ORGANISATORISKA FAKTORER
I RELATION TILL SÄKER VÅRD
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
FRIDA KINNING
ELISABET LAGERBLAD
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2013
ORGANISATORISKA FAKTORER
I RELATION TILL SÄKER VÅRD
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
FRIDA KINNING
ELISABET LAGERBLAD
Kinning, F & Lagerblad, E. Organisatoriska faktorer i relation till säker vård. En kvalitativ intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola; Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.
Bakgrund: Att arbeta inom hälso- och sjukvården kan på många sätt betraktas som
ett högriskyrke där gränsen mellan ”rätt och fel”, mellan en lyckad behandling och ett kritiskt tillstånd kan vara otroligt små. 3000 patienter dör varje år relaterat till sina vårdskador. Bristerna inom patientsäkerheten går oftast att koppla till vårdens ledning, organisation eller rutiner. Syfte: Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors uppfattning om faktorer i organisationen som stödjer, respektive motverkar säker vård. Metod: Semistrukturerade intervjuer genomfördes med sex sjuksköterskor som har Skånes Universitetssjukhus som arbetsplats. Det
insamlade materialet analyserades utifrån Burnards analysmetod. Resultat: Resultatet är valt att presenteras i tre huvudteman med tillhörande subteman som belyser både positiva och negativa faktorer inom organisationen som inverkat på den säkra vården. Det framkom att sjuksköterskorna kunde se brister inom
organisationen vilket de menade bidrog till en minskad säkerhet inom vården. Det konstaterades att behovet av ökade resurser krävs inom vården om den ska förbli säker för både patienter och personal. Vad däremot informanterna ansåg var positivt var att det fanns system som delvis fungerade inom organisationen men som kunde förbättras och utvecklas. Kollegerna samt passionen till yrket utgjorde ett stort stöd för sjuksköterskorna i deras dagliga arbete.
Nyckelord: avvikelserapportering, effektivisering, erfarenhet, organisation, riktlinjer, säker vård.
ORGANIZATIONAL FACTORS IN
RELATION TO SAFE CARE
A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
FRIDA KINNING
ELISABET LAGERBLAD
Kinning, F & Lagerblad, E. Organizational factors in relation to safe care. A qualitative study. Degree project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2013.
Background: Working in the health sector may in many ways be considered as a
high-risk profession where the line between "right and wrong", between a
successful treatment and a critical condition can be incredibly small. 3000 patients die each year related to their medical injuries. The deficiencies in patient safety can usually be linked to care management, organization and procedures. Aim: The aim of this study was to describe nurses' perception of the factors in the
organization that support or counteract safe care. Methods: Semi-structured interviews were conducted with six nurses who have Skåne University hospital as a workplace. The collected material was analysed by Burnard analysis. Results: The results are presented in three main themes and related subthemes that illustrate both positive and negative factors within the organization that had an impact on the safe care. It was revealed that the nurses could see the flaws in the organization, which they argued contributed to reduced safety in healthcare. It was found that the need for increased resources was required in the health care sector if it is to remain safe for both patients and staff. However, informants could see that there were positive effects in current systems that partially worked within the organization but could be improved and developed. Colleagues and passion for the profession were sources for nurses in their daily work.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1 BAKGRUND 1 Styrdokument 2 Tidigare forskning 2 Teoretiskt ramverk 3 SYFTE 4 METOD 4 Kvalitativa intervjuer 4 Urval 5 Datainsamling 5 Genomförande 5 Analysmetod 6 Etiska överväganden 7 RESULTAT 8 Organisatoriska begränsningar 8 Stöd och system som fungerar inom organisationen 10 Sjuksköterskans förslag till ett förbättringsarbete 13 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 17 SLUTSATS 20 REFERENSER 21 BILAGOR 23INTRODUKTION
Vi läser i stort sett varje dag i media om överbeläggningar, nedskärningar,
personal som säger upp sig och patienter som kommit till skada under sin vårdtid. Varje år rapporteras cirka 100 000 vårdrelaterade skador, detta motsvarar nio procent av alla patienter inom sjukvården enligt Socialstyrelsen (2008). 3000 patienter dör varje år relaterat till sina vårdskador. För att en minskning av vårdskador ska ske måste sjuksköterskan vara medveten om sina arbetsuppgifter och dess innebörd samt vilka rutiner som ska följas (a a). Övergripande ansvar för att vården bedrivs på ett säkert sätt och fungerar har vårdgivaren
(Patientsäkerhetslagen, 2010:659). Som blivande sjuksköterskor ställde författarna sig frågande till hur detta egentligen fungerar.
BAKGRUND
Att arbeta inom hälso- och sjukvården kan på många sätt betraktas som ett högriskyrke där gränsen mellan ”rätt och fel”, mellan en lyckad behandling och ett kritiskt tillstånd kan vara otroligt små (Socialstyrelsen, 2007). Nästan var tionde patient inom den somatiska sjukvården i Sverige drabbas av en vårdskada under sin sjukhusvistelse. Beräknat utifrån samtliga vårdtillfällen under ett år innebär det cirka 100 000 vårdskador och cirka 630 000 extra vårddygn på sjukhusen per år. Det vanligaste vårdskadorna är enligt Socialstyrelsen (2007), infektioner och skador på inre organ, skadorna sker framförallt vid kirurgiska ingrepp och läkemedelsbehandling. Enligt Socialstyrelsen går dessa brister inom patientsäkerheten oftast att koppla till vårdens ledning, organisation eller rutiner. Brister i rutiner kring samverkan och kommunikation har exempelvis visat sig vara vanliga orsaker till skador i vården (a a).
Svensk Sjuksköterskeförening (SSF) (2009), skriver i sin skrift Omvårdnad och
god vård att den omvårdnad som bedrivs ska vara evidensbaserad, den ska bygga
på vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt kunskap om den enskilda patientens situation. SSF menar att god omvårdnad gör skillnad för vårdens säkerhet och kvalitet. Olika faktorer pekas ut som utgör förutsättningarna till att den vård och omvårdnad som ges är god och säker. Kvalitén på den omvårdnad som ges avgörs av den enskilda sjuksköterskans kompetens och hur bemötandet är gentemot patienten och hur omvårdnadsinsatserna genomförs. Ytterligare en förutsättning som poängteras för att möjliggöra en god omvårdnad är att
vårdpersonalens kunskap tas tillvara och att organisationen är utformad så att den stödjer arbetet. Organisationen bör även fungera på ett sådant sätt att risker och skador kan undvikas och att vårdpersonalen känner tillfredsställelse i sitt arbete (a a).
SSF (2009) menar även att ju fler sjuksköterskor som utför patientnära vård och omvårdnad desto färre komplikationer blir det för patienten. Den
omvårdnadskompetens som sjuksköterskan besitter utgör en avgörande skillnad för att den vård som ges kan vara säker samt hålla hög kvalité (a a). Berland m fl (2008) menar att för att en optimal arbetsförutsättning ska skapas för
sjuksköterskan, där tunga ansvarsområden inom omvårdnaden berörs, krävs också att de får vara en del i beslutstaganden samt att de har ett bra stöd ifrån sina kollegor (a a).
Socialstyrelsen (2009) belyser sexolika områden som de anser utgör
förutsättningarna för god vård. Ett utav dessa områden utgörs av säker hälso- och sjukvård. En säker vård minskar risken för vårdskador. Med vårdskador menar socialstyrelsen ”lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd” (Socialstyrelsen, 2009 s. 20). Grunden för en säker vård utgörs av att diagnostik, vård och behandling genomförs på ett adekvat sätt. Förutsättningen för att kunna förebygga vårdskador är att vårdgivaren har ett utvecklat system för kvalitet och säkerhet där tydliga mål finns uppsatta samt att ständig återkoppling och uppföljning sker inom organisationen, på alla nivåer. En viktig utgångspunkt för säker vård, menar Socialstyrelsen, är att det är mänskligt att fela. Därför måste vården utveckla säkra system så att fel och misstag inte leder till att patienter kommer till skada (a a).
