Sjuksköterskestudenters attityder till palliativ vård under sjuksköterskeutbildningen

Akademin för hälsa, vård och välfärd

SJUKSKÖTERSKESTUDENTERS

ATTITYDER TILL PALLIATIV VÅRD

UNDER

SJUKSKÖTERSKEUTBILDNINGEN

En allmän litteraturöversikt

ALENA HELLMAN

ANNA-MARIA PHILLIPS

Huvudområde: Vårdvetenskap med

inriktning mot omvårdnad

Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap

med inriktning mot omvårdnad

Handledare:

Examinator: Jessica Holmgren Seminariedatum: 2021-02-26 Betygsdatum: 2021-04-06

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Människor i livets slutskede behöver stöd och handledning och den

omvårdnaden ska ges av sjuksköterskor. För att göra det krävs sjuksköterskors empati och förståelse för lidandet hos palliativa patienter. Palliativ vårdutbildning ska förbereda blivande sjuksköterskor att hantera svåra situationer där sjuksköterskor kan upplevas vara sårbara och stressade. Sjuksköterskestudenter ska också utbildas i hur bemötande kan bidra till att lindra patienternas lidande. Kunskapen om palliativ omvårdnad är betydelsefull, den kan vara en väsentlig del av beslutet i fall sjusköterskestudenter i framtiden väljer att vårda palliativa patienter eller ej. Syfte: Syftet är att uppmärksamma faktorer vilka kan påverka sjuksköterskestudenters attityder till palliativ vård under sjuksköterskeutbildning. Metod: Detta är en allmän litteraturöversikt. Databearbetning och analys är genomförd, där tio artiklar använts till underlaget. Resultat: Sjuksköterskestudenter uttryckte en erfarenhet av att vara obekväma i vården av palliativa patienter, särskilt i början av

sjuksköterskeutbildningen. Sjuksköterskestudenter erhåller en positivare attityd under sjuksköterskeutbildningen och upprepade möten med döende patienter genererar i ett ökat självförtroende hos sjuksköterskestudenter. Slutsats: Sjusköterskestudenter förstår att döden är en naturlig del av livet. Med ett stöd från sjuksköterskor skapades förutsättningar för sjuksköterskestudenterna att ge en god palliativ omvårdnad.

ABSTRACT

Background: Humans who are in the final stages of life need support and guidance, and

those who will provide that care are nurses. To do so requires nurse’s empathy and understanding of the suffering palliative care patients experience. Palliative care training should prepare nursing students' how to handle difficult situations where they may feel vulnerable and stressed. Nursing students shall also learn how their approach can contribute to ease patients suffering. Knowledge of palliative care is of great importance; it could be an essential part of the decision whether the nursing students in the future will choose to care for palliative patients or not. Purpose: The purpose is to draw attention to factors that may influence nursing students' attitudes toward palliative care during their education. Method: This is a general literature review. Data processing and analysis have been carried out with ten articles as a basis. Results: Nursing students expressed an experience to be

uncomfortable in the caring of palliative patients, especially in the beginning of their nursing education. Nursing students receives a more positive attitude during their nursing education and repetitive meetings with dying patients generates a better self-esteem for the nursing students. Conclusion: Nursing students understand that death is a natural part of life. Support from nurses can create the right conditions for the nursing students to give good palliative care.

INNEHÅLL

1

INLEDNING ... 1

2

BAKGRUND ... 1

2.1

Centrala begrepp ... 2

2.1.1

Palliativ vård ... 2

2.2

Styrdokument, lagar och riktlinjer ... 2

2.3

Sjuksköterskeprofessionen ... 3

2.3.1

Sjuksköterskeprogrammets palliativa vårdutbildning ... 4

2.4

Tidigare forskning ... 5

2.4.1

Sjuksköterskors perspektiv på palliativ vård ... 5

2.4.2

Patienter och närståendes perspektiv på palliativ vård ... 6

2.5

Teoretisk utgångspunkt ... 8

2.6

Problemformulering ... 9

3

SYFTE ... 9

4

METOD ... 10

4.1

Datainsamling och urval ... 10

4.2

Genomförande och analysmetod ... 11

4.3

Etiskt övervägande ... 12

5

RESULTAT ... 12

5.1

Likheter och skillnader i studiernas syfte ... 13

5.2

Likheter och skillnader i studiernas metod och dataanalys ... 14

5.3

Likheter och skillnader i studiernas resultat ... 15

5.3.1

Döden framkallar en hjälplöshet och osäkerhet hos

sjuksköterskestudenter ... 16

5.3.2

Den palliativa vårdsituationen framkallar stress och obehag för

sjuksköterskestudenter ... 17

5.3.3

Sjuksköterskestudenters möten med patienter framkallar empati ... 17

5.3.4

Sjuksköterskestudenters kontakt med närstående framkallar utmaningar

... 18

5.3.5

Den palliativa vårdutbildningen framkallar ett dåligt självförtroende hos

sjuksköterskestudenter ... 18

6.1

Metoddiskussion ... 20

6.1.1

Studiedesign ... 20

6.1.2

Urval och datainsamling ... 21

6.1.3

Genomförande och analys ... 21

6.2

Resultatdiskussion ... 22

6.2.1

Diskussion kring artiklarnas syfte och metod ... 22

6.2.2

Diskussion kring artiklarnas resultat ... 23

6.3

Etikdiskussion ... 25

7

SLUTSATS ... 26

8

FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 26

REFERENSLISTA ... 27

BILAGA A; SÖKMATRIS

BILAGA B; KVALITETSGRANSKNINGSMALL

BILAGA C; ARTIKELMATRIS

1 INLEDNING

Ämnesområdet Palliativ omvårdnad efterfrågades av SSIH, Kullbergska sjukhuset. Det valdes av studenterna, vilka skrev detta examensarbete, då ett intresse fanns att undersöka hur andra sjuksköterskestudenter upplever palliativ vård. Varje år dör cirka 90.000 människor i Sverige och 70.000 är patienter vilka på något sätt är i behov av palliativ vård. Patienter vilka diagnostiserats med en cancersjukdom är den största gruppen av vårdtagaren, följt av KOL, demens samt hjärtsviktspatienter. Sjuksköterskor är människor inom vården vilka har en central roll när det gäller patienters omvårdnad. Sjuksköterskor ska förbättra patienters livskvalitet och ge ett känslomässigt stöd till palliativa patienter. Under den

verksamhetsförlagda utbildning kom studenterna, vilka skrev detta examensarbete, för första gången i kontakt med den palliativa vården och palliativa patienter. Ingen utbildning i ämnet fanns sedan tidigare och det genererade i en emotionell stress och oro hos studenterna. Bristen på kunskap inom palliativ vård innebar en osäkerhet kring hur studenterna skulle hantera denna komplexa vårdsituation med döende patienter. Döden uppmärksammas att vara en naturlig del av livet och sjuksköterskestudenter kommer med stor sannolikhet att träffa palliativa patienter. Som blivande sjuksköterskor anses att sjuksköterskeprogrammets utbildning i palliativ vård inte fått ta den plats den behöver. Det känslomässiga intrycket på sjuksköterskestudenter kan inte förbises utan måste tas på allvar då det är ett viktigt ämne. Studenterna till detta examensarbete hoppas att det presenterade materialet, vilket är baserat på forskningsstudier från det vårdvetenskapliga perspektivet, ska kunna hjälpa

sjuksköterskestudenter att förbereda sig inför uppgiften att ge god personcentrerad palliativ vård. En övertygelse finns att examensarbetet förhoppningsvis kommer att gynna både sjuksköterskestudenter, patienter och närstående.

2 BAKGRUND

I detta avsnitt presenteras centrala begrepp. Avsnittet omfattar: styrdokument, lagar och riktlinjer, sjuksköterskeprofessionen samt sjuksköterskeprogrammets palliativa

vårdutbildning. Sedan presenteras sjuksköterskors perspektiv av palliativ vård, även patienter och närståendes perspektiv av palliativ vård. Avsnittet avslutas med en teoretisk utgångspunkt där vi valt att förhålla oss till Erikssons teori om människan (2014) och lidande (1994) samt en problemformulering.

2.1 Centrala begrepp

Med vårdpersonal menas vårdbiträde, undersköterska, sjuksköterska. Med närstående menas en person som verkar i nära anslutning till patienten och med anhörig menas en person som är bland närmaste släktingarna. I texten används metodiskt benämningen hen till alla personer för att undvika orden hon eller han, med undantag för avsnitt 2.5 teoretisk utgångspunkt. I avsnitt 2.5 används teoretikern Katie Erikssons benämning med syfte att arbeta textnära för att inte förlora kontext.

