DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring

Örebro Universitet

Institutionen för hälsovetenskap och medicin Enheten för klinisk medicin

Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 hp Medicin C, Examensarbete 15 hp

Vårterminen 2014

DT-kolografi med fekal taggning och reducerad

tarmrengöring

Författare: Andreas Skyttedal

Handledare: Eva Funk

ABSTRAKT

Bakgrund: Tjock- och ändtarmscancer är den tredje vanligaste tumörformen efter prostatacancer för män och bröstcancer för kvinnor. Datortomografisk kolografi (DT-kolografi) är en radiologisk undersökningsmetod som används alltmer vid utredning av tjock- och ändtarmscancer. Den har påvisats ha en hög diagnostisk säkerhet. På grund av den krävande tarmrengöringen inför DT-kolografiundersökningen, har även reducerad tarmrengöring införts i samband med DT-kolografi.

Syfte: Syftet med examensarbetet är att undersöka hur hög den diagnostiska säkerheten är vid DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring.

Metod: Examensarbetet är en litteraturstudie innehållande 12 vetenskapliga studier. En systematisk litteratursökning genomfördes i databaserna PubMed och Medline.

Resultat: Sensitiviteten beräknades till mellan 80 och 100 procent för polyper som var tio millimeter eller större. Barium- och jodkontrastmedel kombinerat påvisade en något lägre sensitivitet i en av studierna, på 65 procent för polyper tio millimeter eller större. Barium- och jodkontrastmedel kombinerat erhöll högst taggningskvalité och fekal taggning med enbart bariumkontrastmedel erhöll lägst poäng vid bedömning av taggningskvalité.

Konklusion: Ingen signifikant skillnad i diagnostisk säkerhet påträffades mellan de olika kontrastmedlen för fekal taggning. Den optimalaste tarmförberedelsen och taggningskvalitén påvisades hos patienter som fått barium- och jodkontrastmedel kombinerat för fekal taggning.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING ... 1

2. BAKGRUND ... 1

2.1 Anatomi och fysiologi ... 1

2.2 Etiologi ... 1 2.3 Polyper ... 2 2.4 Symptom ... 2 2.5 Diagnostik ... 3 2.5.1 DT-kolografi ... 3 2.5.2 Fekal taggning ... 3 2.5.3 Koloskopi ... 4 2.6 Problemformulering ... 5 3. SYFTE ... 5 3.1 Frågeställningar ... 5 4. METOD ... 6 4.1 Sökmetod ... 6 4.2 Urval ... 6 4.3 Analysmetod ... 8 5. RESULTAT ... 8

5.1 Fekal taggning med bariumkontrastmedel ... 8

5.2 Fekal taggning med barium- och jodkontrastmedel kombinerat ... 11

5.3 Fekal taggning med jodkontrastmedel ... 13

6. DISKUSSION ... 17 6.1 Metoddiskussion ... 17 6.2 Resultatdiskussion ... 18 7. KONKLUSION ... 23 REFERENSER BILAGOR

1

1. INLEDNING

Tjock- och ändtarmscancer är den tredje vanligaste tumörformen efter prostatacancer för män och bröstcancer för kvinnor. I Sverige insjuknade cirka 6 200 individer i tjock- och ändtarmscancer år 2010, varav ungefär lika många män som kvinnor drabbades. Medianåldern vid diagnos var mellan 72 och 74 år [1]. Förstahandsmetoden vid stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer är vanligen en koloskopiundersökning. DT-kolografi är en radiologisk undersökningsmetod som används alltmer vid utredning av tjock- och ändtarmscancer, och har även den påvisats med en hög diagnostisk säkerhet [1 - 4].

Författaren valde att undersöka DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring. Detta eftersom denna undersökningsmetod fortfarande är under utveckling, och kan komma att vara ett användbart alternativ i framtiden. Bland annat på grund av att patienterna inte behöver genomgå den krävande tarmrengöringen inför DT-kolografiundersökningen.

2. BAKGRUND

2.1 Anatomi och fysiologi

Tjocktarmen består av fyra lager; tunica submucosa, tunica mucosa, tunica adventitia och tunica muscularis. Till skillnad från tunntarmen har tjocktarmen inget sammanhängande, längsgående muskelskikt [5]. Tjocktarmens muskelskikt, tunica muscularis är istället förenad i tre separata och kraftiga muskelband (taenia coli). Dessa muskelband är kortare än tjocktarmen i utsträckt läge, vilket ger utbuktningar (haustra coli) på tjocktarmen [6].

Tjocktarmens huvudsakliga funktion är att lagra avfallsprodukter, återföra kvarvarande vätska från tarmen till blodomloppet, samt att absorbera näringsämnen. När kymus från tunntarmen når fram till tjocktarmen har dock nästan alla näringsämnen och cirka 80 % av vätskan absorberats av kroppen. Tjocktarmen absorberar därefter det mesta av den återstående vätskan. Restprodukterna blandas upp med slem och bakterier från tarmfloran. Den resulterande substansen kallas avföring eller fekalier [6].

2.2 Etiologi

Den bakomliggande orsaken till uppkomsten av tjock- och ändtarmscancer är fortfarande oklar. Dock tyder mycket på att livsstilsfaktorer utgör en viktig roll. Bland annat ett rikligt

2 intagande av frukt och grönsaker, samt regelbunden fysisk aktivitet har visats medföra en skyddande effekt. Samtidigt som rökning, alkohol och ett högt intag av rött kött har påvisats kunna utgöra en riskfaktor. Ärftlighet kan i vissa fall ha betydelse för utvecklandet av tjock- och ändtarmscancer. Dock är cirka 95 procent av alla tjock- och ändtarmscancer förvärvade [1].

2.3 Polyper

Majoriteten av alla tjock- och ändtarmscancer uppkommer vanligen från polypers slemhinnor. En polyp är en upphöjning från den normala tarmslemhinnan, och bildas genom mutationer i celldelningen. Polyper kan delas in i två grupper; hyperplastiska och neoplastiska polyper. Neoplastiska polyper består vidare av tubulära, villösa och tubulovillösa adenom. Tjock- och ändtarmscancer är vanligen ett så kallat adenokarcinom utgående från ett tubulärt, villöst eller tubulovillöst adenom. Det är framför allt villösa adenom som överstiger en centimeter som medför en ökad risk för malign transformation. Adenom kan ha varierande utseende och därför delas dessa vanligen in i olika grupper. De kan exempelvis vara skaftade, bredbasiga, stjälkade och flacka adenom [7 - 9].

Polyper medför vanligen inga symptom, dock kan anemi, blod i avföringen och rubbade avföringsvanor vara förekommande. I dagsläget finns det ingen metod som kan avgöra vilka adenom som kan komma att utvecklas till maligna tumörer och vilka som är ofarliga. Förekomsten av adenom ökar med stigande ålder och fler än 30 procent av alla individer äldre än 60 år har adenom i tjocktarmen. Tidsförloppet till utvecklandet av cancer kan variera mellan fem och 20 år. Det är därför av stor vikt att i ett tidigt skede upptäcka polyper i tjock- och ändtarmen, så att de kan avlägsnas innan de utvecklas till maligna tumörer [7 - 9].

2.4 Symptom

I ett tidigt skede kan symtomen för tjock- och ändtarmscancer vara svårtolkade. Cirka 20 - 25 procent av patienterna diagnosticeras i samband med ett akut insjuknande i form av kolonileus, perforation eller blödning från tarmen. Övriga symtom som kan förekomma är förändrade avföringsvanor och knipsmärtor i buken [1, 9]. Symptomen framträder vanligtvis i ett tidigare skede om tumören är lokaliserad i vänster del av tjocktarmen. Däremot ger en tumör belägen i höger del av tjocktarmen vanligen mer ospecifika symptom. Det eftersom avföringen är mer tunnflytande där [1].

3 2.5 Diagnostik

När klinisk misstanke om tjock- och ändtarmscancer uppkommer bör initialt en bukpalpation, rektalpalpation och rektoskopi utföras [1]. Vidare är förstahandsmetoden vanligen en koloskopiundersökning. DT-kolografi är en radiologisk undersökningsmetod som även den har påvisats att vara ett användbart alternativ vid utredning av tjock- och ändtarmscancer, samt för detektion av polyper. [1 - 4].

2.5.1 DT-kolografi

DT-kolografi kallas även för virtuell koloskopi och är en datortomografiundersökning av tjocktarmen. En DT-kolografiundersökning genomförs vanligen dagen efter att patienten utfört en fullständig tarmrengöring. Vid undersökningstillfället injiceras ett tarmrelaxerande läkemedel, vanligen Buscopan. Därefter fylls tarmen med cirka fyra liter luft eller koldioxid via en pip i ändtarmen, för att tarmen ska vara väl utspänd. Koldioxid är dock att föredra, eftersom det vanligen ger en bättre fyllnad av tarmen och orsakar mindre obehag till patienten [10, 11].

