Samtal om sexualitet - en självklarhet?

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet

61–90 hp Hälsa och Samhälle

SAMTAL OM SEXUALITET – EN

SJÄLVKLARHET?

EN LITTERATURSTUDIE

MATILDA JAKOBSSON

CLARA OLSSON

SAMTAL OM SEXUALITET – EN

SJÄLVKLARHET?

EN LITTERATURSTUDIE

MATILDA JAKOBSSON

CLARA OLSSON

Jakobsson, M & Olsson, C. Samtal om sexualitet – en självklarhet? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö

Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: Sexualitet är en stor del av många människors liv och definieras unikt av varje individ. Vid sjukdom och behandling kan den sexuella hälsan påverkas. Sjuksköterskan har ansvar för omvårdnaden av hela människan, vilket kan innefatta patientens sexualitet. Att samtala om sexualitet med patienten upplevs som en svårighet.

Syfte: Syftet med litteraturstudien är att sammanställa vetenskapliga studier gällande vårdpersonal och patienters upplevelser att samtala om sexualitet. Metod: Litteraturstudien är baserad på 11 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Sökningar utförs i databaserna CINAHL, PsycINFO och PubMed. En reviderad mall från SBU används vid kvalitetsgranskning. Vidare utförs innehållsanalys utifrån Graneheim & Lundman.

Resultat: Resultatet presenteras i 3 teman. Första temat är Vem ska ta upp ämnet? med kategorierna Personal och Patient. Det andra temat är Hinder för samtal med kategorierna Kunskapsbrist, Brist på övning, Fördomar och Medicinska termer. Det tredje temat är Att samtala om sexualitet med kategorierna Bemötande, Språkligt, Tillit, Hjälpmedel samt Tid.

Konklusion: Hälso- och sjukvårdspersonal anger att de har ett ansvar att diskutera patientens sexualitet, men ämnet undviks ofta. Patienter önskar att personal tar upp och diskuterar sexualitet då den sexuella hälsan kan påverkas. Genom att vara lyhörd och våga ställa frågor till patienten underlättas samtalet, där en tillitsfull relation, ett rakt och tydligt språk samt ett icke-dömande förhållningssätt är att föredra.

Nyckelord: hälso- och sjukvårdspersonal, kommunikation, patient, sexualitet, sjuksköterska.

CONVERSATIONS ABOUT

SEXUALITY – A NATURAL

MATTER?

A LITERATURE REVIEW

MATILDA JAKOBSSON

CLARA OLSSON

Jakobsson, M & Olsson, C. Conversations about sexuality – a natural matter? A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.

Background: Sexuality is an essential part of human life and is defined uniquely by each individual. Sexual health can be affected when suffering from a disease or during treatment. Registered nurses are providing holistic care, which include sexuality. Having conversations with patients about sexuality is by many nurses experienced as complicated.

Aim: The aim of this literature review is to compile experiences from registered nurses and patients when addressing issues regarding sexuality.

Method: A literature review based on eleven scientific articles with a qualitative approach. Scientific articles are identified from CINAHL, PsycINFO and PubMed. The chosen articles are reviewed using SBU’s reviewing template and analyzed according to a content analysis by Graneheim & Lundman.

Result: Three themes emerged. The first theme is Who initiate the conversation? with categories Health Care Professionals and Patient. The second theme is Barriers to conversation with categories Lack of knowledge, Lack of training, Prejudice and Medical terms. The third theme is How to talk about sexuality? with categories Nurses appearance, Linguistically, Trust, Communication aids and Time.

Conclusion: Health care professionals feel responsible to discuss sexuality with patients, but the topic is often avoided. Patients prefer that health care

professionals raise the topic sexuality when needed. A perceptive ability, a trusting relationship and non-judgmental approach is preferable.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Sexuell hälsa och sexualitet 5

Sjuksköterskans värdegrund 6

Sexualitet vid sjukdom 6

Att söka vård, samtal, svårigheter 7

PROBLEMFORMULERING 9

SYFTE 9

METOD 10

Formulering av problemområde 10

Litteratursökning 10

Inklusion- och exklusionskriterier 11

Granskning och analys 11

RESULTAT 13

Vem ska ta upp ämnet? 13

Hinder för samtal 14

Att samtala om sexualitet 16

DISKUSSION 18

Metoddiskussion 18

Resultatdiskussion 20

KONKLUSION 23

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE 24 REFERENSER 25 BILAGOR 28 Bilaga 1 29 Bilaga 2 32 Bilaga 3 33 Bilaga 4 34 Bilaga 5 45

INLEDNING

En grundtanke som genomsyrar sjuksköterskans profession är att vårda hela människan. Under sjuksköterskeutbildningen vid Malmö Universitet har det på föreläsningar, omvårdnadshandledning och vid andra tillfällen diskuterats att sexualitet och sexuell hälsa är ett svårt ämne att samtala kring, och något som ofta undviks. Vi har under verksamhetsförlagd utbildning (VFU) på ett flertal vård-enheter noterat att sexualitet sällan kommer på tal och handledare har förklarat att det ej är relevant för det aktuella sjukdomstillståndet. Vid

sjuksköterske-utbildningen utbildas studenterna i att ta en fullständig anamnes kring patienten, vilket även borde innefatta sexualitet. Generellt kan god livskvalitet omfatta fysisk, psykisk och social hälsa, där sexuella problem vid sjukdom kan påverka livskvaliteten. Efter diskussion kring sexualitet under utbildningen upplever vi att det är svårt att tala om, att det finns ett behov av att lära sig hur sjuksköterskan kan beröra ämnet. Vi vill lära oss strategier och redskap för att lyfta ämnet sexualitet och dess påverkan vid sjukdom för att erbjuda patienten bästa möjliga vård.

BAKGRUND

Ett sexuellt välbefinnande ligger till grund för ett gott hälsotillstånd (WHO 2010). Vanligt förekommande sjukdomar, till exempel cancer (Cleary & Hegarty 2011), diabetes (Sarkadi & Rosenqvist 2003) och hjärt-kärlsjukdomar (Korpelainen 1998) kan påverka människans sexuella hälsa. Sjuksköterskor beskriver en mängd svårigheter att diskutera ämnet sexualitet med patienten, vilket resulterar i att det ofta utelämnas (Klaeson m.fl. 2016; Olsson m.fl. 2013).

Sexuell hälsa och sexualitet

Sexuell hälsa definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO 2010) som ett tillstånd av mental, känslomässig, fysisk och social tillfredsställelse, där sexuellt välbefinnande är grundläggande för ett gott hälsotillstånd. Att ha säkra och njut-bara sexuella upplevelser, fria från tvång, diskriminering och våld är efter-strävansvärt (a.a.). Vidare beskrivs sexualitet som en del av att vara en individ. Under en livstid är funderingar kring sexuell orientering, könsidentiteter, kön, intimitet, njutning, erotik och reproduktion närvarande i olika utsträckning. Det är genom föreställningar, lust, normer, värderingar, beteenden, relationer och roller som sexualitet kan uttryckas och upplevas (a.a.).

Varje individ har egna värderingar kring sexualitet, därför är begreppet unikt utifrån personens egna erfarenheter och förväntningar, vilka delvis påverkas av biologiska, etiska, psykologiska, kulturella, sociala och religiösa faktorer (WHO 2010). Sexualitet är en stor del av många människors liv, genom att vårda hela människan kan livskvalitet och hälsa främjas (a.a.). Avsaknad av sjukdom behöver inte innebära sexuell hälsa. Att människors sexuella rättigheter skyddas och respekteras är väsentligt, detta för att sträva efter och kvarhålla varje individs sexuella hälsotillstånd (a.a.).

I handlingsprogrammet från Förenta Nationernas (FN) befolkningskonferens, International Conference on Population and Development (ICPD), (Programme of action 2014) i Kairo 1994 formulerades en ny vision kring människors

väl-befinnande. Handlingsprogrammet erkände reproduktiv hälsa och sexuella rättigheter som en av hörnstenarna för utvecklings- och befolkningsprogrammet. Under konferensen fastställdes bland annat att sexuell hälsa ska ingå i begreppet reproduktiv hälsa. Både sexuell och reproduktiv hälsa påverkar sexuella

aktiviteter och människans personliga relationer under hela sin livstid

(Programme of action 2014).I dokumentet Sveriges internationella politik för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter utfärdat av utrikesdepartementet (Regeringskansliet 2006), beskrivs det att begreppen ”sexuell” och ”reproduktiv” behöver vara separerade från varandra. Detta för att tydliggöra att reproduktiv och sexuell hälsa inte endast innefattar sexualitet ur ett reproduktivt syfte. Vidare beskriver Folkhälsomyndigheten (2014) i Sverige sexualitet som en grundpelare för individens välbefinnande och hälsa samt att ett väl fungerande sexliv är väsentligt för de flesta människor.

