EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ SEXUELL OCH REPRODUKTIV HÄLSA
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2019:57
Att öppna ett fönster in till framtiden
Barnmorskors upplevelser av amningssamtal med gravida kvinnor med
amningsberättelsen som grund
MIIA SOUSOULAS
REBECKA TANO
Uppsatsens titel: Att öppna ett fönster in till framtiden
Barnmorskors upplevelser av amningssamtal med gravida kvinnor med amningsberättelsen som grund
Författare: Miia Sousoulas och Rebecka Tano Huvudområde: Sexuell och reproduktiv hälsa Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Barnmorskeutbildning
Handledare: Lina Palmér Examinator: Åsa Larsson
Sammanfattning
Amning är ett existentiellt fenomen som påverkar moderns och barnets hälsa och välbefinnande. Barnmorskans kompetensområde omfattar sexuell- och reproduktiv hälsa och i detta ingår att kunna ge råd och stöd vid amning och amningssvårigheter. Barnmorskan har en viktig roll i etablerandet av amningen. Barnmorskorna som arbetar inom kvinnohälsovården ansvarar för amningssamtal till de gravida kvinnorna, detta arbete beskrivs som svårt och tidskrävande, men enligt forskning är dessa samtal viktiga. Genom att kvinnan får styra amningssamtalet med dokumentet ‘Min amningsberättelse’ kan det bidra till en existentiell trygghet hos kvinnan vilket kan vara avgörande inför en kommande amning. För att utveckla vården är det angeläget att studera barnmorskors upplevelser av att samtala om amning. Syftet med studien är att beskriva hur barnmorskor upplever amningssamtal med gravida kvinnor med amningsberättelsen som grund. Nio barnmorskor som använder dokumentet ‘Min amningsberättelse’ i sitt arbete på MVC intervjuades. En livsvärldsansats baserad på fenomenologi användes under datainsamling och dataanalys.
Resultatet visar att det finns en strävan efter att identifiera kvinnans individuella behov till amningsinformation och utforma vården vid amningssamtalet efter varje enskild individ, för att kunna tillgodose de olika behoven kvinnorna har. I barnmorskornas strävan efter ett amningssamtal som är stärkande och förberedande sker det en balansgång mellan att möta sina egna hinder, rädslor, resurser och samtidigt kunna sätta kvinnans behov i centrum. Resultatet mynnade ut i sex innebördsteman: Att känna ett personligt och gemensamt ansvar för att främja amning, Strävan efter en trygg sfär, Amningssamtalen väcker farhågor, Att sträva efter ett unikt amningssamtal, Att bemästra utmaningarna i det som ska vara naturligt, Att förmå öppna ett fönster in till framtiden.
Nyckelord: Amning, Amningsberättelse, Amningssamtal, Barnmorskor, Kvinnohälsovård, ‘Min amningsberättelse’
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Amningsrekommendationer idag _____________________________________________ 1 Sexuell och reproduktiv hälsa i relation till barnmorskans amningsfrämjande arbete _ 1 Kvinnans beslut om att initiera amning ________________________________________ 3 Existentiella dimensioner av amning __________________________________________ 4 Den vårdande relationen ____________________________________________________ 4 Om ‘Min amningsberättelse’ ________________________________________________ 5 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Ansats ___________________________________________________________________ 6 Deltagare _________________________________________________________________ 7 Datainsamling _____________________________________________________________ 7 Dataanalys _______________________________________________________________ 8 Förförståelse ______________________________________________________________ 9 Etiska överväganden _______________________________________________________ 9 RESULTAT _________________________________________________________ 10
Att känna ett personligt och gemensamt ansvar för att främja amning _____________ 10 Strävan efter en trygg sfär _________________________________________________ 11 Amningssamtalen väcker farhågor __________________________________________ 13 Att sträva efter unikt amningssamtal ________________________________________ 13 Att bemästra utmaningarna i det som ska vara naturligt ________________________ 14 Att förmå öppna ett fönster in till framtiden __________________________________ 15
DISKUSSION _______________________________________________________ 16
Metoddiskussion __________________________________________________________ 16 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 18 Kliniska implikationer _____________________________________________________ 23 Förslag till fortsatt forskning _______________________________________________ 23
SLUTSATSER _______________________________________________________ 23 REFERENSER ______________________________________________________ 25
Bilaga 1 _________________________________________________________________ __ Bilaga 2 _________________________________________________________________ __
Bilaga 3 _________________________________________________________________ __ Bilaga 4 _________________________________________________________________ __
INLEDNING
Barnmorskans professionella stöd vid amning är av stor vikt för att kvinnan ska initiera amning och vidare för en positiv amningsupplevelse. I vår profession som barnmorskor ingår det viktiga arbetet att stödja och stärka gravida kvinnor inför amning. Amningssamtal upplevs dock som svår och tidskrävande uppgift. För att förbättra vården vid amning och stöd till kvinnorna är det viktigt att vi får en större inblick i hur barnmorskor upplever det att samtala om amning och hur amningsberättelsen kan bidra till att närma de existentiella dimensionerna av amning i amningssamtalen.
BAKGRUND
Amningsrekommendationer idag
World Health Organisation (WHO) rekommenderar att barn helammas upp till sex månaders ålder, därefter introduceras mat med amning som stöd och skydd tills barnet är två år eller äldre (WHO 2009, s.4). Det är av vikt att inte bara stödja, skydda och främja amningen de första sex månaderna utan även efter den tiden. Det finns flertalet dokumenterade såväl psykologiska som fysiologiska hälsovinster med en välfungerande amning (Socialstyrelsen 2011, s. 12). Frånvaro av amning har konsekvenser för både barns och mödrars hälsa och för sjukvårdskostnader (Svenska Barnmorskeförbundet 2018, s. 9).
Att arbeta för att främja amning gynnar inte enbart familjen utan även samhället och världen i stort. Att amma enligt WHO’s rekommendationer bidrar till en friskare befolkning och skyddar från negativ miljöpåverkan (UNICEF 2016). Studien av Joffe, Webster och Shenker (2019) visar att amma under barnets första sex månader, sparar uppskattningsvis 95-153 kilogram koldioxidutsläpp per barn. Vilket i Storbritannien, där studien tog sin plats, motsvarar 50 000 till 77 500 bilar på vägarna varje år.
Att förbättra amningsstöd och information inom vården är högst centralt i dagens samhälle. Amning är ett konkret och centralt steg i Agenda 2030 och är kopplat till många utav de 17 målen inom social-, ekonomisk- och ekologisk hållbarhet. Amning kan bidra till att nå målen för motverka fattigdom och hunger samt bidra till bättre hälsa, utbildning, jämställdhet och hållbar konsumtion (UNICEF 2016).
Sexuell och reproduktiv hälsa i relation till barnmorskans
amningsfrämjande arbete
Sexuell och reproduktiv hälsa är en del av barnmorskans kompetensområde och innebär hälsofrämjande, förebyggande och behandlande arbete på lika villkor för hela befolkningen. Sexuell hälsa innefattar ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande kopplat till sexualitet, inte enbart frånvaro av sjukdom. Reproduktiv hälsa är ett tillstånd av psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande kring det reproduktiva systemet. I kompetensbeskrivningen redogörs barnmorskans åtagande av kvinnors och barns hälsa där amning är kopplat till den reproduktiva, perinatala och sexuella hälsan (Svenska barnmorskeförbundet 2018, s. 7)
Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska bör barnmorskan ha kunskap om amning och amningssvårigheter, samt ha en förmåga att ge stöd och råd vid amning (Svenska barnmorskeförbundet 2018, s. 11). Tillgång till kunskap och hjälp kan stärka ammande kvinnors självförtroende, förbättra amningstekniken samt förebygga och lösa amningsrelaterade problem (WHO 2009, ss. 29-37). Flera studier bekräftar vikten av kontinuerligt amningsstöd, uppmuntran och information (Graffy & Taylor 2005; Hendersen & Redshaw 2011; McFadden et al. 2017; Ericson & Palmér 2019). Att sitta med kvinnan, besvara hennes frågor, ge råd och bekräfta hennes känslor kan vara av stor betydelse (Bäckström, Wahn & Ekström 2010; Graffy & Taylor 2005). Forskning visar att kvinnor som fått bra stöd vid amningsstarten fortsätter att amma en längre tid och introducering av modersmjölksersättning och smakportioner till barnet sker senare (McFadden et al. 2017).