Efter patientförberedelserna genomförs totalt två bildserier. Första bildserien utförs från diafragmavalvet till bäckenbotten med patienten i bukläge, utan intravenöst jodkontrastmedel. Därefter utförs en andra bildserie från bäckenbotten till diafragmavalvet med patienten i ryggläge, efter injicering av intravenöst jodkontrastmedel [10].

DT-kolografibilderna kan vid granskning visas som tvärsnittsbilder och tvådimensionella multiplanarbilder (MPR). Därtill kan tjock- och ändtarmen visualiseras tredimensionellt, sett inifrån tarmen. Computer-aided detection (CAD) är ett program som automatiskt granskar DT-kolografibilderna och noterar avvikande strukturer i tarmen. CAD kan användas som ett hjälpmedel vid bildgranskningen [3].

2.5.2 Fekal taggning

Vid granskning av DT-kolografibilder kan kvarvarande avföringsrester i tarmen vara ett problem, eftersom dessa kan skymma eller feltolkas som patologiska förändringar. Därför kan fekal taggning vara användbart. Fekal taggning innebär att patienten en till två dagar innan undersökningen dricker ett kontrastmedel beståendes av jod, barium eller en kombination av dem båda. Det för att "märka" eventuella kvarvarande avföringsrester och vätska i tjocktarmen. Kontrastmedlet beblandas då i tarmen med eventuell avföring och vätska, vilket

4 ger tarminnehållet en högre densitet än vävnaden runtomkring. Tarminnehållet som sammanblandats med kontrastmedlet benämns vanligen som ”märkt” eller ”taggad” avföring eller vätska. Fekal taggning kan underlätta för radiologen att urskilja vad i tarmen som är normalt, patologiskt och vad som är tarminnehåll [10, 12 - 14]. Fekal taggning möjliggör även att ”märkt” kvarvarande avföring kan avlägsnas vid bildgranskningen med hjälp av ett subtraktionsprogram, så kallat electronic cleansing. Dock är denna teknik ännu inte helt utvecklad [10, 12]. Fekal taggning kan användas i kombination med fullständig eller reducerad tarmrengöring, samt helt utan laxering av tarmen [15]. Reducerad laxering kan vara svår att definiera, men är dock en mildare form av tarmrengöring. Behandlingen kan exempelvis bestå av en mindre mängd Bisacodyl och/eller magnesiumcitrat [16, 17]. Fekal taggning med reducerad tarmrengöring kan vidare utföras i kombination med någon form av kostrestriktion, exempelvis låg-fiberkost, eller helt utan kostrestriktioner [14].

Vilken typ av kontrastmedel och kontrastblandning som kan användas vid fekal taggning varierar. Exempelvis kan olika blandningar av bariumkontrastmedel användas, vilka vanligen innehåller bariumsulfat i olika koncentration [16, 17]. Jodkontrastmedel, som kan användas för fekal taggning, är exempelvis Gastrografin eller Telebrix, innehållande olika jodbaserade substanser. Mängden kontrastblandning som patienten dricker inför DT-kolografiundersökningen varierar [18, 19].

2.5.3 Koloskopi

Koloskopi är en endoskopisk undersökning av hela tjocktarmen. Koloskopiundersökningen genomförs med hjälp av ett koloskop, som förs in via ändtarmsöppningen och därefter vidare genom tjocktarmen upp till och med cekum. Längst fram på instrumentet finns det ett litet videochip med belysning, vilket möjliggör att bilder av tarmens inre kan överföras till en bildskärm. Med hjälp av koloskopet är det även möjligt att ta vävnadsprover, samt att avlägsna polyper (polypektomi) i samband med undersökningen [8, 20].

Koloskopi kräver för bästa resultat att tarmen är väl laxerad före undersökningen. Det finns en mängd olika laxermedel som kan tillämpas inför en koloskopiundersökning. Laxermedel är vanligen en oral lösning och kan bestå av varierande substanser, exempelvis natriumfosfat. Phosphoral är ett exempel på en av de laxermedel som kan användas inför en koloskopi [20, 21]. I FASS kan det läsas att ingen fast föda bör förtäras från det att patienten påbörjat behandlingen med Phosphoral fram till att undersökningen är genomförd. Patienten får endast

5 dricka ”klar dryck”. Behandlingen med Phosphoral ska påbörjas dagen före sjukhusbesöket. Vanligt förekommande biverkningar i samband med behandlingen kan vara illamående, buksmärta, diarré, kraftlöshet och frossa [22].

2.6 Problemformulering

Tidigare forskning rekommenderar att DT-kolografi bör utföras efter en fullständig tarmrengöring och i kombination med fekal taggning för att uppnå bästa resultat [12, 15, 23]. Laxerande förberedelser inför koloskopi och DT-kolografi kan dock vara krävande, framför allt för äldre individer [1]. Ett flertal studier har även visat att många patienter upplever den laxerande tarmrengöringen som den värsta delen av undersökningen [16, 23, 25]. DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring är en metod som kan vara användbar för dessa patienter.

Trots att DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring är mer tolererad än koloskopi och DT-kolografi med fullständig laxering, är dess diagnostiska tillförlitlighet osäker jämfört med dessa [15, 23, 24, 26]. I en studie av Ghanouni et al. kan det läsas att flertalet patienter trots allt prioriterar en hög diagnostisk säkerhet framför en ”behagligare” undersökning [23]. Frågan är om den diagnostiska säkerheten är tillräckligt hög vid DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring, för att den ska kunna tillämpas i någon större utsträckning.

3. SYFTE

Syftet med examensarbetet är att undersöka hur hög den diagnostiska säkerheten är vid DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring.

3.1 Frågeställningar

 Vilket kontrastmedel av jod, barium eller jod och barium kombinerat, påvisar högst diagnostisk säkerhet vid DT-kolografi och fekal taggning?

 Har valet av kontrastmedel någon betydelse för taggningskvalitén på kvarvarande tarminnehåll och vätska?

6

4. METOD

Examensarbetet är en litteraturstudie och resultatet baserades på vetenskapliga originalstudiers resultat, vilka bedömdes relevanta att kunna besvara frågeställningarna i examensarbetet.

4.1 Sökmetod

Examensarbetets sökmetod baserades på litteratur av Willman et al, vilket ansågs ge en tydlig struktur att arbeta utifrån [27]. För att hitta relevanta vetenskapliga studier och därmed kunna besvara frågeställningarna i examensarbetet, utfördes en systematisk litteratursökning i två olika databaser; PubMed och Medline. Sökorden som användes var ”fecal tagging” [fritextord], ”cathartics” [MeSH], ”colonography, computed tomographic” [MeSH], ”iodine” [MeSH], ”barium” [MeSH] och ”tagging” [MeSH]. Sökorden valdes utifrån syftet och frågeställningarna i examensarbetet. För att begränsa antalet sökträffar kombinerades dessa sökord vid de olika databassökningarna. Därtill valdes det att studierna skulle vara publicerade inom de senaste tio åren, samt vara utförda på människor. Totalt genomfördes fyra databassökningar.

4.2 Urval

Tillvägagångssättet vid urvalet av studierna, samt analysen och bearbetningen av materialet grundade sig på modellen skriven av Rosén [28]. Vid analysen läste författaren studierna på ett opartiskt sätt, utan att styra urvalet av studier till examensarbetet utifrån eget intresse. Författaren läste titeln för varje vetenskaplig studie i respektive sökning, samt abstrakt på de studier som bedömdes relevanta att kunna svara på frågeställningarna i examensarbetet. Inklusionskriterierna som valdes var att de vetenskapliga studierna skulle vara originalstudier. Därtill skulle de handla om diagnostisk säkerhet eller taggningskvalité vid DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring. Inklusionskriteriet för de studier som granskade den diagnostiska säkerheten av DT-kolografi med fekal taggning, var även att koloskopi skulle användas som referensmetod. Totalt erhölls 145 sökträffar, varav 22 av studierna ansågs kvalificerade till urval ett. De övriga studierna som inte uppnådde kriterierna exkluderades från examensarbetet. Några av studierna återkom i flera av sökningarna.

I urval ett utfördes en kvalitetsgranskning av de kvarvarande studierna, med hjälp av en utformad mall [27]. Kvalitetsgranskningen bestod i att bland annat kontrollera antalet

7 deltagare i studierna, och om studierna innefattade en jämn könsfördelning. Det kontrollerades vidare om studierna var peer review granskade, samt etiskt granskade. Alla aspekter lades därefter ihop och gav en helhetsbild av studierna. Vid kvalitetsgranskningen lästes studierna mer ingående, och därmed visade det sig att nio av studierna inte ansågs besvara frågeställningarna i examensarbetet. En av studierna utgjordes av ett lågt antal deltagare, med ett fåtal detekterade polyper. Författaren valde att exkludera dessa totalt tio studier från examensarbetet, vilket medförde att 12 studier fick ingå i litteraturstudien. Databassökningarna och urvalet av studierna presenterades i tabell 1.

