KVINNORS UPPLEVELSER AV
OMVÅRDNADEN I SAMBAND
MED MISSFALL
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
AMANDA ELLINGSEN
SARA PALM
Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61–90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
KVINNORS UPPLEVELSER AV
OMVÅRDNADEN I SAMBAND
MED MISSFALL
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
AMANDA ELLINGSEN
SARA PALM
Ellingsen, A & Palm, S. Kvinnors upplevelser av omvårdnaden i samband med missfall. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Missfall är vanligt förekommande i kvinnans graviditet. Den vanligaste
orsaken till ett tidigt missfall anses vara kromosomavvikelser eller andra avvikande egenskaper hos fostret. Det är svårt att säkerställa hur ofta missfall inträffar men av alla konstaterade graviditeter slutar ungefär 15–25% med
missfall. Vaginala blödningar kombinerat med krampliknande smärtor i mage och rygg är symtom som uppstår vid missfall. Kvinnor som drabbas av ett missfall påverkas känslomässigt och känslan av förlust är vanlig. Till följd av denna förlust kan kvinnan känna sorg, nedstämdhet och vara i behov av omvårdnad.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa vetenskaplig litteratur
som belyser kvinnors upplevelser av omvårdnaden i samband med ett missfall.
Metod: En litteraturstudie baserad på en kvalitativ ansats genomfördes och
baserades på 13 vetenskapliga artiklar. Databassökningen gjordes i två olika databaser, CINHAL och Pubmed och resultatet analyserades genom användning av innehållsanalys.
Resultat: Fyra huvudkategorier uppenbarades; information, bemötande,
bekräftelse och stöd. Kvinnor som genomgått ett missfall upplever att
omvårdnaden är bristande. Framförallt anser kvinnorna att omvårdnaden brister när information, bemötande, bekräftelse och stöd ska ges av vårdpersonal. Bristerna i omvårdnaden vävs även tillsammans med positiva och goda upplevelser av omvårdnaden.
Konklusion: Resultatet av denna litteraturstudie tyder på att kvinnor som
genomgått ett missfall upplever omvårdnaden som bristande. Det är av stor vikt att sjuksköterskan upprätthåller en god omvårdnad och tillgodoser kvinnans behov, upplevelser och känslor. Personcentrerad vård i kombination med ett bra bemötande är av stor vikt i omvårdnaden av kvinnor som genomgått ett missfall.
WOMEN’S EXPERIENCE OF
MISCARRIAGE AFTERCARE
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
AMANDA ELLINGSEN
SARA PALM
Ellingsen, A & Palm, S. Women’s experience of miscarriage aftercare. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019
Background: Miscarriage is something common in a woman’s pregnancy. The
most common cause of an early miscarriage is considered to be chromosomal abnormalities or other abnormalities in the fetus. It is difficult to ensure how often miscarriage occurs but of all pregnancies found to be approximately 15–25% miscarriage. Vaginal bleeding combined with cramp-like pain in the stomach and back are symptoms that are caused by miscarriage. Women suffering from a miscarriage are emotionally affected and the sense of loss is a common feeling. As a result of the loss, the women can feel sadness, depression and are in need of care.
Aim: The aim of this literature study is to compile scientific literature that
illustrates women’s experiences of miscarriage aftercare.
Method: A literature study based on a qualitative approach was conducted and
based on 13 scientific articles. Database search was done in two different databases, CINAHL and Pubmed, and the result was analyzed using content analysis.
Results: Four main categories were revealed: information, treatment,
acknowledgement and support. Women who have experienced a miscarriage feel that nursing is inadequate. In particular, women consider nursing failure when information, treatment, acknowledgement and support are given by healthcare professionals. The absence of good nursing are also weighed together with positive and good experiences of nursing care.
Conclusion: The result of this litteratur study suggest that women who have
undergone a miscarriage experience the nursing care as a failure. It is essentials that the nurse maintains a good nursing standard and meets the women's needs, experiences and feelings. Personcentred care combined with good treatment is of great importance in the care of women who have undergone a miscarriage.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Omvårdnad och personcentrerad vård 1
Missfall 2
Etiologi 2
Symtom 3
Diagnos 3
Behandling 3
Omvårdnad vid missfall 4
Kvinnans känslomässiga påverkan av ett missfall 5
PROBLEMFORMULERING 6
SYFTE 6
METOD 6
Inklusions- och exklusionskriterier 7
Sök och urvalsprocess 8 Kvalitetsgranskning av studier 9 Dataanalys 10 RESULTAT 10 Information 11 Bemötande 13 Bekräftelse 15 Stöd 16 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Val av metod 18
Inklusions- och exklusionskriterier 19
Sök och urvalsprocess 19
Kvalitetsgranskning 20
Dataanalys 20
Giltighet, tillförlitlighet, överförbarhet och trovärdighet 21
Resultatdiskussion 21 Information 22 Bemötande 22 Bekräftelse 23 Stöd 24 KONKLUSION 25
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 25 REFERENSER 27
BILAGA 1: WILLMAN M.FL. (2011) SJU STEG 30
BILAGA 2: SÖKSCHEMA PUBMED 31
BILAGA 3: SÖKSCHEMA CINAHL 32
INLEDNING
I denna litteraturstudie har författarparet valt att undersöka kvinnors upplevelser av omvårdnaden i samband med missfall. Under den verksamhetsförlagda utbildningen samt tidigare arbetslivserfarenhet har omvårdnaden vid missfall oftast setts utifrån vårdpersonalens perspektiv. Sjuksköterskan upplevs ha en viktig och betydande roll för hur patienterna upplever vården idag. Det är därför viktigt att en legitimerad sjuksköterska kan sätta sig in i patienternas upplevelser och mående. Enligt Skånes universitetssjukhus (2017) möter sjuksköterskan kvinnor som genomgår ett missfall, upp till vecka 22, på en gynekologisk avdelning eller akutmottagning (a.a.).
Genom en litteraturstudie av kvinnors upplevelser och erfarenheter av
omvårdnaden i samband med ett missfall, hoppas författarparet att sjuksköterskor som är yrkesverksamma inom området kan få en ökad förståelse för kvinnorna som genomgått ett missfall. Med detta erbjuds sjuksköterskan en inblick ur kvinnans perspektiv och detta kan i sin tur bidra till en god omvårdnad samt en personcentrerad vård.
BAKGRUND
Nedan ges en kort introduktion kring omvårdnad och personcentrerad vård, missfall, omvårdnad vid missfall samt kvinnans känslomässiga reaktioner vid missfall.
Omvårdnad och personcentrerad vård
Omvårdnad är enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) en del av sjuksköterskans kärnkompetenser och den grundar sig i en humanistisk
människosyn och omfattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och arbetet nära patienten. En legitimerad sjuksköterska måste även ha kunskap om
medicinsk vetenskap och beteendevetenskap, detta för att kunna ge patienten en så god omvårdnad som möjligt. All omvårdnad som sjuksköterskan utövar ska göras med respekt för mänskliga rättigheter, ta hänsyn till människors värderingar, tro, ha respekt för självbestämmande, vanor, integritet och värdighet (a.a.).
Omvårdnaden strävar till att lindra, bibehålla och förbättra patienternas hälsa. I samband med olika omvårdnadsinsatser är det därför viktigt att utvärdera patienternas välbefinnande (Forsberg och Wengström 2013).
Den legitimerade sjuksköterskan har enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ansvar för och leder omvårdnadsarbetet på avdelningen. Sjuksköterskan jobbar självständigt, i team och även tillsammans med patienten och dennes närstående. Som legitimerad sjuksköterska är det viktigt att ha kompetensen att utföra omvårdnadsuppgifter på ett bra och skickligt sätt och även skapa en bra och förtroendefull relation med patienten och dennes närstående. Detta för att
patienten och närstående ska känna sig trygga och för att omvårdnaden ska bli så bra och personcentrerad som möjligt (a.a.).
Personcentrerad vård innebär att vårdpersonalen ser patienternas individuella behov. Det är viktigt att den omvårdnad som utförs sker tillsammans med
patienten och dennes närstående, detta för att värdighet och integritet ska bevaras. Det är viktigt att sjuksköterskan ser och förstår behov, resurser, värderingar och förväntningar hos både patienten och anhöriga. Vårdpersonalen bör ta hänsyn till patientens behov lika mycket som de behov sjuksköterskan har identifierats hos patienten (Svensk Sjuksköterskeförening 2017).
Missfall
Sundgren (1992) beskriver att en fullbordad graviditet innefattar tre perioder på vardera tre månader: första, andra och tredje trimestern (a.a.). Rosebrink m.fl. (2012) beskriver att alla missfall som sker under den första trimestern räknas som tidiga. Vid den 13:e graviditetsveckan sätts alltså gränsen mellan tidiga och sena missfall (a.a.). Enligt Borgfeldt m.fl. (2010) delas missfall även in efter hur förloppet visar sig. Ett fullständigt missfall innebär att hela graviditeten framföds komplett. Ett ofullständigt missfall innebär att graviditeten framföds ofullständigt samt i olika delar under några dagar. Kvarhållet missfall eller missed abortion innebär att fostret har dött i livmodern och livmodern slutar att växa. Till slut stöts graviditeten ut. Hotande missfall innebär att kvinnan får symtom på missfall vilket kan vara blödningar och smärtor. Trots detta överlever fostret och graviditeten kan fortskrida. Upprepade missfall är även en form av missfall som innebär att
kvinnan har haft tre eller flera missfall i följd. Borgfeldt m.fl. (2010) fortsätter att beskriva att missfall resulterar i ungefär hälften av alla graviditeter. Av de missfall som sker är ungefär 80–85% tidiga, vilket innebär före graviditetsvecka 12.
