Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
15 HP Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 180 HP 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKAN OCH DEN
VÅLDTAGNA KVINNANS
UPPLEVELSER AV ATT MÖTA
VARANDRA UNDER
VÅRDFÖRLOPPET.
–
EN LITTERATURSTUDIE SOM BELYSER
UPPLEVELSER UR BÅDAS PERSPEKTIV.
ZENA DAHI
1
SJUKSKÖTERSKAN OCH DEN
VÅLDTAGNA KVINNANS
UPPLEVELSER AV ATT MÖTA
VARANDRA UNDER
VÅRDFÖRLOPPET.
– EN LITTERATURSTUDIE SOM BELYSER
UPPLEVELSER UR BÅDAS PERSPEKTIV.
ZENA DAHI
LAURA – MARIA MOISIN
Dahi, Z & Moisin L-M. Sjuksköterskan och den våldtagna kvinnans upplevelser av att möta varandra under vårdförloppet. En litteraturstudie som belyser
upplevelser ur bådas perspektiv. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för
vårdvetenskap, 2014.
Bakgrund: Det förekommer fler offer av kvinnor som utsätts för våld än vad det gör vid exempelvis trafikolyckor och malaria tillsammans. Sexuellt våld mot kvinnor är idag ett stort folkhälsoproblem. Sålunda måste allmänsjuksköterskan bemöta den våldtagna kvinnan med värdighet och agerar professionellt när svåra situationer uppkommer, eftersom ett bemötande med god omvårdnad speglar kvinnans framtida agerande och bearbetning av problemet.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta våldtagna kvinnor samt att beskriva kvinnors upplevelser av att möta sjuksköterskor i vårdförloppet.
Metod: En litteraturstudie där tio vetenskapliga artiklar granskades och analyserades. Sju av artiklarna var kvalitativa och tre var kvantitativa.
Resultat: Två huvudkategorier påträffades; ur sjuksköterskans perspektiv samt ur den våldtagna kvinnans perspektiv. Resultatet visade att allmänsjuksköterskan led av kunskapsbrist, led av känslomässiga påverkan p.g.a. möten med kvinnor som blivit våldtagna, hade svårigheter med att hantera svåra situationer som
exempelvis bemötandet samt att det fanns ett behov av stöd. Resultatet visade även att den våldtagna kvinnan led av olika känslomässiga påverkan av mötet, upplevde faktorer som bidrog till en bra relation vid bemötandet av
sjuksköterskan som exempelvis tillräcklig information samt faktorer som bidrog till en sämre relation som exempelvis ingen medkänsla av sjuksköterskan.
Konklusion: Sjuksköterskor behöver mer kunskap om problemet samt stöd för att lära sig hantera upplevelser och känslor. Författarna har under arbetets gång förstått att mer forskning behövs om problemområdet.
THE NURSE AND THE
SEXUAL ASSAULTED
WOMANS EXPERIENCES OF
MEETING EACH OTHER
DURING THE CARE PROCESS.
– A LITERATURE REVIEW THAT ILLUSTRATES
EXPERIENCES FROM BOTH THEIR
PERSPECTIVES.
ZENA DAHI
LAURA – MARIA MOISIN
Dahi, Z & Moisin, L-M. The nurse and the sexual assaulted woman’s experiences of meeting each other during the care process. A literature review that illustrates experiences from both their perspectives. Degree Project in nursing 15 credits points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Sciences, 2014.
Background: There are more victims of sexual assaulted women than for
example, traffic accidents and malaria combined. Sexual violence against women is currently a major public health problem. Thus, the nurse should treat the raped woman with dignity and act professionally when difficult situations arise, because good treatment with good nursing care reflects the woman's future conduct and adaptation of the problem.
Aim: The purpose of this study was to describe nurses' experiences of meeting raped women and to describe women's experiences of meeting nurses during the care process.
Methods: A literature review where ten scientific articles were reviewed and analyzed. Seven of the articles were qualitative and three were quantitative. Results: Two main categories were found: the nurses’ perspective and the raped women’s perspective. The result showed that nurses suffered from a lack of knowledge and emotional impact due to meetings with women who have been raped. They had difficulties in dealing with difficult situations such as the meeting and that there was a need for support. Results also showed that the raped woman suffered from various emotional impact of the meeting, experienced factors that contributed to a good relationship with the nurse, such as adequate information as well as factors that contributed to a weaker relationshipsuch as no feeling of compassion from the nurse.
Conclusion: Nurses need more knowledge about the problem and support to learn to deal with experiences and feelings. The authors have during the work
understood that more research is needed on the problem area.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Allmän fakta om sexuellt våldsutsatta kvinnor ... 4
Definition ... 5
Statistik om våldtäkter internationellt och nationellt ... 5
Konsekvenser av att ha blivit utsatt ... 5
Hälso- och sjukvårdens ansvar ... 6
Nationella riktlinjer för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av ... offer som blivit sexuellt våldsutsatta ... 6
Regionala riktlinjer vid mötet med sexuellt våldsutsatta kvinnor ... 7
Undersökningar vid sexuellt övergrepp ... 8
SANE-sjuksköterska ... 8 Problemformulering... 8 SYFTE ... 8 Frågeställning ... 8 METOD ... 9 Inklusionskriterier ... 9 Exlusionskriterier... 9 Databassökning ... 9 Urvalsförfarandet ... 10 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 RESULTAT ... 11 Ur sjuksköterskans perspektiv ... 12 Kunskapsbrist ... 12 Emotionell påverkan ... 13
Hantering av svåra situationer ... 14
Behov av stöd ... 15
Ur den våldtagna kvinnans perspektiv ... 15
Emotionell påverkan ... 15
Faktorer som bidrar till en bra relation ... 16
Faktorer som bidrar till en sämre relation ... 17
DISKUSSION ... 17
Metoddiskussion ... 17
Inklusions- och exlusionskriterier ... 18
Databassökning ... 18 Kvalitetsgranskning ... 20 Dataanalys ... 20 Resultatdiskussion ... 21 KONKLUSION ... 23 REFERENSER ... 24 BILAGOR ... 28
INLEDNING
Sexuellt våld mot kvinnor är idag ett stort folkhälsoproblem. Den vanligaste förekommande typen av våld som riktas mot kvinnor är det sexuella våldet. Detta sker både inom och utom nära relationer (Kvinnojouren 2011).
Världshälsoorganisationen (WHO 2013) har genomfört en undersökning som tyder på att det förekommer fler offer av kvinnor som utsätts för våld än vad det gör vid t.ex. trafikolyckor och malaria tillsammans (a a). WHO (2013) belyser behovet i att engagera sig för våld mot kvinnor och därmed eliminera toleransen för detta. Meningen är att de drabbade kvinnorna ska få starkare stöd. WHO:s nya riktlinjer har i syfte att förbättra förmågan att reagera på våld mot kvinnor och ska hjälpa länder i världen att uppnå detta (WHO 2013).
Enligt Brottsförebyggande rådet (BRÅ 2013) anmäldes 16 900 sexualbrott under år 2012 i Sverige. Under en tioårsperiod har anmälda våldtäkterna ökat markant (a a). Campbell (2005a) undersökte i sin studie hur hälso- och sjukvårdspersonalen behandlar de våldtagna kvinnorna. Campbell (2005a) menar att det är viktigt att hälso- och sjukvården och andra inblandande yrkesgrupper försöker sätta sig in i den våldtagna kvinnan situation för att kunna förstå hur den drabbade känner sig vid hjälpsökandet och därmed kunna erbjuda en god vård (a a).