Sjuksköterskans värdegrund

I dokumentet Värdegrund för omvårdnad (2016) beskrivs hälsa som det centrala inom omvårdnad. Det finns olika perspektiv att se på begreppet hälsa inom hälso- och sjukvård. Ett synsätt är hälsa som motsats till sjukdom. Det syftar till att diagnostisera, lindra, bota sjukdom samt återställa hälsa. Ytterligare ett synsätt inom omvårdnad är holistiskt och filosofiskt, där kroppen ses som en enhet vilken består av kropp, själ och ande. Detta holistiska synsätt möjliggör för varje individ att själv avgöra vad hälsa innebär utifrån sina upplevelser och värderingar (a.a.). Det holistiska synsättet beskrivs av Katie Eriksson, en omvårdnadsteoretiker vilken beskriver att hälsa är mer än frånvaro av sjukdom, hälsa är ett dynamiskt tillstånd där människan upplever sig vara hel (Wiklund & Lindwall 2012).

Utifrån sjuksköterskans kärnkompetenser vilka beskrivs i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) ska arbetet vara personcentrerat. I partner-skap med patienten identifieras behov och förutsättningar för ett gott hälso-tillstånd. Detta genom att värna om patientens behov och rättigheter samt skapa förutsättningar för kontinuitet och kontakt i vårdkedjan. Kommunikation med patienten ska ske med respekt och empati. Information och kommunikation genom hela vårdkedjan bidrar till att stärka patientens inflytande och förståelse. Sjuksköterskan ska kunna planera, utföra och följa upp information i dialog med patienten, med syfte att främja hälsa och förebygga sjukdom (a.a.).

Sexualitet vid sjukdom

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) har patienten rätt till

grundläggande information gällande vård och behandling, vilket kan innefatta patientens sexualitet. Basfakta som ska tas upp i samtal med patienten är för- och nackdelar vid olika typer av behandlingar eller ingrepp gällande den sexuella funktionen (Lundberg 2010). Föreligger det risker vid ingrepp eller prognos vid utveckling av sjukdom som påverkar sexualiteten, har patienten enligt Lundberg (2010) rätt att bli informerad om detta. Vid eventuella risker för läkemedels-biverkningar vilka kan påverka patientens sexualitet finns krav på information från vårdgivaren (a.a.).

De vanligast förekommande sexuella problemen kan delas in i tre grupper; 1) ingen- eller låg lust och upphetsning, 2) avsaknad av eller minskad intensitet av orgasm samt 3) smärtor i samband med samlag (Lundberg 2010). Kvinnan och mannen kan ha liknande problem kring upphetsning och orgasm men det yttrar sig olika beroende på könens anatomiska skillnader. Konsekvenser vid dessa problem kan för kvinnan vara lubrikationsproblem och utebliven orgasm, medan det hos mannen kan vara erektil dysfunktion och ejakulationsproblem. Smärta vid samlag är något som främst drabbar kvinnan. Sjukdomar som primärt påverkar en

individs sexuella hälsa är gynekologiska och urologiska sjukdomar (Sundbeck 2013). Utöver dessa sjukdomar finns ett stort antal andra sjukdomar eller symtom som sekundärt påverkar patientens sexualitet och sexliv. Dessa är bland annat blås- eller tarminkontinens, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, cancer, olika smärt-symtom, psykisk ohälsa med flera. Förändringarna kan bland annat yttra sig genom ändrad kroppsbild, skam gentemot partner samt nedsatt känslighet och ork (a.a.).

En svensk studie med kvalitativ design av Olsson m.fl. (2013) har undersökt hur sexualiteten hos tolv cytostatikabehandlade patienter med cancer påverkas och vilket stöd de behöver kring detta. Beroende på varje patients individuella definition av sexualitet, skiljer det sig hur stort behov de har att prata om detta i relation till sin sjukdom (Olsson m.fl. 2013). Att få information och förstå om sexuella förändringar vid sjukdom beror på sjukdomen i sig, bieffekter till behandling eller både ock, är viktigt för patientens insikt kring förändringarna. Ämnet sexualitet kommer i skymundan då sjukdomen är i ett livshotande stadie, men är viktigt att informera om både före och efter behandling. Patienten får då kunskap om vilka förändringar som kommer kunna ske och hjälp samt stöd att hitta tillbaka till sin ursprungliga förmåga vid en bättre prognos (Olsson m.fl. 2013).

Att söka vård, samtal, svårigheter

En enkätstudie med 27 500 deltagare från 29 olika länder undersökte i vilken omfattning människor i åldersgruppen 40–80 år söker vård vid sexuella problem (Moreira m.fl. 2005). Det framkom att patienter är mer benägna att söka vård gällande sexuella problem om vårdpersonal tidigare tagit upp ämnet. Av de deltagare i studien som uppgav sig ha sexuella problem var det 9 % som blivit tillfrågade om sexuella problem vid vårdbesök de senaste tre åren (Moreira m.fl. 2005). Då sexuella problem kan ha negativ inverkan på en individs livskvalitet borde dessa frågor integreras bättre i hälso- och sjukvården (Althof m.fl. 2012). Genom Althofs m.fl. (2012) review presenteras att patienter sällan söker vård för sina sexuella problem och personal undviker att lyfta ämnet, vilket resulterar i att det sällan tas upp (a.a.).

Ett utmanande samtal

Det finns ett flertal faktorer som gör att sjuksköterskor upplever det som svårt att diskutera patientens sexualitet. Resultat från en svensk kvalitativ studie med nio sjuksköterskor inom primärvården presenterar att deras arbetsgivare inte lyft frågan om utbildning och kunskap gällande sexuell hälsa (Klaeson m.fl. 2016). Det saknades även tydliga riktlinjer för hur sjuksköterskan ska arbeta kring ämnet sexualitet och sexuell hälsa. Sjuksköterskorna upplevde att de inte besitter

tillräcklig kunskap för att ge patienterna råd och en adekvat holistisk omvårdnad kan därför inte erbjudas (Klaeson m.fl. 2016).

Vid samtal kring sexuell hälsa upplevde sjuksköterskor att det var lättare att prata med män om detta (Klaeson m.fl. 2016). De tillfällen patienten beskrev ett tydligt problem, till exempel erektionsproblem, var det enligt sjuksköterskan lättare att inleda ett samtal. Patientens ålder var också en faktor för hur legitimt det kändes att prata om sexuell hälsa, där en yngre patient upplevdes lättare att prata med. Kvinnors sexuella problem beskrevs ofta som relationsbekymmer, istället för fysiologiska problem. Att hitta en lämplig plats för samtal var ett bekymmer, speciellt när patienten vårdas i en sal tillsammans med andra patienter och ämnet kan upplevas känsligt (Klaeson m.fl. 2016). I en intervjustudie med tio sjuk-sköterskor undersöktes hur de samtalar med patienten om deras sexualitet vid cancer (Olsson m.fl. 2013). En faktor som begränsade möjligheterna till att prata om patientens sexualitet var tidsbrist. Sjuksköterskorna menade att de har stor arbetsbörda vilket resulterar i att ämnet därför nedprioriteras (a.a.).

Redan 1999 belyste Guthrie sjuksköterskans uppfattning om patientens sexualitet relaterat till omvårdnad. Resultatet visade att det finns sociala förväntningar på hur professionell personal ska bete sig och vad som anses korrekt att prata om. Vid samtal om sexualitet med patienter kunde pinsamma eller obekväma

situationer uppstå, då dessa samtal upplevdes som utanför ramen för accepterade beteenden (a.a.). Vidare beskrivs att några sjuksköterskor blev nervösa då de uppfattade patienten som nervös och uttryckte därför behovet av att hantera dessa situationer för att inte utstråla obehag. Om sjuksköterskan kan lära sig detta medför det att patienten inte behöver känna någon nervositet (a.a.). I studien av Olsson (2013), bekräftas resultaten från Guthrie (1999), då sjuksköterskorna berättade att ämnet är känsligt och högst privat vilket kan resultera i att patienten blir obekväm. De beskrev även en otydlighet kring vilken profession som

ansvarar för samtal gällande patientens sexualitet vid sjukdom (a.a.).

Mötet med patienten

Till följd av en mängd sjukdomar och behandlingar kan patientens sexualitet påverkas och den grundutbildade sjuksköterskan möta dessa patienter i sitt arbete. I primärvården kan det röra sig om uppföljning av diabetessjukdom (Sarkadi & Rosenqvist 2003). På kirurgisk avdelning, till exempel efter en stomioperation kan patienten uppleva förändrad syn på sin kropp och sexualitet, något som kan ge påverkan på den totala livssituationen (Manderson 2005). Vid vård av patienter på gynekologisk avdelning med cancersjukdomar kan sjukdom och behandling påverka patientens självbild, sexuella funktioner och relationer, därför behövs multiprofessionell personcentrerad vård (Cleary & Hegarty 2001). Då cytostatika-behandling kan ge konsekvenser gällande patientens sexuella hälsa kan sjuk-sköterskan på onkologisk vårdavdelning informera om detta före behandling (Olsson m.fl. 2013). Efter stroke kan sexuella förändringar uppstå, till exempel nedsatt erektionsförmåga, svårigheter att få orgasm eller minskad lubrikation (Korpelainen m.fl. 1998). Dessa patienter kan sjuksköterskan möta på

rehabiliteringsenheter (a.a.).

