Passformen på lasersintrade
CoCr-hättor beroende på
avtrycksteknik och
preparationstyp
Hanja Aboutaka
Myriam Arvidsson
Handledare: Zdravko Bahat
Examensarbete (15 hp)
Malmö universitet
SAMMANFATTNING
Syfte: Syftet med föreliggande studie är att jämföra passformen på lasersintrade
CoCr-hättor beroende på preparationstyp: slice- eller chamferpreparation, och framställningsteknik: analog eller digital avtrycksteknik.
Material och metod: Två mastermodeller av en molar med slice- respektive
chamferpreparation skannades genom analog och digital avtrycksteknik.
Trettiotvå hättor i CoCr framställdes genom lasersintringsteknik. Grupperna var indelade enligt avtrycksteknik och preparationstyp (n=8). Passformen
utvärderades med replika-tekniken. Sjutton punkter per provkropp mättes och fördelades mellan 4 parametrar: marginal, cervikal, axial och ocklusal.
Cementspalten angiven vid CAD-designen användes som referensvärde. Statistisk analys gjordes med Oneway ANOVA, Tukey’s test med signifikansnivån α=0,05.
Resultat: Det fanns en signifikant skillnad mellan referensvärdena och majoriteten
av parametrarna i alla grupper. Den analoga avtryckstekniken uppvisade mindre skillnad i värdena mellan gruppernas parametrar och referensvärdena än den digitala avtrycktekniken. I den digitala avtryckstekniken uppvisade
chamferpreparationer mindre skillnad i värdena gentemot referensvärdet i jämförelse med slicepreparationer. I den analoga avtryckstekniken uppvisade slicepreparationer mindre skillnad gentemot referensvärdet i majoriteten av parametrarna i jämförelse med chamferpreparationer.
Slutsats: Inom föreliggande studies begränsningar kan följande slutsats dras:
lasersintrade CoCr-hättor framställda med analoga avtryckstekniken har bättre passform än hättor framställda med digitala avtryckstekniken. I den digitala avtryckstekniken har chamferpreparationer bättre passform än slicepreparationer medan i den analoga avtryckstekniken har slicepreparationer bättre passform än chamferpreparationer i de ocklusala och axiala parametrarna.
ABSTRACT
Aim: The purpose of this study was to compare the fit of laser sintered
CoCr-copings with chamfer and slice preparations generated from analog and digital impressions.
Material and method: Two master models of a molar with two types of
preparations, slice and chamfer, were scanned with analog and digital impression techniques. Thirty-two laser sintered CoCr-copings were fabricated and divided according to impression method and type of preparation (n=8). The fit of the specimens were evaluated with the replica technique. Seventeen reference points per specimen were measured, which were divided into 4 parameters: marginal, cervical, axial and occlusal. The cement gap set in the CAD-design was used as a reference to evaluate the fit. Statistical analysis was performed with one-way ANOVA and Tukey’s test (α=0,05).
Results: There was a significant difference between the reference value and the
majority of the mean values in all the groups. The analog impression technique showed that the difference between the parameters in all groups and the reference values were lesser in comparison with the digital impression technique. In the digital impression technique, the chamfer preparations had the closest values to the reference values in comparison to the slice preparations, while in the analog impression technique, the slice preparations had the closest values to the reference values in the majority of the parameters in comparison to the chamfer
preparations.
Conclusion: Considering this study’s limitation, the following conclusions can be
drawn: CoCr-copings generated from the analog impression technique have a better fit compared to copings generated from the digital technique. In the digital impression technique, chamfer preparations have a better fit than slice
preparations, while in the analog technique slice preparations have a better fit than chamfer preparation in the occlusal and axial parameters.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 5 Bakgrund ... 5 Passform ... 5 Preparation ... 5 Framställningsteknik ... 6 Avtryck ... 6 Syfte ... 7 Hypotes ... 7 Frågeställning ... 7MATERIAL OCH METOD ... 8
Digitalt avtryck ... 8 Analogt avtryck ... 8 CAD/CAM ... 9 Replika-teknik ... 10 Mätningar ... 10 RESULTAT ... 12 DISKUSSION ... 13 Slutsats ... 17 REFERENSER ... 18 SLUTORD ... 21 BILAGA 1 ... 22 BILAGA 2 ... 23 BILAGA 3 ... 24 BILAGA 4 ... 25
INTRODUKTION
Bakgrund
Metallkeramiska (MK) ersättningar har länge använts inom tandvården och har visat goda långsiktiga resultat1,2, 3. Kobolt-krom (CoCr) är en av de vanligaste MK-legeringar på grund av sina goda mekaniska egenskaper och
porslinsbindning2,4. Legeringen är dessutom motståndskraftig mot korrosion och har en låg kostnad i jämförelse med högädla legeringar2,4. CoCr beskrivs som ett biokompatibelt material och i själva verket förknippas materialets eventuella biologiska problem med otillräcklig marginal passform och inte med själva materialet3,5.
Passform
Den inre och den marginala passformen är två av de viktigaste kriterierna för att säkerställa klinisk framgång av dentala konstruktioner6. Holmes et al7 definierar den inre passformen som det vinkelräta avståndet från den inre ytan av
konstruktionen till den yttre väggen av preparationen. Motsvarande avstånd till preparationsgränsen kallas för marginal passform. Ett jämnt och tunt
cementutrymme kan öka styrkan på konstruktionen och säkerställa att
konstruktionen sitter fullständigt på sin plats. Vanligtvis kräver cementskiktet ett utrymme mellan 25μm och 50μm3,8,9. Mindre avstånd till preparationsgränsen minskar risken för att cementet löses ut, vilket annars kan leda till marginal missfärgning, tandkänslighet, irritation i tandköttet, parodontit och även sekundärkaries. Ett lagom utrymme förbättrar därför det kliniska resultatet och livslängden på konstruktionen10,6. Ett exakt värde på en acceptabel marginal passform har ännu inte definierats men flertal forskare är överens om att ett avstånd mindre än 120μm är kliniskt acceptabelt4,6.