BAKGRUND
Allmän fakta om sexuellt våldsutsatta kvinnor
Enligt kvinnojouren (2011) finns det många kvinnor som väljer att inte anmäla eller berätta om sina upplevelser av våldtäkter på grund av ren skräck för att bli misstrodda eller ifrågasatta. Kvinnorna väljer istället gärna att skuldbelägga sig själva. Det förekommer även många kvinnor som väljer att inte tolka övergreppet som ett brott, då förövaren i flesta fall är en man som kvinnan tidigare haft en sexuell relation med (a a).
Campbell (2005a) menar att vissa av offren väljer att avstå från att anmäla
händelsen eftersom att omhändertagandet av hälso- och sjukvården är kränkande. Ett exempel som ges är hur de drabbade kände sig ifrågasatta då sjuksköterskan ett flertal gånger kunde ställa frågor om exempelvis hur offren var klädda vid händelsen (a a).
Enligt Grände (2007) är fysiskt, psykiskt och sexuellt våld vanligt förekommande i nära relationer. Det är även vanligt att fysisk misshandel följs av ett sexuellt övergrepp. Sexuellt våld är när gärningsmannen tjatar sig till samlag, hotar sig fram till samlag vid våldtäkt eller när förövaren tvingar den utsatta att utföra olika sexuella handlingar som hon inte vill (a a).
Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK 2013) understryker att 96 procent av alla sexualbrottsförövarna är män. Enligt NCK (2013) handlar det inte om sexualitet för männen utan snarare om makt och dominans (a a).
Definition
I brottsbalken, 1962:700 definieras våldtäkt som ett brott som kallas sexuellt övergrepp. Detta är straffbart om samlag genomförs i form av våld eller hot vid
5
tvång, vid ett hjälplöst tillstånd eller om den andra är under 15 år när övergreppet utspelat sig (a a). Enligt Din ungdomsmottagning på nätet (UMO 2013) menas med en våldtäkt alla typer av samlag. Exempelvis slidsamlag, analsamlag samt oralsamlag (a a).
Enligt WHO (2012) innebär IPV (intimate partner violence) våld i parrelationer. IPV avser allt beteende som orsakar fysiska, psykiska eller sexuella skador i relationen. Exempel redovisas nedtill:
Fysiskt våld: Exempelvis som att dunka, slå eller sparka sin partner.
Sexuellt våld: Förekommer exempelvis när partner tvingar och/eller hotar sig fram till samlag eller andra former av sexuella tvång.
Psykiskt våld: Exempelvis förolämpningar, ständig förödmjukelse och/eller hot. Styrda beteenden: Förekommer exempelvis när den ena partner försöker att isolera den andra partner från familj och vänner och/eller försöker övervaka denne (a a).
Statistik om våldtäkter internationellt och nationellt
I en rapport från 2013 skriver WHO att fysiskt och sexuellt våld är ett
internationellt folkhälsoproblem som drabbar mer än en tredjedel av alla kvinnor globalt (WHO 2013). Enligt (BRÅ 2013) är det endast 10-20 procent av alla sexuella övergreppsfall som polisanmäls i Sverige. Under år 2012 var det 16 900 sexualbrott som anmäldes. Av dessa brott klassades hälften av antingen blottning eller sexuellt ofredande och hälften som våldtäkt. Om anmälda våldtäkter från 2012 jämförs med år 2011, kan en minskning på tre procent ses eftersom allt fler offer väljer att undvika polisanmälan (BRÅ 2013). Det är dock viktigt att
poängtera att under en tioårsperiod kan det ses att anmälda våldtäkter har ökat. Av alla våldtäkter var 96 procent av offren kvinnor och 4 procent män. BRÅ (2013) menar att bland gärningsmännen är det unga män som dominerar och bland offren är det unga kvinnor som drabbas. Av alla sexualbrott sker 26 procent antingen i gärningsmannens hem eller i den drabbades hem (BRÅ 2013).
Konsekvenser av att ha blivit utsatt
Undersökningar och forskning visar att det inte enbart är den omedelbara effekten som drabbar kvinnan utan att sexuella övergrepp har en djupgående inverkan som kan påverka kvinnans fysiska och psykiska hälsa senare i livet (Hedlund 2005). Akut stressreaktion är vanligt att kvinnan drabbas av efter en våldtäkt.
Konsekvenser av den akuta stressreaktionen som kvinnan upplevt kan vara ökat blodtryck och puls men även ändring i fördelning av kroppens energiförsörjning samt post traumatisk stress syndrom (PTSD) (Öberg 2010). Långsiktigt kan flera långvariga negativa hälsoeffekter ses efter att ha blivit våldtagen. Exempelvis kan PTSD medföra negativa följder såsom störd hormonbalans i kroppen, buksmärta, nedsatt minnesfunktion med negativt påverkan på inlärningsförmågan.
Immunförsvarets celler kan påverkas och leda till autoimmuna sjukdomar och olika inflammatoriska sjukdomar t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar (Öberg 2010).
De omedelbara skadorna efter ett sexuellt övergrepp är oftast inte omfattande fysiskt. De brukar vara ytliga, som exempelvis blåmärken och skrapmärken då gärningsmannen försökt hålla fast offret. Skador i underlivet är också ovanligt. Under våldtäkten kan kvinnan bli paralyserad vilket kan medföra att hon inte gör motstånd, i sådant fall blir risk för skada mindre (NCK 2013).
Om kvinnan vägrar anmäla övergreppet finns det enligt Öberg (2010) risk att hon blir isolerad, relationer med familjen och vänner kan försämras, men även arbetet, skolan och intressen kan påverkas negativt. För att kvinnan ska kunna återhämta sig och gå vidare är omvärldens bemötande och reaktioner viktiga (Hedlund 2005). Andra risker som kvinnan kan råka ut för är långvarig ångest,
sömnproblem, rädsla av att gå utomhus eller att gå i mörker, känslor av skam och skuld, ätstörningar eller andra sorter självskadebeteende. Det finns även risk för sekundär viktimisering om kvinnan blir ifrågasatt flera gånger om händelsen, vilket kan medföra att det blir svårare för kvinnan att komma över trauman och fysiska och psykiska symtom kan uppstå (Öberg 2010).
Hälso- och sjukvårdens ansvar
Den våldtagna kvinnan vänder sig oftast först till hälso- och sjukvården, således bör personalen ha en god och omfattande kunskap om problemet för att kunna hantera och hjälpa kvinnan på bästa sätt.Det är angeläget att bemöta kvinnan på ett bra sätt och att hjälpa henne skapa trygghet gentemot personalen, för att kunna känna sig nöjd med den vård hon har erhållit. Dessa moment är viktiga för
kvinnans framtida agerande och bearbetning av problemet. Att misslyckas med att skapa trygghet under vistelsen inom sjukvården, kan leda till att trauman
intensifieras och kvinnan kan undvika att söka vård i framtiden. Det är betydelsefullt att sjuksköterskan bemöter kvinnan med värdighet och agerar professionellt när svåra situationer uppkommer (NCK 2013).Campbell (2005a) framhäver att ett dåligt bemötande av sjuksköterskan kan bidra till att offret senare sätter skulden på sig själv, blir deprimerad och mer orolig i framtiden (a a).