Styrdokument
En nationell satsning inom säker vård startades i Sverige 2006, bland dessa förekom bland annat undersökningar om vårdrelaterade infektioner, basala hygien- och klädregler och trycksår. Från och med år 2012 har Socialstyrelsen infört en årlig undersökning gällande patientsäkerheten i Sverige. För att skapa en förbättring uppdaterades Patientsäkerhetslagen, 2010:659 för att kunna reglera frågor kring personansvar, rapporteringsskyldigheter, disciplinansvar,
patientnämndernas verksamhet, patientens ställning och vårdgivarens skyldighet. Även staten har engagerat sig i utvecklingen genom en prestationsbaserad
ersättning då bland annat en mätning av basala hygienrutiner ska genomföras, minska antal trycksår, förbättra patientsäkerhetskulturen samt minska antalet överbeläggningar. För att en hög standard ska bibehållas höjer staten kraven på landstingen för varje år. Lagar som Hälso- och sjukvårdslagen och
Patientsäkerhetslagen samt föreskrifter framhäver vikten av ansvaret hos ledningen som kontrollerar den säkra vården samt höjer dess kvalité. Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete ska genomföras hos vårdgivaren i samband med ledningssystemet vilket innebär att alla krav och mål ska uppfyllas i enlighet med lagar, föreskrifter och beslut (Sahlqvist, 2012).
Sjuksköterskor har skyldighet enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor att agera om de i sitt arbete möter missförhållande som kan drabba patienten. Detta gäller oavsett om missförhållandena beror på bristande resurser, ledarskap, arbetsmiljö, kompetens eller brister i organisationen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007).
Tidigare forskning
Ödegårds och Hallbergs (2004) studie syftar till att bidra och öka kunskapen kring vilka faktorer som kan tänkas påverka patientsäkerheten utifrån både
organisations- och individnivå. Ödegård och Hallberg (2004) har genom
kvalitativa intervjuer med olika professioner inom sjukvården försökt undersöka uppfattningen kring potentiella riskfaktorer till patientskador och om deras kunskap kan ge en fördjupad förståelse kring bakomliggande orsaker. Studien pekar på att hälso- och sjukvårdspersonal ibland tvingas ta beslut och risker för att organisationen och det vardagliga arbetet ska fungera. Exempel på de riskfaktorer som tas upp är bland annat ofullständiga och felaktiga ordinationer, bristande
kontroll och tid, samt felaktiga prioriteringar. Studien belyste även att det fanns en medvetenhet hos hälso- och sjukvårdspersonalen kring att det inte finns tillräckligt mycket tid för en korrekt bedömning av alla patienter och att detta innebar en bidragande faktor till minskad säkerhet inom vården (a a).
Aiken m fl, (2001) studerade 43000 sjuksköterskors uppfattning kring problemen relaterat till utformningen av det vardagliga arbete samt hur organisationens ledning påverkar sjuksköterskornas möjlighet att ge en säker vård. Studien
genomfördes i fem länder, trots stora olikheter mellan sjukvårdssystemen uppkom liknande tillkortakommanden relaterade till arbetsmiljö och kvalité i den vård som ges. Fler än hälften av alla sjuksköterskor från respektive land upplevde att
sjukhusledningen inte var lyhörd inför den oro som de hade kring den vård som bedrevs. Studien påpekade även vikten av att sjukhusorganisationen tog till vara på sjuksköterskornas erfarenhet och uppfattning kring bristerna i organisationen, vilket inte görs i så stor utsträckning idag utan istället läggs fokus på
effektivisering (a a).
Vid ett senare tillfälle har Aiken m fl, (2012) även gjort en tvärsnittsstudie i flertalet länder för att jämföra olika faktorer i organisationen och hur dessa
påverkat sjuksköterskans dagliga arbete och därmed utfallet för patientsäkerheten. Resultatet visade på att om sjuksköterskorna hade en större möjlighet att kunna påverka sitt arbete var det även fler som kände sig tillfreds på arbetsplatsen. Slutsatsen som drogs var att om en förbättring inom organisationen på sjukhusen ägde rum skulle det resultera i att sjuksköterskans arbetssituation kunde utvecklas, vilket i sin tur skulle leda till en förhöjd patientsäkerhet samt patienternas
tillfredställelse. Studien menade även på att det i slutänden skulle det resultera i en mer ekonomisk lösning (a a).
Det pågår idag ett stort EU-finansierat projekt (RN4CAST) med 15 deltagande länder (Karolinska institutet, 2012). Projektet syftar till att undersöka förhållandet mellan bemanning och utbildningsnivå på sjuksköterskor, samt hur det påverkar patienterna samt personalen. Den forskning som idag finns kring ämnet är huvudsakligen från USA och den har påvisat samband mellan hur
förutsättningarna är på arbetsplatsen och både personal och patienters hälsa och säkerhet. Hur det ser ut i Sverige är oklart då ingen motsvarande forskning har genomförts i ett land med liknande sjukvårdssystem som det svenska. RN4CAST projektet har påbörjats här i Sverige och är en nationell enkätundersökning där ”sjuksköterskors erfarenhet av, och uppfattningar om, vårdorganisationen på den egna arbetsplatsen kartläggs” (Karolinska institutet, s.1) har genomförts.
Förhoppningarna på studien är att den ska bidra till ett underlag för att kunna påbörja åtgärder för att både kunna förbättra vårdkvalitén samt minska misstagen i vården som drabbar både personal och patienter (a a).
Teoretiskt ramverk
Det teoretiska ramverket i studien utgörs av Patricia Benners (1993) teori Från
novis till expert. Teorin tar sin utgångspunkt i den resa och utveckling en
sjuksköterska gör under sitt arbetsliv. Benners teori beskriver sjuksköterskans utveckling inom professionen i fem steg, novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Benner menar att novisen finner vägledning för sitt handlande i regler och riktlinjer på grund av sin bristande erfarenhet. Att de finner trygghet i regler och riktlinjer är ett tecken på osäkerhet då de har svårt att fokusera på det mest relevanta i en situation. Novisen har svårare att anpassa sitt handlande till
den kontext de befinner sig i. Novisens trygghet utvecklas även utifrån råd och stöd från de mer erfarna sjuksköterskorna. Det andra steget, avancerad nybörjare är en sjuksköterska som fått en viss erfarenhet i sin roll och kan på så sätt till viss del se viktiga och meningsfulla komponenter i patientmötet. Kompetent, det tredje steget, utgörs vanligtvis av en sjuksköterska med två till tre års erfarenhet på samma arbetsplats eller att han eller hon möter liknande situationer varje dag. Den kompetenta sjuksköterskan har utvecklat ett analytiskt tänkande och börjar se sina handlingar i ljuset av långsiktiga mål och planer. Det fjärde steget, skicklig, illustreras av en sjuksköterska som förstår och uppfattar situationer som hela delar och har via sin erfarenhet lärt sig vad hon eller han till viss del kan förvänta sig i situationer. Det är via sin erfarenhet som experterna har förmåga att addera ihop reglernas och riktlinjernas innebörd och ställa dem i relation till vikten av kontexten och handla därefter. Experten kan genom sin erfarenhet snabbt konstatera vad som är kärnan i situationen samt vad som bör prioriteras. Utvecklingen från novis till expert sker framför allt genom den erfarenhet en sjuksköterska bygger upp genom att arbeta inom samma område ett flertal år. Dock menar Benner inte att alla sjuksköterskor utvecklas till att bli experter utan den grundas även på deras personliga utveckling inom professionen (a a).
Med åtanke på sjuksköterskornas samlade erfarenheter och den personliga utvecklingen samt trots det att säkerheten inom vården uppdateras och utvecklas finns det fortfarande områden där det kan ske en förbättring. I en organisation som är föränderlig finns det möjlighet att skapa en säker miljö för sjuksköterskor och patienter om rätt område prioriteras. Det är med detta i åtanke författarna har valt att belysa detta ämne.
SYFTE
Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors uppfattning om faktorer i organisationen som stödjer respektive motverkar säker vård.
METOD
I följande stycke presenteras studiens val av metod och hur den har genomförts.
Kvalitativa intervjuer
Då syftet var att belysa sjuksköterskans uppfattning kring faktorer i
organisationen som påverkar och motverkar säker vård, föll valet av metod på kvalitativa intervjuer med utgångspunkt från Kvale och Brinkmanns (2009) teorier kring metoden. Kvalitativa intervjuer ger forskaren möjlighet att förstå världen utifrån andra människors synvinkel. Kvalitativa intervjuer som
forskningsmetod är ett kraftfullt verktyg för att samla in kunskap om människans förståelse kring världen, erfarenhet och beteende. Kvale och Brinkmann (2009) liknar den kvalitativa intervjun vid ett strukturerat samtal som har både ett mål och ett bakomliggande syfte. Ett samtal som ger intervjuaren möjlighet att genom frågor och en stor lyhördhet få ta del av en annan persons kunskap och erfarenhet. Att intervjua är en process där intervjuare och intervjuperson tillsammans
forskningsintervjun inte är ett samtal mellan två likställda, eftersom det är
forskaren, eller i detta fall forskarna, som har skapat intervjufrågorna och studien i stort, samt de som sedan ska analysera den insamlade empirin (a a).
