Röntgensjuksköterskans arbete med
stråldoser och bildkvalité på patienter med
högt BMI på datortomografin
- en litteraturöversikt
Anna Nilsson
Josefine Thoft Norbeck
Röntgensjuksköterska 2020
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap
Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Röntgensjuksköterskans arbete med
stråldoser och bildkvalité på patienter med
högt BMI på datortomografin
-
en litteraturöversikt
The X-ray nurse’s work with radiation
dosages and image quality on patients with
high BMI on computed tomography
– a literature review
Anna Nilsson
Josefine Thoft Norbeck
Examensarbete, 15 hp Höstterminen 2020
Abstrakt
Inledning: Övervikt och fetma ökar runt om i världen och detta bidrar till att sjukvården blir
successivt mer belastade med denna patientkategori, även på röntgen. Datortomografi är en snabb undersökning som ger mycket information om patientens patologiska tillstånd. Dock kan övervikt vara ett hinder för att få rätt bildgivande parametrar samt att
röntgensjuksköterskan ska arbeta med att hålla nere stråldosen. Syfte: Studiens syfte var att belysa hur röntgensjuksköterskan kan arbeta med att bibehålla diagnostisk bildkvalité och optimerad stråldos på patienter med högt BMI vid DT undersökningar. Metod: Studien utfördes som en allmän litteraturöversikt med ett analysarbete av tio utvalda artiklar skrivna med kvantitativ ansats som alla har blivit kvalitetsgranskade. Resultat: I resultatet framkom det att låga stråldosprotokoll med korrekt programvara kan bidra till att strålningen till överviktiga patienter kan minska jämfört med ett standardprotokoll på datortomografin. Det är viktigt med rätt placering av patienten i ISO-center inför undersökningen för att uppnå en bra diagnostisk bildkvalité. Slutsats: Det behövs mer forskning för optimering av stråldoser till patientgrupper med ett högt BMI vid DT-undersökningar. Det krävs en vidareutveckling av datortomografen vad gäller maxvikt för undersökningsbordet samt att gantryts storlek behöver öka i sin diameter, vilket är nödvändigt för att kunna genomföra undersökningar på patienter med högt BMI. De två viktigaste momenten som röntgensjuksköterskan utför i sitt arbete vad gäller optimering är att noggrant placera patienten i ISO-center samt att placera innanför scan FoV. Därefter kan röntgensjuksköterskan med sina kunskaper arbeta
tillsammans med radiologen för att bibehålla stråldoser och bildkvalitet.
Nyckelord: Fetma, övervikt, stråldos, tomografi, röntgen, DT-bildtagning, bildkvalité och
Abstract
Introduction: Obesity are increasing around the world and this contributes to healthcare
gradually becoming more burdened with this patient category, even on X-rays. Computed tomography is a rapid examination that provides a lot of information about the patient's pathological condition. However, being overweight can be an obstacle to getting the right imaging parameters and for the X-ray nurse to work on keeping the radiation dose down.
Aim: The aim of the study was to shed light on how the X-ray nurse can work to maintain
diagnostic image quality and optimized radiation dose in patients with high BMI in CT examinations. Method: The study was done as a general literature review with an analytical work of ten selected articles written with a quantitative approach. Results: The results showed that low radiation dose protocols with the correct software can contribute to the radiation to obese patients can be reduced compared with a standard protocol on computed tomography. It is important to place the patient in the ISO center prior to the examination in order to achieve a good diagnostic image quality. Conclusion: More research is needed to optimize radiation doses to patient groups with a high BMI in DT- examinations. A further development of the computed tomography is required in terms of maximum weight for the examination table and that the size of the gantry needs to increase in its diameter, which is necessary to be able to perform examinations on patients with a high BMI. The two most important steps that the X-ray nurse performs in her work in terms of optimization is to carefully place the patient in the ISO center and inside the scan FoV. After that, the X-ray nurse with her knowledge can work together with the radiologist to maintain radiation doses and image quality.
Keywords: Obesity, overweight, radiation dosages, tomography- x-ray, CT-scan, image
Innehållsförteckning
Syfte ... 6 Metod ... 6 Litteratursökning ... 6 Kvalitetsgranskning ... 8 Analys ... 11 Etiskt övervägande ... 12 Resultat ... 12 Stråldos ... 13 Lågdosprotokoll ... 13 ALARA ... 14 Bildkvalité ... 15FoV (Field of view) ... 16
Artefakter ... 17 Modalitetens kapacitet ... 18 Diskussion ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 22 Kliniska implikationer ... 24 Slutsats ... 24 Referenser ... 25 Bilaga 1 ... 29
Fetma är en folksjukdom som ökar hos befolkningen och det är en sjukdom som kan vara svår att förebygga, speciellt i ett samhälle som blir mer och mer stillasittande. Det är delvis känt att ärftlighet spelar en stor roll när det kommer till övervikt. Dock är det de yttre faktorerna som kost, motion och hur det sociala ser ut runt omkring som kan komma att bli den avgörande faktorn (SBU, 2002). Fetma har mer än fördubblats i Sverige sedan 1980-talet och hälften av alla vuxna lever med övervikt. Även en ökning hos barn i 9-års ålder kan tydas och där ses det att var femte nioåring lider av övervikt enligt Folkhälsomyndigheten (2020). World Health Organization (WHO) (2020) har tagit upp att fetma är en global epidemi vilket innebär att det kan ses en ökning både i fattiga och rika länder. De likt SBU (2002) går ut med att det är ett “worldwide health problem” och inte ett problem som är lätt att hitta en lösning på hur det ska stoppas.
Body mass index (BMI) används för att räkna ut var en person befinner sig på skalan för undervikt, normalvikt, övervikt och fetma. Denna skala använder sig av en formel med vikt och längd för att räkna ut värdet. Den formel som används tar inte i beaktning om det är muskelmassa eller fett utan går enbart på total vikt, vilket kan göra att en person med mycket muskelmassa kan få ett värde som fet. För normalvikt ligger ett BMI på 18,5–25, övervikt 25–30, fetma grad 1 30-35, fetma grad 2 35-40 och fetma grad 3 har ett BMI över 40 (Brydolf, 2018a). Befolkning med BMI över 40 kan med kirurgi få hjälp med viktminskning, vilket kan medföra en del komplikationer och som gör att patienterna kan behöva genomgå
undersökningar på röntgen (SBU, 2002). Övervikt och fetma kan leda till följdsjukdomar som diabetes typ 2, högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdomar (Brydolf, 2018b). Viss typ av cancer som prostatacancer, bröstcancer och tjocktarmscancer kan också utvecklas av övervikt. Det medför att de som lider av dessa sjukdomar kommer att behöva sjukhusvård i olika grad (Kolb, Suttervala & Zhang, 2016). Dödligheten ibland överviktiga patienter ökar och de avlider till stor del av de nämnda följdsjukdomar som kan uppstå (Fruh, 2017). Att det finns ett samband mellan dessa framstår i Fruhs (2017) studie som fortsätter förtydliga att
livskvalitén kommer förändras till det bättre vid en viktminskning. Samt att med rätt hjälp från sjukvården kan risken minska för att överviktiga patienter avlider i förtid.
