Örebro universitet
Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi
Nivå C
Vårterminen 2012
Implementering av
Klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa (ICF)
inom kommunal äldre- och handikappomsorg:
en deskriptiv studie av åtta svenska kommuners
införande och användande av ICF.
Implementation of
International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF)
in municipal elderly and disabled care:
a descriptive study of the introduction and use of ICF
in eight Swedish municipalities’.
Författare: Lotta Ericsson Kristina Eriksson Handledare: Inga Blomstrand
2
Örebro Universitet
Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi
Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet Arbetsterapi Svensk titel: Implementering av Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) inom kommunal äldre- och handikappomsorg: en deskriptiv studie av åtta svenska kommuners införande och användande av ICF.
Engelsk titel: Implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in municipal elderly and disabled care: a descriptive study of the
introduction and use of ICF in eight Swedish municipalities’. Författare: Lotta Ericsson, Kristina Eriksson
Handledare: Inga Blomstrand Datum: 120502
Antal ord: 8673
Sammanfattning:
Syfte: Att beskriva hur kommunernas äldre- och handikappomsorg infört och använder sig av
ICF.
Metod: Semistrukturerade telefonintervjuer med representanter för åtta svenska kommuner.
Intervjuerna har transkriberats och analyserats genom kvalitativ innehållsanalys,
Resultat: Resultatet redovisas under två teman. Ett tema handlar om hur kommuner infört ICF
i kommunernas äldre- och handikappomsorg, med kategorierna införande i journalstruktur och införande av tankemodell. Ett tema handlar om hur kommunerna använder ICF i kommunernas äldre- och handikappomsorg. Kategorierna under det temat är användning i journalstruktur, användning av tankemodell och problem och utvecklingsbehov.
Två olika typer av införande och användningssätt av ICF inom kommunernas äldre- och handikappomsorg framkom i studien. Införandet initieras ofta av medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) eller medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och startar vanligtvis i projektform för båda arbetssätten. Två av kommunerna använder sig mest av den första delen i den svenska versionen av ICF, som handlar om ICF:s tankemodell och sex komponenter, för att göra en brukarnära kartläggning och formulera beslutsunderlag. I de övriga sex
kommunerna används ICF:s komponenter och klassifikationer som sökord i journalsystemens sökordsträd.
Diskussion: Studien visar att delaktighet, friskperspektiv och helhetssyn inte är något som
automatiskt följer med när ICF införs. Det framstår som om användningen kräver mer utbildning om, och mera bearbetning av ICF än vad kommunerna hade trott från början. Det framgår tydligt av studien att arbetsterapeuter har lättare att ta till sig tankesättet medan sjuksköterskor har betydligt svårare. Eftersom ICF är på stark frammarsch så behöver inslagen av ICF öka i alla vårdutbildningar.
Sökord: International Cassification of Functioning, Disability and Health, Äldreomsorg,
3 Innehållsförteckning Inledning ... 5 Bakgrund ... 5 WHO:s klassifikationer ... 5 ICF ... 5 ICF:s klassifikation ... 6 ICF:s tankemodell ... 7 Tillämpning av ICF ... 7
Kritik mot ICF ... 9
Socialstyrelsens uppdrag ... 10
ICF ur arbetsterapeutisk synvinkel ... 11
ICF i kommunerna ... 12
Problemområde och syfte ... 13
Problemområde ... 13 Syfte ... 13 Frågeställningar ... 13 Metod ... 14 Val av Metod ... 14 Urval ... 14 Datainsamling ... 14 Dataanalys ... 15 Etiska ställningstaganden ... 16 Resultat ... 17
Hur kommuner infört ICF i äldre- och handikappomsorgen ... 17
1.Införande i journalstruktur ... 17
1:1 Inspiration av andra - journalstruktur ... 17
1:2 Utbildning - journalstruktur ... 18
1:3 Ledningsfunktioner - journalstruktur ... 18
1:4 Tidsåtgång - journalstruktur ... 18
2.Införande av tankemodell ... 18
2:1 Inspiration av andra - tankemodell ... 18
2:2 Utbildning - tankemodell ... 19
4
2:4 Tidsåtgång - tankemodell ... 19
Hur kommuner använder ICF i äldre- och handikappomsorgen ... 19
3. Användning i journalstruktur ... 20
3:1Tillämpning - journalstruktur ... 20
3:2 Syftet och nyttan med användningen - journalstruktur ... 21
3:3 Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - journalstruktur ... 21
4. Användning av tankemodell ... 22
4:1 Tillämpningen - tankemodell ... 22
4:2 Syftet och nyttan med användningen - tankemodell ... 22
4:3 Påverkan på arbetssätt och helhetssyn – tankmodell ... 23
5. Problem och utvecklingsbehov ... 23
5:1 Svårigheter ... 23 5:2 Brister ... 25 5:3 Planerad utveckling ... 26 Diskussion ... 26 Metoddiskussion ... 26 Resultatdiskussion ... 27 Slutsats ... 30 Referenser ... 31 Bilaga 1. Intervjumall
5
Inledning
ICF är utvecklad av WHO och tänkt att användas över hela världen för att skapa ett
gemensamt språk, stuktur och ge möjligheter till jämförelser av människors hälsa. ICF är en tankemodell och en klassifikation och bygger på ett biopsykosocialt synsätt (1, 2). I Sverige pågår arbete med att införa ICF inom många olika verksamheter.
Bakgrund
WHO:s klassifikationer
För användning av gemensamma ord och begrepp i behandling, undervisning, och information till patienter, anhöriga och olika professioner har World Health Organisation (WHO) skapat flera standardiserade begreppsstrukturer och ”klassifikationsfamiljer” som är världsomspännande. WHO:s klassifikationer innefattar bl.a. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), International Classification of Health Interventions (ICHI) och International Classification of Diseases (ICD) (1). Under ICD finns också
Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (Snomed CT), som är ett mycket detaljerat begreppssystem, anpassat till datoriserad miljö, med ord för symtom, kliniska fynd, åtgärder m.m (3). WHO:s klassifikationer kan användas för att, världen över, beskriva och jämföra olika befolkningsgruppers hälsa och orsaker till exempelvis dödlighet (2).
ICF
ICF beskriver hälsa och hälsorelaterade tillstånd och innefattar kroppen, individen och den sociala nivån. ICF bygger på den biopsykosociala modellen, med ett holistiskt perspektiv som förutsätter ett samspel mellan de olika komponenterna (4). ICF har ersatt den tidigare använda klassifikationen the International Classification of Impairments, Disabilities and Handicap (ICIDH) och godkändes för internationell användning av WHO 2001. År 2007 antogs barn- och ungdomsversionen, International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY). Den är en utökning av ICF med tanke på barn och ungdomars utveckling. Syftena med ICF är att skapa en struktur och ett gemensamt språk för att beskriva hälsorelaterade tillstånd och hälsa, att ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa, att ge en möjlighet till jämförelser både på lokal och internationell nivå och att ”skapa ett systematiskt kodschema för hälsoinformationssystem”. Man har i ICF gått över till ett hälsoperspektiv från ett sjukdomsperspektiv (2). Som Antonovsky (5) beskriver är människan inte bara sjuk eller frisk, utan människan befinner sig på en steglös skala mellan hälsa och ohälsa. I hälsoperspektivet ingår att fokusera på vad som bidrar till att bibehålla eller förbättra
6
sin hälsa och aktivitetsförmåga i stället för att koncentrera sig på vad som orsakade sjukdomen eller funktionsnedsättningen. I ICF har man försökt hitta nya termer som även inkluderar positiva erfarenheter. Ett exempel är att begreppet ”begränsning av förmåga” (disability) har ersatts av begreppet ”aktiviteter och delaktighet” (2).
ICF:s klassifikation
Klassifikationen ICF innehåller mer än 1500 kategorier (6) och består av två delar med vardera två komponenter. Den ena delen är ”funktionstillstånd och funktionshinder” vilken innefattar begrepp och koder för komponenterna ”kroppsfunktioner och kroppsstrukturer” samt ”aktivitet och delaktighet”. Kroppsfunktioner och kroppsstrukturer har tilldelats egna kapitel i klassifikationen medan aktivitet och delaktighet återfinns tillsammans. Användaren har dock valfriheten att använda aktivitet och delaktighet var för sig. Den andra delen innehåller ”kontextuella faktorer” innefattande komponenterna ”omgivningsfaktorer” samt ”personliga faktorer” (2).
