Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
41-60 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2006 e-post: hss03250@stud.mah.se
Hälsa och samhälle
SKYDDSFAKTORER FÖR
PSYKISK OHÄLSA
EN LITTERATURSTUDIE OM
SKYDDSFAKTORERS EFFEKT FÖR PSYKISK
OHÄLSA
GUNNAR IVARSSON
KENNETH JOSEFSSON
SKYDDSFAKTORER FÖR
PSYKISK OHÄLSA
EN LITTERATURSTUDIE OM
SKYDDSFAKTORERS EFFEKT FÖR PSYKISK
OHÄLSA
GUNNAR IVARSSON
KENNETH JOSEFSSON
Ivarsson, G & Josefsson, K. Skyddsfaktorer för psykisk ohälsa. Examensarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde
omvårdnad, 2006.
Syftet med denna litteraturstudie är att identifiera och beskriva skyddsfaktorernas effekt för psykisk ohälsa. Teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt Cullberg, 2003 användes som teoretisk referensram. Metoden var en
litteraturstudie där tio granskade artiklar delades in i teman utifrån teorin om skyddsfaktorer för psykisk ohälsa enligt Cullberg, 2003. Dessa teman var social nätverk, arbete/sysselsättning och sammanhang/mening. Resultatet visade att dessa tre skyddsfaktorer utgår från fundamentala behov hos människan, om dessa inte är uppfyllda löper människan större risk att drabbas av psykisk ohälsa. Alla sjuksköterskor bör känna till och utföra omvårdnadsåtgärder utifrån dessa skyddsfaktorer för psykisk ohälsa då dessa patienter kan påträffas överallt i hela vårdkedjan samt att ha kännedom om patienter som ligger i riskzonen för att utveckla psykisk ohälsa.
Nyckelord: Arbete/sysselsättning, patientundervisning, psykisk hälsa/ohälsa, sammanhang/mening, socialt nätverk.
PROTECTIVE FACTORS FOR
MENTAL DISORDERS
A LITERATURE REVIEW ABOUT PROTECTIVE
FACTORS EFFECT FOR MENTAL DISORDERS
GUNNAR IVARSSON
KENNETH JOSEFSSON
Ivarsson, G & Josefsson, K. Protective factors for mental disorders. Degree
project 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and
Society, Departmnet of Nursing, 2006.
The aim with this literature review is to identify and describe the effect protective factors has on mental disorders. The theory about protective factors for mental disorders according to Cullberg, 2003 was used as a theoretical frame of
reference. The method was a literature review where 10 articles were divided in themes on the basis from the theory of protective factors for mental disorders according to Cullberg, 2003. These themes were social network,
employment/occupy and sense of coherence. The results show that the three protective factors are fundamental needs for the individual, if this factors aren’t fulfilled the individual has a greater risk to suffer from mental disorders. All nurses should know and implement caring on the basis of protective factors for mental disorders because this patients could be found everywhere in all health care sectors and have knowledge about patients who are in the risk to develop mental disorders.
Keywords: Employment/occupy, mental health/illness, Patient education, sense of coherence, social network.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor 6
Hälso och sjukvårdslagen 6
Socialt nätverk 7 Arbete/Sysselsättning 8 Sammanhang/Mening 8 Psykisk hälsa/ohälsa 9 SYFTE 12 Frågeställningar 13 Definitioner 13 METOD 13 RESULTAT 15 Socialt nätverk 15 Arbete/Sysselsättning 15 Sammanhang/Mening 16 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 19 Litteratursökning 19 Inklusionskriterier 19 Kvalitetsgranskning 19 Resultatsammanställning 20 Resultatdiskussion 20 Socialt nätverk 21 Arbete/Sysselsättning 21 Sammanhang/Mening 22 Patientundervisning 24 Slutord 25 Fortsatt Forskning 26 REFERENSER 27 BILAGOR 29
INLEDNING
Vi har valt att genomföra en litteraturstudie om skyddsfaktorernas effekt för psykisk ohälsa. Vi anser att detta är ett intressant och viktigt område då det är mångfasetterat, tvärvetenskapligt och engagerar på så sätt många olika discipliner inom sjukvården. Av tradition fokuserar personal inom sjukvården mestadels på riskfaktorer samt orsaker till sjukdom, men genom att fokusera på skyddsfaktorer gör man patienten mer delaktig i sin egen vård. Detta kan sammantaget leda till att patienten känner förståelse och sammanhang samt tar ett egenansvar för sin egen situation.
BAKGRUND
Sjuksköterskan har en viktig roll, omvårdnadsmässigt sett, i rehabiliteringen av patienten och stärker dennes inre och yttre resurser samt coacha r och lotsar
honom/henne till rätt instans i vårdkedjan. Cullberg (2003) talar om tre essentiella skyddsfaktorer (se figur 1); Det sociala nätverket, Arbete/Sysselsättning och Sammanhang/mening. Dessa tre områden ut går från fundamentala behov hos människan, om dessa inte är uppfyllda löper människan större risk att drabbas av psykisk ohälsa (Cullberg, 2003).
Leininger (2001) menar att en viktig aspekt i sjuksköterskans roll är att anamma ett holistiskt perspektiv för patienten dvs. inte bara se den sjuka kroppsdelen utan att även se hela människan. Hon beskriver en kognitiv karta av Leiningers teori som består av ett antal faktorer så som socioekonomiska faktorer, boende,
sysselsättning m fl, som bör vara uppfyllda hos en person för att en optimal hälsa skall kunna uppnås. Målet med denna teori är att vårdpersonal skall kunna använda denna som ett instrument i omvårdanden för att plocka ut och upptäcka, dokumentera och förklara omvårdnad från ett transkulturellt holistiskt perspektiv. För att få patienten att uppnå hälsa och välmående kan det ske genom tre
Det sociala nätverket Sammanhang/ mening Arbete/ sysselsättning
Figur 1. Forskningsmässigt belagda skyddsfaktorer för den
omvårdnadssätt; preventiv kulturell omvårdnad, anpassad kulturell omvårdnad och omvårdnad genom omstrukturering av negativa livsmönster, såsom t ex information till patienter med nyinsatt stomi där patienten har en annan social, kulturell, etnisk eller religiös bakgr und mot den som råder i Sverige.
När det gäller psykisk ohälsa saknas nya undersökningar på nationell basis. De undersökningar som ligger till grund för dagens kunskap härstammar från äldre lokala undersökningar som exempelvis Lundbystudien och Rebusstudien från 1970-talet samt nyare studier från Stockholm och Skåne. Dem undersökningarna gjordes på patienter inom primärvården med avseende på psykisk ohälsa under 1990-talet. I en studie från primärvården i Stockholm fann forskarna genom en enkätundersökning att nästan en tiondel av patienter led av psykisk ohälsa av sådan art samt grad att psykiatrisk vård ansågs nödvändig (Socialstyrelsen, 2001). Samma resultat visades sig finnas både i övriga delen av Sverige och i flera
nordiska länder. Samtidigt visade studien att bara drygt tre procent av denna population sökte vård inom den psykiatriska sektorn. Det visade sig även att en tredjedel av patienterna hade psykiska symtom såsom sömnbesvär, oro och ångest när de sökte vård inom primärvården. Socialstyrelsen menar att dessa fakta visar på vikten av att allmänsjuksköterskan har god kunskap om denna patientkategori då den kan påträffas överallt inom vårdkedjan (a a)
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor
I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor från Socialstyrelsen (2005) står det bl.a.:
? ”Ha förmåga att tillgodose patientens basala och specifika
omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga” (s 11)
? ”Ha förmåga att observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska
tillstånd ” (s 11)
? ”Ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer” (s 11)
? ”Ha förmåga att planera, konsultera, informera och samverka med andra aktörer i vårdkedjan” (s 11)
Ovanstående punkter beskriver faktorer som en allmänsjuksköterska måste känna till och beakta vid omvårdnaden av patienter med psykisk ohälsa. Dessa punkter ger även allmänsjuksköterskan en möjlighet att ut forma omvårdnaden på ett individuellt sätt, utifrån patientens enskilda omvårdnadsbehov och vid behov lotsa patienten vidare till den vårdinstans som kan erbjuda adekvat vård.
(Socialstyrelsen, 2005)
Hälso och sjukvårdslagen
I Hälso- och sjukvårdslag enligt (SFS 1982:763) står det bl.a. att målet för hälso och –sjukvården är:
”2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. ” (s 1)
I Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) står det bl.a. att kravet på hälso och – sjukvården är:
? ”2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt
1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen.
Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.” (s 1)
? ”2 c § Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.” (s 1) Dessa paragrafer styrker sjuksköterskans tjänsteplikt att enligt lag känna till samt kunna ge patientkategorin med psykisk ohälsa adekvat omvårdnad. Vid
omvårdnaden av en individ med psykisk ohälsa fodras det av
allmänsjuksköterskan att hon/han ger en vård som är baserad på lika villkor samt att patienten känner en trygghet i omvårdnadssituationen. Vidare står det i
paragraf 2 c att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Denna paragraf är i synnerhet applicerbar på patienter med psykisk ohälsa då
omvårdnadsåtgärderna till dessa patienter till stor del syftar till att hjälpa patienten att förebygga psykisk ohälsa (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).
Socialt nätverk
Det sociala nätverket har enlig Cullberg (2003) definierats som en närmiljö av både formell och informell art som en person befinner sig i. Dessa kan ge
emotionellt support samt personlig erkänsla, information och hjälp en individ att ta sig i fram livet, vänskap med gemensamma värdegrunder och engagemang och materiellt stöd. En individs boendesituation och social klasstillhörighet utgör en del av det sociala nätverket som i sig är en skyddsfaktor till psykisk ohälsa. Genom följande tre mekanismer; ett gott socialt nätverk som medverkar till att individen utvecklar större psykisk motståndskraft samt ger en starkare
jagfunktion, sociala relationer kan ge individen den reservkapacitet som behövs för att bemästra en traumatisk situation, slutligen kan det sociala nätverket hjälpa till med att få individen att söka professionell vård i tid.
Enligt socialstyrelsen så finns det tydliga samband mellan social klass, kön, utbildningsnivå och psykisk ohälsa, (se diagram 1). Det är inte författarparets avsikt att påvisa skillnader i hälsa mellan könen, utan istället påvisa den
sammantagna bilden och trendutvecklingen över den beskrivna tiden mellan 1980 – 2003. Det nämns även att psykisk ohälsa kan inverka negativt på möjligheter att avancera inom arbetslivet och kan därigenom bidra till en lägre psykosocial och socioekonomisk position i samhället (Socialstyrelsen, 2005).
Diagram 1. Andelen män respektive kvinnor efter socioekonomisk grupp som
uppger lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest åren 1980/81, 1988/89, 1996/97 samt 2002/03 (ålderstandardiserade värden). Ur Socialstyrelsens
folkhälsorapport (2005, s 148) Arbete/Sysselsättning
Den andra skyddsfaktorn Arbete/sysselsättning bygger på teorin att sysselsättningen i sig innebär att förutom lönen erhålla en positiv mental stimulans där individens självkänsla stärks, samtidigt som det är en social företeelse i sig själv. Slutligen hjälper det individen med att strukturera sitt dagliga liv (Cullberg, 2003).
Sambandet mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa har blivit allt mer klarlagt och Socialstyrelsen säger i sin Folkhälsorapport (2005) att forskningen under 1950 och 1960-talet koncentrerade sig på om den psykiska ohälsan var orsaken till arbetslösheten. Från 1990-talet och framåt ligger fokus på denna forskning mer åt huruvida de sociala förhållandena såsom arbetslöshet är en bidragande orsak till psykisk ohälsa. I USA så har det visat sig att 60 % av dem som hade en bipolär sjukdom var arbetslösa, 88 % sade sig ha svårigheter med att komma in på arbetsmarknaden och att chansen att få en fast anställning var 44 %.(Bowden, 2005)
Sammanhang/Mening
Den tredje skyddsfaktorn är upplevelse av sammanhang och mening. Cullberg, (2003) hämtar teorin till denna tes från Antonovsky som är en internationellt känd professor i medicinsk sociologi i Israel. Antonovsky myntade begreppet KASAM (Känsla Av Sammanhang) utifrån frågeställningen; varför klarade vissa individer av vistelsen i koncentrationslägrerna bättre än andra individer, om man bortser från de yttre faktorerna. Han upptäckte att det som utmärkte människor som klarade exceptionellt stora psykiska påfrestningar var hur väl deras inre känsla av sammanhang ”sense of coherence” var hur väl denna kunde motivera dem till att fortsätta och upprätthålla en god funktionsnivå i mycket svåra lägen.
(Antonovsky, 1991)
Antonovsky har ett holistiskt hälsoperspektiv där han betraktar hälsa/ohälsa som ett brett omfång av många olika orsaker där hälsa/ohälsa är ett kontinuum. Antonovsky menar att man kan vara mer eller mindre sjuk, men personens hälsotillstånd beror på och påverkas av olika parametrar. Det salutogena enligt Antonovsky är ett perspektiv som innebär att fokus ligger på alla faktorer som
upprätthåller eller bidrar till en god hälsa, alltså ses det till hela personens
livssituation och stress kan enligt detta perspektiv vara både positivt och negativt. Antonovsky fokuserar i sin teori mycket på stressorer och copingmekanismer. Han menar vidare att hanterbarhet inte är avhängigt hur problemet hanteras utan att det finns en mängd andra orsaker som spelar in så kallade stressorer
(Antonovsky, 1991).
Antonovsky (1991) menar att stressorer bestäms av:
”Någonting som för in entropi i systemet – dvs. en livserfarenhet kännetecknad av bristande entydighet, under eller överbelastning och utan möjlighet till medbestämmande”(s 52)
KASAM-begreppet innefattas av tre olika underbegrepp; begriplighet,
hanterbarhet, meningsfullhet. Begriplighet betyder hur väl individen kan hantera sina inre och yttre stimuli som förstårbara i stället för kaosartade, oordnade slumpmässiga, oväntade och oförklarliga. Hanterbarhet fokuserar på hur väl individen upplever att det finns yttre eller inre resurser som kan hjälpa denne att möta de krav som ställs av de stimuli som individen bombarderas av. Individen upplever att livet med dess krav är rättvist. Meningsfullhet som det sista
underbegreppet fokuserar på vikten av att vara medverkande i de processer som pågår i individens liv. Personer med stark KASAM pratar alltid om olika områden eller ämnen som personen är mycket intresserad av eller engagerade i. Detta engagemang kan hjälpa individen att känna det som att livet har en känslomässig innebörd och att de krav man ställs inför är värda att ta sig an, kraven blir
utmaningar i stället för problem. Antonovsky poängterar särskilt att man måste se alla tre underbegreppen som en helhet och inte som enskilda självständiga
enheter. (Antonovsky, 1991)
Enligt Ristner m.fl. (2000) är det väsentligt för sjukvårdspersonal att identifiera patienter med låg känsla av sammanhang eftersom de påvisar ett försämrat tillfrisknande i sin rehabilitering av somatisk sjukdom samt uppvisar en ökad sårbarhet för depression – psykisk ohälsa enligt Becks Depression Inventory (BDI) (se bilaga 2).
Psykisk hälsa/ohälsa
Diagnoskriterier för psykisk ohälsa i de artiklar som kommer att användas i det här arbetet är desamma som används inom sjukvården i Sverige dvs. DSM-IV samt ICD-10 (WHO, 2003, APA, 1995, Cullberg, 2003).
Författarna till ett flertal av de artiklar som kommer att refereras till i denna litteraturstudie hävdar att psykisk ohälsa inte bara måste vara diagnostiserbar utan även kan vara t.ex. oro eller ångest. Detta stöds av Kobau m.fl., (2004) där de menar att människor kan må dåligt psykisk sett utan att vara klassificerade till en psykiatrisk diagnos, men dessa personer ligger i riskzonen för att utveckla patologisk psykisk ohälsa på grund av ökad sårbarhet.
Enligt Socialstyrelsen, (2005) är andelen individer som upplevde lätta besvär samt ständig trötthet minskade under 1980-talet för att därefter öka med en topp 2003. Ökningen var mer påtaglig bland kvinnor än män (se diagram 2). Det beräknas att mellan 20-40 procent av populationen i Sverige lider av psykisk ohälsa som innefattar allt från oro/ångest till allvarliga psykostillstånd. Cirka 10 – 15 % av
dessa är av så allvarlig art att de kräver medicinskpsykiatrisk behandling. Av dessa söker 3 – 4 % psykiatrisk vård/år. Suicidförsök och andra självskadande beteenden hos män är 10 – 15 ggr mer förekommande än suicid bland män, 15 – 20 ggr mer förekommande än suicid bland kvinnor. Suicidförsöken bland kvinnor mellan 15 – 24 år har sedan 1992 ökat. Mellan åren 1987 – 2002 syntes en
minskning av antalet döda i suicid med 1/3 hos både män och kvinnor. De mer allvarligare tillstånden inom psykiatrin d.v.s. till exempel psykoserna har haft en oförändrad frekvens, men det har skett en ökning bland kategorin oro/ångest av olika allvarlighetsgrader. Detta är anmärkningsvärt då dessa tillstånd var på tillbakagående under 1980-talet. Sambandet mellan psykiska besvär och ett ökat missbruk bland unga är idag det perspektiv som kräver störst uppmärksamhet ur ett folkhälsoperspektiv.
