Universella och riktade hembesök inom
barnhälsovården
Sjuksköterskors erfarenheter
En intervjustudie
Linda Velander & Elin Rydberg
Examensarbete, 15 högskolepoäng
magisterexamen
Avdelningen för omvårdnad
Handledare: Marie Golsäter
Hälsohögskolan, Jönköping
Juni 2019
Universal and Targeted Home visits
within Child Health Care
Nurses´ experiences
An Interview Study
Linda Velander and Elin Rydberg
Nursing Science, Thesis
15 Credits
Jönköping University
Supervisor: Marie Golsäter
Sammanfattning
Bakgrund: Barnhälsovården (BHV) genomför universella insatser till alla barn och deras föräldrar och
riktade insatser till de familjer som har särskilda behov. Hembesök är en arbetsmetod som används av BHV-sjuksköterskan och kan göras av olika orsaker. Dels som en del av de universella insatserna, dels som en riktad insats till familjer i behov av extra stöd.
Syfte: Beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med universella och riktade hembesök inom
barnhälsovården.
Metod: En kvalitativ studie. Femton specialistsjuksköterskor inom BHV intervjuades. Innehållsanalys
med induktiv ansats har använts som analysmetod.
Resultat: BHV-sjuksköterskorna har positiva erfarenheter av hembesök som en användbar
arbetsmetod både universellt och riktat, men att det är tidskrävande med hembesök. BHV-sjuksköterskornas erfarenheter visar att hembesök ger goda förutsättningar för att kunna etablera en god vårdrelation med familjen. BHV-sjuksköterskorna upplever att både barnen och föräldrarna är tryggare i hemmiljön. Föräldrarna vågar öppna sig mer och det underlättar för BHV-sjuksköterskan att bedöma barnets hälsa när barnet är tryggare. Samarbete med andra professioner vid hembesök upplevs i vissa situationer som ett bra stöd.
Slutsats: Barnet och föräldrarna upplevs tryggare i hemmet än på mottagningen och hembesök ger
därför goda förutsättningar för att bygga upp en förtroendefull vårdrelation med familjen. Universella hembesök ger BHV-sjuksköterskorna möjlighet att identifiera familjer med behov av riktat stöd och riktade hembesök kan vidare bidra till att alla familjer får en ökad möjlighet till likvärdig hälsa.
Summary
Background: The Child Health Care (CHC) offer universal interventions to all children and their
parents, as well as targeted intervention for families with specific needs. One method used by the CHC-nurse is home visits and they can be performed for different reasons. Partly as a component of the universal support, partly as a targeted intervention to families in need of extra support.
Purpose: To describe nurses experiences working with universal as well as targeted home visits in Child
Health Care.
Method: A qualitative study. Fifteen specialist nurses were interviewed, and content analysis has been
used to analyse the interviews.
Results: The CHC-nurses find home visits as a positive and useful method, both for universal and
targeted purpose. However, it is a time-consuming method. Their experiences show that the method facilitate caring relation with the family. The nurses experience that both children and their parents are much safer in their home environment. The parents dare to open up more and it makes it easier for the Child Health Care Nurses to assess the child’s health and development. Cooperation with other professions when making home visits can be supportive in certain situations.
Conclusion: The child and the parents are seemingly more at ease at home than at the clinic. As a
consequence, home visits lead to good opportunities to establish a caring and trustful relation with the family. Universal home visits offer the possibility to identify families in need of more targeted support. Targeted home visits can contribute to promote every families the opportunity to access equal health.
Innehållsförteckning
1.BAKGRUND ... 1 1.1 BARNHÄLSOVÅRDENS UPPDRAG ... 1 1.2 HEMBESÖK ... 1 1.3 FAMILJECENTRERAD OMVÅRDNAD ... 3 1.4 LYSSNANDE ... 4 2. PROBLEMFORMULERING ... 4 3. SYFTE ... 4 4. METOD ... 4 4.1 DESIGN ... 4 4.2 BESKRIVNING AV PROJEKTET ... 4 4.3 URVAL ... 5 4.4 FÖRFÖRSTÅELSE ... 5 4.5 DATAINSAMLING ... 5 4.6 DATAANALYS ... 5 5. FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 6 6. RESULTAT ... 76.1 UNIVERSELLA HEMBESÖK UNDERLÄTTAR FÖR BHV-SJUKSKÖTERSKAN ATT FÅ EN BILD AV FAMILJENS LIVSSITUATION ... 8
6.1.1 Hemmet ger familjen trygghet ... 8
6.1.2 Hembesök kan ge förutsättningar för en god vårdrelation ... 9
6.1.3 Hembesök ger ökade möjligheter att se anknytningen mellan barn och föräldrar ... 10
6.2 HEMBESÖK SOM ARBETSSÄTT INNEBÄR UTMANINGAR ... 10
6.2.1 Hembesök är tidskrävande och kräver mer planering ... 10
6.2.2 Hembesök kan innebära en risk för BHV-sjuksköterskans säkerhet ... 10
6.3 RIKTADE HEMBESÖK KAN FÖRSTÄRKA MÖJLIGHETEN ATT MÖTA FAMILJERNAS BEHOV ... 11
6.3.1 Att identifiera de familjer som behöver riktat stöd ... 11
6.3.2 Samverkan med andra professioner ... 11
7. DISKUSSION ... 12
7.1 METODDISKUSSION ... 12
7.2 RESULTATDISKUSSION ... 13
7.2.1 Universella hembesök underlättar för BHV-sjuksköterskan att få en bild av familjens livssituation ... 13
7.2.2 Hembesök som arbetssätt innebär utmaningar ... 14
7.2.3 Riktade hembesök kan förstärka möjligheten att möta familjernas behov ... 15
8. SLUTSATSER ... 15
9. KLINISKA IMPLIKATIONER ... 16
REFERENSER... 17 BILAGA 1
1
1. Bakgrund
Det är viktigt att en specialistsjuksköterska som arbetar med barn har specifik kunskap om barns behov under olika utvecklingsstadier och i olika miljöer. Barn i Sverige har i stort sett en god hälsa, men det finns vissa grupper av barn som har en större risk att drabbas av ohälsa än andra. Det är exempelvis barn som lever i ekonomisk utsatthet, barn som har arbetslösa föräldrar, väldigt unga föräldrar eller i en familj med en ensamstående förälder som saknar ett fungerande socialt nätverk. Barn har även en ökad risk att drabbas av ohälsa om de har föräldrar med funktionsnedsättning, missbruk eller om föräldrarna är utlandsfödda och inte har anpassat sig till samhället (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
1.1 Barnhälsovårdens uppdrag
Barnhälsovården (BHV) i Sverige styrs av Socialstyrelsens dokument ”Vägledning för barnhälsovård” (Socialstyrelsen, 2014). Denna vägledning togs fram för att bidra till en jämlik och rättvis barnhälsovård i Sverige. Professionsföreträdare inom BHV har sedan utifrån ”Vägledning för barnhälsovård” tagit fram en nätbaserad nationell rikshandbok i barnhälsovård (www.rikshandboken.se), som ger konkreta råd för hur arbetet kan utföras. BHV vänder sig till familjer med barn från nyföddhetsåldern upp till skolstart. BHV genomför universella insatser till alla barn och deras föräldrar och riktade insatser till de som har särskilda behov. Barnhälsovårdens mål är: att främja barns hälsa och utveckling, förebygga ohälsa och att tidigt upptäcka och åtgärda problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö (Socialstyrelsen, 2014). Barnhälsovårdens övergripande arbete med folkhälsa syftar till att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för alla barn. Folkhälsoarbetet innebär planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa (Rikshandboken, 2018 a). Personal som behandlar och vårdar barn ska ha rätt kompetens och vara utbildade för att tillgodose barnets och familjens fysiska och psykiska behov. Barnet ska alltid bemötas med förståelse och integriteten ska alltid respekteras (NOBAB, 2013).
Det står beskrivet i Rikshandboken att barnhälsovården är indelad i tre delar:
1. Insatser till alla: Avser att främja en god hälsa och utveckling, att förhindra uppkomst av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska och sociala problem.
