna en viss rädsla. De upplever att erfarenhet ger trygghet bland annat genom att de drar lärdom från patienterna och att erfarenheten av att möta patienter med blodsmitta gör dem tryggare i rollen som vårdare. Majoriteten av sjuksköterskorna upplever dock att de inte har tillräcklig kunskap om olika blodsmittor, men menar att detta inte påverkar deras upplevelse. Slutsats: Studien har visat att det finns flera faktorer som påverkar sjuksköterskornas upplevelse av att vårda patienter med känd blodsmitta, men att de i de flesta tillfällena inte upplever vårdandet som annorlunda än det av övriga patienter. Trots att de i vissa situationer kan uppleva ett visst obehag så menar de att alla människor, oavsett sjukdom, har rätt till samma vård.
Nyckelord: Blodsmitta, hepatit B, hepatit C, HIV, omvårdnad, patienter,
NURSES’ EXPERIENCE OF
CARING FOR PATIENTS WITH
KNOWN BLOOD INFECTIONS
– AN EMPIRICAL INTERVIEW STUDY
ALMA LOBERG
EMELI OLSSON
Loberg, A & Olsson, E. Nurses’ experience of caring for patients with known blood infections – an empirical interview study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012.
Background: Around the world today there are billions of people living with
different types of blood infections. Approximately 34 million are carriers of the HIV-virus, two billion are infected with hepatitis B and approximately 130 – 170 million people are living with a chronic infection of hepatitis C. Considering the high prevalence, these patients are present in all different sections of the health care system, adding a risk of exposure to infected blood. Aim: The aim of this study is to illuminate registered nurses’ experiences when caring for patients with known blood infections in surgery departments. Method: An empirically
structured interview study with a qualitative approach, using a semi-structured interview guide with additional closed-ended questions. The data was analyzed by using a content analysis method by Burnard. Results: According to the nurses the patients’ behavior, the nature of the situation and the work climate impacts on their experience of caring for patients with known blood infections. In situations where something unexpected occurs and the risk of exposure to infected blood is highly increased, some of the nurses experience a certain amount of fear. They perceive they achieve safety through the experience of caring for, and gaining knowledge from, these patients. Their experience of meeting these patients helps them become more confident in their role as caregivers. The majority of the nurses also feel they lack sufficient knowledge of blood infections, however they argue this does not have an effect on their experiences. Conclusions: This study has shown that there are several factors affecting the nurses’ experiences of caring for patients with known blood infections, but, in most cases, they do not perceive these experiences as different from that of any other patient. Even though some nurses experience a certain amount of discomfort in unexpected situations, they argue that all humans, regardless of the disease, have the right to equal health care.
Keywords: Blood infections, experience, hepatitis B, hepatitis C, HIV, nurse,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Blodsmittor 5 Hepatit 6 Hepatit B 6 Hepatit C 6 HIV 6 Global prevalens 6 Omvårdnad vid blodsmittor 6 Specifikt för kirurgiska vårdavdelningar 7 Tidigare forskning 7 TEORETISK REFERENSRAM 8Figur 1 9
SYFTE 9
Frågeställningar 9 Definitioner och avgränsningar 9
METOD 10 Urval 10 Deltagare 10 Datainsamling 10 Dataanalys 12 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 13 RESULTAT 13 Tabell 1 14
Faktorer av betydelse för sjuksköterskans upplevelse 14 Patientens beteende 14 Situationens karaktär 15 Stödjande arbetsklimat 16 Erfarenhet ger trygghet 16 Rustad från sjuksköterskeutbildningen 16 Erfarenheter av patienter med blodsmittor 17 Ökad kunskap och medvetenhet genom vårdandet 18 Sjuksköterskans upplevda kunskap om blodsmittor 18
Upplevelsernas effekt på omvårdnaden 19 Den bakomliggande orsaken till blodsmittan 19 Oro och rädsla 19
DISKUSSION 20
Metoddiskussion 20
Urval 20
Datainsamling 20
Dataanalys 22
Tillförlitlighet, trovärdighet och överförbarhet 22 Författarnas förförståelse 23 Resultatdiskussion 23 Faktorer av betydelse för sjuksköterskans upplevelse 23 Erfarenhet ger trygghet 25 Upplevelsernas effekt på omvårdnaden 26
SLUTSATS 27
REFERENSER 28
INLEDNING
Idag lever det i Sverige tusentals personer med blodsmittor. Antalet människor som levde med HIV-smitta uppnådde drygt 5000 under år 2009
(Smittskyddsinstitutet, 2009). Året efter anmäldes det 1588 nya fall av hepatit B (Smittskyddsinstitutet, 2011a) och 1938 nya fall av hepatit C
(Smittskyddsinstitutet, 2011b).
Att det är så pass många som lever med blodsmittor i Sverige leder till att
sjuksköterskor inom olika vårdinstanser och på olika avdelningar inom den slutna vården möter patienter med blodsmittor i sitt vardagliga arbete. I
omvårdnadsarbetet är risken att smittas ständigt aktuell, då det bland annat
innefattar stickmoment och såromläggningar, där risken för exponering av blod är stor. Det går inte att avgöra om blodet innehåller smitta och på så sätt är
smittförande eller inte, vilket innebär att sjuksköterskor och annan vårdpersonal alltid måste vara uppmärksamma (AFS 1986:23).
Det finns bland vårdpersonal i allmänhet en osäkerhet och ett motstånd inför patienter med känd blodsmitta (Tørseth Andreassen m fl, 2002). I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 § framgår det att ett av målen för sjukvården är en vård på lika villkor för alla människor, samt att den enskilda individens värdighet ska respekteras. Med tanke på ovanstående är det intressant att undersöka hur sjuksköterskor upplever vårdsituationen då de vårdar en patient med känd blodsmitta.
BAKGRUND
En stor del av sjuksköterskans vardag består av möten med patienter i olika åldrar och med olika bakgrund. Mötena innebär en ökad risk för sjuksköterskans egen säkerhet. I vårdandet av en patient med känd blodsmitta kan situationer, så som såromläggningar och provtagningar, medföra exponering av blod eller
kroppsvätskor som inte är uppenbart blodtillblandade (Ericson & Ericson, 2009).
Blodsmittor
Det finns flera olika vägar för mikroorganismer att överföras till, och smitta människan, varav några är peroral smittspridning, kontaktsmitta och blodsmitta (Ericson & Ericson, 2009). Smitta som sprids genom att mikroorganismer överförs via blod, blodtillblandade kroppsvätskor och olika blodprodukter benämns som blodsmittor. De infektioner som är smittsamma orsakas av
mikroorganismer som förökar sig snabbt och har en stor förmåga att spridas. Ett sådant exempel är de humanpatogena virus som orsakar hepatitinfektioner och humant immunbristvirus som orsakar HIV-infektion (a a).
Risken att drabbas av blodsmittor är störst inom sjukvårdssektorn. En epidemi av hepatit B inträffade bland sjukvårdspersonal i Sverige under sent 1960- och tidigt 1970-tal. Det är därför av stor vikt att, i arbete som kan medföra kontakt med blod, iaktta stor försiktighet. I samband med epidemin introducerades hygieniska
skyddsåtgärder vilket resulterade i att antalet nya fall av infektion stadigt minskade. Trots detta förekommer det än idag fall av smitta, där personal i sitt arbete har kommit i kontakt med blod (AFS 1986:23).
Hepatit
Hepatit är en gemensam benämning för inflammatoriska sjukdomar i levern. Det finns hepatit A-E, varav hepatit A och E är fekal-orala smittor. Detta innebär att virusen överförs via fekalt förorenat vatten och föda. Hepatit B-D är blodsmittor (Ericson & Ericson, 2009). Samtliga nämnda hepatiter är anmälningspliktiga sjukdomar och tillhör gruppen allmänfarliga sjukdomar (Smittskyddslagen, 2004:168).
Hepatit B
Det finns både akut- och kronisk hepatit B. De allra flesta vuxna patienter med akut hepatit B friskförklaras inom tre månader, medan <5 % utvecklar kronisk hepatit B. Det är en blodsmitta som orsakas av hepatit B-virus (HBV) (Ericson & Ericson, 2009). För att överföra smitta krävs det endast några få viruspartiklar då viruset är mycket smittsamt (Ericson & Ericson, 2008).
Hepatit C
Hepatit C orsakas av hepatit C-virus (HCV) (Ericson & Ericson, 2009). Då detta virus inte är lika smittsamt som hepatit B-viruset krävs det en större mängd viruspartiklar för att överföra smittan (Ericson & Ericson, 2008). Infektionen utvecklas i 50 % av fallen till en kronisk hepatit C (Smittskyddsinstitutet, 2010).
