Kvinnors upplevelser av mastektomi
i samband med bröstcancer
-en litteraturstudie
Women´s experiences of mastectomy
in liaison with breast cancer
-a liter-ature study
Författare: Alina Jakusheva
VT 2020
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet
Handledare: Clary Odelberg-Johnson universitetsadjunkt, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste typen av cancer bland kvinnor i världen.
Mastektomi är en av behandlingsformerna. Sjuksköterskans roll vid bemötande av patienter med bröstcancer, som ska genomgå mastektomi, är att identifiera behov och hjälpa till med att få dessa uppfyllda. Förståelse för personens situation är av vikt för att kunna utöva en
personcentrerad omvårdnad av god kvalitet.
Syfte: Syftet var att beskriva vuxna kvinnors upplevelser efter att ha genomgått en
mastektomi i samband med bröstcancer.
Metod: Litteraturstudie med systematisk litteratursökning med beskrivande design användes.
En integrerad analys tillämpades för sammanställning av resultat.
Resultat: Huvudkategorier ”En förändrad kropp”, ”Förändrade relationer”, ”Det nya livet”
framkom. Resultatet visade på upplevelser av fysiska och psykiska förändringar med en förändring i självbilden efter en mastektomi i samband med bröstcancer hos kvinnor. Upplevelser av förändrade sociala relationer och relationen med partnern samt ett behov av stöd påvisades. Erfarenheterna genererade över tid en anpassning och acceptans till det nya livet.
Slutsats: Processen mastektomi kan ses som komplex. Vårdare i kontakten med
patientgruppen bör ha insikt i och acceptans för upplevelserna av förändring och utforma insatserna efter behoven. Det för en god och personcentrerad vård som ska leda till adaption.
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND ... 3
1.1. BRÖSTCANCER... 3
1.2. BEHANDLING ... 3
1.3. MASTEKTOMI ... 4
1.4. OMVÅRDNAD VID BRÖSTCANCER ... 4
1.5. TEORETISKA REFERENSRAM... 5 1.6. PROBLEMFORMULERING ... 5 1.7. SYFTE ... 6 2. METOD ... 6 2.1. DESIGN ... 6 2.2. DATAINSAMLING ... 6 2.3. URVAL ... 7 2.4. KVALITETSGRANSKNING ... 7 2.5. DATAANALYS ... 7 2.6. FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 8 3. RESULTAT ... 9 3.1. EN FÖRÄNDRAD KROPP ... 10 3.1.1. Fysiska förändringar ... 10 3.1.2. Psykiska förändringar ... 10 3.1.3. Förändrad självbild ... 11 3.2. FÖRÄNDRADE RELATIONER ... 12
3.2.1. Förändrad relation med partner ... 12
3.2.2. Förändrade sociala relationer ... 12
3.2.3. Behov av stöd ... 13 3.3. DET NYA LIVET ... 14 3.3.1. Anpassning ... 14 3.3.2. Acceptans ... 14 3.4. RESULTATSAMMANFATTNING... 15 4. DISKUSSION ... 15 4.1. METODDISKUSSION ... 15 4.2. RESULTATDISKUSSION ... 18 5. SLUTSATSER ... 22 5.1. KLINISK NYTTA ... 22
5.2. FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING ... 22
REFERENSLISTA ... 23 BILAGOR ...
1. Bakgrund
1.1. Bröstcancer
Bröstcancer är den mest förekommande cancersjukdomen bland kvinnor globalt och den näst vanligaste typen av cancer totalt sett (Bastaki et al., 2020; Tfaily et al., 2020). Världen över står denna typ av cancer för 23 % av alla cancerformer och för 14 % av cancerrelaterad
dödlighet (Qin, Yang & Zhan, 2020). Fler än 2 miljoner nya fall diagnostiseras varje år. Högst incidens förekommer i Europa, Nordamerika och Australien-Nya Zealand. I dessa länder drabbas var 8:e kvinna, de flesta i åldrarna mellan 45 och 65 (Franco, Amutio, Mañas, Sánchez-Sánchez & Mateos-Pérez, 2020). År 2050 uppskattas bröstcancer ha drabbat 3,2 miljoner kvinnor i världen (Bastaki et al., 2020). I mellanöstern och Nordafrika står
bröstcancer för 31,1 % av den totala cancerincidensen bland kvinnor, med en dödlighetsgrad på 20,9% (Tfaily et al., 2020).
Bröstcancer är en typ av cancer som innefattar diverse elakartade tumörer. Vissa typer av tumörer uppvisar en långsam tillväxttendens, andra har aggressiva egenskaper. Flera faktorer och egenskaper av tumören utvärderas för prognos och behandling av sjukdomen. Faktorerna är stadie av spridning, histologisk gradering av tumören och stadie av tumörens storlek. De flesta av bröstcancerfallen är hormonberoende (Qin et al., 2020) och den mest aggressiva typen är den inflammatoriska (Nakhlis et al., 2020).
Tidig diagnostik och framgångsrik samt avancerad behandling gör att dödligheten i
bröstcancer sjunker (Bastaki et al., 2020; Franco et al., 2020; Qin et al., 2020). För att i tid upptäcka sjukdomen genomförs magnetröntgenundersökningar och mammografi. En kombination av båda metoderna ger bäst effekt (Shergill et al., 2020).
Risken att insjukna i bröstcancer ökar med åldern där genomsnittsålder för diagnos är 60 år och medianålder 65 år. Screening erbjuds kvinnor i åldrarna 40-74 år (Lindman, 2019; Socialstyrelsen, 2019; Socialstyrelsen, 2019 maj). Riskfaktorer vid bröstcancer som är påverkbara är bland andra övervikt och alkoholanvändning. Fysisk inaktivitet och långvarig exponering för steroidhormoner har kunnat kopplas ihop med bröstcancer (Ghosn, Benisi-Kohansal, Ebrahimpour-Koujan, Azadbakht & Esmaillzadeh, 2020). Icke-påverkbara
riskfaktorer är ökande ålder och reproduktionsfaktorer som tidig menarke och sen menopaus (Ghosn et al., 2020; Pamphlett, Satgunaseelan, Kum Jew, Doble & Bishop, 2020).
Familjehistoria av bröstcancer, tidigare strålning av brösten och bröstcancergener tillhör riskfaktorerna (Ghosn et al., 2020; Shergill et al., 2020). Även hormonella preventivmedel och behandling vid menopausbesvär utgör riskfaktorer (Pamphlett et al., 2020).
1.2. Behandling
Behandlingsstrategierna inom bröstcancervården är väletablerade. De består av lokal behandling: kirurgi och strålning; och systemisk: cytostatikabehandling, målinriktad behandling och hormonbehandling (Bastaki et al., 2020). Många kvinnor med bröstcancer som befinner sig i sista skedet av sjukdomen överlever fem eller fler år tack vare de moderna, effektiva behandlingsmöjligheterna (High, Bohnenkamp & Mulligan, 2019). Aktuell
behandlingsform väljs i samråd med patienten, utifrån behov och preferenser. Det som bestämmer typen av kirurgi är storlek och lokalisation av tumören samt spridning av metastaser. Kvinnor i tidigt skede av sjukdomen kan behandlas med en eller fler botande
behandlingsformer. De kvinnorna som befinner sig i ett senare skede eller har metastaser behandlas palliativt, som vid kroniska sjukdomar, genom kontinuerliga, systemiska behandlingar (Kopkash, Sisco, Poli, Seth & Pesce, 2020).
1.3. Mastektomi
Det finns två typer av kirurgi vid bröstcancer: lumpektomi och mastektomi. Lumpektomi innebär att tumören, viss mängd av bröstvävnaden och eventuellt vissa av lymfkörtlarna opereras bort. Målet med lumpektomi är att med god marginal få bort tumören och bevara så mycket som möjligt av den friska bröstvävnaden. Strålning är ett rekommenderat tillägg efter ett sådant ingrepp. Mastektomi innebär borttagande av all mängd bröstvävnad, skinn,
bröstvårtan och flera lymfkörtlar utifrån behoven (Kopkash et al., 2020).
Dubbelsidig mastektomi används vid mycket hög risk för bröstcancer i det friska bröstet eller där genmutation förekommer hos kvinnan. Den används även vid behandling av kvinnor i riskgruppen. Vid större tumörer ges cytostatikabehandling innan kirurgin för att minska tumörstorleken. Bröstbevarande mastektomi där bröstvårtan sparas kan användas i profylaktiskt syfte för patienter i riskgruppen för bröstcancer (Kopkash et al.,2020). Många högriskpatienter väljer att profylaktiskt operera bort brösten trots en avsaknad av sjukdomen. Dubbelsidig profylaktisk mastektomi har noggrant studerats och det kan inte påvisas någon förbättring i överlevnad bland patienterna, om inte skadliga genetiska
mutationer eller lobulär histologi förevisas. Trots det faktum ökar siffrorna av profylaktiska mastektomier (Fairbairn, Cervantes, Rayhrer & Steen, 2020).