I flera studier framkommer dock att barnmorskor upplever olika hinder för att kunna ge bra vård vid amningsstart. Hinder som nämns är bland annat kunskapsbrister och tid- och resursbrister i verksamheten (Laanterä, Pölkki & Pietilä 2011). Tidsbristen som vårdpersonal lider av har uppmärksammats även av nyblivna mammor i flera studier, där kvinnorna uppgett att de inte fått den hjälpen de behöver, att personalen verkat ovilliga eller okunniga att hjälpa till med amning (Graffy & Taylor 2005; Redshaw & Henderson 2012). I en studie beskrev kvinnorna att de inte upplevde sig hörda av vårdpersonalen (Graffy & Taylor 2005). Amningsinformationen ska vara tydlig och anpassad till det enskilda barnets och mammans behov (Socialstyrelsen 2008, s. 4). Kvinnor i flertalet studier beskriver dock att de fått motstridiga råd som gjort dem förvirrade (Graffy & Taylor 2005; Redshaw & Henderson 2012; Ericson & Palmér 2018).Motstridig information från vårdaren tyder i regel på en okunskap och kan leda till att kvinnans tro på sig själv och sin amningen blir lidande (Ericson & Palmér 2019). I Ericson och Palmér (2019) studie visade det sig att kvinnan upplevde genuint stöd i sin amning först när vården var anpassad utefter hennes unika behov. Individanpassad amningsstöd kan möjliggöra för kvinnorna att amma enligt sina egna önskemål (Ericson & Palmér 2019). Studier visar även att om kvinnor blir informerade om amning på ett individanpassad, respektfullt och lättbegripligt sätt fortsätter de amma i större utsträckning (Hendersen & Redshaw 2011; Bäckström, Wahn & Ekström 2010). När barnmorskorna upplever att kvinnan slutar amma till följd av brister i stödet, kan detta leda till en känsla av att ha misslyckats som vårdare (Gustafsson, Nyström & Palmér 2017).
Det räcker dock inte enbart med en god amningskunskap hos vårdaren när det gäller att ge stöd och information som har till syfte att leda till en positiv syn på amning (Ekström, Matthiesen, Widström & Nissen 2005). Tidigare forskning visar att barnmorskornas olika attityder gentemot amning präglar vården de ger vid amning (Ekström 2005). Barnmorskan bör ha en positiv attityd till amning för att stödet ska bli tillfredsställande, eftersom en negativ attityd utgör ett hinder (Laanterä, Pölkki & Pietilä 2011).
Kvinnans beslut om att initiera amning
Det framkommer i flera studier att amningsinformation som ges under graviditeten är av högt värde och att information om amning bör starta tidigt i graviditeten (Ekström 2005; Laanterä, Pölkki & Pietilä 2011; Roll & Cheater 2016; Heidari, Kohan & Keshvaris 2017). Att samtala om amningens positiva sidor innan barnet är fött kan bidra till att kvinnan i större utsträckning initierar amning (Hendersen & Redshaw 2011). Forskning visar att kvinnor som har en negativ attityd till amning redan under graviditeten har lägre sannolikhet att initiera amning (Laanterä, Pölkki & Pietilä, 2011). Omgivningens, framförallt närståendes attityd till amning kan både främja kvinnans vilja och beslut att amma, men även påverka beslutet negativt (Roll & Cheater 2016).
Kvinnor som erhåller en god amningskunskap tenderar att ha bättre förtroende och tillit för en fungerande amning och en vilja att initiera amning jämfört med kvinnor som inte har denna kunskap (Laanterä, Pölkki & Pietilä 2011; Palmér, Carlsson, Brunt & Nyström 2015). I flera studier visade det sig att kvinnor saknade den information och det stöd som de behövde för att initiera amning. De förväntade sig mer praktisk hjälp bland annat med amningsposition och teknik (Graffy & Taylor 2005; Redshaw & Henderson 2012). Den gravida kvinnan behöver få kunskap om amningens fysiologi och om problemen som kan uppstå framförallt under de första amningsveckorna, samt stöd för att främja positiv inställning till amning (Laanterä, Pietilä, Ekström & Pölkki 2012; Heidari, Kohan & Keshvari, 2017). En fördel kan vara att i amningssamtalet ha lika fokus på barnets behov av såväl närhet som näring. Detta kan leda till ett minskat fokus på kvinnans förmåga att producera bröstmjölk eftersom det kan orsaka en onödig stress för kvinnan (Ekström, Widström & Nissen 2006).
I studien av Graffy och Taylor (2005) beskrev de nyblivna mammorna att de kände sig oförberedda för “amningsverkligheten”. Kvinnorna uppgav att de hade önskat mer information innan barnet var fött om vad som komma skall, i synnerhet om hur mycket tid amningen tar och hur de bäst handskas med amningsproblem (Graffy & Taylor 2005). Många kvinnor som drabbats av amningssvårigheter var helt omedvetna om att amning kunde vara smärtsamt och olidligt. De uttryckte att amning är något som de alltid tagit för givet. För hur kan något som är så naturligt och positivt skapa så mycket oro och smärta (Larsen & Kronborg 2013).
Trots amningens fördelar är det många kvinnor som väljer att inte amma av flera olika anledningar exempelvis amningssvårigheter, amningsrädsla samt bristande kunskap (Laanterä, Pölkki & Pietilä 2011; Larsen & Kronborg 2013; Palmér et al. 2015). Beslutet om att initiera amning har konstaterats vara en komplex process där både fysiska och känslomässiga faktorer övervägs. Att amning är bra för hälsan är oftast en välkänd faktor hos blivande föräldrar, likaså kunskap om hur amning främjar anknytningen till barnet (Roll & Cheater 2016).
Existentiella dimensioner av amning
Amning beskrivs som en existentiell företeelse som berör moderskap och kvinnlighet. Amning kan ha en stor betydelse i kvinnans liv och om motgångar uppstår kan det leda till en existentiell kris hos kvinnan (Palmér, Carlsson, Mollberg, & Nyström 2010). Många kvinnor avslutar amningen tidigare än de önskar till följd av amningsrelaterade problem (McFadden et al. 2017). När amningssvårigheter uppstår kan det inbringa en känslostorm hos kvinnan (Palmér et al. 2015). Negativa känslor och tvivel på den egna amningsförmågan kan snabbt dyka upp, därför bör dessa kvinnor fångas upp i tid (Palmér et al. 2010). Med hjälp och stöd kan kvinnans negativa känslor om sig själv övervinnas. Det kan vara avgörande för fortsatt amning om kvinnan har en tro på sig själv och sin förmåga att amma (Palmér et al. 2015). De negativa känslorna grundas i att kvinnan upplever att hon misslyckats med att leva upp till mammarollen som samhället, familjen och kvinnan själv har målat upp. Att misslyckas med amning kan leda till känslor av att vara oduglig och värdelös. Rollen som mamma känns övermäktig och kvinnans självförtroende bryts ned (Palmér et al. 2015). Känslan av skuld och misslyckande beskrivs även i studien av Roll och Cheater (2016). När barnets amningsmönster inte följer förväntningarna, genom att barnet avvisar eller inte söker bröstet tillräckligt ofta, kan det väcka en osäkerhet hos mamman och leda till en oförmåga att amma (Palmér et al. 2010). Om de negativa känslorna växer och blir övermäktiga för kvinnan att hantera, kan detta leda till ett tidigt amningsavslut med en kvarvarande känsla av att vara annorlunda och ett misslyckande både som mor och kvinna (Palmér et al. 2015). Ett sådant avslut kan väcka en oro inför nästkommande barn och hur barnet skall få mat (Larsen & Kronborg 2013). Det kan skapa en amningsrädsla (Palmér 2015). Studier visar att kvinnor som slutat amningen inom de fem första veckorna ligger i riskgruppen att göra på samma sätt igen, om hon inte får tillräckligt med stöd och hjälp (Kylberg, Westlund & Zwedberg 2014, s. 41).
Den vårdande relationen
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska vården vara av god kvalité, främja hälsa och motverka ohälsa. Vården ska ges på lika villkor till alla patienter och ta hänsyn till patientens integritet och självbestämmande (HSL 2017:30). Enligt barnmorskornas kompetensbeskrivning bör en barnmorska visa omsorg och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet, tillvarata patientens kunskaper och erfarenheter samt beakta patientens önskemål (Svenska Barnmorskeförbundet 2018 ss. 7-9).