Missfall kan även visa sig genom att menstruationen är några dagar försenad (a.a.). Enligt Harvey m.fl. (2001) kan det vara en svårighet att undersöka förekomsten av tidiga missfall då kvinnor kan vara omedvetna att de är gravida och tolka en ökad blodmängd som en del av menstruationen (a.a.). Eftersom det är svårt att säkerställa hur ofta missfall inträffar uppges det olika siffror i olika rapporter men av alla konstaterade graviditeter slutar ca 15–25% med missfall (Jansson m.fl. 2017; Olsen 2015; Rosebrink m.fl. 2012).
Etiologi
Den vanligaste orsaken till tidigt missfall är kromosomavvikelser eller andra avvikande egenskaper hos det befruktade ägget. Undersökningar har visat att mer än 50% av alla konstaterade missfall orsakas på grund av kromosomfel (Jansson m.fl. 2017; Rosenbrink m.fl. 2012; Socialstyrelsen 2016). Risken för
kromosomavvikelser ökar i takt med moderns ålder (Ockhuijsen 2014;
Rosenbrink m.fl. 2012; Socialstyrelsen 2016). Vid 20–24 års ålder ökar risken med 9% och vid 45-års ålder är risken 75%. Statistiken för kvinnor som haft två eller fler missfall ligger runt 6% (Ockhuijsen 2014). Borgfeldt (2010) beskriver att när en graviditet med kromosomfel stöts ut, betraktas det som att naturen haft sin gång. Avvikelser i livmodern såsom missbildningar, muskelknutor eller
sammanväxningar kan bidra till att livmodern inte kan kvarhålla en graviditet. Missfall orsakade av problem från livmodern är ovanliga men om det finns ökar risken för sena missfall samt risk för missfall vid kommande graviditeter.
Cervixinsufficiens innebär att livmoderhalsen inte fungerar optimalt som visar sig genom att den öppnar sig utan att ha utsatts för påfrestning. En ökad risk för missfall och sena graviditetskomplikationer kan bero på vissa sjukdomar eller
sköldkörtelproblematik samt polycystiskt ovariesyndrom kan vara några
sjukdomar och tillstånd som kan påverka en graviditet (a.a.). Rökning är även en riskfaktor för missfall eftersom nikotinet påverkar placentan och dess kärl negativt. Rökning under graviditeten kan resultera i att fostret växer sämre (Borgfeldt m.fl. 2010; Rosenbrink 2012).
Symtom
Symtom på ett spontant missfall är blödning och/eller krampliknande smärtor i mage och rygg. Till en början kan vaginalblödningen vara sparsam men utvecklar sig successivt till att bli färsk, ljus och koagelblandad. Blödningen kan även vara av riklig karaktär. Smärtorna kommer i intervaller och kan liknas med
menstruationssmärtor. Vid en komplett abort stöts graviditeten ut fullständigt och i en omgång (Sundgren 1992; Rosenbrink m.fl 2012). Borgfeldt m.fl. (2010) beskriver att vid en inkomplett abort uppstår smärtor och blödning av växlande karaktär samt blödning med koagler. Om behandling av en inkomplett abort inte sker kan aborten pågå i upp till två veckor. Infektionsrisken ökar ju längre tid missfallet pågår och risken för en septisk abort ökar. En septisk abort innebär att innehållet i livmodern kan infekteras under ett pågående missfall. Livmoderhalsen stängs efter att graviditeten stötts ut och bidrar i sin tur till att smärtorna och blödningarna upphör. Vid hotande missfall ses samma kliniska bild som vid inkomplett missfall, men mindre uttalad. Livmoderhalsen hålls stängd vilket i sin tur bevarar graviditeten i livmodern och graviditeten kan därefter fortgå.
Prognosen vid hotande missfall anses vara god om ultraljudet visar hjärtaktivitet hos fostret. Vid missed abortion fortsätter graviditeten en tid trots att fostret dött. Kvinnan får oftast inte några symtom när denna typ av missfall uppstår. Ett symtom kan vara att livmodern inte växer i takt med graviditetsveckan samt att kvinnan upplever smärtor och blödning på grund av att missfallet påbörjat spontant (a.a.).
Diagnos
Borgfelft m.fl. (2010) skriver att när en gravid kvinna upplever blödning och smärtor före graviditetsvecka 22 ökar misstankarna kring missfall. Vid undersökning av kvinnan ses en blödning kommande från livmoderhalsen. Missfallet är omöjligt att undgå då livmoderhalsen har öppnat sig eller om delar av graviditeten ses. Vid palpation av livmodern är den fastare, ömmande och mindre jämfört med en normal graviditet (a.a.). Läkaren kan, med hjälp av ultraljud, se om fostret är livsdugligt (SFOG 2017). Ultraljud tidigare än vecka sex kan vara svårt att utföra då graviditeten är så pass liten. Vid dessa veckorna kan ett blodprov tas för att undersöka moderkakans utsöndring i den gravida kvinnans blod (Borgfeldt m.fl. 2010; Sundgren 1992).
Behandling
Enligt Borgfeldt m.fl. (2010) finns det i nuläget ingen behandling för att förhindra eller undvika ett hotande eller pågående missfall. Vila eller sängläge som en behandlingsmetod har inte vetenskapligt bevisas. Om graviditeten är mindre än 12 veckor finns det två behandlingsalternativ; kirurgiskt eller medicinskt. Vid en kirurgisk utrymning, även kallat exeres, skrapas eller sugs livmodern ren från graviditetsrester via livmoderhalsen. Denna typ av behandling sker vanligtvis under narkos (a.a.). Vidare beskriver Borgfeldt m.fl. (2010) att vid en medicinsk behandling ges ett läkemedel som bidrar till att livmodern kontraheras, detta
läkemedel kan intas oralt eller vaginalt. Om kvinnan är längre gången än 12 veckor ges även här läkemedel för att kontrahera livmodern. Det är av stor vikt att smärtlindra patienten. Vi enskilda tillfällen kan kvinnan behöva en
blodtransfusion för eventuella blodförluster. Livmodern måste tömmas om missfallet är pågående, vilket oftast är en snabb process. Denna process, som involverar blödning, smärta, sjukhus och behandling, kan ske under mindre än ett dygn (a.a.). Harvey m.fl. (2001) beskriver att om det inte uppstår några
komplikationer så kan kvinnan skrivas ut efter några timmar på sjukhus (a.a.).
Omvårdnad vid missfall
Borgfeldt m.fl. (2010) redogör att merparten av kvinnor anser att en graviditet medför stora förändringar, kroppsligen, själsligen samt socialt. En planerad graviditet är ett tillstånd som för de allra flesta kvinnor för med sig förväntan, glädje men även lite oro. Blödning och smärta är tidiga symtom vid missfall. Det är av stor vikt att smärtlindra kvinnan i denna utsatta situation. Utredningar i form av ultraljud och blodprover görs när missfallet inte är pågående eller när det inte kan undvikas. Prognosen är oftast dålig och därför bör vårdpersonal inte vara förhoppningsfulla i samtalet med patienten. Denna situation är mycket påfrestande för kvinnan och bör därför erbjudas stöd oavsett om missfallet sker i hemmet eller på sjukhus. När missfallet sker i hemmet bör information ges till kvinnan vad hon ska göra om blödningen förvärras. Kvinnan bör erbjudas möjligheten att kunna kontakta och samtala med kurator, läkare eller sjuksköterska (a.a.). Sundgren (1992) beskriver att läkaren bör bry sig om de känslomässiga aspekterna kring ett missfall, visa sympati och erbjuda kvinnan samtal för att bidra till att den
känslomässiga erfarenheten ska bli till något bra. Detta kan i sin tur leda till att kvinnan upplever stöd och omtanke istället för att skylla misslyckandet på sjukvården (a.a.).
