Barnombud i psykiatrin

(1)

FOU R APPORT 2008:2 MAR G ARET A ÖS

TMAN & MARIA AFZELIUS

MALMÖ HÖGSK OL A 2008 MALMÖ HÖGSKOLA 205 06 MALMÖ, SWEDEN

MARGARETA ÖSTMAN

MARIA AFZELIUS

– I VEMS INTRESSE?

Högskolan skall enligt högskolelagen förutom att bedriva utbildning och forskning också samverka med det omgivande samhället och informera om sin verksamhet.

Det är därför ur Malmö högskolas perspektiv av stort värde att kunna ge ut denna rapport som utgår från en utvärdering av en Barn-ombudsverksamhet vid psykiatriska verksamheten i Lunds sjukvårds-distrikt.

isbn/issn 978-91-7104-209-5/ 1650-2337

B

ARN

OMBUD I PSYKIA

(2)

(3)

B a r n o m B u d i p s y k i a t r i n - i v e m s i n t r e s s e ?

(4)

FoU Rapport 2008:2

(5)

marGareta Östman

maria aFZeLius

BarnomBud i psykiatrin

– i vems intresse?

(6)

utkomna titlar i serien

2005:1 Carlsson, A. Olycksfallsrisker i barnets hemmiljö – fokus på skållskador. (Licentiatavhandling).

2006:1 Andersson, F. och Mellgren, C. Våldsbrottsligheten – ökande, minskande eller konstant?

2007:1 Andersson, F. och Mellgren, C. Brottsutvecklingen i Skåne, en introduktion. 2007: 2 Konferens: Socialpsykiatrisk forskning, programbok. Redaktör: Östman, M. 2007:3 Eiman Johansson, M. Sjuksköterskors kliniska beslutsfattande med fokus på perifera venkatetrar (PVK). (Licentiatavhandling).

2007:4 Laanemets, L. Från policy till verksamhet, implementering av Malmös strategi mot prostitution.

2008:1 Tikkanen, R. Person, relation och situation. Riskhandlingar, hivtesterfarenheter och preventiva behov bland män som har sex med män.

2008:2 Östman, M. och Afzelius, M. Barnombud i psykiatrin – i vems intresse?

Publikationen finns även elektroniskt, se www.mah.se/muep

(7)

Till alla som bryr sig om familjer med minderåriga barn

och förälder med en psykisk sjukdom.

(8)

(9)

INNEHÅLL

FÖRORD... 13

INLEDNING ... 15

BARNOMBUDSVERKSAMHETEN... 17

METOD, URVAL OCH ANALYS ... 19

Urval av informanter för delstudie om barnombudens erfarenheter ... 20

Urval av informanter för delstudie om övriga medarbetares erfarenheter av barnombud ... 20

Urval av informanter för delstudien om familjernas och barnens erfarenheter... 21

Genomförande av studierna ... 21

Intervjuinstrument ... 22

Forskningsetiska aspekter ... 22

Bearbetning av data och analysförfarande ... 23

ARBETET SOM BARNOMBUD ... 25

Bakgrund... 25

Syftet med delstudien ”Arbetet som barnombud” ... 27

Resultat... 27

Barnombudens beskrivning av sitt uppdrag... 27

Upptäcker barnombuden barnen till föräldrar med psykisk sjukdom? ... 28

Barnens situation ... 29

Diskussion... 30

MEDARBETARNAS SYNPUNKTER... 35

Bakgrund... 35 Syfte med delstudien om medarbetarnas erfarenheter av

(10)

Resultat ... 37

Faktorer som stödjer barnombudens uppdrag... 37

Ökad kunskap om anhörigas situation... 37

Barnens utsatthet ... 37

Faktorer som hindrar barnombudens uppdrag... 38

Rollen är anonym... 38

Få barn i verksamheten och kontinuitet i behandlingen... 38

Det saknas stöd från ledningen ... 39

Vuxenpsykiatrins traditionella arbetssätt... 39

Patienterna vill inte gärna prata om sina barn ... 40

Patienterna vågar inte prata om sina barn eller sociala instanser ser inte värdet av psykiatrisk behandling ... 40

Identifieras barnen med hjälp av barnombuden? ... 40

Barn till föräldrar med psykisk sjukdom... 41

Ej barnvänlig miljö ... 41

Barns deltagande i behandlingsbesök ... 42

Förälderns ovilja ... 42

Barns besök inom slutenvården... 42

Diskussion ... 42

FAMILJERS OCH BARNS SYNPUNKTER ... 47

Bakgrund ... 47

Syftet med delstudien Familjers och barns syn på Barnombudsprojektet... 48

Resultat ... 48

Föräldern med psykisk sjukdom ... 48

Skuld ... 49

Funderingar kring barnens situation ... 49

Synpunkter på den psykiatriska vården... 50

Erfarenheter av barnombudsprojektet ... 52

Den friske partnerns berättelser... 52

Partnerns funderingar kring barnens situation ... 53

Partnerns erfarenheter av Barnombudsprojektet ... 53

Barnens berättelser... 53

Skuld ... 54

Ansvar... 55

Att anpassa sig... 56

(11)

11

Aspekter som stödjer barnet att hantera situationen ...58

Synpunkter på den psykiatriska vården ...59

Erfarenheter av Barnombudsprojektet ...59

Diskussion ...60

Kommunikation ...60

Kunskap ...62

Separation ...63

Upplevelsen av sig själv som egen person ...64

AVSLUTANDE REFLEKTIONER ...67

Förekomst av barn i familjer där en eller båda föräldrarna har en psykisk sjukdom ...68

Forskning om barnens situation ...68

Vuxenpsykiatriska verksamheters förhållningssätt till barnen ...70

Barnombud i vuxenpsykiatrin ...71

Patientens beredvillighet att prata om sina barns situation ...72

Associerad stigma ...73

REFERENSER ...77

(12)

(13)

FÖRORD

Metoder för att stödja barnen i familjer där en eller båda föräldrarna har en svårare psykisk sjukdom lyser, med undantag av några få pionjärin-satser, med sin frånvaro. Den vuxenpsykiatriska verksamheten har sett som sin huvudsakliga uppgift att vårda och behandla enbart den vuxne personen med psykiatriska besvär i familjen. Detta får som konsekvens att barnens behov i dessa familjer sällan eller aldrig blir föremål för nå-got intresse eller för någon stödinsats. Barnen lämnas oftast utan vare sig dialog eller stöd i sin situation.

Barnombudsverksamheten vid Lunds sjukvårdsdistrikt är en av de pion-järinsatser som etablerats vid en vuxenpsykiatrisk klinik i Lund för att stödja barn och familjer när någon av föräldrarna har en psykisk sjuk-dom. Denna utvärdering av Barnombudsverksamheten har varit möjlig att genomföra genom att forskningsmedel har beviljats detta projekt av Vårdalstiftelsen, som i en särskild satsning 2005 utlyst medel för forsk-ning om barns situation i Sverige.

Projektansvarig för studien har varit docent Margareta Östman, Malmö högskola. Kurator Maria Afzelius, Lunds sjukvårdsdistrikt, har utfört allt intervjuarbete. Texterna är utarbetade i samarbete. Marianne Holst har bidragit med att genomföra språklig granskning och layout av mate-rialet.

Malmö januari 2008 Margareta Östman

FÖRORD

(14)

(15)

INLEDNING

Situationen för minderåriga barn till föräldrar som har en allvarlig psy-kisk sjukdom har senaste åren uppmärksammats i olika medier och samhällsorgan. Detta har i många fall skett utan tillskott från forskning-en inom området, då dforskning-enna vare sig fått tillräcklig uppmärksamhet eller resurser till sitt förfogande och i dagsläget därför måste anses bristfällig. Metodutveckling för att stödja barnen i dessa familjer har också lyst med sin frånvaro.

Denna bok utgår från en utvärderings- och forskningsstudie, som dels belyser hur medarbetare och medarbetare med uppdrag som barnombud inom en psykiatrisk verksamhet upplever att vara verksamma inom ett projekt som kallats ”Barnombudsprojektet” och dels belyser hur de fa-miljer som varit föremål för åtgärder inom projektet uppfattar dessa åt-gärder. Projektet har haft som ambition att bättre tillgodose barns behov i familjer där en av föräldrarna har en psykisk sjukdom och är föremål för behandling vid en psykiatrisk klinik. Ett ytterligare syfte med forsk-ningsstudien har varit att få mer kunskap om hur barn i familjer med en förälder med psykisk sjukdom upplever sin situation i vardagen. Studien bygger på personliga intervjuer med medarbetare och medarbetare med uppdrag som barnombud inom den psykiatriska verksamheten samt med föräldrar och barn delaktiga i projektet, och studien har skett i en nära dialog och med stöd från företrädare för den psykiatriska verksamheten. I bokens första del ges en beskrivning av syftet med och upplägg av ”Barnombudsprojektet”. I det följande avsnittet redovisas för vilken me-tod som använts vid utvärderingen/forskningen, samt hur urval och ge-nomförande rent konkret gått till. Därefter följer tre avsnitt som redovi-sar hur olika grupper av medverkande i projektet har upplevt situatio-nen. Avsnittet ”Arbetet som barnombud” redovisar hur personal som upprätthåller funktionen som barnombud upplever sin funktion.

