Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2011
Hälsa och samhälle
OMVÅRDNADSKVALITÈ FÖR
STROKEPATIENTER MED
KOMMUNIKATIONSSVÅRIG-HETER
EN INTERVJUSTUDIE: SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSE OM PÅVERKAN PÅ
OMVÅRDNADSKVALITÉ
CORNELIA BJÖRKLUND
CHRISTINA DU RIETZ
1
OMVÅRDNADSKVALITÈ FÖR
STROKEPATIENTER MED
KOMMUNIKATIONSSVÅRIG-HETER
EN INTERVJUSTUDIE: SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSE OM PÅVERKAN PÅ
OMVÅRDNADSKVALITÉ
CORNELIA BJÖRKLUND
CHRISTINA DU RIETZ
Björklund, C & Du Rietz, C. Omvårdnadskvalité för strokepatienter med kommunikationssvårigheter. En intervjustudie: Sjuksköterskors upplevelse om påverkan på omvårdnadskvalité. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011
Bakgrund: Patienter med kommunikationssvårigheter efter stroke är en stor
patientgrupp som är i behov av god omvårdnad för att förbättra patienternas återhämtningsprocess då de annars har en ökad risk för depression och dödlighet jämfört med de strokepatienter utan kommunikationssvårigheter.
Syfte: Syftet med studien är att belysa sjuksköterskors uppfattning av
omvårdnadskvalité för strokepatienter med kommunikationssvårigheter.
Metod: Empirisk intervjustudie med sex informanter från avdelningar av
neurologisk art på ett sjukhus i södra Sverige, med induktiv metodologisk ansats. Strukturerade kvalitativa intervjuer med öppna frågor utifrån en intervjuguide
användes för datainsamling. Insamlad data analyserades med innehållsanalys med
utgångspunk från Burnards 14-stegsanalys.
Resultat: Tre huvudkategorier resulterade efter analys: omvårdnadspåverkan,
etiska prioriteringar och förbättringsåtgärder, vilka visade att omvårdnadskvalitén blir påverkad vid vård av patienter med kommunikationssvårigheter jämfört med dem utan. Detta p g a brist på tid, utbildning, riktlinjer och hjälpmedel.
Svårigheter vid samtal med patienterna upplevdes av samtliga informanter och de ledde till frustration hos både personal och patient. Att ge patienterna tillräckligt med information angående deras vård och omvårdnad var också ett
problemområde. Majoriteten av informanterna uttryckte att en del etiska aspekter äventyrades i arbetet med patienter med kommunikationssvårigheter, som ansågs påverkas i omvårdnadsarbetet var samtycke, självbestämmande, kontroll över sin egen kropp, egen vilja och integritet. För att förbättra omvårdnaden för
patientgruppen och därmed minska påverkan önskade informanterna mer utbildning, etablering av riktlinjer och mer tid till sitt förfogande.
2
Slutsats: Mer utbildning och tid hade möjligtvis eliminerat en del svårigheter vid
samtal, etiskt svåra situationer och ökat användningen av hjälpmedel.
Nyckelord: kommunikationssvårigheter, omvårdnadskvalité,
3
NURSING QUALITY FOR
STROKE PATIENTS WITH
COMMUNICATION
DIFFICULTIES
AN INTERVIEWSTUDIE: NURSES
EXPERIENCE OF THE INFLUENCE OF
NURSING CARE QUALITY
CORNELIA BJÖRKLUND
CHRISTINA DU RIETZ
Björklund, C & Du Rietz, C. Nursing quality for stroke patients with communication difficulties. An interview study of nurses experience of the influence of nursing care quality. Degree project, 15 Credit Points. Nursing
Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing,
2011.
Background:Patients with communication difficulties after stroke are a large group of patients who are in need of good nursing care to improve patients' recovery process, as they would otherwise have an increased risk of depression and mortality compared with stroke patients without communication difficulties.
Aim: The purpose of this study is to illuminate nurses' perception of quality
nursing care for stroke patients with communication difficulties.
Method: Empirical interviews with six informants from departments with
neurological nature in a hospital in southern Sweden were made. An inductive methodological approach was used. Structured interview with open questions based on an interview guide was used for data collection. Collected data was analyzed using content analysis with the starting point from Burnard 14-step analysis.
Results: Three main categories resulted after analysis: impact of nursing, ethical
priorities and improvement. The results showed that the nursing care quality is affected when caring for patients with communication difficulties compared with those without. This is due to lack of time, education, guidelines and tools.
Difficulties in conversations with the patients were experienced by all informants. The difficulties led to frustration for both staff and patients, providing patients with sufficient information about their care and nursing care was also a problem area. The majority of respondents expressed that some ethical issues was
4
aspects that the respondents found influenced in nursing was consent, autonomy, control over their own bodies, their own will and integrity. In order to improve the care for the patient group and thereby reduce the influence the informants wanted more education, establishment of guidelines and more time available.
Conclusion:More education and time probably had eliminated some difficulties in conversations, ethically difficult situations and the increased use of assistive devices.
Keywords: communication difficulties, nursing influence, nursing quality, stroke
5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 7
BAKGRUND 7
Stroke och afasi 7
Afasi efter stroke 8
Omvårdnad 8 Omvårdnadskvalité 9 Avgränsningar 10 Definitioner 11 SYFTE 11 Frågeställningar 11 METOD 11 Urval 11 Datainsamling 12 Dataanalys 13 Etiska övervägande 15 RESULTAT 15 Omvårdnadspåverkan 16 Tid för kommunikation 17 Samtalsproblematik 18 Etiska prioriteringar 19 Förbättringsåtgärder 19 Utbildning 19 Riktlinjer 20 Hjälpmedel 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Metod 21 Urval 22 Datainsamling 23 Dataanalys 24 Trovärdighet 25 Förförståelse 26
6 Utredning av begrepp 26 Resultatdiskussion 27 Omvårdnadspåverkan 27 Etiska prioriteringar 30 SLUTSATS 31 Framtida värde 31 REFERENSER 32 BILAGOR 34
7
INLEDNING
Årligen drabbas ca 30 000 personer av stroke i Sverige, av de drabbade får 20-40 procent någon typ av kommunikationsnedsättning. Att inte kunna göra sig
förstådd i en redan utlämnande miljö som patienter befinner sig i på sjukhus har fått författarna till denna studie att fundera över hur patienterna blir bemötta och om de får likvärdig vård jämfört med patienter som kan uttrycka sig. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) menar att all vård som utövas ska vara av en god kvalité, tillgodose det trygghetsbehov som patienten har i vården och byggas på respekt för patientens integritet och självbestämmande och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Utifrån lagen kan det
ifrågasättas om kvalitén är densamma för patienter med
kommunikationssvårigheter som de utan då de inte alltid kan uttrycka sin vilja. Eftersom stroke är så pass vanligt kan det antas att varje sjuksköterska någon gång under sitt yrkesverksamma liv kommer vårda en patient med stroke och även kommunikationssvårigheter. Författarna har inte funnit tidigare studier som belyser om sjuksköterskor upplever att det finns påverkan på omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter. Därav var det av intresse för författarna att belysa om det finns en påverkan på omvårdnadskvalitén och hur en eventuell påverkan yttrar sig.
BAKGRUND
Bakgrunden belyser vad stroke och kommunikationssvårigheter innebär, därefter redovisas utifrån redan befintlig litteratur den specifika omvårdnaden för patienter med framförallt afasi för att sedan avslutas med en diskussion av olika
uppfattningar om begreppet omvårdnadskvalité.
Stroke och afasi
Varje år drabbas ca 30 000 personer av stroke i Sverige. Olika orsaker kan vara aterosclerotisk förträngning av kärlet, subarchnoidalblödning eller medfött aneurysm. Vanliga skador som uppstår efter en stroke är bl a förlamning i olika grad och kommunikationsnedsättningar. Symtomen som kan uppstå till följd av stroke går i många fall tillbaka efter en tid, i vissa fall blir dock skadorna och symtomen bestående. Patienten kan då i många fall lära sig acceptera och därmed kringgå sitt bestående handikapp med hjälp av rehabilitering (Hedner, 2007).