Preparation
Preparationen bör inte menligt påverka patientens orala vävnader och bör uppfylla de biomekaniska förutsättningarna1. Det finns ingen konsensus om vilken den ideala marginala preparationstypen för en MK-krona är, men vissa forskare hävdar att ett av de bästa alternativen är djup chamfer som har visat en marginal passform på 18-22μm. Slice är ett annat alternativ som har visat kliniskt
acceptabla resultat på 31-105μm1,11,12. Trots att slicepreparationen har visat en sämre marginal passform i jämförelse med chamfer, kan det vara ett alternativ när man vill bevara emalj eftersom preparationen kräver mindre avverkning av tandsubstans1. Chamferpreparationen rekommenderas för MK-kronor eftersom den både ger styrka och estetik. Utformningen på chamfern gör så att spänningen fördelas i både tand och krona vid belastning eftersom preparationen är avrundad och inte har några skarpa vinklar eller kanter. Dessutom skapas det med
chamferpreparationer erforderligt med plats för porslinet, vilket ökar estetiken på kronan13. Slicepreparationen används framförallt vid tippade tänder, där tanden når upp till en insättningsvinkel som är större än 15 grader på de axiala ytorna. Slicepreparationen ger en tunn cementfog vilket ger goda egenskaper för en tät anslutning14. Trots detta är slicepreparationen inte rekommenderad på grund av att det är svårt att följa preparationsgränsen på tanden, vilket kan leda till en
6
Framställningsteknik
Vax- och gjuttekniken är vanlig och väl etablerad men på grund av de många momenten i processen är den komplex och tidskrävande8. Arbetsflödet i vax- och gjuttekniken består av en rad olika moment som kan påverka volymen i
materialen och därmed påverka passformen på den dentala konstruktionen. Expansionen eller kontraktionen i avtrycksmaterial, gips, vax, inbäddningsmassa eller i själva legeringen förknippas ofta med noggrannheten på den marginala och den inre passformen10. Computer Aided Design och Computer Aided
Manufacturing (CAD/CAM) inom tandvården har utvecklats för att effektivisera arbetsflödet och optimera kvaliteten på dentala konstruktioner16.
CAD/CAM består vanligtvis av tre moment: datainsamling, databehandling och tillverkning. Data samlas in genom skanning antingen direkt i patientens mun med en intraoral skanner (digitalt avtryck) eller genom skanning med en lab-skanner av en konventionell gipsmodell framställd på ett alginat- eller
silikonavtryck (analogt avtryck)17. Skanningen sparas som en digital fil i standard tessellation language (STL) som är ett filformat för tredimensionella modeller. Nästa steg är CAD-fasen där den dentala konstruktionen designas med hjälp av en CAD-mjukvara som består av olika virtuella verktyg. Utifrån den digitala
designen som genererats i CAD, tillverkas den slutliga konstruktionen, antingen genom subtraktiv eller additiv teknik5,18. Den subtraktiva tekniken innebär att den designade konstruktionen fräses fram ur ett materialblock. Det har visat sig att denna tillverkningsmetod reducerar den totala produktionstiden, emellertid producerar tekniken mycket materialspill eftersom mer material tas bort jämfört med vad som används i slutprodukten18. Den additiva tekniken kan definieras som en process där föremål byggs upp när material sammanfogas med hjälp av tillsatt energi i form av t.ex. laserljus18.
Elektronstrålesmältning (EBM) och lasersintringsteknik (SLS) är två exempel på additiva tekniker som används för framställning av dentala ersättningar i CoCr. EBM fungerar på så sätt att material sammanfogas genom selektiv smältning av ett material med hjälp av en elektronstråle19. SLS använder högtemperaturlaser för att framställa 3-dimensionella former. Ett lager med metallpulver beskjuts med laser varpå metallpartiklarna smälter ihop lokalt och konstruktionen formas gradvis i lager genom att upprepa denna process4. Tidigare studier rapporterar att CoCr konstruktioner framställda genom lasersintringstekniken har bättre passform än de som är framställda med den subtraktiva tekniken20,21.
Avtryck
I den analoga tekniken används en konventionell gipsmodell, således är
noggrannheten på avtrycken en viktig förutsättning för att säkerställa kvaliteten på de dentala ersättningarna. Analoga avtryck är den mest använda tekniken och anses vara standarden vid avtryckstagning17. De vanligaste materialen som används för analoga avtryck är polyeter och vinylpolysiloxan (VPS). Trots sin dimensionsstabilitet och precision kan olika faktorer påverka avtryckets noggrannhet på grund av volymrörelser i materialet. Dessa faktorer kan vara variationer i temperaturen, desinficeringsprocessen, vätning av avtrycksmaterialet och tiden mellan avtryckstagning och framställning av gipsmodellen. En annan nackdel med denna metod kan vara tiden mellan transporten av avtrycket från kliniken till laboratoriet22,23.