(16)

Avsnit-”Familjer och barns synpunkter” beskriver hur familjer och barn som varit föremål för projektet upplever detsamma. Avsnittet ger också ytter-ligare inblickar i hur framförallt barnen i dessa familjer upplever sin vardagssituation.

Den avslutande delen reflekterar erfarenheterna från utvärderingen visavi befintlig forskning inom området. I detta avsnitt redovisas också några tänkbara ansatser för att stimulera till ökad medvetenhet hos per-sonal inom både psykiatrisk vård och socialtjänst kring behov av stöd till familjer och barn när någon av föräldrarna i familjen har psykisk ohälsa eller sjukdom.

(17)

BARNOMBUDSVERKSAMHETEN

År 2001 startade ett projekt inom den psykiatriska verksamheten i Lunds sjukvårdsdistrikt som kom att kallas ”Barnansvarig-projektet”. Bakgrunden till detta projekt var ett samarbete sedan år 1997 mellan Vuxenpsykiatriska verksamheten och Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken (BUP) i Lund med uppgift att speciellt fokusera kring frågor som rörde barn till psykiskt sjuka föräldrar. Som en följd av detta sam-arbete startade projekt ”Barnansvarig” med syfte att förbättra omhänder-tagandet av barn till psykiskt sjuka föräldrar.

På varje enhet inom den vuxenpsykiatriska verksamheten utsågs minst en barnansvarig med uppgift att uppmärksamma situationen för föräld-rarna och barnen men också vara en stödfunktion för arbetskolleger i frågor som rör patienter med minderåriga barn. Det var inte tänkt att den barnansvariga ensam skulle stå för själva stödarbetet kring barnen utan vara den som påminde andra medarbetare om uppgiften och bistod med kunskap och inspiration.

Inför starten av projektet fick de barnansvariga en kort introduktionsbildning i barns och ungdomars psykologiska utveckling. Dessutom ut-bildades barnansvariga i speciella aspekter när en förälder har en psy-kisk sjukdom, som exempelvis anpassad vårdavdelningsmiljö när bar-nen inkluderas i vården inom vuxenpsykiatrin, former för journalföring, samtalsstöd till minderåriga barn m m. Särskilda regelbundet återkom-mande mötesformer för barnansvariga upprättades och de barnansvariga fick också möjlighet till kontinuerlig handledning och konsultation från BUP. Vidare har alltsedan projektets start förekommit regelbundna sam-verkansmöten med handläggare från den kommunala socialtjänsten, där speciellt svåra ärenden diskuteras utan att avslöja familjens identitet. Intresseanmälan för uppdraget att verka som barnansvarig annonserades brett inom respektive vårdenhet och utformades som ett erbjudande till

(18)

några sjuksköterskor, skötare och psykologer blev barnansvariga. Sam-mantaget blev runt 25 personer utsedda till barnansvariga.

Projektets barnansvariga ingår numera i den reguljära verksamheten inom den vuxenpsykiatriska verksamheten. De barnansvariga har fort-satt att träffas under regelbundet återkommande sammankomster, och också fortsatt med kontinuerligt återkommande handledning och konsul-tation från BUP. Ett utökat samarbete med representanter från social-tjänsten har också inletts, vilket bl a har tagit formen av gemensamma föreläsningar.

Benämningen barnansvarig har efterhand ändrats till barnombud, vilket används i den följande texten. Denna ändring kom till för att markera och tydliggöra att barnansvarig ej ensam bär ansvaret för samtliga barns och familjers situation som är aktuella på en vårdenhet, utan att ansvaret fortsätter att finnas kvar hos den aktuella behandlaren, trots att vissa in-satser kan stimuleras av barnombudet.

(19)

METOD, URVAL OCH ANALYS

Syftet med utvärderingen av Barnombudsverksamheten var att utifrån olika aspekter och informationskällor få kunskap om hur projektet upp-fattats och fungerat. All datainsamling har genomförts inom den vuxen-psykiatriska kliniken i Lund. Berörda verksamhetschefer inom verk-samheten gav sitt tillstånd till att undersökningen genomfördes.

Syftet med den första delstudien var dels att undersöka och förstå hur barnombuden uppfattar sitt uppdrag/sina arbetsuppgifter, och dels att undersöka om barnombuden via sin funktion/arbetsuppgift identifierar barn till psykiskt sjuka föräldrar.

Syftet med den andra delstudien var att undersöka och förstå hur verk-samheten, d v s medarbetarna, uppfattar barnombudens uppdrag samt huruvida barnombuden via sin funktion identifierar barn till psykiskt sjuka föräldrar.

Syftet med den tredje delstudien var att undersöka och förstå erfarenhe-ter från dem som barnombudsinsatsen riktar sig till, familjer med min-deråriga barn, som har eller har haft kontakt med barnombuden och vi-dare undersöka om barnombuden via sin funktion identifierar barnen till psykiskt sjuka föräldrar.

I de olika delstudierna har en kvalitativ metod används. Via den kvalita-tiva forskningsintervjun försöker forskaren förstå ämnen från livsvärl-den ur livsvärl-den intervjuades eget perspektiv (Kvale 1997). Kvalitativa data och metoder rymmer förutsättningar för större närhet och ”öppenhet” i förhållande till den verklighet vi studerar än kvantitativa (Eliasson1995). Tekniskt sett är den kvalitativa forskningsintervjun halvstrukturerad, det vill säga varken ett öppet samtal eller ett strängt strukturerat

(20)

frågeformu-20

Urval av informanter för delstudie om barnombudens

erfa-renheter

Samtliga barnombud som år 2006 arbetade inom psykiatriska verksam-heten i Lunds sjukvårdsdistrikt och dessutom arbetade inom upptag-ningsområdet Lunds kommun inkluderades i studien. Totalt arbetade 30 personer som barnombud inom psykiatrin i Lund, varav tre har sina tjänster inom BUP. Sex av barnombuden var sjuksköterskor, sju skötare, två psykologer och femton kuratorer. Fyra av barnombuden var män. Samtliga aktuella barnombud tillfrågades om att deltaga i studien. Sammanlagt intervjuades 22 barnombud varav en var psykolog, fyra var skötare, fyra var sjuksköterskor och resterande var socionomer. Skälet till att barnombud avstod från att deltaga i intervjuerna var i flertalet fall att det saknades föräldrar med minderåriga barn på den enheten perso-nen arbetade inom. Intervjuaren valdes av naturliga skäl bort som in-formant.

Urval av informanter för delstudie om övriga medarbetares

erfarenheter av barnombud

För att få en så bred bas som möjligt av erfarenheter från alla yrkeskate-gorier upprättades en lista över samtliga anställda personer inom den psykiatriska verksamheten i Lund. Ur denna population bedömdes det rimligt att intervjua tre personer från varje yrkesgrupp. Undantag gjor-des för den administrativa personalen som inte har behandlingsuppgif-ter. Ur yrkeskategorierna arbetsterapeut och sjukgymnast valdes endast en representant ur varje kategori. Hänsyn togs till att informanterna skulle representera verksamheter av både sluten och öppen karaktär, så-väl som allmänpsykiatrisk- och psykosvård.

Tre av vardera yrkeskategorierna läkare, sjuksköterska, skötare, psyko-log och socionom och en arbetsterapeut och en sjukgymnast samt dess-utom två slumpmässigt utvalda chefer, d v s totalt 19 medarbetare kom att ingå i intervjustudien. Några tillfrågade, tre personer, valde att inte delta i studien. Skäl att inte vilja delta angavs till tidsbrist, bristande uppfattning om barnombudets funktion och svårigheter att etablera kon-takt.

(21)

Urval av informanter för delstudien om familjernas och

bar-nens erfarenheter

Samtliga barnombud och representanter för verksamheten tillfrågades om de i sin kliniska verksamhet arbetat med barn och familjer som del-tagit i barnombudsprojektet och som kunde tänkas vilja medverka i en intervju. Det forskningsetiska tillståndet från medicinska fakulteten be-gränsar sig till barn mellan 10 och 18 år varför dessa åldrar utgör ålders-spannet hos barnen i urvalsprocessen.

