SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV ATT BEMÖTA
PATIENTER MED
SUBSTANSBEROENDE
EN LITTERATURSTUDIE
CECILIE BJARGO JOSTRAND
LINA BLUNCK
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV ATT BEMÖTA
PATIENTER MED
SUBSTANSBEROENDE
EN LITTERATURSTUDIE
CECILIE BJARGO JOSTRAND
LINA BLUNCK
Bjargo Jostrand, C & Blunck, L. Sjuksköterskors upplevelser av att bemöta patienter med substansberoende. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Personer med substansberoende är benägna att oftare hamna i
våldsamma situationer och olyckor som kräver vård än befolkningen i övrigt. Som sjuksköterska kommer bemötandet av denna patientgrupp bli en del av den
professionella yrkesrollen, men olika aspekter visar att sjuksköterskor inte inkluderar denna patientgrupp i den jämlika vården.
Syftet: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta patienter med
substansberoende inom somatisk vård och primärvård.
Metod: Kvalitativ litteraturstudie där Cinahl och Psycinfo har använts som
databaser för litteratursökningar. Artiklarna har granskats utifrån SBU:s
granskningsmall och meta-aggregering har använts som analysmetod av resultatet.
Resultat: Analysen av de tio inkluderade artiklarna resulterade i sju kategorier
som beskrev hur sjuksköterskor upplevde bemötandet av patienter med substansberoende: 1) Patientgruppen upplevs som krävande och komplex. 2) Patientgruppen framkallar varierande känslor. 3) Patientgruppen får god vård. 4) Tidigare erfarenheter spelar en roll i bemötandet. 5) Det finns en brist på kunskap och utbildning. 6) Det finns en oenighet mellan den organisatoriska strukturen och vad patienten behöver. 7) Det finns behov av stöd. Dessa kategorier resulterade i två synteser: 1) Sjuksköterskor har varierande inställningar, erfarenheter och känslor som påverkar deras bemötande av patienter med substansberoende. 2) Utbildning, kollegialt stöd och hur organisatoriska strukturer är utformade lägger grund för sjuksköterskans möjlighet att agera i bemötandet av patienter med substansberoende.
Konklusion: Sjuksköterskor upplever bemötandet av patienter med
substansberoende som komplext, både personligt och organisatoriskt. Att bemöta denna patientgrupp väcker många känslor och tankar som ger utmaningar i att kunna ge en jämlik vård.
Nyckelord: Bemötande, beroendesjukdom, omvårdnad, sjuksköterskor,
NURSES’ EXPERIENCES OF
MEETING PATIENTS WITH
SUBSTANCE USE DISORDERS
A LITERATURE REVIEW
CECILIE BJARGO JOSTRAND
LINA BLUNCK
Bjargo Jostrand, C & Blunck, L. Nurses’ experiences of meeting patients with substance use disorders. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit
points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2021.
Background: People with substance use disorders tend to more often end up in
violent situations and accidents that require care than the general population. Treatment of this group of patients will be part of the professional role as a nurse, but different aspects show that nurses do not include this group of patients in the equal care.
Aim: To describe nurses experiences of meeting patients with substance use
disorders in the somatic care and primary healthcare.
Method: Qualitative literature study with Cinahl and Psycinfo used as databases
for the literature searches. The articles were reviewed with a temple from SBU and meta-aggregation were used as a method of analysis in the result.
Result: The analysis of the ten including articles resulted in seven categories that
described how nurses experienced the meeting with patients with substance use disorders: 1) The group of patients are seen as demanding and complex. 2) The group of patients induces varying feelings. 3) The group of patients gets good care. 4) Previous experiences matter in the meeting. 5) There is a lack of
knowledge and education. 6) There is a disagreement between the structure of the organization and what the patient needs. 7) There is a need for support. These categories resulted in two syntheses: 1) Nurses have varying approaches,
experiences and feelings that affects the meeting with patients with substance use disorders. 2) Education, collegially support and how the structure of the
organization are built forms the ground for the nurses ability to act in the meeting with patients with substance use disorders.
Conclusion: Nurses experiences the meeting with patients with substance use
disorders as complex, both personally and organizationally. To meet this group of patients awakens many feelings and thoughts that provide challenges to deliver equal care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Risker med substansberoende... 4
Stigmatisering ... 5 Omvårdnad ... 5 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Strukturerad frågeställning ... 7 Inklusionskriterier ... 8 Exklusionskriterier ... 8 Sökstrategi ... 8
Relevans- och kvalitetsbedömning ... 9
Resultatanalys ... 10
RESULTAT ... 11
Patientgruppen upplevs som krävande och komplex ... 12
Patientgruppen framkallar varierande känslor ... 13
Patientgruppen får god vård ... 13
Tidigare erfarenheter spelar en roll i bemötandet ... 14
Det finns en brist på kunskap och utbildning ... 14
Det finns en oenighet mellan organisationens struktur och vad patienten behöver ... 15
Det finns behov av stöd ... 15
DISKUSSION ... 15
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 17
KONKLUSION ... 20
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING & FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20
INLEDNING
Som sjuksköterska inom somatisk vård eller primärvård påträffas ofta patienter med någon form av substansberoende. Denna patientgrupp är mer utsatt för olyckor, våld och andra vårdkrävande situationer. Många har också underliggande sjukdomar som kräver omfattande behandlingar och sjukhusinläggningar.
Tidigare erfarenheter och publikationer påvisar en utmaning relaterad till attityder och bemötande av denna patientgrupp. Det är därför av intresse att undersöka vad som är bakomliggande orsaker till detta bemötande och vad sjuksköterskor tänker kring mötet med personer med substansberoende.
För att kunna få till förändringar inom bemötandet av denna patientgrupp krävs en förståelse för de utmaningar sjuksköterskor står inför och upplever.
BAKGRUND
När den amerikanska psykiaterföreningen tog fram sin fjärde version av
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ansågs ”addiction” vara stigmatiserande och diagnosen ändrades därför till ”substance dependence” (Heilig 2019). I femte versionen sammanfördes alla uttryck för problematiskt substansbruk till ”substance use disorder” och graderades i lindrig, medelsvår och svår. Den svenska översättningen blev substansbruksyndrom. Enligt Heilig används inom svensk sjukvård den kortare termen ”beroende” och motsvarar medelsvårt eller svårt substansbrukssyndrom i DSM-5. Substanser är ett begrepp som i modern tid har ersatt droger och narkotika i samband med
beroendesjukdomar. Det korrekta begreppet i sammanhanget är ”psykoaktiva substanser med beroendepotenial” (Heilig 2019 sidan 69) och dessa delas in i huvudgrupperna opiater/opioider, sedativa/hypnotika, centralstimulantia, kokain, cannabinoider och hallucinogener (a.a.). När begreppet substanser används i detta examensarbete avses ovan indelning, där alkohol ingår i sedativa gruppen. Tobak och koffein exkluderas därmed. Likaså innebär begreppet beroende en
exkludering av övriga former, som spel- och sexberoenden. Risker med substansberoende
I Sverige uppskattas ca 16% av alla vuxna ha en riskabel alkoholkonsumtion. Den totala alkoholkonsumtionen minskar trots en ökande riskabel konsumtion bland äldre (Folkhälsomyndigheten 2020). Alkohol anses vara en av de stora
riskfaktorerna för patienter att hamna i en vårdsituation. Det är en underliggande orsak till många olika somatiska sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, levercirros, cancer och för tidig död samt att det ger en ökad risk för att drabbas av olyckor (a.a.). Enligt Heilig (2019) står användning av alkohol för mer än 5 % av alla dödsfall i världen och bland 20–39-åringar är dödsfallen alkoholrelaterade i mer än 13 %. För personer med alkoholberoende är dödligheten tre till fem gånger högre än bland personer utan substansberoende. Den ökade mortaliteten beror delvis på större andel våldsamma dödsorsaker, där suicid är mest förekommande, dels på somatiska skador orsakade av alkoholen. Hos cirka 10 % av de med alkoholberoende förekommer hjärnskador i form av alkoholdemens och/eller Wernicke-Korsakoffs syndrom (a.a.).
är å andra sidan avsevärt allvarligare vid narkotikaanvändning med ytterligare större risk för allvarliga sjukdomar eller död (Heilig 2019). Personer med tungt narkotikaberoende lider av flera olika hälsoproblem relaterade till själva drogen och på sättet de lever sina liv. De är mer benägna att få allvarliga hälsoproblem som kräver sjukhusvård, till exempel infektioner, blodsmitta, överdos och död (a.a.). Psykosocialt får många problem med arbetet som ofta leder till ekonomiska utmaningar, psykisk ohälsa och i vissa fall hemlöshet (Moses m.fl. 2018).
