Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 15 hp Hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö med inriktning mot hälso- och sjukvård
för barn och ungdomar April 2021
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER AV ANKNYTNING
MELLAN BARN OCH
VÅRDNADSHAVARE INOM
BARNSJUKVÅRDEN
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
LINN NILSSON
2
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER AV ANKNYTNING
MELLAN BARN OCH
VÅRDNADSHAVARE INOM
BARNSJUKVÅRDEN
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
LINN NILSSON
SOFIA STRÖM
Nilsson, L & Ström, S. Sjuksköterskans upplevelser av anknytning mellan barn och vårdnadshavare inom barnsjukvården. En systematisk litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Etablering av anknytningen mellan barn och vårdnadshavare är en av de mest primära delarna i början av barnets liv. Sjuksköterskan har en central roll i att identifiera om det finns en fungerande anknytning mellan barn och
vårdnadshavare samt med sin kunskap och erfarenhet kunna bedöma hur den yttrar sig. Anknytning ligger till grund för barnets framtida utveckling och välmående. Syfte: Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans upplevelser av faktorer som påverkar anknytningen mellan barn och vårdnadshavare inom barnsjukvården. Metod: En systematisk litteraturstudie baserad på 13 studier av kvalitativ ansats. Data syntetiserades till en metasyntes i enlighet med SBU. Resultat: Resultatet presenteras utifrån ett tredje nivåns tema som är; Att etablera och bevara anknytningen kan upplevas ambivalent. Andra nivåns teman är; Främjande omvårdnadsåtgärder i anknytningsprocessen och faktorer som kan vara hindrande i anknytningsprocessen. De två andra nivåns teman redogörs med tre respektive fyra första nivåns teman; Att använda hud-mot-hud metoden, att vara delaktig i omvårdnaden och att arbeta familjecentrerat. Vårdnadshavares stress och oro, separation mellan barn och vårdnadshavare, brist på tid och känsla av att förlora kontrollen. Slutsats: Föreliggande studie visar att det finns både främjande faktorer likväl hinder för att anknytning ska kunna uppnås. Sjuksköterskan bör alltid ha ett fokuserat förhållningssätt till att försöka skapa en god anknytning samt att arbeta utifrån familjecentrerad omvårdnad.
3
THE NURSE´S EXPERIENCES OF
ATTACHMENT BETWEEN
CHILDREN AND THEIR
GUARDIANS IN PEDIATRIC
CARE
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
LINN NILSSON
SOFIA STRÖM
Nilsson, L & Ström, S. Thenurse´s experiences of attachment between children and their guardians in pediatric care. A systematic literature review. Degree
project in Nursing 15 ECTS. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Care Science, 2021.
Background: Establishing attachment between children and guardians is one of the most primary parts in the beginning of a child's life. The nurse has a central role in identifying whether there is a functional attachment between the child and the guardian. With her knowledge and experience, be able to assess how it expresses, because the attachment is the basis for the child's future development and well-being. Aim: The aim with this systematic review was to illuminate the nurse's experiences of factors that affect the attachment between children and guardians in pediatric care. Method: A systematic literature study based on 13 studies of qualitative approach. Data were synthesized with a metasynthesis used with SBU. Results: The results are presented on the basis of a third-level theme that is; Establishing and maintaining the attachment can be perceived as
ambivalent. Second-level themes are; Promoting care measures in the attachment process and factors that may be obstructive to the attachment process. The themes of the second two levels are presented with three and four first-level themes; To use the skin-to-skin method, to be involved in nursing and to work family-centered. Guardians' stress and anxiety, separation between children and guardians, lack of time and feeling of losing control. Conclusion: The present study shows that there are both promoting factors as well as barriers for the attachment being achieved. The nurse should always have a focused approach trying to create a good attachment and to work on the basis of family-centered nursing care.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Anknytningsteorin ... 6
Postpartumdepression och sjukhusvård ... 7
Familjecentrerad omvårdnad ... 8
Profession och kompetensbeskrivning ... 8
Definition av upplevelse och vårdnadshavare... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 9
METOD ... 9
Formulering av syfte ... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 10
Litteratursökning ... 10
Urval och relevansbedömning ... 11
Kvalitetsgranskning... 11
Etiska överväganden ... 12
Analys och syntes ... 13
Förförståelse ... 14
RESULTAT ... 15
Att etablera och bevara anknytningen kan upplevas ambivalent ... 16
Främjande omvårdnadsåtgärder i anknytningsprocessen ... 17
Att använda hud-mot-hud metoden ... 17
Att vara delaktig i omvårdnaden ... 17
Att arbeta familjecentrerat ... 18
Faktorer som kan vara hindrande i anknytningsprocessen ... 19
Vårdnadshavares stress och oro ... 19
Separation mellan barn och vårdnadshavare ... 19
Brist på tid ... 20
Känsla av att förlora kontrollen ... 20
Vetenskapligt stöd ... 20 DISKUSSION ... 21 Metoddiskussion ... 21 Resultatdiskussion ... 23 SLUTSATS ... 25 KLINISKA IMPLIKATIONER ... 26
5
EGEN PRESTATION ... 26 REFERENSER ... 27 BILAGOR ... 31
6
INLEDNING
Anknytning mellan barn och vårdnadshavare är grundläggande för barnets utveckling och överlevnad. Anknytning är ett medfött beteende som ligger till grund för att det finns någon som skyddar, ger trygghet och kan läsa av barnets signaler. Negativa konsekvenser uppkommer i de fall där en god anknytning inte kan uppnås och dessa konsekvenser kan bli livslånga för barnet. Sjuksköterskan inom barnsjukvården har en viktig uppgift att identifiera etableringen av tidig anknytning mellan barn och vårdnadshavare. Brist på anknytning mellan barn och vårdnadshavare kan uppkomma i vissa situationer, exempelvis om ett barn vårdas på sjukhus i nyföddhetsperioden, en period som är viktig när en relation skapas.
BAKGRUND
Anknytning mellan barn och vårdnadshavare är en grundläggande instinkt som vanligtvis börjar tidigt i livet (Brumariu 2015). Relationen mellan barn och vårdnadshavare är den första viktiga relationen som formar det lilla spädbarnet. Anknytningen mellan barn och vårdnadshavare har djupgående påverkan på barnets sociala och emotionella utveckling (a.a.). Barnets anknytning definieras som en känslomässig kraft i att söka närhet och kontakt med en viss person i exempelvis situationer när barnet känner rädsla, trötthet eller sjukdom (Zeanah m.fl. 2011). Spädbarn och små barn är de anknytningssökande och
vårdnadshavaren är anknytningspersonen som barnet emotionellt vänder sig till för att söka stöd, vård eller skydd när barnet upplever dessa behov (a.a.). Barn som har en trygg anknytning till sina vårdnadshavare har påvisats ha färre internaliserade beteende som ångest och depressionsproblematik och har även färre externaliserade problem så som aggressivitet och hyperaktiva beteende. Dessutom har dessa barn även visat sig vara mer kompetenta och har lättare att få vänner under uppväxten (Brumariu & Kerns 2010; Mothander Risholm & Grette Moe 2008). Omvänt har resultat av tidigare forskning visat att barn med
anknytningsproblem har en sämre förmåga att utveckla och upprätthålla relationer samt att visa emotionellt djup (Hornor 2019). Forskning har visat att barn med osäker anknytning har sämre förutsättningar för god fysisk hälsa och nedsatt social och psykologisk funktion som följer med in i vuxen ålder. Det är därför av vikt att sjuksköterskan tidigt identifierar barn med anknytningsproblematik för att implementera insatser i tidigt skede (a.a.).
Anknytningsteorin
Grundaren till teorin som idag kallas för anknytningsteorin är John Bowlby (1907–1990) som var en brittisk barnpsykolog och psykoanalytiker. Bowlby studerade de emotionella effekterna och känslorna hos barn som inte hade någon anknytningsperson att knyta an till (Hwang & Nilsson 2020).
Anknytningspersonen kan vara en förälder, vårdnadshavare eller annan vuxen i barnets närhet. Bowlby ansåg att anknytningen var viktig för barnet och barnets framtida utveckling. Spädbarnets behov av att söka närhet och kontakt med någon anknytningsperson är ett medfött beteende. Barnet behöver en anknytningsperson som är beskyddande och som förstår signalerna som barnet visar.