Elva familjer tillfrågades om att deltaga i studien, och av dessa valde fyra familjer att inte deltaga. Totalt sju familjer kom att intervjuas, för-delade på 16 personer. Familjerna bestod av varierande familjekonstella-tioner. Två föräldrapar och fyra ensamstående föräldrar, samtliga möd-rar, intervjuades. Dessutom intervjuades totalt sju barn i åldrarna 12 till 18 år ur dessa familjer. I en familj intervjuades ett syskonpar. Ett barn intervjuades utan att föräldrarna deltog i intervjun.

De familjer som valde att avstå deltagandet i studien angav som skäl till detta dålig psykisk hälsa och ovilja till deltagandet.

Genomförande av studierna

Samtliga tilltänkta informanter kontaktades per telefon och i några fall dessutom via mail och informerades därvid om studiens upplägg och tillfrågades om deltagande i studien. Föräldrarna kontaktades per telefon efter att de fått information om studien via sina respektive behandlare. Den behandlande personalen hade dessförinnan fått skriftlig och muntlig information om studien för att kunna informera sina patienter. I de fall där barnet levde med en separerad förälder inhämtades muntligt tillstånd att intervjua barnet endast via den föräldern som barnet levde med. Frivilligheten att delta betonades när tilltänkta informanter tillfrågades om deltagande och skriftlig information om studien skickades till infor-manten innan intervjun skulle ske. Informanterna informerades också om ungefärlig tid som behövde avsättas för intervjun. Informanten fick själv välja plats och tidpunkt för intervjun. Samtliga informanter från den psykiatriska verksamheten, barnombud och medarbetare, önskade att intervjun skulle genomföras på deras arbetsplatser. Föräldrarna och barnen valde det alternativ de ansåg lämpligast, antingen hemmet eller en lokal inom den psykiatriska verksamheten.

(22)

Vid intervjutillfället informerades informanten återigen om syftet med studien och skriftligt informerat samtycke inhämtades från alla delta-gande, inklusive barnen som deltog i studien.

Intervjuerna genomfördes under lugna former och genom enskilda sam-tal med samtliga informanter. Intervjuerna spelades in med mini-disc, ett förfarande som samtliga informanter i förväg godkände. Vid två tillfäl-len upptäcktes efter intervjun att samtalet inte tagits upp av mini-discen och dessa intervjuer gjordes därför om vid ett senare tillfälle och ingår i materialinsamlingen.

Intervjuinstrument

Intervjuformen är halvstrukturerad och intervjuguiden omfattar ett tju-gotal frågor av mer strukturerad form kompletterat med frågor som föl-jer upp dessa intervjufrågor. Innan studierna påbörjades genomfördes några provintervjuer för att säkra kvaliteten av intervjuinstrumentet. I samband härmed inkluderades några ytterligare frågor.

Vid varje intervjutillfälle lät intervjuaren informanten uttrycka sina svar utifrån intervjuguiden med ambitionen att samtalet skulle bli så informa-tivt som bara var möjligt, och att frågeställningarna utifrån intervjugui-den fick följa i intervjugui-den ordning som var lämpligt. Möjlighet gavs också till informanterna att kommentera ytterligare aspekter som de uppfattade saknades i intervjuguiden. Samtliga intervjuerna är gjorda ”face-to-face” och varje intervju varade mellan 20 och 55 minuter, en av barnintervju-erna var dock avklarad efter redan efter fem minuter.

Forskningsetiska aspekter

Studien ingår som en del i en större studie som finansierats av Vårdal-stiftelsen; ”Minderåriga barns livssituation och hälsa när en förälder har en svår psykisksjukdom, samt erfarenheter av projekt barnansvarig”. Projektet är prövat och godkänt av Forskningsetiska kommittén, Medi-cinska Fakulteten, Lunds Universitet (LU 506-01). Studien är dessutom prövad och godkänd av Lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola, då delar av studien har utförts inom ramen för en magisterutbildning.

(23)

Bearbetning av data och analysförfarande

Samtliga intervjuer transkriberades ordagrant med pauser och eventuella skratt utsatta i texten. Varje intervju tilldelades en kod för att skydda identifiering av informanten. Analysen bygger på att samtliga informan-ters material inom varje delstudie analyserats var för sig. Inom alla de tre delstudierna har varje intervju lästs flera gånger för att ur denna ana-lys lyfta fram olika teman och mönster. Intervjuerna delades också upp i olika grupper med hjälp av frågeställningar i intervjuguiden. Citat från intervjuerna har också ibland redovisats i texten för att förtydliga en del resultat.

(24)

(25)

ARBETET SOM BARNOMBUD

Bakgrund

Anhöriga inom den vuxenpsykiatriska vården och då framförallt barnen till psykiskt sjuka föräldrar har länge haft en undanskymd plats (Östman & Hansson 2002). Det senaste decenniet har dock en förändring börjat ske och barnen har börjat ta mer plats inom vuxenpsykiatrin (Skerfving 2005). Barnens utsatta position beskrivs alltmer i studier (Dunn 1993, Granath 1997, Östman 2007) och allt fler vuxenpsykiatriska kliniker skapar olika praktiska och kliniska möjligheter för att uppmärksamma och bekräfta barnen, t ex inrättande av barngrupper.

Barn till föräldrar med psykisk sjukdom hamnar ofta i skymundan när föräldern söker hjälp för sina symptom och följer sällan med föräldern på dess besök inom vården. Ibland kallas barnen ”de osynliga barnen” (Skerfving 2005, Glistrup 2005) för att de anpassar sig till förälderns sjukdom och på olika sätt försöker dölja den för omvärlden i lojalitet med föräldern. Flera studier pekar på att nästan en tredjedel av de pati-enter som söker vuxenpsykiatrisk vård har minderåriga barn (Oppen-heimer 1979, Skerfving 2005, Östman & Eidevall 2005).

Det är viktigt att barn och föräldrar har en fungerande relation till var-andra. Barn behöver få sina behov tillgodosedda för att utvecklas och för att samspelet med föräldern ska fungera tillfredsställande. Barn som lever med en förälder med psykisk sjukdom kan vara sårbara och riskera att själv utveckla psykisk ohälsa (Focht-Birkerts & Beardslee 2000). Flera studier beskriver barnens utsatthet (Lier 1999, Skerving 2005, Östman 2007).

(26)

och kommit fram till hur olika anknytningsmönster påverkar barnet framöver i livet (Lindén 2002). Forskning kring föräldraskap visar att vissa grundläggande behov hos individen måste bli tillfredsställda tidigt i livet (Killén 2003). Forskningen kring begreppet en ”tillräckligt bra förälder” förutsätter att vissa grundläggande behov såsom kärlek, om-sorg, trygghet och kontinuitet har blivit tillgodosedda hos barnet tidigt i livet. Föräldrars egna anknytningserfarenheter påverkar deras förmåga att samspela med sitt barn och formar deras föräldraroll (Orrenius, A M, & Krantz A 2002).

Det finns få studier som beskriver hur barnen själva upplever sin situa-tion. Granath (1997) har i en studie intervjuat fem vuxna personer som berättade om sin uppväxt med en psykiskt sjuk förälder. Det framkom att alla var påverkade av sin förälders sjukdom och fick anpassa sig efter denna. Barnen tog på sig ett stort ansvar för föräldern. Rädslan för att föräldern skulle ta sitt liv fanns hela tiden med. Östman (2007) pekar på den skuld barnen upplever och behovet av att ha någon som kan lyssna på dem. Barnen har liksom i Granaths studie tagit ett stort ansvar och den psykiska sjukdomen upplevdes som dominerande under uppväxten. I forskningsmaterialet om barn till psykiskt sjuka föräldrar framkommer att det kan innebära en riskfaktor för ett barns psykiska utveckling om en förälder har en psykisk sjukdom. Parments (1999) litteraturstudie vi-sar inga entydiga orsakssamband mellan psykopatologi hos föräldern och störd psykosocial utveckling hos barn till psykiskt störda föräldrar. Rutter och Quinton (1984) betonar också att barn till psykiskt sjuka för-äldrar inte alltid behöver ta skada och det som har störst betydelse för barnet är kvaliteten på den psykosociala miljön. Helmen Borge (2005) lyfter i forskningen kring resiliens, som beskriver barns motståndskraft mot att utveckla psykiska problem, fram tankegången att barn kan ut-vecklas tillfredsställande trots en förälders psykiska sjukdom, om famil-jemiljön inte innebär någon särskild risk.