Datortomografi (DT) är en skiktröntgen som avbildar kroppens organ mycket detaljerat. Patienten kan behöva genomgå en DT- undersökning i diagnostiskt syfte och ibland är det en del utav en behandling till exempel för att kontrollera att en strålbehandling av tumör har gett
resultat (Tuominen, 2018). Diabetes är en följdsjukdom som kan komma av övervikt och behandling med metformin ger kontraindikationer i samband med en DT- undersökning då kontrast ska administreras intravaskulärt inför undersökningen (Metformin Actavis, 2017). Det är inte enbart vikten i kilo som spelar in om undersökningarna kan genomföras utan även hur det medicinska läget ser ut för patienten. En DT- undersökning är relativt snabb att utföra och den ger mycket information om patientens patologiska tillstånd samtidigt som
undersökningen orsakar en hög stråldos. Alla patienter ser olika ut vilket kan bli en utmaning för röntgensjuksköterskan att använda optimala bildgivande parametrar. Vid en konventionell röntgenundersökning kan ökad kontrast i bilden uppnås genom att öka kilovolt (kV) och i en DT- undersökning kan det vara möjligt att gå ner i kV för att få tillräcklig bildkontrast för bedömning av patologi (Alzyoud, Hogg, Snaith, Flintman & England, 2018).
Forskning utförd i USA har granskat de mätinstrument som används för att mäta mängden stråldos till patienten. Dessa instrument som kallas fantom är i en storlek som en
normalviktig patient och forskarna har nu sett att dessa fantom inte stämmer överens med verkligheten. En medelålders man har ökat 16% i kroppsvikt och då stämmer inte
stråldoserna längre (Yanch, Behrman, Hendrics & McCall, 2009). Även när modaliteterna skapas används fantom som anses motsvara en normal vikt och det är utifrån dessa som stråldoserna undersöks för att få till den bästa stråldosen för bildgivande parametrar (Yanch et al., 2009).
Röntgensjuksköterskan ska arbeta enligt principen as low as reasonably achievable (ALARA) vilken innebär att röntgenundersökningen ska utföras med så liten stråldos som möjligt till patienten och samtidigt bibehålla tillräckligt god bildkvalité för diagnostik. Patienterna som kommer till röntgenavdelningen har generellt ökat i BMI vilket gör att röntgensjuksköterskan bör ta del av ny forskning och följa med i utvecklingen i arbetet för att uppnå ALARA
(Kushaljit et al., 2015). Yrkesprofessionen arbetar utifrån en humanistisk människosyn och i dennes kompetensområde innefattar det att ge patienten en god omvårdnad, säker vård och röntgensjuksköterskan ska arbeta för att bibehålla ett gott bemötande (Örnberg & Andersson, 2012).
Syfte
Syftet med denna studie var att belysa hur röntgensjuksköterskan kan arbeta med att bibehålla diagnostisk bildkvalité och optimerad stråldos på patienter med högt BMI vid
DT-undersökningar.
Metod
Denna studie genomfördes som en allmän litteraturöversikt vilket innebär ett strukturerat arbetssätt med insamling av redan publicerad forskning. Översikten består av forskning inom ett avgränsat område och som är relevant för röntgensjuksköterskans profession. Med hjälp av vetenskapliga artiklar sammanställs resultatet med kvantitativ ansats. Datainsamlingen i denna litteraturöversikt framställs utifrån de valda artiklarna som svarar på syftet med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier samt en slutgiltig kvalitetsgranskning. Det utvalda materialet analyserades, kategoriserades och presenterades i ett resultat med lämpliga rubriker (Friberg, 2017, s. 141–152).
Litteratursökning
En pilotsökning startade sökandet och det utfördes för att få ett helhetsbegrepp på området samt en bättre översikt. Pilotsökningen visade att svaret på litteraturstudiens syfte blev ett resultat där artiklarna var av kvantitativ ansats och vidare fortsatte arbetet med att begränsa sökningen (Friberg, 2017, s. 141–152). Sökningen efter aktuell forskning genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl. Dessa två är indelade efter ämnesområden där Pubmed har vetenskaplig medicinsk forskning och Cinahl inriktas på omvårdnadsrelaterade artiklar. Det är viktigt att redan från början av arbetets gång få en korrekt sökstrategi så att
problemformuleringen blir tydlig och väl avgränsad. Till hjälp för detta användes ämnesord som kallas för MeSH-termer (Medical Subject Headings) i databasen PubMed och Cinahl headings i databasen Cinahl samt även fri text kom att användas i sökningen (Östlund, 2017, s. 59–82).
Sökområdet specificerades med inklusionskriterier och forskning med publiceringstid mellan år 2015–2020, skrivna på engelska, full text och peer reviewed användes. Artikelsökningen resulterade i studier som innehöll forskning på fantom samt vuxna från 18 år med ett högt BMI> 29 och de funna artiklarna var av kvantitativ design som svarade mot syftet (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström 2016, s. 67–90). De artiklar som var skrivna på ett annat
språk än engelska exkluderades, samt forskning före 2015 och forskning på människor under 18 år. Databasernas olika tillval skiljer sig från varandra på så sätt att inkluderingskriterierna för artiklarna ska vara peer reviewed i Cinahl men det tillvalet finns inte i PubMed. Samma sak gäller med subject major som kan väljas till i Cinahl men inte i Pubmed (Östlundh, 2017, s.59–82).
De olika ämnesorden som användes i den slutgiltiga sökningen diskuterades och ändrades för att kunna hitta den forskning som var aktuell för studien och passade för syftet. Rätt sökord diskuterades och när rätt term sökts fram fortskred arbetet med att göra sökningar på dessa enskilt för att sedan koppla ihop dem med de booleska termerna OR och AND för att få fram de artiklar som innehöll flest sökord (Östlundh, 2017, s. 59–82). Därefter har två tabeller skapats för att visa sökvägen i PubMed och Cinahl samt vilka sökord som har använts. Tabellerna visar även hur sökningen genomfördes så att läsaren enkelt ska kunna följa den och utföra samma sökning, se Tabell 1 och Tabell 2 (Friberg, 2017, s. 141–152). Sökningen i PubMed resulterade i 22 artiklar och i Cinahl 25 artiklar. Artiklarnas titlar lästes igenom för att bedöma om artikeln hade någon relevans till arbetet och 14 av dem fångade intresset. Dessa abstrakt lästes och 4 av dem exkluderades då de hade för mycket siffror i resultatet som inte kunde beskrivas i text. Det gav att 10 artiklar granskades och användes i studien då de bäst kunde svara på syftet med arbetet (Rosén, 2012, s. 429–443).
Tabell 1. Översikt av litteratursökning
Syftet med sökningen: belysa hur röntgensjuksköterskan kan arbeta med att bibehålla diagnostisk
bildkvalité och optimerad stråldos på patienter med högt BMI vid DT-undersökningar.
Söknr *) Söktermer Filter Antal träffar Antal valda
PubMed 2020 09 22 1 Msh Obesity 215,003 2 Msh Overweight 221,423 3 Msh Radiation dosages 83,586 4 Msh Tomography, X-ray 439,640 5 FT CT scan 479,567
6 Msh Enhancements, image quality 551,215
7 1 OR 2 224,370
8 4 OR 5 483,973
9 3 AND 6 AND 7 AND 8 Full text Publicerad de senaste 5 åren Språk: Engelska
22 5
Tabell 2. Översikt av litteratursökning
Syftet med sökningen: belysa hur röntgensjuksköterskan kan arbeta med att bibehålla diagnostisk
bildkvalité och optimerad stråldos på patienter med högt BMI vid DT-undersökningar.
