Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö
inriktning vård av äldre
April 2020
HJÄRTSVIKTSSJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
DELAKTIGGÖRA DEN ÄLDRE
PATIENTEN I
OMVÅRDNADS-ÅTGÄRDER VID HJÄRTSVIKT
SARAH RICHARDS
FRIDA SJÖSTRAND
HJÄRTSVIKTSSJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
DELAKTIGGÖRA DEN ÄLDRE
PATIENTEN I
OMVÅRDNADS-ÅTGÄRDER VID HJÄRTSVIKT
SARAH RICHARDS
FRIDA SJÖSTRAND
Richards, S & Sjöstrand, F. Hjärtsviktssjuksköterskors erfarenheter av att delaktiggöra den äldre patienten i omvårdnadsåtgärder vid hjärtsvikt.
Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Kronisk hjärtsvikt är en folksjukdom och hos personer över 80 år är
prevalensen över tio procent. Sjukhusvård med täta återinläggningar är vanligt förekommande och sjukdomen medför stort lidande och sänkt livskvalitet för den drabbade. Uppföljning på sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar har god evidens med minskat antal vårddygn, dödlighet och kostnader. Studier har visat att följsamhet till behandlingsrekommendationer och genomförande av egenvård främjas av en hög grad av patientdelaktighet men kunskap om hur sjuksköterskor på hjärtsviktsmottagning arbetar för att delaktiggöra patienten i omvårdnaden tycks vara begränsad.
Syfte: Syftet med studien var att belysa hjärtsviktsjuksköterskors erfarenheter av
att delaktiggöra den äldre patienten i omvårdnadsåtgärder vid hjärtsvikt.
Metod: En deskriptiv kvalitativ studiedesign med semistrukturerade intervjuer
med nio sjuksköterskor som arbetade på hjärtsviktsmottagning i södra Sverige genomfördes. Data analyserades utifrån Burnards metod för kvalitativ
innehållsanalys.
Resultat: Analysen resulterade i fyra kategorier; Förutsättningar och utmaningar
för delaktighet, Delaktiggöra genom relationsskapande möte, Medvetandegöra genom information och undervisning och Hur delaktighet tar sig uttryck.
Slutsats: Sjuksköterskornas erfarenheter av att delaktiggöra den äldre patienten
påverkades av både de egna och patientens förutsättningar. Sjuksköterskorna upplevde att den egna utbildningen och erfarenheten var viktigt för att kunna delaktiggöra patienten. Ett personcentrerat förhållningssätt och att skapa en tillitsfull relation ansågs vara av vikt för att därefter undervisa om hjärtsvikt och göra patienten delaktig i egenvården. E-hälsolösningar var till stor hjälp för vissa patienter, men svåra för många äldre att använda.
Nyckelord: Den äldre patienten, egenvård, hjärtsvikt, hjärtsviktssjuksköterska,
HEART FAILURE NURSES'
EXPERIENCES OF INVOLVING
THE OLDER PATIENT IN CARE
MEASURES IN CASE OF HEART
FAILURE
SARAH RICHARDS
FRIDA SJÖSTRAND
Richards, S & Sjöstrand, F. Heart failure nurses' experiences of involving the older patient in care measures in the event of heart failure. Degree Project in
Nursing, 15 higher education credits. Malmö University: Faculty of Health and
Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Chronic heart failure is a common disease, and in people over the
age of 80, the prevalence is more than ten percent. Hospital care and frequent re-admissions are common, and the disease causes great suffering and lowered quality of life for the affected person. Follow-up of nurse-led heart failure clinics has good evidence of a reduced number of care days, mortality and costs. Studies have shown that adherence to treatment recommendations and implementation of self-care is promoted by a high degree through patient participation, but
knowledge of how nurses at heart failure clinics work to engage the patient in nursing seems limited.
Objective: The aim of the study was to elucidate the experiences of heart failure
nurses in involving the elderly patient in care measures in the event of heart failure.
Method: A descriptive qualitative study design with semi-structured interviews
with nine nurses working at heart failure clinics in southern Sweden was conducted. The data analysis was based on Burnard's method for qualitative content analysis.
Results: The analysis resulted in four categories; Prerequisites and Challenges for
Participation, Participation through Relationship-Creating Meetings, Awareness through Information and Teaching, and How Participation is Expressed.
Conclusion: The nurses' experiences of involving older patients were influenced
by both their own and the patient's conditions. The nurses felt that their own education and experience were important to enable the patient to participate. A person-centred approach and establishing a trusting relationship were considered to be important in order to subsequently teach about heart failure and involve the patient in self-care. E-health solutions were very helpful for some patients, but difficult for many older people to use.
Keywords: Heart failure, heart failure nurse, nursing, self-care, self-care deficit
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Patofysiologi vid hjärtsvikt ... 1
Symtom vid hjärtsvikt ... 1
Kronisk hjärtsvikt hos den äldre patienten ... 2
Patientdelaktighet ... 2
Hjärtsviktsmottagningar och hjärtsviktssjuksköterskans roll ... 3
Dorothea Orems teori om egenvårdsbalans ... 4
Problemformulering ... 6
SYFTE ... 6
METOD ... 6
Design ... 6
Kontext ... 7
Urval och rekrytering ... 7
Datainsamling ... 8
Dataanalys ... 8
Etiska ställningstaganden ... 9
Förförståelse ... 10
RESULTAT ... 10
Förutsättningar och utmaningar för delaktighet ... 10
Sjuksköterskans perspektiv ... 10
Patientens förutsättningar ... 11
Delaktiggöra genom relationsskapande möten ... 13
Skapa en allians mellan sjuksköterska och patient ... 13
Skapa trygghet för patienten ... 14
Medvetandegöra genom information och undervisning ... 14
Hur delaktighet tar sig uttryck ... 16
DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Resultatdiskussion ... 20 SLUTSATS ... 23 ARBETSFÖRDELNING ... 24 REFERENSER ... 25 BILAGA 1 ... 29 BILAGA 2 ... 30 BILAGA 3 ... 31 BILAGA 4 ... 32 BILAGA 5 ... 33
1
BAKGRUND
Kronisk hjärtsvikt är en folksjukdom som drabbar cirka två procent av den totala befolkningen i Sverige (Socialstyrelsen 2018). 90 procent av de drabbade är 60 år eller äldre (Zarrinkoub m.fl. 2013). Prevalensen för 60–79-åringar är cirka sex-tio procent och hos personer över 80 år är prevalensen över tio procent. Prevalensen antas öka med stigande medellivslängd. Samtidigt görs framsteg inom kardiologi, med behandling av bakomliggande sjukdomar, vilket leder till en relativt konstant förekomst (a.a.). Prognosen är allvarlig och dödligheten är hög (Dahlström 2005). Efter diagnos är femårsöverlevnaden cirka femtio procent (Borgström Bolmsjö 2018; Zarrinkoub m.fl. 2013). Hjärtsviktsvård utgör cirka två procent av
sjukvårdskostnaderna i i-länder (Zarrinkoub m.fl. 2013). Inneliggande vård utgör cirka ⅔ av den kostnaden (Agvall m.fl. 2014). Upprepat behov av sjukhusvård är vanligt (Socialstyrelsen 2018), till exempel vid akut försämring av sjukdomen eller vid infektion (Driscoll m.fl. 2016). Femtio procent av de som varit
inneliggande på grund av hjärtsvikt återinläggs inom sex månader (Agvall m.fl. 2014). Ofullständig planering vid utskrivning och brist på uppföljning är vanliga faktorer till återinläggning (Grange 2005). Från patientens perspektiv är
sjukdomen ofta förenad med en ond cirkel av förvärrade symtom, akut
dekompensation, sjukhusvård, stabilisering och utskrivning. Patientutbildning i egenvård vid hjärtsvikt kan förebygga sjukhusinläggningar (Lainscak m.fl. 2011). Uppföljning och handläggning på sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar har god evidens med minskat antal vårddygn, minskad dödlighet och minskade kostnader (a.a.).
I den här studien definieras begreppet äldre som personer över 65 år.
Patofysiologi vid hjärtsvikt
Hjärtsvikt är ett kliniskt symtom som orsakats av en annan bakomliggande
sjukdom (Agvall 2010). Hjärtsvikt innebär att pumpfunktionen i hjärtat är nedsatt, vilket bidrar till en otillräcklig hjärtminutvolym i förhållande till kroppens behov (Wikström 2014). Kronisk hjärtsvikt är hos äldre ofta orsakad av långvarig hypertoni och/eller ischemisk hjärtsjukdom (Borgström Bolmsjö 2018). Andra tillstånd som leder till hjärtsvikt är bland annat olika typer av skador i myokardiet, klaffel, diabetes, tyreoidearubbningar eller takyarytmier (Wikström 2014). Vid hjärtsvikt aktiveras kompensatoriska neurohormonella mekanismer i kroppen som höjer hjärtminutvolymen genom vasokonstriktion, ökad slagfrekvens och slagkraft (Wikström 2014). Till följd av att hjärtat under lång tid arbetar mot ett ökat
perifert motstånd blir hjärtmuskeln patologiskt förstorad, så kallad hjärthypertrofi. Detta förlopp försämrar ytterligare hjärtats funktion. Efter en tid med hjärtsvikt påverkas även hjärnans och skelettmuskulaturens funktioner till följd av syrebrist i vävnaden, vilket leder till ökad trötthet och nedsatt livskvalitet (Grange 2005; Socialstyrelsen 2018).