Diagram 2. Andelen män respektive kvinnor i olika åldersgrupper som uppger
lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest åren 1980/81, 1988/89, 1996/97 samt 2002/03. Ur Socialstyrelsens folkhälsorapport (2005, s 147) Socialstyrelsen definierar psykisk ohälsa som klassificerbara, enligt tidigare nämnda diagnos kriterier för psykiska sjukdomar till mer lätt psykisk ohälsa såsom oro och ångest. Utbredningen av den stora psykiska ohälsan i Sverige anses som stor och är idag ett av de största folkhälsoproblemen som samhället stås inför. 1997 uppgick kostnaderna för psykisk ohälsa bland Sveriges population till 50 miljarder kronor totalt (a a).
Tidigare brukade sjukvården vid psykisk ohälsa fokusera på de olika tillstånden som kontinuum med olika allvarlighetsgrad, det vill säga att alla individer med en psykisk dysfunktion betraktades som sjuka individer, även om sjukdomen hade olika allvarlighetsgrader. I dag använder man flera olika perspektiv för att beskriva psykisk ohälsa. Ett av de perspektiven är att betrakta psykiskt lidande som att en person har mer eller mindre psykiska besvär eller problem, här talar man alltså om problem i stället för sjukdom (a a).
Begreppen psykisk hälsa/psykiska besvär respektive frisk/psykisk sjukdom har två olika utgångspunkter, en sjukdomsdimension där Socialstyrelsen beskriver den psykiska ohälsan som grundar sig på biologiska faktorer för hur den psykiska störningen eller sjukdomen uppkommit. Nästa dimension är hälsodimensionen där Socialstyrelsen beskriver och betonar den subjektiva upplevelsen av de psykiska besvären. Detta tillstånd bestäms utifrån den omgivande miljön och är ett resultat av individens val. Livsstil och levnadsvanor har den största betydelsen och
psykiska besvär beror till största del på individens förmåga att balansera olika tillstånd av stress, dvs. coping (a a).
Enligt Socialstyrelsen, (2005) betraktar majoriteten av populationen i Sverige sig som friska utan psykiska besvär. Emellanåt kan de yttre eller inre påfrestningarna på en individ bli större än vad de individuella sårbarhetsfaktorerna tillåter. Detta upplevs som besvärande av individen och för vissa individer med en medfödd sårbarhet bryter psykisk ohälsa ut.
När den så kallade psykiatrireformen genomfördes i Sverige 1995 var tankegången att personer med psykiska funktionshinder skulle få sina besvär lindrade med hjälp av vård och stödinsatser. Allt för att denna patientkategori skulle kunna få ett så bra och innehållsrikt liv som möjligt. På senare tid har fokus börjat läggas på den grupp av människor som lider av psykiska besvär, men inte av den allvarlighetsgrad att psykiatrisk diagnos kan ställas. Det förs idag en intensiv diskussion om var gränsdragningen för de som lider av psykiska besvär men inte blir föremål för psykiatrisk behandling skall ligga någonstans (a a). Det finns tre komponenter som påverkar en persons psyk iska tillstånd, dessa är; personens biologiska och kroppsliga konstitution, personens kognitiva förmåga och hur miljön är utformad både materiellt och socialt sett, samt vilka yttre påfrestningar personen utsätts för både i arbets- och vardagsliv. Varje person har en unik mix av dessa komponenter och denna kombination bildar personens personlighet tillsammans med livsutvecklingen (a a).
I dagens läge kan forskare med den holistiska psykosomatiska helhetssynen vetenskapligt bevisa genom studier och forskning att de flesta av kroppens patologiska och friska funktioner påverkas av samt själv påverkar personens psykiska funktioner. Sett även till miljöns positiva och negativa inverkan är det mer förstårbart att dessa tre faktorer är beroende av varandra. När det finns en balans mellan dessa tre faktorer hanteras vardagen utan problem och när balansen rubbas mellan dessa tre faktorer uppstår en obalans och vår psykiska hälsa
ansträngs (a a).
För den friske individen är det troligtvis så att stress eller yttre belastning upplevs psykiskt ansträngande mer eller mindre tillfälligt. Individens förmåga att hantera en stressreaktion beror på dennes individuella sårbarhet. En användbar modell för att beskriva och utreda individens individuella sårbarhet är den så kallade stress-sårbarhetsmodellen (se fig. 2). Denna modell tar hänsyn till inividens individuella inre och yttre stressfaktorer samt individens individuella sårbarhetsfaktorer. Detta använder man ofta i utredning av psykisk ohälsa med hjälp av ovan nämnda stress-sårbarhetsmodell.(a.a)
I en studie gjord av Fink m.fl., (2002) undersöktes sambandet mellan somatiseringsstörning (SD) och psykisk ohälsa på en medicinsk klinik för invärtesmedicin i Silkesborg, Danmark. En intervju med mätskalor gjordes i två steg med 547 inkluderade patienter. Resultatet författarna fann hos de 147 patienterna efter exklusion. Dessa var individer icke-skandinaviskt ursprung, för gravt fysiskt handikappad för att kunna bli intervjuade, döva individer,
disorienterade individer, individer med talproblem exempelvis afasi, medvetslösa individer. 18,1 % av patienterna uppfyllde diagnoskriterierna enligt ICD-10 för SD, 36 % av patienterna med SD hade även en annan psykiatrisk diagnos så som t.ex. depression eller ångest.
Cronqvist, (2005) menar att sjuksköterskans breda arbetsfält i dagens samhälle kräver en förhöjd kunskap om psykisk ohälsa och dess risk och skyddsfaktorer dels med anledning till av att en psykisk sjuk person i sitt möte med sjukvården ofta somatiserar sitt vårdbehov dvs. de söker till akutintag, vårdcentraler för somatiska åkommor som bland annat magont. Kunskap om vilka skyddsfaktorer för psykisk ohälsa som finns i den aktuella vetenskapliga litteraturen skulle således ge sjuksköterskor möjlighet att tidigt hjälpa de personer som saknar dessa skyddsfaktorer i sina liv.
SYFTE
Syftet med denna studie var att identifiera och beskriva effekten av skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa enligt Cullberg (2003).
? Socialt nätverk ? Arbete/sysselsättning ? Sammanhang/mening Samhälls -villkor Stressorer Coping Levnads- villkor Individuella resurser och sårbarhet Socialt stöd Primärvård, Psykiatri Symtom, Sjukdoms - beteende
Figur 2. Teoretisk modell, Stress sårbarhetsmodellen ger en teoretisk
förklaringsmodell till hur psykisk ohälsa uppstår. Efter Hällström m fl (2003, s. 8)
Frågeställningar
Nedanstående frågor avser att mäta effekten av ovanstående skyddsfaktorer
? Påverkas psykisk ohälsa av socioekonomisk grupp?
? Påverkas psykisk ohälsa av arbetslöshet?
? Påverkas psykisk ohälsa av hur väl du förstår och ser meningen i den situationen du befinner dig i?
? Kan Känsla n av sammanhang likställas med något annan skyddsfaktor?
Definitioner
Enligt vetenskapen är det svårt att precist definiera vad psykisk ohälsa är. Vår definition på psykisk ohälsa är när den har blivit patologisk enligt ICD-10, DSM-IV samt enligt Socialstyrelsens (2005) definition där dem fastställer att en individ kan vara drabbad av psykisk ohälsa utan att vara föremål för en psykiatrisk
patologisk diagnos. Med socialt nätverk menas den sociala samt fysiska miljö som individen rör sig inom. Arbete/Sysselsättning betyder för dem flesta mer än ekonomisk ersättning, det är även mentala stimulans av att lösa en uppgift av något slag. Med sammanhang/mening menas att individen har en inre känsla av samma nhang som hjälper honom/henne genom svåra påfrestningar i livet.
