Effekten av
näringsbaserade
program med syfte att
förebygga och/eller behandla
sår
En litteraturöversikt
Område: Omvårdnad
Författare: Andreas Karlsson, Oliver Rapp Handledare: Siv Honkala
1
Innehållsförteckning
Inledning 4
Bakgrund 4
Ett tillgodosett näringstillstånd 4
Komplikationer relaterat till undernäring 5
Undernäring och kroniska sår 5
Sårläkning 5
Inflammationsfasen 5
Nybildningsfasen 6
Mognadsfasen 6
Patienters erfarenheter och upplevelser 6
Näringsbaserade program 6
Vårdpersonalens attityder gentemot nutritionsprogram 7
Näringstillskott 7
Utbildning av personal 7
Sjuksköterskans ansvar gällande patientens ätande 7
Syfte 8
Material och Metod 8
Design 8
Urval och datainsamling 8
Dataanalys 9
Etiska överväganden 9
Resultat 10
Individbaserade program 11
Standardiserade program 12
Näringsprogram kombinerade med andra omvårdnadsåtgärder 13
Diskussion 13 Resultatdiskussion 13 Metoddiskussion 15 Slutsatser 16 Kliniska implikationer 16 Referenser 17 Bilagor Bilaga 1. Sökmatris
Bilaga 2. Protokoll för basala kvalitetskriterier för stuider med kvantitativ metod Bilaga 3. Artikelmatris
2
Sammanfattning
Bakgrund: Det finns många faktorer som påverkar läkningsprocessen. Personer med
svårläkta sår upplever ett lidande som negativt påverkar vardagen. Ett tillgodosett energiintag är en viktig faktor för att optimera sårläkningen. Ett näringsbaserat program kan vara ett verktyg för att behandla sår. Det är sjuksköterskans ansvar att ha en överblick över patientens nutritionsstatus och vid behov sätta in omvårdnadsåtgärder. Syfte: Att beskriva näringsbaserade program med syfte att förebygga och/eller behandla sår samt redovisa effekt. Metod: En litteraturöversikt har genomförts som baseras på nio studier med kvantitativ design. Studierna söktes fram metodiskt i databaserna Pubmed, Medline och Cinahl. Artiklarna analyserades med Fribergs trestegsmodell. I samtliga artiklar beskrivs nutritionsbaserade program och dess effekt på sårläkning. Resultat: Individuella insatser som dietisthjälp och en individanpassad kost bidrar till en förbättrad sårläkning. Omvårdnadsåtgärder som kostregistrering, rengöring av sårytan och såromläggningar tillsammans med kosttillskott har visat en signifikant positiv effekt på sårläkningen. Standardiserade kosttillägg kan i vissa fall ha bättre effekt på sårläkning än sårspecifika kosttillägg. Interventioner som enbart baseras på kosttillägg innehållande bland annat protein, arginin, vitamin c, zink och aminosyror visade en signifikant positiv effekt på sårläkning
Slutsats: Sjuksköterskan har huvudansvaret att identifiera patientens nutritionsstatus
och sätta in åtgärder vid behov. Med hjälp av ett näringsbaserat program innehållande en kombination av kosttillägg och sårförebyggande omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan underlätta sårläkningen.
Nyckelord: Näringsbaserade program, sårläkning, kostillskott, omvårdnadåtgärder,
3
Summary
Background: There are many factors that affect the healing process. People with
chronic ulcers experience suffering which has a negative impact on everyday life. An accommodated energy intake is an important factor in optimizing wound healing. A nutrition-based program is an important tool for the nurse in preventing and treating wounds. It is the nurse's responsibility to have an overview of the patient's nutritional status and if necessary to put in preventive measures. Aim: To describe nutritional programs aimed at preventing and / or treating wounds as well as reporting effects.
Method: This literature review was based on 9 quantitative studies. The studies were
found in the databases Pubmed, Medline and Cinahl. The articles were analyzed with Friberg's three steps. All articles described nutrition-based programs and their effects on wound healing. Results: Individual interventions such as dietary aid and an individual diet contribute to improved wound healing. Nursing measures such as dietary plans, cleaning of the wound and wound dressings together with dietary supplements have been shown to have a significant positive effect on wound healing.
Standardized dietary supplements may in some cases have a better effect on wound healing than wound-specific dietary supplements. Interventions based solely on dietary supplements containing protein, arginine, vitamin c, zinc and amino acids, proved to have a significant positive effect on wound healing. Conclusion: The nurse has the primary responsibility to identify the patient's nutritional status and to put in preventive measures if needed. Using a nutrition-based program that includes a combination of dietary supplement and wound-prevention nursing measures, the nurse is able to facilitate the patients wound healing.
Keywords: Nutrition-based program, ulcer healing, dietary supplements, caring
intervention, quantitative
4
Inledning
Kunskapen om sambandet mellan energiintag och sårläkning har betydelse för sjuksköterskans förmåga att förebygga komplikationer och lidande. Att arbeta förebyggande mot uppkomsten av sår samt att behandla dessa ingår i sjuksköterskans yrkesroll. En viktig del i sårpreventionen är information om nutritionens inverkan på sårläkningen riktat till patienten samt att uppnå ett samarbete mellan vårdare och patient. Genom att utbilda personal, främja kunskapsutveckling och öka intressent om ämnet nutrition kan risken för undernäring hos patienterna minska (Pradignac, et.al. 2011). Trots observationer och försök att öka medvetenhet och sprida forskningsevidens relaterat till risker med undernäring ökar förekomsten av undernäring på sjukhus i hela Europa. När kaloriintaget är under basalmetabolismen kommer kroppen att bryta ner proteiner i muskelmassan för att tillgodose den energi kroppen behöver. När kroppen är tvingad att bryta ner muskelmassa kommer detta leda till muskelförlust och försämrad sårläkning. Det är bevisat att ett proteinintag under 1.25g per kilo kroppsvikt fördröjer sårläkningen (Medlin, 2012). Näringsbrist motverkar och fördröjer de tre stegen i sårläkningsprocessen, den inflammatoriska fasen blir förlängd, näringsbristen orsakar minskad fibroblastisk tillväxt samt förändrar kollagensyntesen. Det är även bevisat att undernäring ökar risken för sårinfektioner (Stechmiller, 2010). Bensår är ett vanligt förekommande sår och orsakas av venös eller arteriell insufficiens. Bensår kan upplevas som smärtsamma med en läkningsprocess på månader upp till flera år (McCaughan, Cullum, Dumville, 2015).
Den här litteraturöversikten syftar till att beskriva näringsbaserade programs effekt på att förebygga och behandla sår.
Bakgrund
Ett tillgodosett näringstillstånd
Ett tillgodosett näringstillstånd i relation till sårläkning är svårt att definiera då det är högst individuellt och påverkas av personens fysiska status. En sjuk person är i behov av ett ökat näringsintag i jämförelse med en frisk person. Är personen frisk och utan sår kan ett tillgodosett näringstillstånd uppnås genom att inta mellan trettio till trettiofem kcal per kilo kroppsvikt. Är personen sjuk, undernärd eller har sår ökar kaloribehovet till mellan trettiofem till fyrtio kcal per kilo kroppsvikt. Kroppen prioriterar att upprätthålla en jämn energinivå utefter de kolhydrater, proteiner och fetter kroppen förses med (Collins, 2002). Kolhydrater och fetter är de energikällor som föredras då kroppen lättare kan bryta ned dessa näringsämnen och använda som energi till kroppens alla olika processer. Spannmål, frukt och grönsaker är exempel på kolhydrater kroppen föredrar som energikällor. Proteiner används främst som uppbyggnadsmaterial för cellen men har också andra funktioner och är nödvändiga i många processer och reaktioner i kroppen. Basalmetabolism är ett uttryck som beskriver hur mycket energi kroppen gör av med i viloläge (Shamekhi et. al., 2016).