VIPS-modellen, som står för välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet, är en modell som används inom svensk hälso- och sjukvård för dokumentation av

omvårdnad utifrån hela vårdprocessen (Björvell 2017). Denna dokumentations-modell kan vara till hjälp för sjuksköterskor vid samtal med patienter, då sökorden kan användas som underlag för diskussion (Ehnfors m.fl. 2013). Sökordet

sexualitet/ reproduktion innefattar: samlevnad, störningar, krav, förväntningar, preventiv-medel, biverkan av läkemedel, pubertet, menstruation, graviditet, amning, klimakterium, prostatabesvär, potensproblem, gynekologiskt/obstetriskt status, blödningar, vaginala besvär, bröst, fosterutveckling, egenvård, läkemedel och hjälpmedel som används (Ehnfors m.fl. 2013).

PROBLEMFORMULERING

Sjuksköterskans kompetensområde är omvårdnad, där samtliga delar av patientens hälsa ska tas hänsyn till. Sexualitet och sexuell hälsa kan vara en närvarande del i människors liv, men ger olika mening för varje individ (WHO 2010). Vid sjuk-dom kan förändringar i en människas sexualitet uppstå och påverka den totala hälsan. För att erbjuda holistisk omvårdnad behöver sjuksköterskan därför belysa detta känsliga ämne.

Tidigare forskning påvisar svårigheter vid samtal kring sexualitet med patienter (Guthrie 1999; Klaeson m.fl. 2016; Olsson m.fl. 2013). Brist på kunskap,

erfarenhet och intresse från organisationen medför hinder för sjuksköterskan som blir obekväm och osäker vid dessa typer av samtal (Klaeson m.fl. 2016). Inom svensk hälso- och sjukvård används dokumentationsmodellen VIPS, där sexualitet och reproduktion är ett sökord som ofta förbises. Vid sjuksköterskeprogrammet på Malmö universitet tas sexualitet i relation till sjukdom upp vid ett flertal tillfällen, men inga handfasta tips eller strategier beskrivs gällande hur sjuksköterskan kan hålla ett sådant samtal.

Kunskap om hur patienter samt sjuksköterskor upplever samtal om sexualitet i vårdsammanhang kan ge insikt kring hur ett sådant samtal kan gå tillväga. Tydliga råd och rekommendationer kring hur samtal om sexualitet med patienter kan utföras, skulle stödja sjuksköterskan i sitt arbete. En sammanställning av vetenskapliga studier kan underlätta och eventuellt erbjuda sjuksköterskan ett lämpligt förhållningssätt till detta samtal. Således kan en holistisk och patient-säker vård erbjudas.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien är att sammanställa vetenskapliga studier gällande vårdpersonal och patienters upplevelser att samtala om sexualitet.

METOD

För att svara på syftet har en litteraturstudie med kvalitativ ansats genomförts, detta för att sammanställa vad tidigare forskning kommit fram till. Relevant vetenskaplig litteratur har samlats in och granskats utifrån en struktur, beskriven av Willman m.fl. (2016). Genom databassökningar har relevanta artiklar samlats till studien. Därefter har dessa artiklar systematiskt granskats och analyserats för att finna lämpligt antal med relevant innehåll.

Formulering av problemområde

POR-modellen användes för att precisera de bärande begreppen i syftet. I Willman m.fl. (2016) beskrivs POR-modellen, vilken består av tre kategorier, population, område och resultat. Modellen möjliggjorde strukturerad sökning för att avgränsa och identifiera de studier inom området relevanta för syftet.

Tabell 1. Formulering av frågeställning enligt POR-modellen.

Population Område Resultat

Sjuksköterskor, Patienter (Nurses, Patients) Sexualitet (Sexuality) Kommunikation om sexualitet (Communication) Litteratursökning

De databaser som användes vid litteratursökning var CINAHL, PsycINFO och PubMed då de är inriktade på vårdvetenskap och angränsande ämnen (Polit & Beck 2014). I bilaga 1 redovisas de strukturerade databassökningarna.

Sökningar i samtliga databaser utgår från en liknande struktur genom kombination av indexeringsord och fritext. Varje databas använder sig av olika indexeringsord, CINAHL headings i CINAHL, Thesaurus i PsycINFO och MeSH-termer i

PubMed. För att få ett stort antal sökträffar användes bl.a. begreppen health occupations och health professions för hälso- och sjukvårdspersonal, istället för endast nurses. Då indexeringsord saknades i någon av databaserna söktes orden i fritext med citationstecken istället. Detta för att uppnå liknande sökningar i alla databaser samt ett systematiskt tillvägagångssätt (Bilaga 1). I PubMed söktes health professions som en MeSH-term och som fritext, i CINAHL fanns inte uttrycket som en heading och därför söktes endast health professions som fritext i CINAHL. I PsycINFO finns varken health occupations eller health professions som Thesaurus, därför söktes båda som fritext för att få en liknande sökning i alla databaser. Genom att kombinera indexeringsorden med fritext kunde artiklar som ännu ej indexerats identifieras. De ord som söktes i fritext, söktes med citations-tecken för att få en korrekt ordningsföljd på orden, till exempel health

professions.

I sökningarna användes booleska operatorerna OR och AND. OR användes för att kombinera ord inom ett block t.ex. communication, health communication och counselling, samt för att utöka antalet träffar. AND användes för att kombinera de olika blocken med samtliga sökord (Polit & Beck 2014).

Blocksökning och frisökning

Utifrån POR-modellen skapades fyra olika huvudsökord, sjuksköterskor,

patienter, sexualitet och kommunikation, varav de två första går under kategorin population i modellen. I blocket population valdes hälso- och sjukvårdspersonal som en mer övergripande kategori, istället för enbart sjuksköterskor, då

sjuksköterskor kan dra lärdom av samtlig hälso- och sjukvårdspersonals kommunikation med patienter. I de olika blocken användes sökord och synonymer för att finna artiklar relevanta till syftet. Vid fritextsökning

identifierades en artikel av Gott m.fl. (2004), vilken var av relevans för litteratur-studien. Vid blocksökning fanns artikeln inte kvar, men då studien återkom i flera referenser inkluderades den.

Inklusion- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier för den aktuella studien var studier skrivna på engelska. De vetenskapliga artiklar som inkluderades i arbetet var av hög eller måttligt hög kvalitet och följde en vetenskaplig struktur enligt IMRAD-modellen

(introduktion, metod, resultat, analys och diskussion). Litteraturstudien utgick från vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ ansats. I de studier med mixed-method, användes endast den kvalitativa delen. Till sökning i databaser sattes en tidsgräns på artiklar publicerade år 1995–2017 hade abstrakt tillgängligt och fanns i fulltext. Artiklar som inte uppnådde tillräckligt hög vetenskaplig standard, dvs artiklar med låg standard exkluderades med hjälp av en granskningsmall (Bilaga 2). Artiklar som krävde betalning valdes bort. Då sökträffen i PsycINFO innehöll 65 artiklar användes inget filter för att begränsa publiceringsår och tillgängligt abstrakt, då antalet träffar ansågs rimligt att granska. Denna begränsning utfördes i de andra databaserna.

Granskning och analys

De 20 artiklar som genererades från sökningar granskades utifrån dess kvalitet och relevans till syftet. Innehållet bearbetades därefter vilket resulterade i 11 studier som låg till grund för litteraturstudien (Bilaga 3).

Relevansgranskning

Utifrån sökningarna lästes titlar igenom och de artiklar med relevant titel valdes ut. Därpå lästes abstrakt och det avgjordes om artikeln var av relevans för studien. Titlar som valdes innefattade kommunikation kring sexualitet, bland annat genom reflektion, diskussion eller rådgivning. Ett stort antal studier sorterades bort, då dess abstrakt ej uppfyllde inklusionskriterierna, till exempel de abstrakt som visade på att studien var kvantitativ. Flera abstrakt uppfyllde relevans för syftet men var ej originalartiklar och uteslöts. De artiklar med relevant abstrakt följde en vetenskaplig struktur och gav en tydlig bild av artikelns innehåll. Dessa lästes i fulltext och 20 artiklar utifrån strukturerad sökning valdes ut. Artikeln av Gott m.fl. (2004) tillkom då den var av relevans. Totalt 21 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning.

Kvalitetsgranskning

För att bedöma varje studies kvalitet användes en reviderad kvalitetsgransknings- mall med stöd från SBU:s (2014) mall ”Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (Bilaga 2). Utifrån mallen granskades samtliga artiklar systematiskt, dess syfte, urval, datainsamling, analys

och resultat. Primärt granskades varje artikel individuellt av båda författarna för att sedan diskutera och sammanväga dess kvalitet. Indelning av artiklarna efter kvalitetsnivå hög, medelhög och låg kvalitet genomfördes (Bilaga 2). Efter

kvalitetsgranskning valdes slutligen elva artiklar ut till litteraturstudien (Bilaga 3), vilka ansågs passa syftet för studien samt uppfylla inklusionskriterierna. Fyra artiklar bedömdes vara av hög kvalitet och sju av medelhög kvalitet, vilka redovisas i artikelmatriser (Bilaga 4).