Söknr *) Söktermer Filter Antal träffar Antal valda
Cinahl 2020 09 15
1 CH Tomography, X-Ray Computed 101,239
2 FT CT 92,524
3 CH Bariatric Patients 360
4 CH Obesity 82,345
5 CH Body mass index 82,977
6 FT Obese patients 9,328 7 CH Radiation Dosage 16,980 8 1 OR 2 147,378 9 3 OR 4 OR 5 OR 6 143,490 10 7 AND 8 5,366 11 9 AND 10 135 12 11 Peer Reviewed; full text; 2015-2020, English, SubjectMajor: - tomography, x-ray computed 25 5
*CH- Cinahl headings i databasen Cinahl, FT- fritextsökning
Kvalitetsgranskning
När de tio artiklarna valts ut började en genomgång av abstrakten för att utläsa om artiklarna var aktuella inom området för examensarbetet och därefter lästes resultatdelen för att se om den svarade mot syftet. För att lättare ha översikt numrerades artiklarna så att det inte skulle bli missförstånd vilken artikel som diskuterades. Därefter valdes det ut vilken
bedömningsmall som ansågs bäst att följa för att det skulle bli en så korrekt bedömning som möjligt. Bedömningsmallen som har använts är utformad utifrån Friberg (2017, s. 187–188) för att kunna värdera artiklarna med kvalitetsbedömning låg, kvalitetsbedömning medel eller kvalitetsbedömning hög. Mallen innehåller 14 frågor som besvaras med JA eller NEJ utifrån artikeln och mallen användes som stöd för att bedöma artiklarnas trovärdighet och kvalité. Svaren poängsätts med JA 1 poäng och NEJ med 0 poäng som därefter gjordes om till ett procenttal där låg fick 0–69%, medel 70–79 % och hög fick 80–100%, se Bilaga 1.
Kvalitetsgranskningen resulterade i att artiklarna bedömdes ligga på medel och hög nivå och samtliga 10 behölls till analysen.
Tabell 3. Översikt av artiklar som ingår i analysen (n= 10)
Syftet med sökningen: belysa hur röntgensjuksköterskor kan bibehålla diagnostisk bildkvalité och optimerad
stråldos på patienter med högt BMI vid DT undersökningar.
Författare Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet År datainsamling Land /analys Boos et al. (2015) Tyskland Kvantitativ 1955 buk under- sökningar. Retrospektiv analys Röntgensjuksköterskans roll att bibehålla diagnostisk bildkvalité med hjälp av
lågdosprotokoll samt att arbeta med ALARA.
Hög Brat et al. (2019) Schweiz Kvantitativ 5310 abdomen och 1058 thorax undersökning ar. Prospektiv
studie Studien visar att kliniker som arbetar med lokal dosoptimering även kan utforma protokoll utifrån de olika BMI klasserna för att uppnå ALARA.
Hög
Cascio et al. (2018)
USA
Kvantitativ 101 patienter med ett BMI på 37 som har genomgått en kärlundersök ning.
Retrospektiv
studie För att uppnå en diagnostisk bildkvalité måste
röntgensjuksköterskan vara noggrann med placering av patienten i field of view (FoV). Med hjälp av filtar runt buken på patienten blir den mer symmetrisk samt att detta bidrar till att minska på artefakter.
Lågdosprotokoll kan användas trots ökat brus och det är förenligt med ALARA.
Euler et al. (2014) Schweiz Kvantitativ 1 lever fantom som körs med tre olika protokoll. Retrospektiv data- insamling
Datainsamlingen visar att stråldosen minskar till patienten med BMI <29 vid val av lågdosprotokoll och att ålder inte spelar någon roll. Hög Fursevich et al. (2016) USA Kvantitativ Överviktiga patienter i USA. Retrospektiv analys
Vanligaste artefakten vid en datortomografi på överviktiga patienter är brus vilket kan minskas med hjälp av att öka rotationstiden. Användning av lågdosprotokoll tillsammans med brusreduceringsprogram minskar stråldos. Medel Liang et al., (2015) Kina Kvantitativ 25 olika fantom som representerar patienter i olika viktklasser, BMI mellan 23,5–46,4. Retrospektiv analys
Studien visar relationen från BMI, stråldos och vävnads tjocklek som kan användas för att
konstatera den effektiva stråldosen hos överviktiga patienter på DT. Medel Qurashi et al. (2017) Saudiarabien
Kvantitativ 42 patienter. Retrospektiv data- insamling
Diagnostisk bildkvalité kan bibehållas på överviktiga patienter och med lågdosprotokoll kunde den effektiva dosen minska 30–60%. Hög Qurashi et al. (2018) Saudiarabien Kvantitativ Två fantom och data från 177 patienter. Retrospektiv
analys Buken hos överviktiga patienter som mjälte, njurar, lever, colon och magsäck får höga stråldoser på DT. För att minska stråldosen kan ett lågdosprotokoll tillsammans med iterativ rekonstruktion (IR) göra bildkvalitén likvärdig till en undersökning på en patient med normalt BMI
och att detta är likvärdigt om inte bättre än ett standardprotokoll.
Svahn et al. (2018)
Sverige
Kvantitativ Ett fantom som kan representera en patient med BMI på 23 eller 29. Retrospektiv data- insamling
Studien visar att den effektiva stråldosen på medel och överviktig patient blir lägre med ultralågdos (ULDCT) än lågdos (LDCT) protokoll. Hög Xu et al. (2020) Kina Kvantitativ 1178 patienter, 782 var män och 396 kvinnor. Retrospektiv
studie Kroppsvikt och BMI kan användas istället för dose weight (dw) i size-specific dose estimate (SSDE) som är behjälplig vid beräkning av effektiv dos och organdos. Dosindex lagras och kan användas för optimering och vidare forskning.
Hög
Analys
Analysarbetet av de aktuella artiklarna delades in i olika steg. En genomgång av materialet påbörjades där abstrakten lästes igenom för att få en första förståelse för innehållet samt att vara säker på att de funna artiklarna svarade på syftet. Det mest väsentliga i varje artikel plockades ut för att sedan föras samman så det skapades en helhet över det aktuella materialet och där det framkom likheter och skillnader mellan de olika resultaten. Diskussioner pågick under hela analysarbetet för att få rätt uppfattning om de olika nyckelfynden i varje studies resultat. Efter att nyckelfynden hade identifierats började en sammanställning av resultaten från artiklarna som resulterade i en schematisk översikt, se Tabell 3 (Friberg, 2017, s. 134– 137). Resultatet av denna studie innefattar tio valda artiklar som alla är aktuella för det syfte som studien hade. Artiklarna presenteras i en tabell som visar vilka områden artiklarna berör i form av huvudkategorier och underkategorier, se Tabell 4.
Tabell 4. Kategorisering av artiklar
Artikel Stråldos Bildkvalité
Protokoll ALARA FoV Artefakter Modalitetens kapacitet Boos et al. (2015) X X X Brat et al. (2019) X Cascio et al. (2018) X X X X Euler et al. (2014) X X X Fursevich et al. (2016) X X X X X Liang et al. (2015) X Qurashi et al. (2017) X X Qurashi et al. (2018) X X Svahn et al. (2018) X X Xu et al. (2020) X Etiskt övervägande
Enligt Kjellström (2017, s. 57–64) är det viktigt att ta i beaktning att forskningen som används i en litteraturöversikt ska vara etisk övervägande. Det innebär att en reflektion över värden och värderingar har gjorts samt att insamlad data ska vara godkänd utifrån de
internationella riktlinjerna. Denna litteraturöversikt har flest artiklar där forskare har använt sig av olika fantom och gjort beräkningar på dessa, dock har forskarna som tagit information av databaser beskrivit att de fått ett godkännande av den etiska kommittén innan starten av forskningen.
Resultat
De stora områden som artiklarna tar upp är stråldoser och bildkvalité vilket ger studiens huvudkategorier. Fem underkategorier presenteras och det är protokoll, ALARA, FoV, artefakter och modaliteter. Sju av tio artiklar har använt sig av mätningar på fantom på olika storlekar från normal BMI till överviktig för att visa skillnaden.
