Hjärtats kost, En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva arbete hos hjärtsjuka personer med övervikt

Hälsa och samhälle

HJÄRTATS KOST

En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva

arbete hos hjärtsjuka personer med övervikt

Marie Andersson

Veronica Andersson

Examensarbete Malmö högskola

HT 02 Hälsa och samhälle

HJÄRTATS KOST

En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva

arbete hos hjärtsjuka personer med övervikt

Marie Andersson

Veronica Andersson

Andersson, M & Andersson, V. Hjärtats kost. En litteraturstudie om sjuk sköter-skans preventiva arbete hos hjärtsjuka med övervikt. Examensarbete i omvårdnad

10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad,

2005

Den ökade övervikten i samhället leder till att allt fler insjuknar i hjärtsjukdomar. Vi vill att allmänsjuksköterskor ska få ökad kunskap inom detta område, för att hjälpa patienter i ett tidigt skede till livsstilsförändringar. Syftet med denna studie är att undersöka hur sjuksköterskor kan arbeta preventivt med överviktiga, hjärt-sjuka patienter. Som metod används analys och tolkning av tio vetenskapliga artiklar, som granskats enligt Polit m fl (2001). Våra frågeställningar är: Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan erbjuda en överviktig patient med hjärt-sjukdom? Vilken är den optimala kosten för en överviktig patient med hjärtsjuk-dom? Har sociala förutsättningar någon inverkan på valet av kost? Resultatet visar att Medelhavsdieten har en positiv inverkan på patienter med kranskärls-sjukdom och övervikt samt att sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder spelar stor roll.

Nyckelord: Fetma, kranskärlssjukdom, litteraturstudie, livsstilsförändring,

FOOD FOR THE HEART

A literature study about nurse’s preventive work

among patients with obesity and heart disease

Marie Andersson

Veronica Andersson

Andersson, M & Andersson, V. Food for the heart. A literature study about nurse’s preventive work among patients with obesity and heart disease. Degree

Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and

Society, Department of Nursing, 2005

The increasing overweight in the society leads to more illness in heart diseases. Our wish is that in health care practice, nurses sho uld get more knowledge in this area, to help patients as soon as possible to life changes. The aim in this study is to investigate how nurses can work preventive among patients with overweight and heart disease. The results of this study are based on ten scientific articles. Our questions in this study are: How does nursing affect on patients with overweight and heart disease? Which is the optimal diet for patients with overweight and heart disease? Have social assumptions any influence on the choice of diets? The result shows that a Mediterranean diet has a positive effect on patients with coronary heart disease and overweight, and that nurse’s preventive work has good effect.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Sjuksköterskans roll 5 Förebyggande arbete 6 Behandling 6 Rehabilitering 6 Övervikt 6 Medicinsk beskrivning 7 Prevalens 7 Orsakssamband 8 Kostnader 9 Etiska aspekter 9 Hjärtsjukdom 9 Medicinsk beskrivning 10 Prevalens 10 Orsakssamband 11 Kostnader 12

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 12

METOD 12

Litteratur sökning 13

Inkludering av studier 13

Artikelgranskning och analys 13

RESULTAT 14 Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder 14 Kostrekommendationer 15 Sociala förutsättningar 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder 18 Kostrekommendationer 19 Sociala förutsättningar 21 FRAMTIDA FORSKNING 21 SLUTORD 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25

INLEDNING

Målet med denna studie, var att lyfta fram sjuksköterskans roll som omvårdnads-expert och vilka åtgärder som kan vidtas för att hjälpa patienter till ett bättre liv. Enligt Ehnfors, m fl, (2000) har sjuksköterskor som uppgift att främja hälsa och förebygga ohälsa och bevara eller återställa hälsa och välbefinnande hos patienter. Enligt Jahren- Kristoffersen (2001) innebär omvårdnad att ge hjälp för kortare eller längre tid till de som, på grund av sitt hälsotillstånd inte klarar av att sköta det som hör till deras dagliga liv.

Övervikt är ett av våra vanligaste folkhälsoproblem som ökar lavinartat och riske-rar att bli en gigantisk hälsofara. I världen är cirka en miljard vuxna människor överviktiga och cirka 300 miljoner har utvecklat fetma. Övervikt bland barn räk-nas redan som en epidemi i vissa områden. Cirka 17,6 miljoner barn under fem år är överviktiga världen över (WHO, 2003). Fetma är ett kroniskt tillstånd som kräver regelbunden och livslång behandling. Det finns många olika orsaker som bidrar till övervikt, bland annat biologiska, sociala, genetiska, psykologiska och etniska (Melin, 2001).

I Fetma – Problem och åtgärder från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2002) har det genomförts en större systematisk litteraturöversikt om fetma. Denna belyser riskerna med övervikt, som kan leda till många olika allvarliga sjukdomar, bland annat hjärt-kärlsjukdomar, högt blodtryck, cancer, lipid-rubbningar, diabetes typ 2 och psykosociala problem.

Vi har i vår studie valt att inrikta oss på övervikt vid hjärtsjukdom. Allt för många insjuknar och dör i onödan, i dessa sjukdomar och problemet blir allt vanligare bland yngre personer. En av de stora anledningarna till detta är vår ändrade livsstil med fel kost, för lite fysisk aktivitet och alldeles för mycket stress (SBU, 1997). Det är viktigt att i god tid kunna upptäcka patienter som befinner sig i riskgrupper och att arbeta preventivt med dessa. Minst lika viktigt är det att arbeta med

patienter som redan drabbats av sjukdom. Eftersom hjärt- kärlsjukdom är den största orsaken till sjuklighet och död i västvärlden (Socialstyrelsen, 2001) borde sekundärprevention efter en kranskärlssjukdom, vara en av de högsta

prioriteringarna inom svensk sjukvård.

BAKGRUND

I bakgrunden redovisas sjuksköterskans roll, övervikt och hjärtsjukdom.

Sjuksköterskans roll

I sjuksköterskeutbildningen på Malmö Högskola ingår Allmän omvårdnad av Jahren-Kristoffersen (2001) som obligatoriskt kursmaterial. Vi har valt att pre-sentera sjuksköterskans omvårdande arbetsroll utifrån tre huvudgrupper, från denna litteratur.

Förebyggande arbete

Sjuksköterskans omvårdnadsarbete innefattar ett stort arbetsområde. Arbetet kan vara inriktat mot enskilda individer, men även patientens hela familjesituation kan behöva studeras för att se till helheten. I sjuksköterskans kompetens ingår att ar-beta förebyggande, omvårdande, att utföra undersökningar och behandlingar, samt att ge information, undervisning och handledning. Det förebyggande arbetet riktar sig till friska personer som kan riskera att få sämre hälsa. I detta arbete är det vikt-igt att sjuksköterskan kan se vilka hälsoresurser individen själv har. Det är också viktigt att hjälpa patienten att använda dessa resurser (Jahren-Kristoffersen 2001). Det förebyggande arbetet kan delas upp i primärnivå, sekundärnivå och tertiär nivå. Med primärnivå menas att avlägsna och påverka det som kan orsaka skada eller ge sämre hälsa hos en person. På sekundär nivå innebär det att sjuksköter-skan kan identifiera risk för ohälsa i ett tidigt stadium. Sjukskötersjuksköter-skan ska också kunna sätta in de resurser som behövs för att förhindra en vidareutveckling av riskerna, som annars kan leda till sjukdom. Det förebyggande arbetet på tertiär nivå går ut på att förhindra att komplikationer uppstår vid sjukdom, skada eller vid undersökning och behandling. Åtgärder som sjuksköterskan utför kan vara kart-läggning och kontroll av olika riskfaktorer, hälsoupplysning, rådgivning och moti-vations stöd. Sjuksköterskan har ett professionellt ansvar och det innebär att både ha kunskap och förmåga att kunna värdera det tillståndet som patienten befinner sig i. Sjuksköterskan ska också kunna förstå vilka konsekvenser det innebär om inte en omvårdnadsinsats utförs eftersom hon/han har det huvudsakliga ansvaret för detta (a a).

Behandling

Sjuksköterskan har också som uppgift att lindra fysisk, psykisk, social ohälsa, samt att lindra smärta, ångest och svåra upplevelser. Att arbeta för att främja patientens upplevelser av välbefinnande är också viktig som en lindrande funktion och för att patientens egna resurser ska kunna nyttjas (a a).

Rehabilitering

Sjuksköterskans rehabiliterande arbete riktar sig till patienter som har en sjukdom eller skada, då det finns ett behov av ny kunskap och om det finns ett behov av att ändra livsstil. Ny kunskap är viktig för att kunna ändra på rutiner i sitt livsmön-ster. Den rehabiliterande situationen kan också innebära att anhöriga och närstå-ende till patienten behöver få kunskap om situationen. Omvårdnadshand lingar som koncentreras till rehabilitering innefattar undervisning, rådgivning samt moti-vering. Omvårdnadshandlingar kan också användas för att bearbeta känslo stör-ningar där ett av målen är nyorientering. En lyckad rehabilitering beror mycket på patientens egna ansträngningar och insatser. Det är sjuksköterskans ansvar att få patienten att inse detta (a a).