7
Om barn har en trygg anknytning kan det medföra bättre förutsättningar för välmående och utveckling (Hwang & Nilsson 2020). Anknytningsteorin tillämpas för att förstå den sociala och emotionella utvecklingen. Bowlby menade att kvaliteten på relationen mellan barn och vårdnadshavare lägger grunden för barnets personlighetsutveckling (Brumariu 2015). I takt med utvecklingen av anknytningsteorin har det visat sig att om anknytningen mellan barn och
vårdnadshavare är trygg kan barnet utvecklas och barnet når välbefinnande (a.a). Enligt Bowlby delas anknytningen in i olika delar under barnets första levnadsår, det är fyra grundläggande faser (Hwang & Nilsson 2020). Som tidigare nämnt är anknytning ett medfött beteende för kontakt och närhet. Gråt är det första
beteendet som syftar till att barn behöver tröst och trygghet. Även leende från barn är en signal som bidrar till samspel mellan barn och vårdnadshavare (a.a.). Bekräftelsen som barnet får genom att vårdnadshavaren svarar på signalerna utvecklas till anknytning och en relation mellan barn och vårdnadshavare skapas (Hwang & Nilsson 2020). När ett barn är mellan 2–7 månader har samspelet och anknytningen förstärkts ytterligare, vilket leder till oro hos barnet om
vårdnadshavaren inte längre svarar på barnets signaler. Samspelet mellan barn och vårdnadshavare samt på vilket sätt vårdnadshavaren svarar på signalerna har betydelse för hur anknytningen utvecklas. Vid 7 månader och upp till 2 års ålder har barnet en bättre uppfattning om sin omgivning och andra personers existens. En trygg anknytning som har utvecklats vid den här åldern kan fortsätta under barnets uppväxt. Ju äldre ett barn blir desto större blir förståelsen för andra människors avsikter och känslor. Anknytning uppmärksammas förhoppningsvis tidigt i livet under nyföddhetsperioden, samtidigt visar Bowlby även betydelsen av anknytningen hos barn upp till skolåldern (a.a.). Med hjälp av Bowlbys teori finns det numera kunskap och förståelse om hur betydelsefull anknytning mellan barn och vårdnadshavare är. Enligt Bowlby utvecklas barnet både emotionellt och socialt när det finns en god anknytning samt att anknytningen är grundläggande för barnets psykiska hälsa (Barrett 2006).
Postpartumdepression och sjukhusvård
Det finns flera olika faktorer som påverkar huruvida en god anknytning kan uppnås eller inte. En sådan faktor kan vara postpartumdepression hos barnets mor. Relationen mellan mor och barn kan vara komplex och postpartumdepression påverkar barnet negativt (Sliwerski m.fl. 2020). Enligt Rush (2010) är det viktigt att postpartumdepression uppmärksammas tidigt för att förhindra
långtidsproblematik som kan ge konsekvenser i form av skada på relationen mellan mor och barn samt påverka barnets emotionella utveckling negativt. Postpartumdepression, det vill säga depression efter en förlossning, är ett tillstånd som drabbar 8–15% av nyblivna mödrar i Sverige. Depression hos modern påverkar även det nyfödda barnet negativt eftersom barnet befinner sig i en utsatt situation (SBU 2014). Ytterligare en faktor som skulle kunna påverka är enligt Bowlby när barn hamnar på sjukhus efter födseln (Ghadery-Sefat m.fl. 2016). Den skyddande rollen som anknytningspersonen/personerna har försvinner och istället kan dessa personer uppleva känslor som skuld och sorg. Därav är sjuksköterskans hjälp och stöttning av relevans för att etablera samt upprätthålla en god
8 Familjecentrerad omvårdnad
Sjukdom hos ett litet barn kan ha negativa effekter på både barnet och dennes familj. Det blir förändringar i livet och familjens roller påverkas (Kurtulus m.fl. 2018). Vårdnadshavarna kan uppleva att de förlorar kontrollen när ens barn vistas på sjukhus, därav är det av stor vikt att sjuksköterskan arbetar med hela familjen och utgår från en familjecentrerad omvårdnad. Syftet med familjecentrerad omvårdnad är att hela familjen får vara delaktiga i omvårdnaden och beslut som tas, vilket kan leda till att anknytningen och bandet mellan barnet och
vårdnadshavarna skyddas. Detta kan ge effekt genom att vårdnadshavaren inte förlorar kontrollen, vilket visar sig ha positiva effekter mellan familjen och det sjuka barnet (a.a.). Faktorer som kan ha en positiv påverkan av att anknytning uppnås för både barn och vårdnadshavare är den så kallade hud-mot-hud metoden. Metoden kan förstärka anknytningen samt minska dödligheten hos nyfödda barn (Penn 2015).
Profession och kompetensbeskrivning
Sjuksköterskan som är verksam inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar ska besitta kunskap inom den pediatriska omvårdnaden. Specifika kunskaper gällande barnets fysiska, psykiska och sociala utveckling och välmående under uppväxten (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Även inom barnsjuksköterskans kompetensbeskrivning ingår dessa kunskaper där kompetens, praktisk färdighet och beprövad erfarenhet ligger till grund för professionen (Lundqvist 2015). Respektfullt bemötande gentemot barnet och ett inriktat familjecentrerat förhållningssätt. Sjuksköterskan inom barnsjukvård ska identifiera familjens resurser och möjliggöra delaktighet för familjen i omvårdnadsarbetet, samt besitta kunskaper angående anknytningsprocessens betydelse för barnet (Svensk
sjuksköterskeförening 2016.).
Sjuksköterskan har en central roll i att identifiera om det finns en fungerande anknytning mellan barn och vårdnadshavare, samt med sin kunskap och erfarenhet kunna bedöma hur den yttrar sig. Genom observationer och identifiering av anknytningsmönstret kan sjuksköterskan främja anknytning genom stöttning och samarbete med vårdnadshavaren (Bryant m.fl. 2016). Vid situationer där anknytning saknas eller är bristfällig, är det av vikt att
sjuksköterskan försöker förstå bakomliggande orsaker för att kunna förstärka anknytningen. Denna förståelse skulle kunna leda till förbättrad psykisk hälsa hos barnet och vårdnadshavararen. Dock finns det inte något mätverktyg för att bedöma hur väl en anknytning är, utan det är sjuksköterskans observationer och upplevelser som ligger till grund för det (a.a.). För att kunna observera och
bedöma anknytningsprocessen behöver sjuksköterskan besitta viss kompetens och erfarenhet för att kunna vidta relevanta åtgärder. Med sjuksköterskans
professionella kompetens kan barnets hälsa och välbefinnande främjas (Lundqvist 2015).
Definition av upplevelse och vårdnadshavare
Upplevelse definieras av Svenska Akademiens Ordbok (2011) som en händelse en individ upplevt. Det kan vara en specifik händelse, en känsla eller en erfarenhet som individen får i samband med en händelse (a.a.). Begreppet vårdnadshavare innefattar biologiska föräldrar och vårdnadshavare som är närmsta
9
Vårdnadshavare är den eller de personerna som har vårdnaden om barnet när det är under 18 år (Föräldrabalken 1949:381). Mestadels är det båda barnets föräldrar eller en av dem som har vårdnaden. Det kan även vara en eller två särskilt
förordnade personer som har det juridiska ansvaret för barnet. För att få ha vårdnaden om ett barn åligger det hos vårdnadshavaren att barnet får den
omvårdnad, trygghet och fostran som barnet är i behov av samt att barnet inte far illa (a.a).
Problemformulering
Anknytning mellan barn och vårdnadshavare är en väsentlig och central roll i ett barns liv. En god etablerad anknytning är av betydelse för ett barns välmående och utveckling (Brumariu 2015). Dock finns det en problematik när en anknytning inte kan etableras optimalt, exempelvis när ett barn vistas på sjukhus, vilket kan leda till ett sämre välmående för barnet (Hornor 2019). En bristande anknytning kan leda till negativa effekter på barnet och dennes familjerelation (Kurtulus m.fl. 2018). Med stöttning och vägledning till vårdnadshavarna har sjuksköterskan en viktig roll att främja anknytningen mellan barn och vårdnadshavare, vilket i sin tur leder till ett större välmående hos alla parter. Med djupare kunskaper om anknytningsprocessen kan sjuksköterskan, likväl barnsjuksköterskan tidigt
identifiera eventuella hinder för att en god anknytning ska kunna etableras (Bryant m.fl. 2016).
Syfte
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans upplevelser av faktorer som påverkar anknytningen mellan barn och
vårdnadshavare inom barnsjukvården.