Personliga faktorer har ännu inte utvecklats i klassifikationen. Anledningen till det är svårigheterna som uppstår genom de stora sociala och kulturella skillnader, inom livsstil, coping m.m., som finns mellan världens befolkningar. Personfaktorer har ett värde för att kunna bedöma individens interagerande och fungerande i sin miljö och användarna har, vid behov, möjlighet att införliva även de personliga faktorerna. (2).
Komponenterna i ICF betecknas med ett prefix, en bokstav, och alla komponenter utom personliga faktorer är uppdelade i kapitel. Kapitlen utgör första nivån i klassifikationen och betecknas med komponentens prefix och en numerisk kod, en siffra, som representerar
kapitelnumret. Varje kapitel är sedan indelade i ett antal domänrubriker, vilka utgör den andra nivån, där ytterligare två siffror läggs till koden. Varje domänrubrik delas sedan in i
kategorier på nivå tre och fyra där upp till två ytterligare siffror läggs till koden. Exempel:
Komponent: Kroppsfunktion (b)
Kapitel, 1:a nivån: Sinnesfunktioner och smärta (b2) Domänrubrik, 2:a nivån: Synfunktioner (b210) Kategori på 3:e nivån: Synkvalitet (b2102) Kategori på 4:e nivån: Färgseende (b21021)
7
Den svenska versionen av ICF innehåller 273 sidor och innehållet är komplext (2).
ICF:s tankemodell
ICF:s klassifikation delar upp innehållet i fyra komponenter, men ICF:s tankemodell, som bygger på den grafiska modellen (bild 1), presenterar fem komponenter. Tankemodellen delar på aktivitet och delaktighet medan kroppsfunktion och kroppsstruktur bildar en komponent.
Bild 1 (2)
Tankemodellen visar att en persons hälsobetingelser finns i ett större sammanhang och
påverkas av många faktorer. Alla komponenterna i modellen påverkar varandra i en interaktiv process. Vid beskrivning av sjukdom och hälsobetingelser har det därför ett stort värde att använda sig av alla ICF:s komponenter (2).
Tillämpning av ICF
ICF-terminologin gör klassifikationen användbar för informationsöverföring mellan olika aktörer, intyg av olika slag, beskrivning av vårdtyngd, formulering av rehabiliterings-/habiliteringsplaner och som sökord i journalsystem. Sökorden leder då till fält med fritt formulerad information. Det kan också användas för multinationella projekt och ge möjlighet till internationellt jämförbara forskningsrapporter (6).
Användning av ICF tillsammans med ICD, speciellt i samband med multisjuka eller andra komplexa patientfall, kan enligt en studie, bidra till att få med de olika aspekterna av personernas diagnos, hälsotillstånd och funktionstillstånd (8). ICF och ICD kompletterar
8
varandra och användare rekommenderas att använda dem tillsammans för att kunna ge en bredare bild av människors hälsa i form av både diagnos och funktionstillstånd (2).
Ett antal praktiska redskap i form av standardurval eller så kallade core sets, med ICF- kategorier, har, med stöd av WHO, utvecklats för flera vanliga sjukdomsdiagnoser såsom stroke, diabetes m.fl. (6). Standardurvalen har skapat rädsla för ett avlägsnande ifrån den holistiska synen och personens egen medverkan som är grundtankar i ICF. Här menar studien att arbetsterapeuter med sin kompetens och inriktning har en viktig funktion att fylla. Genom att bidra till att individens personliga faktorer knyts till de diagnostiska standardurvalen ökas klientcentreringen och individens deltagande i klassifikationen (9).
Grimby et.al. (6) menar att man bör kunna utveckla standardurval för specifika användningsområden utan att vara bunden till en viss diagnos, såsom exempelvis
hemsjukvård för äldre och yrkesinriktad rehabilitering m.m. En del kategorier inom aktivitets- och delaktighetsområdet och omgivningsfaktorer återkommer vid olika kroniska sjukdomar.
En svensk studie från 2009 beskriver att delaktighetsbegreppet i ICF hjälper till att ge ökad uppmärksamhet till personens egen upplevelse och engagemang i sin livssituation och att ett långsiktigt perspektiv främjas genom att man fokuserar på personens liv i samhället vid livslånga funktionshinder (10). Enligt Allan et.al. kan olika omgivningsfaktorer såväl som personliga faktorer fungera både som hinder och som stöd för deltagande i dagligt liv (8). Användning av omgivningsfaktorerna i ICF medför att man uppmärksammar
funktionstillstånds och funktionshinders multifaktoriella natur och hur omgivningsfaktorerna kan samverka med varandra vid olika funktionshinder (10).
Arbete pågår med att utveckla åtgärdsmodeller baserat på ICF. I öppenvård i Australien, har man, 2009, i en studie, visat att ICF:s omgivningsdimension kan belysa vikten av socialt nätverk, rutiner i hemmet och tillgänglighet i samhället. Men att det fortfarande saknas tillräckligt känsliga instrument för att mäta omgivningsfaktorerna (11).
2011 presenterades en annan Australisk studie där man tittat på delaktighet hos ”sköra äldre” i hemmiljö. En stor andel av delaktighetsproblemen kunde dock inte förklaras med ICF:s multifaktoriella modell. (12).
9
Enligt en av de tidigaste studierna, publicerad 2002, angående ICF på ett sjukhus i Schweiz, kan klassifikationen användas som bas för bedömningar, åtgärder, utvärdering samt
dokumentation och kommunikation både interprofessionellt och professionellt. ICF bidrog till ett tydliggörande av de olika professionernas ansvarsområden och till att de olika
yrkeskategorierna fick en lika framträdande roll på teamkonferenserna. ICF hjälpte
vårdpersonalen att beakta deltagande, omgivningsfaktorer och insatser i hemmet i ett tidigt skede under rehabiliteringsprocessen på sjukhuset. Personalen blev mer medvetna om vikten av ett klientcentrerat synsätt och om att målen för rehabilitering verkligen ska vara patientens mål. (13).
ICF:s grafiska modell (bild 1) är ett bra verktyg i undervisningen som kan, speciellt när den illustreras tillsammans med komplexa patientfall, hjälpa olika professioner att utforska bredden av faktorer som påverkar hälsan (8).
Kerstin Möller (14) beskriver ett arbetssätt där hon använder ICF:s holistiska tankemodell. I arbetssättet delas alla komponenter var för sig. Det bildas på så vis sex komponenter.
Komponenterna används för att, i samarbete med brukaren, samla in, beskriva och analysera det underlag som behövs för att bedöma brukarens behov i relation till dennes inre och yttre resurser. Vid insamlandet av information trycker författaren på att det är viktigt att vara lyhörd för brukarens uttryck och att en viktig beståndsdel i det sociala omsorgsarbetet är att stödja och främja brukarens egna resurser. En studie från 2006, visar att ICF-modellen kan hjälpa olika professioner att se de insatser som behövs från andra yrkeskategorier för att uppnå en persons övergripande mål för deltagande i samhället (8).
Kritik mot ICF
2007, konstaterade man i en studie att ICF borde passa som grund och begreppsbas för de många professionerna inom rehabiliteringsområdet men att utvecklingen av användandet är en process som är både dynamisk och tar tid. Vissa beskrivningar i ICF kan också behöva
justeras eller utökas (15). I en förstudie gjord av socialstyrelsen 2006 konstaterades att ICF saknar begrepp för att t.ex. beskriva kontaktorsak och tidigare erfarenheter av vård (16). Enligt en svensk studie saknar vissa bedömda faktorer lämpliga koder. Exempelvis finns ingen kod för att bädda sängen, det närmaste man kan komma är kod d 6402 som innebär ”städa hemmet”. Att bädda sängen är en vanlig uppgift som författarna till den studien säger kan behöva tas med vid framtida revisioner av klassifikationen (17).
10
Bedömning av en persons delaktighet med hjälp av ICF, görs genom att studera och koda genomförandet (2, 18). Konsekvensen av det blir enligt Henningsson och Jonsson (18) att personens egen upplevelse av meningsfullhet och eget engagemang i aktiviteten inte alls tas med i bedömningen. Att exempelvis observera en person som tittar på tv, ger observatören en begränsad insikt av personens engagemang och delaktighet i aktiviteten. Ur ett
arbetsterapeutiskt perspektiv utgör det en grundläggande brist (18).