De flesta mastektomierna utförs som dagkirurgi. Dagkirurgi anses som säker och är väl accepterat, med god nöjdhetsgrad bland patienter. Dock påverkar den korta vistelsen på sjukhus patientens förmåga att ta till sig information. Det finns ett ökat behov av nya bättre sätt för att ge information och rådgivning om sjukdomen och hanteringsmöjligheterna. Även förbättrade sätt att erbjuda emotionellt stöd efterfrågas. Tiden från beskedet om diagnos till kirurgin är den tid där stöd och individuellt anpassad information bör erbjudas personen (Zøylner, Lomborg, Christiansen & Kirkegaard, 2019).
1.4. Omvårdnad vid bröstcancer
Sjuksköterskans roll vid bemötande av patienter med bröstcancer som ska genomgå mastektomi är bland annat att identifiera patientens behov och hjälpa till med att få dessa uppfyllda. Sådana är bland andra stöd av psykolog- och kuratorkontakt samt att få prata med någon eller några som varit med om samma situation, exempelvis en patientförening. Vid ytterligare behov av hjälp hänvisar sjuksköterskan till rätt instans (Bäcklund, Sandberg & Åhsberg, 2016).
I Sverige ska alla med någon typ av cancer ha tillgång till en kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskans uppgifter är bland andra att följa upp läkemedelsbehandling och kliniska undersökningar. Alla kvinnor som har genomgått mastektomi och andra
behandlingsformer har olika behov av uppföljning, eftersom alla reagerar och hanterar situationen på sina unika sätt. Dock ses att uppföljningen av en kontaktsjuksköterska, avseende återfall i sjukdom, utvärdering av behandling och livskvalitet, är likvärdig en läkaruppföljning ur ett nöjdhetperspektiv och medicinskt synsätt (Bäcklund et al., 2016).
Oavsett var i sitt arbete en sjuksköterska möter patienter med bröstcancer bör hen ha grundliga kunskaper om olika behandlingsformer. Det för att på bästa sätt kunna förstå och anpassa vården utifrån patienten på ett holistiskt sätt (High et al., 2019; Hommel, 2017). Det synsättet ska genomsyra sjuksköterskans hela arbete. Däri ingår att ha respekt för personen, dess familj och närstående samt inkludera dessa i vården (Hommel, 2017).
Vidare ska hälsa främjas, återställas och sjukdom förebyggas samt lidande lindras (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30, 2 kap., 1§; 3 kap., 2 §). Alla delarna ska ske ur ett helhetsperspektiv och på ett personcentrerat sätt där personen ska stå i centrum för alla beslut. Patientens anhöriga, resurser och begränsningar ska inbegripas. Arbetet ska vara effektivt och generera nytta för samhället, eftersom samhället har förtroende för och tilltro till
sjuksköterskans arbete. För att ett sådant arbetssätt ska kunna tillämpas bör sjuksköterskor ha tillräckligt med insikt i och förståelse för bröstcancerpatienternas upplevelser, känslor och erfarenheter (Hommel, 2017).
1.5. Teoretiska referensram
Som teoretisk referensram har Roys adaptionsmodell använts som utgångspunkt. Modellen handlar i grunden om att människan är anpassningsbar och kräver en adaption till den
situation som hon ställs inför. Hon syftar alltid till att anpassa sig till förändringen som skett i hälsan. Familj, närstående, vänner och det sociala kring människan, stödet från dessa, spelar in i människans anpassningskapacitet. En viktig del har även natur och miljö. Familjen, närstående, vännerna och det sociala runt henne kan antingen hjälpa henne till en anpassning eller förhindra processen (Roy, 2008).
Förr eller senare, med eller utan sin omgivning kommer kvinnan att bemästra situationen och försonas med det nya för att få en balans i livet. Om svårigheter i anpassning uppstår kan ytterligare stöd behövas. Flera olika strategier för hantering av anpassning kan vidtas. Naturen eller tron på någon större makt kan vara en hjälpande strategi eller vänner men också familj eller någon ur det sociala nätverket. Hjälp från en sjuksköterska kan bli aktuellt i
vårdsammanhang. Oavsett vilket behövs en adaption för bevarandet av och balansen i hälsan (Roy, 2008).
1.6. Problemformulering
Då bröstcancer är den vanligaste typen av cancer bland kvinnor i världen är det tydligt att området är aktuellt. Mastektomi är en av de behandlingsformer som används vid bröstcancer. Sjuksköterskans omvårdnadsarbete ska genomsyras av respekt och ett personcentrerat synsätt. Patienten och dess närstående ska vara i centrum för beslut och bemötande.
Omvårdnadsmässigt är det en utmaning då kvinnor behöver vård och information inför och efter mastektomi på sjukhus. Krav på nyttan för samhället ställs samtidigt på effektivitet med dagkirurgi, där patient och sjuksköterska förväntas kunna ge samt uppfatta mycket
information på kort tid. Förståelse för personens aktuella situation är av vikt för att kunna tillämpa en personcentrerad omvårdnad av värdig och god kvalitet. För en sådan omvårdnad av bröstcancerpatienter bör sjuksköterskor ha insikt i och förståelse av kvinnors upplevelser, känslor, tankar, attityder och uppfattningar av mastektomi. Därmed ses ett behov av mer kunskap om kvinnors upplevelser av mastektomi som behandling för bröstcancer för att kunna ge omvårdnad av god kvalitet.
1.7. Syfte
Syftet med studien var att beskriva vuxna kvinnors upplevelser efter att ha genomgått en mastektomi i samband med bröstcancer.
2. Metod
2.1. Design
Litteraturstudie med systematisk litteratursökning och deskriptiv design användes. I studien söktes relevant litteratur fram, kvalitetsgranskades och sammanställdes (Henricson & Billhult, 2017; Kristensson, 2014; Rosén, 2017).
2.2. Datainsamling
För att kunna besvara studiens syfte och kunna beskriva kvinnors upplevelse av mastektomi i samband med bröstcancer gjordes systematiska sökningar av tidigare litteratur i databaserna Cinahl, Medline och Psycinfo (Rosén, 2017). Engelska ord och synonymer av de
meningsbärande orden för upplevelser, mastektomi och bröstcancer användes. Sökningar med indexord och kompletterande fritextsökningar utfördes (se bilaga 1) (Kristensson, 2014; Rosén, 2017).
De Booleska sökoperatorerna AND och OR tillämpades (Kristensson, 2014). Indexorden och fritextorden sattes ihop med hjälp av sökoperatorerna till sökblock för att användas
tillsammans vid de slutgiltiga sökningarna (se tabell 1). En sökning med tillägg av
fritextorden ”breast cancer”, ”breast carcinoma”, ”breast tumor” (indexorden ”carcinoma, ductal, breast” och ”carcinoma, lobular” saknades i databasen Psycinfo) gjordes också men gav inget ytterligare resultat.
Begränsningarna som gjordes var: peer reviewed, engelska språket, årtalsbegränsningen till de senaste 5 åren av publicering, ålder på deltagare över 18 år i alla databaser och ”exclude Medline records” i Cinahl (se bilaga 1).
Tabell 1 - översikt av sökblock av ämnesord, fritextord och synonymer vid de slutgiltiga sökningarna i databaserna
Databas Sökblock 1 Sökblock 2 Sökblock 3
Cinahl ”Mastectomy”) (MH
(MH “Breast Neoplasms”) OR (MH “Carcinoma, Ductal, Breast”) OR (MH
“Carcinoma, Lobular”) (experience) OR (perception) OR (attitude) OR (feeling) OR (thought) OR (emotion) Medline ”Mastectomy”) (MH (MH ”Breast Neoplasms”) OR (MH ”Carcinoma, Ductal, Breast”) OR (MH
”Carcinoma, Lobular”) (experience) OR (perception) OR (attitude) OR (feeling) OR (thought) OR (emotion) Psycinfo ”Mastectomy”) (MH (MH ”Breast Neoplasms”) OR (carcinoma, ductal, breast) OR
(carcinoma, lobular)
(experience) OR (perception) OR (attitude) OR (feeling) OR (thought) OR (emotion)
2.3. Urval
Inklusionskriterierna var: originalartiklar; studier med: kvinnor som har genomgått
mastektomi i samband med bröstcancer; kvinnors upplevelser av mastektomi; kvinnor 18 år och uppåt; kvalitativ metod. Exklusionskriteriena var: review-artiklar; studier med: andra orsaker till mastektomi än bröstcancer; upplevelser av enbart bröstrekonstruktion; kvantitativ metod; andra språk än engelska.
Tre steg i urvalet gjordes för att komma fram till de artiklarna som skulle vara med i dataanalysen. I urval 1 lästes artiklarnas titlar och abstracts, för att exkludera irrelevanta artiklar som inte motsvarade syftet. I urval 2 lästes artiklarna i sin helhet för att bestämma om artiklarna kunde svara mot inklusionskriterierna eller tillhörde exklusionskriterierna. Urval 1 genererade 389 artiklar, urval 2 genererade 24 artiklar och urval 3 - 11 artiklar (se bilaga 1). Vid urval 1 valdes artiklar bort där: det handlade om kvinnors upplevelser av andra
kirurgiformer än mastektomi; studiegruppen var andra identitetstillhörigheter (motsvarade inte studiens syfte). Artiklarna som valdes bort vid urval 2 var: review-artiklar; på andra språk än engelska; handlade om annat än kvinnornas upplevelser; annan metod än kvalitativ; handlade om rent medicintekniska förfaranden, kirurgiska tekniker; handlade om andra
identitetstillhörighet än kvinnor; handlade om profylaktisk mastektomi, mastektomi vid ändring av kön.