Det vilar i den vårdande relationens intresse att arbeta för att det skall uppstå ett möte mellan vetenskapen och livsvärlden med fokus på hur patienterna erfar sin hälsa, sitt lidande eller sin vård. Detta beskrivs som den vårdande relationens hjärtpunkt och innebär ett förhållningssätt som både betonar en vetenskaplig säker kunskap samt en värdering av varje människans rika förråd av erfarenheter. Genom att inta ett följsamt och öppet förhållningssätt i vårdandet kan barnmorskan som vårdare använda sig av sin professionella expertkunskap och samtidigt vara lyhörd för kvinnans individuella livsvärld. Barnmorskan som vårdare använder all sin kunskap och alla sina sinnen för att försöka se, lyssna, tänka, känna och förstå (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 183-184). Barnmorskan som erhåller ett stärkande och stödjande förhållningssätt i
vårdrelationen kan med sitt arbete främja kvinnans resurser så att hälsa och välbefinnande uppnås (Berg & Lundgren 2014, s. 240).
Det vårdande samtalet såsom den vårdande relationen ligger på vårdarens ansvar. Att som vårdare ha medvetenhet om att båda parter alltid bidrar till och påverkar samtalets utveckling, med en förståelse för obalansen i maktförhållanden som finns i vården, hjälper att minska risken för att samtalet skall bli en envägskommunikation. Om kvinnan inte känner sig trygg i samtalet kan det leda till att den vårdande barnmorskan omedvetet tystar livsvärldsrösten. Barnmorskans ansvar är att svara an på ett vårdande sätt som stärker kvinnans välbefinnande. Det är först när vården är riktad mot varje kvinnas livsvärld den kan träffa rätt och verkligen bistå till dennes hälsa och välbefinnande (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 183-203).
Barnmorskan möter således kvinnans livsvärld genom samtal. Att vårda ur livsvärldsperspektiv innebär att barnmorskan visar intresse för kvinnans egen berättelse och livshistoria. Ur ett livsvärldsperspektiv är kvinnan den främste experten av sig själv och sin livssituation och hennes individualitet ska prioriteras (Ekebergh 2015, s. 67). Genom att vårda med livsvärlden som fundament ges vården utefter en medvetenhet att vårdrelationen alltid är asymmetrisk, det vill säga att barnmorskan har med sitt yrke och sin kunskap en maktposition. Genom att arbeta med en medvetenhet av denna makt kan den vårdande barnmorskan använda den positivt för att stärka patientens egenmakt. Att som barnmorska fungera som en trygg bas, vilket möjliggör att kvinnan själv kan växa och utnyttja sina egna resurser. Att kunna använda sig av sina resurser medför att kvinnan har en förmåga att reflektera över sina egna känslor och tankar, förmåga att känna tillit samt att kunna verbalisera och sätta ord på sitt illabefinnande. Kvinnan är experten av sig själv med sina erfarenheter, medan barnmorskan är experten inom sitt ämne (Wiklund 2003, ss. 88, 156). Genom att dela med sig av sin kunskap kan barnmorskan med information bidra till kvinnans egenmakt vilket ökar dennes trygghet och självkänsla och på så sätt kan balansera ut maktpositionen (Heidari et al. 2017). Amningssamtal med livsvärld som grund medför ett etiskt förhållningssätt i vårdandet med betoning på vad kvinnan erfarar och där hennes berättelse vägleder vårdandet. Det möjliggör reflektion utifrån erfarenheter och tankar, som kan medföra möjligheten att upptäcka kvinnor som upplever existentiell otrygghet och amningsrädsla (Dahlberg & Segesten 2010 s. 200).
Att vårda vid amning behöver inte enbart ha fokus på amningen som en kroppslig funktion utan kan även betona de existentiella dimensionerna av amning och vad amning betyder för kvinnan (Berg & Lundgren 2014, s. 239; Palmer et al. 2015). Genom den vårdande relationen kan kvinnan bekräftas i sina känslor och på så vis lindra hennes eventuella lidande. Med stöd kan kvinnans självförtroende och tillit till amning öka och de negativa känslorna om sig själv övervinnas (Palmer et al. 2015).
Om ‘Min amningsberättelse’
‘Min amningsberättelse’ är ett dokument (bilaga 1) och ett verktyg som är utarbetat i Region Jönköping. Gravida kvinnor inom regionen får detta dokument från MVC. Dokumentet skall kvinnan fylla i inför det besöket hos barnmorskan som är avsett för amning och skall därefter utgöra grunden för amningssamtal. ‘Min amningsberättelse’
skall följa kvinnan genom hela vårdkedjan under hennes amningsperiod med start på MVC, med in till förlossning, BB och sedan vidare till BVC. Ur dokumentet ´Min amningsberättelse´ växer kvinnans egna amningsberättelse fram.
Dokumentet ’Min amningsberättelse’ har till syfte att stödja och stärka kvinnans hälsa och välbefinnande genom att fokusera på den enskilda kvinnans upplevelse av sin amning. Projektet min ‘Min amningsberättelse’ startades 2018 och tar sin grund i Lina Palmérs doktorsavhandling ”Amning och Existens: Moderskap, sårbarhet och ömsesidigt beroende vid inledande amning”. Projektet fokuserar på att belysa de existentiella dimensionerna av amning genom att kvinnornas egna amningsberättelser skall verka som en etisk kompass i vårdandet (Grönberg 2018).
PROBLEMFORMULERING
Kvinnor som erhåller god kunskap om amning under graviditeten tenderar att ha bättre tillit inför en fungerande amning. Kunskapen ökar även viljan att initiera amning varav det är av vikt att amningsstödjande åtgärderna sätts in redan tidigt under graviditeten. En otillräcklig eller bristande amningsinformation och stöd från vården kan resultera i en ovilja eller ett för tidigt amningsslut. Amning beskrivs som en existentiell företeelse som berör moderskap och kvinnlighet. Amning kan ha en stor betydelse i kvinnans liv och vid eventuell motgång kan det leda till en existentiell kris hos kvinnan. Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska bör barnmorskan ha kunskap om amning och amningssvårigheter samt ha en förmåga att ge stöd och råd vid amning. Genom att vårdpersonal får ta del av kvinnans önskningar, erfarenheter och förväntningar relaterad till amning samt lägger betoning på individuellt stöd vid amning ökar kvinnans känsla av delaktighet och självbestämmande.
Dokumentet ‘Min amningsberättelse’ har relativt nyligen implementerats i vården och det finns ingen forskning kring hur barnmorskorna upplever att använda dokumentet som grund i amningssamtal. Vi anser att det är viktigt att förstå hur barnmorskor upplever det att samtala om kvinnornas tankar, erfarenheter, förhoppningar och tidigare upplevelser för att kunna utveckla vården för de kvinnor som vill amma och för att belysa vikten av gemensam amningspolicy och förhållningssätt i amningssamtalen.
SYFTE
Syftet är att beskriva hur barnmorskor upplever amningssamtal med gravida kvinnor med amningsberättelsen som grund.
METOD
Ansats
För att genomföra studien och besvara syftet att beskriva hur barnmorskor upplever amningssamtal med gravida kvinnor med amningsberättelsen som grund användes reflekterande livsvärldsteoretisk ansats såsom den beskrivs av Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008). Livsvärldsteoretisk ansats som har sin utgångspunkt i fenomenologin
samt hermeneutiken, ger forskningen en viktig kunskapsteoretisk grund (Dahlberg, Dahlberg och Nyström 2008, ss. 95-120). Fenomenologi, som är en filosofisk teoretisk och metodologisk inriktning, fokuserar på relationen mellan människan och världen så som människan erfar den. Forskaren måste vända sig till objektet eller fenomenet, så som betraktaren upplever det och belysa världen såsom den erfars i alla dess varianter. Öppenhet för att möta variationer av upplevda erfarenheter i människor livsvärld är ett krav. Det är genom människans erfarande av världen som världen förstås. Forskaren vill veta hur något erfars, upplevs och förstås med öppenhet och reflektion (Dahlberg, Dahlberg och Nyström 2008, ss. 31–32, 37, 76).
Livsvärldsteoretisk ansats lämpar sig för studier som syftar till att få en djupare förståelse och för att söka innebörden av ett fenomen. För att söka efter dessa variationer kan till exempel vara vad det innebär att vara en vårdare och hur vårdpersonal upplever frågor som berör omvårdnaden. Alla människor har ett unikt sätt att förstå världen och med livsvärlden som grund kan forskaren genom tolkning skaffa speciell kunskap om hälsa, vårdande och omvårdnad för att hjälpa människor. Avsikt med föreliggande studien var att beskriva barnmorskors levda erfarenheter av att samtala med gravida kvinnor utifrån deras amningsberättelser och reflekterande livsvärldsansats ansågs därför som en passande teori (Dahlberg, Dahlberg och Nyström 2008, ss. 95-120, 184).