Borgfeldt m.fl. (2010) skriver att glädje och förväntan kring graviditeten byts snabbt bort till ett tomrum med känslor som kan innefatta skuld kring det
inträffade. I denna situation har vårdpersonalen en viktig men svår roll att stödja och hjälpa kvinnan och hennes eventuella partner att förstå vad som inträffat. Känslor såsom skuld eller liknande är viktigt att belysa eftersom denna typ av reaktion är helt normal och kan komma dagar eller veckor efter själva missfallet. Det är även av stor vikt att informera kvinnan var hon kan vända sig för att samtala kring sina känslor, detta sker oftast hos en kurator eller psykolog (a.a.). Evans (2012) beskriver att missfall kan vara en traumatisk livshändelse för vissa kvinnor vilket kräver känsligt bemötande från sjuksköterskan. Missfall kan ses som den mest smärtsamma formen av förlust för en kvinna eftersom det ofta är oväntat, oförklarligt och något kvinnan ständigt påminns om. Ofta ser samhället inte ett missfall som en förlust och det är även förbisett av forskare och
vårdpersonal. En graviditets förlust vid sex veckor kan vara lika känslosamt som en förlust i den 40:e graviditetsveckan (a.a.). Borgfeldt m.fl. (2010) belyser att i denna situation är det viktigt att inte glömma bort den eventuella partnern, hon eller han har också förlorat ett tänkt barn. Förloppet vid sena missfall kan vara utdragen och påfrestande, både fysiskt och psykiskt. Om möjligheten finns bör kvinnans partner erbjudas att stanna kvar hos henne. Erbjudande om att få se fostret bör erbjudas till paret. Att erhålla denna möjlighet har visat sig vara av stor
setts. Vid missfall ska föräldrarna informeras kring omhändertagandet av fostret samt tillfrågas hur de ska gå tillväga. Något föräldrarna ska informeras kring är begravning, minneslund, obduktion eller annan undersökning (a.a.).
Enligt Olesen m.fl. (2015) upplever sjuksköterskorna att de har kännedom kring de fysiska och psykiska utmaningarna som den medicinska behandlingen medför. De upplever även att den medicinska behandlingen kan överraska kvinnorna med kraftiga blödningar, smärta och en oförutsägbar riktning av behandlingen.
Förutom att förklara den medicinska informationen är det viktigt för
sjuksköterskan att informera kvinnan om att behandlingen kan ha en psykisk påverkan. Sjuksköterskorna mottar ofta samtal från kvinnor under den medicinska behandlingen där de måste upprepa information som antingen hade glömts bort eller missförståtts. Sjuksköterskorna upplever ett dilemma när kvinnorna informeras om att den medicinska behandlingen ska vara lätt, komplikationsfri och smärtsam. Sjuksköterskorna anser att detta inte är en rättvis bild av
behandlingen vilket ofta resulterar i att sjuksköterskan får komplettera
informationen i efterhand. Detta görs för att ge kvinnorna en mer realistisk bild av behandlingen (a.a.).
Kvinnans känslomässiga påverkan av ett missfall
Enligt Harvey m.fl. (2001) visar studier att kvinnor påverkas känslomässigt när de drabbas av ett missfall. Känslan av förlust är en vanlig och förståelig känsla hos en kvinna som har drabbats av ett missfall. Till följd av förlusten kan kvinnan känna sorg, nedstämdhet och vara i behov av omvårdnad (a.a.). Förlusten av barnet, moderskap samt hopp och drömmar om framtiden är olika känslor av förlust en kvinna kan gå igenom när hon drabbats av ett missfall. Känslorna som uppkommer i denna situation skapar en inre konflikt hos kvinnan och detta kan leda till depression om de inte bearbetas. Att drabbas av ett missfall innebär en förlust av ett förväntat barn oavsett hur långt in i graviditeten kvinnan är (Adolfsson m.fl. 2015).
Batool och Azam (2016) beskriver att förlusten från ett planerat barn förstör förväntningen kring moderskapet och medför smärta både fysiskt och psykiskt. För den förväntade modern är det svårt att hantera förlusten av ett blivande barn men även att acceptera faktum att fostret är borta. Kvinnorna anser att fostret är en del av deras kropp och när de sedan får ett missfall, uppkommer en känsla att de förlorar en del av sig själva. Kvinnorna i studien upplevde att de var i ett
förnekande stadium när symtom på missfall uppstod men även efter missfallet skett (a.a.). Harvey m.fl. (2001) berättar att kvinnorna beskrev att graviditeten gav en mening i livet och att de kände moderskaps känslor nästan direkt. När de sedan drabbades av missfall upplevdes en enorm förlust av moderskapet och de fick känslan av att de inte var accepterade som en familj. Deras självförtroende var lågt och oron om framtida graviditeter var hög. Kvinnorna kände sig osäkra på om de någonsin skulle kunna bli gravida igen. Kvinnorna kände även att de behövde hitta en anledning till att just de drabbades av ett missfall och de skuldbelade ofta sig själva (a.a.).
Enligt Tsartsara ochJohnson (2002) jämför de drabbade kvinnorna sig med andra gravida kvinnor. Att behöva se andra höggravida kvinnor gör att känslan av förlust och sorg blir ännu starkare. Precis som i Harvey m.fl. (2001) känner även
kvinnorna i artikeln av Tsartsara och Johnson (2002) att de behöver en anledning till varför missfallet skedde. Kvinnorna lägger även här skulden på sig själva och tänker mycket på vad de kunde gjort annorlunda. Kvinnorna i artikeln känner ett behov av stöd. De känner att deras känslor behöver bli hörda och bearbetade för att klara av att gå vidare och våga bli gravida igen (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
WHO (2001) definierar missfall som en graviditet som avslutas före vecka 22 (a.a.). Förekomst av tidiga missfall är svårt att undersöka och föra statistik på eftersom en del kvinnor kan vara omedvetna om att de är eller har varit gravida. Att drabbas av ett missfall påverkar kvinnan känslomässigt. Kvinnan kan då uppleva sorg, nedstämdhet samt ett behov av omvårdnad. Tidigare studier har påvisat en brist i mötet mellan vårdpersonalen och kvinnor som genomgått ett missfall (Harvey m.fl. 2001).
Med denna litteraturstudie vill författarparet bidra med ny kunskap kring kvinnans upplevelser av omvårdnaden vid missfall till vårdpersonal, framförallt
sjuksköterskor. Kunskap om metoder och tillvägagångssätt är därav stor betydelse för sjuksköterskan för att kunna utöva en god personcentrerad och säker
omvårdnad hos denna patientgrupp. Författarparet ansåg att det var en väsentlig uppgift att fördjupa sig i detta ämne eftersom kvinnornas upplevelser kan komma att påverka den framtida omvårdnaden. Genom att kartlägga kvinnors upplevelser får sjuksköterskan ett värdefullt redskap för att strukturera lämpliga
omvårdnadsåtgärder. Vår förförståelse var att kvinnor som genomgått ett missfall upplever brister i omvårdnaden. Förförståelsen baserar sig på de erfarenheter vi varit med om under den verksamhetsförlagda utbildningen. Perspektivet har oftast utgått från sjuksköterskans perspektiv och inte kvinnans, vilket författarparet önskar att studera. Med detta hoppas författarparet att sjuksköterskan lättare kan anpassa sitt omvårdnadsarbete och omvårdnadsåtgärder när hon har förståelse kring kvinnans upplevelser. Författarparet anser att det finns en kunskapslucka kring omvårdnaden vid ett missfall samt hur kvinnornas upplevelser av denna omvårdnaden är.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa vetenskaplig litteratur som belyser kvinnors upplevelser av omvårdnaden i samband med ett missfall.
METOD
Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie och är baserad på 13
(Polit och Beck 2018). I denna litteraturstudie tittar författarparet på vad som är känt och vilket behov det finns av vidare forskning inom området. Willman m.fl. (2011) beskriver att en kvalitativ studiedesign innebär att fokus ligger på att beskriva, tolka och förstå människors erfarenheter samt upplevelser (a.a.). Kvalitativa ansatser används för att öka kunskapen inom ett område samt för att försöka förstå erfarenheter och upplevelser (Friberg 2007). Författarparet anser därför att denna metod är passande för examensarbetet då det belyser kvinnors upplevelser.
För att ta fram och undersöka vetenskaplig litteratur har författarparet använt sig av Willman (2011) sju steg (bilaga 1). Detta tillvägagångssätt är för att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur. För att hitta så många relevanta artiklar som möjligt till studien gjorde författarparet en systematisk sökning i två olika databaser. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är Cummulative Index of Nursing and Allien Health (CINAHL) samt Pubmed två relevanta databaser som behandlar omvårdnadsforskning av olika slag (a.a.). Författarparet har därför använt sig av dessa i sökningarna till litteraturstudien. Både CINAHL och Pubmed är två stora databaser som innehåller många vetenskapliga artiklar. I Pubmed finns det främst artiklar inom områdena medicin och omvårdnad medan CINAHL främst berör området hälso- och vårdvetenskap (Willman m.fl. 2011). I sökningarna har författarparet använt sig av så kallade ämnesord för att hitta så många relevanta artiklar som möjligt. Enligt Willman m.fl. (2011) kallas
ämnesorden i CINAHL för CINAHL headings och ämnesorden i Pubmed kallas för MeSH-termer (a.a.). För att sökningarna i databaserna skulle leda till relevanta artiklar har författarparet använt sig av nyckelord (keywords) i sina sökningar vilket har plockats ur studiens syfte. Nyckelorden som har använts är kvinnor, missfall, upplevelse, omvårdnad och vårdpersonal. Vidare i sökningen använde sig författarparet av Karolinska institutets hemsida Svensk mesh (Karolinska institutet 2016) för att översätta nyckelorden till engelska. Dessa översattes till women, miscarriage, experience, nursing care and health professionals.