HIV
HIV-infektion orsakas av humant immunbristvirus (HIV). Det finns två typer av HIV, HIV-1 och HIV-2, där typ 1 är den mer smittsamma som orsakar allvarligare sjukdom. Idag sker 90 % av fallen med HIV-smitta i utvecklingsländer (Ericson & Ericson, 2009) och två tredjedelar av alla personer med HIV lever i Afrika, söder om Sahara (Välimäki m fl, 2008). Sjukdomen är anmälningspliktig och tillhör gruppen allmänfarliga sjukdomar (Smittskyddslagen, 2004:168).
Global prevalens
År 2008 var det två miljarder människor i världen som bar på hepatit B-viruset, och antalet människor som levde med kronisk hepatit B uppnådde 350 miljoner (WHO, 2008). Det är färre människor som är infekterade med hepatit C, i juni 2011 uppskattades 130 – 170 miljoner människor i världen ha kronisk hepatit C (WHO, 2011).
WHO uppskattade att det år 2010 var 34 miljoner människor i världen som levde med en HIV-infektion (WHO, 2010). Antalet anmälda fall i Sverige under det första halvåret av 2011 hade inte förändrats i någon större utsträckning jämfört med samma tid de senaste tre åren (Smittskyddsinstitutet, 2011c). År 2008 anmäldes 4500 nya fall (Ericson & Ericson, 2009).
Omvårdnad vid blodsmittor
Det finns, hos vårdpersonal, fortfarande en stor osäkerhet och rädsla inför vårdandet av patienter med blodsmitta. Sjukvårdspersonalen får sina förhållningssätt satta på prov i vårdandet av denna patientgrupp. För att sjuksköterskan ska kunna behålla en professionell yrkesroll krävs det att hon bearbetar sitt förhållningssätt, sina fördomar och den rädsla som hon eventuellt
kan känna (Tørseth Andreassen m fl, 2002). Det går inte att se på blodet om det är smittförande eller inte, därför är det viktigt att, vid vårdande av patienter med blodsmitta, alltid vara aktsam (AFS 1986:23).
Enligt arbetsskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1986:23) framgår det av
bestämmelsen i 2 § att arbetet ska planeras, organiseras och utföras på ett sådant sätt att hud- och slemhinnekontakt med blod samt stick- och skärskador undviks. 4 § behandlar särskilt riskutsatt arbete, och säger att sådant arbete endast får utföras av den som erhållit utbildning om smittvägar, smittrisker och
skyddsåtgärder (a a).
Specifikt för kirurgiska vårdavdelningar
Då många individer lever med blodsmittor kommer sjuksköterskor inom diverse områden i vården, så även inom kirurgin, att möta patienter med känd blodsmitta. Det specifika för kirurgiska vårdavdelningar är förberedelser inför operation, så som att patienten ska förses med perifer venkateter och urinkateter, samt den postoperativa vården då patienten kommit tillbaka från operationsavdelningen (Järhult & Offenbartl, 2006). Vid sådana moment finns en risk för
sjukvårdspersonal att exponeras av blod och blodtillblandade kroppsvätskor (AFS 1986:23).
Den perifera venkatetern används för läkemedelsadministration intravenöst, provtagning, upprätthållning av elektrolyt-, närings- och vätskebalansen samt för blodtransfusioner (Vårdhandboken, 2011). En urinkateter används bland annat då en patient inte kan miktera själv, under och efter en operation och
urinproduktionen ska kontrolleras (1177, 2011).
Då den nyopererade patienten kommer tillbaka till vårdavdelningen efter operationen används den första tiden till mobilisering, att hjälpa patienten med intag av mat och vätska samt avveckling av drän, slangar och urinkateter. Operationssåret kräver tillsyn och skötsel. Det ska hållas rent och hygieniskt för att undvika infektioner. Även perifera venkatetrar och urinkatetrar kräver noggrann skötsel och tillsyn (Järhult & Offenbartl, 2006).
För att hålla uppsikt över patientens vätskebalans ska vätskevolymer från drän, katetrar och sonder mätas och registreras. Detsamma gäller för kräkningar och diarréer (Järhult & Offenbartl, 2006). Eventuell smitta kan vara endogen, det vill säga att den kommer från patienten själv, eller exogen, att den kommer från någon annan person (Vårdhandboken, 2010).
Tidigare forskning
I en studie av Kagan m fl (2009) framkommer det att deltagarnas upplevda kunskaper om HIV var signifikant högre än de om hepatit B och hepatit C. Dock var sambandet mellan sjuksköterskornas upplevda kunskaper om blodsmittor och deras följsamhet av standardiserade försiktighetsåtgärder svagt. Det visades även att ju längre sjuksköterskorna hade arbetat på sjukhuset, desto mindre tenderade de att betrakta alla patienter som potentiella smittbärare (a a).
Då patienter hade en känd eller misstänkt blodsmitta visade det sig att 77,3 % av deltagarna undvek kontakt med patienterna. Resultatet indikerade att det fanns ett visst avståndstagande från patienter med blodsmittor, vilket negativt kan påverka omvårdnadens kvalitet (Kagan m fl, 2009).
Frazer m fl (2010) visar i sin studie att sjuksköterskors attityder gentemot patienter med hepatit C generellt sett var positiva, men att de även i vissa situationer kan leda till att patienter i samband med vårdkontakten upplever sig vara diskriminerade. Det framgår också att de yngre sjuksköterskorna hade en betydligt positivare attityd till att vårda patienter med hepatit C än de som hade arbetat under en längre tid. Studien visar också att 90 % av deltagarna kände att de allmänna försiktighetsåtgärderna skyddar mot smitta, men trots detta uppgav 51,7 % att de ofta använder extra förebyggande skyddsåtgärder mot infektion vid vårdande av patienter med hepatit C. Detta tyder på att sjuksköterskorna påverkas av det faktum att patienterna har en känd blodsmitta. Ytterligare kunskap kan påverka de negativa åsikterna och det potentiellt diskriminerande beteendet i en positiv riktning (a a).
I en studie av Röndahl m fl (2003) undersöktes skillnader i attityder mot patienter med HIV, både hetero- och homosexuella, för att mäta sjukvårdspersonalens rädsla för att smittas och om det fanns önskemål att avstå från att vårda patienter med HIV. Deltagarna i studien var sjuksköterskor, sjuksköterskestudenter, undersköterskor och undersköterskestudenter. Samtliga deltagare uttryckte medkännande attityder gentemot både hetero- och homosexuella patienter med HIV. De uttryckte även en låg grad av rädsla för att själva smittas av sjukdomen (a a).
Det går även att i Röndahls m fl (2003) studie utläsa att det skiljde sig åt mellan de studerande och de yrkesverksamma deltagarna vad gäller viljan att avstå från att vårda patienter med blodsmitta, om möjligheten fanns. Bland sjuksköterskor och undersköterskor var det 36 % som uttryckte en önskan om att inte vårda patienterna, medan siffran hos de studerande var 26 %. Detta innebär att
patienterna riskerar att mötas av sjukvårdspersonal som helst hade velat avstå från att vårda dem. Studiens författare menar att hetero- och homosexuella patienter med HIV borde kunna förvänta sig samma omvårdnad som andra patientgrupper (a a).
Välimäki m fl (2008) beskriver och jämför i sin studie sjuksköterskors vilja att ge vård till patienter med HIV/AIDS. Deltagarna kom från tre olika länder: Finland, Estland och Litauen. Resultatet visade att 81 % av de finska sjuksköterskorna, 54 % av de estniska sjuksköterskorna och 9 % av de litauiska sjuksköterskorna var villiga att vårda en patient med HIV/AIDS. Dock hade bara 1 % av de finska och litauiska sjuksköterskorna medan 2 % av de estniska, vägrat att vårda en patient med HIV/AIDS (a a).
TEORETISK REFERENSRAM
Som teoretisk referensram har författarna valt att använda en teori av Patricia Benner (1993). Teorin Från novis till expert belyser sjuksköterskans utveckling i fem stadier. Stadierna bygger på varandra och beskriver hur sjuksköterskans kompetens utvecklas. Genom de olika stadierna blir sjuksköterskan mindre beroende av regler och riktlinjer och kan istället förlita sig på sin egen förmåga och kunskap (Benner, 1993). De olika stadierna illustreras nedan (Figur 1).