Urvalsmetoden som har används i den här studien är delvis ett strategiskt urval. Denna urvalsmetod innebär att forskaren utifrån de urvalskriterier som satts för studien väljer ut de informanter som ska användas i studien. Informanterna väljs ut på grund av att de har en stor kunskap inom området studien vill beröra (Kvale & Brinkmann, 2009).
Urval
Inklusionskriterierna för studien var att sjuksköterskan skulle ha arbetat minst ett år på Skånes Universitetssjukhus. Detta kriterium sattes då sjuksköterskan skulle ha hunnit få en viss inblick i organisationen och arbetet.
Flera gatekeepers användes i studien för att underlätta kontakten med sjuksköterskorna. En gatekeeper kan ses som en dörröppnare till
forskningsområdet och som möjliggör kontakten med informanterna (Trost, 2005). För att inte kunna koppla dem till varandra eller till deras avdelningar bevarades deras konfidentialitet i största möjliga mån. Det var först vid kontakten via gatekeepern som författarna fick ta del av informationen kring deltagarna. Ytterligare en anledning till att flera gatekeepers användes var för att det fanns viss svårighet att få tag i informanter. Författarna strävade efter att genomföra sex till åtta intervjuer för att uppnå en viss mättnad i resultatet. Sex intervjuer
genomfördes med både män och kvinnor som deltagare. Informanterna hade en arbetserfarenhet som sträckte sig från 1 till 30 år inom sjuksköterskeyrket och representerade sex olika avdelningar av både medicinsk och kirurgisk karaktär.
Datainsamling
Intervjuerna som genomfördes hade en semistrukturerad form. Detta innebar att varken intervjun fullt ut följde en intervjuguide eller var så fri att det påminner om ett vardagligt, öppet samtal. Kvale och Brinkmann (2009) menar att en
semistrukturerad intervju kan möjliggöra öppenhet hos informanterna som kan leda till att intervjun tar andra vägar som forskaren kanske inte hade reflekterat över eller haft kännedom om.
En låg standardisering av intervjuerna eftersträvades. Det innebär enligt Trost (2005) att frågorna i intervjuguiden kan komma i olika ordning, omformuleras och att de olika intervjuerna kan leda till olika följdfrågor. En intervjuguide
utformades med övergripande frågor relaterade till studiens syfte (Bilaga 1). Intervjuguiden ses framförallt som ett stöd till intervjuaren men kan även öka studiens trovärdighet genom att dokumentation kring studiens genomförande kan redovisas. Trost (2005) poängterar vikten av att författaren ska eftersträva en genomskinlighet i sitt genomförande, allt för att öka studiens och sin egen trovärdighet som forskare. Med detta menas att studieprocessen är väl dokumenterad samt beskriven så dess utveckling går att följa (a a).
Genomförande
Studien inleddes med att en pilotintervju genomfördes för att testa styrkan i intervjuguiden och om frågorna var relevanta utifrån studiens syfte. Pilotstudiens intervjuperson var en sjuksköterska som hade Skånes Universitetssjukhus som arbetsplats och på så sätt en insyn i hur organisationen verkar. Efter pilotintervjun beslöt författarna att intervjuguiden behövde omformuleras till viss del då
frågorna tenderade att vara för slutna och riskerade därför att intervjun inte skulle bli tillräckligt informativ. Med detta i åtanke valde författarna att utesluta
pilotintervjun från studien. Förändringen innebar att frågorna blev mer öppna och skulle möjliggöra för en diskussion.
Varje intervju började med att informanten fick information både skriftligt och muntligt hur det insamlade materialet skulle hanteras samt att det skulle avidentifieras (Bilaga 2). Samtliga informanter gav sitt skriftliga medgivande innan intervjun påbörjades (Bilaga 3). Intervjuerna genomfördes på en
överenskommen mötesplats som informanten kände sig bekväm med, samtliga platser var i en avskild miljö vilket Kvale och Brinkmann (2009) menar skulle kunna öka förutsättningar för en god intervju. Intervjuerna spelades in på
författarnas lösenordsskyddade mobiltelefoner och lades sedan över på respektive datorer. Det inspelade materialet hanterades endast av författarna med största respekt för informanterna konfidentialitet.
För att skapa en öppen miljö för ett fritt samtal påbörjades varje intervju med ett vardagligt samtal, därefter inleddes själva intervjun med att studiens syfte
repeterades för informanten och för att få fram deras spontana reaktion. Efter det utvecklades intervjuerna olika då en semistrukturerad intervjuform användes men samtalet kopplades samtidigt tillbaka till studiens syfte.
Efter varje intervju diskuterade författarna igenom samtalet och skrev ner de tankar och funderingar som hade uppkommit och som kunde ha relevans för analysarbetet. Även själva genomförandet av intervjun diskuterades med reflektion kring positiva respektive negativa vändningar i intervjun och vad intervjuaren skulle ha i åtanke till nästa gång. Under samtliga intervjuer var båda författarna närvarande där den ena hade en observerande roll och den andra förde intervjun, denna uppdelning valdes för att en likhet i utförandet av intervjuerna skulle uppnås detta, menar Kvale och Brinkmann (2009) är fördelaktigt för studiens trovärdighet.
Intervjuerna som genomfördes var mellan 20 till 40 minuter långa, snittlängden var cirka 25 minuter. Det inspelade materialet transkriberades enskilt för att sedan lyssnas och läsas igenom av den andre för att säkerställa materialet. Författarna hade diskuterat igenom att intervjuerna skulle skrivas ut ordagrant. Det transkri-berade materialet resulterade i 67 datorskrivna sidor. För att avidentifiera
intervjuerna ytterligare kodades var intervju med en siffra från 1-6 utan inbördes ordningsföljd.
Analysmetod
Det insamlade materialet analyserades med hjälp av Burnards (1991) analysmetod som används vid kvalitativa intervjuer. Den här metoden går ut på att dela in det färdiginspelade materialet samt transkriberingen i teman. Valda teman arbetas sedan ner i systematiska subteman utefter värdet av det som omnämnts i intervjun (a a).
Under intervjuerna antecknades ”memos” för att kunna återskapa de ämnen som väckt störst intresse under intervjun och som kunde tänkas vara olika teman. Transkriberingen lästes sedan enskilt igenom av författarna och anteckningar fördes över återkommande tankebanor som fanns hos informanterna.
Målet var att försöka finna övergripande teman som täckte samtliga intervjuer och på så sätt sålla bort de subteman som skulle kunna tillhöra ett av de mer
övergripande temana. Den nya listan av teman samt subteman jämfördes återigen och liknande teman slogs samman till en slutgiltig lista. För att säkerställa valet av teman lästes transkriberingen återigen igenom för att jämföras med den slutliga listan över valda teman och bedömdes efter hur väl de täckte materialet som tagits fram i intervjuerna. Det transkriberade materialet färgmarkerades innehållsmässigt efter representation av teman och subteman. Var färgad del i texten klipptes ut och sammanställdes i olika worddokument, här var det av stor vikt att inga citat blev tagna ur sina sammanhang för att befästa trovärdigheten i resultatet. Den utklippta versionen sattes ihop tillsammans med passande teman och exempel samlades in från materialet som stämde överens med de teman som behövde bekräftas med en kommentar. För att underlätta läsningen valde författarna att till viss del ta bort mer talspråkliga uttryck i citaten. I citaten används /…/ för att visa på att en del av citatet har uteslutits. I det slutliga steget handlade det om att länka ihop nyfunnet material med tidigare kunskap från litteratur eller studier och på så vis stärka fynden.
Etiska överväganden
Studien blev godkänd av det lokala etikrådet på Malmö Högskola, fakultet för Hälsa och Samhälle, diarienummer HS60-2013/362:7.
Att använda sig av kvalitativa intervjuer som metod kräver ständiga
ställningstaganden och etiska överväganden. Att vara medveten om detta menar Kvale och Brinkmann (2009) är ett sätt att öka studiens trovärdighet. Den som intervjuar besitter en maktposition gentemot informanten, en position som bör finnas i åtanke genom hela processen (a a).