2.4. Kvalitetsgranskning
SBU:s mallar för bedömning av kvalitativa studier användes för bedömning av artiklarna från tidigare urval. I granskningsmallarna ingick punkterna ”filosofisk hållning/teori och urval och metodik i studien”, ”deltagare”, ”datainsamling”, ”analys”, ”forskaren”, ”relevans”,
”koherens”, ”tillräckliga data”, för att kunna utse artiklarnas svagheter och styrkor för bestämning om artiklarna är av god kvalitet nog för att tas med i analysen (SBU, 2020). Vid kvalitetsgranskningen och skrivningen av artikelmatrisen användes litteratur i form av metodböcker samt SBU:s internetmetodbok i form av en bilaga (Kristensson, 2014; Rosén, 2017; SBU, 2020).
I samband med kvalitetsgranskningen valdes 13 artiklar bort som: inte höll kvaliteten för inkludering efter granskning; hade en blandad studiegrupp, där olika former av kirurgiska ingrepp och mastektomi ingick, och inte redovisade vilka erfarenheter som tillhörde vilken kvinna (tillhörde inklusionskriterierna, motsvarade inte exklusionskriterierna, dock inte tillräcklig kvalitet för att kunna urskilja resultat). Ytterligare en artikel föll bort senare i urvalsprocessen eftersom artikelns studiegrupp inte motsvarade syftet, vilket poängterades först vid kvalitetsgranskningen. Urvalet resulterade i 11 artiklar (se bilaga 2).
2.5. Dataanalys
En integrerad analys utfördes av 11 artiklar från tidigare urval (Kristensson, 2014). En noggrann genomläsning av alla artiklar två gånger och översättning av okända ord och fraser lade grunden till början för analysarbetet. Under tredje läsningen markerades nyckelorden med olika färger, en för varje ny mening. Efter det överfördes fynden i form av ord och fraser över till ett dokument. Alla orden markerades när de hade kommit med i dokumentet för att säkerställa att allt kom med. Omformulering skedde sedan av synonyma fraser med samma
bärande mening.
Kategorier framkom och tillfördes källor. Skillnader och likheter kunde ses mellan artiklarnas resultat. Underkategorierna framkom sedan. Dataanalysen resulterade i 3 huvudkategorier ”en förändrad kropp”, ”förändrade relationer”, ”det nya livet” och 8 tillhörande underkategorier (se bilaga 2; tabell 2).
2.6. Forskningsetiska överväganden
Denna studie är en litteraturstudie, vilket innebär att godkännande av etikprövning inte behövdes. Det då studien baseras på andra vetenskapliga studier och inte har som material några känsliga personuppgifter, material som rör människor eller biologiska material (Sandman & Kjellström, 2018; SFS 2003:460).
Artiklarna söktes fram med begränsningen peer-reviewed (vetenskapligt granskad) som innebär att artikeln är återfunnen i en granskad tidskrift där en granskning av etiska aspekter utförts. En ytterligare kontroll gjordes av att alla artiklarna som ingick i litteraturstudien hade genomgått en etisk granskning. En kontroll gjordes även av att studierna hade tagit etiska principer för forskning i beaktande. Detta för att stärka kvaliteten och trovärdigheten av denna studie (Rosén, 2017).
Etiskt ansvar i litteraturstudien var att inte förvränga, manipulera eller vinkla resultat, inte misstolka eller utge felaktig kunskap för riktig. Att inte utge någon annans ord, tankar, struktur för sin egen, att referera korrekt där det tydligt kan följas vems resonemang som tillhör vem var även etiskt ansvar i litteraturstudien (Priebe & Landström, 2017; Rosén, 2017). En viss förförståelse föreligger då ämnet av studien fanns i arbete som undersköterska. Det har åsidosatts i högsta möjliga mån för ett objektivt tillvägagångssätt under utformningen av litteraturstudien.
3. Resultat
I denna litteraturstudie gjordes en sammanställning av 11 kvalitativa artiklar för att beskriva vuxna kvinnors upplevelser efter en mastektomi i samband med bröstcancer. Studierna som sammanställdes hade utförts i Brasilien (n=2), Sverige (n=1), Taiwan (n=1), USA (n=1), Storbritannien (n=2), Pakistan (n=2), Frankrike (n=1) och Irland (n=1). Sammanställningen resulterade i 3 huvudkategorier och 8 underkategorier (se tabell 2).
Tabell 2 – Översikt över resultatet i huvudkategorier och underkategorier samt i vilka artiklar dessa återfinns
Artikel Huvud- och
underkategori
En förändrad kropp Förändrade relationer Det nya livet
F ysi ska för ä nd ri nga r P syki ska för ä nd ri nga r F ör ä ndr a d sj ä lvbi ld F ör ä ndr a d re la ti on m e d p ar tn er F ör ä nd ra d e soc ia la re la ti one r B e hov av st öd A npa ss ni ng A c ce pt a ns
Archer, Holland & Montague, 2018 X X X X X X X
Batista et al., 2017 X X X X X X
Björkman, Lund, Arnér & Hydén, 2017 X X X X X X X
Chuang, Hsu, Yin & Shu, 2018 X X X X X X X X
Davies et al., 2017 X X X X X X
Grogan & Mechan, 2017 X X X X X X
Hussain, Kanji, Lalani, Moledina &
Sattar, 2019 X X X X X X X
Jetha, Gul & Lalani, 2017 X X X X
Lamore, Flahault, Fasse & Untas, 2019 X X X X X X X X
Menon & O´Mahony, 2019 X X X X X X X
3.1. En förändrad kropp
Kvinnor beskrev ambivalenta upplevelser av fysiska och psykiska förändringar samt en
förändrad självbild efter en mastektomi på många sätt (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016).
3.1.1. Fysiska förändringar
Kroppsliga upplevelser efter operationen var fatigue, fysisk smärta och lidande. En känsla av att brösten saknades fanns närvarande. Kroppen beskrevs som skadad, vanställd, amputerad och stympad (Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). Den förändrade kroppen upplevdes som ofullständig, ojämn och asymmetrisk (Batista et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). En förlust av känseln i området där bröstvårtan funnits och från ärren beskrevs av kvinnorna (Rocha et al., 2016).
Att röra kroppen samt ärren var svårt. Det då en konfrontation uppstod med den förändrade kroppen (Davies et al., 2017; Rocha et al., 2016). Kvinnor blev förfärade vid första tillfället de såg sina kroppar efter operationen, det eftersom området inte var slätt som de föreställt sig. Flera veck av kvarvarande bröstvävnad kunde ses (Davies et al., 2017). Upplevelser av att vara funktionshindrad efter operationen relaterat till inskränkta rörelser framkom. Vissa kvinnor uttryckte upplevelser av att de behövde undvika fler förändringar för att fortsätta leva med de befintliga kroppsförändringarna (Menon & O´Mahony, 2019).
Av en del kvinnor beskrevs ärren efter mastektomin med en positiv ton, som en nödvändig symbol av krigsskador efter en lyckad strid mot cancer. Ärren upplevdes som en
representation av en stolt överlevare med känslor av seger och ingen skam över sin kropp (Archer et al., 2018; Björkman et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017). Andra kvinnor hade negativa upplevelser av och en pragmatisk syn på sina ärr. En oro och osäkerhet över att visa upp sina ärr beskrevs. En del uttryckte också att de var paranoida över ärren (Davies et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Lamore et al., 2019). Ärren beskrevs som otäcka och att de fick kvinnorna att känna sig som monster. Andra kvinnor uttryckte en frånvaro av svårigheter i form av att de inte upplevde någon fysisk smärta efter mastektomi (Lamore et al., 2019).
3.1.2. Psykiska förändringar
Mastektomi beskrevs av kvinnor som en ledsam, svår, känslosam och förödande process. Den beskrevs även som den mest traumatiska och traumatiserande händelsen och den värsta stunden i deras liv (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). Traumatiserande upplevdes att se ärren och kroppen i spegeln efter kirurgin (Davies et al., 2017; Rocha et al., 2016). En uppfattning av att bara ärren och inte kroppen som helhet som syntes beskrevs (Jetha et al., 2017). Mastektomi framkallade tacksamhet till och uppskattning av livet hos vissa kvinnor (Davies et al., 2017; Rocha et al., 2016), speciellt om någon i familjen tidigare genomgått behandling för eller dött i cancer (Davies et al., 2017). Att inte kunna betala för operationen framkallade hos vissa kvinnor mer stress än själva sjukdomen (Hussain et al., 2019).
