Ambulanssjuksköterskors och
akutsjuksköterskors erfarenheter av
överrapportering om kritiskt sjuk
patient
En litteraturstudie
Ambulance nurses´ and emergency
nurses´ experiences of the handover of
critically ill patients
A literature review
Författare: David Jaensson och Lisa Gustavsson
VT 2019
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap,
specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot Akutsjukvård
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro Universitet. Handledare: Christina Karlsson, Lektor, institutionen för hälsovetenskaper
Examinator: Elisabet Welin, Professor, institutionen för hälsovetenskaper
Sammanfattning
Bakgrund: Muntlig överrapportering ses som det främsta sätt att överföra
patientinformation från en vårdgivare till en annan. Överrapportering av den kritiskt sjuka patienten är integrerat i det dagliga arbetet för akutsjuksköterskan och
ambulanssjuksköterskan. Bristfällig överrapportering av patienter ses som direkt hot mot patientsäkerheten och anses vara en av de främsta orsakerna till vårdskador uppstår. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva akutsjuksköterskans och ambulanssjuksköterskans erfarenheter av överrapportering för kritiskt sjuk patient på akutmottagning. Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning i databaserna Cinahl, PubMed och Science Direkt samt analyserat med tematisk analys. Resultat: Resultatet belyser positiva och negativa aspekter av överrapportering vid en kritiskt sjuk patient utifrån ambulanssjuksköterskans och akutsjuksköterskans erfarenhet. Resultatet presenteras i fyra huvudkategorier; Det professionella samarbetet, Överföring av information, Överrapporterings barriärer, Standardisering av överrapportering. Konklusion: Överrapportering av kritiskt sjuka patienter var ett komplext samspel mellan akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan som påverkades av faktorer på individ- och organisationsnivå. Akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan var överens om att standardiserad överrapportering kunde förbättra överrapporteringen och därmed höja patientsäkerheten.
Nyckelord: Akutsjuksköterska, Ambulanssjuksköterska, Benner, Erfarenhet,
Abstract
Background: Verbal handover is seen as the primary way of transferring patient
information from one healthcare provider to another. Handover of the critically ill patient is integrated into the daily work of the ambulance nurse and the emergency nurse. Inadequate handover of patients is seen as a direct threat to patient safety and is considered one of the main causes of health care provided injuries. Aim: The purpose of the literature review was to describe the emergency nurses´ and ambulance nurses´ experiences of handover for critically ill patients at the emergency department.
Methods: A literature review with systematic search using Cinahl, PubMed and
Science Direkt, analyzed with thematic analysis. Results: The result highlights positive and negative aspects of handover in a critically ill patient based on the
experience of the ambulance nurses´ and emergency nurses´. The results are presented in four main categories; The professional cooperation, Transfer of information, Handover barriers, Handover standardization.
Conclusion: Handover of the critically ill patients was a complex interaction between
the emergency nurse and the ambulance nurse, which was affected by factors on both individual and organizational levels. The ambulance nurse and emergency nurse agreed that standardized handover could improve the handover and thereby increase patient safety.
Keywords: Ambulance nurse, Benner, Emergency nurse, Experience, Handoff,
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 1 1 BAKGRUND ... 1 1.1 TEORETISKT PERSPEKTIV ... 1 1.2 ÖVERRAPPORTERING ... 2 1.3 AMBULANSSJUKSKÖTERSKANS ROLL OCH FUNKTION ... 3 1.4 AKUTSJUKSKÖTERSKANS ROLL OCH FUNKTION ... 3 1.5 KOMMUNIKATIONSVERKTYG FÖR ÖVERRAPPORTERING ... 3 1.5.1 SBAR ... 3 1.5.2 IMIST-AMBO ... 3 1.6 PROBLEMFORMULERING ... 4 2 SYFTE ... 4 3 METOD ... 4 3.1 DESIGN ... 4 3.2 SÖKSTRATEGI ... 4 3.3 URVAL ... 5 3.4 KVALITETSGRANSKNING ... 6 3.5 DATAANALYS ... 6 3.6 ETISKT ÖVERVÄGANDE ... 7 4 RESULTAT ... 7 4.1 DET PROFESSIONELLA SAMARBETET ... 8 4.1.1 Överrapporteringsprocessen ... 8 4.1.2 Arbetsrelation ... 8 4.1.3 Kollegialt bemötande ... 9 4.2 ÖVERFÖRING AV INFORMATION ... 9 4.2.1 Informationsinnehåll ... 9 4.2.2 Förändring och förlust av information ... 10 4.2.3 Upprepning av information ... 11 4.3 ÖVERRAPPORTERINGSBARRIÄRER ... 11 4.3.1 Arbetsmiljön ... 11 4.3.2 Balans mellan att göra och att lyssna ... 12 4.4 STANDARDISERING AV ÖVERRAPPORTERING ... 12 4.4.1 Strukturerad överrapportering ... 12 5 DISKUSSION ... 13 5.1 METODDISKUSSIONEN ... 13 5.2 RESULTATDISKUSSION ... 15 6 KONKLUSION ... 18 7 KLINISKA IMPLIKATIONER ... 18 8 FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 19 REFERENSER ... 20 BILAGA 1. LITTERATURSTUDIENS SÖKSTRATEGIBILAGA 2. ARTIKELMATRIS
1
Inledning
Överrapportering av patienter på akutmottagningen ses som riskfylld och svår då det i många fall är korta patientmöten och högt prioriterade patienter samtidigt som akutmottagningen är överbelastad. Det ökar risken för misstag och fel vid överrapporteringen (Apker, Mallak, & Gibson, 2007; Bost, Crilly, Wallis, Patterson, & Chaboyer, 2010). En arbetsmiljö med hög belastning, distraktioner och upprepade avbrott påverkar kvalitén på överrapporteringen negativt (Bost et al., 2010). År 2018 beräknade Socialstyrelsen att det sker cirka 100 000 vårdskador i Sverige årligen vilket motsvarar att åtta procent av de patienter som vårdas i sjukvården (Socialstyrelsen, 2019). I början av 2018 gjorde Socialstyrelsen (2018) en
sammanställning av patientsäkerhetsarbete som behöver förbättras. Ett av de mest angelägna huvudområdena var att förbättra kommunikationen vid överrapporteringen mellan hälso- och sjukvårdpersonal. Bristande kommunikation mellan professionell hälso-och sjukvårdspersonal och kommunikation mellan personal och patienter anses vara en av de främsta orsakerna till vårdskador (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Överrapportering definieras av The Joint Commission (2017) som; “A hand-off is a transfer and acceptance of patient care responsibility achieved through effective communication. It is a real- time process of passing patient- specific information from one caregiver to another or from one team of caregivers to another for the purpose of ensuring the continuity and safety of the patient’s care”.
Överföring av information eller överrapportering benämns i hälso- och sjukvården med olika begrepp. Internationellt används begrepp som handover och handoff. I föreliggande litteraturstudie används begreppet överrapportering.
1 Bakgrund
1.1 Teoretiskt perspektiv
Patricia Benner (1984) beskriver utvecklingen av sjuksköterskans yrkesroll med en modell som består av fem steg. Modellen beskriver hur kunskap och praktisk erfarenhet utvecklar sjuksköterskan från novis till expert. De fem olika stegen är; Novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. I varje steg sker förändring i tre aspekter; den första beskriver en övergång från att vara beroende av abstrakta principer till att börja använda sina tidigare erfarenheter. Den andra beskriver hur synen förändras vid problematiska situationer. En tydligare helhetssyn på situationen skapas jämfört med tidigare då alla olika delar värderades lika. Nu värderas det olika vilket kan ha betydelse för slutresultatet. Den tredje beskriver övergången från att vara en observatör och utanför situationen till en involverad utövare som befinner sig mitt i den. Sjuksköterskan är den som i de allra flesta fall upptäcker att en patient snabbt försämras. Det ställer höga krav på att sjuksköterskan agerar och hanterar situationen innan läkare kommer till patienten. För att kunna hantera situationen beskrivs tre egenskaper som expertsjuksköterskan behöver besitta;
Skicklighet att hantera extremt livshotande situationer
Snabb identifiering av problem. Denna egenskap beskriver att sjuksköterskan behöver inhämta rätt information och bedöma patienten för att fort kunna identifiera problemet och påbörja rätt åtgärder.
2 Beredskapshantering
Snabb bedömning av behov och prioritering av resurser i akuta situationer.
Expertsjuksköterskan ses som en dirigent i komplexa situationer genom att fort skapa sig en helhetsbild och prioritera arbetet kan resurserna fördelas rätt och se till att arbetet flyter på. De har kunskap om att situationer kan förändras och att planen kan behöva justeras. De är trygga i sin arbetsroll och drabbas sällan av panik.