Digitala avtryck används alltmer och har potential att minska risken för felaktiga avtryck. Fördelarna med denna teknik är att de faktorer som kan påverka
avtrycksmaterialet i den analoga metoden saknas helt. Precisionsförlusterna som beror på volymrörelser i avtrycksmaterial och gips elimineras, så risken för felaktig modellframställning minimeras. Medan skanningen genomförs kan preparationen observeras från olika vinklar på skärmen och med hjälp av förstoringsfunktionen kan eventuella fel på själva preparationen eller avtrycket lättare upptäckas. Tekniken orsakar mindre obehag hos patienten eftersom processen går relativt snabbt16,23,24. Avtrycket skickas digitalt från kliniken till laboratoriet vilket sparar tid och förenklar kommunikationen dem emellan. Nackdelarna med denna teknik är att det kan bli komplicerat att skanna blanka ytor, subgingivala preparationer på mer än 1 mm djup och områden med blödning. Förutom de ovannämnda nackdelarna med denna teknik kan kostnaden för en intraoral skanner vara hög16, 25.
Olika in vitro- och kliniska studier har jämfört och utvärderat noggrannheten för digitala och analoga avtrycksteknik. En del har rapporterat jämförbar noggrannhet hos båda teknikerna medan andra rapporterar högre noggrannhet på den digitala avtrycksmetoden22, 23. Chiu et al26 påpekar i sin studie att preparationen påverkar noggrannheten på skanningen på grund av sin utformning och position i
tandbågen. En annan studie rapporterade att ojämnheter på preparationsytan påverkar den marginala passformen oberoende av skanner27. Vidare studier där påverkan av preparationstyp på skanningen kunde inte hittas. Med utgångspunkt från detta bör det bedrivas forskning som jämför digital- och analog-avtryckteknik på olika preparationstyper.
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att jämföra passformen på lasersintrade CoCr-hättor beroende på preparationstyp: slice- eller chamferpreparation, och
framställningsteknik: analog eller digital avtrycksteknik.
Hypotes
Nollhypotesen är att avtryckstekniken och preparationstypen, slice- respektive chamferpreparationer, inte påverkar passformen.
Frågeställning
Påverkar avtryckstekniken och preparationstyp passformen på lasersintrade CoCr-hättor?
MATERIAL OCH METOD
Antalet provkroppar fastställdes totalt till 32 st (n=8) utifrån en poweranalys. Två mastermodellerA (standardiserade stansar) svarvade i mässing användes för att genomföra studien. Modellerna var utformade som preparationer för singelkronor för molarer. Stansarna utformades med en chamferpreparation respektive
slicepreparation (figur 1).
Figur 1. Stansarna illustrerade i genomskärning för respektive preparation, a) chamfer och b) slice, samt stansarna färdigsvarvade i mässing.
Digitalt avtryck
En intraoral skannera användes för att ta ett digitalt avtryck på mastermodellerna med chamferpreparationen respektive slicepreparationen. Samma operatör utförde båda skanningarna och utrustningen användes enligt fabrikantens anvisningar (figur 2). De två STL-filerna sparades och användes för att designa två hättor.
Figur 2. Digital avtrycksteknik: skanning av mastermodellen med en intraoral skanner.
Analogt avtryck
AdditionssilikonB användes för att ta analoga avtryck av de två preparationerna. Silikonet blandades med en blandningsmaskinb enligt fabrikantens anvisningar. Efter att silikonet stelnat (4 minuter) lyftes avtrycken och det kontrollerades att det inte fanns hål eller bubblor. Avtrycket togs på mastermodellen med
chamferpreparationen respektive slicepreparationen. Avtrycken användes för att
framställa två stansar i gips typ IV Dental StoneC. Samma operatör utförde avtryckstagning och framställning av gipsmodellerna. Sedan skannades stansarna med en lab-skannerc. De två STL-filerna användes för att designa två hättor (figur 3).
Figur 3. Analog avtrycksteknik: 1) blandningsmaskin för avtryckssilikon, 2) avtryckstagning på mastermodellen, 3) modellframställning, 4) skanning av gipsmodellen med en lab-skanner.
CAD/CAM
Ett CAD programe användes för att designa totalt fyra hättor. Samtliga hättor designades på samma sätt och ingen justering gjordes i de förinställda värdena i programmet för CoCr Raw (Cement gap .03mm, extra cement gap .110mm, dist. to margin line 1.00mm och smooth dist. 1.00mm). Preparationsgränsen i alla skanningar detekterades inte automatisk av programmet så operatören justerade linjerna med programmets verktyg på alla skanningarna. En extern operatör kontrollerade marginalgränsen innan filen skickades. Filerna skickades till ett fräscenter och totalt 32 CoCr-hättorE, 8 av varje design, framställdes genom lasersintringsteknik. Hättorna lämnades i RAW form så stöd-piggarna som satt kvar ocklusalt på den yttre ytan slipades bort med en metallfräsF. Hättorna sattes på sin respektive mastermodell för att kontrollera passformen och materialrester som störde passformen avlägsnades med en skalpell. Hättorna markerades med en penna, där en linje fungerade som en referens så att hättorna placerades på rätt plats på stansarna. De 32 hättorna för respektive preparationstyp var indelade i 4 grupper enligt tabell 1.
Tabell 1. Fördelning av provkropparna per avtrycksteknik och preparation.
GRUPP TEKNIK PREPARATION ANTAL
ASL Analog Slice 8
ACH Analog Chamfer 8
DSL Digital Slice 8
DCH Digital Chamfer 8
1
10
Replika-teknik
Replika-tekniken användes för att utvärdera passformen på hättorna:
A. Varje hätta fylldes upp till en fjärdedel av volymen med VPES-silikonG (vinylpolyeter silikon) i blå färg med en blandningspistolJ,K,i. Hättorna sattes på respektive mastermodell med fingertryck och sedan sattes en vikt på 20N under två minuters tid, tills materialet hade stelnat i
rumstemperatur. Hättan lyftes från sin mastermodell och det
kontrollerades att det inte fanns hål, bubblor eller sprickor i materialet och att alla punkter som skulle mätas fanns med.