Ytterligare en brist är att ICF:s omgivningsfaktorer ses som antingen hindrande eller
underlättande för delaktighet (2, 14). Man ser inte det komplexa samspelet, att en faktor som ur en aspekt är ett hinder, ur en annan aspekt kan vara underlättande, för samma person och i samma aktivitet (18).
Socialstyrelsens uppdrag
Nationell e-Hälsa är en strategi för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg i Sverige. Strategin syftar till att informationsteknik (IT) ska användas för att utveckla
verksamheten efter samhällets förändringar (19).
Socialstyrelsens regeringsuppdrag inom strategin Nationell e-hälsa handlar om att skapa ett regelverk angående ett nationellt fackspråk. Fackspråket ska innehålla rekommendationer för hur en strukturerad dokumentation uppnås. Syftet är att skapa en gemensam, tillgänglig och säker dokumentation inom vård- och omsorg. Det nationella fackspråket är tänkt att användas av vård- och omsorgspersonal, individen i sin roll som invånare, patient, brukare och anhörig samt beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (20). Socialstyrelsen
samarbetar om detta med Sveriges kommuner och landsting (SKL) samt ett stort antal svenska kommuner.
I detta nationella fackspråk ingår ICF tillsammans med Snomed CT, socialstyrelsens
termbank och ICD samt Klassifikationer av vårdåtgärder (KVÅ) (21). Åtgärdsförteckningen KVÅ innehåller, från 2008, utredande och behandlande åtgärder som kan knytas till ICF (22).
Idag saknas ofta länken mellan behandling och diagnos i dokumentationen (23). Snomed CT kan bidra med ord för symtom och kliniska fynd (24) medan ICF innehåller gemensamma begrepp för att beskriva funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Det pågår ett samarbete
11
mellan WHO och International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO), ägarna till ICF respektive Snomed CT, som strävar till att ICF och Snomed CT länkas samman. ICF kan därmed komma att representeras i Snomed CT. Genom det ökas möjligheterna till strukturerad, individbaserad dokumentation i IT-system samt uppföljning (23).
ICF ur arbetsterapeutisk synvinkel
En litteraturstudie publicerad 2011 visar att ICF är användbart för arbetsterapeuter inom forskning, utbildning och klinisk verksamhet (25). I en annan litteraturstudie från 2006 dras slutsatsen att ICF går bra att länka ihop med de tre praktiska modellerna för arbetsterapi Model of human occupation (MOHO), Canadian model of occupational performance (CMOP) och Occupational performance model (Australia) (OPM (A)), men att ICF inte täckte in alla begreppen från modellerna. Detta innebär att arbetsterapeuter bör vara medvetna om de begrepp som ligger till grund för den egna modellen i användandet av ICF. De
arbetsterapeutiska modellerna tillför således viktiga begrepp till ICF:s globala klassifikation. (26).
I en annan studie från 2006 noteras att det biopsykosociala synsättet i många medicinska professioner fått stort genomslag i teori och undervisning men inte fått samma genomslag i det praktiska arbetet . Arbetsterapi är dock en av de professioner som tidigt inkluderat synsättet i både teori och praktik (8). Att arbetsterapin tidigt började använda sig av ICF bekräftas också i socialstyrelsens förstudie av ICF från 2006 (16).
En svensk studie, publicerad 2009, beskriver att det på många platser i Sverige pågår ett arbete med att använda ICF som grund för journalföring och rehabiliteringsplaner. Det är dock viktigt att vara medveten om att ICF enbart är en klassifikation och att framtagningen av olika typer av praktiska redskap är ett viktigt utvecklingsområde inom rehabiliteringen (10). Arbete pågår världen över med att utveckla nya bedömningsinstrument. Det har exempelvis utförts arbete i Spanien, med att utveckla ett instrument för rörlighetsfunktioner, baserat på ICF:s klassifikationer på olika nivåer (27).
För att göra det möjligt att utnyttja redan etablerade skattningsskalor pågår ett arbete med att koppla befintliga instrument till ICF. Det finns en procedur beskriven för hur detta kan göras (6). En mappning av ADL-taxonomin har gjorts på initiativ av Förbundet Sveriges
12
arbetsterapeuter (FSA) 2012 och författaren till ADL-taxonomin har deltagit i arbetet.
Mappningen ska underlätta journaldokumentation genom att tydliggöra relationen mellan ICF och bedömningsinstrumentet (28).
Många arbetsterapeutiska modeller är fokuserade på individens närmiljö utan att ta hänsyn till macronivåerna i samhället som t.ex. socialpolitik och olika organisationsstrukturer. En av ICF:s styrkor är att den uppmärksammar miljöns inflytande på hälsan både ur micro- och macroperspektiv (18).
Gladman (29) menar, i en studie från 2008, att ICF:s modell inte bara kan öka förståelsen kring hälsa, utan också kring rehabilitering och geriatrik. ICF:s breda förståelse av hälsa möjliggör en logisk klassifikation av möjliga åtgärder för att kunna förbättra hälsan. ICF:s modell kan hjälpa till att hitta alternativa strategier för att lyckas bättre i behandlingen under den, oftast, återkommande bedömnings- och utvärderingsprocessen vid rehabilitering och geriatrik. Den breda förståelsen gör det också tydligt att flera professioner behöver hjälpas åt. Den tydliggör även att rehabilitering och geriatrisk vård innebär mer än att återställa hälsan eller blir fri från sjukdom. Den visar att rehabilitering kan optimera hälsan genom
anpassningar vid kroniska eller t.o.m. progressiva tillstånd.
ICF i kommunerna
I Socialstyrelsens förstudie framkom att flera landsting, sjukhus, privata kliniker och
vårdgivare under de senaste åren har valt att införa ICF vid byte av verksamhetssystem men att väldigt få hade praktiska kunskaper om användandet av ICF. Förstudien presenterar även resultatet från ett pilotprojekt, ”Behovsformulering inom kommunal äldreomsorg”, vilken visar att ICF-klassifikationen kan användas för utredning och bedömning av behov inom kommunal äldreomsorg (16).
I en svensk studie publicerad 2011 framgår att ICF är användbart i elektroniska
patientjournaler i äldreomsorgen. ICF kan hjälpa till att bilda en logisk struktur och täcker i stora drag in begreppen som behövs för att hantera processerna i social omsorg. De mest förekommande begreppen visade sig där hamna inom områdena aktivitet och delaktighet (17).
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (30) ska det i verksamheterna finnas rutiner som
13
Nationell e-Hälsa arbetar Socialstyrelsen med rekommendationer för införande och
användande av gemensamma begrepp under rubriken Nationellt fackspråk. Kommunernas engagemang att införa strategin har på senare år ökat kraftigt. De riktigt stora kommunerna har ofta kommit längre än små och medelstora kommuner i utvecklingen (19).
Problemområde och syfte
Problemområde
ICF godkändes av WHO 2001 och det har på senare år gjorts många studier om ICF, bland annat om ICF-modellen (8) och hur ICF kan knytas till arbetsterapeutiska modeller (26). Angående införandet och vardagsanvändningen av ICF i kommunal äldre- och
handikappomsorg har författarna av den här C-uppsatsen inte funnit många studier trots sökning i olika databaser och på internet. En förstudie från 2006 innehåller en beskrivning av ett pilotprojekt som heter ”Behovsformulering inom kommunal äldreomsorg” (16). Det finns en handbok från 2011 i att använda ICF (7), men den handlar inte om hur kommunerna hanterar det i äldre- och handikappomsorgen. År 2011 publicerades en litteraturstudie som behandlar implementeringen av ICF i olika delar av världen. Inte heller den handlar om Sveriges användande i vardagen (31). Socialstyrelsen har av regeringen fått i uppdrag att tillsammans med Sveriges kommuner och landsting stimulera och stödja införande och användning av en nationell terminologi inom vård och omsorg (21). Kommunerna köper ett tomt sökordsträd som de själva bygger upp med olika begrepp. (personlig kontakt med Rolf Pettersson, Logica, 120411). Det har tidigare saknats ett standardiserat språk och
interprofessionella begrepp i journalsystemen inom kommunal omsorg i Sverige. På socialstyrelsens rekommendationer har det nu börjat införas gemensamma begrepp i
verksamheterna i form av ICF. Det är av intresse hur detta blivit mottaget i kommunerna, hur man väljer att införa och använda sig av ICF.