Det första stadiet, novis, innebär att den nyexaminerade sjuksköterskan, i situationer där hon förväntas prestera, inte har någon erfarenhet. Här länkas teoretiska- och praktiska kunskaper samman. Avancerad nybörjare, vilket är det andra stadiet, går ut på att sjuksköterskan har fått mer erfarenhet men att hon fortfarande inte har förmåga att uppfatta hela situationen. Tredje stadiet,
kompetent, innebär att sjuksköterskan känner att hon kan hantera oväntade
händelser i vårdsituationer. Hon kan nu även planera vilket leder till större effektivitet och organisering.
Under det fjärde stadiet, skicklig, har sjuksköterskan lärt sig att se situationerna som en helhet. Tack vare den erfarenhet som sjuksköterskan besitter kan hon nu se då någonting avviker från det förväntade och det normala. Det sista stadiet,
expert, innebär att sjuksköterskan på grund av sin stora erfarenhet inte längre
behöver sätta sin tillit enbart till de regler och riktlinjer som hon tidigare förlitat sig på. I detta stadie kan hon själv förstå och tolka situationen, samt komma fram till en lämplig åtgärd (Benner, 1993).
SYFTE
Syftet med studien är att belysa grundutbildade sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter med känd blodsmitta på kirurgiska vårdavdelningar.
Frågeställningar
- Upplever sjuksköterskor några svårigheter, och/eller något positivt, i vårdandet av patienter med känd blodsmitta?
- Vilka faktorer påverkar sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter med känd blodsmitta?
Definitioner och avgränsningar
Blodsmittor definieras i denna studie som hepatit B, hepatit C och HIV typ 1, och är de enda som behandlas i studien.
METOD
För att belysa sjuksköterskors upplevelser lämpade det sig att utföra en empirisk studie med kvalitativ ansats (Paulsson, 2008). Intervjuer ansågs i denna studie vara den mest passande datainsamlingsmetoden för att bilda en förståelse för sjuksköterskornas upplevelser eftersom att personliga intervjuer kan ge en god förståelse för informanternas upplevelser (Trost, 2010).
Urval
Urvalet bestod av nio grundutbildade sjuksköterskor som arbetar på två
kirurgavdelningar på SUS Malmö, vilka valdes i samråd med den kliniska lektorn på Malmö högskola. Avdelningarna valdes ut på grund av att de, precis som andra avdelningar, har patienter med såväl hepatit som HIV men patienterna har ofta operationssår som måste hanteras, vilket innebär en ökad risk för sjuksköterskan om patienten har blodsmitta. Trots detta kräver patienterna precis samma basala omvårdnad och nära patientkontakt som andra patienter.
För att få tillgång till informanterna på den ena avdelningen användes en
gatekeeper. Detta är en individ som forskare ibland behöver använda sig av för att nå möjliga informanter (Trost, 2010). Enhetschefen användes i denna studie som gatekeeper, och efter ett möte på avdelningen, där informationsbrev lämnades, informerades sjuksköterskorna om studien. Gatekeepern involverade informanter vid två olika tillfällen, från samma avdelning. Första gången valdes fem stycken sjuksköterskor med variation i ålder och erfarenhet ut. Efter det att tillgång till en avdelning hade erhållits anmälde sig två sjuksköterskor från en annan
kirurgavdelning frivilligt, vilka inkluderades. De valdes ut genom
snöbollsmetoden, vilket innebär att en informant har fått höra om studien från en annan (Polit & Beck, 2006). Sammanlagt bestod nu urvalet av sju sjuksköterskor. Vid det andra tillfället då gatekeepern involverade informanter valdes ytterligare två stycken sjuksköterskor ut. Gatekeepern valde ut informanterna genom ett bekvämlighetsurval, vilket innebär att de informanter som är tillgängliga vid tillfället väljs ut (Trost, 2010). Studiens urval kom därför att bestå av totalt nio sjuksköterskor.
Deltagare
Deltagarna var kvinnor mellan 22 – 48 år, där sex stycken var under 30 år. Erfarenheten som sjuksköterska varierade från sex månader till sex år, varav två sjuksköterskor hade varit yrkesverksamma i mindre än ett år. De
inklusionskriterier som sjuksköterskorna skulle uppfylla för att deltaga var att de enbart skulle vara grundutbildade och arbeta på en av de två avdelningarna, samt ha erfarenhet av att ha vårdat en patient med känd blodsmitta.
Datainsamling
Första steget i datainsamlingen var att kontakt togs med avdelningens enhetschef. Ett möte bokades då informationsbrev (Bilaga 1) överlämnades. Gatekeepern berättade att hon vid medverkan i tidigare studier har valt ut informanter från sin avdelning, samma tillvägagångssätt användes denna gång för rekrytering av informanter. De två sjuksköterskorna som anmälde sig frivilligt kontaktades via telefon, och erhöll därefter informationsbrevet (Bilaga 1) via mail. Då gatekeepern skulle informera sjuksköterskorna från sin avdelning om studien, erbjöd hon sig
också att planera in tider för intervjuerna så att det skulle passa sjuksköterskornas arbetsscheman. I schemat för intervjuerna planerades samtliga informanter från båda avdelningarna in. Möjligheten gavs för författarna att hålla de enskilda intervjuerna på avdelningens samtalsrum, vilket också gjordes. Enligt Paulsson (2008) kan det vara positivt att hålla intervjuerna i ett samtalsrum på
sjuksköterskornas arbetsplats, då det underlättar och besparar informanterna tid. Sjuksköterskorna blev vid intervjutillfällena först muntligt informerade om att konfidentialitet förelåg, att deras deltagande var frivilligt samt att intervjuerna skulle spelas in. Enligt Milton (2002) ska de potentiella informanterna informeras om frivilligt deltagande och om att de när som helst kan avbryta sitt deltagande utan konsekvenser. Informanterna fick också skriva på en blankett om informerat samtycke för att författarna skulle få hålla intervjuerna och på så sätt genomföra sin studie (a a). Enligt det Medicinska forskningsrådet (2000) ska informanterna helst erhålla såväl muntlig som skriftlig information om studien, eftersom det kan finnas en oklarhet vid enbart muntlig information. Vid en kombination av både muntlig- och skriftlig information kan deltagaren, vid en möjlig oklarhet, alltid återgå till den skriftliga informationen (a a).
Båda författarna närvarade vid samtliga intervjutillfällen samt höll intervjuerna tillsammans, med undantag för ett då en av författarna inte hade möjlighet att deltaga. En av intervjuarna hade ansvar för den muntliga informationen innan ljudinspelningen påbörjades, samt för kommentarer och ytterligare frågor som väcktes under intervjuns gång. Samma intervjuare ansvarade även för att ljudinspelningen fungerade. Den andre författaren ställde frågorna enligt intervjuguiden och såg till att alla dess områden berördes.
De tio intervjuerna, som varade i genomsnitt 15 minuter, spelades in med hjälp av en mobiltelefon. Då ljudinspelning sker menar Trost (2010) att intervjuarna kan koncentrera sig på informanterna och deras svar samt att det underlättar den kommande dataanalysen. I nära anslutning till intervjuerna fördes
ljudinspelningarna över på en dator samt till ett USB-minne för att säkerställa en säker förvaring och förhindra materialet från att hamna i fel händer.
Först övade författarna sin intervjuteknik på varandra och därefter hölls två pilotintervjuer, vilka båda kom att exkluderas. Enligt Trost (2010) bör
pilotintervjuerna inkluderas, om de är användbara, i det datamaterial som ska analyseras. Dock gjordes det, efter den andra pilotintervjun, ändringar i
intervjuguiden vilket ledde till exkludering av de båda pilotintervjuerna. En av informanterna upplevdes dock av författarna som att ha mycket att berätta om och på grund av detta hölls en ny intervju med denne informant där den nya
intervjuguiden användes. Den andra intervjun exkluderades både på grund ut av ovanstående och på grund ut av att informanten inte hade läst informationsbrevet och missuppfattat vad studien skulle behandla.
En intervjuguide av semistrukturerad modell användes, vilket innebär att
intervjuarna använde en lista på de ämnen som skulle behandlas under intervjun. Det positiva med att använda en sådan är att författarna säkerställer att alla ämnen berörs. Enligt Polit & Beck (2006) behöver frågornas ordningsföljd i
intervjuguiden inte följas fullt ut, därför anpassade författarna följden av frågorna efter de svar som erhölls. En del av frågorna blev dock av sluten karaktär.