5
Komplikationer relaterat till undernäring
Undernäring innebär otillräckligt intag av energi men det kan också vara en brist av ett specifikt näringsämne. Inom slutenvården förknippas undernäring med en ökad grad av morbiditet och mortalitet (Tuso & Beattie, 2015). Det vanligaste symptomet på undernäring är en oavsiktlig viktminskning, där personen förlorar mellan 5-10% av sin ursprungliga kroppsvikt under en tidsperiod mellan 3-6 månader. Andra förekommande symptom på undernäring är muskelsvaghet, trötthet, nedstämdhet och en ökad infektionskänslighet (Evans, 2014). För att personen ska orka hålla sig aktiv och i rörelse krävs ett adekvat energiintag. Om energibehovet inte möts upp kan det leda till inaktivitet som följd av minskad rörlighet och försämrad balans. Går personen ner mycket i vikt påverkas även immunförsvaret och organen negativt (Smoliner, 2008). Depression, ångestsyndrom och apati kan enligt Mattar, Huas, Duclos, Apfel & Godart (2011) bli en följdsjukdom hos personer som är undernärda. Vidare kan även hjärtats muskelmassa minska i volym efter en lång tids undernäring. Detta i sin tur leder till en minskad cardiac output och kan leda till njurpåverkan då perfusionen samt den glomerulära filtrationen försämras. Den gastrointestinala funktionen och bukspottkörtelns exokrina funktion påverkas negativt. Samtliga av dessa komplikationer kan indirekt orsaka en försämrad sårläkning (Saunders, Smith, 2010). Det finns en korrelation mellan undernäring och ökad risk för sjuklighet, dödlighet, längre sjukhusvistelser samt ökad kostnad för samhället (Sparre-sörensen & Kristensen, 2016).
Undernäring och kroniska sår
Jämfört med en kosthållning innehållande 14% protein så har en proteinrik kost innehållande 24% visat sig minska storlek på trycksår (Thomas, 2001). I en studie gjord av Mathus-Vliegen, (2004) finns det en korrelation mellan undernäring och kroniska sår. I samma studie visas det att trycksår är vanligt både i slutenvården och på äldreboenden. Mellan 3%-14% av patienterna på sjukhus, respektive 20%-33% av patienterna på äldreboenden lider av trycksår. Undernäring förekommer frekvent, mellan 30%-50% på sjukhus och 19 till 59% på äldreboenden (Mathus-Vliegen, 2004). Sårläkning
Sårläkning sker alltid enligt ett mönster oavsett vad det är för typ av sår, akut eller kroniskt. Kroppens förmåga till läkning gör att det flesta sår läker men tidsintervallen från skada till läkning varierar avsevärt. Sårläkningsprocessen delas in i tre faser: inflammationsfasen, nybildningsfasen och mognadsfasen (Lindholm, 2014).
Inflammationsfasen
Inflammationsfasen är kroppens naturliga reaktion på skada, tillväxtfaktorer, vita blodkroppar och en mängd andra ämnen frigörs och aktiveras i ett komplicerat förlopp och utefter en specifik tidsordning (Lindholm, 2014).
6
Nybildningsfasen
Under nybildningsfasen vilket vid akuta sår kan vara upp till 3-4 veckor och vid kroniska sår kan vara betydligt längre, tillverkar kroppen ny vävnad. Sårets yta täcks av epitelceller och nya blodkärl bildas. Fibroblaster bildas som har i uppgift att deponera proteiner, producera tillväxtfaktorer och stimulera blodkärl i den skadade vävnaden. Kollagen bildas också av fibroblasten vilket är bindvävens främsta beståndsdel. Angiogenes, bildandet av nya blodkärl sker med hjälp av en rad biokemiska mekanismer. Dessa kärl kommer försörja såret med näring. Därefter bildas en hinna av granulationsvävnad vilket medför att epitelceller vandrar in för att fästa i hinnan och täcka såret. Ett annat ord för denna process är re-epitelialisering (Lindholm, 2014).
Mognadsfasen
Det kollagen som bildats av fibroblasterna under nybildningsfasen flätas nu samman i buntar som blir till fibrer. Dessa fibrer vrider sig och skapar hållfasthet i den nya vävnaden. Även denna fas styrs av tillväxtfaktorer, såret tar lång tid att mogna och den nya vävnaden kommer aldrig att få tillbaka den fullständiga draghållfastheten (Lindholm, 2014).
Patienters erfarenheter och upplevelser
Personer med bensår har i flera studier skattat sin upplevelse av hälsa och detta har sedan jämförts med personer i samma åldersgrupp utan bensår och resultatet i samtliga studier visar att personer med bensår upplever en försämrad upplevelse av hälsa och det dagliga livet påverkas negativt.Smärta är den största negativa effekten av bensår följt av problem med sömn och försämrad rörlighet. Kliande och dålig lukt är andra vanliga komplikationer bland patienter med bensår som orsakar ett nedsatt välmående och obehag. Negativa känslor som ilska, förbittring och tillstånd av depression har också rapporterats hos denna patientgrupp (McCaughan, Cullum, Dumville, 2015). Upplevelsen av smärta relaterat till sår är unik och högst individuell. Smärtan kan vara associerat direkt till såret men också till omläggning och behandling av såret. I samband med omläggning av kroniska sår kan en känsla av rädsla och ångest för infektioner och smärta uppkomma. Detta kan få patienterna att undvika såromläggning och kan i sin tur förlänga sårläkningen och lidandet samt försämra upplevelsen av god hälsa hos den drabbade (Obilor, Adejumo, Ilesanmi, 2014).
Näringsbaserade program
Ett näringsbaserat program är ett program som innehåller någon form av näringstillskott. En dryck med ett högt proteininnehåll eller en tillsats av en kombination av vitaminer är ett exempel på näringstillskott (Cereda, Gini, Pedrolli & Vanotti, 2009). Införandet av näringsbaserade program kan visa sig vara ett betydande verktyg för sjuksköterskan i syfte att förbättra upplevelsen av god hälsa hos patienter med svårläkta sår. När ett näringsbaserat program införs så ska patientens utgångsläge först utredas. Detta kan göras genom att mäta patientens muskelmassa, kognitiva funktion, vikt, aktivitetsförmåga och biokemiska markörer, såsom serum-albumin och transthyretin. Omvårdnadspersonalen ska därefter undervisas i vad det är som ska utföras, vilka planer som finns och vad målet är. Efter ett antal månader följs patienten
7 upp och ovanstående kontroller tas om och utvärderas för att identifiera eventuella förbättringar (Wikby, Ek & Christensson, 2009).
Vårdpersonalens attityder gentemot nutritionsprogram
Vårdpersonal har generellt sett en positiv attityd gentemot nutritionsprogram. En studie visar att (Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström, Ek, 2003) efter insatt nutritionsprogram upplevs en positiv attitydförändring hos personalen gällande vikten av mat. Maten anses i sig vara en faktor för hälsan och alla patienter har individuella näringsbehov. Vidare i den studien framkom det att personalen hade negativ attityd gentemot patienternas egna förmåga att äta. Personalen vill administrera det på sitt egna vis för att hålla ordningen. Det upplevdes frustrerande hos vårdpersonalen att vissa patienter behövde speciell hjälp och olika näringstillskott i matsituationen. (Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström, Ek, 2003).
Näringstillskott
Ett kosttillskott har i syfte att komplementera den vanliga kosten. Det kan innehålla vitaminer, mineraler, protein, kolhydrater och fetter. Olika typer av sjukdomstillstånd kan öka behovet av specifika näringsämnen. En studie som utfördes på patienter med trycksår visade att ett kosttillskott av arginin (En aminosyra), zinc och antioxidanter förkortade läkningsprocessen hos majoriteten av de undernärda patienterna (Cereda et al., 2017).