METOD
Vi som författarpar har valt att göra en litteraturstudie som bl.a. innebär att tidigare publicerad forskning inom ett visst avgränsat ämnesområde bearbetas, analyseras och gås igeno m för att sedan presentera ett resultat med
efterkommande diskussion. Till granskningen av artiklarna har vi som författare låtit oss inspireras av Carlsson & Eiman (2003) (se bilaga 4). Inspirationen till granskningsmallen stannade dock vid ramverk och struktur och innehållet modifierades för att passa syftet med författarnas studie bättre. Granskningen enligt Carlsson & Eiman (2003) går ut på att varje artikel får ett antal delpoäng för varje underrubrik, denna poängsumma görs om till en totalsumma som i sin tur räknas om till en procentsats. Denna procentsats ligger till grund för en
gradklassificering (I-III), där grad 1 kräver 80-100 % av bedömningsmallens poängsumma, för grad 2 krävs 70-79 % och för grad 3 krävs 60-69 %. Dem artiklar som inte nådde upp till 60 % befanns vara av så dålig vetenskaplig kvalitet att de inte kunde användas i studien. I och med att författarparet som ovan
beskrivits hade Carlsson & Eiman (2003) i åtanke redan under sökningen av artiklarna till litteraturstudien visade det sig att samtliga utvalda artiklar var av sådan kvalitet att de kunde användas. När artiklarna skulle granskas enligt ovan nämnda mall (se bilaga 5) granskade och bedömde varje författare samtliga artiklar enskilt för att sedan göra en gemensam slutbedömning av de artiklar som sedan kom att ingå i studien
Bakgrundsteorin till studien har författarna hämtat från Cullberg, (2003) och hans skyddsfaktorer för psykisk ohälsa. När vi genomförde litteratursökningen var vårt initiala önskemål att hitta artiklar med alla skydds faktorer enligt Cullberg, (2003) beskrivna samtidigt. Detta visade sig inte vara möjligt, utan författarna nöjde sig med att hitta artiklar där en eller flera skyddsfaktorer fanns med. Kategoriseringen av materialet byggde på teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt
Cullberg (2003). Vid sökningen av artiklarna utgick sig författarparet från av kategorierna socialt nätverk, arbete/sysselsättning och sammanhang/mening.
Dessa kategorier har sedan även använts vid kategoriseringen av artiklarna till litteraturstudien. För att hitta artiklar som svarade på syfte och frågeställningar användes sökord som var synonymer till ovan nämnda kategorier.
Relevanta mätinstrument och diagnoskriterier lades som bilagor för att erhålla en så lättläst layout som möjligt samt ge läsarna möjlighet till att inhämta kunskap som de eventuellt inte redan hade.
För att hitta relevanta artiklar användes sökmotorn Pubmed vilket vi författare anser vara en av världens största samt mest ansedda databaser, vilket täckte våra inklusionskriterier mer än väl. De inklusionskriterier som användes var att undersökningspopulationen skulle bestå av vuxna individer, tidsperspektiv på 5-10 år gamla, skrivna på engelska samt publicerade i ova n nämnda vetenskapliga databas. De vetenskapliga artiklar som inte kunde hittas i databasen PubMed i fulltext hämtades från databasen ELIN i fulltext. De vetenskapliga artiklar som inte fanns i fulltext på varken PubMed eller ELIN fick beställas från aktuell utgivare via biblioteket på Hälsa och Samhälle. Söktermerna som användes var: Mental Disorders, Unemployment, Sense of Coherence, Social Class och Resiliency. När vi sökte artiklar hittades en mycket intressant studie vid namn ”PART-projektet - om psykisk hälsa, arbete och relationer” (Hällström m.fl., 2003) på Folkhälsoguidens Hemsida som var gjord på uppdrag av Stockholms Läns Landsting, denna studies resultat används i vetenskapligt publicerade delstudier. Eftersom PART-studien var av så stor dignitet och omfattning kunde den inte förbis es. PART-studien var emellertid inte publicerad i sin helhet vilket gjorde att vi fick söka på delstudier, vilka redovisade resultat på enskilda
frågeställningar. För att få fram dessa delstudier gjordes enskilda sökningar på de enskilda författarna varvid vi fick fram två intressanta och relevanta artiklar. Resultatet av sökningen visas i nedanstående tabell:
Tabell 1. sökschema i Pubmed 2005-12-04 – 2005-12-09
Kombinationer Resiliency AND Mental Disorders 46 9 5 1 Sense of Coherence AND Mental Disorders 56 18 8 3 Health Behavior AND Mental Disorders AND Social Class 26 12 6 2 Forsell, Y 61 1 1 1 Lundberg AND PART 43 1 1 1 Health Behavior AND Mental Disorders AND Unemployment 9 9 4 2
Sökord Träffar Lästa abstract Lästa artiklar Antal valda artiklar
RESULTAT
Resultatet kommer att identifiera och beskriva effekten av skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa enligt Cullberg (2003).
Socialt nätverk
Enligt en randomiserad telefonintervjustudie gjord i USA mellan 1995 och 2000 av Kobau m.fl. (2004) där togs socialt nätverk upp som en skyddsfaktor till psykisk ohälsa. De redovisar att de respondenter som inte hade haft ekonomisk möjlighet att träffa läkare för sina psykiska problem rapporterade fler SBDD (Sad, blue or depressed days) än de respondenter som hade haft ekonomisk möjlighet att träffa läkare. Kobau m fl (2004) påvisade att prevalensen av depressiva symtom ökade hos kvinnor i etniska minoritetsgrupper, individer med låg utbildning och låg inkomst samt hos individer med låg-status jobb.
Kobau m.fl. (2004) fann även att vuxna med högre utbildning rapporterade i genomsnitt endast 2,0 dagar av SBDD jämfört med gruppen vuxna med låg utbildning som uppvisade 4,7 dagar av SBDD. Författarna fann även att gruppen med hög inkomst rapporterade 2,0 dagar av SBDD, hos gruppen med låg inkomst var frekvensen av antalet dagar av SBDD 6,1.
Enligt en studie som gjordes av Keck m fl (1998) visade att högre social status var associerat med symtom och –funktionsförbättringar samt snabbare tillfrisknande. Orsaken till detta samband var inte till fullo klarlagt men troligtvis spelade effekten av en högre utbildningsnivå, en större förståelse av sjukdomsbilden samt tillgängligheten av sociala och ekonomiska stöd system in i bilden.
Mellan 1998 och 2000 gjordes en epidemiologisk studie i Stockholm med ett underlag av 19742 personer i åldersgruppen 20-64. Den främsta orsaken till psykisk ohälsa hos dem som deltog i studien visade sig vara av socioekonomiska faktorer, enligt studien hade dem med låg inkomst (0-120 000 kr/år) 11 gånger så stor frekvens av psykisk ohälsa jämfört med dem som hade hög inkomst (>
267 000 kr/år). Utbildningsnivån visade sig även vara en stark orsak till skillnaden av psykisk ohälsa. De med låg utbildningsnivå hade 4 gånger så hög frekvens av psykisk ohälsa jämfört med gruppen hög utbildningsnivå. (Lundberg m.fl., 2005) Det gjordes en uppföljningsstudie till PART-studien av Forsell m.fl. (2004). Denna studies resultat visade att personer med psykisk ohälsa som i detta fall var det första utbrottet av psykos en individ drabbades av, detta benämndes FEP. Individer med FEP hade en större representation av ekonomiska problem 40,8 % jämfört med 14,9 % hos gruppen utan FEP samt ett sämre fungerande socialt nätverk än genomsnittspopulationen. I geno msnittspopulationen var grupperna ålder och kön, kvinnor samt yngre överrepresenterade vad gällande depressiva symtom.
Arbete/Sysselsättning
När det gäller faktorn arbete/sysselsättning och dess inverkan på den psykiska hälsa/ohälsan har Ferrie m.fl. (2001) kommit fram till följande; personer som är arbetslösa eller anställda på villkor som innebär dålig anställningstrygghet eller på annat sätt har ett dåligt socialt skyddsnät, uppvisar 1,56 gånger större risk att drabbas av lättare psykiska besvär än dess kontrollgrupp. Dessa data kunde inte förklaras med några andra faktorer så som finansiella, psykosociala faktorer eller
hälsorelaterade levnadsmönster utan det är klarlagt att det är skyddsfaktorn arbete/sysselsättning som var den avgörande skillnaden.
I en studie som gjordes i Sverige mellan 1981 till 1995 av Hammarström & Janlert (2002) på två olika grupper samt en referensgrupp. Dessa grupper var indelade i kategorin tidig arbetslöshet (16-21 års ålder) kategorin sen arbetslöshet (22-30 års ålder). Resultaten visade att arbetslöshet i tidig ålder d.v.s. från och med 16 till 21 års ålder innebar en ökad risk, 2,6 gånger högre hos män och 1,9 gånger högre hos kvinnor, för att utveckla psykisk ohälsa både då och senare i livet.
Risken ökar för att ytterligare försämra sin psykosomatiska hälsa hos dem arbetslösa genom att alkohol och tobakskonsumtionen ökar på gruppnivå. Det visades även att de som hade en tidig arbetslöshet det vill säga mer än totalt 6 månaders arbetslöshet hade en ökad tendens till att dels råka ut för framtida arbetslöshet samt en större tendens till att byta arbetsplats oftare. I gruppen sen arbetslöshet fann man att även här ökade den psykiska ohälsan vid arbetslöshet. Författarna menar att en möjlig förklaring till att resultaten vad gällande
alkoholkonsumtion, kognitiva stressrelaterade levnadsmönster och rökvanor i gruppen tidig arbetslöshet kan bero på att levnadsmönster grundläggs i unga år och är svåra att senare omkonstruera. (Hammarström & Janlert, 2002)
Forsell m.fl. (2004) klargjorde även här sambandet mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa i sin studie där författarna fann att dem individer med FEP led av markant större arbetslöshet (38,2 %), än den generella populationen (9,7%). Sammanhang/Mening
När det gäller skyddsfaktorn sammanhang/mening har Fergusson m.fl. (2003) kommit fram till följande; suicidala intentioner eller suicidalt beteende är relativt vanligt bland yngre individer och deras riskbeteende förklaras bäst utifrån en riskmodell där sociala missförhållanden och motgångar i barndomen, mentala hälsoproblem, personlighetsdrag och exponering till olika stressfaktorer utgör en risk för psykisk ohälsa.