Översättningen gjordes för att få fram så många väsentliga artiklar som möjligt. Enligt rekommendationer från Forsberg och Wengström (2013) användes sökbegrepp tillsammans med de booleska operatorererna AND och OR i sökningarna. Dessa används för att bilda sökblock och därmed begränsa sökningen för att få fram relevanta artiklar för ämnet (a.a.).
Inklusions- och exklusionskriterier
Enligt Polit och Beck (2018) används inklusionskriterier för att specificera egenskaper ur populationen, egenskaper som deltagaren måste ha för att vara berättigad en plats i studien. Under exklusionskriterierna ingår de egenskaper som deltagarna inte har (a.a.). Inklusionskriterier för denna litteraturstudie var kvinnor över 18 år, kvinnors upplevelser av missfall och dess omvårdnad samt att
missfallen skulle ha skett tidigare än vecka 22. Vidare skulle artiklarna vara skrivna på svenska eller engelska, vara av en kvalitativ design och vara peer-reviewed. Exklusionskriterier var artiklar som handlade om missfall senare än vecka 22, artiklar med partnerns upplevelser samt artiklar publicerade tidigare än år 1998. Efter författarparets kvalitetsgranskning exkluserades även de artiklarna med låg kvalitet.
Sök- och urvalsprocess
Nästa steg i sökningen var att identifiera sökord. Dessa sökord var bland annat
women’s experience, nursing care och spontaneous abortion. Dessa sökord
kombinerades sedan med de booleska operatorerna AND och OR för att utvidga och begränsa sökningarna. Vid användning av söktermen AND begränsas sökningen genom att endast visa de artiklar där sökorden finns med tillsammans och vid användning av söktermen OR utvidgas sökningen genom att leta efter artiklar som behandlar något av orden i sökblocket. Den booleska termen NOT kan resultera i uteslutandande av relevanta artiklar. (Willman m.fl. 2011). På grund av detta valdes den booleska termen NOT bort. Trunkering valdes att användas för att underlätta sökningen, t.ex. qualitative*. Vid användning av trunkering informeras den valda databasen om vilken ordstam eller ändelse som är av intresse. Trunkering bidrar till olika böjningsformer av det valda ordet (Friberg 2007; Forsberg och Wengström 2013). Under sökprocessen användes även
citationstecken, dessa används när två ord i ett sökblock ska stå tillsammans i sökresultatet, t.ex. “women’s experiences”. Används inte dessa kan databasen söka på orden var för sig och på så sätt blir sökresultatet utvidgat och kan påverka relevansen. I de valda databaserna användes samma ämnesord, sökbegrepp och sökblock. I sökresultatet lästes alla rubriker därefter valdes väsentliga titlar ut för vidare granskning av abstrakt. Utifrån lästa abstrakt valdes de mest relevanta ut för att sedan läsa artiklarna i sin helhet.
Sökningen i Pubmed resulterade i 530 träffar. Av dessa 530 artiklar lästes alla titlar igenom för att finna relevanta abstrakt, utifrån de lästa titlarna lästes 211 abstrakt. Dessa 211 abstrakt lästes igenom och ett urval på 50 abstrakt gjordes. Efter upprepade läsningar i fulltext valdes 20 artiklar ut för kvalitetsgranskning. Därfter valdes till slut fem artiklar till litteraturstudien. Sökningen i CINAHL genomfördes på samma sätt som i Pubmed. Sökningen genererade i 116 träffar och av dessa lästes alla titlar. Av de mest väsentliga artiklarna valdes 45 abstrakt. Efter granskning av abstrakt valdes 31 artiklar ut för att sedan läsa dessa i sin helhet. 15 atiklar valdes ut för kvalitetsgranskning vilket resulterade i åtta valda artiklar. Se tabell 1. Sökningarna i de båda databaserna har sammanställts i ett sökschema (Bilaga 2 & 3).
Tabell 1 – Urvalsprocess av artiklar
Databas Pubmed Cinahl
Antal träffar 530 116 Antal lästa titlar 211 116 Antal lästa abstrakt 50 45 Lästa i fulltext 50 31 Kvalitetsgranskade 20 15 Antal valda artiklar 5 8
För att underlätta sökningen har författarparet använt sig av Willman m.fl. (2011) POR-modellen för att identifiera vilka sökord som ska användas. POR-modellen står för P- population, O-område och R- resultat (a.a.). Nedanstående sökord är de bärande begreppen i litteraturstudiens syfte. Se tabell 2 nedan.
Tabell 2. POR-modellen (Willman 2011)
Population Område Resultat
Kvinnor, kvinna - women, woman
Missfall, spontan abort - miscarriage, spontaneous abortion, pregnancy loss, early pregnancy loss.
Omvårdnad - nursing care, caring
Upplevelser - experience, patient
satisfaction.
Kvalitetsgranskning
De utvalda artiklarna lästes igenom av båda författarna för att sedan relevans- och kvalitetsgranskas. Vid relevansgranskning användes inklusions- och
exklusionskriterierna. Därefter kontrollerade författarparet att artiklarnas syfte stämde överens med litteraturstudiens valda syfte. Artiklarna lästes oberoende av varandra och granskades med hjälp av Willman m.fl. (2011) granskningsprotokoll för kvalitativ metod. Med hjälp av detta protokoll granskas studierna till en hög-, medel eller låg kvalitet (Tabell 3). Ingen modifiering av modellen gjordes. Artikelgranskning gjordes oberoende av varandra och för att ingå i
litteraturstudien skulle artiklarna uppnå en medelhög eller hög kvalitet. Utav de 13 utvalda artiklarna bedömdes en vara av medelhög kvalitet och tolv bedömdes vara av hög kvalitet. Efter en gemensam genomgång av artiklarna kunde författarparet avgöra vilka som uppfyllde granskningskriterierna. Resultaten diskuterades mellan författarparet för att säkerställa att artiklarna uppfattats på samma sätt. I enlighet med metodlitteratur bedömdes artiklarna bland annat utifrån hur strukturen i artikeln var uppbyggd, om metoddelen var väldefinierad samt om artiklarna genomgått peer-review (Forsberg och Wengström 2013). Enligt Willman m.fl. (2011) innebär peer-review att artikeln, innan publicering, granskats oberoende av personer som har erfarenhet inom området (a.a.). Slutligen blev 13 artiklar utvalda till litteraturstudien och artikelmatriser sammanställdes utifrån de valda artiklarna (Bilaga 4).
Tabell 3
Hög Medel Låg
• Ett välstrukturerat syfte • Tydlig beskrivning av studien • Relevant urval • Metoden är tydligt beskriven • Resultatet är relevant och tydligt framfört • Huvudfynden är
beskrivna och adekvata för studien
• Uppfyller inklusion- och exklusionskriterierna
Om flertalet av kraven från kolumnen för hög kvalitet är uppfyllda anses studien vara av medelhög kvalitet.
Om endast några eller inga krav alls är uppfyllda från kolumnen för hög kvalitet anses studien vara av låg kvalitet.
Dataanalys
Kvalitetsgranskning följdes av en dataanalys. För att analysera artiklarna har en innehållsanalys tillämpats. Innehållsanalys innebär att forskaren på ett
systematiskt och stegvist sätt kategoriserar data för att lättare kunna likställa mönster och teman. I examensarbetet kommer analysen utgå efter en latent innehållsanalys som innebär att meningsbärande enheter identifieras, kodning av kategorier, centrala teman påvisas samt utveckling av teorier eller modeller. Vidare beskrivs att målet med denna analysmodell är att kunna uppnå djupet i texten för att sedan kunna sammanställa data (Forsberg & Wengström 2013). Enligt Forsberg och Wengström (2013) används meningsbärande enheter för att kunna svara på syftet. Dessa meningsbärande enheter är ord och meningar som är väsentliga för syftet (a.a.). Analysen av innehållet gjordes först individuellt och därefter sammanställdes analysen tillsammans mellan författarna. Anledningen till detta var för att garantera att författarna tagit med information av betydelse samt att analysen uppfattats liknande. De 13 valda artiklarna lästes igenom upprepande gånger, både individuellt och gemensamt för att få en ökad förståelse av
innehållet. Därefter färgmarkerades relevant innehåll som svarade på
litteraturstudiens syfte. Vidare identifierades olika teman i de valda artiklarna. I överensstämmelse med metodlitteratur sammanställdes likheter och skillnader för att lättare finna en relevant struktur i den kommande resultatdelen (Polit och Beck 2018). De identifierade teman strukturerades genom tillämpning av post-it lappar som sedan placerades in i mindmaps, där all väsentlig information om varje tema samlas.