Symtom vid hjärtsvikt
Symtomen varierar beroende på typ av hjärtsvikt och det finns således inget enskilt symtom som karaktäriserar kronisk hjärtsvikt (Dahlström 2005).
Tillståndet kännetecknas av ett flertal symtom som både kan ha en akut debut, till exempel hjärtinfarkt, eller komma smygande och som kan vara svåra att tolka (a.a.). Vanliga symtom vid kronisk hjärtsvikt är ödem, dyspné, trötthet,
2
2014). Flera av symtomen är en följd av förhöjt tryck i venerna (Dahlström 2005). Personer kan lida av symtom på hjärtsvikt och samtidigt ha en normal systolisk funktion och ett normalstort hjärta (Agvall 2010). Svikten beror då på en nedsatt diastolisk funktion, ofta till följd av att hjärtmuskulaturen har blivit stel. Det är viktigt att rätt diagnos ställs eftersom det kan ha betydelse för den farmakologiska behandlingen (a.a.). Grad av hjärtsvikt klassificeras enligt New York Heart Association (NYHA) klass I-IV (Borgström Bolmsjö 2018). NYHA I innebär nedsatt hjärtfunktion utan symtom. Vid NYHA II har patienten lätt hjärtsvikt med trötthet och andfåddhet enbart vid uttalad fysisk aktivitet. Vid NYHA III
förekommer måttlig hjärtsvikt med trötthet och andfåddhet vid både lätt och måttlig fysisk aktivitet. Beroende på om patienten kan gå 200 meter på plant underlag utan besvär delas klassen upp i NYHA IIIa och NYHA IIIb. Diagnosen NYHA IV innebär att patienten har svår hjärtsvikt med trötthet och andfåddhet även i vila. Symtomökning kan ses vid minsta ansträngning och patienten är ofta sängbunden (a.a.).
Kronisk hjärtsvikt hos den äldre patienten
Få studier är gjorda på hjärtsviktsbehandling för patienter över 80 år (Borgström Bolmsjö 2018). Behandlingsrekommendationerna för äldre är desamma som för yngre patienter, men vid läkemedelsbehandling måste hänsyn tas till risken för polyfarmaci och sänkt njurfunktion. Diagnostik och behandling försvåras om den äldre lider av kognitiv svikt eller demenssjukdom (a.a.). Inlärning hos äldre personer med hjärtsvikt kan också hindras av syn- och hörselnedsättning, missuppfattningar och brist på grundläggande basala kunskaper, låg motivation och svagt intresse för utbildning samt låg självkänsla och bristande
självförtroende (Strömberg 2005a). Hänsyn måste vidare tas till den äldre personens livskvalitet, kvarvarande nivå av autonomi, stöd från närstående och multisjuklighet (Fagotto m.fl. 2019). En svensk studie jämförde hur personer med hjärtsvikt >65 år som diagnostiserats med NYHA klass III-IV skattade
hälsorelaterad livskvalitet jämfört med en frisk kontrollgrupp i samma ålder (Ekman m.fl. 2002). Studien visade att den hälsorelaterade livskvaliteten hos personer med hjärtsvikt var signifikant lägre (a.a.). Den äldre hjärtsviktspatienten kan behöva hjälp att långsamt titrera in hjärtsviktsläkemedel och dosering av eventuell diuretika med hänsyn till blodtryck, vikt och elektrolytstatus (Borgström Bolmsjö 2018).
Patientdelaktighet
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (2017:30) ska respekt för människors självbestämmande och integritet genomsyra vården. Patientlagen (2014:821) behandlar specifikt delaktighet. Hälso- och sjukvård ska enligt Patientlagen 5 kap 1§ så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patientens medverkan i hälso- och sjukvården ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar (a.a.). Delaktiggörande är ett samarbete mellan patient och sjuksköterska (Näsström m.fl. 2017). En studie av Eldh m.fl. (2006) visade att hjärtsviktssjuksköterskor och patienter upplevde delaktighet och brist på delaktighet olika. Patienterna beskrev delaktighet som att själva få ta ansvar, att få utbildning om sin sjukdom och att bli behandlade som individer. De kände sig delaktiga i vården då de fick uppmärksamhet och deras önskemål, behov och beslut respekterades. Patienterna kände sig inte delaktiga då relationen med vårdpersonalen var ojämlik eller då de blev tillsagda vad de skulle göra utan att vårdpersonalen tog hänsyn till deras specifika situation. Sjuksköterskorna
3
patient. De upplevde också patientdelaktighet när patienterna erhållit information och kunskap om sjukdomen, läkemedel och hur symtom kunde hanteras och lindras. Brist på patientdelaktighet beskrevs av sjuksköterskorna som att patienterna inte tog till sig informationen eller erkände sjuksköterskans
professionella kunskap och därmed skyldighet, att i vissa situationer, fatta beslut åt patienten (a.a.).
Hjärtsviktsmottagningar och hjärtsviktssjuksköterskans roll
Sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar ger säkrare diagnostik, effektivare läkemedelsanvändning, högre patienttillfredsställelse och förbättrad
egenvårdsförmåga (Strömberg 2005b). Uppföljning på sjuksköterskeledda mottagningar eller i hemmet kan även öka den funktionella statusen hos denna patientgrupp, samt minska oplanerade återinläggningar, antal vårddygn, dödlighet och kostnader för vården (Grange 2005). Störst effekt ses hos patienter som nyligen vårdats på sjukhus (Gandhi m.fl. 2017). Återinläggningsfrekvensen är som lägst när patienten vårdas av en sjuksköterska med specialistkompetens (Driscoll m.fl. 2016). En studie visade att den minskade konsumtionen av sjukhusvård leder till en kostnadsreduktion på 33 procent, trots kostnaderna för interventionen (Agvall m.fl. 2014). De nationella riktlinjerna rekommenderar en strukturerad uppföljning på sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar för optimering av medicinsk behandling och undervisning (Socialstyrelsen 2015). Enligt Socialstyrelsen (2015) finns stora brister i sjukdomskännedom och behandlingsinsikt hos hjärtsviktspatienter. Tidigare studier har visat att många patienter inte vet att hjärtsvikt oftast är ett kroniskt och obotligt tillstånd
(Strömberg 2005a). Patienternas kunskaper om sjukdomen, symtommonitorering och behandling var också bristfälliga. Brist på kunskap om hjärtsvikt kan påverka delaktigheten i behandlingen (Gilmour m.fl. 2013). Med rätt kunskap kan
patienterna lättare anpassa sig till att leva med kronisk hjärtsvikt, vara delaktiga i sin behandling och utföra egenvård (Strömberg 2005a). Hjärtsviktssjuksköterskan har således en viktig uppgift i att utbilda sina patienter i egenvård (a.a.).
Enligt den omvårdnadsvetenskapliga disciplinen ska all omvårdnad ske på personnivå (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Ett personcentrerat
förhållningssätt får stöd i en studie av Ekman m.fl. (2012). I studien studeras effekterna av införandet av ett arbetssätt med personcentrerad vård för patienter med hjärtsvikt som vårdas inom slutenvården. Studien visade att arbetssättet ledde till kortare vårdtid och bättre bevarad ADL-förmåga, utan att patienternas
självskattade livskvalitet minskade. Interventionen ledde även till en minskning av återinläggningsfrekvensen, 49% jämfört med 59 % inom loppet av sex månader (a.a.). Inom den personcentrerade vården är patientens livsberättelse ett bärande begrepp (Ekman & Norberg 2013). Genom att lyssna till patienten försöker
sjuksköterskan förstå hur ohälsa och symtom påverkar personens liv. En trygg och tillitsfull relation öppnar för att patienten ska våga dela med sig av sina
upplevelser till sjuksköterskan. Personcentrerad vård innebär vidare ett
partnerskap mellan vårdare och patient som bygger på en ömsesidig respekt (a.a.). Omvårdnadsåtgärder vid hjärtsvikt innebär levnadsråd, övervakning av symtom och hantering av riskfaktorer (Dahlström & Strömberg 2005). Åtgärder som innefattas är rökstopp, måttlig alkoholkonsumtion, viktminskning vid stor övervikt och näringstillskott vid malnutrition, fysisk träning, daglig viktkontroll, uppföljning av trötthet, andnöd och ödem, salt och vätskerestriktion, individuellt
4
anpassad rådgivning vid sexuell aktivitet samt pneumokock- och
influensaprofylax. Det är av vikt att patienten förstår innebörden och värdet av behandlingen för att motiveras till följsamhet (a.a.). Målet med
omvårdnadsåtgärderna är att patienten ska utföra egenvård så som att ta läkemedel enligt ordination, följa sin vikt och lära sig att justera diuretika efter sina symtom (Jaarsma m.fl. 2017). De senaste åren har e-hälsolösningar blivit allt vanligare inom vården (Socialstyrelsen 2019). Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner har tagit fram en gemensam vision för e-hälsoarbetet fram till 2025 som innebär att Sverige år 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa (Socialstyrelsen 2020). Vid hjärtsvikt kan e-hälsolösningar till
exempel förebygga inläggning och återinläggning på sjukhus och förbättra kliniska utfallsmått (Milos Nymberg m.fl. 2019). E-hälsa innebär att använda digitala verktyg för att utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa (World Health Organisation 2020). I en studie av Steventon m.fl. (2012) provades e-hälsolösningar i hemmet för personer med kroniska sjukdomar, bland annat hjärtsvikt. Patienterna levererade information om sitt hälsotillstånd och
vårdgivaren bedömde om patienten behövde kontaktas eller om något behövde åtgärdas. Studien visade att interventionen minskade förekomsten av akut försämring, behovet av sjukhusvård och dödlighet (a.a.).