Psykiatriska symtom är vanligt bland personer med substansberoende, studier visar att 50–75 % av patientgruppen har ångest- och depressionssymtom (Heilig 2019). Denna samsjuklighet för personer med substansberoende samt depression och/eller ångest kopplas gärna ihop med självmedicineringshypotesen, som
innebär att människor med nedstämdhet och ångest använder substanser för att må bättre. Enligt Heilig (2019) är det inte så enkelt att förklara varför beroende uppstår då det omvänt kan vara så att användandet av alkohol och droger kan ge psykiatriska symtom, exempelvis under abstinens.
Enligt en kanadensisk studie är personer med substansberoende mer benägna att involveras i våldsamma situationer (Boyd m.fl. 2018). Studien menar att en väsentlig orsak är att personer med substansberoende ofta har stora problem med att skaffa arbete och rekryteras därför enklare till olagliga aktiviteter. För att kunna generera inkomst involveras denna utsatta grupp i högriskaktiviteter som droghandel, sexarbete och stöld. Detta gör dem särskild utsatta att hamna i situationer där våld är vanligt (a.a.).
Stigmatisering
En kvalitativ studie utförd med personer som var beroende av olaglig narkotika i Nordirland visar att denna patientgrupp blev bemött med avsky och rädsla av vårdpersonal i sin professionella roll (McLaughlin m.fl. 2000). Deltagarna beskrev upplevelser av fientlighet, stigmatisering och avsky i vårdsammanhang, men också en förståelse för den utmaning personer med substansberoende gav vårdpersonalen. De var medvetna om utmanande beteenden, manipulation, lögner och att de mörklade viktig information. Studien visar att omvårdnad och
behandling av denna patientgrupp av dessa orsaker kan vara extremt utmanande. Enligt McLaughlin m.fl (2000) finns det brist på forskning kring hur förberedd vårdpersonal är och hur de känner i mötet med denna patientgrupp.
Stigmatisering leder till sänkt status och diskriminering för individer eller grupper och är särskilt påtaglig vid hälso- och sjukvård, ett sammanhang där människor är som mest sårbara (Nyblade m.fl. 2019). Där kan stigmatiseringen uttryckas genom längre väntetider, verbala eller fysiska övergrepp, undermålig eller till och med nekad vård. Upplevelsen av stigmatisering hindrar människor från att söka vård inte bara vid akuta och kroniska tillstånd utan även vid hjälp att förebygga ohälsa eller bevara en sund livsstil. Stigmatisering hämmar också möjligheterna till diagnos och behandling med gott resultat (a.a.).
Omvårdnad
Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad, ett begrepp som innefattar många aspekter, däribland att främja hälsa, stödja människor i att hantera ohälsa samt minska lidande (Finkelman & Kenner 2013). En humanistisk människosyn är väsentlig tillsammans med respekt för individen som vårdas och dennes autonomi. En av sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård som
karaktäriseras av att se varje patient som unik med egna behov och resurser. För att åstadkomma personcentrerad vård krävs ett partnerskap med patienten där
kunskap om dennes förväntningar, möjligheter och hinder kan identifieras (a.a.). Lagstiftning, såsom patientlagen, 2014:821, stärker också patientens rätt till individualiserad vård och autonomi (5:2 & 4:1 Patientlagen).
Vid omvårdnad av patienter med beroendesjukdom är det viktigt att bemöta med fördomsfrihet för att inte förstärka eventuell upplevd stigmatisering som kan bidra till mer lidande (Cannon m.fl. 2018).
Peplaus omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer beskriver hur
betydelsefull relationen mellan sjuksköterska och patient är och hävdar att den är oumbärlig för att tillhandahålla omvårdnad (Peplau 1997). Via relationen kan sjuksköterskan få viktig information om patientens tillstånd och behov genom att observera honom eller henne samt ställa och svara på frågor. Peplau framhåller att det finns en struktur i relationen mellan sjuksköterska och patient med tre faser som kan överlappa varandra. Första fasen är orienteringsfasen, där sjuksköterskan har den största rollen med att sätta tonen för samspelet. Här samlas information in och bedömningar görs samtidigt som sjuksköterskan signalerar vilken
uppfattningsförmåga och vilket intresse han eller hon har för patienten. Peplau menar att alla går in i ett möte med en annan människa med förutfattade meningar eller stereotyper om varandra. För sjuksköterskan kan en föreställning om hur patienten bör vara relateras till ålder, kön eller sjukdomsspecifika egenskaper, medan patienten kan påverkas av tidigare erfarenheter eller rådande behov. Oavsett vilka förutfattade meningar som finns så kan de prägla utfallet och bör därför rannsakas av sjuksköterskan i varje patientrelation. Andra fasen i relationen är arbetsfasen där patienten har största rollen och sjuksköterskan snarare är en resurs som hjälper patienten förstå vad han eller hon behöver för att hantera sitt hälsotillstånd. Här ska problemet bekämpas, inte patienten, enligt Peplau. I den sista avslutande fasen summeras relationen vilket ofta görs i samband med utskrivning av patienten men kan också ske i samband med överflyttning till annan avdelning eller om patienten dör. Oberoende av hur relationen har upphört erfordras att sjuksköterskan reflekterar över relationen för att få ett avslut (a.a.). Peplaus teori beskriver också att patienten efterfrågar att sjuksköterskan visar intresse, respekt samt hänsyn till dem som personer och att de blir hörda när de uttrycker rådande problem i tillståndet. I de bästa fall av relationer ger de en känsla av samhörighet med andra och bidrar till ett bra självförtroende samt självvärde. Oavsiktligt definierar människor varandra utifrån vad de säger men även hur de agerar. Människor med lågt självförtroende eller i stressfyllda situationer som kris eller sjukdom är extra sårbara för att bli typifierade. Enligt Peplau uppfattar patienter inom psykiatrin särskilt mycket att de blir typifierade av vårdpersonal. I en relation mellan två människor finns det alltid ett samspel mellan förväntningar och uppfattningar som kan bli än mer ansträngda om det finns förutfattade meningar relaterat till exempelvis etnicitet, kön eller
socioekonomisk position. I en patientrelation blir detta särskilt avgörande om sjuksköterskan inte är medveten om vilka förutfattade meningar hon eller han agerar på (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
har ofta sämre hälsa, både fysisk och psykiskt än befolkningen i övrigt. Många av dessa situationer orsakas av de risker personerna utsätter sig för, speciellt när de är påverkade, samt risken med att använda substansen i sig själv. Som grundutbildad sjuksköterska inom somatisk vård eller primärvård kommer möten med patienter som har någon form av substansberoende bli en del av vardagen i yrket. Av olika anledningar visar det sig att dessa personer inte alltid blir bemötta i vården på samma sätt som patienter utan alkohol- eller narkotikaberoenden. Genom att fokusera på hur sjuksköterskor upplever bemötandet med patienter som är påverkade och/eller har ett substansberoende är tanken att kunna kartlägga de underliggande orsakerna till sjuksköterskors förhållningssätt, agerande och attityd. Genom medvetenhet och självinsikt kring dessa orsaker kan förändringar i
sjuksköterskors professionella beteende gentemot patienter med substansberoende uppnås.
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bemöta patienter med substansberoende inom somatisk vård och primärvård.
METOD
Detta examensarbete utfördes som en kvalitativ litteraturstudie med
utgångspunkt i Henricsons metodbok (2017b). Eftersom arbetets syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av ett fenomen var kvalitativ metod mest lämpligt. En litteraturstudie görs eftersom evidensbaserad vård behöver förankring genom en översikt av aktuellt forskningsläge (Rosén 2017). För att beslutsfattare ska investera mer resurser inom vården erfordras höga krav på de evidens som läggs fram i beslutsunderlag. Systematiska litteraturöversikter är en väsentlig del av evidensbaserad omvårdnad med högre kvalitet än icke-systematiska då de sammanställer befintlig forskning i ett visst ämne genom att använda sig av primära studier och en tydlig metod så att översikten kan
återskapas enligt samma upplägg och få samma resultat (a.a.). För kvalitativa studier finns det olika sätt att utföra litteraturstudier men metoden avser att se en helhet genom att studera hur personer upplever ett fenomen. Gemensamt för sätten att utföra litteraturstudier på är att ett fenomen utforskas och beskrivs (Henricson & Billhult 2017). För att sammanställa de granskade studiernas resultat användes meta-aggregering som analysmetod (SBU 2020; Hannes & Pearson 2012).
Strukturerad frågeställning
För att få en bättre översikt över områden som var aktuella för litteratursökningen formulerades en strukturerad frågeställning, POR (population, område/fenomen och resultat), i enlighet med Willman m.fl. (2016), se tabell 1.
Tabell 1. Strukturerad frågeställning enligt POR-modellen (Willman m.fl. 2016)
Population Område/Fenomen Resultat
Grundutbildade
sjuksköterskor Att bemöta patienter med substansberoende inom somatisk vård och primärvård.