Deltagare
Barnmorskor med levd erfarenhet av att samtala med gravida kvinnor om amning med dokumentet ‘Min amningsberättelse’ som grund tillfrågades att delta i studien. Att ha använt dokumentet ‘Min amningsberättelse’ i sitt arbete på mödravårdscentral var vår enda inklusionskriterie. För att hitta barnmorskor som uppfyllde inklusionskriteriet fick författarna hjälp av enhetscheferna på respektive arbetsplatser. Sedan kontaktade författarna dessa barnmorskor via mejl. Barnmorskorna som var positiva till att bli intervjuade fick både muntlig och skriftlig information om studien och dess syfte (se bilaga 2).
Nio barnmorskor önskade att medverka i studien. Samtliga deltagare var kvinnliga legitimerade barnmorskor som har arbetat på mödravården med ett spann på ett till 18 år. Fem av barnmorskorna hade läst en fristående kurs i amning och två av barnmorskorna var amningsombud på deras arbetsplats.
Datainsamling
För att kunna besvara syftet och beskriva fenomenet att samtala om amning med gravida kvinnor utifrån amningsberättelsen insamlades datamaterialet med hjälp av livsvärldsintervjuer enligt Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008). Genom öppna livsvärldsintervjuer var målsättningen att rikta fokus mot fenomenet och intervjupersonens beskrivning av detta (Dahlberg, Dahlberg och Nyström 2008, ss. 183–185).
Intervjuerna gjordes under mars-maj 2019. En av intervjuerna var en gruppintervju med tre deltagare och resterande sex intervjuer var individuella telefonintervjuer. Intervjuerna tog mellan 30 och 45 minuter i anspråk. Dessutom tillkom tid både före och efter varje intervju för att gå igenom syftet med studien, presentation av författarna och diskutera formalitet och samtycke. Gruppintervjun tog plats i ett enskilt rum på mödravårdscentralen där deltagarna arbetar. Vid telefonintervjuerna var deltagarna på sina arbetsplatser och hade möjlighet att stänga dörren om sig. Deltagarna hade fått avsatt tid för att delta i studien av sina respektive arbetsgivare.
Fokus på livsvärldsintervjun är hur intervjupersonen upplever fenomenet och hur detta uttrycks (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, s. 185). Forskaren eftersträvar öppenhet och följsamhet gentemot intervjupersonen så att inga innebörder i berättelsen från dennes livsvärld går förlorade eller misstolkas. I föreliggande studie eftersträvades öppenhet och följsamhet mot fenomenet genom att inleda med en öppningsfråga (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 97-99, 191). Öppningsfrågan led: Hur upplever du det att samtala om amning utifrån amningsberättelsen. Därefter ställdes uppföljande öppna frågor. I reflekterande livsvärldsforskning eftersträvas att frågorna ställs spontant och att de formuleras i stunden vilket hjälper intervjuaren att fokusera på det som sägs i stunden snarare än att förbereda nästa fråga. Intervjupersonen styr samtalet. Följdfrågorna som ställdes under intervjuerna syftade till att få fram djupare innebörder (Dahlberg, Dahlberg och Nyström 2008, ss. 188–192). Exempel på följdfrågor kunde vara: Hur menar du då? Hur kände du då? Kan du utveckla det? Kan du ge ett exempel? Intervjuerna avslutades med en fråga om det var något deltagare ville lägga till som inte hade tillfrågats. Deltagarna fick även information om att de kunde återkomma till författarna vid frågor eller om det skulle dyka upp något att vilja lägga till. Intervjuerna spelades in och sparades i ljudfiler och transkriberades ordagrant därefter.
Dataanalys
Fenomenologisk innebördsanalys enligt Sundler, Lindberg, Nilsson & Palmèr (2018) användes som metod för analys av intervjumaterialet. Analysen syftar till att belysa materialets innebörd. Intervjuerna analyserades i enlighet med metodprinciperna för livsvärldsforskning såsom det beskrivs av Sundler et al. (2018). Sundler et al. (2018) betonar vikten av öppenhet, att ifrågasätta förförståelsen och anta en reflekterande hållning under analysprocessen.
Inledningsvis läste båda författarna samtliga transkriberade intervjuer var för sig vid upprepade tillfällen, tills texten kändes bekant och författarna uppnådde en helhetsbild och uppfattning om innehåll. När författarna fann en känsla för helheten i materialet inleddes analysarbetet tillsammans vilket har gjort att reflektion kring analysen har skett kontinuerligt under arbetets gång.
Analysprocess med innebördsanalys kan beskrivas som att alla intervjuer är en enda helhet. Ur denna helhet kan delar och meningsbärande enheter plockas ut, vilket sedan bearbetas och sätts ihop till en ny helhet. Processen kan ses som en rörelse från helhet till delar för att sedan bilda en ny helhet med studiens syfte som utgångspunkt. Helheten av materialet kan aldrig förstås utifrån enbart delarna och delarna kan inte förstås utan
helheten. Analysprocessen rör sig konstant mellan evaluering av materialets helhet och bedömning av meningsbärande enheter och dess innebörder. Detta för att identifiera en ny förståelse av fenomenet (Sundler et al. 2018).
Meningsbärande enheter i texten som skildrar fenomenet samtal med gravida kvinnor utifrån amningsberättelsen identifierades och lyftes fram i texten i syfte att bilda ett mönster av innebörder. Detta gjordes genom att skapa kluster av innebörder som hör ihop (Sundler et al. 2018). Därefter fortsatte analysprocessen genom att undersöka klustrena i förhållande till fenomenet vilket resulterade i sex innebördsteman: Att känna ett personligt och gemensamt ansvar för att främja amning, Strävan efter en trygg sfär, Amningssamtalen väcker farhågor, Att sträva efter ett unikt amningssamtal, Att bemästra utmaningarna i det som ska vara naturligt, Att förmå öppna ett fönster in till framtiden.
I resultatet används citat från intervjuade barnmorskorna, dessa skrivs i kursiv stil.
Förförståelse
I föreliggande studie har det varit viktigt för oss författare att under hela forskningsprocessen vara medvetna om vår egen förförståelse och hur den kan påverka vårt sätt att tolka och uppfatta materialet. Detta har uppnåtts genom att vi betonat öppenhet men också förhållit oss problematiserande gentemot fenomenet som studerats. Vi har kritiskt reflekterad över vad förförståelse kan innebära och således kunnat tygla vår egen förförståelse och fått en djupare bild av fenomenet. Kan förförståelsen inte tyglas under en forskningsprocess finns en risk att resultatet påverkas och återspeglar forskarens tidigare erfarenheter och värderingar. Dessa kan ha funnits utan att forskaren själv varit medveten om dem (Sundler et al. 2018).
Etiska överväganden
Studier på grund- eller avancerad nivå prövas inte av etikprövningsnämnden därför har ej tillstånd sökts enligt lagen om etikprövning 2 § (SFS 2003:460). Föreliggande studie har dock tillämpat Helsingforsdeklarationens etiska riktlinjer (Helsingforsdeklarationen 2008, ss. 1-5).
Projektplan och begäran om tillstånd skickades till enhetschefer på berörda enheter för godkännande (Bilaga 3). I brevet framgick det tydligt vem som söker tillstånd, utbildning, lärosäte samt handledarens uppgifter. Ansökan godkändes av handledaren innan den skickades. Tillstånd att genomföra intervjuer har erhållits av verksamhetschefer vid respektive enhet. Deltagarna i en studie skall ges en utförlig beskrivning av studiens syfte och metod (Helsingforsdeklarationen 2008, s. 3). Barnmorskorna som deltog i föreliggande studie fick därför ett informationsblad (bilaga 2) samt muntlig information som beskrev studiens syfte och upplägg. De hade också möjlighet att ställa frågor kring studien och deltagandet.
I föreliggande studie är vi medvetna om att amning kan vara ett ämne som kan väcka många känslor hos intervjupersonen, genom lyhördhet och i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008, ss. 2-3) meddelades intervjupersonerna att de när som
helst och utan förklaring kunde välja att avbryta sitt deltagande i studien. Intervjupersoner informerades också om att deras personuppgifter skulle komma hanteras med konfidentialitet och att deras identitet skulle avkodas för att värna om deras integritet i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008, ss. 2-3). Intervjuerna spelades in efter samtycke från alla intervjupersoner (Bilaga 4). Materialet förvaras otillgänglig för obehöriga, det är endast tillgänglig för författarna och handledaren.
Bilagor om förfrågan och information till deltagare bifogas i studien likaså samtyckesblankett.