En endagsinventering inom den vuxenpsykiatriska vården i Lund genomförd av Östman och Eidevall (2005) fokuserade på andelen pati-enter som också var föräldrar till minderåriga barn. Studien undersökte också med vilken förälder barnen växte upp, vilken av föräldrarna som hade vårdnaden, förälderns diagnos och huruvida barn blivit informerat om förälderns sjukdom. Av föräldrarna som ingick i totalmaterialet hade 40% en affektiv sjukdom, 21 % en psykossjukdom och 38 % andra psy-kiatriska sjukdomar. Kvinnorna var oftare vårdnadshavare medan pati-enter med psykosdiagnos mer sällan hade vårdnaden om sina barn.

(27)

barnen hade blivit informerade av den psykiatriska vården om förälderns sjukdom.

Syftet med delstudien ”Arbetet som barnombud”

Syftet med denna delstudie var dels att undersöka hur barnombuden uppfattar sitt uppdrag/sina arbetsuppgifter, och dels att undersöka om barnombuden via sin funktion/arbetsuppgift identifierar barn till psy-kiskt sjuka föräldrar.

Resultat

Barnombudens beskrivning av sitt uppdrag

En tredjedel av barnombuden gav i intervjuerna uttryck för att uppdraget var ”luddigt”, otydligt på olika sätt. Trots att beskrivningarna de gav om uppdragets art var i termer av ”uppmärksamma barnen”, ”hålla mig

un-derrättad om det finns barn” och föra fram vid ronder att // dom

(bar-nen) finns att man inte glömmer dom” så upplevde de att det var svårt att förmedla budskapet till andra yrkeskategorier. De önskade en mer utar-betad arbetsbeskrivning och en del av informanterna kunde också märka att (andra) kolleger inte heller visste vad barnombudet gjorde.

När det handlar om möjligheten att utföra sitt uppdrag framkom en del skillnader. Samtliga upplevde ett stöd från sin arbetsledare och arbets-grupp att delta i möten men initiativet till att informera om barnombu-dets uppgifter ålåg nästan enbart barnombudet. Några barnombud kunde också delge händelser när de upplevt att det varit svårt att ta upp barnens situationer t ex på ronder då annan personal på olika sätt avfärdat initia-tivet. En informant beskrev en sådan situation så här:

”jag tycker att det kan vara svårt ibland att säga ”men hur har barnen

det?” Ibland så är det solklart men med patienter som inte, ja kanske cykloida patienter, som då emellanåt blir helt återställda så tycker jag att det kan vara svårt att föra fram en ”ska vi inte kolla hur dom barnen har det?”//… tänker mig att även om mamma eller pappa blir fullstän-digt normal emellanåt så måste det vara jobbigt för ett barn att se till exempel att mamma blir fullständigt personlighetsförändrad och börjar prata konstiga saker, blir aggressiv och inte sover på nätterna även om det bara håller i sig i ett par veckor så tänker jag att det är något med

(28)

Flera barnombud kunde peka på det stöd som gruppen hade från klinik-ledningen när de startade men att intresset hade dalat

”Även om ledningen har sagt att dom är så positiva till detta så kan jag känna att det känns lite trögt ändå dom har ju liksom lämnat det till oss att ta hand om detta och det är inte helt enkelt”.

Flera av informanterna uttalade brist på stöd från klinikledningen. Ett tema som återkom i intervjumaterialet var skillnaden mellan socio-nomens yrkesroll och uppgiften som barnombud. Flertalet av barnom-buden är socionomer och många gav uttryck för att de åtagit sig uppdra-get eftersom det ingår i deras arbetsuppgifter sedan tidigare. Några av de intervjuade socionomerna menade att det var självklart att socionomen skulle vara barnombud men att detta också bidrog till svårigheterna att särskilja de olika rollerna. ”jag kan inte särskilja barnombudsarbetet

från mitt kuratorsarbete för jag tycker att det är självklart att det är min arbetsuppgift”.

En parallell till detta kan vara hur och på vilket sätt barnombudet pre-senterar sig som barnombud inför patienterna och deras familjer. Det visade sig att endast två av barnombuden generellt presenterar sig som barnombud. Flera av socionomerna förklarade detta med att det ingår i deras arbetsuppgift och då inte behöver redovisas. Andra uttryckte att uppdraget är så otydligt så att det är svårt att förklara och att det skulle kunna skrämma några föräldrar. Det blev tydligt under intervjuerna att begreppet barnombud och funktionen som barnombud inte tydligt fram-hålls inför patienter och deras anhöriga.

Upptäcker barnombuden barnen till föräldrar med psykisk

sjukdom?

Nästan samtliga barnombud uppfattade att de uppmärksammar barnen till föräldrar med psykisk sjukdom i större omfattning än vad de gjorde innan projektet fanns. Ett barnombud svarade på frågan med orden: ”därför att man frågar// har du barn hemma? Vem ser till dom?”.

Själva funktionen som barnombud menade en del bidrog till att barnen uppmärksammades men också den kunskap och undervisning i form av föreläsningar som bibringats barnombuden via barnombudsmöten med-förde att de blev säkrare i sin roll och kunde argumentera mer för bar-nens behov när detta blev aktuellt.

(29)

Barnens situation

Ett ytterligare tema som framkom vid intervjuerna var patienternas egen fokusering kring sina barns situation. Hälften av barnombuden uppfatta-de att patienterna spontant berättar om sina barn och uppfatta-den eventuella oro de kan känna för dem. Flera patienter gav uttryck för att de behöver stöd i sin roll som förälder. En informant illustrerade detta med dessa ord:

”blir man sjuk så och är förälder så är det nog/…/ men en del av ens bekymmer och oro handlar om att man inte orkar vara en förälder och så, man är alltid en mamma eller pappa oavsett vad som händer eller jag skulle nästan tro att alla är det så det måste man se också, jag tror att det är viktig att se den biten också och hålla den skild från sjukdo-men att man faktiskt att det är jobbigt att man har dåligt samvete eller att man ja vad det nu är, att man blir sedd som förälder.”

I intervjuerna framkom vidare att barn sällan vistas på de psykiatriska mottagningarna och att barnen sällan följer med sina föräldrar till vård-enheten. Anledningarna till detta kan vara av varierande slag. En anled-ning är att mottaganled-ningarna endast har öppet dagtid och då vistas barnen inom barn- eller skolomsorgen. En annan anledning kan vara att en del patienter skaffar barnvakt vid besöken inom psykiatrin. Patienter som nyligen blivit förälder tar dock med sig sina spädbarn i större omfattning än vad de med lite äldre barn gör.

Slutenvårdsavdelningarna har oftast inte besökstid förrän sen eftermid-dagstid och på en del av dessa avdelningar är inte barn eller anhöriga välkomna. Anledningen till detta är att avdelningen är en orolig miljö som inte är lämplig för barn att vistas i. Barnen ges däremot möjlighet att vistas i besöksrummet som ligger utanför avdelningen för att besöka sin förälder. På vissa avdelningar har barnet inga möjligheter att få se sin förälders sängplats eller rum då avdelningen har som policy att inte bryta andra patienters möjlighet till full integritet.

Flertalet av barnombuden uppgav att de inte träffade så många barn till psykiskt sjuka föräldrar. Olika orsaker till detta kunde vara att en del pa-tienter var unga och inte hade hunnit skaffa barn och en del papa-tienter hade någon form av psykossjukdom som de drabbats av tidigt i livet vil-ket bidragit till att de avstått från att skaffa familj och barn.

Att prata med barnen framstod inte som någon större svårighet för barn-ombuden, endast några få upplevde en viss rädsla för att förvärra bar-nens situation när de pratade med dem. Ett barnombud beskrev sin räds-la så här:

(30)

jag skulle känna en stor osäkerhet inför att göra det om jag skulle få till-fälle att göra det, sätta mig ner med barnen, det tror jag att jag hade försökt lämna till någon som kan det”

Flera av barnombuden hade egna funderingar kring vad barnen uppfat-tade i situationen och hur mycket de förstod av vad som pågick och om barnen kunde tillgodogöra sig informationen de delgavs.

Diskussion

Att som intervjuare också ha kunskap om och uppdrag som barnombud påverkar naturligtvis intervjusituationen. Dels underlättar det förståelsen för informanternas berättelse genom den förförståelse (Thomsson 2002) intervjuaren erhållit av uppdraget samtidigt som det innebar ansträng-ningar för att inte blanda in egna synpunkter i materialet. Det faktum att intervjuaren också är en del av organisationen kan ha betydelse i inter-vjusituationen på så vis att informanter kan känna sig granskade och kontrollerade. Frånvaron av beroendesituation mellan informant och in-tervjuaren bidrog till att minimera denna risk. Dessutom framkom vare sig under intervjusituationen eller vid genomläsning och analys av inter-vjuerna något som skulle tyda på att informanterna upplevde sig som granskade.