Beroende på vilken del av hjärnan som skadas kan olika typer av
kommunikationsnedsättningar uppstå. Språkcentrat sitter oftast i den vänstra hemisfären, skador på det området orsakar afasi i olika grad och variation
beroende på var och hur stor skadan är. Stroke i den högra hemisfären kan också ge kommunikationsstörningar p g a neuronerna mellan hemisfärerna (Poslawsky et al, 2010). En kommunikationsstörning är afasi som delas in i impressiv, där språkförståelsen försämrad av tal och eventuellt skrift, och expressiv som innebär att patienten förstår tal men inte kan uttrycka sig verbalt (Hedner, 2007). De flesta strokepatienter drabbas dock av en kombination av impressiv och expressiv afasi vilket då kallas global afasi, det är en omfattande skada i språkcentrum och den drabbade har problem med alla språkliga funktioner. Det finns även dysartri,
8
svårigheter att uttala ord till följd av pareser i ansiktsmuskulaturen, samt oral apraxi där förmågan att producera språkljud är skadad (Wergeland et al, 2001).
I en studie av Poslawsky et al (2010) har det visats sig att patienter som inte kan uttrycka sin vilja och sina behov löper en högre risk för komplikationer i form av depression, patientgruppen har även sämre rehabiliteringsresultat och ökad dödlighet. Denna information förstärkte författarnas intresse att undersöka omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter.
Afasi efter stroke
Afasi är den vanligaste kognitiva störningen bland strokepatienter. 20-40 procent drabbas av afasi till följd av stroke vilket kan medföra stora konsekvenser för både patienter och vårdpersonal. Runt 40 procent av patienterna med afasi återhämtar sig helt eller nästan helt inom ett år efter sin stroke. Då det är vanligt att patienten drabbats av en kombination av de olika afasiformerna är det viktigt att testa hur stor skadan är, vilket bör göras av en logoped. Språkträning behöver påbörjas tidigast möjligast och det är viktig med intensiv träning för att optimera rehabiliteringens resultat. När patienten kan uttrycka sig språkligt är det viktigt att kontrollera om patienten använder ja och nej rätt och hur mycket patienten förstår. Om patienten inte kan uttrycka sig via språket ska det undersökas om han/hon kan göra det på annat vis. 18-27 procent av dem som inte återhämtar sig helt förblir kroniska afatiker inom ett år (Poslawsky et al, 2010).
Omvårdnad
Sjuksköterskan har ett ansvar att hjälpa till att träna upp patienternas tal då
sjuksköterskan spenderar mycket tid med patienterna i omvårdnadssituationer och kan använda sig av den nära relation som byggs upp mellan dem. Sjuksköterskan kan öka mängden språkträning genom att använda samma terapeutiska tekniker som logopeder i den dagliga omvårdnaden vid aktiviteter såsom hygien och måltider (Poslawsky et al, 2010). Det kan trots intensiv språkträning vara svårt att förstå patienten, och enligt Wergeland et al (2001) ska detta då erkännas och sjuksköterskan bör låta patienten vila för att prova senare igen eftersom det kan vara uttröttande att försöka göra sig förstådd.
Eftersom sjuksköterskan träffar patienten i stort sett dagligen kan sjuksköterskan identifiera om en patient har afasi och ska därmed föra detta vidare för att
patienten ska få den träning och rehabilitering han/hon behöver (Poslawsky et al, 2010). En stor del av omvårdnaden går ut på att informera om afasin för patienten och anhöriga om vad som hänt, vad det innebär, rehabiliteringsmöjligheter, prover och undersökningar och resultaten av dessa. Wergeland et al (2001) ger råd till mötet med patienten:
• Vårdpersonalen ska prata så mycket som möjligt med patienten för att
bidra till förbättring.
• Patienten kan föra en dagbok som är underlag för samtal.
• Miljön måste vara lugn och trygg och personalen ska ha gott om tid och
tålamod för att de ska ha ett meningsfullt samtal.
• Uppmuntran är viktigt för att patienten ska prata, många uppfattar själva
när de säger något fel och bör därför inte korrigeras utan göra det på egen hand.
• En del patienter kan bara göra ljud och andra kan inte prata men kan
9
• Prata om situationen här och nu och fråga en sak i taget, gärna med ja- och
nej-frågor.
• Säga en sak på flera olika sätt om patienten inte förstår första gången.
Gordon et al (2008) undersökte i en studie hur sjuksköterskor och patienter med afasi eller dysatri kommunicerar med varandra. Sjusköterskan ska enligt studien av Gordon et al (2008) prata med patienten om rehabiliteringens mål, hjälpa till att upprätthålla viktiga relationer, ge strategier för hur patienten ska klara sig själv i vardagen och ge emotionellt stöd som hjälper patienten att acceptera sin stroke. Likt Hedberg et al (2007) kom Gordon et al (2008) bl a fram till att
sjuksköterskan oftast kontrollerade samtalen och lät inte patienterna få tillräckligt med tid på sig att svara. Vidare visade resultatet att sjuksköterskor behöver få träning i kommunikation då de har ett stort ansvar i rehabiliteringen av patientens kommunikationsnedsättning.
En del patienter med kommunikationssvårigheter kan reagera med ångest, aggressivitet eller likgiltighet. Dessa faktorer gör bl a att patienterna riskerar att bli socialt isolerade. För patienternas välbefinnande är det viktigt att patienten har kontakt med sina anhöriga både under sjukhusvistelse och efter. Sjuksköterskan ska därför hjälpa till att upprätthålla kontakten med anhöriga och ge information om den drabbades situation för att patienten ska få det stöd och den kontakt patienten är i behov av. Wergeland et al (2001) hävdade att kortvariga besök var att föredra framför långvariga för att patienten skulle orka med att möta sina anhöriga och att sjuksköterskan bör kontrollera detta.
I en studie av Hedberg et al (2007) angående vårdplaneringsmöten med strokedrabbade där sjuksköterskor fungerade som moderatorer av
kommunikationenvisade resultatet att sjuksköterskorna ofta agerade som
patienternas advokat och pratade för dem eller om dem. Sjuksköterskorna
exkluderade patienter från att själva berätta om sina erfarenheter och behov vilket i enlighet med Wergeland et al (2001) inte är för patientens bästa som beskriver att patienten ska aktiveras till att tala själv. Hedberg et al (2007) kom även fram till att sjuksköterskorna gav patienterna passiv deltagarstatus då patienten endast ombads att bekräfta, förneka eller välja mellan olika alternativ som sjuksköterskan gav. Resultatet tyder alltså på att sjuksköterskorna inte följer de tidigare nämnda råd Wergeland et al (2001) ger vid möte och samtal med patienten, som bl a innefattar betydelsen av en aktiv patientroll.
Ovan beskrivna studier visar att sjuksköterskan har en viktig roll angående
patientgruppens välmående och förbättring. Det är därför av intresse att undersöka hur dessa nyckelpersoner som sjuksköterskorna faktiskt är, upplever
omvårdnadskvalitén vid vård av patienter med kommunikationssvårigheter.
Omvårdnadskvalité
Omvårdnadskvalité är ett värdeladdat ord som inte har en klar definition. Begreppet utvecklas och presenteras olika beroende på olika studier, samhällen och vårdens uppbyggnad och om det är från verksamhetens, de anställdas eller patientens synvinkel. Wilde et al (1994) ger ett antal olika definitioner av vad omvårdnadskvalité är, ofta med utgångspunkt från vårdkvalitetssäkring i form av att omvårdnadskvalité innefattar önskvärda kriterier, standarder, måldokument, policy, lagar och en värdering av vårdens utfall. Ett sätt att definiera
10
Donabedian där patientens önskemål indelas i tre ömsesidigt beroende
komponenter; god teknisk vård, en god mellanmänsklig vård och tillfredsställande bekvämligheter i vårdmiljön. Wilde et al (1994) beskriver utifrån egen studie patienternas önskemål för god vård vilket innefattade att patienterna blev rätt undersökta, fick rätt diagnos och behandling, medkänsla, ömsesidig tillit, social samvaro med anhöriga och vänner samt samarbete mellan personal och patient vilket innebar att patienten var delaktig i sin vård.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beskriver att kvalitén inom hälso- och sjukvårdens verksamhet systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Enligt § 2 a ska hälso- och sjukvården bedrivas på ett sådant sätt att den uppfyller kraven på en god vård vilket innebär god kvalité med god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande, främja goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Patienten ska även få individuellt anpassad information angående sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Ur denna synvinkel är
omvårdnadskvalité ett begrepp för verksamheten och dess utveckling mot kvalitetssäkring. I denna studie ska omvårdnadskvalité belysas från sjuksköterskors egen uppfattning av vad omvårdnadskvalité är. Dock är
ovanstående lag värd att ha i åtanke vid vård av alla befintliga patientgrupper inte minst de som är utsatta och utlämnade, däribland patienter med
kommunikationssvårigheter.