Syfte
Att beskriva hur kommunernas äldre- och handikappomsorg infört och använder sig av ICF.
Frågeställningar
1. Hur har kommunerna gått tillväga när de infört ICF? 2. Hur använder kommunerna ICF?
14
Metod
Val av metod
Metoden som valts är en empirisk, deskriptiv studie. För att få en bild av införande och användande av ICF i en kommun behöver många faktorer täckas in. Insamlingsmetoden som valts är semistrukturerade intervjuer efter Polit och Becks beskrivning (32). Enligt Polit och Beck hjälper den semistrukturerade intervjun forskaren att behandla de ämnen som är intressanta för studien och ge informanten möjlighet att berätta fritt angående dessa ämnen. Polit och Beck menar att det är lämpligt att använda sig av en intervjumall och det kan även vara bra att i förväg skriva förslag till probes (följdfrågor) för att hålla samtalet flytande och få så mycket relevant information som möjligt.
Urval
Inklusionskriterier: Kommuner som arbetar med ICF-klassifikationen och/eller ICF-modellen på något sätt inom äldre- och handikappomsorgen.
Urvalet har skett strategiskt och till viss del i form av snöbollsurval. Gränsen sattes vid åtta kommuner för att arbetet skulle bli hanterligt. Ett strategiskt urval görs för att uppnå ett visst syfte. Författarnas syfte med det strategiska urvalet var att få variation på underlaget och eventuellt hitta olika användningsområden. Genom att utnyttja ett nätverk bestående av lärare och handledare har vi fortlöpande fått tips om kommuner och personer som skulle kunna bidra med varierande och relevant information till vår studie. Vi har också fått tips av tillfrågade kommuner. På så vis har ett snöbollsurval gjorts (32). Urvalet resulterade i åtta kommuner inom Skåne, Östergötlands, Södermanlands, Örebro, Västra Götalands och
Västerbottens län. Kommunernas företrädare utgjordes av fyra arbetsterapeuter, varav två var MAR och en projketledare, en sjukgymnast, tre MAS, och en utomstående konsult för ICF.
Datainsamling
Studiens intervjumall består av 28 frågor; 2 huvudfrågor och 26 riktade följdfrågor uppdelade i två block (bilaga 1), ett block för införande och ett för användande av ICF. Huvudfrågorna var allmänt formulerade för att få informantens syn på området medan följdfrågorna var riktade för att studiens intresseområde skulle täckas in. Alla följdfrågor användes. Mallen formulerades av författarna efter omfattande inläsning om införandet och tillämpningen av ICF och dess biopsykosociala modell, utifrån studiens frågeställningar. Telefonintervjuer valdes eftersom ”Face-to-face”-intervjuer är svåra att genomföra när de utvalda kommunerna
15
ligger på olika håll i Sverige. Intervjuerna spelades in för att senare transkriberas. Den tekniska utrustning som användes vid intervjuerna var högtalartelefon och MP-3 spelare. Ett informationsblad med förfrågan om deltagande skickades ut via e-post till MAR, MAS eller annan person i kommunen som känner till användandet av ICF. Av 11 tillfrågade personer fick vi svar av sex stycken. Fyra av dessa samtyckte till att delta i studien. Tider för intervjuer bokades via telefon och e-post. Från övriga fem uteblev svar inom tidsramen. Dessa kontaktades via telefon eller e-post och tillfrågades igen. Fyra gav samtycke till en intervju. Urvalet resulterade i åtta kommuner. Författarna hade huvudansvar för fyra intervjuer var. Vid den första intervjun, som gjordes som en provintervju, intervjuade den ena författaren medan den andra fanns närvarande. Detta för att kunna säkerställa frågeunderlaget. Den första intervjun fungerade bra och provintervjun fick ingå i studien. Provintervjun gav också
författarna större möjlighet att utföra de enskilda intervjuerna så lika som möjligt. Författarna transkriberade sina egna intervjuer. Alla intervjuer lyssnades igenom och lästes av båda författarna. Detta för att öka studien tillförlitlighet.
Dataanalys
Intervjuerna, som spelades in, analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
En kvalitativ innehållsanalys kan användas till olika syften och datamaterial av olika kvalitet och storlek. Den kvalitativa innehållsanalysen innebär att man delar in och tolkar texten i olika nivåer. Metoden används för att beskriva skillnader och likheter i ett textmaterial. Hela texten utgör en analysenhet som först delas in i domäner, en domän är en del som handlar om ett visst område. Domänen delas sedan in i meningsenheter, alltså stycken ur texten som handlar om samma sak. Sedan gör man en kondensering som innebär att man kortar ner och sammanfattar innehållet i meningsenheterna. Efter det abstraheras texten och en kod sätts på varje meningsenhet. Flera koder med liknande innehåll får sedan bilda kategorier och
underkategorier. Sist skapas teman för att sammanbinda det tolkade innehållet i flera kategorier. Temana bildar den röda tråden genom materialet (33).
I dataanalysen började författarna med att dela upp materialet mellan sig. Därefter lästes materialet. De två första analyserna gjorde författarna tillsammans genom att, utifrån varje fråga i intervjumallen markera stycken och meningar, vilka kom att utgöra meningsenheter. Meningsenheterna kondenserades och kondenseringarna kodades. Materialet fördes in i en tabell (se exempel tabell 1) för att skapa struktur på arbetet. Därefter gjorde författarna sina analyser var för sig, t.o.m. kodningen. Tabellerna jämfördes under processens gång för att materialet skulle bli enhetligt. Resultatet blev 264 koder. Tillsammans jämförde och
16
diskuterade författarna koderna vilket ledde till att några fick delas eftersom de hade flera olika meningsinnehåll. Sedan sorterades koderna efter sitt innehåll under de två teman som syftet med studien redan gett. Kategorier bildades och efter ytterligare sortering, även underkategorier. Arbetet resulterade slutligen i två teman, fem kategorier och 17 underkategorier.
Tabell 1, exempel på dataanalys
Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori
…det som vi hittills har kunnat se, det är hur personalen har jobbat i den här
kartläggnings-materialsgruppen och börjat titta och diskutera ICF, då ställer man ju såna här frågor på sin spets, som man annars kanske inte hade tänkt på, frågar vi verkligen personen, vad den själv vill, vad den tycker, nu vet vi att personen kan det här och inte//
…men det är ett
detektivarbete L: men om du skulle säga, så tycker du att det har förbättrats? IP: ja, det tycker jag,
medvetenheten hos personalen om vad delaktighet är och brukarmakt Arbetsgruppen för kartläggnings-materialet har satt fokus på vad brukaren själv vill vilket ökat medvetenheten hos personalen om delaktighet och brukarmakt Fokus på del-aktighet och brukar-makt har ökat hos personalen Tillämpning - tankemodell Användning av tankemodell Etiska ställningstaganden
Informationsbladet, som skickades ut, innehöll information, enligt Forskningsetiska principer (34), om studiens syfte och metod samt en förfrågan om intresse att delta i en telefonintervju. Det informerades om att intervjuerna kommer att spelas in, att deltagandet är frivilligt och att deltagarna kan avsluta sitt deltagande närhelst de önskar. Ungefärlig tidsåtgång för intervjun angavs och informationsbrevet innehöll även kontaktinformation till författarna och
handledaren. Inget beroendeförhållande mellan författare och intervjupersoner förelåg. Författarna har dessutom valt att inte namnge vare sig personen som blev intervjuad eller den kommun det handlar om. Skriftligt samtycke angående att vara referent har inhämtats via e-post från en person.
17
Resultat
Resultatet visar att sex av kommunerna har infört och använder sig av ICF i journalsystemen och två av kommunerna har infört och använder ICF:s tankemodell. Resultatet presenteras i två tabeller, en för införande (se tabell 2) och en för användande (se tabell 3) som visar vilka teman, kategorier och underkategorier som framkommit. Kategorier och underkategorier utvecklas också i löpande text och citat från intervjuerna betonar viktiga delar i texten. Citaten har korrigerats något för att bli lättare att läsa. Endast utfyllnadsord som t.ex. ehm, mmm har tagits bort. Inga ord har lagts till. I citaten har författarna visat pauser i meningar med tre punkter och när de delat på, eller lagt ihop citat är det markerat med två snedstreck. Intervjupersonerna ses som representanter för respektive kommun. Svaren från de olika representanterna presenteras i resultatet som svar från kommunerna.