Tabell 1: Sökmatris

Datum Databas Sökord Begränsningar Träffar Urval 1 Urval 2

2014-03-17 PubMed Fecal tagging Cathartics Colonography, Computed Tomographic Publicerad de senaste 10 åren, endast studier på människor 26 11 6

2014-03-17 PubMed Fecal tagging Colonography, Computed Tomographic Iodine Publicerad de senaste 10 åren, endast studier på människor 8 3 2 2014-03-17 PubMed Colonography, Computed Tomographic Iodine Barium Publicerad de senaste 10 åren, endast studier på människor 5 1 1 2014-03-20 Medline Tagging Colonography, Computed Tomographic Publicerad de senaste 10 åren, endast studier på människor 106 7 3

8 4.3 Analysmetod

De 12 utvalda vetenskapliga studierna analyserades. Vid analysen av studierna hade examensarbetets författare som avsikt att tolka materialet på ett objektivt sätt. Detta för att kunna återge en så sann bild som möjligt av studiernas resultat. Studiernas syfte, antal deltagare, metod och slutsats sammanställdes i en litteraturmatris (Bilaga 1). Därefter sammanfördes och presenterades de olika studiernas resultat i löpande text och tabeller.

5. RESULTAT

Examensarbetets resultat delas upp utifrån vilket kontrastmedel som patienterna erhållit för fekal taggning inför DT-kolografiundersökningen. Författaren presenterar även diagnostisk säkerhet och taggningskvalité för varje kontrastmedel som egna underrubriker. Sensitivitet och specificitet per studie redovisas i löpande text, från de studier där detta finns tillgängligt, samt i tabell 2. Sensitivitet per polyp redovisas i tabell 3.

5.1 Fekal taggning med bariumkontrastmedel

Diagnostisk säkerhet

I studien av Johnson et al. genomförde patienterna en tarmförberedelse med bariumkontrastmedel för fekal taggning, med början 48 timmar före DT-kolografiundersökningen. Tre radiologer bedömde därefter diagnostisk säkerhet och taggningskvalité. Författarna påvisade i studiens resultat att sensitivitet vid detektering av polyper i storleken mellan sex och nio millimeter varierade mellan 53 och 88 procent. Vid detektering av polyper större än tio millimeter i diameter påvisades en sensitivitet på mellan 84 och 93 procent. Specificitet för detektion av polyper i storleken sex till nio millimeter i diameter varierade mellan 84 och 95 procent. För större polyper varierade specificiteten mellan 94 och 100 procent. Vidare kan det läsas att de tre radiologerna i studien detekterade mellan 41 och 74 procent av polyperna i storleken sex till nio millimeter, samt mellan 76 och 87 procent av polyperna 10 millimeter och större [29].

Johnson et al. påvisade även att tillägg med electronic cleansing kan ge en ökad sensitivitet. Det framför allt på polyper i storleken mellan sex och nio millimeter, vilket enligt författarna medförde en ökad sensitivitet på mellan tre och 28 procent, samt mellan noll och nio procent för större polyper. Därmed ökades sensitiviteten till mellan 68 och 92 procent för detektion av polyper sex millimeter eller större, samt till mellan 93 och 94 procent för polyper tio

9 millimeter eller större. Dock kunde electronic cleansing innebära en minskad specificitet, vilken vid användning sänktes till mellan 71 och 91 procent för polyper sex millimeter och större [29].

I studien av Taylor et al. delades patienterna slumpmässigt in i grupp A till D. Patientgrupp A, B och C erhöll olika förberedelser med bariumkontrastmedel för fekal taggning inför DT-kolografiundersökningen, och Patientgrupp D erhöll en kombination av barium- och jodkontrastmedel för fekal taggning. Därefter bedömdes diagnostisk säkerhet och taggningskvalité av två radiologer. Radiologernas fynd vid bildgranskningen lades samman vid beräkningen av den diagnostiska säkerheten. För grupp A till C, vilka enbart erhöll bariumkontrastmedel för fekal taggning, detekterades fem av sex polyper större än tio millimeter. Sju av totalt åtta polyper mellan sex och nio millimeter, samt 19 av 60 polyper i storleken mellan en och fem millimeter. Sammantaget mellan alla grupper påvisades en sensitivitet och specificitet på 96 respektive 97 procent, för polyper över sex millimeter. Sensitivitet för polyper tio millimeter eller större bedömdes till 91 procent och specificiteten till 100 procent [16].

I studien av Lefere et al. påvisade författarna att 41 patienter misstänktes med totalt 71 lesioner efter DT-kolografiundersökningen med fekal taggning. Vidare efter en koloskopi påvisades 65 av 68 lesioner sex millimeter eller större vara korrekt diagnosticerade. Tre av lesionerna missades därmed helt vid DT-kolografiundersökningen. En lesion bedömdes missad pågrund av att den låg i anslutning till en annan, och tolkades därför som en lesion. Sex av fynden vid DT-kolografiundersökningen visade sig att vara falskt positiva. Författarna beskriver att fyra av de falskt positiva fynden konstaterades att vara tarmfickor med en förtjockning av vecken [17]. Falskt positiva fynd påvisades även i studien av Taylor et al. där 18 falskt positiva fynd detekterades för grupp A och B tillsammans. Dock var flertalet av dessa fynd i storleken mellan en och fem millimeter. För patientgrupp C påvisades endast ett falskt positivt fynd [16].

Taggningskvalité

I studien av Nagata et al. utvärderades taggningskvalitén av kvarvarande tarminnehåll efter fekal taggning. Patienterna slumpades in i tre olika grupper, vilka fick genomföra en av tre olika förberedelser med fekal taggning. En patientgrupp erhöll bariumkontrastmedel och två patientgrupper fick jodkontrastmedel. Taggningskvalitén utvärderades genom att tjocktarmen

10 delades in i olika segment, vilka sedan bedömdes av tre radiologer. Resultatet i studien påvisade att 82,9 procent av tjocktarmens segment innehöll kvarvarande avföring tio millimeter eller större, för bariumgruppen. Dock påvisades ingen kvarvarande vätska i flertalet av segmenten, 96,1 procent. Medelvärdet på taggningens homogenitet för alla segment bedömdes till mellan 2,2 och 2,7 poäng av de tre radiologerna. Betygskalan som användes var mellan noll och fyra, där noll stod för taggning mindre än 25 procent av kvarvarande tarminnehåll och fyra stod för utmärkt taggning, 100 procent. Den procentuella andelen segment i tjocktarmen som tilldelades högsta poäng var 11,6 procent för bariumgruppen [13].

I studien av Taylor et al. bedömdes även där taggningskvalitén av kvarvarande tarminnehåll. Här med en betygskala mellan ett och fem. Där ett innebar att all kvarvarande avföring var ”omärkt” och fem stod för att mellan 75 och 100 procent av tarminnehållet var ”märkt”. Resultatet påvisade att taggningskvalitén i allmänhet var bra och medelvärdet beräknades till mellan 4,3 och 4,5 poäng för grupp A till C. Överlag påvisades det ingen signifikant skillnad i effektiviteten av taggningen på kvarvarande fast avföring mellan grupp A och C. Medelvärdet på vätsketaggningen för alla segment beräknades till mellan 2,3 och 2,5 poäng. Två poäng indikerade en blandning av taggtätheter i en vätskenivå och tre poäng stod för en homogen taggtäthet [16].

I studien av Johnson et al. bedömdes taggningskvalitén efter fekal taggning för samtliga tjocktarmssegment hos respektive patient. Resultatet visade att mer än 90 procent av tarminnehållet var ”märkt” i alla segment hos 47 procent av patienterna. Vidare mellan 50 och 90 procent ”märkt” tarminnehåll i minst ett segment hos 30 procent av patienterna. Slutligen mindre än 50 procent ”märkt” kvarvarande avföring i minst ett segment hos 23 procent av patienterna [29].

I studien av Lefere et al. utvärderades taggningskvalitén i totalt 1200 tjocktarmssegment efter fekal taggning med bariumkontrastmedel. ”Omärkt” avföring större än sex millimeter detekterades i 49 segment, varav 38,8 procent belägna i ändtarmen. ”Omärkt vätska” upptäcktes i totalt 178 av samtliga segment, varav hos 57 procent av patienterna. Vidare i 79,5 procent av dessa totalt 178 segment fyllde den ”omärkta” vätskan mindre än 25 procent av tjocktarmens lumen på de axiella snitten. Endast fem segment innehöll ”omärkt” vätska som täckte mer än 50 procent av tjocktarmens lumen [17].

11 5.2 Fekal taggning med barium- och jodkontrastmedel kombinerat

Diagnostisk säkerhet

Fletcher et al. undersökte diagnostisk säkerhet vid fekal taggning med jod- och bariumkontrastmedel kombinerat. Sensitivitet och specificitet vid polyper sex millimeter eller större beräknades till 76 procent, respektive 92 procent. Vid detektion av polyper eller cancer större än tio millimeter påvisades en sensitivitet på 69 procent, och specificiteten beräknades till 97 procent [30].