Utbildning av personal
En utbildning inom området nutrition riktad mot omvårdnadspersonalen gör det möjligt för sjuksköterskan att fatta säkra beslut och upptäcka indikationer på undernäring (Bjerrum, Tewes, Pedersen, 2010). Det är sjuksköterskans ansvar att ha en överblick över patientens nutritionsstatus samt att sätta in åtgärder vid behov. Vad gäller nutritionsprogram så är det oklart var sjuksköterskans ansvar börjar och slutar, vilket både läkare och sjuksköterskor är överens om. Trots att sjuksköterskor under sin grundutbildning får viss utbildning inom området nutrition och dess inverkan på hälsan så upplever många att de saknar kunskap i detta område. Efter en specifik utbildning inom nutritionsområdet har studier visat att sjuksköterskor känner sig starkare i sin roll som nutritionsansvarig och kan därför engagera sig mer samt utbilda sina kollegor inom området (Bjerrum, Tewes, Pedersen, 2010). Liknande resultat framgår även i en studie av Pradignac, et.al. (2011).
Sjuksköterskans ansvar gällande patientens ätande
Sjuksköterskan har en central roll i att bedöma näringstillstånd hos patienter samt att planera och att utföra åtgärder och eventuellt konsultera dietist för att utvärdera insatta åtgärder. För att upptäcka ätproblem är det viktigt att inte bara fråga om det är svårt för personen att äta, många tenderar att dölja sina problem på grund av viljan att vara oberoende eller på grund av att de upplever en känsla av skam. För att bedöma ätproblem finns det strukturerade instrument/skattningsskalor att tillgå. Ett av dessa instrument kallas Minimal eating observation form och med detta instrument bedömer
8 man ätandet utifrån tre delar (Westergren, 2009). Intagande av mat som handlar om förmågan att upprätthålla en god kroppshållning under måltiden. Sväljningsprocessen som omfattar att tugga, hantera maten i munnen samt att svälja. Den sista delen handlar om ork och aptit, förmågan att genomföra en hel måltid. Utifrån vilka problem som observeras och identifieras kan åtgärderna anpassas individuellt (Westergren, 2009). Ytterligare ett formulär som används främst för att identifiera äldre patienters risk för undernäring kallas Mini Nutritional assessment (MNA) (Rubenstein, Harker, Salvá, Guigoz & Vellas, 2001). Detta formulär består av en screening med följande bedömning: Patienten får svara på frågor gällande bland annat eventuell viktförlust senaste månaderna, försämrad aptit, BMI, trycksår och psykisk status. Frågorna ger poäng och en sammanställning av antal poäng ger en bild om patienten har normal nutritionsstatus, risk för undernäring eller är undernärd (Nestle Nutrition Institute, 2017). För att sjuksköterskan ska få en tydlig överblick om vad patienten faktiskt tillgodoser sig är en noggrann kost- och vätskeregistrering det bästa sättet att gå tillväga. Detta ställer krav på sjuksköterskan gällande noggrannhet och dokumentation. Detta ger också en möjlighet att jämföra energiintaget med det beräknade energibehovet hos patienten (Westergren, 2009). Bakom den åkomma patienten söker finns en person som ska ses som en helhet och personcentrerad omvårdnad ska vara i fokus under hela vårdtiden. Genom att synliggöra hela patienten och prioritera personens upplevelse och tolkning av ätandet får sjuksköterskan ett bredare perspektiv över patientens nutritionsstatus. Passande åtgärder kan sedan sättas in för att uppnå en god omvårdnad och god compliance hos patienten som ligger i grund för ett gott näringstillstånd (McCane & McCormack, 2013).
Syfte
Att beskriva näringsbaserade program med syfte att förebygga och/eller behandla sår samt redovisa effekten av dessa.
Material och Metod
Design
Designen var en litteraturöversikt där forskning sammanställdes för att få en överblick inom området. Sammanställningen baserades på objektiv kunskap från vetenskapliga artiklar med kvantitativ metod eftersom arbetet syftade till att beskriva näringsbaserade program med syfte att förebygga och/eller behandla sår och redovisa effekter (Forsberg, Wengström, 2016).
Urval och datainsamling
Datainsamlingen utfördes i tre databaser som innehåller artiklar kopplade till hälso- och sjukvård: Cinahl, Medline och PubMed. Medline är en databas med bredd som inkluderar vetenskapliga artiklar i området omvårdnad och medicin. Cinahl är mest inriktat på omvårdnad. Med utgång från syftet: Att beskriva näringsbaserade program med syfte att förebygga och/eller behandla sår samt redovisa effekt har dessa sökord
9 valts: “nutritional nursing programme” AND ulcer healing, “nutritional programme” AND “ulcer healing”, “nutrtitional support AND Ulcer healing”, nutritional
intervention AND effect AND ulcer healing. Dessa sökord presenteras i en sökmatris.
(Se bilaga 1). För att avgränsa och specifiera sökningen användes den booleska termen AND (Henricsson, 2012). Inklusionskriterier som använts i samtliga databaser var följande: Peer reviewed, English Review, Full text, English Core, clinical journals. Exklusionskriterierna som användes var: faktasammanställningar, metaanalyser samt review-artiklar då dessa inte är orginalkällor (Friberg, 2014). Ingen begränsning gällande publikationsdatum på artiklarna kunde användas då sökningarna redan gav begränsat med relevanta artiklar som svarar på syftet. Genom att läsa titlar och sammanfattningar gjordes det första urvalet. Sedan måste artiklarna svara mot arbetets syfte. De artiklar som svarade mot syftet och som användes till resultatet godkändes efter granskning med hjälp av det kvalitetsgranskningsprotokoll som tagits fram av Hälsohögskolan i Jönköping (Se bilaga 2).
Dataanalys
Resultatets samtliga 9 artiklar har analyserats enligt Fribergs trestegs modell (2014). I första steget lästes artiklarna enskilt upprepade gånger sedan gemensamt av bägge författare. Detta för att få två perspektiv som sedan diskuteras ihop för att säkerhetsställa att artiklarnas innehåll har uppfattats och analyserats på samma sätt. Detta resulterade i en artikelmatris (Bilaga 3). I steg två identifierades skillnader och likheter utifrån artiklarnas tillvägagångssätt och typ av intervention. Ytterligare faktorer som är viktiga för att svara på arbetets syfte och frågeställning har urskiljts. Exempel på sådana faktorer var mätinstrument, typ av omvårdnadsåtgärd och typ kosttillskott. I det sista steget skapades en sammanställning genom att presentera tillvägagångssätt och effekter i text och tabell. Resultatet är sammanställt och presenteras utifrån en gruppering av olika åtgärdsprogram under olika rubriker för att skapa en tydlig översikt av materialet.
Etiska överväganden
Samtliga artiklar som använts i litteraturöversikten var godkända av en etisk kommitté och noggranna etiska överväganden beaktades (Forsberg & Wengström, 2016). Om det saknades tillstånd eller etiska överväganden så undersöktes det om författarna i artiklarna tog hänsyn till etiska frågor. I de artiklar som bearbetades är det mesta som studerats människor och givetvis ska deras godkännande infinnas och hänsyn ska ha tagits till säkerhet, integritet och välmående (Polit & Beck, 2012). Inga personer i denna litteraturöversikt ska ha varit möjliga att identifiera och för att öka det vetenskapliga värdet var det väsentligt att endast artiklar med hänsyn till etik inkluderades (Henricson, 2016).
10
Resultat
I de inkluderade studierna användes individanpassade nutritionsprogram, standardiserade program och program där olika åtgärder kombinerades.
Tabell 1. Presentation av de ingående artiklarnas åtgärder och deras effekt.
Författare Näringsbaserade program Effekt
Armstrong, D., Hanft, J., Driver, V., Smith, A., Lazaro-Martinez, J., Reyzelman, A., Furst, G., Vayser, D., Cervantes, H., Snyder, R., Moore, M., May, P., Nelson, J., Baggs, G., Voss, A. (2014).