Identifiera och hantera en patientkris tills läkarassistans finns tillgängligt
Sjuksköterskor utsätts ofta för situationer som kräver omedelbart omhändertagande och är oftast den som påbörjar livsuppehållande åtgärder. Med kunskap och erfarenhet kan tillståndet snabbt identifieras och avgöra om behandling ska påbörjas eller avvakta tills läkaren anländer. Det är dock en balansgång att inte äventyra patientens liv samtidigt förhålla sig till riktlinjer om god och säker vård (Benner, 1984).
1.2 Överrapportering
För ambulanssjuksköterskor och akutsjuksköterskor är överrapportering en arbetsuppgift som är integrerat i den dagliga verksamheten (Shah, Alinier, & Pillay, 2016). Att ge rätt
information och skapa förutsättning för mottagande och givande av denna är av vikt för att upprätthålla kontinuitet samt god och säker vård (Anderson, Malone, Shanahan, & Manning, 2015). Överrapportering kan variera beroende på var denna äger rum. På en akutmottagning sker oftast en muntlig överrapportering mellan ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterska som sedan kompletteras med en skriftlig journal. Ambulanssjuksköterskan ses som givare av överrapporteringen och akutsjuksköterskan ses som mottagaren (Wood, Crouch, Rowland, & Pope, 2015). Den muntliga delen i överrapporteringen ger möjligheten att föra en öppen dialog, ställa frågor samt skapa en gemensam bild av situationen, medan den skriftliga
rapporten finns som ett komplement och sparas i patientens journal(Cohen, Hilligoss, &
Kajdacsy-Balla Amaral, 2011). Kombinationen av muntlig och skriftlig information ses som en möjlighet för mottagaren att minnas informationen lättare (Cram, McLeod, Lewell, & Davis, 2017).
I vårdandet av patienter har överrapportering en stor och betydelsefull roll (Wood et al., 2015). Bristande kommunikation är en orsak till att fel uppstår i hälso- och sjukvården.
Framförallt är det bristande kommunikation vid överrapporteringen i klinisk miljö (Bost et al., 2010). Bristande rutiner samt misstag vid överrapportering av patienten är ett hot mot
patientsäkerheten (Sujan et al., 2015). Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) avser
systematiskt patientsäkerhetsarbete. Sjuksköterskor är enligt denna lag skyldig att upprätthålla en hög patientsäkerhetskultur för att minska vårdlidande och arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Inadekvat överrapportering kan medföra att diagnoser ställs senare i vårdförloppet eller till och med kan missas helt (Kachalia et al., 2007). Tidigare forskning på området beskriver att bristfällig överrapportering kan bero på att givaren av informationen missar viktiga delar eller att mottagaren inte lyssnar, missförstår eller att miljön som överrapporteringen sker i är dysfunktionell med många avbrott (Wood et al., 2014; Shah et al., 2016; Bost et al., 2010). Världshälsoorganisationen (WHO, 2008) har utformat en prioriteringslista inom området patientsäkerhet. Att utveckla en standardiserad
kommunikation vid överrapportering finns med som en av topp fem prioriteringar av patientsäkerhetsarbete i utvecklingsländerna.
3
1.3 Ambulanssjuksköterskans roll och funktion
Ambulanssjuksköterskan i Sverige ska enligt Riksförening för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (RAS, 2012) ha handlingsberedskap inför oförutsedda och varierande uppdrag. Detta innebär att snabbt kunna bedöma och prioritera de vårdåtgärder som krävs för alla patientgrupper som tillexempel patienter med livshotande tillstånd samt de som inte betraktas som lika akuta. Ambulanspersonal definieras olika internationellt. Även kompetensnivå och utbildning skiljer sig åt. I Sverige är det en ambulanssjuksköterska och/eller legitimerad sjuksköterska samt ambulanssjukvårdare som utgör en
ambulansbesättning. Ambulanssjuksköterskan är en legitimerad sjuksköterska med en specialistutbildning med inriktning på ambulanssjukvård. Ambulanssjukvårdare är vanligen en undersköterska som är utbildad inom ambulanssjukvård (RAS, 2019). Internationellt består ambulansbesättningen av emergency medical technician [EMT] och paramedics som arbetar prehospitalt där paramedics har högst kompetens (US department of transportation, u.å.).
1.4 Akutsjuksköterskans roll och funktion
Akutsjuksköterskan i Sverige ska enligt Riksförening för akutsjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (SENA, 2017) ha en handlingsberedskap för oväntade och
oförutsägbara händelser. Detta innebär att akutsjuksköterskan ska kunna identifiera potentiellt livshotande tillstånd och ibland även självständigt kunna påbörja utredning och farmakologisk behandling. Akutsjuksköterskan ska ha god kännedom om de sex kärnkompetenserna
personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik för att kunna bedriva sjukvård på bästa möjliga sätt (SENA, 2017).
Internationellt är akutsjuksköterskan, likt Sverige, en grundutbildad sjuksköterska med en specialistutbildning mot akutsjukvård (Board of certification for emergency nursing, 2019)
1.5 Kommunikationsverktyg för överrapportering
För att skapa bra förutsättning för givande och mottagande av information vid
överrapportering används flera olika checklistor och verktyg (Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2010). Internationellt används kommunikationsverktygen, Situation,
Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation, (SBAR) samt Mechanism, Injuries, Signs and symtoms, Treatment, (IMIST-AMBO) (Shah et al., 2016).
1.5.1 SBAR
Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation är ett verktyg som ger en struktur och förutsättning att fokusera på det viktigaste i budskapet. Detta genom att
oväsentlig information undviks. SBAR är tillämpbart både i akuta och icke akuta situationer vilket gör den applicerbar i hela vårdkedjan (SKL, 2010). Att använda SBAR vid
överrapportering minskar incidenter med missad överföring av information och patientsäkerheten ökar (Haig, Sutton, Whittington, 2006).
1.5.2 IMIST-AMBO
Mechanism, Injuries, Signs and symtoms, Treatment – Allergies, Medication, Background, Other syftar till att sammanfatta patientens kritiska tillstånd och de åtgärder som har utförts på ett så strukturerat och snabbt sätt som möjligt, särskilt i samband med trauma. Syftet är att rapportera identifierade fynd. IMIST-AMBO är ett kommunikationsverktyg som är skapat för ambulans- och akutsjukvården (Shah et al., 2016).
4
1.6 Problemformulering
Överrapportering av en kritiskt sjuk patient sker oftast på ett akutrum med flera olika
professioner närvarande och där ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan har ett nära samarbete. Överrapportering av en kritiskt sjuk patient är en komplex uppgift som
ambulanssjuksköterskan ställs inför. Det innebär att förmedla information snabbt, effektivt, konkret och saklig i en stressig situation utan möjlighet till förberedelse för att ge mottagaren bästa förutsättningar för att fortsätta ge patienten livsuppehållande åtgärder.
Överrapporteringen ställer också höga krav på mottagande akutsjuksköterska som har till uppgift att överta ansvaret för patienten från ambulanssjuksköterskan. Att lyssna aktivt på överrapporteringen samtidigt som livsuppehållande åtgärder ska övertas och utföras är en svår uppgift. Risken för att information missas är stor. Överrapportering har stor betydelse för vilken bedömning och behandling den kritiskt sjuka patienten får. En ofullständig
överrapportering kan också leda till att fel behandling ges och korrekt behandling fördröjs vilket kan påverka patienten negativt. Samarbetet mellan ambulanssjuksköterska och
akutsjuksköterska är essentiellt, och där brister i samarbetet kan påverka patientsäkerhet och omvårdnadskvalitet. Eftersom överrapportering ses som ett av de största hoten mot
patientsäkerheten är det angeläget att få en bredare insikt om ambulanssjuksköterskors och akutsjuksköterskors erfarenheter av överrapportering av kritiskt sjuk patient. Föreliggande litteraturstudie kan användas för att förbättra överrapporteringsprocessen och därmed öka patientsäkerheten.
2 Syfte
Syftet med litteraturstudien var att beskriva akutsjuksköterskans och ambulanssjuksköterskans erfarenheter av överrapportering för kritiskt sjuk patient på akutmottagning.
3 Metod
3.1 Design
För att besvara syftet valdes en litteraturstudie som metod. För att få en översikt av tidigare forskning har systematisk sökning och deskriptiv design använts. Studien gemfördes i enlighet med Polit och Beck (2017) niostegs process för litteraturstudier.