2.1.1 Palliativ vård

World Health Organisation (WHO, 2002) skriver att palliativ vård är en behandling som skall öka välbefinnandet och förbättra patienters sjukdomstillstånd och närståendes situation. Den palliativa vården skall ha en förankring i en professionell vård och

vårdpersonal vilka kan stötta och vägleda patienter och närstående i patienters sista tid i livet. Den professionella vården skall även förbereda patienter och närstående på döden och vad det kommer att innebära. WHO:s riktlinjer, när det gäller palliativ vård, innebär

följande; smärtlindring, vidimera livet och döden som en naturlig process, integrera det kliniska arbetet utifrån patienters psykologiska, sociala och andliga värderingar. Möjliggöra ett aktivt liv för patienter trots sjukdom, ge ett fullständigt stöd till patienters närstående samt se till att en samverkan finns inom hela vårdkedjan genom en god kommunikation.

Utifrån WHO:s definition (2002) har en utgångspunkt om palliativ vård skapats där symtomkontroll, kommunikation, teamarbete och närståendestöd ingår och benämns fyra hörnstenarna. Symtomkontroll innebär att patienters symtom skall analyseras, behandlas och följas upp, detta oberoende om det är fysisk, psykisk, social eller existentiell prägel. Kommunikation innefattar att det skall finnas en bra kommunikation mellan vårdpersonal, patienter och närstående. Detta gäller även olika vårdgivare och vårdnivåer. Punkten

teamarbetet bygger på att alla yrkeskategorier samverkar i vården samt att alla kompetenser tas tillvara på i den palliativa vården. Närståendestöd innebär att ett arrangerat stöd ska finnas tillgängligt för närstående som vill och behöver det. Det stödet kan avse både ett praktiskt stöd men även ett emotionellt och skall finnas både under sjukdomstiden men även efter dödsfallet. Beck- Friis och Strang (2012) menar att den palliativa vården även kan delas in i en tidig och en sen fas. Den tidiga fasen kan pågå i månader till år och där målet med omvårdnaden är att symtomlindra, bibehålla en god livskvalitet så länge det är möjligt samt förlänga livet. Den sena fasen kan vara i dagar eller enstaka månader. Målet med vården under den sena palliativa fasen innebär lindrande vård för de allra sjukaste och döende patienter och att patienter även i denna fas ska uppleva en hög livskvalitet under den korta tid de har kvar.

2.2 Styrdokument, lagar och riktlinjer

Palliativ vård bedrivs i Sverige enligt nationella riktlinjer och vägledning utifrån

sig på evidensbaserad vård kan sjuksköterskor skapa goda förutsättningarna för patienters välbefinnande (SFS 2010:659). Sjuksköterskors kompetens inkluderar kunskap i att skydda patienter från negativa följder och biverkningar genom att riskbedöma och förebygga farliga händelser. Sjuksköterskor ansvarar för att en tydlig och rätt dokumentation finns om

patienter och att all information är tillgänglig för patienter. Det är betydelsefullt att

sjuksköterskeprofession följer etiska regler och det finns en etisk kod för sjuksköterskor där fyra fundamentala ansvarsområden fastställs: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Vårdpersonal i hälso-

sjukvården ska arbeta för att motverka ohälsa och målet är att hela Sveriges befolkning får vård på lika villkor, där den enskilde individens värdighet respekteras (SFS 2017:30). Vården ska baseras på patienters självbestämmanderätt och integritet. Vårdpersonal ska arbeta sjukdomsförebyggande, vara omtänksamma, visa respekt och önska det bästa för patienter. Patienters integritet respekteras genom att vården anpassas efter den enskilde individens behov (SFS 2017:30). Genom regelbundna fortbildningar ska vårdpersonal hålla kunskapen uppdaterad, företa åtgärder för att förhindra vårdskador och rapportera risker för vårdskador (SFS 2010:659).

Sjuksköterskor ska ge en personcentrerad vård vilket innebär att patienter behandlas som en person och like där hen respekteras att denne är experten själv och på sitt eget liv. Det innebär att vårdpersonal är lyhörd mot patienter och patienters behov. Utmärkande drag för en personcentrerad vård är att patienters omvårdnad ska grundas i patienters egna

önskemål. För att en personcentrerad vård ska kunna utföras krävs att vårdinrättningen har ett välplanerat ledarskap, fungerande teamarbete samt rätt kombinerad kompetens på

vårdinrättningen (Benkel m.fl., 2016). Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskor sätter personen i fokus och inte själva sjukdomen. Det är viktigt att sjuksköterskor är

uppmärksamma och intresserade av personen och att det finns en respekt för personen och hens livsberättelse (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

2.3 Sjuksköterskeprofessionen

Begreppet ”profession” kan definieras som ett yrke där det krävs tre års utbildning på ett universitet eller en högskola och avslutas sedan med en akademisk examen och leder till eventuell legitimation (Jakobsson m.fl., 2014). Varje profession har ett eget kunskapsområde som är baserat på vetenskapliga grunder. Sjuksköterskors kunskapsområde är omvårdnad av personer som befinner sig i behov av hälso- och sjukvård och har grunder i det humanistiska förhållningssättet. Omvårdnad är i centrum av intresse av den vetenskapliga forskningen och bidrar till en kontinuerlig utveckling av evidensbaserad vård. Legitimerade sjuksköterskor har bland annat självständigt ansvar för att yrket ska utgå från en helhetssyn på människan, vetenskapliga resultat och att sjuksköterskor ska följa rådande riktlinjer. Samtidigt som sjuksköterskors arbete definieras som ett autonomt yrkesområde ser sjuksköterskor till att ett gott samarbete kan ske mellan olika professioner och yrken inom hela vårdprocessen (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). Omvårdnad är ett kompetensområde och innefattar både kunskap grundad i vetenskap och personcentrerad vård med ett humanistiskt

medarbetare i vårdteamet och att ett helhetsperspektiv implementeras i alla delar av vårdprocessen. Det ingår även i sjuksköterskors ansvarsområde att se till att en god kommunikation finns mellan vårdpersonal, patienter och närstående (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b).

I den palliativa vården riktar sjuksköterskor framförallt fokus mot patienters livskvalitet. En människa i livets slutfas och hens närstående har ett stort behov av sjuksköterskors stöd. Patienter konfronteras med svåra psykologiska, emotionella och existentiella utmaningar när kroppen åldrats och patienter förlorat hoppet om att sjukdomen kan botas.

Det är sjuksköterskors uppgift att hjälpa patienter att fortsätta leva på det minst smärtsamma sättet samt behålla sitt innersta väsen. Sjuksköterskor vårdar palliativa patienter med tanken på helhetssynen på människan och allas lika värde. Sjuksköterskor i den palliativa vården visar djup respekt för patienters tro, vanor, värderingar, integritet och självbestämmande. Patienter vilka vårdas i den palliativa vården behöver sjuksköterskors konstanta motivation och stöd för att klara av livet, det som fortfarande finns kvar och har en stor betydelse för människan, såsom familj samt emotionella-, sociala- och kulturella sammanhang (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Sjuksköterskor bör även balansera mellan det professionella, personliga och privata i den palliativa vården, vilket kan vara en utmaning (Andersson m.fl., 2014).

Autonomi är en mänsklig rättighet, vilket innebär en frihet för patienter att agera, fatta egna beslut baserat på egna värderingarna och vad patienter anser är det bästa. Maktstrukturer förändras för patienter som är sjuka, inlagda på en vårdinrättning och det finns en risk att autonomin kränks. Sjuksköterskors kompetens innebär att hen kan skapa länken som krävs mellan alla i vårdteamet för att värna om patienters autonomi. Samspelet mellan

sjuksköterskor, vårdteam och närstående är en betydelsefull aspekt för att främja patienters autonomi, särskilt om patienter tillbringar tid på ett sjukhus. Närstående utgör en

fundamental social roll när rollen väl är integrerad och för att det ska kunna ske krävs det att vårdteamet inkluderar familjen i vårdprocessen. Sjuksköterskors kommunikation och

vägledning är således av stor vikt för patienters autonomi (Gaspar m.fl., 2019).

