Vårdrelationen; det interpersonella samspelet : En litteraturöversikt

Per Håkansson

Specialistsjuksköterskeprogrammet psykiatrisk vård, Institutionen för Vårdvetenskap

Självständigt arbete, 15 hp, VKAEXA, VT2020 Avancerad nivå

Handledare: Anette Erdner Examinator: Anna Hansson

Vårdrelationen; det interpersonella samspelet

En litteraturöversikt

The Caring and therapeutic relationship: the interpersonal interaction

Bakgrund: Vårdrelationen är ett fackbegrepp som används för att betona

patientperspektivet i vårdvetenskapen. Sjuksköterskan har en hjälpande roll och är delaktig i skapandet av vårdrelationen. Patienten bör uppfatta

sjuksköterskan som genuint vårdande med relevanta färdigheter samt ha en professionell klokhet. Vårdrelationen förutsätter en respekt för patientens livsvärld och en öppenhet för patienten som levd och subjektiv varelse. Det är i mötet människor bidrar till varandras livshistoria och förståelsen av sig själva och världen de lever i. Vårdrelationen är till sin natur asymmetrisk och sjuksköterskan bör ha vårdandets etiska värdegrund samt idén om värnandet av patientens värdighet som utgångspunkt.

Syfte: Syftet var att undersöka psykiatrisjuksköterskans erfarenheter av vårdrelationen.

Metod: En litteraturstudie valdes som metod och data analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Artikelsökningen genomfördes i databaserna Cinahl och PubMed. Resultatet baserades på åtta artiklar med kvalitativ ansats.

Resultat: Ur resultatet framkom två teman och fem subteman. Teman var Personliga förutsättningar samt I praktiken med tillhörande subteman tillit, tidsaspekter, allians samt i mötet och utförande.

Diskussion: Diskussionen delas upp i metod samt resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter med metoden. I resultatdiskussionen

diskuteras resultatet utifrån Hildegaard Peplaus teori samt nya vetenskapliga artiklar.

Background: The nurse-patient relationship is a professional term used to emphasize the patient perspective in health care science. The nurse has a helping role and is involved in creating the relationship. The patient should perceive the nurse as genuinely caring with relevant skills as well as having a professional wisdom. The relationship requires a respect for the patient's lifeworld and openness for the patient as a lived and subjective being. It is in the meeting that people contribute to each other's life history and the understanding of themselves and the world in which they live. The relationship is by nature asymmetrical and the nurse should have the ethical value of care as well as the idea of safeguarding the patient's dignity as a starting point.

Aim: The aim was to investigate the psychiatric nurse's experiences of the nurse-patient relationship.

Method: A literature study with qualitative content analysis has been applied. The article search was conducted in the databases Cinahl and PubMed. The result is based on eight articles with a qualitative approach.

Results: The result shows two themes and five sub themes. Personal prerequisites and In practice with subthemes trust, time aspects, alliance as well as in the meeting and execution.

Discussion: The discussion is divided into method and result discussion. In the method discussion, strengths and weaknesses are discussed with the method. In the results discussion, the results are discussed based on Hildegaard Peplau's theory and new scientific articles.

Keywords: Nursing relationship, interpersonal relationships, psychiatric care, nursing attitudes

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

SJUKSKÖTERSKANS YRKESROLL ... 2

Psykiatrisjuksköterskans kompetensområden ... 2

Den Vårdande sjuksköterskan ... 3

VÅRDRELATIONEN ... 3 PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 FRÅGESTÄLLNINGAR ... 5 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER ... 5 Phase of orientation ... 6 Phase of identification ... 6 Phase of exploitation ... 7 Phase of resolution ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Datainsamling ... 8 Analys ... 9

Tabell 1. Exempel på meningsbärande enheter, subteman samt tema ... 9

FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 10

RESULTAT ... 10

Tabell 2. Överblick teman och subteman ... 11

PERSONLIGA FÖRUTSÄTTNINGAR ... 11 Tillit ... 11 Tidsaspekter ... 12 Allians ... 13 I PRAKTIKEN ... 14 I mötet ... 14 Utförande ... 15 Sammanfattning av resultatet ... 16 DISKUSSION ... 16 METODDISKUSSION... 16

Personliga förutsättningar ... 18

Målet med vårdrelationen ... 20

Begränsningar för vårdrelationen ... 20

KLINISKA IMPLIKATIONER ... 21

FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 22

REFERENSFÖRTECKNING ... 23

BILAGA 1. SÖKMATRIS ... 28

Inledning

I mitt arbete som sjuksköterska i psykiatrisk vård har jag noterat att utan en fungerande

vårdrelation försvåras vårdandet. För att kunna erbjuda en god vård, med ett helhetsperspektiv på patienten, krävs någon form av mellanmänsklig relation mellan den som vårdar och

patienten. Vilka element som utgör grunden för en fungerande vårdrelation är en viktig fråga för mig som sjuksköterska, i synnerhet, inom den psykiatriska vården. En adekvat

vårdrelation behöver uppstå oavsett om mötet sker under en längre tid i slutenvård eller om det endast är ett kort samtal per telefon. Vilken erfarenhet har sjuksköterskan av

vårdrelationen och hur beskrivs den?

Bakgrund

Ordet vårdrelation är ett fackbegrepp som inte kan hittas i Svenska Akademins ordlista. Vårdrelationen har dock en central roll i vårdvetenskapen samt i olika

vårdverksamheter och används för att betona patientperspektivet på vårdvetenskapens konsensusbegrepp (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud, & Fagerberg, 2003). Konsensusbegreppen utgörs av människan, hälsan, vårdandet samt miljö (a.a.).

Genom att teoretisera om aspekterna kring begreppet vårdrelation har Björck och Sandman (2007, s. 18) kommit med ett förslag på en definition av begreppet; ”En vårdrelation är en relation mellan en människa i egenskap av patient och en människa i

egenskap av professionell vårdare, inom någon form av vårdverksamhet”.

Den huvudsakliga ingrediensen i skapandet av vårdrelationen är skyddandet av patientens värdighet (Kasén, 2002).

I patientperspektivet finns det beskrivet att patienten urskiljer två typer av vårdrelationer, en utvecklande och en som är förtvinande (Coatsworth-Puspoky, Forchuk & Ward-Griffin, 2006). Den utvecklande beskrivs av patienten som att den utgår från ett fåtal goda

sjuksköterskor och utvecklas genom en upplevd glimt av hjälp, utforskande och

problemlösande samt med ett uttalat avslut. Den förtvinande kännetecknas av undanhållande, undvikande och nonchalerande samt en kamp för att skapa meningsfullhet (a.a.). Patienter som vårdas inneliggande för psykiatrisk ohälsa uttrycker klart och tydligt att de vill känna sig omsorgsfullt omhändertagna och vårdade med medkänsla enligt en studie av Gunasekara, Pentland, Rodgers och Patterson (2014). Det är också genom patienternas berättelser det framkommer att patienten betonar vikten av att bli sedd inom vårdrelationen och det är när patienten och relationen är i fokus och en mångfald av personliga erfarenheter kan uttryckas,

förstås och värdesättas som betydelsen av hjälpsamhet i relationen kan undersökas (Borg & Kristiansen, 2004).

Den vanligaste uppfattningen sjuksköterskan har av patienten är som subjekt och inte objekt och att sjuksköterskan, som ser patienten som subjekt, fokuserar mer på relationen än på åtgärder och aktiviteter. Patienter talar sällan uttryckligen om sig själva som personer men visar sig, indirekt, i sina berättelser (Hellzen, Norberg & Sandman, 1995). Sjuksköterskor berättar om vikten av att aktivt ta ansvar för att lära känna patienten genom att interagera eller samspela med patienten för att främja och underlätta skapandet av en vårdrelation (Salzmann, Rydlo & Wiklund Gustin, 2016).

Vårdrelationen är något som, enligt Berg, Skott och Danielson, (2006), krävs av patienten och strävas efter av sjuksköterskan och att grunden för vårdrelationen skapas genom

patientens kompetens och ansträngning samt sjuksköterskans kompetens och strävan.