Inför intervjuerna utarbetades frågor som svarade mot studiens syfte. Samtliga intervjuer inleddes med den öppna frågan: Kan du berätta om en situation då du
vårdat en patient med känd blodsmitta?, detta för att uppmuntra deltagarna till att
berätta fritt om sin situation och sina upplevelser. Kompletterande kommentarer och frågor ställdes för att förtydliga beskrivningarna (Jonsson m fl, 2008). Om informanten nämnde någonting som var relevant för studiens syfte ställdes kompletterande frågor. När samtliga frågor i intervjuguiden behandlats tillfrågades sjuksköterskorna om de hade något övrigt som de ville tillägga. I anslutning till varje intervju transkriberade författarna tillsammans
ljudinspelningen till text. På så vis erhölls en exakthet i det skrivna materialet, något som kan vara svårt att få om intervjuarna antecknar under intervjutillfället och i efterhand fyller i luckorna (Polit & Beck, 2006). Ljudinspelningen lyssnades igenom flertalet gånger både enskilt och tillsammans för att säkerställa att det överensstämde med texten. Efter exkluderingarna tilldelades de återstående åtta deltagarna var sin färg för att säkra konfidentialitet, färgerna kommer genom hela arbetet att representera de olika deltagarna.
Dataanalys
För att analysera den insamlade datan användes en kvalitativ innehållsanalys enligt Philip Burnard (1996) med en induktiv ansats. Lundman och Hällgren Graneheim (2008) skriver att den induktiva ansatsen går ut på att texter analyseras förutsättningslöst.
Författarna till studien inspirerades av Burnards (1991) innehållsanalys för kvalitativ data (Bilaga 4). Denna består av 14 olika steg varav de steg som bedömdes vara relevanta för studien inkluderades, och därmed justerades och exkluderades även några steg. Burnards (1991) sjätte steg, vilket innebär att utomstående granskare bjuds in, justerades genom att författarna istället var två enskilda granskare. Två steg valdes att exkluderas, nämligen 10 och 11. Tionde steget bygger på att delar av den transkriberade texten för hand klipps ut och placeras på olika A4-ark, på grund av detta är inte steg tio relevant då författarna istället har använt sig av Word-dokument. Elfte steget går ut på att informanterna till studien ombedes kontrollera att det som de berättat passar in under respektive kategori.
Efter samtliga intervjuer bestod datan av tio ljudinspelade intervjuer, som sedan transkriberades till text. Texterna utgjorde den data som studien baserades på. Efter varje intervju som transkriberats funderade författarna var för sig kring de ämnen som framkommit under intervjun. Tankarna skrevs därefter ned. För att få en fördjupad bild av materialet lästes den transkriberade texten flertalet gånger och ytterligare anteckningar, bestående av kortare meningar, fördes. Detta gjordes enskilt då den ena författaren började läsa från den första intervjun, och den andra från den sista. Från de korta meningarna skapade författarna sedan på olika håll kategorier som sedan jämfördes och sammanställdes till en gemensam lista. De nya kategorierna bearbetades först på olika håll, därefter tillsammans och på så vis framställdes en slutgiltig lista på kategorier. De transkriberade texterna lästes återigen med listan av de slutgiltiga kategorierna bredvid, för att säkerhetsställa att alla aspekter av intervjuerna hade inkluderats och kunde placeras i kategorierna. Det skapades ett Word-dokument för varje kategori med underkategorier, där aktuella delar av de transkriberade texterna klistrades in. Genom att spara ett
original av de transkriberade texterna säkerställdes det att kontexten inte gick förlorad då författarna plockade ut delar ur texten för att placera under lämplig kategori. Under hela processen sparades även ljudinspelningarna.
Skrivprocessen påbörjades genom att kommentarer skrevs till hur de olika
textdelarna under vardera kategori hängde samman. Till skillnad från de steg som Burnard (1991) beskriver, kommer resultatet från denna studie enbart att beskrivas och inte kopplas samman med litteratur.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Innan studien påbörjades erhölls tillstånd från både Malmö Högskola, Hälsa och samhälle samt från enhetschefen respektive verksamhetschefen på de två
avdelningarna.
Det Medicinska forskningsrådet (2000) har utformat forskningsetiska riktlinjer som bland annat belyser vilken information som ska ges till informanter. Där beskrivs krav på konfidentialitet, hur samtycke till att deltaga i studien inhämtas och hur data bör förvaras på ett säkert sätt (a a). Samtliga informanter i den aktuella studien erhöll varsitt informationsbrev (Bilaga 1) om studien innan intervjutillfällena bokades in. I samband med intervjuerna informerades deltagarna muntligt om informationsbrevets innehåll samt att de före intervjun påbörjades skrev på en samtyckesblankett (Bilaga 2). De informerades också om att allt material kommer att förstöras efter godkänd kandidatuppsats.
Deltagarna till studien har informerats både muntligt och skriftligt om studien samt att de när som helst kan avbryta sin medverkan utan att det får några konsekvenser. De informerades också på detta sätt om att det transkriberade materialet skulle komma att avidentifieras, att konfidentialitet rådde samt att författarna har tystnadsplikt.
För att säkerhetsställa konfidentialitet lades de ljudinspelade- och de
transkriberade intervjuerna över på en dator samt ett USB-minne så att ingen obehörig skulle komma åt dem. Varje informant tilldelades under analysprocessen varsin färg för avidentifikation samt för att konfidentialitet skulle råda under studiens resultatpresentation.
RESULTAT
Utifrån analysen kunde tre kategorier med diverse subkategorier utläsas, se tabell 1. Kategorierna presenteras nedan tillsammans med citat från intervjuerna för att förtydliga de upplevelser som sjuksköterskorna har beskrivit. I följande text har enstaka citat förtydligats med hjälp av parenteser för att visa vad den intervjuade syftat på.
Faktorer av betydelse för sjuksköterskans upplevelse
Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med känd blodsmitta kan påverkas av patientens beteende och situationens karaktär. Hur klimatet är på arbetsplatsen är också av betydelse för upplevelserna.
Patientens beteende
Den faktorn som flest sjuksköterskor tyckte hade störts inverkan och betydelse för deras upplevelse var patientens beteende. Fem av sjuksköterskorna fann dessutom inslag i patientens beteende som upplevdes som svåra att hantera då patienten har en känd blodsmitta. Ur studiens resultat framkom det också ett flertal olika beskrivningar på patienters beteenden och författarna kunde urskilja två
övergripande beteendetyper, en där patienten är medveten om sin sjukdom och samarbetar med sjukvårdspersonalen och en där patienten istället är utåtagerande och aggressiv.
Då en patient är väl medveten om och införstådd i sin sjukdom, samarbetsvillig och mån om att inte sprida sin sjukdom vidare så blir sjuksköterskorna tryggare i vårdandet av patienter med blodsmitta och upplevelsen blir på så sätt av en mer positiv karaktär. Flera sjuksköterskor menade att många patienter med blodsmitta är måna om personalens säkerhet och medvetna om vikten av att de skyddar sig.
”De vill ju inte utsätta någon annan för samma sjukdom /…/ De är väldigt måna om oss och de är väldigt väl införstådda i att vi måste skydda oss för att inte bli smittade.” (Deltagare Blå)
Ett par sjuksköterskor nämnde att många patienter som har en blodsmitta själva väljer att berätta det för vårdpersonalen. Trots att sjuksköterskorna vet att det är
deras eget ansvar att läsa patienternas journaler och hålla sig uppdaterade, uppskattas det när patienterna själva berättar att de bär på en smittsam sjukdom. Då det finns en konversation mellan sjuksköterska och patient som berör den aktuella blodsmittan upplever sjuksköterskorna vårdandet som mer positivt och en större känsla av trygghet.
Något som många av sjuksköterskorna upplever som svårt i vårdandet av patienter med känd blodsmitta är då patienterna är aggressiva och utåtagerande, detta påverkar sjuksköterskornas upplevelse i en negativ riktning. En minskad trygghet upplevs då risken för att av misstag exempelvis sticka sig själv med en använd kanyl ökar. Någonting som också kan vara svårt är då patienterna inte visar respekt för sjukvårdspersonalen.
”Han bryr sig nog inte så mycket om var hans blod hamnar känns det som och det är klart man kan bli irriterad, eller man kan känna att det är jobbigt, för de borde visa respekt gentemot oss, att vi inte blir smittade.” (Deltagare Grön)
I situationer där patienten är orolig kan detta smitta av sig på sjukvårdspersonalen vilket gör att situationen upplevs som obekväm. Oroliga patienter kan även upplevas som oberäkneliga till sättet, vilket också kan leda till att
sjuksköterskorna tar ett steg tillbaka och att det blir svårt att ta fysisk kontakt. Om patienten är aggressiv och dessutom inte har samma idéer och planer kring vad som ska göras under vårdtillfället, kan sjuksköterskan uppleva vårdandet som svårt.