2.3.1 Sjuksköterskeprogrammets palliativa vårdutbildning

Sjuksköterskeprogrammet är tre års heltidsstudier och motsvarar 180 högskolepoäng, vilket innebär sex terminer på en högskola eller universitet. Enligt Högskolelagen (SFS 1992:1434) och Högskoleförordningen (SFS 1993:100) stadgar kan varje lärosäte utforma en egen utbildning baserat på dessa grundläggande krav. Utbildningen ska vara grundad på vetenskap och även omfatta evidens (SFS 1992:1434). En viktig del av

sjuksköterskeutbildningen är perioder sjuksköterskestudenter är utplacerade på olika

vårdinrättningar, kallad verksamhetsförlagd utbildning, VFU. VFU placeringen varierar men sjuksköterskestudenter kommer att vara inom äldreomsorgen, psykiatrin samt en somatisk avdelning. Inom äldreomsorgen och på somatisk avdelning kommer studenter sannolikt att vårda palliativa patienter. Sjuksköterskestudenter omsätter den teoretiska kunskapen kliniskt fyra dagar i veckan under cirka 28 veckor fördelat på tre år. Under VFU

en möjlighet till reflektion. På sjuksköterskeprogrammet ingår palliativ omvårdnad i

kursplanen men omfattningen och innehållet varierar mellan olika lärosäten. På Mälardalens högskola genomfördes en veckas teoretisk utbildning i palliativ omvårdnad, det var en del av kursen Människan som patient. Kursen omfattade föreläsningar, seminarium, salstentamen samt en inlämningsuppgift. Kursens lärandemål var bland annat att kunna identifiera begreppet lidande och beskriva vad lidande innebär för en människa som blir patient. Ytterligare lärandemål av kursen Människan som patient var att redogöra för hur patienters lidande kan lindras, hur ett etiskt förhållningssätt underhålls i vårdandet samt hur

vårdkultur kan påverka patienters upplevelse av hälsa och lidande (Mälardalens högskola, 2016). Enligt Jakobsson m.fl. (2014) är yrket öppet för en vetenskaplig forskning inom olika discipliner och både forskning och yrket har en samhällsnytta vilket är målet. Bara studenter vilka uppfyller nämnda krav, det vill säga genomgår obligatorisk utbildning och erhåller legitimation, kan kallas för sjuksköterskor.

2.4 Tidigare forskning

I detta avsnitt presenteras tidigare forskning utifrån sjuksköterskors perspektiv på palliativ vård samt patienter och närståendes perspektiv på palliativ vård.

2.4.1 Sjuksköterskors perspektiv på palliativ vård

Sjuksköterskor förstår värdet av att ge en säker vård samt innebörden av att tillgodose patienters andliga behov i livets slutskede. Följande hinder finns för att sjuksköterskor ska kunna ge en god omvårdnad till patienter. Närstående har en dålig förståelse för

sjuksköterskans omvårdnad, sjuksköterskor har brist på kunskap att ge god omvårdnad till närstående och det saknas tid till att samtala med patienter. Det är en brist på utvärdering av sjuksköterskors åsikter samt läkarnas undvikande av att samtala om diagnoser och läkarnas överdrivna optimism om den aktuella situationen. Det som anses förbättra möjligheten till god omvårdnad är utbildning i palliativ vård, volontärarbete samt involvering av patienters familjer. Patienters främsta behov i omvårdnaden anses av sjuksköterskor vara det andliga behovet. Närstående relaterade hinder, till exempel arga familjemedlemmar och deras brist på förståelse för sjuksköterskors omvårdnad var andra behov (Blaževičienė m.fl., 2020). Majoriteten av sjuksköterskor upplever inget problem med att samtala om döden med patienterna, trots det byter 40% av tillfrågade sjuksköterskor helst samtalsämne till något mer glädjefyllt när patienter frågar om de kommer att dö. En anledning till det, resonerar forskarna, kan vara att det i vissa kulturer inte anses lämpligt att lämna dåliga nyheter eller att prata om döden med döende patienter. Nästan hälften av tillfrågade sjuksköterskor anser inte att palliativ omvårdnad är en betydelsefull uppgift men över 50% anser att den som kan förbereda patienter bäst inför döden är familjemedlemar. Av tillfrågade sjuksköterskorna anser endast 39% att de har goda kunskaper i palliativ vård. Sjuksköterskor vilka

vidareutbildas inom palliativ vård har mer kunskap och positivare attityd i jämförelse med sjuksköterskor vilka inte deltagit i en vidareutbildning. Sjuksköterskor vilka får en möjlighet att arbeta på en akutmottagning och ge omvårdnad till kroniskt sjuka patienter och

har mer än sex års erfarenhet av omvårdnad har en mer välvillig attityd angående palliativ vård än sjuksköterskor vilka arbetat mindre än fem år (Taye Abate m.fl., 2019).

Sjuksköterskor uttrycker vikten av det egna engagemanget i kontakten med palliativa

patienters familjer. Sjuksköterskor poängterar vikten av självförtroende när kommunikation sker med närstående till palliativa patienter men också hinder i kommunikationen med närstående. Sjuksköterskor upplevs mest bekväma med att förmedla närståendes behov och bekymmer till läkarna samt informera patienters närstående om sjukdomens förlopp och behandling. Mer än hälften av sjuksköterskorna har ett behov av att utveckla

kommunikationsförmågan med närstående, speciellt kommunikation som gäller samtal om patienters prognos, vårdens mål eller betydelsen av den palliativa vården (Anderson m.fl., 2016). Sjuksköterskor inom palliativ vård ser på effektiv kommunikation som en stöttepelare i yrket. Bristande kommunikation är orsaken till negativa följder i fortlöpande vård. Samtal om patienters önskemål, om planerad behandling och prognos är viktigt för sjuksköterskor och spelar stor roll i sjuksköterskors planering och genomförande av palliativ vård (Harden m.fl., 2017). Sjuksköterskor upplever att deras medicinska kunskaper värderas högre än den palliativ omvårdnaden. Dokumentationsplikten och pendlandet mellan flertalet av

medicinska ronder och avstämningar innebär att det lämnas för lite tid för patienter och närstående. Sjuksköterskor ser på professionen som humanistisk snarare än medicinsk och det innebär att omvårdnad och nära kontakt anses viktigt för sjuksköterskors uppdrag (Glasdam m.fl., 2020).

2.4.2 Patienter och närståendes perspektiv på palliativ vård

Patienter uppfattar idag till större utsträckning än tidigare sitt sjukdomstillstånd bra, vilket kan generera i att patienter blir oroliga och rädda inför framtiden. Att bli diagnostiserad med en sjukdom vilken inte går att bota innebär en slags dödsdom, vilket innebär att patienter går från att ha hälsa i livet till att uppleva ohälsa. Ett sådant besked kan komma som en chock och patienters reaktioner bygger på tidigare upplevelser och kriser. Hur patienter hanterar situationen är individuellt. Denna motgång kan innebära att patienter inte längre har energi att ta tag i det som tidigare har uppfattas vara viktigt till exempel hemmet, familjen och vänner. Livet uppfattas skört och en medvetenhet skapas om den egna döden. Med tiden förlorar patienter självständigheten och utvecklar ett beroende av närstående (Andersson m.fl., 2014).

Värdighet är en mänsklig rättighet och ska vara grunden för hur omvårdnaden ser ut.

Möjligheten till att behålla värdigheten under den palliativa omvårdnaden har en central roll för berörda patienter. Vård utförs där patienters värdighet står i fokus och upprätthåller patienters egna värderingar och minimerar risken för att patienter ska uppleva skam och förnedring. Denna omvårdnad ställer krav på att sjuksköterskor är goda lyssnare, öppna samt respektfulla. Patienter upplever det problematiskt att samtal om smärta förbises eller

förminskas av sjuksköterskor. Patienter vill vara involverade i den egna omvårdnaden, vill ha möjligheten att fatta egna beslut samt har ett behov av att få stöd när det önskas (Östlund m.fl., 2019). Patienter värderar en god kommunikation, att information finns tillgänglig samt en gemensam beslutsfattning för att känna en trygghet i den palliativa vården. Det genererar

i att patienter upplever minskad ångest och bättre kan uttrycka rädsla kring döden samt förberedas för döden (Carduff m.fl., 2017).

Patienterna är väl medvetna om sitt sjukdomstillstånd men uttrycker att de är dåligt informerade, både när det gäller den medicinska delen men även det eventuella sociala resursstödet vilket finns tillgängligt. Patienter upplever att familjemedlemmar ger det största emotionella stödet och det stödet saknas från vårdpersonalen. Sängliggande patienter eller patienter med begränsad rörlighet uttrycker starka känslor av ensamhet, social blockering och stigma från samhället och ibland även från vårdpersonalen. Det uppfattas vara ett stort avstånd mellan patienters vårdbehov och det som faktiskt tillhandahålls (Aebischer Perone m.fl., 2018).

Situationer som involverar närstående till palliativa patienter är komplext för vårdpersonal att hantera. Vårdpersonalens främsta fokuset är på patienter, vilket innebär att den tragedi närstående upplever kan komma att bli omedvetet bortglömd. Närstående blir ofta eftersatta av familjens vänner och bekanta trots att närstående också drabbats av ett djupt lidande. Närståendes vardagsliv fylls med ett medvetande om förlust av planer och drömmar om framtiden tillsammans med patienter som vårdas. Närstående blir vittne till hur patienters smärta ökar medans närståendes krafter minskar, vilket innebär att närstående kan drabbas av depression och fylls av känslor av otillräcklighet. Närstående kan ofta själva lida av den somatiska symtombilden patienter de vårdar har, till exempel aptitförlust och sömnlöshet. När närståendes vårdar palliativa patienter ökar ensamheten för närstående och autonomi hotas när det sociala livet begränsas. Närstående önskar ett professionellt stöd i form av samtal om den egna situationen, hjälp behövs för att hantera känslor av otrygghet och sårbarhet. Det finns ett behov av stödgrupper där fokus bör vara på närstående ångest och existentiella frågor (Melin-Johansson m.fl., 2012).