Flera av barnombuden uppger att deras uppdrag är otydligt, luddigt. Trots denna påtalade otydlighet i uppdraget framkommer att barnombu-den uppmärksammar barnen till psykiskt sjuka föräldrar och beskriver som en självklarhet att deras uppgift är att lyfta fram barnens perspektiv i situationen. Majoriteten av barnombuden tillhör yrkesgruppen socio-nomer, och bland dessa uppger en övervägande andel att de har svårt att särskilja uppdraget som barnombud och yrkesrollen som socionom. Även bland de andra yrkeskategorierna som är barnombud upplevs en osäkerhet kring uppdraget och flertalet beskriver ett behov av att upp-draget borde vara mer strukturerat. Barnombuden har inte heller för vana att presentera sig som barnombud inför patienten och dennes familj och uppger att en anledning till detta är att uppdraget inte upplevs som tydligt. Titeln barnombud är mest använt i kontakt med andra medarbe-tare, men även i dessa situationer upplever en del barnombud en osäker-het och en svårigosäker-het att förmedla aspekter som berör rollen som barn-ombud vidare till andra yrkeskategorier.

Anledningen till att det är så många socionomer som åtagit sig uppdra-get som barnombud är att flertalet av dem uppfattar att uppdrauppdra-get lämpar

(31)

rigprojektet framkom att klinikledningen inte uttalade något önskemål om yrkesbakgrund på de personer som skulle verka som barnombud, utan att den viktigaste faktorn var ett intresse för uppdraget. I uppropet inför projektstarten tydliggörs att läkare, socionomer och kontaktperso-ner har ett självklart ansvar för barnen, men att barnombudsfunktionen införs för att ytterligare skärpa uppmärksamheten på barnens situation. En förklaring till detta ställningstagande från klinikledningens håll kan ha varit att verksamheten just ville utöka antalet personer som uppmärk-sammade barnens situation för att sprida kunskap och information. Trots denna ambition verkar det som om uppdraget till största del har fortatt att hanteras av yrkesgruppen socionomer, som klinikledningen redan in-nan projektet startade pekade ut som en grupp med tydligt ansvar för barn till föräldrar med psykisk sjukdom. Under studiens gång har fram-förallt intervjuaren förändrat sin syn på vilken yrkeskategori som är bäst lämpad för uppdraget som barnombud. Från början var det mer själv-klart att det skulle vara en socionom som barnombud, men efterhand som arbetet fortskridit så har denna ståndpunkt förändrats och förskjutits till att ju fler yrkeskategorier som åtar sig uppdraget, desto mer sprids uppdraget.

Det finns få studier kring barnombudens roll inom vuxenpsykiatrin. En utvärdering från Socialhögskolan i Lund, ”Utvärdering av projektet Barn till psykiskt sjuka föräldrar inom vuxenpsykiatrin i Hässle-holm/Kristiansstad” ( Christensen J, Eriksson M, Gribbling C, Raza N H, Nilsson O, 2002) visar att barnombuden inom denna klinik kände en viss osäkerhet inför sitt uppdrag och vad det faktiska arbetet skulle gå ut på. I denna utvärdering framkom att barnombuden tänkte sig att deras uppdrag skulle innehålla att ge råd, att använda sig av handlingsplanen och kanske tänka mer på barnen. Några barnombud trodde inte att det existerade några andra förväntningar på dem. I utvärderingen intervjua-de man också intervjua-den övriga personalen om barnombuintervjua-dens uppdrag och fann att det fanns en samstämmighet mellan de förväntningar som finns på barnombuden och det arbete de faktiskt utför. Ambitionen med det projektet, såväl som med projektet i Lund, var också att förändra attity-den till barnens situation inom vuxenpsykiatrin och i utvärderingen framkommer att en viss attitydförändring skett innebärande en ökad uppmärksamhet på barnens situation. I den ovan refererade studien var samtliga barnombud skötare som arbetade inom den vuxenpsykiatriska slutenvården.

(32)

för-osäkerhet kring uppdraget och om de utförde uppdraget korrekt. Efter-som många barnombud känner sig övergivna av klinikledningen och vid intervjuerna uttalade att de saknar det stöd de hade från början av pro-jektet kan man tänka sig att bekräftelse och uppföljning på utförandet från ledningen behövs.

En annan viktig aspekt i sammanhanget är att merparten av barnombu-den i vår utvärdering upplever att patienterna spontant berättar om sina barn och den eventuella oro de kan känna som förälder i kontakter med vårdpersonal. Dessa fynd bekräftas av två andra studier som också visar att föräldern som är patient ofta har ett behov av att prata om oron för sina barn. Kjellberg,G, Knutsson-Medin,L m fl. (1991) visar i sin studie att föräldrar som vårdas akut på psykiatrisk klinik behöver få möjlighet att samtala med någon om sina barns och ungdomars situation. De inter-vjuade 44 föräldrar om sociala förhållanden, förälderns eventuella oro för barnen och upplevda behov av stöd i föräldrarollen. Resultatet visade att mer är hälften av de intervjuade föräldrarna hade märkt av psykiska reaktioner hos barnen, som de satte i samband med sina egna psykiska besvär. De allra flesta ansåg emellertid att barnen klarade sig väl efter omständigheterna och att barnen i grunden var friska. Vidare uttalade intervjuarna i studien en farhåga om att föräldrar skulle kunna känna sig osäkra inför uppgiften att berätta för sitt barn om sin psykiska sjukdom. Detta utifrån aspekten att föräldrarna hyser en rädsla för repressiva åt-gärder från olika sociala instanser när deras föräldraroll diskuteras. Re-sultaten visade dock tvärtemot att de flesta patienterna var tacksamma över att kunna diskutera barnens situation och få ventilera den oro de kände.

Detta resultat stöds också i en studie av Wang och Goldsmith (1994) som intervjuade 50 psykiatriska patienter med barn i åldrarna noll till tio år. Intervjuerna skedde på en avdelning och berörde bl a deras familjesi-tuation och relationen till deras barn och hur barnen hanterade föräl-derns psykiska sjukdom. Dessa föräldrar uttryckte oro över sina barn och hade en önskan att få möjlighet att prata om detta. Hälften av de in-tervjuade föräldrarna upplevde också svårigheter i relationen till sina barn såsom känslor av maktlöshet, oro över att deras barn skulle ta ska-da av deras psykiska sjukdom, separationsångest och irritation.

I Östman och Eidevalls studie (2005) som berör Lund framkom också att en majoritet av patienterna hade berättat för sina barn om sin psykis-ka sjukdom. Vidare visade den studien att bara 14 % av barnen hade bli-vit informerade av den psykiatriska vården om förälderns psykiska sjuk-dom.

(33)

Barn till psykiskt sjuka föräldrar följer sällan med sin psykiskt sjuka förälder till mottagningen eller sjukhuset. I intervjuer med barnombuden framkommer att de spontant träffar få barn till psykiskt sjuka föräldrar. Det framkommer vidare i materialet att det finns en del naturliga för-klaringar till att barnen inte följer med till förälderns vårdkontakter. Vidare framkom också att barnen inte blir inbjudna till samtal inom vuxenpsykiatrin. Flera studier visar att minst en tredjedel av de patienter som söker psykiatrisk vård har minderåriga barn. I Östman och Eide-valls studie (2005) framkommer att 51 % av de patienter som har kon-takt med öppen psykiatrisk verksamhet har minderåriga barn. Hur kommer det sig att barnen inte är mer synliga? Den omfattande forsk-ningen som finns kring barns utsatthet verkar ha svårt att nå fram i den kliniska vardagen.

Barnombuden har själva en del tankar om varför de träffar få barn. De förklarar det med att bland de patienter de möter, oftast patienter med psykossjukdomar, är det ett fåtal som skaffar barn. Också osäkerheten kring hur och vad man frågar patienten om barnen kan utgöra en bi-dragande faktor. Tidsbegränsningen och vad man mäktar med som be-handlare är ytterligare en förklaring som ges. Att som bebe-handlare ta sig tid att fråga kring patienternas barn kan upplevas som stressande när många patienter står på tur.