ICN:s etiska koder för sjuksköterskor anger att sjuksköterskan ska ansvara för att patienten får information som ger förutsättningar till samtycke för vård och behandling (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007). Med detta i åtanke kan det reflekteras över hur sjuksköterskan kan försäkra sig om att patienten är
informerad och hur patienten kan ge samtycke till planerade omvårdnadsåtgärder om han/hon inte kan uttrycka sig korrekt eller har försämrad språkförståelse till följd av stroke. Denna reflektion har skapat intresse att belysa huruvida
omvårdnadskvalitén påverkas vid vård av denna patientgrupp.
Eftersom patienter med kommunikationsnedsättningar har svårt för att uttrycka sig eller förstå kan omvårdnadskvalitén eventuellt påverkas eller försvåras utifrån ovan beskrivna källor. Patienten kanske inte kan ge sitt medgivande eller vara delaktig på samma sätt som patienter utan kommunikationssvårigheter vilket eventuellt kan leda till problematik av olika slag och påverkan på
omvårdnadskvalitén. Poslawsky et al (2010) beskriver att patienter som inte kan uttrycka sina behov eller sin vilja löper en högre risk för att drabbas av depression och ökad dödlighet. Denna information skapade ytterligare intresse hos författarna av denna studie att belysa omvårdnadskvalitén för patienter med
kommunikationssvårigheter efter stroke. Denna typ av studie är av intresse för att framförallt sjuksköterskor men även övrig hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med studiens utvalda patientgrupp, stimulera till en reflektion kring om kvalitén på omvårdnaden påverkas och vad de i sådana fall kan förändra för att detta inte ska ske. Alla patienter har oavsett åkomma rätt till god
omvårdnadskvalité.
Avgränsningar
Kommunikationssvårigheter är ett brett begrepp som även kan innefatta
11
tidigare. Denna studie syftar dock till patienter med kommunikationssvårigheter till följd av stroke. Förlamning till följd av stroke är inte ovanligt. Förlamningen kan medföra nedsatt förmåga för patienten att använda sig av sitt kroppsspråk vilket kan upplevas som en typ av kommunikationsnedsättning. I denna studie uteslöts detta att undersökas, studien utgår därför från störningar i den verbala kommunikationen vilket inte innefattar kroppsspråk.
Definitioner
I denna studie används begreppen kommunikationssvårigheter och
kommunikationsnedsättning vilka båda syftar till afasi, dysartri och oral apraxi. Begreppet omvårdnadskvalité syftar till den intervjuade sjuksköterskans
individuella uppfattning om inte annan referens anges.
SYFTE
Syftet med denna studie är att belysa sjuksköterskors uppfattning av omvårdnadskvalité för strokepatienter med kommunikationssvårigheter.
Frågeställningar
1. Vad är god omvårdnadskvalité utifrån sjuksköterskans uppfattning och hur kan den förbättras?
2. Upplever sjuksköterskan att det förekommer påverkan på omvårdnadskvalitén mellan patienter med eller utan angivna
kommunikationssvårigheter och hur yttrar sig i sådant fall eventuella skillnader?
3. Förekommer några specifika omvårdnadssituationer då patienter med kommunikationssvårigheter är mer utsatta ur ett etiskt perspektiv?
METOD
Den valda metoden är kvalitativ intervjustudie med innehållsanalys som
analysmetod, nedan följer närmre beskrivning. Studien är utförd på en neurologisk avdelning i södra Sverige. Informanterna var legitimerade sjuksköterskor. Valet av plats var av bekvämlighet för författarna och efter förslag av handläggare för kliniskt projekt vid Malmö Högskola.
Urval
Kontakt togs med berörd enhetschef där information om studiens syfte och metod beskrevs och förfrågan om deltagande ställdes. Enhetschefen kontaktade därefter författarna via telefon och bokade ett möte där färdigställd projektplan
presenterades och enhetschefen bekräftade intresse för deltagande. Därefter startade urvalsprocessen som enhetschefen skulle genomföra. Enhetschefen blev studiens gate keeper. Informanterna som deltog i denna studie blev utvalda med s k bekvämlighetsurval, vilket enligt Trost (2010) betyder att författarna använder sig av de informanter de tillhandahålles. I detta fall innebar det som ovan nämnts att berörd enhetschef erbjöd sig att vara gate keeper och skulle välja ut sex
12
informanter, tre vardera från två olika avdelningar av neurologisk karaktär som gate keepern ansåg vara lämpliga att delta i studien och som uppfyllde
nedanstående inklusionskriterier. Gate keepern delegerade uppgiften att utse tre informanter från en av avdelningarna till avdelningens arbetsledare vilket
utfördes. Resterande tre informanter utsågs av avdelningens administratör då gate keepern inte var tillgänglig.
Intervjuerna skulle enligt överenskommelse bokas med datum och tid av gate keepern. Författarna tilldelades bestämda intervjutillfällen först när kontakt med avdelningens administratör togs eftersom gate keepern inte varit nåbar via mail eller telefon.
Inklusionskriterierna innefattade att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor och arbeta på berörd enhet sedan minst sex månader tillbaka. Därmed exkluderades nyanställda sjuksköterskor p g a risken att de inte hade fått tillräckligt med erfarenhet gällande omvårdnad av patienter med
kommunikationssvårigheter för att reflektera i tillräcklig utsträckning över eventuell påverkan och skillnader i omvårdnadskvalitén för strokepatienter. De sex slutgiltiga informanterna bestod av en man och fem kvinnor, informanterna hade jobbat på avdelningarna mellan ett till tio år, merparten hade jobbat i ett år sammanlagt sedan examen.
Datainsamling
Innan datainsamlingen påbörjades fick samtliga informanter ta del av ett
informationsbrev (bilaga 1). I brevet stod information om studien och dess syfte, informantens rättigheter och nedanstående etiska överväganden. Till
informationsbrevet bifogades ett formulär angående informerat samtycke (bilaga 2) i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008); informanterna skrev på formuläret vid intervjutillfället.
Insamling av data gjordes med hjälp av strukturerade kvalitativa intervjuer, vilket enligt Trost (2010) innebär att intervjun handlar om ett visst område i detta fall omvårdnad av strokepatienter med kommunikationssvårigheter och att frågorna som ställdes var öppna frågor utan svarsalternativ. Polit & Beck (2006) beskriver öppna frågor som frågor utan i förväg utarbetade svarsalternativ. En intervjuguide (bilaga 3) med ett antal öppna frågeområden utifrån studiens syfte och
frågeställning användes inför och under intervjuerna, eventuella följdfrågor som ansågs vara relevanta ställdes under intervjuerna. I denna studie önskades rena och oberoende svar från informanterna, någon i förväg bestämd definition av omvårdnadskvalité meddelades inte informanterna. De fick därför inledande själva definiera omvårdnadskvalité som en del av intervjun. Frågorna utgick sedan från informantens individuella definition och uppfattning av omvårdnadskvalité, vilket Författarna hade i åtanke när intervjuguiden utformades. Begreppet ”rena svar” syftar alltså på att informanterna inte i förväg gavs någon definition av omvårdnadskvalité och att intervjuerna grundades på informanternas individuella uppfattning av omvårdnadskvalité.
Intervjuerna genomfördes mellan den 10 och den 19 november 2010. De tre första intervjuerna utfördes den 10 november, resterande intervjuer utfördes mellan den 12-19 november. 30 minuter var avsatta för varje intervju och intervjuerna varade mellan 12 och 24 minuter. Innan varje intervjustart gick intervjuaren igenom informationsbrevet innehållande studiens syfte, förtydligande av
13
konfidentialitetsbegreppet och att informanterna kunde avbryta när de ville utan att uppge anledning. Formuläret om informerat samtycke skrevs sedan på. Informanten gavs tillfälle att ställa frågor och inspelningsutrustningen presenterades.
Vid intervjuerna deltog båda författarna varav en i förväg hade utsetts till huvudintervjuare för samtliga intervjuer. Den andra hade en aktiv lyssnande roll och blev därmed bisittare. Bisittaren ställde vid behov följdfrågor. Några
följdfrågor som ställdes vid den första intervjun ansågs vara relevanta att ha med i samtliga intervjuer, dessa frågor ställdes av bisittaren i slutet av varje intervju. Intervjuerna hölls i ett samtalsrum på vardera avdelning och en intervju ägde rum i arbetsledarens rum på avdelningen. Intervjuare, bisittare och informant
placerades i en triangel med avstånd så att informanten kände sig bekväm.