Många närstående till patienter, vilka vårdas i hemmet, berättar att de tenderar att undertrycka det egna emotionella behov för att uppfattas starka för patienter de vårdar. Närstående vilka vårdar patienter hemma anses privilegierade i rollen men kan också uppleva isolation och utmattning. I flera fall där patienter övergår från hemvård till sjukhus eller hospice, upplever närstående skuldkänslor. Stödet närstående får av professionell vårdpersonal är av stor betydelse. Det som uppskattas mest är bland annat information om omvårdnaden men även uppmuntrande ord från vårdpersonal. Det är av stor vikt att den professionella vårdpersonalen identifierar behovet samt assisterar närstående i den palliativa omvårdnaden i hemmet. Genom det sättet finner närstående självförtroende och ork för att fortsätta (Woodman m.fl., 2016). Det är högt värderat av närstående till palliativa patienter att kvalificerad vårdpersonal engageras individuellt i varje patient och familj. Vårdpersonal ger inte bara kunskap till närstående och blir ”vänner” utan ger även ett unikt stöd till närstående. Dessa närstående har ofta givit upp den sociala delen av livet. Attributen som värderas mest är flexibilitet och tillgänglighet av vårdpersonal när den behövs (Hughes m.fl., 2019).

2.5 Teoretisk utgångspunkt

Examensarbetets vårdvetenskapliga perspektiv har sitt ursprung i Katie Erikssons (2014) caritativa vårdteori, kallat caritasmotivet. Studenterna, vilka skrev examensarbetet valde denna teoretiska utgångspunkt för att få en helhetsbild av hur palliativa patienter påverkas av hälsa och lidande. Det som kopplar ihop Erikssons teori med detta examensarbete är att studenterna ser en stor betydelse av den i sjuksköterskeutbildningen om den palliativa vården.

Erikssons (2014) människobild är baserad på en helhetssyn av människan, det vill säga att hon består av en kropp, själ och ande och att hon är odelbar. Eriksson menar att de som deltar i vårdprocessen ska bemöta människan med tanken på hennes helhetssyn oberoende av vilken del som behöver behandlas medicinskt. Livet omfattar människans tankar och känslor likvärdigt hennes fysiska förmågor. En människa som befinner sig i behov av vård upplever lidandet i alla delar av enheten. Patienter i livets slutskede har ett behov av att vårdas som en helhet av deras kropp, själ och ande. Sjuksköterskors ansvar är att tillgodose alla aspekter av människan i den palliativa fasen. Att bemöta patienters existentiella

reflektioner och oro kräver mod och engagemang. För att stötta livsvilja hos människan i livets slutskede är det viktigt att sjuksköterskor har en förståelse om emotionella, sociala och estetiska behov hos patienter. Eriksson uppmärksammar hur sjuksköterskor redan under utbildningen kan bli bra palliativa vårdare. Erikssons teori om helhetssyn har detta för att sjuksköterskestudenten ska kunna lära sig det bästa sättet att främja patienters livskvalitet. Erikssons (1994) teori om människans lidande är av stor betydelse för sjuksköterskors förmåga att förstå vad patienter i livets slutskede genomgår. Eriksson uppmärksammar den lidande människans kamp med sin börd. Lidande följer ångest och oro av det som människan inte känner till. När människan blir medveten om ångest och oron, kämpar hen för att vinna över dem. Inte alla patienter har förmågan att bära en sådan tung last och hamnar i isolation där det är svårt att inte ge upp. Sjuksköterskors ansvar är att förstå att alla människor är unika i hur de lever sitt lidandets drama. Eriksson menar att även om patienter söker sig till ensamhet behöver de känna gemenskap. Medaktörer menar Eriksson är någon människan kan dela bördan med. Sjuksköterskor är medaktörer i patienters lidande drama. Som

medaktörer ska sjuksköterskor stödja patienter genom deras lidandets dramautspelning vilka Eriksson beskriver i tre akter. Den första akten definieras som bekräftandet av lidandet. Det innebär att medaktörer behöver visa att ”de ser” patienters lidande, patienters kamp. Det händer, skriver Eriksson, att människan upplever att hen förväntas av omgivningen att lida på ett specifikt sätt. Det orsakar ytterligare lidande. Ett ord eller en mötande blick kan förmedla att det finns någon som de lidande kan luta sig emot. Andra akten handlar om själva lidandet som sker i tid och rum, som människan får lida ut. Sjuksköterskor vilka är medaktör erbjuder en kravlösa närvaro, medans patienter svänger fram och tillbaka mellan lidande och lust, lidande som tar hoppet och lust där människan finner hopp. Den

gemenskap som medaktörer bjuder på lovar att finnas där när människan erfar att allt hopp försvann och när hen behöver hjälp att bygga ett nytt liv, liv som sker i den tredje akten. Tredje akten är försoningen, ett stigande fram till ett nytt liv. Alla skapar den egna nya verkligheten på ett individuellt sätt. Det kan innebära en lugn acceptans eller protest mot det onda. Besvikelse och saknandet kan kvarstå, det som är viktigt är att människan lämnar det

gamla livet i det förflutna, där hen förlorade något och skapar ett nytt liv som en hel enhet med den nya egna meningen. Att vara medaktörer i patienters lidandets drama kräver mod, menar Eriksson. Att medlida med andra är svårt när personen själv upplever lidandet av andras plåga. Det finns en enorm styrka att ge en del av självet för att lida med den lidande människan.

2.6 Problemformulering

Palliativ vård omfattar en stor del av dagens hälso- och sjukvård vilket gör att

sjuksköterskestudenter med stor sannolikhet kommer att vårda dessa patienter i sitt framtida yrkesliv. Palliativ vård bygger på ett holistiskt förhållningssätt att ge lindrande vård och förbättra livskvaliteten för patienter där bot inte längre är möjligt. Sjuksköterskor har en betydande roll i arbetet att vårda, stötta och hjälpa palliativa patienter och närstående. Patienter vilka får beskedet obotligt sjuk skapar ett stort lidande vilket belyser vikten av den vårdande relationen mellan sjuksköterska, patient och närstående. Patienter och närstående upplever att för att vården ska vara tillfredställande behöver de få vara delaktiga i vårdandet, bli informerade och vara sedda. Enligt Erikssons teori om den lidande människan behöver patienten vårdas utifrån en helhetssyn och som en enhet av kropp, själ och ande. Döden är både främmande och skrämmande och skapar ett stort lidande för patienten.

Sjuksköterskans roll i lidandets drama är att hjälpa patienten att lindra och bära bördan av lidandet. Forskning visar att sjuksköterskor önskar möjligheter till utbildning inom palliativ vård bland annat för att utveckla egna kunskaper inom kommunikation vilket är centralt i den palliativa vården. Sjuksköterskor önskar även mer tid med patienter och närstående för betydelsefulla vårdande samtal i den palliativa vården. Under tre år som studenter på sjuksköterskeprogrammet har studenterna ,vilka skrivet examensarbete, fått en veckas teoretisk kunskap inom palliativ omvårdnad. En veckas studier är en liten del av

sjuksköterskeutbildningen och det ger begränsade kunskaper i denna komplexa vårdform. Genom detta examensarbete avses därför att uppmärksamma sjuksköterskestudenters attityder till att ge palliativ vård.

3 SYFTE

Syftet är att uppmärksamma faktorer som kan påverka sjuksköterskestudenters attityder till palliativ vård under sjuksköterskeutbildningen.

4 METOD

Metoden som används i detta examensarbete är en allmän litteraturöversikt. Att genomföra en litteraturöversikt innebär att skapa en översikt över redan publicerad kunskap eller

publicerad problematik inom sjuksköterskans kompetensområde (Friberg, 2017a). Även Polit och Beck (2017) skriver att i en allmän litteraturöversikt sammanfattas redan befintlig

kunskap inom ett omvårdnadsrelaterad område eller om ett problem inom

sjuksköterskeprofession. En allmän litteraturöversikt valdes för att kunna arbeta med både kvalitativa och kvantitativa forskningsstudier. Enligt Dahlborg Lyckhage (2017) ligger fokus i den kvalitativa metoden på en djup analys av det forskade fenomenet, vilka genomförs via intervjuer eller är deltagarnas berättelser. Insamlade data och resultat har subjektiv karaktär och presenteras i ord. Kvantitativ metod samlar forskningsmaterial genom enkäter,

observationer och får objektiv data och resultat vilka presenteras i siffror eller i form av jämförelser. I detta kapitlet beskrivs datainsamling och urval, databearbetning, analys metod och etiska överväganden.