Enligt International Council of Nurses (ICN 2007), är sjuksköterskan ansvarig för att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Det viktigt att jobba utifrån dessa fyra punkter för att kunna hjälpa patienter som går igenom känsliga problem att kunna bemästra svåra händelser som ett sexuellt övergrepp (a a).
Hälso- och sjukvården ska erbjuda patienter en vård som uppfyller kraven på god vård, genom att tillfredsställa patientens behov av trygghet och säkerhet inom vården. Vården ska vara lättillgängligt och ska byggas på patientens
självbestämmande och integritet. Relationen mellan Hälso- och
sjukvårdspersonalen och patienten ska byggas förutom på respekt och trygghet, även på goda kontakter (hälso- och sjukvårdslagen 1982:763). NCK (2013) understryker att lagar och föreskrifter som sexualbrottslagstiftningen och brottsbalken 1962:700 ställer synnerligen stora krav på sjukvården vid omhändertagandet av sexuellt utsatta patienter som kommer i kontakt med sjukvården. Den våldtagna kvinnan har rätt till att få en god vård liksom andra patientgrupper (a a).
Nationella riktlinjer för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av offer som blivit sexuellt våldsutsatta
Under år 2008 fick NCK ett uppdrag från regeringen att forma ett handlingsprogram för hälso- och sjukvården nationellt. Syftet var att
omhändertagandet av offren skulle förbättras, men även att handlingsprogrammet skulle bidra till bättre insamling av bevismaterial (NCK 2013). I NCK:s (2008) handlingsprogram står det om att majoriteten av offren inte söker vård i det akuta skedet. Det är dock vanligast att den del som söker hjälp som blivit sexuellt våldsutsatta vänder sig till akutmottagningar eller gynekologiska mottagningar
7
eller mottagningar som är specialiserade på våldtäktsoffer i det akuta skedet. En del söker sig dock till primärvården (a a).
I NCK:s (2008) rapport skriver de om bl.a. en betydelsefull ståndpunkt som är mötet med patienten. NCK betonar att det viktigt att kvinnan upplever ett bra bemötande oavsett vart de söker vård, vare sig om de söker vård hos akuten eller vårdcentralen. När vård ges ska sjuksköterskan veta hur de fysiska men även de psykiska konsekvenserna av våldtäkten tas hand om. Sjuksköterskan ska värna om kvinnans integritet samt att behandla kvinnan värdigt. NCK (2008) är noga med att poängtera att under vårdtiden bör det aldrig vara fler inblandade personer än nödvändigtvis, undantagsvis om kvinnan själv vill ha med sig anhöriga. Kvinnan har ett självbestämmande, och bestämmer därmed själv om vilken behandling eller undersökning som hon vill genomgå. Enligt NCK:s rapport (2008) ska personalen inom hälso- och sjukvården informera om kvinnans
självbestämmande, så att rätt information kan ges angående behandlingar och undersökningar. Kvinnan ska alltid erbjudas information individuellt som handlar om konsekvenser som kan uppstå i samband med våldtäkter, som t.ex. graviditet och möjlighet till abort. Sjuksköterskan ska aldrig framföra sina egna åsikter samt värderingar som kan påverka kvinnan, utan ett neutralt bemötande ges och
kvinnans val respekteras. Kvinnans information är sekretessbelagt och får inte ges till familjemedlemmar (a a).
NCK (2008) betonar också att personalen som arbetar inom hälso- och sjukvården har ett ansvar att fråga kvinnor som misstänks ha råkat ut för våldtäkt. Det kan gälla vid det akuta skedet men även senare om misstankar uppkommer. I NCK:s (2008) står det att sjuksköterskan ska ha kunskap inom detta område, kunna ge information, erbjuda undersökningar samt behandlingar och ha kontakt med rättsväsendet och socialtjänsten. Om sjuksköterskan inte följer dessa riktlinjer kan det bidra till ohälsa och att kvinnan inte erbjuds den omvårdnad och hjälp som hon behöver samt har rätt till (a a).
Regionala riktlinjer vid mötet med sexuellt våldsutsatta kvinnor Skånes Universitetssjukhus har utöver de nationella riktlinjerna utarbetat regionala riktlinjer för personal som arbetar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna avser sjukvårdens ansvar och handlande vid mötet med den våldsutsatta kvinnan i nära relationer (Region Skåne 2010). Våld inom nära relationer omfattar fysisk aggressiva handlingar, psykisk misshandel, hot, sexuell tvång eller våldtäkt. I rapporten skriven av Region Skåne (2010) står det om hur skadedokumentation skall ske, hur fotodokumentation skall ske samt hur
sjuksköterskan kan genom praktiska tips uppnå en god dokumentation av offret. Syftet med riktlinjerna är att hälso- och sjukvårdspersonalen ska få en tydligare överblick över sitt ansvar och därmed kunna erbjuda ett bättre stöd till kvinnan som riskerar eller har utsätts för våld (a a). Nedanstående redovisas vissa riktlinjer:
Hälso- och sjukvårdspersonalen som arbetar inom Region Skåne skall: ha grundkunskap om relations betingat våld, kunna upptäcka våldet samt ha ett ansvar som gör att stöd kan erbjudas till kvinnan, våga fråga, lyssna, informera och erbjuda stöd genom att ha ett respektfullt bemötande, kunna ge ett likvärdigt bemötande även om patienten väljer att inte polisanmäla händelsen vid första kontakten, samt journalanteckningar ska kunna ge en korrekt juridiskt bedömning (a a).
Undersökningar vid sexuellt övergrepp
Enligt Hedlund (2005) ska sjukvården erbjuda en undersökning av hela kroppen till alla som tar kontakt med sjukvården i den akuta fasen, i anslutning till att ha blivit utsatta för ett sexuellt övergrepp. Hedlund (2005) menar att undersökningen ska inkludera kontroll av hela kroppen men även en gynekologisk och/eller proktologisk undersökning (undersökning av ändtarmen och analöppning). Eventuella skador ska även dokumenteras (a a).
I Campbells (2005a) vetenskapliga artikel står det i resultatdelen att utöver
undersökningen, ska polisanmälan erbjudas för att väcka åtal för brott. De sexuellt våldsutsatta kvinnorna ska också erbjudas provtagningar relaterat till graviditet, drogpåverkan, sexuellt överförbara infektioner eller för spårsäkring. I samma studie står det också att det var hälften av sjuksköterskorna som hade fått information om undersökning, behandling och smittrisker av hälso- och sjukvården, var mer tillfredsställda än de som inte fått någon information överhuvudtaget (a a). Liknande resultat ses i Campbells andra studie om SANE-sjuksköterskor (Campbell 2005b).
SANE-sjuksköterska
I Campbell (2005b) vetenskapliga artikel beskrivs det om sexual assault nurse examiner programmet (SANE) som förekommer i USA och innebär att sjuksköterskor på sjukhus eller kliniker runt om i landet får utbildningar om omhändertagandet av sexuellt våldsutsatta kvinnor. Enligt Campbell (2005b) är syftet med utbildningen att sjuksköterskorna ska kunna erbjuda specifik
omvårdnad under 24 timmar per dygn. Målet är att offren ska få snabb medicinsk vård, snabba åtgärder ska sättas in samt att en forensisk undersökning ska ske. Med forensisk undersökning menas en kroppslig undersökning där bevismaterial i första hand samlas in som sedan används mot gärningsmannen. Programmet startades under 1970-talet där många sjuksköterskor hoppades på att antal våldtäkter skulle minskas och idag har programmet expanderats i USA (a a).