RESULTAT
Under analysprocessen av de sju livsvärldsintervjuer framkom sex innebördsteman som beskriver fenomenet att samtala om amning med gravida kvinnor utifrån amningsberättelsen.
Resultatet presenteras i form av sex teman Att känna ett personligt och gemensamt ansvar för att främja amning, Strävan efter en trygg sfär, Amningssamtalen väcker farhågor, Att sträva efter ett unikt amningssamtal, Att bemästra utmaningarna i det som ska vara naturligt, Att förmå öppna ett fönster in till framtiden.
Att känna ett personligt och gemensamt ansvar för att främja amning
Amningssamtal med amningsberättelsen som grund innebär ett personligt och gemensamt ansvar i syfte att främja amning och vårda kvinnor som vill amma. I både det gemensamma och personliga ansvaret vilar en vilja att försöka förstå kvinnans situation.
“..för hon kan ju inte bara säga till mig att nej jag tänker inte amma och sen ingenting mer, utan jag måste faktiskt kolla upp lite vad är det som..vad kommer det sig att du inte
vill amma, vi måste prata lite om det...ja .”
Amningssamtal erfars som en betydelsefull uppgift vilket innebär ett ansvar för att skapa de rätta förutsättningarna för amning och att vara till hjälp. För att få en djupare insikt i hur kvinnan upplever amning finns en medvetenhet om ansvaret att i amningssamtalet öppna upp alla sina sinnen och lyssna in kvinnans känslor och tankar kring amning.
Att samtala om amning med de gravida kvinnorna erfars berikande när det finns en upplevelse av att lyckas få kvinnan bli motiverad till amning. Känslan av ovisshet i hur mycket av de givna insatserna ger nytta och hur mycket av samtalet kvinnan tar till sig kan dock medföra ett hinder och leda till en känsla av otillräcklighet, osäkerhet och oro om misslyckande i sitt ansvar.
”De har svårt att ta till sig detta innan, de ser bara fram till förlossningen. Men sen kan man ju alltid hoppas att efter, sen när de här problemen dyker upp så kanske de ändå
Amningssamtal erfars som en del av det gemensamma ansvaret inom vården med mål att främja och upprätthålla ett fullgott amningsstöd. Det känns essentiellt att samtala utifrån en gemensam värdegrund i hela arbetsgruppen, eftersom det finns en medvetenhet om att ens attityd gentemot amning påverkar vården som ges. Det finns olika höga ambitionsnivåer hos kollegor samt vilka krav de ställer på sig själva i sin yrkesutövning när det gäller amningssamtal. Barnmorskorna granskar sig själva och varandra när det gäller kunskap om amning. Det gemensamma ansvaret att främja amning upplevs som ett hinder när det uppstår en bristande tillit till kollegan. Det finns en önskan för mer kollegialt stöd och ett bättre samarbete kring amningssamtalen för att kunna erbjuda alla kvinnor samma, goda vård och förutsättningar för att nå en lyckad amningsupplevelse. Det råder ovisshet om hur mycket tid kollegorna avsätter för amningssamtalen och hur de lägger upp dessa samtal. Den gemensam mallen i ‘Min amningsberättelse’ upplevs inge en trygghet och bidra till gemensam policy i arbetsgruppen.
“Bristande intresse...kollegor fick lite frågor kring amning och då visade det sig att det var vissa som inte var så intresserade av amning, det var ett nödvändigt ont.”
Strävan efter en trygg sfär
Amningssamtal med amningsberättelsen som grund innebär en strävan hos barnmorskan att inge kvinnan en trygg sfär där ett fördjupat samtal om amning kan äga rum. Syftet med det fördjupade samtalet är en önskan att kvinnan vågar sätta ord på sina känslor inför en kommande amning. Känslor som uppkommer hos kvinnan vid amningssamtalet kan vara djupt rotade och svåra för både barnmorskan och kvinnan själv att identifiera. Det finns medvetenhet om att kvinnorna kan ha svårt att ge uttryck för vad de innerst inne känner. Genom amningsberättelsen kan barnmorskan leda samtalet till den trygga sfären där alla känslor är tillåtna och kan komma till ytan.
“Det är viktigt att öppna upp för ett amningssamtal..öppna upp för kvinnan så hon kan berätta om hur hon känner inför att amma och den eventuella amnings upplevelsen hon
har med sig.. jag vet att det är viktigt därför ser jag att min roll är det att försöka få igång ett samtal och lyssna på det hon har med sig och tänker och känner och eh helt
enkelt lyssna på det.”
Genom att leda samtalet via amningsberättelsen vill barnmorskan ge kvinnan utrymme att sätta ord på sina känslor och förväntningar, både med hjälp av de redan tryckta orden i dokumentet samt med egna ord. Barnmorskor beskriver att de tryckta orden för olika känslor inför amning kan hjälpa kvinnan att erfara en känsla av gemenskap och samhörighet. Barnmorskan kan bekräfta kvinnan att hon inte är själv i sina känslor vilket ger henne en styrka att våga berätta. Genom att få sätta ord på sina känslor får kvinnan möjlighet att bearbeta och försonas med dem.
“För det löser ju mycket om man kan få berätta, för det kanske man inte törs berätta till någon annan, men kanske inte ens vågar säga det till sin man eller så säkert, att man kan uttrycka det… det jaa det är väl det som är utmaningen att sticka hål på trollen.”
Genom att skapa en trygg sfär för samtal möjliggör det att det existentiella kan belysas, att lyfta upp amning som ett existentiellt fenomen. Att samtala med amningsberättelsen som grund medför att barnmorskan kan närma sig det existentiella kring amning mer naturligt.
“Vi bryr oss om dem också och deras känslor och deras känslor kring det och inte bara att barnet skall ha mat och du skall producera.”
Amningssamtalet ges inte det utrymme inom mödrahälsovården som önskas av barnmorskorna. Amningssamtal kräver tid. Tidsbristen ses som ett hinder och begränsar möjligheten att kunna bjuda in till ett amningssamtal på ett tillfredsställande sätt. Vilket väcker frustration om det leder till en upplevelse att kvinnorna inte får den hjälpen och stödet med amning de kanske behöver. Det finns en önskan om att ge mer till kvinnorna och där är tiden väsentlig, att få mer utrymme för att att bygga upp en trygg sfär där en vårdande relation och samtal kan växa i.
“Tiden är det största problemet när vi skall prata om amning.”
Upplevelse av att fokuset ligger på graviditetskontroller leder till en känsla av att amningssamtal inte prioriteras, ännu mindre ges utrymme att skapa en vårdande relation vilket leder till frustration. Trots detta skildrar barnmorskorna en vårdrelation som både är beskyddande och stärkande. Genom en visad öppenhet och följsamhet i sitt vårdande önskar barnmorskan att kunna möta kvinnan enligt hennes önskemål.
“sen är det ju begränsat med tid på våra besök hur mycket man kan lägga på amnings delen o så men känner att om upptäcker att här är en kvinna som behöver mer stöd och
behöver prata mer om det här”
Det finns en upplevelse att dagens stressade samhälle skapar förväntningar och krav gällande amning hos de gravida kvinnorna, vilket kommer i uttryck i amningssamtalen. Det finns önskan om att i amningssamtalet kunna erbjuda kvinnan en trygg sfär där hon är fri från krav och förväntningar från omgivningen. I denna trygga sfär kan kvinnan stärkas i att känna en trygghet i sig själv och sin modersroll, inte minst gällande förmågan att amma. Att stärka kvinnans självtillit, i hopp om att det leder till att kvinnan får en inre kraft att stå emot omvärlden och andras åsikter, genom att få bära med sig en bit av denna trygghet som skapats.
“Jag tänker mer att jag har en roll att stärka dem i sin mammaroll, i sig själva, att de inte behöver lyssna så mycket på omgivningen hela tiden utan att de duger som de är och att de skall lyssna på sin kropp och göra det som känns bäst för sig och sitt barn
Amningssamtalen väcker farhågor
Amningssamtal med amningsberättelsen som grund innebär en önskan att kunna väga och välja sina ord rätt för att oavsiktligt kränka kvinnan. Det vilar i barnmorskans förståelse för att amning är mer än bara ett ord, utan en existentiell handling som är starkt förknippat med moderskapet. Existentiella dimensionerna upplevs medföra en känsloladdning i amningssamtalet.