Känslor av ångest, obehag och oro förekom efter operationen. Känslorna uppkom tillsammans med sorg, nedstämdhet och depression. Vidare resulterade mastektomi i känslor av skuld, skam och förtvivlan. Rädsla och panik var andra upplevelser, tillsammans med känslor av chock, uppror samt revolt. Gråt och känslan av att vara överväldigad framkom under
processen. Kvinnor tyckte att allt hände för snabbt och att alla beslut skulle fattas snabbt. En upplevd sårbarhet och att processen var emotionell framkom. En saknad efter brösten
upplevdes tillsammans med en känsla av icke-stämmighet mellan den fysiska och den upplevda kroppen (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Davies et al., 2017; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016). En oro för att inte överleva fanns bland kvinnor (Grogan & Mechan, 2017; Lamore et al., 2019). Andra kvinnor beskrev en avsaknad av känslomässiga svårigheter i form av ingen känsla av sorg efter mastektomi (Lamore et al., 2019).
3.1.3. Förändrad självbild
Diverse uttryck av förändrad självbild framkom bland kvinnornas upplevelser (Batista et al., 2017; Chuang et al., 2018; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016).
En oro över den förändrade självbilden, kroppsuppfattningen samt minskade eller förlorade kropps- och självsäkerheten framkom. Även upplevelser av en förlust av sig själv i samband med att ha förlorat brösten uppkom (Batista et al., 2017; Chuang et al., 2018; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Jetha et al., 2017; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016). Problem med att uppfatta sin kropp och tappa kontrollen över den beskrevs.
Känslor av osäkerhet, av att inte känna igen kroppen och av att vara avskild från den eftersom utseendet hade förändrats förklarades (Chuang et al., 2018; Grogan & Mechan, 2017; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019). Känslan av att det var viktigt att få en kroppsuppfattning för att få en självuppfattning återgavs (Rocha et al., 2016). Utseendet blev inte automatisk mindre viktigt för kvinnor efter en mastektomi (Grogan & Mechan, 2017). Beskrivningar av att fokus på utseende minskade med stigande ålder förekom dock (Chuang et al., 2018).
Kvinnor upplevde en förändring i identitet och en störning i integritet (Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018; Grogan & Mechan, 2017). Vissa kvinnor beskrev förlusten av bröst och dess fysiska funktion som en förlust av personlig integritet. Andra kvinnor beskrev förlusten som en förlorad personlig identitet (Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018). En del tyckte istället att det förändrade utseendet gav en ny identitet (Grogan & Mechan, 2017).
Upplevelser av att bröstkorgen konstant blev uppmärksammad av andra människor ledde till en självupptagenhet (Grogan & Mechan, 2017; Jetha et al., 2017). Känslor av att män först tittade på bröstkorgen och sedan på resten av kroppen fanns bland upplevelserna (Jetha et al., 2017). De nya identiteterna och känslorna av makt utmanades när acceptans i sociala
sammanhang började utforskas (Archer et al., 2018).
Upplevelser av en förändrad kvinnlighet och andra konsekvenser förekom hos kvinnor efter mastektomi (Archer et al., 2018; Chuang et al., 2018; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016). I samband med förlusten av bröst beskrevs känslor av att inte känna igen sin kvinnliga roll, förlora och ifrågasätta sin kvinnlighet och kvinnlighetens natur. Känslor av en upplevd konflikt mellan den förändrade kroppen och det symboliska uppstod. Det eftersom bröst beskrevs som en symbol för den kvinnliga identiteten och helheten i det kvinnliga utseendet (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Jetha et al., 2017; Lamore
et al., 2019; Rocha et al., 2016). Upplevelser av rädsla för och erfarenhet av att anses okvinnlig och stigmatiserad utan bröst förekom (Archer et al., 2018; Chuang et al., 2018). Vissa ansåg sin kropp vara utanför skönhetsideal och upplevde därför skamkänslor i
samhälleliga sammanhang (Rocha et al., 2016). Andra upplevde en frihet från objektifieringen av kroppen eftersom de betraktade hälsan som kroppens huvudvärde och inte estetiken av den (Chuang et al., 2018).
3.2. Förändrade relationer
Upplevelser av förändringar i relationen med partner och de sexuella relationerna efter en mastektomi samt förändringar i sociala relationer uttrycktes av kvinnor (Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016).
3.2.1. Förändrad relation med partner
Förlusten av bröst hade en negativ påverkan på de sexuella, intima relationerna med partnern (Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Davies et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). En oro för att inte ses som attraktiv och intressant beskrevs. Kvinnor var oroliga för partnerns reaktion och inför att visa sig för sin partner samt över relationen i stort. Känslor av skam i samband med sexualitet utan bröst uttrycktes (Chuang et al., 2018; Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016).
Vissa beskrev att de kände ett behov av att täcka över bröstkorgen med kläder under den sexuella intimiteten (Menon & O´Mahony, 2019). En osäkerhet och en ovilja för att skaffa nya relationer samt kärleksrelationer var andra erfarenheter (Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016). Upplevelser av att sexlivet inte hade förändrats efter mastektomi förekom hos andra kvinnor (Rocha et al., 2016). Upplevelser av att mastektomin hade fört paren närmare varandra och att relationen inte påverkats negativt samt att partnern hade blivit mer kärleksfull och stödjande fanns också (Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019). En känsla av ensamhet samt en vilja att vara ensam för att läka uttrycktes av vissa kvinnor (Lamore et al., 2019).
3.2.2. Förändrade sociala relationer
En rädsla för socialt dömande fanns bland kvinnor med en vilja att få kroppen att se högst normal ut för att demonstrera en normalitet. Känslan av normalitet utmanades av yttre faktorer beskrevs. Att då visa upp en normalitet ansågs nödvändigt för att inte bli dömd, speciellt om andra förutom familjen inte visste om sjukdomen (Chuang et al., 2018; Hussain et al., 2019; Rocha et al., 2016). En vilja att dölja att en mastektomi hade genomgåtts, för andra än sin partner, beskrevs av kvinnorna. Känslor som obehag, oro och irritation över att det var synligt för andra att brösten saknades uppkom (Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016).
Känslor av att sociala sammanhang försökte undvikas beskrevs av kvinnor. Behov av att visa upp sina prestationer inom karriär och sin kompetens som förälder beskrevs. Dessa uppkom för att få bort fokus från sin kropp och sorg över förlusten av brösten. Att inte störa sin familj
med sin sjukdom, ta bättre hand om familjen samt förbli sig själv var andra behov som framkom (Chuang et al., 2018). Kvinnor var oroliga över att deras barn skulle insjukna i sjukdomen. Oron uttrycktes även över barnuppfostran (Hussain et al., 2019). Öppna
diskussioner med barnen och normaliseringen av den förändrade kroppen gav känslan av en normal familj (Archer et al., 2019).
Upplevelser av att förändringar hade skett i de sociala sammanhangen, inom familjen och vänskaperna uttrycktes, tillsammans med en förändring i livsstilen (Davies et al., 2017; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). Medias inverkan var tydlig och att samhället
påverkade kvinnornas syn på sina kroppar samt deras val. Påverkan var tydlig eftersom bröst och kroppsuppfattning är högt värderat i samhället och media (Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016). En omvärdering av hur kvinnorna borde bli behandlade av andra skedde tillsammans med en uppskattning av människor i kvinnornas närhet (Grogan & Mechan, 2017; Rocha et al., 2016). En lägre acceptans från de andra överlevarna av bröstcancer
upplevdes tillsammans med oväntade utmaningar i diverse sociala sammanhang (Archer et al., 2018).
3.2.3. Behov av stöd
Många beskrivningar förklarar upplevelserna och behoven av stöd, från partnern, övriga och samhället (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016).
Upplevelser av goda stödsystem i form av partner, föräldrar och vänner med villkorslöst stöd, förståelse, kärlek, tillgivenhet samt kamratskap beskrivs som positiv förstärkning (Archer et al., 2018; Chuang et al., 2018; Rocha et al., 2016). Stödet upplevdes från hälsovårdsarbetarna, kyrkan, aktiviteterna, patientföreningarna, religionen och andra kvinnor (Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017). En del kvinnor beskrev att de var nöjda med vården och
omvårdnadspersonalens goda stöd (Menon & O´Mahony, 2019). Andra upplevde en avsaknad av stöd från sin partner (Rocha et al., 2016).
Stöd generade känslor som tacksamhet, positivitet och glädje. Stöd beskrevs som något viktigt, särskilt för dem som saknade fungerande familjerelationer (Archer et al., 2018; Chuang et al., 2018; Hussain et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019). Stöd minskade nivån av ångestkänslorna. Bättre stöd från manliga än kvinnliga vänner upplevdes. Dock resulterade stöd i nära relationer i svårare hantering av externa utmaningar (Archer et al., 2018).