Problemformulering
Enligt Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK, 2013) uppskattas det att det sker nästan lika många våldtäkter som antalet hjärtinfarkter per år i Sverige. Därför ska sjuksköterskan ha kunskap för att kunna hantera svåra situationer som innebär att hon möter den våldtagna kvinnan, eftersom sjuksköterskan med stor sannolikhet kommer att träffa en av dessa kvinnor under sin yrkesverksamma tid. Detta gjorde att författarna ansåg ämnet vara mer intressant och ville gärna ta möjligheten att belysa och beröra ämnesområdet utifrån allmänsjuksköterskans samt kvinnans perspektiv.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta våldtagna kvinnor samt att beskriva kvinnors upplevelser av att möta sjuksköterskor i vårdförloppet.
Frågeställning
Är allmänsjuksköterskan förbered inför mötet med den våldtagna kvinnan? Hur upplever den våldtagna kvinnan mötet med sjuksköterskan? Hur kan en bra
9
relation med tillit byggas upp mellan allmänsjuksköterskan och den våldtagna kvinnan?
METOD
Examensarbetet utfördes som en litteraturstudie, och uppfyllde de kriterier som presenterades i Axelsson (2012). De lästa och granskade artiklarna gav en mer omfattande bild av det valda problemet än vad författarna hade haft förr. Tillvägagångssättet som författarparet använde sig av i litteratursökningen var genom de sju stegen, presenterade i Willman (2011). Det sista steget
”sammanställa bevis” användes inte eftersom författarna ansåg att de inte hade den kunskap som krävs för att få en rättvis sammanställning. De sex stegen användes då författarna inledde arbetet med ett område att fördjupa sig i som senare avgränsades till ett mindre syfte för att arbetet skulle bli så specifikt som möjligt. Efter att syftet valdes fram diskuterades inklusions- och
exklusionskriterier för att avgränsa området ytterligare. Sedan planerades de resterande delarna av arbetet bakgrunden, resultatet, metoden och diskussionen in på de kvarvarande veckorna. Med hjälp av inklusions- och exklusionskriterierna samt sökord hittades artiklar som passade in i syftet. Artiklarna lästes igenom ett flertal gånger som sedan sammanfattades, diskuterades och de delarna som ansågs passa bäst in i syftet skrevs ner (Willman 2011).
Inklusionskriterier
Artiklar som lästes och granskades:
kostnadsfria, i full text och peer-reviwed
våldtagna kvinnor över 18 år och om den allmänna sjuksköterskan
publicerade mellan 2003-2013
skrivna på engelska eller svenska. Exklusionskriterier
Artiklar som valdes bort:
män, barn (0-12 år gamla), ungdomar (13-18 år gamla) och kvinnor som hade blivit våldtagna som barn.
våldtagna kvinnor med funktionsnedsättning, kvinnor som blivit våldtagna i krig, psykisk sjuka kvinnor samt drogpåverkade kvinnor. avhandlingar, review artiklar eller annat vetenskapligt material
Databassökning
Innan sökningar gjordes bestämde författarna att en ”pilotsökning” skulle göras, vilket innebar en snabbsökning av befintliga vetenskapliga artiklar utan några begränsningar (Axelsson 2012). Denna sökning visade att det fanns tillräckligt med artiklar om det valda ämnet. Efter pilotsökningen, i november, börjades sökningen till litteratursökningen. Vetenskapliga artiklar som söktes till
litteraturstudien söktes i CINAHL, PubMed, Psykinfo samt Eric Proquest. Med hjälp av syftet samt inklusions- och exklusionskriterierna valdes sökord som användes till artikelsökningen. Sökorden översattes till engelska och olika synonymer användes för att påträffa så många artiklar som möjligt. För att hitta artiklar som berörde den våldtagna kvinnan användes sökord såsom raped women,
sexual abuse, rape, sexual assault, adult victims samt patient. För att begränsa antalet träffar och svara på syftet kombinerades dessa sökord med nurses, nurse, emergency, health care attitude och experience. För artiklar som handlade om våld i nära relationer användes sökord som intimate partner violence i
kombination med dem tidigare nämnda sökorden. De booleska operatörerna som användes var AND, OR och NOT (Willman 2011). NOT användes för att begränsa sökningen till artiklar som handlade endast om vuxna kvinnor (a a).
Urvalsförfarandet
Efter att sökorden tillsammans med de booleska operatörerna skrevs in i de olika databaserna, valde författarna att läsa de första 240-369 titlarna som kom upp (oberoende på hur många träffar som sökningen gav). Exakta lästa titlar redovisas i bilaga 1 (Artikelsökning i CINAHL, Pubmed, Psykinfo och Eric Proquest). I bilaga 1 redovisas även de artiklarna som kom upp ett flertal gånger på de olika databaserna när sökorden ändrades, dessa valdes att endast skrivas ner i en av de rubrikerna i bilagan. Två artiklar var gjorda i Sverige, tre gjorda i Sydafrika, fyra gjorda i USA samt en gjord i Kina. Beroende på hur många titlar som svarade på syftet, öppnades dessa artiklar och abstrakt lästes igenom. Vid träffar under 30 artiklar, lästes samtliga abstrakt.
Efter att sökningar gjorts som presenteras ovan, valde författarna tio vetenskapliga artiklar var genom inklusion- och exklusionskriterierna, som sedan lästes separat. Varje författare skrev en kort sammanfattning om varje artikel och utifrån
sammanfattningarna redovisades tio artiklar till den ena författaren och tio artiklar till den andra. Sammanlagt fick författarna tjugo artiklar tillsammans. Utifrån dessa 20 artiklar exkluderades fem artiklar som ansågs vara mindre bra eller som inte ansågs svara tydligt på syftet. Författarna valde 15 vetenskapliga artiklar som individuellt granskades. Ytterligare fem artiklar exkluderades eftersom
kvalitetsgranskningen visade på att artiklarna innehöll en låg kvalitet. De tio artiklarna som valdes (sju kvalitativa och tre kvantitativa artiklar) hade minst en medelkvalitet och passade bäst in på författarnas syfte i litteraturstudien.
Kvalitetsgranskning
De 15 valda artiklarna kvalitetgranskades individuellt av författarna, för att en rättvis bedömning skulle erhållas och litteraturstudiens trovärdighet skulle ökas. Till granskningen användes två mallar. De kvalitativa artiklarna granskades med hjälp av SBU:s (2012) mall ”Mall för kvalitetsgranskning av studier med
kvalitativa forskningsmetodik – patientupplevelse” (se bilaga 2), medan de kvantitativa artiklarna granskades med hjälp av Willman (2011) ”Exempel på protokoll för kvalitativbedömning av studier med kvantitativ metod” (se bilaga 3). Granskningsmallarna innehöll frågor om artikelns syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Frågorna kunde svaras med ja, nej eller oklart/vet ej. För varje ”ja-svar” gav författarna ett poäng, medan ”nej”- och ”oklart” svar inte gav några poäng. Vissa ändringar i granskningsprotokollet gjordes, eftersom
granskningsprotokollet skulle anpassas till varje artikel (Willman 2011). Svarsalternativet ändrades från ”vet ej” till ”ej tillämpbar” eftersom de tre kvantitativa artiklarna inte kunde svara på frågan om randomisering (a a).