Ljudupptagning under intervjuerna skedde med hjälp av mikrofon och
ljudinspelare på bärbar dator där programmet hade kontrollerats innan den första intervjun. Ljudupptagningen kontrollerades av bisittaren för att undvika och tidigt identifiera eventuellt tekniskt haveri. Efter de tre första intervjuerna påbörjades transkriberingen, författarna transkriberade sammanlagt vardera tre intervjuer. Transkriberingen skedde individuellt i våra hem där det fanns tillgång till bra ljuduppspelning och en lugn och ostörd miljö, på så vis upprätthölls
konfidentialiteten. När det transkriberade materialet var färdigställt kontrollerade författarna varandras material genom att läsa det skriftliga materialet samtidigt som intervjuerna spelades upp och eventuella justeringar gjordes. Det utskrivna materialet omfattade 27 sidor, enkelt radavstånd 12 punkter.
Dataanalys
Innehållsanalys valdes som analysmetod i denna studie då metoden av författarna ansågs vara mest lämpad för det valda syftet och den angivna tidsramen som studien innefattade. Kvalitativ innehållsanalys är användbar för granskning och tolkning av olika typer av texter, i detta fall transkriberade intervjuer. Den metodologiska ansatsen för kvalitativ innehållsanalys kan vara deduktiv eller induktiv. En induktiv ansats innebär en förutsättningslös analys av den
transkriberade texten som exempelvis kan vara baserad på människors berättelser om sina upplevelser (Graneheim & Lundman, 2008). Denna ansats valdes som den mest lämpade för studien. Vald analysprocess förespråkade inte en specifik metodologisk ansats därför beslutade författarna om denna själv.
Analysering av materialet skedde utifrån Burnards 14-stegsanalys (1991). För att tillämpa denna analysmetod beskriver Burnard (1991) att förutsättningarna är att intervjuerna som genomförts bör vara semistrukturerade med öppna frågor, intervjuerna ska även ha spelats in och slutligen transkriberats, samtliga förutsättningar är uppfyllda i denna studie. En förenklad tabell av de 14
analysstegen (bilaga 4) utformades och användes som checklista för att försäkra författarna om att de olika stegen i analysen togs i beaktande, två utav stegen utfördes inte och några steg slogs samman till ett.
Analysen av insamlad data genomfördes enligt följande:
• Efter varje utförd intervju skedde en kort muntlig reflektion angående intressanta fynd och tänkbara kategorier. Enligt Burnard (1991) bör dessa reflektioner även skrivas ner; detta utfördes inte då tiden mellan de tre
14
första intervjuerna inte tillät det. För en ökad trovärdighet bestämdes att reflektionen borde tillämpas på liknande sätt efter samtliga intervjuer. • Det transkriberade materialet lästes individuellt, reflektion fördes sedan
mellan författarna angående potentiella kategorier.
• Det transkriberade materialet lästes individuellt, meningsenheter noterades och ströks under med färgpenna. Enheterna jämfördes och diskuterades och skrevs sedan individuellt in i en tabell med meningsenhet,
kondenserad meningsenhet och kod, i vissa fall noterades även förslag till kategori. Materialet jämfördes återigen och sammanställdes till en
slutgiltig tabell innehållande meningsenhet, kondenserad meningsenhet och kod, därigenom kontrollerades även att allt material som var av värde täcktes in.
• Den slutgiltiga tabellen med meningsenhet, kondenserad enhet och kod skrevs ut och klipptes isär. Materialet sorterades efter ett antal öppna kategorier vilka färg- och symbolkodades, därefter sammanfördes snarlika kategorier till tre slutgiltiga. Nedan presenteras ett exempel på
kategoriseringsprocessen från meningsenhet till kategori (tabell 1). Materialet fanns sparat på dator om ytterligare kopior skulle bli nödvändigt. De transkriberade intervjuerna fanns till hands om förtydligande angående sammanhang blev nödvändigt för författarna. Denna utförda process innefattar steg fyra, fem, åtta och nio enligt Burnard (1991).
• Materialet samlades ihop utifrån de slutgiltiga kategorierna och fästes ihop med gem.
• Fynden som identifierats sammanställdes skriftligt i examensarbetets resultatdel. Till en början skrev författarna resultatet gemensamt genom att gå igenom varje kategori och säkerställa att allt material täcktes in i
resultatet. Därefter tilldelades författarna kategorier som skulle sammanställas individuellt. När sammanställningen var slutförd
kontrollerade författarna varandras material för att se till att allt material var med i det skrivna resultatet.
• Resultatet sammanställdes i en skriftlig rapport enligt ovan. Citat som exemplifierar och länkar samman fynden i varje kategori valdes ut och presenteras i resultatet. Författarna var öppna till avstämning mot
originaltranskriptionen och inspelningen om detta skulle anses nödvändigt. • Det färdigställda materialet redovisas och diskuteras i examensarbetet i
förhållande till litteraturen som beskrivs i bakgrunden.
Tabell 1. Exempel kategoriseringsprocess. Meningsenheter Kondenserad
meningsenhet
Kod Underkategori Kategori … alla gör på
sitt sätt men det hade varit jättebra om man hade haft riktlinjer så man visste, en slags mall som man kunde titta på.
Riktlinjer som personalen kunnat följa hade varit en lämplig åtgärd i förbättringsprocessen. Önskvärt med riktlinjer för förbättring. Riktlinjer. Förbättringsåtgärder.
15
Etiska övervägande
Författarna övervägde tid och plats för intervjuerna med gate keepern för att visa hänsyn till informanterna genom att utföra intervjuerna på deras arbetsplats under betald arbetstid. Detta för att informanterna skulle känna trygghet i en bekant miljö och för att visa respekt för informanternas privatliv genom att bespara dem den tid intervjuerna tog att genomföra.
Varje enskild informant som valde att delta i denna studie avgav ett skriftligt samtycke i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008). Samtyckena kommer att förstöras efter att slutgiltig rapport godkänts och publicerats. Informanterna gavs skriftlig och muntlig information om att de när som helst hade rätt att avbryta sin medverkan i studien utan att de behövde uppge på vilka grunder beslutet fattades. I den skriftliga informationen framgick det även att endast författarna och eventuellt den tilldelade handledaren hade tillgång till intervjumaterialet samt att studien utfördes i enlighet med konfidentialitetsprincipen, d v s att ingen läsare ska kunna koppla innehållet i den slutliga rapporten till någon enskild individ (Trost, 2010). Materialet kodades från start för att leva upp till denna princip. För att ytterligare säkerställa konfidentialitet skedde intervjuerna i ett rum där
intervjun kunde ske ostört samt att förbipasserande eller personer i rummet intill inte kunde höra vad som sades i intervjurummet. De inspelade intervjuerna
förvarades i en låst mapp på datorn, lösenord för att öppna dokumenten tilldelades endast författarna. När studien är slutförd och rapporten godkänd raderas
materialet från datorn omgående.
Tillstånd för genomförandet av denna studie inhämtades skriftligt hos handläggare för kliniska projekt vid Malmö Högskola samt hos berörd verksamhetschef som skriftligen gav godkännande 2010-10-06. Projektplan godkändes 2010-10-05 av tilldelad handledare. Etikprövningsansökan diarienummer HS60 – 10/804: 13 lämnades till Etikprövningsnämnden vid Malmö Högskola 2010-10-08 och godkändes 2010-10-15.
RESULTAT
Då rena svarville uppnås med utgångspunkt från vad informanternas individuella
uppfattning om vad omvårdnadskvalité var enligt dem själva var det en inledande fråga i intervjuerna. Det slutgiltiga resultatet utgår därför från informanternas individuella uppfattning om omvårdnadskvalitén och eventuell påverkan på den.
Utifrån informanternas individuella uppfattning kunde följande huvudsakliga mönster urskiljas för god omvårdnadskvalité:
Att tillgodose patientens behov och omvårdnadsbehov vilket innefattade
elimination, nutrition, minska smärta och lidande, att ha tid att se problemen och följa upp dem.
Att ha god kommunikation och att lyssna på patienten.
Att visa respekt för patienter och för de patienter med annan kulturell bakgrund än sjuksköterskans egen.
Att ha tid att finnas där för patienten, ha tålamod i patientsituationer och vara lyhörd.
16
Att använda sig av vetenskaplig kunskap och arbeta för ett gott samarbete i teamet och god kommunikation mellan yrkeskategorierna.