Hjärtsviktssjuksköterskans roll innebär förutom levnadsråd, övervakning av symtom och hantering av riskfaktorer, även initiering av sambedömning, att stödja patienten till följsamhet, telefonrådgivning, läkemedelstitrering, utvärdering av behovet av utbildning och socialt stöd samt utbildning av patient och närstående (Strömberg 2005b). Utbildningen innefattar definition och tecken på hjärtsvikt, patofysiologi, hantering av symtom, prognos, motivation till behandling,
läkemedelsadministration, läkemedelsbiverkningar, läkemedel som bör undvikas, vila och fysisk aktivitet (Strömberg 2005a).
Utbildningsprocessen innebär att först ta reda på patientens nuvarande
kunskapsnivå, lärstil, attityd, kognition och motivation (Strömberg 2005a). Det är till fördel om närstående kan medverka. Information kan även inhämtas ur
patientens journal. Vidare planeras mål och metod och till sist utvärderas interventionen. Det är viktigt att samma information ges av alla vårdgivare, eftersom det leder till trygghet och tilltro. Oklara och motsägelsefulla besked kan leda till försämrad följsamhet. Information ska ges när patienten befinner sig i ett stabilt skede av sjukdomen. Informationen behöver upprepas, då den ofta är omfattande, kan glömmas bort eller patientens tillstånd förändras. Multisjuklighet är vanligt hos hjärtsviktspatienter, med symtom som trötthet, nedsatt
funktionsförmåga, depressiva besvär och oro, vilket försvårar inlärningsprocessen (a.a.). Målet med patientutbildningen är att förbättra patientens egenvårdsförmåga. Vid kronisk sjukdom är det grundläggande att patienten deltar i sin egenvård (Riegel m.fl. 2012). I middle-range teorin om egenvård som utvecklats av Riegel m.fl. (2012) definieras egenvård som processen att bibehålla hälsa genom
hälsofrämjande insatser och hantera sjukdom. God egenvårdsförmåga leder till livskvalitet samt minskad sjuklighet och dödlighet.
Dorothea Orems teori om egenvårdsbalans
Dorothea Orems teori om egenvårdsbalans (A self-care deficit theory of nursing) delas in i tre delar (Orem 2001). Teorin om omvårdnadssystem är kärnan av teorin
5
och ska förstås i relation till teorin om egenvård och teorin om egenvårdsbrist (a.a.).
Den första delen, teorin om egenvård, bygger på de tre begreppen egenvård,
egenvårdsbehov och egenvårdskrav (Orem 2001). Egenvård definieras som
utförandet av aktiviteter som individen själv kan initiera och utföra för sin egen skull för att bevara liv, hälsa och välbefinnande. Enligt Orem (2001) finns det åtta universella egenvårdsbehov; upprätthållandet av adekvat syresättning, vätskeintag och födointag, omvårdnad avseende eliminationsprocesser och exkrementer, upprätthållandet av balans mellan aktivitet och vila, balans mellan egentid och social interaktion, förebyggandet av fara för mänskligt liv, funktion och
välbefinnande och slutligen främjandet av mänsklig funktion och utveckling inom en social gemenskap. Egenvårdskrav definieras som de samlade
egenvårdsaktiviteter som behöver utföras för att tillfredsställa personens egenvårdsbehov (a.a.).
Den andra delen, teorin om egenvårdsbrist, är uppbyggd på två centrala begrepp;
egenvårdskapacitet och egenvårdsbegränsning (Orem 2001). Individens
egenvårdskapacitet är den inlärda förmågan att sörja för de egna behoven av vård
(Orem 2001). Egenvårdskapacitet förändras med ålder, hälsotillstånd, kunskap och utbildning, kulturmönster, livserfarenhet och resurser. Egenvårdskapaciteten speglar den kunskap, motivation, fysiska och mentala färdighet som individen innehar för att uppskatta sina egenvårdsbehov och planera egenvård.
Egenvårdsbrist innebär en obalans mellan egenvårdskapacitet och
egenvårdsbehov och teorin beskriver således vad det är som leder till att en person
behöver omvårdnad. Om egenvårdsbrist identifieras blir det nödvändigt att andra personer tar över ansvaret för vården. Då anhöriga involveras kallar Orem det för närstående-omsorg eller beroendevård. Professionell omvårdnad blir först aktuell då varken individen eller hens närstående kan tillgodose egenvårdsbehoven.
Egenvårdsbegränsningar kopplas till individens begränsade kunskaper, begränsad
förmåga till bedömning och beslutsfattande samt begränsad förmåga till handling som ger önskat utfall (a.a.).
Den tredje delen, teorin om omvårdnadssystem, innefattar begreppen
omvårdnadskapacitet, hjälpmetoder och olika omvårdnadssystem (Orem 2001). I
denna del fokuseras sjuksköterskans kompetens att bedöma patientens nuvarande egenvårdsbehov och egenvårdskapacitet, samt om möjligt förutse positiva och negativa faktorer som kan påverka dessa. Sjuksköterskan använder
omvårdnadsprocessen som Orem beskriver i de fyra stegen diagnostik, ordination, behandling eller reglering och organisation av omvårdnad. Orem menar att
metoder för omvårdnad bör fokusera på att komplettera egenvården. Målet är att patienten ska återfå egenvårdsbalans och sjuksköterskans roll är att ge patienten det stöd som krävs. Omvårdnadskapaciteten är enligt Orem en förmåga som kräver utbildning och begreppet rymmer de kunskaper, färdigheter och egenskaper som är en förutsättning för att ge omvårdnad (a.a.).
Omvårdnad kan enligt Orem (2001) förstås som en hjälpande service och därmed framhålls den mellanmänskliga karaktären av omvårdnad. Hjälpsituationer beskrivs som situationer där det finns två personer, en som är i behov av hjälp, relaterat till begränsad egenvårdskapacitet, och en som hjälper. Den som hjälper har identifierat individens egenvårdsbehov och har möjlighet att tillgodose dem. De åtgärder som utförs kan antingen komplettera eller kompensera den
6
hjälpbehövandes egenvård. De hjälpmetoder som är aktuella för sjuksköterskan benämns av Orem som att handla eller utföra för en annan person, vägleda, ge psykiskt eller fysiskt stöd, skapa en utvecklande miljö samt undervisa (a.a.). Inom teorin om omvårdnadssystem ligger fokus på den interpersonella enheten (Orem 2001). Den interpersonella enheten skapas av sjuksköterskan i sin
interaktion med den individ som brister i sin egenvård och som samtycker till att delta i vården, eller med närstående och andra personer som är ansvariga för den person som behöver omvårdnad. Den interpersonella enheten underhålls genom kommunikation och koordination av de åtgärder som utförs av personerna som är del av enheten. Det är av betydelse att alla inblandade erkänner varandras
oberoende liksom interberoende samt att det finns ett delat ansvar där varje person eftersträvar att bibehålla en aktiv roll. Inom den interpersonella enheten påverkas acceptans och uppfyllelse av roller och ansvarstagande av både sjuksköterskans samt den hjälpbehövandes intresse (a.a.).