Övervikt

Vi har i löpande text valt att använda begreppen övervikt, som innebär ett BMI ? 25 och fetma BMI ? 30. Det medicinska uttrycket för fetma är obesitas, men vi kommer inte att använda oss av denna formulering i studien. I detta avsnitt beskrivs övervikt utifrån en medicinsk beskrivning, prevalens, orsakssamband, kostnader och etiska aspekter.

Medicinsk beskrivning

Kroppsfett mäts i BMI (Body Mass Index). I SBU (2002) framgår att svagheten med denna metod är att det inte går att skilja fett från muskler. BMI mäts genom att dividera vikten (kg) med längden (m) i kvadrat (kg/m²).

Tabell 1. Definition av kroppsvikt och grad av hälsorisk enligt WHO, 2000:

BMI (kg/m²) Hälsorisker

Undervikt <18,5 Låga (men andra hälsorisker uppstår) Normalområden

18,5-24,9

Normalrisk Övervikt 25,0-29,9 Lätt ökade Fetma klass 1 30,0-34,9 Måttligt ökade Fetma klass 2 35,0-39,9 Höga

Fetma klass 3 = 40 Mycket höga Ur S:son- Torgerson (2004)

Bukfetma beräknas genom att mäta omfånget på buken, samtidigt som patienten står upp och andas ut. Måttet tas mittemellan revbensbågen och höftbenskammen. För män är normalmåttet < 94 cm och för kvinnor < 80 cm (S:son-Torgerson, 2004)

Mättnads- och hungerskänslorna styrs från ett centrum i hypotalamus. Det största problemet hos en överviktig individ är att mättnadskänslan är inställd på en för hög nivå. Faktorer som födointag, blodglukosökning, proteinet leptin, med flera kan påverka hypotalamuscentrum till en felaktig balans. Denna obalans kan vara genetisk betingad. Kroppen har en förmåga att lagra energi i fettförråden, vilket är en överlevnadsfaktor. Därför är impulserna från hypotalamuscentrum starka. För att lyckas med en viktnedgång krävs det en stark vilja att kunna motstå dessa impulser (Ericson & Ericson, 2002).

Orsaken till fetma kan vara genetisk betingad och bero på avsaknad av proteinet Leptin eller Leptinresistens. Leptin fungerar som en mättnadsfaktor. Det produ-ceras av kroppens fettceller och binds till särskilda Leptinreceptorer som finns i bland annat hypotalamus. När föda intas hämmas hungerimpulserna på grund av att insulinhalten i blodet ökar och mer Leptin produceras (a a).

Prevalens

I början på 1980-talet var fetma och övervikt fortfarande ovanligt i Sverige, i jämförelse med andra västländer. Därefter har prevalensen stigit kraftigt (SCB, 2003a).

Tabell 2. Utveckling av övervikt i Sverige 1980-2003, BMI > 25, i procent

Befolkningsgrupp 1980 2003

Samtliga 16-84 år 30,6 % 42,8 %

Män 55-64 år 50 % 63,3 %

Kvinnor 55-64 år 44,7 % 46,1 %

Minst övervikt på 14,6 procent, kunde ses bland kvinnor i gruppen 16 till 24 år, 2003. Inrikes födda med två inrikes födda föräldrar hade 2003, en övervikts-prevalens på 42,8 procent och utrikes födda, hade samma år en övervikts-prevalens på 46,2 procent (SCB, 2003b). SBU- rapporten (2002) räknar med att 2,5 miljoner är överviktiga i Sverige.

De senaste 20 åren har det skett en dramatisk ökning av fetma i USA. År 2003 hade befolkningen i femton stater en fetmaprevalens (BMI = 30) på 15 – 19 procent, befolkningen i trettien stater hade en prevalens på 20 - 24 procent och befolkningen i fyra stater, hade en prevalens på mer än 25 procent (U S Obesity Trends, 2004). Prevalensen var stor i den svarta befolkningen och bland de med mexikanskt ursprung. Högst prevalens i USA syntes bland folket med ursprung från indianstammarna, där fetma kunde förekomma i nästan hela befolkningen (SBU, 2002).

I SBU (2002) framgick att fetma var ovanligt i Kina, med en prevalens på 1 - 2 procent av befolkningen, i åldersgruppen 20 – 45 år. Den högsta prevalensen av fetma har uppmätts i forna Sovjetrepublikerna och i Polen med en prevalens på 30 – 40 procent hos männen i befolkningen.

Orsakssamband

Anledningen till att fetma uppstår, beror på att energiintaget överstiger energi-utgifterna. Cirka 50 procent av all fetma är genetisk (S:son-Torgerson, 2004). Den nuvarande överviktsepidemin beror dock inte på en genetisk förändring utan kan förklaras av minskad aktivitet i samhället. Ökad biltäthet, ökat TV-tittande samt stillasittande arbete vid datorer är ett par av anledningarna till överviktsepidemin (Björntorp, 2003).

För att få energi från mat behövs både fett, kolhydrater och proteiner. Både kol-hydrater och proteiner innehåller mindre energi per viktenhet och ger starkare mättnadssignaler än fett. Mängden av kolhydrater och proteiner kan hållas inom relativt strama gränser med hjälp av kroppens regleringsmekanismer, medan fett kan lagras i stora mängder. Fettrik kost föredras oftast på grund av dess smakrika ämnen, vilket också ökar risken för övervikt. Ett överskott på omkring 50 kalorier (en kopp kaffe med två sockerbitar och en matsked grädde) per dag är tillräckligt för att under en femårsperiod utveckla fetma, det vill säga om detta

energiöverskott inte förbrukas genom fysisk aktivitet (SBU, 2002).

Trots att befolkningen i USA har dragit ner på intag av fett, har fetman ökat. Även i England har fettintaget studerats och det har framkommit att det legat relativt jämnt under de senaste åren. Samtidigt har kolhydratintaget sjunkit, men före-komsten av fetma har ändå ökat. Detta visar att minskad fysisk aktivitet tros vara den främsta anledningen till övervikt och fetma (a a).

Fetma är vanligare hos kvinnor än män och utvecklas oftast i samband med grav-iditet och klimakteriet. Ett rökstopp medför oftast en viss viktuppgång, cirka tre kilo för män och två kilo för kvinnor. Detta beror på en ökad mängd energirik kost, som kompensation för rökningen samt en metabol förändring med ökad lag-ring av fett. Denna viktuppgång brukar regleras efter sex månader (a a).

Bland personer med sämre sociala förutsättningar är förekomsten av fetma högre (SBU, 2002). I en studie gjord i Danmark under en tioårsperiod (1982 – 1992) framkom att prevalensen av fetma (BMI = 30) var störst bland både kvinnor och män, som hade = 7 års utbildning (Heitmann, 2000). I familjer där föräldrarna va r överviktiga eller hade fetma, kunde även en ökad övervikt ses bland barnen. Detta kan dels bero på genetiska faktorer, men även på mat- och motionsvanor (SBU, 2002).

Kostnader

Fetma och dess relaterade sjukdomar svarar för omkring två procent av de direkta sjukvårdskostnaderna. Detta motsvarar cirka tre miljarder kronor. De direkta kost-naderna i Sverige utgörs av kostnader för vård och behandling. Även utgifter för resor till och från vårdgivare räknas hit (SBU, 2002) Om övervikten fortsätter att öka som den gjort under 1990-talet, beräknas den svenska befolkningen som har övervikt och fetma, att öka till 60 procent, år 2030. Detta innebär en ökning i kost-nader, för sjukvården med 120 procent (Svenska kommunförbundet och

landstingsförbundet, 2004).

Etiska aspekter

I SBU- rapporten (2002) tar ett kapitel upp etiska aspekter vid övervikt. Eftersom vi anser att det är viktigt att man har ett etiskt synsätt vid behandling av patienter, vill vi även ta upp detta.

Med etik menas att känna av vad som är rätt och fel när det gäller de moraliska aspekterna på diagnos, behandling, omvårdnad och prevention. I samhället finns det ett starkt intresse för att förhindra utvecklingen av fetma. Det gäller dock att bemöta patienten på rätt sätt. Många sjukdomar kan ge upphov till etiska fråge-ställningar. Det kan vara frågor om till exempel patientens levnadssätt som leder till fetma och hur människor bemöts i både privata och offentliga sammanhang (a a).

Dagens ökade utseendefixering och kroppsideal förstärker negativa attityder mot personer med fetma. Ett skuldbeläggande synsätt från sjukvård och omvärld är psykiskt påfrestande. Det kan motverka förmågan att försöka hålla viktutveck-lingen under kontroll och ta nya tag vid misslyckanden. Många personer med fetma håller sig hemma och isolerar sig, för att slippa visa upp sig. Detta leder då till mindre motion och situationen blir en ond cirkel, eftersom motion är en viktig komponent i behandlingen mot fetma (a a).

HJÄRTSJUKDOM

I detta avsnitt inriktar vi oss främst på kranskärlssjukdomar. Uttrycket hjärt- kärl-sjukdomar används också, då det innebär kärl-sjukdomar i övriga kärl. Detta då viss litteratur inte skiljer de två begreppen åt. Avsnittet ger en medicinsk beskrivning, prevalens, orsakssamband och kostnader för kranskärls- och hjärtsjukdomar.