Samtliga informanter uttryckte att de försökte ha dessa omvårdnadskvalitéer i åtanke i sitt dagliga arbete men även att de var mer eller mindre medvetna om kvalitéerna i olika situationer.
Efter analys av materialet blev det slutgiltiga antalet kategorier tre stycken, vilka underkategorier som innefattades i dessa presenteras i nedanstående tabell. Informanterna beskrev hur verkligheten ser ut idag men även hur de önskade att det skulle sett ut, båda perspektiv presenteras under samtliga kategorier.
Tabell 2. Resultatpresentation.
Kategorier Underkategorier
Omvårdnadspåverkan Tid för kommunikation Samtalsproblematik
Etiska prioriteringar Omvårdnadssituationer där etiska aspekter äventyras
Etiska faktorer som konstaterats Förbättringsåtgärder Utbildning
Riktlinjer Hjälpmedel Omvårdnadspåverkan
Merparten informanter ansåg att det fanns en påverkan på omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter. Hälften utav informanterna ansåg dock inte att det förekom någon skillnad i omvårdnadskvalitén för patientgruppen då de anpassade sitt jobb efter patienterna för att undvika en skillnad.
”Det jag tänker på är ju att ha mer tålamod och sen ge dem mer tid att svara på frågor, ge dem mer tid att få fram vad dem ska säga, tala långsammare och hålla sig till ett ämne.” Intervjuperson E
De informanter som upplevde en påverkan på omvårdnadskvalitén uttryckte att det berodde på att det var lättare att arbeta med patienter som kan uttrycka sig och ta in information.
Patienter med kommunikationssvårigheter riskerade att bli nonchalerade och mindre prioriterade då delar av personalen upplevde mötet och situationen med patienten som svårhanterlig när patienten inte kunde svara på frågor.
”Patienterna får den omvårdnad personalen tror att de vill ha men det är inte säkert att det överrensstämmer med vad patienten verkligen vill ha” Intervjuperson F
Även uppföljning av åtgärder för dessa patienter och samordning runt dem var parametrar som påverkade omvårdnadskvalitén enligt informanterna.
17
Tid för kommunikation
Tid och framförallt brist på tid var ett återkommande ämne i intervjuerna. Informanterna upplevde att om det funnits mer tid hade även patienterna med kommunikationssvårigheter fått fram sin vilja. I en lugn miljö med personal som inte är stressad och snabbt behöver ett svar hade patienterna kunnat uttrycka sig i sin egen takt då de framförallt behöver extra tid.
”Tiden är jätteviktig när du har kommunikationssvårigheter för många kan mycket mer än vad du tror också och då behöver de få den tiden på sig” Intervjuperson D
När personalen hade mycket att göra blev det nödvändigt med en snabb och effektiv kommunikation vilket var svårt att tillämpa för patienter med
kommunikationssvårigheter. Det framkom även att patienterna kunde bli oroliga eller arga när personalen försökte utföra arbetet på ett tillfredsställande sätt men inte lyckades på grund av tidspressen trots goda intentioner.
När stress förekom fanns risken att personalen försökte påskynda patienterna när de försökte uttrycka sig verbalt. Det hade förekommit att någon sjuksköterska lämnat en patient som använde sig utav talmaskin som hjälpmedel då det tog lång tid för patienten att skriva. Sjuksköterskan gick då iväg för att hinna med en annan arbetsuppgift innan hon gick tillbaka till patienten igen när denne skrivit klart. Detta upplevdes som felaktigt och att det inte kändes bra men ibland var det nödvändigt just p g a tidsbrist.
Vidare yttrades att samtalen blev fel då sjuksköterskan ställde frågor med ett flertal svarsalternativ vilket gjorde att patienten inte kunde svara på frågan eller svarade fel, detta skedde just p g a stress då sjuksköterskan inte hade tid att noga överväga sina frågor.
P g a beskrivna problem kände sig personalen tvungna att prioritera tiden och därmed även vilken information som var viktig eller nödvändig för patienten att ta del av. Alltså gavs inte information om patientens vård i samma utsträckning som till patienter utan kommunikationssvårigheter.
Tidsbrist och eventuell stress berodde även på rådande arbetsfördelning under arbetspasset. När sjuksköterskan ansvarade för omvårdnaden gav det mer tid för samtal med patienterna och därmed en bättre bild av patientens mående jämfört med om sjuksköterskan hade medicinskt ansvar.
”När jag bara går som omvårdnad är det mycket lättare att ha tid att sitta och prata med patienterna och fråga hur det går med olika saker och därav också få en bättre bild av patienten och hur den mår, så då är det lätt att ha omvårdnadskvalitéerna i huvudet men sen när du sitter där och det är fem telefoner som ringer, en doktor som står och drar i dig och fem patienter som ringer på klockan då är det inte lika lätt, då tar man det mest akuta och sen så får det andra komma i efterhand.” Intervjuperson D
Ett antal informanter uttryckte även att tidsbristen var en faktor som påverkade omvårdnadskvalitén negativt. Det uttalades att kvalitén på vården inte blev sämre men den blev annorlunda och mer tidskrävande. Vidare uttrycktes att det var svårt
18
att ha omvårdnadskvalitéerna i åtanke när det var mycket att göra och därmed ont om tid. Då prioriterades det mest akuta, resterande fick komma i andrahand.
Samtalsproblematik
Samtliga informanter upplevde svårigheter vid samtal med patientgruppen. Svårigheterna blev påtagliga både för personal och för patienter. Informanterna nämnde även olika metoder som de tillämpade för att minska svårigheterna vid samtal.
Personalen upplevde det svårt och jobbigt när patienten inte fick fram det denne ville förmedla eller när personalen inte förstod vad patienten ville.
Svårigheter uppstod i samband med informationssamtal med patienten då
personalen inte visste hur mycket patienten förstått utav den givna informationen vilket upplevdes som frustrerande för ett antal informanter. Vändningar var en omvårdnadssituation där det blev påtagligt att patienten inte förstod informationen personalen givit om vad som skulle ske.
”Jag kan tänka mig att det är obehagliga situationer de hamnar i bara för att vi inte har möjlighet att informera dem ordentligt om olika undersökningar eller saker som vi ska göra.” Intervjuperson B
Tonen i kontakten med patienter med kommunikationssvårigheter kunde upplevas som mer sträng och stunderna hos patienten kortades ner till följd av svårigheterna vid samtal.
Ytterligare en svårighet som beskrevs var ovetskap angående om patienten verkligen menade det han/hon uttryckte, exempelvis kan patienter med afasi säga ja men i verkligheten mena nej eller tvärtom. Därmed kunde missförstånd uppstå, framförallt för patienter med global afasi. Detta försvårade även för personalen att kontrollera och följa upp om patienten förstått den givna informationen.
Informanterna tolkade och beskrev svårigheterna vid samtal ur patientens perspektiv som att patienten inte kunde uttrycka om han/hon blivit sämre, upplevde smärta eller mådde dåligt och att patienterna kunde bli oroliga när han/hon inte förstod vad sjuksköterskan skulle göra. Patienten upplevdes av ett antal informanter som frustrerad och arg när personalen inte förstod vad patienten försökte säga.
Samtalen med patienten med kommunikationssvårigheter beskrevs av ett antal informanter som att inte vara lika givande jämfört med samtal med patienter utan kommunikationsproblematik. Bakgrundsinformation om patienten och hur patienten kände och upplevde situationen de nu befann sig i blev bristande.
Informanterna tillämpade ett antal metoder för att minska svårigheterna vid samtal. Ökad förståelse och kunskap för vilken typ av kommunikationssvårighet patienten hade och vad detta innebar gav bättre förutsättningar för ett väl
genomfört samtal. Den kliniska blicken hos sjuksköterskan som kunde avläsa ansiktsuttryck och vitala parametrar blev än viktigare vid vård av patienter som inte kunde uttrycka sig verbalt. Flera informanter nämnde ett gott samarbete mellan kollegor som en viktig åtgärd. Samarbetet kunde tillämpas genom att alla samtalade och informerade patienten om samma sak och på samma sätt i så stor utsträckning som möjligt. Även samarbetet med andra yrkeskategorier såsom arbetsterapeuter och logopeder var av stor vikt. Metoder för sjuksköterskan att ha
19
i åtanke vid samtalen var att tala tydligt, långsamt, kort och koncist samt att hålla sig till ett samtalsämne.