METOD
Syftet med föreliggande systematiska litteraturstudie var att sammanställa redan publicerad forskning av sjuksköterskans upplevelser av anknytning mellan barn och vårdnadshavare inom barnsjukvården. Därav ansågs en systematisk
litteraturöversikt över kvalitativa studier vara ett lämpligt val. I studien har systematiska sökningar av artiklar genomförts (SBU 2020). En systematisk litteraturstudie innebär att redan publicerad forskning inom ett valt område sammanställs och skapar ett nytt vetenskapligt underlag av kunskap som redan existerar (Polit & Beck 2016). Litteraturstudien har utformats utefter riktlinjer och granskningsmallar av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2020). Formulering av syfte
Granskarna valde att utgå från sjuksköterskans upplevelser då detta anses vara ett viktigt område att belysa och ett område som är mindre studerat. För att forma ett tydligt syfte och för att underlätta litteratursökningarna har studiens syfte
strukturerats utefter SPICE-modellen (SBU 2020). SPICE-modellen är en modell för studier med inriktning på kvalitativ metod. Modellen består av fem delar där S står för setting (sammanhang), P står för perspective (perspektiv), I står för
intervention/interest (intervention), C står för comparison (jämförelse) och E står för evaluation (utvärdering).
10
Alla delar behöver nödvändigtvis inte vara representerade i varenda artikel utan arbetet utefter modellen ska ses som en stödjande guide för strukturering av studiens syfte (SBU 2020). SPICE-modellen beskrivs i tabell 1, nedan i enlighet med studiens syfte.
Tabell 1. Strukturering av syftet enligt SPICE modellen för databassökningar.
Fyra av fem delar representerar studiens syfte.
Setting Perspective Intervention/ Interest
Comparison Evaluation
Var? För vem? Vad? Något annat? Vilket resultat? Barnsjukvård Barnsjuksköterskans och sjuksköterskans upplevelser Anknytning mellan barn och vårdnads-havare Ej applicerbart Upplevelser av faktorer som påverkar anknytningen mellan barn och vårdnadshavare
Inklusions- och exklusionskriterier
Föreliggande studie belyser sjuksköterskans upplevelser av faktorer som påverkar anknytningen mellan barn och vårdnadshavare inom barnsjukvården. Därav var det av relevans att hitta kvalitativa artiklar som belyser detta omvårdnadsområde samt exkludera studier som innehöll kvantitativ ansats. Inklusionskriterier för artiklarna var även att de skulle vara skrivna på engelska samt peer reviewed. Studien inkluderade barnsjuksköterskor och sjuksköterskor som arbetar med barn inom barnsjukvård. Artiklar med fokus på barn mellan åldrarna 0–5 år är
inkluderade. Inga avgränsningar för årtal och länder fanns för studiens artiklar då relevanta artiklar kunde bli exkluderade. I studien har artiklar som inte är
godkända av en etisk kommitté exkluderats. Litteratursökning
Artiklar har genom systematiska sökningar via databaser identifierats och sedan har resultatet av inkluderade artiklar syntetiserats. Vid formulering av sökstrategin har blocksökning använts (SBU 2020). Tre sökblock utformades; ett sökblock med ”barnsjukvård”, ett sökblock med ”barnsjuksköterskans/sjuksköterskans upplevelser” och ett sökblock med ”anknytning mellan barn och vårdnadshavare”. Varje block har sökts var för sig med ord och fraser för att sedan kopplas samman till ett slutgiltigt sökresultat (SBU 2020). Varje enskilt block av söktermer som ingick i sökningen skapades med kombinationer av begrepp och termer med en boolesk operator. Booleska operatorer är orden AND och OR som gav databasen instruktioner inför sökningen (Polit & Beck 2016; SBU 2020). Inom samma block användes ordet OR mellan de olika söktermerna och begreppen som ingick under samma del. När samtliga block av sökord var genomförda kopplades de samman med det booleska ordet AND mellan blocken för att få en träff på alla sökblocken (a.a.). För att säkerställa att sökorden i de olika sökblocken var korrekta, har orden slagits upp i databasens ämnesordlista. Ämnesordlistan benämns som Subject Headings på CINAHL, MeSH-termer på PubMed och Thesaurus på PsycINFO (SBU 2020).
11
I CINAHL bockades rutan ”explode” i när sökning på vissa av ämnesorden utfördes, vilket gjorde att sökningen expanderade ämnesordet till att söka artiklar som har ämnesordet eller något av de underliggande orden som finns i listan (Willman m.fl. 2016). Samma sak utfördes i PsycINFO för att få ett bredare resultat i sökningen av ämnesorden. Databaserna som sökningarna genomfördes i var PubMed, CINAHL och PsycINFO. PubMed är en databas som innehåller referenser till tidskrifter inom omvårdnad, medicin, odontologi, veterinärmedicin samt hälso- och sjukvårdsadministration. PubMed har en vid täckning inom hälso- och medicinområdet (SBU 2020). CINAHL är förkortning av Culmulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Det är en databas där artiklar till största delen handlar om omvårdnad men även arbetsterapi, fysioterapi etcetera.
Databasen PsycINFO innehåller artiklar inom psykologi, beteendevetenskap och andra liknande ämnesområden (a.a.). Sökningarna är dokumenterade och
redovisas i en separat bilaga, där alla sökord, sökblock och sökträffar redovisas var för sig, se bilaga 1:1–1:4.
Urval och relevansbedömning
När sökningen väl var utförd och ett rimligt antal artiklar påträffats har urvalet av studier behandlats i flera steg. Artiklarnas titlar har lästs igenom av granskarna oberoende av varandra. I de fall där det förekom artiklar som var dubbla
publikationer har den ena exkluderats. Därefter har artiklar som inte var relevanta för studiens syfte exkluderats. Artiklar som av titel och abstrakt bedömdes
uppfylla urvalskriterierna för studien relevansbedömdes utefter en mall för relevansbedömning av studier från SBU, var god se bilaga 2:1–2:2. De artiklar som bedömdes relevanta beställdes sedan i fulltext (SBU 2020). Artiklarna är lästa i fulltext och vidare exkluderades de som inte svarade till syftet. Artiklarna (n=24) som exkluderats redovisas i bilaga 5 om orsak till exklusion. Endast en orsak redovisades, även om det fanns fler skäl till exklusionen (a.a).
Kvalitetsgranskning
Artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna blev granskade efter en mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik, där
studiekvaliteten bedömdes i de relevanta artiklarna, se bilaga 3:1–3:3.
Granskningen av de inkluderade artiklarna gav möjlighet att bedöma om en artikel höll hög, medelhög eller låg studiekvalitet. Studierna ska innehålla en logisk struktur samt en hög läsförståelse. Frågeställningen bör vara tydlig och urvalet relevant (SBU 2020). Datainsamlingen bör vara relevant och metodavsnittet noggrant presenterat, vilket ger möjlighet för granskaren att kunna utvärdera och göra en rimlig bedömning (a.a.). Mallen utgår från syfte, urval, datainsamling, analys och resultat för att bedöma studiekvaliteten. Kvaliteten av artiklarna bedömdes utifrån mallen ”kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet”, se bilaga 3 (SBU 2020). Bilaga 3:1 är den mall som användes under granskningen av artiklarna. Bilaga 3:2 är kommentarerna som granskarna har utgått från för att bedöma studiekvaliteten. Bilaga 3:3 är kriterierna som ska vara uppfyllda för respektive studiekvalitet: hög, medelhög eller låg. Artiklarna blev bedömda utav båda granskarna var för sig, därefter gjordes en värdering på graden av
studiekvaliteten av granskarna oberoende av varandra (SBU 2020; Willman m.fl. 2016).
12
När båda granskarna läst igenom valda artiklar och graderat dessa utefter mallen, gjordes en bedömning gemensamt för att välja ut de artiklar som var av den studiekvalitet som var godkänd för studien. I de fall där granskarna har gjort bedömningen att en artikel visade på medelhög studiekvalitet, har artikeln
granskats ytterligare en gång innan artikeln har inkluderats alternativt exkluderats. Artiklar som bedömdes vara av låg studiekvalitet har exkluderats från studien (SBU 2020; Willman m.fl. 2016).
Studien är baserad på artiklar av varierande kvalitativ studiedesign. Sammanlagt inkluderades tretton artiklar i studiens resultat. Fem artiklar var med
fenomenologisk ansats och en med etnografisk ansats. Resterande artiklar var kvalitativa innehållsanalyser. Studierna med kvalitativ innehållsanalys är uppbyggda utefter teman där granskarna själva har identifierat och dragit slutsatser som bidragit till deras resultat i studien (SBU 2014). Med en
fenomenologisk ansats identifieras deltagarnas upplevda erfarenheter, vilket ger ett bredare och mer djupgående resultat (a.a.). En övergripande beskrivning av litteratursöknings- och urvalsprocessen visas i enlighet med PRISMAS Flow Diagram (2009), se figur 1.