Stråldos
Patienten som genomgår en röntgenundersökning blir utsatt för en stråldos vilken är högre vid en DT-undersökning än vid en konventionell slätröntgen. Stråldosen ökar även till patienten desto större patienten är då det krävs mer röntgenstrålning för att få en tillräcklig diagnostisk bild. Tidigare studier visar övervägande om hur milliampere (mA) tillsammans med automatik (ATCM) på en DT-undersökning kan användas för att hålla nere mängden stråldos till patienten. Enligt Qurashi et al. (2017) och Qurashi, Rainford, Alshamrani och Foley (2018) finns det begränsat med forskning om överviktiga patienter som genomgår en DT undersökning och hur det är möjligt att arbeta med att manipulera kV istället för mA vid minskning av stråldos till patienten och ändå bibehålla diagnostisk bildkvalité.
Lågdosprotokoll
Boos et al. (2015), Fursevich, LiMarzi, O´Dell, Hernandez och Sensakovic (2016) och Qurashi et al. (2017) visar möjligheten att sänka stråldosen till patienten genom att bland annat använda lågdosprotokoll vilket innebär att kV sänks. Iterativ rekonstruktion (IR) är en programvara som reducerar brus i bild och kan installeras i datortomografen. IR kan
användas tillsammans med ett lågdosprotokoll och därmed sänka stråldosen med upp till 60% (Qurashi et al., 2017). Även Qurashi et al. (2018) visar på att lågdos är möjligt att använda genom att komplettera med IR för att minska brus i bilden.
Studien som Fursevich et al. (2016) har gjort visar på att det är möjligt att använda sig av lågdosprotokoll framförallt vid kärlundersökningar med intravenös kontrast vilket även Qurashi et al. (2017) förklarar. Fursevich et al. (2016) skriver vidare att det inte lämpar sig att använda lågdosprotokoll på överviktiga patienter om det inte finns kompletterande metoder som reducerar bruset som uppstår i bilden, en sådan metod är komplettering med IR. Cascio et al. (2018) och Euler et al. (2014) beskriver att bukundersökningar i DT ger generellt hög stråldos till patienten. Samt att ju större patienten är desto mer röntgenstrålning behövs vilket ger en högre stråldos till patient men att det ändå är möjligt att använda sig av
lågdosprotokoll samt bibehålla diagnostisk bildkvalité. Det ingår i röntgensjuksköterskans profession att övervaka de givna parametrarna och förhindra så att de inte överstiger gränserna (Cascio et al., 2018).
Svahn, Sjöberg och Ast (2018) lyfter fram möjligheten att använda ett ultra-low-dose (ULD) protokoll vid DT- undersökningar. Ett ULD protokoll ger 89–94% lägre stråldos till
normalviktiga patienter än ett standardprotokoll DT (SD) och i jämförelse med konventionell röntgen är stråldosen lägre till större patienter. Idag används övervägande lågdosprotokoll då ULD är nytt och fortfarande under utveckling. Vidare skriver Svahn et al. (2018) att det finns få studier gjorda gällande dosimetri på ULD-DT protokoll och inga studier finns som jämför stråldoserna med standardprotokoll DT eller konventionell röntgen. Ökad kunskap om att ULD-DT finns kan främja utvecklingen av DT modaliteten ute i klinikerna. Både Qurashi et al. (2018) och Cascio et al. (2018) lyfter fram i sin forskning att röntgenstrålningen attenueras till stor del i patientens subkutana fett och det gör att organdosen ökar med 50% enligt
Qurashi et al. (2018) i det större fantomet. Vidare skrivs det att ingen forskning tyder på att fettet är lika strålkänsligt som organen är.
Liang, Gao, Chen och Xu (2015) beskriver hur omvandlingsfaktorer i en programvara och dose length product (DLP) hjälper till att räkna ut effektiv dos (ED) på överviktiga patienter. ED är ett mått på stråldos given till patienten. Omvandlingsfaktorerna tar hänsyn till
rörspänning, patientens BMI, organ- och vävnadsviktsfaktorer, skanningsområde och kön vid beräkningen av ED. Med stöd från Liang et al. (2015) resultat kan befintlig dosimetri
optimeras och skanningsprotokoll kan utvecklas med stöd av storleksberoende omvandlingsfaktorer. Att utföra undersökningar med de protokoll som redan finns
programmerade i modaliteterna på patienter med högt BMI, gör att ändringar av stråldos i referens till högt BMI kan hjälpa att hitta möjliga brister i protokollen. Det blir då möjligt att göra små förändringar i protokollen som på sikt kan göra att undersökningarna ger mindre strålning (Boos et al., 2015).
ALARA
Brat et al. (2019), Fursevich et al. (2016), Boos et al. (2015), Svahn et al. (2018) och Xu, Wang, Yang, Luo och He (2020) visar att arbetet med optimering är viktigt för att minska stråldos till patienter. Dessa artiklar lyfter fram nödvändigheten att röntgensjuksköterskan ska arbeta utefter ALARA-principen, risken att utveckla cancer på grund av röntgenstrålning är en viktig anledning (Euler et al., 2014). Optimering ska alltid eftersträvas och
röntgenklinikerna kan själva utforma protokoll som passar för respektive patientgrupp indelat i BMI klasser vilket på så sätt kan ge att ALARA uppnås (Brat et al., 2019).
Det går att använda sig av kroppsvikt och BMI för att exakt kunna beräkna size-specific dose estimate (SSDE) enligt Xu et al. (2020). SSDE tar hänsyn till patientens kroppsvikt och BMI för att göra en beräkning av effektiv dos och organdos. Det är nödvändigt att ta hänsyn till den enskilda patientens mått för att få en mer exakt mätning på uppskattad effektiv dos (Xu et al., 2020). Dosindex lagras sedan i register för jämförelse och vidare forskning om
optimering av stråldoser. Enligt Qurashi et al. (2017) är deras forskning den första studien som granskar användningen av låg kV på överviktiga patienter som genomgår lågkontrast DT-buk. Tidigare forskning menar att låg kV lämpar sig bäst för angiografier med intravenös kontrast och den studie som Qurashi et al. (2017) genomfört visar på att det även är möjligt vid DT-buk. Vidare menar forskarna att dospåverkan kommer främst av
röntgensjuksköterskans valda parametrar därav stor vikt av arbete med stråldosoptimering.
Fursevich et al. (2016) betonar att kunskap om röntgenutrustningens funktion och tekniska parametrar är viktiga för att kunna användas optimalt. Moderna datortomografer har begränsningar hur högt parametrarna kan ställas in, som max 800 i mAs och 140 kV. Med automatik blir valet av parametrarna pålitliga och risken för överexponering blir lägre. Även om moderna DT-maskiner kan ha inbyggda kontrollsystem är det av betydelse att
röntgensjuksköterskan övervakar dessa parametrar så att de fortfarande håller sig inom referensramarna.
Sammantaget presenterar artiklarna att överviktiga patienter får en hög stråldos men det går att sänka den genom att utföra undersökningar med lågdosprotokoll tillsammans med kompletterande metoder som IR. Det är viktigt att arbeta efter ALARA principen och röntgensjuksköterskan ska ha kunskap om den tekniska utrustningen för att kunna använda dem på bästa sätt vad gäller för att minska stråldos till patienten.
Bildkvalité
Av de utvalda artiklarna är det sju som tar upp bildkvalitén på överviktiga patienter. För att uppnå en diagnostisk bildkvalité behöver bilden vara i sådant skick att radiologen kan göra en korrekt bedömning av det patologiska tillståndet. DT är den modalitet inom röntgen som ger mest strålning till patienten för att avbilda information om det patologiska tillståndet. Det behövs tunna snitt vilket bidrar till ökad röntgenstrålning till en patient med övervikt. Dosen
ökar markant och röntgensjuksköterskan måste vara uppmärksam på att inte stråldosen blir för hög (Qurashi et al., 2017).