B. Därefter fylldes hättorna med lightbody-additionssilikonH i rosa färg med en blandningspistolJ,K,i för att ge stöd till skiktet av VPES-silikonG som redan satt på hättans inre yta. Replikan avlägsnades från hättan när materialet hade stelnat efter 4 minuter.
Samtliga hättor genomgick samma process. Varje replika skars med ett skalpellbladI i fyra delar på fri hand av samma operatör, det första snittet var buckalt-lingualt och det andra snittet var mesialt-distalt (figur 4).
Figur 4. Replika-teknik: 1) hällning av VPES-silikon i hättan, 2) placering av hättan på mastermodellen, 3) kontroll av VPES-silikon skiktet, 4) stabilisering av VPES-silikon skiktet med lightbody-additionssilikon, 5) skärning av replikan, 6) replikan snittad buckalt-lingualt.
Mätningar
Punkterna utvärderades med hjälp av ett ljusmikroskopf och mikroskopets mjukvarag. Punkterna som utvärderades på varje del var marginalt, cervikalt, axialt, ocklusalt. Totalt 17 punkter utvärderades på varje replika, se figur 5. Vid varje punkt mättes tjockleken på VPES-silikonet med ett skjutmått från
mikroskopets mjukvara. Samma operatör genomförde mätningarna som sedan registrerades i en tabell i ett program för kalkyl- och datahanteringsuppgifterj. Delarna lades horisontellt och vinkelrätt i förhållande till mikroskopets platta. Mätningarna standardiserades genom att replikan placerades i samma position med hjälp av en puttyformL,M. Samtliga punkter delades in i sina respektive parametrar enligt tabell 2 och figur 5.
1 2 3
Figur 5. Mätpunkter.
Tabell 2. Punkterna indelade i sina respektive parametrar
Passformen utvärderades genom en sammanslagning av mätvärdena för respektive parameter och ett framtaget medelvärde för varje hätta gentemot referensvärdet. Referensvärdet för cementspalten angavs vid CAD-designen och datan
bearbetades med SPSSk och en statistisk analys gjordes med One-way ANOVA, Tukeys test, signifikansnivån sattes till α = 0,05.
PARAMETER PUNKTER
MARGINAL 1, 9, 10 och 17
CERVIKAL 2, 8, 11 och 16
AXIAL 3, 7, 12 och 15
12
RESULTAT
Medelvärdet och standardavvikelsen för samtliga grupper och parametrar sammanställdes, se tabell 3. Passformen kan utläsas som skillnaden mellan gruppernas värden och det givna referensvärdet för respektive parameter, se tabell 4. Skillnader mellan preparationstyp och avtrycksteknik för respektive parameter visas i tabell 5.
Tabell 3. Resultat för grupperna för respektive parameter.
PARAMETER GRUPP N (antal) MEDEL-VÄRDE (μm) ±SD MIN MAX Ref* 110 ACH 8 202 17 194 245 OCKLUSAL ASL 8 136• 43 86 212 DCH 8 179 11 160 195 DSL 8 232• 86 165 431 Ref* 110 ACH 8 85 8 72 96 AXIAL ASL 8 119• 18 103 150 DCH 8 89 7 78 101 DSL 8 136• 40 106 129 Ref* 30 ACH 8 96• 6 86 105 CERVIKAL ASL 8 99 16 75 125 DCH 8 113 11 99 134 DSL 8 120• 33 86 198 Ref* 30 ACH 8 78• 7 68 87 MARGINAL ASL 8 91 16 76 124 DCH 8 83 11 68 94 DSL 8 118• 37 80 204
*Ref = Cementspalten angiven vid CAD-design.
• = Närmast referensvärdet jämfört med övriga grupper.
•= Mest avlägset från referensvärdet jämfört med övriga grupper.
Tabell 4. Skillnaden mellan grupper och referensvärden för respektive parameter.
OCKLUSAL (μm) p AXIAL (μm) p CERVIKAL (μm) p MARGINAL (μm) p ACH 93 0,002 -24 0,138 66 0 48 0 ASL 27 0,750 10 0,869 70 0 61 0 DCH 69 0,026 -20 0,278 84 0 54 0 DSL 122 0 27 0,079 90 0 89 0
Tabell 5. Skillnaden mellan preparationstyp för respektive avtrycksteknik. OCKLUSAL (μm) p AXIAL (μm) p CERVIKAL (μm) p MARGINAL (μm) p ACH ASL 66 0,037 34 0,015 3 0,995 13 0,68 DCH DSL 53 0,139 47 0 7 0,942 35 0,006
Rödmarkerade värden visar på signifikant skillnad (p <0,05).
Tabell 6. Skillnaden mellan avtrycksteknik för respektive preparation. OCKLUSAL
(μm) p AXIAL (μm) p CERVIKAL (μm) p MARGINAL (μm) p
ACH DCH 23 0,825 4 0,995 18 0,278 5 0,986
ASL DSL 96 0,001 17 0,442 21 0,141 27 0,049
Rödmarkerade värden visar på signifikant skillnad (p <0,05).
DISKUSSION
En bra passform på dentala konstruktioner är ett gemensamt mål för både laboratorier och kliniker. Nya tekniker har utvecklats och ett tydligt exempel är CAD/CAM som idag används i stor utsträckning inom den dentala branschen. Det första steget i framställningsprocessen är avtrycket, således är det viktigt att rätt teknik används till rätt användningsområde. De två avtrycksmetoderna
undersöktes eftersom det är en viktig faktor för att få en konstruktion med korrekt passform. Slice- och chamferpreparationer undersöktes eftersom dessa
preparationer är två vanligt förekommande alternativ. Chamfer är alternativet som rekommenderas för MK-kronor. Trots att slicepreparation är ett sämre alternativ ur ett estetiskt perspektiv så används det ändå, anledningen kan bero på att tandläkaren inte kan avverka för mycket tandsubstans.