3.2 Sökstrategi
Litteratursökningar utfördes av båda författarna och genomfördes under februari och mars 2019. Sökningarna gjordes i databaserna PubMed, Cinahl, Science Direkt samt i SweMed. Valet av databaser gjordes i samråd med bibliotekarie vid Örebro universitet och bedömdes vara relevanta för forskningsområdet ur ett omvårdnadsperspektiv. Sökningarna genomfördes via Örebro Universitet samt Linköpings universitet. Utifrån syftet identifierades tre
meningsbärande begrepp och som användes vid sökningarna; överrapportering (handover, handoff), Akutsjuksköterska (emergency nurse) och ambulanssjuksköterska (paramedic). Sökningarna genomfördes i sökblock. Grunden för varje sökblock var det meningsbärande begreppet handover/handoff som ingick i alla sökningar och kombinerades därefter med de andra begreppen med booleska termerna OR och AND. Utifrån de meningsbärande begreppen användes ämnesord i respektive databas som kompletterades med fritextsökningar för att fånga så många relevanta studier som möjligt. Vid sökning med ämnesordet experience i kombination med de meningsbärande begrepp framkom dubbletter även där experience ej
5 varit med i sökningen. Dubbletterna exkluderades. Då definitionerna skiljer sig åt
internationellt gällande ambulanssjuksköterska användes även sökordet ambulance. För att få en bredare sökning användes trunkeringstecknet*. Sökordet emergen* användes istället för det meningsbärande ordet emergency nurse då det gav fler relevanta träffar. Sökningarna har gjorts som Meshtermer i PubMed och Cinahl Headings i Cinahl som kompletterats med fritextord i databaserna. Fritextorden är valda utifrån referensernas titlar och abstrakt. I övriga databaser har endast fritextsökning utförts. Litteraturstudiens sökstrategi är redovisat i en tabell (bilaga 1).
3.3 Urval
För att fånga så många beskrivningar som möjligt av ambulanssjuksköterskor och
akutsjuksköterskors erfarenheter av överrapportering för kritiskt sjuk patient inkluderades artiklar med både kvalitativ och kvantitativ design. Inklusionskriterierna för litteraturstudien var att artiklarna skulle vara skriva på engelska, vara peer reviewed samt publicerade mellan 2014-2019. Artiklar som inte gick att finna i fulltext exkluderades. I Cinahl var det möjligt att begränsa sökningarna till peer reviewed men i databaserna Pubmed och Science Direct var den begränsningen inte möjlig, varvid inkluderade artiklars tidskrift istället kontrollades mot Ulrichsweb. Vid testsökningar framkom det att majoriteten av forskningen inom valt
forskningsområde var utfört under de senaste tio åren. För att inte missa relevant forskning utökades tidsspannet till 15 år. Sökningarna i databasen SweMed exkluderades då de inte gav några relevanta fynd. De inkluderade artiklarna är publicerade i tidskrifter från Asien,
Australien, Europa, Sydafrika samt USA.
Urvalet skedde systematiskt i tre steg (se figur 2). Författarna delade upp arbetet men diskuterade kontinuerligt och vid eventuella tveksamheter lästes artikeln av båda författarna som fattade konsensusbeslut kring innehållet. För att klargöra om en artikel svarade på aktuell litteraturstudies syfte skapade författarna urvalsfrågor för inklusion av varje artikel:
- Beskrivs Akutsjuksköterskans/akutmottagningspersonal upplevelser/erfarenheter av överrapportering?
- Beskrivs Ambulanssjuksköterskans upplevelser/erfarenheter av överrapportering? - Beskrivs överrapportering av kritiskt sjuk patient?
Minst en av frågorna skulle besvaras med ett ”ja” för att inkluderas. I steg 1 lästes samtliga 325 titlar i träffresultatet. Av dessa valdes 208 bort då titeln inte motsvarade aktuell
litteraturstudies forskningsområde och ytterligare 24 artiklar exkluderades då de var
dubbletter. I steg 2 lästes kvarvarande 93 abstract varav 42 valdes bort då de inte svarade till aktuell studies syfte. Steg 3 innebar att läsa de 51 artiklar som inkluderats till fulltextläsning, och av dessa exkluderades 34 stycken. Manuella sökningar genomfördes genom granskning av referenslistor i alla artiklar som lästes i fulltext varpå sex artiklar identifierades och lästes i fulltext och av dessa inkluderades tre. Totalt inkluderades 17 artiklar till
6
Figur 2. Litteraturstudiens urvalsprocess
3.4 Kvalitetsgranskning
För att kvalitetsgranska litteraturstudiens datamaterial användes mallar för
kvalitetsgranskning enligt Willman, Stoltz, och Bahtsevani (2011). Dessa mallar valdes då de var användarvänliga och hade en tydlig medföljande beskrivning av användandet (bilaga 3). Efter en samlad bedömning av studiernas kvalitét graderades kvalitén efter Grad I med högsta kvalitet Grad II med medelkvalitet och grad III med lägsta kvalitét. Författarna har
kvalitetsgranskat samtliga inkluderade artiklar gemensamt. Av totalt 17 artiklar bedömdes 12 artiklar vara av hög kvalitet, fyra artiklar bedömdes vara av medelhög kvalitet samt en av låg kvalitet. Artikeln med låg kvalitet exkluderades. Antalet inkluderade artiklar i studien blev slutligen 16 stycken. Studiernas kvalitét samt styrkor och svagheter presenteras i en
artikelmatris (bilaga 2).
3.5 Dataanalys
För att analysera all insamlad data användes en tematisk analys enligt Braun och Clarke (2006). Tematisk analys är en flexibel analys, i och med det kan även kvantitativt textinnehåll analyseras med denna metod (Dixon-Woods, Agarwal, Jones, Young, & Sutton, 2005;
Sandelowski, Voils, Leeman, & Crandell, 2012). Delar av analysen genomfördes av författarna var för sig och sedan gemensamt. Författarna genomförde steg ett individuellt. Viktigt datainnehåll som författarna enskilt noterat jämfördes och sammanställdes i ett dokument. Vidare steg i analysen utfördes gemensamt av författarna.
En tematisk analys är en flexibel analysmetod för kvalitativdata. Syftet är att analysera och identifiera mönster sorterade i teman som sedan presenteras deskriptivt (Braun & Clarke 2006). Att analysera datamaterialet i en litteraturstudie är komplicerat och trots en noggrann beskrivning av utförandet kan det vara svårt att få exakt samma resultat om analysen
genomförs igen. Det är upp till författaren att ta beslut om vilka mönster som presenteras. Analysen av föreliggande litteraturstudie genomfördes i sex steg.
I steg ett bekantade sig författarna med datamaterialets innehåll genom upprepad och noggrann läsning. Författarna började även att identifiera mönster samt noterade viktigt datainnehåll. I steg två användes datainnehållet från steg ett för att skapa koder. Koderna skapades utifrån syftet men också de frågor som beskrivs i urval. Datamaterial från olika studier med liknande innehåll samlades in under samma kod. Vid steg tre skapades bredare subkategorier genom att analysera alla koder, sortera och kombinera de olika koderna.
Koderna sammanställdes sedan i subkategorier. I steg fyra lästes datamaterialet grundligt igen Totalt antal träffar 325 Lästa titlar 325 •Antal exkluderade 208 st •Antal dubletter 24st Lästa abstract 93 •Antal exkluderade 42st Lästa i fulltext 51 •Antal exkluderade 34 Totalt antal inkluderade17
7 för att kontrollera att ingen data missats. Därefter analyserades subkategorierna från steg tre ytterligare för att skapa mer övergripande huvudkategorier. I Steg fem namngavs
huvudkategorierna efter innehåll. I det avslutande steget, steg sex presenterades datamaterialet i resultatet. Det inkluderade datamaterialet är sammanställt i en artikelmatris (bilaga 2) där syfte, metod, huvudfynd samt kvalitetsgranskning presenteras. Exempel på analysprocessen presenteras i tabell 3.
3.6 Etiskt övervägande
Etiskt övervägande av inkluderade artiklar ingår som en del i kvalitetsbedömningen likaväl som kvalitetsbedömning av metod och urval. De forskningsetiska övervägandena har därför en viktig roll i helhetsbedömningen av artiklarna och påverkar forskningskvaliteten.
Forskarna har ett ansvar att bedöma sin data och använda den ansvarsfullt (Vetenskapsrådet, 2017). Ett inklusionskriterie för litteraturstudien var att inkluderade artiklar skulle vara etiskt granskade alternativt att tidskriften som artiklarna var publicerade i hade som krav att artikeln skulle ha genomgått etisk granskning före publicering. Andra forskningsetiska aspekter som har vägs in var författarnas neutralitet till insamlad data genom att inte utelämna eller förvrida presenterade resultat. Det gäller även resultat som invänder mot författarnas egna åsikter (Polit & Beck, 2017).
Tabell 3. Exempel på analysprocessen.
Datainnehåll Kod Subkategorier Huvudkategorier
…The receiving nurse was constantly interrupted by other personnel which led to increased waiting time for the
paramedics and interrupted clinical handover (Bost et al., 2012, s137). …Nurses are multi tasked so they are trying to do 4 or 5 things at once so they are not being overtly attentive, or not listening at all (Owen et al., 2009, s104).