FoV (Field of view)
Av de artiklar som tar upp bildkvalité är det tre av dessa (Cascio et al., 2018, Fursevich et al., 2016 & Euler et al., 2014) där forskarna har beskrivit de problem som kan uppstå med scan FoV. Det är den referensram som datortomografen har för att få med den aktuella patologin som ska undersökas och Cascio et al. (2018) förklarar att scan FoV kan vara ett hinder för patienter med högt BMI. Hindret består av att måttet på undersökningsbritsen som patienten placeras på är bredare än scan FoV vilket innebär att även om patienten kan få plats på undersökningsbritsen och även i gantryt så är det ändå scan FoV som bestämmer hur mycket som kommer med bilden (Cascio et al., 2018).
Centrering av patienten sker i ISO-center som är strålningens mittpunkt i gantryt och den är viktig oavsett vilket BMI patienten har. För att lösa det problem som kan uppstå när det gäller överviktiga patienter är det viktigt att redan från början göra en exakt placering samt att röntgensjuksköterskan har kunskap om anatomi och patologi för att veta hur bästa placeringen ska göras (Cascio et al., 2018). Cascio et al. (2018) indikerar även att om det aktuella området som ska undersökas inte kommer med på första översiktsbilden går det att göra justeringar i datorn av röntgensjuksköterskan. På så sätt att öka upp digital FoV vilket är begränsat då det inte går att öka upp mer än scan FoV, måttet är max det mått som scan FoV får vid bildtagningen. Forskning gjord av Euler et al. (2014) tar upp att det är av stor vikt att patienten som genomför en DT-undersökning måste ligga i ISO-center för att inte strålas i onödan och därmed öka risken för cancer i ett senare skede.
För de flesta moderna DT maskiner som finns runt om i världen är de vanligaste måtten på scan FoV 50 till 65 cm och detta är standardmått som kan göras mindre, dock ej större. Det fungerar bra på de patienter som ligger på ett normalt BMI och även de som har övervikt dock kan det ställa till problem om patienten är mycket överviktig eller har ett stort
bukomfång. Eftersom överviktiga patienter kan komma behöva använda hela scan FoV ökar samtidigt mängden fotoner som skickas ut mot patienten och som sedan ska läsas av. Detta innebär att den perifera vävnad som ligger utanför gör att den rekonstruerade bilden kommer visa sig att ha väsentligen högre attenuering och som genererar till artefakter i bilden
Artefakter
Qurashi et al. (2018) gjorde en studie på två olika fantom där det ena motsvarade en
normalviktigt och den andra en överviktig patient. Dessa två jämfördes och där kunde avläsas att brusnivån i bilden låg markant mycket högre på den överviktiga patienten gällande alla protokoll. En förbättring av bruset kunde göras genom en del justeringar som att öka kV från 100 till 120 respektive 140 kV eller att lägga på IR samt att undersökningen gjordes om till ett mer individuellt protokoll och bildkvaliteten kunde därefter bibehållas.
Qurashi et al. (2018) konstaterar att IR kan vara till stor hjälp för att få bort artefakter från bilden och det har visats vara den bästa lösningen om ett lågdosprotokoll ska användas på en överviktig patienten. IR finns inte på alla datortomografer utan är en kostnad som tillkommer när en ny maskin köps in till röntgenavdelningen. Artefakter är störningar i bilden som uppstår när en ökning av mAs inte varit tillräcklig vilket gör att bilden inte har rätt
bildgivande parametrar. Vissa radiologer har tolererat att det är relativ hög brusfaktor i bilden på överviktiga patienter och detta medför att bilderna blir godkända med sämre bildgivande parametrar. Konsensus av detta blir då att kravet på bättre bilder inte ställs till tillverkaren (Qurashi et al., 2017).
För att bibehålla diagnostisk bildkvalité är det mer än en faktor som påverkar. Det är ett förhållande mellan protokoll, patientens storlek, vilken typ av undersökning som ska göras och om intravenös kontrast ska ges. Lågdosprotokoll gör att kV sänks men till en konsekvens att bilderna får mer artefakter och detta kan då hjälpas av olika IR som finns tillgängliga i modaliteten (Qurashi et al., 2018). Detta innebär för röntgensjuksköterskans roll med sin kunskap ska använda sig av rätt protokoll med eftersträvan av diagnostisk bildkvalité till minsta möjliga stråldos (Boos et al., 2015). Fursevichh et al. (2016) fortsätter att betona att för att förbättra bilden och minska artefakter med lågdosprotokollet så behöver mAs höjas och detta bidrar till att stråldosen kommer öka.
Cascio et al. (2018) beskriver att när bildtagningen sker i DT förflyttar sig bordet genom gantryt i den hastighet som finns inprogrammerat i protokollet efter att röntgensjuksköterskan har skrivit in patientens uppgifter i datorn. De flesta DT modaliteterna som används kliniskt idag använder färdigställda protokoll vilket innebär att det inte är röntgensjuksköterskan som väljer hastighet. En automatisk inställning gör att datorn bestämmer hur lång tid varje nivå
ner på grund av dyspné samt ha svårt att följa instruktioner som att hålla andan vilket ska göras under bildtagningen, det bidrar till artefakter i bilden. För att minska på artefakter kan röntgensjuksköterskan be patienten ta ytliga andetag och detta medför att bildkvalité kommer att förbättras tillsammans med en hög pitch. En hög pitch ger en snabbare bordsförflyttning i förhållande till strålningsfältet (Cascio et al., 2018).
För att minska artefakter på patienter med stort bukomfång kan röntgensjuksköterskan använda sig av kompression för att göra fettet mer symmetriskt. Detta gör att strålningen blir jämnt fördelad samt att det bidrar till minskning av artefakter. Om patienten kan lägga sig på magen hade detta varit det bästa alternativet, dock kan detta vara svårt för överviktiga patienter. Alternativet kan vara hjälpmedel tillhörande modaliteten eller en vanlig filt som kan dras åt runt buken. Bukfettet kan skilja sig flera kilo på en överviktig patient och detta sätt gör att strålningen blir bättre fördelad (Cascio et al., 2018).
Modalitetens kapacitet
Två av de valda artiklarna Fursevich et al. (2016) och Cascio et al. (2018) lyfter fram de problem som uppstår med datortomografin när undersökningen ska göras på patienter som väger över 160 kg. Fursevich et al. (2016) menar att undersökningsbordet har en maxvikt som den klarar av att lyfta. Det är viktigt att röntgensjuksköterskan har kunskap om hur maskinen fungerar och vad bordet tål för även om det är en maxvikt måste operatören veta att motorn som flyttar orkar göra detta i rätt hastighet genom gantryt. Främst är det undersökningar på buk/thorax som måste gå i rätt hastighet då patienten håller andan under undersökningen. Cascio et al. (2018) hävdar i sin forskning att undersökningsborden ute på de stora
akutsjukhusen 2008 inte kunde klara en maxvikt mer än 160 kg men dagens siffror visar att de moderna datortomograferna på de stora sjukhusen klarar en vikt mellan 200–300 kg. Den stora nackdelen med patienter med högt BMI är inte om bordet klarar vikten utan om
patienten får plats genom gantryt. Röntgensjuksköterskan placerar patienten på bordet med fötterna först när en buk/thorax undersökning ska genomföras och detta kan göra det lättare för patienten att passera genom gantryt. Vid en DT skalle placeras patienten med huvudet först och behöver inte förflyttas med buken genom gantryt. I Casico et al. (2018) forskning påstås det att patienten kan stå på andra sidan av öppningen och ståendes placera huvudet på stödet i maskinen. Scanningen utförs då med långsammaste hastighet och patienten följer då
med gåendes med huvudet kvar i stödet så stilla som möjligt. De rörelseartefakter som uppstår tas om hand av programvaror som kan bibehålla diagnostisk kvalité i bilden. De moderna DT-maskinernas gantryöppning har en diameter på 78–85 cm beroende på vilken leverantör som utvecklat datortomografen och när den är tillverkad samt att scan FoV mäter 65 cm. Föregångarna till nutida datortomografer mätte gantryt till 70 cm vilket är 5–10 cm mindre än moderna gantry (Fursevich et al., 2016). Cascio et al. (2018) skriver även om myten där överviktiga patienter som inte kommer genom gantryt eller är för tunga för bordet istället kan göra undersökningen på en veterinärklinik inte överensstämmer med verkligheten. Veterinärkliniker har specifika policys som förbjuder undersökningar på människor.