Varje ja-svar fick ett poäng. Poängen gjordes sedan om till procent genom att ta antal ja-poäng dividerat på antal frågor. Den tregradiga skalan presenterad i Willman (2011) användes, dock med en förändring. Författarna valde att nämna de tre olika graderna som hög, medelhög och låg, istället för grad I, II och III. För
11
artiklarna skulle representera hög kvalité skulle artiklarna svara 80-100% ja på frågorna. För en medelhög kvalitet skulle artiklarna fått 70-79%, medan för en låg kvalitet skulle artiklarna ha under 69 % (a a). Artiklarna skulle ha minst en
medelhög kvalité för att de skulle kunna användas till litteraturstudien eftersom litteraturstudiens trovärdighet skulle bli hög.
Sex artiklar innehöll en hög kvalité och fyra artiklar innehöll en medelhög. Resterande fem artiklar valdes bort med anledning av att dessa bedömdes ha en låg kvalitet eller p.g.a. att de innehöll fakta som inte var relevant för författarnas syfte och kunde därmed inte användas i resultatdelen. Artiklarnas kvalitetresultat redovisas i artikelmatrisen på engelska (Bilaga 4). Medelhög kvalité redovisas som ”Good” medan hög kvalité redovisas som ”Very Good”.
Dataanalys.
De tio artiklarna som blev valda till litteraturstudien lästes igenom individuellt ett flertal gånger. Sju av artiklarna var skrivna ur sjuksköterskans perspektiv och tre artiklar var skrivna ur den våldtagna kvinnans perspektiv. Fokus låg på artiklarnas resultatdel där de delarna som svarade på syftet underströks och markerades med färgpenna. Författarna diskuterade gemensamt de delar som ansågs svara bäst på syftet. Utifrån syftet valdes huvudkategorier som var ”ur sjuksköterskans
perspektiv” samt ”ur den våldtagna kvinnans perspektiv”. På ett separat papper ritades olika kolumner där artiklarnas namn samt de delarna av artiklarna som skulle användas skrevs in. Sedan underströks och färgmarkerades innehållet som ledde till att underkategorierna kom fram enligt Olsson et al (2011). Varje
underkategori fick en färg enligt Axelsson (2012). Exempelvis fick
underkategorin kunskapsbrist blå färg. På det separata pappret färgades därmed varje del som svarade på en av underkategorierna. Sedan samlades alla delar med samma färg tillsammans med sin underkategori och skrevs in i resultatdelen där likheter och skillnader inom ämnesområdet kunde skrivas för att uppnå bättre struktur (Axelsson 2012). Underkategorier som uppkom utifrån sjuksköterskans perspektiv var: kunskapsbrist, emotionell påverkan, hantering av svåra situationer samt behov av stöd. Underkategorier som uppkom utifrån den våldtagna kvinnans perspektiv var: emotionell påverkan, faktorer som bidrar till en bra relation samt faktorer som bidrar till en sämre relation.
RESULTAT
Följande huvudkategorier och underkategorier framkom vid analys av artiklarna.
Tabell 1. Två huvudkategorier med underkategorier.
Huvudkategorier
Underkategorier
Ur sjuksköterskans perspektiv Kunskapsbrist
Emotionell påverkan
Hantering av svåra situationer
Behov av stöd Ur den våldtagna kvinnans perspektiv Emotionell påverkan
Faktorer som bidrar till en bra relation
Ur sjuksköterskans perspektiv
Sju av artiklarna som analyserades var skrivna ur sjuksköterskans perspektiv och gav indikation på vad sjuksköterskan upplevde vid mötet med våldtagna kvinnor.
Kunskapsbrist
Artiklarna som användes i litteraturstudien visar på att det råder kunskapsbrist hos sjuksköterskan som medförde att sjuksköterskan inte kunde erbjuda den
omvårdnad som behövdes. I Sundborgs et al (2012) studie redovisas att majoriteten (över 50 %) av sjuksköterskorna ansåg sig själva vara otillräckligt förberedda för att kunna erbjuda god omvårdnad till våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna var intresserade av utbildning för att öka sin kompetens inom detta område. Behov av utbildning kan också ses i Christofides et al (2005) studie där en fråga handlade om vilka mediciner som ges vid sexuellt överförda
infektioner (STI). Endast en tredjedel av sjuksköterskorna kunde svara rätt. Förslag om abort erbjöds endast vid vissa tillfällen. Nästan alla sjuksköterskor var övertygande om att utbildning skulle förstärka deras kunskaper om hur de
våldtagna kvinnorna ska bemötas (a a).
Christofides et al (2005) studie visade att sjuksköterskorna upplevde att det råder kunskapsbrist vilket medförde att sjuksköterskorna inte kunde erbjuda den omvårdnad och stöd som offret behövde. Sundborg et al (2012) redogjorde i sin studie att sjuksköterskorna använde sig av hälften av de åtgärder som kan användas vid omhändertagande av våldsutsatta kvinnor, exempelvis som information om stöd, läkemedel samt samarbete med andra yrkesgrupper (a a).
Sjuksköterskorna i Sundborgs (2012) studie visade även att vid misstanke om våldtäkt, frågade hälften av sjuksköterskorna ibland eller aldrig offren om de var sexuellt våldsutsatta. Anledningen var att sjuksköterskorna inte visste hur de skulle ställa frågan, visste inte vad de skulle göra med svaret samt var rädda för att bryta mot kvinnans personliga integritet. Samma resultat om att sjuksköterskorna inte visste vart de skulle hänvisa patienterna kan ses i Christofides et al (2005) studie. Sjuksköterskorna svarade att de inte erbjöd kvinnan terapi för bearbetning av händelsen eftersom att de inte visste vem de skulle hänvisa patienten till (a a). Smiths et al (2013) studie visade att efter tre månaders utbildning inom området omhändertagande av sexuellt våldsutsatta kvinnor hade vårdgivarna fått ökad kunskap och självsäkerhet i att ge omvårdnad och vård till den utsatta kvinnan. Majoriteten av sjuksköterskorna gick från att vara osäkra på att ge vård till
extremt säkra. Sjuksköterskorna hade fått ökad förståelse för var och hur de skulle hänvisa patienterna så att de kunde bearbeta vad de hade gått igenom.
Sjuksköterskorna hade även fått ökad förståelse för hur de undersöker patienten samt ökad förståelse för olika mediciner och hur de tas. Det kunde även ses att fler sjuksköterskor erbjöd i förebyggande syfte preventivmedel, HIV medicin och STI medicin (a a).
Enligt Christofides et al (2005) studie ansåg vissa sjuksköterskor att våldtäkt inte var något allvarligt medicinskt tillstånd, att de inte alltid kunde lita på kvinnans redogörelse om händelsen eftersom det fanns en risk att kvinnan antingen var drogpåverkad eller onykter. Liknande resultat om syn på våldtäkt kan ses i Smiths et al (2013) studie där sjuksköterskorna menade att det inte var vanligt att de litade på offrens berättelser. En tredjedel av sjuksköterskorna ansåg dessutom att våldtäkt inte förekom inom parrelationer. Om mannen skulle tvinga sin partner till
13
samlag, ansågs detta inte som våldtäkt. Sjuksköterskorna tyckte också att offren fick skylla sig själva p.g.a. av klädsel och/eller agerande.
Majoriteten av sjuksköterskorna i Linnarssons et al (2012) visste inte hur många antal kvinnor som sökte sig till akuten var våldsutsatta. Mindre än en tiondel hade som rutin att fråga patienterna om de varit våldsutsatta. I sin studie betonar Ross et al (2009) hur betydelsefullt det är att sjuksköterskan lär sig att identifiera sexuellt våldsutsatta kvinnor. I studien understryks hur viktigt det är att
sjuksköterskan får en magkänsla om att något inte stämmer vid bemötandet av en sexuellt våldsutsatt kvinna (a a).