2. Riktat - till alla vid behov: Innebär att insatserna anpassas efter behovet hos varje enskilt barn och dess föräldrar, detta kan exempelvis handla om något extra hembesök. Det kan vara på grund av uppföljning av det första hembesöket, när det finns behov av extra stöd eller om föräldrarna har särskilt svårt att ta sig till mottagningen.
3. Riktat - till alla i behov av insatser och samverkan med annan vårdnivå eller annan verksamhet, till exempel samarbete med socialtjänsten. Familjer kan till exempel vara i behov av utökat stöd i sin hemmiljö under en kortare eller längre tid. En vårdplan bör då göras tillsammans med familjen och andra samarbetspartners.
En viktig målsättning med det tredelade barnhälsovårdsprogrammet är att alla barn i Sverige ska få en mer jämlik och rättvis barnhälsovård (Rikshandboken, 2018 b). BHV-sjuksköterskor kan lättare upptäcka högriskbarn vid ett hembesök än vid ett mottagningsbesök (Staal, Stel, Hermanns, Augustinus & Schrijvers, 2015).
1.2 Hembesök
Hemmet kan definieras som den miljön där människan känner sig hemmastadd och formar sin identitet. Hemmet är en värld av integritet och självbestämmande, hemmet är den privata sfären. Forskning har visat att det är av betydelse att se en människa i den miljön där han/hon lever, och på så vis kunna få en mera nyanserad bild av hela familjen för att kunna bedöma deras resurser och behov (Hilli, 2017). Människan påverkas av den miljön som han/hon befinner sig i. När en människa går in i en obekant miljö reagerar han/hon med sina sinnen: syn, hörsel, lukt och känsel. Människan reagerar även med sina känslor. Känslorna som väcks är av betydelse för hur människan kommer att uppleva och anpassa sig till miljön och om miljön upplevs vårdande eller icke vårdande (Ylikangas, 2017).
Så tidigt som år 1901 gjordes de första hembesöken i Sverige, via Katarina församling i Stockholm (Rikshandboken, 2019). Det var föregångaren till BHV och kallades för ”Mjölkdroppen”. Barnhälsovården blev statligt reglerad först i slutet av 1930-talet, då skapades barnavårdscentraler och hembesök fortsatte då att vara en självklar arbetsmetod (Almquist-Tangen, Bergström, Lindfors, Holmberg & Magnusson, 2010; Socialstyrelsen, 2014). Hembesök erbjuds av barnhälsovården i Sverige till alla nyblivna föräldrar, även om familjen har barn sedan tidigare. Även när barnet är 8 månader är
2
det att föredra om det besöket görs som ett hembesök istället för ett mottagningsbesök (Rikshandboken, 2019). Hembesök kan vara universella, vilket innebär att de erbjuds till alla. Det viktigaste syftet vid de universella hembesöken är att ge information om barnhälsovårdens erbjudande, skapa en god kontakt, prata om skadeprevention, ge rådgivning och stöd kring exempelvis amning. BHV-sjuksköterskan får då också en upplevelse av den miljön och de levnadsförhållanden barnet lever i. Hembesök kan även vara riktade, då personal på BHV kan ha uppfattat att barnet eller familjen är i behov av särskilt stöd. Ibland kan andra verksamheter identifiera familjer med behov av särskilt stöd och besöken kan då ske i samverkan med dessa verksamheter (Socialstyrelsen, 2014). Flera studier har visat att BHV-sjuksköterskor tycker att det största syftet med hembesök hos nyblivna föräldrar är att skapa en positiv relation till familjen, och de anser att hembesök oftast har en betydelse för den fortsatta relationen med familjen (Almquist-Tangen et al., 2010; Henderson, 2010; Janson, Petersson & Udén, 2001).
BHV-sjuksköterskor tycker att det är en fördel att de ofta får träffa papporna vid det första hembesöket. Vidare uttrycker de att de får en annan helhetskänsla omkring familjen vid ett hembesök än vid ett mottagningsbesök (Almquist-Tangen et al., 2010). Forskning har visat att familjer som får hembesök har mer funderingar och frågor kring barnets utveckling och kring föräldrarollen, jämfört med vid ett besök på mottagningen (Staal et al., 2015). Det upplevs som viktigt av BHV-sjuksköterskorna i Henderssons studie (2010) att vara inlyssnande på vad föräldrarna vill prata om och vad de har för behov vid det första hembesöket. Det som står på BHV-sjuksköterskans egen agenda får komma i andra hand. BHV-sjuksköterskorna brukar erbjuda uppföljande hembesök om de uppfattar riskfaktorer som: våld i hemmet, droganvändning, tonårsmammor, ensamstående förälder, tecken på förlossningsdepression, oro för barnets hälsa eller om mamman upplever svårigheter med amningen (Henderson, 2010). Skillnader i hur nöjda mammor var med sitt första möte med BHV-sjuksköterskan har undersökts. Resultatet av den studien visar att den personliga kontakten med BHV-sjuksköterskan uppfattas mer positiv av de mammor som fått hembesök. Mammorna som fått sitt första besök på mottagningen upplevde däremot en större skicklighet hos BHV-sjuksköterskan vid undersökning av barnet, jämfört med de mammorna som fått ett hembesök (Janson, Sivberg, Larsson & Udén, 2002). Det har visat sig att det finns många likheter i interaktionen mellan BHV-sjuksköterskan och föräldrarna vid ett hembesök och vid ett traditionellt mottagningsbesök. En agenda styrde hembesöket i stor utsträckning, även om BHV-sjuksköterskorna någon gång under besöket uppmuntrade föräldrarna till att ta upp sina frågor. Det fanns en ojämnhet i interaktionen mellan BHV-sjuksköterskan och föräldrarna vid det första hembesöket, BHV-sjuksköterskan hade kontrollen över upplägget (Baggens, 2004).