Sammantaget presenterar artiklarna hur röntgensjuksköterskan ska kunna bibehålla diagnostisk bildkvalitet genom att placera överviktiga patienter rätt i ISO-center, exakt i mitten på undersökningsbordet för att få de bästa bildgivande parametrarna. Även att ha goda kunskaper om anatomin och planering av scan FoV för att få med det aktuella område som efterfrågas, då detta blir svårare med överviktiga patienter. Ha kunskap om datortomografens begränsningar när det gäller maxvikt och gantryts omkrets för att bedöma om undersökningen går att genomföra och använda mjukvara som kan ta bort artefakter vid användning av
lågdosprotokoll, om dessa finns tillgängliga.
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att belysa hur röntgensjuksköterskan kan arbeta med att bibehålla diagnostisk bildkvalité och optimerad stråldos på patienter med högt BMI vid DT
undersökning. Resultatet i denna litteraturöversikt visar på två huvudkategorier vilka är stråldoser och bildkvalitet samt underkategorierna ALARA, protokoll, FoV, artefakter och modalitetens kapacitet.
Reynolds (2011) motsäger vad resultatet visar på i sina studier om att använda
lågdosprotokoll. Vidare framhåller Reynolds (2011) i studien att optimering av bildtagningen kan röntgensjuksköterskan göra genom att minska mAs, öka kV och minska pitchen vilket dock bidrar till att stråldosen ökar och detta säger emot artiklarna i resultatet om att minska kV. Övervägande artiklar i resultatet hävdar att lågdosprotokoll är det bästa för att bibehålla
undersökning får göras om vilket inte längre minskar stråldosen. I litteraturöversiktens resultat presenteras forskning som inte är äldre än fem år och Reynolds (2011) representerar äldre forskning. Det stärker resultatet om att den äldre forskningen inte visar på möjligheten av att använda lågdosprotokoll på stora patienter och att litteraturöversiktens resultat
presenterar nyare forskning vilket visar på att den tekniska utvecklingen går framåt även om mer forskning behövs.
Det är inte möjligt att använda sig utav lågdos tillsammans med endast filter back projektion (FBP) rekonstruktion då det uppstår mycket brus i bilden av överviktiga patienter menar Chen et al. (2016). De har i sin forskning jämfört lågdosprotokoll tillsammans med endast FBP och FBP tillsammans med IR där kombinationen med IR är mest optimalt. Deras studie stärker litteraturöversiktens resultat som visar att det finns ny teknik att tillgå för att minska stråldos till patient och bibehålla diagnostisk bildkvalité. Denna förbättring av utveckling gynnar överviktiga och stora patienter då risken för att göra om undersökningen minskar då bilden blir diagnostiskt godkänd.
Röntgensjuksköterskor arbetar efter ALARA principen vilket är extra viktigt vid
undersökning av en överviktig patient där risken för överexponering ökar i förhållande till en normalviktig patient (Reynolds, 2011). Val av parametrar anses svårare och för att undvika en icke acceptabel bild höjs parametrarna och stråldosen ökar. Resultatet menar att
stråldoserna ändå minskar eftersom ALARA efterföljs. I litteraturöversiktens resultat kan det tydas att arbetet mot ALARA eftersträvas och hur viktigt detta är speciellt när det rör sig om överviktiga patienter. Resultatet understryker risken att patienten kan drabbas av cancer av felaktig strålning.
Litteraturöversiktens resultat beskriver svårigheter för röntgensjuksköterskor att arbeta med överviktiga patienter då det kan vara svårt att få patienten i ISO-center samt att placera patienten innanför scan FoV. Dessa två moment är de viktigaste som röntgensjuksköterskan gör för att minska på stråldosen och få med det aktuella undersökningsområdet inom ramen på scan FoV. Röntgensjuksköterskan använder sig av olika landmärken när patienten ska placeras på undersökningsbordet och i ISO-center vilket försvåras när patienten är kraftigt överviktig (Smith, St John-Matthews, Fox & Weaving, 2014).
Rapporter från röntgenavdelningar visar att det oftast blir problem vid undersökningen på grund av patientens storlek och form. Sammantaget blir det problem som att röntgenstrålar
inte har tillräckligt hög energi för att nå fram till undersökningsområdet vilket ger för liten kontrast i bilden. Artefakter kan uppstå i bild när patienten rör på sig eller område av intresse hamnar utanför scan FoV. Kontakt mellan patientens kropp, undersökningsbrits och gantry kan ge artefakter i bild. Detta styrker resultatet som visar att DT-undersökningar på
patientkategorin med högt BMI är besvärliga inte bara bildmässigt utan mer fysiologiskt, något som även Smith et al. (2014) instämmer med.
Forskning som visar på förhållandet mellan bildkvalité och stråldoser är inte tillräcklig och det behövs mycket mer forskning på patienter med högt BMI och DT-undersökningar för att få de bästa bildgivande parametrarna även på denna patientgrupp. När patienten ligger på röntgenbordet och åker genom gantryt kommer det bli bilder men dessa kommer att vara brusiga och beskärda (Reynolds, 2011). Som resultatet visar finns det teknisk utrustning att installera för att uppnå diagnostisk bildkvalité.
Datortomografen är inte byggd för att undersöka patienter med ett stort bukomfång och under arbetets gång har det varit BMI som en referens i de olika studierna för att avgöra om
patienten kan eller bör genomföra undersökningen. Smith et al. (2014) ifrågasätter detta och menar att det handlar om bukomfånget och gantryts storlek som blir den avgörande faktorn och frågan är om det verkligen är BMI som är rätt mätinstrument för att veta om patienten bör genomgå en DT eller inte. Smith et al. (2014) påpekar att det inte alltid är själva vikten som blir ett problem utan bukomfånget som ska genom gantryt. Forskarna skriver vidare i sin studie att det hjälper att lägga något runt buken vilket även resultatet tog upp.
Resultatet i litteraturöversikten visar att röntgensjuksköterskan är begränsad till vad som finns som tillval i programvara till datortomografen. Då den enskilda röntgensjuksköterskan inte kan installera den tekniska utrustningen som finns för optimering och använda dessa vid bildtagning måste högre instanser besluta om implementering av tekniken då detta är en ekonomisk aspekt. Däremot tar alla valda artiklar i resultatet upp tekniska parametrar som röntgensjuksköterskan ska förstå och kunna tolka då det ingår i dennes profession att kunna manövrera den tekniska utrustningen. Det finns väldigt lite information till
röntgensjuksköterskor om hur de bäst kan framställa en bra bild av överviktiga patienter framförallt vilka parametrar som är bäst att använda sig utav för bild och stråldosoptimering. Det krävs mer forskning för att kunna ta hand om dessa patienter på ett bra sätt.