Sjuksköterskans yrkesroll

Psykiatrisjuksköterskans kompetensområden

Sjuksköterskans huvudområden består, bland annat, av omvårdnad i både teori och praktik (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskor är en yrkesgrupp som tillhör en profession vars kunskapsområde består av omvårdnad och omvårdnaden omfattar det vetenskapliga kunskapsområdet så väl som det patientnära arbetet (Svensk

sjuksköterskeförening, 2016). Sjuksköterskans omvårdnad utgår från en humanistisk grundtanke som vilar på en existentiell grund och som utgår från att människan är en aktiv och skapande varelse som rör sig i och är en del av ett sammanhang (International Council of Nurses, 2017). Centralt för sjuksköterskan är respekten för alla människors lika värde och absoluta värdighet vilket innebär att varje människa har rätt till att forma sitt liv och bli respekterade och bekräftade som unika individer (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Sjuksköterskan har en hjälpande roll vilket innebär att sjuksköterskan är delaktig i skapandet av en vårdande relation och att utföra åtgärder som syftar till att öka välbefinnandet samt maximera patientens medverkan i sin egen återhämtning (Spichiger, Wallhagen & Benner, 2005).

Omvårdnadsvetenskap eller vårdvetenskap utgår från grundantaganden om människan, hälsan och vårdandets grundmotiv. Den centrala grundtanken för vårdvetenskapen är att människan är att betrakta som en enhet där kropp, psyke själ och ande är olika aspekter av

enheten (Dahlberg et al, 2003). Omvårdnaden för den psykiatriska specialistsjuksköterskan utgår från att alla människor med psykiatrisk sjukdom eller funktionsnedsättning har rätt till kvalitativt god och personcentrerad vård samt att ha en stödjande attityd till människans oberoende och självständighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Specialistsjuksköterskan förväntas kunna ta hänsyn till patientens unika vårdbehov i sin bedömning samt i utförandet och genomförande av vårdplaner (Wiklund Gustin, 2014).

Den Vårdande sjuksköterskan

Sjuksköterskans övergripande mål är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande och där det professionella ansvaret främst är riktat mot människor i behov av vård (International Council of Nurses, 2017). Den psykiatriska omvårdnaden utgår från att alla människor kan ges möjlighet att växa och utvecklas och att alla med psykisk sjukdom har rätt till en god och säker vård som syftar till att stärka människans oberoende och

självständighet (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014).

För att en vårdrelation ska uppstå så bör patienten kunna uppfatta sjuksköterskan som genuint vårdande för patienten som person, kompetent genom att ha färdigheter som är relevanta i sammanhanget samt ha en professionell klokhet (Halldorsdottir, 2008). Eftersom vårdrelationen till sin natur är asymmetrisk kommer ansvaret att läggas på sjuksköterskan som har vårdandets etiska värdegrund som utgångspunkt och som bärs av idén om

värnandet av patientens värdighet (Kasén, 2002). Enligt Halldorsdottir (2008) bör patienten uppfatta vårdaren som genuint omvårdande för patienten som person, kompetent genom att ha de nödvändiga färdigheter som är relevanta i sammanhanget, kunna möta patienten samt att ha en professionell klokhet, en kombination av kunskap och erfarenhet för att en fungerande vårdrelation ska uppstå. Då mänskliga fenomen som lidande och hälsa är oförutsägbara måste vårdaren kunna stå ut med att hantera ovisshet i mötet med patienten för att utföra en genuin och god omvårdnad (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).

God vård förutsätter, förutom en respekt för patientens livsvärld och en öppenhet för patienten som en levd och subjektiv varelse, att det finns en fungerande mellanmänsklig relation mellan patienten och sjuksköterskan (Dahlberg et al, 2003).

Vårdrelationen

Relation betyder ömsesidigt förhållande eller samband (Bonniers lexikons ordbok, 1991) och en relation betecknar det utbyte som uppstår mellan två eller flera personer eller grupper av

personer. Relationen kan förstås som en dualitet eller ömsesidighet mellan två subjekt och som framträder i det mellanmänskliga rummet (Buber, 1962). Buber (1962) beskriver i sitt arbete grundorden Jag-Det och Jag-Du och att människan behöver förhålla sig till sin omvärld genom ett subjekt-objekt förhållande samt att ha en förmåga abstrahera, objektifiera och kategorisera. Jaget i Jag-Det framträder som individ och blir medveten om sig själv som subjekt. Detet representerar den strukturerade och ordnade omvärlden där jaget upplever konkreta ting. I denna omvärld möter inte tingen jaget utan de står separerade från jaget och jaget använder tingen i omvärlden utan att påverkas. Det vill säga att jaget i

Jag-Det-relationen enbart observerar och hanterar objektet utan att själv påverkas (Buber, 1962; Snellman, 2008). Enligt Holopainen, Kasén och Nyström (2014) konstaterar Buber att inom det interpersonella området innebär äkthet när människor kommunicerar med varandra precis som de är och att det inte behöver betyda att de berättar allt som de kommer att tänka på för varandra, utan att de snarare agerar oförfalskat i samtalet.

Sjuksköterskor som relaterar till patienten som ett subjekt uppger att de inte såg på

patienten som en patient utan mer som en vän och sjuksköterskor som relaterade till patienten som objekt såg bara den praktiska sidan av vårdandet och beskrev vården av patienter, i huvudsak, med yrkesmässiga termer (Hellzen, Norberg och Sandman, 1995).

Vårdrelationen är viktig för patienten och att kärnan i vården är att skapa trygghet genom en tillitsfull och äkta relation där sjuksköterskan uppfattas som tillgänglig. Att, som

sjuksköterska, ha en bekräftande attityd är tveklöst en förutsättning för att stärka patienten och en förutsättning för utvecklingen av vårdrelationen. Relationen innefattar kamratskap där vänskap är en viktig ingrediens (Hörberg, Brunt & Axelsson, 2004).

Watson (2012) menar att vård och omsorg har en högre själslig komponent och som fordrar ett filosofiskt och moraliskt engagemang som strävar efter att försvara och bevara människans värdighet. Enligt Alligood and Marriner-Tomey, (2010) beskriver Jean Watson att den transpersonella omsorgsrelationen utgör grunden för hennes teorier och att det är en särskild sorts mänsklig omsorgsrelation där respekt för hela människan i dennes livsvärld befinner sig i fokus (fritt översatt av undertecknad). Watson (2012) beskriver den

transpersonella omsorgsrelationen, där sjuksköterskan och patienten går in i ett möte med sina subjektiva och unika livsvärldar, som något som involverar såväl val som åtgärder av både sjuksköterska och patient. Detta möte, som sker i en subjektiv dimension, har potential att gå bortom kroppslig eller andlig-emotionell kontakt och uppstår i mötet mellan människa och människa i en Jag-Du relation (Watson, 2012). Det är i mötet de inblandade människorna

bidrar till varandras livshistoria och förståelsen av sig själva och den värld de lever i (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).

Problemformulering

Begreppet vårdrelation är ett fackbegrepp och som har en central roll inom vårdvetenskapen. En vårdrelation är en relation mellan en människa i egenskap av patient och en människa i egenskap av professionell vårdare, inom någon form av vårdverksamhet. Det finns beskrivet i litteraturen att patienter kan uppfatta vårdrelationen som utvecklande eller förtvinande.

Omvårdnaden för den psykiatriska specialistsjuksköterskan utgår från att alla har rätt till god vård med respekt för människans oberoende och självständighet. Sjuksköterskan bör uppfattas av patienten som vårdande, kompetent samt erfaren och att god vård förutsätter en fungerande mellanmänsklig relation. Den psykiatriska specialistsjuksköterskan behöver ha de nödvändiga färdigheter som är relevanta för att kunna möta patienten med en professionell klokhet, en kombination av kunskap och erfarenhet för att en fungerande vårdrelation ska uppstå.

Syfte

Syftet var att beskriva det interpersonella samspelet mellan patient och sjuksköterska inom psykiatrisk vård.

Frågeställningar

Vad är av betydelse för vårdrelationen och hur upplever sjuksköterskan mötet?

Teoretiska utgångspunkter

En omvårdnadsteori som teoretisk utgångspunkt utgör en formell förklaring av vad omvårdnad är och vad omvårdnaden medför utifrån teorins skapares perspektiv (Polit & Beck, 2012). Författaren av detta arbete har för avsikt att undersöka huruvida resultatet i föreliggande arbete reflekteras i nedanstående beskrivna omvårdnadsteori.

Enligt Alligood och Marriner-Tomey (2010) beskriver Peplau vårdrelationen som en betydande terapeutisk mellanmänsklig process. Det är utvecklingen av den interaktiva relationsprocessen som har ett terapeutiskt värde och utgör den grund som patient och vårdare, som personer, kan blomstra på (Peplau, 1952). Enligt Peplau (1952) karaktäriseras

vårdrelationen av en kommunikativ och språklig del och med betoning på det terapeutiska bör relationen vara beskaffad så att vårdare och patient relaterar till varandra på ett professionellt sätt. För att vårdaren ska kunna synliggöra patientens omvårdnadsbehov behövs information om patientens särskilda situation skaffas. Den här informationen bör gälla både allmänna omständigheter samt vara konkret och specifik information om patientens situation. Även om vårdarens hållning är präglad av expertis och distans bör det finnas utrymme för mänsklig kontakt och trots alla krav på kunskap och skicklighet måste vårdaren kunna möta

patienten på ett mänskligt plan (a.a.).