”Det blir ju i praktiken svårare, men det är viktigt det där med att man förstår varför de har det och att man tar sig tid och att de i lugn och ro kan uttrycka sig i den mån de kan.” Intervjuperson C
Samtalen genomfördes lämpligen i en så lugn miljö som möjligt, gärna i en enkelsal utan stress och distraktionsmoment. Detta underlättade för patienten att uttrycka vad han/hon önskade vilket är viktigt att ge patienten möjlighet till. Samtal med patienten under besökstid försökte personalen undvika. Dels då samtalet tog längre tid p g a distraherade patienter men också för att upprätthålla sekretess. Efter varje samtal var det lämpligt att följa upp hur mycket patienten förstått utav samtalet.
Etiska prioriteringar
Flertalet informanter upplevde att det fanns omvårdnadssituationer där etiska aspekter äventyrades. De etiska aspekter som av informanterna ansågs påverkas i omvårdnadsarbetet var samtycke, självbestämmande, kontroll över sin egen kropp, egen vilja och integritet. Överlag ansågs det vara ett etiskt problem att patienten inte förstod vad som hände då patienten p g a
kommunikationssvårigheter inte kunde ta emot och tolka information som sjuksköterskan gav i samband med undersökningar, blodprovstagning och
katetersättning inte minst, patienten kunde inte heller uttrycka sin vilja. Angående katetersättningen diskuterades att katetern i vissa fall måste sättas för patientens bästa trots obehag relaterat till informationsproblematiken.
"Om du inte kan förklara eller patienten inte förstår blir
katetersättningen ett ganska traumatiskt ingrepp, det kan ju kännas som ett övergrepp för de här patienterna då de inte har någon uppfattning om vad du ska göra." Intervjuperson A
Ytterligare en omvårdnadssituation som nämndes av flera informanter var hjälp med personlig hygien, framförallt nedre toalett ansågs integritetskränkande för patienten som p g a kommunikationssvårigheter ej kunde ge samtycke eller ge uttryck för sitt självbestämmande. I dessa situationer var det av stor vikt att ta god tid på sig och i största möjliga mån informera patienten.
Förbättringsåtgärder
Samtliga informanter blev tillfrågade om hur de själva tyckte att omvårdnadskvalitén hade kunnat förbättras för patienter med
kommunikationssvårigheter. De olika förslagen presenteras nedan i givna underkategorier. Även om inte alla ansåg att det förekom påverkan på omvårdnadskvalitén upplevde dock alla att mer tid för arbetet hade varit nödvändigt.
Utbildning
Informanterna tillfrågades vad som hade kunnat förbättras för att påverkan och skillnad i omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter skulle minskas. Flertalet av informanterna uttryckte att det skulle vara önskvärt med mer utbildning just om kommunikationssvårigheter. Majoriteten av
20
informanterna hade vid anställning på avdelningen medverkat i en
introduktionsutbildning. Denna utbildning berörde talsvårigheter genom en kort föreläsning som hölls av tallogopederna som var kopplade till kliniken. Denna upplevdes av de flesta informanter som otillräcklig för arbetet med strokepatienter med kommunikationssvårigheter, och de önskade mer utbildningstillfällen i ämnet.
Informanterna önskade förutom mer utbildning, även att logopederna kunde ge mer instruktioner även på individuell nivå för sjuksköterskorna om den specifika patienten.
”Logopeder kan kanske hjälpa oss ännu mer än vad de gör idag kanske göra ännu tydligare bedömningar och instruera oss på ett bättre sätt och ge mer instruktioner på en individuell nivå.”
Intervjuperson B
Andra förbättrande åtgärder som önskades var lättillgänglig information om de olika kommunikationssvårigheterna och vad sjuksköterskan borde ha i åtanke för just den specifika patientens diagnos och symtom avseende kommunikationen, lämpligen olika handlingsplaner samlade i en lättillgänglig pärm på avdelningen.
Riktlinjer
Vid frågan angående om det fanns några generella riktlinjer att använda sig av vid arbetet med patienter med kommunikationssvårigheter på avdelningarna var samtliga informanter osäkra på om några riktlinjer fanns. Några informanter nämnde vid eftertanke att de hade standardvårdplaner och PM som de försökte använda där det bland annat ingick att patienterna skulle få träffa logopederna så fort som möjligt. När informanterna var i behov av hjälp p g a brist på kunskap tillfrågades kollegerna om hjälp istället för att använda sig av riktlinjer. Ingen utav informanterna uttryckte att de använde sig av några riktlinjer, några av
informanterna trodde dock att det fanns.
Till följd av att riktlinjer inte var något etablerat hjälpmedel för personalen önskade ett antal informanter att det skulle finnas riktlinjer och tydliga regler att följa vid vård av patienter med olika typer av afasi. Flera informanter uttryckte att med tydligare riktlinjer hade personalen jobbat mer enhetligt och anpassat sig till patienten och inte tvärtom.
”Lite små regler man bör tänka på t.ex. vilken sorts afasi är det och att det verkligen är tydligt och vad du ska tänka på med den här och den sortens afasi, eller om det är apraxi, eftersom det är helt olika strategier för det och så småningom lär man sig kanske.”
Intervjuperson F
Hjälpmedel
För att identifiera patientens behov av samtalsträning och
kommunikationshjälpmedel tog personalen tidigt kontakt med logopederna som identifierade patientens behov och bistod med eventuella hjälpmedel.
Flertalet informanter nämnde olika kommunikationshjälpmedel som användes, däribland pektavlor med bokstäver eller bilder och talmaskiner. Det rådde
21
individuella uppfattningar angående vilka hjälpmedel som fanns och i vilken utsträckning dessa användes.
Det uttrycktes att personalen aktivt kunde gå in och öva upp skrift och tal med vissa patienter, det framgick dock inte hur denna övning såg ut. Flertalet informanter menade dock att patienterna tränade talet tillsammans med logopederna.
Informanterna uttryckte att anhöriga kunde vara hjälpsamma vid samtal med patienterna då de känner patienterna bättre och kan hjälpa personalen att få klarhet i det de vill få reda på om patienten. Utöver hjälpmedlen de fick av logopederna och hjälp av anhöriga kan personalen prova att använda kroppsspråket, skriva, teckna och rita.
Det uttrycktes delade meningar angående om hur väl hjälpmedlen användes, majoriteten ansåg dock att befintliga hjälpmedel inte användes tillräckligt mycket vilket hade varit önskvärt.
”Det finns jättemycket hjälpmedel men tyvärr är vi nog inte så jätteduktiga på att använda dem.” Intervjuperson D
DISKUSSION
Diskussionen delas in i två delar, en metoddiskussion där den valda metoden diskuteras och en resultatdiskussion där resultatet diskuteras med anknytning till litteraturen.
Metoddiskussion
Hur studien utfördes har tidigare beskrivits i metoddelen, här diskuteras processen med anknytning till litteraturen.
Metod
Innehållsanalys används för att hantera stora mängder data i form av text som uppkommit från bandade och transkriberade intervjuer. Den kvalitativa
innehållsanalysen fokuserar alltså på tolkning av texter och används mycket inom bl a vårdvetenskap (Graneheim & Lundman, 2008). Utifrån ovanstående
beskrivning av innehållsanalys ansågs metoden lämplig för studien, just för att de inspelade och transkriberade intervjuerna gav ett stort textmaterial som då skulle bli hanterbart i analysprocessen. Ytterligare anledning till att innehållsanalys valdes som metod var att det fanns tillgängliga och lättförståeliga beskrivningar av denna metod i litteraturen. Fenomenologi diskuterades och övervägdes till en början, eftersom även denna metod ansågs passande för studien då den är lämplig vid forskning av människors levda erfarenheter och förståelse av sin
vardagsverklighet (Rosberg, 2008). Metoden uppfattades av författarna som något svårare att tillämpa jämfört med innehållsanalys. På grund av detta ansågs innehållsanalys mer lämpad med den angivna tidsramen i åtanke då denna metod tycktes vara något enklare för författarna som saknade tidigare erfarenhet inom forskning. Tolkning av materialet vid användning av innehållsanalys kan även ske på olika nivåer (Granheim & Lundman, 2008) vilket kändes tryggt för författarna
22
då nivån kunde fastställas när analysprocessen skulle påbörjas och då väljas efter hur mycket tid som fanns kvar till vårt förfogande.
Urval
Antalet informanter bestämdes utifrån rimlighet för den givna tidsramen. Trost (2010) hävdar att ett fåtal intervjuer är att föredra vid kvalitativ forskning för att materialet ska bli hanterbart, för att få en god överblick och se alla viktiga detaljer i det insamlade materialet. Med detta i åtanke ansågs det valda antalet informanter som lämplig.