Upplevelser/erfarenheter
Inklusionskriterier
För att besvara syftet i detta arbete användes kvalitativa vetenskapliga primärstudier oavsett ansats. De skulle beskriva:
• Grundutbildade sjuksköterskor med erfarenheter av professionella möten med:
• patienter med alkohol- och/eller narkotikaberoende.
• Inga avgränsningar gjordes med hänsyn till sjuksköterskans ålder eller kön. • Endast peer reviewed artiklar eftersom peer reviewed indikerar
vetenskapliga artiklar som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter. • Artiklar skrivna på engelska.
Exklusionskriterier
För att besvara på frågan utifrån perspektivet från sjuksköterskor inom somatisk vård och primärvård exkluderades:
• Studier om erfarenheter och upplevelser inom psykiatrin.
• Studier där det tydligt framgick att specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrin innefattades.
Sökstrategi
För att utforma en sökstrategi strukturerades sökningarna efter POR-modellen enligt tabell 2.
Tabell 2. Strukturering av sökord enligt POR-modellen (Willmann m.fl. 2016)
Population Område/Fenomen Resultat
1. Sjuksköterskor 2. Substansberoende, beroendesjukdom, missbruk 3. Somatisk vård, primärvård
4. Upplevelser, erfarenheter, attityder
Målet med sökstrategin var att hitta så många studier som möjligt som är relevanta utifrån syftet och POR-modellen (Rosén 2017). Sökningarna blev uppdelade i tre block för att först kunna göra en bred sökning för sedan smalna av den. På så sätt uteslöts flera irrelevanta studier från sökträffen. Vid en systematisk litteraturstudie ska studien kunna återupprepas av andra. Det är därför viktigt att urvalsprocessen är gott dokumenterad, avgränsat och att det finns ett kritiskt förhållningssätt genom hela arbetet. I detta arbete användes databaserna Cinahl och Psycinfo. Cinahl var aktuell eftersom litteraturstudien berör en kvalitativ fråga inom omvårdnadsområdet och Psycinfo var relevant eftersom
beroendesjukdomar såsom alkohol- och narkotikaberoende har stark koppling till psykiatrin (Karlsson 2017).
studerats och block 3 omfattade upplevelser, erfarenheter och attityder av
fenomenet. Ämnesorden skiljer sig något åt i de olika databaserna och resultaten blev därför olika. Där det inte fanns samma ämnesord användes ämnesord som ligger nära varandra. I databaser där det inte fanns motsvarande ämnesord utfördes fritextsökning istället. Block 1 omfattar “sjuksköterskor” eftersom populationen innefattar sjuksköterskors perspektiv. För att få en bredare sökning användes den booleska termen OR i sökningen. Block 2 delades upp i två ämnesrubriker: “Beroendesjukdomar” och “somatisk vård/primärvård”. Under varje ämnesrubrik användes fritextsök utöver ämnesord relaterat till respektive ämne och booleska termen OR. För att få med båda ämnesrubrikerna i den totala blocksökningen användes booleska termen AND mellan de två ämnesrubrikerna. Detta för att artiklar som innehåller alla ämnesrubriker önskades och för att smalna av sökningen. Under block 3 ligger
“beteenden/attityder/upplevelser/erfarenheter”. Booleska termen OR användes mellan ämnesord och fritextord för att bredda sökningen.
Till sist användes den booleska termen AND mellan de tre blocken för att smalna av sökningen och få artiklar där population, område/fenomen och
upplevelser/erfarenheter innefattas.
Utöver de strukturerade sökningarna utfördes en manuell sökning efter en artikel som värderades som relevant för arbetet. Resultatet av sökningarna blev 252 artiklar i Psycinfo, 392 artiklar i Cinahl samt 1 artikel genom manuell sökning, totalt 645 artiklar. Se resultatet av sökningarna i bilaga 1 och 2.
Relevans- och kvalitetsbedömning
Artiklarna valdes utifrån fastställda och tydliga inklusions- och exklusionskriterier samt den strukturerade frågeställningen. Genom sökningar i de valda databaserna Psycinfo och Cinahl blev artiklar med relevans för denna litteraturstudie noggrant granskade. Litteratursökningen utfördes först så brett som möjligt för att sedan smalnas av utifrån relevanta termer och sökblock för att få en titel- och
abstraktlista. Titlarna på samtliga 645 artiklar lästes varav 9 artiklar var duplikat och 548 exkluderades på grund av fokus på behandlingsmetoder, kvantitativa studier, patientperspektiv och specifika sjukdomar som till exempel HIV. Abstrakt lästes på 52 artiklar för att hitta ett urval av fulltextartiklar som skulle kunna besvara litteraturstudiens syfte, där 31 stycken blev exkluderade på grund av fokus på behandlingsmetoder och kvantitativa studier. 21 artiklar i fulltext relevansgranskades utifrån inklusions- och exklusionskriterierna samt syftet med studien. Av dessa ansågs 10 artiklar uppfylla alla krav och blev således
kvalitetsgranskade (se figur 1).
Samtliga artiklar som bedömdes relevanta och aktuella för denna litteraturstudie blev kvalitetsgranskade för att kunna utvärdera artikelns kvalitet genom att evaluera om det finns några aspekter kring etiska överväganden, studiens finansiering eller andra bias att ta hänsyn till samt eventuella metodologiska brister (Rosén 2017). Om en artikel har brister kan detta påverka litteraturstudiens resultat. Varje artikel kvalitetsgranskades och bedömdes av två oberoende
granskare individuellt. Under bedömningen värderades om artikeln besvarade litteraturstudiens syfte, om det fanns svagheter och vilka styrkor som fanns. Granskarna diskuterade de individuella bedömningarna, jämförde och sammanställde studiernas kvalitet genom att föra granskningsprotokoll som systematiskt ger en översikt över kvaliteten, risker för bias och metodologiska brister (a.a.). Artiklarna granskades med hjälp av SBU:s mall för granskning av
studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014). Protokollet säkerställer att samma kriterier ställs på samtliga artiklar. Skillnaderna i kvalitetsbedömningen diskuterades noggrant och det hittades en överenskommelse på bedömningen. De kvalitetsgranskade artiklarna fördes in i en artikelmatris (se bilaga 3) som ger en översikt över artikelns olika delar som publiceringsår, författare, titel, syfte, deltagare, metod, resultat och bedömning av artikelns kvalitet (Rosén 2017).
Figur 1 Flödeschema
Resultatanalys
Som analysmetod användes meta-aggregering (SBU 2020; Hannes & Pearson 2012). Metoden står väl beskriven i SBU:s senaste metodbok och är ingen tolkande analys, utan fokuserar istället på ursprungsförfattarnas fynd. Metoden har sitt ursprung i pragmatismen och fenomenologin och går ut på att ställa studierna mot varandra och sammanställa fynd som kan visa likheter och
skillnader mellan de inkluderade artiklarna. Genom dessa sammanställningar av fynd kan en sådan analys användas som grund för vidare rekommendationer något som är grundtanken med detta examensarbete. Artiklarna betraktades utifrån 3 nivåer där nivå 1 är själva fyndet av tema eller kategori. I analysen ska
formuleringen av fyndet vara så likt författarens beskrivning som möjligt. Samtliga artiklar lästes noggrant och fynd listades utifrån vad som beskrevs i resultaten relaterat till syftet. Dessa fynd kodades för att sedan samlas i olika kategorier. Nivå 2 utgör kategorier som visar likheter mellan artiklarna. Fynd som hittades i artiklarna under nivå 1 sorterades och fördelades i kategorier som blev beskrivna med hela meningar. I detta skede översattes texten från engelska till svenska. Nivå 3 består av syntetiserande fynd som är en övergripande beskrivning av de kategorier som hittades (se bilaga 4). Dessa synteser användes som underlag för rekommendationer i detta arbetes konklusion, något som är grunden i meta-aggregering som analysmetod (a.a.).
Cinahl n=392 Psycinfo n=252 Manuell sökning n=1
n=645 Duplikat n=9 Lästa titlar n=636 Exkluderade artiklar n=584 Lästa abstrakt n=52 Relevansbedömning n=21 Kvalitetsgranskade och inkluderade n=10 Exkluderade artiklar n=11 Exkluderade artiklar n=31
RESULTAT
Tio kvalitativa primärstudier har använts för att sammanställa resultatet. Åtta av dem bedömdes ha hög kvalitet och resterande två medelhög kvalitet. Tre av studierna hade ursprung i Storbritannien, två i USA och en i Brasilien, Chile, Danmark, Finland respektive Kanada. Deltagarantalet varierade mellan 6 och 37 stycken. Sex av studierna specificerade deltagarnas kön, totalt 96 kvinnor och 15 män. I två av studierna fanns ett patientperspektiv jämte sjuksköterskans
perspektiv och i en av studierna bestod deltagarna av olika professioner inom hälso- och sjukvård. Fyra av studierna utfördes inom akutsjukvård, fyra på medicinska avdelningar och två inom primärvård. Fem av studierna beskrev upplevelser kring patienter som använde narkotika, tre om alkohol och två använde istället termen substanser.