Totalt diagnosticerades 13 av 20 adenom större än tio millimeter vid DT-kolografiundersökningen. Av de sju adenom som inte detekterades vid bildgranskningen bedömdes fyra av dem diagnostiskt märkbara vid eftergranskningen av bilderna och tre av adenomen ansågs omöjliga att identifiera. Sammantaget menar författarna därför att 17 av 20 adenom skulle kunnat upptäckas vid bildgranskningen. För adenomen i storleken mellan sex och nio millimeter som missades vid DT-kolografiundersökningen, ansågs 11 av 14 osannolika att kunna ses vid bildgranskningen. Dessa adenom upptäcktes heller inte vid eftergranskningen av bilderna [30].

Tillägg med electronic cleansing ansågs vara till nytta vid bedömningen av ungefär hälften av de visualiserade polyperna. Dock återfanns skadliga artefakter på grund av electronic cleansing vid tre av polyperna [30].

I studien av Taylor et al. erhöll patientgrupp D en kombination av barium- och jodkontrastmedel för fekal taggning inför DT-kolografiundersökningen. Vid bildgranskningen detekterades för grupp D tre av tre polyper som var tio millimeter eller större. Därtill upptäcktes två av fyra polyper i storleken mellan sex och nio millimeter, samt fyra av 12 polyper mellan en och fem millimeter stora [16].

Jensch et al. undersökte den diagnostiska säkerheten vid DT-kolografi med fekal taggning bestående av barium- och jodkontrastmedel kombinerat. Den diagnostiska säkerheten bedömdes av två radiologer. Genom dubbelgranskning av DT-kolografibilderna påvisades en sensitivitet och specificitet för polyper sex millimeter och större till 76 respektive 79 procent. Därtill påvisades en sensitivitet och specificitet på 82 respektive 97 procent för polyper tio millimeter eller större. För polyper större än tio millimeter missades tre av dessa vid

12 bildgranskningen. Två av polyperna var flacka och lokaliserade i uppåtstigande respektive nedstigande kolon [25].

I studien av Jensch et al. påvisades det även att sex falskt positiva fynd som var tio millimeter eller större diagnosticerades vid granskningen av bilderna. Tre av dem visade sig att vara dåligt ”märkt” avföring [25]. I studien av Taylor et al. påvisades fyra falskt positiva fynd för patientgrupp D [16].

Taggningskvalité

I studien Pollentine et al. delades patienterna in i två grupper, vilka därefter genomgick en av två olika tarmförberedelser inför DT-kolografiundersökningen. Patientgrupp ett erhöll en kombination av barium- och jodkontrastmedel för fekal taggning och patientgrupp två erhöll jodkontrastmedel för fekal taggning. Därefter utvärderade författarna taggningskvalitén på det kvarvarande tarminnehållet för respektive grupp. Resultatet visade att 91,7 procent av tjocktarmssegmenten i patientgrupp ett erhöll högsta poäng (fem), vilket stod för att mellan 75 och 100 procent av kvarvarande avföringen var ”märkt” [31]. I studien av Taylor et al. använde författarna en likvärdig femgradig poängskala vid analys av mängden ”märkt” kvarvarande avföring. I resultatet påvisades att medelvärdet för taggningen på kvarvarande avföring i alla tjocktarmssegment för grupp D utgjorde 3,7 poäng [16]. I studien av Fletcher et al. granskade även där författarna taggningskvalitén på det kvarvarande tarminnehållet. Resultatet visade att mellan 93 och 99 procent av den kvarvarande avföringen var ”märkt” efter fekal taggning med barium- och jodkontrastmedel [30].

I studierna av Pollentine et al. och Taylor et al. utvärderades taggningen av kvarvarande vätska genom en tre gradig poängskala, där ett stod för ingen taggning på kvarvande vätska och tre stod för homogen taggning. Pollentine et al. påvisade att homogen taggning (tre poäng) på kvarvarande vätska uppnåddes i 94,7 procent av tjocktarmssegmenten för grupp ett [31]. Taylor et al. erhöll ett medelvärde på 2,4 poäng för samtliga tjocktarmssegment [16].

I studien av Jensch et al. visade det sig att fyra av de totalt 172 DT-kolografiundersökningarna som genomfördes bedömdes oanvändbara, detta på grund av dålig taggning av kvarvarande tarminnehåll. Radiologen bedömde dock taggningskvalitén som bra hos 95 procent av patienterna och godkänd hos fyra procent, samt dålig hos en patient [25].

13 5.3 Fekal taggning med jodkontrastmedel

Diagnostisk säkerhet

I en studie av Liedenbaum et al. slumpades 50 patienter in i två grupper. Båda grupperna genomförde en tarmförberedelse med jodkontrastmedel för fekal taggning inför DT-kolografiundersökningen. Ena patientgruppen kombinerade tarmförberedelsen med en låg-fiberkost dagen före undersökningen och den andra gruppen hade inga kostrestriktioner dagen före undersökningen. Resultatet i studien visade att bildgranskare ett och två hade en sensitivitet på 84 respektive 97 procent i att detektera polyper sex millimeter eller större, för låg-fiber gruppen. För gruppen utan kostrestriktioner erhöll bildgranskare ett och två en sensitivitet på 77 respektive 83 procent [14].

I en annan studie av Liedenbaum et al. erhöll två patientgrupper jodkontrastmedel för fekal taggning inför DT-kolografiundersökningen. Grupp ett påbörjade tarmförberedelsen två dagar före undersökningen och grupp två en dag före undersökningen. Den diagnostiska säkerheten bedömdes av två radiologer. För lesioner tio millimeter eller större påvisade författarna en sensitivitet på 90 procent för grupp ett och 96 procent för grupp två. Sensitivitet för lesioner sex millimeter eller större beräknades till 84 procent för grupp ett och 98 procent för grupp två. För lesioner sex millimeter och större varierade specificiteten mellan 81 och 94 procent för grupp ett, samt mellan 90 och 100 procent för grupp två. Författarna påvisade ingen signifikant skillnad i specificitet mellan patientgrupperna [19].

I ytterligare en studie av Liedenbaum et al. delades patienterna precis som i föregående studie, in i två grupper. Där ena patientgruppen erhöll jodkontrastmedel för fekal taggning två dagar före DT-kolografiundersökningen, och den andra patientgruppen började tarmförberedelsen med jodkontrastmedel dagen före undersökningen. Två radiologer bedömde den diagnostiska säkerheten. Författarna beräknade därefter sensitivitet och specificitet för de båda patientgrupperna tillsammans. Resultatet i studien visade att sensitiviteten för lesioner tio millimeter eller större uppmättes till 95 procent, samt 93 procent för lesioner mellan sex och nio millimeter. Vidare beräknades specificiteten till 90 procent för lesioner tio millimeter eller större, och 70 procent för lesioner sex millimeter eller större. Vid detta resultat av sensitivitet och specificitet lades dock de båda radiologernas fynd samman. Det procentuella medelvärdet för radiologernas resultat vid enskild granskning av DT-kolografibilderna utgjorde en lägre diagnostisk säkerhet. Det påvisade istället en sensitivitet på 89 procent för lesioner sex millimeter och större, samt 92 procent för lesioner tio millimeter och större [32].

14 Liedenbaum et al. visade även på att 22 maligna tumörer upptäcktes i tjocktarmen vid koloskopiundersökningen, varav 21 av dessa identifierades vid DT-kolografiundersökningen. Dock genomfördes diagnosticeringen med dubbelgranskning av bilderna. Det resulterade i en sensitivitet på 97 procent. Den missade maligna tumören var ett flackt ändtarmskarcinom i storleken 20 millimeter, knappt synlig vid eftergranskningen av bilderna [32].

Beräknat utifrån alla identifierade adenom och karcinom vid koloskopiundersökningen, påvisades flacka lesioner svårast att detektera vid DT-kolografiundersökningen. Antalet falskt negativa flacka lesioner i storleken mellan sex och nio millimeter beräknades till 42,1 procent, samt 35,7 procent för flacka lesioner tio millimeter eller större. Stjälkade lesioner påvisades med högst diagnostik säkerhet. Endast 4,4 procent av det totala antalet stjälkade lesioner i storleken mellan sex och nio millimeter missades vid DT-kolografiundersökningen, samt 2,6 procent av lesionerna tio millimeter eller större [32].