Till en början var det planerat att gate keepern skulle välja ut sex informanter. Enligt Trost (2010) kan det vara riskfyllt att använda gate keeper då gate keepern kan försöka styra urvalet efter vilka som är intressanta enligt denne själv. Det kan möjligen ha varit en risk i denna studies urval, men författarna ansåg ändå att användning av gate keeper skulle vara det mest effektiva och lämpliga sättet att etablera kontakt med berörda avdelningar och därmed urvalet av informanter. Trost (2010) menar även att det förekommer en viss risk med att använda endast en gate keeper då gate keepern kan utlova hjälp med vissa uppgifter - som i detta fall val av informanter - men sen inte ha möjlighet att fullfölja uppdraget av olika anledningar, vilket var fallet i studien. Gate keepern kunde inte tilldela författarna informanterna eller tid och datum för intervjuerna som planerat. Av den
anledningen hade det varit lämpligt med ytterligare en kontaktperson på berörda avdelningar som tillsammans med gate keepern varit insatt i studien och därmed urvalet, eller att författarna själv utfört urvalet med en annan metod än
bekvämlighetsurval, då detta inte fungerade optimalt till en början.
Det kan även diskuteras hur resultatet påverkades av urvalet. Som nämnt var det verksamhetens administratör som tilldelade författarna tre informanter. Det var oklart hur väl insatt administratören var i studiens syfte och inklusionskriterier innan informanterna valdes ut. Oklart var även vilken typ av utbildningen administratören besitter, kanske väljer en sjuksköterska andra informanter än en person med annan yrkestillhörighet? Det är inte en fråga författarna kan besvara. Dock var det anmärkningsvärt att författarna märkte skillnad på hur förberedda informanterna var inför intervjuerna. De informanter som valts utav arbetsledaren på uppdrag från gate keepern kom väl förberedda till intervjuerna, de var insatta i ämnet och en del av dem hade läst studiens projektplan. De informanter som istället tilldelats av administratören var av förklarliga skäl inte lika förbereda, författarna upplevde att de innan intervjutillfället inte fått tillgång till information angående studiens undersökningsområde och syfte. Det kan möjligen betyda att de informanterna som ej var lika förberedda inte reflekterat kring ämnet i samma utsträckning som de andra informanterna och gav kanske därför annorlunda svar. Att informanterna svarade annorlunda var dock inget författarna reflekterade över i intervjustunden.
I kvalitativa studier är stor variation i urvalet att föredra, det ska vara heterogent men inte mer än någon enstaka informant bör vara för avvikande (Trost, 2010). Fyra informanter hade arbetat som sjuksköterskor upp till ett år efter examen, resterande hade arbetat som sjuksköterskor på avdelningen i upp till tio år. Samtliga hade enbart arbetat på någon av de två berörda avdelningarna. Informanterna bestod av fem kvinnor och en man.
Det hade möjligen varit att föredra en bredare variation i urvalet då
nyexaminerade sjuksköterskor blev överrepresenterade, likaså kvinnor. Vid det första mötet med gate keepern önskades av författarna ett så brett urval som
23
möjligt. Då informanterna tilldelades genom bekvämlighetsurval var inte
fördelningen påverkningsbar i större utsträckning än det författarna uttryckte vid det första mötet. Urvalet bestod endast av sex informanter, det kan därför
diskuteras om större variation mellan kön och arbetserfarenhet hade påverkat resultatet avsevärt. Sett till arbetserfarenhet hade en jämnare fördelning endast inneburit att ytterliga en informant hade haft längre erfarenhet. Författarnas uppfattning var att resultatet troligen inte påverkades avsevärt.
Datainsamling
Båda författarna deltog vid samtliga intervjutillfällen, anledningen till det var dels att det ansågs som en viktig del i studieprocessen för båda att ta del av men även för att skapa en trygghet då författarna inte hade någon erfarenhet av att
genomföra denna typ av intervjuer. Trost (2010) menar att det kan vara fördel att ha sällskap av en kollega vid intervjuerna, i synnerhet om intervjuaren saknar erfarenhet. Ett samspelt intervjupar utför ofta en bättre intervju med större informationsmängd och förståelse för det insamlade materialet, detta påstående stödjer författarna. Trost (2010) anser att det finns en risk för att informanten kan komma i underläge om det finns mer än en intervjuare då ett visst maktövergrepp kan bli fallet. För att undvika det utsågs i förväg en huvudintervjuare, på så vis blev intervjuerna i huvudsak en dialog mellan intervjuaren och informanten. Den av författarna som inte var huvudintervjuare tog istället en aktiv lyssnande roll och ställde vid behov följdfrågor. Förhoppningen var att informanten hunnit bli trygg i situationen med båda författarna och därför inte upplevde någon form av underläge.
Valet av en huvudintervjuare för samtliga intervjuer gjordes även för att uppnå hög standardisering vilket enligt Trost (2010) betyder att frågorna och situationen är densamma för alla intervjuer alltså avsaknad av variation. Detta levde
författarna upp till genom att ställa frågorna på samma sätt i samma ordningsföljd utifrån intervjuguiden och med samma återkommande följdfrågor i samtliga intervjuer. Avsaknad av variation behöver enligt författarna inte alltid vara positivt. Valet av en huvudintervjuare för samtliga intervjuer lämnar en ovisshet om hur intervjuerna och därmed resultatet hade yttrat sig om författarna valt att intervjua tre informanter var eller om författarna hade försetts med ombytta roller, alltså att bisittaren istället blivit huvudintervjuare. Fördelen med en
huvudintervjuare var att författarna snabbt och bekvämt intog sina roller i intervjusituationen. Nackdelen är just att författarna inte provade någon annan intervjumetod än den beskrivna och kan därför inte veta med säkerhet om detta påverkade resultatet på något sätt. Ovan beskrivs att samtliga frågor under intervjuerna ställdes på samma sätt i samma ordningsföljd till samtliga
informanter. Alla människor är olika, likaså informanterna i denna studie. Det hade möjligen passat någon informant bättre att frågorna ställdes på annat sätt än de gjorde. Individuellt anpassade intervjuer hade möjligen inte gett samma svar och därmed samma resultat som studien fick med den valde intervjumetoden. Författarna kan dock bara spekulera.
Intervjuguiden som användes under intervjuerna framställdes utifrån studiens syfte och frågeställningar. Det var planerat att veckan innan första intervjutillfället arbeta igenom intervjuguiden grundligt för att sedan pilottestas på tillfrågat
skrivarpar med möjlighet till korrigering. Detta genomfördes dock inte som planerat p g a tidigare belagd intervjustarts datum. Anledningen till det var att författarna inte fick kontakt med gate keepern. När författarna istället etablera kontakt med administratören på berörd avdelning uppenbarade det sig att tre
24
intervjuer var inbokade redan nästkommande dag, en vecka innan planerad intervjustart. Tiden för förberedelse och genomarbetning av intervjuguiden blev därför begränsad, författarna hade endast några timmar till förfogande istället för en vecka. Konsekvenserna av detta blev att en viss tveksamhet infann sig hos författarna angående intervjuguidens omfattning och innehåll. Huvudintervjuaren kände sig heller inte så pass bekant med intervjuguiden som Trost (2010)
rekommenderar. Trost (2010) hävdar att intervjuguiden bör studeras och av intervjuaren kunnas utantill före intervjustart. Det ska dock nämnas att
intervjuguiden utformades och korrigerades innan första intervjun fram till det att författarna var tillfredställda med den. Intervjuerna fullföljdes och blev under omständigheterna väl genomförda. Författarna ansåg vid tillfället att intervjuerna gav tillräckligt med information utifrån studiens syfte och frågeställningar. Vid senare dataanalys kunde dock avsaknad av vissa förtydliganden och följdfrågor ses. Det kan ha fått en viss inverkan på studiens resultat vilket möjligen kunnat undvikas om intervjuguiden blivit genomarbetad som det var planerat.
Det var avsatt 30 minuter för varje intervju. De tre första intervjuerna som genomfördes samma dag gav därför inte utrymme till den slags reflektion och diskussion mellan författarna som bör utföras enligt Burnards 14-stegsanalys (1991) med antecknade kommentarer, utan endast korta muntliga reflektioner genomfördes. Det fanns inte heller utrymme att genomföra utvärdering av intervjun och därmed intervjuguiden mellan de tre första intervjuerna. För att upprätthålla hög standardisering valde författarna att inte införa någon längre reflektion och diskussion med antecknade kommentarer i de tre kvarvarande intervjuerna trots att det skulle vara genomförbart. Trots den begränsade intervjutiden fanns möjlighet att fullfölja samtliga intervjuer utifrån intervjuguiden och tillkomna följdfrågor.