Direkt och indirekt, känslomässigt och praktiskt stöd samt acceptans, tillgivenhet och
förståelse för mångsidiga upplevelser var behoven, inte minst från partnern. Stödet behövdes för hanteringen av en fysiskt och känslomässigt utmanade tid och för anpassningen i samband med kvinnornas förändrade identiteter (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). Behov av stödgrupper och stöd från beslutsfattande instanser framkom. Behoven innefattade insatser som utbildning av andra om bröstcancer, ekonomiskt stöd vid diagnostik samt kostnadseffektiva behandlingar för de behövande och icke-priviligierade (Hussain et al., 2019). Behov av detaljerad
information från sjukvårdspersonal framkom. Vidare framkom svårigheter med att ta till sig information, en fungerande cancervård samt tillit till partnerns stöd (Lamore et al., 2019).
3.3. Det nya livet
Diverse upplevelser av hur anpassningen till och acceptansen av det nya livet skedde efter mastektomin beskrevs av kvinnorna på olika vis (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016).
3.3.1. Anpassning
En förändrad vardag, livsstil, levnadsskick och ett förändrat liv beskrevs som konsekvenser av mastektomi där anpassningen till det nya livet behövdes (Björkman et al., 2017; Davies et al., 2017; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). Upplevelser av en utmaning i att anpassa sig till den nya kroppsuppfattningen och det nya normala livet beskrevs. Anpassningen kunde ta lång tid (Davies et al., 2017; Menon & O´Mahony, 2019). Andra kvinnor upplevde behov av att läka fysiskt och psykiskt (Menon & O´Mahony, 2019). Vissa kvinnor hade svårt att bearbeta det nya utseendet och var i förnekelse. De distanserade sig från sig själva, betedde sig som att ingenting hade hänt och ignorerade sitt utseende för att kunna möta det nya livet (Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Lamore et al., 2019). Vissa kvinnor beskrev att de valde att använda en extern bröstprotes för att se normal ut och anpassa sig till
kroppsförändringarna (Chuang et al., 2018; Jetha et al., 2017; Lamore et al., 2019, Rocha et al., 2016).
De yngre och ogifta kvinnorna hade svårare att anpassa sig efter mastektomin jämfört med äldre kvinnor (Jetha et al., 2017). Kvinnor som saknade stöd upplevde tiden som mer
känslosamt turbulent. De hade mindre positiva känslor samt en längre anpassningstid eftersom de känslomässiga behoven inte blev uppfyllda (Archer et al., 2018).
En anpassning skedde genom att kvinnor skaffa sig en positiv och modig attityd till livet. Att vara positiv och ha en vilja att kämpa samt att återgå till arbete var hjälpande. Vidare beskrevs att anpassningen skedde genom en ny syn på livet, införlivandet av sitt liv på nytt och
sökandet efter ny mening med livet efter att hotet mot hälsan var över. Anpassningen skedde även i reflektionen över erfarenheterna och genom en framtidsorientering. Att vänja sig vid den nya kroppen och uppfatta en ny kroppsbild var en del i anpassningen (Chuang et al., 2018; Davies et al., 2017; Grogan & Mechan, 2017; Hussain et al., 2019; Lamore et al., 2019; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016). Självsäkerhet skyddade kvinnorna från negativ påverkan (Grogan & Mechan, 2017). Religiös tro och praktiserandet av den hjälpte till med att hantera stress och få sinnesro. Tacksamheten till Gud och överlämnande av allt till Gud med en acceptans av det som sker var några sätt av anpassningen (Lamore et al., 2019).
3.3.2. Acceptans
En större acceptans av den nya verkligheten och kroppen utan bröst, i form av positiv
självvärdering framkom med tiden ur kvinnornas erfarenheter. En känsla av det nya normala uppkom också (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Björkman et al., 2017; Chuang et al., 2018; Lamore et al., 2019; Rocha et al., 2016). Utmaningarna blev färre och den personliga växten större med acceptansen (Archer et al., 2018). Den nya kroppen behandlades då med uppskattning, kärlek, försiktighet och passion. Ansvarstagandet över kroppen och hälsan uppkom också med acceptansen (Chuang et al., 2018; Lamore et al., 2019;). Självbilden tilläts ha med förlusten av bröst. Identiteten och kroppen började byggas upp efter en upplevd
där kvinnorna inte identifierade sig själva som bröstcancerpatienter hade skett (Archer et al., 2018). Dock varvades acceptans ibland med känslor av icke-acceptans (Batista et al., 2017).
3.4. Resultatsammanfattning
Studiens resultat består av upplevelser av kvinnor som har genomgått en mastektomi i samband med bröstcancer. De fysiska förändringarna av kroppen efter mastektomi beskrevs med diverse känslor som en kroppsförändrande händelse. Kroppsliga upplevelser av ärr var negativt och positivt beskrivna. Psykiska förändringar beskrevs som traumatiskt och
livsförändrande. Att se den förändrade kroppen och avsaknaden av bröst upplevdes traumatiserande. Det uttrycktes med känslor av sorg, oro, obehag och rädsla. Känslor som chock, förtvivlan och nedstämdhet framkom. Förändrade självbild, kroppsuppfattning, kroppssäkerhet, identitet och integritet beskrevs. En förändrad kvinnlighet och helhet uttrycktes med känslor av ofullständighet. En förändring i relation med partner beskrevs. Förlusten av bröst bidrog till negativa konsekvenser i sexuella sammanhang med partnern men också till erfarenheter av att sexlivet inte hade ändrats och att paren hade kommit varandra närmare. Förändringar i andra sociala relationer upplevdes med en rädsla för socialt dömande. Synen på kroppen samt valen påverkades av media och samhället. Uppskattning i sociala kontexter förekom. Behovet av stöd från partner och övriga för hanteringen av
situationen var befintliga. Anpassning och acceptans var de erfarenheter som efter en tid hade uppstått.
4. Diskussion
4.1. Metoddiskussion
Litteraturstudie med deskriptiv design användes då designen ansågs som mest lämplig. Valet att inkludera endast kvalitativa artiklar i studien ansågs lämpligast för att besvara syftet. Det eftersom syftet var att beskriva personers upplevelser och erfarenheter. Studier med
kvantitativa ansatser fokuserar på förekomster, likheter, skillnader, orsaker, samband, effekter kring ett fenomen och en strävan efter generalisering är målet. Därför ansågs att inkludering av kvantitativa studier inte var aktuellt (Rosén, 2017). Att artiklar med mixed methods inte inkluderades i litteraturstudien är en svaghet eftersom de studierna innehåller en kvalitativ del. Trots den exkluderingen ansågs att antalet artiklar var tillräckligt för analys (Rosén, 2017). Studiens syfte var att beskriva vuxna kvinnors upplevelser och därför valdes ”kvinnor över 18 år” som en inklusionskriterie. Trots begränsningen till engelska språk kom artiklar skrivna på andra språk fram vid sökningen och exklusionskriteriet andra språk än engelska valdes (Kristensson, 2014).
Databaserna som användes vid sökningarna var Cinahl, Medline och PsycInfo då dessa ansågs passande utifrån studiens syfte samt området omvårdnadsvetenskap (Kristensson, 2017; Rosén, 2017). Databaserna hade egna indexord, vilket gjorde sökningarna mer specifika och utgjorde en styrka i studien (Kristensson, 2014; Rosén, 2017). Annorlunda indexord användes vid slutsökningen i PsycInfo eftersom samma indexord som i Medline och Cinahl inte fanns i databasen. Det gjorde sökningen mindre systematisk och är en svaghet i studien. Dock inkluderades de andra två databasernas indexord i form av fritextord vid slutsökningen i PsycInfo.
Vid de slutgiltiga sökningarna användes inte trunkering på fritextsökorden. Detta eftersom tidigare testsökningar med trunkering inte hade gett ytterligare träffar. Vid sökningarna i databaserna användes olika årtalsbegränsningar. I Psycinfo användes årtal 2014 till årtal 2019. Detta eftersom det inte fanns möjlighet att ha 2020 som årtal i den databasen, vilket gjorde sökningen mindre systematisk (Kristensson, 2014). Samtliga studier som ingår i resultatet hamnade trots det inom tidsspannet 5 år, vilket anses vara en styrka i studien på grund av relevans. Begränsningen ”exclude Medline records” i Cinahl valdes för hantering av dubbletter av artiklar. Vidare hanterades dubbletterna med hjälp av anteckningsförandet av artikelns titel, om den framkom fler gånger samt i vilken databas. Det för rätt antalangivelser i sökmatris.
Alla artiklars titlar och abstracts lästes i urval 1, inget urval gjordes baserat på titel. Det för att inte exkludera artiklar vars titel kunde vara missvisande, trots lämpligt innehåll motsvarande syftet (Kristensson, 2014). Det val vid första urvalet bidrog till en översikt av 389 artiklars titlar och abstracts vilket är en styrka i studien eftersom slutsökningarnas alla artiklar genomgick minst ett urval i studien.
Alla artiklar som kvalitetsgranskades var artiklar med kvalitativ metod. Den kvalitativa metoden kan ses som en svaghet eftersom en kvalitativ studie anses vara subjektiv. Det eftersom forskaren är involverad vid datainsamling och analysarbete. Trovärdighet kan
ifrågasättas i kvalitativa studier. Dock behöver inte resultat från studier med den ansatsen vara representativt för populationen. Det eftersom människors upplevelser och erfarenheter vill undersökas. I de analyserade artiklarna ansågs den valda metoden som mest lämplig utifrån litteraturens syfte (Henricson & Billhult, 2017; Kristensson, 2014). Därför är den kvalitativa metoden en styrka och svaghet i studien.