Metoddiskussion
I detta examensarbete har en allmän litteraturöversikt utförts med analysmetod som innebär ett strukturerat arbetssätt. På så vis skapas en översikt över kunskapsläget om hur
röntgensjuksköterskor kan bibehålla optimerad stråldos och bildkvalitet på patienter med högt BMI på DT undersökningar, samt en överblick över befintlig forskning av kvantitativ ansats över det valda området (Friberg, 2017, s. 141–152). Fördelen med att göra en
litteraturöversikt är att den inte är lika omfattande som en systematisk litteraturstudie utan baseras på artiklar inom ett visst område. Det görs heller inga avgränsningar då både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan användas, i denna översikt har enbart kvantitativa artiklar använts (Friberg, 2017, s. 141–152).
Ett helikopterperspektiv inledde studien för att få ett brett synfält och ett helhetsgrepp över området som har studerats. Utifrån sammanfattningarna valdes artiklar ut som sedan blev resultatet i studien. Risken med att göra en allmän litteraturöversikt är att forskaren väljer studier som stödjer selektivt urval eller som stödjer den egna ståndpunkten (Friberg, 2017, s. 141–152). Sökningar efter befintlig forskning genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl för att öka trovärdigheten i studien samt att möjligheten ökade att hitta fler studier som svarade mot syftet. Att använda fler än en databas under sökningsarbetet blir en styrka då de artiklar som kommer upp i båda databaserna får en högre trovärdighet vilket även ökar examensarbetets validitet. De två databaserna som har använts är mer inriktade på medicinsk omvårdnad som även det förstärker studiens validitet med att det förekommer fler träffar i de olika databaserna (Henricson, 2017, s. 475–482).
MeSh termer har använts när sökningarna har gjorts för att vara säker på att sökorden som använts får rätt synonymer från svenska till engelska samt att medicinska sökord stärker trovärdigheten i forskningen. Fri text har använts som ett tillägg för att öka upp antal träffar. Flertalet av artiklarna har vid sökningarna visat sig finnas i båda databaserna vilket medför att trovärdigheten ökar enligt Henricson (2017, s. 475–482). Sökorden som har använts är alla relaterade till syftet och har varit med från början av sökningen.
De valda artiklarna som ligger till grund för den utförda studien har alla liknande
studiedesign, vilket ökar studiens pålitlighet samt att författarna har kvalitetsgranskat de valda artiklarna och gjort en bedömning utifrån ett bedömningsformulär skapat med hjälp Friberg (2017, s. 187–188). Kvalitetsgranskningen av alla artiklarna gjorde författarna
tillsammans vilket stärker reliabiliteten enligt Henricson (2012, s. 471–479), detta resulterade i att åtta artiklar ansågs nå hög kvalité och två bedömdes som medel och sammantaget visar det på en studie gjord på en trovärdig grund. Det som kan påverka kvalitetsbedömningen är författarnas ovana att kvalitetsgranska artiklar, risken finns då att de bedöms utifrån
författarnas förförståelse. De artiklar som fick låg trovärdighet har valts bort så även artiklar med resultat presenterat i statistik och tabeller som blev svårtolkat och svårt att beskriva i text.
Författarna valde att använda sig av artiklar som inte var äldre än fem år i analysen för att få en så aktuell överblick på kunskapsläget som möjligt. Efter diskussion mellan författarna om inkluderingskriterierna valdes det att artiklarna skulle vara peer reviewed för att säkerställa att det var granskad forskning som inkluderades i studien. Utmaningen med att välja nyare forskning var att det var svårt att hitta den typ av forskning som kunde svara på syftet. Inkluderingskriterierna fick ändras under arbetes gång då det inte fanns tillräcklig forskning på patienter med BMI över 40 dock kunde exkluderingskriterierna bestå. Flertalet av
artiklarna studerar olika programvaror som kan installeras för optimering av stråldos och bildkvalité. Det försvårade att plocka ut de huvudfynd som passade forskarnas syfte med studien. Alla artiklar som har använts till denna litteraturöversikt är skrivna på engelska vilket kan ses som en svaghet då ingen av författarna har engelska som modersmål. Detta kan bidra till brister som att det kan ha blivit misstolkningar och att det inte blivit en korrekt
översättning.
Författarnas förförståelse ligger till grund för val av syfte. Den gemensamma upplevelsen och kunskapen har lett till att det valda området ansetts vara viktigt att studera. När artiklarna har analyserats har författarna lagt sin förförståelse åt sidan för att kritiskt kunna granska dem och det är en bidragande faktor som ökar arbetets pålitlighet. (Wallengren & Henricson, 2012, s. 481–495). För att öka kvalitén på examensarbetet har författarna under arbetets gång tagit till sig opponenternas och handledarnas kommenterar gällande arbetet för att förbättra eller förtydliga det. Detta har bidragit till att författarna har utvecklat sitt arbete och bibehållit ett kritiskt förhållningssätt till det egna arbetet (Henricson, 2017, s. 475–482). Den etiska aspekten i detta arbete har diskuterats författarna emellan och då det inte har gjorts studier på människor behövs inte ett etiskt godkännande. Däremot har de flesta utvalda artiklarna i studien beskrivit att ett etiskt godkännande har givits av kommittéer inför att ta del av data
Övervikt och fetma ökar runt om i världen och i resultatet har de artiklar som valts ut kommit från länder som bland annat USA där varannan person i befolkningen lider av övervikt (Reynolds, 2011). Andra länder som artiklarna kommer ifrån är Saudiarabien, Schweiz, Kina, Tyskland och Sverige. Pålitligheten i litteraturöversikten ökar då artiklarna kommer från olika delar av världen vilket tyder på att problemet är stort. Dock är det svårt att överföra resultatet från forskningen gjord i rikare länder till u-länder och även från privat vård till allmän vård, då budget styr hur verksamheten ser ut.
Kliniska implikationer
Denna litteraturstudie visar på ett resultat som är fullt möjligt att implementera på datortomografin på röntgenavdelningen. Den nya tekniken och den utvecklade fysiska utrustningen finns att tillgå på marknaden och det kan göras genom att;
§ Röntgenklinikerna upphandlar utrustningen och installerar den § Information samt utbildning av röntgensjuksköterskor och radiologer
§ Lyfta fram röntgensjuksköterskans yrkesprofession att tillsammans med radiolog arbeta efter ALARA principen
Slutsats
Resultatet av denna litteraturöversikt visar att det behövs mer forskning på patienter med högt BMI och detta var en återkommande slutsats i de utvalda artiklarna. I denna litteraturöversikt är de inkluderade artiklarna ej äldre än fem år, dock finns det få studier på kraftigt
överviktiga patienter eftersom det inte finns modaliteter som passar denna patientkategori. Behovet av att datortomografen måste få utökad diameter i gantryt samt att
undersökningsborden måste tåla en högre maxvikt kommer behövas allt mer eftersom övervikten fortsätter öka bland befolkningen runt om i världen. Arbetet med att bibehålla diagnostisk bildkvalité på de patienter som går att undersöka måste fortgå och programvaror till datortomografen måste installeras. Programvarorna behövs för att få bra bildgivande parametrar på överviktiga patienter och det är en ekonomisk kostnad som måste prioriteras allt eftersom behovet ökar. Röntgensjuksköterskan ska fortsätta arbeta med att centrera patienten rätt samt att få med undersökningsområdet inom scan FoV vilket leder till minskad stråldos och en bättre diagnostisk bildkvalité. Samt att tillsammans med radiolog fortsätta arbeta med optimering av stråldoser och bildkvalité.
Referenser
(*) = Artiklar som användes i resultatet.