Inspelat och utskrivet material hanterades med respekt och försiktighet både gällande det inspelade materialet samt transkriberingarna. Materialet förvarades så att endast författarna hade tillgång till detta. Intervjuerna avidentifierades för att på så sätt undvika eventuella kopplingar mellan intervju och informant.
Informanten informerades enligt Helsingforsdeklarationen (2008) om att
deltagande i studien var frivilligt och fick lämna ett skriftligt samtycke i samband med intervjuerna, vidare fick de även information om att de när som helst kunde dra sig ur utan motivering till varför.
Kvale och Brinkmann (2009) menar att författarna till en intervjustudie i uppstarten av studien ska fråga sig vilken nytta och relevans studien utgör. Författarna anser att studien är högst relevant då den belyser en dagsaktuell problematik. Självklart berör det författarna då studien syftar till att belysa
problematiken utifrån vår kommande profession. Dock menar författarna att det är en problematik som inte endast bör vara intressant eller relevant för kommande sjuksköterskor utan snarare för hela samhället i stort då alla någon gång i livet kommer i kontakt med sjukvården. Trots att författarna anser att studien är av stor vikt måste även de etiska dilemman informanterna kan ställas inför reflekteras över. Det denna studie vill belysa kan trots den ständiga debatten i media och i samhället vara ett känsligt ämne för informanterna att diskutera och reflektera kring.
RESULTAT
I följande avsnitt presenteras de tre huvudteman som författarna systematiskt har arbetat fram utifrån det transkriberade materialet från de sex intervjuerna med inspiration av Burnards (1991)analysmetod. Dessa tre teman återföljs av
subteman för att beskriva och fördjupa det insamlade materialet. För att tydliggöra dessa presenteras de i följande tabell (Se Tabell 1).
Tabell 1: Tematisering
Tema Subtema
Organisatoriska begränsningar - Effektivisering
- Avvikelser
Stöd och system som fungerar inom organisationen
- Påverkbara processer
- Riktlinjer och PM
- Kollegor och chef
Sjuksköterskans förslag till ett förbättringsarbete - Resurser - Göra sin röst hörd - Uppgradera yrket - Passionen för yrket Organisatoriska begränsningar
Första temat beskriver de negativa effekterna av effektivisering som förhindrar en säker vård samt berör svårigheten med avvikelser.
Effektivisering
Alla informanterna kunde se begränsningar i organisationen som påverkade deras dagliga arbete. Det som genomsyrar samtliga sex intervjuer var den negativa påverkan av Skånes Universitetssjukhus effektiviseringsprocess som
sjuksköterskorna upplevde hade resulterat i nedskärningar, personalbrist samt platsbrist som i sin tur resulterat i utlokalisering av patienter. De menade att i förlängningen hade det bidragit till konsekvenser för den dagliga vården och omvårdnaden.
Två av informanterna benämnde effektiviseringsprocessen Lean vid frågan om faktorer i organisationen som påverkar säker vård, en av dem beskriver det på följande sätt:
”Vissa saker blir liksom väldigt såhär orimligt och allting handlar om att effektivisera och de pratar om det här Lean och flödet och ja, det har stått lite i nyheterna också ju, ett tag var det en bilfabrik där människor anses vara varor och liksom de ska börja producera snabbare. Ehm ja, det blir ju väldigt orimligt för alltså om man bara fokuserar på att skriva ut patienter så snabbt som möjligt då börjar man prioritera på fel sätt till slut, priset för det kan bli dyrt många gånger, och sen blir det ett bakslag också när man skriver ut en patient för snabbt och sen så när patienten kommer in igen så ser man på journalen att den här patienten var inlagd för en vecka sen å å jaa, ja här är en infektion och gick inte
infektionen ner innan de skrevs ut för snabbt, och sen blivit sjuk igen så att det händer jättemånga gånger”(Informant, 6).
Samtliga informanter ställde sig frågande till de besparingar och nedskärningar som pågår på Skånes Universitetssjukhus då de tyckte att det var en uppenbar faktor som kunde leda till bristande patientsäkerhet. En av informanterna beskrev sitt morgonpass på följande sätt då informanten motiverade hur effektiviseringen hade påverkat det dagliga arbetet:
”Mycket på min förra arbetsplats hade det mycket med det att göra, det skulle vara nästan den största bidragande faktorn till att man inte kunde utföra en säker vård, att man kände på morgonen hade man liksom, åtta tunga patienter alla ska upp, det ska tas prover, sen ska vi ronda tjugo över nio, det funkar inte liksom. Eh, så då fick man öppna, kom man dit och inte hade känt dom tidigare så fick man öppna alla patientjournaler. Gå in och kolla så alla andades för man hann inte läsa på i journalen, det är också en jättestor brist i säkerheten. Jag fick till exempel ha journalen uppe och titta på om patienten var. Alltså om det var aktiv hjälp vid hjärtstopp och till exempel samtidigt som jag stod och tittade på medicinerna och smygtittade lite vad de egentligen låg inne för. Å det känns ju inte så säkert, så man fick liksom börja triagera på morgonen (skratt) och tänkte att den som var sämst i andningen och hade syrgas fick prioriteras.” (Informant,
4)
Vidare uttryckte informanterna även en oro kring de åtaganden som gjordes på respektive avdelningar för att reducera kostnader. Bland annat nämndes känslan av att organisationen krävde att färre personal skulle utföra samma arbete som tidigare hade utförts av flera sjuksköterskor. Det här upplevdes kunna leda till en bristande patientsäkerhet på grund utav den ökade stressen som personalbristen förde med sig. Samtidigt menade också informanterna att platsbristen var en faktor som påverkade säkerheten på respektive avdelningar. En av informanterna berättar att vid ett tillfälle inträffade följande:
”Någon gång hade vi patienter från väntelista som skulle komma och skrivas in och det fanns inga platser då fick dom typ vänta i köket och någon annan väntade också i köket på att få komma hem. Då är det liksom patienter som hängde lite löst mellan stolarna, ingen hade riktig koll på dom /…/ det är ändå ett väldigt tydligt exempel på att det är så högt patienttryck som gör att det inte blir patient-säkert när det inte finns tillräckligt med folk eller med platser”(Informant, 3).
Samtliga informanter menade även att platsbristen ledde till en utlokalisering av patienter vilket de ansåg var en brist i patientsäkerheten samt resulterade i en känsla av maktlöshet inför sina patienter.
Avvikelser
Samtliga informanter benämnde avvikelserapporteringen som ett bristande system på arbetsplatserna. Sjuksköterskorna såg flera faktorer som utgjorde anledningar till att avvikelserapporteringen inte fungerade på ett optimalt sätt. Alla var dock medvetna om att det generellt sett borde skrivas fler avvikelser, för att på så sätt synliggöra brister i organisationen, exempelvis säkerhet. En av informanterna menade att det är via statistik och siffror som chefer och politiker kan göras medvetna om hur det egentligen ser ut på avdelningarna idag. Fem av
avvikelserapporteringen inte fungerade på ett optimalt sätt. De kände att de inte kunde avsätta tid till att skriva en avvikelse under ett arbetspass då de var tvungna att prioritera viktigare uppgifter. En av informanterna uttrycker följande gällande tidsbristen:
”/…/ för man hinner inte, man har inte tid och folk skriver små lappar att man ska skriva, eller komihåglappar till sig själv att avvikelse måste skrivas på det här, och att man ska komma ihåg att göra det men när klockan är kvart över fyra och man och man egentligen slutade kvart i fyra då har folk inte lust att sätta sig och skriva.” (Informant, 1).
Hälften av informanterna kände att en del av problematiken utgjordes av att avvikelserapportering av många associeras till personlig skuldbeläggning och inte organisatorisk förbättring. Den skuldbeläggande stämpeln trodde de tre
informanterna resulterade i att många avstod från att skriva avvikelserapporter. Så här beskriver en av informanterna situationen:
”Jag tycker att det har en så där stämpel att man vill typ hitta den som är skyldig och att dom ska förklara, istället för att motverka att det ska hända igen”
(Informant, 2).
Samtliga sjuksköterskor uttryckte ett stort missnöje gällande återrapportering av avvikelserna. De kände inte att deras avvikelserapportering resulterade i något och att avvikelserna inte hade någon förbättrande effekt i säkerhetsarbetet i
organisationen. De uttryckte snarare att deras uppfattning kring sina
avvikelserapporter var att de försvann bland alla papper. En av informanterna uttrycker sig på följande sätt:
”Det känns som om det är en väldigt byråkratisk process och jo processen tar lång tid innan saker och ting verkligen händer, det är ingenting man ser om man anmäler någonting.” (Informant, 6).