Peplau (1952) beskriver vården som en terapeutisk, interpersonell och undervisande process som består av fyra sammanflätade och överlappande faser; ”phase of orientation, identification, exploitation and resolution”.

Phase of orientation

Den här fasen kännetecknas av att patienten identifierar sitt vårdbehov och vänder sig till vården för professionell hjälp. I början möts patient och sjuksköterska som främlingar och som gradvis lär känna varandra som personer och en tillit utvecklas. Sjuksköterskans främsta uppgift är att bedöma och skaffa sig en förståelse för patientens situation och att samtidigt sträva efter att skapa en relation som fokuserar på patientens hälsa. Patienten deltar i

orienteringsprocessen genom att ställa frågor som sjuksköterskan kan ge svar på och samtidigt bedömer patientens villighet till att lära. Så snart som patienten medger och accepterar sin brist på kunskap finns det en motivation till att lära (Peplau, 1952; Peplau, 1991).

Phase of identification

I den här fasen menar Peplau (1952; 1991) att patienten tar upp de problem som han eller hon vill prata med sjuksköterskan om, och sjuksköterskan i sin tur föreslår åtgärder för att möta patientens behov. Den här fasen har två huvudsakliga syften vilka är att utveckla en förståelse för patientens förutfattade meningar och förväntningar på sjuksköterskan samt att utveckla en förståelse för sjuksköterskans uppfattning om förutfattade meningaroch förväntningar på hur patienten hanterar sina hälsoproblem. Patienten lär sig att använda relationen till

sjuksköterskan när båda lärt känna varandra och lärt sig att respektera varandra som personligheter med olika åsikter (Peplau, 1952; Peplau, 1991).

Phase of exploitation

När en patient har identifierat sig med en sjuksköterska som kan känna igen och förstå den interpersonella relationen fortsätter patienten, genom denna fas, med att tillfullo utnyttja den vård som är erbjuden (Peplau, 1991). Patienten kan också utnyttja sjuksköterskan som deltagare i ett ömsesidigt problemlösande där sjuksköterskan är lyhörd för patientens behov, och som syftar till att hjälpa patienten på vägen till oberoende (Peplau, 1952). Den

huvudsakliga svårigheten, under den här fasen, verkar vara att hitta en balans mellan ett behov av att vara beroende av den vård som erbjuds och behovet av att vara självständig under det fortsatta tillfrisknandet (Peplau, 1991).

Phase of resolution

Den här fasen är i grunden en frigörande process där sjuksköterskan hjälper patienten att organisera sina handlingar för att möjliggöra för patienten att känna sig fri för andra mer produktiva sociala aktiviteter och för att kunna utveckla relationer efter eget val (Peplau, 1991). Patienten och sjuksköterskan förbereder sig för ett avslutande av vårdrelationen och när patientens behov är uppfyllda kommer patienten att allt mer fokusera på de mål som sattes upp i föregående fas (Peplau, 1952).

Metod

Design

För det här arbetet har författaren använt sig av en litteraturstudie med en kvalitativ ansats. Enligt Forsberg och Wengström (2015) och Axelsson (2012) definieras en systematisk litteraturstudie som en studie som utgår från en välformulerad fråga som besvaras genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant litteratur. Den viktigaste informationskällan, i en litteraturstudie, är resultat från vetenskapliga artiklar och rapporter (Polit & Beck, 2012) och litteraturstudien bör förse läsaren med en objektiv, välorganiserad bild av det rådande kunskapsläget (Polit & Beck, 2010).

Den systematiska litteraturstudien syftar till att, enligt (Evans, 2002), identifiera, värdera och sammanställa den främsta tillgängliga forskningen.

Datainsamling

Författaren av detta arbete har sökt efter relevanta artiklar i databaserna Cinahl och PubMed. Cinahl och PubMed anses vara två av de största databaserna som, i stort sett, täcker in alla engelskspråkiga tidskrifter med inriktning mot vårdvetenskaplig forskning (Polit & Beck, 2012). Inklusionskriterier var vetenskapliga originalartiklar publicerade mellan 2005 och 2020 och ”peer reviewed”. Att en artikel genomgått en peer reviewed-process innebär att den är granskad av två eller flera experter inom ämnesområdet innan publicering (Polit & Beck, 2012). Artiklarna skulle ha en kvalitativ ansats, vara tillgängliga i full text samt vara skrivna på engelska eller svenska. Artiklarna som valdes var för detta arbete skulle dessutom ha sjuksköterskans eller den psykiatriska vårdarens perspektiv.

Exklusionskriterier har varit artiklar skrivna innan 2005 och som inte har varit ”peer reviewed” eller haft en kvantitativ ansats samt ha varit skrivna på andra språk än engelska och svenska. Artiklar med annat perspektiv än sjuksköterskans eller den psykiatriska vårdarens har också exkluderats.

Sökorden ”Nurse-patient Relations”, ”Nursing Theory”, ”Nursing Attitudes” och ”Psychiatric Care användes i sökning i databasen Cinahl. Denna sökning gav 78 träffar där fyra artiklar ansågs möta inklusionskriterierna. Ytterligare sökningar gjordes i databasen PubMed där sökorden ”Nurse-Patient relations”, ”Nursing Theory”, ”Interpersonal Relations” samt ”Psychiatry” användes. Sökordet ”Nursing Theory” användes för att undersöka om det fanns artiklar med omvårdnadsteoretiskt perspektiv. Två olika sökningar gjordes i PubMed där operatorn OR användes i en sökning, vilket resulterade i 405 träffar. I Boolesk sökteknik används operatorerna AND, OR och NOT vilket utökar eller avgränsar sökningen (Polit & Beck, 2012). Operatorn AND används där båda söktermerna måste ingå och OR används där antingen en eller båda söktermerna ingår (Backman, 2008). Ytterligare en sökning gjordes vilket gav 56 träffar. Ur dessa sökningar hittades fyra artiklar som ansågs svara mot sökkriterierna (se bilaga 1).

För att välja ut relevanta artiklar lästes först titlarna. Artiklar som valdes bort hade patientperspektiv eller rörde barn och ungdomspsykiatri i sina titlar. Av de 108 titlar som återstod lästes abstrakt. Tolv artiklar lästes i sin helhet och ur detta urval kunde åtta resultatartiklar väljas.

Samtliga artiklarna som framkom kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall för utvärdering av metoder i hälso- och sjukvård (2020). Varje artikel granskades i enlighet med mallen. Sex av artiklarna bedömdes ha hög kvalitet utan metodologiska brister. Två artiklar bedömdes ha hög kvalitet med måttliga metodologiska brister. Bristerna består av att urvalet även inkluderar

”nurse assistant” vilket tolkas som motsvarigheten till mentalskötare. Författaren av

föreliggande arbete bedömde dock att resultatet i dessa artiklar höll hög kvalitet och därmed hade relevans för detta arbetes resultatdel.

Analys

Analysunderlaget utgörs av åtta artiklar som redovisas i en separat matris (se bilaga 2). De utvalda artiklarna har samtliga en kvalitativ ansats där data har samlats in via intervjuer (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson 2016; Hammarström, Häggström, Devik & Hellzen 2019; Hawamdeh & Fakhry 2014; Pitkänen, Hätönen, Kollanen, Kuosmanen & Välimäki 2011; Rodrigues Nicacio, Toledo & Rigon Francischetti Garcia 2018; Scanlon 2006; Voogt, Nugter, Goossens & Achterberg 2016; Yamashita, Forchuk, & Mound 2005).

Analysen av materialet har skett enligt Evans (2002) metod för datasyntes. Metoden är en process i fyra steg där det första steget är att samla ihop material för analysen, andra steget är att hitta och identifiera nyckelfynd, tredje steget är att identifiera och sortera teman och subteman, samt det fjärde steget där resultatet och syntesen beskrivs (Evans, 2002).

Författaren av detta arbete har läst igenom artiklarna som svarat mot arbetets syfte ett flertal gånger och sedan identifierat nyckelfynd eller meningsbärande enheter. De

meningsbärande enheterna har sedan kodats av författaren med egna ord. Kodorden har sedan sorterats i en matris ur vilken subteman har kunnat identifieras. Subteman har sedan sorterats och i sin tur bildat teman. Se tabell 1 för exempel.