Medicinsk beskrivning

När coronarkärlen, dvs kranskärlen drabbas av försämrat blodflöde, kan detta medföra otillräcklig syresättning av hjärtmuskeln (myokardischemi). Symtomen kan visa sig som kärlkramp, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, arytmi eller plötslig död. När en person avlider plötsligt, utan några symtom är det oftast arytmibetingat. Den vanligaste anledningen till ischemisk hjärtsjukdom är att det i intiman, dvs krans-kärlens innersta kärlväggsskikt bildas ateroskleros, vilket innebär en förtjockning med successiv förträngning av kärlets lumen. Detta leder till ett försämrat blod-flöde (Ericson & Ericson, 2002).

Vid angina pectoris uppstår en bröstsmärta, som är orsakad av myokardischemi. Detta beror på en obalans i hjärtmuskelns syrebehov och syretillgång. Besvär som ej förändras under några veckor, betraktas som en stabil angina pectoris. Om be-svären däremot försämras, betraktas den som en instabil angina pectoris (a a). Vid en hjärtinfarkt försämras blodflödet i en kransartär, vilket kan leda till skadlig ischemi i myokardiet. I aterosklerosiska kärl finns det hårda plack som sitter i kärlväggen och de kan lossna. När detta sker aktiveras trombocyterna i blodet, vilket gör att de blir klibbiga. Det leder till att de fastnar mot kärlendotelet, som i sin tur kan täppa till kärlet. Trombocyterna frisätter också vasoaktiva substanser, dvs blodkärlsaktiva substanser som leder till kärlspasm, vilket ytterligare förvärrar ischemin och orsakar en infarkt. Vasoaktiva substanser kan också utlösas av situa-tioner som orsakar belastning på myokardiet, viket leder till hjärtinfarkt. Dessa situationer kan vara stress, feber, grav anemi eller plötsligt blodtrycksfall. Sym-tomen vid hjärtinfarkt kan komma plötsligt, i form av centrala bröstsmärtor och utlösas både i vila och vid ansträngning. Smärtorna kan vara ihållande eller åter-kommande, utstrålande eller diffusa. De kan också upplevas som outhärdliga. Hos kvinnor kan symtomen vara annorlunda och yttra sig som ryggont, ångest, illa-mående, kallsvettighet och andfåddhet (a a).

Vänsterkammarsvikt kan uppstå vid myokardskada och kan leda till lungödem på grund av för högt fyllnadstryck i lungkretsloppet. Vid vänsterkammarsvikt kan symtomen vara: oro, ångest, andnöd och kvävningskänsla Arytmi kan uppstå på grund av instabilitet i hjärtats elektriska aktivitet som kan drabba förmak eller kammare. Arytmier kan vara långsamma eller snabba. De kan vara allvarliga och innebära risk för hjärtstopp. Tydliga varningstecken på arytmi är ökande eller fallande pulsfrekvens eller oregelbunden puls (a a).

Prevalens

De senaste 30 åren har det synts en nedgång i hjärt- kärlsjukdom och dödlighet bland befolkningen i hela västvärlden. Av den totala hjärt- kärldödligheten i Sverige, år 1998 stod männen för 40 procent av dödsfallen och kvinnorna för 33 procent (Socialstyrelsen, 2001).

Det finns stora sociala skillnader när det gäller dödlighet i kranskärlssjukdom. En minskad dödlighet har setts i alla grupper, men skillnaden mellan till exempel en ej facklärd arbetare är nästan dubbelt så stor jämfört med en tjänsteman från mellannivå eller hög nivå. Den största risken för dödlighet i kranskärlssjukdom finns bland arbetslösa, förtidspensionärer och studerande. I Sverige är risken att dö i kranskärlssjukdom dubbelt så stor jämfört med Frankrike (Socialstyrelsen, 2001).

År 2001 vårdades 25 598 personer i åldrarna 20 till 90+ år på sjukhus, för akut hjärtinfarkt (Folkhälsan i siffror, 2004) I takt med den ökande kroppsvikten i samhället, finns det en risk att även hjärt- kärlsjukdomarna ökar. Detta innebär en vändning i den annars nedgående trenden i västvärlden (a a).

Orsakssamband

Bland männen är hög ålder, förhöjda kolesterolvärde, högt blodtryck och rökning de största riskfaktorerna för hjärtinfarkt. Risken att drabbas skiljer sig markant mellan könen, eftersom män drabbas fem till sex gånger oftare än kvinnor. Skill-naden utjämnas något efter klimakteriet då risken även ökar för kvinnor (SBU, 1997).

För både män och kvinnor är fetma en riskfaktor för att drabbas av hjärt- kärlsjuk-dom. Vid ett BMI över 32, är risken att avlida i hjärt- kärlsjukdom mer än tre gånger för kvinnor och mer än fem gånger för män i jämförelse med personer med normalvikt, i åldern 30-44 år. Bukfetma har visat sig ha ett starkt samband med hjärtinfarkt. Fetma kan också orsaka förstoring av vänster kammare och öka risk-en för hjärtsvikt. Hos personer med övervikt är hypertoni cirka tre gånger vanlig-are än hos de med normal vikt, speciellt hos yngre personer och vid längre var-aktighet av fetma (SBU, 2002).

Risken att drabbas av hjärtinfarkt ökar för de som är storförbrukare av alkohol. Vid en för stor alkoholkonsumtion kan hjärtrytmstörningar uppstå och leda till plötslig död. Det finns även bevis på att absolutister drabbas oftare än de med ett måttligt intag av alkohol. En måttlig mängd alkohol minskar risken att drabbas eftersom det uppstår en skyddande effekt mot proppbildning i hjärtats kärl. Pers-oner från lägre sociala grupper i västvärlden riskerar i högre grad att drabbas av hjärt- kärlsjukdom än de som är välutbildade och socialt skyddade. Dagens stilla-sittande arbete ökar också risken att drabbas. Änkor, änkemän, ogifta, frånskilda och ensamstående är också en riskgrupp. I dessa grupper är även dödligheten högre. Mental stress, i synnerhet stress en längre tid ökar risken att drabbas av hjärtinfarkt med 50 procent. Oftast är det en kombination av flera olika faktorer som gör att man drabbas (SBU, 1997).

Exempel på några ytterligare orsakssamband är biologiska faktorer såsom ärft-lighet, diabetes, lågt HDL kolesterol, höga nivåer av triglycerider, höga fibrino-gennivåer. Det kan även bero på omgivningsfaktorer såsom kallt klimat, men även livsstilsfaktorer såsom låg fysisk aktivitet och lågt intag av frukt och grönsaker (a a).

Kostnader

År 1995 uppskattades den totala kostnaden för cirkulationssystemets sjukdomar i Sverige till 32 miljarder kronor, vilket utgör cirka 12 procent av totalkostnaden för alla sjukdomar. Hjärt- kärlsjukdom är därmed den tredje mest kostsamma sjuk-domen för samhället. Om man räknar på enbart direkta kostnader, svarar hjärt- kärlsjukdomar för 20 procent av alla instutitionskostnader och 18 procent av alla läkemedelskostnader i Sverige. Kostnaderna för samhället delas upp i direkta kostnader, indirekta kostnader och immateriella kostnader. De direkta kostnaderna är kostnader för samhället som avser kontroller för hjärt- kärlsjukdomar, annan offentlig service och frivilligaktiviteter. Indirekta kostnader innefattar produk-tionsförluster på grund av för tidig död och sjukdom, orsakad av hjärt- kärlsjuk-dom. De immateriella kostnaderna kan vara till exempel kostnader för smärta och ångest (SBU, 1997).

I takt med den ökande kroppsvikten bland befolkningen, finns också risken att hjärt-kärlsjukdomarna ökar (Socialstyrelsen, 2001). Här kan sjuksköterskans preventiva arbete spela stor roll. Vår förhoppning med denna studie är att lyfta fram sjuksköterskans betydande arbetsinsatser.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder kan hjälpa överviktiga patienter med hjärtsjukdom, till livsstilsförändringar.

Utifrån syftet ville vi att litteraturstudien skulle besvara följande frågeställningar: ? Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan erbjuda en överviktig

patient med hjärtsjukdom?

? Vilken är den optimala kosten för en överviktig patient med hjärtsjukdom?

? Har sociala förutsättningar någon inverkan på valet av kost? Definitioner:

Hjärtsjukdom: Sjukdom i hjärtats kranskärl (Ericson & Ericson, 2002).

Omvårdnadsåtgärder: Åtgärder sjuksköterskan utför för att förebygga, behandla och rehabilitera sjukdom (Jahren-Kristoffersen 2001).

Övervikt: BMI = 25 (S:son-Torgerson, 2004).

METOD

Denna litteraturstudie baseras på vetenskapliga artiklar. Nedan beskrivs hur materialet sökts till studien samt hur den kritiska granskningen gått tillväga.