Generellt försökte sjuksköterskorna se fördelarna med avvikelserapporteringen som ett system i förbättringsarbetet men ansåg att det var bristerna i
återkopplingen som var huvudproblemet. Så här beskriver en av informanterna sin helhetsuppfattning kring avvikelserapportering:
”Ibland händer det ingenting, så det är ju det som säger liksom, att det är det vi kan göra, att det är vårt verktyg, finns det inte dokumenterat så kan cheferna inte säga att det är problem högre upp. Men samtidigt vet jag att en del av mina kollegor tycker att det känns lite meningslöst om man efter, det är svårt att få feedback på det, det kanske händer något senare lite så här abstrakt” (Informant,
3).
Stöd och system som fungerar inom organisationen
Vid intervjuerna framkom det olika områden som sjuksköterskorna uppfattade kunde stötta dem i deras dagliga arbete.
Påverkbara processer
Informanterna lade ett stort värde i att kunna utveckla och vara delaktiga i processer som hade konsekvenser för respektive avdelning. Kände de att de var involverade i beslut som skulle tas fanns också ett större gensvar för att
förändringen skulle bli bestående. Informanterna menade att om förändringen var förankrad och anpassad till de som jobbade på avdelningen skulle den få en mer positiv respons. De sex informanterna kände att de hade en större möjlighet att påverka beslut som togs på avdelningen än i organisationen i helhet. Följande citat belyser en av informanternas syn på denna aspekt:
”/…/ absolut, för om man jämför dom med dom interna förändringarna vi gör själva, då är det vi själva tillsammans med avdelningschefen och läkaren och chefsläkaren på avdelningen som kommer fram till att okej, så här gör vi då, så pratar vi och diskuterar vi på nåt avdelningsmöte,” jamen då har vi det här och det här och så skippar vi det här” och sen när vi sätter igång så provar vi det en eller två veckor, ehh ja, så kan man ju ändra det i efterhand men då blir det ju mer, större följsamhet då” (Informant, 6).
Andra beslut som de kände att de kunde påverka och vara delaktiga i berörde schemaläggningen på avdelningen då en ökad säkerhet kunde infinnas genom att inte jobba kväll ena dagen och morgonen därpå. Samtidigt togs det i beaktande vid schemaläggningen att samma sjuksköterska skulle följa samma patientgrupp, vilket informanterna ansåg kunde leda till en ökad säkerhet då det fanns en ökad kännedom kring patienternas tillstånd.
Riktlinjer och PM
Informanterna såg riktlinjer och PM som stödjande redskap i arbetet. De menade att dessa kunde underlätta säkerheten genom att de förtydligade avdelningens rutiner för sjuksköterskorna. Informanterna menade att det framförallt kunde vara en trygghet för sjuksköterskor med mindre erfarenhet. En av informanterna uttryckte även vikten av att ständigt hålla PM och riktlinjer uppdaterade för att de ska kunna ge det stöd som de är avsedda för. En informant beskrev följande:
”För då till exempel på avdelningen där jag är, att man har premedicinering till barn innan de ska operation, och att det då finns särskilda pm som ska följas.. ehm men då är det väldigt viktigt att man har någon, att den kontinuiteten finns och att det alltid finns någon på plats som kan stötta och som kan visa att dom pm, pmna, finns där någonstans.” (Informant, 1).
Informanterna såg även en fördel i att ha ansvarsområden, exempelvis akutvagnen och läkemedelsrummet på respektive avdelning. De uttryckte en trygghet i att veta att en ansvarig alltid såg till att hålla sitt område uppdaterat.
Det var främst informanterna med mindre erfarenhet som uttryckte vikten av att ha tydliga riktlinjer som de kunde följa och menade att det skulle bidra till en ökad säkerhet på avdelningen.
”Jag tycker generellt att det är dåligt med, med fasta punkter, fasta grejer som hjälper att göra säker vård. Man är rätt utlämnad liksom. Man har det stressigt och man måste gå igenom FASS som tar typ en kvart sen måste man läsa igenom det igen för att man inte kommer ihåg vad man har läst. Så jag tycker eller det hade underlättat mycket om man hade haft mallar eller system.” (Informant, 2).
De mer erfarna informanterna uttryckte också fördelen med tydligare riktlinjer då de kunde se det som ett stöd i arbetsuppgifter som de inte utförde så ofta.
En av informanterna menade att om en utveckling av säkerheten ska ske bör det finnas riktlinjer kring att informera patienter om deras möjlighet att anmäla missnöje kring vården till patientnämnden.
”Om personalen uppmuntrar det, för man får ju se det som ett sätt att förbättra verksamheten, att om det är någon som inte tycker om ett visst sätt eller en viss attityd eller att det är någonting som har hänt att man uppmuntrar den att anmäla det till exempel patientnämnden” (Informant, 6).
Kollegor och chef
Det som gav informanterna störst stöd var deras kollegor och en bra enhetschef. Egenskaper som informanterna uttryckte var viktiga hos en enhetschef var exempelvis att de skulle vara involverade och synliga på avdelningen. En god kommunikation mellan chefen och övrig personal skulle även finnas för att bibehålla en god arbetsmiljö.
Ytterligare ett förslag för att öka säkerheten var kopplat till ledarskapet på
avdelningarna. Informanterna menade att en närvarande chef ingav känslan av att någon hade det övergripande ansvaret vilket framkallade en form av förtroende. En av informanterna beskrev detta på följande sätt:
”/…/ Sen handlar det väldigt mycket om ledarskapet, på arbetsplatsen. Har man en chef som sitter inne på i sitt rum längst ner i korridoren som bara är på möten i Lund eller har man en chef som man ser varje dag i korridoren /…/ Som snappar upp allting och är delaktig och kliver in direkt när det är
diskussioner”(Informant, 4).
Informanterna tydliggjorde även vikten av att känna att deras chef hade förmåga att föra deras synpunkter kring förbättring och förändring av säkerheten i
verksamheten vidare. En av informanterna uttryckte värdet av stödet från enhetschefen på följande sätt:
”Ja, alltså just från dom från avdelningen, om man tänker sig från ens kollegor och jag har haft en jättebra avdelningschef, nu är det svårt att säga om den nya, då jag inte vet riktigt men den förra avdelningschefen var jättebra och det kändes verkligen som om hon lyssnade också men sen så kunde hon ibland inte göra nåt åt saken, för det kom högre upp, viktigaste är nog då och framför allt för oss som kommer ut nyexaminerade är nog ens kollegor” (Informant, 3)
Som ovanstående informant poängterar så var stödet från kollegorna viktigt. Alla kände stundtals behov av att kunna vända sig till sina kollegor för att få stöd och råd i sitt arbete. Informanterna ansåg att sjuksköterskor med mindre erfarenhet hade ett större behov av stöd från sina mer erfarna kollegor. I gengäld kunde de med kortare tid på avdelningen förmedla sin kunskap kring områden där de hade större insikt. En av informanterna med mindre erfarenhet menade att de mer erfarna kollegorna tog emot hjälp på ett positivt sätt:
”/…/ så fort det kommer in en medicinpatient till oss som är dålig som kanske har hjärtsvikt och KOL och då blir dom kanske nervösa och då känner jag att jag har den säkra vården för att man kanske har gjort det innan å det är inte så konstigt ju. Så det är väldigt specialiserat men jag tycker ändå att visst, dom är ändå duktiga på om man själv säger kanske att man kanske vet lite mer, å säger att man
nog behöver göra det här, så litar dom liksom på och ”ja, det vet ju du” å så och tvärtom att jag kan fråga dom, jag tycker att alla strävar åt samma mål och för patientsäkerheten.” (Informant, 4)
Informanterna menade att den ofta tidspressade arbetssituationen gick ut över möjligheten att kontrollera patienterna en extra gång efter exempelvis
administrering av morfin. Framförallt upplevde de sjuksköterskor med mindre erfarenhet att de hade känt en ökad trygghet ifall de hade haft den extra tiden. En av de mer erfarna sjuksköterskorna påpekade vikten av att om de nya
sjuksköterskorna kände en trygghet på avdelningen så skulle det förhindra att ”slarv” förekom.