Avbrott vid överrapportering
Multitasking
Balans mellan att göra och lyssna
Överrapporterings barriärer
… Emergency departments and triage are like a “crossroad”. It is crowded and we don´t have enough concentration for reporting (Najafi Kalyani et al., 2017. S3)
… I had to wait around because they were so busy in there. There was no one to hand over to and I couldn´t leave the patient alone (Bost et al., 2012, s138).
Koncentrations-svårigheter Hög arbetsbelastning Arbetsmiljön
4 Resultat
Ur analysen av de inkluderade artiklarna i litteraturstudien framkom nio subkategorier och fyra huvudkategorier, vilket tillsammans utgör litteraturstudiens resultat och beskriver
ambulanssjuksköterskors och akutsjuksköterskors erfarenheter av överrapportering för kritiskt sjuk patient vid akutmottagning (Tabell 4).
8
Tabell 4. Huvudkategorier och subkategorier
Huvudkategori Subkategori
Det professionella samarbetet Överrapporteringsprocessen
Arbetsrelation
Kollegialt bemötande
Överföring av information Informationsinnehåll
Förändring och förlust av information Upprepning av information
Överrapporteringsbarriärer Arbetsmiljön
Balans mellan att göra och att lyssna
Standardisering av överrapportering Strukturerad överrapportering
4.1 Det professionella samarbetet
Det framkom i resultatet att ett gott samarbete och en god relation mellan
ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan gav positiv inverkan på överrapporteringen (Bost, Crilly, Patterson, & Chaboyer, 2012; Bruce & Suserud, 2005; Evans et al., 2010a; Meisel et al., 2015; Siemsen et al., 2012).
4.1.1 Överrapporteringsprocessen
Det förekommer olika typer av överrapporteringsprocesser på akutmottagningar. Det är framförallt två distinkta typer som utmärker sig. Den överrapporteringsprocess som
förekommer mest frekvent är den som berör patienter som inkommer med ambulans men inte är bedömda som kritiskt sjuka. Den andra överrapporteringsprocessen är den som berör patienter som i ambulans är bedömda som kritiskt sjuka. En kritiskt sjuk patient transporteras oftast till ett akutrum där en muntlig överrapportering ges av ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan är mottagare av informationen. Överrapportering ses som en
centraluppgift då den sker vid varje patientavlämning. Muntlig överrapportering är en kort beskrivning av patientens tillstånd och bör vara mellan 1–5 minuter (Bost et al., 2012; Fitzpatrick et al., 2018; Jenkin et al., 2007; Meisel et al., 2015). Akutsjuksköterskans och ambulanssjuksköterskans erfarenhet är att det finns en stor fördel med att överrapporteringen sker mellan samma profession då det ökar förståelsen för innehållet (Najafi Kalyani et al., 2017; Sanjuan-Quiles et al., 2019). Matthaeus-Kraemer et al. (2016) och Najafi Kalyani et al. (2017) menar att det också krävs kvalificerad utbildning i akutomhändertagande av kritisk sjuka patienter för att lättare förstå innehållet vid överrapporteringen.
Ambulanssjuksköterskan ser dock en fördel med att överrapportera till läkare då de upplever att det minskar risken för att information försvinner. Att överrapportera till en läkare ses också av ambulanssjuksköterskan som ett tillfälle att utvecklas i sin profession då det kan resultera i stimulerande diskussioner om patientens tillstånd och trolig diagnos (Meisel et al., 2015).
4.1.2 Arbetsrelation
Det framkom att ha en god arbetsrelation som ambulanssjuksköterska och akutsjuksköterska ökar trovärdigheten av innehållet som överrapporteras. Detaljerade uppgifter som lämnas och mottas under överrapporteringen tycks vara beroende av förtroende mellan givaren och mottagaren (Bost et al., 2012). Ambulanssjuksköterskan beskriver att det är viktigt att de tydligt i ett akutrum kan identifiera mottagaren av deras muntliga överrapportering (Jenkin et al., 2007; Sanjuan-Quiles et al., 2019). Ambulanssjuksköterskorna upplevde att de inte
9 inkluderades i teamet på akutrummet (Siemsen et al., 2012). Erfarenheten hos
akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan är att arbetsrelationer skapas över tid och grundar sig på erfarenhet av att arbeta tillsammans. Att samarbeta vid en överrapportering som ambulanssjuksköterska, akutsjuksköterska och patient ökade förståelsen och gav en samlad bild av patientens tillstånd (Bruce & Suserud, 2005; Siemsen et al., 2012).
4.1.3 Kollegialt bemötande
Ambulanssjuksköterskor upplevde sig vara lägst i hierarkin på sjukhuset och de bemöttes med ett ointresse av akutsjuksköterskan som inte var intresserad att lyssna på överrapporteringen. Intresset ökade däremot om ambulanssjuksköterskan överlämnade en kritiskt sjuk
traumapatient, då akutsjuksköterskan ansågs vara mycket aktiv och intresserad av att lyssna. Det beskrevs vidare att det inte gällde alla kritiskt sjuka patienter. Vid ankomst med kritiskt sjuka medicin- eller kirurgpatienter upplevde ambulanssjuksköterskor att de också bemöttes med svagt intresse av akutsjuksköterskan (Meisel et al., 2105). Ambulanssjuksköterskor menar att de ibland blir avvisade av traumateamet vid överrapportering av traumapatienter och därför får överrapportera flera gånger eftersom ingen lyssnar. Traumateamen beskriver i sin tur att de avvisar ambulanssjuksköterskan då de bara pratade på utan att lägga vikt vid den väsentliga informationen som behöver förmedlas (Evans et al., 2010a).
Ambulanssjuksköterskor och akutsjuksköterskor i Yong, Dent och Weiland (2008) beskriver att bemötandet mot varandra oftast är vänligt i samband med överrapporteringen medan ambulanssjuksköterskor i Dojmi Di Delupis et al. (2014) är missnöjda med bemötandet av akutsjuksköterskor. De upplever sig ignorerade och misstrodda vid överrapporteringen vilket resulterar i att de ibland lämnar patienten på akutmottagningen utan att ha givit en fullständig muntlig överrapportering.
Hovenkamp et al. (2018) visar att om överrapporteringen är ostrukturerad och inkomplett kan det uppstå en oenighet och diskussion mellan akutsjuksköterskan och
ambulanssjuksköterskan om patientens tillstånd vid ankomst till akutmottagningen. Både ambulanssjuksköterskor och akutsjuksköterskor beskriver att det är viktigt att den som överrapporterar patienten gör det kortfattat och tillitsfullt (Meisel et al., 2015; Evans et al., 2010a) men det beskrivs vidare att erfarenhet hos ambulanssjuksköterskor och
akutsjuksköterskor påverkar hur bra överrapporteringen blir (Evans et al., 2010a).
4.2 Överföring av information
I resultatet framkom det att ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan hade svårt att enas om vilken information som bör överrapporteras. Det framkom även att det i samband med överrapportering förelåg en risk att information försvinner eller förvrids (Bruce & Suserud, 2005; Carter, Davis, Evans & Cone, 2009; Evans et al., 2010a; Fitzpatrick et al., 2018; Meisel et al., 2015; Owen, Hemmings & Brown, 2009; Sanjuan-Quiles et al., 2019; Yong et al., 2008).
4.2.1 Informationsinnehåll
Akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan har olika erfarenheter om vad som är viktig information vid överrapportering (Bruce & Suserud, 2005). Enligt Jenkin et al. (2007)
beskriver akutsjuksköterskor att det är viktigt att den initiala informationen vid
överrapportering av en kritisk sjuk patient ska vara riktad till problem som kräver omgående medicinsk åtgärd. Den ideala överrapporteringen är patientfokuserad med tydlig identifiering av problemet och när det börjar samt beskrivning av patientens medicinska historik (Bruce & Suserud, 2005).
10 Akutsjuksköterskor i Sanjuan-Quiles et al. (2019) studie beskriver att det är viktigt att få information om hur patientens tillstånd var vid ambulanssjuksköterskans ankomst, vilken behandling som givits, vilken effekt den hade, information om vilka omvårdnadsåtgärder som vidtagits samt om patienten har fungerande infarter eller syrgas. Akutsjuksköterskorna i Bruce och Suserud (2005) och Sanjuan-Quiles et al. (2019) beskrev också att det var av stor vikt att få information om patientens habituella status men även information om hur hemmiljön såg ut och om patienten hade insatser i hemmet. Det var en förutsättning för att snabbare skapa en helhetsbild av patienten. 95 % av akutsjuksköterskorna i Yong et al. (2008) studie anser att informationen som överrapporteras är ”användbar” eller ”väldigt användbar”, men 67% upplevde att viktig information saknades i den muntliga överrapporten. Akutsjuksköterskors erfarenheter är att om patientens tillstånd förändras eller försämras under ambulanstransporten till sjukhus finns det ett behov av en mer detaljerad överrapportering i jämförelse med om patienten är stabil under transporten (Meisel et al., 2015). Utifrån akutsjuksköterskors
erfarenheter beskriver Makkink, Stein, Bruijns och Gottschalk (2019) tio variabler i sin studie som anses viktiga vid överrapportering av kritiskt sjuka patienter. Fem av dessa tio variabler var uppgifter om vitala parametrar så som blodtryck och saturation. De resterande fem var kopplade till beskrivning av händelse och bakgrundsinformation om patienten samt utförda åtgärder.