En etikprövning behövde inte göras eftersom föreliggande arbete är en in vitro-studie, vilket innebär att inga patienter har varit involverade i samband med undersökningen. Ur ett etiskt perspektiv är noggrannheten på konstruktionen en avgörande faktor för patientens hälsa och livskvalitet. Patientens välbefinnande är ett gemensamt mål för alla inom tandvården. Det är därför viktigt att använda det lämpligaste alternativet beroende på fall. Ur ett miljöperspektiv kan det beaktas att genom användning av digitala avtryck kan utsläpp av växthusgaser minskas genom minskade transporter, vilket gynnar miljön. Den analoga tekniken innebär större materialspill. Dessutom kan det innebära risker för tandteknikern om
avtrycket inte har desinficerats korrekt. Alla dessa faktorer måste beaktas vid valet av avtrycksteknik.
14
mätningarna och för att ha samma utgångspunkt. För att få resultat som överensstämde med verkligheten hade stansarna dimensioner motsvarande en molar och utformningen utgick från de standardiserade parametrar avsedda för slice- respektive chamferpreparationer (figur 1). Stansarna framställdes i mässing för att motstå slitage.
En TRIOS 3b intraoral skanner respektive E4d lab-skanner från 3Shape användes för att genomföra studien, eftersom de är aktuella och är två av de vanligaste förekommande skannrar som används inom tandvården. Vid skanning med E4d, framställdes en gipsmodell för respektive mastermodell. För att undvika felkällor har avtrycket tagits på mastermodellen med additionssilikon som är stabilt och har en hög precision.
För att standardisera designen av hättorna användes under CAD-steget de förinställda värdena avsedda för lasersintrade CoCr-hättor i 3Shape Dental Systemf, vilket är ett program som används i tandtekniska laboratorier. Den marginala gränsen kunde inte avläsas automatisk av programmet och därför placerades den manuellt med mjukvarans verktyg. För att undvika felkällor kontrollerades detta även av en extern operatör. Hättorna framställdes på ett fräscenter men utan garantier att alla var tillverkade i samma batch. Detta skulle teoretiskt kunna ha en inverkan på resultatet.
Det finns ingen standardiserad metod för att mäta den marginala och inre passformen. Den analoga replika-tekniken användes i denna studie för att det är en vanlig metod för att undersöka passformen, eftersom det med denna teknik går att uppskatta både marginala och inre avvikelser29. Myung-Joo et al10 påpekar att replika-tekniken är pålitlig och är ett acceptabelt sätt att kontrollera passformen både in vivo och in vitro. Likaså hävdar Falk et al3, att replika-tekniken är en användbar metod för att utvärdera passformen.
Trots att replika-tekniken har visat sig vara en välfungerande och användbar teknik för att utvärdera passformen så är den en känslig metod med risk för felkällor. Materialet testades inför denna studie och på grund av begränsad mängd material och avsatt tid för testet, framställdes endast två replikor per grupp. Genom testet kontrollerades stelningstiden på VPES-silikonet och
cementeringstrycket. Syftet med detta var att ta reda på hur snabbt operatören skulle genomföra processen och hur mycket tryck som behövdes för att få hättorna på plats. Testet visade att vikten på 20N var tillräcklig för att cementera hättorna och att materialet stelnade snabbare än vad fabrikanten angav (<1min). Tryck, stelningstid och materialets konsistens är avgörande faktorer för en bra replika som korrekt speglar cementutrymmet. VPES-silikonF som användes i studien för kontroll av passformen är ett material avsett för detta syfte som också används i kliniska fall. Olika studier använder diverse tryck för cementeringen. James et al20 använde 50 N tryck medan Myung-Joo et al10 bara använde fingertryck, vilket kan bero på att de har använt lightbody-silikon respektive VPES-silikon.
Att sätta varje hätta på sin respektive mastermodell var ett avgörande steg i framställningen av replikan. För att sätta hättorna på rätt plats ritades
referenslinjer på stansen och på hättan, tyngden sattes på (20N) omedelbart efter att hättan var på rätt plats under 2 minuter. Processen upprepades på samma sätt vid framställning av varje replika. Trotts detta fanns ändå risk för ett ojämnt
fingertryck eller små variationer i hättans riktning. En tidigare studie uppmärksammar att en brist med replika-tekniken är att det kan förekomma defekter i silikonen i mätområdet31.
Att avlägsna replikorna från mastermodellen utan att förstöra silikonet för kontroll av passformen innebar svårigheter, eftersom materialet satt fast på
mastermodellen och det krävdes försiktighet för att få loss dem. På grund av detta är det inte uteslutet att avlägsnandet av replikan från mastermodellen kan ha orsakat deformation av objekten. För att stabilisera och undvika deformationer i silikonskikten användes lightbody-additionssilikon med en kontrasterande färg. Det är nödvändigt att ha en bra kontrast mellan silikonet för att underlätta mätningen av passformen.
Vid snittning av replikorna användes ett nytt skalpellblad till varje grupp för att undvika deformation. Snittet på replikorna utfördes på fri hand och kan därför ha orsakat sneda snitt som kan ha gett upphov till variationer, vilket i sin tur kan ha påverkat resultatet. Små variationer i mätpunkterna kan också ha gett upphov till olika värden.