Hur kommuner infört ICF i äldre- och handikappomsorgen
Tabell 2, översikt av teman och kategorier för införande av ICF
Tema
Hur kommuner infört ICF i äldre- och handikappomsorgen
Kategori 1. Införande i journalstruktur
Underkategorier 1:1. Inspiration av andra - journalstruktur 1:2. Utbildning - journalstruktur 1:3. Lednings-funktioner - journalstruktur 1:4. Tidsåtgång - journalstruktur
Kategori 2. Införande av tankemodell
Underkategorier 2:1. Inspiration av andra - tankemodell 2:2. Utbildning - tankemodell 2:3. Lednings-funktioner - tankemodell 2:4. Tidsåtgång - tankemodell 1. Införande i journalstruktur
Av de sex kommunerna som använder ICF:s klassifikation i journalsystemet införde de flesta det i samband med andra förändringar i sitt verksamhetssystem. En bytte bara termer i
befintlig teamjournal och en övergick från pappersjournal till datajournal.
1:1. Inspiration av andra - journalstruktur
Många vittnar om att de inspirerats av andra och försökt lära sig av andra kommuners
modeller. Östergötland har ett mer utpräglat samarbete och har kommit överens om att länets alla kommuner ska använda samma sökordsträd. Vissa kommuner i Östergötland har ett tätare samarbete och har hjälpt varandra mer intensivt vid införande och utbildning.
18
1: 2. Utbildning - journalstruktur
Den vanligaste utbildningstiden var en halv dag för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (HSL-personal) om både klassifikation och verksamhetssystemet samtidigt, strax innan införandet. Ett par kommuner utbildade även omvårdnadspersonal, en kommun hade utbildning i två dagar för nyckelpersoner och en dag för övrig HSL-personal. En kommun hade utbildning om klassifikationen i början av projekttiden och i samband med införandet även i kombination med verksamhetssystemet. En kommun hade överhuvudtaget ingen utbildning.
1:3. Ledningsfunktioner - journalstruktur
För stöd vid problem hade flera kommuner redan särskilda dokumentationsgrupper, vilka utnyttjades vid implementeringen av ICF. Införandet av ett ICF- sökordsträd initierades ofta av en MAR eller MAS och ledningen för införandet bestod vanligtvis av en arbetsgrupp från kommunen med stöd av en konsult från ett databolag.
1:4. Tidsåtgång - journalstruktur
Byggandet av sökordsträdet tog oftast 6-9 månader, förutom för en kommun som bara använde en nivå av klassifikationen och klarade hela projektet på 3 månader. De flesta kommuner använde ca ett år för projektet som helhet. En kommun hade en lång
införandeprocess beroende på omförhandling av datastöd. Nytt sökordsträd infördes samtidigt för all HSL-personal i kommunerna.
2. Införande av tankemodell
FOU i Sörmlands utvecklingsprojekt som två av de intervjuade kommunerna ingick i har fokus på ICF:s tankemodell med sex komponenter. Arbetsmodellen infördes i båda kommunernas handikappomsorg, i ena kommun även i verksamheten för psykiska funktionsnedsättningar.
2:1. Inspiration av andra - tankemodell
Inspirationen till arbetsmodellen har kommit från Kerstin Möllers tankemodell (14) och också från ett kartläggningsmaterial som en närliggande kommun gjort.
19
2:2. Utbildning - tankemodell
De två kommunerna har haft utbildning om ICF:s tankemodell under hela projekttiden för både HSL-personal och personal under socialtjänstlagen (SOL -personal) .
”Vi har ju inte haft utbildning och sen ska vi införa någonting, utan det har gått hand i hand”.
Den ena kommunens utbildningspaket är omfattande och innefattar en föreläsning och fyra halvdagar om tankemodell, delaktighet, kartläggning och dokumentation. Det har dessutom varit mycket diskussioner om tolkningen av vad de olika ICF- komponenterna står för.
2:3. Ledningsfunktioner - tankemodell
Implementeringen sker, med stöd från FOU i Sörmland, under ledning av projektledare och olika projektgrupper som har kontakt med och stöttar arbetsgrupper och personal ute i verksamheterna. Den ena kommunen har en projektmodell som fått styra ledningens utformning.
2:4. Tidsåtgång - tankemodell
Projekttiden för införande är i den ena kommunen ett år, men det finns planering fyra år framåt i tiden. Den andra kommunens projekttid är två år.
Hur kommuner använder ICF i äldre- och handikappomsorgen
Tabell 3, översikt av teman och kategorier för användande av ICF
Tema
Hur kommuner använder ICF i äldre- och handikappomsorgen
Kategori 3. Användning i journalstruktur
Underkategorier 3:1. Tillämpning - journalstruktur
3:2. Syftet och nyttan med användningen - journalstruktur 3:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - journalstruktur
Kategori 4. Användning av tankemodell
Underkategorier 4:1. Tillämpning - tankemodell
4:2. Syftet och nyttan med användningen - tankemodell 4:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - tankemodell
Kategori 5. Problem och utvecklingsbehov
Underkategorier 5:1. Svårigheter 5:2. Brister 5:3. Planerad utveckling
20
3. Användning i journalstruktur
Sex av kommunerna i studien använder sig av ICF i sin löpande journalföring inom hälso- och sjukvårdsområdet. De använder sig av klassifikationen på olika nivåer och ICF:s påverkan på arbetet och helhetssynen varierar.
3:1. Tillämpning - journalstruktur
ICF:s klassifikation används framför allt i journalsystem och sökordsträd av legitimerad HSL-personal vilket innebär att alla verksamheter som HSL-HSL-personalen jobbar inom använder sig av ICF. I kommunerna från Östergötland använder sig även SOL-personalen av ICF när de dokumenterar uppgifter som är delegerade från HSL-personal. ICF-begreppen återfinns framför allt i löpande journaldokumentation och rehabplaner, förutom hos en kommun som bara säger sig använda ICF i journalföringen. En kommun säger sig använda ”ICF-tänket” även i sina bedömningar. En annan menar att, eftersom ICF-begreppen finns i datasystemet så används de automatiskt även i bedömningar, åtgärder, målsättning, utvärdering och
överrapportering. De flesta av kommunerna säger att ICF används på samma sätt av all HSL-personal och inom alla omsorgsområden. En kommun påpekar att användandet i grunden är detsamma för alla men att användningen av nivåerna i klassifikationen kan variera lite beroende på omsorgsområde.
”Alltså grunden är likadan men sen så hittar man ju säkert sina sökord som man använder mer eller mindre beroende på vilken verksamhet. Jag kan tänka mig att jobbar man inom handikappomsorg så hittar man mer inom lärande och vad det heter… dagliga rutiner och det här, att man gör bedömningar så. Inom äldreomsorg hamnar man mer på de här aktiviteterna som förflyttning och personlig vård, lite mer.”
Det vanligaste är att kommunerna använder ICF på nivå ett eller två. Ett par kommuner som har huvuddelen av dokumentationen på nivå två, har valt att lägga in sökord även på nivå tre inom vissa områden. Av WHO:s klassifikationsmedlemmar använder de flesta endast ICF. I en av kommunerna använder sig sjukgymnasterna av en del ICD -koder. Ingen av
kommunerna använder sig av personliga faktorer med anledning av att den komponenten inte är strukturerad i ICF. Fyra av kommunerna använder sig av alla de övriga komponenterna. En av dessa har valt att bara använda den fysiska miljön under omgivningsfaktorer. En kommun har utelämnat kroppsstrukturer och en annan använder sig endast av kroppsfunktioner och kroppsstrukturer. Ett par kommuner har beskrivit att man, i datasystemet lagt in hjälptexter vid sökorden med definition och användningsområde för att underlätta dokumenteringen. Den ena av dem har också ett så kallat närstöd på boendena som har extra kompetens inom ICF
21
och hantering av systemet för att hjälpa till om personalen stöter på svårigheter. Fyra av kommunerna använder sig inte av praktiska redskap, t.ex. bedömningsinstrument, som är byggda på ICF. Flera har dock lagt in befintliga redskap, t.ex. ADL-taxonomin och VAS-skalan i sina system och använder sig av dem parallellt med ICF. En kommun har nyligen börjat använda den mappade versionen av ADL-taxonomin och en annan har en analysmodell för hjälpmedelsutprovning som bygger på ICF. Tre kommuner menar att de inte saknar praktiska redskap som bygger på ICF utan att de redskap som redan finns går bra att använda trots att de inte är ICF-baserade.