Alzyoud, K., Hogg, P., Snaith, B., Flintham, K., & England, A. (2018). Impact of body part thickness on AP pelvis radiographic image quality and effective dose. Radiography, 25 (1): e11-e17. doi:10.1016/j.radi.2018.09.001
* Boos, J., Lanzman, R S., Meineke, A., Heush, P., Sawicki, L M., Antoch, G., & Kröpil, P. (2014). Dose monitoring using the DICOM structured report: asseessment of the relationship between cumulativ radiation exposure and BMI in abdomal CT, Clinical radiology, 70 176- 182, (2015). doi: 10.1016/j.grad.2014.11.002
*Brat, H., Zanca, F., Montandon, S., Racine, D., Rizk, B., Meicher, E., & Fournier, D. (2019). Local clinical diagnostic reference levels for chest and abdomen CT examinations in adults as a function of body mass index and clinical indication: a prospective multicenter study. Eurpean Radiology, 29, 6794–6804 (2019). doi: 10.1007/s00330-019-06257-x Brydolf, J. (2018a). Så bedömer du din vikt. Hämtad 16 september, från 1177 vårdguiden, https://www.1177.se/Jamtland-Harjedalen/liv--halsa/sunda-vanor/sa-bedomer-du-din-vikt/ Brydolf, J. (2018b). Övervikt och fetma hos vuxna. Hämtad 21 september, från 1177 vårdguiden, https://www.1177.se/Jamtland-Harjedalen/sjukdomar--besvar/mage-och-tarm/fetma/overvikt-och-fetma-hos-vuxna/
* Cascio, V., Hon, M., Haramati, L B., Gour, A., Spiegler, P., Bhalla, S., & Katz, D. (2018). The role of imaging in obesity special feature: Review article, British Institute of Radiology, 91, 1089. doi: 10.1259/bjr.20189002
Chen, CM., Lin, YY., Hsu, MY., Hung, CF., Liao, YL., & Tsai, HY. (2016). Performance of adaptive iterative dose reduction 3D integrated with automatic tube current modulation in radiation dose and image noise reduction compared with filtered-back projection for 80-kVp abdominal CT: Anthropomorphic phantom and patient study. European Journal of
Radiology, 85(9), 1666–1672. doi: 10.1016/j.ejrad.2016.07.002
abdominal CT of obese patients: comparison of a novel integrated circuit with a conventional discrete circuit detector at different tube voltages. European Radiology 25, 687–693 (2015). doi:10.1007/s00330-014-3459-4
Folkhälsomyndigheten. (2020). Övervikt och fetma fortsätter att öka. Hämtad 8 september, 2020, från Folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2020/mars/overvikt-och-fetma--fortsatter-att-oka/
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I Friberg, F. (red.) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Fruh, S.M. (2017). Obesity: Risk factors, complications, and strategies for sustainable long-term weight management. Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 29(S1), 3-14. doi: 10.1002/2327-6924.12510.
* Fursevich, D M., LiMarzi, G M., O´Dell, M C., Hernandez, M A., & Sensakovic,W F. (2016). Bariatric imaging: Challenges and solutions, Radiographics, 36 (4), 1076-1086. doi: 10.1148/rg.2016150198.
Henricson, M. (2012). Diskussion, Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Henricson, M. (2017). Opponentskap och försvar, Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. Henricson, M., Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur
Kolb, R., Sutterwala, F, S., Zhang, W. (2016). Obesity and cancer: inflammation bridges the two. Pharmacology, 29 :77-89. doi: 10.1016/j.coph.2016.07.005
Kushaljit S, S., Satheesh, K., Akshay K, S., Anindita, S., Niranjan, K., Edward Y, L. (2015). Clinical application of justification and optimization principle of ALARA in pediatric CT imaging:”How many children can be protected from unnecessary radiation?”. European Journal of Radiology, 84(9): 1752-1757. doi:10.1016/j.ejrad.2015.05.030
* Liang, B., Gao, Y., Chen, Z., & Xu, X G. (2015). Evalution of effective dose from CT scans for overweight and obese adult patients using the virtualdose software, Radiation Protection dosimetry, 174 (2), 216-225. doi: 10.1093/rpd/ncw119.
Metformin Actavis. 2017. I FASS.se. Hämtad 10 november, 2020, från
https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=19960927000058#caution
* Qurashi, A A., Rainford, L., Ajlan, A., Khashoggi, K., Ashkar, L., Al-Raddadi, M., Al- Ghamdi, M., Al Thobaiti, M., & Foley, S. (2017). Optimal abdomanial CT protocol for obese patients, Radiography, 24 (1), e1-e12. doi: 10.1016/j.radi.2017.08.003
* Qurashi, A A., Rainford, L A., Alshamrani, K M., & Foley, SJ., (2018). The impact of obesity on abdominal CT radiation dose and image quality, Radiation Protection Dosimetry, 185 (1), 25-34. doi: 1093/rpd/ncy212
Reynolds, A. (2011). Obesity and medical imaging challenges, Radiologic Technology, 82 (3), 219-239.
Rosén, M. (2012). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idè till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 429–443). Lund:
Studentlitteratur
SBU. Fetma – problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. SBU-rapport nr 160. ISBN 91-87890-78-X. Hämtad 2 september 2020 från
https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/fetma---problem-och-atgarder/
Smith, S., St John-Matthews, J., Fox, L., & Weaving, V. (2014). Bariatric diagnostic CT scanning: a radiotherapy perspective. Radiography, 21 (2015), 288-293. doi:
10.1016/j.radi.2014.12.013
* Svahn, T M., Sjöberg, T., & Ast, J C. (2018). Dose estimation of ultra-low-dose chest CT to different sized adult patients. European Radiology, 29, 4315–4323. doi.org/10.1007/s00330-018-5849-5
Tuominen, P. (2018). Datortomografi. Hämtad 20 oktober, från 1177 vårdguiden, https://www.1177.se/Jamtland-Harjedalen/behandling--hjalpmedel/undersokningar-och-provtagning/bildundersokningar-och-rontgen/datortomografi/
Wallengren, C., Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (7. uppl.). Lund: Studentlitteratur AB
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evideinsbaserad
omvårdnad: Bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4 uppl.). Studentlitteratur: Lund World Health Organization. (2020). Obesity and overweight. Hämtad 10 nov, 2020, från WHO, https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesityand-overweight *Xu, J., Wang, X., Yang, P., Luo, K., & He, X. (2020). Size-specific dose estimates of radiation based on body weight and body mass index for chest and abdomen-pelvic CTs. BioMed Research International 2020. doi: 10.1155/2020/6046501
Yanch, JC., Behrman, RH., Hendricks, MJ., & McCall, JH. (2009). Radiology, Increased radiation dose to overweight and obese patients from radiographic examinations, 252 (1). doi.org/10.1148/radiol.2521080141
Örnberg, G., & Andersson, B. (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad
röntgensjuksköterska [Broschyr]. Umeå: Svensk förening för röntgensjuksköterskor. Från: https://www.swedrad.com/?fid=3212
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F, Friberg (Red.) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3. Uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1
Kvalitetsbedömningsmall med frågor från Friberg (2017)
JA eller NEJ frågor
JA = 1 poäng NEJ = 0 poäng
Kontrollfrågornas totala summa delas med granskningspoäng som ger följande procentsats: Hög = 80–100%
Medel = 70–79% Låg = 60–69 % Fråga
1. Finns ett tydligt problem formulerat? 2. Finns teoretisk bakgrund beskriven? 3. Finns ett tydligt formulerat syfte? 4. Är metoden tydligt beskriven? 5. Beskrivs urvalet?
6. Har statistiska metoder använts vid dataanalys? (tabeller, diagram) 7. Var de adekvata?
8. Är resultatet trovärdigt? 9. Förs det etiska resonemang? 10. Finns det en metoddiskussion?
11. Sker det återkoppling till den teoretiska bakgrunden? 12. Är instrumenten valida? (giltiga)
13. Är instrumenten reliabla? (pålitliga) 14. Är resultatet generaliserbart?