Det finns inga standardiserade riktlinjer för att genomföra mätningarna. I föreliggande studie användes Holmes et al7 kriterier; där mäts det vinkelräta avståndet från den inre ytan av konstruktionen till den yttre ytan av preparationen. Ett antal studier har också använt sig av dessa kriterier7, 10, 16, 27. Trots att kriterierna är väl definierade uppstår i praktiken vissa diskrepanser i mätningarna på grund av de morfologiska skillnader som finns i de olika provkropparna. Detta kan förklara varför betydliga skillnader finns på resultat mellan olika studier. Barazanchi et al19 uppmärksammar att tidigare studier som har undersökt noggrannheten till
marginal och inre passform har använt olika mätmetoder och olika antal mätpunkter vilket gör det svårt att jämföra resultat. Mätpunkterna placerades enligt tidigare studier och mätningarna utfördes med ett mikroskop och ett digital skjutmått10,16.
Mätningarna på varje replika standardiserades genom att med hjälp av skjutmåttet från mikroskopets mjukvara mäta avståndet mellan punkterna. På den bucko-liguala delen uppmättes avståndet från kuspen till axiala väggen till 2,5mm och på den messio-distala delen till 2mm. Från cervikala till marginala punkten,
uppmättes avståndet till 1 mm. Den ocklusala punkten syntes tydligt p.g.a. replikans utformning, därför kunde man tydligt se var punkten låg, vilket innebär att avståndet mellan kusparna och den ocklusala punkten inte behövdes mätas (figur 5).
Användningen av CoCr-hättor framställda genom lasersintringsteknik
uppmärksammas i föreliggande studie eftersom detta är en faktor som kan ha påverkat resultatet. Barazanchi et al19 uppmärksammar att noggrannheten beror på utformningen, tillverkningsmetoden och materialet. Studier där CoCr-hättor framställda genom lasersintringstekniken utvärderas med hänsyn till
preparationstyp, verkar inte ha genomförts tidigare enligt författarnas kännedom. Framställning av protetiska ersättningar genom lasersintringsteknik är ett vanligt förekommande alternativ inom tandvården, trots det finns det inte tillräckligt med studier kring detta. Med detta som bakgrund behövs det vidare studier som jämför noggrannheten av lasersintringstekniken med olika preparationstyper.
16
preparationer, slice respektive chamfer, påverkar passformen med hänsyn till avtrycksmetod.
Majoriteten av grupperna hade en signifikant skillnad gentemot referensvärdena där en tendens till att gruppernas medelvärden låg över referensvärdena kunde iakttas. Detta innebär att utrymmet mellan preparationen och hättan blev större än det förväntade värdet på cementspalten. I en studie som har använt
replika-tekniken uppmärksammades att silikon för kontroll av passformen kan öka det inre avståndet mellan kronan och preparationen31. En stor spridning mellan värdena i gruppen DSL i alla parametrarna och i gruppen ASL i den ocklusala parametern observerades. Detta kan förmodligen bero på en ansamling av felkällor vid framställningen av replikorna och under mätningsprocessen, det är också möjligt att hättorna inte framställdes samtidigt i samma batch.
DCH och ACH låg närmare referensvärdena i den marginala parametern, vilket kan bero på preparationens utformning som har en tydligare gräns.
Slicepreparationer däremot har en sämre definierad gräns som kan orsaka svårigheter att skapa ett bra avtryck oavsett om det är digitalt eller analogt. Majoriteten av parametrarna låg närmare referensvärden i den analoga tekniken, vilket kan tolkas som att den analoga tekniken har bättre passform. Detta skiljer sig från en annan studie där den analoga avtryckstekniken visade sämre
noggrannhet. Euan et al33 upptäckte att passformen på ersättningar framställda genom den analoga avtrycksmetoden var sämre än den digitala tekniken. Detta kan bero på att studien genomfördes i en klinisk miljö där faktorer som kan påverka noggrannheten på avtrycket var aktuella. I en klinisk miljö finns det många moment som kan påverka ett avtryck som kan vara avgörande för
noggrannheten vid skanningen, såsom avtrycksmaterial, desinficeringsprocess och framställning av gipsmodellen.
Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna ACH och DCH, detta kan tolkas som att båda avtryckstekniker uppnår samma resultat när en
chamferpreparation skannas. I grupperna ASL och DSL fanns en signifikant skillnad i de ocklusala och marginala parametrarna som låg närmare
referensvärdena i den analoga avtryckstekniken. Detta kan tolkas som att den analoga tekniken lämpar sig bäst för en slicepreparation. I den analoga avtryckstekniken visade grupperna ACH och ASL en signifikant skillnad i de ocklusala och axiala parametrarna, medan i den digitala avtryckstekniken visade grupperna DCH och DSL en signifikant skillnad på den axiala och marginala parametrarna. Detta kan tolkas som att passformen skiljer sig mellan
preparationerna. Alla parametrarna i chamferpreparationerna låg närmare referensvärden i den digitala avtryckstekniken medan i den analoga avtryckstekniken låg majoriteten av parametrarna som närmast i
slicepreparationerna. Detta kan tolkas som att chamferpreparationer har bättre passform i den digitala avtryckstekniken medan slicepreparationer har en bättre passform i den analoga tekniken. Variationer i värdena i den analoga
avtrycksmetoden kan förmodligen bero på en ansamling av dimensionella fel i avtrycksmaterial, gips och digitaliseringsprocessen. I den digitala
avtrycksmetoden kan det bero på operatörens teknikskicklighet under skanningen. Variationerna kan också vara relaterade till framställningen av replikorna.
Värdena varierar beroende på avtrycksteknik och preparationstyp, och skiljer sig signifikant från referensvärdena. Trots detta ligger de marginala medelvärdena
inom ramen av de värden som anses kliniskt acceptabla som är <120μm.4,6
Medelvärdena på de cervikala, axiala och ocklusala parametrarna överensstämmer med resultat från tidigare studier som är <350μm. 4,31
Utifrån resultatet förkastas nollhypotesen eftersom det fanns signifikanta skillnader mellan avtrycksteknikerna och mellan preparationstypen.