Fergusson m.fl. (2003) menade att det som är skillnad på individnivå för om en individ skall utveckla psykisk ohä lsa är förutom sårbarhetsfaktorer någonting som bestäms som motståndskraft vilket kan ses som en skyddsfaktor till psykisk ohälsa. Författarna menade även att frånvaron av sårbarhetsfaktorer kan ses som en motståndskraft, alltså skyddsfaktor mot psykisk ohälsa.
För att kunna klargöra risken för Suicid eller suicidalt beteende som är den yttersta konsekvensen av psykisk ohälsa, då skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa är universella enligt Cullberg (2003) kategoriserade Fergusson m fl (2003) följande faktorer som sårbarhets eller motståndsfaktorer:
Familjefaktorer ? Socioekonomisk status ? Levnadsstandard ? Föräldrabyte (separation) ? Våld mellan föräldrarna ? Föräldrar anknytning
? God omvårdnad av barnet
? Sexuellt utnyttjande som barn
? Förälders fysiska misshandel av barn
? Kriminalitet hos förälder
? Alkoholproblem hos förälder
? Illegal droganvändning hos förälder
? Familjehistoria av suicidalt beteende
Individuella faktorer ? Kön ? Uppförandestörning ? Barn neurotism ? Spänningsökning ? Självförtroende Skolfaktorer ? Skolskolk ? Avstängd från skolan ? Framgång av skolan ? Trivsel i skolan ? Kamratanknytning
? Social struktur i vänskapskrets avseende kriminalitet och droganvändning Gruppen som författarna definierade som hög sårbarhetsgrupp till suicidalt beteende hade följande parametrar:
? Utnyttjad sexuellt som barn
? Känd familjehistoria av suicidalt beteende
? Hög neurotism
? Hög spänningsökning
? Lågt självförtroende
? Umgänge med socialt avvikande kamratgrupp
? Dålig framgång i skolan
Gruppen som författarna definierade som hög motståndskraft till suicidalt beteende hade följande parametrar:
? Ej sexuellt utnyttjad som barn
? Ingen familjehistoria av suicidalt beteende
? Låg eller ingen neurotism
? Låg spänningsökning
? Högt självförtroende
? Ej umgänge med socialt avvikande kamratgrupp
? Skolframgång
Skillnaden mellan de två ovan nämnda grupperna blev klart när författarna undersökte suicidala tankar hos deprimerade yngre individer. Hos gruppen med hög sårbarhet var suicidala tankar betydligt vanligare, 64,5 % än hos gruppen med
hög motståndskraft där endast 23,4 % hade utvecklat suicidala tankar. Hos dem unga individer som uppfyllde diagnoskravet för egentlig depression enligt DSM-IV var suicidförsök 10 gånger högre jämfört med dem som inte var deprimerade. (Fergusson m.fl., 2003)
Graden av känsla av sammanhang har visat sig vara en betydande faktor vid hur väl, samt hur snabbt en individ klarar av en belastning. Det finns även starka indikationer på att en individ med låg grad av känsla av sammanhang har en ökad sårbarhet för psykisk ohälsa.(Mendel m.fl., 2001; Ristner m.fl., 2000)
Mendel m.fl., (2001) gjorde en studie som handlade om perifer vestibulär störning, som är en störning i jämviktsapparaten och orsakar yrsel. Denna studie gjordes i Sverige på Karolinska institutet och administrerades som ett
självfrågeformulär via ett utskick. Urvalet bestod av individer som hade en diagnostiserbar vestibulär störning samt att de inte led av någon psykiatrisk diagnos. Studien hade även en randomiserad kontrollgrupp. Mätinstrument som användes i denna undersökning visade dels på graden av känsla av sammanhang hos individen samt graden av depressiva besvär hos informanten. Resultatet visar på att de individer med en stark grad av känsla av sammanhang hade en mindre grad av de signifikanta symtom som uppträder vid vestibulär störning. Det visades även att informanterna som hade en låg grad av känsla av sammanhang hade 7,6 gånger större andel depressiva besvär och hade 10,7 gånger större andel av oro. I en studie som gjordes i Sverige på karolinska institutet av Ristner m.fl., (2000) handlade om graden av känsla av sammanhang samt kontroll och utgång av ortopediska skador, på en population bestående av vuxna patienter som led av ortopediska skador. Undersökningen genomfördes genom intervju på patienterna av sjuksköterskor på ortopediska avdelningen med avseende på dels
sociodemografiska faktorer samt diagnoskriterier enligt ICD-9. Efter ett år kallades patienterna tillbaka till kliniken för en intervju med avseende på kliniska symtom samt depressiva besvär. Efter ytterligare 1,5 år gjordes ett utskick med ett självskattningsfrågeformulär med avseende på informantens känsla av
sammanhang. Resultatet av denna studie visade på att det finns ett samband mellan en låg grad av känsla av sammanhang och depressiva besvär vid en ortopedisk skada.
William m.fl. (2004) genomförde en pilotstudie i Kanada på en population bestående av 35 individer som vårdades för geriatriska/psykiatriska problem. Populationen vårdades både polikliniskt samt som inneliggande patienter. Undersökningen administrerades genom ett självskattningsfrågeformulär som fylldes i med assistans av vårdpersonal. Studien gjordes med avseende på att utforska sambandet mellan depression, integritet och hopp hos geriatriska individer. Resultatet visade på att 64,9 % av patienterna som inte led av någon depression hade en högre grad av känsla av sammanhang.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Författarparet valde att genomföra en litteraturstudie då det ansågs att det fanns relevanta studier gjorda som kunde besvara studiens syfte. Metoddiskussionen redovisas under följande rubriker; litteratursökning, Inklusionskriterier, kvalitetsgranskning och resultatsammanställning.
Litteratursökning
Endast vetenskapliga artiklar från databasen PubMed valdes ut till fortsatt granskning och analys, vilket kan ses som en svaghet. Sökningar i Cinahl eller Psychlitt hade kunnat ge andra träffar, men eftersom artiklarna som identifierades med hjälp av sökorden i Pubmed var av god kvalitet och besvarade syftet anser vi ändå att litteratursökningen var relevant för denna studie. Sökorden som användes var Mental Health, Mental Disorders, Social Support, Unemployment, Human Activities, Self Concept, Sense of Coherence, Social Class. Det är möjligt att andra sökord skulle använts för någon skyddsfaktor för att få ett mer tydligt resultat, men då bakgrundsteorin till författarparets litteraturstudie är hämtat från Cullberg (2003) där även teorin om känsla av sammanhang från Antonovsky (1991) ingår fann författarparet det försvarbart att använd a sökord som harmonierade med dessa teorier.
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier för litteraturstudien var att studierna enbart skulle komma från Norden, inte äldre än 5 år samt att de skulle vara av både kvantitativ och kvalitativ art. Vi fick dock utöka kriterierna då vi fann att utbudet av nordisk forskning var alldeles för litet samt att tidskategorin på 5 år även den var för snålt tilltagen. Detta visade i sig istället enligt oss författare vara en styrka då resultaten, globalt sett var likvärdiga. Efter en första grovgranskning av artiklarna fann vi att de valda artiklarna enbart var av kvantitativ art. Eftersom frågeställningen handlade om orsakssamband var kvantitativa studier mest lämpliga för att ge svar på frågeställningarna. Kvalitativa studier hade kanske kunnat ge en annan bild av psykisk ohälsa, men inte kunnat besvara syftet. En del av de valda artiklarna använde kända diagnoskriterier för psykisk ohälsa, andra använde istället självupplevda skattningsskalor. Enligt både Kobau (2004) och Socialstyrelsen (2005) kan en individ uppleva psykisk ohälsa utan att ha en medicinsk diagnos, vilket gör dessa resultat från dessa studier trovärdiga. När det gäller
inklusionkriterierna för de artiklar som använts under Socialt nätverk fann vi oss tvungna att begränsa oss till kriterierna boendesituation samt social klass. Denna begränsning gjordes då materialet annars hade nått sådan art att det blivit omöjligt att administrera och på grund av att socialt nätverk är en så komplex skyddsfaktor till psykisk ohälsa.