Patienterna erhöll kosttillskott innehållande arginin, glutamin och b-hydroxy-b-methylbutyrate eller en kontrolldryck utan tillsatser.
2+
Banks, M., Ross, L., Webster, J., Mudge, A., Stankiewicz, M., Dwyer, K., Coleman, K., Campbell, K. (2016)
Experimentgruppen erhöll dietisthjälp och kosttillägg innehållande arginin, vitamin c och zink. Kontrollgruppen erhöll vanlig sjukhuskost och dietisthjälp.
Randomiserad, kontrollerad studie.
1+
Bauer, J.D., Isenring, E. & Waterhouse, M. (2013)
Patienterna i experimentgruppen erhöll kosttillskott berikat med arginin. Patienterna i kontrollgruppen erhöll ett standardiserat kosttillskott.
2+
Bergstrom, N., Susan, D., Smout, R., Bender, S., Ferguson, M., Taler, G., Sauer, A., Sharkey, S., Coble Voss, A. (2005)
Nutritionstillskott för att uppnå ett tillräckligt energiintag definierat som 30kcal/kg kroppsvikt under minst 21 dagar innan studien och framtill studien avslutas. Omläggningar med olika typer av förband. Rengöring av sårytor med sprit, antibiotika, koksalt, tvål och andra typer av rengöringsmedel
2+
Beverlin, A. (2012). Behandlingsgruppen erhöll tillskott i form av vitamin c, järnsulfat & vitamin a samt tryckavlastande madrass.. Kontrollgruppen erhöll traditionell sårbehandling, vanlig sjukhuskost & tryckavlastande madrass
11 Cereda, E.,
Gini, A., Pedrolli, C.,
Vanotti, A. (2009)
ett proteinrikt kosttillägg innehållande arginin, zink och vitamin c
2+ Frías Soriano, L., Vásquez, L., Maristany, C., Graupera, X., Wouters-Wesseling, W., Wagenaar, L. (2004).
Patienterna erhöll ett proteinrikt kosttillskott innehållande arginin, vitamin c och zink.
2+
Omote, S., Sugama, J., Sanada, H., Konya, C., Okuwa, M., Kitagawa, A. (2005)
Sjuksköterskor övervakade det dagliga intaget av mat genom ett kostschema. Det dagliga kalori och proteinintaget uppskattades genom att beräkna måltidssammansättning enligt sjukhusets standardiserade formulär.
2+
Van Anholt, R., Sobotka, L., Meijer, E., Heyman, R., Groen, H., Topinková, E., van Leen., Schols, J. (2010).
Interventionsgruppen erhöll ett proteinrikt kosttillägg också innehållande arginin, zink och vitamin c, kontrollgruppen erhöll placebo.
2+
0 = ingen effekt, 1+ = positiv effekt men icke statistiskt signifikant, 2+ = statistiskt signifikant effekt.
Individbaserade program
En artikel skriven av Banks, et.al (2016) visade att ett individbaserat nutritionsprogram ökade effekten på sårläkningen jämfört med sjukhuskost.
Patienterna i experimentgruppen fick individuell hjälp av dietist med att skräddarsy en diet som passar patientens unika behov av energi och näring och hade som mål att patienten skulle få i sig 1.2 gram protein samt 30 kcal per kilo kroppsvikt samt ett kosttillägg innehållande arginin, vitamin c och zink utskrivet. Patienterna i kontrollgruppen erhöll vanlig sjukhustkost i kombination med placebotillskott. Båda
12 grupperna erhöll hjälp från ett kliniskt team innefattande läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist. Resultatet visade att experientgruppens sårläkning hade ökat jämfört med sårläkningen i kontrollgruppen. Resultatet var inte statistiskt signifikant (Banks, et.al 2016).
Standardiserade program
Omote et al. (2005) övervakade 7 patienters energiintag under 8 veckor för att identifiera eventuell förbättrad sårläkning. Läkningsprocessen mättes med hjälp av att skissa på huden, fotografera och genom att räkna ut sårytans area regelbundet. Sjuksköterskor blev utbildade att noggrant övervaka det dagliga intaget av mat genom ett kostschema. Det dagliga kalori och proteinintaget uppskattades genom att beräkna måltidssammansättning enligt sjukhusets standardiserade formulär. Det identifierades en signifikant skillnad i läkningsprocessen efter jämfört med före förändringen i nutritionsregimen. I 6 av fallen kunde efter 2 veckor ny vävnad i sårkanterna observeras. Efter 3 veckor kunde förbättrad färg i den nya vävnaden observeras och efter 4 veckor kunde minskat djup i såren observeras.
I en annan studie (Bauer, Isenring & Waterhouse, 2013), användes ett standardiserat kosttillskott innehållande 9 gram protein och 250kcal utan arginintillskott vilket gav ett bättre resultat än vad ett sårspecifikt kosttillskott innehållande 10.5 gram protein och 4.5 gram arginin gjorde. Patienterna i kontrollgruppen uppnådde en signifikant förbättring i sårläkningen.
Ett kosttillskott innehållande rikligt med protein, arginin, vitamin c och zink hade en signifikant effekt på sårläkningen. I en studie av Frías Soriano, et.al. (2004) minskade patienternas såryta med 29% under en treveckorsperiod.
Experimentgruppen erhöll ett kosttillskott innehållande 20 gram protein, 3 gram arginin och antioxidanter. Detta utöver sedvanlig sjukhuskost (30 kcal/kg kroppsvikt) och standardiserad sårvård vilken bestod av omläggning och rengöring. Efter varje utdelad portion mat uppskattades hur mycket som ätits upp till 0, 1/4, 1/2, 3/4 eller en hel portion och noterades i en dagbok. Kontrollgruppen erhöll ett placebo kosttillskott utan kalorier och tillsatser men med liknande smak och konsistens. Studien utfördes under 8 veckor. En signifikant minskad storlek av såren samt en ökad sårläkningsprocess kunde observeras i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen (Van Anholt, et.al. 2010).
Cereda, Gini, Pedrolli & Vanotti, (2009) utförde en studie i vilken effekten av ett proteinrikt kosttillägg också innehållande arginin, zink och vitamin c jämfördes med vanlig sjukhuskost (30 kcal/kg kroppsvikt). Samtliga Patienterna i de två grupperna erhöll 30kcal per kilo kroppsvikt under studiens gång. Patienterna i kontrollgruppen erhöll ej kosttillägget utan fick 16% av sina kalorier från protein. Experimentgruppen däremot erhöll ett 400ml oralsupplement i vilket 20% av kalorierna kom från protein. Studien visar att patienterna i de båda grupperna visade på en signifikant förbättrad sårläkning, men experimentgruppen påvisade en större grad av sårläkning.
13 I en studie Armstrong, et.al. (2014) undersöktes det om patienter med diabetiska fotsår kan dra nytta av ett kosttillskott innehållande arginin, glutamin och b-hydroxy-b-methylbutyrate (Juven/Abound). Patienterna delades in i två grupper, varav experimentgruppen erhöll kosttillskottet och kontrollgruppen erhöll en placebodryck som innehöll lika mycket kalorier. Resultatet visade att det inte var någon skillnad i sårläkning mellan de två grupperna. Patienter som sedan tidigare hade ett lågt albuminvärde och dålig cirkulation i benen uppvisade en signifikant bättre sårläkning oavsett om de var med i experimentgruppen eller kontrollgruppen.