Litteratursökning

När ämnet för studien blev fastställt, inleddes sökningen efter relevanta artiklar i olika databaser. Databaserna som användes till studien var framförallt ELIN, Electronic Library Information Navigatoreftersom artiklar där finns publicerade i fulltext. Även databasen Pub Med, som är en medicinsk databas användes. Artik-lar som ej fanns i full-text, hämtades på medicinska centralbiblioteket, UMAS. Mesh-termer användes ej, eftersom vi ansåg att vi inte hade vana att hantera detta. Sökord som använts men ej gav önskat resultat var: quality of life, lifestyle,

over-weight, >BMI och Rossner. Trots att arbetet handlat om övervikt och fetma, gav

inte sökorden obesity och overweight så många resultat i samband med andra rele-vanta sökord. Sökningarna på författarnamn Rössner gjordes, eftersom Rössner är en svensk ledande forskare inom ämnet övervikt. Även manuella sökningar i In-ternational Journal of Obesity gjordes på medicinska Centralbiblioteket UMAS. Dessa sökningar gav inget resultat som var användbara för vårt syfte. Databassök-ningarna påbörjades vecka 41 och fortsatte under vecka 46 fram till och med vecka 48. All artikelsökning utfördes gemensamt av författarna.

Inkludering av studier

Sökorden som använts, valdes utifrån vårt syfte med studien (se tabell 3). Tids-begränsningar vid sökning av artiklar, har varit från 1995 till 2004, eftersom vi avsåg att använda så färskt material som möjligt. Ytterligare begränsning gjordes genom att vi valde att koncentrera oss på vuxna, från 18 år och äldre, eftersom allmänsjuksköterskans arbetsområde innefattar dessa åldersgrupper. Vi hade för avsikt att endast använda artiklar skrivna på engelska. I arbetet ingår även material som inhämtats efter rekommendationer från en sakkunnig läkare inom området. Tabell 3. Sökord, träffar och resultat från Elin och Pub Med

Elin-sökord Träffar Lästa artiklar

Weight AND coronary heart disease AND prevention

39 2

Mediterranean AND coronary heart disease 61 2 Coronary heart disease AND prevention

AND diets

20 1

Qualitative AND obesity 42 1

Secondary prevention AND coronary heart disease

289 3

Pub Med- sökord

Mediterranean diet AND obesity 33 1

Artikelgranskning och analys

Efter att ha granskat 73 abstract, valdes 14 artiklar i full- text, för vidare gransk-ning. Artiklarna lästes av båda författarna och diskuterades ge mensamt. Därefter utförde författarna en gemensam granskning. Kriterierna för granskningen har skett enligt Polit m fl (2001). En granskningsmall bifogas studien som bilaga 1. I bilaga 2 redovisas granskade artiklar i bokstavsordning, efter förstaförfattarens efternamn. Slutligen valdes 10 av de granskade artiklarna ut för att användas i resultatet, då de ansågs vara rele vanta för vårt syfte och våra frågeställningar.

Ar-färdiggranskade, sammanställdes resultatet genom att studierna sammanfattades och översattes till svenska. När vi hade fått överblick över vad det var, vi ville ha med, började vi tänka på hur detta skulle presenteras i studien. Resultatet delades in i olika rubriker utefter våra frågeställningar. I resultatet återgav vi forskarnas fynd. I diskussionen har vi analyserat och diskuterat resultatet vi kom fram till, samt gett en del reflektioner.

RESULTAT

Resultatet redovisas under olika rubriker, utifrån våra frågeställningar: sjuk sköter-skans omvårdnadsåtgärder, kostrekommendationer och sociala förutsättningar.

Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder

Macintosh, m fl (2003) visade i en studie från England, att sjuksköterskans vanligaste preventiva omvårdnadsåtgärder vid en kranskärlssjukdom främst var att ge kostråd, ge hjälp till rökstopp, mäta blodtrycket och blodfetter. Det framgick däremot att råd till ökad fysisk aktivitet inte gavs i så stor utsträckning. Här behövde allmänsjuksköterskan skaffa sig bättre kunskap för att kunna hjälpa patienter på ett effektivare sätt.

För patienter som varit inneliggande för en kranskärlssjukdom var det extra viktigt att de fick en god uppföljning. I en multicenter studie från Belgien, av Bacquer, m fl, (2004) uppgav en del patienter att de aldrig fått några råd alls till viktminskning och detta kunde då istället resultera i en viktökning. Endast en minoritet uppgav att de hade ändrat sina livsstilsvanor, genom ändrad kost och ökad fysisk aktivitet, efter utskrivning från sjukhus.

I en studie från Belgien som involverade nio Europeiska länder, av Montaye m fl (2000) framkom att cirka 80 procent hade fått råd om livsstilsförändringar som bör göras efter en kranskärlssjukdom, mind re än 40 procent hade fått skriftlig information och mindre än 20 procent fick träffa en dietist. Det visade sig att muntlig information inte hade så stor effekt. Minst sex månader efter utskrivning från sjukhus, var 80 procent av männen och 75 procent av kvinnorna överviktiga. 23 procent av männen och 33 procent av kvinnorna hade fetma. Det bästa sättet att ta till sig informationen var att träffa en professionell dietist, samt att få skriftliga kostråd med sig hem. För bästa effekt av denna prevention krävdes det en uppföljning under lång tid (a a).

Det centrala i det preventiva arbetet vid övervikt var att sjuksköterskan var den som utförde mätningarna, vad gällde längd och vikt. Montaye m fl (2000) kom fram till att detta var nödvändigt för att inte få missvisande värden i BMI. Undersökningar i denna studie visade att, när patienten själv lämnade uppgifter om längd och vikt överskattades gärna längden, samtidigt som vikten undervärderades. Detta innebar en underskattning av fetma på 16 procent för männen och 33 procent för kvinnorna.

Sekundärpreventionen borde främst ske i öppenvården, eftersom tillgängligheten där är bättre. Patienterna har oftast närmre till sin vårdcentral, än till sjukhuset, vilket gör det lättare att ta sig dit. I studien av Macintosh m fl (2003) föreslog sjuksköterskorna att öppenvården skulle ta sig an kranskärlspatienterna med ex-perthjälp från akutpersonal, så kallat ”nurse-to-nurse” system, eftersom de har bättre kunskaper inom området. De ansåg också att mer personal behövdes för att ha tid med patienterna.

I en follow up-studie från Skottland av Murchie m fl (2003) framgick att sjuk-sköterskeledd sekundärprevention i form av blodtrycksmätning, mätning av blod-fetter, kostrådgivning, råd till fysisk aktivitet samt hjälp till rökstopp, borde sättas in så fort som möjligt efter en kranskärlssjukdom. Detta visade en signifikant minskning i antalet sjukdoms- och dödsfall.

Kostrekommendationer

För patienter med kranskärlssjukdom är kosten en viktig preventiv åtgärd för att förhindra återfall av sjukdom. Detta framgick i en populationsbaserad studie från Grekland gjord av Trichopoulou m fl (2003). Ända sedan 1960- talet har det for-skats kring Medelhavsdietens effekter på människans hälsa. Upptäckter gjordes redan då, att rätt kost kunde motverka kranskärlssjukdomar. Sedan dess har det forskats mycket kring ämnet. Det finns inte en specifik Medelhavsdiet, utan varje land runt Medelhavet har sin egen variant av kosten (Willet, m fl, 1995).

Medelhavsdieten består i huvudsak av ett högt intag av grönsaker, baljfrukter, frukt, nötter, sädesslag, framförallt hela korn med lågt glykemiskt index (GI), ett högt intag av olivolja, men ett lågt intag av mättade fetter, måttligt intag av fisk, ett lågt till måttligt intag av mejeriprodukter, mest i form av ost och yoghurt, lågt intag av kött, måttligt intag av fågel, ett regelbundet men måttligt intag av alkohol, framförallt vin (Trichopoulou m fl, 2003) I en review av Willet m fl (1995) fram-går också att dieten innehåller vitamin B12 och järn och att den inte är en

vegetarisk kost.

En högre tillämpning av Medelhavsdieten innebär en signifikant minskad död-lighet i kranskärlssjukdom. Detta innebar att det var viktigt att kombinera de olika födoämnena, då de tillsammans utgjorde ett starkare skydd mot sjukdom, än de enskilda livsmedlen var för sig. Männen var bättre än kvinnorna på att kombinera de olika födoämnesgrupperna (Trichopoulou m fl, 2003).

Flera olika studier har visat att ett stort intag av nötköttprodukter ökar risken för kranskärlssjukdom (Trichopoulou m fl, 2003; Panagiotakos, m fl, 2002; Martinez-González, m fl, 2002; Hu, m fl, 2002). Den rekommenderade mängden av nötkött, är ett par gånger per månad. Ersättningsbara proteinkällor kan vara fågel, fisk eller nötter (Willet, m fl, 1995).

Enkelomättat fett, framförallt olivolja har visats sig främja god hälsa i många av-seenden. Populationen runt Medelhavet har använt sig av olivolja i ett par tusen år, utan att det uppvisat några skadliga effekter. Olivolja har bland annat en anti-trombotisk effekt på blodet, jämfört med mättade fetter. Dessutom har det en in-verkan på det onda kolesterolet, LDL då det sänks, och en positiv effekt på det

oxidanten vitamin E (Willet, m fl, 1995). Det totala intaget av fett, bör reduceras till 30 procent eller mindre av det sammanlagda energiintaget, samt bör det mätt-ade fettet utgöra max 10 procent (Bacquer, m fl, 2003). Nötter innehåller mycket fett men eftersom det är rätt sorts fett har det en positiv inverkan, då det sänker det onda kolesterolet LDL (Hu m fl, 2002).