En fungerande amning beskrivs ofta som en lyckad amningserfarenhet och en icke- fungerande amning kan leda till känslor av skam och lidande hos kvinnan. Det finns en oro att för att använda sig av fel ord eller att inte vara tillräckligt lyhörd i amningssamtalet. En oro att säga något som kan kränka kvinnan och hennes integritet eller bygga på dennes känsla av skam och misslyckande. I amningssamtalet eftersträvas finkänslighet och lyhördhet för att kunna väga och välja sina ord i vågskålen innan de yttrar sig. Det finns en fruktan att påverka kvinnans amningsvilja negativt eller att kvinnan får känslan av att barnmorskan ifrågasätter hennes förmåga att värna om sitt barn. Det krävs en hårfin vägning av ord eftersom en oavsiktligt förmedlad press att amma kan medföra en stressor som i sin tur kan bidra till att amningen inte faller väl ut.
“.. för det här med amning kan ju även göra att folk känner skam och så med, om det inte funkar och man vill inte bygga på det..”
Samtidigt som det erfars en stark vilja till att belysa fördelarna med amningen krävs det en förmåga att kunna vara ödmjuk, försiktig och finkänslig i samtalet. Genom att söka tillåtelse att dela av sin kunskap om amning kan skuldkänslor och kränkningar hos kvinnan undvikas.
Det finns en rädsla att bli uppfattad som “den barnmorskan” som är för påstridig om amning. Att samtala med amningsberättelsen som grund ger en inblick i hur den gravida kvinnan ställer och känner sig inför amning vilket medför att kvinnans svar och frågor vägs in och styr samtalet och minskar risken att barnmorskan kränker kvinnans integritet eller känner sig påstridig.
“Öppna upp för kvinnan så hon kan berätta om hur hon känner inför att amma och den eventuella amnings upplevelsen hon har med sig..”
Att sträva efter unikt amningssamtal
En strävan efter unikt amningssamtal med amningsberättelsen som grund innebär en vilja att anpassa och forma amningssamtalet utefter kvinnans individuella behov och förförståelse. Att samtala utifrån livsvärldsperspektiv upplevs viktigt. I strävan att möta kvinnor i sin livsvärld krävs lyhördhet och en förmåga att sätta sig in i deras situation och identifiera omständigheterna runt kvinnan och hennes familj för att kunna anpassa samtalet utifrån behovet.
“Likaså om kvinnan har en erfarenhet om amning och kvinnan bara fyllt i positiva känslor och har en väldigt god amningserfarenhet då kan man känna sig rätt så trygg
I strävan att forma amningssamtalet utifrån kvinnans unika behov, innebär en önskan om att försöka att förstå faktorer som kan påverka kvinnans inställning till amning. Genom att våga fråga om tidigare amningserfarenhet kan kvinnan som har ovilja till amning till följd av tidigare amningsproblem eller kvinnan som ställer sig ambivalent till att initiera amning, fångas upp.
“Dels så får man ju alltid känna in, det är ju ändå kvinnan som som bestämmer vad hon vill och hur hon mår också, men att man pratar om fördelarna och sådär så att man
kanske ändå kan få in dom att iallafall prova.”
Det upplevs av vikt att inte bara våga fråga utan även ta ansvar för svaren som ges och ta dessa på allvar. Genom att fånga kvinnors verkliga känslor kan barnmorskan som detektiv skapa en större förståelse för sammanhang och till slut komma närmare kärnan till problemen eller amningsrädslan. I det unika amningssamtalet finns önskan att hjälpa kvinnan med att få en ökad förståelse för varför amningen inte föll väl ut tidigare. I samtalet finns också utrymme att bekräfta kvinnans lidande samt inge hopp inför amning.
“en som hade en jättejobbig amningsupplevelse från förra, med första barnet hade hon nästan ett trauma runt amningen, men tyckte ändå..det öppnade upp för just det, hon hade hunnit tänka på hemma och fyllt i, då fick hon ändå sätta ord på det, det tyckte jag
ändå...jaa..då kändes den som ett stöd så, man kunde prata lite mer”
Utgångspunkt i amningssamtal med amningsberättelsen som grund kommer från kvinnans egna känslor utefter vilka ord hon väljer i amningsberättelsen. I amningssamtal finns det möjlighet att stödja och bekräfta kvinnan och hennes individuella önskemål oavsett om kvinnan önskar lång amningstid eller väljer att inte amma alls. Kvinnans självbestämmande uttrycks centralt. I och med att kvinnan får uttrycka sig fritt kan barnmorskan känna sig trygg i att kvinnan får möjlighet att uttrycka det hon känner är viktigt.
Att bemästra utmaningarna i det som ska vara naturligt
Amningssamtal med amningsberättelsen som grund erfars som att bemästra utmaningarna i det som ska vara naturligt vilket innebär att bli medveten om sina egna och kvinnors begränsningar.
“Asså det kan bli jättekrångligt det här… Och amning som skall vara något naturligt…”
Det finns en medvetenhet om hur barnmorskans egna erfarenheter, attityder och ointresse kan prägla synen på amning och hur de förhåller sig till amningssamtalen. I amningssamtalet kan de egna känslorna framträda tydligt om barnmorskan känner igen sig och sina egna känslor i kvinnans situation och dessa kan påverka hur de möter patientens behov. Barnmorskans eget misslyckande med amning kan innebära ett hinder för amningssamtal och på motsvarande sätt kan ens egna självklara, lätta, naturliga, positiva amningsupplevelse hindra förmågan till att dela med sig av sin
kunskap och förståelse. Det finns en strävan att ikläda sig sin roll som professionell yrkesutövare för att ge kvinnan de bästa förutsättningarna för lyckad amning genom amningssamtal oavsett sin egen inställning till amning. Amningssamtal med amningsberättelsen som grund erfars som en konst, det innebär en önskan om att lyssna och öppna upp för diskussion utan att präglas av sin egen bild och erfarenhet av amning utan att samtala utefter rekommendationer och riktlinjerna.
“Utmaningen för mig är nog att inte komma med för mycket liksom råd och så att jag har en positiv bild av amningen och man vet hur bra det är men man får försöka att
bärga sig ibland och bara vara tyst liksom..”
Barnmorskorna berättar om oron för amningskulturen som präglar samhället idag och hur kvinnorna påverkas av det som skrivs över sociala medier och internet. Det upplevs utmanande att belysa om amningens fördelar till kvinnor som fått information om att ersättning skall vara ett minst lika bra alternativ för barnet när detta råd strider mot barnmorskans amningsfrämjande arbete.
“Ja endel är ju det, endel är ju det och man märker ju att dedel är påverkade av dels från kompisar runt omkring och dels sociala medier, att man är med i läser trådar och
är och har hört mycket från nätet och det är en utmaning.”
När kvinnorna är negativt inställda till amning redan från början väcks frustration. I förlängningen kan provokativa känslor uppstå när försök till samtal om amning möts av likgiltighet. Rädslan för att bli provocerad och att provocera kan vara utmanande. “Jag vet att ibland känns det provocerande med de som inte ens vill försöka amma, med
just den inställningen att det är lika bra med ersättning..”
Att förmå öppna ett fönster in till framtiden
Amningssamtal med amningsberättelsen som grund innebär en strävan efter att förmå öppna ett fönster in till framtiden. Det finns en känsla att gravida förstföderskor inte har större kännedom om hur amning inleds och om den första tiden som är skör och avgörande för den fortsatta amningen. Vid amningssamtal upplevs kvinnorna ha svårigheter att föreställa sig amning och hur det känns för dom eftersom de inte vet vad som komma ska. Känslan av frustration över sin uppgift kan uppstå i en situation där kvinnan erfar amning som något abstrakt och svårbegripligt eftersom det finns en medvetenhet om hur viktigt det är att förbereda kvinnorna inför amning. Det upplevs att kvinnornas fokus ligger på förlossningen och inte tiden efter att barnet har kommit.
“Amning är ett litet svårt ämne för endel är inte intresserade av det liksom.. det är som att man inte får fråga innan barnet är fött, för det är konstigt att prata om det i
graviditeten.”
Genom sin kunskap har barnmorskan en möjlighet att öppna ett fönster som kvinnan kan kika ut genom in till framtiden och i den blivande modersrollen och amningen.
Barnmorskan strävar efter att dela med sig av kunskap så att kvinnan och partner kan känna sig trygga och förberedda inför amning.
“Ibland kan känslan bli att de fyller i för våran skull och då blir det inte motiverat för dem, så då brukar jag trycka på att det här skall vara en hjälp för er.”