Göpfert m fl (2004) för fram tankegången att psykiatern fortfarande har en dominerande roll som diagnostiker och medicinskt ansvarig i ett vux-enpsykiatriskt team och att detta inflytande kan påverka insatserna kring patienten. Inte förrän psykiatern undersöker patientens förhållande till sin familj och barn påverkas inflytandet över hur den psykiatriska verk-samheten ser på barnens situation och ökar möjligheten till att förhål-landen mellan sjukdom och relationer får större betydelse i det psykiat-riska behandlingsutbudet. I denna utveckling behöver psykiatern sam-verka med andra yrkeskategorier för att möta patienten och dess familjs behov. Rutter och Quinton (1984) framhåller i sin forskning att det inte är förälderns psykiska sjukdom som behöver vara orsak till att barnet utvecklar psykisk ohälsa utan att andra faktorer såsom föräldrakonflikter och andra sociala problem har stort inflytande över den unges mående. Det som Göpfert m fl (2004) framför om psykiaterns position inom vår-den för tankarna till hur barnombudsgruppens medlemmar är fördelade på yrkeskategorier. Majoriteten av barnombuden är socionomer. Om Göpferts resonemang om den tradition som finns inom vuxenpsykiatrin med psykiaterns dominerande ställning håller, skulle ett sätt att förstå

(34)

övandet av yrkesrollen krävs förändringar, men dessa tar tid. Vuxenpsy-kiatrin behöver mer kunskap om barnens situation och möjligheter till att förebygga psykisk ohälsa. Att föra fram barnens utsatta situation krä-ver en ökrä-vertygelse om att ämnet är angeläget och att man besitter kun-skap om barnen. En del barnombud gav uttryck för att det inte alltid var framgångsrikt att föra fram aspekter avseende patienternas barn och de-ras situation. Trots utbildning och möjlighet till handledning och konsul-tation från BUP kan barnombuden uppleva en osäkerhet när de lyfter fram barnperspektivet inom vuxenpsykiatrin. Barnombuden kan tendera att bli osynliga inom vuxenpsykiatrin, en parallell till hur barnen till de psykiskt sjuka föräldrarna lever.

Barn behöver bli lyssnade till, något som framkommer i den forskning som rör barnens egna berättelser om hur det är att växa upp med en psy-kiskt sjuk förälder (Dunn 1993, Granath 1997, Östman 2007).

För att utveckla vuxenpsykiatrin till att agera mer för barnens fokus i behandlingen krävs utbildning, engagemang och tid. Samtliga behand-lande yrkeskategorier behövs i detta arbete. Barnombuden har en viktig roll att föra fram budskapet men behöver en säkrare grund att stå på. Uppdraget ska vara lika viktigt som andra uppdrag inom vuxenpsykiat-rin.

(35)

MEDARBETARNAS SYNPUNKTER

Bakgrund

Verksamhetsområdet psykiatrin ingår i hälso– och sjukvården och kan som sådan räknas till en människobehandlande organisation (Hasenfeld 1992). Definitionen av denna organisation är en organisation vars prin-cipiella funktion är att skydda, upprätthålla eller stärka människors per-sonliga välfärd genom att definiera, forma eller förändra deras personli-ga attribut.

Att arbeta med människor innebär ett moraliskt arbete, varje beslut inne-fattar en bedömning av klientens moraliska värde och det går inte att isolera sig från omgivande samhälle och dess värderingar. Människobe-handlande organisationer är beroende av sin omgivning för att få stöd och måste därför anpassa sig till omgivningen. Olika intressegrupper kan trycka på utifrån sina värderingar och påverka organisationen, och grupper och värderingar skiftar över tid. Eftersom människobehandlan-de organisationer baseras på moral och värmänniskobehandlan-deringar menar Hasenfeld att målangivelse, kontroll och utvärdering kan bli vanskligt. Människors egenskaper varierar från person till person och mycket av de egenskaper som organisationen ska förändra kan inte observeras och inte heller mä-tas.

Sjukvården omfattar en stor byråkrati (Hasenfeld 1992). Inom sjukvår-den förekommer också flera olika hierarkier, bl a en medicinsk och en administrativ jämte den politiska. Till detta hör regelstyrning. Detta in-nebär en organisatorisk tröghet, förändringar går långsamt och männi-skor som utgör verksamheten och får den att dra igång, kommer och går (Ahrne, Hedström 1999). Eftersom verksamheten är beroende av männi-skor som inte kontinuerligt blir kvar i organisationen och utför det

(36)

arbe-nisationens resurser och människors beroende av dessa resurser samt möjligheten att koordinera och kontrollera verksamheten, och de centri-fugala krafterna d v s människors andra verksamheter och relationer samt alternativa sysselsättningar, i dess omgivning som löser upp den. För en väl fungerande organisation krävs en balans mellan de centripeta-la och de centrifugacentripeta-la krafterna och det krävs många goda samverkande förhållanden både inne i och utanför organisationen för att en sådan ba-lans ska uppstå, och den är alltid hotad (Ahrne, Hedström 1999).

Barn som lever med en förälder med en psykisk sjukdom kan riskera att utveckla psykisk ohälsa. Focht-Birkerts och Beardslee 2000 menar att ett barn som lever med en förälder som lider av en affektiv sjukdom har 40 % risk för att själv utveckla en affektiv sjukdom innan fyllda 20 år, jämfört med en risk på 20-25 % i normalbefolkningen. Flera forskare har studerat vad det innebär i samspelet mellan barn och förälder om föräldern har psykiska besvär (Lier 1999, Berg Brodén 1989). I dessa studier belyses hur modern behöver orka vara närvarande för att möta barnets signaler. Modern behöver också kunna klara av att hantera sin psykiatriska sjukdom och särskilja den från barnet. Rutter och Quinton (1984) betonar dock att barn till psykiskt sjuka föräldrar inte alltid be-höver ta skada men det som tycks ha störst betydelse är den psykosocia-la miljön. Parment (1999

)

fann i sin litteraturstudie inga entydiga or-sakssamband mellan psykopatologi hos föräldrar och störd psykosocial utveckling hos barnen.

Det finns relativt få studier kring hur barnen upplever sin förälders psy-kiska sjukdom och deras erfarenheter av vården. Granath (1997) har in-tervjuat fem vuxna som beskrev sin uppväxt med en psykiskt sjuk föräl-der och Östman (2007) har intervjuat åtta barn i åldrarna 10-18 år om deras erfarenheter. Gemensamt för studierna är barnens upplevelser av att ta ansvar i hemmet för den sjuke föräldern och att den psykiatriska sjukdomen tar över tillvaron och att barnen fått anpassa sig efter den. Även rädslan för att föräldern skulle ta sitt liv framkom i bägge studier-na.

I en tidigare redovisad studie (Arbetet som barnombud) framkommer att bland barnombud verksamma inom Lunds sjukvårdsdistrikt uppfattar nästan samtliga att de identifierar barn till psykiskt sjuka föräldrar men att en stor andel av barnombuden uppfattar sitt uppdrag som otydligt och har därför svårigheter att förmedla uppdraget till andra kolleger.

(37)

Syfte med delstudien om medarbetarnas erfarenheter av

barnombud

Syftet med denna studie är att undersöka och förstå hur verksamheten, d v s medarbetarna, uppfattar barnombudens uppdrag samt huruvida barn-ombuden via sin funktion identifierar barn till psykiskt sjuka föräldrar.

Resultat

Resultaten redovisas utifrån två övergripande teman som tydligt fram-stod ur analysen; positiva och negativa faktorer som kan bidra till att barnombudens roll i verksamheten stöttas eller hindras.

Dessutom redovisas resultaten utifrån om barn identifieras av barnom-bud, och andra aspekter relaterade till barn till psykiskt sjuka föräldrar och deras medverkan i vårdsituationen.

Faktorer som stödjer barnombudens uppdrag

Ökad kunskap om anhörigas situation

Vuxenpsykiatrins förändringar under de senaste decennierna med gene-rellt ökad kunskap om anhörigas situation hör till de faktorer som fram-kommer i materialet som hjälper till att lyfta fram barnombudens upp-drag. Även medarbetarnas genomförda vidareutbildningar bidrar till en större förståelse för familjens situation vilket också banat väg för barn-ombudens etablering.

Barnens utsatthet

Utifrån intervjumaterialet framkommer att barn i sig själva är en faktor som stödjer barnombudens funktion, då barns utsatthet är tydligt och omedelbart inom vården. Flertalet informanter påtalade att barn alltid funnits med i vården men att de inte uppmärksammats tillräckligt på det sätt som har behövts. Många pekar på den uppståndelse det kan få på en enhet när det till exempel inträffar ett omhändertagande av barn eller en inneliggande patient ska förlösas. Flera informanter berättar om situa-tioner när de i egenskap av att vara personal följer med hem till

(38)

patien-hon går i skolan, patien-hon är glad och patien-hon är positiv, men man vet ju ändå inte vad som rör sig i skallen på tjejen” . Eller vid de bevakade besök

som kan inträffa när en inneliggande patient tar emot besök från sin fa-milj och informanten måste sitta med och blir varse ett litet barns öns-kan att få stanna kvar på avdelningen tillsammans med sin sjuka förälder trots att besökstiden är slut.