Sjuksköterskorna menade i Linnarssons et al (2012) studie att det inte alltid fanns en möjlighet att ställa frågan om patienter var sexuellt våldsutsatta och att de ansåg att det snarare var en möjlighet än rutin. Hälften av sjuksköterskorna frågade offren om våldtäkt vid synliga skador. Även vid dokumentation av offren fanns inga direkta rutiner. Ross et al (2009) betonar att sjuksköterskorna i studien syftade på att de med erfarenhet och utbildning hade större chans att kunna identifiera offren än de sjuksköterskorna utan erfarenhet och utbildning (a a).
Sjuksköterskorna i Sundborgs et al (2012), Linnarsson et al (2012) samt i Christofides et al (2005) betonade i de olika studierna att endast minoriteten av sjuksköterskorna visste att det fanns riktlinjer ute på avdelningarna och använde sig av dessa medan majoriteten av sjuksköterskorna inte hade en aning om att det förekom riktlinjer.
Emotionell påverkan
Enligt Withs et al (2013) studie upplevde sjuksköterskorna plågsamma känslor när de kom i kontakt med offren och fick höra hur våldtäkten hade utförts.
Sjuksköterskorna uttryckte att det ”gjorde ont” samt att det var ”smärtsamt” att lyssna på offrens detaljerande beskrivning av händelsen. När offren uppvisade tecken på förbättring kände sjuksköterskan en känsla av befrielse. Studien betonar att när sjuksköterskorna bevittnade offrens lidande, blev de emotionellt påverkade. Tydliga symtom som kunde uppträda hos sjuksköterskorna var känsla av
depression, sorg, rädsla, chock, sympati samt ilska. I Maiers studie (2011) förklarade också sjuksköterskorna hur de bevittnade offrens lidande vilket kunde påverka dem emotionellt. En sjuksköterska beskrev att den svåraste delen var att bevittna smärtan och trauman som offren gick igenom. Sjuksköterskorna upplevde också att det var svårt att lyssna på offrens berättelser (a a). Likt Withs et al (2013) studie skriver även Maier (2011) att sjuksköterskorna drabbades av symtom som depression, emotionell utmattning, personlighetsförändringar, känsla av minskad prestation, slöhet samt reducerad engagemang (a a).
Den emotionella påverkan hade även en effekt på sjuksköterskans privata liv. En sjuksköterska beskrev att hon tog med sig jobbet hem och att familjen därmed drabbades. Sjuksköterskan stötte ut familjen eftersom att hon oftast ville vara för sig själv och bearbeta sin sorg. I många fall kände sjuksköterskan ilska gentemot gärningsmannen som gjorde att det blev svårt för henne att bearbeta situationen (With et al 2013).I Maiers (2011) studie redogjordes att sjuksköterskorna tyckte att det mest påfrestande med jobbet var den emotionella påverkan där
sjuksköterskorna oroade sig för offren när de var hemma. Att hantera dessa emotionella aspekter av sitt arbete kunde framstå som en utmaning.
Sjuksköterskorna upplevde att de hade svårigheter att släppa jobbet när de kom hem (a a).
Sjuksköterskorna upplevde att träning i att hantera sina känslor gav dem bättre möjlighet i att bemöta kvinnan (Smith et al, 2013). Efter tre månaders utbildning kunde en ökad självsäkerhet ses hos sjuksköterskorna och därmed minskades den negativa emotionella påverkan (a a).
Sjuksköterskorna hade svårigheter med att hantera svåra situationer som
exempelvis bemötandet av sexuellt våldsutsatta kvinnor enligt Wath et al (2013). De upplevde att det var smärtsamt och svårt att träffa alla offer och veta hur de skulle hantera svåra situationer utan att kunna bearbeta dem. I vissa fall kunde den känslomässiga påfrestningen bli så stor att sjuksköterskorna försökte undvika den känslomässiga smärtan associerad med sympatisk inställning genom att använda sig av avskildhet (a a). Maiers (2011) betonar i sin studie att sjuksköterskorna upplevde en oförmåga att hantera svåra situationer p.g.a. ett flertal extra timmar där de vårdat offren (a a).
Hantering av svåra situationer
Wath et al (2013) menar att sjuksköterskorna byggde upp en slags mur där det endast fokuserades på att erbjuda omvårdnad utan medkänslor som strategi för att klara av arbetet. En sjuksköterska i Wath et al (2013) studie förklarade att hon förlorade kontakten med verkligheten och kunde därmed inte känna sig mänsklig. Hon kände sig omoralisk och hjärtlös för att hon ansåg sig inte kunna hjälpa kvinnan. Hon menade att hon var en åskådare i fallet och kunde därmed inte hjälpa till. En annan strategi som sjuksköterskorna använde sig av i Ross et al (2009) studie var att de ansåg sig vara tvungna att som sjuksköterska möta offret halvvägs genom att förstå vad kvinnan upplevt för att sedan tillsammans kunna bearbeta den svårhanterade situationen. En sjuksköterska menar att hon ständigt försökte möta offret halvvägs för att tillsammans kunna passera över en bro. På så sätt tjänade sjuksköterskan patientens tillit och kunde därmed erbjuda en god omvårdnad (a a).
Majoriteten av sjuksköterskorna i Ross et al (2009) studie indikerade även att det var viktigt att de visste om offrets bakgrund för att kunna erbjuda god vård och ha kontroll över situationen. En annan strategi att kunna hantera situationen var genom att sjuksköterskorna tänkte på hur de ställde frågor och vad de ställde för typ av frågor. De menade att detta var ett sätt att fånga kvinnans tillit och
uppmärksamhet och att de tillsammans fick en bättre relation då offret kände sig mer bekväm. Sjuksköterskorna föreslog i studien att genom att bygga upp en god relation mellan sjuksköterska och patient samt att ständigt sträva efter ett mål, gjorde mötet med den sexuellt våldsutsatta kvinnan mer hanterbart.
Sjuksköterskorna poängterade dock att för att kunna åstadkomma detta var de tvungna att bemöta offret i den situationen där hon befann sig i. Det var sedan möjligt att passera bron tillsammans och uppnå målet som de strävade efter (a a).
Wath et al (2013) framhäver även i sin studie att sjuksköterskorna hade
svårigheter med att släppa offren och att de kunde uppleva att ”något tryckte mot deras bröst”. Majoriteten av sjuksköterskorna kunde inte hantera mötet med offret utan var tvungna att dagen därpå söka upp den våldtagna kvinnan för att se vad hon slutligen hamnat. Majoriteten av sjuksköterskor redogjorde att störande incidenter som exempelvis kvinnans hopplöshet och sorg oftast dröjde kvar i tankarna några veckor. Sjuksköterskorna hade svårt med att vara sig själva då hemska minnen satt kvar i huvudet. Sjuksköterskorna markerade även att det
15
ibland var så svårt att hantera situationen att mötet med kvinnan kunde spelas upp i huvudet som en vision, speciellt när de befann sig ensamma (a a). Liknande resultat om att sjuksköterskor upplevde svårigheter med att hantera svåra
situationer ses i Maiers (2011) studie. Sjuksköterskorna poängterade att de ansåg att det var svårt att släppa offren. Nästan hälften av dem var utbrända p.g.a. denna anledning (a a).