Dataanalys

För att analysera innehållet i artiklarna användes Graneheim och Lundmans (2003) kvalitativa innehållsanalys. Primärt reducerades mängden text genom att identifiera meningsbärande enheter i texten, till exempel ord, meningar eller stycken, vilka ansågs passande för litteraturstudiens syfte. Meningsbärande enheter identifierades av båda i författarparet, vilka bearbetade texten på egen hand och markerade enheterna med överstrykningspenna. Efter diskussion enades författarparet om vilka meningsbärande enheter som var av relevans och fortsatte analysen genom att sammanfatta varje enhet för att få en kondenserad enhet. Syftet med kondensering är att kvarhålla innebörden i enheten men förkorta dess innehåll för underlättad bearbetning. Vid kondensering översattes enheterna till svenska. Samtliga artiklar numrerades från 1–11 och de kondenserade enheterna skrevs in i ett word-dokument och fick ett eget nummer, till exempel 2.1, vilket innebär att enheten kommer från artikel 2 och är den första enheten som valts. I samtliga artiklar numrerades de överstrukna meningsbärande enheterna likadant, för att kunna återvända till texten vid senare tillfälle. Utifrån kondenserade enheter skapades koder där ett flertal enheter med liknande innehåll ingick. När materialet kodats framkom kategorier, baserat på snarlikt innehåll i koderna. Genom de olika kategorierna skapades teman, innehållet i artiklarna vävdes

samman till en ny helhet, resultatet, vilket innefattar tre teman och elva kategorier, som presenteras nedan i tabell 2.

Tabell 2. Teman och kategorier

Teman Kategorier

Vem ska ta upp ämnet? -Personal -Patient Hinder för samtal -Kunskapsbrist

-Brist på övning -Fördomar

-Medicinska termer Att samtala om sexualitet -Bemötande

-Språkligt -Tillit -Hjälpmedel -Tid

RESULTAT

Litteraturstudien omfattar elva studier från olika länder. Tre artiklar kommer från Storbritannien, två från Kanada, två från Sverige, en från Nederländerna, en från Norge, en från Australien samt en från Grekland. I sju studier deltog endast personal, i tre studier deltog endast patienter och i en studie förekom både patienter och personals upplevelser. Deltagare i sju artiklar var både män och kvinnor, två artiklar har endast kvinnor och i en studie deltog endast män. I en av artiklarna specificerades inte könsfördelningen. Patienter som intervjuades led av multipel skleros, gynekologisk cancer samt andra typer av cancer. I en av

studierna vårdades patienterna palliativt. Patienter i en av studierna var friska vid intervjutillfället, där diskuterades vårdens bemötande vid sjukdom. Deltagarna i studierna var vuxna i åldrarna 25–81 år. Antalet deltagare i studierna varierade mellan 6–57 stycken. Hälso- och sjukvårdspersonal som intervjuades var bland annat sjuksköterskor, specialistutbildade sjuksköterskor, psykologer, allmänläkare samt specialistutbildade från flera professioner inom cancervård. Personalen arbetade på olika avdelningar inom slutenvård samt inom primärvård.

I bilaga 5 presenteras vilka artiklar som ligger till grund för uppdelning av teman respektive kategorier i resultatet.

Vem ska ta upp ämnet?

Det första temat berör hälso- och sjukvårdspersonals samt patienters uppfattningar gällande vem som ska initiera till samtal om sexualitet.

Personal

Sexualitet är ett ämne som vårdpersonal upplever svårt att ta upp med patienten (Fitch m.fl. 2013; Rubin 2004). Några yrkesutövare på onkologisk och neuro-logisk avdelning anser att det är patientens ansvar att ta upp ämnet och de förutsätter att patienten själv tar upp det (a.a.). Personal bör inte ta upp saker i onödan och göra ett problem större än vad det är (Rubin 2004).

Enligt Saunamäki & Engström (2012) och Ussher m.fl. (2013) ligger det utifrån professionen ett ansvar att ta upp ämnet sexualitet och bör därför ingå i sjuk-sköterskans samtal med patienten (Saunamäki & Engström 2012; Ussher m.fl. 2013). Sjuksköterskan vårdar hela människan, enligt ett mer holistiskt synsätt än en läkare, vilka är inriktade på medicin och behandling. Sjuksköterskor uppfattas ställa frågor av bredare karaktär som rör hela människan, och passar därför till att ta upp ämnet (Gott m.fl. 2004). Sjuksköterskan kan vara patientens språkrör, i vissa fall då patienten är blyg och inte vågar ställa dessa frågor bör sjuksköterskan hjälpa till och lyfta denna (Fitch m.fl. 2013; Saunamäki & Engström 2012). Genom att inleda samtal om sexualitet kan sjuksköterskan bilda sig en helhets-uppfattning om patienten och inte gå miste om information (Saunamäki & Engström 2012). Personalen kan lyfta ämnet rörande sexuella funderingar för att medvetandegöra och tillåta patienten att prata om ämnet. Vid tillfällen då ämnet tas upp av patienten finns sjuksköterskan där för att ge rådgivning eller

information (Fitch m.fl. 2013).

Personal på en onkologisk vårdavdelning berättar att ämnet sexualitet tas upp om behandlingen kan påverka sexualiteten, de är dock noga med att ta reda på hur

mycket patienten vill veta (Fitch m.fl. 2013). Vilken typ av behandling som patienten erhåller spelar också roll, huruvida sexualitet benämns eller inte. I en studie uppgav en sjuksköterska på onkologisk avdelning att hon alltid tar upp sexuell funktion med patienter som har livmoderhalscancer, men lyfter inte frågan då patienten har bröstcancer (a.a.).

Patient

Patienter på en palliativ respektive onkologisk avdelning anger att personal sällan ställer frågor kring sexualitet. De beskriver att personalen tar upp andra ämnen, men inget relaterat till sexualitet (Lemieux m.fl. 2004; Rubin 2004). I de fall där patienter tog eget initiativ att ta upp ämnet blev läkaren märkbart generad (Lemieux m.fl. 2004). Patienter vill och önskar att sjukvårdspersonal tar upp ämnet sexualitet som en del av deras vård (Ekwall m.fl. 2003; Lemieux m.fl. 2004; Rubin 2004). Om personal bjuder in till samtal om sexualitet kan det underlätta för patienten då ämnet upplevs svårt att prata kring. När en ingång till samtal är upprättad möjliggör det för patienten att berätta om sina problem (Ekwall m.fl. 2003; Rubin 2004).

Sexualitet kan beskrivas som en del att vara människa, vid sjukdom är hela människan påverkad, inte bara en del. Några patienter som vårdas palliativt beskriver sexualitet som en del av varje människas liv, därför bör det inte vara ett problem för sjukvården att ta upp ämnet (Lemieux m.fl. 2004). Efter sjukdom kan patientens dagliga liv påverkas, vilket även kan inkludera patientens sexualitet (Ekwall m.fl. 2003). Den person i vården som står närmst patienten bör vara den som för samtalet, till exempel sjuksköterskan (Lemieux m.fl. 2004).

Hinder för samtal

Det andra temat innefattar olika aspekter som försvårar samtal.

Kunskapsbrist

Hälso- och sjukvårdspersonal från bland annat medicinska, kirurgiska, neuro-logiska och onkoneuro-logiska vårdavdelningar anser att de saknar relevant kunskap och erfarenhet i hur de ska ta upp ämnet sexualitet med patienter (Nakopoulou m.fl. 2009; Rubin 2004; Ussher m.fl. 2013). Personalen är rädd att inte ha tillräckligt med kunskap eller att ge felaktig information till patienten (Rubin 2004; Ussher m.fl. 2013). De vet inte hur de ska initiera ett samtal eller vilka ord de ska välja för att undvika en genant situation (Rubin 2004). Många känner att de inte har tillräckligt med kunskap för att kunna genomföra ett samtal kring sexualitet (Nakopoulou m.fl. 2009; Ussher m.fl. 2013). Yrkesverksamma på en onkologisk avdelning delger att de som diskuterar och tar upp ämnet med sina patienter har byggt upp expertis inom ämnet genom erfarenheter och träning (Ussher m.fl. 2013). Det finns en medvetenhet hos personal om att de ska lyfta och beröra sexualitet med patienter. I realiteten vet de inte hur de ska göra för att ta upp ämnet, vilket resulterar i det undviks och inte berörs (Rubin 2004; Saunamäki & Engström 2012). Personal uttrycker rädsla för att vara otillräcklig i samtal samt inte ha tillräckligt med information för att ge ett bra svar (a.a.). Sjuksköterskan är rädd för att vara påträngande och invadera på patientens privata sfär (Saunamäki & Engström 2012).