I studien av Zueco et al. detekterades 174 misstänkta polyper i storleken mellan sex och nio millimeter, varav 162 av dessa påvisades vara korrekt diagnosticerade efter koloskopiundersökningen. Beräknat utifrån samtliga polyper över sex millimeter missades totalt 13 av dessa vid DT-kolografiundersökningen. Författarna till studien beräknade även antalet falskt positiva fynd för polyper sex millimeter och större som upptäcktes vid bildgranskningen, vilket utgjorde 20 av fynden [18]. I studien av Liedenbaum et al. påvisades även där ett antal felaktigt diagnosticerade fynd. Bildgranskare ett påvisades med 18 falskt positiva fynd i storleken sex millimeter och större, för patientgrupp ett. Bildgranskare två påvisades med fyra falskt positiva fynd, för patientgrupp ett. För patientgrupp två påvisades sex falskt positiva fynd för både bildgranskare ett och två [19].

Taggningskvalité

I studien av Pollentine et al. jämfördes taggningskvalitén mellan två olika patientgrupper, vilka erhöll två olika kontrastmedel för fekal taggning. För grupp två (jodgruppen) bedömdes 71,3 procent av tjocktarmssegmenten med poänggrad fem, vilket stod för att mellan 75 och 100 procent av den kvarvarande avföringen var ”märkt”. Vid taggning av kvarvarande vätska erhöll 98,3 procent av tjocktarmssegmenten högsta poäng (tre), vilket stod för homogen taggning av kvarvarande vätska [31].

15 I studien av Nagata et al. slumpades patienterna in i tre olika grupper för att jämföra taggningskvalité mellan olika kontrastmedel för fekal taggning. Två av patientgrupperna erhöll jodkontrastmedel. Den ena jodgruppen ett joniskt jodkontrastmedel och den andra jodgruppen ett icke-joniskt jodkontrastmedel. Resultatet i studien påvisade att 65,2 procent av tjocktarmens segment innehöll kvarvarande avföring tio millimeter eller större för den icke-joniska gruppen, samt 51,4 procent för den icke-joniska gruppen. Ingen kvarvarande vätska påvisades i 72,5 procent av segmenten hos den icke-joniska gruppen och i 93,1 procent av segmenten hos den joniska gruppen. Vid bedömning av taggning på kvarvarande avföring, stod högsta poänggrad (fyra) för utmärkt taggning. Antalet tjocktarmssegment som tilldelades högsta poäng (fyra) påvisades vara 61,9 procent för den icke-joniska gruppen och 72,9 procent för den joniska gruppen [13].

I en studie av Liedenbaum et al. slumpades patienterna in i tre olika grupper, det för att jämföra effektiviteten på taggningskvalitén mellan jodkontrastmedel innehållande olika mängd jod. Alla patientgrupperna erhöll jodkontrastmedel för fekal taggning dagen före DT-kolografiundersökningen. Patientgrupp ett tilldelades dock en högre koncentration med jod än grupp två och tre. För grupp ett påvisades mellan 25 och 75 procent kvarvarande avföring i 18 procent av tjocktarmssegmenten, i 17 procent för grupp två, samt i tio procent för grupp tre. Mängden fast kvarvarande avföring påvisades vara två procent för grupp ett, 20 procent för grupp två och 17 procent för grupp tre. Fastsittande avföring i tarmväggen påvisades i 11 procent av segmenten för grupp ett, 49 procent för grupp två och 41 procent för grupp tre. Taggningskvalité bedömdes utifrån en femgradig skala, där fem stod för bra taggning. Andelen segment som tilldelades poänggrad fem var 90 procent i grupp ett, 61 procent i grupp två och 76 procent i grupp tre [33].

I en annan studie av Liedenbaum et al. påvisade författarna att intagande av en låg-fiberkost i kombination med fekal taggning kan öka taggningskvalitén på kvarvarande tarminnehåll. Resultatet visade en signifikant förbättrad ”märkning” på avföring och vätska hos patientgruppen med låg-fiberkost jämfört med patientgruppen utan kostrestriktion [14].

I studien av Zueco et al. bedömdes taggningskvalitén efter fekal taggning med en lägre dos jodkontrastmedel. Resultatet visade att ”märkingen” på kvarvarande avföring och vätska bedömdes vara bra i samtliga tjocktarmssegment. Medelvärdet för ”märkning” av kvarvarande tarminnehåll bedömdes till 4,8 för vätska och 4,6 för avföring. Poänggrad fyra

16 stod för bra taggning och fem stod för utmärkt taggning, vilket utgjorde högsta poäng [18]. I en studie av Liedenbaum et al. användes även där en femgradig skala för att bedöma taggningskvalitén av kvarvarande tarminnehåll, där fem stod för utmärkt taggning. Resultatet visade att mellan 90 och 91 procent av samtliga tjocktarmsegment för patientgrupp ett och två erhöll poänggrad fem [19].

Tabell 2: Sensitivitet och specificitet per studie

Studie Referensnummer Kontrastmedel för fekal taggning Sensitivitet > 6 mm Specificitet > 6 mm Information om bildgranskning

Johnson et al. [29] Barium 87 % 77 % Konsensus

Taylor et al. [16] Barium 96 % 97 % Konsensus

Fletcher et al. [30] Barium och jod 76 % 92 % En bildgranskare

Jensch et al. [25] Barium och jod 76 % 79 % Konsensus

Liedenbaum et al. [32] Jod 93 % 70 % Konsensus Liedenbaum et al. [19] Jod (Grupp 1)* 84 % 81 - 94 % Medelvärde mellan två bildgranskare Liedenbaum et al. [19] Jod (Grupp 2)* 98 % 90 - 100 % Medelvärde mellan två bildgranskare

* Grupp 1 = Två dagars förberedelse med fekal taggning inför kolografi. Grupp 2 = En dags förberedelse med fekal taggning inför DT-kolografi.

Tabell 3: Sensitivitet per polyp

Studie Referensnummer Kontrastmedel för fekal taggning Sensitivitet 6 - 9 mm Sensitivitet > 10 mm Information om bildgranskning

Johnson et al. [19] Barium 80 % 87 % Konsensus

Taylor et al. [16] Barium 75 % 89 % Konsensus

Fletcher et al. [30] Barium och jod 60 % 65 % En bildgranskare

Jensch et al. [25] Barium och jod 70 % 82 % Konsensus

Liedenbaum et al. [32] Jod 78 % 93 % Konsensus Liedenbaum et al. [19] Jod (Grupp 1)* 76 % 86 % Medelvärde mellan två bildgranskare Liedenbaum et al. [19] Jod (Grupp 2)* 90 % 97 % Medelvärde mellan två bildgranskare Liedenbaum et al. [14] Jod (Låg-fiberkost)

84 och 97 % 100 och 100 % Två bildgranskares resultat

Liedenbaum et al. [14]

Jod

(Utan kostrestriktion)

77 och 83 % 80 och 87 % Två bildgranskares resultat

* Grupp 1 = Två dagars förberedelse med fekal taggning inför kolografi. Grupp 2 = En dags förberedelse med fekal taggning inför DT-kolografi.

17

6. DISKUSSION

6.1 Metoddiskussion

Det var 12 vetenskapliga studier som ingick i examensarbetet. Detta kan anses som ett begränsat urval, framför allt för att kunna besvara frågeställningarna gällande jämförelsen mellan de olika kontrastmedlen. Det påvisades dock att flertalet av dessa studier var relativt nya, vilket möjliggjorde ett urval av aktuell forskning till examensarbetes resultat. För att erhålla ett mer trovärdigt resultat anser författaren att fler studier skulle behövt användas i examensarbetet. Författaren planerade att till en början inkludera fler studier i examensarbetet, men tidigare forskning inom detta område påvisades begränsat vid urvalet av studierna. Det framför allt för studier som bedömde diagnostisk säkerhet vid DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring. Genom manuella databassökningar i efterhand påvisades det dock ytterligare studier, vilka samtliga undersökte diagnostisk säkerhet vid DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring. Det kan därmed tänkas att sökorden och kombinationerna vid databassökningarna inte var tillräckligt optimala, för att kunna upptäcka alla tillgängliga relevanta studier vid litteratursökningen. Sökorden var dock MeSH och fritextord utformade utifrån syftet och frågeställningarna i examensarbetet, vilket förespråkas enligt Willman et al. [27].

Examensarbetets författare ansåg att det ibland kunde vara svårt att påvisa om studierna var relevanta för att kunna besvara frågeställningarna i examensarbetet, genom att endast läsa titel och abstrakt. Detta kan delvis ha bidragit till att nio av 22 studier exkluderades vid kvalitetsgranskningen. Det eftersom det påvisades vid den grundligare granskningen av studierna att dessa inte ansågs kunna besvara frågeställningarna i examensarbetet. Författaren kan därför heller inte utesluta att någon lämplig studie kan ha missats vid genomgången av litteratursökningarna. Fler studier skulle därför eventuellt kunnat inkluderas i examensarbetet, vilket skulle kunnat påverka resultatet i litteraturstudien.