Etiska överväganden
Då detta var en systematisk litteraturstudie behövdes ingen etisk prövning göras vid etiska nämnden vid Malmö universitet. Dock var det av vikt att granska och lyfta fram de etiska ställningstaganden och principerna i de artiklar som
13
PRISMA 2009 Flow Diagram
Figur 1. Ovan beskrivs litteratursökningsprocessen och urvalsprocessen i enlighet
med PRISMAS 2009 Flow Diagram (Moher m.fl. 2009). Antal träffar, lästa titlar och abstract, exkludering av dubbletter, relevansbedömda artiklar, exkluderade artiklar, kvalitetsgranskade artiklar och inkluderade artiklar för processens gång. Analys och syntes
Inkluderade artiklar analyserades noggrant vilket ledde fram till en syntes som skapat nya tolkningar och kunskaper (SBU 2017). När en syntes skapas krävs det planering och minst två stycken granskare. I syntesen graderas evidens från insamlade kvalitativa studier. Sammanställningen av resultatet i artiklarna genomgick en process som skedde i tre steg enligt SBU:s riktlinjer (a.a.). Syntesprocessen är konstruerad likt en pyramid där tre olika nivåer skapas, se figur 2.
Records identified through database searching (n = 974) Scr e e n in g In cl u d e d El ig ib ili ty Id e n ti fi cat ion
Additional records identified through other sources
(n = 0)
Records after duplicates removed (n = 955)
Records screened (n =197)
Records excluded (n =160)
Full-text articles assessed for eligibility
(n = 37)
Full-text articles excluded, with reasons
(n = 24)
Studies included in qualitative synthesis
14
I det första steget har de kvalitetsgranskade artiklarna som har inkluderats granskats återigen för att kunna identifiera resultat i form av olika teman, det vill säga kategorier, underkategorier och koder (SBU 2017). Där kontrollerades om något tema uppkom i flera artiklar. I steg två påbörjades en process, där de olika teman som framkom i steg ett reducerades till nya tydliga teman. Det tredje steget av processen innehöll en sammanställning av de teman som uppkommit i steg två och blev till övergripande tredje nivåns teman (a.a.). Dessa teman har förtydligats, problematiserats och slutligen sammanställts till en komplett bedömning av det underlag som har framkommit (SBU 2017). Inget av materialet fick exkluderas trots avsaknad av teman och fick inte ingå i två teman. Resultaten från de granskade artiklarna ledde fram till en syntes, där en bedömning gjordes för att identifiera om det fanns vetenskapligt stöd för underlaget att kunna besvara studiens syfte (a.a.).
För att uppnå vetenskapligt stöd behövs relevanta koder utifrån artiklarnas innehåll identifieras i första nivåns teman (SBU 2017). I nästa steg tas de relevanta koderna ut där likheter och skillnader identifieras och kondenseras till andra nivåns teman. Dessa likheter skapade två andra nivåns teman, som
tillsammans formade det övergripande tredje nivåns tema. Det tredje nivåns teman representerar de första och andra nivåns temans innehåll. Om de valda artiklarna är av tillräcklig relevans och kvalitet, finns det en evidensstyrka till resultatet. Utifrån kvalitetsbedömningarna och syntesen framkom det att artiklarna innehöll tillräcklig kvalitet och relevans, därav fanns det vetenskapligt stöd för studien (a.a.).
Figur 2. Syntesprocessen enligt SBU:s handbok (2017) som författarna utgått
ifrån när syntesen har formats. Förförståelse
Med förförståelse menas att en viss kunskap inom området redan finns (Forsberg & Wengström 2013). Erfarenhet av att arbeta inom barnsjukvården har gjort att en viss förförståelse har kunnat infinna sig. Detta var granskarna medvetna om och hade detta i åtanke under processen av granskning och analys av artiklarna. Granskarna har diskuterat sinsemellan vilken förförståelse som respektive
granskare besitter och har därefter försökt vara neutrala inför den information och fakta som har uppkommit inom området.
15
RESULTAT
Resultatet i föreliggande systematiska litteraturstudie belyser sjuksköterskans upplevelser av faktorer som påverkar anknytningen mellan barn och
vårdnadshavare inom barnsjukvården. Resultatet är uppstrukturerat utifrån tredje nivåns tema som är; Att etablera och bevara anknytningen kan upplevas
ambivalent. Andra nivåns teman är; Främjande omvårdnadsåtgärder i anknytningsprocessen och faktorer som kan vara hindrande i
anknytningsprocessen. De två andra nivåns teman redogörs med tre respektive fyra första nivåns teman; Att använda hud-mot-hud metoden, att vara delaktig i omvårdnaden och att arbeta familjecentrerat. Vårdnadshavares stress och oro, separation mellan barn och vårdnadshavare, brist på tid och känsla av att förlora kontrollen. Se tabell 3 och figur 4 för förtydligande.
Tabell 3. Nedan presenteras syntesens temaöversikt.
Tredje nivåns tema
Att etablera och bevara anknytningen kan upplevas ambivalent
Första nivåns tema
Studier Andra nivåns
tema Att använda
hud-mot-hud metoden
Att vara delaktig i omvårdnaden
Att arbeta familjecentrerat
Kymre 2014; Mörelius & Cranston Anderson 2015; Stelmak m.fl. 2017
Mörelius & Cranston Anderson 2015; Schrauwen m.fl. 2018; Aein m.fl. 2009; Aparecida Barbosa Merighi m.fl. 2011; Hassankhani m.fl. 2020; Skene m.fl. 2019; Peeler m.fl. 2015
Hopia & Heino-Tolonen 2019; Trajkowski m.fl. 2012 Främjande omvårdnads-åtgärder i anknytnings-processen Vårdnadshavares stress och oro
Separation mellan barn och vårdnadshavare Brist på tid Känsla av att förlora kontrollen
Mörelius & Cranston Anderson 2015; Trajkowski m.fl. 2012; Aparecida Barbosa Merighi m.fl. 2011
Aliabadi m.fl. 2014; Roberts & Messmer 2012; Kymre 2014
Skene m.fl. 2019; Aein m.fl. 2009 Mörelius & Cranston Anderson 2015; Kymre 2014 Faktorer som kan vara hindrande i anknytnings-processen
16
Första nivåns tema
Andra nivåns tema
Tredje nivåns tema
Figur 3. Ovan presenteras syntesprocessen där första, andra och tredje nivåns
teman beskriver den utformade syntesen i studien.
Att etablera och bevara anknytningen kan upplevas ambivalent Det övergripande temat är format efter resultaten i de granskade vetenskapliga artiklarna. Temat beskriver sjuksköterskans upplevelser av ambivalens i arbetet med att främja anknytningen mellan barn och vårdnadshavare. Dock finns det hinder som gör det svårt att förverkliga detta, där anknytningsprocessen kan påverkas.
Att etablera och bevara anknytningen kan upplevas ambivalent Främjande omvårdnads-åtgärder i anknytnings-processen Att använda hud-mot-hud metoden
Att vara delaktig i omvårdnaden
Känsla av att förlora kontrollen Brist på tid
Vårdnadshavares stress och oro
Faktorer som kan vara hindrande i anknytnings-processen Att arbeta familjecentrerat Separation mellan barn och vårdnadshavare
17
Främjande omvårdnadsåtgärder i anknytningsprocessen
Andra nivåns tema uppkom efter att tre första nivåns tema framkommit där främjande faktorer av anknytningen presenteras.
Att använda hud-mot-hud metoden
Enligt Kymre (2014) belyser sjuksköterskor på neonatala
intensivvårdsavdelningen att hud-mot-hud metoden är väsentlig för barn och vårdnadshavare då det innefattar mer än bara fysisk kontakt. Sjuksköterskor uppmuntrar ofta vårdnadshavare till att hålla deras barn hud-mot-hud för att lära känna varandra bättre så att ett band kan etableras (a.a).
I en av studierna har det framkommit att sjuksköterskor upplever att hud-mot-hud metoden ger vårdnadshavarna en bättre möjlighet att lära känna sitt barn och kan därmed lära sig att läsa av samt förstå barnets signaler (Mörelius & Cranston Anderson 2015). Sjuksköterskor anser även att hud-mot hud metoden stärker relationen mellan barn och vårdnadshavare genom närhet och anknytningen kan förbättras (a.a). I samma studie av Mörelius och Cranston Anderson (2015) har det framkommit att hud-mot-hud metoden ger barnet bättre förutsättningar till att utvecklas och få en bättre djupsömn. Ytterligare en studie av Kymre (2014) har visat att hud-mot-hud metoden leder till ömsesidigt välbefinnande, anknytning, tillväxt och utveckling. Det har även påvisats i en studie av Skene m.fl. (2019) att hud-mot-hud metoden har lett till att vårdnadshavarnas delaktighet och
engagemang i omvårdnaden har ökat väsentligt.
” The parents will get a chance to bond and become experts on their child.”
(Mörelius & Cranston Anderson 2015)
Sjuksköterskor på neonatala intensivvårdsavdelningar upplever att hud-mot-hud metoden främst handlar om att etablera en god anknytning mellan barn och
vårdnadshavare. Anknytningen kan abrupt avbrytas då en separation är nödvändig när ett prematurt barn föds (Stelmak m.fl. 2017).