Slutsats
Inom ramen för denna studies begränsningar kan följande slutsatser dras: • Lasersintrade CoCr-hättor framställda genom analog avtrycksteknik har
bättre passform än hättor framställda genom digitala avtryckstekniken. • Det fanns ingen signifikant skillnad mellan chamferpreparationer i båda
avtryckstekniker medan i slicepreparationer fanns en signifikant skillnad i de ocklusala och marginala parametrarna.
• I den digitala avtrycktekniken har chamferpreparationer bättre passform än slicepreparationer i alla parametrarna.
• I den analoga avtrycktekniken har slicepreparationer bättre passform än chamferpreparationer i de ocklusala och axiala parametrarna.
18
REFERENSER
1. De Alemida JGDSP, Guedes CG, Abi-Rached FO, Trindade FX, Fonseca RG. Marginal Fit of Metal-Ceramic Copings: Effect of Luting Cements and Tooth Preparation Design. J Prosthodont.2019; 28:e265-e270. 2. Tuncdemir AR, Karahan I, Polat S, Malkoc MA, Dalkiz M. The effect of
repeated porcelain firings on corrosion resistance of different dental alloys. J Adv Prosthodont 2013; 5:44-50
3. Koulivand S, Ghodsi S, Siadat H, Alikhasi M. A clinical comparison of digital and conventional impression techniques regarding finish line locations and impression time. J Esthet Restor Dent. 2019; 1-8.
4. Kocaağaoğlu H, Kılınç HI, ALbayarak H, Kara M. In vitro evaluation of marginal, axial, and occlusal discrepancies in metal ceramic restorations produced with new technologies. J Prosthet Dent. 2016; 116:368-74. 5. Suleiman SH, Vult von Steyern P. Fracture strength of porcelain fused to
metal crowns made of cast, milled or laser-sintered cobalt-chromium. Acta Odontol Scand. 2013; 71:1280-9.
6. Ferrini F, Sannino G, Chiola C, Cappare P, Gastaldi G, Gherlone EF. Influence of Intra-Oral Scanner (I.O.S.) on The Marginal Accuracy of CAD/CAM Single Crowns. Int J Environ Res Public Health. 2019; 16. 7. Holmes JR, Bayne SC, Holland GA, Sulik WD. Considerations in
measurement of marginal fit. J Prosthet Dent. 1989; 62:405-8.
8. Kim KB, Kim JH, Kim WC, Kim JH. Three-dimensional evaluation of gaps associated with fixed dental prostheses fabricated with new technologies. J Prosthet Dent. 2014; 112:1432-6.
9. Dahl BE, Dahl JE,3, Rønold HJ. Internal fit of three-unit fixed dental prostheses produced by computer-aided design/computer-aided
manufacturing and the lost-wax metal casting technique assessed using the triple-scan protocol. Eur J Oral Sci. 2018; 126:66-73.
10. Myung-Joo K, Yun-Jung C, Seng-Joo H, Jai-Young K. Marginal Accuracy and Internal Fit of 3-D Printing Laser-Sintered Co-Cr Alloy Copings. Materials (Basel). 2017; 10:93.
11. Shiratsuchi H, Komine F, Kakehashi Y, Matsumura H. Influence of the finish line design on a marginal adaptation of electroformed metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2006; 95:237.
12. Gavelis JR, Morency JD, Riley ED, Sozio RB. The effect of various finish line preparations on the marginal seal and occlusal seat of full crown preparations. 1981.J Prosthet Dent. 2004; 92:1-7.
13. Jalalian E, Aletaha NS. The effect of two marginal designs (chamfer and shoulder) on the fracture resistance of all ceramic restorations, Inceram: an in vitro study; 201.
14. Nilner K, Kalrsson S, Dahl BL. A textbook of fixed prosthodontics: the Scandinavian approach. 2 rev. uppl. Gothia; 2013-03.
15. Shillingburg H, Jacobi R, Brackett S. Fundamentals of tooth preparations for cast metal restorations. Chicago: Quintessence Pub Co; 1987-01. 16. Berrendero S, Salido MP, Valverde A, Ferreiroa A, Pradies G. Influence
of conventional and digital intraoral impressions on the fit of CAD/CAM-fabricated all-ceramic crowns. Clin Oral Investig. 2016; 20:2403-2410 17. Güth JF, Keul C, Stimmelmayr M, Beuer F, Edelhoff D. Accuracy of
digital models obtained by direct and indirect data capturing. Clin Oral Investig. 2013; 17:1201-8.
18. Van Noort R. The future of dental devices is digital. Dental Mater. 2012; 28:3-12.
19. Barazanchi A, Li KC, Al-Amleh B, Lyons K, Waddell JN. Additive Technology: Update on Current Materials and Applications in Dentistry. J Prosthodont. 2017; 26:156-163.
20. James AE, Umamaheswarj B, Shanthana Lakshmi CB. Comparative Evaluation of Marginal Accuracy of Metal Copings Fabricated using Direct Metal Laser Sintering, Computer-Aided Milling, Ringless Casting, and Traditional Casting Techniques: An In vitro Study. Contemp Clin Dent. 2018; 9:421-426.
21. Örtorp A, Jönsson D, Mouhsen A, Vult von Steyern P. The fit of cobalt-chromium three-unit fixed dental prostheses fabricated with four different techniques: a comparative in vitro study. Dent Mater. 2011; 27:356-63. 22. Chochlidakis KM, Papaspyridakos P, Geminiani A, Chen CJ, Feng IJ,
Ercoli C. Digital versus conventionall impressions for fixed
prosthodontics: A systematic review and metaanalysis. J Prosthet Dent. 2016; 116:184-190.