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturstudie bygger på 13 vetenskapliga artiklar av en kvalitativ ansats. Enligt Willman m.fl. (2011) granskningsmall så bedöms 12 uppnå en hög kvalitet medan en bedömdes uppnå en medelhög kvalitet. Av de 13 artiklarna var fyra från Australien, fyra från England, en från Kanada, två från Irland, en från USA och en från Sverige. 11 av artiklarna baserades på
intervjustudier medan två baseras på kvalitativa enkätundersökningar där antalet deltagare varierade mellan 6–172 kvinnor. En av artiklarna använde sig av
fokusgrupper i sin metod, vilket innebar att deltagarna diskuterade och svarade på frågor om studiens ämne i grupper. I valda studier används ordet vårdpersonal som syftar på undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. Artiklarna sträcker sig från år 1998 till år 2018. Utifrån analysen synliggjordes fyra huvudrubriker vilket alla inkluderade artiklar berör i sina studier. Huvudkategorierna presenteras nedan i tabell 4.
Tabell 4 Huvudrubriker Information Bemötande Bekräftelse Stöd Information
Utförlig information är av stor vikt i samband med missfall, men många gånger saknades information från vårdpersonal och utrymmet för att ställa frågor (Ackner m.fl. 2012; Wong m.fl. 2003). På grund av detta var det merparten av kvinnorna som kände sig förvirrande och bortglömda (Wong m.fl. 2003; Baird m.fl. 2018; Paton m.fl. 1998). Kvinnorna beskrev att de fick otillräcklig information från vårdpersonalen. Detta innefattade brist på grundläggande information om vad som kan förväntas upplevas fysiskt, personalen använde endast medicinskt språk i sina förklaringar till kvinnorna, brist på detaljer om eventuella känslomässiga följder av missfall eller misslyckade med att erbjuda skriftlig information eller broschyrer om missfall (McLean och Flynn 2012; MacWilliams m.fl. 2016).
Merparten av kvinnorna upplevde att bristen på information ledde till att de fick söka information på egen hand. Vidare beskrev kvinnorna i studien att de inte var medvetna om de medicinska procedurerna som de skulle genomgå, de upplevde även att ingen samtalade med dem om händelseförloppet runt missfallet
(Rowlands och Lee 2010; Abboud och Liamputtong 2005; McLean och Flynn 2012).
För att lättare kunna hantera situationen men även för att veta vad de har att vänta sig önskade merparten av kvinnorna mer information kring vad som händer efter ett missfall (Abboud och Liamputtong 2005; Ackner m.fl. 2012; MacWilliams m.fl. 2016; Wong m.fl. 2003; Paton m.fl. 1998). Bristen på information ledde till att kvinnorna kände ilska och besvikelse eftersom de kände sig oförberedda i samband med missfallet (Ackner m.fl. 2012; MacWilliams m.fl. 2016; Wong m.fl. 2003; Paton m.fl. 1998). Vidare ledde bristen på information till att kvinnorna trodde att de var färdigbehandlade när de fick lämna sjukhuset. Detta bidrog i sin tur till att kvinnorna blev chockade och ledsna när de insåg att blödningarna och de jobbiga känslorna kvarstod när de kom hem. De ansåg att de inte hade fått tillräckligt med information om att detta kunde hända samt vad de skulle göra åt det. Kvinnorna ansåg därför att det är extra viktigt med både skriftlig och muntlig information (MacWilliams m.fl. 2016; Paton m.fl. 1998).
Wong m.fl. (2003) beskriver att en stor del av kvinnorna som genomgått ett missfall ofta kände sig förvirrade och kunde inte riktigt ta in all information de fick av vårdpersonalen i denna situation. Sorgen är så stor och påtaglig att
kvinnorna inte riktigt förstod vad som sades till dem. Det fanns även kvinnor som ansåg att de fick informationen alldeles för tidigt. De hann aldrig landa i
lyssna på vad vårdpersonalen sade till dem. Kvinnorna ansåg att de inte var redo att ta emot all information de fick och att de inte heller klarade av att ställa sina frågor (a.a.). Vidare fanns det kvinnor som blev förvirrade av råden de fått från vårdpersonalen eftersom de hade gett olika direktiv eller råd. Detta resulterade i att kvinnan inte visste vad hon skulle göra eller vem hon skulle lyssna på (Abboud och Liamputtong 2005). Merparten av kvinnorna upplevde även problem när de skulle söka vård efter missfallet hade skett i hemmet. De upplevde att de inte hade kunskapen till att svara på personalens frågor om hur fostret såg ut, hur stort det var eller hur stor blödningen hade varit (Simmons m.fl. 2006).
De beskrev även att de fick vänta länge, i flera timmar, innan de blev mottagna av vårdpersonalen (Rowlands och Lee 2010; McLean och Flynn 2012; Baird m.fl. 2018). Efter en lång stunds väntan blev de intagna för prover utan att veta varför. Det var även en stor del av kvinnorna som blev rädda och förvirrade då de aldrig fick svar på sina prover på grund av att de blev hemskickade för tidigt. Det var det många kvinnor som inte heller fick information om vilken behandling de skulle genomgå och varför (Baird m.fl. 2018). Vidare fanns det kvinnor som upplevde att det tog lång tid innan de fick missfallet diagnostiserat (Baird m.fl. 2018; McLean och Flynn 2012). De beskrev att det tog flera dagar och många läkarbesök innan de kunde förstå vad som var problemet med graviditeten
(McLean och Flynn 2012). Det fanns även kvinnor som sökte vård där de inte fick informationen att de drabbats av ett missfall, vilket var något som de själva fick läsa om i sin journal när de kom hem. (Baird m.fl. 2018). Kvinnorna uttryckte sitt missnöje med hur de yrkesverksamma inom vården levererade beskedet om händelsen (Simmons m.fl. 2006).
Enligt Wong m.fl. (2003) lade merparten av kvinnorna skulden på sig själva och kände att de hade misslyckats. På grund av detta var det många som ville ha svar på orsaken som låg bakom missfallet (a.a.). Kvinnorna beskrev att de inte fått någon information eller förklaring till varför missfallet inträffat (Simmons m.fl. 2006; Abboud och Liamputtong 2003). En del kvinnor beskrev att de kände sig arga och förvirrade på grund av att de inte fick svar på sina frågor. Enligt kvinnorna hade detta kunnat hjälpa de att gå vidare och handskas med sin sorg. Om de hade fått en orsak till att missfallet skedde hade de kunnat sluta lägga skulden på sig själva och på så sätt minskat sin ångest. Vissa kvinnor förstod dock att det inte alltid finns svar på alla frågor, trots att de gärna ville ha ett svar kunde de acceptera att det inte alltid var möjligt (Wong m.fl. 2003).
En del av kvinnorna beskrev dåliga upplevelser av dålig omvårdnad från vårdpersonalen. Kvinnorna beskrev den dåliga omvårdnaden som brist på information, okänsliga kommentarer och empatibrist under tiden de var behandlade på sjukhuset (Rowlands och Lee 2010; Abboud och Liamputtong 2005; Simmons m.fl. 2006). Merparten av kvinnorna hade ett behov av en tydlig och lättillgänglig information (Simmons m.fl. 2006). Det som har visat sig
påverka kvinnorna allra mest är på vilket sätt informationen är given. För att deras upplevelse ska bli så bra som möjligt ansåg kvinnorna att informationen måste ges med respekt och empati. Mötet mellan vårdpersonalen och kvinnorna är något de kommer att bära med sig och komma ihåg för resten av sitt liv, därför är detta möte otroligt viktigt (Paton m.fl. 1998).
Trots att merparten av kvinnorna var besvikna på vilken information de fick samt hur den levererades, fanns det även kvinnor som var nöjda med den information de fick. Dessa kvinnor kände att de hade fått all information de behövde och svar på alla sina frågor. De var även nöjda med hur vårdpersonalen hade levererat informationen. De kände sig trygga och vågade fråga om det var något de inte förstod. Dessa kvinnor ansåg också att de hade fått en lagom och bra mängd information vid rätt tillfälle. De hade då förmågan att lyssna ordentligt och ta till sig informationen som gavs. De kände att de kunde åka hem och visste precis vad som skulle hände och hur de skulle gå till väga (Paton m.fl. 1998).
Bemötande
Något kvinnorna upplevde som besvärligt var när vårdpersonalen förklarade att missfall är något som är väldigt vanligt (Wong m.fl. 2003). Kvinnorna beskrev hur vårdpersonalen försökte att normalisera det inträffade genom att förklara att det är naturens sätt eller att detta är något som de ständigt möter (Simmons m.fl. 2006). För kvinnorna har detta endast hänt vid enstaka tillfällen och är en otroligt sorglig och svår sak som har förändrat deras liv. Enligt kvinnorna hjälpte det inte att höra statistik eller att missfall är något vanligt förekommande. Kvinnorna upplevde att stöd, information och ett bra bemötande är faktorer som påverkat dem positivt. Kvinnorna ansåg även att vårdpersonalen måste visa att de bryr sig och att de är där för att hjälpa (Wong m.fl. 2003). Merparten av kvinnorna
beskrev att de blev besvikna över okänsliga kommentarer från vårdpersonalen, där de ansåg att vårdpersonalen inte ville kännas vid betydelsen av missfallet.