Meta-aggregeringen av de tio studierna gav sju kategorier: patientgruppen upplevs som krävande och komplex, patientgruppen framkallar varierande känslor,
patientgruppen får god vård, tidigare erfarenheter spelar en roll i bemötandet, det finns en brist på kunskap och utbildning, det finns en oenighet mellan
organisationens struktur och vad patienten behöver och det finns behov av stöd. Se förekomsten av kategorierna i respektive studie i tabell nr 3. Dessa kategorier syntetiserades till två synteser:
1) Sjuksköterskor har varierande inställningar, erfarenheter och känslor som påverkar deras bemötande av patienter med substansberoende.
2) Utbildning, kollegialt stöd och hur organisatoriska strukturer är utformade lägger grund för sjuksköterskans möjlighet att agera i bemötandet av patienter med substansberoende.
Tabell 3. Förekomst av kategorier i respektive studie Studier ➡️ Kategorier ⬇️ 1. Bo vé m .fl. (2 0 1 9 ) 2 . F erre ira d a S il v a m .fl. (2 0 1 6 ) 3 . Ha k ala m .fl. (2 0 2 0 ) 4 . Ho rn er m .fl. (2 0 1 9 ) 5 . L o ck m .fl. (2 0 0 2 ) 6 . M cLau g h li n m .fl. ( 2 0 0 6 ) 7 . M o n k s m .fl. (2 0 1 2 ) 8 . Ne v il le & Ro an (2 0 1 4 ) 9 . Orte g a & Ve n tu ra (2 0 1 3 ) 1 0 . P au ly m .fl. (2 0 1 5 ) Patientgruppen upplevs som krävande och komplex X X X X X X X X X X Patientgruppen framkallar varierande känslor X X X X X X X X Patientgruppen förtjänar god vård X X X X X X X X Tidigare erfarenheter spelar en roll i bemötandet X X X X X
Det finns en brist på kunskap och utbildning X X X X X X X Det finns en oenighet mellan organisationens struktur och vad patienten behöver
X X X X
Det finns behov av stöd
X X X X X
Patientgruppen upplevs som krävande och komplex
Patienter med substansberoende sågs som opålitliga och manipulerande
(McLaughlin m.fl. 2006; Monks m.fl. 2012; Neville & Roan 2014) och upplevdes som en mer krävande patientgrupp (Bové m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Ortega & Ventura 2013) som var svår att hantera och förstå (Bové m.fl. 2019; Lock m.fl. 2002; Ortega & Ventura 2013). Särskilt svårt hade sjuksköterskor med den oförutsägbarhet de ansåg drogpåverkade patienter besatt (Monks m.fl. 2012). Det fanns en uppfattning om att patientgruppen tog dåliga beslut snarare än att befinna sig i svåra situationer, att de var ansvarslösa inför sitt drogbruk och hade fått fler chanser än patienter utan beroendesjukdom vilket upplevdes som orättvist (Pauly m.fl. 2015). Stigmatisering var vanligt förekommande (Horner m.fl. 2019; Ortega & Ventura 2013) vilket angavs som anledning till att patientgruppen många gånger hade en förbehållsam och garderad attityd (Horner m.fl. 2019) och att de ofta förknippades med sociala omständigheter som hemlöshet (Ortega & Ventura 2013).
För de som inte trodde att patienterna kunde genomföra en livsstilsförändring uppfattades vården som meningslös (Hakala m.fl. 2020). Några sjuksköterskor erkände att de tyckte att patienter med substansberoende fick dålig omvårdnad eller sämre än vad de behövde, att det presenterades ett strikt professionellt
bemötande med brist på empati (Ferreira da Silva m.fl. 2016) och andra tyckte det var svårt att ha medkänsla för patienterna när de bad om hjälp för ofta (Hakala m.fl. 2020). Det fanns en tendens att ge kortast möjliga behandling av patientens somatiska problem med en känslokall inställning till deras behov (Monks m.fl. 2012). En studie redovisade en grundläggande syn på jämlik behandling för alla
men sjuksköterskorna orkade inte ta tag i patienternas problem på grund av den stress och arbetsbelastning det skulle medföra (Ortega & Ventura 2013). Patientgruppen framkallar varierande känslor
De flesta av studierna lyfte fram olika känslor som sjuksköterskorna upplevde i samband med bemötandet av patienter med substansberoende. Vrede eller förargelse (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Hakala m.fl. 2020; Horner m.fl. 2019; Neville & Roan 2014), maktlöshet (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Hakala m.fl. 2020; Monks m.fl. 2012), rädsla för sin säkerhet (Horner m.fl. 2019; Neville & Roan 2014; Ortega & Ventura 2013) och oro (Lock m.fl. 2002; Monks m.fl. 2012; Ortega & Ventura 2013) förekom i flest antal studier. Några sjuksköterskor
uttryckte en frustration (Hakala m.fl. 2020; Neville & Roan 2014), irritation (Hakala m.fl. 2020) eller förtvivlan och oduglighet (Bové m.fl. 2019) gällande patienter som ständigt återkom. Andra blev förbryllade över att påverkade patienter inte visade tecken på skamkänslor (Hakala m.fl. 2020). Det framfördes att det var svårt att inte ta patientens beteende personligt och en besvikelse efter att ett flertal gånger ha valt att lita på patienter och sedan svikits (Horner m.fl. 2019). En del kände att de var utan möjlighet att påverka situationen efter patienternas utskrivning vilket bekymrade dem och gav en känsla av
otillräcklighet (Bové m.fl. 2019). Arbetet med substansberoende patienter fick sjuksköterskor att känna sig fysiskt eller mentalt utmattade och dränerade på energi (Horner m.fl. 2019; Monks m.fl. 2012) samt utslitna (Ferreira da Silva m.fl. 2016) eller till och med utbrända (Horner m.fl. 2019). Möten med drogpåverkade patienter förknippades av vissa sjuksköterskor med ångest (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Monks m.fl. 2012). Osäkerhet om hur vårdsituationen skulle hanteras (Bové m.fl. 2019; Ortega & Ventura 2013) gav en känsla av uppgivenhet (Bové m.fl. 2019). Misstänksamhet (Monks m.fl. 2012; Neville & Roan 2014), intolerans, sympati istället för empati (Neville & Roan 2014), likgiltighet och misslyckande (Ferreira da Silva m.fl. 2016) var andra exempel på upplevda känslor.
Medlidande för patienterna och sorg över situationen uttrycktes av några
sjuksköterskor (Ferreira da Silva m.fl. 2016) och särskilt sorgsenhet gällande unga personer med beroendesjukdom (Horner m.fl. 2019). En sjuksköterska berättade hur förkrossad hon blev när en patient, som hon endast hade vårdat i några timmar, dog av en överdos ett par dagar efter att ha lämnat sjukhuset (a.a.).
Patientgruppen får god vård
Trots att flera sjuksköterskor var rädda för sin säkerhet kände de ändå att den etiska plikten relaterat till sitt yrke och omvårdnaden av patienter med
substansberoende kom i första hand (Neville & Roan 2014; Pauly m.fl. 2015). De kände att sjuksköterskans professionella ansvar var att ge jämlik och holistisk vård (a.a.) och att det fanns en vikt av att förstå personen bakom
substansberoendet (Bové m.fl. 2019; Hakala m.fl. 2020; Ortega & Ventura 2013; Pauly m.fl. 2015) samt mångfalden av denna patientgrupp (Bové m.fl. 2020). Sjuksköterskorna upplevde att en positiv och öppen miljö utan tidspress var viktig för att skapa en dialog med patienten och att det fanns en tilltro till att patienterna kunde genomföra en livsstilsförändring (Hakala m.fl. 2020). De upplevde att patienterna fick bra omvårdnad, blev bemötta på ett humant sätt och med tillgivenhet (Ferreira da Silva m.fl. 2016) samt respekt (Hakala m.fl. 2020). De beskrev en insikt om den påverkan som sjuksköterskans bemötande hade i mötet med patienter med substansberoende (Hakala m.fl. 2020; Horner m.fl. 2019) och då särskilt betydelsen av att inte bli provocerad av patienters opassande beteende
utan att kontrollera känslorna för att undvika riskfyllda situationer (Hakala m.fl. 2020).
De sjuksköterskor som såg beroendet som en sjukdom upplevde i högre grad att patienterna förtjänade god vård (Neville & Roan 2014; Pauly m.fl. 2015) och de med personliga erfarenheter av beroendesjukdomar hade en mer medkännande inställning till patientgruppen (Horner m.fl. 2019; Monks m.fl. 2012). Det fanns en medvetenhet om att patienter kunde befinna sig i svåra situationer (Ortega & Ventura 2013; Pauly m.fl. 2015), att sjuksköterskorna inte visste vad patienterna hade varit med om (Horner m.fl. 2019; Monks m.fl. 2012) och att de behövde vara noga med att inte uppträda anklagande mot patienten (Pauly m.fl. 2015).