Faktorer som hindrar barnombudens uppdrag

Rollen är anonym

Att rollen som barnombud är anonym pekade ett flertal medarbetare på. Det blir då extra komplicerat som medarbetare att stötta och använda sig av barnombud när man inte vet vad de har för uppgift. En informant ut-trycker sig så här om barnombuden:

”för mig lever dom en väldigt anonym tillvaro, jag vet att dom finns och

att dom går på vissa möten, och ibland har dom delat ut broschyrer// sedan kanske jag har haft en föreställning av att jag skulle vilja ha mer konkret hjälp av dom”.

Det framkom vidare i intervjuerna att barnombudsuppdraget sällan är föremål för dialog och debatt på arbetsplatsträffar. Trots detta visade det sig att ungefär hälften av informanterna hade en uppfattning om vilka uppgifter ett barnombud har d v s att bevaka barnens situation. Några framhöll dock att de hade svårt att skilja på barnombudens uppgifter och kuratorernas yrkesroll, då flertalet av barnombuden är kuratorer.

Få barn i verksamheten och kontinuitet i behandlingen

Några informanter menade att det finns så få barn i verksamheten att barnombuden kanske inte behövs. En informant menar att den långvari-ga personalkontinuiteten kring patienterna bidrar till att det inte behövs kopplas in ett barnombud: ”så därför är det ju många av dom

patienter-na där som jag har som den läkaren har som har haft kontakt med dom under väldigt många år /…/och då har vi jobbat så på något sätt till-sammans med dom och varit ett litet team kring dom”.

(39)

Det saknas stöd från ledningen

Flera informanter menade att frågor relaterade till barnombudets roll och funktion är nära kopplade till ledningsuppgifter i verksamheten.

En informant får exemplifiera detta

”vi får hela tiden famla och bestämma själva hur vi ska göra det är ju

ofta så inom denna branschen det finns ju inte såna här regler//det finns heller ingen vision, verksamhetsvision”.

Medarbetarna uppfattade att verksamhetsledningen inte har bidragit med tydliga direktiv kring barnombudet eller hur verksamheten ska upp-märksamma barn till psykiskt sjuka föräldrar, vilket gör att det blir upp till varje enhet och behandlare att hantera problemet. Detta exemplifie-rades med att om det är en enhetschef eller ansvarig överläkare som inte är intresserad av ämnet så kan detta leda till konfliktsituationer mellan olika personalgrupper i hanteringen av barnen. Det framskymtade också i intervjuerna en uppfattning om att de enheter som har som huvudgift att vårda patienter med psykossjukdomar i större omfattning upp-märksammar barnen och familjerna än vad man gör inom de enheter som har ett allmänpsykiatriskt åtagande. En informant reflekterade över detta på följande sätt

”det kanske är annorlunda inom psykossektioner// där tror jag att dom har mycket mer fokus på barn också utifrån att dom föräldrarna är sju-ka på ett annat sätt…”

Vuxenpsykiatrins traditionella arbetssätt

Att den psykiatriska vården av tradition är individualistiskt inriktad hän-visades det också till när det gäller svårigheterna för barnombudet. En informant återgav sin syn på vården så här

”att kanske öppenvårdspsykiatrin har en tradition av individinriktat ar-bete och man är så koncentrerad att man inte ser helheten”.

En informant pekade på svårigheten att låta hela familjen vara i centrum för behandlingen, när en förälder med psykisk sjukdom söker vård och resurserna främst fokuseras på den sjuke. Det förekom också återkom-mande synpunkter från både informanter inom allmänpsykiatrin och från verksamheter inriktade på patienter med psykossjukdom att all-mänpsykiatrin arbetar mindre familjerelaterat än vården kring

(40)

psykos-allmänpsykiatrins verksamhet men att olika rutiner även fanns inom oli-ka enheter inom vården av psykossjukdomar. Svårigheten att ta med fa-milj och barn i behandlingen kunde också förekomma när behandlaren arbetade med individuellt anpassade terapier, där det var komplicerat för behandlaren att gå utanför ramarna i psykoterapin. Detta speciellt då pa-tienten inte av sig själv aktualiserade barnens situation, vilket kunde ge upphov till viss frustration och skuldkänslor hos behandlaren

”det känns lätt som man lägger sten på börda när dom redan ofta kän-ner sig så dåliga”.

Patienterna vill inte gärna prata om sina barn

Flera medarbetare tog upp att de uppfattade att patienterna kunde vara negativt inställda till att prata om sina barn. En informant var mer speci-fik

”att barnen helst inte ska veta kanske eller också från männens sida känner jag att det här att dom inte vill att barnen ska dras in i psykiat-rin”.

Patienterna vågar inte prata om sina barn eller sociala

in-stanser ser inte värdet av psykiatrisk behandling

Några informanter menade att många patienter som är föräldrar är rädda för att samtala om barnens situation, då detta kan leda till oönskad in-blandning från sociala myndigheter, speciellt när patienten befinner sig i en skilsmässa eller i en vårdnadstvist

”Många föräldrar är rädda, alltså dom är rädda för inblandning, dom är rädda för anmälningar och så om dom är sjuka” En informant

me-nade att det är synd att patienterna upplever detta eftersom det oftast är ett gott tecken att man söker vård för sina psykiska symptom men att det kanske inte alltid tolkades så i en vårdnadsutredning. Detta innebär att patienten har få möjligheter att söka hjälp och fritt våga uttrycka sig när dessa omständigheter föreligger.

Identifieras barnen med hjälp av barnombuden?

Nästan samtliga informanter menade att de har kännedom om barn till sina patienter. Däremot råder det en viss osäkerhet huruvida

(41)

barnombu-vem som är barnombud och att funktionen finns. Några informanter me-nade att det var till hjälp när barnombudet på behandlingskonferenser eller ronder påpekade i ärenden att det finns barn. Flera informanter gav uttryck för att de hade en förhoppning om att barnombuden lyfte fram barnen men att de inte riktigt visste om detta var fallet. Det framkom också i materialet att barnombudens roll skiljde sig från varandra bero-ende på var i verksamheten man befann sig t ex inom sluten eller öppen vård.

Barn till föräldrar med psykisk sjukdom

Den utsatthet som barn till psykiskt sjuka föräldrar förmedlar bidrar till att stödja barnombudens verksamhet. Barn har som tidigare nämnts ofta gett upphov till uppmärksamhet trots att vuxenpsykiatrin har som upp-gift att vårda och behandla den vuxne. Däremot framkommer att den vuxnes förmåga att hantera sin psykiska sjukdom och vilka konsekven-ser den kan ha för familjen och barnen spelar en stor roll när det handlar om att undersöka hur patientens familj har det. Lika viktigt är dock be-handlarens beredvillighet att närma sig familjen och barnen.

Det framkommer i intervjuerna att informanterna är medvetna om att deras patienter har barn men att de sällan träffar barnen. Kunskapen om barnens livssituation och hälsa blir på detta sätt starkt begränsad. När den vuxne patienten är i fokus och de resurser som finns tillgängliga rik-tas enbart mot denne får barnen en undanskymd roll. Dessutom är medarbetarnas uppfattning att patienterna sällan tar med sina barn till besöken inom den psykiatriska vården.

Utöver det som redan redovisats framkommer också under intervjuerna följande aspekter av vikt som bidrar till att barnens situation inte upp-märksammas av medarbetarna.

Ej barnvänlig miljö

En informant beskrev en episod där informanten erbjudit sig att se efter patientens barn då patienten hade ett läkarbesök. Det fanns inga leksaker på enheten och informanten fick ta med sig leksaker hemifrån till barnet. Informanten upplevde hur lätt det måste vara för barnet att känna sig ut-lämnad som enda barn i huset d v s enheten, då denna inte är utrustad

(42)

Barns deltagande i behandlingsbesök

Det framkom att barn ibland, om än mycket sällan, följde med sin föräl-der till behandlingsbesöken. Informanterna uppgav inte några speciella synpunkter på hur det var att ha ett barn med i rummet utöver det att det kunde störa behandlingen och barnet ibland tog över. En informant hade erfarenheter av att det kunde vara svårt att ta upp saker med patien-ten/föräldern när de hade sina barn med, då informanten ibland upplevde att patienten/föräldern hade svårt med gränser och en oförmåga att skydda barnet från alltför mycket information om sitt tillstånd.