Vissa studier saknade beskrivningar av och reflektion över forskarens förförståelse (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017). Det är en viktig del i kvalitativa studier, eftersom forskarens tidigare erfarenheter och upplevelser kan påverka data, positivt som negativt (Henricson & Billhult, 2017). Vissa av studierna saknade en detaljerad beskrivning av urvalsförfarandet och urval samt population. Dock framkom all information om studiedeltagarna vilket bidrog till en transparens och att studierna bedömdes vara av god kvalitet (Archer et al., 2018; Batista et al., 2017; Chuang et al., 2018; Jetha et al., 2017; Menon & O´Mahony, 2019; Rocha et al., 2016). De granskade studierna hade sådana styrkor som lämpliga urvalsmetod och urvalsförfarande. Det då deltagare rekryterades från passande sammanhang som patientforum, sjukhus eller medicinska center samt patientföreningar. Urvalsmetoderna och urvalsförfaranden stärker studiernas reabilitet och överförbarhet samt bidrar till klinisk nytta. Det eftersom urvalen var avsiktliga, maximalt varierade, typiska och teoribaserade (Henricson & Billhult, 2017; Kristensson, 2014).
En av artiklarna hade en studiegrupp som bestod av män och kvinnor där deltagare hade genomgått mastektomi eller amputationer (Björkman et al., 2017). En annan artikel hade en studiegrupp av kvinnor som hade genomgått mastektomi och bröstrekonstruktion (Grogan & Mechan, 2017). Ytterligare en artikel hade studiegruppen bestående av relationspar av man och kvinna (Lamore et al., 2019). En tydlig urskiljning kunde göras av kvinnors upplevelser av mastektomi i alla tre artiklarnas resultat. Ett teoribaserat urval ansågs som en svaghet i en av artiklarna (Björkman et al., 2017). Detta då en vinkling av resultat kan förekomma om utgångspunkten är en teori. Dock fanns förtydligat att en reflexivitet vid datainsamling skedde samt att utgångspunkten inte hade påverkat resultatet (Björkman et al., 2017). Svagheterna
ansågs som smärre och därför inkluderades artiklarna i litteraturstudien. Att artiklarna inkluderades trots brister är en svaghet i studien.
Vid dataanalysen användes en integrerad analys, som ansågs lämpligast i samband med studiens teoretiska referensram och syfte. En integrerad analys säkerställde en saklig redovisning av data under kategorierna som ansågs mest passande (Kristensson, 2014). Dataanalysen skedde av 11 kvalitativa artiklar vars resultat ansågs besvara syftet. Huvudkategorier och underkategorier som svarar mot syftet och redovisas i tabellform
tillgodoser en transparens av vilken artikel resultatet återfinns i. Det bidrar till trovärdighet av data och styrka i studien. Artikelmatrisen bidrar till en transparens av analysarbetet och tillgång till specifik och fördjupad information om artiklarna. Dock är det den som analyserar som kan sitt data bäst som vid all sorts analys kan misstolkas och missuppfattas (Henricson, 2017). Trots flera noggranna genomläsningar och översättningar vid analysarbetet i
litteraturstudien kan fel ha uppstått eftersom språket på artiklarna är engelska som inte är modersmål för den som analyserade materialet (Willman & Stoltz, 2017).
I detta arbete fanns förförståelse i form av omvårdnadsarbete som undersköterska i
sammanhang av bröstkirurgier. En reflexivitet skedde vid analysarbete, dock finns tidigare erfarenheter med och detta kan ha bidragit till en viss syn av data som lett till det befintliga resultatet (Priebe & Landström, 2017). Dock kan förförståelse vara negativt och positivt, därför är förförståelse en styrka och svaghet i studien (Kristensson, 2014).
Reabilitet erhölls genom att datainsamlingen genomfördes systematiskt och resultaten rapporterades sanningsenligt. Datainsamling samt analys utfördes i flera kontrollerade steg som antecknades vid fler tillfällen och dokument som säkerställde att ingenting missades eller lämnades från föregående steg. Studien är en litteraturstudie där dataunderlaget var
vetenskapliga artiklar som finns tillgängliga för en oberoende kontroll och översikt i
databaserna. Tydligt beskriven metod med sökmatrisen möjliggör att förfarandet kan upprepas och är en styrka i studien (Rosén, 2017).
Litteraturstudien utfördes av en person vilket minskar reliabilitet och är en svaghet. Det med tanke på att datainsamling samt analys inte genomgått bearbetning av flera oberoende
granskare, vilket hade ökat trovärdigheten (Rosén, 2017). Litteraturstudien har under arbetets gång genomlästs av handledare och opponenter i form av studenter från samma kurs samt en utomstående läsare som har bidragit med kommentarer och förslag på ändringar. Det är en styrka i studien.
Data i litteraturstudien utgjordes av resultat från artiklar år 2016 till 2019 vilket bidrar till litteraturstudiens reliabilitet, relevans och styrka (Kristensson, 2014; Rosén, 2017). Studierna som blev grunden för data hade genomförts i olika länder med variationer i studiegrupper. Trots variationerna kunde data sammanställas till kategorier utifrån likheter och skillnader. Det tyder på att resultat från litteraturstudien med stor sannolikhet är överförbara till flertal sammanhang, demografiska kontexter och tidpunkter.
4.2. Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vuxna kvinnors upplevelse av mastektomi i samband med bröstcancer. Resultatet visade på upplevelser av en förändrad kropp, förändrade relationer och det nya livet. En mastektomi upplevdes fysiskt och psykiskt förändrande med en förändring i självbilden. Mastektomi upplevdes även förändra relationer med partnern och i sociala sammanhang samt tillföra behov av stöd. Efter ett tag genererade erfarenheterna en anpassning och acceptans till det nya livet. Liknande resultat kunde påvisas i studierna av Bredicean et al., (2020); Jabłoński, Mirucka, Streb, Słowik och Jach (2019); Lima et al., (2018); Paraskeva, Herring, Tollow och Harcourt (2019); Rosenberg et al., (2018); Sun, Ang, Ang och Lopez (2018); Seneviratne, Scott, Lawrenson och Campbell (2017).
Litteraturstudiens resultat som beskrev att kvinnan konfronterades med sin förändrade kropp när hon såg på den och ärret efter operationen kunde återfinnas i liknande resultat i andra studier. Det tillsammans med resultat som visade på känslor av oro, osäkerhet, sorg, obehag, rädsla samt nedstämdhet hos kvinnor men även känslor av en lyckad strid med cancern. En studie av Paraskeva et al., (2019) visade på resultat där känslor varierade hos kvinnor från att känna en lättnad och nöjdhet över att cancern har blivit bortopererad till negativa känslor och känslor av maktlöshet. Ytterligare likheter i resultat kunde påvisas i en studie av Bredicean et al., (2020) där det beskrevs att kvinnor efter en mastektomi upplevde depression- och
ångestkänslor. En annan studie av Lima et al., (2018) har liknande resultat där mastektomi beskrevs som en traumatisk händelse som framkallade känslor som rädsla och en djup sorg hos kvinnor. Liknande resultat till litteraturstudiens som förklarade svårigheterna vid de första gångerna kvinnorna såg sina kroppar postoperativt gick att finna i studier av Lima et al., (2018) och Rosenberg et al., (2018).
Det kan anses att den första titten på kroppen, konfrontationen samt svårigheterna hör ihop. En egen reflektion är att känslorna är en naturlig del i bearbetningsprocessen eftersom en förändring har skett i det befintliga livet. Reaktionerna uppstår för att sedan utgöra en grund för omvärdering och omprioritering av vardagen för en adaption för att återfå hälsan. Sker inte dessa reaktioner förnekar kvinnan att en förändring har skett och skjuter upp adaptionen i förnekelse. Diverse känslor av sorg och nedstämdhet kan anses agera som en startreaktion i ledet av adaption. Det eftersom insikten i att en aktiv anpassning till nya vardagen bör uppkomma. En första titt samt fortsatt bekantskap med kroppen och att se den i spegeln blir en ständig konfrontation med den nya kroppen och det nya livet. En lyckad bekantskap med kroppen kan kopplas till teoriramen där det gynnar en återkomst till ursprungliga formen i psykiska mående för kvinnan. Vid bekantskapen har hon känslan av makten över det hon ser samt kan uppleva situationen och kroppen efter mastektomi som sin egen. Hon kan acceptera den förändrade kroppen trots förlusten av sitt tidigare utseende som initialt lett till en obalans (Roy, 2008).