Tabell 1. Exempel på meningsbärande enheter, subteman samt tema

Meningsbärande enhet Kodord Subtema Tema

Ömsesidig respekt respekt tillit Förutsättningar

Att visa förtroende innebär att

relationen blir förutsägbar förtroende tillit Förutsättningar Genuinitet som en komponent i

vårdrelationen äkthet i mötet I praktiken

Aktiverande interventioner var åtgärder där sjuksköterskan deltog i aktiviteter med patienten

Forskningsetiska överväganden

I varje arbete eller studie där människor är involverade bör det eftersträvas att deras mänskliga rättigheter är skyddade (Polit & Beck, 2012).

I de etiska principer beskrivna av Polit och Beck (2012) åläggs forskare skyldighet att minimera skada och maximera nytta, att deltagare inte framställs i dålig dager eller utsätts för skada, att visa respekt för mänsklig värdighet och rätten till självbestämmande samt

deltagarens rätt till rättvis behandling och integritet.

En forskare styrs av mer eller mindre styrande regler och föreskrifter och forskaren har själv ansvar för att forskningen är av god kvalitet och moraliskt acceptabel och att alltid ha ett forskningsetiskt reflekterande förhållningssätt (Vetenskapsrådet & Uppsala universitet, u.å).

Vid utarbetandet av denna studie har det varken funnits behov eller anledning att ansöka om ett forskningsetiskt utlåtande. De artiklar som valts för detta arbete är alla peer-reviewed och kvalitetsgranskade enligt SBU vilket gör att författaren av detta arbete är förvissad om att artiklarna som ligger till grund för resultatet har följt god forskningssed.

God forskningssed utgörs av olika uppförandekrav som ställs på forskare och som ligger inbyggda i forskarprocessen. Uppförandekraven har sin förankring i samhällets vanliga etiska normer och värderingar. De utgörs bland annat av att vara sanningsenlig, medvetet granska och redovisa, ha god ordning genom dokumentation och öppet redovisa metoder och resultat (Vetenskapsrådet, 2017).

Författaren av föreliggande arbete har strävat efter att minimera risken för att låta förförståelse påverka analysen av resultatet. Förförståelse innefattar den bild och kunskap, förutfattade meningar och tidigare erfarenheter författaren innehar av det som studeras (Lundman & Graneheim, 2012).

Resultat

Resultatet kommer att presenteras utifrån de två teman och fem subteman som framkom under dataanalysen (se tabell 2).

Tabell 2. Överblick teman och subteman

Personliga förutsättningar I praktiken Tillit Tidsaspekter Allians I mötet Utförande Personliga förutsättningar Tillit

I en av studierna betonade informanterna vikten av att en vårdrelation skapades samt att ömsesidig respekt var av avgörande betydelse för vårdrelationen (Yamashita, Forchuk & Mound, 2005). Sjuksköterskan som var närvarande, moralisk och självsäker tog personligt ansvar för vårdutövandet och vårdandet av den enskilde patienten som människa, hade också relationen mellan dem, som människor, som sitt främsta intresse och genom att vara

självsäker gavs sjuksköterskan möjlighet att få patienternas förtroende (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016). Det framkom också att sjuksköterskan använde patientens förnamn och själv presenterade sig med förnamn vilket sågs som en bidragande förutsättning för att skapa en vårdrelation och att bemöta patienter med respekt var ett sätt för

sjuksköterskan att visa patienterna att de är värdefulla och värda den vård patienterna erbjuds och att detta skedde genom att uppträda på ett artigt sätt (Gabrielsson et al., 2016; Yamashita et al., 2005). I studien av Hammarström, Häggström, Devik och Hellzen, (2019) visade resultatet att sjuksköterskans engagemang ökade genom bekräftelse av kollegor och att när känslan av att vara ensam minskade kunde sjuksköterskans vilja till att vårda öka.

Voogt, Nugter, Goossens, och Achterberg (2016) undersökte i sin studie begreppet ”Providing Structure” hur informanterna uppfattade vilka förutsättningar i relationen till patienterna som behövdes för att kunna skapa en säker vård. För att uppnå detta behövde fem nödvändiga förutsättningar uppfyllas menade informanterna. Den första av de fem förutsättningarna beskrevs som att vara synlig och transparent och därigenom lättillgänglig för patienten och den andra var att sträva efter att skapa en miljö där patienten känner sig välkommen och skyddad av sjuksköterskan. Den tredje förutsättningen beskrevs som att vara väl informerad om patientens situation och vem patienten är som person och den fjärde var att ge patienten utrymme till att kunna prata om sina erfarenheter, känslor och frustrationer. Den femte och sista förutsättningen informanterna beskrev var att kunna använda humor som ett sätt att

lindra spänningar men också för att kunna dela en upplevelse och genom upplevelsen kunna skapa en gemensam grund i relationen (Voogt et al., 2016).

Sjuksköterskan hade ett ansvar att hjälpa patienterna till självhjälp och att nivån på vården baserade sig på patientens behov, inställning och hälsotillstånd. Patienter som var rädda och misstänksamma mot sin omgivning kunde lugnas genom att sjuksköterskan svarade på patienternas frågor och funderingar och sålunda kunde sjuksköterskan identifieras av patienten som någon som var tillgänglig för att hjälpa (Hawamdeh & Fakhry, 2014). I en av artiklarna uttalade sjuksköterskan att samspel med enskilda patienter också innebar att ha en övergripande uppfattning om patienten, något som sjuksköterskan kunde ha med sig till nästa möte med patienten men att vara medveten om detta inte alltid var lätt att leva upp till och kunde leda till känslor av ilska och misslyckande (Hammarström et al., 2019).

Deltagarna i studien av Gabrielsson et al. (2016) betonade vikten av att sjuksköterskan inte bara var fysiskt närvarande utan också mentalt närvarande. Deltagarna beskrev att vara

mentalt närvarande i termer om att vara där för patienten och att vara äkta. Att vara

närvarande ansågs av deltagarna vara nödvändigt för att skapa en kontakt med patienterna och att skapa tillit samt att till fullo förstå patienternas önskningar och behov. Liknande resultat framkom studien av Hawamdeh och Fakhry (2014) som fann att vårdrelationen innefattade tillit och utgjorde en möjlighet att dela erfarenheter som var svåra för patienten och

därigenom skapa en känsla, hos patienten, av att inte vara övergiven. Att skapa tillit var avgörande för vårdrelationen och det innebar att ha mod att öppna upp för patienten och att ta patienten på allvar (Hammarström et al., 2019).

Tidsaspekter

Den psykiatriska sjuksköterskans vårdande baserades på vårdrelationen och startade i det ögonblick patienten och sjuksköterskan möttes och den varaktigt vårdande processen möjliggjorde för relationen att uppstå (Rodrigues Nicacio, Toledo & Rigon Francischetti Garcia, 2018). I två av studierna beskrevs betydelsen av att ha tillräckligt med tid för att kunna vara närvarande med syftet att kunna skapa en relation samt att kunna erbjuda patienten vård på ett värdigt sätt och att sjuksköterskan visade intresse för patienten genom att avdela tid för samtal, där patienten gavs möjlighet att ge uttryck för sina behov och synpunkter, genom att fråga om det som intresserade patienten (Gabrielsson et al, 2016; Pitkänen et al., 2011). En viktig del för byggandet av en förtrolig vårdrelation var att lyssna (Pitkänen et al., 2011).

Kontinuitet i vården hade stor betydelse för att skapa en vårdrelation och sjuksköterskan behövde ofta prioritera sin tid för att kunna vara tillgänglig och skapa utrymme för

vårdrelationen (Hawamdeh & Fakhry, 2014; Scanlon, 2006). Genom sjuksköterskans reflekterande förhållningssätt över hur patienten uttryckte sig över tid kunde vårdrelationen fördjupas (Hammarström et al., 2019).

Relationen mellan sjuksköterskan och patienten förändrades i takt med att den vårdande processen framskred och subtilt ändrades från en relation präglad av beroende till en relation som mer kännetecknades av ömsesidighet (Scanlon, 2006). För att kunna skapa tillräckligt med tidsutrymme för att genomföra stärkande åtgärder menade Pitkänen et al. (2011) att sjuksköterskan behövde visa intresse, uppmuntran och motivera patienten för att ge patienten möjlighet att uttrycka sina behov och åsikter.