23. Svanborg P, Skjerven H, Carlsson P, Eliasson A, Karlsson S, Ortorp A. Marginal and internal fit of cobalt-chromium fixed dental prostheses generated from digital and conventional impressions. Int J Dent. 2014; 2014:534382.
24. Su TS, Sun J. Comparison of marginal and internal fit of 3-unit ceramic fixed dental prostheses made with either a conventional or digital impression. J Prosthet Dent. 2016; 116:362-7.
25. Nedelcu R, Olsson P, Nyström I, Thor A. Finish line distinctness and accuracy in 7 intraoral scanners versus conventional impression: an in
20
26. Chiu A, Chen YW, Hayashi J, Sadr A. Accuracy of CAD/CAM Digital Impressions with Different intraoral Scanner Parameters. Sensors (Basel). 2020; 20.
27. Renne W, Wolf B, Kessier R, McPherson, Mennito AS. Evaluation of the Marginal Fir of CAD/CAM Crowns Fabricated Using Two Different Chairside CAD/CAM Systems on Preparations of Varying Quality. J Esthet Resor Tent. 2015; 27: 194–202.
28. 3Shape Dental System. 82602759 Dental System 2020 EN Brochure. 3Shape A/S. 2020.
https://www.3shape.com/en/scanners/e4?gclid=CjwKCAjwp-X0BRAFEiwAheRui4DTqa2Cgn6am52S4cMYV4SEFLvjOvngfvCWTE7
feoq3o--8WJecgxoCi7wQAvD_BwE [Hämtdatum 2020-03-15]
29. Dahl BE1, Rønold HJ2, Dahl JE3. Internal fit of single crowns produced by CAD-CAM and lost-wax metal casting technique assessed by the triple-scan protocol. J Prosthet Dent. 2017; 117: 400-404.
30. Falk A, Vult von Steyeren P, Fransson H, Thorén MM. Reliability of the Impression Replica Technique. Int J Prosthodont. 2015; 28: 179-80. 31. Quante K, Ludwig K, Kern M. Marginal and internal fit of metal-ceramic
crowns fabricated with a new laser melting technology. Dent Mater 2008; 24: 1311–5.
32. Kane LM, Chronaios D, Sierraalta M, George FM. Marginal and internal adaptation of milled cobal-chromium copings. J Prosthet Dent. 2015; 114:680-5.
33. Euán R, Figueras-Alvarez O, Cabratosa-Termes J, Oliver-Parra R. Marginal adaptation of zirconium dioxide copings: influence of the CAD/CAM system and the finish line design. J Prosthet Dent. 2014; 112: 155-62.
SLUTORD
Stort tack till:Zdravko Bahat, för handledning, stöd och hjälp. Evaggelia Papia, för stöd och hjälp.
Anders Falk, för råd och tips om replika-tekniken.
Martin Magnusson, GC NORDIC AB, för sponsring av material.
Christian Jensen, Dentalservice, Odontologiska fakulteten, som tillhandahöll mastermodellerna.
Karin Eriksson, Tandsköterska, Odontologiska fakulteten, för hjälp med avtryckstagningen.
22
BILAGA 1
Tabell 6. Materiallista.
ID MATERIAL FABRIKANT LAND LOT/
BATCHNR. A Mastermodeller ** (mässing) Serviceenheten, Odontologiska Fakulteteten, MAU Sverige **
B Imprint™ 4 Penta™ Heavy 3M ESPE USA 71484
C GC Fujirock ® EP
GC Europe Belgium **
D Aurofilm
BEGO Tyskland 52015
E 3D printade CoCr-hättor; Raw Openmill Sverige 2100836873
F Horico fräs, cross cut finRöd,
140 GmbH Tyskland **
G Fit Checker™Advanced Blue GC Europe Belgium 1912041
H Imprint™ 4 Light, 3M ESPE GmbH Tyskland 659250, 3714170 I Skalpellblad Carl Martin,
871B/11 GmbH Tyskland 0482
J
3M Garant™ gula blandning spetsar, för lågviskösa material
3M ESPE USA 20190321
K Garant™ gula intraoralspetsar 3M ESPE USA 20190321
L Lab-Putty Base Coltene Schweiz J00842
M Lab-Putty hard, activator Coltene Schweiz 30000128
N Pappershandduk, Premium
Soft, H2 Tork Sverige **
BILAGA 2
Tabell 7. Apparatur- och verktygslista.
ID UTRUSTNING / MASKIN /
MJUKVARA MODELL FABRIKANT
a Intraoral skanner Trios ® 3 Wireless 3Shape
b Blandningsmaskin,
Avtrycksmaterial 3M ESPE Pentamix™ 3 GmbH
c Lab-skanner 3 Shape, E4 3Shape
d Vakuum blandare Motonova SL BEGO
e CAD software 3Shape Dental System
2019, Premium 3Shape
f Mikroskop Wild m7a Wild
Heerbrugg g Mikroskop-mjukvara
Leica Application Suite, Version 4.1.0
Build:1264
Leica Microsystems
h Lampa Itralux 5000 Volpi
i A-silikon blandningspistol 3M ESPE DS 50
1:1/2:1 GmbH
j Kalkyl-mjukvara Microsoft Excell Microsoft
Office k Statistisk-mjukvara SPSS® Statistics
24
BILAGA 3
Figur 6. En replika för respektive preparation och mätpunkter.
Figur 7. Lasersintrade CoCr-hättor för respektive preparation.
Figur 8. Puttyformen för standardisering av mätningarna.
Chamfer Slice
BILAGA 4
*Ref = Cementspalten angiven vid CAD-design
Figur 9. Grafiska resultat för grupperna för respektive parameter.
(μ
m