Litteraturstudiens resultat beskrev upplevelser av minskad kvinnlighet. Det framkom att kvinnor var oroliga över att avsaknaden av bröst var synligt och det förekom beskrivningar av en vilja att dölja det för utomstående. En känsla av att vilja se normal ut förekom tillsammans med åtgärder som vidtogs för att upprätthålla ett normalt utseende. Liknande resultat som beskrev upplevelser kunde ses i en annan studie av Paraskeva et al., (2019) där kvinnorna kände en oro över andras reaktion. Liknande kunde även påvisas i en studie av Jabłoński et al., (2019), där studiens resultat beskrev att kvinnor kan ha en önskan om att dölja förlusten av brösten och kompensera för sin upplevda minskade kvinnlighet. Liknande resultat kunde påvisas i en annan studie av Sun et al., (2018). Där beskrev forskarna hur kvinnor ansåg sin
kvinnlighet påverkas och det ser olika ut i olika länder. I de västerländska länderna ansåg kvinnorna saknaden av bröst som en samhällelig skam där brösten är förknippade med sexualitet, kvinnlighet och romantik. I länder som Hong Kong och Japan upplevdes brösten inte påverka de sexuella relationerna lika mycket som i USA, medan i Australien ansågs avsaknaden som en kulturell förlust. I studien av Jabłoński et al., (2019) beskrevs skillnaderna i hur kvinnor ansåg sin bröstförlust som sociokulturella aspekter. En egen tanke är att då kvinnan strävar efter en adaption till situationen kan konfrontationen tyda på att ett ovetande av hur anpassningen ska ske tar över kvinnans upplevelser. En anpassning kan anses ha startat i och med att en insikt i att en förändring har skett framkom ur erfarenheterna (Roy, 2008). Resultatet i litteraturstudien beskrev upplevelser av att den fysiska förändringen bidrog till en förändrad relation med partner där kvinnorna ville täcka över sina kroppar och var oroliga över partnerns reaktion. Upplevelser av avsaknaden av bröst påverkade de intima relationerna. Samtidigt framkom upplevelser av att relationen med partner och sexlivet inte hade påverkats. Det kan anses kunna kopplas till Roys adaptionsmodell. Kvinnan strävar efter en återvunnen balans i livet då den fysiska förändringen har medfört förändringar. Kvinnan kommer i
obalans med den förändrade kroppen. Att vissa inte upplevde någon förändring i sexlivet utan snarare en förbättring i relationen med partner kan i anknytning till teorin betyda att kvinnans kapacitet att klara av situationen var tillräcklig och att hon inte var i behov av ett yttre stöd (Roy, 2008).
Litteraturstudiens resultat visade på upplevelser av att kroppen inte stämde mot de
skönhetsideal som förekom i samhället. Det tillsammans med upplevelser av stigmatisering. Upplevelser av att män först såg brösten på en kvinna nämndes. Att sådana upplevelser förekommer kan enligt egen mening kopplas till genusfrågan och tyda på tydliga strukturer i samhället där bröstcancer anses som en kvinnlig sjukdom. Det eftersom upplevelser av att en avsaknad av bröst kopplades till minskad kvinnlighet i litteraturstudiens resultat. En egen tanke är att detta kan speglas av skönhetsidealen i samhället och synen på kvinnan och kvinnlighet. Att upplevelser av att kvinnans bröst identifierar kvinnlighet och synen på kvinnan utgår från utseendet och närvaro av bröst hos kvinnan kan anses uppmuntra till att genusaspekterna bör tas i akt vid arbete med patientgruppen och i samhället. Ämnesanpassad information kan enligt egen tanke behöva finnas i samhället för att undvika okunskap och att sjukdomen förknippas med den kvinnliga identiteten samt bidrar till kvinnans upplevelse av stigmatisering och icke-stämmighet mot skönhetsidealen.
Litteraturstudiens resultat visade på upplevelser av behov av stöd för hantering av situationen. Det från partner och i andra sociala sammanhang. Resultatet visade även att partnerns stöd kunde saknas. Vissa fick inte det stöd de behövde från sociala nätverken samt inom familjerna och från vännerna. Det lyftes även svårigheter att ta till sig information i
sjukvårdssammanhang. Liknande resultat gick att finna i en studie av Paraskeva et al., (2019) där det framgick att individanpassat stöd var av vikt vid bland annat det första tillfället att se området på kroppen efter operationen. Stöd bör innehålla förberedande diskussion, en situationsanpassad miljö med en stödjande närvaro av sjukvårdpersonal och familj. I studien av Lima et al., (2018) påvisades resultat av liknande meningar från kvinnor. Familjen beskrevs som det huvudsakliga stödet för hantering av cancer. Det förslogs en
familjecentrerad vård som en strategi i vården. Fler liknande resultat återfanns i en studie av Rosenberg et al., (2018) där det beskrevs att vissa patienter blir nöjda med vården och informationen medan andra upplevde negativa erfarenheter i form av saknad av
kommunikation och en press från personal i olika valsituationer. I studier av Lima et al., (2018) och Rosenberg et al., (2018) återfanns resultat som sammanfattade att stöd behövs från
partner, vänner, familj och sjukvårdspersonal för mötet med den förändrade kroppen. Det framkom i litteraturstudiens resultat att yngre och ogifta kvinnor som saknade stöd hade fler utmaningar och en längre anpassningstid. Studien av Paraskeva et al., (2019) påvisade en likhet i resultat som beskrev att yngre kvinnor hade det svårare med att se på sina förändrade kroppar samt hade ett större behov av stöd. Enligt egen mening kan det förklaras med att yngre kvinnor saknar en kapacitet för anpassningen relaterat till tidigare erfarenheter som kan ha varit få anpassningskrävande tillfällen. Kvinnor som saknade fungerande relationer och stöd kan anses ha mindre yttre hjälp med adaptionen som är nödvändig i då stödbehoven finns (Roy, 2008).
En egen reflektion är att en koppling av sjuksköterskans roll kan göras till adaptionsmodellen. Sjuksköterskans insatser är av vikt då kvinnornas behov av stöd inte tillgodoses. Att hänvisa till rätt instans efter identifiering av behov och utföra de nödvändiga omvårdnadsinsatserna kan enligt egen tanke vara lämpligast för kvinnorna med mindre stöd och en smalare socialkrets för en försoning med nya verkligheten genom en acceptans och adaption (Roy, 2008). Att arbeta i en öppen dialog där omvårdnaden präglas av acceptans och förståelse samt en effektiv kommunikation gynnar patienten och kan appliceras i alla omvårdnadskontexter (McCabe & Timmins, 2015). Sjuksköterskans individanpassade arbete inför, under och efter operationen kan uppfylla patientens behov eftersom kompetensen ska finnas hos de som arbetar patientnära i områden mastektomi och bröstcancer. Det finns hos vårdaren kunskap om att patientens sociala kontexter och närstående är viktiga att inkludera i vården för en patientsäker vård ur ett helhetsperspektiv (Hommel, 2017).
Resultatet i litteraturstudien visade att kvinnorna upplevde ett nytt liv där de började acceptera och älska sina förändrade kroppar. Detta med hjälp av faktorer som stöd, relationerna och de förändrade självbilderna. Dock skedde anpassningen till det nya livet genom införskaffandet av positiv attityd och framtidsorientering samt genom att vänja sig vid den nya kroppen och den nya kroppsuppfattningen. Liknande resultat kunde återfinnas i en studie av Paraskeva et al., (2019) där upplevelser av acceptans av att brösten var borta beskrevs av kvinnorna. Det kan anses att för att acceptera den nya verkligheten måste försoning med kroppen ske. För att erhålla försoningen bör adaptionen ske. Det återfinns i upplevelserna av en
icke-stämmighet av kroppen i resultatet. Det stärker att en adaption måste ske för att få hälsan för balansen i livet. Det beskrivs i resultatet av denna studie att kroppen kan ses som ofullständig. Även att för att kunna acceptera sin kropp måste självbilden tillåtas ha med faktumet att brösten är borta. I resultatet beskrivs också att religionen var en hjälp i anpassningen. Det kan anses kunna kopplas till den teoretiska referensramen. Teorin återger att en tro på någonting mäktigare än en själv kan vara en hjälpande strategi i adaptionen samt att försoningen med den aktuella situationen behövs för återställandet av balansen i livet mellan hälsa och
levandet. Det kan anses hänga ihop med litteraturstudiens resultat där det tydligt framkom att tro på Gud var en strategi för anpassningen (Roy, 2008).
Det beskrevs i resultatet av litteraturstudien i ett internationellt sammanhang att stöd från statliga instanser i form av utbildning, ekonomiskt stöd vid diagnostik och behandling var behov hos icke-priviligierade kvinnor. Det i samband med upplevelser av att det var stressande att inte kunna betala för behandlingen vilket gav kvinnorna ekonomisk oro. Resultat från litteraturstudien kan anses kunna kopplas till adaptionsmodellen. Det eftersom kvinnan utmanas av sin miljö och för en återgång till balansen i hälsan behöver hon ett yttre stöd när den egna kapaciteten inte längre räcker till. I kontexten av litteraturstudien för att
kunna betala för en operation och för att erhålla behandling av god kvalitet (Roy, 2008). En egen reflektion är att nationellt kan skillnader i samhälleliga och sociokulturella faktorer påverka kvinnorna och deras anhöriga. De aspekterna kan anses behöva medvetandegöras för en möjlighet till förbättring av beslutsfattande instanser. Det för en medvetenhet och
förhoppning om mindre skillnader i behandling av patienter. Samhällsstrukturer kan anses som icke-effektiva och diskriminerande när människor behandlas olika och får en ojämlik vård (HSL, SFS 2017:30, 3 kap., 1 §; 7 kap., 1 §, 2 §). Strukturerna kan enligt egen mening vara sådana om kvalitet av operationer skiljer sig åt beroende på personens sociodemografiska plats, ekonomi samt andra samhälleliga faktorer. Internationellt kan trots skillnader i världens sjukvård och strukturer en strävan efter jämlikhet för alla människor vara målet.