Brist på övning

Det finns frånvaro av utbildning och övning i hur vårdpersonal ska ta upp ämnet sexualitet med patienter (Fitch m.fl. 2013; Gott m.fl. 2004; Nakopoulou m.fl. 2009). Vårdpersonal vid onkologisk, medicinsk, kirurgisk avdelning samt inom primärvård efterfrågar specifik övning för att utveckla en professionell och omfattande dialog kring sexualitet, då detta ej finns undviks ämnet vilket resulterar i att det inte tas upp (a.a.). De uttrycker ett behov av guidning och övning i hur patientens problem eller tankar kan identifieras, vad sexualitet betyder för patienten samt hur råd kring sexualitet kan ges på bästa sätt. Även då personalen har information för att kunna besvara patientens frågor och

funderingar, finns ett behov av att lära sig hur det kan läggas fram och förklaras (Fitch m.fl. 2013; Nakopoulou m.fl. 2009). Ett förslag på övning är rollspel, där personal övar tillsammans, med fokus på praktiska aspekter av vården relaterat till sexuella problem. En del av denna övning kan vara att tillsammans föra ett samtal för att hitta en väg som är acceptabel och bekväm för båda parter (Fitch m.fl. 2013).

Fördomar

Vårdpersonal yrkesverksamma inom primärvård, medicinsk, kirurgisk, gynekologisk samt onkologisk vård uppger att de har fördomar om vissa

patientgrupper vilket kan påverka deras samtal om sexualitet med individer från dessa grupper (Gott m.fl. 2004; Nakopoulou m.fl. 2009; Saunamäki & Engström 2012; Ussher m.fl. 2013). Patienter med hög ålder och sjukdom i ett avancerat stadie är några faktorer som skapar förutfattade meningar (Ussher m.fl. 2013). Dessa patienter tros inte vara sexuellt aktiva eller vilja prata om sin sexualitet, trots att patienter vid ett flertal tillfällen uppgett att de är aktiva. Att som personal prata om sexualitet med äldre patienter upplevs svårt och ses som en generations-fråga. Andra fördomar som försvårar samtal är förutfattade tankar om bland annat relationsstatus, kön, kulturell bakgrund och trostillhörighet. För att hålla dessa samtal behövs privat information som av personal ansågs påträngande eller olämplig att förhöra sig om, då rädsla för negativ reaktion från patienten finns (Ussher m.fl. 2013). Ytterligare en faktor som försvårar samtal om sexualitet är tankar kring patientens sexuella läggning (Gott m.fl. 2004; Ussher m.fl. 2013). Personal känner oro för sin förmåga att tilltala dessa patienter korrekt, utan att uttrycka personliga föreställningar kring icke-heterosexualitet (Gott m.fl. 2004). Att inte känna till patientens sexuella läggning skapar svårigheter att veta vilka språkliga uttryck som bör användas (Ussher m.fl. 2013). Genom att inte förutsätta att samtliga patienter är heterosexuella finns det utrymme för annan sexuell läggning att framkomma i dessa samtal (Bjorkman & Malterud 2006). Sjuk-sköterskor från bland annat medicinsk, urologisk och njurmedicinsk avdelning anser att reflektion över egna åsikter och tankar kan medvetandegöra vårdpersonal om sina fördomar beträffande patienter (Nakopoulou m.fl. 2009).

Medicinska termer

Tre av artiklarna påvisar ett problem, där sexualitet tas upp, men fokus ligger på symtom och bieffekter, inte på intimitet och relationer. Informationen som ges har ett medicinskt språk vilket gör det oklart och icke förståeligt för patienten (Ekwall m.fl. 2003; Fitch m.fl. 2013; Gott m.fl. 2004). Då personal använder ett yrkes-språk som patienten kan ha svårt att förstå, kan patienten inte ta till sig av informationen som ges (Ekwall m.fl. 2003; Gott m.fl. 2004).

Att samtala om sexualitet

Det tredje temat presenterar förhållningssätt, redskap och faktorer som underlättar och möjliggör för samtal om sexualitet.

Bemötande

Att lyssna på patienten och de problem individen har är viktigt, även om vård-personalen i fråga inte har en lösning på problemet (Rubin 2004; Ussher m.fl. 2013). Då blir patientens tankar konkreta och får ett erkännande, vilket medför att problemen medvetandegörs och kan diskuteras (Rubin 2014). Patienten ska kunna föra samtal med vårdpersonal och få stöd från de (Fitch m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014). Före påbörjad behandling kan personal upplysa patienten om att stöd finns tillgängligt vid framtida funderingar (Vermeer m.fl. 2014). Då personal tagit initiativ till samtal om sexualitet underlättar och stödjer det patienten att vid ett senare tillfälle ställa frågor (a.a.) Vårdpersonal på onkologisk avdelning anser att de har ett ansvar att låta patienten veta att samtal av varierande karaktär är tillåtna, även de som innefattar sexualitet (Fitch m.fl. 2013).

Diskussion kring ämnet sexualitet med patienten borde vara lika lätt som samtal om till exempel nutrition eller elimination (Saunamäki & Engström 2012). En metod är att rutinmässigt fråga alla patienter om de har några sexuella problem de vill diskutera (a.a.). För att ge information av sexuell karaktär kan personal fokusera på patientgruppen i stort (Ussher m.fl. 2013). Utan att ställa specifika frågor till patienten kan generella upplysningar om vanliga sexuella besvär vid patientens specifika sjukdom ges (a.a.). Innehållet och mängden information som ges kan vara anpassad utifrån varje patients förutsättningar, till exempel ålder, typ av sjukdom och behandling, sexuell aktivitet samt uttryckt behov av information och stöd (Vermeer m.fl. 2014).

Språkligt

Samtal om sexualitet vid sjukdom syftar till att informera patienten och minska stressen kring hur sjukdomen påverkar den sexuella kroppen (Ussher 2013). Vid dessa typer av samtal rekommenderas att informationen och samtalet i sig är tydligt och konkret (Lemieux m.fl. 2004; Macdowall m.fl. 2010; Rubin 2004; Saunamäki & Engström 2012). Orden och frågorna i samtalet bör vara neutrala och icke-dömande (Bjorkman & Malterud 2006; Macdowall m.fl. 2010). För att inkludera alla typer av människor är ett könsneutralt språk att föredra (Bjorkman & Malterud 2006). Patienter beskriver att missförstånd eller obekväma situationer lätt uppkommer, därför rekommenderas att ställa raka och tydliga frågor

(Lemieux m.fl. 2004; Rubin 2004). De uttryck som används vid samtal om sexualitet och sexuella problem bör innehålla lämpligt ordval och information uppdaterade utifrån samtida vetenskap (Gott m.fl. 2004). Ett sätt att inleda samtalet kan vara genom humor och en lättsam jargong. Vårdpersonal beskriver humor som ett säkert sätt att angripa detta ämne, då patienten initialt genom skämt kan närma sig sina problem och delge dessa (Saunamäki & Engström 2012).

Tillit

Vårdpersonalens uppträdande och framtoning gentemot patienten kan påverka vid diskussion om sexualitet (Nakopoulou m.fl. 2009; Ussher m.fl. 2013). Då

personal upplevs vara barsk kan patienten uppleva det svårt att diskutera sin sexuella hälsa, trots att personalen innehar kunskap (Nakopoulou m.fl. 2013). För

att genomföra ett samtal om patientens sexualitet behöver vårdpersonalen signalera att det är ett accepterat ämne att prata om (Ussher m.fl. 2013). En bra kontakt och tillitsfull relation mellan personal och patient gör det mer bekvämt att närma sig ämnet (Nakopoulou m.fl. 2009; Ussher m.fl. 2013). Personalen bör vara professionell och få patienten att känna sig komfortabel med samtalet, detta genom att visa ett uppriktigt intresse (Lemieux m.fl. 2014). Genom god

kommunikation känner patienter ökad självsäkerhet och får i större utsträckning delta i sin egen vård (Ekwall m.fl. 2003). Socialt utåtriktad personlighet och god kommunikationsförmåga är egenskaper hos vårdpersonal vilka kan erbjuda patienten ett bättre stöd (Nakopoulou m.fl. 2009). Genom upprepad övning och tidigare erfarenheter kan vårdpersonal känna sig mer bekväm i dessa samtal och bli bättre på att diskutera sexualitet med patienter (Vermeer m.fl. 2014). För att diskutera sexualitet med patienten är det väsentligt att vårdpersonal har kunskap om vilken påverkan som kan uppstå hos patienten (Saunamäki & Engström 2012). Denna kunskap innefattar vilka sjukdomar och behandlingar som kan få

konsekvenser på patientens sexualitet. Genom utbildning eller tidigare

erfarenheter ökar denna kunskap och ger sjuksköterskan en anledning att lyfta ämnet (a.a.).

Hjälpmedel

För att underlätta samtal om sexualitet med patienter rekommenderas skriftligt material, till exempel broschyrer, affischer eller böcker (Fitch m.fl. 2013; Gott m.fl. 2004; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014). Materialet kan innehålla vilka sexuellt relaterade problem patienten riskerar att uppleva på grund av sin sjukdom och behandling, vilka åtgärder som kan vidtas och vilken hjälp de kan erhålla (Fitch m.fl. 2013). Genom att inleda samtal om sexualitet med att referera till skriftlig information kan obekväma situationer undvikas (Gott m.fl. 2004). En affisch på väggen i rummet där diskussionen äger rum kan göra det legitimt för patienten att ta upp sina problem (Gott m.fl. 2004). Ett annat sätt att använda skriftligt material är att dela ut det till patienten och låta de läsa igenom och fundera kring innehållet till ett senare möte (Ussher m.fl. 2013).