Ett högt intag av färsk frukt och grönsaker på cirka 400g/dag har visat sig vara signifikant, med en minskad dödlighet i kranskärlssjukdomar (Bacquer, m fl, 2003). Hu m fl (2002) menar att det är framförallt den C-vitaminrika frukten som utgör ett gott skydd.

Medelhavsdieten förknippas med ett högt intag av olika sädesslag. I en studie från Spanien, visade det sig att kolhydrater med ett högt GI, det vill säga de kolhydrater som tas upp snabbt i blodet, var förenade med en ökad risk för kranskärlssjukdom. Exempel på sådana produkter var bland annat vitt bröd, snabb pasta och vitt ris. Sädesslag med högt GI används mer och mer världen över, så även vid Medelhavet, vilket kan leda till ökad prevalens av kranskärlssjukdom (Martinez-Gonzalez, m fl, 2002).

Vin i måttliga mängder har visat sig minska risken för kranskärlssjukdom och död. Den rekommenderade mängden för män var cirka två glas per dag och för kvinnor var intaget rekommenderat till ett glas per dag. Dessa rekommendationer gällde inte om de kunde bidra till fara för den enskilde individen eller för dess omgivning, till exempel vid graviditet eller bilkörning (Willet, m fl, 1995).

Det har i en studie från Grekland, av Panagiotakos m fl (2002) visat sig att Medelhavskosten har en god inverkan på ett förhöjt blodtryck. Eftersom kosten även reducerar vikten, kunde dessa komponenter tillsammans utgöra ett gott skydd mot kranskärlssjukdomar.

Sociala förutsättningar

Kranskärlssjukdomar associerades ofta med ett högt BMI, högt blodtryck, ökade blodfetter, diabetes och rökning (Martinez-Gonzalez, m fl, 2002). Det var också vanligare med kranskärlssjukdom hos män än kvinnor. Risken att dö i sjukdomen ökade med åldern och beroende på i vilken utsträckning fysisk aktivitet utövades. Graden på utbildningsnivå hade också betydelse (Trichopoulou, m fl, 2003). I en studie som gjorts av Petridou m fl (1995) i Grekland, har man undersökt 307 stycken ungdomar, 12-18 år, boende i Grekland och deras matvanor och sett hur socio ekonomisk status (SES) påverkade deras hälsa. Forskarna kom fram till att ungdomar boende på landsbygden hade starkare fasthållande till Medelhavsdieten, jämfört med de ungdomarna boende i städerna. Ungdomarna från högre SES, boende i städerna hade ett bättre fasthållande vid Medelhavsdieten än ungdomar från lägre SES. Enligt forskarna berodde det på att ungdomarna från lägre SES, var mer Västlandsinspirerade, vad gällde matvanor. Ungdomarna som skaffade sig en god utbildning levde också ett hälsosammare liv. De ansåg att ungdomarna från landsbygden levde kvar i det förflutna. Risken att dö i kranskärlssjukdom var 70 procent högre för de boende i städerna, jämfört med landbygden. Detta kunde ses på S- lipidvärdena som var betydligt högre bland ungdomarna med lägre SES, boende i städerna (a a).

DISKUSSION

Vi kommer här avslutningsvis att diskutera och reflektera över vår litteraturstudies metod, resultat och analys.

Metoddiskussion

Vår tanke var från början, att skriva en litteraturstudie om sjuksköterskors preven-tiva arbete vid övervikt. Det visade sig efter cirka två veckors sökande av veten-skapliga artiklar, att det inte fanns så mycket skrivet om ämnet. Vi diskuterade även med en sakkunnig läkare inom området och fick då bekräftat att det inte fanns så mycket att tillgå. Efter diskussion med vår handledare kom vi fram till att vi skulle inrikta oss på en specifik grupp patienter, där övervikt varit en bidrag-ande orsak till sjukdomstillståndet. Vi valde hjärtsjuka eftersom det är den största orsaken till död i Västvärlden (Socialstyrelsen, 2001).

Vi påbörjade våra sökningar redan under tiden då vi gjorde projektplanen och dessa fortsatte till och med vecka 48. Materialet som kom fram efter cirka två veckors sökande gick förlorat, eftersom vi ändrade inriktning på våra fråge-ställningar. Detta gjorde att tiden som fanns kvar blev något begränsad. Vid dessa sökningar använde vi flera olika databaser, som vi sen ansåg vara svåra att leta i och som ej gav materialet vi önskade. Dessutom fanns oftast inte artiklarna att tillgå i fulltext. Vi använde sökordet nurse, men fick inga resultat. Därför har vi vidare valt att inte använda detta sökord. Vid vårt möte med sakkunnig fick vi inspiration att ta reda på mer om kostens betydelse och inverkan på vår hälsa. Då presenterades Medelhavskosten för oss och detta ledde vidare till att vi använde oss av denna som sökord. Det visade sig ha ett positivt resultat, då vi fann flera artiklar som handlade om dieten och vår inriktning. Vi sökte även på kranskärls-sjukdomar och sekundärprevention och dessa tillsammans gav oss underlaget vi behövde för att skriva denna studie.

Eftersom databaserna som användes, var begränsade till Elin och Pub Med, kan detta ha påverkat resultatet negativt då relevant material kan ha gått oss förbi. Denna begränsning berodde på vår okunskap att hantera Mesh-termer, den knappa tiden och ekonomin. Som granskningskriterier användes Polit m fl (2001). Hade vi valt att använda ytterligare granskningskriterier från en annan författare, kunde detta ha inneburit en bättre kvalitetssäkring.

Allt arbete i studien gjordes gemensamt av författarna, förutom att vi läste

artiklarna var för sig. Detta ansåg vi vara det bästa sättet för att förstå resultatet så bra som möjligt. Vi skrev gemensamt för att all text skulle vara skriven i samma stil. Nackdelen med detta arbetssätt, var att blev tidskrävande. Detta kan ha haft en negativ påverkan på resultatet eftersom tiden blev knapp. Samtidigt känns detta positivt eftersom båda författarna blev lika insatta i allt använt material. När materialet till studien väl hittades, löpte arbetet på utan några större motgångar. Eftersom kosten ligger oss varmt om hjärtat, valde vi att lägga tyngdpunkten på det i arbetet. På detta vis blev ”Hjärtats kost” en naturlig titel till arbetet. Vårt intresse i arbetet var att ta reda på sjuksköterskans preventiva roll och vilka kostrekommendationer som kan ges, men under tidens gång blev även sociala

Vårt första mål var att finna studier om Medelhavsdieten. Vi hittade studien av Trichopoulou m fl (2003), som vi upplevde höll en god kvalité på grund av dess stora studiepopulation. Den kändes också som en bra grund till vår studie, då den på ett bra sätt beskrev Medelhavsdieten och dess goda effekt. I flera av stud-ierna som påträffats om Medelhavsdieten, återkom forskarna, vilket tyder på att de är framstående inom ämnet. Artikeln av Hu m fl (2002) handlar inte enbart om Medelhavsdieten, men känns ändå relevant eftersom upptäckterna är desamma. Studierna av Bacquer m fl (2004) och Montaye m fl (2000) behandlar ämnena kost och prevention och svarar därmed på frågorna i vår studie. Dessa studier utgår dessutom från stora studier gjorda i Europa.

Artikeln av Petridou m fl (1995) handlar om ungdomars livsmönster. Trots att vi begränsat oss till vuxna, har vi valt att använda oss av denna, för att visa att det behövs preventiva omvårdnadsåtgärder redan i ett tidigt stadium. Detta är ingen stor studie, men vi valde att använda den på grund av att den visade på stora skill-nader mellan ungdomarna. Vår begränsning i ålder, har gjorts för att barn och ungdomar ligger under specialistsjuksköterskans arbetsområde. Detta har inne-burit en begränsning för oss, eftersom många artiklar om övervikt handlar om barn.

Willet m fl (1995) är en Critical Review som vi valde att ta med i denna studie på grund av att det var framstående forskare inom ämnet Medelhavsdiet som gjort denna sammanställning, som de dessutom granskat kritiskt. För övrigt åter- kommer flera av forskarna i en del av de studier vi valt att använda oss av. I artik-eln visas en översikt av dieten i form av en pyramid, vilket gör innehållet i Medel-havsdieten lättöverskådlig.