4.1 Datainsamling och urval

Sökning av vetenskapliga artiklar genomfördes på databaser CINAHL Plus och PubMed. Polit och Beck (2017) beskriver CINAHL Plus som en databas vilken innehåller referenser till alla omvårdnad-, hälso- och vårdrelaterade publikationer, det vill säga tidningar, böcker,

konferenser och avhandlingar skrivna på engelska. Databasen PubMed innehåller medicinsk och vårdrelaterad litteratur. I dessa databaser väljs sökord som artiklar ska innehålla. För detta examensarbetes användes sökorden nursing students, palliative care, end of life care och attitudes (Bilaga A) eftersom det bäst besvarade syftet. Sökningen fortsatte genom att välja artiklar från databasernas sökfunktioner, Boolesk teknik och MeSH-termer. MeSH-termer eller Medical Subject Headings är ämnesordlistor anpassade till PubMed och används vid sökning av medicinska och vårdvetenskapliga artiklar (Östlundh, 2017). För detta examensarbetes användes Boolesk sökteknik vilket bidrog till en kombinerad sökning där sök-operatörer AND och OR mellan söktermerna användes. Östlundh förklarar att tekniken möjliggör att med hjälp av operatörer, bestämma sammanhang sökorden ska ha till varandra i texten. Operatör AND bör användas med syfte att avgränsa sökningen medans operatör OR breddar sökningen. Operatör AND förde fram artiklar med båda sökorden medans operatör OR förde fram artiklar vilka innehöll någon av eller alla söktermer. Friberg (2017b) skriver att vid en initial sökning är titlarna till stor hjälp. Genom att läsa artiklarnas titlar kan det vid första urval övervägas vilka artiklar som indikerar på att vara intressanta för vidare granskning. Vid denna granskningen kontrolleras vad nyckelorden i en bibliografiska logg kan indikera om artiklarnas innehåll. Bibliografisk logg är en kort

beskrivning av artikels egenskaper gällande bland annat vetenskapsområdet, syfte,

publicering och tillgång. Artiklar som enligt titlar bedömdes svara på examensarbetets syfte valdes för vidare granskning och artiklar vars titel inte besvara syftet valdes bort. Efter detta urval lästes abstrakt av totalt 39 artiklar utav 193 sökträffar. Abstrakt visar om studien uppfyller kriterier för examensarbetets syftemål. Enligt Friberg (2017a) är detta ett viktigt moment i datainsamling för en litteraturöversikt. Majoriteten av artiklar i databaser

innehåller en abstrakt, dock är det inte garanterat att alla artiklar gör det. Med läsning av abstrakt med tillämpning av ett helikopterperspektiv skapas en översikt över studien. Helikopterperspektivet innebär att läsa med ett kritiskt öga för att uppmärksamma det som egentligen söks (Friberg, 2017a). Vid databas CINAHL Plus är det möjligt att anpassa sökning med val av avgränsningsfunktioner. Det går inte vid sökning på PubMed. PubMed hittar först artiklar enligt söktermer och sedan kan artikellistan avgränsa enligt till exempel publikationsdatum, full text eller peer reviewed. Avgränsningar för artiklar till detta

examensarbete förutom abstrakt var publikationens årtal, peer reviewed och free full text (Bilaga A). Med hjälp av avgränsningar och inklusion - och exklusionskriterier sorteras artiklar ,vilka inte passar för examensarbete, bort. Detta skedde enligt Friberg (2017b). Inklusionskriterierna för detta urval var att deltagare i artiklarna skulle vara studenter till allmänsjuksköterskor och att artiklarna skulle handla om studenternas attityder till palliativ vård eller vård i livets slutskede. Studierna skulle vara publicerade mellan år 2010-2020 för att kunna välja från mest uppdaterade och giltiga data. Ytterligare inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara peer reviewed. Peer reviewed innebär att studiens fynd var bedömt och bekräftat av ett antal experter inom samma vetenskapliga område vilket studien handlar om (Polit & Beck, 2017). Full text som inklusionskriterie var viktig för skapande av

sammanfattningar och översiktstabellen (Friberg, 2017a). Artiklar där andra grupper inom vårdpersonal än allmänsjuksköterskestudenter medverkade samt artiklar vilka forskade inom annat vårdområde än palliativ vård exkluderades. Artiklar vilka publicerades innan år 2010 eller hade en avgift för åtkomst till full text exkluderades. 17 artiklar granskades med kvalitetsgranskade frågor (Bilaga B). Frågorna härstammar från litteraturen Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (Friberg, 2017a) och kunde besvaras med Ja eller Nej. För varje svar Ja fick en artikel en poäng. Bedömningen utfördes enligt SBU:s handbook (2017), där det står att ett bortfall av granskningskriterier mindre än 10% knappast påverkar studies kvalitet. Däremot betyder ett bortfall av granskningskriterier högre än 30% att studien brister på informationsvärde och borde exkluderas. Sökningen och kvalitetsgranskningen avslutades med tio artiklar vilka bedömdes lämpliga för

examensarbete.

4.2 Genomförande och analysmetod

Vid examensarbetets början lästes valda artiklar flera gånger för att skapa ett

helhetsperspektiv över insamlade datamaterial. För en bättre orientering i analysarbetet sammanfattades varje artikel. Sammanfattningarna var relaterade till examensarbetets problemområde och omfattade studiernas syfte, metod och resultat. Likheter och skillnader mellan syften, metoden och resultaten markerades med överstrykspennor. Översiktstabell skapades där artiklar numrerades och titel, författare, årtal, publikation, syfte, metod och resultat skrevs. Översiktstabell användes som underlag för artikelmatris - Bilaga C. Sammanfattningarna var av hjälp vid vidare arbete i examensuppsatsen, resultatet samt diskussionen. I resultatdelen definierades likheter och skillnader i studiernas metoder och syften med hänsyn till olika aspekter som påverkade fokuset i kvalitativa och kvantitativa artiklar. Aspekter var till exempel olika stadier av utbildningen sjuksköterskestudenterna var i när sjuksköterskestudenterna deltog i forskningen eller socioekonomiska faktorer i olika

geografiska områden som hade en betydelse för studiernas resultat. Sedan sammanställdes artiklarnas resultat under antal teman: döden framkallar en hjälplöshet och osäkerhet hos sjuksköterskestudenter, den palliativa vårdsituationen framkallar stress och obehag för sjuksköterskestudenter, sjuksköterskestudenters möten med patienter framkallar empati, sjuksköterskestudenters kontakt med närstående framkallar utmaningar, den palliativa vårdutbildningen framkallar ett dåligt självförtroende hos sjuksköterskestudenter. Det gjordes med hänsyn till om artiklarna var kvalitativa eller kvantitativa. Friberg (2017a) menar att datamaterial ska sammanställas särskilt eftersom det presenterar data i olika form, vilket innebär siffror eller ord. Det gör att kvalitativa och kvantitativa artiklars datainsamling och resultat inte går inte att jämföra.

4.3 Etiskt övervägande

All forskning ska bygga på etiska principer och normer (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). Artiklar som valdes granskades för innehåll av den etiska övervägande. Inga data eller resultat har blivit fabricerat, plagierat eller förvrängt. Kjällström (2017) skriver att

fabrikation och förvrängning betyder att presenterade data är påhittade eller manipulerade och inte stämmer med verkligheten; och plagiat innebär att använda andras idéer eller resultat utan att ange källan, oavsett om det händer med eller utan avsikt. Till detta

examensarbete valdes bara artiklar på engelska och artiklarna lästes av båda studenterna för att minimera misstolkningar med avstämning om fynden därefter. Ett etiskt övervägande har därmed skett i urvalet av vetenskapliga artiklar genom att studenterna försökte vara

objektiva i tolkningar av analyserade artiklar. Artiklar har valts brett och granskats noggrant. Det har tagits i beaktning att studenterna har ett egenintresse i den valda problemområdet. Båda studenterna är sjuksköterskestudenter och har genomfört verksamhetsförlagd

utbildning inom äldreomsorg och på avdelningar med allvarligt sjuka patienter. Ett nära samarbete mellan studenterna har pågått via ömsesidig kommunikation och avstämning om fynd. Examensarbetet har utförts med referering till källor enligt APA-systemet (American Psychological Association, 2020).