Att i samtalet förbereda de gravida kvinnorna för eventuella framtida amningsproblem menas vara centralt vid amningssamtal. Det finns behov av att samtala om realiteterna och avdramatisera amning. Genom att berätta om hur de första dagarna med en nyfödd avseende amning kan se ut samtidigt som kvinnan förses med hopp och bekräftelse över sin förmåga. Det finns önskan att stärka kvinnan och lyfta upp hennes förmåga att amma framförallt hos kvinnor som inte vågar tro på sig själva och sin förmåga att amma på grund av tidigare negativa amningserfarenheter.
“Jag brukar försöka trycka på att de skall lita på sig själva och det dom känner är rätt för dem är det rätta liksom.”
När fönster in till framtiden står öppet kan också samtal ske kring kvinnans personliga gränser. Samtalet har som syfte att leda till en reflektion över den bortre gränsen, hur mycket kvinnan är beredd att ge sig hän amningen utan att förlora sig själv och sitt mående om eventuella amningsproblem uppstår.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka fenomenet att samtala om amning med gravida kvinnor utifrån amningsberättelsen såsom det erfars av barnmorskor. Livsvärldsintervjuer ansågs mest lämpliga för att få fram upplevelserna. Arbetet har grundat sig på en livsvärldsansats enligt Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008).
Objektivitet vid livsvärldsintervjun innebär att forskaren håller en öppen och följsam attityd gentemot fenomenet samt kräver öppenhet gentemot ny kunskap och nya perspektiv. Ett sådant förhållningssätt kräver självmedvetenhet och självförståelse hos forskaren. Dahlberg, Dahlberg & Nyström (2008) menar att det är viktigt att forskaren identifierar och reflekterar över sin förförståelse för att även kunna tygla den vid intervjun. Genom att inta ett reflekterande förhållningssätt genom hela forskningsprocessen, både mot sig själv och mot sitt material, även vara medveten om sin egna potentiella inverkan på studien kan förförståelsen ha minsta möjliga inverkan på det studerande fenomenet. Genom att tygla sin förförståelse finns även möjligheten att se fenomenet ur ett annat perspektiv (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 121,135, 142, 336–341).
För att möjliggöra att något nytt och spännande kom fram i intervjuerna var det av vikt att intervjupersonen kände sig trygg och bekväm i intervjusituationen. Vid livsvärldsintervju eftersträvas en relation i vilket barnmorskan kan våga dela med sig av sina känslor och upplevelser (Dahlberg 2014, ss. 81-90). Därför valde vi att presentera oss och berätta lite om oss själva och om vår bakgrund innan inspelningarna och intervjuerna började.
En av intervjuerna i studien var en gruppintervju med tre deltagare och resterande sex intervjuerna var individuella telefonintervjuer. Målet var först att göra enbart gruppintervjuer för att få en stor samling av data på samma intervjutillfälle, men av praktiska anledningar visade det sig finnas svårigheter att boka in flera barnmorskor samtidigt för att delta, samt att det var få som visade intresse till gruppintervjuer bokade vi telefonintervjuer istället. Telefonintervjuer var enklare att anpassa utefter barnmorskornas schema och vi fick ett ökat intresse att delta i studien bland de som hade blivit tillfrågade. Det har reflekterats över om det är idealiskt att ha en livsvärldsintervju via telefon just på grund av att det erfars svårare att nå en god relation via telefon. Vi anser att det inte var optimalt men det ökade deltagarantalet och därför anser vi att ett ökat antal deltagare uppvägde nackdelarna. Livsvärldsstudier eftersträvar inte bred variation av deltagare, det vill säga antalet deltagare är mindre viktigt, men urvalet bör vara varierat utifrån ålder, kön och arbetslivserfarenhet (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, s. 175). Genom att göra telefonintervjuer kunde vi alltså nå till större upptagningsområde när det kommer till intervjupersoner i olika åldrar och med olika arbetslivserfarenhet som barnmorska med ett spann på ett till 18 år. Ökad anonymitet vid telefonintervjuer kan också ha bidragit till att barnmorskorna ville och kunde dela med sig av sina upplevelser av amningssamtalen lättare. Det gavs i uttryck vid intervjutillfällen att det upplevs svårt att diskutera amning kollegor emellan, eftersom att de visste vad de hade för erfarenhet själva och att jargongen på arbetsplatsen kunde upplevas som att den inte alltid var amningsvänlig. Risker med gruppintervjuer är att man ej kommer lika djupt i livsvärldens existens som vid individuella intervjuer eftersom att det är svårt att etablera en stark koncentration och närvaro, därför sker livsvärldsintervjuer vanligtvis individuellt (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, s. 95). När vi blev medvetna om detta och när deltagarna uttryckte sig föredra individuella intervjuer kändes det som rätt beslut att endast göra individuella intervjuer. Detta anser vi kan vara bra att veta inför framtida forskning.
En svaghet med vår studie är att vi författare inte har någon erfarenhet av att genomföra livsvärldsintervjuer sedan tidigare vilket kan ha medfört begränsningar i det materialet som erhållits. Bristen av erfarenhet och kunskap kan ha lett till att innebörder har gått förlorade under intervjuerna eller under analysprocessen. Det hade varit en fördel att kunna göra samtliga intervjuer gemensamt för att författarna kompletterar varandra i sitt sätt att ställa frågorna samt eftersom vi båda är oerfarna.Vi ställer oss även ödmjuka till om det ens är möjligt att helt undvika att delar av en människas berättelse och upplevelse av livsvärlden går förlorat eller misstolkas vid en livsvärldsintervju? Vi anser att det är mycket svårt att helt och fullt kunna återge en annan människas erfarenhet och upplevelse av ett fenomen.
Den här studien grundar sig i fenomenologisk tematiserad innebördsanalys enligt Sundler et al. (2018). För att diskutera uppsatsens vetenskapliga kvalite använder vi oss begreppen reflexivitet, trovärdighet och överförbarhet i enlighet med Sundler et al. (2018).
Reflexivitet är kopplad till tidigare metodologiska principer för ett reflekterande förhållningssätt och ifrågasättande av ens förförståelse. Reflexivitet måste upprätthållas under hela forskningsprocessen och forskaren måste inta en reflekterande attityd,
ifrågasätta resultaten i stället för att ta dem för givet (Sundler et al. 2018). Eftersom vi båda författare har barn och har ammat, en av oss har dessutom lång arbetslivserfarenhet inom BB- vård innehar vi en relativ stor förförståelse om vård vid amning. Ingen utav oss har arbetslivserfarenhet av amningsförberedande samtal på MVC men eftersom vi båda har erfarenhet av att ha varit patienter på MVC har vi lagt vikt på att tygla vår förförståelse. Genom diskussioner för att inte dra för snabba slutsatser har vi hållit oss öppna för nya perspektiv och inte tagit fynden för givna. Vi har upprepade gånger reflekterat över våra fynd, gått tillbaka till originaldata för att se att det är fenomenet som barnmorskorna berättat och inte vår egna förförståelse.
Trovärdighet grundar sig i resultatets meningsfullhet och huruvida dessa presenteras väl, det vill säga noggrant och öppet. Forskaren måste lägga betoning på hur analys och fynden presenteras för läsaren. Analysen måste vara transparent vilket innebär en noggrann presentation av analysen i strävan efter trovärdighet. Läsaren behöver information om tillvägagångssätt och metoden som används. Beskrivningarna måste vara tydliga och konsekventa. Teman som beskrivs måste illustreras med citat för att säkerställa att innehållet och de beskrivna betydelserna är enhetliga (Sundler et al. 2018). Trovärdigheten i föreliggande studie styrks av vår utförliga metodbeskrivning samt av citaten i texten.
Överförbarhet avser fyndens användbarhet och relevans. Överförbarhet är inte uttryckligen relaterad till någon av de metodologiska principerna, men det kan vara ett resultat av dem. Överförbarhet är ett mått på om resultaten, fynden i datan, är till nytta och om studien tillför ny kunskap till ämnet som studeras. Det är också viktigt att resultaten är tydliga. Innebördsrik data är en förutsättning för överförbarheten (Sundler et al. 2018). Samtliga intervjuer i föreliggande studie bedömdes tillräckligt innebördsrika för att kunna inkluderas i studien.
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande studie var att beskriva hur barnmorskor upplever amningssamtal med gravida kvinnor med amningsberättelsen som grund. I studiens resultat framkommer en ödmjuk strävan efter att identifiera kvinnans individuella behov till amningssamtal vilket innebär att barnmorskan utformar amningssamtalet efter varje enskild individ. Att kunna tillgodose kvinnans behov av amningssamtal upplevs som ett personligt och gemensamt ansvar som delas med kollegorna. Att låta kvinnans amningsberättelse leda samtalet bidrar till att inge en existentiell trygghet och förmåga att amma. I barnmorskornas strävan efter ett amningssamtal i kvinnans trygga sfär som är både stärkande och förberedande inför framtiden sker det en balansgång mellan att möta sina egna hinder, rädslor samt resurser och samtidigt kunna nå kvinnans behov med hennes livsvärld i centrum.