Etablerade rutiner och dokumentationssystem där ämnet sexualitet ingår ger vårdpersonalen en legitim rätt att adressera patientens sexualitet vid sjukdom (Macdowall m.fl. 2010; Saunamäki & Engström 2012). Då dokumentations-systemet har ett sökord som innefattar sexualitet känner personalen stöd från arbetsplatsen och organisationen (Saunamäki & Engström 2012). En gemensam standard är upprättad och diskussion om patientens sexualitet kan anses som självklart (a.a.). Dessa påminnelser från dokumentationssystemet ökar personalens benägenhet att ta upp ämnet (Macdowall m.fl. 2010). Tydliga riktlinjer för vem personalen ska vända sig till då patienten berättar om sexuella problem underlättar samtalet (Fitch m.fl. 2013). Då vet personalen vilken hjälp som erbjuds och var de ska skicka vidare patienten om de inte kan göra något på egen hand (a.a.).

Tid

Samtal om sexualitet med patienten kräver god kommunikation och tid (Ekwall m.fl. 2003; Saunamäki & Engström 2012). Ämnet kan vara känsligt för patienten och vårdpersonal upplever att tidspress i yrket försvårar ett sådant samtal, då tiden är svår att hitta (Saunamäki & Engström 2012). Före behandling kan information

till patienten bestå av de konsekvenser som riskerar att uppstå gällande sexuell funktion (Vermeer m.fl. 2014). Samtal efter behandling inriktas på att identifiera de problem som uppstått och hur de kan åtgärdas (Fitch m.fl. 2013; Lemieux m.fl. 2004; Vermeer m.fl. 2014). Under behandling är högsta prioritet att tackla sjuk-domen, men efter genomförd behandling lever patienten med sin nya, förändrade kropp och frågor om sexualitet blir aktuella (Fitch m.fl. 2013; Lemieux m.fl. 2004).

DISKUSSION

Diskussionen består av två kategorier; och resultatdiskussion. I metod-diskussionen diskuteras styrkor och svagheter utifrån studiens tillvägagångssätt och metod. Resultatdiskussionen tar upp kärnan av resultatet, där olika synvinklar och egna reflektioner presenteras.

Metoddiskussion

Då litteraturstudiens syfte var att sammanställa studier gällande vårdpersonal och patienters upplevelser att samtala om sexualitet ansågs studier med kvalitativ ansats lämpliga. Genom kvalitativa metoder ges ökad förståelse för patienter så väl som vårdpersonals uppfattningar, erfarenheter, behov, värderingar och önske-mål (Polit & Beck 2014; Willman m.fl. 2016). Att genomföra en empirisk studie hade kunnat ge en annan typ av svar, men då tiden var begränsad valdes denna metod bort.

Litteratursökning

Vid systematisk sökning är det att föredra att utföra sökningar i fler än en databas (Willman m.fl. 2016). Detta för att få en bredd på materialet som ska innefattas i litteraturstudien. Sökningarna har valts att utföras i tre databaser, CINAHL, PsycINFO och PubMed, vilka är inriktade på medicin, omvårdnad och psykologiska aspekter på omvårdnad och anses därför vara av relevans för sjuksköterskans profession. De tre databaserna ansågs vara lämpliga för ämnet och generera tillräckligt stort antal träffar. Databaserna använder sig av olika typer av indexering, där ett antal ämnesord bestäms för varje artikel för att underlätta för användaren att hitta rätt material. För att tillvägagångssättet för sökningarna skulle vara så lika som möjligt krävdes arbete och tid för att förstå databasernas olikheter (a.a.). Då fler ämnesord valts att användas kunde sökningarna genererat färre och mer specifika träffar utifrån litteraturstudiens syfte, men då fanns risk för uteslutning av relevanta träffar. För optimerad sökning kan citationstecken användas runt fraser (Polit & Beck 2014). Pilotsökning genomfördes både med och utan citationstecken, därpå valdes att utföra den slutgiltiga sökningen med citationstecken runt fraser som ”health occupations” och ”sex education”, då träffarna var av högre relevans för syftet. Att författarna tidigare inte genomfört strukturerade sökningar i databaser kan ses som en svaghet för studien.

Strukturerat och snarlikt tillvägagångssätt vid sökning i de tre databaserna medförde att 4 av de 11 artiklarna återfanns i minst 2 av databaserna. Då data-insamlingen var noggrann och konsekvent kan detta ses som en styrka (Polit & Beck 2014). Ett flertal studier som ingick i bakgrunden återfanns som referens vid granskning av artiklarna, vilket styrker litteraturstudien.

Inklusion- och exklusionskriterier

Det valdes att inkludera både vårdpersonal och patienter vid sökningarna, detta för att integrera vårdgivares och vårdtagares erfarenheter av samtal om sexualitet. Följaktligen utgår materialet till resultatet därför från en större variation av individer vilket kan resultera i en minskad grad av samstämmighet. Vid pilot-sökning användes sjuksköterska som ämnesord, vilket gav för få träffar för att genomföra studien. Därför valdes att söka utifrån all hälso- och

sjukvårds-personal, då en sjuksköterska kan dra lärdom av andra professioners erfarenheter och kunskap kring kommunikation med patienten. Då sjuksköterskans ansvars-område ser olika ut i olika länder kan det variera vilken profession som är närmst patienten och ansvarar för dessa samtal. Överförbarheten av resultatet kan därför minska, då andra professioner kan ha andra förutsättningar för samtal med patienten. Året för publicering valdes att vara av stor vidd, 1995–2017, då det i bakgrunden fanns studier publicerade år 1999. Dock inkluderades endast studier mellan åren 2003–2014, då de var av högst relevans. För att välja en artikel var ett kriterium att den skulle finnas i fulltext och vara gratis, något som medförde att ett antal artiklar av relevans utifrån titel och abstrakt exkluderades då brist på

tillgänglighet eller kostnad förelåg (Polit & Beck 2014).

Trovärdighet och överförbarhet

Trovärdighet kan bedömas utifrån hur data tolkas (Polit & Beck 2014). Vid läsning av texter finns en strävan att förstå innehållet korrekt. En studies stabilitet visar om resultatet hade blivit snarlikt då andra forskare genomfört samma typ av studie, med liknande deltagare och kontext. För att undvika individuella

tolkningar är det att föredra att fler än en forskare granskar texterna (a.a.). Författarparets modersmål är svenska, vilket kan ses som en svaghet då ämnes- och sökorden som valdes kunde ha varit mer specifika vid översättning till engelska. Ökad kunskap i omvårdnadsspecifika termer på engelska kunde ha medfört högre trovärdighet. Kunskap kring hur hälso- och sjukvården fungerar i de länder artiklarna publicerats och sjuksköterskans roll hade också påverkat trovärdigheten.

Överförbarhet innebär om studiens resultat kan användas i andra sammanhang, gällande andra individer än de som presenterades i denna litteraturstudie (Polit & Beck 2014). Frågor som bör ställas är ”till vilka grupper, förhållanden och tillfällen kan studiens resultat appliceras?” (a.a.). För god överförbarhet vid kvalitativa studier behövs enligt SBU (2014) ett stort urval för att dra överförbara slutsatser, men även djupgående studier och analyser för att identifiera ett

fenomen. De artiklar som in gick i litteraturstudien innefattar yrkesarbetande deltagare inom bland annat onkologi, primärvård, gynekologi och en mängd andra medicinska och kirurgiska vårdavdelningar, vilket kan styrka dess överförbarhet. Även deltagarnas ålder var av stor variation, något som kan ses som en styrka. Ett större antal studier med fler deltagare hade ökat generaliserbarheten ytterligare, vilket därför kan ses som en svaghet för litteraturstudien.

Relevans- och Kvalitetsgranskning

Vid relevansgranskning togs hänsyn till studiernas innehåll, i relation till

litteraturstudiens syfte, för att urskilja om de skulle vara användbara. Granskning av vetenskapliga artiklar kräver kunskap om varje studie och dess metod

(Willman m.fl. 2016). Det behövs bland annat förståelse kring data-insamling, urval av informanter och om det studerade fenomenet är väl kartlagt. För att bedöma artiklarnas styrkor och svagheter användes ett protokoll från SBU (2014), modifierat av författarparet för att passa studien (a.a.). Varje artikel granskades av författarna var för sig, genom att svara ”JA”, ”NEJ”, ”OKLART” eller ”EJ

RELEVANT” utifrån protokollets frågor. Enskild granskning kan minska risken för bias och stärka granskningens tillförlitlighet (Polit & Beck 2014). Det följdes inte några etablerade kriterier för kvalitetsbedömning vilket kan anses som låg trovärdighet. Artikelns styrkor och svagheter sammanfattades, utifrån tidigare erfarenhet, för att sedan mötas och stämma av protokollen tillsammans i

författarparet. Författarna har begränsad erfarenhet gällande kvalitetsgranskning, vilket kan ha påverkat granskningen. Artiklar som ingick i litteraturstudien presenterades i en artikelmatris, för god översikt (Polit & Beck 2014). Matrisen innefattade författare, titel, publiceringsår och land, syfte, metod, deltagare, resultat samt kvalitet.