Tidigare erfarenheter spelar en roll i bemötandet
I en studie berättade sjuksköterskor att de hade blivit utsatta för fysiskt eller verbalt våld i samband med vård av drogberoende patienter (Ferreira da Silva m.fl. 2016). De upplevde en rädsla så pass stor att de behövde lämna patienten och att konsekvensen av erfarenheten i vissa fall ledde till ett förändrat beteende i hur de vårdade patientgruppen. En sjuksköterska uppgav att hon inte längre tog hand om dessa patienter medan andra ville ha hjälp av kollegor om de hamnade i liknande situationer. Det fanns också de som hävdade att de hade ett oförändrat beteende gentemot patienterna (a.a.). Ur en annan studie framgick det att negativa erfarenheter i samband med frågor om patienters alkoholkonsumtion påverkade sjuksköterskors engagemang och gjorde att de slutade fråga (Lock m.fl. 2002). Patienter kunde då ha agerat aggressivt och stormat ut, hotat andra patienter, blivit förlägna, ointresserade eller apatiska vilket gjorde sjuksköterskorna mindre
hängivna att ta upp ämnet (a.a.). Sjuksköterskor upplevde en minskad motivation att vårda återkommande patienter som de hade haft negativa erfarenheter med (Hakala m.fl. 2020).
Svårigheter i samband med smärtbehandling för patienter med substansberoende påverkade några av sjuksköterskorna där en bristande överensstämmelse
uppfattades mellan den smärtbedömning sjuksköterskan gjorde och det behov patienterna uppgav samt en oro för att bidra till patienternas missbruk (Horner m.fl. 2019; Neville & Roan 2014). Detta fick en sjuksköterska att ifrågasätta alla patienter som efterfrågade smärtstillande läkemedel (Neville & Roan 2014) och andra hävdade att smärta hos patienter med opioidbrukssyndrom försummas då de ges läkemedel som inte är tillräckligt starka (Horner m.fl. 2019).
Det finns en brist på kunskap och utbildning
Det fanns en uppfattning om ökat behov av utbildning på grund av ökad prevalens av högkonsumtion av alkohol (Lock m.fl. 2002; Ortega & Ventura 2013) och droger (Ortega & Ventura 2013). Sjuksköterskor kunde se en koppling mellan skral kunskap och stigmatisering (Horner m.fl. 2019; Monks m.fl 2012). De var medvetna om svårigheten att se personen bakom drogberoendet och att det var oförenligt med den professionella koden men tankesättet förklarades av
sjuksköterskorna själva bero på brist på utbildning (Monks m.fl. 2012). En sjuksköterska poängterade att stigmatisering kunde bero på okunskap när de inte såg kopplingen mellan upprörda eller hetsiga patienter och fysiska symtom på abstinens eller drogsug (Horner m.fl. 2019). I sistnämnda studien fick deltagarna frågan om de önskade mer utbildning kring beroendesjukdomar vilket samtliga svarade ja på. Omvänt fanns det deltagare med en rädsla att mer utbildning i ämnet skulle göra att de ansågs som experter och därför skulle få alla patienter med substansberoende (McLauglin m.fl. 2006).
Deltagare medgav att de kände mindre trygghet i att vårda patienter med
drogberoende (Monks m.fl. 2012; Neville & Roan 2014) och att det resulterade i sämre vård (Monks m.fl. 2012). De erkände också att det fanns behov av mer utbildning för att kunna vårda patientgruppen bättre, men tog inget eget ansvar för att förbättra kompetensen (a.a.). Behov av specialistkunskap för att vårda patienter med substansberoende togs upp (Neville & Roan 2014) samt brist på utbildning i allmänhet (Ortega & Ventura 2013). Sjuksköterskor inom primärvård i England angav brist på utbildning och erfarenhet av alkoholrelaterade frågor som
anledning till att ämnet nedprioriterades vid patientmöten (Lock m.fl. 2002). Kontinuerlig utbildning togs upp som nödvändig för att sjuksköterskor såväl skulle motiveras att ta upp frågan om alkoholkonsumtion och på så sätt tidigt fånga upp och hindra utvecklingen av beroende som att kunna guida patienterna i deras val (Hakala m.fl. 2020).
Det finns en oenighet mellan den organisatoriska strukturen och vad patienten behöver
Sjuksköterskor upplevde en oenighet mellan de organisatoriska krav som ställdes på den professionella rollen och det personliga ansvaret för vården av patienten (Bové m.fl. 2019). Standardprocedurer ansågs vara bra verktyg, särskilt för att hantera patienternas fysiska behov, men sjuksköterskorna upplevde ett behov av att justera dem och kompromissa när det gällde den komplexa patientgruppen. När de gavs möjlighet att tänka kreativt kring standardprocedurerna kunde de ge meningsfull vård men flera ansåg att de saknade möjlighet att vara kreativa (a.a.). Det fanns ett missnöje kring organisationen som gav sjuksköterskorna en uppfattning om att patientgruppen förbisågs (Ferriera da Silva m.fl. 2016) och sjukhusen betraktades inte vara anpassade för vård av substansberoende patienter då de var olämpligt utformade och saknade separata rum (Ortega & Ventura 2013). Sjuksköterskor tyckte att det fanns behov av mer personal för att förbättra patientsäkerheten (Neville & Roan 2014; Ortega & Ventura 2013).
Det finns behov av stöd
Stöd från specialister inom beroendevård såg sjuksköterskorna som ett behov för såväl dem själva som för patienterna (Neville & Roan 2014) och på Nordirland uttrycktes en önskan om att dela patientgruppen med specialistvården
(McLaughlin m.fl. 2006). Möjligheten att skicka patienterna till ett tryggt ställe efter utskrivning samt att kunna rådfråga andra kring vården av opioidberoende patienter var av betydelse (Horner m.fl. 2019). Kollegialt och emotionellt stöd togs upp av sjuksköterskor som en viktig men tyvärr försummad del av
verksamheten (a.a.) och utan kollegialt stöd upplevde deltagarna i studien av Ortega & Ventura (2013) att de var ensamma i vården av patientgruppen. Det fanns uppfattningar om brist på stöd i form av riktlinjer för vård av drogberoende patienter (Ferriera da Silva m.fl. 2016; Ortega & Ventura 2013). Standardiserade riktlinjer efterfrågades också av sjuksköterskor som hjälp vid gränssättning i samband med smärtbehandling av patienter med opioidberoende (Horner m.fl. 2019).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Eftersom syftet i detta examensarbete berör personers upplevelser av ett fenomen användes kvalitativ litteraturstudie som metod. Den kvalitativa forskningen är holistisk och resultatet är beskrivande eller tolkande data (Henricson & Billhult 2017). En kvalitativ studie påverkas av forskarens kunskap, erfarenhet,
förförståelse och yrke. Det är därför viktigt att vara medveten om forskarens bakgrund så att studien upprätthåller kvaliteten (a.a.). Det var däremot svårt att utläsa ur studierna hur forskarens bakgrund såg ut. Forskarens yrke och erfarenhet kom som regel fram av artiklarna, men sällan något om förförståelse och
kopplingar gentemot deltagarna. De studier som inkluderades i denna
litteraturstudie granskades utifrån etiska överväganden i respektive studie. Det är inte alla studier som detaljerat redovisar vilka etiska aspekter som har övervägts (Polit & Beck 2018). Om det står att formell granskning har gjorts är det förutsatt att etiska aspekter är beaktade. Patienter med substansberoende är en utsatt grupp. I denna litteraturstudie var det dock sjuksköterskor som var informanter och tillfrågades om professionella erfarenheter. Om de inte hade litat på studiens konfidentialitet skulle det funnits en risk att de hade undanhållit hela sanningen av rädsla för att bli bedömda eller förlora arbetet, vilket kan ge felaktiga slutsatser. När det gäller den strukturerade frågeställningen användes POR-modellen enligt Willman m.fl. (2016). Denna struktur är enkel och översiktlig samt ger ett bra utgångsläge för inklusions- och exklusionskriterier, sökord och sökblock. I denna studie exkluderades sjuksköterskor i psykiatrin eftersom de anses besitta större kunskap och annan förförståelse inom bemötande av personer med
beroendesjukdom än sjuksköterskor inom somatisk vård eller primärvård. Det var en utmaning att översätta ord från svenska eftersom majoriteten av artiklar är författade på engelska. Under sökblock relaterat till population var sökordet “sjuksköterskor” även om det i POR står “grundutbildade sjuksköterskor”. På engelska är det svårt att hitta lämplig översättning till “grundutbildade” något som därför exkluderades från sökningen. Det blev därför viktigt att vara observant på att sökningen kunde innehålla artiklar som inkluderade specialistsjuksköterskor, något denna litteraturstudie har som exklusionskriterie.