Liknande resultat kunde påvisas i en studie av Seneviratne et al., (2017). Där beskrev forskarna att skillnader i etnicitet, geografisk plats kunde bidra till olika kvalitet av kirurgin vid bröstcancer. Skillnaderna uppstod även utifrån de sociodemografiska samt hälso- och sjukvårdsrelaterade aspekterna. En studie av Lima et al., (2018) påvisade liknande resultat av upplevelser som var beroende på familjens inkomst och prevention av bröstcancer på olika nivåer där de som hade en högre inkomst kunde erhålla högre grad av preventionstjänster. Det kan anses som ett hinder för återhämtningen och acceptansen av kvinnor i dessa utsatta lägen utifrån adaptionsmodellen. Detta då de inte betraktas som andra kvinnor och hamnar i en sårbarhetsposition i vården (Roy, 2008).
Nya effektiva diagnosställande metoder efterforskas idag (Socialstyrelsen, 2019). Bröstcancer förekommer globalt oavsett utveckling i länderna (WHO, 2020). Andelen som genomgår mastektomi kommer att öka och därmed vårdbehovet av kvinnor inför och efter mastektomi. Det kan kräva ytterligare effektivisering och då ökar behovet av information och stöd från personal och samhällen. I och med att ökningen ses i alla länderna innebär det att kvinnor i alla världsdelar, alla sociokulturer, samhällen, etniciteter, sociodemografier och religioner berörs. Därav kan anses att en efterfråga kommer att kvarstå av kunskap av kvinnornas upplevelser efter att ha genomgått mastektomi. Enligt egen tanke bör arbete med den grupp patienter innehålla respekt och acceptans för de sociodemografiska, samhälleliga, etniska, kulturella, ekonomiska samt religiösa skillnaderna som finns bland patienterna.
En egen reflektion är att etiska dilemman kan uppstå i samband med att svårigheter att ta till information uttrycks där arbete utförs på dagkirurgiska enheter där effektiviteten utmanas när patienten behöver mer stöd. Det kan enligt egen mening föreligga etiska dilemman i hur sjuksköterskan ska involvera patientens anhöriga med hänsyn till sekretess och resurser. Detta i samband med tidsramarna där en individuell omvårdnad skall präglas av effektivitet och nyttan för samhället. En ökad effektivitet efterfrågas trots att forskningsresultat tyder på ett ökat behov av stöd. Det stöd kan anses innefatta tid och närvaro av personal eftersom frågor behöver ställas, besvaras och följas upp. Följaktligen behövs tid för ett patientsäkert och anpassat möte med patienten i situationer där det blir känslosamt och svårt.
5. Slutsatser
Sjuksköterskor bör utgöra ett stöd för kvinnorna som ska eller har genomgått en mastektomi i samband med bröstcancer och deras anhöriga. Arbetet med patientgruppen bör vara anpassat efter behoven av stöd och upplevelserna av en förändrad kropp, förändrade relationer och det nya livet. Förståelse och stöd från vårdare och beslutfattande instanser krävs för en
anpassning och acceptans som ska leda till en adaption hos kvinnor.
5.1. Klinisk nytta
Klinisk nytta anses föreligga för den som i hälso- och sjukvårdssammanhang ska möta kvinnan inför, under eller efter en mastektomi i samband med bröstcancer. Studien anses användbar även då mötet sker med någon i kvinnans närhet eller i social omgivning av kvinnan som har en egen erfarenhet av situationen eller bli påverkad av det. En förståelse för personens upplevelser kan vara av nytta inom fler områden än omvårdnad, sådana som medicin, diagnostik, psykologi, pedagogik samt statliga, regionala och kommunala instanser. Arbetare inom diverse professioner som möter barn och andra som anhöriga till patienter som ska eller har genomgått en mastektomi kan ha nytta av litteraturstudien.
5.2. Förslag på fortsatt forskning
Fortsatt forskning kring hanteringsstrategier hos kvinnor och anhöriga kan ge ytterligare kunskap inom området. Tillsammans med efterforskning kring personer i kvinnornas omgivning och deras upplevelser. Forskning kring kvinnans och partnerns gemensamma hanteringsstrategier och erfarenheter kan ge fördjupad kunskap. Tillsammans med forskning kring hur stöd från hälso- och sjukvården innan och efter samt vid återhämtningen efter genomgången mastektomi har upplevts av patienterna och anhöriga. Forskning kring
befintliga och tänkbara hjälpmedel kan bidra till mer kunskap. Vårdpersonalens roll i det nya livet kan ge ytterligare kunskap för bemötande av kvinnor och anhöriga. Tillsammans med forskning kring hanteringsstrategier hos personal och sjuksköterskans perspektiv av området.
Referenslista
*= artiklarna som var med i dataanalysen och utgjorde grunden för resultat
*Archer, S., Holland, F. G., & Montague, J. (2018). ‘Do you mean I’m not whole?’: Exploring the role of support in women’s experiences of mastectomy without reconstruction. Journal of Health
Psychology, 23(12), 1598–1609. doi:10.1177/1359105316664135
Bastaki, S., Irandoust, M., Ahmadi, A., Hojjat-Farsangi, M., Ambrose, P., Hallaj, S.,
… Jadidi-Niaragh, F. (2020). PD-L1/PD-1 axis as a potent therapeutic target in breast cancer.
Life Sciences, 247, 117-437. doi:10.1016/j.lfs.2020.117437
*Batista, K. A., Conceição das Merces, M., Santana, A. I. C., Pinheiro, S. L., Lua, I., & Oliveira, D. S. (2017). Original article feelings of women with breast cancer after mastectomy. Journal of Nursing
UFPE On Line, 11(7), 2788-2794. doi:10.5205/reuol.10939- 97553-1-RV.1107201719
*Björkman, B., Lund, I., Arnér, S., & Hydén, L.-C. (2017). The meaning and consequences of
amputation and mastectomy from the perspective of pain and suffering. Scandinavian Journal of Pain,
14(1), 100–107. doi:10.1016/j.sjpain.2016.09.012
Bredicean, A. C., Crăiniceanu, Z., Oprean, C., Riviș, I. A., Papavă, I., Secoșan, I., … Grujic, D. (2020). The influence of cognitive schemas on the mixed anxiety-depressive symptoms of breast cancer patients. BMC women’s health, 20(1), 32. doi:10.1186/s12905-020-00898-7
Bäcklund, J., Sandberg, M., & Åhsberg, K. (2016). Bröst- och plastikkirurgi. I C. Kumlien & J. Rystedt (Red.), Omvårdnad & kirurgi (1:2 uppl., s. 345-362). Lund: Studentlitteratur.
*Chuang, L.-Y., Hsu, Y.-Y., Yin, S.-Y., & Shu, B.-C. (2018). Staring at My Body: The Experience of Body Reconstruction in Breast Cancer Long-term Survivors. Cancer Nursing, 41(3), E56–E61. doi: 10.1097/NCC.0000000000000507
*Davies, C. C., Brockopp, D., Moe, K., Wheeler, P., Abner, J., & Lengerich, A. (2017). Exploring the Lived Experience of Women Immediately Following Mastectomy: A Phenomenological Study.
Cancer Nursing, 40(5), 361–368. doi:10.1097/NCC.0000000000000413
Fairbairn, K., Cervantes, A., Rayhrer, C., & Steen, S. (2020). Trends in Contralateral Prophylactic Mastectomy. Aesthetic Plastic Surgery, 44(2), 323–329. doi:10.1007/s00266- 019-01582-4 Franco, C., Amutio, A., Mañas, I., Sánchez-Sánchez, L. C., & Mateos-Pérez, E. (2020). Improving psychosocial functioning in mastectomized women through a mindfulness-based program: Flow meditation. International Journal of Stress Management, 27(1), 74-81. doi:10.1037/str00120
Ghosn, B., Benisi-Kohansal, S., Ebrahimpour-Koujan, S., Azadbakht, L., & Esmaillzadeh, A. (2020). Association between healthy lifestyle score and breast cancer. Nutrition journal, 19(1), 4.
doi:10.1186/s12937-020-0520-9
*Grogan, S., & Mechan, J. (2017). Body image after mastectomy: A thematic analysis of younger women’s written accounts. Journal of Health Psychology, 22(11), 1480–1490.
doi:10.1177/1359105316630137
Henricson, M. (2017). Opponentskap och försvar. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