”Det svåra kan jag tycka, det är om patienten på något sätt förnekar det eller är aggressiv /…/ att de inte är på samma bana som jag.” (Deltagare Lila)
Situationens karaktär
Flertalet sjuksköterskor beskrev att situationen är av stor betydelse för hur det upplevs att vårda patienter med känd blodsmitta. I situationer där någonting oväntat plötsligt händer och risken för exponering av blod ökar, till exempel då en patient börjar blöda ymnigt eller kräka blod, förändras upplevelsen av att vårda patienterna.
”Man blir lite ställd, för man tycker sig ändå veta vad man ska göra, men i en sådan här situation [syftar på då någonting oväntat inträffar] blir det ju lite… När man inte riktigt vet var blodet finns någonstans så blir det väldigt svårt att hantera det.” (Deltagare Blå)
Upplevelserna påverkas även av stressiga situationer då sjuksköterskor inte alltid hinner förbereda vårdandet och inte heller hinner tänka sig för. Det medför en ökad risk för att begå misstag, vilket i sin tur kan leda till en rädsla för att själv smittas.
”Det var en stressad situation och jag kopplade bort antibiotikan utan handskar. /…/ Det var en situation när jag själv blev rädd, för jag insåg i situationen att jag gjorde fel och jag insåg dessutom att det var en patient med blodsmitta, då blev jag ju egentligen framförallt rädd för min egen säkerhets skull.” (Deltagare Grå)
Ett par sjuksköterskor redogjorde för att situationer där andra smittor är aktuella parallellt med blodsmittan också kan ha en inverkan på upplevelsen. Smittor som
sjuksköterskor stöter på mer sällan än hepatit och HIV, och därför eventuellt besitter mindre kunskap om, kan då de existerar tillsammans med en blodsmitta ta uppmärksamheten från denna. I sådana situationer kan upplevelsen av att vårda patienter med blodsmittor gå förlorad, då fokus lätt läggs på den andra sjukdomen.
Stödjande arbetsklimat
Det rådde delade meningar om huruvida arbetsklimatet har en betydelse för upplevelsen av att vårda patienter med känd blodsmitta. Majoriteten av
sjuksköterskorna menade att det hade betydelse, medan en av dem inte höll med. Denna deltagare menade dock att kollegors attityder till blodsmittor är av
betydelse och kan påverka upplevelsen. Om arbetskollegorna har en lugn och avslappnad attityd till blodsmittor påverkas även övrig personal av detta.
”/…/ Man har hört av många att det är så fantastiskt liten risk att man verkligen blir smittad just via stickskador. /…/ Så då blir man inte lika nojig.” (Deltagare
Vit)
Några av deltagarna berättade att på en arbetsplats där personalen stressar upp varandra och framställer blodsmittan som någonting stort och farligt, är risken stor att attityderna har en negativ inverkan på sjuksköterskan. Om arbetsklimatet istället influeras av att kollegor har en lugn inställning till blodsmittor och tillsammans hjälps åt för att lösa problem som uppstår kan detta få en positiv påverkan på upplevelsen av vårdandet.
”/…/ Man ser hur den personalen reagerar och agerar, det var inget farligt alls, det var liksom en väldigt lugn inställning till det.” (Deltagare Orange)
Ett par sjuksköterskor nämnde att information, kommunikation och stöd mellan kollegor på arbetsplatsen är av betydelse för hur vårdandet av patienterna upplevs. Sjuksköterskorna menade att det är av stor vikt att kunna få hjälp och stöd av sina kollegor om det finns en osäkerhet på exempelvis hygien- och säkerhetsrutiner vid olika typer av smittor.
”Det är jätteviktigt att man kan komma till sina kollegor och säga att man inte riktigt är säker på någonting och att man kan få stöd. /…/ Och att folk inte är rädda, att man inte känner att man får mindre hjälp av kollegorna för att man har någon som har blodsmitta. /…/ Det är ju jätteviktigt att alla ställer upp.”
(Deltagare Blå)
Erfarenhet ger trygghet
Sjuksköterskorna upplever att kunskap och erfarenhet har en betydande roll för hur vårdandet av patienter med känd blodsmitta upplevs. De menade även att en inre rädsla byggs upp då sjuksköterskestudenter under utbildningen avråds från att vårda patienter med blodsmitta.
Rustad från sjuksköterskeutbildningen
Hälften av sjuksköterskorna berörde under intervjuerna frågan om hur sjuksköterskeutbildningen rustar studenten för att som nyexaminerad
sjuksköterska möta och vårda patienter med känd blodsmitta. De upplever det som mindre bra att studenterna under utbildningen avråds från att vårda patienter med blodsmitta under praktikperioderna. På så sätt skapas ingen erfarenhet av att
hantera patienter med blodsmitta under själva utbildningen, vilket kan leda till att den nyfärdiga sjuksköterskan kan uppleva en viss osäkerhet.
”Som nyfärdig sjuksköterska framförallt, kände nog jag att det var första gången man kanske hade hand om en patient med känd blodsmitta. Ja, att man inte riktigt hade både erfarenhet och tillräckligt mycket kunskap.” (Deltagare Grå)
Genom en brist på kontakt med patienter drabbade av blodsmitta kan en inre rädsla byggas upp inför att exempelvis ta blodprover och lägga om sår, allt där risken för exponering av blod ökar. Rädslan som sjuksköterskorna sedan får konfrontera som nyexaminerade, kanske till viss del uppkommit i onödan?
”/…/ Just när att man som student, tycker jag, för då fick man inte ens /…/ sticka där och du fick inte göra det eller det… Då tror jag att man bygger upp en rädsla” (Deltagare Orange)
Samtidigt som några tyckte att studenter inte får tillräckligt mycket erfarenhet av att vårda patienter med känd blodsmitta så menade en sjuksköterska att kunskapen som erhållits under utbildningen är färskare och därför kan användas i större utsträckning än då man har arbetat under en längre tid. Denna sjuksköterska menade att nyexaminerade sjuksköterskor på detta sätt är rustade för att vårda patienter med blodsmitta och att det kan upplevas som en trygghet.
Erfarenhet av patienter med blodsmittor
Erfarenheten av att vårda patienter med olika blodsmittor är beroende av antalet år sjuksköterskan har varit yrkesverksam. Mötet med patienterna kan därför väcka känslor som nervositet, oro och rädsla. Känslorna leder lätt till en ökad
försiktighet vid till exempel såromläggning och andra moment i vårdandet.
Sjuksköterskorna menade att ju mer erfarenhet av patienter med blodsmittor, desto mindre blir de negativa känslorna.
”Första gången jag tog blodprov på en blodsmittad patient, så kände jag mig lite nervös, just för att man skulle sticka sig och så. Men nu reflekterar jag inte över det, utan det är samma försiktighet vid alla blodprovstagningar oavsett om det är blodsmitta eller inte.” (Deltagare Röd)
Genom att arbeta som sjuksköterska och vid upprepade tillfällen vårda patienter med blodsmittor upplevs en större känsla av trygghet i situationer med denna patientgrupp. På detta sätt upprätthålls de rutiner som är aktuella och de faller inte i glömska. Att ha rutiner att falla tillbaka på är någonting som får
sjuksköterskorna att känna sig tryggare i sin arbetsroll.
Erfarenheten gör även att de farhågor och förutfattade meningar som
sjuksköterskor kan ha sätts på prov. En sjuksköterska nämnde att då hon varit verksam en tid, upptäckte att det inte blir mer blodspill bara på grund av att det är en patient med blodsmitta. Sjuksköterskan menade också att hon efter detta känslomässigt stärks vid varje möte med en patient med känd blodsmitta.
”Man får mer erfarenhet i alla fall. När man har haft hand om patienter med blodsmitta flera gånger så lär man sig rutinerna och blir tryggare i situationen, framförallt som sjuksköterska. Du vet hur du ska handskas med det och du känner dig bekväm med hela vårdsituationen.” (Deltagare Grå)
Ökad kunskap och medvetenhet genom vårdandet
Under denna subkategori beskrivs sjuksköterskornas positiva upplevelser i vårdandet av patienter med känd blodsmitta.
Majoriteten av sjuksköterskorna upplever det positivt att de fått en ökad kunskap genom att ha vårdat patienter med känd blodsmitta. Då patienterna själva är välinformerade om sin sjukdom kan sjuksköterska och patient utbyta erfarenheter och lära sig mycket av varandra. Även sjuksköterskornas kunskap om
tillvägagångsättet vid vård av patienter med känd blodsmitta ökas, vilket också är någonting som upplevs som positivt.