I detta examensarbete blev sökningarna begränsade till kvalitativa studier något som resulterade i exkludering av flera relevanta artiklar om hur sjuksköterskor upplever mötet med substansberoende. Flera studier är utförda som kvantitativa enkätstudier relaterat till sjuksköterskors upplevelser, som ger väsentligt bredare underlag med flera deltagare. Att använda både kvalitativa och kvantitativa studier i urvalet skulle sannolikt gett en bredare kunskap kring ämnet eftersom det skulle inkluderat flera deltagare. För att få bättre träff kring upplevelser,
erfarenheter och känslor samt undvika kvantitativa studier användes sökord som “qualitative studies/methods”. Resultatet av sökningarna gav ändå många träffar med studier av kvantitativ metod, speciellt vad angick attityder bland
sjuksköterskor. Det var svårt att hitta engelska termer som täcker de svenska sökorden “upplevelser och erfarenheter”. Ett gemensamt sökord som användes är “experience”, något som kan ge en svaghet i sökningen jämfört med svenska betydelsen. En utmaning vid sökningen var olikheter i databasernas ämnesord. Genom sökning på ämnesord gav databaserna lite olika resultat och fritextsökning utfördes för att försöka kompensera detta (Henricson 2017a).
Psycinfo, men i stor del dubbletter och kvantitativa studier i PubMed valdes det att utesluta PubMed som databas i arbetets sökstrategi. Under pilotsökningarna användes sökordet “drug usage” något som senare togs bort eftersom det
genererade många artiklar relaterade till användning av droger och inte missbruk. Vid användning av detta sökordet påträffades en artikel av McLaughlin m.fl (2006) som under sökprocessen inte kom upp. Denna artikel fick sökas manuellt för att kunna ingå i urvalet. Sökningarna gav träff på flera studier som förutom sjuksköterskor också inkluderade deltagare med andra professioner. Artiklar där det inte gick att urskilja sjuksköterskors upplevelser och/eller känslor från andra professioner exkluderades eftersom syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med substansberoende patienter.
Globalt är sjuksköterskeyrket ett kvinnodominerat yrke. Detta reflekteras också i studiernas urval av deltagare där övervikten är kvinnor. Av de tio artiklarna som inkluderades i detta arbete var det fem artiklar som specificerade att manliga deltagare deltog, en som uteslutande bestod av kvinnor och fyra där kön inte var specificerat. De flesta av de inkluderade studierna beskrev ingen skillnad mellan manliga och kvinnliga upplevelser i resultaten, men där citat var skrivna kunde ändå en viss skillnad antydas relaterat till känslan av rädsla. Det skulle varit intressant att hitta studier som jämförde manliga och kvinnliga upplevelser i mötet med substansberoende patienter. Artiklarna var skrivna utifrån studier utförda i olika länder med olika kulturer och sjukvårdssystem. Det kan därför vara svårt att jämföra och dra slutsatser eftersom också stigmatisering och acceptansen i
samhällena kan skiljas åt. Studien av McLaughlin m.fl. (2006) är utförd i Irland och beskriver en utpräglad pub-kultur där daglig alkoholkonsumtion är accepterat. Av den orsaken skulle det kunna finnas anledning att avgränsa inklusions- och exklusionskriterierna till att endast använda studier från länder med liknande sjukvårdssystem och kultur som Sverige.
Arbetets analys utfördes som en meta-aggregering enligt SBU:s metodbok (2020). Orsaken till valet av analysmetod var att detta framstod som en metod där det gick att sammanställa flera studier på ett enkelt och översiktligt sätt. Tanken med meta-aggregering är att resultatet av analysen ska kunna användas som grund för vidare rekommendationer. Syftet i denna litteraturstudie bygger på att få en förståelse för upplevelser. Genom att förstå orsaker till sjuksköterskors beteende kan
rekommendationer för förändringar framföras. I detta examensarbete utfördes inte evidensgradering av fynden och analysmetoden är således utförd i en något enklare version.
Resultatdiskussion
Resultatet av de tio inkluderade studierna visar att sjuksköterskor upplever bemötandet av patienter med substansberoende som komplext. Studierna är utförda i olika delar av världen med olika sjukvårdssystem och utmaningar. Trots kultur- och strukturskillnader visade dessa studier att sjuksköterskors upplevelser av att bemöta patienter med substansberoende inte skilde sig mycket åt. Samtliga studier var utförda i primärvården eller i somatisk vård med undantag av studien utförd av McLaughlin m.fl. (2006) där det inte är specificerad vilken del av sjukvården deltagarna var från. Det framgick däremot tydligt i artikeln att studien inte var utförd inom specialistvård och utifrån förståelsen av texten tolkades det som primärvården.
Enligt Peplau (1997) är relationen mellan sjuksköterska och patient viktig för hur omvårdnaden blir. I första mötet mellan patient och sjuksköterska signaleras sjuksköterskans intresse och förutfattade meningar om patienten. Enligt Peplau (1997) går alla in med förutfattade meningar och för sjuksköterskor är det därför viktig att detta rannsakas inför varje patientrelation. Genom detta examensarbete blev det klart att olika faktorer påverkar relationen mellan sjuksköterskor och patienter och hur sjuksköterskor upplever mötet med denna patientgrupp. Resultatet av arbetet med de tio studierna visade att det var vanligt med stigmatisering och en negativ syn på personer med substansberoende vilket överensstämmer med vad brukarna av illegal narkotika uppfattade i studien av McLaughlin m.fl. (2000). De upplevdes som opålitliga, manipulerande
(McLaughlin m.fl. 2006; Monks m.fl. 2012; Neville & Roan 2014) och krävande (Bové m.fl. 2019; Horner m.fl. 2019; Ortega & Ventura 2013). Samtidig beskrev flera deltagare vikten av ett professionellt bemötande som sjuksköterska där jämlik vård (Bové m.fl. 2019), respekt för patienten (Hakala m.fl. 2020) samt att se personen bakom sjukdomen var en central del (Bové m.fl. 2019; Hakala m.fl. 2020; Ortega & Ventura 2013; Pauly m.fl. 2015;). Sjuksköterskorna upplevde att de splittrades mellan den etiska aspekten i sin yrkesroll och vad som hände i praktiken (Bové m.fl 2019). Som resultat av dessa inställningar till patienter med substansberoende upplevdes bemötandet för många sjuksköterskor strikt
professionellt utan empati eller medkänsla (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Hakala m.fl. 2020). En studie skilde sig från de andra genom att bjuda in tre
sjuksköterskor som teoretiska exempel. Dessa tre var kända bland kolleger som “experter” med positiva inställningar inom bemötande av patienter med
substansberoende. Med “experter” menades att de hade personliga erfarenheter från familj eller nära vänner (Monks m.fl. 2012). Sjuksköterskor med personlig erfarenhet av patienter med substansberoende upplevde denna patientgrupp som mindre krävande och de visade sig vara mer medkännande och empatiska (Monks m.fl. 2012; Horner m.fl. 2019).
Deltagarna i studierna visade en hel del känslor i relation till vård och bemötande av patienter med substansberoende. De beskrev känslor av mycket rädsla (Horner m.fl. 2019; Neville & Roan 2014; Ortega & Ventura 2013), vrede (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Hakala m.fl. 2020; Horner m.fl. 2019; Neville & Roan 2014) och maktlöshet (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Hakala m.fl. 2020; Monks m.fl. 2012). Genom att inte kunna påverka patienterna som de önskade eller efter att ha svikits av patienterna kändes besvikelse (Horner m.fl. 2019), osäkerhet (Bové m.fl. 2019; Ortega & Ventura 2013) och utmattning fysiskt och/eller mentalt (Horner m.fl. 2019; Monks m.fl. 2012). Flera sjuksköterskor hade i sin yrkesroll upplevt fysisk och/eller verbalt våld något som resulterade i att de slutade bry sig eller ställa frågor till patienten (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Lock m.fl. 2002). Peplau (1997) beskriver arbetsfasen i sin teori som en fas där patienten har största rollen och där sjuksköterskan ska vara en resurs för att hjälpa patienten att hantera sitt hälsotillstånd. När sjuksköterskor upplever svek från patienten, känner
osäkerhet och utmattning sätter detta relationen med patienten på prov. Relationen är viktig för att kunna skapa samarbete och tillit i omvårdnaden (a.a.).