Resultatdiskussion

Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder

Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder, det vill säga det preventiva arbetet med kranskärlssjuka patienter visade sig ha stor effekt, när åtgärder sattes in i ett tidigt skede, vilket framgick i studien av Murchie m fl (2003). Det var dock viktigt att det preventiva arbetet utfördes på rätt sätt. Sjuksköterskans huvudsakliga omvård-nadsuppgifter innebar att ge kostråd, ge hjälp till rökstopp, mäta blodtrycket och blodfetter och att ge råd till ökad fysisk aktivitet (a a). Viktiga uppgifter var även, som framgick i studien av Montaye m fl (2000) att mäta BMI på patienterna samt att ge en kontinuerlig uppföljning. Här har vi i artiklarna upptäckt att det finns vissa brister som borde vara möjliga att åtgärda ge nom ökad kunskap. Det måste vara en självklarhet att allmänsjuksköterskan får den kompetens som krävs, för att kunna tillhandahålla patienterna rätt information och på så sätt få dem att känna trygghet och förtroende. Lika viktigt är det att sjuksköterskan känner att det finns tid avsatt till samtal så att detta förtroende kan uppstå. Det är också viktigt att själv ha ett intresse och engagemang i sitt yrke och att vidareutveckla sina kun-skaper. Är sjuksköterskan stressad, ointresserad eller dåligt insatt i ämnet, är risken stor att patienten inte lägger någon större vikt i råden som ges. Ett gott samarbete mellan sjuksköterska och dietist kan också bidra till en mer fram-gångsrik sekundärprevention. Dietisten kan själv ge information till patienterna

och samtidigt bör sjuksköterskan kunna använda dietisten som en professionell rådgivare.

I studien av Macintosh m fl (2003) upplevde sjuksköterskorna i interventions-gruppen att de kände ett större stöd eftersom de hade möjlighet att få råd, vid behov av specialutbildad personal så kallat ”nurse-to-nurse” system. Detta tror vi kan leda till en trygghet hos sjuksköterskan, då hon/han skulle ha någon att råd-göra med. Vi anser att ett bättre samarbete mellan sjukhus och öppenvård skulle kunna leda till en mer effektiviserad vård. Detta samarbete borde vara en primär angelägenhet, eftersom det blir lättare att hålla kvar patienten i systemet och på så sätt erbjuda patienten en bättre uppföljning. Det skulle också vara bra om

patienterna fick en personlig kontakt, genom att de fick träffa samma sjuksköter-ska vid alla kontakttillfällen.

Kostrekommendationer

I vår studie framkom att varje land har sin egen variant av Medelhavsdieten, men trots detta förknippar troligtvis de flesta kosten med Grekland. Av det material som använts till studien, kommer de mesta härifrån. Som författare bör man ha ett kritiskt ställningstagande till sitt resultat, men då resultatet om Medelhavsdieten nästan enbart varit av positiv karaktär, finns det inte mycket negativt att säga. Naturligtvis äter inte alla som bor runt Medelhavet sunt, då alla individer är olika. Kosten är en enkel åtgärd för att uppnå bättre hälsa som borde vara alla förunnat. Trots det är det ett stort problem för många att lägga om sina kostvanor. Vad kan då detta bero på? Dagens stressiga samhälle är säkert en stor bidragande orsak eftersom det läggs mindre tid på matlagning och fysisk aktivitet. Samtidigt är snabbmaten lättillgänglig och kan framstå som ett enkelt alternativ när tiden är knapp. Maten innehåller också alltmer snabba kolhydrater, vilket bidrar till ökat intag.

I artikeln av Martinez-Gonzalez m fl (2002) framgick att livsmedel med högt GI ökade risken att utveckla kranskärlssjukdom. Kolhydratintaget var stort i Medel-havsdieten och risken fanns att fel sorts kolhydrater började användas även här. Det vore synd om en diet som visat sig vara så hälsosam som Medelhavsdieten, ska influeras av kost som inte är så sund. Därför är det viktigt att äta kolhydrater med mer fibrer. Dessa produkter innehåller ett lågt GI har dessutom blivit popu-lära ur viktminskningssynpunkt.

Det är skrämmande att så många studier visade att nötkött är förknippat med en hög risk att utveckla kranskärlssjukdom (Trichopoulou m fl, 2003; Panagiotakos, m fl, 2002; Martinez-González, m fl, 2002; Hu, m fl, 2002). I vår svenska hus-manskost ingår för de flesta kött, i den dagliga konsumtionen och i studierna rekommenderas intag av nötköttsprodukter, endast ett par gånger i månaden. De flesta förknippar proteiner med kött, men det finns många andra, mer hälsosamma livsmedel som är ett fullgott komplement. Detta borde vara något som sjuksköter-skor förespråkar i omvårdnadsåtgärderna.

I Willet m fl (1995) framgick den rekommenderade mängden vin per dag för män och kvinnor. Vi ser här framför oss någon som tar ett glas vin under siestan

utan-lunda ut, då vi är mer bilbundna och behöver förflytta oss längre sträckor. Vi kan tänka oss att det är likadant för dem som bor runt städerna runt Medelhavet. Detta fenomen framgick i studien av Petridou m fl (1995) då traditionerna på landsbyg-den levde kvar, till skillnad mot städerna. Vi nordbor har inte på ett naturligt sätt en vindrickande tradition i vardagen, utan för oss förknippas alkohol mer med festliga tillfällen. I vår studie framgick det att absolutister har en större risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom, än en som dricker måttliga mängder, eftersom vinet har en antitrombotisk effekt. Vi vet inte om nyktra alkoholister räknas som abso-lutister och om deras negativa effekter från tiden som alkoholister har satt spår, som gör att prevalensen i denna grupp ökar.

Frukt borde vara ett naturligt inslag i vår dagliga kost, då det innehåller många näringsämnen som är bra för kroppen och motverkar sjukdom (Bacquer, m fl, 2003). Det är viktigt att frukt blir en naturlig del av vardagen redan i barnåren. Här har föräldrar, dagis och skolor ett stort ansvar. Många mellanmål består idag av alldeles för mycket dolt socker, som kan undvikas om man väljer en frukt istället. Det har i vår studie framgått att det är den C-vitamin rika frukten som motverkar kranskärlssjukdom (Hu m fl, 2002), men det finns ingen frukt som inte är nyttig, utan all frukt har goda egenskaper.

Idag används alldeles för mycket mättat fett, som har en negativ inverkan på hjärta och kärl. Allmänheten har för dålig kunskap om fetter, vilka som är bra och dåliga och många tror att fett ska undvikas, men det behövs för att kroppen ska kunna ta upp energi från maten. Det är viktigt att man tillsätter kroppen rätt sorts fett. Olivoljan har i studien av Willet m fl (1995) visat sig ha många goda egen-skaper, därför borde denna införas mer i vår kost. Mycket kan ersättas med oliv-olja. Nötter är också ett livsmedel som många tror är onyttigt eftersom det inne-håller mycket fett. Men eftersom det inneinne-håller det rätta fettet, borde nötter ingå mer i vår dagliga kost. Däremot bör man vara noggrann med att informera om nötter använts, då nöt-allergi förekommer.

Det framgick i studien av Trichopoulou m fl (2003) att män hade bättre fasthållande till Medelhavsdieten och i studien av Montaye m fl (2000) framkom att kvinnorna hade högre prevalens av fetma än männen. Trots detta drabbas män oftare än kvinnor av kranskärlssjukdom., eftersom kvinnor har ett naturligt skydd genom sitt östrogen, innan de kommer in i klimakteriet.

I studien av Panagiotakos m fl (2002) visade det sig att Medelhavsdieten hade en god inverkan på blodtrycket. Detta borde sjuksköterskor få bättre kunskap om, för att inspirera patienter till livsstilsförändring och lägga tyngdpunkten i omvårdnaden här. Detta är en enkel preventiv åtgärd att vidta, då det finns risk för högt blodtryck, eftersom detta är en riskfaktor för andra sjukdomar. Samtidigt medför denna åtgärd inga biverkningar.

Medelhavsinspirerad kost borde ingå i högre utsträckning i undervisningens när-ingslära i sjuksköterskeutbildningen, eftersom överviktiga patienter som är i risk-gruppen för kranskärlssjukdom, finns att möta på alla vårdavdelningar.

Sociala förutsättningar

Resultatet under denna rubrik är lite tunt eftersom vi inte har resultat från mer än en studie, men vi ville visa att vårt levnadssätt och vår miljö påverkar hur vi mår. Vi vill också visa att det behövs åtgärder redan i unga år.

Överviktiga upplever att samhället lägger skulden på den enskilde individen. Del-vis borde det vara upp till var och en att leva hälsosamt, men även samhället har ett stort ansvar. Givetvis hjälper det inte att enbart lägga om kostvanorna, utan hur vi lever i övrigt speglar också vår hälsa. Faktorer som påverkar hur vi mår är till exempel vår sociala standard, utbildningsnivå, miljön, om vi röker, hur vi rör oss, ärftliga faktorer och inrutade vanor. Det syns ett tydligt samband mellan övervikt och hjärtsjukdom, framförallt hos arbetslösa, förtidspensionärer och ensamstående (Socialstyrelsen, 2001). Som sjuksköterska är det därför viktigt att veta detta och att ta en heltäckande anamnes, då man ser till helheten hos patienten. Det gäller också att ha kunskap, för att kunna påverka patienten till livsstilsförändringar Det är skrämmande att det redan i ungdomsåren finns en så stor skillnad mellan socioekonomiska grupper som framgår i studien av Petridou m fl (1995), där det tydligt visar att ens sätt att leva och var man är uppväxt har en stor inverkan. Detta känns som en mycket oroväckande utveckling. På landsbygden i Grekland håller befolkningen kvar vid det gamla sättet att leva, men kommer det att ske en föränd-ring äve n här? Det framgår också att de med högre utbildningsnivå har bättre kost-vanor, men i dagens läge är det allt fler ungdomar som väljer att studera utom-lands. Risken kan då vara stor att ungdomarna från Grekland som lever hälsosamt, glömmer sina gamla traditioner och influeras av ohälsosammare kostvanor, men förhoppningsvis kanske de kan överföra sina goda traditioner på övriga världen.