3:2. Syftet och nyttan med användningen - journalstruktur
Några kommuner valde att använda ICF eftersom socialstyrelsen menar att det är rätt väg att gå. Alla kommuner anser att syftet med ICF är att skapa ett gemensamt språk och en
gemensam struktur. En kommun säger också att syftet med att använda sig av ICF var behovet av att förbättra strukturen i journalen och att ICF lyfter fram aktivitet - och
delaktighets -området. I en kommun var det arbetsterapeuterna som var de drivande när det gällde valet av ICF. De tyckte att ICF:s salutogena synsätt passade för deras bedömningar och menar att syftet med ICF är att försöka hitta de friska
3:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - journalstruktur
Fem kommuner menar att ICF skapar en bättre kommunikation mellan yrkesgrupper, en mer sammanhållen dokumentation och mindre dubbeldokumentation eftersom sökordsträdet är detsamma för alla. En av dem påpekar också att det totalt sett blir mindre att skriva eftersom man skapar planer. En kommun påpekar att det inte var ICF som, från början, skapat det gemensamma språket, utan den redan befintliga teamjournalen.
Att ICF bygger på ett friskperspektiv är alla kommunerna i studien medvetna om. Endast en kommun använder sig av friskperspektivet när en hälsobedömning görs. Där skrivs
problemområde och status och utgångspunkten är vad personen klarar av. Endast en säger att ICF har haft en positiv påverkan på brukarens delaktighet. De flesta tycker att ICF hjälper till att tydliggöra omgivningsfaktorerna och att dessa i sin tur hjälper till att se helheten. I det stora hela har användandet av ICF lett till en bättre kvalitet på arbetet, en större samsyn kring vården och ett bättre samarbete både professionellt och interprofessionellt. En av
kommunerna menar dock att förbättringen inte har så mycket med ICF att göra utan mer beror på teamarbetet och en annan säger att den förbättrade kvalitén kommer an på datastödet. Flera
22
kommuner menar att ICF-strukturen har medfört en tydligare gräns mellan olika
yrkesområden och mer uppmärksamhet på vad andra yrkeskategorier kan bidra med.
4. Användning av tankemodell
Två av kommunerna i studien använder sig av ICF:s tankemodell, vilket innebär att man använder alla sex komponenterna i modellen för att kunna se brukaren som en helhet. De två Sörmlandskommunerna i studien har byggt upp ett kartläggningsmaterial, utifrån ICF:s grafiska modell, där man utgår från komponenterna aktivitet och delaktighet och tittar på hur dessa påverkas av de övriga komponenterna. Även handläggare inom handikappomsorgen använder sig av tankemodellen i sina beslutsunderlag. Speciellt användningen av personliga faktorer är till stor hjälp för att förstå vad brukaren har för bakgrund, vilka strategier och vanor som påverkar honom/henne idag.
4:1. Tillämpning - tankemodell
Sörmlandskommunerna beskriver att de använder ICF som en biopsykosocial modell inom handikappomsorgen. En av kommunerna använder sig också av det inom verksamheten för psykiska funktionsnedsättningar. ICF används både av handläggare i deras beslutsunderlag och för kartläggning ute i verksamheterna, mestadels av omsorgspersonalen. Handläggarnas beslutsunderlag bygger på alla ICF:s komponenter, men där används även en del ICF-koder ur klassifikationen. Beslutsunderlagen innehåller checklistor, för bedömning, byggda på ICF. Fokus i både kartläggning och handläggning ligger på komponenterna aktivitet och
delaktighet samt de nio kapitel som hör till.
”Vi har valt i vår kommun att fokusera på kapitlen, eller kapitel aktivitet och delaktighet, de två komponenterna och kapitlen under, de nio kapitlen… och det gör man både i
handläggning och verksamhet// så att man pratar om samma sak”.
Båda kommunerna använder sig av alla delar i ICF för att, framförallt, få en struktur i
kartläggningen av brukaren, men också för patient- och interprofessionell information. En av kommunerna berättar att de får bakgrundsmaterial från landstinget som innehåller diagnoser från ICD.
4:2. Syftet och nyttan med användningen - tankemodell
De två Sörmlandskommunerna använder sig av ICF för att främja en helhetssyn på brukaren ur ett salutogent perspektiv. ICF ger också möjligheterna till ett gemensamt språk och en
23
gemensam struktur som ökar kvalitén på arbetet runt brukaren och gör det mer tydligt. Det ökar förståelsen mellan yrkeskategorierna och samsynen förbättras successivt.
4:3. Påverkan på arbetssätt och helhetssyn - tankemodell
Handläggarna i har beskrivit att man genom att använda ICF har blivit bättre på att fråga konkret och på så vis inhämta information som man annars inte frågat om. ICF har ökat förståelsen för friskperspektivet och fokus ligger på brukarens delaktighet. Tillkomsten av omgivningsfaktorer och personliga faktorer gör att man lättare förstår vad som påverkar brukaren.
Kartläggningen betyder ofta att det blir tydligare när det behövs en bedömning av t.ex. arbetsterapeut eller sjuksköterska.
I kartläggningen diskuterar man komponenterna och kapitlen tillsammans med brukaren vilket ger en bättre helhetssyn och ökar brukarens delaktighet och personalens utveckling.
”brukarna har blivit mer delaktiga, för att personalen tänker direkt till, ja men vi frågar väl honom då vad han vill// för förut har personalen suttit själva och bestämt”
”det har kommit fram situationer som, när vi har diskuterat och suttit i dom här
arbetsgrupperna, har man kommit på att personer som man har trott har kunnat läsa i många år, faktiskt inte kan läsa, man har inte tagit reda på det, utan trott sig veta att dom kan läsa” Kartläggningen tar tid att utföra, men när den väl är gjord ger den ett smidigare och snabbare arbete i ett längre tidsperspektiv.
5. Problem och utvecklingsbehov
Klassifikationen är detaljerad, stor och genomarbetad och innehåller en massa koder som det tar tid att ta till sig.
5:1. Svårigheter
För människor som arbetar brukarnära kan även de sex komponenterna och nio domänerna inom aktiviteter och delaktigheter upplevas som teoretiskt och komplext. Flera påpekar att cheferna behöver utbildas före övrig personal, det är viktigt att de tidigt är ”med på tåget”, för att kunna hjälpa till att sprida ICF och dess tankesätt. En kommun tyckte att ICF haft för dålig prioritet i verksamheterna. En kommun tyckte att implementeringen för dagpersonalen hade gått bra men att det fungerade sämre för nattpersonalen. En Sörmlandskommun poängterar
24
vikten av ett långsiktigt planerande och att det är bra att involvera engagerade personer från olika yrkeskategorier i planeringen. Flera intervjuade har pratat om att det kan behövas mycket diskussioner och samtal mellan professionerna om tolkningen av ICF och dess begrepp, utöver själva utbildningen. Ett exempel från Sörmland är att de till en början tyckte att de saknade aspekten tid och tidsåtgång i ICF. Efter diskussioner kom de fram till att tid hamnar under komponenten omgivningsfaktorer.
”Man har ju alltid egentligen någon omgivningsfaktor eller en attityd hos någon, som tycker att nej det får ju inte ta två timmar att klä på sig, eller så är det att taxin kommer klockan åtta och då är det en omgivningsfaktor som hindrar personen”.
Företrädaren för kommunen som inte hade någon utbildning alls påpekar upprepat att ICF innebär ett paradigmskifte som verkligen kräver utbildning och nytt tänkande. Bristen på utbildning och chefsmedverkan gjorde att hela deras arbete misslyckades. Många kommuner hade önskat mer tid för förankring och övning och mer utbildning. Många efterfrågar
nationella instruktioner, beslut om vad som ska användas och hur, en nationell tanke bakom termerna så att alla tolkar dem lika. Någon önskar nationell utbildning. En del anser att det skapas alldeles för mycket egna varianter nu.
De flesta intervjuade betonar att sjuksköterskorna vanligtvis får stora problem med att ta till sig ICF:s tankesätt, men att arbetsterapeuter ofta har lätt för det. Någon menade att den journalstruktur, ”välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet (VIPS)”, som
sjuksköterskorna traditionellt har använt är otroligt mager när det gäller att styra mot delaktighet. En annan påpekade att sjuksköterskeutbildningen bör innehålla ICF.