I en av studierna beskrevs sjuksköterskors tolkning av och åsikter om hur lång tid det tar att skapa en vårdrelation skiljde sig något åt och att detta reflekterade skillnaden mellan olika personligheter och graden av hur utvecklad sjuksköterskans interpersonella färdigheter var (Scanlon, 2006). Det framkom även att sjuksköterskan behövde prioritera sin tid och att utvecklingen av vårdrelationen behövde tid för att utvecklas och var inte något som uppstod omedelbart (Hawamdeh & Fakhry, 2014; Scanlon, 2006).

Tid beskrevs som en värdefull tillgång för sjuksköterskan men att den ofta begränsas av underbemanning, överbeläggningar, högt patientflöde samt administrativa uppgifter och att skapa tid för patienten var en fråga om att prioritera (Gabrielsson et al., 2016).

Sjuksköterskan i den psykiatriska vården dras i många olika riktningar och sjuksköterskans öppenhet och äkthet betonades av hur den psykiatriska vårdens uppgifter utfördes och hur dessa förmedlades till patienten. Dock behövde sjuksköterskan prioritera användandet av sin tid och att det var viktigt med tidsbegränsningar i skapandet av vårdrelationen och att det möjliggjordes genom informella överenskommelser och att det var en viktig förutsättning för skapandet av vårdrelationen (Scanlon, 2006).

Allians

Känsla av kamratskap i vårdrelationen bestod av att vara tillsammans och att visa respekt och att sjuksköterskor som hade ett respektfullt sätt gjorde skillnad på hur patienten reagerade till sjuksköterskan och andra (Hawamdeh & Fakhry, 2014). I artikeln författad av Yamashita et al. (2005) framkom det att deltagarna i studien uppgav att de separerade patienten från sin sjukdom för att kunna möta patienten på ett icke dömande och öppet sätt. Dock framkom det i studien av Rodrigues Nicacio et al. (2018) att sjuksköterskan ser nackdelar med att vårda

patienten på ett fragmenterat sätt, ett delande av kropp och själ, och att bara beakta den psykiatriska sjukdomen resulterade i svårigheter för vården av patienten.

Att skapa förtroende mellan sjuksköterska och patient i vårdrelationen betydde att maktobalansen i relationen kunde minskas genom att patienten var deltagande och att lära känna patienten också betydde att vara tillsammans vilket också minskade avståndet och paternalismen i relationen (Hammarström et al., 2019). Det framkom att informanter i en studie betonade att patienten måste känna sig sedd och hörd samt att patienten uppfattade att dennes egna unika berättelse var bekräftad (Voogt et al., 2016). På grundval av en omfattande helhetsbedömning, angav informanterna, att sjuksköterskan bör vara flexibel och kunna reflektera över patientens varierande behov vid varje tidpunkt och genom att ta hand om patientens mest triviala behov kunde sjuksköterskan utveckla en förtroendefull vårdrelation (Hawamdeh & Fakhry, 2014; Yamashita et al., 2005).

En av sjuksköterskans uppgifter var att möjliggöra för patienten att förstå aspekter av sin sjukdom och göra det möjligt för dem att klara sig bättre. Vårdrelationen var fordonet som drev patientens vårdprocess mot normalisering och oberoende (Scanlon, 2006).

Sjuksköterskor uppgav att både patient och sjuksköterska förhandlade om gränserna i samarbetet eller alliansen, och att det, inom gränserna för de delade värderingarna och överenskommelser med patienten, fanns utrymme för handlingsfrihet (Voogt et al., 2016).

I praktiken I mötet

I en av studierna författad av Hammarström et al. (2019), där informanterna arbetade inom rättspsykiatrisk vård, beskrevs det att sjuksköterskan hade kännedom om patientens behov men på grund av rädsla inte kunde uppfylla behoven vilket resulterade i att sjuksköterskan hanterade detta genom att undvika mötet med patienten. Sjuksköterskan har ett ansvar för att bete sig på särskilt sätt, i vårdrelationen, och att detta styrs av en uppförandekod som bestäms och förstärks av personlig moral och etik och att detta, i sin tur, styr sjuksköterskans strategi för att göra vårdrelationen professionell och vårdande (Scanlon, 2006).

Distansering var också ett resultat av sjuksköterskans känsla av att patienten var ett hot och som när som helst kunde resultera i våld. Denna rädsla ledde till osäkerhet för sjuksköterskan i vården av patienten vilket påverkade sjuksköterskans åtgärder och vårdrelationen

förtroende och att sjuksköterskan kände att de färdigheter som krävs för detta är underskattade (Scanlon, 2006).

Stärkande interventioner var åtgärder där sjuksköterskan visade intresse, talade med patienten, delgav information samt uppmuntrade och motiverade patienten men att utvecklingen av vårdrelationen var beroende av patientens sjukdom eller störning och att formandet av vårdrelationen ibland kunde begränsas eller förstärkas av patientens utveckling som person (Pitkänen et al., 2011; Scanlon, 2006). Den psykiatriska vården kunde vara unik när det kommer till att forma relationer som förutsattes vara vårdande (Scanlon, 2006). Att sjuksköterskan uppfattas som äkta beskrevs som en komponent i utformningen

vårdrelationen och att sjuksköterskans äkthet utgjordes av hur sjuksköterskan utförde sina plikter och uppgifter och hur dessa uppfattades av patienten där egenskaper som öppenhet och uppriktighet framkom samt att en av de viktigaste aspekterna i vårdrelationen var att göra det möjligt för patienten att känna sig säker och trygg och hur detta förmedlades till patienten (Hawamdeh & Fakhry, 2014; Scanlon, 2006).

Utförande

Sjuksköterskan är professionell men också en människa med samma känslor och uttryck som de patienter sjuksköterskan vårdar har, och att detta kunde innebära att sjuksköterskans personliga känslor, fördomar och attityder påverkade framväxten av vårdrelationen. Detta kunde dock leda till osäkerhet och förvirring för sjuksköterskan i relation till hur stor del av sina personliga erfarenheter sjuksköterskan borde dela med sig av till patienten (Scanlon, 2006).

Åtgärder som syftade till att öka patientens livskvalitet var, enligt studien av Pitkänen, et al. (2011), åtgärder som sjuksköterskan gjorde tillsammans med patienten där patienten erbjöds möjligheten att vara deltagande men också att sjuksköterskan vägledde patienten till aktiviteter. Sjuksköterskor beskrev att det finns en skyddande komponent i vårdrelationen och som uttrycktes som att hålla ett öga på patienten och som kunde lugna och trösta patienten när patienten var orolig (Hawamdeh & Fakhry, 2014). Faktorer som påverkade vårdandet inom vårdrelationen hängde samman med hur patienten reagerade på de åtgärder sjuksköterskan erbjöd patienten och att denna reaktion hängde samman med samhörighet och emotionell närhet mellan två individer och hur det användes på ett vårdande sätt (Scanlon, 2006).

Åtgärder som syftar till att planera patientens vård förstods av sjuksköterskan som åtgärder där sjuksköterskan värderade patientens behov av vård och att patientens individuella behov

av vård och resurser borde beaktas i syfte att kunna öka patientens livskvalitet (Pitkänen et al., 2011).

En underskattad färdighet som de flesta psykiatrisjuksköterskor hade, beskrivet av Scanlon (2006) var förmågan att kunna använda humor som ett sätt att kunna utveckla vårdrelationen och att användandet av humor hade sällan eller aldrig varit ett kännetecken för sjuksköterskan i den psykiatriska vården. Informanterna i denna studie gjorde en åtskillnad mellan vänskaplig vårdrelation och en auktoritär vårdrelation och associerade utvecklingen av vårdrelationen med vänskaplighet och att humor var ett verktyg eller en förmåga för att kunna skapa en vårdrelation (Scanlon, 2006). Deltagarna i studien (Scanlon, 2006) beskrev vidare hur de ifrågasatte huruvida utvecklingen eller skapandet av vårdrelationen var en medveten handling och att sjuksköterskans vård i allmänhet var något som skedde i stunden när sjuksköterskan reagerade i olika situationer och att reaktionerna baserades på hur sjuksköterskan hade reagerat tidigare och hur sjuksköterskan hade utbildats att reagera.

Sammanfattning av resultatet

I resultatet framkom det att sjuksköterskan bör vara äkta och lättillgänglig med ett personligt tilltal och att uppfattas som transparent för att en vårdrelation kunde skapas. Det framkom att sjuksköterskans erfarenhet av vårdrelationen var att sjuksköterskan behövde uppföra sig på ett särskilt sätt med en uppförandekod som baseras på en personlig etik och moral för att

utveckla vårdrelationen och att vänskaplighet och humor var viktiga beståndsdelar.