Att vara delaktig i omvårdnaden
Delaktiga och involverade vårdnadshavare har visat sig vara gynnsamt för både barnen och vårdnadshavarna (Mörelius & Cranston Anderson 2015) samt att vårdnadshavarna stärks i sitt föräldraskap och blir en trygghet för sitt barn (Schrauwen m.fl. 2018). Vårdnadshavarens röst, doft och hjärtljud har en positiv effekt på barnets utveckling. Sjuksköterskor betonar betydelsen av delaktighet för att en anknytningsprocess ska kunna utvecklas optimalt (a.a.). Vårdnadshavaren kan bidra i situationer där barnet behöver lugnas eller känna trygghet. Samtidigt kan vårdnadshavares delaktighet leda till att barnets känslomässiga stress reduceras och viljan att samarbeta ökar för vårdnadshavararen (Aein m.fl. 2009; Schrauwen m.fl. 2018).
Enligt Aparecida Barbosa Merighi m.fl. (2011) främjar sjuksköterskan tidig kontakt mellan det prematurfödda barnet och vårdnadshavare för att etablera ett band samt för att vårdnadshavare ska vara engagerade och känna sig delaktiga i vården. Det är en process som kan ta dagar till flera veckor efter födseln. Sjuksköterskan bör främja vårdnadshavarnas delaktighet och stärka dem till att våga ta hand om barnet (a.a.).
18
Hassankhani m.fl. (2020) beskriver i sin studie hur sjuksköterskorna upplevde att vissa mödrar ville vara delaktiga i deras barns vård. Mödrarna var angelägna om att lära känna sitt barn och att knyta an med barnen. Sjuksköterskorna upplevde i de fall där mödrarna var delaktiga i omvårdnaden av sitt barn att hon inte behövde instruera eller hjälpa till så mycket, utan det föll sig naturligt att modern tog hand om barnet (a.a.). Även Skene m.fl. (2019) ansåg att vårdnadshavare som blev delaktiga tidigt i sitt barns omvårdnad visade sig ha lättare att vara där för sitt barn redan från början. De lärde känna sitt barns beteende och hur de skulle ta hand om och trösta barnet. Delaktigheten ledde till att vårdnadshavarna ville vara där hela tiden och deras involvering i omvårdnaden ökade (a.a.).
” I´ve noticed nurses are happier to work collaboratively with parents, rather than feeling they have to be experts and have all the answers. It´s more about finding out together.” (Skene m.fl. 2019)
I en studie av Peeler m.fl. (2015) där barn låg i respirator upplevde sjuksköterskor att mödrarna kände sig hjälplösa och att de tappade kontrollen när de inte fick vara nära eller hålla sitt barn. En sjuksköterska belyste vikten av
vårdnadshavarens behov av att vara delaktiga i barnets vård. En annan sjuksköterska i samma studie med många års erfarenhet inom barnsjukvård upplevde också att mödrar blev oroliga av att inte kunna hålla om deras barn. Trots att sjuksköterskan uppmuntrar vårdnadshavarna till att vara delaktiga i omvårdnaden runt sitt barn är det svårt när barnet ligger i respirator, då det kan bli en fara för barnet (a.a.).
Att arbeta familjecentrerat
När ett barn blir sjukt drabbas alla familjemedlemmar och sjukdomen kan paralysera familjen. Som sjuksköterska är det av relevans att inkludera hela familjen och inte skuldbelägga vårdnadshavarna då de redan är under stor stress. Sjuksköterskan bör fokusera på att stärka familjens resurser och även koppla in krishantering om situationen kräver det (Hopia & Heino-Tolonen 2019).
Att ge information och råd till familjerna är en del av sjuksköterskans roll på en neonatal intensivvårdsavdelning. Familjecentrerad omvårdnad leder till att vårdnadshavarna kan bidra till den fysiska omvårdnaden samt att de får ett tidigt band med sitt barn (Trajkowski m.fl. 2012). Sjuksköterskor som deltog i studien betonade vikten av att främja anknytning mellan barn och vårdnadshavare:
“It's up to us nurses to work closely with the family, to involve and include
parents in their babies' care… It's really important that parents begin to develop a relationship with their baby soon after birth. Mothers and babies need to be close and they need to bond with their baby.” (Trajkowski m.fl. 2012)
I en studie av Trajkovski m.fl. (2012) belyste sjuksköterskorna olika upplevelser av familjecentrerad omvårdnad. Några av sjuksköterskorna upplevde att det var givande, några upplevde det som utmanande och några som svårt. Då
sjuksköterskan strävar efter att möta familjens behov kan det ofta bli svårt i situationer när barnet inte orkar men modern gärna vill hålla sitt barn.
19
Faktorer som kan vara hindrande i anknytningsprocessen
I andra nivåns tema har det framkommit fyra första nivåns tema där hindrande faktorer för anknytningen presenteras.
Vårdnadshavares stress och oro
Enligt Mörelius och Cranston Andersons (2015) studie upplevde sjuksköterskor att mödrar som sitter med sitt barn i famnen många timmar om dagen på en neonatal intensivvårdsavdelning känner sig instängda, ständigt behövda och knutna till sitt barn hela dygnet. De belyste att mödrarna inte fick tillräckligt med tid för att ta hand om sig själva och deras behov. Samtidigt som mödrarna ville vara nära sitt barn konstant, upplevde de sig som en dålig vårdnadshavare. I samma studie upplevde även sjuksköterskor att miljön på neonatal
intensivvårdsavdelningen stressade vårdnadshavarna då det är små rum, starkt ljus, mycket ljud och obekväma sängar för dem att sitta i med sitt nyfödda barn (a.a.).
” It´s important to build a meaningful relationship with the parents in order to assist these parents in a difficult time in their lives. Parents have no choice but leave their babies in our hands so it´s important they feel as though they can trust us. In order to build this trust and meet their needs we need to develop a
meaningful relationship.” (Trajkovski m.fl. 2012)
Vårdnadshavare till barn som är inskrivna på en neonatal intensivvårdsavdelning upplever en ökad stress, vilket kan påverka etableringen av anknytningen negativt (Aparecida Barbosa Merighi m.fl. 2011; Mörelius & Cranston Anderson 2015). Sjuksköterskor upplever att framförallt mödrar till barn på neonatal
intensivvårdsavdelningen känner en ökad stress när deras partner behöver arbeta och inte kan finns där som stöd i anknytningsprocessen (a.a.).
Separation mellan barn och vårdnadshavare
När barn och vårdnadshavare separeras kan det ha en negativ påverkan i form av stress hos vårdnadshavarna och negativa känslor kan uppkomma (Aliabadi m.fl. 2014). Sjuksköterskor belyste att en långvarig separation mellan barn och vårdnadshavare i situationer där vårdnadshavaren inte är närvarande leder till känslor av övergivenhet hos barnet. Detta leder även till en ökad ängslan och nervositet samt brist på en god anknytning (Roberts & Messmer 2012). Känslomässig utveckling och dålig viktuppgång hos små barn är en negativ påverkan av separationen. Sjuksköterskorna upplevde att ju äldre barnen var desto svårare var det för dessa barn att hantera en separation från sina vårdnadshavare. I situationer där barnen var ensamma kunde annan personal ge trygghet till barnet, dock var dessa resurser inte tillräckliga för att ersätta frånvaron av barnets vårdnadshavare. Sjuksköterskorna upplevde även att vårdnadshavarna var mer frånvarande om ett barn behövde längre vårdtid inom neonatal intensivvården. Större frånvaro från vårdnadshavarna påverkade barnen på ett negativt sätt genom sämre emotionell utveckling, dålig tillväxt och brist på anknytning (a.a.).
” We do not make parenting easy when we say it is ok if they leave for the night. We are sending mixed signals in encouraging them to stay with the infant and then saying that the infant does not need them for the next 12-13 hours.” (Kymre
20
Brist på tid
Sjuksköterskorna beskriver i en studie av Skene m.fl. (2019) deras frustration av att veta att vårdnadshavarna behöver vara delaktiga i omvårdnaden av deras barn, men att de inte har möjlighet att göra dem involverade på grund av
överbeläggningar och tidsbrist. Sjuksköterskorna belyser att de inte har tillräckligt med tid för att prata med vårdnadshavarna, ge den information de har rätt att få eller att hjälpa vårdnadshavarna att bli delaktiga i omvårdnaden (a.a.).