FRAMTIDA FORSKNING

Vi hade önskat att det framöver forskas mer ur sjuksköterskans perspektiv, eftersom det har visat sig i vårt resultat att det finns brister på detta område. Fler kvalitativa studier behövs för att få en bättre uppfattning om behoven som finns bland både patienter och sjuksköterskor.

SLUTORD

Eftersom övervikten ökar i samhället, ökar också antalet personer som insjuknar i hjärtsjukdom. Sjuksköterskans preventiva arbetsinsatser behöver utökas, för att få ett slut på sjukdomsutvecklingen. I vår studie framgår att kosten och

socioekonomisk status har stor betydelse för hälsan. Därför är det bra om sjuksköterskan kan se till patientens hela livssituation, för att veta vad som är av betydelse att förändra hos den enskilde individen. En viktig arbetsuppgift

sjuksköterskan har, är att informera, men då är det viktigt att patienten kan ta till sig informationen och ta eget ansvar för sin situation. Det pågår mycket forskning kring ämnet och här måste sjuksköterskor själv ta eget initiativ till vidare kunskap. Vi hoppas att vår studie ska kunna leda till ökade kunskaper bland sjuksköterskor inom alla områden, eftersom överviktiga, hjärtsjuka patienter finns att möta var som helst inom vården. Eftersom det finns begränsad kunskap om hur bemötande och behandling ska utföras, tycker vi att sjuksköterskor borde ha en manual att följa, för att veta vilka åtgärder som måste vidtas. Vi har utifrån våra resultat och egna förslag sammanställt en manual över omvårdnadsåtgärder som kan vidtas. Våra förslag är följande:

BMI ? 25

? Ta en heltäckande anamnes.

? Vikt och längd ska mätas av sjuksköterskan för att räkna ut exakt BMI. ? Mäta bukomfånget på patienten.

? Mäta blodtryck och blodfetter.

? Ge kostrekommendationer, presentera Medelhavsdieten.

? Ge råd och tips till fysisk aktivitet som kan utföras i det vardagliga livet. ? Ge möjlighet till uppföljning.

BMI ? 30

? Ta en heltäckande anamnes.

? Vikt och längd ska mätas av sjuksköterskan för att räkna ut exakt BMI. ? Mäta bukomfånget på patienten.

? Mäta blodtryck och blodfetter.

? Ge kostrekommendationer, presentera Medelhavsdieten. ? Planera in möte med dietist.

? Ge råd och tips till fysisk aktivitet som kan utföras i det vardagliga livet. ? Ge förslag på personlig tränare och/eller sjukgymnast.

? Regelbunden uppföljning med täta kontroller. ? Ge tillgång till personlig rådgivning via telefon.

REFERENSER

Bacquer, D, Backer, G, Cokkinos, D, Keil, U, Montaye, M, Öster, E, Pyörälä, K & Sans, S for the Euroaspire 2 study group (2004) Overweight and obesity in patients with established coronary heart disease: are we meeting the challenge?

European Heart Journal, 25, 121-128.

Björntorp, P (2003) >http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/27obestias.pdf< 2004-11-09.

Ehnfors, M, Ehrenberg, A & Thorell- Ekstrand, I (2000) VIPS-boken, Stockholm; Vårdförbundet.

Folkhälsan i siffror, Hjärtinfarktstatistik >http://www.sos.se/epc/fs/index.htm> Hjärtinfarkter> Starta Folkhälsan i siffror> Hjärtinfarkter< 2004-12-10.

Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinska sjukdomar, Lund; Studentlitteratur. Heitmann, BL (2000) Ten-year trends in overweight and obesity among Danish men and women aged 30-60 years. International Journal of Obesity, 24, 1347-1352.

Hu, F-B & Willet, W-C (2002) Optimal diets for prevention of coronary heart disease. Journal of the American Medical Association, 288, 2569-2579. Jahren- Kristoffersen, N (2001) Allmän omvårdnad 1, Finland; WS Bookwell. Macintosh, M-J, Lacey, E-A & Tod, A-M (2003) Secondary prevention for coronary heart disease: a qualitative study. British Journal of Nursing, 12 462-469.

Martinez-Gonzalez, M-A, Fernandez-Jarne, E, Serrano-Martinez, M, Marti, A, Martinez, J-A & Martin-Moreno, J-M (2002) Mediterranean diet and reduction in the risk of a first acute myocardial infarction: an operational healthy dietary score.

European Journal of Nutrition, 41, 153-160.

Melin, I (2001) Obesitas, Lund; Studentlitteratur.

Montaye, M, Bacquer, D. De, Backer, G. De & Amouyel, P on behalf of the Euroaspire investigators (2000) Overweight and obesity: a major challenge for coronary heart disease secondary prevention in clinical practice in Europe.

European Heart Journal, 21, 808-813.

Murchie, P, Campbell, N-C, Richie, L-D, Simpson, J-A & Thain, J (2003) Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up of a randomised controlled trial in a primary care. British Medical Journal, 326:84.

Panagiotakos, D-B, Chrysohoou, C, Pitsavos, C, Tzioumis, K, Papaioannou, I, Stefanadis, C & Toutouzas, P (2002) The association of Mediterranean diet with lower risk of acute coronary syndromes in hypertensive subjects. International

Journal of Cardiology, 82, 141-147.

Petridou, E, Malamou, H, Doxiadis, S, Pantelakis, S, Kanellopoulou, G, Toupadaki, N, Trichopoulou, A, Flytzani, V & Trichopoulos, D (1995) Blood lipids in Greek adolescents and their relation to diet, obesity and socioeconomic factors. AEP, 5, 286-291.

Polit, D-F, Beck, C-T, Hungler, B-P (2001) Essentials of Nursing Research

Methods, Appraisal and Utilization, Philadelphia; Lippincott.

SBU-statens beredning för medicinsk utvärdering (1997), Att förebygga sjukdom i

hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program- en systematisk litteraturöversikt, SBU-rapport nr134, Stockholm.

SBU-statens beredning för medicinsk utvärdering (2002), Fetma- problem och

åtgärder, SBU-rapport nr 160, Stockholm.

Socialstyrelsen (2001) Folkhälsorapport 2001, Stockholm. SCB- Statistiska Centralbyrån (2003a)

>http://www.scb.se/templates/tableOrChart____47936.asp< 2004-12-01. SCB- Statistiska Centralbyrån (2003b)

>http://www.scb.se/statistik/LE/LE0101/1980I01/HA1303.xls< 2004-12-01. S:son-Torgerson, J (2004) Obesitas, utredning och behandling i primärvården >www.internmedicin.se/dyn_main.asp?page=425< 2004-11-05.

Svenska kommunförbundet och landstingsförbundet (2004) Övervikt kostar vården miljarder >http://www.lf.svekom.se/artikel.asp?C=406&A=11172<2004-12-06.

Trichopoulu, A, Costacou, T, Barnia, C & Trichopoulos, D (2003) Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. The New England Journal

of Medicine, 348, 2599-2608.

Willett, W-C, Sacks, F, Trichopoulou, A, Drescher, G, Ferro-Luzzi, A, Hels ing, E & Trichopoulous, D (1995) Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. American Journal Clinical Nutrition, 61, 1402S-6S.

WHO (2003) Obesity and overweight,

>http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/en/gsfs_obesity.pdf< 2004-09-28. U.S. Obesity Trends (2004)

BILAGOR

Bilaga 1: Mall för artikelgranskning Bilaga 2: Artikelgranskning

Bilaga 1

MALL FÖR ARTIKELGRANSKNING

Kriterier för vetenskapliga artiklar, enligt Polit m fl (2001)

Titel

Bör vara kortfattad, innehålla 15 ord eller färre samt beskriva det centrala i studien. Gruppen eller populationen som studeras ska framgå.

Abstract

Bör innehålla 100-200 ord och kortfattat beskriva studien. Det ska innehålla syfte, frågeställning, metod och resultat. Läsaren ska genom abstractet få en uppfattning om artikeln är av intresse att läsa.

Introduktion

Följer direkt efter abstractet. Introduktionen beskriver oftast följande: ? Det centrala fenomenet som studeras

? Syftet med studien, forskningsfrågor och eventuella hypoteser ? Tidigare forskning som gjorts inom området, för att förstå studiens

betydelse

? Teoretisk referensram

Metod

Ska beskriva vilka metoder forskarna använt för att besvara sina frågor. I en kvalitativ studie ska forskarna beskriva varför de valt en kvalitativ metod. I en kvantitativ studie beskrivs studiepopulationen, studiedesignen, datainsamling, använda mätinstrument, tillvägagångssätt och eventuella etiska aspekter. Metoden ska också förklara hur forskarna har kvalitetssäkrat sitt material.