Dataanalys
Analysen i en studie kan utgå från en deduktiv eller en induktiv ansats. En deduktiv ansats ska utföras efter en redan befintlig mall, modell eller teori (Graneheim & Lundman, 2008) denna ansats ansågs inte lämpad för studien då författarna dels inte utgick från någon förutbestämd teori men också för att författarna önskade öppna och renodlade svar och därmed ett resultat utan förförståelse. Därför valdes den induktiva ansatsen som enligt Graneheim & Lundman (2008) innebär en förutsättningslös analys av den transkriberade texten som kan vara baserad på människors berättelser om sina upplevelser. Då syftet i studien var att belysa sjuksköterskans upplevelse angående påverkan på
omvårdnadskvalité var den induktiva ansatsen även av den anledningen mer lämplig.
I studien användes Burnards 14-stegsanalys (1991) som analysmetod då förutsättningarna för att använda metoden uppfylldes och analysmetoden
upplevdes som lätthanterlig då Burnard (1991) beskriver analysprocessen steg för steg. Författarna bekräftade i ett tidigt skede att en förenklad tabell med de 14 olika stegen skulle kunna utformas vilket även gjordes. De 14 stegen var inte helt beroende av varandra vilket även det gjorde analysmetoden lämplig att använda då författarna kunde slå samman eller rentav välja att inte utföra några av stegen om de ansågs vara överflödiga eller inte kunde hinnas med. Därmed ansågs metoden lämplig och flexibel för studien.
25
Två utav de 14 stegen utfördes inte. Båda stegen innefattade kategorisering och involvering av ytterligare personer. Stegen ansågs tidskrävande, inte bara för författarna utan också för de personer de två olika stegen skulle involvera. Med respekt för andra människors tid valdes stegen bort i ett tidigt skede.
Några utav de 14 stegen slogs även ihop då författarna ansåg att det var ett lämpligare och effektivare arbetsförfarande, då tidsramen var begränsad var effektivisering av analysprocessen nödvändig.
Begreppen som Burnard (1991) använder sig av i sin beskrivning av analysprocessen uppfattade författarna som svåröversättliga. I litteraturen förekommer olika begrepp med samma betydelse; det var därför svårt att
kontrollera författarnas tolkning av Burnards begreppsanvändning. Efter noggrant övervägande beslutade författarna att använda termer som används och beskrivs av Graneheim & Lundman (2008) trots att dessa begrepp tillhörde en annan analysmetod. Anledningen till det var att dessa begrepp utifrån författarnas kunskap var mer etablerade och föll sig mer naturliga att använda trots att de avvek från Burnards 14-stegsanalys (1991). Författarna är alltså väl medvetna om att begreppen meningsenhet, kondenserad meningsenhet, kod, underkategori och kategori tillhör en annan analysmetod än den studien utgått ifrån men valdes att användas p g a ovanstående anledningar.
Trovärdighet
Enligt Graneheim & Lundman (2008) beskrivs trovärdighet inom kvalitativ forskning med begreppen giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet; oavsett vilket begrepp som används är innehållet detsamma nämligen hur sanningsenligt
resultatet är. Ett resultat anses giltigt om det lyfter fram det som är representativt eller typiskt för det som var avsett att beskrivas; enligt författarna är resultatet i denna studie giltigt och därmed trovärdigt utifrån denna beskrivning.
För att bedöma trovärdighet vid kvalitativ forskning används konsensusförfarande vilket innebär att författarna reflekterar och diskuterar med varandra för att uppnå samstämmighet vid tolkning av texterna (Graneheim & Lundman, 2008). Det råder delade meningar om huruvida detta ökar trovärdigheten eller inte. Våra egna åsikter angående detta är att trovärdigheten troligen blir högre om författarna ägnar tid åt att uppnå samstämmighet vid tolkning av textmaterialet vilket gör att författarna blir mer samspelta och resultatet då kan avspegla en gemensam åsikt istället för två skilda. P g a denna uppfattning använde författarna sig av
konsensusförfarande för att uppnå trovärdighet.
Burnards 14-stegsanalys som användes i studien är en väletablerad analysmetod för kvalitativ forskning vilken därför ansågs trovärdig. Avvikelserna från
analysmetodens olika steg övervägdes och diskuterades noggrant innan ändring i stegen skedde för att undvika att viktiga delar av analysprocessen gick förlorade. Därmed anser författarna att trovärdigheten utifrån analysprocessen inte bör ha påverkats.
När kategorier framställts är kontext av betydelse; texten kan alltså inte plockas ur sin omgivning utan eftertanke då texten måste ses i sin helhet för att förstås (Graneheim & Lundman, 2008). I denna studie uppstod detta problem vid enstaka tillfällen när resultatet skulle sammanställas efter att författarna klippt isär
meningsenheterna, dock fanns alltid ursprungsmaterialet med hela den
26
kunde författarna återigen se texten i sin helhet och därmed öka förståelsen för materialet och därför anses kontexten ha tagits i åtanke under studiens gång och därmed anses trovärdigheten ökat ytterligare.
För att uppnå giltighet och därmed trovärdighet i ännu större utsträckningen hade möjligen en större studie med ett flertal informanter varit att föredra, antalet informanter som användes ansågs vara tillräckligt för att uppnå studiens syfte med den angivna tidsramen i åtanke.
Förförståelse
Författarnas eventuella förförståelse utifrån tidigare arbetserfarenhet med patientgruppen och efter inläsning av litteratur inför studien diskuterades för att därefter sättas åt sidan. Intervjuguiden framställdes med detta i åtanke. Varje fråga övervägdes noggrant och diskussion fördes mellan författarna hur frågorna skulle ställas utan att leda informanten till ett svar som överrensstämde med författarnas förförståelse. Författarnas avsikt med att sätta förförståelse åt sidan var alltså att inte leda informanterna till en viss åsikt.
För att ytterligare undvika att resultatet färgades efter redan etablerade åsikter och teorier angående hur omvårdnadskvalité definieras önskades rena svar från
informanterna, alltså svar som utgick från informanternas individuella uppfattning om vad omvårdnadskvalité är enligt dem själva. Informanterna fick inledningsvis beskriva vad de ansåg att omvårdnadskvalité var och resterande frågor ställdes med utgångspunkt från informanternas individuella uppfattning. Anledningen till att författarna inte använde sig av en redan befintlig definition eller teori av omvårdnadskvalité var dels för att minska förförståelse hos författarna som då skulle uppstå och eventuellt påverka intervjuerna men även för att undvika risken att informanterna inte kunde relatera sitt omvårdnadsarbete till förutvald teori och därmed ha svårigheter att reflektera över hur dessa kvalitéer eventuellt
påverkades. Det slutgiltiga resultatet utgår därmed från sjuksköterskornas individuella uppfattning om vad omvårdnadskvalité innefattar och om påverkan upplevs utifrån denna egna uppfattning.
Utredning av begrepp
Inom kvalitativ forskning är korrekt användning av olika begrepp ett problem då det råder olika mening kring hur och när de olika begreppen borde användas (Graneheim & Lundman, 2008). Författarnas uppfattning var densamma. En viss begreppsförvirring uppstod när olika litteratur beskrev samma begrepp på olika sätt. Strukturerade och semistrukturerade intervjuer var ett par begrepp som kunde skapa osäkerhet hos såväl författarna som läsaren. Datainsamlingen skedde med hjälp av strukturerade kvalitativa intervjuer vilket enligt Trost (2010) betyder att intervjun berör ett område, alltså i denna studie omvårdnadskvalité för
strokepatienter med kommunikationssvårigheter och att frågorna som ställdes var öppna frågor utan svarsalternativ. Detta var den definition författarna utgick ifrån när intervjuguiden sammanställdes och intervjuerna genomfördes, därmed var metoden för datainsamling strukturerad enligt författarna och utgick ifrån Trost (2010) . Burnards 14-stegsanalys (1991) använder istället semistrukturerad som begrepp. Burnard (1991) anger dock inte någon definition av detta begrepp men menar även att frågorna i intervjun ska vara öppna. Därmed uppfattade författarna att Burnards användning av begreppet semistrukturerad innebar detsamma som Trots användning av begreppet strukturerad. Med detta i åtanke valde författarna