Sjuksköterskor upplevde att många vårdnadshavare kände en moralisk plikt att vara närvarande hos sitt sjuka barn (Aein m.fl. 2009). Detta var inte enbart för att barnet var sjukt, utan för att sjuksköterskorna inte hade möjlighet att konstant ta hand om barnet på grund av tidsbrist och arbetsbelastning. Det ledde till att vårdnadshavarna var oroliga att lämna sitt barn. Samtidigt beskriver även studien att när vårdnadshavarna är på sjukhuset med sitt barn är det ett ypperligt tillfälle för sjuksköterskorna att göra vårdnadshavarna delaktiga i barnets omvårdnad. Sjuksköterskorna delegerar omvårdnadsåtgärder till vårdnadshavarna för att minska deras egen tidsbrist och arbetsbelastning (a.a.).
Känsla av att förlora kontrollen
I en studie gjord av Mörelius och Cranston Anderson (2015) upplevde
sjuksköterskorna på neonatal intensivvårdsavdelningen att de var rädda att förlora kontrollen. Det kunde vara svårt att utföra sitt arbete adekvat när barnet
spenderade många timmar i vårdnadshavarens famn. Sjuksköterskorna upplevde det som svårt att kontrollera barnets medicinska tillstånd samt i tid kunna
upptäcka om barnets tillstånd försämrades (a.a.).
“It will be more difficult for the staff members to assess medical status. It means that we need to feel confident in our nursing role and that we dare to let go sometimes.” (Mörelius & Cranston Anderson 2015)
Sjuksköterskorna upplevde även att det kunde bli en stor utmaning att utföra sitt omvårdnadsarbete i form av att sätta en intravenös nål, ta blodprov, ge mediciner och byta blöja om barnet hela tiden ligger i vårdnadshavarens famn (Mörelius & Cranston Anderson 2015). När barnet låg i vårdnadshavares famn och det uppstod en kritisk situation där barnet blev sämre, ledde det till att sjuksköterskorna blev oroliga och nervösa av att inte ha barnet tillgängligt samt inte ha kontroll över situationen (Kymre 2014).
Vetenskapligt stöd
Utifrån föreliggande studies tretton artiklar resulterade sju av dessa i första nivåns teman. Därefter skapades två andra nivåns teman som slutligen blev ett
övergripande tredje nivåns tema. Genom dessa olika teman finns det ett
vetenskapligt underlag för att landa i det tredje nivåns tema som är ”Att etablera och bevara anknytningen kan upplevas ambivalent”.
21
DISKUSSION
I följande stycke diskuteras studiens metod kritiskt genom att belysa studiens styrkor respektive svagheter i relation till datainsamling, kvalitetsgranskning samt analys- och syntesprocessen. Studiens resultat av betydelsen av anknytning
diskuteras och främjande åtgärder samt hinder för anknytning ställs mot varandra. Metoddiskussion
För att besvara studiens syfte utfördes en systematisk litteraturstudie på redan publicerad forskning av kvalitativa studier (SBU 2020). Alternativt hade studiens syfte gått att besvara med en empirisk studie. Det alternativet valdes bort då studien pågick under en kort begränsad tidsperiod samtidigt som det pågår en pandemi, vilket kunde påverka antalet informanter som ville medverka i en empirisk studie. Den systematiska litteraturstudien har följt SBU:s handbok från 2017 och 2020 genom hela studien för att få en röd tråd genom arbetet samt att handböckerna var tydliga och enkla att följa för granskarna.
SPICE-modellen användes för att strukturera upp syftet (SBU 2020). Den första sökningen bestod av fyra sökblock där ett av sökblocken var “kvalitativa studier”. Detta för att reducera risken för att kvantitativa studierna skulle påträffas. När sökningen av de fyra sökblocken inte gav tillräckligt antal träffar grupperades orden om och blocket med ”kvalitativa studier” fick ingå i samma sökblock som ”barnsjuksköterskans/sjuksköterskans upplevelse”. Detta gav fler träffar i
sökningen vilket kan anses som en styrka för studien, dels att sökningen blev mer riktad mot kvalitativa studier och att sökresultatet blev större. Dock kan det även anses som en svaghet eftersom sökningen kan bli för bred och svårhanterlig. Alla sökord respektive sökblock är översatta till engelska då databaserna utgår från det engelska språket. Databaserna PubMed och CINAHL valdes på grund av att de områden som de belyser är omvårdnad och sjuksköterskans profession, vilka är av relevans och en styrka för studien. PsycINFO är en databas som är mer inriktad mot psykologi, dock ville inte granskarna utesluta denna databasen då anknytning är ett fenomen som kan finnas uttryckt i vetenskapliga artiklar i denna databas. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara på engelska då granskarna endast behärskar det svenska och det engelska språket. Detta kan å ena sidan vara en svaghet då relevanta artiklar kan ha uteslutits, å andra sidan anses det som en styrka då språket i artiklar som inte granskarna behärskar kan tolkas fel och utforma ett felaktigt resultat. Till studien valdes det att inkludera barn mellan 0–5 år då anknytning är viktigt när barnen är små. Inklusionen ansågs som en styrka att ha med artiklar med inriktning på barn i den åldersgruppen. Studien inriktar sig på all barnsjukvård, däremot är de flesta av artiklarna som ingår i studien främst fokuserade på barn som vårdas på neonatala intensivvårdsavdelningar. Detta kan ses som en svaghet eftersom barnsjukvård innefattar mer än endast neonatala intensivvårdsavdelningar. I studien inkluderades både barnsjuksköterskor och sjuksköterskor, vilket var en styrka då det är många sjuksköterskor som arbetar inom barnsjukvården som ej är specialistutbildade. Vid databassökningar har inga tidsbegränsningar gjorts, en del studier som är inkluderade i studien är äldre och kan anses som en svaghet på grund av att de inte är aktuella i nuläget.
22
Granskarna för studien är eniga om att anknytning är ett fenomen som är ett belyst område sedan många år tillbaka. Att genomsöka material av äldre karaktär ansågs som en styrka för att inte missa något av vikt. Anknytning är ett fenomen sett ur ett globalt perspektiv därav har inga begränsningar på länder gjorts vilket också gör att sökningen leder till ett större och inkluderande material.
Nästa steg i processen var att söka artiklar i de valda databaserna. Ämnesord i de olika databaserna användes för att få med olika ord och termer som finns under respektive ämne. Detta var en styrka i sökningen då ord och termer ej har
försummats. Även fritextord har använts för att få en bredare sökning. Citattecken har använts på en del ord som ”Parent-infant bonding” och ”Nurse experience” för att få ett mer specificerat och exakt resultat i sökningen, då sökningen annars sker per ord istället för de sammansatta orden. I sökningen bockades även rutan ”Peer Reviewed” i på CINAHL och PsycINFO, detta gick inte på PubMed vilket kan ses som en svaghet. Vidare är alla artiklar granskade utefter den valda
granskningsmallen där trovärdigheten och kvalitéten har bedömts.
Granskningsmall för kvalitetsgranskade artiklar användes för att säkerställa studiekvalitéten på de valda artiklarna (SBU 2020). En svaghet i granskningen var att det inte framkom så många artiklar med hög studiekvalitét som önskat, utan granskarna fick inkludera artiklar med medelhög studiekvalitét. En styrka i analysprocessen var att båda granskarna granskade alla valda artiklar separat, därefter jämfördes och diskuterades studiekvalitéten. Metoden resulterade i att risken för att missa något relevant reducerades. Flertalet artiklar med
vårdnadshavarens upplevelser av anknytning har exkluderats under
granskningsprocessens gång. Om granskarna valt vårdnadshavarens upplevelser av anknytning istället för sjuksköterskans upplevelser av anknytning hade troligtvis fler artiklar kunnat inkluderas i studien, då det är mer uppmärksammat och det finns mer forskning inom området. I tre av studiens inkluderade artiklar var resultatet baserat på intervjuer med både sjuksköterskor och vårdnadshavare. Granskarna var medvetna om att vårdnadshavarens perspektiv inte svarade till föreliggande studiens syfte. Dock har granskarna ändå valt att inkludera artiklarna i studien men bortsett från resultaten från vårdnadshavarens perspektiv och utgått från sjuksköterskans perspektiv.
Studiens analys är baserad på artiklar av varierande kvalitativ studiedesign. Willman m.fl. (2016) hävdar att de olika metoderna av kvalitativ design kan hanteras som en enhet i syntesen, om de har liknande ontologiska utgångspunkter. Därav kan det diskuteras om det är en styrka eller svaghet för studien. Å ena sidan är det en styrka då upplevelser av anknytning kan ses från olika perspektiv och djup. Å andra sidan kan det vara en svaghet då artiklarnas intervjutekniker är olika utformade och tolkningar av resultatet kan skilja sig åt.
För att kunna få fram ett resultat från de granskade och inkluderade artiklarna användes en syntes där processen innehöll tre olika steg (SBU 2020).