Problemformulering
För att kunna delaktiggöra den äldre patienten är det av stor vikt att sjuksköterskor har kunskap om specifik omvårdnad vid hjärtsvikt. Det är framförallt angeläget för specialistsjuksköterskan, som har en tydlig roll att utbilda både patienter och kollegor. Delaktighet på individnivå förutsätter även att sjuksköterskan har kunskap och erfarenhet av att arbeta personcentrerat. Hjärtsviktsmottagningar där patienterna följs av sjuksköterskor med specialistkompetens har goda statistiska resultat avseende överlevnad och återinläggning på sjukhus. Följsamhet till behandlingsrekommendationer och genomförande av egenvård främjas av en hög grad av patientdelaktighet (Kummuri m.fl. 2012). Det finns studier som belyser patienters erfarenheter av delaktighet vid hjärtsvikt (Eldh m.fl. 2006; Näsström m.fl. 2017). Även sjuksköterskors erfarenheter av patientdelaktighet på
vårdavdelning är beforskat både nationellt och internationellt (Hartford Kvæl m.fl. 2019; Oxelmark m.fl. 2018) Dock tycks kunskap om hur sjuksköterskor på hjärtsviktsmottagning arbetar för att delaktiggöra patienten i omvårdnaden vara begränsad. En studie om hur sjuksköterskor med specialistkompetens inom hjärtsvikt arbetar för att delaktiggöra den äldre patienten kan bidra till förståelse för relationen mellan sjuksköterska och den kroniskt sjuka hjärtsviktspatienten samt ytterligare kunskap om hur delaktiggörande kan främjas.
SYFTE
Syftet med studien var att belysa hjärtsviktsjuksköterskors erfarenheter av att delaktiggöra den äldre patienten i omvårdnadsåtgärder vid hjärtsvikt.
METOD
Design
En deskriptiv kvalitativ intervjustudie genomfördes. En kvalitativ intervjumetod syftar till att ta del av informantens livsvärld (Kvale & Brinkmann 2014) och ansågs därför lämplig att använda utifrån studiens syfte.Intervjuerna
7
Med hjälp av en innehållsanalys kondenseras det insamlade materialet ner till meningsbärande enheter, vari kategorier/teman kan urskiljas (Polit & Beck 2017).
Kontext
Studien genomfördes under våren 2020. Informanterna var
hjärtsviktssjuksköterskor som arbetade på hjärtsviktsmottagningar inom Region Skåne och som i sitt dagliga arbete mötte den äldre hjärtsviktspatienten. Enligt Vårdguiden 1177 fanns det 19 vårdcentraler i Skåne som erbjöd
hjärtsviktsmottagning (1177 Vårdguiden 2019). Listan uppdaterades senast 2018. Sedan dess har vissa verksamheter lagt ner sin hjärtsviktsmottagning, medan andra har startat upp. Utöver dessa mottagningar erbjuder slutenvården hjärtsviktsmottagningar på flera av de större sjukhusen i regionen. Studien inkluderade hjärtsviktssjuksköterskor som arbetade på hjärtsviktsmottagning, antingen på vårdcentral eller på sjukhus. På vårdcentralens hjärtsviktsmottagning följs patienten hela livet medan rutinerna på sjukhusens hjärtsviktmottagningar ser olika ut. Vissa mottagningar följer patienten under två besök efter utskrivning från avdelning och andra följer patienten under en individuellt anpassad tid, till
exempel under upptitrering av läkemedel relaterade till hjärtsvikt.
Urval och rekrytering
I studien tillämpades ett bekvämlighetsurval. Ett bekvämlighetsurval anses vara en lämplig urvalsmetod då informanter från en specifik verksamhet söks till en studie (Polit & Beck 2017). Med hjälp av gatekeepers som samtycker till
verksamhetens medverkan i studien, kan kontakt förmedlas inom det område som avses undersökas (a.a.). I denna studie fungerade enhetschefer på hjärtsvikts- och hjärtmottagningar som gatekeepers. Inklusionskriterierna för studien var att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor med minst tre års
arbetslivserfarenhet, varav minst ett halvår på hjärtsvikts- eller hjärtmottagning, som i sitt arbete mötte den äldre patienten med hjärtsvikt samt som hade en vidareutbildning inom hjärtsvikt.
I december 2019 skickades e-post med förfrågan om deltagande och informationsbrev till enhetschefer vid totalt 28 vårdcentraler med
hjärtsviktsmottagning och hjärtmottagning eller hjärtsviktsmottagning inom slutenvårdsregi, se Bilaga 1 och 2. Enhetscheferna ombads vidarebefordra informationen till sjuksköterskor som de ansåg uppfyllde inklusionskriterierna. Endast en vårdcentral svarade omgående att de hade en hjärtsviktsmottagning och att de ville delta i studien. Tre enhetschefer svarade att de hade
hjärtsviktsmottagning i sin verksamhet, men inte hade möjlighet att delta i studien. Av dessa verksamheter hade en inte möjlighet att delta under våren på grund av arbetsplatsens rådande omständigheter. En hjärtsviktsmottagning hade redan tackat ja till att delta i andra liknande studier och en mottagning kunde inte delta, men specificerade inte närmare varför. Ytterligare tre verksamheter svarade att de hade avvecklat sin hjärtsviktsmottagning och en uppgav att de precis höll på att starta upp sin verksamhet. I januari 2020 skickades påminnelser till de
enhetschefer som inte hade besvarat förfrågan. Ytterligare fyra enhetschefer återkom och samtyckte till att sjuksköterskor i deras verksamheter deltog i studien. Tre enhetschefer återkom efter påminnelsen och svarade att deras hjärtsviktsmottagningar hade lagts ned. Kontaktuppgifter till potentiella informanter förmedlades av enhetscheferna till författarna som därefter tog kontakt med dessa via e-post. Inför intervjuerna inhämtades enhetschefernas skriftliga samtycke, se Bilaga 3. Tio hjärtsviktssjuksköterskor tackade ja till att
8
delta i studien, men på grund av hög arbetsbelastning avböjde en informant sin medverkan. Totalt genomfördes nio intervjuer med hjärtsviktssjuksköterskor från fem olika mottagningar.
Datainsamling
I studien användes en semistrukturerad intervjumetod. Vid en semistrukturerad intervjumetod används en intervjuguide med teman och förslag på frågor som syftar till att uppmuntra informanten att beskriva sina erfarenheter med egna ord (Kvale & Brinkmann 2014). Intervjuguiden kan följas strikt eller utgöra ett stöd under intervjun (a.a.). Intervjuguiden till föreliggande studie var semistrukturerad, med en inledande öppen fråga och alternativa följdfrågor, se Bilaga 4.
För att utvärdera om intervjuguiden behövde modifieras, för att bättre svara mot studiens syfte (Polit & Beck 2017), genomfördes inledningsvis en pilotintervju med en sjuksköterska som uppfyllde inklusionskriterierna. Endast mindre justeringar gjordes i intervjuguiden efter pilotintervjun. Då författarna ansåg att pilotintervjun var av god kvalitet och besvarade studiens syfte inkluderades den i studien. Informanterna fick själv välja tid och plats för intervjun. Innan intervjun påbörjades fick de möjlighet att ställa frågor samt fick åter läsa igenom
informationsbrevet och fick muntlig information om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan närmare förklaring. De fick även lämna sitt skriftliga samtycke till deltagande i studien, se Bilaga 5. Informerat samtycke förutsätter att informanterna har fått tillräcklig information om studien (Polit & Beck 2017).
Ett frågeformulär med demografiska frågor, såsom utbildning inom hjärtsvikt och hur länge informanten hade arbetat med hjärtsviktspatienter, samlades in innan intervjun påbörjades och förvarades åtskilt från det inspelade
materialet. Intervjuerna spelades in med hjälp av två mobiltelefoner utan
internetuppkoppling. Vid intervjuerna höll den ena författaren i intervjun och den andra tog minnesanteckningar och ställde eventuella följdfrågor. Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplatser och varade mellan 20 och 40 minuter. De transkriberades ordagrant av båda författarna i nära anslutning till intervjutillfället.
Dataanalys
Det transkriberade materialet analyserades utifrån en innehållsanalys enligt Burnard m.fl. (2008). En induktiv ansats användes, vilken är lämplig när tidigare forskning inom ämnet är begränsad. Ansatsen innebär att data analyseras utan förutbestämd teori, struktur eller ramverk. Insamlad data ger analysstrukturen (a.a.). Författarna läste igenom transkriptionerna var för sig flera gånger för att få en djupare förståelse för materialet. Analysprocessen fortsatte med öppen
kodning. Det innebär att ord, teorier och korta fraser, som sammanfattar vad som uttrycks i texten, skrivs ner i marginalerna (Burnard m.fl. 2008). Det informanten tog upp som inte rörde ämnet, så kallad dross, ingick inte i den öppna kodningen. I nästa steg samlade författarna ord och fraser från samtliga intervjuer och förde över dem i ett tomt dokument, dubbletter ströks. Kategorierna lästes sedan igenom, överlappande och liknande kategorier skrevs ihop och förfinades ytterligare. Den färdigställda listan över kategorier användes sedan för att dela upp data från samtliga intervjuer. Varje kategori tilldelades en färg, transkriberad data lästes åter igenom och texten färgkodades utifrån vilken kategori och
9
Tabell 1. För att öka trovärdigheten utfördes färgkodningen av författarna var för sig och diskuterades därefter gemensamt. Resultatet presenteras i huvudkategorier och underkategorier som illustreras med hjälp av citat.
Tabell 1. Exempel på analysprocessen.