Kvinnorna upplevde att när detta inträffade, var vårdpersonalen avskedande gällande missfallet, vilket resulterade i att det var svårare för dem att acceptera händelsen (Rowlands och Lee 2010). Bristen på empati och erkännande medförde att kvinnorna hade svårt med sorgeprocessen (Rowlands och Lee 2010; Wong m.fl. 2003; Paton m.fl. 1998). Kvinnorna i studien upplevde också att de var en börda för vårdpersonalen (Wong m.fl. 2003; Paton m.fl. 1998).
Flertalet av kvinnorna upplevde en brist i medlidandet hos vårdpersonalen. Vården förmedlade en känsla av att bara vara ett missfall i raden av många och kvinnorna var besvikna över att deras oro inte bemöttes (Ackner m.fl. 2012). Vidare fanns det kvinnor som upplevde en spänning i bemötandet från vårdpersonalen när kvinnan misstänkte att det var något fel med graviditeten. Kvinnorna upplevde att vårdpersonalen inte tog deras farhågor på allvar utan bortförklarade det med något annat (Simmons m.fl. 2006). De upplevde även en ”ryckapåaxlarna” attityd hos vårdpersonalen och kände en besvikelse över att det inte fanns “någonstans att ta vägen” (Ackner m.fl. 2012). Vidare fanns det kvinnor som ansåg att vårdpersonalen valde att använda sig av opassande ord när det pratade med kvinnorna. De refererade vissa läkemedel som ”abortpiller”, vilket kvinnorna ansåg var ett dåligt bemötande av vårdpersonalen då de inte har valt att förlora barnet och därför bör de inte referera det till en abort. Kvinnorna fick även höra att vårdpersonalen ska stoppa deras barn i kylen. De ansåg att vårdpersonalen inte satte deras känslor i första hand och kände därför inte att de visade någon respekt (Cullen m.fl. 2017). Kvinnorna uttryckte sin oro över bristen på sympati och medkänsla från yrkesverksamma som är involverade i
missfallsvården (Simmons m.fl. 2006).
Hur vårdpersonalen gav informationen om vad som hade hänt spelade en stor roll i upplevelsen hos kvinnorna som drabbats av missfall. Detta tillsammans med hur
vårdpersonalen bemötte och behandlade kvinnan och hennes familj påverkade hur de senare såg på vården de hade fått (MacWilliams m.fl. 2016). Det fanns även en del kvinnor som beskrev bemötandet som dåligt eftersom de blev bemötta med fördomar på grund av deras sexuella läggning. De beskrev att de blev bemötta genom att bli ignorerade, bristande ögonkontakt eller ovänligt bemötande. Ett annat problem som kvinnorna upplevde var att deras partner behandlades problematiskt, vilket uppenbarades på olika sätt bland annat genom förvirring, uteslutning och brist på erkännande av moderns oro (Peel 2010).
Simmons m.fl. (2006) skriver att en stor del av kvinnorna klagade över
omvårdnaden som de mottog på sjukhusen. Kvinnorna som väntade för kirurgiska ingrepp blev placerade med nyblivna mammor, kvinnor som skulle genomgå sterilisation men även kvinnor som skulle genomgå abort. Andra kvinnor blev lämnade ensamma, tillsammans med andra, gråtande och upprörda. Kvinnorna ansåg att dessa miljöer var olämpliga och okänsliga för kvinnor som nyss
genomgått ett missfall (a.a.). Att sitta bland dessa kvinnor var väldigt jobbigt och de ansåg att vårdpersonalen bör tänka mer på var de placerar sina patienter. De upplevde en enorm sorg över att behöva se andras glädje, när de själva upplevde en av de värsta dagarna i deras liv. Kvinnorna ansåg att vårdpersonalen på så sätt inte respekterade och såg kvinnans känslor i denna situation. Kvinnorna upplevde en känsla av hopplöshet och önskade att vårdpersonalen kunde se deras lidande och bemöta dem med respekt. De önskade att personalen kunde placerat de mer privat så att de kunde få sörja och landa i situationen (Meaney m.fl. 2016). Vidare beskrev kvinnorna att vårdpersonalen inte riktigt hade tid att hjälpa dem.
Kvinnorna upplevde att vårdpersonalen var väldigt upptagna med sitt arbete och glömde lätt bort patienterna. De fick även en känsla av att det enda
vårdpersonalen ville var att åka hem (Paton m.fl. 1998). Det fanns kvinnor som upplevde att vårdpersonalen gjorde upprepade fel i bemötandet till dem, bland annat hade personalen blandat ihop dem med andra kvinnor. På grund av detta var det merparten av kvinnorna som valde att byta sjukhus eftersom de upprepade gånger hade upplevt negativt bemötande från vårdpersonalen (Abboud och Liamputtong 2005).
Akutmottagningen var ofta det enda stället kvinnorna kunde vända sig till när de drabbats av ett missfall. Här kände de sig bortprioriterade och missplacerade. När kvinnorna pratade med vårdpersonalen kändes det som att “prata med en vägg”. Kvinnorna upplevde även att den enda gången vårdpersonalen syntes till var vid provtagningar. Vidare beskrev kvinnorna att akutvården var en traumatisk upplevelse där deras känslomässiga och fysiska behov blev åsidosatta vilket resulterade i en känsla av ensamhet. En del av kvinnorna kände sig även
bortprioriterade och upplevde att deras behov inte blev tillgodosedda. Kvinnorna kände att akuten var en plats där de inte hörde hemma, detta på grund av att deras situation skilde sig mycket från de patienter som satt runt omkring. Besöket på akuten var ofta väldigt snabbt och detta resulterade i att kvinnorna inte riktigt hann med att förstå vad som faktiskt hade hänt. De hann inte heller få tillräckligt med information och inte heller svar på sina frågor (MacWilliams m.fl. 2016). Trots ovanstående negativa aspekter i bemötandet fanns det kvinnor som upplevde att vårdpersonalen visade att de var ledsna för kvinnornas skull och lyssnade på
så sätt sedda av vårdpersonalen. Mitt i denna svåra situation fick vårdpersonalen merparten av kvinnorna att må lite bättre (Cullen m.fl. 2017). En del kvinnor kände sig nöjda med det bemötande de fick i samband med sitt missfall. De ansåg att de fick svar på varför missfallet skedde och att vårdpersonalen hade ett bra bemötande och visat empati. De ansåg även att vårdpersonalen lade ner tid på att prata med dem och svara på frågor. Små snälla ord gjorde en enorm skillnad i upplevelsen (Paton m.fl. 1998). Enligt många kvinnor betydde det mycket att de fick se sitt barn på ett fint sätt efter missfallet. Att detta inte glömdes bort eller sopades under mattan. Att få ta farväl av sitt barn på ett fint sätt och bli bemött bra av vårdpersonalen gjorde att kvinnorna kunde åka hem lite längre fram i sin sorgeprocess (Cullen m.fl. 2017).
Kvinnorna som upplevde att deras besök på sjukhuset var bra ansåg att de hade blivit bra och tillräckligt informerade, hade fått det stöd de behövde och blivit bra bemötta (Baird m.fl. 218). Enligt en del av kvinnorna avgjorde vårdpersonalens bemötande om upplevelsen skulle bli bra eller dålig. En del kvinnor upplevde att vårdpersonalen visade empati och sensitivitet under denna jobbiga period
eftersom de visste vad de gick igenom. Avdelningen hade även en liten skylt som hängdes upp på dörren för att familjen skulle få vara i fred och sörja, vilket
flertalet av kvinnorna tyckte var bra (Cullen m.fl. 2017). Vidare fanns det kvinnor som upplevde att bemötandet från vårdpersonalen var en bra upplevelse där de inte hade lagt vikt vid att kvinnorna var lesbiska. De upplevde att de togs väl omhand men även att deras partner blev sedd av personalen. Kvinnorna kände sig inte åsidosatta utan upplevde att de blev bemötta med respekt och omsorg (Peel 2010).
Bekräftelse
Kvinnorna ansåg att de blev lämnade ensamma och att vårdpersonalen undvek att prata med dem. Det fanns även kvinnor som reagerade på att vårdpersonalen använde ord som embryo och foster istället för barn eller bebis (Wong m.fl. 2003). Eftersom dessa kvinnor gick igenom förlusten av sitt barn fanns det en majoritet som ansåg att vårdpersonalen inte borde använda sig av dessa ord. Kvinnorna ansåg att användning av ord som barn eller bebis bidrog till att de kände sig sedda (MacWilliams m.fl. 2016). Kvinnorna upplevde också att känslorna de hade för barnet inte alla gånger möttes med den respekt de hade önskat av vården (Ackner m.fl. 2012).
McLean och Flynn (2012) beskriver att kvinnorna uttryckte att det fanns en allmän brist på bekräftelse och medkänsla från alla nivåer av vårdpersonalen, vilket var vanligt förekommande vid deras omvårdnad (a.a). De kände även att de blev bortglömda och dömda av vårdpersonalen. De ville ha bekräftelse via t.ex. stöd eller förståelse men även genom att de bekräftade förlusten och att det är accepterat att vara ledsen (MacWilliams m.fl. 2016; Menaey m.fl. 2016). Kvinnorna upplevde att de blev lämnade ensamma med sina tankar, sorg samt smärta och ansåg att detta inte bekräftades av vårdpersonalen (Baid m.fl.