Näringsprogram kombinerade med andra omvårdnadsåtgärder
Ett tvärvetenskapligt team bestående av sårsjuksköterska, dietist, psykolog, apotekare och läkare träffades en gång i veckan för att diskutera och observera progressionen av sårläkningen. Patienternas albuminnivåer i blodet kontrolleras varje vecka, patienterna erhöll ett tillskott av 18 gram protein och 97 kalorier per 30ml, en dos per dag. De patienter som behövde assistans med ätandet erhöll hjälp med detta av en sjuksköterska (Beverlin, 2012). I detta program ingick också ett tillskott av Vitamin C 500 mg, Zinc 220mg, järnsulfat 324 mg och Vitamin A 10,000 enheter. I behandlingsprogrammet ingick omläggning av sår och madrasser med tryckavlastande effekt, vilket märke på madrassen uppgick ej i studien. Patienterna fortsatte studien till att en minskning av sårets yta uppgick till 75% och var helt utan tecken på infektion. Kontrollgruppen fick sårbehandling av läkare, vanlig sjukhuskost innehållande 1800-2200kcal/dygn, 60-80 gram protein/dygn och sängar med tryckavlastande effekt. Studien visar att intervention har en signifikant positiv effekt på sårläkningen (Beverlin, 2012). En annan studie (Bergström, 2005) avsåg att identifiera effekten av specifika behandlingsmetoder på förebyggandet och läkningen av trycksår. Variabler som inkluderades i studien var medicinsk bakgrund, graden av sjuklighet, nutritionsstatus, kognitiv funktion, fysisk aktivitet hos patienterna samt trycksårets utseende (Storlek, area, färg och utsöndringar). I behandlingsprogrammet ingick nutritionstillskott för att uppnå ett tillräckligt energiintag definierat som 30kcal/kg kroppsvikt under minst 21 dagar innan studien och framtill studien avslutas. Omläggningar med olika typer av förband. Rengöring av sårytor med sprit, antibiotika, koksalt, tvål och andra typer av rengöringsmedel. Tillräckligt energiintag definierat 30kcal/kg kroppsvikt var relaterat till minskad area av trycksår. Trycksåren minskade i storlek mer av fuktiga förband än med torra förband. Trycksår rengjorda med desinfektionsmedel, antibiotika eller övriga rengöringsmedel minskade mer i storlek än trycksår rengjorda med koksalt och tvål. Samtliga resultat visar att intervention har en signifikant positiv effekt på sårläkningen.
Diskussion
Resultatdiskussion
Litteraturöversiktens syfte var att beskriva näringsbaserade program med syfte att förebygga och/eller behandla sår samt redovisa effekten av dessa. Av de artiklar som använts i denna litteraturöversikt så har samtliga påvisat en positiv effekt på sårläkning oavsett om åtgärderna varit olika. Effekterna av de olika metoderna som använts i de
14 utvalda artiklarna har varierat beroende på vad för sorts insatser som inkluderades i dessa. Det har funnits både likheter och skillnader mellan metoder och effekter. Litteraturöversikten visar att ett näringsbaserat program har en positiv inverkan på patienternas sårläkning och att sjuksköterskan har en betydande roll i genomförandet av detta. Sjuksköterskans roll är att informera patienterna om vikten av programmet och att hjälpa de patienter som inte kan tillgodose sitt energibehov själva.
Personcentrerad omvårdnad handlar om att försöka få en helhetsbild av patienten och inte bara hälsoproblemen. Att identifiera och möta upp de behov patienter har och fokusera på att ha patienten i centrum. Det handlar också om att bekräfta personens tolkning och upplevelse av hälsa och sjukdom (McCane & McCormack, 2013). Näringsbaserade program i kombination med noggrann kostregistrering är i detta fall en del av den personcentrerade omvårdnaden. Som presenteras i litteraturöversiktens resultat använde Omote, et al. (2005) kostregistrering som ett verktyg och sjuksköterskorna som vårdade patienterna hade genomgått en utbildning i att noggrant kartlägga och övervaka patientens energiintag. Det kräver en helhetsbild av patienten för att identifiera eventuella ätproblem, dålig aptit och dokumentera energiintag. En av sjuksköterskans kärnkompetenser är “Samverkan i team”. För att ett vårdteam ska fungera effektivt måste samtliga professioner vara medvetet inriktade på samma mål (Disch, 2013). En av grundpelarna för ett gott samarbete är att vara förmögen att erbjuda och ta emot hjälp av kollegor. För att detta ska vara möjligt behöver sjuksköterskan ha god insikt i sin egen kompetens och även vara medveten om vad andra professioner kan bidra med (Berlin, 2013). Tvärprofessionellt samarbete kring patienter med sår har visat sig ha en signifikant positiv effekt på sårläkningen. I resultatet visar Beverlin, (2012) att ett team bestående av sårsjuksköterska, dietist, psykolog, apotekare och läkare hjälpte patienterna att uppnå en signifikant förbättrad sårläkning. De olika professionerna observerade sårläkningsförloppet och kunde med sina unika kompetenser ge patienterna de bästa möjliga förutsättningarna för sårläkning.
Sjuksköterskans attityd gentemot näringsbaserade program har inverkan på interventionens resultat (Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström, Ek, 2003). Sjuksköterskan har det yttersta omvårdandsansvaret, om det saknas intresse och engagemang kan det tvärprofessionella samarbetet påverkas negativt.
I resultatet framkom (Beverlin, 2012) att standardiserad såromläggning och tryckavlastande madrass i kombination med kosttillskott hade en positiv inverkan på sårläkningen. Detta stämmer överens med en annan studie i resultatet gjord av Ohura, Nakajo, Okada, Omura & Adachi (2011) som visade att sårläkningen påverkas av flera faktorer. Insatser som består av tryckavlastande madrass (ADVAN), omvårdnad, standardiserad omläggning och nutritionsinsatser har en signifikant påverkan på hur såren läker.
I studien av (Cereda, Gini, Pedrolli & Vanotti, 2009) visades att ett proteinrikt kosttillägg innehållande arginin, zink och vitamin c kan vara föremål för ett standardiserat behandlingsalternativ för trycksår. Denna slutsats går dock inte ihop med resultatet från studien av Bauer, Isenring & Waterhouse, (2013) som kom fram till
15 att ett standardiserat kosttillskott utan tillsats av arginin gav ett bättre resultat. Cereda, Gini, Pedrolli & Vanotti, (2009) hävdar dock att det krävs ytterligare bekräftelse i form av fler studier i större skala för att kunna dra slutsatser. Resultatet som presenterats av Cereda, Gini, Pedrolli & Vanotti, (2009) styrks av Saha, et. al. (2013) som visar att patienter med brist på vitamin c, prealbumin och zink löper större risk för att drabbas av trycksår.
I studien av (Frías Soriano, et.al. 2004) visades det att ett kosttillskott innehållande protein, arginin, vitamin c och zink har en signifikant effekt på sårläkningen. Bauer, Isenring & Waterhouse, (2013) kom fram till samma slutsats. Efter de artikelsökningar som utförts utefter utvalda sökord verkar protein vara en huvudfaktor som återfinns i majoriteten av de kosttillskott som ingår i studierna. En litteraturöversikt av Smith et al. (2011) visar i en sammanställning av 12 studier att ett tillskott av extra protein i kosten reducerade storleken på såren jämfört med kontrollgrupperna som inte fick något tillskott.
I studien av (Armstrong, et.al. 2014) visades det att patienternas cirkulatoriska tillstånd samt albuminnivåer kan påverka sårläkningen. Detta visade sig då det inte fanns någon signifikant skillnad i sårläkningen mellan studie respektive kontrollgruppen. Patienterna i de båda grupperna som hade låga albuminnivåer samt nedsatt perifer cirkulation var de som gynnades mest av ett kosttillägg. Oavsett om det var berikat med arginin, glutamin och b-hydroxy-b-methylbutyrate (Juven/Abound) eller inte. Patientens utgångsvärden (albumin, perifer cirkulation) kan därför vara intressanta variabler i framtida forskning då de kan påverka resultatet.