Transkription Öppen kodning Underkategori Huvudkategori
“Första besöket tar alltid längre tid, man ska lära känna varandra, ni vet, första intrycket. Jag måste skapa förtroende, jag måste ha med patienten på noterna, de ska ta mediciner, de ska göra som jag säger typ nästan. Så är det, det är viktigt att få med patienten. Får jag det så får jag mycket tillbaka ju.” Skapa förtroende, få med patienten. Skapa en allians mellan sjuksköterska och patient Delaktiggöra genom relationsskapande möten Etiska ställningstaganden
Empiriska studier som studerar människor ska uppfylla vissa etiska krav (Vetenskapsrådet 2002; WMA Declaration of Helsinki 2013). Denna studie beaktade fyra grundläggande huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet.
Hänsyn togs till informationskravet genom att informanterna fick ta del av både skriftlig och muntlig information om studiens syfte, att intervjumaterialet
behandlades konfidentiellt och avidentifierat, samt att informanterna när som helst kunde välja att avbryta sitt deltagande i studien utan närmare förklaring.
Samtyckeskravet i Helsingforsdeklarationen, artikel 25, beskriver att allt deltagande i forskning är frivilligt (WMA Declaration of Helsinki 2013).
Samtyckeskravet förutsätter att deltagarna har fått tillräcklig information, förstår informationen samt har förmåga att samtycka till eller avböja medverkan (Polit & Beck 2017). Informanterna ombads lämna sitt skriftliga samtycke till deltagande i studien innan intervjun genomfördes, se Bilaga 5. Nyttjandekravet innebär att informanterna ska informeras om hur det insamlade materialet kommer att användas (Vetenskapsrådet 2002). Som framgick i informationsbrevet till enhetschefer respektive sjuksköterskor, kommer allt inspelat och transkriberat material att destrueras efter godkänd magisteruppsats. Konfidentialitetskravet behandlas i Helsingforsdeklarationen, artikel 24, och innebär att
försiktighetsåtgärder ska vidtas för att värna informanternas integritet och personuppgifter (WMA Declaration of Helsinki 2013). Konfidentialitetskravet beaktades i denna studie genom att informanterna avidentifierades, varje
informant och intervju tilldelades en kod, 1–9. Koderna, ljudinspelningarna och transkriptionerna förvarades oåtkomligt för obehöriga.
Denna studie krävde enligt lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) ingen etisk prövning, eftersom studien inte innehöll
10
känsliga personuppgifter eller innebar fysiska eller psykiska ingrepp så som beskrivs i 3§ eller 4§.
Förförståelse
Författarnas förförståelse kan påverka studiens trovärdighet (Polit & Beck 2017). Det är därför av vikt att författarna identifierar egna förutfattade meningar och har insikt om sin förförståelse för att minska dess inverkan på studiens resultat (a.a.). Författarna till föreliggande studie har i sitt dagliga arbete, som sjuksköterskor på en medicinavdelning, mött äldre patienter med hjärtsvikt. Författarna har upplevt att bristande delaktighet leder till att patienterna ofta har otillräcklig kunskap om sitt tillstånd, vilket har påverkat egenvårdsförmågan negativt.
RESULTAT
Hjärtsviktssjuksköterskorna som deltog i studien hade arbetat som sjuksköterskor mellan 5 och 31 år. De hade arbetat med hjärtsviktspatienter på mottagning mellan ett halvår och 29 år. Tre av informanterna hade läst 15 högskolepoäng inom hjärtsvikt och fem hade läst 7,5 högskolepoäng. En informant saknade vidareutbildning inom hjärtsvikt, men skulle påbörja sin vidareutbildning under våren.
Resultatet presenteras i de fyra huvudkategorierna Förutsättningar och
utmaningar för delaktighet, Delaktiggöra genom relationsskapande möten, Medvetandegöra genom information och utbildning samt Hur delaktighet tar sig uttryck.
Förutsättningar och utmaningar för delaktighet
Förutsättningar och utmaningar för delaktighet delades in i de två
underkategorierna Sjuksköterskans perspektiv och Patientens förutsättningar.
Sjuksköterskans perspektiv
Det fanns en generell uppfattning hos sjuksköterskorna att patienterna inte hade fått tillräcklig information om sin hjärtsviktsdiagnos antingen då den sattes eller i samband med tidigare vårdtillfällen. De såg därför ett stort värde i mottagningens uppdrag att informera patienten.
“...sen går de igenom hela vårdkedjan med AVA och röntgen och
vårdavdelning och utskrivningsinformation och broschyrer om
hjärtsviktsmottagningen och ändå när de kommer hit så svarar de nej, de vet inte varför de är här.” (Sjuksköterska 1)
Tid ansågs vara en förutsättning för att kunna delaktiggöra patienterna. Både ostörd tid vid det enskilda mötet med möjlighet att förklara ordentligt och möjlighet för patienten att ställa frågor, men även kontinuitet med möjlighet att följa patienterna över en längre tid.
”…men här har vi ju faktiskt gott om tid, att sitta ner och prata med dem ordentligt. Och det tänker jag är en förutsättning för att man ska ha en chans att kunna göra dem delaktiga och lära dem om sin sjukdom.” (Sjuksköterska 1)
11
En sjuksköterska lyfte utbytespreparat som ett hinder för patientens delaktighet i sin egenvård. Hen upplevde att många patienter fick svårt att själva sköta sina läkemedel då de ständigt bytte namn och fick nya förpackningar när de hämtade ut sina läkemedel på apoteket.
“Och nu med alla medicinbytena som apoteket gör, det kan mycket väl vara, nu har vi inte Seloken längre, men innan, liksom Seloken och Metoprolol, ja, men då ska jag väl ha en av varje. De här bytena är inte bra, de är inte alls bra.” (Sjuksköterska 4)
Ett tydligt teamarbete lyftes fram som essentiellt för att täcka in patienternas olika behov, ha en sammanhängande vårdkedja och ett välfungerande dagligt arbete. Sjuksköterskorna beskrev hur rökavvänjningssjuksköterska, fysioterapeut eller dietist kunde kopplas in för att öka patientens kunskap om betydelsen av rökstopp, god kosthållning och fysisk aktivitet vid hjärtsvikt. Följsamhet och delaktighet främjades på vissa mottagningar genom att patienten kallades till fysioterapeut för att få hjälp med fysisk aktivitet på plats. Det framkom att brist på samverkan mellan olika vårdgivare kunde leda till att patienten inte blev delaktig i sin vård. En sjuksköterska beskrev hur patienter med kognitiv svikt hamnade mellan
stolarna när samverkan mellan mottagningen och sjuksköterskan i kommunen inte fungerade optimalt. De omvårdnadsåtgärder eller medicinjusteringar som
ordinerats, initierats eller utförts på mottagningen kunde inte omgående utföras hos patienten i hemmet. Det ledde till att sjuksköterskan på mottagningen
upplevde att patienten inte fick det stöd som hen behövde för att bli delaktig i sin behandling och omvårdnad.
Sjuksköterskor med flerårig arbetslivserfarenhet upplevde att deras erfarenhet var av stor betydelse i arbetet med att delaktiggöra patienten. De hade lärt sig av sina misstag och märkt vad som fungerat och inte fungerat för olika patienter. En sjuksköterska reflekterade över delaktighet och hur hens sätt att lära ut kunde påverka vad patienten uppfattade och tog till sig.
“...man säger att de ska göra en sak och sen gör de inte det utan de gör något helt annat eller bara låter bli. Och då får man ju fundera på varför det blev så, jag kanske inte får med dem på rätt sätt så jag måste ju också ha verktyg och kunskap om hur man lär ut eller hur man får dem med sig.” (Sjuksköterska 8)
Samtliga sjuksköterskor uttryckte att den egna utbildningen och förståelsen av hjärtsvikt var en förutsättning för att kunna undervisa och informera patienten. Flera menade även att det krävdes ett eget intresse och kontinuerlig fortbildning för att hålla sig uppdaterad om den senaste forskningen både inom omvårdnad vid hjärtsvikt och inom den medicinska behandlingen.
Patientens förutsättningar
Sjuksköterskorna upplevde att patienternas kunskap inverkade på deras möjlighet att vara delaktiga i sin behandling. Patienternas förutsättningar och förkunskaper om kroppen och hjärtsvikt varierade mycket. Detta kunde delvis kopplas till att patienterna inte hade fått eller förstått informationen då de diagnostiserats med hjärtsvikt. Sjuksköterskorna beskrev att många patienter upplevde hjärtsvikt som
12
en diffus diagnos och efter vårdtillfällen på sjukhus trodde vissa patienter att de blivit botade. Många saknade kunskap om att hjärtsvikt var en kronisk diagnos.