Syntesprocessen var en styrka eftersom olika teman kunde brytas ut i de olika stegen och slutligen utvecklas till ett övergripande tema (a.a.). Processen med att identifiera teman började redan när granskningen av artiklar gjordes.
23
Vid vidare läsning och bedömning kunde granskarna identifiera första nivåns teman var för sig som vidare diskuterades och sedan sammanställdes till åtta första nivåns teman. Därefter fortsatte identifieringen av att skapa andra nivåns teman, vilket resulterade i två stycken. Det uppkom svårigheter med att skapa det sista och övergripande tredje nivåns tema eftersom de två andra nivåns teman inkluderade både “sjuksköterskans upplevelser av att främja anknytning” samt “sjuksköterskans upplevelser av hinder för att etablera anknytning”. Slutligen resulterade tredje nivåns övergripande tema i ”sjuksköterskans ambivalens i arbetet”.
Resultatdiskussion
Enligt John Bowlbys anknytningsteori är anknytning en väsentlig del för att ett barn ska känna sig tryggt samt utvecklas socialt och emotionellt (Brumariu 2015). I föreliggande studie framkom att sjuksköterskan upplever ambivalens i sitt arbete. Sjuksköterskan kan hamna i situationer där viljan att etablera anknytning mellan barn och vårdnadshavare hämmas på grund av olika komponenter.
Komponenter som när barn behöver sjukhusvård, separation från vårdnadshavare och hög arbetsbelastning för sjuksköterskan. I följande text är artiklar från
studiens resultat markerade med en asterix*.
I föreliggande studie presenterades sjuksköterskans upplevelser av faktorer som påverkar anknytningen mellan barn och vårdnadshavare inom barnsjukvården. Barnsjuksköterskor var inkluderade i studien även om benämningen har varit sjuksköterskor under processens gång. Barnsjuksköterskans roll inom sin profession är att stödja samt stärka vårdnadshavarna i deras föräldraskap (Lundqvist 2015). Genom ett samarbete mellan barnsjuksköterskan och
vårdnadshavaren kan vårdnadshavarens förmåga stärkas, vilket leder till att lättare kunna tolka sitt barns signaler och tillgodose barnets behov (a.a.). Med en djupare och bredare kunskap om barn- och ungdomars hälsa och ohälsa är det möjligt att barnsjuksköterskan, genom sin specialistutbildning, tidigare kan upptäcka eventuella hinder för en etablering av anknytning. Det går att spekulera om barnsjuksköterskan med sin djupare kompetens har en större kännedom när det gäller anknytning mellan barn och vårdnadshavare. Med större kunskap kan barnsjuksköterskan i ett tidigt skede främja en god anknytning.
Trajkovski m.fl. (2012)* beskriver å ena sidan i deras studie att vårdnadshavarens närvaro och familjecentrerad omvårdnad som implementeras tidigt kan leda till att bandet mellan barnet och vårdnadshavare kan utvecklas. Smith (2018) styrker detta i sin studie och visar på att familjecentrerad omvårdnad reducerar
vårdnadshavarnas stress samt ger stöttning till hela familjen (a.a.). Å andra sidan kan det vara en svårighet att tillämpa familjecentrerad omvårdnad i situationer där barn ligger i respirator (Peeler m.fl. 2015)*. Familjens roller påverkas i situationer när ett barn blir sjukt. Känslor som vårdnadshavarna kan uppleva är brist på kontroll och känslor av sorg och skuld (Ghadery-Sefat m.fl. 2016; Kurtulus m.fl. 2018). Genom familjecentrerad omvårdnad med närvarande vårdnadshavare kan dessa känslor reduceras och en anknytning kan etableras (Kurtulus m.fl. 2018). Syftet med familjecentrerad omvårdnad är att samarbeta med familjen och att värna om anknytningen mellan barn och vårdnadshavare. Studierna visar att familjecentrerad omvårdnad är en viktig del för att anknytning ska etableras (a.a.).
24
Skene m.fl. (2019)* betonade att sjuksköterskornas tidsbrist i omvårdnadsarbetet är en hindrande faktor vilket leder till att vårdnadshavarna inte får möjlighet att blir involverade i sitt barns omvårdnad. Information och att låta vårdnadshavarna vara delaktiga är en betydelsefull del för att anknytning mellan barn och
vårdnadshavare ska kunna etableras. Likväl har Hopia och Heino-Tolonen (2019)* visat i sin studie att sjuksköterskorna upplever att de inte alltid har möjlighet att förse familjen med stöttning och omvårdnad på grund av
arbetsbelastning. Detta leder till att sjuksköterskorna kan uppleva en rädsla att förlora familjens förtroende (a.a.). Därav är det av vikt att sjuksköterskor bemöter vårdnadshavare med empati. En sjuksköterska ska våga närma sig
vårdnadshavaren med frågor om situationen samt finnas där när det uppstår situationer av ångest (Fägerskiöld 2003). Empati och god kommunikation är betydelsefullt styrker även Aliabadi m.fl. (2014)*. För att en vårdnadshavare ska kunna ta hand om sitt barn behöver sjuksköterskan ge stöttning till
vårdnadshavaren, vilket leder till att en bättre anknytning kan skapas (a.a). Roberts & Messmer (2012)* anser att sjuksköterskor har tendens till att ta rollen som vårdnadshavare i situationer där ett barns vårdnadshavare inte är närvarande. Sjuksköterskan blir mer fäst vid barnet vilket kan bli problematiskt när
sjuksköterskan slutar sitt arbetspass och då blir ännu en person som överger barnet. Som sjuksköterska går det aldrig att ersätta rollen som vårdnadshavare och relationen mellan barn och vårdnadshavare kan inte kompenseras (a.a.). Å ena sidan betonar Aliabadi m.fl. (2014)* i sin studie att en separation mellan barn och vårdnadshavare ger negativa effekter, men å andra sidan beskriver Roberts & Messmer (2012)* att ju yngre barnen är vid en nödvändig separation, desto bättre klarar barnen separationen. Med tanke på Bowlbys anknytningsteori och de grundläggande utvecklingsfaserna kan man endast spekulera i om det stämmer. Enligt Bowlby blir ett äldre barn mer medvetet om sin omgivning samt om omgivningens avsikter (Hwang & Nilsson 2020). Trots att äldre barn upplever en separation mer svårhanterlig, har de en ökad förståelse av separationen. En förståelse att vårdnadshavarna kommer tillbaka och att det inte är en livslång separation (a.a).
Hassankhani (2020)* har visat att sjuksköterskor upplever att de flesta vårdnadshavare vill vara delaktiga i sitt barns omvårdnad och på så sätt få möjlighet att kunna knyta an till sitt barn. Samtidigt har Mörelius & Cranston Anderson (2015)* visat att många vårdnadshavare upplever sig instängda och att deras egna behov aldrig blir tillfredsställda, vilket leder till ökade känslor av att vara misslyckad (a.a.). Det kan spekuleras att vårdnadshavare, som under en pressad och stressad tid upplever känslor av maktlöshet och uppgivenhet kan utveckla postpartumdepression. Risken för att utveckla postpartumdepression är 8–15 % (SBU 2014). Risken för postpartumdepression kan antas öka i situationer där vårdnadshavare har ett sjukt barn. Att söka närhet är enligt John Bowlby ett beteende som är medfött, det vill säga att barn behöver en beskyddande person som kan tolka signalerna. En trygg anknytning som leder till välbefinnande och utveckling för barnet (Hwang & Nilsson 2020). Å ena sidan är en
anknytningsperson av betydelse för barnet, men å andra sidan kan det bli
problematiskt om barnets mor lider av postpartumdepression, vilket kan leda till att barnets signaler inte besvaras samt att barnets behov inte blir tillfredsställda (Sliwerski m.fl. 2020).
25
I en studie av Peeler m.fl. (2015)* beskrivs närheten till sitt barn som anknytning och att anknytningen ligger i vårdnadshavarens natur. Vid situationer där det finns en barriär för att etablera anknytning, så som när ett barn vårdas i respirator, behöver sjuksköterskan ge information och stöttning. Sjuksköterskans stöd leder till att förtroende och tillit för sjuksköterskan kan etableras (a.a.). Däremot kan reflektioner uppstå när det handlar om att sjuksköterskor upplever att
vårdnadshavare känner misstro till sjuksköterskan som inte kan lägga all fokus på deras barn på grund av arbetsbelastningen och tidsbrist. En ambivalens
uppkommer när det å ena sidan handlar om att ge stöd och etablera anknytning, men å andra sidan känna att vårdnadshavarna saknar tillit till sjuksköterskan (Hopia & Heino-Tolonen 2019)*.