5 RESULTAT

I detta avsnitt presenteras resultatet av sjuksköterskestudenternas attityder till palliativ vård, med hjälp av tio utvalda artiklar. Fyra av tio artiklar är kvalitativa (Bassah m.fl., 2016;

Berndtsson m.fl., 2019; Laporte m.fl., 2020; Strang m.fl., 2014) och sex kvantitativa (Dimoula m.fl., 2019; Edo-Gual m.fl., 2018; Henoch m.fl., 2017; Iranmanesh m.fl., 2010; Jiang m.fl., 2019, Karkada m.fl., 2011). Det kommer först presenteras likheter och skillnader i syften i kvalitativa forskningsstudier med följande likheter och skillnader i syften i

kvantitativa forskningsstudier. Därefter följer likheter och skillnader i metoder i kvalitativa forskningsstudier och likheter och skillnader i kvantitativa forskningsstudier. Avsnittet

avslutas med sammanställning av forskningsstudiernas resultat och följande kategorier identifierades; döden framkallar en hjälplöshet och osäkerhet hos sjuksköterskestudenter,

den palliativa vårdsituationen framkallar stress och obehag för sjuksköterskestudenter, sjuksköterskestudenters möten med patienter framkallar empati, sjuksköterskestudenters kontakt med närstående framkallar utmaningar samt den palliativa vårdutbildningen framkallar ett dåligt självförtroende hos sjuksköterskestudenter.

5.1 Likheter och skillnader i studiernas syfte

Fyra kvalitativa forskningsstudiers syfte fokuserade på sjuksköterskestudenternas attityder till palliativ vård under utbildningen (Bassah m.fl., 2016; Berndtsson m.fl., 2019; Laporte m.fl., 2020; Strang m.fl., 2014). Det stod ”to examine/determine attitudes” respektive “describe reasoning” i artiklarnas syfte. Studenterna vilka skrev examensarbetet använde översättning ”att undersöka/fastställa attityder” respektive “beskriva resonemang”. Berndtsson m.fl. (2019) syftade till att undersöka hur palliativ utbildning under studier påverkade sjuksköterskestudenternas attityder till vård av palliativa patienter. I likhet med Berndtsson m.fl. (2019) studie tog Bassah m.fl. (2016) upp hur sjuksköterskestudenterna redogjorde för hur de kunde överföra lärandet till praxis. Ett samband mellan

sjuksköterskestudenternas attityder till vård av palliativa patienter och årskurs av utbildningen var i centrum för Laporte m.fl. (2020) intresse. Det fanns likheter mellan Laportes m.fl. och Berndtssons m.fl. samt Bassahs m.fl. studier att uppmärksamma, dessa var hur utbildning inom palliativ vård påverkade sjuksköterskestudenternas attityder till vård i livets slutskede. Strang m.fl. (2014) beskrev hur sjuksköterskestudenterna resonerade om frågor om palliativ vård som krävde ett emotionellt engagemang. Även Laporte m.fl. (2020) undersökte hur exponeringen till döden påverkade sjuksköterskestudenternas attityder till att vårda palliativa patienter. Berndtsson m.fl. (2019), Strang m.fl. (2014) och Laporte m.fl. (2020) forskning ägde rum på svenska och schweiziska universitet. Till skillnad från dessa studier uppmärksammade Bassah m.fl. (2016) studie även socioekonomiska möjligheter och hinder för en övergång av lärandet om palliativ vård till praxis för sjuksköterskestudenter i Cameroon som ett resursfattigt land.

Gemensamt i alla kvantitativa artiklar var att syftena beskrev sjuksköterskestudenternas “attitudes” till palliativ vård eller “attityder” på svenska (Dimoula m.fl., 2019; Edo-Gual m.fl., 2018; Henoch m.fl., 2017; Iranmanesh m.fl., 2010; Jiang m.fl., 2019, Karkada m.fl., 2011). I tre av sex artiklar stod det “knowledge” i syftet (Dimoula m.fl., 2019; Jiang m.fl., 2019, Karkada m.fl., 2011), vilket innebar att sjuksköterskornas kunskap om palliativ vård togs upp. Två av sex artiklar syftade på att “to investigate” eller på svenska”att undersöka”

deltagarnas attityder och kunskap om vård i livets slutskede(Dimoula m.fl., 2019; Jiang m.fl., 2019). Syftena i resten av artiklarna var att presentera analyser (Edo-Gual m.fl., 2018), jämförelser (Iranmanesh m.fl., 2010), bedömningar (Karkada m.fl., 2011) och beskrivningar (Henoch m.fl., 2017) av sjuksköterskestudenternas kunskap och attityd till palliativ vård. Jiang m.fl. (2019) och Dimoula m.fl. (2019) syftade på att undersöka sjuksköterskornas kunskapsnivå och attityder till palliativ vård. Jiang m.fl. (2019) analyserade även faktorer vilka påverkade attityder av sjuksköterskestudenter till och kunskapsnivå om palliativ vård.

Karkada m.fl. (2011) syfte var att identifiera sjusköterskestudenternas attityder till palliativ vård, bedöma kunskapsnivån om palliativ vård hos sjuksköterskestudenterna och hitta ett samband mellan attityd, kunskapsnivå och utvalda demografiska variabler. Henoch m.fl. (2017) longitudinell forskningsstudie fokuserade på hur sjuksköterskestudenters attityder och förberedelse att vårda palliativa patienter utvecklades under utbildningen.

Forskningsstudien av Edo-Gual m.fl. (2018) syftade till att anpassa Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale (FATCOD) till en spansk kontext (FATCOD-S) och även analysera sambandet mellan FATCOD-S, sjuksköterskestudenternas sociodemografiska variabler, emotionell intelligens och attityder till döden. Forskningsstudien av Iranmanesh m.fl. (2010) var endast den av alla forskningsstudier som jämförde attityder till palliativ vård hos sjuksköterskestudenterna i två olika länder: Sverige och Iran.

5.2 Likheter och skillnader i studiernas metod och dataanalys

Deltagarna i alla tio artiklar var sjuksköterskestudenter, skillnaden i forskningsstudierna var olika stadier av utbildningen vilka sjuksköterskestudenter befann sig i under medverkan. Strang m.fl. (2014), Henoch m.fl. (2017) och Iranmanesh m.fl. (2010) genomförde

longitudinal forskningsstudier, det innebär att deltagare var samma sjuksköterskestudenter under olika perioder av utbildningen. Sjuksköterskestudenter i olika stadier av utbildningen medverkade under samma tid i fem av artiklarna (Bassah m.fl., 2016; Dimoula m.fl., 2019; Edo-Gual m.fl, 2018; Jiang m.fl., 2019; Laporte m.fl., 2020). Deltagare i två studier,

Berndtsson m.fl. (2019), Karkada m.fl. (2011) var sjuksköterskestudenter vilka genomförde sista året av utbildningen. Tre studier genomfördes i Sverige (Berndtsson m.fl., 2019; Henoch m.fl., 2017; Strang m.fl., 2014), en studie i Kina (Jiang m.fl., 2019), en i Schweiz (Laporte m.fl., 2020), en i Grekland (Dimoula m.fl., 2019), en i Spanien (Edo-Gual m.fl., 2018), en i Indien (Karkada m.fl., 2011), en i Cameroon (Bassah m.fl., 2016) och en i två länder, Sverige och Iran (Iranmanesh m.fl., 2010). Tre av fyra kvalitativa studier använde en version av Frommelt Attitudes Towards Care of the Dying (FATCOD), ett instrument designad av Katherine H. Murray Frommelt (Berndtsson m.fl., 2019; Laporte m.fl., 2020; Strang m.fl., 2014). FATCOD och FATCOD, Form B är skalor vilka bedömer attityder av legitimerad vårdpersonals och sjuksköterskestudenternas till omvårdnad av döende patienter och patienternas familj och närstående (Frommelt, 1991 & Frommelt, 2003). Berndtsson m.fl. (2019) och Strang m.fl. (2014) tog hjälp av den första variationen - FATCOD. Laporte m.fl. (2020) använde FATCOD, Form B variant av Frommelt Attitudes Towards Care of the Dying skalan. Skillnaden mellan versionerna är marginell och detta ansågs som en likhet mellan forskningsstudiernas metod. Laporte m.fl. (2020) utvecklade två frågor för

sjuksköterskestudenterna specifikt för den aktuella studien. Till skillnad från tre ovannämnda kvalitativa artiklarna intervjuade Bassah m.fl. (2016) deltagarna enligt en kritisk incident teknik, en metod baserad på observation av människans beteende i specifika situationer. Specifika situationer i Bassah m.fl. studie var kopplade till studenternas möte med döende patienter och närstående. Båda Berndtsson m.fl. (2019) och Strang m.fl. (2014) bearbetade vidare insamlade data med kvalitativ innehållsanalys vilket innebär att innehållet för varje fråga sammanställdes först utifrån skillnader och likheter, sammanfattades vidare utifrån betydelser och därefter diskuterades och reviderades i forskargruppen. Bassah m.fl.

(2016) analyserade insamlade data enligt LFA-metoden (Logical Frame Approach), Laporte m.fl. (2020) använde Likert-skalan.