Författaren till examensarbetet bedömde att samtliga 12 utvalda studier höll en godtagbar vetenskaplig kvalité. Kvalitetsgranskning är dock en tolkningsfråga för den som utför granskningen. Kvalitén på studierna skulle därför kunna bedömts annorlunda beroende på vem som utfört kvalitetsgranskningen. Studierna som inkluderades i examensarbetet var peer review granskade, och flertalet av dessa var även etiskt granskade. I några av studierna kunde det dock inte påvisas om etiskt tillstånd var godkänt. Studierna bedömdes trots det som

18 tillförlitliga och detta ansågs inte ha någon betydelse för Resultatet. Studierna utgjordes även av ett acceptabelt antal patienter. Dock varierade antalet polyper som detekterades i respektive studie, samt storleken på dessa. I studien av Taylor et al. kan det exempelvis läsas att nio polyper som var tio millimeter eller större detekterades, jämfört med 87 polyper tio millimeter eller större i studien av Johnson et al. Dessa studier hade trots denna stora skillnad i antal polyper ett jämförbart antal deltagare [16, 29]. Detta går givetvis inte att styra, men bör enligt författaren anses som en begränsning, eftersom det kan tänkas att fler antal polyper bör erhålla tillförlitligast resultat.

6.2 Resultatdiskussion

Resultatet påvisade att DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring är en undersökningsmetod som vanligen kan tillämpas med en acceptabel sensitivitet. Det främst för att diagnosticera polyper tio millimeter och större. Resultatet i studierna av Lefere et al. och Nagata et al. stödjer detta, vilka erhöll en likvärdig sensitivitet på 88 procent för detektion av polyper tio millimeter och större. Det vid DT-kolografi med barium- respektive jodbaserad fekal taggning och reducerad tarmrengöring [15, 34]. Mindre polyper påvisades dock med en signifikant lägre sensitivitet jämfört med koloskopi, och skillnaden tenderade att öka ju mindre polyper som granskades. I studien av Taylor et al. kan det exempelvis läsas att endast 32 procent av polyperna mellan en och fem millimeter detekterades med DT-kolografi [16].

DT-kolografi med fekal taggning och fullständig tarmrengöring har påvisat en något högre sensitivitet jämfört med reducerad tarmrengöring [15]. Vanligen har dock även den en signifikant lägre sensitivitet vid mindre polyper jämfört med koloskopi. Den främsta skillnaden mellan de båda undersökningsmetoderna har visat sig vara antalet falskt positiva fynd, vilket tenderat till att öka vid reducerad tarmrengöring. Det eftersom reducerad tarmrengöring vanligen medför en ökad mängd kvarvarande tarminnehåll, vilket försvårar bildgranskningen [15, 35, 39]. Detta styrktes i en studie av Nagata et al. där fullständig laxering jämfördes med reducerad tarmrengöring inför DT-kolografi med fekal taggning. För patientgruppen med fullständig laxering påvisades en sensitivitet och specificitet på 97 respektive 92 procent, jämfört med 88 respektive 68 procent för patientgruppen med reducerad tarmrengöring [15]. Vidare påvisades det i examensarbetets resultat att falskt positiva fynd var vanligt förekommande vid bildgranskningen, dock erhöll några av studierna en godtagbar specificitet [16, 19, 30].

19 Trots fördelarna med fullständig laxering, kan den vara väldigt krävande, framför allt för äldre och försvagade patienter. Fullständig laxering har även påvisats kunna ha en bidragande orsak till efterföljande komplikationer, som exempelvis elektrolytrubbningar och acites [12]. Reducerad tarmrengöring inför DT-kolografi skulle därför kunna tänkas vara ett bra alternativ, framför allt för äldre och patienter med en hög risk att erhålla komplikationer [35]. Det är en viktig del i rollen som röntgensjuksköterska att bidra till utvecklingen av undersökningsmetoder, så att dessa blir så bra som möjligt för patienterna.

I en jämförelse mellan de olika kontrastmedlen för fekal taggning, kan det anses att dessa överlag påvisade likvärdiga resultat vid detektion av polyper tio millimeter och större [14, 16 – 19, 25, 29, 32]. Fekal taggning med barium- och jodkontrastmedel kombinerat hade dock en något lägre sensitivitet för polyper tio millimeter och större i en av studierna [30]. Examensarbetets författare menar ändå att examensarbetet innefattar för få studier, för att kunna erhålla en trovärdig bild vid jämförelse av diagnostisk säkerhet mellan olika kontrastmedel. De olika studierna använder även en varierande mängd och styrka på kontrastmedlen, samt olika typer av kostrestriktioner kombinerat med fekal taggning. Därtill att vissa studier kombinerar fekal taggning med reducerad tarmrengöring och några helt utan laxering. Detta försvårar ytterligare jämförelsen mellan de olika kontrastmedlens effekt vid fekal taggning. Examensarbetet gav dock en helhetsbild av den diagnostiska säkerheten vid DT-kolografi och fekal taggning, vilken fortsatt tenderade till att vara något osäker.

För att kunna erhålla en hög diagnostisk säkerhet vid DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring, är en optimal tarmförberedelse av stor vikt. Därtill fordras en bra taggningskvalité på eventuell kvarvarande tarminnehåll. Taggningskvalitén på kvarvarande tarminnehåll påvisades överlag med höga poäng för segmenten preparerade med barium- och jodkontrastmedel kombinerat. Jodkontrastmedel för fekal taggning hade varierande, men även den en godtagbar taggningskvalité på kvarvarande tarminnehåll. Dock hade bariumkontrastmedel en signifikant lägre poäng vid bedömningen av taggningskvalitén. I studien av Lefere et al. kan det även läsas att bariumkontrastmedlen huvudsakligen ”märkte” den fasta avföringen bra, men påvisades sämre vid ”märkning” av löst kvarvarande tarminnehåll. Detta skulle kunna förklara att bariumkontrastmedel erhöll lägre taggning poäng, eftersom ”märkningen” av tarminnehållet därmed kan bli heterogen, framför allt vid stora variationer mellan fast och lös avföring i ett segment [17].

20 En fördel med bariumkontrastmedel kan dock vara att den inte orsakar diarré, eftersom tanken med reducerad tarmrengöring ändå är att lindra besvären för patienten inför DT-kolografi. I studierna av Liedenbaum et al. fick flertalet av patienterna diarré i samband med jodbaserad fekal taggning inför DT-kolografi [14, 19]. Trots att många patienter upplevde diarrén som besvärlig, kan det läsas i studien av Jensch et al. att 87 procent ändå föredrog förberedelserna med jodbaserad fekal taggning inför DT-kolografi, jämfört med fullständig laxering inför koloskopi [25]. Denna laxerande effekt skulle delvis kunna ha medfört att jodkontrastmedel för fekal taggning erhöll goda resultat vid bedömning av taggningskvalité och diagnostisk säkerhet. Det eftersom diarrén skulle kunna jämföras med en form av laxering, samt att jodkontrastmedel har påvisats att kunna lösa upp fast avföring, vilket gör att tarminnehållet blir mer homogent och på så sätt lättare att ”märka” [36].

Sammanfattningsvis kan det anses att barium- och jodkontrastmedel kombinerat skulle kunna vara det lämpligaste alternativet som kontrastmedel vid fekal taggning. Detta för att det i resultatet påvisades att barium- och jodkontrastmedel kombinerat hade högst poäng vid bedömning av taggningskvalité. Bra ”märkning” av kvarvarande tarminnehåll medför i sin tur att det kan finnas möjligheter för att uppnå en god diagnostisk säkerhet, även om sensitiviteten påvisades något lägre i detta examensarbete. En kombination av båda kontrastmedlen medför även en minskad mängd jod, vilken jämförelsevis kan vara relativt hög i några av studierna [14, 19, 31, 32]. Därtill att båda kontrastmedlens bra egenskaper kan komma till användning. Examensarbetets författare anser dock att det inte helt går att avgöra vilken förberedelse som är optimalast för fekal taggning genom denna litteraturstudie. Det bland annat eftersom studierna använder en mängd olika varianter av kontrastmedel och beredningar för fekal taggning och reducerad tarmrengöring. Vilket försvårar möjligheten att påvisa vilket kontrastmedel och beredningsalternativ som är optimalast.

Bildgranskning vid DT-kolografi kan vara svårt och förutom kvarvarande tarminnehåll finns det flera olika anledningar till varför polyper och cancer kan missas vid bildgranskningen [37]. Detta skulle delvis kunna förklara varför studierna ibland erhåller varierande resultat för sensitivitet och specificitet. En av orsakerna skulle kunna vara att polyper kan ha olika typer av utseende. Det är därför av vikt att veta om någon av dessa typer kan vara svårare att detektera än andra. Tidigare forskning har påvisat att flacka polyper kan vara svårare att detektera jämfört med stjälkade och skaftade polyper [3, 37]. I studien av Liedenbaum et al. påvisades det även att 35,7 procent av de flacka polyperna tio millimeter eller större missades

21 vid bildgranskningen. Detta jämfört med att endast 2,6 procent av de stjälkade polyperna missades av bildgranskarna [32]. Sensitiviteten i studierna skulle därmed kunna vara väldigt varierande, beroende på vilken typ av polyper som detekterades. Detta är dock svårt att avgöra, eftersom endast ett fåtal studier i resultatet angav sensitivitet utifrån utseende på polyperna.