Rädslor riskerade att leda till distansering och osäkerhet i relationen. Tid beskrevs som en tillgång och att sjuksköterskan behöver prioritera sin tid. En underskattat färdighet var förmågan att kunna använda humor för att utveckla vårdrelationen.

Diskussion

Metoddiskussion

Ett bra arbete med kvalitativ ansats är både sund i sin beskrivning och rik samt innovativ i sin tolkning (Polit & Beck, 2012). Polit och Beck (2012) beskriver ett ramverk för

kvalitetskriterier för kvalitativa studier som består av fem komponenter. De första två

komponenterna är trovärdighet som omfattas av hur datamaterialet insamlats, tolkats och om det visar studiens syfte och den andra är pålitlighet som innebär att en studie bör sträva mot att vara så opartisk eller neutral som möjligt. (Polit & Beck, 2012). Efter det att ett syfte hade

formulerats gjordes sökningar i databaserna Cinahl Complete och PubMed. Vårdrelation finns inte som Medical Subject Headings (MeSH). Därför användes fritextsökning för detta sökord. Detta kan ha försvagat räckvidden i sökningarna för detta arbete. Genom att använda flera olika sökord för vårdrelationen har författaren försökt optimera resultatet i sökningarna. Sökordet ”Nursing Theory” användes, trots att det inte speglade syftet, i kombination med de andra sökorden för att undersöka om det fanns litteratur som utforskade vårdrelationen med ett uttalat omvårdnadsteoretiskt perspektiv. Åtta artiklar hittades som motsvarade syftet. Författaren av det här arbetet har använt sig av Evans (2002) systematiska metod i fyra steg för analys. Resultatartiklarna har lästs upprepade gånger, vilket har varit en tidskrävande process, tills dess att kodord har utkristalliserats som sedan har färgmarkerats för att sorteras och kategoriseras. Vid kvalitetsgranskningen av resultatartiklarna har SBU:s (2020) mall i åtta steg använts. Varje artikel har gåtts igenom och värderats utifrån de olika stegen i mallen.

Två av studierna, Gabrielsson et al. (2016) samt Hammarström et al. (2019) har i sitt urval både sjuksköterskor och mentalskötare.

I studien författad av Gabrielsson et al (2016) bestod informanterna av nio sjuksköterskor och tre mentalskötare och författarna har i urvalsprocessen utsett ”gatekeepers”, psykiatriska specialistsjuksköterskor, vilka har ur sitt eget nätverk valt ut deltagare med ett

relationsorienterat arbetssätt och med en uttalad skicklighet på att möta patientens psykiatriska slutenvårdsbehov. I Hammarström et al. (2019) bestod urvalet av fem

sjuksköterskor och åtta mentalskötare specialutbildade i psykiatri har i metoddelen i arbetets abstract beskrivit deltagarna som 13 sjuksköterskor och refererar till alla deltagarna i

resultatdelen som sjuksköterskor.

Författaren av detta arbete har varit uppmärksam på sin egen förförståelse i syfte att minimera risken för att påverka resultatet.

Den tredje komponenten är bekräftelsebarhet där två eller flera oberoende personer likvärdigt bedömer det framkomna resultatet för att säkra resultatets relevans, riktighet och betydelse (Polit & Beck, 2012). Författaren av detta arbete är ensamt ansvarig för resultatet, dock har författarens handledare läst igenom materialet vid ett flertal tillfällen och erbjudit tolkningar, synpunkter och förslag till författaren i strävan efter att nå största möjliga objektivitet.

Begreppet överförbarhet, som är den fjärde komponenten, omfattas av hur resultatet kan tillämpas i andra sammanhang eller generaliseras (Polit & Beck, 2012). Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskans erfarenhet av vårdrelationen och hur den beskrivs. Resultatet i detta arbete torde kunna överföras och tillämpas på situationer i vården där ett

möte mellan sjuksköterska och patient sker för att skapa medvetenhet och fokus på vårdrelationen.

Den femte och sista komponenten är autenticitet vilken syftar till att möjliggöra för läsaren att utveckla en förhöjd känslighet för de frågeställningar som är beskrivna (Polit & Beck, 2012). Författaren av detta arbete har lagt ner stor möda på att vara så noggrann i

formuleringar och detaljer som möjligt.

Resultatdiskussion Personliga förutsättningar

Litteraturöversiktens resultat visar på att olika personliga förutsättningar har betydelse för vårdrelationen och vårdrelationens framväxt. Det kom bland annat fram att ömsesidig respekt hade en avgörande betydelse och att sjuksköterskan som var närvarande även tog ansvar för vården av patienten och hade relationen mellan patienten och sjuksköterskan som sitt främsta intresse. Att vara närvarande var något som betonades i flera av artiklarna. Sjuksköterskan som bemötte patienten med respekt visade också patienten att denne var värdefull och värd den vård som erbjöds. Sjuksköterskan använde patientens förnamn och dessutom presenterade sig själv med förnamn vilket ansågs bidra till skapandet av vårdrelationen. Att bli bekräftad av kollegor ökade sjuksköterskans engagemang till att vårda.

Haizlip, McCluney, Hernandez, Quatrara och Brashers (2020) fann i sin studie att en högre grad av inflytande och känsla av betydelse för sjuksköterskan i vården, visade sig vara

associerat med en mindre risk för utmattning och ett större engagemang och att upplevt socialt stöd från kollegor och organisation främjade detta. En annan studie fann att sjuksköterskor tvekade om att diskutera vården med kollegor för att undvika att riskera upplevda känslor som obehag, ilska från kollegor och risk för vedergällning (Padgett, 2012).

Det framkom i litteraturöversiktens resultat flera förutsättningar som ansågs nödvändiga för vårdrelationen och för att kunna skapa en säker vård, bland annat att vara synlig och lättillgänglig samt skapa en miljö där patienten kunde känna sig välkommen och trygg. Dessutom beskrevs humor som en viktig ingrediens som ett sätt att skapa en gemensam grund i relationen. Med ett reflekterande förhållningssätt över hur patienten uttrycker sig kunde sjuksköterskan medverka till att vårdrelationen fördjupades och för att kunna utföra uppbyggande åtgärder behövde sjuksköterskan visa intresse, vara uppmuntrande och motiverande.

Det visade sig att sjuksköterskans personliga känslor, fördomar och attityder påverkar framväxten av vårdrelationen. Sjuksköterskan vägledde och gjorde saker tillsammans med patienten med syftet att öka patientens livskvalitet samt att det fanns en skyddande

komponent som uttrycktes som att hålla ett öga på patienten. Det framkom faktorer som samhörighet och emotionell närhet som påverkade vårdandet inom vårdrelation. Ett sätt att utveckla vårdrelationen på var att använda humor och att vänskaplighet och humor var för skapandet av vårdrelationen.

Alligood och Marriner-Tomey (2010) beskriver att Patricia Benner konstaterar att kunskapsutveckling inom en utövande och praktiskt inriktad disciplin består av att utöka praktisk kunskap genom teoribaserade vetenskapsspecifika undersökningar och genom kartläggning av existerande kunskap. Benner har utarbetat en modell Från Novis till Expert (Benner, 1982) som består av fem nivåer. Första nivån, Novis, där sjuksköterskan, som nybörjare, har begränsad erfarenhet av de uppgifter sjuksköterskan förväntas utföra och nybörjaren ges åtkomst till vårdandet genom att lära sig om objektiva kännetecken såsom vikt och blodtryck (Benner, 1982). I analogi med Bubers Jag-Det förhållande där detet

representerar den strukturerade omvärlden och där jaget enbart observerar utan att själv påverkas (Buber, 1962).

Den Avancerade nybörjaren, utgör den andra nivån, där sjuksköterskan har hanterat tillräckligt många situationer för att uppmärksamma återkommande och meningsfulla kontextuella komponenter men är dock i behov av hjälp för att prioritera. Sjuksköterskan på den här nivån styrs av generella riktlinjer och rutiner och är uppgiftsinriktad (Alligood & Marriner-Tomey, 2010; Benner, 1982). På den tredje nivån, Kompetent, kan sjuksköterskan som arbetat några år börja se sina handlingar med mer långsiktiga planer och mål och utför nu uppgifter med stadga, förutsägbarhet och med god tidsplanering (Alligood &

Marriner-Tomey, 2010; Benner, 1982). Med fortsatt erfarenhet rör sig sjuksköterskan mot den fjärde nivån, Skicklig, där förmågan att se en helhet är ett utmärkande drag och sjuksköterskan kan nu känna igen olika situationer och intuitivt agera utifrån egen erfarenhet (Alligood & Marriner-Tomey, 2010; Benner, 1982).