Kvalitetsgranskning
Efter sökningen av artiklar gjordes initialt en grov granskning av artiklarna med tanke på den kommande kvalitetsgranskningen. Detta betydde sammantaget att de artiklar som blev utvalda och granskade med utgångspunkt enligt Carlsson & Eiman (2003) var av sådan god kvalitet att de kunde inkluderas i studien. De artiklar som inte användes var av så låg vetenskaplig kvalitet att de sorterades bort redan under sökningen efter artiklar till författarnas litteraturstudie eller så
motsvarade de inte våra kriterier vad gällde skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt den teori som beskrivs i Cullberg (2003).
Resultatsammanställning
Vi som författarpar är medvetna om den breda syfte som täcker ett brett spektrum vad gällde psykisk ohälsa kan ses som en svaghet med studie n. Diskussioner fördes om studien skulle vinna på att ha ett smalare syfte exempelvis
skyddsfaktorer vid schizofreni. Slutsatsen som författarparet kom fram till var den att detta är i och för sig ett intressant område, men då psykisk ohälsa är mer än bara schizofreni ville författarparet ha ett bredare perspektiv då det annars hade tenderat att komma in på specialistsjuksköterskans kompetensområde.
Författarparet menar att skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa på gruppnivå är de samma över hela gruppen vare sig det gäller lättare psykiska dysfunktioner som t.ex. oro, ångest till dem mera allvarligare tillstånden som t ex psykoser. Detta gör sammantaget att författarparet finner syfte och frågeställning befogade. De artiklar som ingått i våran studie har inte enbart tagit upp sjuksköterskans roll i
skyddsfaktorer till psykisk ohälsa. Författarna menar dock att sjuksköterskans roll förutom att administrera omvårdnadsåtgärder även har en mer övergripande roll som stödjare samt samordnare till andra aktörer inom vårdkedjan vilket gör att artiklarna har ett berättigande i våran studie.
Vissa av artiklarna som ingått i studien har rekryterat respondenter från
institutionsmiljö, andra från individens egen närmiljö. Dessa miljöer eller studier är givetvis inte jämförbara med varandra, men sedda i sin helhet blir de begripliga samt berättigade i vår studie.
En annan invändning mot studien eller i synnerhet resultatredovisningen skulle kunna vara att resultaten av artiklarna inte är sammanvävda utan i stället redovisas artikel för artikel fast under gemensamma underrubriker som är; socialt nätverk, arbete/sysselsättning och mening/sammanhang. Detta system användes då det inte fanns någon artikel som helt samstämmigt behandlade skyddsfaktorerna enligt Cullberg (2003) teori. Författarparet fick i stället söka artiklar skyddsfaktor för skyddsfaktor samt redovisa dem på ovan angivet sätt. Då det gick att se ett sammanhang samt redovisa ett resultat, anser författarparet att detta är ett acceptabelt sätt att redovisa ett resultat i en litteraturstudie.
Bearbetningen av artiklarna genomfördes genom att författarparet använde teman efter teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt Cullberg (2003). Därefter samlades material in från artiklar under respektive tema och för att sedan
presentera ett resultat i varje tema. Författarparet är medveten om att
litteraturstudien eventuellt har en brist i och med att den fokuserar endast på teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt Cullberg, 2003. Författarparet är även medveten om att det möjligtvis finns andra forskare som formulerat andra teorier om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa, dock valdes Cullbergs teori då
litteraturstudien annars skulle få ett alldeles för brett spektrum samt bli svår att administrera.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen bygger på den redovisning som gjordes under
resultatredovisningen där teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt Cullberg, 2003 användes. Resultatdiskussionen kommer att diskutera effekten av aktuell skyddsfaktor för psykisk ohälsa enligt teorin om skyddsfaktorer i Cullberg, 2003.
Socialt nätverk
Det sociala nätverket har visat sig vara oerhört viktigt för oss människor för att undvika psykisk ohälsa. Alla människor på gruppnivå behöver en social
integration tillsammans med andra människor för att fungera och samspela på det sätt som dagens moderna samhälle kräver av oss mänskliga individer (Cullberg, 2003). Låg utbildning eller dåliga studieresultat visade sig i flera av de granskade studierna (Fergusson m.fl., 2003; Kobau m.fl., 2004) sig vara en stark bidragande orsak till psykisk ohälsa. Skälen till varför en individ bara uppnår låg utbildning under sin livstid kan vara många samt delvis av politisk art. Författarparet menar att den låga utbildningsnivån kan ha sin grund i hur familjesituationen genom det sociala arvet påverkat individens egen psykiska hälsa under uppväxtåren.
Kommer du från en familj där bägge föräldrarna saknar en högre utbildning, så är chansen mycket stor att du själv som individ dels inte kommer att välja en högre utbildning efter grundskolan eller gymnasiet på grund av det sociala arvet, dels att du troligtvis har väsentligt sämre resurser och möjligheter till att kunna välja en högre utbildning (Cullberg, 2003).
Genom att utbildning som går under skyddsfaktorn socialt nätverk är kopplat till psykisk ohälsa som är forskningsmässigt belagt (Kobau, 2004) och att det sociala arvet påverkar individens möjligheter till utbildning (Cullberg, 2003) så torde sambandet stå klart för författarparet att det inte är utbildningsnivån som är avgörande för en individs psykiska hälsa utan i stället det sociala arvet från
individens familjesituation. I Sverige har vi ett samhälle där vi säger att utbildning på såväl grundskolenivå, gymnasienivå, högskola samt högre studier skall vara öppna för alla individer på lika villkor enligt skollagen (SFS 1985:1100) och högskoleförordningen (SFS 1993:100) vilket skulle kunna gynna den psykiska hälsan i befolkningen.
Låg utbildning brukar som regel leda till ett arbete med per definition låg inkomst eller inget arbete alls, vilket enligt flera författare (Lundberg m.fl., 2005; Kobau m.fl., 2004) kan leda till ökad psykisk ohälsa. Genom att möjligheterna att söka hjälp och stöd från privata som samhällsbaserade håll minskar avsevärt med minskade ekonomiska möjligheter. Omvårdnadsperspektivet för en
allmänsjuksköterska ligger enligt författarparet i att kunna identifiera den individ i låg socioekonomisk grupp som har en ökad sårbarhet till psykisk ohälsa och att kunna lotsa individen vid behov till rätt vårdinsats för adekvat hjälp och vård. Den psykiska stressen och påfrestningen förmodligen ökar på individen om personen tillsammans med alla vardagliga problem dessutom måste brottas med
problematiken att få månadens basala ekonomi att räcka till.
Vikten av att känna till ovannämnda bakgrundsfakta ter sig ännu viktigare om man betänker att en stor del av den patientgupp med psykisk ohälsa uppsöker somatisk vård t.ex. vårdcentral (Socialstyrelsen, 2001)
Arbete/Sysselsättning
Alla individer är beroende av att kunna ha ett meningsfullt arbete/sysselsättning av något slag för att fylla sin vardag. De positiva aspekterna enligt Cullberg (2003) är att individen dels uppbär en ekonomisk ersättning för utfört arbete, dels att individen får en mental tillfredställelse av väl utfört arbete/sysselsättning och att en individ behöver den sociala integrationen på den plats där arbetet eller sysselsättningen äger rum.
Drabbas en individ av arbetslöshet tidigt i livet, att vara anställd under dåliga anställningsförhållanden och att vara permanent arbetslös har visat sig vara en markant markör för psykisk ohälsa (Ferrie m.fl., 2001; Hammarström & Janlert 2002; Forsell m.fl., 2004). Det behöver inte vara arbetslösheten i sig som är den bidragande orsaken till psykisk ohälsa, utan bristen på den meningsfulla
sysselsättningen. Detta är av stor vikt för sjuksköterskan att känna till då man eventuellt kan hjälpa individen med att skapa en meningsfull situation med hjälp av upprättandet av omvårdnadsåtgärder t.ex. vårdplan genom att individen har en konkret och tidsbunden planering i sin rehabilitering av sin psykiska eller
somatiska ohä lsa.
När det gäller psykisk ohälsa och arbete/sysselsättning är det svårt att definiera orsak och verkan, det vill säga om arbetslösheten resulterar i psykisk ohälsa eller om den psykiskt sjuke individen har svårt för att få en anställning som känns meningsfull. Detta kan givetvis enligt författarparet slå åt båda håll så att en person med psykisk ohälsa befinner sig i ett moment 22, alternativt drabbas en individ av psykisk ohälsa när livssituationen mister sin meningsfullhet som vid t.ex. arbetslöshet. Detta samband undersöks och visas i studien av Leino-Loison m.fl. (2004)
Hammarström & Janlert (2002) påvisade sambandet mellan tidig arbetslöshet, senare perioder av arbetslöshet och psykisk ohälsa. Huruvida en individ som drabbas av tidig arbetslöshet har en ökad risk för att bygga upp ett destruktivt levnadsmönster är beroende på individuella faktorer såsom t.ex. hereditet, socioekonomiska bakgrundsfaktorer och bör beaktas och betraktas som
riskfaktorer när och om man stöter på dessa hos en individ. Vi som författarpar menar att när en individ drabbas av permanent arbetslöshet efter t.ex. ha blivit förtidspensionerad eller arbetslös där chansen till en ny anställning är minimal torde risken öka för psykisk ohälsa på grund av att personens fungerande livsmönster riskeras att ersättas av ett destruktivt livsmönster. Det bör också noteras att vid alla av former arbetslöshet kan den sociala interaktionen minska för den drabbade individen.