”/…/ I början så var man ju lite osäker på just det här med rutinerna, hur man skulle gå tillväga och var skulle man slänga kanylerna. /…/ Då fick man kolla igenom allt det här och lära sig hur man skulle gå tillväga. Så lite mer lärdom har man nog fått.” (Deltagare Röd)
Ytterligare en sak som flertalet av sjuksköterskorna upplever som positivt är att de i allmänhet blir mer noggranna med handskar och förkläde, tänker och blir mer uppmärksamma på rutiner och säkerhetsåtgärder samt att det är en bra erfarenhet att vårda patienter med känd blodsmitta. Genom att vårda patienter med känd blodsmitta känner sjuksköterskorna också att de blivit noggrannare i vårdandet av alla patienter samt att de blivit mer medvetna om att risken för att smittas faktiskt är minimal om de angivna säkerhetsrutinerna följs.
”/…/ Man blir mer noggrann med handskar. Det är många som går och sticker utan handskar. Men där får man verkligen en påminnelse om varför…”
(Deltagare Vit)
Sjuksköterskans upplevda kunskap om blodsmittor
Det finns olika åsikter om huruvida sjuksköterskorna tycker sig ha tillräckliga kunskaper om blodsmittor. Tre av sjuksköterskorna upplever att de har tillräcklig kunskap om blodsmittor, medan de resterande fem känner att de har en bristfällig kunskap på området. Trots att de flesta inte upplever sig ha tillräckliga kunskaper om blodsmittor är detta i mindre utsträckning någonting som påverkar deras upplevelse av vårdandet.
Majoriteten av sjuksköterskorna berättade att de hade ställt sig positiva till att erhålla mer kunskap om olika blodsmittor, och att det hade varit en fördel i
vårdarbetet. Ett fåtal sjuksköterskor nämnde att det är viktigt att ha kunskap om de sjukdomstillstånd som stöts på i arbetet som sjuksköterska, och att det alltid är av stor vikt att hålla sig uppdaterad.
”Det är alltid bra att ha kunskap om det man vårdar eller vad man ska säga. Det hade säkert varit bra!” (Deltagare Orange)
En sjuksköterska nämnde att hon hade tagit reda på mer information först då en incident hade inträffat. Hon upplever sig inte besitta tillräcklig kunskap om blodsmittor och är medveten om att det är hennes eget ansvar att skaffa denna kunskap.
Upplevelsernas effekt på omvårdnaden
Det rådde delade meningar bland sjuksköterskorna angående huruvida
upplevelserna av att vårda patienter med känd blodsmitta påverkar omvårdnaden. Somliga menar att upplevelserna av oro och rädsla kan få en effekt, medan andra menar att omvårdnaden kan påverkas av de upplevelser som sjuksköterskorna har då de är medvetna om den bakomliggande orsaken till blodsmittan.
Den bakomliggande orsaken till blodsmittan
Hälften av sjuksköterskorna ansåg det vara intressant att veta blodsmittans bakomliggande orsak och menade att det kan innebära en påverkan på
omvårdnaden. De anser att upplevelsen av att vårda patienter med blodsmitta påverkas av hur smittan förvärvats. Om patienten har erhållit blodsmittan
oskyldigt, genom exempelvis en blodtransfusion, eller själv förvärvat blodsmittan genom exempelvis ett drogmissbruk. En av sjuksköterskorna ansåg även att ett pågående missbruk gör en mer aktsam för att de inte riktigt kan veta vart i sitt missbruk patienten befinner sig eller hur de beter sig på avdelningen utan tillgång till sina droger.
”Det har nog också betydelse vad där är för typ av patienter. /…/ Och är det en sådan patient [syftar på missbrukare] så vill man kanske undvika den. Men en patient som har fått en blodsmitta av att ha varit utomlands och legat på sjukhus och fått den helt oskyldigt så tycker jag inte att det känns som om det är någon skillnad [jämförelse med patienter utan blodsmitta].” (Deltagare Gul)
Några sjuksköterskor menar även att missbrukare mer sällan än andra månar om personalens säkerhet. I situationer där patienten inte är mån och visar respekt för personalens säkerhet kan sjuksköterskan känna sig obekväm i mötet med denna patient. Detta kan leda till ett visst avståndstagande.
Oro och rädsla
Trots att sjuksköterskorna vet att det krävs mycket för att smittas av en patient med blodsmitta så beskrev flera av dem känslor som oro, rädsla och nervositet inför att detta skulle kunna ske.
I det vardagliga arbetet känner ingen av sjuksköterskorna någon oro eller rädsla, och omvårdnaden upplevs inte som skrämmande. Det är framförallt i situationer då någonting inträffar och risken för att smittas drastiskt ökar på grund av exponering för smittförande blod, som känslor av oro och rädsla är aktuella.
”/…/ Det är klart, det är skrämmande. /…/ Det är nog att man själv är rädd för att utsättas för smittor, och det gäller nog de flesta smittor, men framförallt blodsmittor. Då går det runt i hela kroppen och man är konstant infekterad… Det är nog en tuff grej.” (Deltagare Blå)
Några sjuksköterskor menade att de gör speciella förberedelser inför
såromläggningar och blodprovstagningar, så som att använda dubbla handskar. Detta görs för att slippa känna oro över att smittas. Resterande fem menade att de vidtog samma åtgärder som vid patienter utan känd blodsmitta.
”Man drar öronen åt sig lite, det gör man. Men jag tycker nog inte att jag ändrar mitt sätt eller handhavande. Men man tänker ju lite extra på hygien, handskar, förkläde och sådär.” (Deltagare Blå)
DISKUSSION
I diskussionsdelen redovisas både studiens metoddiskussion och
resultatdiskussion. Metoddiskussionen innehåller reflektioner kring den
forskningsmetod som använts. Här reflekteras det kring hur författarna har gått till väga, vilka problem som stötts på samt vad som hade kunnat göras på ett bättre sätt. Ett avsnitt om studiens överförbarhet, tillförlitlighet och trovärdighet avslutar metoddiskussionen. I resultatdiskussionen tas faktorer upp som kan ha påverkat resultatet. Vissa delar av studiens resultat sätts här i förbindelse med tidigare forskning, litteratur och diskuteras med utgångspunkt i Benners (1993) teori, Från
novis till expert. Metoddiskussion
Här nedan diskuteras studiens urval, datainsamling och dataanalys.
Urval
Författarnas tanke var att själva besöka avdelningen och där informera om
studien, och på så sätt få in intresseanmälningar från de sjuksköterskor som tyckte att det lät intressant och kände att de ville deltaga. Dock föredrog gatekeepern att själv välja ut de som hon tyckte skulle medverka och dela ut informationsbrevet till dem. En svaghet med detta tillvägagångssätt skulle kunna vara att deltagarna som valdes ut av gatekeepern inte själva valt att medverka utan att de kände att det var någonting som deras chef ansåg ingick i arbetet som sjuksköterska. Att två stycken sjuksköterskor själva anmälde sitt intresse frivilligt för att deltaga i studien är dock en fördel (Milton, 2002). Författarna ser det som positivt och menar att studiens trovärdighet ökar när det även finns deltagare som anmält sig frivilligt utan någon yttre påverkan.
Nackdelen med gatekeeperns val av informanter var att hon endast valde ut informanter av kvinnligt kön vilket innebar att urvalet inte hade någon variation i detta avseende. Författarna ville vid studiens start ha en variation avseende ålder, kön och erfarenhet. Då författarna missade att meddela gatekeepern att denna variation önskades, var det kanske ingenting som hon hade i åtanke då hon valde ut deltagare till studien. Trots det var det en variation i deltagarnas erfarenhet som yrkesverksam sjuksköterska, vilket är positivt då forskare vid kvalitativa studier vill få en stor variation (Trost, 2010).
Datainsamling
Då författarna bland annat har använt sig av en gatekeeper är det en fördel att informanterna erhöll både muntlig och skriftlig information innan
samtyckesblanketten skrevs under och datainsamlingen påbörjades (Medicinska forskningsrådet, 2000). Detta medförde ytterligare ett tillfälle för deltagarna att välja att avstå från studien, vilket författarna tyckte var positivt.
Intervjuguiden som användes inleddes med den öppna frågan: Har du en situation
där du vårdat en patient med känd blodsmitta som du skulle kunna berätta om?