Användning av hud-mot-hud metoden har som tidigare nämnts ha positiva effekter på både barn och vårdnadshavare (Skene m.fl. 2019)*. Å ena sidan visar Mörelius & Cranston Anderson (2015)* att det kan bli svårigheter för
sjuksköterskan att utföra sitt arbete när barnet är otillgängligt för sjuksköterskan i vårdnadshavarens famn. Detta kan leda till en känslomässig konflikt då
sjuksköterskan vill främja anknytningen samtidigt som omvårdnadsarbetet måste utföras. Även barnets medicinska tillstånd måste kontrolleras, därmed finns det en oro hos sjuksköterskan att i tid kunna upptäcka om ett barns tillstånd försämras (a.a.). Å andra sidan visar Kymre (2014)* genom sin forskning att vissa
sjuksköterskor anser att hud-mot-hud metoden är en omvårdnadsåtgärd som ger närhet och trygghet, däremot anser vissa sjuksköterskor att vid situationer där ett barn är instabilt är intubering den bästa metoden (a.a.). Att bedriva
omvårdnadsarbete där anknytning är en viktig del, krävs det att barnet är tillräckligt stabilt för att kunna vara nära sin vårdnadshavare och att
sjuksköterskan har kompetens kring vilken påverkan anknytningen har för barns emotionella utveckling.
SLUTSATS
Föreliggande studie har visat att sjuksköterskor upplever att det finns både främjande och hindrande komponenter för att anknytning ska kunna etableras. Sjuksköterskan bör alltid försöka skapa en god anknytning mellan barn och vårdnadshavare samt arbeta utifrån familjecentrerad omvårdnad. Dock finns det situationer inom vården som gör det svårt för sjuksköterskan att främja
anknytningen mellan barn och vårdnadshavare. I synnerhet i de fall där barn vårdas på en neonatal intensivvårdsavdelning och inte kan vara uppe i en vårdnadshavares famn, vilket blir ett hinder för anknytningen. Det har i föreliggande studie framkommit flera olika komponenter som gynnar anknytningen mellan barn och vårdnadshavare. Betydelsen av delaktiga
vårdnadshavare i omvårdnaden av sitt barn har positiva effekter på såväl barn som vårdnadshavare. Delaktighet kan sjuksköterskan påverka genom att arbeta utifrån familjecentrerad omvårdnad, uppmuntra till hud-mot-hud metoden och visa tillit för vårdnadshavaren. Dock uppkommer det svårigheter i form av stress och oro hos vårdnadshavare som tvingas separeras från sitt barn, därav bör sjuksköterskan vara stöttande och visa empati i sin roll som sjuksköterska.
26
KLINISKA IMPLIKATIONER
Studien vill belysa sjuksköterskors upplevelser av anknytningens betydelse för barn och vårdnadshavare. Det är av vikt att sjuksköterskan som är verksam inom barnsjukvård har kunskaper och verktyg för att identifiera anknytningen och dess olika mönster, detta för att tidigt kunna främja en trygg anknytning mellan barn och vårdnadshavare. Ju tidigare en trygg anknytning etableras desto större välbefinnande kan infinna sig hos barnet. Sjuksköterskan behöver vara
uppmärksam och kunna åtgärda eventuella hinder som påverkar etableringen av anknytningen. Sjuksköterskor inom barnsjukvården kan uppleva stress och att tiden inte räcker till i omvårdnadsarbetet. Minskad arbetsbelastning och att som sjuksköterska ansvara för färre barn kan leda till att sjuksköterskan
uppmärksammar anknytningen mellan barn och vårdnadshavare tidigare, som i sin tur kan leda till bättre förutsättningar för att etablera en god anknytning. Fortsatt forskning och utbildning för att kunna identifiera hinder för anknytning behövs samt att utveckla och bibehålla den anknytning som redan är etablerad.
EGEN PRESTATION
I föreliggande studie har båda granskarna varit delaktiga och tagit ett gemensamt ansvar för studiens utformning. Databassökningarna utfördes gemensamt, därefter påbörjades en process med att välja ut lämpliga artiklar samt kvalitetsgranskning av artiklarna. Sofia Ström har varit mer ansvarstagande när det gäller utformning av tabeller samt studiens layout. Linn Nilsson har tagit mer ansvar för bakgrunden och resultatdiskussionen. Övriga delar i studien har granskarna tillsammans utformat. Granskarna för föreliggande studie är överens om att båda har medverkat likvärdigt under hela processens gång.
27
REFERENSER
*Artiklar inkluderade i resultatet.
*Aein F, Alhani F, Mohammadi E, Kazemjejad A, (2009) Parental participation and mismanagement: A qualitative study of child care in Iran. Nursing and Health
Sciences, 11, 221-227.
*Aliabadi F, Kamali M, Borimnejad L, Rassafiani M, Rasti M, Shafaroodi N, Rafii F, Askary Kachoosangy R, (2014) Supporting-emotional needs of Iranian parents with premature infants admitted to Neonatal Intensive Care Units.
Medical Journal of Islamic Republic of Iran, 28.
*Aparecida Barbosa Merighi M, Pinto de Jesus M C, Ribeiro Santin K, Moura de Oliveira D, (2011) Caring for newborns in the presence of their parents: the experience of nurses in the neonatal intensive care unit. Revista Latino-Americana
de Enfermagem,19(6),1398-4004.
Barrett H, (2006) Parents and children: facts and fallacies about attachment theory. Journal of Family Health Care, 16, 3-4.
Brumariu L E, (2015) Parent–Child Attachment and Emotion Regulation. New Directions for Child and Adolescent Development, 2015, 31-45.
Brumariu L E, Kerns K A, (2010) Parent–child attachment and internalizing symptoms in childhood and adolescence: A review of empirical findings and future directions. Development and Psychopathology, 22, 177– 203.
Bryant E, Ridgway L, Lucas S, (2016) Attachment icebergs: Maternal and child health nurses´ evaluation of infant-caregiver attachment. Community practitioner:
the journal of Community Practitioners & Health Visitors Association, 89, 39-43.
Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur & Kultur.
Fägerskiöld A, (2003) Expectations of the child health nurse in Sweden: two perspectives. International Nursing Review, 50(2), 119-128.
Föräldrabalken, 1949:381 Om vårdnad, boende och umgänge.
Ghadery-Sefat A, Abdeyazdan Z, Badiee Z, Zargham-Boroujeni A, (2016) Relationship between parent-infant attachment and parental satisfaction with supportive nursing care. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 21, 71-76.
*Hassankhani H, Negarandeh R, Abbaszadeh M, Craig J, Jabraeli M, (2020) Mutual trust in infant care: the nurses and mothers experiences. Scandinavian
28
*Hopia H, Heino-Tolonen T, (2019) Families in Paediatric Oncology Nursing: Critical Incidents From the Nurses´ Perspective. Journal of Pediatric Nursing, 44, 28-35.
Hornor G, (2019) Attachment Disorders. Journal of Pediatric Health Care, 33, 612−622.
Hwang P, Nilsson B, (2020) Utvecklingspsykologi. Stockholm, Natur & Kultur. Kurtulus N, Yildiz K, Korucu E, Ozyazicioglu N, (2018) Determination of Pediatric Nurses´ Attitudes on Family-Centered Care. International Journal of
Caring Sciences, 11, 1066.
*Kymre I, (2014) NICU nurses’ ambivalent attitudes in skin-to-skin care in practice. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being,
9, 23297.
Lundqvist A, (2015) Barnsjuksköterskans profession. I: Hallström I, Lindberg T (Red.) Pediatrisk omvårdnad (uppl. 2). Stockholm, Liber AB.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7)
Mothander Risholm P, Grette Moe R, (2008) Infant mental health assessment: the use of DC 0‐3 in an outpatient child psychiatric clinic in Scandinavia.
Scandinavian Journal of Psychology, 49, 259-267.
*Mörelius E, Cranston Anderson G, (2015) Neonatal nurses´ beliefs about almost continuous parent-infant skin-to-skin contact in neonatal intensive care. Journal of
Clinical Nursing, 24, 2620-2627.
*Peeler A, Fulbrook P, Kildea S, (2015) The experiences of parents and nurses of hospitalised infants requiring oxygen therapy for severe bronchiolitis: A
phenomenological study. Journal of Child Health Care, 19(2), 216-228. Penn S, (2015) Overcoming the barriers to using kangaroo care in neonatal settings. Art & Science, 27(5).
Polit F D, Beck T C, (2016) Nursing Research, Generating and Assessing
Evidence for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
*Roberts C A, Messmer P R, (2012) Unaccompanied Hospitalized Children, Nurses´ Search for Understanding. Journal of Holistic Nursing, 30(2), 117-126. Rush P, (2010) The Experience of Maternal and Child Health Nurses Responding to Women with Postpartum Depression. Matern Child Health Journal, 16, 322– 327.