Några olika tillfällen när det kan vara lämpligt med riktade hembesök är när en familj flyttat in i ett BHV distrikt, när en familj har adopterat ett barn, familjehemsplacerade barn, när ett barn uteblir från hälsoundersökningar, vid bedömning av barns utveckling och beteende eller om det befaras att ett barn far illa (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin, 2016). Ett projekt har utförts i Rinkeby, Stockholm, som är ett område med hög andel nyanlända personer och hög andel familjer med risk för fattigdom. Alla förstagångsföräldrar blev erbjudna fem extra hembesök under barnets första 18 månader. Hembesöken gjordes i samarbete mellan en BHV-sjuksköterska och en familjerådgivare från Socialtjänsten. Studien visade att föräldrarna uppskattade det utökade hembesöksprogrammet. Det gav föräldrarna en ökad trygghet i sin föräldraroll, en ökad kunskap om det svenska samhället och det stöd som finns att få. Det gav föräldrarna en god chans att bygga en förtroendefull relation till sin BHV-sjuksköterska. Vidare gav det socialtjänsten möjlighet att lära känna familjerna och barnen och skapa en grundrelation som kan vara gynnande vid eventuella framtida kontakter med familjerna (Marttila, Lindberg, Burström, Kulane & Burström, 2017; Burström, Marttila, Kulane, Linberg & Burström, 2017). Fördjupade intervjuer har gjorts med pappor som deltagit vid minst två av hembesöken i ovanstående projekt, för att få en förståelse för pappornas perspektiv av detta utökade hembesöksprogram. Det framkom att papporna uppskattade de sex hembesöken familjen fick av BHV-sjuksköterskan och familjerådgivaren, och de rekommenderar att hembesök på liknande sätt görs till framförallt förstagångsföräldrar (Mekhail, Lindberg, Burström & Marttila, 2019). Hembesöksprogram har visat sig kunna öka positivt föräldraskap och minska sannolikheten för barnmisshandel. Hembesöksprogram som är riktade mot familjer med någon eller flera riskfaktorer har visat sig ha större effekt än universella program (Casillas, Fauchier, Derkast & Garrido, 2016). Dodge, Goodman, Murphy, Donell, Sato & Guptill (2014) har gjort en studie som visar att ett kortvarigt utökat hembesöksprogram bestående av ett par hembesök av en BHV-sjuksköterska under barnets första månader leder till många positiva resultat. Bland annat visade resultatet att det var en bättre hemmiljö hos de familjer som tagit del av hembesöksprogrammet. Dessa familjer använde sig också i större utsträckning av samhällets resurser och de mammorna som fått fler hembesök rapporterade färre symtom på ångest och depression. Resultatet visar vidare att det kan vara kostnadseffektivt med ett utökat hembesöksprogram då de
3
familjer som fått fler hembesök söker mindre akutsjukvård (Dodge et al., 2014). Även resultatet av projektet i Rinkeby visar att akutbesök och inläggningar på sjukhus minskade bland barn i åldern ett till två år i området där projektet pågick (Marttila et al. 2017). Mammor som fått färre hembesök under nyföddhetsperioden söker mer sjukvård hos allmänläkare eller på sjukhus (Kronborg, Vaeth & Kristensen, 2014). Hembesöksprogram som är riktade mot föräldraskapet har visat sig kunna ge möjlighet att förbättra den långsiktiga hälsan för barn. Ett intensivt hembesöksprogram med regelbundna hembesök av en BHV-sjuksköterska kan öka den moderliga känsligheten och samspelet mellan mamman och barnet. Ett intensivt hembesöksprogram ger också BHV-sjuksköterskan en bättre möjlighet till att identifiera spädbarn som behöver omplaceras från hemmet för att skyddas. Det kostar mer med intensiva hembesöksprogram, och en bedömning måste göras om fördelarna är värda den samhälleliga kostnaden (Mclntosh, Barlow, Davis & Stewart-Brown, 2009). Studien av Kronborg, Vaeth & Kristensen (2014) visar att de mammorna som fått färre eller inget hembesök alls rapporterade i högre utsträckning att de fått otillräcklig vägledning kring vissa viktiga ämnen. Denna studie visar vidare att mammor som fått fler hembesök i nyföddhetsperioden heltidsammar sina barn längre tid. Alla dessa resultat var mest utpräglade när förstföderskor som fått färre eller inget hembesök jämfördes med de som fått fler. Enligt Janson et al. (2001) tycker BHV-sjuksköterskor att det är viktigt att möta familjen förutsättningslöst vid ett hembesök och att vara flexibel för att kunna möta familjens behov. De menar att det är genom att lyssna på föräldrarna som sjuksköterskan har möjlighet att identifiera familjens behov och önskemål, men även för att se deras resurser. BHV-sjuksköterskorna anser också att det är en fördel att vara gäst i familjens hem, då det känns som att hierarkin inte blir lika påtaglig och att det blir mer som ett möte mellan två medmänniskor. Vikten av att BHV-sjuksköterskan försöker skapa sig en helhetsbild av familjens livssituation framkommer också. BHV-sjuksköterskorna tycker att en djupare kontakt med föräldrarna skapas vid ett hembesök jämfört med vid ett besök på mottagningen.
1.3 Familjecentrerad omvårdnad
En familj är en grupp människor som binds samman av starka känslomässiga band, känslor av samhörighet och ett ömsesidigt engagemang i varandras liv. Som sjuksköterska är det viktigt att ha en vidare syn på vad en familj är än den traditionella synen om att en familj är de som har blodsband, är adopterade eller gifta. En sådan vidare syn kan vara att en familj består av dem som säger sig tillhöra den (Wright, Watson & Bell, 2002). En familj är en självdefinierad grupp och familjecentrerad omvårdnad betyder att det fokuseras på familjens betydelse för personens upplevelse av ohälsa och sjukdom. Eftersom alla medlemmar i en familj påverkar varandras liv och hälsa kan det ibland inom vården krävas att familjen ses som en enhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). En av omvårdnadens kärnkompetenser är personcentrerad vård. I den personcentrerade vården är patienten och dess familj den centrala utgångspunkten (Ekman & Norberg, 2013). Familjecentrerad omvårdnad grundar sig på ett nära samarbete mellan sjuksköterskan, barnet och familjen. Familjecentrerad omvårdnad innebär att sjuksköterskans förhållningssätt och relationen till familjen utvecklas (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Ett familjecentrerat arbete kan bidra till säkerhet, kvalitet och en ökad känsla av omvårdnad, detta visade sig i en studie där anhörigas berättelser studerades. I ett familjecentrerat arbete är det viktigt att utnyttja familjers kunskap, tro och värderingar, vilket leder till ett bra samarbete (Johnson, 2016). Sjuksköterskans egna tankar om professionen kan innebära en utmaning och kan ibland behöva förändras eftersom familjecentrerad omvårdnad bygger på en systematisk, icke hierarkisk relation där ömsesidighet är en viktig karaktär. Både sjuksköterskan och familjen har olika kunskaper om hur hälsa kan bevaras och om hur eventuella hälsoproblem kan skötas. Båda tar med sig sina styrkor och resurser in i relationen (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Den familjecentrerade omvårdnaden känns igen på att föräldrarna involveras i planeringen av vården kring barnet. Det finns ingen entydig definition på familjecentrerad omvårdnad, men en definition som finns är att: ”Familjecentrerad vård är ett sätt att vårda barn och deras föräldrar, som säkerställer att vården planeras runt hela familjen, inte bara det individuella barnet, och där alla familjemedlemmar ses som vårdmottagare” (Shields, Pratt & Hunter, 2006). Familjecentrerad omvårdnad innebär att ett partnerskap mellan familjen och vårdgivaren byggs upp för att alla tillsammans ska kunna ta beslut som berör patientens vård. Familjecentrerad omvårdnad beskrivs vidare som ett samarbete och att familjen ska ses som experter på vad som behövs i vården kring patienten. Den familjecentrerade omvårdnaden bygger också på informationsdelning mellan vårdgivaren och familjen, ömsesidig respekt och förhandling. Inom den familjecentrerade omvårdnaden ska behoven övervägas hos alla individer i familjen, inte bara barnets (Kuo, Houtrow, Arango, Kuhlthau, Simmons & Neff, 2012). En risk med den familjecentrerade omvårdnaden menar Coyne, Hallström & Söderbäck (2016) är att föräldrarnas och vårdgivarens dominans tillsammans orsakar ett ojämnt förhållande mot barnet, och att risken är att barnets perspektiv och barnfokus inte är tillräckligt framträdande inom den familjecentrerade omvårdnaden. De hävdar att den familjecentrerade omvårdnaden kan behöva omdirigeras till en mer
4
barncentrerad vård. Inom den barncentrerade vården ska barnets perspektiv förstärkas och barnet ska ses som en person som representerar egna erfarenheter, vill bli respekterad och få vara med i förhandlingarna kring vården. Resultatet av den familjecentrerade omvårdnaden påverkas mycket av hur förhandlingen fungerar mellan vårdpersonalen och föräldrarna/barnet, och av uppfattningar hos både personalen och föräldrarna (Coyne, Hallström & Söderbäck, 2016). Föräldrar kan känna sig tyngda av sjuksköterskor som tar föräldrarnas deltagande förgivet (Shields, Pratt & Hunter, 2006). Samskapande omvårdnad är ett begrepp som beskrivs av Batalden, Batalden, Margolis, Seid, Armstrong, Opipari-Arrigan & Hartung (2015), som att patienter och yrkesverksamma samverkar som deltagare i ett hälsovårdssystem. God samskapande omvårdnad kräver respektfull interaktion och effektiv kommunikation mellan patienter och professionella. Delad planering, alltså att patienten och de professionella planerar vården tillsammans ger en djupare förståelse för de andras kunskap och värderingar. De beskriver också i artikeln att hälso- och sjukvård inte ska vara en produkt som skapas av hälsovården, utan en tjänst som ska samskapas av vårdpersonalen i relation till varandra och med de personer som söker hjälp för att återställa eller bibehålla sin egen eller någon i deras familjs hälsa (Batalden et al., 2015). Inom den familjecentrerade omvårdnaden är det av stor vikt att lyssna på föräldrarnas oro och värdera deras kunskap om barnet (Coyne et al., 2016).