Anledningen till att denna fråga ställdes var för att få den intervjuade att fritt berätta om sina upplevelser och på så sätt få ett större djup i svaret (Jonsson m fl,
2008). Det var också positivt att börja med att ställa en öppen fråga, där
deltagarna fick möjlighet att berätta om en egenupplevd situation. Det var först efter de två pilotintervjuerna som författarna insåg att det blev lättare för
informanterna att svara på efterföljande frågor då de hade en situation att relatera och tänka tillbaka till. Under pilotintervjuerna framgick det att deltagarna hade svårt att komma på någon specifik situation att berätta om, och därför valde författarna att be de resterande deltagare att tänka ut en situation inför intervjutillfällena. Pilotintervjuer är passande för att testa om frågorna i intervjuguiden är lämpliga i förhållande till studiens syfte (Paulsson, 2008). En svaghet med intervjuguiden var att den innehöll ett par slutna frågor, då det vid flera tillfällen ledde till att den intervjuade enbart svarade med ja eller nej.
Förhoppningen var också att informanterna förutom ja eller nej, skulle utveckla sina svar. Dock gav de slutna frågorna författarna en vägledning för hur
informanterna förhöll sig i den aktuella frågan, och på så sätt var det lättare att ställa kompletterande frågor och kommentarer. Detta innebar att fylligare svar erhölls. Intervjuguiden innehöll även några ledande frågor, så som: Upplevde du
någon oro eller rädsla? vilket kan tyda på att författarna redan under
utformningen av intervjuguiden hade en förutfattad bild av hur sjuksköterskor troligtvis upplever det att vårda patienter med känd blodsmitta. Trots både för- och nackdelar har författarna uppfattningen att det har varit bra att blanda öppna-, slutna- och ledande frågor med kompletterande kommentarer för att få en bredare förståelse för sjuksköterskornas upplevelser.
Då den femte intervjun hållits blev det tydligt att intervjuernas längd var betydligt kortare än vad som uppskattats, och att fler informanter skulle komma att behövas för att få ett tillräckligt stort material att bearbeta. Författarna upplevde att
informanterna, efter de 15 minuter långa intervjuerna, inte hade mycket mer att berätta eller tillägga, och att längden på så sätt inte var någonting negativt. Dock kan det diskuteras om intervjuerna hade blivit längre om författarna hade ställt andra frågor eller formulerat dem annorlunda.
Efter att ytterligare två informanter inkluderats såg författarna en röd tråd genom de transkriberade intervjuerna och upplevde att det fanns stora likheter i datan. Mot slutet erhölls således endast små mängder ny information och författarna uppfattade att informanterna beskrev liknande upplevelser och tankar kring vårdandet.
Fördelar med att en ljudinspelare användes var att författarna i efterhand hade möjlighet att lyssna igenom intervjuerna upprepade gånger, bland annat med tanke på tonfall och ordval (Trost, 2010). Ytterligare en fördel var att en av författarna kunde koncentrera sig på att ställa frågor och den andra på att förtydliga med kompletterande frågor och kommentarer. Det kan ha varit en nackdel att en av informanterna blev hämmad av att intervjun spelades in. Detta märktes på så sätt att hon, efter det att ljudinspelningen avslutats, pratade mer öppet och verkade mer avslappnad.
Två av frågorna i intervjuguiden, påverkar patientens beteende din upplevelse? och påverkar klimatet på arbetsplatsen din upplevelse?, ställdes inte till samtliga informanter, vilket kan ha kommit att påverka vårt resultat. Anledningen till att det inte gjordes var för att författarna var nya i rollen som intervjuare och helt enkelt missade att ställa frågorna. Ytterligare en anledning var att informanterna
tagit upp det som den aktuella frågan behandlade under en tidigare fråga. Eftersom sjuksköterskorna har svarat liknande på de frågor som ett fåtal informanter inte har besvarat, tror författarna inte att resultatet hade skilt sig i någon större mening även om samtliga deltagare hade svarat. Författarna inser trots detta att det hade varit mer fördelaktigt om alla frågor hade besvarats av alla deltagare, och att det hade ökat resultatets tillförlitlighet.
Dataanalys
För att analysera den insamlade datan användes en kvalitativ innehållsanalys. Den kvalitativa analysmetoden används inom olika forskningsområden, så som
vårdvetenskapen, och kan användas för olika texter samt fokuserar på tolkningen av dessa (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Författarna har inspirerats av Burnards (1991) innehållsanalys, där 14 olika steg beskrivs, vilka syftar till att identifiera kategorier och subkategorier. Modellen valdes då den på ett tydligt och bra sätt förklarar tillvägagångssättet av analysarbetet. De många stegen i modellen gjorde analysprocessen mindre invecklad genom att den då delade upp processen i mindre delar. Författarna såg detta som positivt, då det var första gången de genomfört en studie. Burnards (1991) modell har justerats och modifierats genom att två steg exkluderades och ett justerades för att passa studien.
Att generera huvudkategorier var enkelt då vissa teman var genomgående i samtliga transkriberade intervjutexter. Det var däremot svårare att namnge de olika subkategorierna och placera vårt resultat under rätt subkategori på ett lämpligt sätt, då det fanns många likheter där mellan. Flertalet subkategorier flöt samman och kunde därför sättas samman till en, på så sätt reducerades antalet subkategorier till ett lämpligt antal. Det reducerade antalet kategorier upplevdes av författarna som positivt då subkategorierna blev mer konkreta och
lätthanterliga. Både kategorier och subkategorier har justerats vid ett flertal tillfällen för att representera det som framkommit under intervjuerna.
Tillförlitlighet, trovärdighet och överförbarhet
Ett resultats tillförlitlighet handlar om precision, noggrannhet och riktighet genom forskningsprocessens olika procedurer (Rosberg, 2008). Genom att det, under samtliga intervjuer, var samma författare som höll i intervjun, erhölls en större tillförlitlighet (Paulsson, 2008). Det är också positivt att båda har läst samtliga intervjuer och genomfört analysen tillsammans då detta ökar resultatets tillförlitlighet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Det upplevdes som positivt att få två olika tolkningar och infallsvinklar under analysprocessen. Trovärdigheten är ett övergripande mål för den kvalitativa forskningen. Det handlar om trovärdigheten till det insamlade materialet och tolkningen av detta (Polit & Beck, 2006). Att författarna genererade kategorier på olika håll ses som en styrka och någonting som styrker studiens trovärdighet. Författarna anser också att studiens resultat även har en ökad trovärdighet eftersom att kategorierna i resultatet styrks med citat från deltagarna.
Trost (2010) menar att det finns anledning att ifrågasätta ett resultats trovärdighet om det inte förekommer någon reflektion av de etiska aspekterna kring
datainsamlingen. Det är därför positivt att de etiska aspekterna diskuterats i metodavsnittet, då trovärdigheten på detta sätt ökas. Genom att diskutera och redovisa de etiska aspekterna visar författarna att deras data har samlats in på ett seriöst och passande sätt. Enligt Trost (2010) ökar studiens trovärdighet också då
kompletterande frågor ställs under intervjuerna. Det är därför positivt att
författarna har använt sig av kompletterande frågor för att få ett djupare svar samt ett mer bearbetligt material.
En studies överförbarhet handlar om huruvida, och till vilken grad, resultatet är överförbart till andra grupper och förhållanden. Överförbarheten främjas av grundlig information om datainsamling och dataanalys (Polit & Beck, 2006). I metodavsnittet beskrivs tydligt valda processer, vid datainsamling och dataanalys, vilket gör det möjligt att upprepa studien och generera ett liknande resultat. Då studiens urval utgjordes av individer från en och samma yrkeskategori är resultat applicerbart i större utsträckning än om urvalet hade bestått av exempelvis undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. Med tanke på att urvalet enbart bestod av kvinnliga sjuksköterskor mellan 22 – 48 år, där sex av åtta var under 30 år, är studiens resultat enbart överförbart till grupper med liknande status.
Sjuksköterskornas erfarenhet varierade mellan sex månader och sex år, vilket innebär att resultatet inte är överförbart till sjuksköterskor som arbetat under en längre tid.
Författarnas förförståelse
Ingen av författarna har tidigare djupare kunskap eller någon erfarenhet av det aktuella ämnet. Vid studiens start hade författarna dock en uppfattning om att sjuksköterskorna skulle uppleva oro och rädsla i vårdandet av patienter med känd blodsmitta. För att forskare ska kunna skaffa sig nya förståelser och utveckla nya kunskaper är förförståelser en nödvändighet (Rosberg, 2008). Författarna försökte, trots att det var svårt, att genom hela processen åsidosätta sina förförståelser. Det går dock inte att med säkerhet säga om det har gjorts i full utsträckning.