Några informanter upplevde också att patienten själv blev störd av att ha sitt barn med och då själv tog upp det. En informant kunde ibland upp-leva att föräldern som var patient tog med sig barnen i samtalen för att undvika samtal om det som behandlingen skulle handla om, att med hjälp av barnen avleda behandlaren, vilket informanten kunde uppleva som störande.

Förälderns ovilja

Flera informanter pekar på situationer där de har försökt komma till tals med patientens barn men där patienten själv inte velat blanda in dem.

Barns besök inom slutenvården

Slutenvårdsavdelningar har olika besöksregler för barn till föräldrar som är inneliggande. På en del enheter är barn välkomna in på avdelningen för att titta på sin förälders rum men på andra är barnen inte välkomna, utan hänvisade till besöksrum utanför avdelningen. Anledningarna till att barn inte får komma in på avdelningarna handlar enligt informanter-na om, att man måste respektera andra patienters sekretess, att det kan vara stökigt för barn på en akutavdelning och att andra patienter kan påminnas via barns besök på avdelningen om sina egna barn.

Diskussion

(43)

har fått ett större inflytande i vården. Att barn alltid rönt uppmärksamhet inom den vuxenpsykiatriska vården framgår också av materialet. Trots detta och trots barnombudsprojektets intentioner så ter sig inte miljön inom vuxenpsykiatrin som inriktad på att stödja barnens situa-tion.

Arbetssättet inom vuxenpsykiatrisk verksamhet är av tradition individu-alistiskt (Göpfert m fl 2004), med undantag av en del enheter inom psykosvården som arbetar mer familjeinriktat. Det framkommer också en viss osäkerhet hos personalen som handlar om hur man närmar sig patienternas barn på ett naturligt sätt och hur man närmar sig föräldrarna utan att stöta bort dem.

Vid intervjuer med medarbetarna framkommer det att medarbetarna är medvetna om att deras patienter har barn men att flera av patienterna av olika anledningar inte gärna vill prata om sina barn. Ett flertal studier har visat (Kjellberg, G, Knutsson-Medin, L mfl 1991 och Wang, Goldsmith 1994) att patienter som är föräldrar har ett önskemål om att få prata om oron de känner för sina barn och att de flesta patienter var tacksamma över att kunna diskutera barnens situation och få ventilera den oro de kände. I den tidigare redovisade studien kring barnombudens roll ( kapitel 3) framkommer att hälften av barnombuden uppfattade att patienterna ville prata om sina barn.

Granath och Granath (1995) har i en uppsats studerat hur vuxenpsykiat-rin arbetar och hur den skulle kunna arbeta för att de behov barn till psy-kiskt sjuka har ska kunna bli tillgodosedda. De fann att trots att behand-lare inom vuxenpsykiatrin känner till att patienterna har barn upptäcker de sällan att barnen har behov som varken föräldern eller någon annan tillgodoser. Tyvärr fann de att behandlarna inte upptäcker barnen förrän de kommer som patienter med egna psykiska problem. De menar att be-handlaren bör söka kontakt med barnen tidigare, antingen för rådgivning eller för att svara på frågor. Vuxenpsykiatrin kan dock inte ensam vara ansvarig för alla insatser för barnen utan den måste samarbeta med bl a BUP och socialtjänsten.

I en utvärdering av projektet barn till psykiskt sjuka föräldrar inom vux-enpsykiatrin i Hässleholm/Kristiansstad (Christensen J, Eriksson M, Gribbling C, Raza N H, Nilsson O 2002) lyftes just barnombudens funk-tion och möjligheter att synliggöra barnen till föräldrar med psykisk ohälsa fram som en möjlig metod.

(44)

I vår studie framkommer att flera av medarbetarna inte vet vad barnom-buden har för uppgift och därmed inte vet vad de är till för. Detta kan vara en anledning till att rollen blir anonym. Utöver detta så ger verk-samhetsledningen inga direktiv om uppdraget och det blir upp till var enhet att hantera barnombudsfrågan. Barnombuden har i tidigare studie (Afzelius 2006) framhållit önskemål om mer styrning från verksamhe-ten. Går det att förstå utifrån organisationen? Är medarbetarna kulturbä-rare av det traditionella individuella arbetssättet inom vuxenpsykiatrin och vilken hierarki är det som dominerar? Att förändringar tar tid och kräver engagemang och utbildning kan också bidra till trögheten. Som människobehandlande organisation ( Hasenfeld 1992) finns kravet på sig att anpassa sig efter sin omgivning. Inom psykiatrin idag sker för-ändringar. Anhörigorganisationerna finns allt oftare med som remissin-stans till verksamheterna, anhörigföreningar föreläser på utbildningar och brukarråd instiftas. Psykofarmaka utvecklas kontinuerligt vilket bi-drar till att de medicinska biverkningarna minskar och det är möjligt för de flesta människor med en psykisk störning att leva mer opåverkad av sin sjukdom (ConellGladstone,Boydell, McKeever 2005). I intervjuer med medarbetarna pekar samtliga på att synen på anhöriga och deras si-tuation har förändrats och att barnombuden med hjälp av denna föränd-ring kan etablera sig. Barn är mer i fokus inom vuxenpsykiatrin. Skerf-ving (2005) uppmärksammar detta paradigmskifte inom vuxenpsykiat-rin och har via intervjuer med medarbetare inom psykiatisk verksamhet också visat att medarbetare vet att deras patienter har barn men inte hur de har det. Samma fynd som Granath och Granath (1995) har uppmärk-sammat.

Flera medarbetare i vår utvärdering upplever att barnombudsrollen är anonym, att de arbetsuppgifter de utför inte finns förankrade i organisa-tionen och att det saknas stöd från ledningen. Människobehandlande or-ganisationer är byråkratiska och tröga (Ahrne, Hedström 1999

)

, med olika hierarkier. Det medicinska synsättet är starkt dominerande av en lång tradition, vilket kanske också kan prägla hur verksamheten styrs. Några informanter pekade på de krockar som kan uppstå i verksamheten när olika synsätt hos olika personalgrupper står emot varandra. Dessa olikheter behöver dock inte bara utgöra ett hinder utan skulle kunna an-vändas konstruktivt i en utvecklingsprocess. Det ena synsättet behöver inte utesluta det andra, utan tillsammans kan olika synsätt utvecklas så att det föreligger en ömsesidig respekt mellan synsätten.

(45)

upp-redningar och då är patienten naturligtvis extra utsatt och utlämnad, men de samtal som berör föräldrarollen och oron över barnen i vardagliga situationer, hur hanteras detta? I intervjuer med barnombuden (Afzelius 2006) framkom att barnombuden uppfattade att det kändes mer naturligt att prata om barnen med patienterna eftersom de får stöd i sitt uppdrag via handledning och har möjlighet att träffa andra barnombud och disku-tera. Det kan också vara så att de personer som tydligt har åtagit sitt uppdraget som barnombud har lättare att samtala med sina patienter om deras barn för att de är mer intresserade av ämnet.

Vad är det som gör att barnombuden är så anonyma? Är det uppdragets utformning, något som barnombuden själva pekade på eller är organisa-tionen trög (Ahrne, Hedström 1999) och med fler hierarkier? Vuxen-psykiatrins huvuduppgift är den vuxne patientens och flera medarbetare beskriver hur de blir upptagna av den vårdsökande patientens psykiat-riska symptom och att "ställa om" efter att ha undersökt patienten och inrikta sig på dennes familj och barn är inte så enkelt. Patientflödet är dessutom stort och tiden räcker inte alltid till för att fokusera på barnens situation när trycket på personalen att klara fler patienter ökar.

Denna delstudie visar att ett flertal medarbetare uppfattar att barnombu-den har en anonym roll inom vuxenpsykiatrin. Anledningarna som ges till detta är bl.a. avsaknaden av stöd från ledning av verksamheten och vuxenpsykiatrins traditionella arbetssätt. Samtliga medarbetare är med-vetna om att deras patienter har barn men det finns en osäkerhet kring hur man närmar sig dessa. Flera av medarbetarna värnar om möjligheten för den vuxne att kunna söka terapeutisk hjälp och att detta kan vara svårt att kombinera med barnens behov av stöd. För detta ändamål krävs både tid, engagemang och utbildning.

På en del enheter har man som rutin att bjuda in till anhörigsamtal. Trots förändringarna inom vuxenpsykiatrin mot ett mer samhällsorienterat ar-betssätt verkar det som att det tar tid med denna förändring och att detta bidrar till att barnen fortfarande inte ses som en naturlig del för ett sam-lat behandlingsutbud när en förälder söker psykiatrisk hjälp.

(46)