Mening/Sammanhang
Det är viktigt för varje individ att känna mening/sammanhang i den aktuella livssituation som råder. En stark känsla av sammanhang har visat sig kunna generera en motståndskraft mot de påfrestningar och stressorer som en individ ställs och utsätts för i sin aktuella livssituation. Antonovsky (1991) menar att efter 30 års ålder är den poängsumma man får av det instrumentet som mäter KASAM hos en individ är oföränderligt och stabiliseras mycket på grund av livsprocesser i vårat vuxna liv, det vill säga, våra livsmönster och erfarenheter stabiliseras över tid. Det har därför argumenterats om vad KASAM egentligen mäter, då bland annat Kjell Kallenberg och professor Gerry Larsson (Kallenberg & Larsson 1999) hävdat att det man egentligen mäter är hur individens egen personlighet hanterar sina nära relationer, livsmiljö och obehagliga känslor. För att erhålla en hög KASAM poäng behöver man således ha förmåga n att klara sin livssituation och de nära relationerna i sin livsmiljö, och samtidigt ha en inte alltför hög
ångestberedskap/sårbarhet (Kallenberg & Larsson, 1999)
Dock menar Antonovsky (1991), vilket vi som författarpar även vill påstå, att KASAM inte är en stelt fixerad process utan att det i stället är en dynamisk
process där KASAM- medelvärdet kan förändras genom tillfälliga fluktuationer runt en person. Exempelvis har vi det hypotetiska fallet med den framgångsrika affärskvinnan som har starkt KASAM och hon kommer in till akutmottagningen efter en trafikolycka med vanställt ansikte. Denna kvinna kommer att få en lägre KASAM och vara betydligt mer sårbar samt behöva mer stöd och omvårdnad under den närmsta tiden för att kunna hantera sin nuvarande livssituation. Nästa hypotetiska exempel rör den man med svagt KASAM, detta är en socialt utslagen människa med depressiva besvär som får diagnosen pankreascancer, Denna man har som ovan beskrivits lågt KASAM och det vill säga ett stort vård och – omsorgsbehov, men genom en adekvat omvårdnadsplanering samt väl utförda omvårdnadsåtgärder där sjuksköterskan ser patienten i ett holistiskt perspektiv sammantaget kan leda till att mannens KASAM höjs i denna givna situation. Viktigt att poängtera i dem ovan nämnda exempel är att personernas KASAM-värde bara är tillfälliga, fluktuationen från personernas KASAM-medelKASAM-värde och beror på positiva eller negativa yttre faktorer, detta värde kommer inom kort att återgå till personernas ursprungliga KASAM- medelvärde.
Fergusson m.fl. (2005) definierar motståndskraft som till psykisk ohälsa på ett annat sätt än Antonovsky (2001) samt med en annan terminologi. Fergusson m.fl. (2005) definition till motståndskraft är Resiliency vilket till skillnad fr ån KASAM mäter en mängd yttre faktorer. Frågan vi som författarpar ställer oss är om
Resiliency kan jämföras med KASAM. Författarparet tycker att det verkar som om de yttre faktorer som mäts för att få fram Resiliency skall kunna påverka en individs KASAM. Denna tes stöds även från bland andra Mehlum (1998), Rayens & Svavarsdottir (2003) som i sin forskning drar parallellen mellan känsla av sammanhang och Resiliency. Författarparet tycker att Fergusson m.fl. (2005) belyser riskerna för suicidalt beteende hos yngre depressiva personer på ett bra sätt, skall man rikta någon kritik mot deras studie är det att i och med att studien pågick under 21 år, så har eventuellt de kulturella värderingsgrunderna ändrats varvid detta skulle kunna eventuellt kunna härledas till ett bias i studien.
Frågan vi som författarpar ställde oss var om graden av känslan av sammanhang skiljde sig åt hos individer med psykisk ohälsa i olika ålderkategorier. William m.fl. (2004) kom fram till att graden av känsla av sammanhang var nyckelfaktorn vid depression hos kognitivt välhållna geriatriska patienter. Det som var
anmärkningsbart och intressant var att Williams m.fl. (2004) använde ett annat testinstrument som benämndes The Geriatric Depression Scale Short Form (GDSSF) vad gällande depression, vilket gjorde att man exkluderade vissa faktorer som annars hade kunnat innebära att man stigmatiserat hela den äldre populationen till att lida av psykisk ohälsa. Vi som författarpar anser det förefaller bevisat att känsla n av sammanhang kvarstår som nyckelparameter vid psykisk ohälsa oavsett mätform till den psykiska ohälsan. I och med att Williams m.fl. (2004) var en pilotstudie på en förhållandevis liten population finns det kanske inte någon anledning att betvivla resultatet av studien, dock kan det poängteras att validiteten kan ha blivit lägre och flera studier behöver göras för att konfirmera resultaten.
Det finns tydliga indikatorer på att sambandet mellan någon forma av trauma eller sjukdom i kombination med en låg grad av känsla av sammanhang kan leda till psykisk ohälsa (Mendel m.fl., 2001;Ristner m.fl., 2000). Att drabbas av ett trauma eller sjukdom är mer eller mindre en påfrestande upplevelse för den enskilde individen. Har individen en stark grad av känsla av sammanhang kan han/hon
komma ur situationen som en stärkt individ med ökat mått av livserfarenhet samt det faktum att somatiska skador har en kortare rehabiliteringstid samt mindre besvär. Har individen dock en låg grad av känsla av sammanhang kan denna händelse vara den som gör att belastningen blir för hög för den enskilde individen och psykisk ohälsa inträder allt enligt stress-sårbarhets modellen. Att
uppmärksamma de individer som p.g.a. av låg KASAM har en ökad risk att drabbas av psyk isk ohälsa torde vara en viktig uppgift för de sjuksköterskor som träffar dessa personer.
När det gäller resultatet i Ristner m.fl. (2000) finner författarparet inte någon anledning att tvivla på resultatet av studien, men vi vill dock ställa frågan varför dem mätte olika parametrar vid de tre olika studietillfällena. Författarparet hävdar att validiteten ökat om man mätt samma parametrar vid de tre olika
studietillfällena, antigen är syftet med Ristners m.fl. (2000) metod att uppnå ett bredare studieresultat eller så har ett bias infunnit sig i studien eftersom
exempelvis vid mätresultatet för BDI så mäts denna faktor först efter ett år. Författarparet menar att många bakgrundsfaktorer utöver den ortopediska skadan kan ha påverkat detta mätresultat, samt att denna faktor endast mäts vid ett tillfälle.
När det gäller resultatet i Mendel m.fl. (2001) så kan man återigen se signifikanta samband mellan att om en hög grad känsla av sammanhang så drabbas individen dels av mindre symtom från den aktuella sjukdomen och dels av mindre andel depressiva besvär jämfört med dem som har en låg grad av känsla av
sammanhang. Dessa fynd anser författarparet ytterliggare förefaller stärka teorin om att allmänsjuksköterskan bör ha goda kunskaper om psykisk ohälsa var hon än arbetar. Resultaten från både Mendel m.fl. (2001) samt Ristner m.fl. (2000) torde vara applicerbara på vilken eller vilka somatiska symtom eller syndrom som helst i och med den goda reliabilitet forskarna visat i sina båda studier.
Patientundervisning
Klang & Söderkvist (2001) använder samma definitioner vad gällande KASAM som Antonovsky (1991) med eget tillägg vad gällande patientundervisning. Författarparet menar med genomgång av adekvat litteratur i samband med litteraturstudien och med stöd av Klang & Söderkvist (2001) att graden av känsla av sammanhang förvisso kan förändras permanent, men endast på patienter under 30 år som genomgår en långsiktig behandling med variationer och olika
kombinationer samt med det individuella behandlingsperspektivet i fokus. Följande punkter anses vara viktiga att följa vid detta långsiktiga
behandlingsperspektiv:
? Anamma ett salutogent perspektiv.
? Patientutbildningens grund bör förmedla begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet
? Patientens motståndsresurser och/eller grad av känsla av sammanhang bör dokumenteras samt redogöras tillsammans med patienten i ett individuellt möte.