Dataanalys

För att tolka och sammanställa resultat krävs djupa kunskaper kring varje metod de olika studierna har använt sig av (Willman m.fl. 2016). Då syftet med grund-utbildningen till sjuksköterska är lära sig om hur en innehållsanalys ska genom-föras utfördes denna med inspiration från Graneheim & Lundman (2004). Analys-modellen var tydlig och enkel att följa vid bearbetning av materialet, vilket gav en struktur som möjliggjorde resultatet. Under analysprocessen arbetade författarna separat med att identifiera meningsbärande enheter, kondensera dessa samt föreslå kategorier. Att flera forskare individuellt bearbetar och identifierar menings-bärande enheter i texter kan styrka trovärdigheten i studien (Polit & Beck 2014). Vid diskussion bestämdes vilka indelningar efter teman och kategorier som var mest lämpliga. Då författarparet tidigare ej analyserat en större mängd text kan litteraturstudiens trovärdighet vara av lägre grad, kunskap kring kodning och bearbetning av material underlättas genom erfarenhet.

Resultatdiskussion

Resultatet är baserat på elva vetenskapliga artiklar, sammanställt till tre teman; Vem ska ta upp ämnet?, Hinder för samtal samt Att samtala om sexualitet. I avsnittet nedan diskuteras dessa teman.

Vem ska ta upp ämnet?

Fyra artiklar presenterar att det ligger i sjuksköterskans profession att prata om sexualitet med sina patienter (Fitch m.fl. 2013; Gott m.fl. 2004; Saunamäki & Engström 2012; Ussher m.fl. 2013). Detta då sjuksköterskan vårdar hela människan genom ett holistiskt perspektiv och synsätt (a.a.). Omvårdnads-teoretikern Katie Eriksson beskriver detta holistiska perspektiv där varje individs hälsa ses som ett dynamiskt tillstånd, individen i fråga avgör självständigt vad hälsa för den innebär (Wiklund & Lindwall 2012). I motsats uppger informanter i två artiklar att sexualitet är ett ämne patienten själv borde ta upp om den upplever

ett problem, då de som vårdpersonal inte bör ta upp känsliga ämnen i onödan och förstora problemet (Fitch m.fl. 2013; Rubin 2004).

Således kan vård av hela människan innefatta sexualitet, beroende på hur individen definierar sin hälsa. Sjuksköterskan kan ha en roll som patientens språkrör och medvetandegöra för patienten att alla ämnen är godkända att samtala kring. Då tillåts hela människan och dess individuella uppfattningar stödjas och behandlas.

Det framkom i tre artiklar att patienter önskar att hälso- och sjukvårdspersonal tar upp ämnet sexualitet som en del av deras vård (Ekwall m.fl. 2013; Lemieux m.fl. 2004; Rubin 2004). När personal leder in på ämnet kan det erbjuda patienten trygghet att berätta om sina problem eller ställa frågor. WHO (2010) beskriver att sexualitet är en stor del av många människors liv, vilket överensstämmer med patienters berättelser i artiklarna av Ekwall m.fl. (2013) och Lemieux m.fl. (2004). Dessa patienter menar därför att det ej bör vara problematiskt att ta upp ämnet (a.a.).

Utifrån resultatet anser författarparet att det råder stor variation kring vem som ska initiera till samtal om sexualitet, vårdpersonal eller patient. Då det från WHO (2010) beskrivs att varje individ unikt definierar sexualitet utifrån en mängd olika faktorer finns det lika många definitioner som existerande människor. Trots att hälso- och sjukvårdspersonal är medvetna om sitt ansvar kan troligtvis deras personliga tankar och värderingar om sexualitet påverka deras yrkesmässiga beteende.

Hinder för samtal

Hälso- och sjukvårdspersonal upplever i hög grad att de inte besitter tillräcklig kunskap och erfarenhet i hur ämnet sexualitet ska tas upp med patienten

(Nakopoulou m.fl. 2009; Rubin 2004; Ussher m.fl. 2013). Faktorer som ordval, felaktig information, känsla av otillräcklighet eller att patienten ska uppleva personalen som påträngande gör att ämnet ofta undviks och ej berörs (Nakopoulou m.fl. 2009; Rubin 2004; Ussher m.fl. 2013). Dessa tankar och funderingar stämmer väl överens med Guthries (1999), Klaesons m.fl. (2016) och Olssons m.fl. (2013) resultat, vilka tas upp i litteraturstudiens bakgrund. Därför uttrycker hälso- och sjukvårdspersonal att de behöver utbildning och övning för att utveckla en professionell dialog kring sexualitet, för att ämnet ej ska förbises (Fitch m.fl. 2013; Gott m.fl. 2004; Nakopoulou m.fl. 2009). De efterfrågar bland annat guidning i hur patientens problem kan identifieras, hur samtal om varje patients sexualitet kan hållas samt vilka råd de kan ge och hur (a.a.). Ett förslag var teater eller rollspel kollegor emellan för att simulera ett patientsamtal vilket möjliggör övning (Nakopoulou m.fl. 2009).

Sammanfattningsvis belyser övervägande antal artiklar att hälso- och sjukvårds-personal inte besitter tillräcklig kunskap att samtala om sexualitet med patienten. Det finns ett stort behov av konkreta redskap i hur dialogen ska föras samt vilken hjälp sjukvården kan erbjuda patienten.

I fyra artiklar framkommer det att hälso- och sjukvårdspersonal har förutfattade meningar och fördomar om patienter (Gott m.fl. 2004; Ussher m.fl. 2013;

Saunamäki & Engström 2012; Nakopoulou m.fl. 2009). Dessa fördomar innefattar bland annat patientens ålder, kön, kulturell bakgrund, religion, sexuell läggning och relationsstatus. Utifrån dessa fördomar anpassar personalen samtalet om sexualitet med patienten (a.a.). I litteraturstudiens bakgrund påvisar även Klaeson m.fl. (2016) att patientens kön och ålder är faktorer som sjuksköterskan tar hänsyn till vid samtal som sexualitet, där det upplevdes mer legitimt att prata med yngre patienter och lättare att föra ett samtal med män (a.a.). I Diskrimineringslag, 2008:567 (DL) framkommer det i 13§ att diskriminering inom hälso- och sjukvård är förbjudet. Då det inte finns ett berättigat syfte att behandla män och kvinnor olika är diskriminering ej tillåtet. Likaså diskriminering på grund av patientens ålder är olovligt (a.a.).

Varje individ definierar självständigt vad sexualitet och sexuell hälsa innebär, något som kan förbises då hälso- och sjukvårdspersonal ser patienten som en del av en grupp de har fördomar om. Vid arbete med människor kan dessa fördomar därför leda till diskriminering.

Att samtala om sexualitet

Hälso- och sjukvårdspersonalens uppträdande och framtoning gentemot patienten är kan ha påverkan vid samtal om sexualitet (Nakopoulou m.fl. 2009; Ussher m.fl. 2013). Tillitsfull relation och bra kontakt kan vara av betydelse för att inleda detta samtal. Genom att personalen bjuder in till samtal om ämnet visas acceptans kring dessa frågor och patienten kan känna sig mer bekväm (Ussher m.fl. 2013). Två artiklar i resultatet uttrycker att det är viktigt att som hälso- och

sjukvårds-personal lyssna till patientens tankar och problem, trots att vårdsjukvårds-personalen i fråga inte har all kunskap eller en lösning på problemet (Rubin 2004; Ussher m.fl. 2013). Detta för att medvetandegöra patientens tankar och erbjuda stöd (a.a.). Saunamäki & Engström (2012) menar i motsats att den som håller ett samtal om sexualitet med patienten bör besitta kunskap om de förändringar som kan uppstå (a.a.).

Som hälso- och sjukvårdspersonal är det enligt författarna en omöjlighet att ha ingående kunskap om samtliga områden som rör en patients vård. Att se hela människan möjliggör en bättre och mer holistisk vård. Då sjuksköterskan inte kan besvara patientens fråga, kan annan yrkeskategori rådfrågas.

Patienters erfarenheter av att samtala med hälso- och sjukvårdspersonal om sin sexualitet beskriver att missförstånd och obekväma situationer lätt uppstår (Lemieux m.fl. 2004; Rubin 2004). Därför önskar patienter att uttrycken som används och informationen som ges vid dessa samtal är tydlig och konkret (a.a.). Samtliga individer ska känna sig accepterade och därför är en neutral och icke-dömande hållning lämplig (Bjorkman & Malterud 2006; Macdowall m.fl. 2010). Tre av artiklarna beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal använder medicinska termer vid samtal om sexualitet, vilket medför svårigheter för patienten att förstå informationen (Ekwall m.fl. 2003; Fitch m.fl. 2013; Gott m.fl. 2004). I Patientlag, 2014:821 (PL) 3 kap 6§ tas det upp att information ska anpassas till bland annat patientens ålder, erfarenhet och språkliga bakgrund. Även dokumentet

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) beskriver att sjuksköterskan ska ge patienter möjlighet till att deltaga och förstå den

ett samtal med patienten i syfte att förebygga hälsa och undvika sjukdom (Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska 2017).