2018). Kvinnorna efterfrågade hjälp, vanligtvis ett känslomässigt stöd, eftersom de ansåg att de var i behov av mer medkänsla, sympati och bekräftelse från vårdpersonalen (Simmons m.fl. 2006). Kvinnorna ville bli tagna på allvar och få sina känslor bekräftade. Vidare uttryckte kvinnorna att de kände sig ifrågasatta i sina känslor och behov. De kände att vården inte riktigt stannade upp och faktiskt
lyssnade på dem, kvinnorna vill ha någon som fanns där för dem. De uttryckte att det både kan vara vårdpersonal och familj, bara det är någon som finns där och tillgodoser behoven (Ackner m.fl. 2012).
Rowlands och Lee (2010) skriver att kvinnorna upplevde att bekräftelsen av förlusten förbisågs och de ansåg att det hade varit en viktig del i hanteringen av missfallet (a.a.). Kvinnorna kände sig frustrerade när de själva var medvetna om att något är fel men deras bedömning förbises av vårdpersonalen (Simmons m.fl. 2006). En stor del av kvinnorna kände att deras kunskaper och erfarenheter kring deras egna kroppar blev negligerade av vårdpersonalen (McLean och Flynn 2012). Kvinnorna ansåg att det måste bekräftas att de upplever fysisk och känslomässig smärta på grund av ett missfall. Kvinnorna ansåg även att vårdpersonalen måste vara mer känsliga och bekräfta deras sorg men även uppmuntra dem att prata om det inträffade istället för att berätta för dem att de alltid kan bli gravida igen. Vidare beskrev kvinnorna att bekräftelse av deras missfall hade lett till en bättre omvårdnad för kvinnan och hennes partner (Abboud och Liamputtong 2003).
Trots att de flesta upplevelser var negativa fanns det även kvinnor som upplevde att de hade blivit bekräftade av vårdpersonalen. De ansåg att de hade blivit bemötta på ett bra sätt och personalen hade visat att det är accepterat att sörja. Ett bra bemötande var när vårdpersonalen visade empati och medlidande till
kvinnorna vilket hjälpte dem att handskas med sin förlust. Enligt kvinnorna förstod vårdpersonalen att de gick igenom en stor förlust och gav dem tillåtelse att sörja. Kvinnorna ansåg att detta var en viktig faktor i omvårdnaden i samband med deras missfall. Genom att bli förstådd har de kunnat jobba med sin förlust och hämta kraft för att fortsätta framåt (MacWilliams m.fl. 2016; Paton m.fl. 1998). Vidare fanns det kvinnor som fann att formella och informella ceremonier gav dem ett visst avslut samt ett meningsfullt sätt att erkänna förlusten (Rowlands och Lee 2010).
Det fanns även kvinnor som upplevde ett missfall som ett misslyckande och ansåg därför att det var skönt att upprepade gånger få höra att de inte har gjort något fel. Detta gjorde att upplevelsen blev bättre och att de lättare kunde hantera sin sorg (Ackner m.fl. 2012). Merparten av kvinnorna tyckte även att vårdpersonalen hade gjort ett bra jobb med att bekräfta förlusten av deras barn. Detta gjorde situationen lättare och kvinnorna kände sig sedda. Vårdpersonalen såg de som föräldrar trots att de precis genomgått ett missfall (Cullen m.fl. 2017). I samband med sitt missfall var det många som upplevde att de hade blivit sedda i sin sorg och bemötta på ett fantastiskt och empatifullt sätt (Paton m.fl. 1998). Kvinnorna upplevde bekräftelse från vårdpersonalen genom att de hade frågat hur de mådde samt berättat att de var ledsna för det inträffade (Rowlands och Lee 2010).
Stöd
Kvinnorna upplevde att de specifika känslomässiga och fysiska behoven som missfall medförde, var åsidosatta av vårdpersonalen. Merparten av kvinnorna upplevde att personalen inte var medvetna om deras individuella fysiska och emotionella behov (Rowlands och Lee 2010; Abboud och Liamputtong 2005; Simmons m.fl. 2006). Vidare beskrev kvinnorna upplevelser kring att
samband med missfallet och ansåg att detta bidrog till en dålig omvårdnad. De beskrev att vårdpersonalen endast frågade om de var fysiskt välmående, inga frågor gällande deras känslomässiga mående. Bristen på adekvat information och stöd från vårdpersonalen resulterade att kvinnorna kände oro för framtida missfall eller graviditeter (Rowlands och Lee 2010). Kvinnorna upplevde att
vårdpersonalen ignorerade eller undvek att hantera kvinnornas ångest eller depression (Wong m.fl. 2003). En del av kvinnorna upplevde att de inte blev tagna på allvar och att vårdpersonalen var väldigt dömande. Det dåliga bemötandet och stödet var några faktorer som bidrog till att upplevelsen på sjukhuset blev dålig. Kvinnorna ansåg att de inte hade fått tillräckligt med emotionellt stöd och att deras sorg inte hade blivit tillräckligt bemött (Baird m.fl. 2018). Kvinnorna upplevde att stöd under och efter missfallet hade kunnat hjälpa dem att hantera situationen och allt som missfallet för med sig (Rowlands och Lee 2010; Simmons m.fl. 2006; McLean och Flynn 2012). Kvinnorna beskrev att de kände sig chockade, ensamma och sårbara efter missfallet och behovet av
känslomässigt stöd förbisågs ofta av vårdpersonalen (Simmons m.fl. 2006; Baird m.fl. 2018; Wong m.fl. 2003). För majoriteten av kvinnorna var ett känslomässigt stöd inte ett vanligt inslag i omvårdnaden, de erbjöds heller inte någon att samtala med. Kvinnorna beskrev att de fick känslan att vårdpersonalen inte klarade av deras känslomässiga reaktioner. Många av kvinnorna som genomgått ett missfall ansåg att vårdpersonalen ofta lämnade över ansvaret till patienterna när det gällde att söka vidare hjälp, vilket de ansåg vara negativt (McLean och Flynn 2012). Abboud och Liamputtong (2005) beskriver att några kvinnor valde att inte söka hjälp från sjukvården utan valde att hantera situationen hemma. Detta gjordes då kvinnorna hade genomgått missfall tidigare och hade negativa minnen från sjukvården (a.a.). Kvinnorna önskade att vårdpersonalen ska få träning i hur de ska bemöta kvinnor som genomgått ett missfall men även att de ska ha en ökad förståelse i hur påfrestande det är för kvinnan. Vidare beskrev kvinnorna att de hade önskat att vårdpersonalen visste hur svårt det var för lesbiska kvinnor eller kvinnor som behandlats för infertilitet att bli gravida (Peel 2010). Kvinnorna beskrev även att väntan på behandling var stressfullt. De ville att behandlingen skulle ske snabbt när de hade fått beskedet om missfallet. Kvinnorna ville gärna ha behandlingen samma dag för att kunna gå vidare. Trots detta tvingades de att hantera förlusten och symtomen under en längre period. Kvinnorna ansåg att de inte fick det stöd som de egentligen hade behövt i denna situation (MacWilliams m.fl. 2016; Baird m.fl. 2018). Vidare beskrev en grupp av kvinnorna att de blev hemskickade för tidigt. Vid tidpunkten för utskrivning har de inte fått svar på sina frågor eller fått tillräckligt med information vilket bidrar till att de känner sig oroliga för vad som ska hända när de kommer hem (Wong m.fl. 2003; Baird m.fl. 2018).