Owen et al. (2009) redovisar att det vid överrapporteringen finns svårigheter att skapa en gemensam bild av patientens status. Detta skapar frustration och leder till att informationen inte alltid tolkas på rätt sätt. Att använda ett “gemensamt” språk är därför en viktig del i en god och säker överrapportering. Bruce och Suserud (2005) beskriver att det är
ambulanssjuksköterskans uppgift att genom muntlig överrapportering ge ”pusselbitar” till akutsjuksköterskan som snabbare kan identifiera vad patienten har för besvär. Bost el al. (2012) och Yong et al. (2008) beskriver att om akutsjuksköterskan ställer specifika frågor till ambulanssjuksköterskan om patienten kan bättre och mer information framkomma.
Det är av stor vikt för patientens vårdförlopp att överrapporteringen är innehållsrik och all information finns med, vilket då underlättar planeringen av vårdprocessen.
Ambulanssjuksköterskor beskriver att de lärt sig att överrapportera genom att observera andra kollegor. Innehållet i den muntliga överrapporteringen varierade och var kopplat till tidigare utbildning samt erfarenheter hos både akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan (Bost et al., 2012). Om överrapporteringen sker med nonchalans och respektlöshet samt att störst fokus läggs på patientens tidigare sjukdomar än nuvarande problem kan det påverka den fortsatta handläggningen på akutmottagningen och resultera i att det inte identifieras att patienten är kritiskt sjuk (Bruce & Suserud, 2005).
4.2.2 Förändring och förlust av information
Det framkom att värdefull information försvinner eller förvrids vid överrapportering. Ett uttryck för detta är “chinese whispers” som beskriver hur information förändras under överrapporteringsprocessen. Om patienten överrapporteras flera gånger till olika personer ökar risken för att ”chinese whispers” uppstår. Ett sätt att minska risken för att det ska uppstå är att överrapportera strukturerat (Evans et al., 2010a; Owen et al., 2009).
Siemsen et al. (2012) menar att brister i samband med muntlig överrapportering ses som ett direkt hot mot patientsäkerheten. Genom att uppmärksamma riskerna kan bristerna reduceras. Carter et al. (2009) har visat att 72,9 % av ambulanssjuksköterskans information om patienten försvinner i samband med överrapporteringen vilket kan leda till negativa effekter hos
patienten. Informationen försvinner dels genom att ambulanssjuksköterskan glömmer att muntligt ge informationen men den försvinner även genom att mottagande akutsjuksköterska inte dokumenterar den information som ges (Carter et al., 2009). Att komplettera sin muntliga rapport med en innehållsrik skriftlig journal försäkrar det att informationen om patienten inte
11 försvinner (Bruce & Suserud, 2005; Evans et al., 2010a; Fitzpatrick et al., 2018; Sanjuan-Quiles et al., 2019; Siemsen et al., 2012). Ambulanssjuksköterskor erfarenhet är enligt
Siemsen et al. (2012) att den information som muntligen överrapporteras inte alltid förs vidare i teamet på akutmottagningen. De uppger även att informationen inte alltid uppfattas och förstås. Sanjuan-Quiles et al. (2019) menar att som mottagare av överrapporteringen är det viktigt att vara fokuserad och ge feedback på den information som mottagits då det bara finns en chans att kunna ställa frågor då ambulanssjuksköterskan lämnar sjukhuset efter
överrapporteringen. 41% av deltagarna i Fitzpatrick et al. (2018) beskriver att de fick
feedback ”ofta” eller ”alltid”. 50% beskriver att de endast fick det ibland. Feedback gavs även på olika sätt, oftast var det verbalt så som ett ”tack” men det förekom även att mottagaren upprepade informationen som mottagits.
4.2.3 Upprepning av information
Det framkom att ambulanssjuksköterskan ofta får upprepade frågor om information som redan överrapporterats. Det kunde uppstå genom att akutsjuksköterskan vid mottagande av överrapportering av kritiskt sjuk patient sällan lyssnar aktivt utan börjar arbeta med patienten genom att monitorera och sätta infarter. Att upprepa informationen som tidigare
överrapporterats upplevs problematiskt och kan leda till att information missas (Bost et al., 2012). Ambulanssjuksköterskor uppgav att de i 91% av fallen överrapporterade två gånger; först till triagesjuksköterskan sedan till den akutsjuksköterska som skulle ansvara för patienten (Yong et al., 2008). Akutsjuksköterskor och akutläkare i Jenkin et al. (2007)
beskriver att de har ett behov att höra hela överrapporteringen eller delar av den flera gånger. Det är för att klargöra vissa detaljer så som tidigare sjukdomar samt vilken behandling som givits och vilka läkemedels som administrerats. De beskriver att den initiala
överrapporteringen endast behöver innehålla den information som krävs inför den primära undersökningen av den kritiskt sjuka patienten. När den primära undersökningen är utförd önskas en mer detaljerad rapport. Då kan informationen som överrapporterats kopplas samman med de fynd som identifierats vid undersökningen (Jenkin et al., 2007).
4.3 Överrapporteringsbarriärer
Det framkom i resultatet att överrapporteringsmiljö, avbrott, aktivt lyssnande och multitasking var faktorer som påverkade överrapporteringen. Överrapporteringsverktyg ansågs minska risken för faktorernas påverkan och bidra till en förbättrad överrapportering (Bost et al., 2012; Dojmi Di Delupis et al., 2014; Evans et al., 2010a; Fitzpatrick et al., 2018; Hovenkamp et al., 2018; Matthaeus-Kraemer et al., 2016; Najafi Kalyani et al., (2017); Owen et al., 2009; Yong et al., 2008).
4.3.1 Arbetsmiljön
En bidragande faktor till ineffektiv överrapportering är kopplat till risker i
överrapporteringsmiljön (Fitzpatrick et al., 2018; Bost et al., 2012). En överbelastad akutmottagning medför att akutsjuksköterskor utsätts för ständiga avbrott och störningar menar Bost et al. (2012). Det påverkar koncentrationsförmågan och resulterar i att akutsjuksköterskan har svårt att motta en överrapportering från ambulanssjuksköterskan (Owen et al., 2009). Nästan alla ambulanssjuksköterskor i Najafi Kalyani et al. (2017) erfarenhet är att brist på en bra miljö vid överrapportering var ett stort problem. Att
överrapportera i en arbetsmiljö där många patienter befann sig och med störningsmoment som skrik och andra höga ljud ledde till bristande koncentration samt svårighet att bibehålla
sekretessen vid överrapporteringen. Ambulanssjuksköterskor menar att väntetiden på att få överrapportera sin patient ökar när det är hög belastning på akutmottagningen trots att
12 patienten är svårt sjuk. Detta kan då leda till fördröjd behandling av patienten, men kan också medföra ökad arbetsbelastning, missade raster samt trötthet hos ambulanssjuksköterskan (Bost et al., 2012). Vidare beskriver Siemsen et al. (2012) att verksamheter med
produktionskrav kan ha negativ inverkan på överrapporteringen.