“Och det är ju inte så lätt att bli följsam då, tänker jag, om man inte har en aning om vad man ska involvera sig i.” (Sjuksköterska 5)
Någon upplevde att olika patienter önskade veta olika mycket om sin sjukdom, men att det gick att läsa av vad patienten hade för intresse av att lära sig. Flera sjuksköterskor såg ett stort intresse hos patienterna att komma till
hjärtsviktsmottagningen och de uteblev sällan från besök. Det var inte bara sjuksköterskan som önskade göra patienten delaktig i omvårdnaden, utan de såg ofta ett intresse från patienterna själva. Patientens eget intresse av att lära sig om hjärtsvikt och egenvård ansågs vara en förutsättning som ökade delaktigheten.
“Jag tror att folk har ett behov av att vara delaktiga också, jag tror de flesta har det, att man vill ha lite kontroll.” (Sjuksköterska 8)
Sjuksköterskorna beskrev hur de önskade skapa dialog med patienten genom att uppmuntra dem att ställa frågor. Vissa uppskattade när patienterna ställde sig kritiska och ifrågasatte behandlingen, så att det skapades en diskussion där de fick ta del av patientens tankar och kunskap. När patienten bara satt tyst och lyssnade var det svårt att förstå hur mycket hen hade förstått.
Flera sjuksköterskor beskrev utmaningar med att delaktiggöra patienterna på grund av trötthet, multisjuklighet, socioekonomiska förutsättningar eller kognitiv svikt. Språkförbistringar kunde ibland vara ett hinder, men flera beskrev hur de använde tolk under mottagningsbesöken och hur detta bidrog till att patient och närstående i lugn och ro fick ta del av undervisning och information. De beskrev även hur en viktig del av egenvården var kopplad till att följa sin vikt och ta diuretika vid behov. Många patienter blev stressade av att fatta egna beslut eller tyckte att det var svårt. De önskade tydliga ordinationer att förhålla sig till. Det gällde då för sjuksköterskorna att kunna bedöma och se vilka möjligheter
patienten hade till delaktighet och vad de därmed kunde lämna över till patienten. De upplevde även viss svårighet för patienterna att sköta sin
läkemedelsbehandling, använda stödstrumpor och följa omvårdnadsåtgärder som rekommenderats. Sjuksköterskorna menade att patienter med multisjuklighet ofta hade ett behov av att prata om sina olika diagnoser med dem och det blev en utmaning att specifikt lyfta omvårdnaden vid hjärtsvikt. Flera beskrev hur vissa multisjuka patienter upplevde större problem kopplade till andra diagnoser och hur hjärtsvikten då inte kändes så viktig, vilket gjorde det svårt att få med patienten i egenvården.
“Och när de har svårt själva, de kanske inte hör, så de kan inte ringa någon. Så när de väl sitter ner med någon, så vill de få hjälp med allt. Vilket jag förstår. Vilket gör att det blir svårt att få in hjärtsvikten.” (Sjuksköterska 5)
Sjuksköterskorna beskrev också att det var en utmaning att delaktiggöra patienter som var långt gångna i sin hjärtsvikt och diagnostiserats med NYHA III eller IV. Dessa patienter var trötta, orkade inte utföra egenvård och var i stort behov av stöd från närstående eller hemtjänst. E-hälsolösningar, som syftade till att öka patientens kunskap om hjärtsvikt och symtom och på så sätt öka delaktigheten,
13
var ibland svåra att implementera hos de äldre patienterna. Detta berodde på bristande teknikvana eller att de saknade smartphone, dator och digitalt bank-id. Majoriteten av sjuksköterskorna beskrev närstående som ett stort stöd och en resurs för att delaktiggöra patienten, särskilt då patienten hade kognitiv svikt, var multisjuk eller tyckte att det var mycket information att ta in. Då närstående varit med under besöken på mottagningen kunde de sedan fungera som ett stöd för patienten i egenvården. Närstående kunde exempelvis påminna om eller uppmuntra till fysisk aktivitet och kunde vara ett stöd när patienten skulle fatta beslut kring vid behovsdiuretika. Om patienten var i ett palliativt skede kunde sjuksköterskor på vissa mottagningar övergå till att enbart ha kontakt med närstående. Flera sjuksköterskor såg hur närståendes stöd ökade patientens möjlighet till delaktighet i omvårdnadsåtgärder och behandling.
“Också stöd från anhöriga, de är med hela tiden och får samma information som patienten och de kan fortsätta att ge stödet i hemmet. Man kan ju ge information, men kanske hälften går in, hälften förstår de men sen hälften har de kanske glömt och missuppfattat. Så anhöriga är väldigt stort stöd också, att de är med.” (Sjuksköterska 7)
Delaktiggöra genom relationsskapande möten
Kategorin delaktiggöra genom relationsskapande möten delades in i
underkategorierna Skapa en allians mellan sjuksköterska och patient och Skapa
trygghet för patienten.
Skapa en allians mellan sjuksköterska och patient
För att kunna delaktiggöra patienten behövde sjuksköterskorna etablera en relation med patienten. Genom att först lyssna till patientens berättelse, och på så sätt skapa tillit, kunde de sedan nå fram med information och undervisning. Det kunde även innebära ett mer holistiskt förhållningssätt för att patienten skulle känna sig sedd och hörd. De upplevde att patienten kände sig bekräftad när hen fick ta plats i samtalet och på så vis vara delaktig.
“Första besöket tar alltid längre tid, man ska lära känna varandra, ni vet, första intrycket. Jag måste skapa förtroende, jag måste ha med patienten på noterna, de ska ta mediciner, de ska göra som jag säger typ nästan. Så är det, det är viktigt att få med patienten. Får jag det så får jag mycket tillbaka ju.” (Sjuksköterska 3)
Flera beskrev hur de mötte patienter i olika situationer och hur de försökte bemöta dem efter deras behov. Genom att se helheten, fråga om livssituation och om hur patienten hade det hemma så kartlade de också patientens symtom och funktionsnivå. Det kunde också handla om att först lyssna in vad patienten behövde från sjuksköterskan, för att sedan leda in samtalet till att handla om hjärtsvikt.
“För en månad sedan kom det en man och han var bara intresserad av ett födelsemärke som han hade på höften. Ja, jo men jag kan titta på det. Då fick jag börja med att titta på det, fast jag inte är så bra på att titta på det. Men jag tittade och sa att det får ju en doktor titta på. Och då var han jättenöjd, sen kunde han slappna av i det. Och då kunde vi prata lite hjärtsvikt efteråt, men i början var han bara intresserad av att, du är
14
sjuksköterska här ju och jag har detta jag vill visa. Det gick inte att börja prata om hjärtsvikten där.” (Sjuksköterska 2)
Sjuksköterskorna lyfte att de bekräftade det patienterna gjorde bra och
uppmuntrade dem till exempelvis följsamhet i den medicinska behandlingen och fysisk aktivitet. Relationen som skapades mellan sjuksköterska och patient upplevdes stärka patienternas förmåga till delaktighet.
“Men just när man har etablerat den här kontakten, för nu har ju jag jobbat här i x år, så att då vet de ju vem jag är och att är det något så får de tag i mig och att jag följer upp och så. Så man får ju ett förtroende för varandra, så då blir det nog lättare för dem att vara med i behandlingen på egen hand och ta egna initiativ och lite ansvar.” (Sjuksköterska 8) Skapa trygghet för patienten
Flera sjuksköterskor beskrev hur patienterna fick en hjärtsviktsbok där de förde in namn och telefonnummer till sin kontaktsjuksköterska. Patienter ringde angående hjärtsviktsmedicinering eller om de hade andra frågor, även närstående hörde av sig. Tillgängligheten främjade delaktighet genom att vissa patienter kontaktade hjärtsviktsmottagningen om de var i behov av stöd från sjuksköterskan för att diskutera viktuppgång och hur de skulle dosera diuretika. Många lyfte betydelsen av tillgänglighet som ett sätt att ge patienten trygghet och lugn samt förhindra försämring. Genom att patienten kunde nå sjuksköterskan kunde hen ta ett större ansvar för sin egenvård.
”Och den dagen det blir för mycket för honom så kommer han ändå ringa hit och fråga efter hjärtsviktssjuksköterskan. Och det är precis egentligen det vi vill, för då hinner man kanske fånga in det innan de ska till akuten.” (Sjuksköterska 2)
Sjuksköterskorna upplevde att de hade möjlighet att följa upp patienterna både genom fysiska återbesök och telefonkontakt, vilket också bidrog till att patienten kunde göras mer delaktig i sin omvårdnad. Vid vissa av de mottagningar som var avdelningsnära, och därför inte kunde följa patienten under en obegränsad tid, gavs patienten ändå möjlighet att höra av sig till sjuksköterskorna med frågor även efter att de skrivits ut från mottagningen. De som arbetade på
hjärtsviktsmottagningar där de hade tillgång till e-hälsolösningar beskrev hur patienter var aktiva med att rapportera in sina symtom i programmet samt använde meddelandefunktionen för att kontakta sjuksköterskan vid frågor.