1.4 Lyssnande
Att vara inlyssnande som sjuksköterska har stor betydelse för att kunna skapa en god vårdrelation till patienten. Lyssnande börjar med att sjuksköterskan bjuder in patienten till att dela med sig av det som känns meningsfullt. Grunden för allt vårdande är att alltid utgå från det som är viktigt för patienten, genom att låta patienten sätta ord på sina tankar och känslor. Som sjuksköterska är det viktigt att se patienten som en unik individ och att inte låta auktoriteten mellan patienten och vårdaren påverka för mycket. Om sjuksköterskan inte lyssnar med öppenhet finns en risk att patienten upplever att det inte finns en god relation, och då uppstår det en mur mellan sjuksköterskan och patienten. Det i sin tur leder till att patientens förtroende för sjuksköterskan begränsas. Lyssnade är vårdande i sig och gör att patienten känner sig bekräftad, accepterad och värdefull. Det ger trygghet hos patienten att möta en vårdare som lyssnar och patienten blir mer avslappnad även om det finns saker i patientens liv som är kaotiska (Koskinen, 2017).
2. Problemformulering
Det finns flertalet studier gjorda både i Sverige och internationellt kring hembesök i nyföddhetsperioden, både när det gäller BHV-sjuksköterskors och föräldrars erfarenheter. Det finns dock få studier som beskriver hur BHV-sjuksköterskor upplever att det är att arbeta med utökade universella och riktade hembesök. Det var nu därför intressant att studera BHV-sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta med universella hembesök vid 8 månader och utökade riktade hembesök under hela perioden barnet tillhör BHV.
3. Syfte
Beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med universella och riktade hembesök inom barnhälsovården.
4. Metod
4.1 Design
Studien är en kvalitativ intervjustudie. En kvalitativ design används när syftet ska svara på personers erfarenheter omkring ett ämne (Kvale & Brinkman, 2014). En kvalitativ design var därför passande då syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med universella och riktade hembesök inom barnhälsovården.
4.2 Beskrivning av projektet
Studien har gjorts på uppdrag av Region Jönköpings län som önskade att intervjuer genomfördes med BHV-sjuksköterskor efter att de arbetat med utökade hembesök som ett projekt. Sveriges kommuner och Landsting (SKL) har ingått en överenskommelse med regeringen för att öka tillgängligheten i
5
barnhälsovården och nå ut mer till familjer med större behov. En viktig del av satsningen handlar om samverkan mellan barnhälsovård och förebyggande socialtjänst samt utökade hembesök. I Region Jönköpings län började arbetet utifrån överenskommelsen med en kartläggning över vilka barn, familjer och områden som var i störst behov av riktade insatser utifrån vårdtyngd (andel rökande, andel nyfödda och andel med utländsk härkomst), Care Need Index (CNI), och tandhälsa (kariesförekomst). Utifrån ovanstående valdes fyra BHV-enheter som pilotverksamheter för arbetet 2018-09-01--2019-12-31. Under 2020 planeras att påbörja implementering av arbetssätten i övriga enheter utifrån resultatet i pilotverksamheterna. Utifrån överenskommelsen och direktiv från Regionledningen har arbetet haft fokus på följande:
• Ett fortsatt arbete med universella hembesök till nyfödda enligt tidigare goda resultat. Uppstart av samverkan med socialtjänsten för utformande av hembesök tillsammans med socionom från familjecentral vid första hembesöket.
• Erbjuda hembesök till alla familjer när barnet är 8 månader med fokus på att främja god anknytning samt barnets språkutveckling. Detta för att förbättra möjligheterna att i ett tidigt skede identifiera familjer i behov av riktade insatser.
• Utökat arbete med riktade hembesök samt samverkan med socialtjänsten avseende dessa hembesök.
4.3 Urval
Alla de 17 sjuksköterskorna som arbetade med det pågående projektet på någon av de fyra mottagningarna tillfrågades att delta i studien. Skriftligt informationsbrev skickades till samtliga sjuksköterskor (bilaga 1). Efter någon vecka kontaktades sjuksköterskorna för att planera in tid och plats för intervjuerna, sjuksköterskorna fick själva välja var de ville att intervjun skulle genomföras. Två av sjuksköterskorna valde att inte medverka, en hade slutat arbeta i Region Jönköpings län och ville därför inte medverka, den andra hade inte tid att genomföra en intervju. Totalt blev det 15 sjuksköterskor som deltog i studien. Medianåldern för deltagarna var 50 år, med en spridning mellan 33 och 65 år. Medianvärdet för hur länge de varit färdiga sjuksköterskor var 22 år, med en spridning mellan 10 och 43 år. Medianvärdet för tiden som sjuksköterskorna hade jobbat inom BHV var 8,5 år och spridningen var mellan 0,5 – 36 år. Fem av sjuksköterskorna var specialistsjuksköterskor med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar och tio av dem var specialistsjuksköterskor med inriktning mot distriktssköterska.
4.4 Förförståelse
Förförståelse syftar på att kunskap och förståelse om ett ämne finns redan innan en studie påbörjas (Priebe & Landström, 2017). Författarna hade en viss förförståelse kring arbete med hembesök inom BHV redan innan datainsamlingen startade då båda har haft sin verksamhetsförlagda utbildning inom BHV och en av författarna har arbetat 3 månader som BHV-sjuksköterska.
4.5 Datainsamling
Femton intervjuer med semistrukturerade frågor gjordes. Kännetecken för semistrukturerade intervjuer är att forskarna har strukturerade frågor, men att de inte behöver tas i en viss ordning (Danielsson, 2017 a). En frågeguide användes som stöd under intervjuerna (bilaga 2). Ordningen på frågorna anpassades efter vad som kom fram under intervjuerna. Båda författarna deltog vid 13 av intervjuerna, resterande två intervjuer gjordes via telefon då dessa sjuksköterskor ej var närvarande vid tillfället då intervjuerna genomfördes på respektive mottagning. Författarna gjorde var sin telefonintervju. Samtliga intervjuer gjordes under februari-mars 2019. Intervjuerna genomfördes enskilt, varje intervju tog mellan 15-30 minuter. Intervjuerna spelades in på diktafon samt mobiltelefon. Ljudfilerna och de utskrivna intervjutexterna sparades på Region Jönköping läns lösenords skyddade databas för eventuell framtida forskning.
4.6 Dataanalys
Kvalitativ induktiv innehållsanalys användes som metod vid analysen. En induktiv innehållsanalys används när det inte finns tillräcklig kunskap om ett fenomen, kategorierna hämtas då från studiens egna data (Elo & Kyngäs, 2008). Den insamlade data analyserades i tre steg, dessa är: förberedelsefas, organiseringsfas och rapportering. Förberedelsefasen innebär dels att en analysenhet väljs ut, dels att författarna blir ordentligt bekanta med sin data (Elo & Kyngäs, 2008). Författarna transkriberade fyra av intervjuerna, två var. Dessa transkriberades ordagrant. De resterande 11 intervjuerna transkriberades
6
av en vårdadministratör inom Region Jönköpings län. När dessa intervjuer fanns utskrivna lyssnade författarna på inspelningarna och jämförde med de utskrivna texterna så de stämde överens. Analysenheten i denna studie var de utskrivna intervjuerna. Båda författarna läste samtliga utskrivna intervjuer flertalet gånger, vilket Elo & Kyngäs (2008) skriver är viktigt för att forskaren ska bli riktigt bekant med innehållet. Meningsenheter som svarade på syftet med studien valdes sedan ut som fortsatta analysenheter. Nästa fas i analysen blev organiseringsfasen som bestod av öppen kodning, bildande av subkategorier och abstrahering till generiska kategorier. Först kodades varje meningsenhet och koderna var fortsatt tydligt relaterade till studiens syfte. Koderna bestod av ett eller några få ord som tydligt redogjorde för innehållet i texten ur meningsenheten (Elo & Kyngäs, 2008). Koder med liknande innebörd parades sedan ihop och bildade subkategorier. Abstraheringen skedde genom att subkategorierna var underlag till de generiska kategorierna utifrån subkategoriernas gemensamma innehåll. Under en generisk kategori finns både subkategorier och koder (Elo & Kyngäs, 2008 & Danielsson, 2017 b). I rapporteringsfasen beskrivs dataanalysen tydligt i löpande text och via tabell 1. Resultatet presenteras i form av tre generiska kategorier med tillhörande subkategorier (figur 1).