Trots att flera upplevelser var negativa, fanns det några kvinnor som hade positiva aspekter från omvårdnaden (Rowlands och Lee 2010; Paton m.fl. 1998). Några kvinnor upplevde att deras läkare stöttade dem när de hade bestämt sig för att bli gravida på nytt efter att ha genomgått ett missfall tidigare. Några andra kvinnor berättade att det hade fått telefonsamtal av sin behandlande läkare, efter
missfallet, vilket uppskattades väldigt mycket (Rowlands och Lee 2010). Kvinnorna upplevde att vårdpersonalen var lyhörda och att de stöttade dem. De
uppmärksammade även att vårdpersonalen såg till att kvinnorna fick den hjälp de behövde, både psykiskt och fysiskt (Paton m.fl. 1998).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Val av metod
Examensarbetet skrivs som en litteraturstudie som genomfördes på ett
systematiskt sätt i enlighet med vald metodlitteratur. En litteraturstudie innebär att författarna systematiskt söker data, kritiskt granskar och sammanställer data inom valt problemområde (Forsberg & Wengström 2013). Litteraturstudien baserades på en kvalitativ studiedesign eftersom syftet var att belysa kvinnors upplevelser av omvårdnaden vid missfall. Detta styrks då Willman m.fl. (2011) beskriver att en kvalitativ studiedesign används då fokus ligger på att beskriva och förstå
människors erfarenheter och upplevelser (a.a.). Valet av metoden styrks även genom Friberg (2007) som beskriver att en kvalitativ ansats används för att förstå erfarenheter och upplevelser men även för att öka kunskapen inom ett område. Vidare beskriver Friberg (2007) att en kvantitativ ansats baseras på mätningar och ger ett resultat i siffror (a.a.). Baserat på detta ansåg författarparet att om
litteraturstudien hade grundats i en kvantitativ ansats fanns risken att syftet inte hade gått att besvara. Styrkan vid en litteraturstudie är att den framtagna
informationen blir lättöverskådlig för läsaren. En annan styrka är att merparten av litteraturstudiens vetenskapliga artiklar är skrivna efter år 2000, vilket minskar risken för att forskningen som studien baseras på är inaktuell. En svaghet för metodvalet är att en litteraturstudie endast presenterar en del av
forskningsområdet då endast studier om finns publicerade i valda databaser inkluderades. En annan svaghet är att urvalet vid kvalitativa studier oftast är mindre jämfört med kvantitativa studier, vilket kan leda till ett mindre trovärdigare resultat. Forsberg & Wengström (2013) beskriver att vid en
enkätundersökning har forskaren inte möjligheten att möta deltagaren personligen medan vid en intervjustudie möter forskaren deltagarna i en samtalsliknande situation (a.a.). Författarparet har valt att inkludera två artiklar som baseras på kvalitativa enkätundersökningar, trots att det kan räknas som en svaghet i en kvalitativ litteraturstudie. Samtidigt kan detta ses som en styrka då deltagarna inte kan påverkas av studiens forskare. Detta beslut togs eftersom de berörda artiklarna nämner upplevelser av både positiv och negativ karaktär.
En annan relevant metod relaterat till syftet kunde ha varit ett genomförande av en empirisk studie. Denna studiedesign valdes bort då tidsramen i aktuell kurs
upplevdes för kort. Genom att genomföra en litteraturstudie baserad på en empirisk studiedesign kunde det varit lättare att få fram ett resultat som svarar på syftet. Vid pilotsökning uppmärksammades en svårighet att hitta artiklar som svarade på syftet, detta för att många artiklar enbart tog upp kvinnornas upplevelser av ett missfall. Efter påläsning inom ämnet och hjälp med databassökning var det lättare att hitta relevanta artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte.
Inklusions- och exklusionskriterier
En av inklusionskriterierna för litteraturstudien var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska eftersom det är språk som behärskas av
författarparet. Eftersom det svenska språket är författarparets förstaspråk kan detta resultera i felöversättningar av de engelska artiklarna. Polit och Beck (2018) beskriver att vetenskapliga artiklar oftast är skrivna på ett annat språk, framförallt engelska, vilket kan bidra till språksvårigheter som i sin tur kan leda till
feltolkningar eller bias. Trovärdigheten av studien kan påverkas av bias som i sin tur kan resultera i att resultatet blir förvrängt (a.a.). Ett annat inklusionskriterie var att deltagarna skulle vara 18 år eller äldre. Detta valdes eftersom författarparet ansåg att det kunde vara problematiskt att använda sig av studier som baseras på barns upplevelser eftersom omvårdnaden kan se annorlunda ut. Vidare skulle missfallet ha skett innan vecka 22, vilket valdes eftersom en graviditet efter vecka 22 anses innefatta ett barn. Ett exklusionskriterie var att artiklarna inte skulle vara publicerade innan år 1998. Författarparet valde detta kriterium eftersom artiklarna inte skulle anses vara irrelevant. Det bör dock uppmärksammas att artiklar som är skrivna tidigare inte behöver vara sämre samtidigt som nyare artiklar inte behöver vara bättre eller uppnå en högre kvalitet. Ett annat exklusionskriterie var att exkludera artiklar som bedömdes uppnå en låg kvalitet efter granskning utifrån Willman m.fl. (2011) kvalitetsgranskningsmall. Detta ansågs vara en styrka eftersom det stärker trovärdigheten i litteraturstudien.
Vid sökning av relevanta studier försökte författarparet finna studier gjorda i Norden och som var skrivna på svenska. Endast en artikel skriven på svenska hittades. Vid läsning av abstrakt återfanns artiklar skrivna på andra språk men som valdes att exkluderas på grund av språk som författarparet inte behärskar. Denna exkludering kan ha bidragit till att relevanta studier valdes bort vilket hade kunnat medföra ett mer tillförlitligt och bredare resultat. Författarparet fann svårigheter i att finna studier som var gjorda på nordiska kvinnors upplevelser av omvårdnaden i samband med missfall. Anledningen till detta kan bero på mindre forskning av området eller att vårdtiden är för kort. I en del studier fanns
upplevelser från kvinnorna, men även från deras partner och vårdpersonal. De studier som framförde upplevelser utifrån sjukvårdspersonal eller kvinnans partner exkluderas eftersom syftet baseras på kvinnans upplevelser. Om studierna endast innehöll kort presentation av deras synsätt användes artikeln ändå, men endast de delar som beskrev kvinnans upplevelser.
Sök och urvalsprocess
Två olika databaser användes för att hitta många relevanta artiklar som svarade på syftet. Databaserna som användes var CINAHL och Pubmed, dessa valdes
eftersom de är inriktade på omvårdnad och medicin. Enligt Willman m.fl. (2011) anses användning av både fritextord och ämnesord vara en styrka eftersom sökningarna genererar i en högre tillförlitlighet (a.a.). Genom användning av ämnesord är chansen stor att artikelsökningen resulterar i ett bredare resultat. Samtidigt som det är bra att använda ämnesord i databassökningarna kan det även medföra vissa svårigheter. Felstavningar och fel val av ord kan leda till att
relevanta artiklar inte kommer med i sökningen. Författarparet anser att det hade varit intressant att se om användning av andra sökord hade genererat i en
annorlunda sökprocess samt resultat. Det är lätt att sökningarna genererar i för många träffar, för lite träffar eller irrelevanta artiklar. Vid artikelsökningarna
användes de booleska termerna OR och AND. Den booleska termen OR användes för att bredda sökningen medan den booleska termen AND användes för att begränsa sökningen. Trunkering användes även för att bredda sökningen av artiklar. Användning av den booleska termen NOT kan bidra negativt till
sökningen genom att omedvetet utesluta relevanta artiklar (Willman m.fl. 2011). På grund av detta valde författarparet att inte använda sig av den booleska termen NOT. Författarparet valde även att använda sig av samma sökord i båda
databaserna. Detta för att finna liknande sökresultat i de båda databaserna samt för att sökresultatet inte skulle bli för brett och visa på olika riktningar. Under
sökprocessen exkluderades alla artiklar som var skrivna som en litteratur-review, detta för att författarparet ville ha ett mer trovärdigt resultat med en vetenskaplig tyngd. Eftersom missfall är av känslig karaktär har författarparet valt att endast inkludera artiklar som var etiskt godkända.
Syftesformuleringen underlättades genom användning av POR-modellen som beskrivs av Willman m.fl. (2011). Eftersom syftet ligger till grund för hela arbetet är det av stor vikt att detta är välstrukturerat, vilket även anses vara en styrka med litteraturstudien. Struktureringen av syftet utgick från POR-modellens population, område samt resultat. Utan användning av modellen hade blocksökningen blivit försvårad och på grund av detta hade det varit svårt att hitta relevanta artiklar.
Kvalitetsgranskning
Vid kvalitetsgranskning av studierna användes Willman m.fl. (2011)
kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier. Mallen ansågs vara relevant och tydligt strukturerad då mallen tydligt visar om artiklarna är av hög, medel eller låg kvalitet. Detta ansågs vara en styrka då artiklar som ansågs uppnå en låg kvalitet lätt kunde exkluderas för att få ett mer trovärdigt resultat. Willman m.fl. (2011) anser att en modifiering av granskningsmallen bör göras inför varje studie. Mallens innehåll ska utformas och anpassas till den enskilda studien (a.a.). Kvalitetsgranskningen valdes att inte modifieras eftersom författarparet ansåg att en felaktig förändring kunde påverka granskningen av artiklarna samt att den befintliga granskningsmallen upplevdes vara relevant för granskningen. Granskningsmallen fylldes i gemensamt av författarparet efter en gemensam genomgång av artiklarna. Detta gjordes tillsammans för att undvika feltolkningar men även för att vidga den enskilda författarens perspektiv. 12 av 13 artiklar bedömdes vara av hög kvalitet medan en artikel bedömdes uppnå en medelhög kvalitet. Artikeln bedömdes till medelhög eftersom syftet inte var tydigt formulerat.
Litteraturstudien grundar sig i artiklar som är skrivna i bland annat Sverige, England, USA och Australien. Denna avgränsning gjordes för att stärka
trovärdigheten i litteraturstudiens resultatdel och göra studien mer jämförelsebar med vården i Sverige. Författarparet anser att omvårdnaden är liknande i
västvärlden och på grund av detta exkluderades studier som var baserade i andra delar av världen.
Dataanalys
Vid dataanalysen användes en latent innehållsanalys för att analysera datan. Denna form av innehållsanalys används för att kunna kategorisera datan på ett