På femte och sista nivån, Expert, förlitar sjuksköterskan sig inte längre på rutiner och riktlinjer för att förstå och koppla ihop olika situationer med lämpliga åtgärder.

Sjuksköterskan har en intuitiv förmåga att identifiera problem utan att förlora tid eller behöva överväga andra alternativa åtgärder (Alligood & Marriner-Tomey, 2010; Benner, 1982).

Målet med vårdrelationen

I litteraturöversiktens resultat framkom att sjuksköterskan hade relationen mellan patient och sjuksköterska som människor som sitt främsta intresse och genom att vara uppmärksam på hur patienten uttryckte sig över tid kunde vårdrelationen fördjupas. Sjuksköterskan kunde skapa utrymme, för patienten, till att prata om erfarenheter, känslor och frustrationer. Fredriksson och Lindström (2002) beskriver att när patienter i den psykiatriska vården ges möjlighet att berätta fritt om sitt lidande konstruerar de berättelser om lidande som relaterar till livet som helhet. Sjuksköterskor som engagerar sig i vårdande samtal kan hjälpa patienten att minska det interpersonella avståndet och genom att vara känslig för fasader hos patienten, som syftar till att dölja lidande och skam, kan en trygg grund skapas där samtalet om lidandet tillåts växa naturligt (Fredriksson & Lindström, 2002).

I litteraturöversiktens resultat framkom att sjuksköterskan hade ett ansvar att anpassa vården efter patientens behov och hälsotillstånd samt att sjuksköterskan hade ett ansvar för att hjälpa patienten till självhjälp. Genom att sjuksköterskan kunde svara på patientens frågor och funderingar kunde sjuksköterskan identifieras av patienten som någon som var tillgänglig för att hjälpa. Vårdrelationen som var tillitsfull utgjorde en möjlighet för patienten dela

erfarenheter som var svåra. Samspelet mellan patienten och sjuksköterskan innebar också, förutom att få patientens förtroende, att ha en övergripande uppfattning om patienten och att förstå patientens önskningar och behov. En utvecklad vårdrelation kännetecknades av ömsesidighet och obalansen i vårdrelationen kunde minskas när patienten var deltagande vilket också minskade avståndet och paternalismen i relationen. Patienten och sjuksköterskan förhandlade om gränserna i vårdrelationen och att det inom gränserna för delade värderingar fanns utrymme för handlingsfrihet. Patientens vårdprocess mot normalisering och oberoende drevs på av vårdrelationen.

Begränsningar för vårdrelationen

Kontinuitet i vården beskrevs som betydelsefullt för skapande av vårdrelationen och att sjuksköterskan hade tillräckligt med tid för att kunna vara närvarande. Sjuksköterskan behövde dock prioritera sin tid för vara tillgänglig och skapa utrymme för vårdrelationen. Stenhouse (2011) visar i en studie att patienter uppfattar att vårdrelationen, där de kan samtala med sjuksköterskan om sina problem, har en avgörande terapeutisk potential för den vård patienten erhåller. Centralt för patientens positiva upplevelse av att samtala med

terapeutiska samtal. Det framkommer även, i en studie av Thomson och Hamilton (2012), att en majoritet av sjuksköterskor anser att avsättande av tid för terapeutiska samtal förbättrar patientens återhämtning och att det förbättrar vårdrelationen. Det framkom att vårdrelationen inte uppstår på en gång och att den behöver tid för att utvecklas. Tid beskrevs som en

värdefull tillgång som ofta begränsades av underbemanning, överbeläggning och administrativt arbete.

Rädsla för att inte kunna uppfylla patientens behov ledde till att sjuksköterskan undvek patienten. Distansering från patienten var också ett resultat då sjuksköterskan upplevde rädsla vilket ledde till osäkerhet som påverkade sjuksköterskans åtgärder och vårdrelationen. I en rättspsykiatrisk miljö beskriver sjuksköterskor vårdandet i form av en gradvis och socialiserad riskmedvetenhet och att sjuksköterskan därmed utvecklade en ökad känsla av medvetenhet, misstänksamhet och misstro (Hellzen, Asplund, Sandman & Norberg, 2004). Sjuksköterskans personliga känslor, fördomar och attityder påverkade vårdrelationen och kunde leda till osäkerhet och förvirring relaterat till hur mycket sjuksköterskan borde dela med sig till patienten.

Gastmans (1998) beskriver att, enligt Peplau, kan omvårdnad inte reduceras till en

empirisk vetenskap som enbart syftar till verifiering och definition av objektiverbara fenomen utan att omvårdnad syftar huvudsakligen till att främja värdet av hälsa, välbefinnande och vård. Genom att kommunicera kan sjuksköterskan lära känna patienten och möta dennes behov. Sjuksköterskan kan ta hjälp av Peplaus omvårdnadsteori och möta patienten som patient och människa och låta framväxten av vårdrelation guidas av Peplaus fyra

sammanflätade och överlappande faser.

Kliniska implikationer

Sjuksköterskan i den kliniska vardagen bör få stöd och handledning för att stärka sin yrkesroll. Organisationen kring den kliniska vården bör utformas så att sjuksköterskans tid även medger ett fokus på ett skapande och utvecklande av vårdrelationen. En stor del av den psykiatriska sjuksköterskans arbete går, bland annat, ut på att administrera läkemedel, provtagning samt kommunicera med andra instanser i samhället och det avsätts sällan, medvetet, tid för det interpersonella samspelet. Resultatet, i föreliggande arbete, visar att sjuksköterskan bör medges möjlighet att prioritera sin tid samt vara transparant, äkta och lättillgänglig. Sjuksköterskan bör också uppträda på ett särskilt sätt och förhoppningsvis kan

föreliggande arbete ge vägledning och inspiration till både sjuksköterskan och vårdorganisationen för att betona vikten av skapandet av vårdrelationen.

Den psykiatriska vårdorganisationen bör underlätta och möjliggöra för sjuksköterskan att förvärva fördjupade kunskaper om det interpersonella samspelet vilket vore till gagn för patienten samt för professionen som helhet.

Förslag till fortsatt forskning

Resultatartiklarna som ligger till grund för detta arbete beskriver hur sjuksköterskan agerar och reagerar med fokus på vårdrelationen. Det finns ett behov av att beforska vilka faktorer som aktivt gynnar ett skapande och utvecklande av vårdrelationen. Finns det gemensamma faktorer som påverkar? Resultatet i föreliggande arbete visar att prioritering av tid är betydelsefullt. Ytterligare forskning, baserad på enkäter och intervjuer, som undersöker hur tidsaspekter påverkar vården och det interpersonella samspelet kan ge sjuksköterskan och vårdorganisationen incitament att möjliggöra för utveckling av vården vilket sannolikt kan stärka det vårdvetenskapliga perspektivet på sjuksköterskans profession.

Slutsats

Vårdrelationen är utgångspunkten för en stor del av vården och skapandet av vårdrelationen påverkas, bland annat, av tillgång till tid och personliga egenskaper hos sjuksköterskan. Vårdorganisationen bör ge sjuksköterskan i den psykiatriska vården möjlighet till

vidareutbildning samt agera på ett sätt som ger sjuksköterskan goda förutsättningar för att utveckla det interpersonella samspelet; vårdrelationen.

Referensförteckning

*= resultatartikel

Alligood, M.R. & Marriner-Tomey, A. (red.) (2010). Nursing theorists and their work. (7. ed.) Maryland Heights, Mo.: Mosby.

Axelsson, Å. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. G. Granskär (red.) & B. Höglund-Nielsen (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. (2., uppdaterade [och utök.]. uppl.) Lund:

Studentlitteratur.

Benner, P. (1982). From Novice to Expert. The American Journal of Nursing, 82(3), 402-407 Berg, L, Skott C., & Danielson, E. (2006). An interpretive phenomenological method for

illuminating the meaning of caring relationship. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 20(1), 42–50.

Björck, M., & Sandman, L. (2007). Vårdrelation; Ett försök att tydliggöra begreppsanvändningen. Vård i Norden, 27 (4), ss. 14-19

Bonniers Lexicons Ordbok. (1991). Stockholm: Bonnier Lexicon AB

Borg, M., & Kristiansen, K. (2004). Recovery-oriented professionals: helping relationships in mental health services. Journal of Mental Health, 13(5), 493–505.