En informant tyckte att det var viktigt att de sjuksköterskor med mindre erfarenhet skulle få den introduktion och bredvidgång som de kände var behövlig.
Informanterna benämnde även vikten av en öppen arbetsmiljö så att nyanställda sjuksköterskor kände sig bekväma med att be om hjälp.
”/…/ speciellt om man varit ny också för då tar allting mycket längre tid och man är mer noggrann med att kolla alla styrkor, hur blandar man detta och hur gör man detta, det tar längre tid och varje moment man ska göra tar ju längre tid liksom så då blir man ju stressad, det är så här lite motpoler, man vill vara effektiv men samtidigt vill man vara noggrann”(Informant, 2).
Sjuksköterskans förslag till ett förbättringsarbete
Flertalet förslag framkom under intervjuerna som rörde avdelningens arbete/nivå men framförallt föreslog informanterna att de förändringar som bör göras sträcker sig utanför respektive avdelning och snarare berör sjukhuspolitiken på Skånes Universitetssjukhus.
Resurser
Alla de sex informanterna påpekade att den största förändringen som borde ske är att vården måste få kosta pengar om högsta möjliga patientsäkerhet ska nås. De betonade även vikten av att utgå ifrån vad patienterna behöver och inte vad organisationen kan undvara. Informanterna menade att en ökad budget skulle ge möjlighet att täcka upp behovet av personal på avdelningarna. En informant uttryckte även att besparingarna gick ut över materialinköp vilket informanten upplevde påverkade patientsäkerheten. Så här uttalar sig informanten:
”Alltså bara att sätta ett dropp om man har en utav dom bra sorten som inte klibbar ihop och knyter sig själv så går det mycket fortare om jag får ha den där som är lite dyrare /…/ Jag tänker att jag inte riktigt vet vilka som bestämmer allting egentligen. Alltså såhär … att vi måste spara in si och så mycket pengar det betyder att vi bara får den här lilla potten att köpa medicinsktekniskt material för, så då man bara köpa den här billiga varianten av droppaggregat. Och då tänker jag att det måste vara så att dom som sitter och räknar på detta inte förstår skillnaden i att det faktiskt finns skillnader mellan två olika
droppaggregat.”(Informant, 1). Göra sin röst hörd
Trots alla de förslag som informanterna hade kring organisatoriska förändringar som skulle kunna genomföras för att öka säkerheten, ställde de sig undrande till
varför sjuksköterskor som grupp inte sätter ner foten och säger ifrån. En av informanterna uttrycker sina tankar kring ämnet på följande sätt:
”Jag tror nog att om alla hade satt ner foten och sagt ifrån så tror jag nog att man skulle kunna göra det, men man gör ju inte det därför man jobbar med människor och det handlar om liv och död och allt det där. /…/ Men någonst ans
önskar jag, tror jag att det skulle hända något om man sa ifrån och sa att nu är det nock alltså nu är det bra, nu orkar vi inte längre, kan inte.”(Informant, 5).
Anledningen till att inga förändringar nås tror en informant kan bero på att
sjuksköterskeyrket är ett ”kvinnoyrke” då informanten menar att de tar på sig mer och mer arbete utan att sätta ner foten.
”Sen så gnäller man för varandra men ändå bara gör mer och mer och mer och att ja. Att det ligger i någon såhär samhällsstruktur också det här att arbete inom vården det är ett jävla skit jobb det är ett jävla slavgöra liksom.” (Informant, 1).
Samtliga informanter kände en skyldighet gentemot sina patienter och deras säkerhet och kände därför att de inte hade någon möjlighet att vara frånvarande från arbetet i protest. De menade på att de stundtals kände sig maktlösa i arbetet med patienterna när det gällde att upprätthålla deras säkerhet.
Uppgradera yrket
För att få arbetsplatsen att framstå som mer attraktiv ansåg informanterna att yrket behöver uppgraderas. En teori som föreslogs var att genom att ställa höga krav på personalen samtidigt som en rimlig lön skulle utbetalas skulle det leda till att fler arbetssökande sökte sig till just den avdelningen. I samband med det skulle det vara möjligt att behålla personalen en längre tid på avdelningen som
informanterna på sikt menade skulle leda till en högre patientsäkerhet då personalen hann skaffa sig spetskompetens på avdelningen. Informanterna menade att den rådande situationen kopplat till den dåliga lönen resulterat i att sjuksköterskor byter anställning i hopp om en löneutveckling eller på grund av svårigheten att få en fast anställning.
”Jag tycker man ska ställa jättehöga krav på personalen och sen tycker jag att man ska betala dom rätt, om man är en attraktiv arbetsplats som ger skäligt betalt så är det fler som söker sig dit.” (Informant, 4).
Vad alla informanter var eniga om under intervjun var att det inte fattades någon kunskap hos sjuksköterskorna kopplat till utbildning.
Passionen för yrket
De sex informanterna kunde finna kraft i sin erfarenhet och i sin passion till yrket i en organisation där de kunde se brister. Trots skillnaden i antal år inom yrket var samtliga sjuksköterskor överens om att erfarenhet var en bidragande faktor till att känna trygghet i det arbete de utförde.
”Nu känns det som att man har en större helhetsbild och också att man förstår hur viktigt det är att uppmärksamma brister och risker, för det hade man kanske inte innan”(Informant, 6).
Ett genomgående samtycke mellan informanterna fanns gällande att hämta kraft och energi till arbetet, då de fann stor glädje till sitt yrke. Det var även någonting
de alla poängterade under intervjuerna. Trots resultatet av effektivisering så kunde de fortfarande finna glädje i sitt arbete.
”Anledningen till att man hela tiden vill fixa är ju för att det är sådant roligt jobb, det tycker jag och det vill jag också ha sagt. Det är så kul att jobba med
människor, det är en rolig arbetsplats och möten med människor. Nu pratar jag om min egna avdelning och det är det roligast jag kan tänka mig.”(Informant 5).
En annan av sjuksköterskorna uttryckte sin glädje till yrket på följande sätt:
”Och det går ju aldrig att förutsäga hur mycket som det kommer vara att göra och det är ju också det som är en av tjusningarna och som jag älskar med jobbet. Jag tycker ändå om att ha mycket att göra till den gränsen då man känner att man kan utföra det patientsäkert.”(Informant 3).
Trots sin passion för yrket så uttryckte informanten en viss oro för framtiden och vad den skulle föra med sig och hur det skulle påverka det dagliga arbetet och patientsäkerheten.
DISKUSSION
I följande avsnitt diskuteras val av metod samt hur denna kan ha påverkat
resultatet. Därefter följdes även en diskussion kring resultatet som helhet kopplat till relevant forskning och teori.
Metoddiskussion
De sex intervjuerna skedde på en överenskommen plats utifrån informantens tillgänglighet. I de flesta fall valdes Malmö Högskola som intervjuplats men under några intervjuer valde informanten själv intervjuplats på grund av tidsbrist. Det är svårt att säga om platsen haft en avgörande roll för utvecklingen av intervjun, dock går det inte att utesluta att den haft en viss inverkan. Miljön kan ha gjort att informanterna känt sig obekväma vilket i sin tur kan ha begränsat samtalet. Samtidigt kan det varit till en fördel att befinna sig på en neutral mötesplats då informanten känt att de har kunnat koppla bort arbetsplatsen och stressen som den innebär.
Intervjuerna som genomfördes skiljde sig i längd, trots detta var kvalitén likvärdig mellan dem. En högre kvalité på intervjuerna kan också fås genom en god
förkunskap inom ämnet då det är lättare att ställa relevanta följdfrågor.
Följdfrågorna som ställdes under de sex intervjuerna utformades exempelvis på följande vis ”vill du utveckla?” eller ”hur kände du då?”, vilket ledde till att informanterna utvecklade sina tankegångar. Erfarenhet av intervjuteknik menar Kvale & Brinkmann (2009) har en stor betydelse på intervjuns kvalité. En diskussion har förts kring intervjuernas kvalité i efterhand kopplat till längd och genomförande, detta har i sin tur lett till en ökad medvetenhet hos författarna under studiens gång.