Att författarna till studien inte sedan tidigare har någon erfarenhet inom
forskningsområdet kan eventuellt ha påverkat både analysarbetet och de resultat som genererats. Författarna är medvetna om att det, vid avsaknad av tidigare erfarenhet, finns en risk att någon del av analysprocessen missuppfattas.
Resultatdiskussion
Författarna till denna studie har trots flertalet sökningar, med diverse olika sökord, i såväl PubMed som CINAHL inte hittat tidigare forskning på hur sjuksköterskor upplever vårdandet av patienter med känd blodsmitta. Som ett resultat av detta gjordes sökningar efter vetenskapliga artiklar på Google och i tidigare uppsatsers referenslistor. Då inte heller sökningarna resulterade i några användbara artiklar kommer detta avsnitt att behandla närliggande områden, så som studier på
sjuksköterskors attityder till patienter med blodsmitta, på deras vilja att vårda dem och på deras upplevda kunskaper om blodsmittor.
Nedan diskuteras en del av studiens resultat i förhållande till tidigare forskning, medan en del diskuteras med koppling till aktuell litteratur samt att lämpliga delar av resultatet sätts i förbindelse till Benners (1993) teori Från novis till expert.
Faktorer av betydelse för sjuksköterskans upplevelse
Den faktor som flest sjuksköterskor i vår studie tyckte hade störst inverkan på upplevelsen av att vårda patienter med blodsmitta, var patientens beteende. Där fann vi två olika beteendetyper, en där patienten är medveten om sin sjukdom och samarbetar med sjukvårdspersonalen och en där patienten istället är utåtagerande
och aggressiv. Att ett aggressivt beteende hos patienten kan vara ett problem för sjuksköterskor är någonting som framgår i en studie av Needham m fl (2005). Av deras deltagare upplevde 24,2 % ibland en osäkerhet i arbetet med aggressiva patienter (a a). Flertalet av sjuksköterskorna i vår studie upplevde också att ett utåtagerande och aggressivt beteende hos patienter med känd blodsmitta utgör en svårighet i vårdandet.
I studien av Needham m fl (2005) framgår det att aggressiva och våldsamma patienter är stort problem inom sjukvården, och någonting som skapar ett etiskt dilemma för sjuksköterskorna. Å ena sidan ska sjuksköterskorna vårda med patienten i centrum och sträva efter att göra det som är bäst för vårdtagaren, å andra sidan måste hon försvara sina rättigheter och säkerhet (a a).
I Benners (1993) teori Från novis till expert kan sjuksköterskor som har nått utvecklingssteget expert urskilja olika mönster för hur de bör agera och bete sig mot olika patientgrupper. Sjuksköterskorna kan vid det här laget, genom att urskilja och använda olika mönster, på ett framgångsrikt sätt arbeta med
patienterna (a a). Ingen av sjuksköterskorna i vår studie hade varit yrkesverksam i mer än sex år. Kanske kan det vara så att de inte än har nått utvecklingssteget
expert och därför känner en viss osäkerhet inför bemötandet av utåtagerande och
aggressiva patienter. Dock kan det diskuteras om sjuksköterskor, då de varit yrkesverksamma en längre tid, verkligen alltid känner sig trygga och säkra i situationer med dessa patienter.
Resultatet från vår studie visar ett genomgående mönster där sjuksköterskorna menade att den aktuella situationen är av stor betydelse för hur det upplevs att vårda patienter med känd blodsmitta. Situationer som är stressiga och då någonting oväntat inträffar förändras deras upplevelser. Enligt Harris Kalfoss (2002) kan stressiga situationer upplevas på olika sätt, det kan vara en utmaning om sjuksköterskan har resurserna som krävs för att hantera situationen, men situationen kan även upplevas som hotande om den innebär en förväntan om till exempel skada.
Majoriteten av deltagarna från vår studie hävdade också att arbetsklimatet har betydelse för upplevelsen av att vårda patienter med känd blodsmitta. I en studie av Tervo-Heikkinen (2008) visade det sig att arbetsklimatet i sin tur är beroende av att det på arbetsplatsen finns tillräckligt mycket personal, att de anställda kan känna respekt och ha goda förhållanden. För att hantera de utmaningar och krav som sjuksköterskor ställs inför i sitt yrke används copingstrategier.
Problemfokuserad coping betyder att sjuksköterskan försöker förändra situationen eller lösa det uppstådda problemet. Det kan bland annat göras genom att hon söker stöd, hjälp och råd hos sina kollegor. Då copingstrategin fungerar minskar det obehag som sjuksköterskan kan uppleva i situationen (Harris Kalfoss, 2002). Vid påfrestande arbetsvillkor blir det redan stressiga och krävande
omvårdnadsarbetet mer ansträngande för sjuksköterskorna (Benner, 1993). Det är av stor vikt att alla deltagare i arbetsgruppen samarbetar och hjälps åt för att få flera olika perspektiv på en situation och kunna se den ur olika synvinklar
(Svedberg, 2007). Det är också viktigt att det finns möjligheter att reflektera över sina tankar och känslor med sina kollegor (Harris Kalfoss, 2002).
Erfarenhet ger trygghet
Flertalet av sjuksköterskorna berörde frågan angående huruvida studenter på sjuksköterskeprogrammet rustas för att möta patienter med känd blodsmitta. Något som upplevdes som mindre bra var att studenter avråds från att vårda patienter med känd blodsmitta under den kliniska praktiken. Flera menade att en inre rädsla byggs upp då brist på kontakt med dessa patienter förekommer. I en studie av Röndahl m fl (2003), vilken handlar om sjuksköterskestudenters och sjuksköterskors attityder mot både hetero- och homosexuella patienter med HIV, visade resultatet bland annat att det är av stor vikt att inkludera ämnet att vårda homosexuella patienter med HIV i kursplanen för utbildningen (a a). Kanske gäller detta samtliga patienter med HIV, oavsett sexuell läggning?
Från vår studies resultat kan det bland annat utläsas att upplevd erfarenhet är beroende av antalet år som sjuksköterskorna varit yrkesverksamma. Enligt Benner (1993) är dock inte erfarenhet enbart beroende av antalet tjänstgörande år, hon menar istället att erfarenhet är en process där både antaganden och uppfattningar förfinas. Detta sker genom att sjuksköterskan i sitt arbete stöter på och hanterar ett stort antal situationer i sitt arbete (a a).
Den nyexaminerade sjuksköterskans prestationer, är enligt Benner (1993), styrda av regler och riktlinjer. Under den första tiden som yrkesverksam sjuksköterska, då hennes prestationsförmåga är begränsad, krävs det att hon följer de tydliga instruktionerna som hon erhåller. Då sjuksköterskan har vårdat patienter med blodsmitta upprepade gånger utvecklar hon en förmåga att tolka nya situationer som hon stöter på. Denna förmåga kan inte beskrivas genom regler eller riktlinjer (a a). Sjuksköterskorna i vår studie upplevde att de inte hade fått tillräcklig erfarenhet av att vårda patienter med känd blodsmitta under utbildningen och att detta innebar en känsla av brist på erfarenhet då de examinerats.
Tidigare forskning visar att graden av obehag som sjukvårdspersonal upplever är beroende av deras erfarenhet av situationer där exponering av blod från en patient med blodsmitta förekommer (Lymer m fl, 2004). Detta stämmer överens med vår studies resultat, där sjuksköterskorna upplevde att de negativa känslorna minskar vid större vana av att vårda patienter med känd blodsmitta.
Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2005) har sjuksköterskan ett eget ansvar för att bibehålla sin kompetens, och bör göra det genom att förnya sin kunskap så länge hon är yrkesverksam. Ur vår studies resultat kan utläsas att det som sjuksköterskorna upplevde var positivt med vårdandet av patienter med känd blodsmitta var den lärdom de kunde erhålla från patienter som har mycket
kunskap om sin sjukdom. Sjuksköterskans kompetensbeskrivning (2005)
beskriver att sjuksköterskan bör ha förmågan att söka ny kunskap samt noggrant granska och analysera den, för att därefter implementera den i omvårdnadsarbetet. Målet är att omvårdnaden ska vara baserad på resultat av forskning och beprövad erfarenhet (a a).
Omvårdnadsarbetet är någonting som är krävande för sjuksköterskorna, det är mycket som ska göras samtidigt som tiden är knapp (Benner, 1993). Författarna ställer sig frågan om sjuksköterskor i allmänhet hinner sätta av tiden till att studera ny kunskap? En av sjuksköterskorna från vår studie berättade om ett tillfälle då ny information om blodsmittor sökts först då en incident inträffat.