“Men också att de märker att så fort de är inne och levererar någon data, då ser vi det och granskar, så de ser att vi har sett. Och då tänker jag att då blir de aktiva i sin vård på ett helt annat sätt än de har varit innan.” (Sjuksköterska 1)
Medvetandegöra genom information och undervisning
För att kunna delaktiggöra patienten inventerade sjuksköterskorna först patientens kunskapsnivå och vad hen visste om diagnosen hjärtsvikt, symtom, medicinsk behandling och egenvård. De underströk betydelsen av att information och undervisning skulle vara individanpassad och läggas på en rimlig nivå för patienten. Samtliga informerade på olika sätt om hjärtsvikt och hjärtats anatomi och fysiologi, för att patienterna skulle få en förståelse för sjukdomen och om hur
15
kroppen fungerar. Information om hjärtsvikt sågs också som nödvändig för att patienten skulle bli medveten om att det är en kronisk och allvarlig sjukdom med hög dödlighet som de måste ta på allvar. Flera uttryckte att kunskap var viktig för att förstå och kunna bli delaktig.
“Vi informerar om vad hjärtsvikt innebär så att dom ska förstå vad det är vi pratar om, för att sedan leda in det på vilka åtgärder de kan göra själva. För det är ändå rätt så marginellt vad vi kan göra, vilket vi också berättar.” (Sjuksköterska 4)
I patientundervisningen användes både muntlig och skriftlig information. Flera sjuksköterskor använde sig att broschyren Information till patienter och anhöriga
- att leva med hjärtsvikt som tagits fram av RiksSvikt och Riksförbundet
HjärtLung. Patienter och närstående uppmuntrades att läsa broschyren i hemmet och återkomma med frågor vid nästa besök. En sjuksköterska använde sig av provsvar och grafer i datorn för att visualisera. Hen upplevde att patienterna kunde ta till sig informationen och att de förstod allvaret när vissa provsvar lyste röda. Vissa patienter kunde också koppla provsvaren till sina symtom.
Undervisningen handlade också om att sjuksköterskorna försökte få patienten att tänka tillbaka på hur de mått under vissa perioder och vilka goda resultat olika omvårdnadsåtgärder haft. Det kunde exempelvis handla om att påminna om positiva effekter som patienten haft av till exempel stödstrumpor, att benen varit mindre svullna, och på så sätt lyfta positiva resultat av de egenvårdsråd som följts.
Eftersom många patienter upplevde att informationen kunde vara överväldigande handlade undervisningen mycket om repetition. Sjuksköterskorna upprepade och sammanfattade informationen och många lät också patienten återberätta vad som sagts under mottagningsbesöket. Det fanns de som använde sig av NYHA-klassificeringen och material där det fanns bilder på en person med symtom tillhörande NYHA klass I-IV. Detta blev visuellt för patienten som själv kunde peka på vilken NYHA-klass de tillhörde utifrån vilka symtom de upplevde.
“Alltså för att illustrera använder vi oss jättemycket av NYHA-klasserna. Och det finns ju en jättebra bild där med en man som är steg I, II, III och IV. Och hur IV:an är jättedålig och ligger bara på sängen och är
andfådd av det, medan på I:an går han typ och bär kassar hem från affären. (...) Så att det liksom är bildligt också, inte bara hur man pratar om det själv. Man hjälper ju dem då att se de här bilderna i sin vardag.” (Sjuksköterska 5)
Det var viktigt för sjuksköterskorna att patienten inte bara tog till sig
egenvårdsråden utan även förstod sjukdomsbilden och varför de till exempel samlade på sig vätska i kroppen och vilka åtgärder de skulle vidta. Flertalet beskrev hur de frågade patienten om de visste varför de var trötta, vad bensvullnaden berodde på och varför de skulle vara uppmärksamma på sitt vätskeintag. Direkta frågor tjänade även till att medvetandegöra patienten om vilka symtom och omvårdnadsåtgärder som var viktiga att lära sig. När patienten förstod vad symtomen berodde på blev det enklare att förstå vad de själva kunde göra åt dem. För att bli delaktig i sin egenvård behövde patienten lära känna sina symtom relaterat till hjärtsvikten, men de behövde även lära känna sin kropp och bli uppmärksamma på hur symtomen manifesterades. Sjuksköterskorna beskrev
16
hur de ville att patienten själv skulle känna att hen övervakade sina egna symtom. Det kunde exempelvis handla om att förklara hur patienten skulle undersöka sina ben för att upptäcka ödem. Det handlade också om att vägleda patienten och uppmuntra att det är hen som bäst känner sin kropp och på så sätt öka patientens tillit till sina egna observationer.
”Jag sa det senast idag till en man, att det är din känsla, det är du som kan avgöra när du känner att du behöver den här vätskedrivande. Du väger dig varje dag, men du kan också märka när du blir mer tungandad när du går i trappan.” (Sjuksköterska 2)
Undervisningen i egenvård handlade även om att ge patienten konkreta råd. Det kunde till exempel gälla vätskerekommendationer för patienter som samlade på sig vätska. Sjuksköterskorna gav strategier för hur de skulle hantera törst genom att suga på isbitar, dricka halva glas, använda salivstimulerande tabletter eller munspray. De betonade vikten av fysisk aktivitet vid hjärtsvikt. Eftersom många patienter uttryckte en rädsla kopplad till andfåddhet vid aktivitet var det viktigt att informera patienten om att aktivera sig efter egen förmåga och ta pauser när det kändes tungt. Flera lyfte betydelsen av att fokusera på patientens livskvalitet och hur de önskade delaktiggöra patienten i sin egenvård utan att de skulle uppleva åtgärderna som för strikta eller svåra att följa. Sjuksköterskorna uppmuntrade patienterna till att planera dagen efter sitt mående, prioritera lustfyllda aktiviteter och spara energi till det som ökade livskvaliteten.
“Men får man liksom kunskap i det så, så kan de ju helt plötsligt styra på ett helt annat sätt och det tror jag ökar compliancen jättemycket. Det är så roligt när de sen berättar det, hur stolta de är. ‘Att igår spelade jag bridge och så kunde jag det helt plötsligt, och så tog jag min medicin när jag kom hem.’” (Sjuksköterska 5)
Hur delaktighet tar sig uttryck
Sjuksköterskorna menade att patienternas delaktighet tog sig uttryck på olika sätt. Patienterna följde sin vikt och vätskeintag, aktiverade sig fysiskt och
administrerade vid behovsdiuretika. Deras dokumentation från hemmet tjänade sedan som underlag för en dialog mellan sjuksköterska och patient under mottagningsbesöket. De reflekterade själva eller med hjälp av sjuksköterskan kring symtom, egenvård och behandling.
“Men vi brukar be patienten själv att skriva upp och ta med sig så går vi igenom igen och tittar på det. En del har ju Furix bara vid behov, då brukar jag be dem att, förutom att skriva upp sin vikt, att skriva de dagar de tagit Furix. Och så pratar vi sedan om hur de tänkte här och ja vad var det som fick dig att ta, om de har vid behov. ‘Ja, jag har tagit två gånger sedan vi sågs sist.’ Och ja, vad var det som fick dig att ta dem de här gångerna? Mådde du inte bra? Eller hade du gått upp i vikt? Alltså att vi diskuterar det här, resonerar kring besluten.” (Sjuksköterska 4)
Flera sjuksköterskor belyste även vikten av att patienten skulle se sig själv i sin nuvarande funktionsnivå för att känna att det hen gjorde var tillräckligt. De beskrev hur patienterna tog till sig egenvårdsråd och var fysiskt aktiva efter sin förmåga.
17
“Alltså jag hade en dam som gick, ni vet en sån där balkong där man går in till ytterdörrarna via balkongen. Och där gick hon fram och tillbaka. Och liksom styrka henne i att det räcker, du har liksom gått din kapacitet och också om hon då börjar tänka på hur många gånger orkar du idag och nästa gång orkar du dubbelt så många och varför och vad vägde du då? Eller hur var det med andningen då?” (Sjuksköterska 5)
Vissa av mottagningarna hade e-hälsolösningar som stöd. Via dessa applikationer kunde patienterna dokumentera sina mätvärden och symtom och utifrån
förinställda referensvärden rekommenderade applikationen när exempelvis vid behovsdiuretika skulle tas. I en av e-hälsolösningarna kunde de även
kommunicera med sjuksköterskorna på mottagningen. Informationen från e-hälsolösningarna användes för gemensam reflektion mellan patient och
sjuksköterska. Det ledde till en större medvetenhet kring sjukdom och symtom och bidrog till en större delaktighet hos patienterna. Sjuksköterskorna uppmanade patienterna att själva monitorera sina symtom för att kunna ta vid behovsdiuretika vid rätt tillfälle, alternativt vid behov kontakta rätt vårdinstans. De upplevde att patienterna blev motiverade att fortsätta sin behandling då de själva kunde påverka den och såg resultaten. När patienten började lära känna sin kropp och sina symtom samt blev mer insatt i egenvården kunde hen även bli mer delaktig i övrig läkemedelsjustering efter ordination från sjuksköterskan.