? Patientutbildningen bör individanpassas på olika nivåer (se fig. 3) exempelvis kan en patient med lågt KASAM behöva utbildas redan före den medicinska behandlingen, patienter med högt KASAM kan eventuellt klara sig med betydligt kortare utbildning. Detta illustreras schematiskt (se figur 3)
Fig. 3 Förhållandet mellan känsla av sammanhang (KASAM) och behov av vård.
Efter Söderkvist, (2001, s.56)
Graden av känsla av sammanhang kan även förändras som ovan beskrivits i en dynamisk process på patienter över 30 års ålder samt vid kortare
behandlingsinterventioner. Viktigt att komma ihåg är att förändringen då, ej blir permanent samt bara gäller i den givna situa tionen.
Slutord
Vi som författarpar ställer oss frågan om resultatet i våran studie hade kunnat bli annorlunda om vi hade lagt fokus på i studien på ett annat plan, nu låg vår fokus på teorin om skyddsfaktorer i Cullberg (2003). Författarna är nyfikna på hur resultatet av studien skulle utfalligt om fokus hade legat mer på rena
omvårdnadsåtgärder och sökorden skulle varit annorlunda så som t.ex. coping, empowerment och olika former av samtalsmetodik. På detta sätt tror vi som författare att resultatet hade speglat den miljö som råder i samspelet mellan sjuksköterskan och patienten, denna miljö är enligt oss som författarpar essentiell för hela sjuksköterskans omvårdnadsarbete. En annan synpunkt som författarparet vill lyfta fram är varför vi tog med Leininger (2001) och hennes transkulturella kognitiva karta, skälet till detta var helt enkelt att hennes omvårdnadsmodell speglar i mångt och mycket samma faktorer som Cullberg, (2003) har med i sina teori om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa, det vill säga t.ex. ekonomiska och sociala faktorer, även om Leininger (2001) fokuserar i sin teori mer på hur dem faktiska omvårdnadsåtgärderna skall utföras till varje enskild patient, utifrån patientens individuella behov med avseende på t.ex. kulturella värderingar. Styrkan med Leiningers kognitiva karta är att den inte bara är applicerbar till gruppen med psykisk ohälsa, utan även applicerbar till alla patientgrupper oavsett diagnostillhöriget. Detta synsätt är enligt oss som författarpar speciellt viktigt till denna patientgrupp med psykisk ohälsa eftersom denna grupp kan komma att konsumera vård ifrån alla instanser allt ifrån primärvård till specialistenheter inom olika specialiteter så väl psykiska som somatiska.
måttlig låg KASAM hög ohälsa hälsa Riskfaktorer Förebyggande vård Skyddande faktorer Stödjande vård Friskfaktorer Egenvård
Vi som författarpar till denna studie är även blivande sjuksköterskor. Det vi lärt oss och vill ta med oss från arbetet med denna studie är visionen att alla patienter skall få förmånen att få sin KASAM bedömd via Antonovskys frågeformulär vad gällande KASAM-skattning. Denna skattning skulle förslagsvis kunna utföras av patientansvarig sjuksköterska (PAS). Att implementera denna åtgärd skulle enligt oss författare varken vara dyrt, tidskrävande eller på annat sätt komplicerat, det skulle generera stora vinster, både ekonomiska och hälsofrämjande, till såväl samhället i stort som patienten sett i ett individuellt perspektiv. Skulle denna omvårdnadsåtgärd sedan eventuellt utökas, skulle det kunna vara att vidare implementera den kognitiva kartan enligt Leininger (2001) vilket ytterligare tar hänsyn till patientens individuella bakgrundsfaktorer
Med denna åsikt och kunskap i åtanke är det enligt författarparet viktigt att poängtera att vården är till för patienterna och inte patienterna för vården, detta kan tyckas självklart, men är viktigt att påminna sig själv om varje dag inom vårdyrket.
Fortsatt forskning
Författarparet har en önskan om att något annat forskarpar tar vid där vi slutat och förslagsvis för forskningen framåt genom att göra en empirisk studie med
djupintervju med avseende på att förstå individers upplevelser samt livsvärld av att leva med psykisk ohälsa och dess skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt Cullberg, (2003). Det är enligt oss författare först när denna undersökning görs som det finns en komplett bild av att hur det är att leva med psykisk ohälsa samt vilka omvårdnadsåtgärder, både patientgruppen och vårdvetenskapen anser vara dem bästa. Detta skulle på så sätt kunna utveckla ett så holistisk inriktad
instrument för omvårdnad av individer med psykisk ohälsa, riktat till patienter inom allmänsjuksköterskans arbetsområde.
Referenser
Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. APA (1995), Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV Kristianstad Pilgrim Press.
Bowden, L (2005) Bipolar Disorder and Work Loss, The American journal of
managed care. Vol 11 No 3, SUP 2005.
Cronqvist, C (2005) Muntligt referat bekräftat via e- mail. 2005-12-05 Cullberg, J (2003) Dynamisk Psykiatri. Stockholm: Natur Kultur
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö Högskola” Malmö Högskola, Hälsa och
Samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, rapport nr 2.
Fergusson, D.M m fl (2003) Vulnerability and resiliency to suicidal behaviours in young people. Psychological Medicine, 2003, 33, s 61-73.
Ferrie, J m.fl. (2001) Employment status and health after privatisation in white collar civil servants: prospective cohort study. BMJ 2001-03-17 volume 322 Fink, P m.fl. (2002) The prevalence of somatoform disorders among internal medical inpatients. Journal of Psychosomatic Research 2004, 56, s 413-418 Forsell, Y m.fl. (2004) Psychosocial correlates with depressive symptoms six years after a first episode of psychosis as compared with findings from a general population sample. BMC Psychiatry 2004, 4:29
Hammarström, A & Janlert, U (2002) Early unemployment can contribute to adult health problems; results form a longitudinal study of school leavers, J Epidemiol
Community Health 2002:56; s 624-630
Hällström, T m fl (2003) A Population Based Study of Mental Health in the Stockholm County: Study Design. Phase l (1998-2000),
>http://www.folkhalsoguiden.se/upload/PARTs%20tekn%20rapp%20Word%20d ec%20vers%20031218.pdf, 2005-12-06
Kallenberg, K, Larsson, G (1999) Dimensional analysis of sense of coherence using structural equation modelling. European Journal of Personality; Jan/Feb99, Vol. 13 Issue 1, p51-61
Keck, P m.fl. (1998) 12-month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 1998 May 155;5
Kobau, R m.fl. (2004) sad, blue or depressed days, health behaviors and health-related quality of life, Behavioral risk factor surveillance system, 1995-2000.
Health and quality of life outcome 2004, 2;40.
Leininger, M (2001) Culture care diversity and universality : a theory of nursing. Boston: Jones and Bartlett, cop. 2001.
Leino-Loison, m.fl. (2004) Sense of coherence among unemployed nurses.J Adv Nurs. 2004 Nov;48(4):413-22.
Lundberg, I m.fl. (2005) Determinants of non-participation, and the effects of non-participation on potential cause-effect relationships, in the PART study on mental disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Jun;40(6):475-83 Mehlum, L (1998) Suicidal ideation and sense of coherence in male conscripts
Acta Psychiatr Scand. 1998 Dec;98(6):487-92
Mendel, B m.fl. (2001) The sense of coherence: a tool for evaluating patients with peripheral vestibular disorder. Clin. Otolaryngol. 2001, 26, 19-24
Rayens, KM & Svavarsdottir, EK (2003) New methodological approach in nursing research: an actor, partner, and interaction effect model for family outcomes. Res Nurs Health. 2003 Oct;26(5):409-19A
Ristner, G m.fl. (2000) Sense of coherence and lack of control in relation to outcome after orthopaedic injuries. Injury, Int. J. Care Injured. 2000, 31, 751-756 William, T m.fl. (2004) Exploring the link between depression, integrity, and hope in the elderly. Canadian J Psychiatry. 2004, Vol. 49, No. 7, 428-433 Hälso- och sjukvårdslag, SFS 1982:763
>http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19820763.HTM> 2005-12-09 Högskoleförordningen, 1993:100 >
http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19930100.HTM> 2005-12-22
Skollagen, SFS 1985:1100 > http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19851100.HTM> 2005-12-21
Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. >
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf< 2005-12-09 Socialstyrelsen, (2001) Folkhälsorapport. >http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/D022AC8D-FAA5-497C-82B1-6224504F6688/1536/hela.pdf < 2005-12-09 Socialstyrelsen, (2005) Folkhälsorapport. >http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/7456A448-9F02-43F3-B776-D9CABCB727A9/3512/20051113.pdf< 2005-11-15
BILAGOR
Bilaga 1: Kriterier för egentlig depression enligt DSM – IV Bilaga 2: Beck Depression Inventory
Bilaga 3: KASAM- formulär Bilaga 4: Granskningsmall Bilaga 5: Artikelgranskning