Buber, M. (1962). Jag och Du. Stockholm: Alb. Bonniers boktryckeri

Coatsworth-Puspoky, R., Forchuk, C., & Ward-Griffin, C. (2006). Nurse–client processes in mental health: recipients’ perspectives. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing (Wiley-Blackwell), 13(3), 347–355. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1365-2850.2006.00968.x

Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Evans, D. (2002). Systematic reviews of interpretive research: Interpretive data synthesis of processed data. Australian Journal of Advanced Nursing, 20(2), ss 22-26

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och kultur.

Fredriksson, L., & Lindström, U. Å. (2002). Caring conversations – psychiatric patients’ narratives about suffering. Journal of Advanced Nursing (Wiley-Blackwell), 40(4), 396– 404. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1046/j.1365-2648.2002.02387.x

*Gabrielsson, S., Sävenstedt, S., & Olsson, M. (2016). Taking personal responsibility: Nurses’ and assistant nurses’ experiences of good nursing practice in psychiatric inpatient care. International Journal of Mental Health Nursing, 25(5), 434–443.

Gastmans, C. (1998). Interpersonal relations in nursing: a philosophical-ethical analysis of the work of Hildegard E. Peplau. Journal of Advanced Nursing (Wiley-Blackwell), 28(6), 1312–1319. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1046/j.1365-2648.1998.00840.x

Gunasekara, I., Pentland, T., Rodgers, T., & Patterson, S. (2014). What makes an excellent mental health nurse? A pragmatic inquiry initiated and conducted by people with lived experience of service use. International Journal of Mental Health Nursing, 23(2), 101– 109. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/inm.12027

Haizlip, J., McCluney, C., Hernandez, M., Quatrara, B., & Brashers, V. (2020). Mattering: How Organizations, Patients, and Peers Can Affect Nurse Burnout and Engagement. Journal of Nursing Administration, 50(5), 267–273.

https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1097/NNA.0000000000000882

Halldorsdottir, S. (2008). The Dynamics of the nurse-patient relationship: introduction of a synthesized theory from the patient's perspective. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22, ss 643-652.

*Hammarström, L., Häggström, M., Devik, S. A., & Hellzen, O. (2019). Controlling emotions—nurses’ lived experiences caring for patients in forensic psychiatry. International Journal of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 14(1), 1–12. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1080/17482631.2019.1682911

*Hawamdeh, S., & Fakhry, R. (2014). Therapeutic Relationships From the Psychiatric Nurses’ Perspectives: An Interpretative Phenomenological Study. Perspectives in Psychiatric Care, 50(3), 178–185. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/ppc.12039 Hellzen, O., Norberg, A., & Sandman, PO. (1995). Schizophrenic patients’ image of their

carers and the carers’ image of their patients: an interview study. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing (Wiley-Blackwell), 2(5), 279–285.

https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1365-2850.1995.tb00093.x

Hellzen, O., Asplund, K., Sandman, P., & Norberg, A. (2004). The meaning of caring as described by nurses caring for a person who acts provokingly: an interview study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18(1), 3–11.

https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1471-6712.2004.00256.x

Holopainen, G., Kasén, A., & Nyström, L. (2014). The space of togetherness - a caring encounter. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(1), 186–192. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1471-6712.2012.01090.x

Hörberg, U., Brunt, D., & Axelsson, Å. (2004). Clients’ perceptions of client-nurse relationships in local authority psychiatric services: a qualitative study. International Journal of Mental Health Nursing, 13(1), 9–17.

International Council of Nurses. (2017). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor. Tillgänglig https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf

Kasén, A. (2002). Den vårdande relationen. Diss. Åbo: Univ., 2002. Åbo.

Lundman, B., & Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. G. Granskär (red.) & B. Höglund-Nielsen (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Padgett, S. M. (2013). Professional collegiality and peer monitoring among nursing staff: An ethnographic study. International Journal of Nursing Studies, 50(10), 1407–1415.

https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.12.022

Peplau, H. E. (1952). Interpersonal relations in Nursing. New York: Putnam.

Peplau, H. E. (1991). Interpersonal relations in nursing: a conceptual frame of reference for psychodynamic nursing. New York: Springer Publishing Company.

*Pitkänen, A., Hätönen, H., Kollanen, M., Kuosmanen, L., & Välimäki, M. (2011). Nurses’ Perceptions of Nursing Interventions Supporting Quality of Life in Acute Psychiatric Wards. Perspectives in Psychiatric Care, 47(4), 167–175.

https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1744-6163.2010.00284.x

Polit, D.F., & Beck, C.T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (7., [updated] ed.) Philadelphia PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor. (2014). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård. Tillgänglig https://psykriks.se/wpcontent/uploads/2018/07/Kompetensbeskrivning_specialist_psykiatri .pdf

*Rodrigues Nicacio, T., Toledo, V. P., & Rigon Francischetti Garcia, A. P. (2018). From alienation to the nursing clinic: care of patients with psychiatric comorbidity. Revista Brasileira de Enfermagem, 71, 2229–2236. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1590/0034-7167-2017-0930

Salzmann, E. M., Rydlo, C., & Wiklund Gustin, L. (2016). Getting to know the person behind the illness - the significance of interacting with patients hospitalised in forensic psychiatric settings. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 25(9–10), 1426–1434. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/jocn.13252

SBU (2020). Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Hämtad från:

*Scanlon, A. (2006). Psychiatric nurses perceptions of the constituents of the therapeutic relationship: a grounded theory study. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing (Wiley-Blackwell), 13(3), 319–329. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1365-2850.2006.00958.x

Snellman, I. (2008). Det goda vårdmötet. K. Malmsten (red.), Etik i basal omvårdnad (s. 171-194). Stockholm: Studentlitteratur.

Spichiger, E., Wallhagen, M.I., & Benner, P. (2005). Nursing as a caring practice from a phenomenological perspective. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19(4), 303–309. Stenhouse, R.C. (2011). “They all said you could come and speak to us”: patients’

expectations and experiences of help on an acute psychiatric inpatient ward. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 18(1), 74–80. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1365-2850.2010.01645.x

Svensk sjuksköterskeförening, (2017). Kompetensbeskrivningar för legitimerad sjuksköterska. Tillgänglig https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-

sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf

Svensk sjuksköterskeförening, (2016). Värdegrund för omvårdnad. Tillgänglig

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensksjukskoterskeforening/etikpublikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016 .pdf

Svensk sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård. Tillgänglig

https://psykriks.se/wpcontent/uploads/2018/07/Kompetensbeskrivning_specialist_psykiatri .pdf

Thomson, L. D. A., & Hamilton, R. (2012). Attitudes of mental health staff to protected therapeutic time in adult psychiatric wards. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 19(10), 911–915.

https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/j.1365-2850.2011.01871.x

Vetenskapsrådet, (2017). God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådet. Tillgänglig https://www.vr.se/analys/rapporter/vara-rapporter/2017-08-29-god-forskningssed.html Vetenskapsrådet & Uppsala universitet. (u.å). CODEX –regler och riktlinjer för forskning.

Stockholm: Vetenskapsrådet. Tillgänglig http://www.codex.vr.se/

*Voogt, L. A., Nugter, A., Goossens, P. J. J., & Achterberg, T. (2016). An Interview Study on “Providing Structure” as an Intervention in Psychiatric Inpatient Care: The Nursing

Perspective. Perspectives in Psychiatric Care, 52(3), 208–216. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/ppc.12119

Watson, J. (2012). Human caring science: a theory of nursing. (2. ed.) Sudbury: Jones & Bartlett Learning.

Wiklund Gustin, L., & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur.

Wiklund Gustin, L. (2014). Att använda sin specialistkompetens i patientens tjänst. L. Wiklund Gustin (red.), Vårdande vid psykisk ohälsa: på avancerad nivå. Lund: Studentlitteratur.

*Yamashita, M., Forchuk, C., & Mound, B. (2005). Nurse case management: negotiating care together within a developing relationship. Perspectives in Psychiatric Care, 41(2), 62–70.

Bilaga 1. Sökmatris

Databas Sökord Antal

träffar

Begränsningar Antal lästa

abstrakt

Antal lästa artiklar

Valda artiklar till resultat, se bilaga 2. Cinahl Nurse-patient relations, Nursing attitudes, Psychiatric care 78 Peer reviewed, 2005-2020, engelska 78 4 4 PubMed Nurse-patient relations, Nursing theory, interpersonal relations, Psychiatry 28 2005-2020, engelska 4 3 1 PubMed Nurse-patient relations OR interpersonal relations AND psychiatry 405 2005-2020, engelska 10 2 1

PubMed Psychiatric nurse

AND therapeutic relation AND Nurse-patient relations AND nursing theory