Bildgranskarens erfarenhet är en ytterligare faktor som kan påverka den diagnostiska säkerheten vi DT-kolografi [38, 39]. I studien av Fletcher et al. framgår det att polyper lätt kan missas vid bildgranskningen, även av en erfaren bildgranskare. Enligt Fletcher et al. diagnosticerades 13 av 20 polyper tio millimeter eller större. Författarna påvisade att fyra av de sju missade polyperna var identifierbara vid eftergranskningen av bilderna, och dessa fyra falskt negativa fynd bedömdes bero på tekniska misstag [30]. Vidare i studierna av Jensch et al. och Liedenbaum et al. noterades två olika bildgranskares resultat vid bildgranskningen. Resultatet i dessa studier påvisade en signifikant skillnad i sensitiviteten mellan olika bildgranskare. Därmed kan detta vara en avgörande faktor för resultatet vid DT-kolografiundersökningen [14, 25, 32]. Flertalet av studierna i examensarbetets resultat använder sig av dubbelgranskning, vilket innebär konsensus mellan två bildgranskare. I studien av Liedenbaum et al. påvisades det att bildgranskning genom konsensus mellan två radiologer ökade sensitiviteten för detektion av polyper [32]. Dubbelgranskning skulle på grund av den tekniska svårigheten vid bildgranskningen, kunna vara ett användbart alternativ för att öka den diagnostiska säkerheten vid DT-kolografi.

Electronic cleansing är ett hjälpmedel vid bildgranskningen som kan komma att öka sensitiviteten för DT-kolografi, framför allt med reducerad tarmrengöring [40]. I studien av Johnson et al. framgår det att electronic cleansing visades förbättra den diagnostiska säkerheten upptill 28 procent [29]. Vidare i studien av Fletcher et al. bedömdes det att electronic cleansing var till nytta vid diagnosticeringen av cirka hälften av polyperna [30]. Tekniken är dock inte alltid en hjälp vid bildgranskningen, utan kan medföra artefakter i bilden [12, 29, 30]. Exempelvis kan befintliga subtraktionsprogram felklassificera mjukdelsstrukturer i tarmen som ”märkt” tarminnehåll och därmed felaktigt bort dem. Vilket kan resultera i försämrad eller helt eliminerad avbildning av patologiska förändringar. Ytterligare en orsak till artefakter i bilden kan vara dåligt ”märkt” avföring eller icke homogen ”märkning” av avföring i ett segment. Detta resulterar vanligen i en försämrad diagnostisk säkerhet [12].

22 Electronic cleansing är en metod som än så länge är under utveckling, och studier har påvisat en eventuell lösning på problemen med artefakter i bilden. Detta genom dual-energy computed tomography (DECT). Tarminnehållets sammansättning kan vid denna teknik uppskattas genom analys av två dämpningsvärden som uppnåtts samtidigt vid två olika energier, och på så sätt minska antalet felklassificerad ”märkt” tarminnehåll. DECT har påvisats fungera särskilt bra vid material med höga atomnummer, exempelvis jod [12].

CAD är ytterligare ett hjälpmedel vid bildgranskningen som kan vara aktuellt, och kan även det komma att vara ett viktigt verktyg för utvecklingen av DT-kolografi [3]. I studierna av Taylor et al. och Näppi et al. påvisades det att CAD detekterade mellan 92 och 100 procent av polyperna tio millimeter eller större [41, 42]. CAD erhöll ibland till och med en högre sensitivitet vid detektion av polyper jämfört med en erfaren bildgranskare [41].

Avslutningsvis är fördelarna med DT-kolografi många. Undersökningsmetoden möjliggör en utvärdering av hela tjocktarmen, och kan dessutom påvisa annan patologi utanför tarmen. DT-kolografi kräver vanligen ingen sedering eller bedövning. Vidare är undersökningsmetoden snabb och kostnadseffektiv. DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring har även en ökad tolerans jämfört med koloskopi [4, 35]. DT-kolografi skulle därför kunna tänkas vara en lämpad undersökningsmetod, exempelvis för screening mot tjock- och ändtarmscancer. Förutsättningen är dock att undersökningsmetoden fortsätter utvecklas och genom forskning kan uppnå en ökad diagnostisk säkerhet. Därtill att standardiserade beredningsprotokoll för fekal taggning etableras, som är enkla för röntgenklinikerna och patienterna att tillämpa.

23

7. KONKLUSION

DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrengöring hade en acceptabel sensitivitet, främst vid detektion av polyper som var tio millimeter eller större. Bortsett från en av studierna, beräknades sensitiviteten till mellan 80 och 100 procent för polyper tio millimeter eller större. Ingen signifikant skillnad i diagnostisk säkerhet påträffades mellan de olika kontrastmedlen för fekal taggning. Den mest optimala tarmförberedelsen och taggningskvalitén påvisades hos patienter som fått barium- och jodkontrastmedel kombinerat för fekal taggning.

Vidare forskning skulle förslagsvis kunna göras genom en mer omfattande studie som jämför skillnaden mellan DT-kolografi med fullständig tarmrengöring och DT-kolografi med reducerad tarmrengöring och fekal taggning med barium- och jodkontrastmedel kombinerat. Detta för att undersöka om fullständig tarmrengöring är nödvändig inför DT-kolografi.

24

REFERENSER

1. Hafström L, Naredi P, Glimelius B. Mag- tarmkanalens cancersjukdomar. Lund: Studentlitteratur, 2013, 119, 267 - 273, 276 - 277.

2. Munikrishnan V, Gillams AR, Lees WR, Vaizey CJ, Boulos PB. Prospective study

comparing multislice CT colonography with colonoscopy in the detection of colorectal cancer and polyps. Dis Colon Rectum. 2003; 46 (10), 1384 - 1390.

3. Aschoff A, Ernst AS, Brambs HJ, Juchems MS. CT colonography: an update. Eur Radiol. 2008; 18, 429–437.

4. Kekelidze M, DÉrrico L, Pansini M, Tyndall A, Hohmann J. Colorectal cancer: Current imaging methods and future perspectives for the diagnosis, staging and therapeutic response evaluation. World J Gastroenterol. 2013; 19 (46), 8502 - 8514.

5. Vigué M. Atlas över människokroppen. Stockholm: Liber, 2006, 100.

6. Sand O, Sjaastad ÖV, Haug E. Människans fysiologi. Stockholm: Liber, 2004, 455 - 456.

7. Lindmark G. Kirurgi. I: Jeppson B, Naredi P, Nordenström J, Risberg B (Red), Kolon och rektum. Studentlitteratur, 2010, 485 - 487.

8. Hertervig E, Björk J. Medicinska mag- och tarmsjukdomar. I: Nyhlin H (Red), Polyper och polypos. Studentlitteratur, 2008, 383 - 386.

9. Cappell MS. The pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis of colon cancer and adenomatous polyps. Med Clin N Am. 2005; 89, 1 - 42.

10. Prokop M, Galanski M. Computed tomography of the body. Stuttgart: Thieme, 2003, 550 - 552.

25 11. Buccicardi D, Grosso M, Caviglia I, Gastaldo A, Carbone S, Neri E et al. CT

colonography: patient tolerance of laxative free fecal tagging regimen versus traditional cathartic cleansing. Abdom Imaging. 2011; 36, 532 - 537.

12. Cai W, Yoshida H, Zalis ME, Näppi J, Harris GJ. Electronic Cleansing for Non-cathartic CT Colonography: A Structure-Analysis Scheme. RadioGraphics. 2010; 30, 585–602.

13. Nagata K, Singh AK, Sangwaiya J, Näppi J, Zalis M, Cai W et al. Comparative Evaluation of the Fecal-Tagging Quality in CT Colonography: Barium vs. Iodinated Oral Contrast Agent. Acad Radiol. 2009; 16, 1393 - 1399.

14. Liedenbaum MH, Denters MJ, De Vries AH, Van RavestejinVF, Bipat S, Vos FM et al. Low-Fiber Diet in Limited Bowel Preparation for CT Colonography: Influence on Image Quality and Patient Acceptance. Am J Roentgenol. 2010; 195 (1), 31 - 37.

15. Nagata K, Okawa T, Honma A, Endo S, Kudo S, Yoshida H. Full-laxative Versus Minimum-laxative Fecal-tagging CT Colonography Using 64-detector Row CT: Prospective Blinded Comparison of Diagnostic Performance, Tagging Quality, and Patient Acceptance. Acad Radiol. 2009; 16, 780 - 789.

16. Taylor SA, Slater A, Burling DN, Tam E, Greenhalgh R, Gartner L et al. CT

colonography: optimisation, diagnostic performance and patient acceptability of reduced-laxative regimens using barium-based faecal tagging. Eur Radiol. 2008; 18, 32 - 42.