Metoddiskussion
Till resultat har nio artiklar med kvantitativ ansats inkluderats i syfte att beskriva näringsbaserade program och redovisa effekt inkluderats. Artikelsökningen med valda sökord gav ett begränsat antal relevanta artiklar. De nio artiklar som användes i resultatdelen ansågs av författarna täcka syftet och därför valde författarna att utgå från dessa. I artiklarna består samtliga interventioner av omvårdnadsåtgärder och/eller kosttillskott. Det var korrekt att analysera artiklar med kvantitativ ansats då syftet med näringsprogrammen var att förebygga/behandla sår. Valt område är omvårdnad och databaserna Cinahl, Medline och Pubmed anses täcka detta område väl. Dessa tre databaser har valts för att öka bredden och minska risken för att missa relevanta artiklar. Alla databaser är uppbyggda på olika sätt därför är det viktigt att veta hur dessa fungerar (Karlsson, 2012). Eftersom sökningen utförts i flera databaser ökar möjligheten att få fler relevanta träffar, likaså ökar validiteten (Henricson, 2012). Det föreligger en viss risk för feltolkningar och detta kan ha påverkat resultatets validitet negativt då samtliga artiklar har översatts från engelska till svenska (Wallgren & Henricson, 2012). Författarna har genuint intresse av kosttillskotts betydelse för hälsa och sjukdom. Detta kan ses som en styrka i litteraturöversikten (Henricson, 2012). I och med att syftet fick omarbetas fick även bakgrunden skrivas om och utvecklas. Detta har medfört en viss brist på tid, framförallt till att skriva resultatdelen. När en litteraturöversikt görs ökar risken för selektivt urval av artiklar. Det betyder att författarna själva väljer ut artiklar för att exempelvis få ett mer signifikant positivt
16 resultat (Forsberg & Wengström, 2016) För att minimera denna risk användes ett kritiskt förhållningssätt till de inkluderade studiernas metod- och resultatdelar. Genom att läsa samtliga abstrakt under sökprocessen och låta studiernas syfte, metod och litteraturöversiktens urvalskriterier styra vilka studier som ska inkluderas i resultatet har risken för selektivt urval minskat ytterligare (Friberg, 2012).
Inte i någon av de granskade artiklarna togs kvalitetsbegreppen reliabilitet och validitet upp i diskussionen. Dessa begrepp diskuteras istället i samband med val av mätinstrument för sårläkningen. Författarna av artiklarna som bygger upp resultatet använder sig av olika många och olika typer av mätinstrument. Att studierna inte använt sig av samma mätinstrument är en svaghet. Ett mätinstrument som kallas PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) med syfte att observera och mäta trycksår förekommer i flertalet av studierna som presenteras i resultatet. Bland annat i studien av Cereda, Gini, Pedrolli & Vanotti, (2009). Mätinstrumentet är poängbaserat där faktorer som sårets area, mängd sårvätska och typ av vävnad sammanställs och skattas mellan noll och sjutton poäng där noll poäng är ett läkt sår. Instrumentet används frekvent inom klinisk verksamhet och anses ha hög validitet (National pressure ulcer advisory panel, 1998). Mätinstrumentets validitet och reliabilitet ska vara känt om det ska vara användbart. Om instrumentet mäter det som det avsett att mäta har instrumentet en högre grad av validitet (Gunnarsson & Billhult, 2012).
Slutsatser
Interventioner med individuell kostsammansättning och dietisthjälp, omvårdnadsåtgärder såsom omläggningar, tryckavlastning, rengöring av sårytor, och kostregistrering tillsammans med kosttillskott har en statistisk signifikant positiv effekt på sårläkning. Sjuksköterskan behöver ha en positiv attityd till att identifiera risk för sår och vidare att använda de metoder som finns för att förebygga och behandla sår. Sjuksköterskan bör ha överblick över patientens nutritionsstatus och vara medveten om vilket effektivt verktyg ett nutritionsprogram kan vara för att behandla och förebygga sår.
Kliniska implikationer
Tillämpning av resultatet i den kliniska verksamheten bygger på att sjuksköterskor får en medvetenhet och en god attityd gentemot näringsbaserade program. Om sår kan förebyggas och behandlas på ett effektivt vis kan ekonomiska resurser sparas och inte minst kan ett lidande och ohälsa hos patienter förebyggas. Det är önskvärt med mer forskning inom området för att få fram ett mer generaliserbart resultat. För att öka förståelsen för vart resurserna ska användas bör mer forskning ur ett patientperspektiv bedrivas istället för att endast rikta in sig på de fysiologiska bevisen av effekt.
17
Referenser
Armstrong, D., Hanft, J., Driver, V., Smith, A., Lazaro-Martinez, J., Reyzelman, A., Furst, G., Vayser, D., Cervantes, H., Snyder, R., Moore, M., May, P., Nelson, J., Baggs, G., Voss, A. (2014). Effect of oral nutritional supplementation on wound healing in diabetic foot ulcers: a
prospective randomized controlled trial, DIABETIC Medicine, 31(9), 1069-1077. doi: 10.1111/dme.12509
Banks, M., Ross, L., Webster, J., Mudge, A., Stankiewicz, M., Dwyer, K., Coleman, K., Campbell, K. (2016). Pressure ulcer healing with an intensive nutrition intervention in an acute setting: a pilot randomised controlled trial, J Wound Care, (25)7, 384-392. doi: 10.12968/jowc.2016.25.7.384
Bauer J.D., Isenring E. & Waterhouse M. (2013). The effectiveness of a specialised oral nutrition supplement on outcomes in patients with chronic wounds: a pragmatic randomised study, J Hum Nutr Diet, 26(5), 452–458 doi: 10.1111/jhn.12084 Bergstrom, N., Horn, S., Smout, R., Bender, S., Ferguson, M., Taler, G., Sauer, A., Sharkey, S., Cobble Voss, A. (2005). The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Outcomes of Pressure Ulcer Healing Treatments in Long-Term Care, Journal of
the American Geriatrics Society, 53(10), 1721-1729. doi:
10.1111/j.1532-5415.2005.53506.x
Berlin, J. (2013). Teamarbete - ett livsviktigt samspel. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 159-177). Stockholm: Liber AB.
Beverlin, A. (2012). Effects of a Comprehensive Nutritional Program on Pressure Ulcer Healing, Length of Hospital Stay, and Charges to Patients, Scar burns & healing, 22(2), 186-205. doi: 10.1177/1054773812457673.
Bjerrum, M., Tewes, M., Pedersen, P. (2010). Nurses’ self-reported knowledge about and attitude to nutrition - before and after a training programme, Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 26(1), 81-89. doi: 10.1111/j.1471-6712.2011.00906.x
Cereda, E., Gini, A., Pedrolli, C., Vanotti, A. (2009). Disease-Specifik, Versus Standard, Nutritional Support for the Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Geriatrics Society,
57(8), 1395-1402. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02351.x.
Cereda, E., Klersy, C., Andreola, M., Pisati, R., Schols, J. M. G. A., Caccialanza, R., D’Andrea, F. (2017). Cost-effectiveness of a disease-specific oral nutritional support for pressure ulcer healing, Clinical Nutrition, 36(1), 246-252. CrossMark. doi:
10.1016/j.clnu.2015.11.012
Christensson, L., Unosson, M., Bachrach-Lindström, M., Ek, A-C. (2003). Attitudes of nursing staff towards nutritional nursing care, Scandinavian Journal of Caring
18 Collins, N. (2003). Estimating Caloric Needs to Promote Wound Healing, Advances in
Skin & Wound Care, 15(3), 140-141. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. ISSN:
1527-7941
Disch, J. (2013). Samverkan i team. I G. Sherwood & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande kärnkompetenser (s. 79-98). Lund: Studentlitteratur AB.
Evans, L. (2014). Malnutrition, Nursing Standard, 29(4), 18. doi:10.7748/ns.29.4.18.s25
Forsberg, C., & Wengström, Y. (Red.). (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur.