Alla kvantitativa forskningsstudier använde ett validerat metodinstrument, det fanns dock en skillnad på urvalet. Instrumentet som användes mest i kvantitativa artiklar var Frommelt Attitudes Towards Care of the Dying (FATCOD). FATCOD användes i Dimoula m.fl. (2019) likaså i Henoch m.fl. (2017) forskningsstudier som undersökte sjuksköterskornas attityder till palliativ vård. Iranmanesh (2010) delade ut FATCOD - frågeformulär till både de svenska och iranska sjuksköterskestudenterna med samma syfte. För att undersöka

sjuksköterskestudenters kunskap om palliativ vård använde Jiang m.fl. (2019) frågeformulär Palliative Care Quiz For Nursing (PCQN). Även Dimoula m.fl. undersökte

sjuksköterskestudenternas kunskap om palliativ vård med hjälp av PCQN. Iranmanesh m.fl. undersökte även i vilken utsträckning sjuksköterskestudenterna gynnade eller icke-gynnade uttalanden om döden med instrumentet Death Attitude Profile Revised (DAP-R). Till skillnad från de andra gjorde Karkada m.fl. (2019) en korrelativ tvärstudie genom att använda ett strukturerat frågeformulär. I fem artiklar analyserades data med mixad metod som omfattade ANOVA-metod, deskriptiv statistik, chi-två-test, oberoende sampel test, Likert-skala (Dimoula m.fl., 2019; Edo-Gual m.fl., 2018; Henoch m.fl., 2017; Jiang m.fl., 2019; Karkada m.fl., 2011). Iranmanesh m.fl., (2010) analyserade data med chi-två-test.

5.3 Likheter och skillnader i studiernas resultat

Nedan framförs resultatet i kategorier som framkommit vid analysen av artiklarna. Dessa kategorier är: döden framkallar en hjälplöshet och osäkerhet hos sjuksköterskestudenter,

den palliativa vårdsituationen framkallar stress och obehag för sjuksköterskestudenter, sjuksköterskestudenters möten med patienter framkallar empati, sjuksköterskestudenters kontakt med närstående framkallar utmaningar, den palliativa vårdutbildningen

framkallar ett dåligt självförtroende hos sjuksköterskestudenter. Kategorier redovisas i

Figur 1. Kategorier i resultatet representerar faktorer vilka påverkar sjuksköterskestudenternas attityder till palliativ vård.

5.3.1 Döden framkallar en hjälplöshet och osäkerhet hos

sjuksköterskestudenter

Döden uppfattades av sjuksköterskestudenterna som en naturlig del av livet som upplevdes och hanterades individuellt. Döden ansågs både vara något värdefullt och en befrielse men även skrämmande och orättvis. Döden medförde smärta och andra symtom och kunde involvera ett lidande. Döden upplevdes vara en komplex situation med flera utmaningar för sjuksköterskor, bland annat att lindra patienters lidande (Berndtsson m.fl., 2019). Vilket bekräftades av Strang m.fl. (2014) där döden även upplevdes svårhanterlig. Döden upplevdes vara en möjlighet till att utvecklas och något som var oundvikligt enligt

sjuksköterskestudenterna vilka tidigare vårdat palliativa patienter. Bassah m.fl. (2016) menade att sjuksköterskestudenterna upplevdes vara obekväma i situationer där de visste att patienter var döende. Vilket även bekräftades av Laporte m.fl. (2020), vars forskningsstudie visade att situationer där patienterna var i ett tillstånd där de grät eller i samtal om döden med patienterna blev sjuksköterskestudenterna obekväma. ’ ”I would be uncomfortable if I entered the room of a terminally ill person and found him/her crying.” ‘ Enligt Strang m.fl. vände sig vissa av sjuksköterskestudenterna till den egna religionen i samband med

patienternas frågor kring döden. Vilket bekräftades av Bassah m.fl.,

Döden framkallar en hjälplöshet och osäkerhet

hos

sjuksköterskestudneterna

Den palliativa vårdsituationen framkallar

stress och obehag för sjuksköterskestudenter

Sjuksköterskestudenters möten med patienter

framkallar empati Sjuksköterskestudenters

kontakt med närstående framkallar utmaningar Den palliativa

vårdutbildningen framkallar ett dåligt självförtroende hos sjuksköterskestudenter

sjuksköterskestudenterna bad och läste bibeln tillsammans med patienterna och närstående för att inge hopp. Iranmanesh m.fl. (2010) menade att inställningen till döden påverkade sjuksköterskestudenternas inställning till vården av palliativa patienter.

Sjuksköterskestudenterna vilka hade en starkare religiös tro upplevde döden som

skrämmande. Döden upplevdes av sjuksköterskorna som en påminnelse av egen tillfälllighet och orsakade en mer negativ inställning till att vårda palliativa patienter. Strang m.fl. (2014) menade att den religiösa tron påverkade sjuksköterskestudenterna att vara säkrare och mindre obekväma i samtalen med palliativa patienter. Det var även lättare för

sjuksköterskestudenterna att hantera döden när äldre patienter avled till skillnad från yngre patienter.

Att svara på känslomässiga frågor från patienter som kan uppstå i anslutning till en förväntad död kan vara en traumatisk upplevelse för sjuksköterskestudenterna (Dimoula m.fl., 2019). Vilket bekräftades av Strang m.fl. (2014). Döden framkallade känslor av att vara otillräcklig, hjälplös, oförberedd och osäker hos sjuksköterskestudenterna. Döden upplevdes obehaglig då sjuksköterskestudenterna angav att rätt ord, tillräcklig kunskap och erfarenheter

saknades. Situationer vilka involverade döden ansågs vara det värsta som skulle kunna hända och sjuksköterskestudenterna undvek dessa om det var möjligt. I dessa situationer

angav sjuksköterskestudenterna att det var överväldigande känslor och ett emotionellt engagerade och en sorg upplevdes. En del av sjuksköterskestudenterna vilka tidigare hade en erfarenhet av att vårda palliativa patienter upplevde att de var bekväma och att det var naturligt att tala om döden. Sjuksköterskestudenterna upplevde att samtalen med

patienterna var meningsfulla och viktiga och ju mer kommunikation desto mer bekväma blev sjuksköterskestudenterna i dessa situationer. Sjuksköterskestudenterna ansåg att det var viktigt att patienter inte var ensamma när de avled men samtidigt gjorde

situationen sjuksköterskestudenterna obekväma då de upplevde att nödvändig kunskap saknades.

5.3.2 Den palliativa vårdsituationen framkallar stress och obehag för

sjuksköterskestudenter

Majoriteten av sjuksköterskestudenterna var medvetna om egna begränsningar, erfarenheter och brist på kunskap när det gällde palliativ vård. Situationer med palliativa patienter

framkallade stress och ett obehag hos sjuksköterskestudenterna. Sjuksköterskestudenterna hoppades dock att det skulle bli lättare när de hade fått mer erfarenhet och skulle inte behöva ifrågasätta det individuella arbetetssättet att vårda hela tiden (Strang m.fl., 2014; Bassah m.fl. 2016). Strang m.fl. och Bassah m.fl. menade att palliativa patienters ångest påverkade sjuksköterskestudenterna vilka blev känslomässigt involverade. Sjuksköterskestudenterna upplevde att de blev ledsna och obekväma, speciellt i början av karriären.

När sjuksköterskestudenterna blev delegerade att vårda palliativa patienter kunde det upplevas som ett obehag och framkalla ångest. Strang m.fl. (2014) menade att dessa känslor kunde påverka sjuksköterskestudenternas förmåga att vara ett gott stöd till patienter, när patienter behövde det. Sjuksköterskestudenterna upplevde att det var en sjuksköterskans skyldighet att vara känslomässigt stark i vården av palliativa patienter, att det förväntades av

professionen. Sjuksköterskestudenterna hoppades att det skulle bli lättare med tiden. ‘ ”I would constantly think, “Did I say something inappropriate?” Does the patient suffer? How am I supposed to able to provide enough help?”’ Enligt Karkada m.fl. (2011) upplevde 92,8% av sjuksköterskestudenterna en positiv inställning till palliativ vård. Vilket bekräftades av Strang m.fl. (2014) där sjuksköterskestudenterna hoppades på att en dag vara modiga nog att vårda en palliativ patient. Till skillnad från Jiang m.fl. (2019) där majoriteten av

sjuksköterskestudenterna hade en negativ eller en skeptisk attityd angående palliativ vård och endast 19,8% kunde föreställa att de i framtiden arbetar inom palliativ vård. Anledningen var att det upplevdes sorgligt, var en dyster arbetsmiljö, rädslan över att möta döden samt ångesten kring döden.