17. Lefere P, Gryspeerdt S, Marrannes J, Baekelandt M, Van Holsbeeck B. CT Colonography After Fecal Tagging with a Reduced Cathartic Cleansing and a Reduced Volume of Barium. Am J Roentgenol. 2005; 184, 1836 - 1842.

18. Zueco C, Sobrido Sambredo C, Corroto JD, Rodriguez Fernández P, Fontanillo M. CT colonography without cathartic preparation: positive predictive value and patient experience in clinical practice. Eur Radiol. 2012; 22, 1195 - 1204.

19. Liedenbaum MH, De Vries AH, Gouw CF, Van Rijn, Bipat S, Dekker E et al. CT colonography with minimal bowel preparation: evaluation of tagging quality, patient

26 acceptance and diagnostic accuracy in two iodine-based preparation schemes. Eur Radiol. 2010; 20, 367 - 376.

20. Jacobsson B. Medicin och teknik. I: Lindén M, Öberg PÅ (Red), Fysikalisk diagnostik. Studentlitteratur, 2006, 85 – 87.

21. Bae SE, Kim KJ, Bum Eum J, Hoon Yang D, Duk Ye B, Byeon JS et al. A Comparison of 2 L of Polyethylene Glycol and 45 mL of Sodium Phosphate versus 4 L of Polyethylene Glycol for Bowel Cleansing: A Prospective Randomized Trial. Gut and Liver. 2013; 7 (4), 423 - 429.

22. Phosphoral [Internet]. FASS. [Uppdaterad 2 mars 2012] Tillgänglig från: http://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=19971030000088

23. Ghanouni A, Halligan S, Taylor SA, Boone D, Plumb A, Wardle J et al. An interview study analysing patients’ experiences and perceptions of non-laxative or full-laxative

preparation with faecal tagging prior to CT colonography. Clinical Radiology. 2013; 68, 472 - 478.

24. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Mangiapane F, Lamazza A, Schillaci A et al. Computed Tomographic Colonography Without Cathartic Preparation for the Detection of Colorectal Polyps. Gastroenterology. 2004; 127, 1300 - 1311.

25. Jensch S, De Vries AH, Peringa J, Bipat S, Dekker E, Baak LC et al. CT Colonography with Limited Bowel Preparation: Performance Characteristics in an Increased-Risk

Population. Radiology. 2008; 247 (1), 122 - 132.

26. Florie J, Gelder RE, schutter MP, Randen A, Venema H, Jager S et al. Feasibility study of computed tomography colonography using limited bowel preparation at normal and low-dose levels study. Eur Radiol. 2007; 17, 3112 - 3122.

27. Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, 2011, 67 - 91, 173 - 174.

27 28. Rosén M. Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. I: Henricson M (Red), Systematisk litteraturöversikt. Studentlitteratur, 2012, 436 - 438.

29. Johnson CD, Manduca A, Fletcher JG, MacCarty RL, Carston MJ, Harmsen WS et al. Noncathartic CT Colonography with Stool Tagging: Performance With and Without Electronic Stool Subtraction. Am J Roentgenol. 2008; 190, 361 - 366.

30. Fletcher JG, Silva AC, Fidler JL, Cernigliaro JG, Manduca A, Limburg PJ et al. Noncathartic CT Colonography: Image Quality Assessment and Performance and in a Screening Cohort. Am J Roentgenol. 2013; 201 (4), 787 - 794.

31. Pollentine A, Mortimer A, McCoubrie P, Archer L. Evaluation of two

minimal-preparation regimes for CT colonography: optimising image quality and patient acceptability. The British Journal of Radiology.2012; 85, 1085 - 1092.

32. Liedenbaum MH, De Vries AH, Van Rinj AF, Dekker HM, Willemssen FE, Van Leerdam M et al. CT colonography with limited bowel preparation for the detection of colorectal neoplasia in an FOBT positive screening population. Abdom Imaging. 2010; 35, 661 - 668.

33. Liedenbaum MH, Denters MJ, Zijta FM, Van Ravesteijn VF, Bipat S, Vos FM et al. Reducing the oral contrast dose in CT colonography: evaluation of faecal tagging quality and patient acceptance. Clinical Radiology. 2011; 66, 30 - 37.

34. Lefere PA, Gryspeerdt SS, Dewyspelaere J, Baekelandt M, Van Holsbeeck BG. Dietary Fecal Tagging as a Cleansing Method before CT Colonography: Initial Results—Polyp Detection and Patient Acceptance. Radiology. 2002; 224, 393 - 403.

35. Montgomery ML, Mueller PR. Cancer of the Lower Gastrointestinal Tract. I: Willett CG (Red), Diagnostic Radiology of Colon and Rectal Cancer. B.C Decker, 2001, 99 - 102.

36. Zalis ME, Perumpillichira JJ, Magee C, Kohlberg G, Hahn PF. Tagging-based, Electronically Cleansed CT Colonography: Evaluation of Patient Comfort and Image Readability. Radiology. 2006; 239 (1), 149 - 159.

28 37. Gluecker TM, Fletcher JG, Welch TJ, MacCarty RL, Harmsen WS, Harrington JR et al. Characterization of Lesions Missed on Interpretation of CT Colonography Using a 2D Search Method. Am J Roentgenol. 2004;182, 881 - 889.

38. Slater A, Taylor SA, Tam E, Gartner L, Scarth J, Peiris C et al. Reader error during CT colonography: causes and implications for training. Eur Radiol. 2006; 16, 2275 - 2283.

39. Taylor SA, Halligan S, Burling D, Morley S, Bassett P, Atkin W et al. CT colonography: effect of experience and training on reader performance. Eur Radiol. 2004; 14, 1025 - 1033.

40. Mahgerefteh S, Freifeld S, Blachar A, Sosna J. CT Colonography With Decreased Purgation: Balancing Preparation, Performance, and Patient Acceptance. Am J Roentgenol. 2009; 193, 1531 - 1539.

41. Taylor SA, Halligan S, Burling D, Roddie ME, Honeyfield L, McQuillan J et al. Computer-Assisted Reader Software Versus Expert Reviewers for Polyp Detection on CT Colonography. Am J Roentgenol. 2006; 186, 696 - 702.

42. Näppi J, Yoshida H. Fully Automated Three-Dimensional Detection of Polyps in Fecal-Tagging CT Colonography. Acad Radiol. 2007; 14, 287 - 300.

29

BILAGA 1.

Författare År Referens

Syfte Deltagare (n)

Bortfall (B) Metod Slutsats

Johnson CD et al.

2008

[29]

Att utvärdera den diagnostiska

säkerheten vid DT-kolografi, utan förberedande tarm-rengöring eller diet restriktion, för att upptäcka kolorektal

neoplasi hos

högriskpatienter.

n = 114 Patienterna erhöll för-_{beredande ett oralt}

kontrastmedel inne-hållande 21,6 g barium fördelat på nio doser. Koloskopi användes som referensstandard.

Effektiviteten vid DT-kolografi med fekal taggning, utan förberedande tarmrengöring och dietrestriktion, påvisades jämförbar med koloskopi. Taylor SA et al. 2008 [16]

Att fastställa den optimala blandningen av

bariumkontrastmedel vid fekal taggning inför DT-kolografi, för att uppnå en god diagnostisk säkerhet.

n = 95 Patienterna genomförde _{reducerad tarmrengöring}

innan DT-kolografi och randomiserades till att dricka en av fyra olika bariumblandingar som taggningskontrastmedel. Koloskopi användes som referensstandard.

Fekal taggning bestående av tre doser innehållande 20 ml

varav 40 %

bariumsulfat,

påvisades likvärdigt med mer komplexa kontrastmedel, och bevarade en adekvat diagnostisk säkerhet. Lefere P et al. 2005 [17]

Att bedöma effekten av fekal taggning med en liten volym av barium, i kombination med en reducerad tarmrengöring innan DT-kolografi.

n = 200 Patienterna genomförde _{fekal taggning med 50}

ml bariumkontrastmedel, i kombination med kostrestriktioner inför DT-kolorafi. Taggningskvalitén utvärderades därefter visuellt. Studien påvisade en effektiv märkning av vätska och avföring, med totalt 50 ml bariumkontrastmedel varav 40 % bariumsulfat och en reducerad tarm- rensning. Jensch S et al. 2008 [25] Att utvärdera sensitivitet och specificitet vid DT-kolografi med reducerad tarmrengöring och fekal taggning, för avbildning av kolon polyper.

n = 168 Patienterna _{DT-kolografi efter fekal} genomgick

taggning, som bestod av 80 ml av bariumsulfat och 180 ml diatrizoat meglumin. Sensitivitet och specificitet kontrollerades med hjälp av koloskopi som referensstandard. DT-kolografi med fekal taggning och reducerad tarmrensning påvisades med en sensitivitet på 82 % och specificitet på 97 % för polyper 10 mm eller större.