”för oss arbetsterapeuter är ju det här klockrent för det är ju dit man vill komma, man vill ju se det här friska som man kan bygga vidare på. Och det är här som det är svårt för
sjuksköterskorna… de har ju alltid åtgärdat det här sjuka… de har ju en mycket mer omhändertagande grundinställning”
Flera tycker att det tar tid att lära sig var man ska skriva i journalen, men när man väl lärt sig tar det inte längre tid. Någon anser att det är svårt för personal som inte är insatt i ICF att läsa dokumentationen.
Några av kommunerna som använder ICF:s klassifikation i journalsystemet tycker det är svårt att skapa sig en helhetsbild av brukaren, det kan vara svårt att samla informationen i journalen på ett ställe, vilket kan ge problem vid information till anhöriga.
25
De flesta kommunerna som har ICF i journalsystemet kan inte säga att personerna blivit mer delaktiga, eller att ICF främjat det arbetet. En sa också att de är dåliga på att dokumentera delaktigheten. En hoppas att ICF-språket röjer vissa hinder, någon säger att systemet ger utrymme för ökad delaktighet men att de flesta inte tagit till sig synsättet. Det är upp till användaren hur man tillämpar begreppet. En hade inte alls tänkt på delaktighetsbegreppet, kommunens representant anser att det hör till genomförandeplaner vilka görs av SOL -personalen. En annan tror att en komplettering av ICF med andra instrument och
bedömningsunderlag skulle kunna påverka brukarens delaktighet. Många kommuner med ICF i journalsystemet har inte tänkt särskilt på friskperspektivet, någon anser att de behöver jobba mer med det, men att det är svårt. Flera tror att personalen har svårigheter med att tänka utifrån omgivning och personliga faktorer.
5:2. Brister
En kommun säger att personliga faktorer borde struktureras i ICF. Några kommuner säger att en del saknas i ICF:s begreppsstruktur. Några saknar bakgrundsfakta och någon saknar hälsohistoria. Att skriva diagnoser har ansetts så dåligt att det försvunnit för mycket, säger några. Det händer att det beslutas om demensboende, sedan upptäcker personal att det fattas demensdiagnos på personen i fråga.
//”om man tittar på biståndshandläggaren, de skriver bistånd på särskilt boende,
demensboende. Ja, men hoppsan hejsan… Den här personen har ingen demensdiagnos, det kan du inte göra. Och då är det ju den sjuksköterskan som har varit med på den
vårdplaneringen som inte riktigt har framfört att den här är inte diagnostiserad eller den är faktiskt det men det är inte inskrivet då.”
Någon kommun har hittat på egna sökord såsom skyddsåtgärder, närståendekontakt och läkarkontakt utöver ICF- sökorden. En säger att administrativa bitar fattas men att begreppen som finns är tillräckliga för HSL-personal. En säger att det saknas ett bra sätt att dokumentera givna läkemedel, det blir extra svårt eftersom läkaren som ordinerar tillhör annan huvudman. Sjuksköterskan får gå förbi delar av processen och bara utföra åtgärden.
Flera säger att ICF inte ger processtöd. Där bör kommunerna ställa större krav på systemen att ge processtöd samtidigt som de bygger på ICF. Många anser att det skulle underlätta
samarbetet om kommuner och landsting hade samma fackspråk, någon säger att landstinget verkar vara långt efter.
26
Många skulle föredra att alla praktiska redskap byggde på ICF. En saknar ett kognitivt test. Många säger att allt som kommer nationellt bör bygga på ICF och att Svenska
kvalitetsregister behöver bli kompatibla med ICF.
5:3. Planerad utveckling
Kommunerna i Östergötland planerar att införa ICF även i SOL- personalens dokumentation, med start 2013. En kommun är i färd med att strukturera personliga faktorer. Övriga
kommuner med ICF i journalsystem har inga planer på ytterligare användning av ICF.
Sörmlandskommunerna har planer på införande av sin kartläggning i äldreomsorgen. Den ena kommunen håller på och anpassar journalsystemet inom LSS till ICF. Den andra kommunen vill lära sig ett förändrat tankesätt, innan ICF införs i journalsystemet.
En kommun har inhandlat litteratur om standardiserade diagnoser och planerar att börja använda sig av sådana, byggda på ICF.
Diskussion
Metoddiskussion
Valet av en kvalitativ metod istället för en kvantitativ, intervju istället för enkät, beror på att vi hoppades på att få en mer nyanserad bild av hur kommuner kan införa och använda sig av ICF. Syftet med att utforma en intervjumall men två huvudfrågor och många följdfrågor, var att få med intervjupersonens beskrivning och att täcka in vårt intresseområde så mycket som möjligt. Intervjuerna beräknades ta ca 30 minuter men på grund av den omfattande
intervjumallen och vår bristande erfarenhet tog de mellan 40 och 55 minuter. En intervju är svår att utföra, speciellt för oss som är ovana, men vi anser att vi tack vare mängden av följdfrågor, fick ihop ett fylligt och målande material.
Vi hade, med vår studie, avsikten att belysa ett område som är relativt outforskat i Sverige. Vårt urval av kommuner medför ett litet nedslag i verkligheten som inte ger någon möjlighet till generaliseringar. Urvalet består av kommuner som kommit olika långt i sin utveckling av ICF och de representerar även olika användningsområden. Intervjupersonerna ingår i flera olika yrkeskategorier och har alla god kännedom om införandet och användandet i en kommun. Vi är medvetna om att det är en enskild person som svarat på våra frågor och att svaren utgör intervjupersonernas egna uppfattningar. Intervjupersonerna får ändå, i resultatet stå som representanter för respektive kommun.
27
Eftersom vi spelat in och transkriberat intervjuerna säkerställer vi att inga ord eller meningar försvinner i analysprocessen. Någon skulle kunna göra om intervjuerna med andra kommuner på samma sätt som vi gjort eftersom vi har en detaljerad intervjumall. Detta gör att
pålitligheten (35) i studien ökar.
Granheim och Lundman (35) betonar att man bör vara försiktig när man tar ut meningsenheter ur ett material så att de inte blir för små eller för stora.
Under vår dataanalys märkte vi att det var svårt att göra en korrekt kvalitativ innehållsanalys. Vid jämförandet av våra koder hittade vi, på olika ställen, koder som hade flera
meningsinnehåll vilket efter diskussioner mellan författarna ledde till att vi fick dela på dem och bilda nya koder. Detta tror vi beror på att vi tagit ut för stora meningsenheter och på vår bristande erfarenhet av denna analysmetod.
Vi hade kunnat välja lättare och mindre tidskrävande metoder för datainsamling och
dataanalys men efter diskussioner i ämnet kom vi fram till att vårt resultat skulle bli för ytligt med en annan metod.
Resultatdiskussion
Vi har valt att använda oss av citat ur intervjuerna när vi beskrivit vårt resultat vilket kan göra det mer äkta och trovärdigt (35).
Vårt resultat går att knyta till bakgrunden på många sätt. Det liknar till viss del resultatet från socialstyrelsens förstudie (16) för sex år sen vilket ger oss anledning att tro att utvecklingen av införande och användande av ICF går ganska långsamt. Detta kan bero på att
klassifikationen utges av WHO för att kunna användas i hela världen. Fördelarna med det blir förstås att man får möjligheter till breda jämförelser av exempelvis hälsoläget både i världen och på mer lokal nivå och nackdelarna att det blir mer svårhanterligt. Klassifikationen är omfattande och komplex och vi upplever att systemet är tungrott.
Införandet och användandet från kommun till kommun ser ofta olika ut eftersom varje kommun själv inhandlar ett tomt sökordsträd till journalsystemet från ett dataföretag. Detta kan försvåra åstadkommandet av ett gemensamt språk. Vi tycker dock att Östergötland är på rätt väg eftersom alla Östergötlands kommuner tänker använda samma sökordsträd.
28
Vi har kommit fram till att samma fördelar finns för båda användningsätten av ICF i grunden, men att de får helt olika tyngdpunkt. Att gränsdragningen mellan olika yrkeskategorier tydliggörs sägs både i intervjuer och i en studie (8). Båda arbetssätten kan ge bättre struktur i olika arbetsprocesser, gemensamt språk och större samsyn hos vårdpersonalen, främja delaktighet och ett salutogent synsätt. Kommunerna som använder det i journalstrukturen lägger tyngdpunkten på struktur medan kommunerna som använder tankemodellen fokuserar på delaktighet och salutogent synsätt.