Valet att endast en av författarna skulle intervjua föll på tidigare erfarenhet av att intervjua. Författarna tyckte att fördelarna med att använda en i författarparet som intervjuare ledde till en ökad trovärdighet då en kontinuitet kunde infinnas under
intervjuförloppen. Den andra i författarparet hade en roll som observatör vilket innebar att denna förde anteckningar under samtalet. Observatören gjorde även en återkoppling och bjöds in för att diskutera fynd i intervjun samt områden som ej berörts. Denna uppdelning kan ha ökat trovärdigheten då ett konsekvent
genomförande av metoden användes samt att analysen av materialet underlättades då stor kännedom kring materialet utvecklades. Det fördes även en diskussion om intervjuerna kan ha påverkats av att båda i författarparet var närvarande under intervjun och att detta skulle kunna leda till att informanten känt sig i underläge. Det undveks genom att skapa en öppen miljö med informanten då en trygghet lättare kunde infinna sig då informanten fick välja intervjuplats samt att varje möte inleddes med generellt småprat.
Då informanterna enbart fick syftet som förhandsinformation till studien, innebar det att de fritt kunde tolka innebörd av uttrycket ”organisatoriska faktorer”. Då syftet med studien är att belysa sjuksköterskornas uppfattning ansåg författarna att det öppnade upp diskussionen och berörde både avdelningen, sjukhuset som helhet samt sjukvårdspolitik. Författarna valde att inte definiera ”organisatoriska faktorer” för att undvika att informanterna skulle låsa sig i definitionen
De sex sjuksköterskor som deltog i studien arbetade alla på olika avdelningar vilket gav en ökad bredd och en ökad trovärdighet då informanterna hade olika erfarenheter att dela med sig av. Informanterna hade även olika lång
arbetserfarenhet som sjuksköterskor detta skulle kunna ha lett till att de med kortare arbetserfarenhet har en mindre insikt i organisationen. Trots att det funnits en spridning i arbetserfarenhet hos informanterna kan det ha gynnat studien då det lett till en ökad bredd informationsmässigt i intervjuerna. De informanter som ställde upp på intervjun kan ha haft ett genuint intresse av berörande fråga kopplat till syftet vilket har lett till intressanta och informativa intervjuer. Det har tagits i beaktande att informanterna kanske utgjords av en homogen grupp relaterat till intresset av studiens syfte samt att valet av urvalsmetod bidragit till denna
homogenitet. Intervjuerna kan på så sätt ha blivit påverkade då informanterna kan ha förkunskap inom ämnet, samtidigt kan detta även leda till en djupare
diskussion (Kvale & Brinkmann, 2009).
Innan transkriberingen påbörjades valde författarna att diskutera hur tillvägagångssättet skulle vara, genom en överenskommelse hur pauser,
hummande och andra uttryck skulle te sig i textformat för att rätt tolkning skulle göras av varandras delar för ett trovärdigt resultat. Intervjuerna valdes att
transkribera hälften var för att sedan granska varandras. Denna metod valdes för att båda skulle var insatta i hela materialet men även för att fördela arbetsbördan. En ständig diskussion kring materialet ökade kännedom kring återkommande teman och underlättade analysarbetet. Dock kan det inte uteslutas att
tillvägagångssättet inneburit att författarparet omedvetet har skapat en
förförståelse som har påverkat de sista intervjuerna. När den sjätte intervjun hölls upplevdes det som att informantens berättelse bekräftade det som sagts i de förgående intervjuerna. Det kan inte utesluta att utgången kan ha sin grund i ovanstående resonemang. Trost (2005) menar att ett stort urval inte behöver innehålla mer information än ett mindre, med detta i åtanke valdes det bort att inte hålla en ytterligare intervju då det ansågs att utvunnet materialet svarade till syftet. Att författarnas förkunskap berörande ämnet kan ha haft en viss inverkan på studien som helhet går inte att se bort ifrån. Syftet valdes dels för att frågan är högaktuell i dagsläget samt ett personligt intresse för ämnet. Med detta i åtanke
kan det ha inneburit en ökad möjlighet till en fördjupad diskussion som gett ett informativt resultat.
I arbetet med analysmetoden valde författarna att utesluta två av stegen, dessa steg innebar att dels låta en utomstående läsa igenom tematiseringen av materialet för att säkerställa att en korrekt tolkning gjorts. Det andra steget som uteslöts var att en av informanterna skulle få möjlighet att läsa igenom för att kontrollera att rätt teman valts. Om dessa steg inkluderats så skulle en högre trovärdighet kunnat nås men på grund av tidsbristen valde vi att utesluta dessa steg.
Resultatdiskussion
De sex informanterna arbetade alla på olika avdelningar och de hade alla olika personliga upplevelser kopplade till organisationen. Trots detta hade de många gemensamma referensramar kring de faktorer i organisationen som påverkar säkerheten samt vilka förändringar som bör göras.
Informanterna ansåg att en av sjuksköterskans möjligheter att påverka och
förbättra den vård som ges ligger i avvikelserapportering. Webster och Andersson (2002) menar att statistik som förs över olyckor och händelser som hade kunnat leda till olyckor tillåter att nya problemområden upptäcks för en fortsatt
utveckling kring säkerheten och detta möjliggörs genom avvikelserapportering. ICN:s etiska koder säger att sjuksköterskan ska agera ifall de anser att det finns brister inom organisationen som påverkar deras arbete eller riskerar
patientsäkerheten (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Informanterna menade att avvikelserapportering var det verktyg som fanns för att kunna få igenom förändringar men de ansåg även att det fanns brister i uppföljningen vilket resulterade i ett icke fungerande system. Aiken m fl (2001) betonar vikten av att sjukhusorganisationen ska ta till vara på den erfarenhet som finns hos personalen för att utveckla organisationen och i sin tur säkerheten. Men då avvikelserna försvinner eller inte leder till förbättring så sker ingen förändring. Socialstyrelsen (2007) menar att bristerna inom patientsäkerheten går att koppla till bristande rutiner inom organisationen. Att informanterna uttrycker att
avvikelse-rapporteringen inte återkopplas till personalen kan ses som en sådan brist. Avvikelserapportering är i grunden ett bra verktyg, som om det används på rätt sätt skulle kunna utveckla och förbättra vården. Hade en bättre återkoppling gjorts av avvikelserapporteringar så hade kanske känslan att hänga ut eller bli uthängd som person kunnat undvikas och detta skulle i längden kunna utveckla systemet ytterligare. Bristen på tid i samband med effektiviseringen innebär också att färre avvikelserapporter skrivs än vad som borde skrivas.
Socialstyrelsen (2011) beskriver att effektiviseringsprocessen Lean i teorin dels utgår ifrån att medarbetarnasdelaktighet ska tas till vara på har informanterna under intervjuerna påpekat att statistiska resultat utifrån avvikelserapporter framförs men inte tillvaratagits. För att verkligen kunna genomföra en säkrare vård menar informanterna att det med fördel hade varit bra om deras personliga upplevelser och berättelser tillvaratogs på ett bättre sätt.
I föreliggande studie betonar informanterna den negativa effekten av den ständiga effektiviseringssträvan som innebär platsbrist, överbeläggningar och
nedskärningar vilket de i sin tur tycker påverkar säkerheten negativt. Platsbristen leder till att många patienter utlokaliseras till andra avdelningar och riskerar då att inte få den vård med spetskompetens de behöver. Statistik framtagen av
Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) visar att Sverige har minst vårdplatser per tusen invånare i Europa (OECD, 2012).
Konsekvenserna av detta innebär att arbetsbelastningen ökar för vårdpersonalen. Utlokaliseringen av patienter mellan avdelningar menar informanterna kan utgöra en bidragande faktor till stress hos sjuksköterskorna vilket kan resultera i att misstag begås. I samband med stressen upplever sjuksköterskorna att de inte kan göra allt för sina patienter, detta upplever sjuksköterskorna är en grund till att dåligt samvete skapas. En stor börda för vårdpersonalen är framförallt deras oförmåga att kunna påverka platsbristen och att patienter utlokaliseras från avdelningar som har spetskunskapen rörande just den patientens tillstånd. En ständigt förekommande känsla av maktlöshet för sjuksköterskorna där de ser patienter som får sitta i väntrummen alldeles för länge innan någon vård kan erbjudas eller där sjuksköterskorna blir tvungna att ”trolla” genom att till exempel låta patienterna vänta i köket för att bli utskrivna, kan ses som en starkt
bidragande faktor till försämrad arbetsmiljö och i förlängningen säkerheten för patienterna. Glasberg m fl (2007) menar att när sjuksköterskorna ställs inför situationer där krav ställs på dem som de inte har en förmåga att lösa upplever sjuksköterskorna en känsla av otillräcklighet i sitt arbete.