Behov av stöd
I de samtliga sju vetenskapliga artiklar som använts i litteraturstudien (se bilaga 4) kan det läsas om att sjuksköterskorna mådde betydlig bättre när de fick chans att tala ut och bearbeta vad de hade upplevt. Sjuksköterskorna uppgav ett flertal gånger behovet av stöd när de bevittnade kvinnans sorg. Maier (2011) betonar att sjuksköterskorna använde sig av olika copingstrategier i sitt arbete. En
copingstrategi var att söka stöd hos familjemedlemmar, andra sjuksköterskor, programsamordnarna som hade hand om SANE utbildningen, advokater till offren och detektiver. Sjuksköterskorna försökte konstant hitta stöd hos olika
yrkesgrupper för att bearbeta och prata om problem som de stött på efter svåra fall samt för att kunna släppa händelsen och gå vidare. Sjuksköterskorna ansåg även att det var ytterst viktigt med ett starkt stödsystem och att det ständigt fanns kollegor som de kunde söka stöd hos. Sjuksköterskorna medgav i Wath et al (2013) studie att de kände att utöver de andra yrkesgrupperna, kunde de söka stöd hos offren. De upplevde att de fick stöd av patienten när de fick se hur kvinnan visade tecken på förbättring vilket gjorde att de kände lättnad och att de därmed kunde gå vidare med sitt liv och lämna situationen. Sjuksköterskorna ansåg att stödet betydde så mycket att de i vissa fall kände att det var just detta som bidrog till att de kunde klara av sitt arbete (a a).
Maier (2011) poängterar i sin studie att en orsak till varför sjuksköterskorna blev utbrända var p.g.a. att de inte fick tillräckligt med stöd. Sjuksköterskorna
upplevde ett behov av att kunna få tala ut, prata om vad de hade varit med om samt att kunna bearbeta händelsen. Utan stöd stannade alla upplevelser i tankarna hos sjuksköteskorna vilket medförde att de snabbt blev utbrända (a a).
Ur den våldtagna kvinnans perspektiv
Tre av artiklarna (Arend et al 2013, Fehler-Cabral et al 2011 och Loke et al 2012) som analyserades var skrivna ur den våldtagna kvinnans perspektiv och gav indikation på vad den våldtagna kvinnan upplevde vid mötet med sjuksköterskan.
Emotionell påverkan
Majoriteten av kvinnorna som deltog i Fehler-Cabrals et al (2011) studie och hade tidigare blivit utsatta för våldtäkt, uppgav att det var viktigt för dem att de mötte personal som lyssnade, trodde och bekräftade det de hade gått igenom för att kunna gå vidare. En kvinna nämnde att detta kunde göras om sjuksköterskan hade haft erfarenhet av problemet förr eller om denna hade kunskap om vad de hade gått igenom. Vidare presenteras olika syn på vad den våldtagna kvinnan har gått igenom, kunskap som kan hjälpa sjuksköterskan att bygga en bra relation till kvinnan och kunna bemöta kvinnan på ett ödmjukt sätt. Kvinnorna i Arends et al (2013) studie berättade om de svårigheter de hade mött när de skulle fullfölja behandlingen de erhöll i studien efter ha blivit våldtagna. Svårigheter som de hade mött var biverkningar av behandlingen och/eller att behandlingen påminde
kvinnorna om vad de hade gått igenom. Detta ledde till att kvinnorna kände sig sjuka och smutsiga. Offren menade att när de glömde att ta medicinerna mådde de
ännu sämre, eftersom att det var ännu en påminnelse om att de hade gått igenom en våldtäkt och att det var något fel på dem. När de fick mer information om medicinerna förstod de hur viktiga medicinerna var och var därmed noga med att inte glömma att ta dem (a a).
Vanligt förekommande känslor som kvinnorna upplevde presenteras i Lokes et al (2012) studie. Det var känslor av skam, hjälplöshet, låg självförtroende, att inte vara värda någonting och depression men även självmordstankar och försök till självmord. Kvinnorna i studien hade svårt att prata om sina problem. De uttryckte att de hade svårigheter med att visa sig framför andra p.g.a. rädsla för att andra skulle se kvinnornas blåmärken och därmed förstå vad de gått igenom. Vanligt förekommande var även besvär med sömnen, dålig aptit, blandade känslor, tankar om att livet var meningslöst och upplevelser av att de inte var nöjda med livet. Kvinnorna i Lokes et al (2012) studie la oftast skulden på sig själva p.g.a att de ansåg att de inte hade varit tillfredställande fruar, eftersom de hade gjort eller sagt något som var fel eller p.g.a att de inte gav maken tillräckligt med
uppmärksamhet. I Lokes et al (2012) studie står det även om kvinnornas rädsla av att söka hjälp, att problemet skulle bli större och rädslan av att komma hem sen igen. De hade även tidigare försökt söka hjälp hos poliser och läkare men upplevde att detta inte gav tillräcklig hjälp eller att det inte gav hjälp
överhuvudtaget. Kvinnorna uppgav också i studien att de inte kände till vilken hjälp de hade kunnat få om de lämnade sina män. De trodde inte att de kunde klara sig på egen hand. De uppgav ett flertal gånger att de kände sig ensamma, hade ingen att prata med och försökte då att gömma sig och glömma allting (a a).
Faktorer som bidrar till en bra relation
Arend et al (2013) skriver i sin studie att de våldtagna kvinnorna tyckte att det var bekvämt för dem att möta sjuksköterskorna på sjukhuset eller på en klinik och inte hemma. Det gav dem en känsla av trygghet, integritet och gjorde att de kände sig mer bekväma att prata om händelsen. Majoriteten av kvinnor kände sig fria och säkra när de pratade med studiens sjuksköterskor och hade lätt för att prata om sina känslor eftersom de ansåg sjuksköterskorna vara ett stöd. Kvinnorna upplevde att de fick en chans att prata ut och att de fick ut alla negativa tankar som de hade inom sig. Liknande känslor presenteras i Fehler-Cabrals et al (2011) studie där kvinnorna berättade att det kändes mycket bättre att kunna prata fritt med SANE-sjuksköterskorna om vad som hade hänt och om sina känslor än att bli tillfrågad som hos polisen.
Andra positiva upplevelser när det gäller att prata med en sjuksköterska presenteras i Fehler-Cabrals et al (2011) artikel, i samband med att ha fått
tillräckligt med information. När sjuksköterskan talade om steg för steg vad som skulle ske när de träffades och vad som skulle undersökas, upplevde offren att de var mer informerade, mer bekväma och kunde därmed ha kontroll över sin kropp. Den forensiska undersökningen som gjordes efter informationen ansågs inte då att vara lika hemsk, eftersom att kvinnor var informerade om vad som skulle ske. Genom att SANE-sjuksköterskan gav kvinnan möjligheter att välja undersökning eller att kunna avbryta undersökningen när kvinnan kände för det, fick detta henne att känna sig mer bekväma och tyckte att sjuksköterskan visade respekt (a a). Att få bra information från sjuksköterskorna framkom även i Arends et al (2013) studie, där kvinnorna tyckte att det var ytterst viktigt för dem att få information av sjuksköterskorna om medicinerna eller behandlingen som de hade fått. Detta
17
hjälpte dem att förstå varför de tog medicinerna och var en positiv påminnelse som påminde dem om att de kunde gå vidare med sitt liv (a a)
Det som fick kvinnorna att må mycket bättre var att kunna ha en oregelbunden kontakt med sjuksköterskorna, att kunna ringa när de ville och prata med
sjuksköterskan när de kände för det (Arend et al 2013). Detta hjälpte kvinnorna att må bättre och sex månader efter händelsen uppgav kvinnorna i studien att de inte kände någon oro länge.