Kommunerna med ICF:s klassifikation i journalen nämner struktur som den absolut största fördelen. Det kan ibland vara svårt att veta vilka för- och nackdelar som beror på ICF och vad som kommer av exempelvis teamarbete eller datastöd. En del av det som kommunerna nämner som svårigheter och brister har sannolikt också andra orsaker än ICF. Flera uppger att en fördel med ICF är att det ger ökade förutsättningar för delaktighet men vi upplever inte att de har lyckats åstadkomma det. Friskperspektivet har många inte tänkt så mycket på. Flera saknar sökord för bakgrund och hälsohistoria i sina journalstrukturer och några har därför hittat på egna sökord. Vi, likväl som Kerstin Möller (14), tror att individuell bakgrund kan beskrivas under personliga faktorer. Där ges möjlighet att beskriva det unika hos varje person.
Flera av våra intervjupersoner har påpekat att det anses dåligt att prata om diagnoser vilket leder till att man ibland missar att skriva in dem som en viktig del i journalen. Att det saknas sökord för hälsohistoria gör inte saken lättare. Vi tror att en kombination av klassifikationerna ICD och ICF skulle kunna ge större möjligheter att dokumentera diagnoser på ett bra sätt och ge en bättre helhetsbild av brukaren. WHO rekommenderar att man använder dem
tillsammans eftersom de kompletterar varandra (2). Det vi har fått fram i våra intervjuer är att väldigt få använder sig av ICD.
Kommunerna som använder tankemodellen trycker väldigt mycket på delaktighet och att ta vara på det friska och arbetssättet verkar verkligen hjälpa dem att uppnå detta. Deras arbetsmodell baseras på Kerstin Möllers modell som inkluderar ICF:s grundtankar om helhetssyn, delaktighet och salutogent synsätt (14). I arbetet med tankemodellen involveras även SOL – personal, vilket innebär att både SOL och HSL-personal lär sig samma språk och tankesätt vilket borde ge ännu större vinster.
29
Svårigheterna med ICF är desamma, oavsett arbetssätt, nämligen att sätta sig in i och ta till sig den komplexa klassifikationen och dess tankemodell. Vi upplever det inte heller som att ICF-klassifikationens upplägg underlättar.
Kommunen som inte alls hade någon utbildning vid införandet, upplever ICF - tänket som ett paradigmskifte och många tycker att det behövs mycket diskussioner och samtal utöver ren utbildning, så att alla berörda tolkar ICF:s begrepp på samma sätt.
Vi är helt överens med intervjupersonerna när de säger att det behövs nationella riktlinjer och en nationell hjälp med hur olika begrepp ska tolkas och gärna också hjälp med hur
utbildningen ska utformas. Det verkar också som om kommunerna kan behöva hjälp med att bygga journalstrukturerna på ett sätt som gör att det går lätt att skapa en helhetsbild av brukaren. Det vore också bra om nationella kvalitetsregister ändrades för att bli kompatibla med ICF då detta skulle spara mycket dubbelarbete.
Kommunerna som använder tankemodellen verkar ha lagt mer tid på att implementera tankesättet och lyckas också bra med att tänka på helheten. Vi tror att det är bra att börja arbeta utifrån tankemodellen, att det gör det lättare att lära sig ICF- tänket. På så vis tror vi att delaktighet, friskperspektiv och helhetssyn kan få större genomslag när ICF sedan införs i journalsystemet.
Den biopsykosociala teorin, med fokus på helheten och samspelet mellan kropp, själ och omgivning, är ett viktigt synsätt i arbetsterapi och är just den teori som ICF bygger på. Enligt en studie var arbetsterapin tidig med att inkludera det biopsykosociala synsättet (8). ICF går också bra att länka ihop med praktiska modeller för arbetsterapi. COPM, som är en av de modellerna, främjar likväl som ICF delaktighet och klientcentrering (26). Våra intervjuer bekräftar att arbetsterapeuter och sjukgymnaster överlag upplever helhetssynen i ICF:s tankemodell som naturlig.
Enligt den Schweiziska artikeln från 2002 (13) hjälpte ICF personalen på sjukhuset att tidigt beakta delaktighet, omgivningsfaktorer och behovet av insatser i hemmet. Med tanke på intervjusvaren om sjuksköterskornas svårigheter med ICF:s biopsykosociala synsätt så kanske de och personal på olika boenden skulle kunna förbättra kvalitén på sitt arbete med
patienterna genom att ta till sig ICF:s synsätt. Enligt våra intervjuer utbildas sjuksköterskorna fortfarande i VIPS trots att ICF är på starkt intåg i Sverige. Eftersom många i sin yrkesroll
30
senare blir tvungna att använda ICF behöver det finnas med i utbildningarna. Efter att ha gjort den här studien så tror vi att ICF är framtiden och har kommit för att stanna. Vår utbildning till arbetsterapeuter har haft betoning på klientcentrering och på hur mycket omgivning, person och aktivitet påverkar en funktionsnedsättning. Däremot har vi inte fått lära oss speciellt mycket om just ICF. Det tror vi är en brist, som vi tycker behöver rättas till.
Utifrån intervjusvaren, med många gemensamma nämnare, kan vi tänka oss att resultatet skulle kunna överföras till andra kommuner. Enligt Granheim och Lundman (35) är det upp till läsaren att bedöma om resultatet är överförbart eller inte men författarna är fria att ge förslag.
Något som vi tror skulle behövas ytterligare studier inom är hur ICF blir mottaget i praktiken och hur det verkligen fungerar och upplevs hos dem som använder det i vardagen.
Slutsats
Författarnas frågeställningar har under studiens gång blivit besvarade och resultatet visar att införandet ofta utförs i projektform. Det visar också att man kan använda sig av ICF på olika sätt beroende på om man betonar tankemodellen eller klassifikationen. De flesta problemen med införande och användande beror på att ICF är stort och komplicerat och att det krävs mycket utbildning och tid för implementeringen. Man ser fördelarna med att kunna göra öppna jämförelser och statistik både i Sverige och över världen. De intervjuade
representanterna i de utvalda kommunerna är överens om att ICF hör till framtiden och har kommit för att stanna.
31
Referenser
1. The WHO Family of International Classifications. Genève: World Health
Organization; 2012 [Läst 120413]. Tillgänglig: http://www.who.int/classifications/en/ 2. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2003
3. SNOMED CT to ICD-10 Cross Map Preview Release. Genève: World Health Organization; 2012 [Läst 120414]. Tillgänglig:
http://www.who.int/classifications/icd/snomedCTToICD10Maps/en/index.html 4. Socialstyrelsen. Vem dokumenterar vad i den svenska hälso- och sjukvården: resultat
av en undersökning i sex kommuner. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010 [Läst 120223]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-12-7
5. Antonovsky A. Hälsans mysterium. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur; 2005 6. Grimby G, Harms-Ringdahl K, Morgell R, Nordenskiöld U, Stibrant Sunnerhagen K.
ICF- klassifikation av funktionshinder vid vanliga sjukdomstillstånd. Läkartidningen. 2005; 102(37): 2556-2559.
7. Pless M, Granlund M, red. Handbok i att använda ICF och ICF-CY. Lund: Studentlitteratur; 2011.
8. Allan CM, Campbell WN, Guptill CA, Stephenson FF, Campbell KE. A conceptual model for interprofessional education: the international classification of functioning, disability and health (ICF). Journal of Interprofessional Care. 2006; 20(3): 235-245. 9. McIntyre A, Tempest S. Disease specific core sets of the international classification of
functioning, disability and health (ICF): two steps forward and one step back? Disability and Rehabilitation. 2007; 29(18): 1475-1479.
10. Larsson Lund M, Lexell J. Delaktighet och omgivningsfaktorer I ICF: möjligheter och utmaningar vid användning inom rehabilitering. Läkartidningen. 2009; 106(13): 932-935.
11. Fleming J, Kuipers P, Foster M, Smith S, Doig E. Evaluation of an outpatient, peer group intervention for people with acquired brain injury based on the ICF environment dimension. Disability and Rehabilitation. 2009; 31(20): 1666-1675.
12. Fairhall N, Sherrington C, Kurrle SE, Lord SR, Cameron ID. ICF participation restriction is common in frail, community- dwelling older people: an observational cross- sectional study. Physiotherapy. 2011; 97: 26-32.