Tabell 1. Exempel från analysprocessen
Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Generisk
kategori
Men det är väl mycket för att etablera en kontakt alltså, att de ska se vem jag är, att jag inte är farlig på något sätt utan att de ska ha, känna trygghet och kunna ringa när de har frågor och så. (intervju 8)
Det är mycket för att etablera en kontakt, att de ska se vem jag är.
Etablera
kontakt Ger förutsättningar för en god vårdrelation. Universella hembesök underlättar för BHV-sjuksköterskan att få en bild av familjens livssituation. Ja nackdelar är ju att det är mycket tid man lägger i bil på resor, jättemycket tid. (intervju 8)
Det är mycket tid man lägger i bil på resor. Tidskrävande Hembesök är tidskrävande och kräver mer planering. Hembesök som arbetssätt innebär utmaningar.
Till några familjer som man känner är lågbegåvade som man känner kanske inte klarar av situationen hemma och behöver lite extra hemstöd liksom såhär, gör man ju mer hembesök hos också. (intervju 14) De man känner inte klarar av situationen hemma gör man ju mer hembesök hos. Svår situation i
hemmet. Att identifiera de familjer som behöver riktat stöd. Riktade hembesök kan utveckla möjligheten att möta familjernas behov.
5. Forskningsetiska överväganden
Genomgående under arbetets gång har ett forskningsetiskt tänk funnits med hos författarna utifrån aktuella delar i lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460), Helsingforsdeklarationen (WMA, 2018) och utifrån aktuella metodböcker. Det har inte behövts någon etikprövning av studien enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor, då studien utförts inom ramen för högskoleutbildning, och då intervjuerna med BHV-sjuksköterskorna inte inneburit någon uppenbar risk för att skada dem varken fysiskt eller psykiskt (SFS 2003:460). Det står
7
i Helsingforsdeklarationen om informerat samtycke, utifrån detta informerades BHV-sjuksköterskorna via brev om syftet med studien och att deltagandet var frivilligt och när som helst kunde avbrytas utan att uppge någon orsak (WMA, 2018). För att uppnå informerat samtycke krävs tre saker: information, betänketid och frivilligt deltagande (Kjellström, 2017). Utifrån dessa tre kriterier inledde författarna med att informera deltagarna skriftligt via brev om studien. De informerades i brevet om sin rätt att välja om de ville delta eller ej och att de när som helst kunde avbryta deltagandet. Sedan fick de potentiella deltagarna cirka en veckas betänketid innan de kontaktades via mejl för att efterfråga om de ville delta i studien. Samtycke från deltagarna har inhämtats muntligt. Författarna har tillsammans med handledaren för uppsatsen fyllt i egengranskning vid examensarbete enligt Hälsohögskolans anvisningar. Konfidentialitet handlar om att de privata data som identifierar deltagarna i intervjuerna inte kommer att avslöjas (Kvale & Brinkmann, 2014). Konfidentialitet innehåller två delar: en del är att förvara data på ett säkert sätt så att inte obehöriga kan få tillgång till den. Den andra delen är att resultatet inte ska kunna härledas till en enskild deltagare (Kjellström, 2017). För att säkerställa konfidentialiteten i studien så sparades inspelningarna och utskrifterna på en lösenords skyddad server inom Region Jönköpings län, och raderades därefter omgående från författarnas privata mobil och diktafon. För att minimera risken för att någon enskild deltagare skulle kunna identifieras så numrerades intervjuerna direkt efter inspelningarna och skickades numrerade till vårdadministratören. I citaten i resultatet är deltagarna numrerade för att förtydliga att citaten är tagna från olika intevjuer. Citat som innehåller information som skulle kunna härleda till en enskild deltagare har inte redovisats i resultatet (Kvale & Brinkmann, 2014, Kjellström, 2017). Forskaretik handlar om vad forskaren har för relation till forskningsuppdraget och vad forskaren har för ansvar. Det handlar om att säkerställa forskningens kvalitet (Vetenskapsrådet, 2018). I detta examensarbete säkerställs kvaliteten genom en tydlig beskrivning utav design, metod och analys. De fyra etiska principerna: autonomiprincipen, principen om att göra gott, principen om att inte skada och principen om rättvisa är vanliga att utgå ifrån inom omvårdnadsforskning. I studien har autonomiprincipen beaktats då informanterna fått information om studien, de har fått betänketid och givits frivillighet att delta i studien. När det gäller principen om att inte skada ska den reflektionen göras innan datainsamlingen börjar (Kjellström, 2017). Författarna har utifrån den principen låtit informanterna välja tid och plats för intervjun. Alla BHV-sjuksköterskor som arbetade inom projektet tillfrågades om deltagande i studien, vilket känns bra med principen om rättvisa i baktanken. Principen om att göra gott innebär att forskning ska vara till nytta för omvårdanden och bidrar till ny kunskap (Kjellström, 2017). Resultatet av studien visar på många fördelar med både utökade universella och riktade hembesök så förhoppningsvis kan det öka chansen till att flera BHV-mottagningen börjar arbeta med hembesök till alla vid 8 månader och med riktade hembesök i större omfattning, vilket kan vara betydelsefullt för att främja hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande hos familjer i Sverige. För att informanterna ska få ta del av resultatet av studien så kommer de att få ta del av arbetet i sin helhet eller eventuellt en kortare sammanställning. Författarna har funderat på att utforma en poster som beskriver resultatet, som kan sättas upp på mottagningarna. Då kan både andra professioner och även föräldrar ta del av resultatet.
6. Resultat
Analysen av insamlade data resulterade i tre generiska kategorier: Universella hembesök underlättar
för BHV-sjuksköterskan att få en bild av familjens livssituation, Hembesök som arbetssätt innebär utmaningar och Riktade hembesök kan förstärka möjligheten att möta familjernas behov. De
8
Figur 1. Figur som visar varje generisk kategori med dess tillhörande subkategorier.
6.1 Universella hembesök underlättar för BHV-sjuksköterskan att få en
bild av familjernas livssituation
Denna generiska kategori byggs upp av tre subkategorier: Hemmet ger familjen trygghet, Hembesök
kan ge förutsättningar för en god vårdrelation och Hembesök ger ökade möjligheter att se anknytningen mellan barn och föräldrar. Genom att se familjerna i sin hemmiljö där de är trygga kan
BHV- sjuksköterskan få en bättre bild av hur barn och föräldrar egentligen mår. Genom att möta familjerna i deras hemmiljö finns det goda förutsättningar för BHV-sjuksköterskan att bygga en god vårdrelation med familjerna, detta då besöket blir mer utifrån familjens villkor. Det är också lättare att se samspelet mellan barn och föräldrar i hemmet, och även se hur dynamiken är i hela familjen.
6.1.1 Hemmet ger familjen trygghet
Det är en stor fördel att se barnet och familjen i deras hemmiljö. BHV-sjuksköterskorna menar att det blir mer på föräldrarnas villkor i hemmet och erfarenhet finns av att föräldrarna vid hembesök vågar öppna sig mer och ta upp sådant som inte alltid är så lätt att prata om.
”… barnen är mer avslappnade och föräldrarna, det blir på deras villkor. Och man ser väldigt mycket när man är hemma hos dem” (Informant 3)
Sjuksköterskorna i projektet gjorde tidigare besöket vid 8 månader på mottagningen, men har nu under en period gjort detta besök i hemmet. De beskriver att barnet på mottagningen kunde bli begränsat då det ofta satt i förälderns knä. Flertalet av BHV-sjuksköterskorna har tidigare arbetat med hembesök vid 2,5 - 3 års ålder och har mycket goda erfarenheter kring dessa hembesök. De upplever större fördelar med att göra hembesök vid vissa åldrar.