4.3.2 Balans mellan att göra och att lyssna
Genom att lyssna aktivt på den muntliga överrapporteringen som ges anses vara den
viktigaste faktorn för att information inte ska försvinna (Bruce & Suserud, 2005; Evans et al., 2010a; Hovenkamp et al., 2018; Owen et al., 2009). Ambulanssjuksköterskor i Owen et al. (2009) menar att det är svårt att få akutsjuksköterskan att lyssna på överrapporteringen vilket upplevs frustrerande och respektlöst av ambulanssjuksköterskor. Ambulanssjuksköterskan vårdade ibland patienter under lång tid och hade då skaffat sig värdefull information om patienten som sedan inte togs tillvara på av akutsjuksköterskan som istället för att lyssna började utföra praktiska åtgärder kring patienten. Akutsjuksköterskorna var medvetna om att de inte alltid lyssnade aktivt då det många gånger kunde inträffa flera saker samtidigt. Men de beskriver också en förståelse för ambulanssjuksköterskans frustration samtidigt som
akutsjuksköterskan uttryckte att det borde finnas en förståelse för varandras situation. Akutsjuksköterskan kunde ha flera patienter och många saker som inträffade samtidigt och som krävde uppmärksamhet medan ambulanssjuksköterskan endast hade ansvar för en patient i taget (Owen et al., 2009). Både ambulanssjuksköterskor och akutsjuksköterskor har ett ansvar ur ett patientsäkerhetsperspektiv att trots sökorsak och problem lyssna intresserat. Att inte göra detta ökar risken för medicinska fel och att patienten kan drabbas negativt. Det är framförallt vid överrapportering av patienter med diffusa problem som intresset brister med risk för att det senare i vårdförloppet kan visa sig att patienten är kritiskt sjuk (Bruce & Suserud, 2005). Vid observation av överrapportering mellan akutsjuksköterskan och
ambulanssjuksköterskan uppmärksammades det att akutsjuksköterskan ofta gjorde flera saker samtidigt under överrapporteringen men blev även avbruten flertalet gånger (Bost et al., 2012). Deltagare i Fitzpatrick et al. (2018) menar att avbrott är den främsta orsaken till att överrapporteringen är ineffektiv. Samma fenomen beskrivs även av ambulanssjuksköterskor och traumateam i studien av Evans et al., 2010a et al. (2010). Yong et al. (2008) visar att det i 90% av alla överrapporteringar sker mindre avbrott. Akutsjuksköterskor beskriver att det var viktigt att lyssna aktivt på ambulanssjuksköterskans bedömning av patienten och patientens mående. För att avgöra hur snabbt patienten behövde omhändertas (Bruce & Suserud, 2005). Ambulanssjuksköterskor å sin sida uttryckte ett missnöje kring väntetiden på att få
överrapportera då akutsjuksköterskor ofta var upptagna, trots att de transporterade en patient som var bedömd som kritiskt sjuk (Hovenkamp et al., 2018). Trots detta var
akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan dock överens om att överrapportering är en viktig del i vilka beslut som fattas kring patienten och att inte lyssna aktivt kan bidra till att detaljer missas och felaktigt beslut tas (Owen et al., 2009).
4.4 Standardisering av överrapportering
4.4.1 Strukturerad överrapportering
Det framkom att en konsensus fanns mellan ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan att användandet av överrapporteringsverktyg var viktig vid överrapportering av en kritisk sjuk patient (Evans et al., 2010a; Dojmi Di Delupis et al., 2014). En ostrukturerad överrapportering kan leda till att identifiering av en kritiskt sjuk patient fördröjs genom hela vårdkedjan
medans en strukturerad överrapportering snabbare kan identifiera den kritiskt sjuka patienten som i tidigt skede då får rätt behandling (Matthaeus-Kraemer et al., 2016). Evans et al.
13 (2010a) visade att akutsjuksköterskor var missnöjda med överrapporteringen från
ambulanssjuksköterskor då den ofta var ostrukturerad, inkomplett samt att oenighet mellan de två professionerna kunde uppstå omkring patientens tillstånd. Nöjdheten ökade om
överrapporteringen var strukturerad till exempel enligt ABCDE eller
kommunikationsverktyget AMPLE (Hovenkamp et al., 2018). I en studie av Fitzpatrick et al. (2018) rapporterade medverkande ambulanssjuksköterskor att de ofta använde fler än ett kommunikationsverktyg men att ATMIST var det som föredrogs. 68% av deltagarna ansåg att en strukturerad överrapportering var effektiv och 75% var ansåg sig säkra på att vital
information överrapporterades. Brist på strukturerad överrapportering, bristande verbal kommunikation samt frånvaro av skriven journal ansågs vara faktorer som påverkade överrapporteringen negativt (Fitzpatrick et al., 2018).
Makkink et al. (2019) har studerat variabler som anses viktiga och ska finnas med vid överrapportering. Resultatet som presenteras visar att de kommunikationsverktyg som används internationellt så som SBAR och MIST inte innehåller alla variabler som av akutmottagningspersonal och ambulanspersonal anser viktiga. En kombination av flera kommunikationsverktyg anses vara mer heltäckande och användbart. Dojmi Di Delupis et al. (2014) menar att en strukturerad överrapportering och regelbunden träning i simulerad miljö förbättrar överrapporteringsprocessen.
5 Diskussion
5.1 Metoddiskussionen
Sökningar i denna studie är utförda på ett systematiskt sätt vilket ger studien en hög pålitligt. Författarna har inkluderat både kvalitativa och kvantitativa artiklar i litteraturstudien vilket ger ett bredare perspektiv av ambulanssjuksköterskans och akutsjuksköterskans erfarenheter av överrapportering. Att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar stärker också studiens trovärdighet (Dixon-Woods et al., 2005).
Fyra databaser användes för sökning i denna litteraturstudie. Genom att söka i flera olika databaser ökar litteraturstudiens giltighet (SBU, 2018). Författarna använde databaserna PubMed, CINAHL, Science Direkt samt SweMed då de är relevanta för omvårdnadsområdet (Polit & Beck, 2017). Författarna sökte initialt i PubMed och CINAHL men i samråd med universitetsbibliotekarie vid Örebro universitet kompletterades dessa med Science Direkt samt SweMed. Då MEDLINE är en indexerad del av PubMed har den databasen exkluderats (Polit & Beck, 2017). Fler databaser kunde ha använts men då författarna efter sökningar i ovan nämna databaser hittat tillräckligt många artiklar som motsvarat syftet utfördes inga ytterligare sökningar. Detta kan ses som en svaghet och en risk att relevanta sökträffar har exkluderats. Sökningarna i SweMed gav inga relevanta fynd varpå databasen exkluderades. Författarna genomförde även manuella sökningar som komplement till databassökningen för att inte missa relevanta studier (SBU 2018). Manuella sökningar utfördes genom att granska referenslistorna i urval tre. I den manuella sökningen återfann författarna samma artiklar som redan inkluderats i litteraturstudien. De inkluderade artiklarna återfanns även vid granskning av reviews inom studerat område varpå författarna bedömde att datamättnad uppnåtts. Sökningar genomfördes med ämnesord men kompletterades även med fritextord.
Kombinationen av ämnesord och fritextord gav en bred sökning för att identifiera så många artiklar som möjligt men det skapade också en söksystematik (SBU, 2018). I databaserna söktes meningsbärande begrepp som ämnesord där det var tillämpbart. Databaserna gav även förslag på närliggande ämnesord vilka tillämpades. I databaser där ämnesord ej var
14 sökblock. Kombinationen av sökblock med ämnesord och fritext kunde eventuellt resulterat i att sökningarna blivit för smala. Vilket kan ha medfört att relevant datamaterial eventuellt har exkluderats.
Polit och Beck (2017) beskriver att urvalet i en litteraturstudie ska göras systematiskt. För att genomföra urvalet systematiskt delade författarna upp urvalet i tre steg. Urval 1 var titelläsning, urval 2, läsning av abstract och urval 3, läsning av artiklar. Urval 1 och 2 har genomförts individuellt av författarna medans urval 3 har genomförts av båda författarna gemensamt (SBU 2017). Eftersom delar av bedömningen är genomförd individuellt finns det en risk att en författare har gjort en annan bedömning jämfört med den andra. För att reducera denna risk skapade författarna urvalsfrågor som genomgående ställts mot varje artikel samt att inklusionskriterierna och exklusionkriterierna noga vägts in mot titel, abstract och artiklar i fulltext. För att kunna genomföra studien inom avsatt tid anser författarna det som nödvändigt att läsa både individuellt och gemensamt. Beslut som har ansetts vara utav betydelse för studien är gjorda i samförstånd mellan författarna. Då studien är genomförd av mer än en författare anses öka studiens neutralitet (Polit & Beck, 2017). Författarna har inte lyckats att hitta en tydlig beskrivning av hur urvalsprocessen bör utformas vilket kan påverka urvalets tillförlitlighet. Men genom ett systematiskt arbete i tre steg under urvalsprocessen anser författarna att det inte påverkar studiens trovärdighet.
Genom att redovisa alla beslut samt inklusions- och exklusionkriterierna ökar
reproducerbarheten (Polit & Beck, 2017). Inklusions- och exklusionskriterier är redovisat och beskrivet i litteraturstudien. Genom att utöka publicerings år för inkluderade artiklar från tio till 15 år identifierades ytterligare artiklar som svarade till studiens syfte. Författarna har valt att inkludera både nya och äldre studier då det vid jämförelse visade på att erfarenheterna är liknande oavsett publicerings år. Författarna anser därför att de äldre artiklarna inte är
inaktuella och påverkar därför inte trovärdigheten. Författarnas språkkunskaper har begränsat antalet artiklar till svenska och engelska vilket kan ha medfört att visst relevant datamaterial har exkluderats. Ingen geografisk begräsning har gjorts vilket ökar studiens generaliserbarhet. Genom att vid kvalitetsgranskning använda en validerad kvalitetsgranskningsmall ökar litteraturstudiens giltighet (Polit & Beck, 2017). Författarna valde att använda Willman et al. (2011) kvalitetsgranskningsmallar för kvalitativa studier respektive kvantitativa studier. De kvantitativa studiernas evidensgrad har även vägts i bedömningen av studiernas kvalitet. Studierna har kvalitetsgranskats och kategoriserats enligt medföljande instruktion. Den slutgiltiga bedömningen påverkas dock av granskarens egen bedömning. Det kan medföra att bedömningen kan variera och bli annorlunda vid granskning av någon annan än författarna. Men risken för detta bedöms minska då författarna har kvalitetsgranskat samtliga artiklar gemensamt. Artiklar med en kvalitetsnivå bedömd som låg har exkluderas vilket ökar studiens trovärdighet (Willman et al., 2011; Polit & Beck, 2017).