Som tidigare studier har visat återfanns det även bland informanterna i denna studie en medvetenhet kring att de i vardagen ofta var tvungna att prioritera för att hinna med allt på en arbetsdag. Ödegård och Hallberg (2004) menar att
prioriteringen kan leda till att misstag kan ske, ett samband till detta visade sig även hos informanterna då de ställdes inför moraliska beslut i sitt arbete. Trots att prioriteringar är en del av sjuksköterskans yrkesuppgifter så menar Ödegård och Hallberg (2004) att dessa inte ska behöva göras med tidsbristen som grund. Tryggheten för att klara av detta menade informanterna fanns i kunskapen som utvecklas i takt med ökad erfarenhet som sjuksköterska. Benner (1993) betonar att det är via erfarenhet och kunskap som sjuksköterskan kan utvecklas från novis till expert och finna trygghet och tilltro till sin roll som sjuksköterska. Möjligheten till att utveckla sin kunskap och erfarenhet kan diskuteras då informanterna menade att sjuksköterskor ofta byter avdelning på grund av ständiga vikariat eller för att försöka få en högre lön. Detta bidrar i sin tur till att avdelningarna tappar sjuksköterskor med spetskompetens vilket i sin tur kan innebära en bristande säkerhet. Att många sjuksköterskor byter avdelningar begränsar även deras möjlighet att skaffa den erfarenhet inom ett område som Benner (1993) menar är av vikt för att sjuksköterskan ska bli trygg samt utvecklas i sin yrkesroll.
En anledning till att ingen förändring inom organisationen skedde trodde en del av informanterna kunde bero på att ingen vågade sätta ner foten och säga ifrån. Främst trodde de att det beror på det dåliga samvetet som kommer ifrån att de då inte har möjlighet att vårda sina patienter och känslan av att överge dem.
Informanterna kände att skyldigheten gentemot patienterna övervägde känslan av att kräva en förändring i en bristande organisation. Patientkontakten var en viktig faktor för att informanterna skulle känna arbetstillfredsställelse och trivsel med arbetet, detta skulle även kunna ses som en anledning till varför informanterna menar att sjuksköterskorna inte säger ifrån.
Att organisationens förändringsprocess kan te sig ske långsamt kan kopplas till att inga protester från sjuksköterskorna når fram. Informanterna menade att på
avdelningsnivå fanns det en möjlighet till kommunikation men att den minskade längre upp i leden och att de inte längre hade något inflytande för att öka
säkerheten. Purdy m fl (2010) menar att vägen till en utveckling av ökad säkerhet ligger i sjuksköterskornas möjlighet att kunna påverka sin arbetssituation. De betonar även vikten av att förbättra arbetsplatsen som en investering som i förlängningen kan generera i ökad vårdkvalité och en personalstyrka som orkar och vill mer (a a). De sex informanterna i föreliggande studie ansåg att säkerheten hade ökat om någon hade tagit till vara på deras åsikter. De menar att
organisationen i sig hade utvecklats till det bättre om inte allting hade handlat om effektivisering. Informanterna är medvetna om att patienterna blir allt äldre och mer multisjuka och den ökade vårdtyngden kräver ökade resurser. Men i slutänden menade informanterna att det inom sjukvården inte får glömmas bort att fokus bör läggas på patienterna och deras säkerhet.
En åsikt som också återfanns i intervjuerna är den socialt skapade stämpeln av att sjuksköterskeyrket anses vara ett kvinnoyrke. En stämpel som är till viss del sann då majoriteten av sjuksköterskor är kvinnor, men samtidigt måste det tas i
beaktning att det är en social konstruktion som ligger till grund för den allmänna uppfattningen. Westerberg (2001) menar på att denna uppdelning gällande arbetsuppgifter och yrken beror på faktorer som kodas till att vara manliga
respektive kvinnliga. Dessa faktorer kan innebära att det blir det en skillnad i makt och inflytande inom respektive yrke. Öhman (2009) förtydligar detta ytterligare då en diskussion förts kring den ”genusfiering” av vårdvetenskapen som finns samt vikten av att uppgradera utbildningen. Det som möjliggjort uppgraderingen av yrket är akademiseringen av vårdvetenskapen och möjligheten att vidareutbilda sig och forska.
Samtidigt som en utveckling sker poängterar informanterna att det finns områden som kan förbättras, det handlar främst om en löneökning för att på så sätt öka statusen inom yrket samt att värdesätta kunskapen som sjuksköterskor besitter. Om sjukvården hade tillvaratagit sina anställdas förslag till förbättring hade det lett till en bättre arbetsmiljö vilket i sin tur hade resulterat i en ökad säkerhet för både patienter och personal. För att nå en hög säkerhet menar Berland m fl (2008) att sjuksköterskorna måste kunna känna att de kan påverka sitt arbete och
innebörden av arbetsbelastningen, en känsla av otillräcklighet som i sin tur är stressframkallande har ett direkt samband med att misstag sker inom vården. Benner (1993) menar att tryggheten i rollen som sjuksköterska utvecklas via erfarenhet som i sin tur leder till att en säkerhet kring yrkesrollen kan etableras. Detta bekräftas i intervjuerna genom att informanterna beskriver att den ständiga känslan av att inte räcka till var mer personligt grundad hos de informanter med kortare erfarenhet som sjuksköterska. De mer erfarna sjuksköterskorna hade lättare att koppla bristerna till organisationen än att skuldbelägga sig själva. De menade att via sin erfarenhet kunde de ställa sig utanför den organisatoriska påverkan och dess brister och istället övervinna dessa genom att förlita sig på sin kunskap. Trots att en ökad erfarenhet utgjorde ett stöd för informanterna menar Svensk Sjuksköterskeförening (2009) att det finns andra grundläggande faktorer som måste fungera för att en säker vård ska skapas, bland annat
arbetstillfredsställelsen. Det som främst återfinns ur intervjuerna för en höjd arbetstillfredsställelse är att organisatoriska förändringar borde ske och att mer resurser krävs. Ur intervjuerna framkom det att de sjuksköterskorna med mindre erfarenhet tyckte det var viktigt med tydliga riktlinjer och ett tydligt ledarskap, det kan härledas till att de kände en viss osäkerhet i sitt arbete och sin yrkesroll. Benner (1993) menar att novisens handlande är utifrån styrt, vilket innebär att
novisen i större utsträckning är beroende och finner större trygghet i riktlinjer och regler för att utföra sitt arbete. Dock är det viktigt att ta till vara på novisens kunskap då den ännu inte har blivit färgad av organisationen utan de kommer in i professionen med andra erfarenheter och ny kunskap. Experten har via sin
erfarenhet förmågan att använda sig av riktlinjernas innebörd men samtidigt ställa dem i relation till patientens kontext för att handla därefter.
I teorin skulle effektiviseringen med Lean kunna ses som svaret på en mer strukturerad arbetsplats och därmed öka tryggheten hos sjuksköterskorna.
Definitionen av Lean är att kvalité ska genomsyra all verksamhet (Socialstyrelsen, 2011). Verksamheten ska utvecklas med fokus på ett effektivt vårdflöde samt med en engagerad ledning och där medarbetarnas delaktighet tas till vara. Lean är baserad på mätbara resultat, dock pekar Socialstyrelsen (2011) på att det finns risker i behovet att allt ska vara mätbart inom vården. Då det finns en risk att vårdens kvalitativa sidor, det icke mätbara, faller bort och bortprioriteras då Lean är baserad på effektivitet (a a). Leans påverkan av effektiviseringen dementeras av informanterna då de anser att patienter blir till produkter. Informanterna menar att vården sker på löpande band och de tycker att effektiviseringen bör ifrågasättas då informanterna menar att grundtanken med vården bör vara att sätta patientens säkerhet före besparingar inom organisationen.
SLUTSATS
Studiens resultat pekar på att en organisatorisk förändring måste ske så att arbetsmiljön kan utvecklas och förbättras för vårdpersonalen, där högre patientsäkerhet är främsta mål. För att detta ska kunna uppnås krävs det bland annat att sjuksköterskornas åsikter måste få höras och att de system som finns ska utvecklas och blir bättre.
Studien berör dagsaktuell problematik och som blivande sjuksköterskor kan författarna se vikten av att forskning bedrivs kring det här området. Dock är det inte bara forskning som krävs, om samhället vill eftersträva en säker vård måste den få kosta pengar.