Frías Soriano, L., Vásquez, L., Maristany, C., Graupera, X., Wouters-Wesseling, W., Wagenaar, L. (2004). The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers, J Wound Care, 13(8), 319-322. doi:
10.12968/jowc.2004.13.8.26654.
Gunnarsson, R., Billhult, A. (2012). Mätinstrument och diagnostiska test. I Henricson, M (Red.), Vetenskaplig teori och metod (s. 152-160). Lund: Studentlitteratur AB.
Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s.471-480). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2014). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F, Friberg (Red.), Dags för uppsats (2:a upplagan s.120-132). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F., Segesten, K., Östlundh, L., & Dahlborg, E. (2012) Dags för uppsats. I F. Friberg (Red.), Att göra en litteraturöversikt (s.133-143). Lund: Studentlitteratur AB. Henricson, M. (Red.). (2016) Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination
inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB.
Karlsson, E.K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 95-113). Lund:
Studentlitteratur AB.
Lindholm, C. (2014). Omvårdnad vid sår. I A-K. Edberg., & H.Wijk (Red.),
Omvårdnadens Grunder: Hälsa och ohälsa (s.496-523).Lund: Studentlitteratur AB.
Mattar, L., Huas, C., Duclos, J., Apfel, A., Godart, N. (2011). Relationship between malnutrition and depression or anxiety in Anorexia Nervosa: A critical review of the literature, Journal of Affective Disorders, 132(3), 311-318. Elsevier. doi:
19 Mathus-Vliegen, E. M. H. (2004). Old Age, Malnutrition, and Pressure sores: An Ill-Fated Alliance, Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, 59(4), 355-360. The Gerontological Society of America. doi: 10.1093/gerona/59.4.M355
McCane, T & McCormack, B. (2013). Personcentrerad omvårdnad. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 81-110). Stockholm: Liber AB. McCaughan, D., Cullum, N., Dumville, J. (2015). Patients’ perceptions and experiences of venous leg ulceration and their attitudes to larval therapy: and in-depth qualitative study, Health Expectations, 18(3), 527-541. doi: 10.1111/hex.12053.
Medlin, S. (2012). Nutrition for wound healing, British Journal of nursing, 21(12),11-15.. ISSN: 0966-0461.
National Pressure Ulcer Advisory Panel, (1998). Push Tool 3.0.
Hämtad den 11 december, 2017, från: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/push-tool/push-tool/
Nestle Nutrition Institute. (2017). MNA Mini Nutritional Assessment. Hämtad den 15 oktober, 2017, från: http://www.mna-elderly.com/.
Obilor, H., Adejumo, P., Ilesanmi, R. (2014). Assessment of patients’ wound-related pain experiences in University College Hospital, Ibadan, Nigeria, International Wound
Journal, 13(5), 697-704. doi: 10.1111/iwj.12349.
Ohura, T., Nakajo, T., Okada, S., Omura, K., Adachi, K. (2011). Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial), Wound Repair Regen, 19(3), 330-336. doi:
10.1111/j.1524-475X.2011.00691.x
Omote, S., Sugama, J., Sanada, H., Konya, C., Okuwa, M., Kitagawa, A. (2005). Healing process of pressure ulcers after a change in the nutrition regimen of bedridden elderly: a case series, Japan Journal of Nursing Science. 2(2), 85-93. ISSN: 1742-7932.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence
for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health: Lippincott Williams &
Wilkins.
Pradignac, A., Petitdemange, A., Séry, V., Hubsch, A., Ayed, C., Schlienger, J-L. (2011). A nutritional education program for the nursing staff may improve hospitalized patients’ nutritional assessment and management, e-SPEN, the European e-Journal of Clinical
Nutrition and Metabolism, 6(2), e53-e58. doi: 10.1016/j.eclnm.2011.01.006
Rubenstein, L., Harker, J., Salvá, A., Guigoz, Y., Vellas, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF). 56(6), 366-372. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
20 Saha, S., Smith, B., Totten, A., Fu, R., Wasson, N., Rahman, B., Motu’apuaka, M.,
Hickam, D. (2013). Pressure Ulcer Treatment Strategies: Comparative Effectiveness, (90). Effective Health Care Program. Oregon Evidence-based Practice Center.
Saunders, J., Smith, T. (2010). Malnutrition: causes and consequences, 10(6), 624-627. Clinical Medicine. Royal College of Physicians.
Saunders, J., Smith, T. (2010). Malnutrition: causes and consequences, Clinical
Medicine, 10(6), 624-627. Royal College of Physicians. Hämtad från:
https://search-
proquest-com.proxy.library.ju.se/docview/838905071/fulltext/2395C551AE9E45F4PQ/1?accoun tid=11754.
Segesten, K. (2012). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvantitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten (s. 111-120). Lund: Studentlitteratur
Shamekhi, Z., Habibagahi, Z., Ekramzadeh, M., Ghadiri, A., Namjoyan, F., Malehi, S.A., Amani, R. (2016). Body composition and basal metabolic rate in systemic lupus
erythematosus patients, The Egyptian Rheumatologist, 39(2), 99-102. Elsevier. doi: 10.1016/j.ejr.2016.10.004
Smith, B. M., Totten, A., Hickam, D. H., Fu, R., Wasson, N., Rahman, B… Saha, S. (2013). Pressure Ulcer Treatment Strategies, 159(1), 39-50. Improving Patient Care. Annals of Internal Medicine. doi: 10.7326/0003-4819-159-1-201307020-00007 Smoliner, C., Norman, K., Scheufele, R., Hartig, W., Pirlich, M., Lochs, H. (2008). Effects of food fortification on nutritional and functional status in frail elderly nursing home residents at risk of malnutrition, Nutrition, 24(11-12), 1139-1144. Elsevier. doi: 10.1016/j.nut.2008.06.024.
Sparre-Sørensen, M., Kristensen, G. N. (2016). Malnutrition related deaths, Clinical
Nutrition Espen, 15, 63-68. Crossmark. Elsevier. doi: 10.1016/j.clnesp.2016.06.001.
Stechmiller, J. K. (2010). Understanding the role of nutrition and wound healing,
Nutrition in Clinical Practice, 25(1), 61-68. American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. doi: 10.1177/0884533609358997
Thomas, D. R. (2001). Improving outcome of Pressure Ulcers with Nutritional Interventions: A Review of the Evidence, 17(2), 121-125. Nutrition. Elsevier. doi: 10.1016/S0899-9007(00)00514-1.
Tuso, P., Beattie, S. (2015). Nutrition reconciliation and nutrition prophylaxis: toward total health, The Permanente journal, 19(2), 80-86. doi: 10.7812/TPP/14-081.
Van Anholt, R., Sobotka, L., Meijer, E., Heyman, R., Groen, H., Topinková, E., van Leen., Schols, J. (2010). Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing
21 and reduces wound care intensity in non-malnourished patients, Nutrition, 26(9), 867-872. doi: 10.1016/j.nut.2010.05.009.
Wallengren, C., & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av
litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricson, (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (1:a uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Westergren, A. (2014). Nutrition och ätande. A-K. Edberg., & H.Wijk (Red.),
Omvårdnadens Grunder: Hälsa och ohälsa (s.496-523).Lund: Studentlitteratur AB.
Wikby, K., Ek, A-C., Christensson, L. (2009). Implementation of a nutritional programme in elderly people admitted to resident homes, Scandinavian Journal of
22
Bilagor
Bilaga 1. Sökmatris Databas Sökdatu msökord begränsningar Träff Lästa
titlar Lästa abstract Lästa artiklar Kvalitetsgranskad Till resultat
Cinahl
2017-11-09 Nutritional programme AND Ulcer healing
Peer reviewed, English Review, Full text, English Core, clinical journals 3 3 3 1 1 1 Nutrtitional support AND Ulcer healing
Peer reviewed, English Review, Full text, English Core, clinical journals 30 30 4 1 3 3 Medline 2017-11-17 Nutrtitional support AND Ulcer healing
Peer reviewed, English Review, Full text, English Core, clinical journals 32 32 7 2 2 2 Pubmed 2017-11-20 Individual nutrition intervention AND Ulcer healing
Peer reviewed, English Review, Full text, English Core, clinical journals
23 Pubmed 2017-11-29 nutritional intervention AND effect AND ulcer healing
Peer reviewed, English Review, Full text, English Core, clinical journals
24
Bilaga 2. Protokoll för basala kvalitetskriterier för stuider med kvantitativ metod
Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod
Titel: Författare: Årtal: Tidskrift:
Del I.