5.3.3 Sjuksköterskestudenters möten med patienter framkallar empati

Sjuksköterskestudenterna ansåg att det var en naturlig del av sjuksköterskors roll att vara en god lyssnare och även vara tillgänglig och ömsint. Sjuksköterskestudenternas perspektiv var att sjuksköterskor skulle inge hopp men alltid vara ärlig mot patienter (Strang m.fl., 2014). Sjuksköterskestudenterna prioriterade att vara med patienterna och närstående, trots brist på tid, för att ta del av deras ängslan och känslor. När patienterna saknade närstående gav sjuksköterskestudenterna det sociala stödet patienterna behövde. Att få ge ett psykologiskt stöd till palliativa patienter ansågs av sjuksköterskestudenterna vara den lättaste formen av omvårdnad. Sjuksköterskestudenterna var även engagerade att hjälpa palliativa patienter med dagliga aktiviteter (Bassah m.fl., 2016). En del av sjuksköterskestudenterna upplevde också att det var svårare att trösta en patient de inte hade en relation till medan andra sjuksköterskestudenterna upplevde att det var svårare att trösta en patient de hade en relation till (Strang m.fl., 2014). Flera av sjuksköterskestudenterna uttryckte empati och medkänsla för palliativa patienter, främst patienter vilka saknade närstående.

Vissa patienter valdes också ut där sjuksköterskestudenter ansåg att den egna kunskapen om palliativ vård kunde appliceras. Sjuksköterskestudenterna undervisade patienterna om patienternas situation och behandling, för att hjälpa patienterna med att acceptera och leva med sitt tillstånd. Det var svårt att vårda patienter vilka inte var mottagliga för omvårdnaden, hade negativa attityder eller var medvetslösa (Bassah m.fl.). Sjuksköterskestudenterna

upplevde en positiv attityd till att palliativa patienter förmedlade känslor till

sjuksköterskestudenterna, det ansågs stärka patienterna i sjukdomstillståndet. ’ ”It is beneficial for the dying person to verbalize his/her feelings.” ’ (Laporte m.fl., 2020).

5.3.4 Sjuksköterskestudenters kontakt med närstående framkallar utmaningar

sjuksköterskestudenterna. ”Death was seen as a difficult situation with many challenges for the nurse, where contact with relatives and easing symptoms were mentioned.” (Berndtsson m.fl., 2019). Vilket bekräftades av Henoch m.fl. (2017) där endast 50% av

sjuksköterskestudenterna upplevde att de hade fått en nödvändig utbildning för att hantera patienternas närstående. Även Bassah m.fl. (2016) bekräftade att sjuksköterskestudenterna undvek samtal med närstående och samtal om döden. Dimoula m.fl. (2019) forskningsstudie visade att 50% av sjuksköterskestudenterna upplevde att närstående kunde uppfattas som ett

störande moment i vården av patienterna och nästan 70% upplevde att närstående inte borde fatta några beslut åt patienterna. Bassah m.fl. (2016) menade att sjuksköterskestudenterna upplevde både framgångar och svårigheter när kommunikation skulle ske med patienters närstående. Det gällde både när sjuksköterskestudenterna förmedlade dåliga nyheter samt frågor om liv och död. När sjuksköterskestudenterna fick ett stöd från sjuksköterskor och samarbetade med närstående innebar det att omvårdnaden av palliativa patienter blev lättare. Det fanns svårigheter i att vårda patienter när närstående saknade kunskap om palliativ vård eller förnekade att patienter var i ett palliativt tillstånd. Det var ett stort problem då närstående ofta var ansvariga för patienter och inte patienter själva, vid vissa tillfällen avbröt närstående även den planerade omvårdnaden.

5.3.5 Den palliativa vårdutbildningen framkallar ett dåligt självförtroende hos

sjuksköterskestudenter

Den kliniska utbildningen på ett hospice eller en palliativ vårdavdelning förberedde

sjuksköterskestudenterna att vårda palliativa patienter bättre än sjuksköterskestudenter vilka inte genomgått den utbildningen. Sjuksköterskestudenterna fick genom den kliniska

utbildningen relevant kunskap inom palliativ vård (Henoch m.fl., 2017). Totalt 70% av sjuksköterskestudenterna upplevde att utbildningen i palliativ vård förberett dem i ämnet och cirka 50% hade fått stödet som behövdes. Forskningsstudien visade även att endast 3,96% vårdat palliativ patienter och 64% hade hanterat en död kropp under utbildningen, vilket resulterade i att endast 40% av sjuksköterskestudenterna upplevde att

sjuksköterskeprogrammet förberett dem på att hantera döda patienter (Henoch m.fl., 2017). Det bekräftades även av Berndtsson m.fl. (2019) där föreställningarna om döden hade förändrats efter utbildningen i palliativ vård. Totalt 70% av studenterna vilka genomgått utbildningen visade en positivare inställning till palliativ omvårdnad. ”The analysis showed that the majority of the students believed that they had gained additional knowledge, a new awareness, a deeper understanding, and an increased feeling of security through the course.” Edo-Gual m.fl. (2018) menade att sjuksköterskestudenterna utvecklade en positivare

inställning till palliativ vård simultant med antalet år som studenter. Resultatet visade att 63,36% av sjuksköterskestudenterna vilka studerat i fyra år i jämförelse med 59,38% vilka var första års studenter, upplevde det mer positivt. Vilket bekräftades av Dimoula m.fl. (2019). Den mest positiva attityden hade sjuksköterskestudenter vilka studerat längre och hade genomgått en utbildning i palliativ vård. Bassah m.fl. (2016) menade att

sjuksköterskestudenterna reflekterade över den palliativa vården under den kliniska utbildningen vilket resulterade i att sjuksköterskestudenterna tänkte på hur den egna omvårdnaden skulle vara i livets slutskede. Sjuksköterskestudenterna blev motiverade av sjuksköterskorna att genomföra den palliativa vården. Stödet innebar att sjuksköterskorna bistod och informerade om hur omvårdnaden av palliativa patienterna skulle genomföras. Sjuksköterskestudenterna upplevde vid ett flertal tillfällen att de inte gavs tillräckligt med tid av sjuksköterskor för att kunna praktisera den palliativa omvårdnaden på patienterna, istället fick sjuksköterskestudenterna andra arbetsuppgifter. Sjuksköterskorna vilka saknade

relevant kunskap och hade negativa attityder om palliativ vård påverkade

sjuksköterskestudenternas möjligheter till att utvecklas under den kliniska utbildningen. Enligt Bassah m.fl. upplevde sjuksköterskestudenter begränsningar av att genomföra

palliativ omvårdnad på grund utav att de var studenter. Vid flera tillfällen var

sjuksköterskestudenterna tvingade till att hänvisa till sjuksköterskor vilket innebar att sjuksköterskestudenterna inte kunde praktisera den teoretiska kunskapen kliniskt.

Sjuksköterskestudenterna angav också att erfarenhet, självförtroende och kunskap saknades vilket resulterade i att sjuksköterskestudenterna även blev begränsade i utförandet av omvårdnaden.

6 DISKUSSION

I detta avsnitt presenteras först metoddiskussion vilken är uppdelad i tre avsnitt;

studiedesign, urval och datainsamling även genomförande och analys, därefter presenteras resultatdiskussion vilken är uppdelad i två avsnitt; syften och metod även resultat.

Avslutningsvis presenteras en etikdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras val av metod och analys samt en diskussion kring examensarbetets tillförlitlighet, överförbarhet,

bekräftelsebarhet samt trovärdighet. I resultatdiskussionen diskuteras resultatet i förhållande till tidigare forskning vilket uppmärksammar sjuksköterskestudentens upplevelser och attityder av den palliativa vården. Det vårdvetenskapliga perspektivet, styrdokument samt lagar relaterat till resultatet diskuteras också. Etikdiskussionen

innehåller relevanta ställningstaganden vilka skedde under examensarbetets utförande samt etiska överväganden studenterna gjort.

6.1 Metoddiskussion

Fördelar och nackdelar har vid genomförandet av examensarbetet uppstått. Två studenter har haft fördelen att arbeta tillsammans, vilket har inneburit ett kontinuerligt utbyte av idéer och diskussioner samt att ett kunskapsutbyte kunnat ske. Genom att vara två studenter har examensarbete upplevts mindre påfrestande och studenterna har kunnat söka stöd av varandra. Stöd har också funnits från två handledare vilka har förmedlat ett perspektiv samt kommentarer på vad som behöver omarbetas och utvecklas i examensarbetet. Nackdelen är att examensarbetet är en vidareutveckling på en promemoria vilken studenterna skrev vid ett tidigare tillfälle. Drygt ett år har passerat vilket inneburit att det är en större procesess att påbörja skrivandet igen, ett skifte har även skett i examensarbetets syfte, då det tidigare syftet var vårdpedagogiskt och inte vårdvetenskapligt, vilket resulterat i extra arbete.

6.1.1 Studiedesign

Till detta examensarbete ansågs det mest lämpligt att använda en allmän litteraturöversikt, för att få tillgång till ett brett material. Att skriva en litteraturöversikt möjliggör att inkludera både kvalitativa och kvantitativa forskningsstudier (Friberg, 2017a). En ytterligare fördel med en litteraturöversikt är att den integrerar omfattande information inom