Vi upplever att barnmorskor tidigare såg amningssamtalen mer som tillfälle att lämna amningsinformation och inte som ett vårdande samtal. Det är amningsberättelsen som är av vikt för att kunna få en inblick i vad kvinnan tänker och känner. Att dela information kan anses enkelt medans ett vårdande samtal kan först uppstå i ett möte mellan två individer. Efter att ha implementerat dokumentet ‘Min amningsberättelse’ i
verksamheten eftersträvas amningsberättelsen att ligga som grund för amningssamtalen. I barnmorskornas beskrivningar av att samtala med ‘Min amningsberättelse’ som grund genomsyras en strävan att forma amningsvården utefter kvinnans unika livsvärld genom hennes egen berättelse. Vi anser att det är barnmorskans uppgift att bjuda in till amningssamtalet och möjliggöra att detta samtal kan äga rum även om detta kan innebära ett stort ansvar och oron att känna sig otillräcklig med sin kunskap.
Tidigare studie av Lundvall, Lindberg, Hörberg, Palmér och Carlsson (2019) beskriver vårdarnas upplevelser av existentiella samtal. I deras resultat framkommer det att existentiella samtal innebär att vara i nuet, lyssnande och att observera det som sker under samtalet (Lundvall et al. 2019). Detta styrker det som framkommer i föreliggande studie, det finns en önskan hos barnmorskan att dyka i kvinnans innersta känslor och tankar. Det beskrivs en innebörd av att vara en detektiv, men på ett finkänsligt sätt. Barnmorskan vill förstå essensen i det som kvinnan säger, likaså ha förmågan att läsa mellan raderna. Det finns alltså sedan tidigare en medvetenhet om livsvärldens betydelse för vårdandet. Att samtala utefter kvinnans egna upplevelser och med respekt bekräfta hennes tankar är hälsofrämjande (Dahlberg & Segesten 2010, s. 203). I föreliggande studies resultat framkommer att spegling av tankar och känslor kan ske naturligt genom ‘Min amningsberättelse’ eftersom barnmorskan återberättar vad kvinnan har fyllt i dokumentet, ställer frågor och ber henne berätta mer vilket medför att det blir ett vårdande samtal. Genom att lyssna öppet på berättelsen, inte förenkla eller ge förklaringar utan bara ta in det som kvinnan berättar och försöka förstå och visa acceptans för alla hennes känslor. Vårdandet tar först rum när barnmorskan öppet och följsamt lyssnar på kvinnan och stödjer samtalet med fördjupande frågor genom att spegla det som kvinnan uttrycker. Detta kan ge en kraft även till de omedvetna tankarna och känslorna hos kvinnan (Dahlberg & Segesten 2010, s. 186).
I studien av Gustafsson, Nyström och Palmér (2017) framkommer det att kvinnor med inledande amningssvårigheter inte upplever att det är viktigast för dem att få en lösning av problemet, utan att få dela med sig av situationen och sina känslor. I resultatet i föreliggande studie framkom det att barnmorskan medverkade i att bygga upp en trygg sfär för kvinnan i mötet. Kvinnor fyller i dokumentet ‘Min amningsberättelse’ hemma, i lugn och ro och utan att känna tidspress. Att bekanta sig med dokumentet och fylla i det hemma, istället för hos barnmorskan tror vi kan leda till mer sanningsenliga och genomtänkta svar. Kvinnan blir inte överrumplad av frågorna och svarar det som hon tror barnmorskan vill höra, utan det som hon faktiskt känner. Framförallt att medge de negativa känslorna som kan vara fyllda av skam. Vi anser att denna reflektion kan ses som en förberedning inför amningssamtalet och kan medföra att kvinnan har lättare att föras in i den trygga sfären, när hon redan hunnit identifiera sina egna tankar och känslor inför samtalet hos barnmorskan.
Tidigare studier visar att amningsförberedande samtal är av högt värde och viktigt att det sker redan tidigt i graviditeten på MVC (Ekström et al. 2005; Heidari, Kohan & Keshvari 2017; Roll & Cheater 2016). Detta stärks även av Palmérs doktorsavhandling (2015) där resultatet visar att rädslan för amma kan dyka upp efter att amningen har avslutats och när kvinnan är gravid med ett nytt barn. Därför är det av vikt att redan tidigt under graviditeten samtala om amning för att kvinnan skall ha möjlighet att sätta ord på sina känslor och bearbeta sitt trauma innan det nya barnet föds (Palmér 2015).
Kopplat till föreliggande studies resultat, tror vi att genom att låta amningsberättelsen vägleda vårdandet kan utvecklingen av otrygghet och amningsrädsla förhindras alternativt kan berättelsen vägleda barnmorskan till insikt att det döljer sig en amningsrädsla eller en existentiell otrygghet hos kvinnan i förhållande till sin amning. Längtan, förväntan, glädje, tilltro/tillit, oro, äckel, misstro, obehag och rädsla är orden som är tryckta i dokumentet ‘Min amningsberättelse’ för att beskriva känslor som kan infinna sig när kvinnan tänker på sin amning. Orden får sin kraft från kvinnans sårbarhet, desto större kraft finns det i det i samtalet (Dahlberg & Segesten 2010, s. 203). Denna mening beskriver väldigt bra det som barnmorskorna uttryckte i föreliggande studie. I mötet med en kvinna som bär med sig med en tidigare amningsupplevelse och som enbart fyllt i “positiva” ord i ‘Min amningsberättelse’ kunde barnmorskan känna sig trygg i att lämna samtalet och känna att kvinnan inte hade ett större behov av samtal. Till skillnad från de kvinnor som fyller i ”negativa” känslor i dokumentet, där framgick det tydligt ett behov av mer tid för samtal och för bearbetning. Orden kan alltså belysa och avslöja sårbarheten hos kvinnan. De motsägelsefulla känslorna framkommer i ett bättre ljus, exempelvis kan en kvinna uttrycka en amningslängtan samtidigt som hon besitter en amningsrädsla. Barnmorskornas upplevelse av användning av dokumentet och dessa ord upplevde vi var både positiva och negativa. Vissa barnmorskor var oroliga att “lägga fel ord i munnen” på kvinnorna, ordet ‘äckel’ beskrivs specifikt som ett ord som många barnmorskor hade svårt för.
Det framkommer i vår studie att barnmorskornas erfarenheter, åsikter och attityder påverkar amningssamtal och hur amningsstödet faller ut, därav upplevelsen av det personliga ansvaret till att ge god vård. Detta stärks genom att tidigare forskning har beskrivit barnmorskors olika attityder till amning och hur de uppfattar sin roll som amningsrådgivare (Ekström et al. 2005). Det finns barnmorskor som vill reglera amning och anser sig ha bättre kunskap om amning än vad föräldrarna har. Det finns barnmorskor som vill underlätta för mamman och barnet genom att skapa goda förutsättningar för amning. Det kan finnas en attityd där barnmorskan har svårighet att se till kvinnans behov och där kvinnan och barnet ses som oförmögna att klara sig själva. Det fjärde synsättet innebär en motvilja till amning, ofta i kombination med dåliga kunskaper om amning. Amningsstöd som ges av barnmorskan som har den sistnämnda attityden till amning kan bli felaktig och motstridig vilket kan leda till negativ amningsupplevelse hos kvinnan (Ekström et al. 2005). Även om barnmorskorna har olika inställning till amning framkommer inte den sistnämnda attityden i föreliggande studie. Medvetenhet om att denna motvilja kan finnas hos barnmorskan är ytterligare en bekräftelse på att ’Min amningsberättelse’ vara ett viktig vektyg för barnmorskan, eftersom den kan dämpa de egna åsikterna och låter istället kvinnors åsikter och inställning till amning träda fram.
Barnmorskorna i vår studie beskriver vidare en bristande tillit till sina kollegor som präglas av synen de har till amning och som påverkar hur barnmorskorna ser på det gemensamma ansvaret att främja amning. Dessa fynd stärks genom Ericson och Palmér studie (2019) där kvinnor beskriver det som att ha “kastats in i ett lotteri” vilken typ av amningsstöd de skulle få, om de skulle få riktigt stöd eller riskera att få otillräckligt stöd eller båda. Kvinnorna beskrev det som att amningsstödet varierade utefter vem de fick