Beskrivning av studien
Beskrivs problemet i bakgrund/inledning? Ja Nej Kunskapsläget inom det aktuella området är Ja Nej beskrivet?
Är syftet relevant till ert examensarbete? Ja Nej
Är urvalet beskrivet? Ja Nej
Samtliga frågor ska besvaras med ja för att artikeln ska inkluderas till fortsatt granskning. Vid Nej på någon av frågorna ovan exkluderas artikeln.
Del II
Kvalitetsfrågor
Hänger metod och syfte ihop? Ja Nej (Kvantitativt syfte – kvantitativ metod)
Beskrivs statistiska metoder/analys? Ja Nej
25 Beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/ Ja Nej
ställningstagande?
Diskuteras metoden mot kvalitetssäkringsbegrepp validitet och reliabilitet i diskussionen? Ja Nej
Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen? Ja
Nej
Sker återkoppling till nyare forskning i relation till huvudfynden i diskussionen?
26
Bilaga 3. Artikelmatris
Författare, år Titel Syfte Design Resultat Kvalitet
Armstrong, D., Hanft, J., Driver, V., Smith, A., Lazaro-Martinez, J., Reyzelman, A., Furst, G., Vayser, D.,
Cervantes, H., Snyder, R., Moore, M., May, P., Nelson, J., Baggs, G., Voss, A. (2014).
Effect of oral nutritional supplementation on wound healing in diabetic foot ulcers: a prospective randomized controlled trial.
Att undersöka effekten av ett kosttillskott innehållande arginin, glutamin och β- hydroxy-β-methylbutyrate på diabetiska fotsår. Tvåhundrasjuttio patienter deltog. Prospektiv, randomiserad & kontrollerad studie.
Det var ingen skillnad i resultat mellan de två grupperna. Patienter med låga nivåer albumin i blodet samt dålig cirkulation i fötterna hade en signifikant bättre sårläkning i båda grupperna. Del 1 4/4 Del 2 6/7
Banks, M., Ross, L., Webster, J., Mudge, A., Stankiewicz, M., Dwyer, K., Coleman, K.,
Campbell, K. (2016)
Pressure ulcer healing with an intensive nutrition intervention in an acute setting: a pilot randomised controlled trial
Att undersöka om en nutritionsintervention har en stärkande effekt på sårläkning,
Femtio patienter deltog i studen. Alla hade trycksår grad 2 eller mer. Randomiserad, kontrollerad studie. Patienterna i experimentgruppen visade på en förbättrad sårläkning jämfört med kontrollgruppen.
Resultatet var dock inte statistiskt signifikant.
Del 1 4/4 Del 2 5/7
Bauer J.D., Isenring E. &
Waterhouse M. (2013) The effectiveness of a specialised oral nutrition supplement on outcomes in patients with chronic wounds: a pragmatic randomised study.
Att undersöka effekten av ett specialiserat kosttillskott jämfört med standardiserat kosttillskott på sårläkning. Tjugofyra patienter deltog. Randomiserad, kontrollerad pragmatisk studie. Patienterna i kontrollgruppen som fick standardiserat kosttillskott hade en signifikant bättre sårläkning. Patienterna i experimentgruppen uppnådde inte samma grad av sårläkning.
Del 1 4/4 Del 2 6/7
27 Bergstrom, N., Susan, D.,
Smout, R., Bender, S.,
Ferguson, M., Taler, G., Sauer, A., Sharkey, S., Coble Voss, A. (2005)
The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Outcomes of Pressure Ulcer Treatments in Long-Term Care
Att identifiera specifika behandlingsmetoders effekt på förebyggandet och läkningen av trycksår. Åttahundraåttiotvå personer deltog. Kriterierna för deltagandet var arton år eller äldre med en
sjukhusvistelse längre än 2 veckor och med minst ett trycksår.
Retrospektiv kohort studie.
Ett kaloriintag på över trettio kcal/kg kroppsvikt, omläggning med fuktiga förband, rengöring med desinfektionsmedel, antibiotika eller övriga rengöringsmedel hade en signifikant positiv effekt på sårläkning. Del 1 4/4 Del 2 5/7 Beverlin, A.
2013. Effects of a comprehensive nutritional program on pressure ulcer healing, length of hospital stay and charges to patients.
Att undersöka effekten på trycksår, sjukhus vistelsens längd och kostnader av ett omfattande näringsprogram
kombinerat med andra vårdåtgärder
Quasi-experimentell design. Utfördes på ett sjukhus i florida. Hundra patienter i åldern sextio och över med trycksår deltog, femtio i en experimentgrupp och femtio i en kontrollgrupp. Patienterna i experimentgruppen krävde kortare sjukhusvistelse, hade signifikant förbättrad sårläkning jämfört med kontrollgruppen. Den totala kostnaden för vården var likvärdig i bägge grupper.
Del 1 4/4 Del 2 5/7
Cereda, E., Gini, A., Pedrolli,
C., Vanotti, A. (2009) Disease-Specifik, Versus Standard, Nutritional Support for the Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults: A Randomized Controlled Trial
Att undersöka om ett sjukdomsspecifikt kosttillägg är att föredra över standard sjukhuskost hos äldre patienter med trycksår.
Tjugoåtta patienter deltog i studien. Alla patienter hade trycksår grad 2, 3 eller 4. Randomiserad, kontrollerad studie. Sårläkningen hos patienterna i båda grupperna blev signifkant bättre. Experimentgruppens trycksår läkte i större grad jämfört med kontrollgruppen.
Del 1 4/4 Del 2 6/7
28 Frías Soriano, L., Vásquez, L., Maristany, C., Graupera, X., Wouters-Wesseling, W., Wagenaar, L. (2004).
The effectiveness of oral nutritional
supplementation in the healing of pressure ulcers.
Att undersöka effekten av ett oralt kosttillägg på sårläkning.
Klinisk prövning som utförts på trettionio patienter med trycksår grad 3 eller 4. Patienternas sårläkning förbättrades signifikant. I snitt minskade sårstorleken med 29% under en treveckorsperiod. Del 1 4/4 Del 2 6/7
Omote, S., Sugama, J., Sanada, H., Konya, C., Okuwa, M., Kitagawa, A.
(2005)
Healing process of pressure ulcers after a change in the nutrition regimen of bedridden elderly: A case series
Att undersöka effekten på sårläkning av individualiserad nutrition hos sängliggande patienter med trycksår. Fallstudie, 7 sängliggande patienter på sjukhus övervakades 4 veckor innan nutritionsprogramm et och 4 veckor efteråt för att identifiera eventuella förändringar i sårläkningen. I 6 av fallen observerades ny vävnad i sårkanterna, förbättrad färg i den nya vävnad samt minskat sårdjup.
Del 1 4/4 Del 2 6/7
Van Anholt, R., Sobotka, L., Meijer, E., Heyman, R., Groen, H., Topinková, E., van Leen., Schols, J. (2010)
Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in
non-malnourished patients
Att undersöka effekten på trycksår av ett specifikt kostillskott. Fyrtiotre patienter med god nutritionsstatus och trycksår deltog, randomiserad kontrollerad dubbelblind studie. Patienternas sårläkningsprocess ökade signifikant och sårstorleken minskade signifikant i
experimentgruppen.
Del 1 4/4 Del 2 6/7