” … det kanske skulle kunna vara vid 2,5 år eller nånting, för då kommer de oftast och så ska man prata språk och då är det många barn som bara vägrar att prata, man ska inte prata när man kommer hit… Nämen 18 månader är också lite så, de vill inte prata och sådär… men det är klart är man hemma så blir det på ett annat sätt, så det gör. De får visa sina saker, sina böcker och då kan man också kolla, det man vill se, ser man också då” (Informant 13)
BHV-sjuksköterskorna beskriver att barn i tidsspannet mellan 1,5 - 3 år ofta är reserverade, bestämda och kan vara svåra att samarbeta med. De upplever att barnet ofta är mer tryggt och avslappnat i sin hemmiljö, det blir då lättare att samarbeta med barnet och därmed kunna bedöma barnets utveckling.
Universella hembesök underlättar för BHV-sjuksköterskan att få en
bild av familjens livssituation
Hemmet ger familjen trygghet
Hembesök kan ge förutsättningar för en god
vårdrelation Hembesök ger ökade
möjligheter att se anknytningen mellan barn
och föräldrar
Hembesök som arbetssätt innebär
utmaningar
Hembesök är tidskrävande och kräver mer planering
Hembesök kan innebära en risk för BHV-sjuksköterskans säkerhet
Riktade hembesök kan förstärka möjligheten
att möta familjernas behov
Att identifiera de familjer som behöver riktat stöd
Samverkan med andra professioner
9
6.1.2 Hembesök kan ge förutsättningar för en god vårdrelation
Att göra hembesök redan under nyföddhetsperioden anses vara en fördel för att kunna bygga en god och nära relation till föräldrarna. Det upplevs svårare att uppnå en lika god vårdrelation med föräldrar och barn om hembesök av någon anledning inte genomförts i nyföddhetsperioden. BHV-sjuksköterskorna poängterar att den känslan kan hänga i sig under hela tiden då barnet tillhör BHV, men att BHV-sjuksköterskorna upplever att det nu blir en ny chans att skapa denna förtroendefulla relationen när de även gör hembesök vid 8 månader.
” … vad som är bra mer är ju att dom man inte har varit på hembesök hos till när de varit nyfödda då får man en chans till ” (Informant 3)
BHV-sjuksköterskorna har önskemål om och informerar även föräldrarna om att de vill att båda föräldrarna deltar vid det första hembesöket vid nyföddhetsperioden. Ofta är både mamman och pappan hemma vid detta besöket. BHV-sjuksköterskorna har erfarenhet av att vid hembesöket vid 8 månader är det oftast bara en förälder hemma. De beskriver att om pappan inte varit med vid det första hembesöket så kan det leda till att sjuksköterskan inte träffar pappan alls under hela BHV-perioden. BHV-sjuksköterskorna upplever att det är en fördel att ha en relation med båda föräldrarna för att få en helhetssyn av barnets familj. Det finns en mall att använda vid hembesök, men BHV-sjuksköterskorna beskriver att de börjar hembesöken med att lyssna in familjens frågor och funderingar och anpassar på så vis hembesökens innehåll efter föräldrarnas behov. Det kan innebära att sjuksköterskan inte hinner med allt enligt sin mall, men det ses inte som något problem av BHV-sjuksköterskorna utan det kan tas upp vid nästa besök. De poängterar att det är viktigare att lyssna in föräldrarnas behov än att exakt pricka av allt i mallen. Det beskrivs av BHV-sjuksköterskorna att risken med att bara följa en mall kan vara att föräldrarna inte kan ta till sig informationen om de funderar på andra saker som de undrar över.
”…. Man har ju liksom en liten agenda sådär vad man ska eller vill ta upp, men så är det så att det funkar inte alltid så i verkligheten utan man kommer hem och så är det en mamma där som är helt förtvivlad för att barnet inte sover, då kan man inte prata om det andra utan då blir det att nästan bara det och hon skulle inte lyssna på det i alla fall. Så att det är verkligen inte alltid man går igenom alla dom här grejorna” (Informant 1)
För att bibehålla en god vårdrelation med flergångsföräldrar betonar BHV-sjuksköterskorna vikten av att varje barn ska ses som unik. Det går inte ta för givet att föräldrarna kan och vet allt bara för att de har ett eller flera barn sedan tidigare. Det kan variera mycket från familj till familj och informationen måste därför anpassas individuellt efter varje familj.
” Är det flergångsföräldrar får man ju säga att varje barn är unikt så det gör ju också att det kan kännas olika även om det är både tredje och femte barnet, annorlunda” (Informant 15)
Det finns en del funderingar hos BHV-sjuksköterskorna kring ifall hembesök eventuellt kan vara en stress för föräldrarna, de har en känsla av att föräldrarna ibland känner krav att hemmet ska vara städat och att hembesöket är en typ av granskning. Detta skulle enligt BHV-sjuksköterskorna kunna påverka möjligheten till att etablera en god vårdrelation. Det upplevs dock som om denna stress och oro hos föräldrarna har minskat och att hembesök av BHV-sjuksköterskorna inte verkar känns lika laddat för föräldrarna längre.
”.. jag tror inte längre, i alla fall, att det känns som ett hot när man kommer, eller att man måste städa, eller att det känns pressat, jag tror inte det faktiskt, de flesta verkar ganska nöjda.” (Informant 11)
Att hembesöket anpassas efter barnet och föräldrarna kan vara gynnande för att skapa och bibehålla en god vårdrelation. Sover barnet så passar BHV-sjuksköterskan oftast på att informera och samtala med föräldrarna en stund. BHV-sjuksköterskan anpassar sig vid 8-månadersbesöket genom att de sitter på golvet tillsammans med barnet och föräldern. Då blir det mera naturligt för barnet som då befinner sig i sin vanliga lekmiljö och BHV-sjuksköterskan får samtidigt lättare att observera barnets utveckling.
10
6.1.3 Hembesök ger ökade möjligheter att se anknytningen mellan barn och föräldrar
BHV-sjuksköterskorna beskriver att det är lättare att se samspelet mellan barn och förälder i hemmet än på mottagningen, därför att de där är mer trygga och avslappnade. På mottagningen är barnen ofta passiva, tillbakadragna och sitter nära sin förälder, vilket gör att det är svårare att se anknytningen lika tydligt. I hemmet där barnet är tryggare kan BHV-sjuksköterskan observera hur barnet leker, rör på sig och hur samspelet är med föräldrarna. Det upplevs betydelsefullt att se att barnets anknytning fungerar
och stor vikt läggs på detta.
”… man kan se en anknytning mycket mer tydligt och man kan lättare prata med föräldrarna om anknytning och vad en god anknytning är för att när barnet är hemma och är på golvet så visar det mycket mer tydligt ehh… att den liksom tittat på föräldern och vill ha trygghet av föräldern men är den här hos oss så sitter dom ju redan i den trygga famnen ” (Informant 4)
Det beskrivs också av BHV-sjuksköterskorna att det underlättar att se hur föräldrarna samspelar med sitt barn i hemmet, där de känner sig tryggare. Dynamiken mellan föräldrarna är också viktigt att iaktta.
6.2 Hembesök som arbetssätt innebär utmaningar
Denna generiska kategori delas in i två subkategorier: Hembesök är tidskrävande och kräver mer
planering och Kan innebära en risk för BHV-sjuksköterskans säkerhet. Hembesök som arbetsmetod
beskrivs generellt som mycket positivt av BHV-sjuksköterskorna. Det framkommer bara några få saker med hembesök som upplevs utmanande.
6.2.1 Hembesök är tidskrävande och kräver mer planering
BHV-sjuksköterskorna upplever att hembesök är mer tidskrävande än ett mottagningsbesök, då det krävs mer planering och att resorna i vissa fall tar mycket tid. På vissa mottagningar finns bara tillgång till en bil, vilket i sin tur kräver mer planering för när hembesöken kan göras. BHV-sjuksköterskorna upplever att det krävs mycket planering inför hembesöken eftersom de inte kan ta med sig journalen på besöket. Det planeras dock för att de inom snar framtid ska kunna ha med sig en bärbar dator.