“Skulle du kunna göra det att du tar blodtrycket? Så tar du en tablett extra nu på morgonen som jag säger i en vecka och är allting bra, blodtrycket, så tar du sen på kvällen. Så när vi ses nästa gång har du redan tagit 2+2. Så kommer du till mig, så har du dina anteckningar. Så patienten kommer, fullt med anteckningar med blodtryck, hur det legat, puls och klockslag så jag liksom, den här statistiken av det ju.”
(Sjuksköterska 3)
De längre besöken på hjärtsviktsmottagningen öppnade också upp för djupare samtal mellan sjuksköterska och patient. En sjuksköterska beskrev vikten av att även vara inlyssnande och delaktiggöra patienten i beslut kring fortsatt behandling och palliativ vård.
”Jag hade en man för ett år sedan, kanske, som var väldigt tydlig med att han var färdig med livet. Och då kunde vi prata om det och sen så, vi hade egentligen ett brytpunktssamtal, men utan läkaren och sen kom läkaren. Så fick han komma hit, så gick vi igenom det en gång till. Och det blev ett väldigt naturligt sätt att liksom lugna ner alla utredningar och behandlingar som vi höll på med med honom. Och han var jättenöjd, jag tänker att det är en helt annan del av delaktigheten, med just de här patienterna.” (Sjuksköterska 1)
DISKUSSION
Metoddiskussion
Studiens syfte, att belysa hjärtsviktssjuksköterskors erfarenheter av att delaktiggöra den äldre patienten i omvårdnadsåtgärder vid hjärtsvikt, kan problematiseras utifrån vem som är subjekt och vem som är objekt. Syftets
18
formulering gör sjuksköterskan till subjekt och förutsätter att det är sjuksköterskan som delaktiggör patienten. Detta perspektiv utelämnar patientens perspektiv och kan därför te sig problematiskt. Näsström m.fl. (2017) menar att delaktiggörande är ett samarbete mellan patient och sjuksköterska, medan Ekman och Norberg (2013) menar att begreppet partnerskap är mer inkluderande för båda parternas perspektiv och därför bör föredras. Författarna har valt att använda begreppet
delaktiggöra i denna studie, då delaktighet är ett vedertaget begrepp som används
i exempelvis Patientlag (2014:821).
Ett bekvämlighetsurval gjordes då det ansågs uppfylla förutsättningarna för studiens omfattning och tidsram. Bekvämlighetsurval kan vara en lämplig urvalsmetod när informanter ska rekryteras från en specifik verksamhet, men har kritiserats då det är möjligt att personer med störst erfarenhet av fenomenet som ska studeras inte nås (Polit & Beck 2017). Nio intervjuer genomfördes. I en studie av Guest m.fl. (2006) undersöktes hur många intervjuer som krävs i studier med kvalitativ ansats. Deras slutsats blev att ett litet antal informanter, sex stycken, kan vara tillräckligt när en homogen grupp studeras (a.a.). Informanterna pratade om liknande ämnen och författarna ansåg därför att antalet intervjuer var tillräckligt för att besvara studiens syfte.
Följande fyra kriterier har föreslagits för att bedöma trovärdigheten av en kvalitativ studie; tillförlitlighet, giltighet, verifiering och överförbarhet (Polit & Beck 2017). Studiens tillförlitlighet ökar om informanterna har skilda erfarenheter som bidrar till att området kan belysas från olika perspektiv (Graneheim &
Lundman 2004). Författarna till föreliggande studie önskade nå informanter både från primärvårdens hjärtsviktsmottagningar och avdelningsnära hjärt- och
hjärtsviktsmottagningar på Region Skånes sjukhus. Det är eventuellt en svaghet att en övervägande majoritet av intervjuerna genomförts med sjuksköterskor som arbetade på avdelningsnära mottagningar. De har inte samma möjlighet att följa patienterna över tid, vilket kan ha inverkat på deras erfarenheter av att
delaktiggöra patienterna. Det fanns dock en bredd i urvalet då informanternas arbetslivserfarenhet varierade mellan 5 och 31 år, de var både män och kvinnor och hade olika lång erfarenhet av mottagningsarbete. En av informanterna saknade vidareutbildning inom hjärtsvikt, men hade flerårig erfarenhet av mottagningsarbete med hjärtsviktspatienter varför författarna valde att inkludera hen i studien, även om hen inte uppfyllde inklusionskriteriet gällande
vidareutbildning.
Giltighet avser huruvida insamlad data är föränderlig över tid och situation, eller
om studien kan genomföras med samma eller liknande urvalsgrupp vid ett senare tillfälle med samma resultat (Polit & Beck 2017). Kvalitativa studier kan inte fullt reproduceras, men författarna har eftersträvat att ingående beskriva studiens design, val av metod, urval och rekrytering, intervjuguidens utformning, se Bilaga 4, samt hur analysprocessen har genomförts, se Tabell 1.
Verifiering syftar till om studiens resultat speglar informanternas erfarenheter
eller om det är färgat av forskarens förförståelse och perspektiv (Polit & Beck 2017). Guber (1991) menar att forskaren genom intervjun får ta del av
“information” som först transformeras till “data” i processen när den samlas in. Forskarens förförståelse påverkar transformationen och har därför en inverkan på det insamlade materialet och skapandet av den verklighet som beskrivs i resultatet (a.a.). Författarna till föreliggande studie hade en förförståelse för området då de i
19
sitt dagliga arbete möter den äldre patienten med hjärtsvikt. Detta kan ha lett till en mindre öppenhet inför det informanterna valde att prata om och att
informanterna vid intervjutillfället leddes in på vissa områden för att bekräfta vad författarna redan trodde sig veta. Förförståelsen underlättade samtidigt
möjligheten att kunna sätta sig in i informanternas livsvärld och var användbar för att kunna urskilja mönster i analysprocessen.
Data analyserades systematiskt enligt Burnard (2008). Författarna läste igenom transkriptionerna och utförde den öppna kodningen var för sig och jämförde sedan resultatet. Författarna hade uppfattat informanternas erfarenheter på liknande sätt och inga större skillnader fanns i den öppna kodningen. Listan av kategorier skapades tillsammans och därefter utfördes färgkodningen var för sig. Enligt Burnard (2008) styrks analysen genom att flera personer är involverade i
processen för att sedan diskutera sina resultat. Då en innehållsanalys utförs finns det alltid risk för subjektiva tolkningar och en objektiv och definitiv syn på den sociala verkligheten existerar inte. Ett sätt att verifiera analysen är dock att låta informanterna läsa igenom transkriptionen av den egna intervjun samt författarnas analys av denna för att verifiera eller förkasta den (a.a.). Författarna ansåg att detta steg hade stärkt resultatets tillförlitlighet, men det fanns inte utrymme att göra detta inom ramen för studien.
Kriteriet för överförbarhet behandlar hur en studies resultat kan förstås och överföras till en annan kontext (Polit & Beck 2017). För att läsaren ska kunna bedöma studiens överförbarhet har författarna strävat efter att beskriva studiens kontext och urvalsgrupp ingående. Graneheim och Lundman (2004) menar att överförbarheten också främjas av att resultatet beskrivs utförligt och med lämpliga citat. För att ge analysen transparens redogörs analysprocessen i Tabell 1.
Resultatet presenteras i löpande text och illustreras med representativa citat. Kvale (2007) menar att kvalitativa intervjuer innebär en asymmetrisk
maktrelation. Möjligen kan maktasymmetrin i föreliggande studie ha påverkats till informanternas fördel då de intervjuades inom ett område där deras kunskap och erfarenhet av att arbeta med hjärtsviktspatienter var större än författarnas, samt att de fick välja tid och plats för intervjutillfället. Samtliga intervjuer utfördes ostört på informanternas arbetsplatser. Enligt Polit och Beck (2017) är det av betydelse för intervjuns djup att informanten känner sig trygg och kan prata fritt.
Maktrelationen kan också ha påverkats till informantens nackdel av att intervjuas av två personer. Författarna uppmärksammade därför sin egen och informantens placering i rummet, för att skapa en så neutral intervjumiljö som möjligt. Detta gjordes genom att författaren som höll i intervjun, då rummet tillät, satt mitt emot informanten medan den andra författaren satt lite avsides. Författarna hade innan intervjun bestämt vem som skulle leda intervjun medan den andra satt bredvid, tog minnesanteckningar och stöttade upp med eventuella följdfrågor. Innan
intervjuerna hölls en briefing där informanten hade möjlighet att ställa frågor samt fick både muntlig och skriftlig information om att deltagandet var frivilligt och att samtycket när som helst kunde dras tillbaka utan förklaring.
Graneheim och Lundman (2004) framhåller att forskare under intervjuprocessen får nya insikter om det fenomen som undersöks och att dessa kan påverka vilka följdfrågor som ställs under intervjun. Författarna upplevde att följdfrågor som ställdes varierade i viss mån beroende på vad informanten valde att belysa under intervjun. Författarna hade även begränsad erfarenhet av att intervjua, vilket kan