Vid litteraturstudier krävs inte etiskt godkännande då insamlade data är inhämtad från tidigare forskning. Men trots detta är det viktigt att göra etiska överväganden vid både val av artiklar samt vid presentationen av resultat (Polit & Beck, 2017). Att bedöma inhämtade data kritiskt samt att använda den ansvarsfullt är författarnas ansvar. Författarna har valt att endast inkludera artiklar som uppfyller kraven för god forskningssed vilket ökar litteraturstudiens trovärdighet (Vetenskapsrådet, 2017). Litteraturstudiens resultat har presenterats neutralt och objektivt utan att påverkas av författarnas egna åsikter. Författarna har förförståelse i ämnet som är en del av arbetet på en akutmottagning. Författarna har därför använt två externa granskare för att författarnas förförståelse inte ska påverka resultatets neutralitet (Polit & Beck, 2017).
Tematisk analys valdes då den anses vara en grundläggande kvalitativ analysmetod anpassad forskare med begränsad kunskap (Braun & Clarke, 2006). Då författarna har
15 på både kvalitativa och kvantitativa data. Tematisk analys är en validerad analysmetod vilket stärker studiens giltighet (Polit & Beck, 2017).
Genom att beskriva båda akutsjuksköterskans och ambulanssjuksköterskans erfarenheter belyses ämnet överrapportering från olika perspektiv vilket kan ses som en styrka. Då ambulanssjukvården och akutsjukvården internationellt skiljer sig åt anser författarna att resultatet generellt inte är överförbart till svensk sjukvård. Men specifika moment i
överrapporteringen såsom struktur och innehåll är liknande anser därför författarna att delar av resultatet är överförbart. Målet med studien var inte att skapa ett överförbart resultat utan att sammanfatta forskningsläget av belyst ämne och som skulle kunna ligga till grund för fortsatt forskning.
5.2 Resultatdiskussion
Det identifierades fyra huvudkategorier i resultatet; Det professionella samarbetet, överföring av information, överrapporteringsbarriärer, standardisering av överrapportering.
Huvudkategorierna beskriver ambulanssjuksköterskans och akutsjuksköterskans erfarenheter av överrapportering vid kritiskt sjuk patient.
Rätt information i rätt tid
Ambulanssjuksköterskor och akutsjuksköterskor beskriver att överrapportering är en central del och sker upprepade gånger dagligen i deras arbete. Detta styrks av Pruitt och Liebelt (2010) som beskriver att överföring av vård och överrapportering av patienten sker mer frekvent på en akutmottagning än på andra platser i hälso- och sjukvården.
Ambulanssjuksköterskor och akutsjuksköterskor beskriver att de har olika uppfattning om vilken information som anses viktig vid överrapportering av den kritiskt sjuka patienten. McFetridge, Gillespie, Goode och Melby (2007) kommer fram till samma resultat i sin studie och där överrapportering beskrivs som en situation där bristande kommunikation kan resultera i frustration hos deltagarna då de har olika perspektiv som de utgår ifrån.
Akutsjuksköterskorna beskriver utifrån sin erfarenhet att det var viktigt att
ambulanssjuksköterskan ger dem rätt information för att skapa en helhetsbild av patienten. Men de beskriver också att det vid en kritiskt sjuk patient var viktigt att överrapporteringen initialt fokuserade på orsaken till den sviktande funktionen hos patienten så att rätt åtgärder snabbt kunde initieras. Nestel och Kidd (2006), The joint commisson (2011) och Edberg (2013) menar att överrapporteringen måste innehålla rätt och komplett information för att ge mottagande personal god förutsättning att påbörja rätt åtgärder. Benner (1984) beskriver att expertsjuksköterskan ska ha förmågan att inhämta rätt information för att fort identifiera problem och påbörja rätt åtgärder. Akutsjuksköterskorna beskriver att de ibland upplevde överrapporteringen som nonchalant och att ambulanssjuksköterskan redan hade bestämt vad som var patientens problem. Bruce och Suserud (2003) belyser också detta och menar att rätt behandling kan fördröjas om patienten erhåller en prematur diagnossättning.
”Chinese wisperes”
I resultatet beskriver ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan att informationen vid överrapportering kunde försvinna eller förvridas vilket har fått uttrycket ”Chinese wisperes”, ”viskleken”. Det beskrivs vidare att muntlig information som kompletteras med en skriftlig journal minimerade risken för att information försvinner. Evans et al. (2010b) styrker detta till viss del i sin studie men visar även att information försvinner trots komplettering med skriftlig journal. De visade att 75% av informationen överrapporteras muntligen, av detta
dokumenteras 67%. I ambulanssjuksköterskans skriftliga journal återfinns sedan 79% av informationen. Nio procent av informationen försvinner helt (Evans et al., 2010b).
16 Inspektionen för vård och omsorg (IVO, 2014) beskriver i sin rapport om
kommunikationsbrister att förvridning och förändring av information är ett vanligt
förekommande problem även inom svensk hälso- och sjukvård. Som en åtgärd beskrivs det att innehållet i informationen bör begränsas till vad som för det specifika tillfället är nödvändig information för att ge patienten en säker vård. Det beskrivs även i säker vård (Edberg, 2013). Förvrängning och förlust av information ”Chinese wisperes” är ett hot mot
patientsäkerheten och behöver uppmärksammas för att på så sätt reducera riskerna som detta medför. Ambulanssjuksköterskorna anser att upprepning av redan överrapporterad
information ökade risken för att information försvann. Det är vanligt förekommande enligt ambulanssjuksköterskorna och styrks av Sumner et al. (2019) som i sin studie beskriver att 40% av akutmottagningspersonalen ställde frågor om saker som redan överrapporterats. Akutsjuksköterskorna ser dock en fördel i att höra överrapporteringen flera gånger då informationen lättare kunde knytas till fynd som identifierat vid första bedömningen av patienten på akutmottagningen.
I resultatet beskriver akutsjuksköterskor och ambulanssjuksköterskor att vid
överrapportering av en kritiskt sjuk patient är aktivt lyssnande den viktigaste faktorn för att minimera risken för medicinska fel och förlust av viktig information, vilket en studie av Ebright et al. (2004) och Thakore och Morrison (2001) styrker. Ebright et al. (2004) menar vidare att mottagande sjuksköterska upplevde det svårt att fokusera på patienten med svikt i vitala funktioner samtidigt som rapport skulle tas emot. Ambulanssjuksköterskorna i resultatet upplevde en frustration kring detta, att den information som överrapporterades inte
uppmärksammas. Det beskrivs även i McFetridge et al. (2007) studie som menar att rapportören kan känna sig åsidosatt av mottagande sjuksköterska som istället valde att fokusera på patienten än överrapporteringen. Samtidigt som akutsjuksköterskorna i resultatet uppger att de kunde ha flera svårt sjuka patienter samtidigt. Det medförde att deras
uppmärksamhet var delad och inte fokuserad på överrapporteringen. Laxmisan et al. (2007) menar att multitasking har blivit en utvecklad skicklighet hos personalen som arbetar på akutmottagning.
Bekräftelse genom feedback
Det är i samband med överrapportering av en kritiskt sjuk patient viktigt att tydligt
kommunicera och ge feedback på att informationen uppfattats. Ambulanssjuksköterskorna i resultatet uppger att de vid hälften av överrapporteringarna får direkt feedback genom verbal eller ickeverbal kommunikation på att akutsjuksköterskan mottagit och uppfattat given information. Nestel och Kidd (2006) belyser också vikten av att bekräfta mottagens
information och menar att det inte har någon betydelse om det kommuniceras med ord eller kroppsspråk. Att överrapportera en kritiskt sjuk patient ansågs vara en svår uppgift för både akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan. Edberg (2013) menar att vid det akuta omhändertagandet är extra viktigt att kommunikationen är tydlig och korrekt för att kunna säkerställa en patientsäker vård.
Yrkeserfarenhet och utbildning
Specialistsjuksköterskor i akutsjukvård och ambulanssjukvård har ofta lång yrkeserfarenhet och erfarenhet av att överrapportera samt samarbeta vilket ger en god förutsättning för en innehållsrik och bra rapport. Med rådande sjuksköterskebrist och hög omsättning på personal saknas det både resurser och erfarenhet på akutmottagningar och inom ambulanssjukvården. Det kan vara en orsak till att kommunikationen ofta brister och blir ett hot mot
patientsäkerheten. Strukturerad överrapportering kan ses som ett hjälpmedel för att förbättra kommunikationen och därmed höja patientsäkerheten inom och mellan verksamheter med hög personalomsättning och bemannad med mindre erfaren personal.