” Det har varit en liten nackdel nu, när man måste dra ut och ta med sig om det är någonting man måste, man måste läsa in sig på journalen innan och så men får vi nu möjlighet att få med den informationen ut så är ju det eliminerat” (Informant 11)
BHV-sjuksköterskorna uttrycker en oro för hur deras arbetssituation kommer att påverkas om de extra resurserna som tillsatts i samband med projektet tas bort.
” Nej, men så länge vi får förutsättningar för det så finns det tycker jag bara fördelar, men skulle det bli så att det krymper ändå mer i tid då blir det ingen kvalitet och då tycker jag inte att det skulle vara bra, men så länge det finns förutsättningar tycker jag nog bara att det är bra” (Informant 1)
De menar att risken är att kvalitén på hembesöken blir sämre eller att hembesök inte kan göras alls om de får mindre tid avsatt för detta.
” Ibland så ger det ju, även om det tar lite mer tid, så ger det ju så mycket mer, tror jag, som förbättrar
situationen, liksom, för familjen och barnet” (Informant 6)
Trots att hembesök är mer tidskrävande än mottagningsbesök så beskriver BHV-sjuksköterskorna att det ger så pass stora vinster med hembesök att det är värt den tiden.
6.2.2 Hembesök kan innebära en risk för BHV-sjuksköterskans säkerhet
BHV-sjuksköterskorna har ingen direkt erfarenhet av att deras säkerhet har blivit hotad vid något hembesök, men de uttrycker att det i vissa fall kan finnas en oro inför hembesök och att det är någonting som alltid ska finnas med i bakhuvudet att det skulle kunna hända något.
11
” …skulle det vara någonting att jag känner oro för att gå hem till nån, att jag är rädd för att det är nån som har varit, om jag har gjort en anmälan eller nånting, då så skulle jag vilja ha med mig nån, då skulle jag inte gå själv” (Informant 2)
När de känner oro för sin egen säkerhet väljer de flesta att ta med en kollega, andra meddelar bara en kollega var de befinner sig och när de beräknas vara tillbaka på mottagningen.
6.3 Riktade hembesök kan förstärka möjligheten att möta familjernas
behov
Under denna generiska kategori har det framkommit två subkategorier: Att identifiera de familjer som
behöver riktat stöd och Samverkan med andra professioner. Genom att BHV-sjuksköterskorna
upptäcker de familjer som har behov av riktat stöd och vid behov samarbetar med andra professioner så ges större möjlighet till alla familjer att uppnå likvärdig hälsa.
6.3.1 Att identifiera de familjer som behöver riktat stöd
BHV-sjuksköterskorna har erfarenhet av att det finns olika anledningar till att en familj kan behöva fler hembesök, och att det finns olika sätt att upptäcka de familjer som behöver riktat stöd i form av utökade hembesök. Om en familj uteblivit flertalet gånger från ett mottagningsbesök och ej kunnat fås kontakt med via telefon och en oro finns för barnet så framkommer att en orosanmälan ska skickas till Socialtjänsten. Ibland väljer BHV-sjuksköterskorna att istället först åka på ett oplanerat hembesök och får då oftast en förklaring till varför familjen uteblivit.
”Låt säga att det är en som har uteblivit väldigt mycket då och då frågar jag ju och säger att. Ja, du har ju haft tid hos mig några gånger och du har inte kommit, jag vill se så att allt är okej hemma och att du mår bra och att barnet mår bra och förhoppningsvis blir jag ju insläppt… och oftast kommer det ju fram vad det beror på att de inte har kommit ju” (Informant 8)
Om BHV-sjuksköterskorna känner en oro eller har en magkänsla av att någonting inte är helt bra så menar de att det kan vara en orsak till att göra ett riktat hembesök. Den här oron kan uppkomma när de träffar familjen vid ett mottagningsbesök, via att förskolan har förmedlat en oro eller om det är en familj med tidigare problematik. Det kan också vara föräldrarna som själva uttrycker ett behov, och det kan då bli aktuellt med ett riktat hembesök.
”… man lär ju känna familjerna, under tidens gång. Så det är…. Det lite magkänsla och lite vad man funderar på, stämmer det när de kommer hit eller är det något jag vill kolla upp extra…” (Informant
5)
Att använda sig av riktade hembesök i sitt arbete som BHV-sjuksköterska beskrivs vara ett positivt sätt för att ge familjer extra stöd under hela deras tid på BHV. Det framkommer att det kan röra sig om familjer där det finns missbruk, psykisk ohälsa hos föräldrarna, dålig anknytning, unga och/eller osäkra föräldrar, lågbegåvade föräldrar, problem kring barnets amning och matsituation, svårt att sätta gränser, svårigheter vid utvecklingsbedömningar eller där familjen av någon anledning har svårt att ta sig till mottagningen. Det framkommer önskemål från BHV-sjuksköterskorna om att få möjlighet att arbeta mer med hembesök riktat till vissa områden och grupper där det finns ökade behov. De menar exempelvis områden med hög andel nyanlända eller till de med psykisk ohälsa då vetskap finns om att det kan vara betydelsefullt på sikt.
6.3.2 Samverkan med andra professioner
Det finns tillfällen då det kan vara en fördel med ett samarbete med andra professioner vid ett riktat hembesök. Det blir ett bra samarbete kring familjens situation när personer med olika kompetenser samarbetar. Det framkommer att samarbete underlättas när flera professioner arbetar samlokaliserat på en familjecentral. Det beskrivs att BHV-sjuksköterskorna kan få information av Kvinnohälsovården redan innan barnet är fött i de fall där det finns ökade behov, då har de en vårdplanering tillsammans.
12
”…att man har fått reda på av barnmorskan om ett föräldrapar som har en lite tuff situation eller att det är något speciellt med barnet och då har vi haft med socionom eller familjebehandlare här på familjecentralen, som har följt med ut, bara för att man ska vara två och få en blick från två olika ögon och olika professioner och ser hur man kan hjälpa familjen på bästa sätt och det är väldigt positivt” (Informant 5)
Den profession som BHV-sjuksköterskorna främst samarbetar med är kuratorn på familjecentralen. Det ses som en stor fördel att ha med sig kuratorn vid hembesök till familjer där det framkommit att det finns någon social problematik. Vid en av mottagningarna i projektet har kuratorn från familjecentralen varit med vid de flesta hembesöken till nyfödda. Det anses av dessa BHV-sjuksköterskor vara en stor fördel för både föräldrarna och kuratorn att de redan har träffats ifall det senare skulle uppstå behov av kuratorskontakt.
”…och fördelen då, att ta med kurator, är så klart att vi är fyra ögon som ser på familjens situation plus att det är viktigt att visa att ha kontakt med kuratorn är inget konstigt, man behöver inte vara rädd för att socialtjänsten kommer att ta barnen bara för att man har kontakt med en kurator plus att BVC sköterskan samverkar bra vi är duktiga på olika saker…” (Informant 14)
Även hos familjer som har adopterat ett barn, framkommer det att det kan vara bra om kuratorn är med på ett hembesök då det är mycket för föräldrarna att förhålla sig till vid en adoption. Pedagoger från förskolan kan ibland kontakta BHV-sjuksköterskan för att förmedla en oro kring ett barn eller kring att föräldrarna har brister i sin förmåga att ta hand om sitt barn. Det framkommer också att en pedagog från familjecentralen kan följa med på ett hembesök om BHV-sjuksköterskan känner sig orolig över att åka till familjen själv. Det behöver inte bli så laddat utan pedagogen kan då passa på att berätta om öppna förskolans verksamhet.
7. Diskussion
Diskussionen består av två delar: metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras den valda metoden och dess styrkor och svagheter i detta arbetet. I resultatdiskussionen diskuteras studiens resultat mot tidigare forskning och mot den teoretiska referensramen.