Eftersom patienter med substansberoende är mer benägna att hamna i situationer som kräver vård är detta en grupp patienter som grundutbildade sjuksköterskor möter i sin yrkesvardag (Folkhälsomyndigheten 2020; Heilig 2019). Studierna visade att vissa sjuksköterskor ansåg kompetens och kunskap inom ämnet
m.fl. 2006; Ortega & Ventura 2013). De var rädda för att fler patienter med substansberoende skulle söka vård utanför specialistvården om de själva fick bättre kompetens inom ämnet (McLaughlin m.fl. 2006) och att sjukhusen inte var anpassade för denna patientgrupp, något som påverkade omvårdnaden (Ortega & Ventura 2013). Även om det är vanligt att möta denna patientgrupp i
primärvården och somatiska vården (Folkhälsomyndigheten 2020; Heilig 2019) upplevde flera sjuksköterskor brist på utbildning och kompetens, praktisk eller/och teoretisk, som en möjlig orsak till sina känslor och sitt agerande kring patienter med substansberoende (Horner m.fl. 2019; Monks m.fl 2012; Ortega & Ventura 2013). De tyckte att kontinuerlig utbildning om patienter med
substansberoende var viktigt, men ansåg det mer som en organisatorisk brist och inte som ett personligt ansvar (Monks m.fl. 2012). Frågan är vem som ansvarar för att sjuksköterskan har den kompetens som krävs för att kunna utföra
omvårdnad och utveckla kunskapsnivån? Flera sjuksköterskor upplevde brist på stöd från organisationen och från kollegor med specialistutbildning (Ferreira da Silva m.fl. 2016; Horner m.fl. 2019; McLaughlin m.fl. 2006; Neville & Roan 2014; Ortega & Ventura 2013). Enligt Bové m.fl. (2019) kände sjuksköterskor en splittring mellan det professionella ansvaret, att följa de organisatoriska
standardiserade riktlinjerna, och det personliga ansvaret där kreativitet och anpassning för att uppnå personcentrerad vård var avgörande för personer med substansberoende. Bové m.fl. (2019) beskrev personcentrerad vård och medkänsla som grundläggande inom omvårdnad.
I Sverige är personcentrerad vård reglerat i patientlagen 2014:821, men det är inte alltid helt okomplicerat att utföra en personcentrerad vård utifrån de nationella och regionala riktlinjer och standarder som är satta. Syfte är att de ska ge en bättre och mer jämlik vård men patienter med substansberoende har behov av
omvårdnad som ofta inte fungerar med standarden på grund av de komplexa vårdbehoven som uppstår vid samsjuklighet med psykisk ohälsa (Heilig 2019). Även om sjuksköterskor i den professionella rollen ska utöva jämlik vård till alla kommer det fram att så inte alltid är fallet. Förutfattade meningar, erfarenheter och känslor påverkar i stor grad den omvårdnad som ges patienterna. Enligt Peplau (1997) är det problemet som ska bekämpas, inte patienten. För att kunna bemöta patienter med substansberoende på ett bra sätt behöver sjuksköterskor kunna se patienten bakom sjukdomen (a.a.). Det är viktigt att kunna reflektera över, vara medveten om och hitta sätt att hantera de känslor som uppstår vid bemötande av denna patientgrupp. En av sjuksköterskans kärnkompetenser är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) förbättringskunskap för
kvalitetsutveckling. En del av denna kärnkompetens är att sjuksköterskan ansvarar för att arbeta kontinuerligt med förbättringsarbete för att kunna säkra bättre
kvalitet och säkerhet inom vård och omsorg (a.a.).
Det är vanligt att många sjuksköterskor går in i mötet med denna patientgrupp med en negativ inställning, okunskap och stigmatisering baserat på olika faktorer och tidigare erfarenheter som igen påverkar hur de upplever detta bemötande och hur de hanterar patientgruppen. Å andra sidan finns en upplevelse av att den etiska plikten som sjuksköterska kommer i första hand i mötet med patienter med
substansberoende och att de får god vård utifrån sjuksköterskans professionella ansvar. Studierna i arbetet visade på kunskapsbrist hos personalen och önskan om utbildning inom ämnet substansberoende. Om det finns önskan om förbättring av bemötande av patienter med substansberoende så är möjligen mer utbildning och högre kompetens en bit på vägen. Genom mer kunskap om substansberoende kan
sjukdomen avdemoniseras för att således se patienten på ett mer holistiskt och humant sätt oavsett var inom vården dessa människor tas hand om.
KONKLUSION
Analysen av de tio inkluderade studierna resulterade i sju kategorier som igen gav två synteser: 1) Sjuksköterskor har varierande inställningar, erfarenheter och känslor som påverkar deras bemötande av patienter med substansberoende. 2) Utbildning, kollegialt stöd och hur organisatoriska strukturer är utformade lägger grund för sjuksköterskans möjlighet att agera i bemötandet av patienter med substansberoende.
Denna litteraturstudie visar att bemötandet av patienter med substansberoende väcker många känslor och tankar hos sjuksköterskor. De upplever bemötandet av denna patientgrupp som krävande och komplex, som ger en utmaning i utförandet av jämlik vård för alla. En positiv och öppen miljö skapar bättre relation till denna patientgrupp. Många sjuksköterskor upplever en brist på kunskap om
substansberoende och att de har en svårighet att ge patienten vad han eller hon behöver utifrån den organisatoriska strukturen. Standardprocedurer kan vara ett bra verktyg och stöd, men behöver justeras för att kunna bemöta denna
patientgrupp, något som inte alltid tillåts. För att kunna ge en god vård är det viktig att sjuksköterskor i mötet med patienter som har ett substansberoende upplever att de får det stöd från kollegor och specialister de behöver för att känna trygghet i arbetet. Eftersom personer med substansberoende är mer benägna att hamna i en vårdsituation kommer grundutbildade sjuksköterskor att möta dessa personer i sin yrkesroll. För att kunna styrka kompetensen och ge en god omvårdnad behöver sjuksköterskorna få en bättre förståelse för patienter med substansberoende.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Ambitionen är att examensarbetet ska kunna användas för att fördjupa förståelsen kring varför påverkade patienter eller patienter med alkohol- och
narkotikaberoende inte blir bemötta på samma sätt som patienter utan substansberoende. Genom medvetenhet hos blivande och verksamma
sjuksköterskor inom somatisk vård och primärvård kring bakomliggande orsaker till att beteendet är som det är, kan förändringar uppnås när det gäller
sjuksköterskans professionella bemötande av patienter med alkohol- och narkotikaberoende. Inför examensarbetet hittades flera studier om hur patienter med substansberoende upplever bemötandet i vården och att stigmatisering är vanligt, men inte så mycket om sjuksköterskors upplevelser. Det var därför intressant att se närmare på detta och hur det påverkar relationen till
patientgruppen. Om både patienter och sjuksköterskor går in i en relation med negativa erfarenheter och inställningar är utgångsläget lagt för en sämre
upplevelse från båda håll. Många sjuksköterskor känner rädsla, okunskap och brist på stöd, något som reflekteras i hur denna patientgrupp blir bemött. Som
kunskapen om beroendesjukdomar genom mer och bättre utbildningar bland personalen. Det behövs också en genomgång av de organisatoriska strukturerna för att se om det kan göras förbättringar inom de områden som innefattar omvårdnad av patienter med substansberoende så att personalen kan känna trygghet och stöd i arbetet. Genom bättre kunskap och stöd kan trygghet bland personalen uppnås som igen kan ge en mer positiv upplevelse med engagemang för både sjuksköterskor och patientgrupp.
Det känns av stor betydelse att kunna förändra och medvetandegöra personalens känslor, inställningar, kroppsspråk och förutfattade meningar i mötet med patienter med substansberoende för att kunna ge en jämlik vård för alla.
REFERENSER
Boyd J, Richardson L, Anderson S, Kerr T, Small W, McNeil R, (2018)
Transitions in income generation among marginalized people who use drugs: A qualitative study on recycling and vulnerability to violence, Int J Drug Policy, 59, 36-43
Bové H M, Lisby M, Norlyk A, (2019) Do the carers care? A phenomenological study of providing care for patients suffering from alcohol use disorders, Nursing
Inquiry, 2020;27:e12322
Cannon E, Weust J, Cooper-Bolinskey D, Burdick K, Bauer R, Blackford K, (2018) How to address methamphetamine abuse in the United States: Nurses leading comprehensive care. MEDSURG Nursing, 27(2), 103-107
Ferreira da Silva, L F, Santos Silvino, M C, Félix de Oliveira, M L (2016) Providing Assistance to Users of Drugs of Abuse Victims of Violence: Nurses Experience of a First-Aid Post, Journal of Nursing UFPE / Revista de
Enfermagem UFPE, 10(7), pp. 2376–2385.
Folkhälsomyndigheten (2020) Folkhälsorapportering och statistik: folkhälsans
utveckling/levnadsvanor. Hämtat 2020-11-06, från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-
rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/levnadsvanor/alkohol-riskkonsumtion/
Finkelman A.W, Kenner C, (2013) Professional nursing concepts : competencies
for quality leadership (2:a upplagan). Burlington, Jones & Bartlett Learning.