17 Ebright, Urden, Patterson och Chalko (2004) styrker detta och belyser att yrkeserfarenhet var en viktig förutsättning för att rapporten skulle bli bra och komplett. Akutsjuksköterskorna beskriver i resultatet att interaktion med ambulanssjuksköterskan har stor betydelse. Att ha tillförlit till den andras bedömning ökade trovärdigheten i innehållet som överrapporterades. Detta påverkades även av sjuksköterskornas erfarenhet.
Akutsjuksköterskorna och ambulanssjuksköterskorna beskriver vidare i resultatet att det var viktigt att överrapporteringen skedde mellan samma profession det vill säga
sjuksköterskor. Det kan ses som en fördel då givaren av överrapporteringen kan förutse vilken information mottagaren behöver för att skapa en helhets bild av patienten. I McFetridge et al. (2007) studie framgår det att den mer erfarna sjuksköterskan utifrån en mottagande roll anpassar sig efter den mindre erfarna givaren. Akutsjuksköterskorna och
ambulanssjuksköterskorna anser även att det var viktigt att all personal som mottar överrapportering av en kritiskt sjuk patient hade kvalificerad utbildning och även
överrapporteringens kvalitét var direkt kopplat till detta. Benner (1984) menar att det krävs utbildning och erfarenhet för att hantera komplexa situationer, vilket överrapportering anses vara. Sjuksköterskan behöver besitta kunskap om att en situation fort kan förändras och ha beredskap för detta. Edberg (2013) beskriver att säker vård grundar sig i att personalen ska ha rätt kompetens för det arbetet ska utföras. Benner (1984) menar att en expertsjuksköterska ska ha egenskapen att kunna strukturera samt prioritera arbetet och resurserna.
Akutsjuksköterskornas erfarenhet är att de tidigt kan prioritera patienters behov av
omhändertagande om de lyssnar aktivt. I resultatet beskrivs det att avbrott är en faktor som påverkar överrapporteringen negativt. Enligt sjuksköterskornas erfarenhet sker avbrott nästan vid alla överrapporteringstillfällen. Det styrks även av Sumner et al. (2019) studie.
Ambulanssjuksköterskorna har erfarenhet av att de fick vänta på att överrapportera en patient då akutsjuksköterskan var upptagen, trots att patienten var kritiskt sjuk. Det resulterar i att behandlingen fördröjs. Thakore och Morrison (2001) har visat motsatsen att det var
ambulanspersonalen som fördröjde behandlingen genom att överrapporteringen tog lång tid och att den kritiskt sjuka patienten inte flyttades från ambulansbåren till akutbritsen. Överrapporteringsverktyg ett annat ord för”gemensamt språk”
Det finns en mängd utmaningar i att samarbeta prehospitalt och hospitalt. En kommunikation med tydlig struktur och med öppen dialog kan resultera i att ett gemensamt språk skapas. I ett led att minska barriärerna och skapa ett öppet klimat mellan ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan bör samma kommunikationsverktyg tillämpas. Akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan menade i föreliggande litteraturstudie att om ett gemensamt språk användes mellan professionerna kan det resultera i en ökad förståelse av innehållet i
överrapporteringen och på så sätt snabbare identifiera en kritiskt sjuk patient. Nestel och Kidd (2006) beskriver att överrapporteringen innebär tvåvägs kommunikation där givaren har ett ansvar att leverera en tydlig och lättförstådd information till mottagaren.
I resultatet beskrivs erfarenheter av både positivt och negativt bemötande i samband med överrapportering av den kritiskt sjuka patienten. Ambulanssjuksköterskor uppgav att de blev avvisade och att det resulterade i att de fick överrapportera kritiskt sjuka patienter upprepade gånger eftersom akutsjuksköterskan inte lyssnade aktivt. En orsak till detta ansågs vara att ambulanssjuksköterskan var lägst i hierarkin på sjukhuset. Nestel och Kidd (2006) styrker detta och beskriver att en hierarkisk arbetsmiljö resulterade i att sjuksköterskor blev frustrerade. I litteraturstudiens resultat framkom vidare att brist på strukturerad
överrapportering, bristande verbal kommunikation samt frånvaro av skriven journal anses vara faktorer som påverkade överrapporteringen negativt och därmed hotar patientsäkerheten. Fahim Yegane, Shahrami, Hatamabadi och Hosseini-Zijoud (2017) styrker det genom att belysa att användandet av kommunikationsverktyg kan förbättra kvaliteten vid
18 överrapporteringen då dessa verktyg medför att en mer preciserad information
överrapporteras. I resultatet beskrivs det vidare att ostrukturerad överrapportering kan resultera i att information frekvent upprepas och att mer information försvinner samt brist på aktivt lyssnande. Ostrukturerad överrapportering kan även leda till oenighet mellan de två proffesionerna kring patientens tillstånd. Iedema et al. (2012) kom i sin studie fram till liknande resultat där användande av ett kommunikationsverktyg vid överrapportering minskade frekvensen av att upprepa informationen. Genom att ha ögonkontakt vid överrapporteringen ansågs det som en bekräftelse på att mottagaren av informationen var uppmärksam och intresserad. Vid användandet av kommunikationsverktyg i samband med överrapportering minskade tiden för rapporten. I resultatet beskriver akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan en gemensam erfarenhet att överrapporteringsverktyg behövs vid överrapportering av en kritiskt sjuk patient. Edberg (2013) styrker detta och beskriver att det vid akuta situationer är särskilt viktigt med tydlighet i kommunikationen för att reducera risker för vårdskador.
Inget överrapporteringsverktyg ansågs vara optimalt för att överrapportera alla kritiskt sjuka patienter men att en kombination av flera ansågs bli mer heltäckande.
Ambulanssjuksköterskorna och akutsjuksköterskorna beskriver att regelbunden träning på att överrapportera strukturerat är viktigt. Kowitlawakul et al. (2015) studie menar att uppmuntra och utbilda sjuksköterskor att använda kommunikationsverktyg vid överrapportering ses som en strategi att förbättra överrapporteringen.
Överrapportering ses som ett hot mot patientsäkerheten och ökar risken för att den enskilda patienten drabbas av vårdskador. Vårdskador kostar samhället miljarder varje år. Där av finns det goda själ till att förbättra rutiner och arbetssätt vid det akuta omhändertagandet och på så sätt förbättra patientsäkerheten (Sveriges kommuner och landsting, 2016). Utbildning och införande av överrapporteringsverktyg kan förbättra överrapporteringen av en kritiskt sjuk patient och resultera i säkrare vård för den enskilda individen och stärka patientsäkerheten. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är det fördelaktigt då kostnaden för vårdskador reduceras. Det är även ur ett etiskt perspektiv en förutsättning för att minska lidande, morbiditet och mortalitet hos patienten men även för att ge människor en god vård på lika villkor.
6 Konklusion
Överrapportering är ett komplext samspel mellan akutsjuksköterskan och
ambulanssjuksköterskan som påverkades av faktorer på både individ- och organisationsnivå. Vid överrapportering av kritiskt sjuk patient är det svårt att fånga essensen av patientens problem samtidigt som behandling påbörjas. Det är även problematiskt att få en helhetsbild av patienten. Akutsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskan är överens om att standardisera överrapporteringen med kommunikationsverktyg kan förbättra överrapporteringen och därmed förbättra patientsäkerheten.
7 Kliniska implikationer
Litteraturstudien har visat att det finns en stor fördel av att tillämpa kommunikationsverktyg vid överrapportering vilket kan förbättra vården av patienten på akutmottagningen. Denna studie belyser att användning av samma kommunikationsverktyg prehospitalt och hospital samt att utbilda i dessa ligger till grund för att skapa ett gemensamt språk och vilket kan minska risken för att ”Chinese wisperes” uppstår. Genom att förhålla sig till samma
kommunikationsverktyg ger det en ökad trygghet men också skapar förutsättning för en ökad teamkänsla.
19
8 Förslag till fortsatt forskning
Standardiserad överrapportering med kommunikationsverktyg har visats förbättra innehållet samt förbättra patientsäkerheten. Idag 2019 kvarstår samma problematik vid överrapportering som identifierades för cirka 20 år sedan. Trots massiva insatser och breddinförande av
kommunikationsverktyg i Sverige så ses överrapportering fortfarande som ett stort hot mot patientsäkerheten. Därför bör vidare forskning fokusera på att identifiera orsaken till varför vidtagna åtgärder inte gett förväntad effekt. Förslagsvis genom en kvantitativ enkätstudie som mäter följsamhet av överrapporteringsverktyg. Alternativt en kvalitativ intervjustudie som beskriver akutsjuksköterskors och ambulanssjuksköterskors positiva och negativa upplevelser av överrapporteringsverktyg vid en kritiskt sjuk patient.