7.1 Metoddiskussion
I metoddiskussionen har artikeln skriven av Elo, Kääriäinen, Pölkki, Utriainen & Kyngäs (2014) använts som utgångspunkt. Där framkommer hur trovärdigheten i en studie gjord med kvalitativ innehållsanalys kan beskrivas. Metoddiskussionen bör ske utifrån varje fas i analysen (Elo, Kääriäinen, Pölkki, Utriainen & Kyngäs, 2014). Att använda kvalitativ metod i föreliggande studie ansågs lämpligt då studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att arbeta med universella och riktade hembesök, vilket styrks av Danielsson (2017 a) och Kvale & Brinkmann (2014) som skriver att kvalitativ metod ska användas vid studier som avser att beskriva erfarenheter av ett fenomen. Det blev en god spridning gällande ålder och yrkeserfarenhet hos informanterna i studien, vilket stärker trovärdigheten i resultatet enligt Henricson (2017). Semistrukturerade intervjuer gjordes och en frågeguide användes som stöd. I frågeguiden fanns ett antal frågor som under intervjuerna kunde tas i den ordningen det blev mest naturligt. Anledningen till att en semistrukturerad frågeguide användes var att författarna kände sig mer bekväma med att ha flera frågor att utgå ifrån istället för att använda en stor berättande fråga. Genom att författarnas förförståelse är beskriven så stärks pålitligheten i studien (Mårtensson & Fridlund, 2017) och det är viktigt att en reflektion görs hos författarna över vilken betydelse förförståelse kan ha (Priebe & Landström, 2017). Författarna har under hela arbetets gång diskuterat sin förförståelse, men den kan eventuellt ändå ha påverkat datainsamlingen, dataanalysen och resultatet i studien. Frågeguiden granskades tillsammans med handledare och studiekamrater och vissa justeringar gjordes efter detta för att bortse från författarnas förutfattade meningar i frågeguiden. Det gjordes en provintervju och efter den omformulerades någon fråga ytterligare för att få mer innehållsrika svar som svarade mot syftet (Elo et al., 2014). Provintervjun blev informativ och har därför använts i dataanalysen. Det är viktigt att informanterna känner sig trygga och bekväma under intervjun (Kvale & Brinkman, 2014). Detta har i denna studie främjats genom att informanterna själva fick välja plats för intervjun. Båda författarna har deltagit vid alla de 13 intervjuerna som gjordes på plats på mottagningarna. Tanken var från början att båda författarna bara skulle varit med under några av de första intervjuerna, men författarna tyckte sedan att de kompletterade varandra bra och att det dessutom blev en avslappnad stämning i rummet. En ojämn maktbalans kan uppstå mellan intervjuare och informant vid en intervju (Kvale & Brinkman, 2014). Möjligen kan det därför ha varit jobbigt för informanterna att det var två
13
intervjuare med vid intervjun, men det märkes inte på informanterna om de kände så. Författarna upplevde istället att den intervjuade BHV- sjuksköterskandå hade möjlighet att variera vem hon skulle ha ögonkontakt med. De första intervjuerna som genomfördes tog cirka 15-20 minuter. En reflektion har skett hos författarna ifall en ojämn maktrelation kan ha påverkat att intervjuerna blev något korta. Då intevjuerna blev längre ju fler intervjuer som genomförde så tror författarna mer att det handlar om att intervjutekniken hos författarna utvecklades. Längre pauser tilläts och fler följdfrågor ställdes, vilket gav rikare svar och längre intervjuer. Funderingar har gjorts kring ifall studien kunde gjorts på annat vis och möjligen kunde fokusgruppsintervjuer ha varit ett alternativ till enskilda intervjuer för att få en diskussion mellan flera BHV-sjuksköterskor kring deras erfarenheter av att arbeta med hembesök. Fokusgrupper är en metod som bygger på att ett ämne diskuteras i grupp, och en fördel med det är den interaktionen som sker i samtalet (Wibeck, 2017). Efter cirka 10 av intervjuerna framkom inte så mycket nya erfarenheter från informanterna kring hembesök, vilket gör att antalet deltagare och mängden data känns tillräcklig (Elo et al., 2014). Det har inte upplevts svårt att skapa kategorierna vid analysen, vilket ytterligare stärker att mängden data var tillräcklig enligt Elo & Kyngäs, (2008). Vid dataanalysen har båda författarna läst igenom alla intervjutexterna flera gånger och sedan suttit tillsammans och plockat ut meningsenheter och gjort koder. Det gör tillförlitligheten högre att det är två som tolkat/uppfattat texten lika (Elo et al. 2014; Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarnas förkunskap ökade under tiden intervjuerna gjordes, dels genom att fler BHV-sjuksköterskor delgav sina erfarenheter och dels genom fortsatt litteraturgenomgång inom ämnet. I takt med den ökade kunskapen inom ämnet och att författarna blev mer vana intervjuare så ställdes mer följdfrågor, vilket resulterade i mer nyanserade beskrivningar av BHV-sjuksköterskornas erfarenheter. Författarna har under analysprocessen diskuterat de framtagna subkategorierna och generiska kategorierna i förhållande till studiens syfte med handledare och studiekamrater, vilket stärker trovärdigheten i resultatet. En utomstående person helt utan vårdrelaterad erfarenhet har granskat arbetet gällande överensstämmelse mellan generiska kategorier och subkategorier och det stärker ytterligare trovärdigheten i metoden. En tabell presenteras som visar exempel ur analysprocessen, vilket leder till att läsaren övertygas om att resultatet är giltigt (Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarna har använt sig av citat i resultatet och har försökt använda citat ur så många intervjuer som möjligt, vilket stärker trovärdigheten i resultatet ytterligare (Elo et al., 2014). Om det funnits utrymme tidsmässigt både för författarna och informanterna så kunde informanterna fått läsa sin egen utskrivna intervju, vilket enligt Mårtensson & Fridlund (2017) kallas ”Member checking” och styrker trovärdigheten ifall texterna stämmer överens med informanternas erfarenheter. Det skulle kunna ha påverkat trovärdigheten att en vårdadministratör transkriberade 11 av intervjuerna. Författarna har dock lyssnat igenom inspelningarna och jämfört med de utskrivna texterna för att styrka överensstämmelsen. Studiens tillvägagångssätt och även urvalet är väl beskrivet, vilket stärker överförbarheten enligt Elo et al. (2014) och Mårtensson & Fridlund, (2017).
7.2 Resultatdiskussion
I resultatet med studien, vars syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med universella och riktade hembesök inom barnhälsovården så framträder många olika fynd. De mest väsentliga fynden under varje generisk kategori diskuteras i resultatdiskussionen. Dessa ställs mot den teoretiska referensramen och mot tidigare forskning. De generiska kategorierna är: Universella
hembesök underlättar för BHV-sjuksköterskan att få en bild av familjens livssituation, Hembesök som arbetssätt innebär utmaningar och Riktade hembesök kan förstärka möjligheten att möta familjernas behov.
7.2.1 Universella hembesök underlättar för BHV-sjuksköterskan att få en bild av familjens livssituation
Det framkommer i resultatet att det är betydelsefullt att som BHV-sjuksköterska vara inlyssnande efter familjens behov och erfarenheter vid hembesök för att underlätta etableringen av en god vårdrelation. BHV-sjuksköterskorna har erfarenhet av att det är svårare att skapa denna förtroendefulla relation med familjer de inte gjort hembesök hos. På liknande vis beskriver BHV-sjuksköterskorna i studien av Janson et al. (2001) att en djupare kontakt skapas med föräldrarna vid ett hembesök jämfört med vid ett besök på mottagningen. I linje med detta framkommer det i Johansson, Landahl & Adolfsson (2011) att det är betydelsefullt att det redan vid det första mötet skapas en förtroendefull relation. Finns det sedan en förtroendefull relation känner sig föräldrarna trygga att vända sig till BHV-sjuksköterskan vid behov. Att det är viktigt att vara inlyssnande för att kunna skapa en god vårdrelation beskrivs även under det vårdvetenskapliga begreppet lyssnande (Koskinen, 2017). Resultatet i föreliggande studie visar att det underlättar för BHV-sjuksköterskan att se barnet och föräldrarna i deras hemmiljö för att få en mera helhetstäckande bild av familjens situation. I linje med detta skriver Hilli (2017) under det vårdvetenskapliga begreppet ”hemmet” att det är viktigt att se människan i den miljön han/hon lever i för att kunna bedöma deras resurser och behov. Enligt resultatet är det av stor vikt att