Resultat

Presenterar forskarnas upptäckter, ofta i kombination med tabeller och figurer. Resultatet kan redovisas i olika teman. I en kvantitativ undersökning ska resultatets signifikans redovisas.

Diskussion

Innehåller tolkningar av resultatet och förslag på hur det kan användas i praktiken. Forskarna ska ange studiens begränsningar och på så sätt visa att dessa tagits med i beräkningen av slutresultatet.

Referenser

Ska innehålla böcker, rapporter, artiklar och annat material som det refereras till i artikeln.

Bilaga 2 Artikel 1

Titel: Overweight and obesity in patients with established coronary heart disease:

are we meeting the challenge?

Författare: Dirk De Bacquer, Guy De Backer, Dennis Cokkinos, Ulrich Keil,

Michéle Montaye, Erika Öster, Kalevi Pyörälä, Susana Sans for the Euroaspire 2 study group.

Publicerad i: European Heart Journal Ursprungsland: Belgien

Syfte: Studera prevalensen av fetma och övervikt och se på riskfaktorer för

kranskärlssjuka och deras behandling i relation till patientens BMI.

Metod: Retrospektiv studie som sammanställdes mellan 1999-2000. Material

insamlades från 48 månader. 5535 personer från 15 Europeiska länder inkluderades. Resultaten redovisas i procent.

Resultat: I studien framgår att överviktiga och feta patienter behöver professionell

hjälp med att gå ner i vikt.

Kritisk granskning

Titel: Består av 15 ord. Speglar innehållet väl.

Abstract: Innehåller drygt 250 ord och är därmed i längsta laget. Förklarar tydligt

studiens innehåll. Syfte, metod och resultat ingår i abstractet.

Introduktion: Redogör vilket centralt fenomen som studeras. Syftet med studien

framgår. Däremot framgår ej aktuell forskning som gjorts inom området, likaså inte betydelsen eller behovet.

Metod: Ger en tydlig bild av studiepopulationen, bortfall redovisas. Visar också

hur data samlats in och bearbetats. Mätinstrument som använts i studien

redovisas, samt tillvägagångssättet. Däremot framgår inge t om etiska aspekter och ej heller hur forskarna kvalitetssäkrat materialet.

Resultat: Redogör fynden i studien i förhållandet till syftet. Innehåller tabeller.

Resultatet är inte tematiserat.

Diskussion: Klargör fynden i studien bättre än vad resultatet gör. Hur man bör

arbeta med dessa patienter framgår tydligt

Referenser: Bra

Artikel 2

Titel: Optimal diets for prevention of coronary heart disease Författare: Frank B Hu, Walter C Willet,

Publicerad i: Journal of the American Medical Association Ursprungsland: USA, Boston

Syfte: Presenteras ej

Metod: Litteratursammanställning. 147 studier samlades in under Maj 2002. Resultat: En kost som innehåller mer omättade fetter, hela korn, stor mängd frukt

och grönsaker och mer omega-3 fett, i kombination med mer fysikisk aktivitet och rökstopp, kan erbjuda ett signifikant skydd mot kranskärlssjukdom.

Kritisk granskning

Titel: Innehåller 8 ord, talar om vad artikeln handlar om, vad som studeras och

Abstract: Innehåller för många ord, drygt 300. Sammanfattar studien dåligt, då

syftet, frågeställningen och resultatet ej framgår.

Introduktion: Sätter in läsaren i forskningsproblemet. Redogör för det centrala i

studien, syfte och forskningsfrågor beskrivs ej. Redogör ej för betydelsen/ behovet av studie n.

Metod: Beskriver att studien är en Review av andra tidigare gjorda studier.

Bortfall redovisas ej. Materialet är kvalitetssäkrat.

Resultat: Resultatet presenteras tematiserat och i tabeller och diagram. Däremot

presenteras det inte under rubriken ”Resultat”. Forskarna menar att bevisen av resultaten blir starkare när olika studier sammanställts och samma slutsats dragits.

Diskussion: Innehåller forskarnas tolkning av resultatet. De tar även här upp hur

man bör leva för att minska risken för kranskärlssjukdom.

Referenser: Bra

Artikel 3

Titel: Secondary prevention for coronary heart disease: a qualitative study Författare: Mike J Macintosh, E Anne Lacey, Angela M Tod

Publicerad i: British Journal of Nursing Ursprungsland: England

Syfte: Undersöka sjuksköterskor, i öppenvårdens uppfattning om fördelarna med

interventionen och dess omfattning, tillräcklighet och räckvidd när det gäller sekundär prevention och kranskärlsrehabilitation.

Metod: Kvalitativ studie med intervjuer av 18 personer. Datainsamlingen pågick

hösten/vintern, 2000/2001.

Resultat: Sjuksköterskor i öppenvården är villiga att ta hand om

sekundärprevention och rehabilitation vid kranskärlssjukdom, men det behövs specialisthjälp, träning och resurser.

Kritisk granskning

Titel: Nio ord. Beskriver det centrala, sekundärpreventionen. Den beskriver

däremot inte populationen som studeras.

Abstract: Innehåller drygt 150 ord, beskriver studien kortfatta. Metod och syfte

framgår. Resultatet framgår delvis.

Introduktion: Det centrala fenomenet beskrivs och syftet framgår. Tidigare

forskning beskrivs för att förstå behovet av studien. Här framställs även att denna kvalitativa undersökning är en liten del av en stor studie som har gjorts.

Metod: Väl beskriven metod, innehåller urval, etiska aspekter, analysmetod och

hur forskarna kvalitetssäkrat materialet. Bortfallet redovisas ej.

Resultat: Forskarnas upptäckter framgår, bland annat genom flera utdrag från

intervjuerna. Resultatet är tematiserat utifrån syftet.

Diskussion: Resultatet tolkas, påverkningsbara faktorer finns med och forskarna

förklarar hur dessa kan ha påverkat arbetet.

Referenser: Bra

Artikel 4

Titel: Mediterranean diet and reduction in the risk of a first acute myocardial

infarction: an operational healthy dietary score

Författare: Migue l A Martinez-Gonzalez, Elena Fernandez-Jarne, Manuel

Serrano-Martinez, Amelia Marti, J. Alfredo Martinez, José M Martin-Moreno

Ursprungsland: Spanien

Syfte: Utvärdera om minskad risk för kraskärlssjukdom råder ge nom att följa

Medelhavsdieten

Metod: Fall- kontroll studie med 171 fall- patienter och 171 kontroll patienter.

Pågick mellan oktober 1999-juni 2000 och oktober 2000- februari 2001. Resultatet redovisas i OR.

Resultat: Lägre intag av kött och högre intag av olivolja, fibrer, frukt, grönsaker,

fisk och alkohol, är relaterat till lägre dödlighet i kranskärlssjukdom.

Kritisk granskning

Titel: 18 ord, beskriver det centrala i studien.

Abstract: Långt, drygt 400 ord. Innehåller metod, syfte och resultat. För detaljerat

abstract, känns inte som en kort sammanfattning.

Introduktion: Medelhavsdieten beskrivs. Behovet av studien framgår. Författarna

beskriver att de blivit motiverade av tidigare gjorda studier.

Metod: Beskrivningen av studiepopulationen är tydlig, det framgår vilka deltagare

som exkluderats. Etiska aspekter kan ses. Tillvägagångssättet är tydligt.

Resultat: Framgår med hjälp av tabeller. Signifikansen framgår om än lite svagt. Diskussion: Resultatet tolkas. Författarna tar upp felkällor och påverkande

faktorer som kan ha påverkat resultatet.

Referenser: Bra

Artikel 5

Titel: Overweight and obesity: a major challenge for coronary heart disease

secondary prevention in clinical practice in Europe

Författare: M Montaye, D De Bacquer, G De Backer and P Amouyel on behalf of

the Euro spire investigators

Publicerad i: European Heart Journal Ursprungsland: Belgien

Syfte: Att analysera antalet och handhavandet av överviktiga och feta bland

Européerna med etablerad hjärtsjukdom

Metod: Retrospektiv studie från nio Europeiska länder. 4863 patienter

inkluderades. Framgår ej under vilken tid datainsamlingen skett. Resultaten redovisas i procent.

Resultat: Hos patienter som befinner sig i riskgrupper ska åtgärder vidtas i form

av kostrådgivning från dietist och regelbundna kontroller av vikten.

Kritisk granskning

Titel: Innehåller 17 ord och beskriver bra studiens innehåll.

Abstract: Består av cirka 200 ord och är en bra beskrivning av studiens syfte,

frågeställning, metod och resultat.

Introduktion: Redogör för forskningsproblemet. Även tidigare studier som gjorts

inom ämnet redovisas. Syftet med studien är tydligt. Det framgår även att det finns ett behov med studien.

Metod: Ger en bra bild av undersökningsgruppen. Bortfall redovisas. Design och

hur datainsamlingen utförts, samt vilka mätinstrument som använts, är tydligt redovisade i studien. Även de etiska aspekterna har lyfts fram.

Resultat: Kort i förhållande till studiens längd. Teman och underrubriker finns