Hakala T, Kylmä J, Mäkelä K, Noppari E, Koivunen M, (2020) Caring for
alcohol‐intoxicated patients in an emergency department from the nurses’ point of view – focus on attitudes and skills, Scandinavian Journal of Caring Sciences,
scs.12825
Hannes K, Pearson A (2012) Obstacles to the Implementation of Evidence-Based
Practice in Belgium: A Worked Example of Meta-Aggregation. I: Hannes K,
Lockwood C (Red.) Synthesizing qualitative research: choosing the right
approach. John Wiley & Sons, Ltd.
Heilig M, (2019) Beroendetillstånd: Mekanismer, diagnostik och behandling (3:e upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Henricson, M (2017a) Diskussion I: Henricson M (Red.) Vetenskaplig teori och
metod - Från idé till examination inom omvårdnad (2:a upplagan). Lund,
Studentlitteratur.
Henricson, M (2017b) Vetenskaplig teori och metod - Från idé till examination
inom omvårdnad (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Henrikson M, Billhult A, (2017) Kvalitativ metod I: Henricson M (Red.)
Horner G, Daddona J, Burke D J, Cullinane J, Skeer M, Wurcel A G, (2019) “You’re kind of at war with yourself as a nurse”: Perspectives of inpatient nurses on treating people who present with a comorbid opioid use disorder, PLoS ONE
14 (10): e0224335
Karlson E K, (2017) Informationssökning I: Henricson M (Red.) Vetenskaplig
teori och metod - Från idé till examination inom omvårdnad (2:a upplagan).
Lund, Studentlitteratur.
Lock C A, Kaner E, Lamont S, Bond S, (2002) A qualitative study of nurses’ attitudes and practices regarding brief alcohol intervention in primary health care,
Journal of advanced nursing 39(4), 333-342
McLaughlin D F, McKenna H, Leslie J C, (2000) The perceptions and aspirations illicit drug users hold toward health care staff and the care they receive, Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing 7, 435-441
McLaughlin D F, McKenna H, Leslie J, Robinson J, Moore K, (2006) Illicit drug users in Northern Ireland: perceptions and experiences of health and social care professionals, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 13, 682-686 Monks R, Topping A, Newell R, (2012) The dissonant care management of illicit drug users in medical wards, the views of nurses and patients: a grounded theory study, Journal of advanced nursing 69(4), 935-946
Moses T E.H, Woodcock E A, Lister J J, Lundahl L H, Greenwald M K
(2018) Developing a scale of domains of negative consequences of chronic heroin use, Elsevier Addictive behaviors, 77, 260-266
Neville K, Roan N, (2014) Challenges in nursing practice. Nurses’ perceptions in caring for hospitalized medical-surgical patients with substance
abuse/dependence, The journal of nursing administration 44(6), 339-346
Nyblade L, Stockton M A, Giger K, Bond V, Ekstrand M L, Mc Lean R, Mitchell E M H, Nelson L R E, Sapag J C, Siraprapasiri T, Turan J, Wouters E, (2019) Stigma in health facilities: why it matters and how we can change it, BMC
Medicine, vol. 17, no. 1, 1–15.
Ortega L B, Ventura C A, (2013) I am alone: the experience of nurses delivering care to alcohol and drug users, Rev Esc Enferm USP 47(6), 1379-1386
Patientlag 2014:821
Pauly B, McCall J, Browne A J, Parker J, Mollison A, (2015) Toward cultural safety. Nurse and patient perceptions of illicit substance use in a hospitalized setting, Advances in nursing science 38(2), 121-135
Peplau H E (1997) Peplau’s Theory of Interpersonal Relations, Nursing Science
Polit, DF & Beck, CT (2018), Essentials of nursing research : appraising
evidence for nursing practice (9:e utgåvan). Philadelphia, Wolters Kluwer.
Rosén M, (2017) Systematisk litteraturöversikt I: Henricson M (Red.)
Vetenskaplig teori och metod - Från idé till examination inom omvårdnad (2:a
upplagan). Lund, Studentlitteratur.
SBU (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) SBU (2020) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i
socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och
social utvärdering (SBU)
Svensk sjuksköterskeförening (2010) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för
utbildningsfrågor. Stockholm, BrommaBrolins
Willman A, Bathsevani C, Nilsson R, Sandström B (2016) Evidensbaserad
omvårdnad. En bro mellan forskning & klinisk verksamhet (4:e upplagan). Lund,
Bilaga 1: Litteratursökning
Sökning i Cinahl 2020-11-09
Söktermer Sökblock
Antal träffar Sjuksköterskor och upplevelser/erfarenheter,
beroendesjukdomar, somatisk vård, primärvård, kvalitativa studier och attityder
#43 Begränsad till Peer Reviewed och engelska
392
#42 ((MH "Nurses+") OR nurse* OR “Public Health Service Nurses") AND ((MH "Substance Abusers+") OR ”substance abuse” OR ”drug addiction” OR ”drug abuse” OR ”polydrug abuse” OR ”drug abuse liability” OR (MH "Alcohol-Related Disorders+") OR (MH "Substance Use Disorders+") OR ”substance use disorder*” OR ”alcohol abuse” OR (MH "Alcohol Abuse+") OR ”alcohol use disorder*” OR alcoholism OR alcoholic OR ”alcohol addiction” OR ”opioid use disorder” OR ”opioid addict*” OR ”opioid abuse”) AND ((MH "Hospitals+") OR hospital* OR (MH "Primary Health Care")) AND ((MH "Qualitative Studies+") OR ”qualitative methods” OR ”qualitative research” OR ”qualitative studies” OR experience* OR (MH "Attitude+") OR (MH "Attitude of Health
Personnel+") OR "Attitude of Health Personnel" OR "drug use attitude" OR attitude* OR “approach behavior”)
503
Beteenden/attityder/upplevelser/erfarenheter #41 (MH "Qualitative Studies+") OR
”qualitative methods” OR ”qualitative research” OR ”qualitative studies” OR experience* OR (MH "Attitude+") OR (MH "Attitude of Health
Personnel+") OR "Attitude of Health Personnel" OR "drug use attitude" OR attitude* OR “approach behavior”
906.052
#40 “approach behavior” 2.993
#39 attitude* 348.047
#38 "drug use attitude" 1 #37 "Attitude of Health Personnel" 44.404 #36 (MH "Attitude of Health Personnel+") 101.005 #35 (MH "Attitude+") 453.429
#34 experience* 446.855 #33 ”qualitative studies” 118.351 #32 ”qualitative research” 14.698 #31 ”qualitative methods” 7.067 #30 (MH "Qualitative Studies+") 150.965
Beroendesjukdomar och somatisk vård/primärvård
#29 ((MH "Substance Abusers+") OR ”substance abuse” OR ”drug addiction” OR ”drug abuse” OR ”polydrug abuse” OR ”drug abuse liability” OR (MH "Alcohol-Related Disorders+") OR (MH "Substance Use Disorders+") OR ”substance use disorder*” OR ”alcohol abuse” OR (MH "Alcohol Abuse+") OR ”alcohol use disorder*” OR alcoholism OR alcoholic OR ”alcohol addiction” OR ”opioid use disorder” OR ”opioid addict*” OR ”opioid abuse”) AND ((MH "Hospitals+") OR hospital* OR (MH "Primary Health Care"))
15.500
Somatisk vård/primärvård #28 (MH "Hospitals+") OR hospital* OR
(MH "Primary Health Care") OR ”primary health care”
622.785
#27 ”primary health care” 69.270 #26 (MH "Primary Health Care") 64.371
#25 hospital* 553.168
#24 (MH "Hospitals+") 118.174 Beroendesjukdomar
#23 (MH "Substance Abusers+") OR ”substance abuse” OR ”drug addiction” OR ”drug abuse” OR ”polydrug abuse” OR ”drug abuse liability” OR (MH "Alcohol-Related Disorders+") OR (MH "Substance Use Disorders+") OR ”substance use disorder*” OR ”alcohol abuse” OR (MH "Alcohol Abuse+") OR ”alcohol use disorder*” OR alcoholism OR alcoholic OR ”alcohol addiction” OR ”opioid use disorder” OR ”opioid addict*” OR ”opioid abuse”
193.736
#22 ”opioid abuse” 965
#20 ”opioid use disorder” 2.064 #19 ”alcohol addiction” 17.612
#18 alcoholic 17.423
#17 alcoholism 24.063
#16 ”alcohol use disorder*” 5.446 #15 (MH "Alcohol Abuse+") 12.262 #14 ”alcohol abuse” 24.013 #13 ”substance use disorder*” 40.877 #12 (MH "Substance Use Disorders+") 164.027 #11 (MH "Alcohol-Related Disorders+") 36.324 #10 ”drug abuse liability” 10
#9 ”polydrug abuse” 34 #8 ”drug abuse” 26.471 #7 ”drug addiction” 7.671 #6 ”substance abuse” 53.025 #5 (MH "Substance Abusers+") 8.682 Sjuksköterskor #4 (MH "Nurses+") OR nurse* OR “Public
Health Service Nurses"
527.726
#3 “Public Health Service Nurses" 4
#2 nurse* 503.779