Eftersom ämnet sexualitet kan vara känsligt och upplevas svårt att tala om med patienter tros ett medicinskt språk distansera dessa obekväma känslor. Det gör dock att syftet med samtalet tappas när patienten inte korrekt förstår

informationen eller frågorna. Då patienten förstår och hänger med i samtalet skapas en annan dimension där missförstånd och obekväma situationer kan undvikas, då båda parter förstår och kan ta till sig informationen i samtalet. Det är således av yttersta vikt att sjuksköterskan använder ett språk som patienten

förstår.

Genom tydliga rutiner kring vad som förväntas av arbetsgivare och ett

dokumentationssystem som erkänner ämnet sexualitet kan hälso- och sjukvårds-personal känna stöd i att ta upp denna fråga med patienten (Macdowall m.fl. 2010; Saunamäki & Engström 2012). Dokumentationsmodellen VIPS, som används inom svensk hälso- och sjukvård är ett exempel på hjälpmedel för personal vid samtal om sexualitet (Ehnfors m.fl. 2013). Under sökordet sexualitet/-

reproduktion finns en mängd områden vilka kan användas som förslag på frågor att ställa till patienten (a.a.). Skriftligt material så som broschyrer, böcker eller affischer kan också vara till stor hjälp vid samtal om sexualitet (Fitch m.fl. 2013; Gott m.fl. 2004; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014).

Slutligen kan ett dokumentationssystem där sexualitet är ett sökord möjliggöra för sjuksköterskan att initiera till samtal kring patientens sexualitet, när dess

omvårdnadsbehov identifieras. Genom att samla grundlig och helhetlig information om patienten kan personcentrerad vård uppnås.

KONKLUSION

Denna litteraturstudie visar att samtal om sexualitet upplevs av hälso- och

sjukvårdspersonal samt patienter som något svårt. Personal ser det som sitt ansvar att ta upp sexualitet med patienten, då den sexuella hälsan kan påverkas vid sjuk-dom. Trots detta undviks ämnet, då de upplever att de saknar kunskap eller känner rädsla att tränga sig på patientens personliga sfär. Patienter önskar däremot att hälso- och sjukvårdspersonal ställer frågor och informerar om sexuell hälsa.

För att samtala om sexualitet med patienter behöver sjuksköterskan våga fråga och lyssna på vad patienten vill berätta och önskar hjälp med. När sjuksköterskan inleder ett samtal om sexualitet kan patienten känna att ämnet är accepterat att diskutera. Detta skapar en trygghet för patienten att ta upp sina problem. Samtalet ska bygga på ett neutralt och icke-dömande förhållningssätt, med ett rakt och tydligt språk för att undvika missförstånd. En god relation med tillit och uppriktigt visat intresse från sjuksköterskan understödjer samtalet. Vid dialog om sexualitet kan sjuksköterskan finna stöd i dokumentationsrutiner, skriftligt material samt av andra professioner i teamet. Sexualitet är en del av människors liv, men något som ofta förbises i sjukvården. För att erbjuda holistisk och personcentrerad

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Genom denna litteraturstudie har författarparet fått en inblick i hur hälso- och sjukvårdspersonal samt patienter upplever att samtala om sexualitet i ett

omvårdnadssammanhang. En individs sexualitet och sexuella hälsa kan påverkas vid en mängd vanligt förekommande sjukdomar så som diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar samt vid olika typer av cancer. Sexualitet definieras olika utifrån varje individ, där närhet och känslor kan vara lika viktigt som sexuell njutning.

Flertalet hälso- och sjukvårdspersonal upplever sexualitet som ett känsligt ämne att ta upp med patienten. Faktorer som stor arbetsbelastning och brist på kunskap och erfarenhet resulterar i få samtal om sexualitet. Litteraturstudien kan få sjuk-sköterskan att reflektera över det egna samtalet med patienten. Fördomar och värderingar kan påverka den omvårdnad som patienten ges. Genom att ta upp ämnet med patienten kan det avdramatiseras och bemötas med öppenhet. Kunskap om hur sjukdomar och behandling påverkar den sexuella hälsan efterfrågas av författarparet, både under grundutbildning och på den aktuella arbetsplatsen.

Det finns ett behov av ytterligare studier som undersöker hur sjuksköterskan kan samtala om sexualitet, eller andra känsliga ämnen med patienten. För holistisk och personcentrerad omvårdnad behövs rutiner kring hur sjuksköterskan kan förhålla sig till arbetet med patientens sexualitet.

REFERENSER

(Artiklar som utgör resultatet är markerade med *)

Althof S, Rosen R, Perelman M, Rubio-Aurioles E, (2012) Standard operation procedures for taking a sexual history. The Journal of Sexual Medicine, 1, 26-35. *Bjorkman M, Malterud K, (2007) Being lesbian – does the doctor need to know?. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25, 58-62.

Björvell C, (2017) Vårdhandboken – patientjournalens innehåll och funktion. >https://www.vardhandboken.se< HTML (2017-10-25)

Cleary V, Hegarty J, (2011) Understanding sexuality in women with gynecological cancer. European Journal of Oncology Nursing. 15, 38–45.

Diskrimineringslag, 2008:567.

Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I, (2013) Nya VIPS-boken. Lund, Studentlitteratur.

*Ekwall E, Ternestedt B-M, Sorbe B, (2003) Important aspects of health care for women with gynecological cancer. Oncology Nursing Forum, 30 (2), 313-319.

*Fitch M I, Beaudoin G, Johnson B, (2013) Challenges having conversations about sexuality in ambulatory settings: Part II – health care provider perspectives. Canadian Oncology Nursing Journal, 23 (3), 182–188.

Folkhälsomyndigheten, (2014) Sexualitet och reproduktiv hälsa. >https://www.folkhalsomyndigheten.se< HTML (2017-10-22)

*Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H, (2004) “Opening a can of worms”: GP and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care. Family Practice, 21 (5), 528-536.

Graneheim U H, Lundman B, (2003) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.

Guthrie C, (1999) Nurses’ perception of sexuality relating to patient care. Journal of Clinical Nursing, 8, 313–321.

Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30.

Klaeson K, Hovlin L, Guvå H, Kjellsdotter A, (2016) Sexual health in primary health care – a qualitative study of nurses’ experiences. Journal of Clinical Nursing, 10, 1-10.

Korpelainen JT, Kauhanen M-L, Kemola H, Malinen U & Myllyla VV (1998). Sexual dyfunction in stroke patients. Acta Neurologica Scandinavica, 98, 400-405.

*Lemieux L, Kaiser S, Pereira J, Meadows L M, (2004) Sexuality in palliative care: patient perspectives. Palliative Medicine, 18, 630–637.

Lundberg P O, (2010). Läkemedel och sexualitet. I: Lundberg, P.O & Löfgren - Mårtensson, L. Sexologi. Falköping: Liber.

*Macdowall W, Parker R, Nanchahal K, Ford C, Lowbury R, Robinson A, Sherrard J, Martins H, Fasey N, Wellings K, (2010) Talking of sex: Developing and piloting a sexual health communication tool for use in primary care.

Psychology & Health, 28 (12), 1370-1390.

Manderson L, (2005) Boundary breaches: the body, sex and sexuality after stoma surgery. Social Science & Medicine, 61, 405-415.

Moreira E, Brock G, Glasser D, Nicolosi A, Laumann EO, Paik A, Wang T, Gingell C; GSSAB Investigators' Group, (2005) Help-seeking behaviour for sexual problems: The global study of sexual attitudes and behaviors. The

International Journal of Clinical Practice, 59, 6–16.

*Nakopoulou E, Papaharitou S, Hazichristou D, (2009) Patients sexual health: a qualitative research approach on greek nurses’ perceptions. The Journal of Sexual Medicine, 6 (8), 2124-2132.

Olsson C, Athlin E, Sandin-Bojo A-K, Larsson M, (2013) Sexuality is not a priority when disease and treatment side effects are severe: conceptions of patients with malignant blood disease. Journal of Clinical Nursing, 22, 3503-3512.

Patientlag, 2014:821.

Polit D F, Beck C T, (2013) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice. 8th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins. *Rubin R, (2005) Communication about sexual problems in male patients with multiple sclerosis. Nursing Standard, 19 (24), 33-37.

Sarkadi A, Rosenqvist U (2003). Intimacy and women with type 2 diabetes: exploratory study using focus group interviews. The Diabetes Educator, 29, 641– 652.

*Saunamäki N, Engström M, (2012) Registered nurses’ reflections on discussing sexuality with patients: responsibilities, doubts and fears. Journal of Clinical Nursing, 23, 531–540.