Majoriteten av kvinnorna i Fehrel-Cabrals et al (2011) studie pratade om att de mådde bättre när sjuksköterskan bekräftade vad de hade gått igenom, pratade om kvinnans skador och journalförde dessa. Att göra detta upplevdes av kvinnorna som ett bevis att händelsen hade skett och var ingenting som de hade hittat på. Eftersom bevis fanns, kunde detta användas om kvinnan valde att polisanmäla händelsen. SANE-sjuksköterskor upplevdes av kvinnorna i Fehler-Cabral et al (2011) studie som väldigt försiktiga och omtänksamma. SANE-sjuksköterskor ansågs även ta kvinnans behov och oro på allvar och behandlade henne med medkänsla. För att kunna gå vidare efter våldtäkten nämnde ett flertal kvinnor i Arends et al (2013) studie hur viktigt det var för kvinnorna att sjuksköterskorna uppmuntrade dem att följa sina drömmar och mål i livet. Även att kvinnorna kunde prata fritt om vad de kände. Detta fick dem att känna sig starkare, lättade och att kvinnorna upplevde ha fått bra emotionellt stöd från sjuksköterskorna genom att vara där för kvinnorna och hjälpa de bearbeta trauman de hade gått igenom (a a). En annan viktig faktor i bearbetningsfasen var att kvinnorna inte ville känna sig som något objekt när de blev bemötta av polisen och hälso- och sjukvårdspersonal. Kvinnorna i Fehler-Cabrals et al (2011) artikel pratade om att sjuksköterskorna var de första som hade behandlat kvinnorna som riktiga
individer efter att de hade blivit våldtagna.
Faktorer som bidrar till en sämre relation
Nästan hälften av kvinnorna i Fehler-Cabrals et al (2011) studie berättade att SANE-sjuksköterskorna de hade mött på sjukhuset jobbade på ett sätt som inte hjälpte dem. Några kvinnor uppgav att sjuksköterskan visade empati, men att hon var kall och avlägsen. De upplevde att allting kändes som en rutin för
sjuksköterskorna och att den våldtagna kvinnan bara var ”ännu ett fall”.
Kvinnorna kände att sjuksköterskorna ville påskynda processen och mötet med den våldtagna kvinnan genom att bara få arbetet gjort. Sjuksköterskorna
upplevdes som stressade och hade bråttom. En kvinna berättar att hon kände att hon inte fick chans att ställa frågor till sjuksköterskan hon hade träffat, eftersom att allt gick för snabbt, samt att sjuksköterskan inte gav möjlighet till kvinnan att ställa sina frågor. Otillräcklig information är något som Fehler-Cabral et al (2011) belyser i sin studie. Kvinnorna kände att de hade fått otillräckligt med information eller ingen alls angående hur undersökningen skulle gå till eller vad de hade hittat. Några kvinnor pratade även om att de hade fått mediciner utan förklaring om varför dessa skulle tas. Detta medförde att kvinnorna kände sig oinformerade, obekväma, förvirrade och började tveka på sig själva och vad de hade gått igenom. Kvinnorna kände även att de inte hade möjlighet att påverka sin undersökning eller den behandling de erhållit, vilket gjorde att kvinnorna blev upprörda, frustrerade och sårade (a a).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Examensarbetet valdes att göras som en litteraturstudie eftersom en översikt av befintligt vetenskaplig litteratur skulle ge en mer omfattande bild av problemet. Författarna funderade på att göra en empirisk studie, men kom fram till att en litteraturstudie var mer lämplig p.g.a etiska och tidsmässiga skäl, men även p.g.a. kunskapsbrist inom det valda ämnet och önskan av att fördjupa sig inom området. Författarna använde sig av tillvägagångsättet som presenteras i Willman (2011) som gav fördelar som exempelvis att författarna upplevde att en röd tråd följdes genom hela arbetet samt att ett strukturerat arbete gjordes. En nackdel var exempelvis att det tog längre tid än planerat att följa alla steg.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterier valdes för att kunna avgränsa syftet och för att hjälpa till i artikelsökningen. Validiteten med sökningen ökades då de valda kriterierna medförde avgränsningar som användes för att endast hitta
vetenskapliga artiklar om kvinnor som hade utsatts för våldtäkt i vuxen ålder (Olsson 2011). Artiklar om barn och ungdomar valdes bort, för att kunna avgränsa sökningen ytterligare och för att kunna prata om problemet utifrån den allmänna sjuksköterskans perspektiv, vilket gav en ökad validitet (a a). En annan styrka var att författarna valde att endast söka nya artiklar som publicerades under de senaste tio åren, vilket gjorde att författarna lyckades få en mer aktuell bild på hur
sjukvården och problemet ser ut idag. Det kan även upplevas som en svaghet då äldre artiklar som svarat på syftet kan ha missats. Tre artiklar (Christofides et al 2005, Ross et al 2010, Smith et al 2013) handlade även om andra yrkesgrupper som kan anses som en svaghet. Dock användes inte de delar som endast handlade om andra yrkesgrupper i resultatet. Att endast artiklar som var skrivna på engelska och svenska valdes, kan upplevas som en svaghet eftersom då valdes även artiklar publicerade på danska och norska bort. Norska och danska vetenskapliga artiklar hade kunnat läsas av författarna eftersom att de förstår språken och därmed hade resultatet kunnat generaliseras till Sverige då artiklar om Sverige var svårt att hitta. Detta skulle därmed övervägas om svårigheter med att hitta tio artiklar uppkom.
För att kunna få ett så brett perspektiv som möjligt av problemområdet valde författarna att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar inom
omvårdnadsområdet. Detta gjorde att fler aspekter av området belystes genom de olika ansatserna som användes (Axelsson 2012). Review artiklar valdes bort eftersom att dessa räknas som sekundärkällor och enligt Axelsson (2012) kan dessa innehålla felaktiga uppgifter och ska därmed inte användas i arbetet. Artiklar som inte fanns i fulltext och skulle därmed beställas valdes också bort p.g.a tidsbrist, men även dessa artiklar skulle övervägas om författarna hade svårigheter med att hitta tio vetenskapliga artiklar. En svaghet med detta var att författarna kan ha missat artiklar som besvarade syftet.
Databassökning
För att uppnå en högre reliabilitet gjorde författarna sökningarna individuellt och på samma sätt (Olsson 2011). Detta medförde att författarna fick bättre överblick över alla sökningar och att fler artiklar lästes igenom. De valda databaserna bedömdes passa litteraturstudien bäst eftersom dessa databaser innehåller artiklar
19
som handlar om omvårdnad, medicin och psykologi. En styrka med att sökningarna gjordes mest i CINAHL var att författarna upplevde att det gick snabbt och enkelt. Detta eftersom författarna var mest vana vid att jobba med denna databas vilket i efterhand ansågs vara bra då den endast innehåller artiklar som handlar om omvårdnad. Detta medförde en svaghet då de andra tre
databaserna användes mindre och gav därmed inte lika många träffar.
Författarna läste de första 240-369 titlarna som uppkom vid träffarna. Exakta lästa titlar redovisas i bilaga 1 (Artikelsökning i CINAHL, Pubmed, Psykinfo och Eric Proquest). Författarna har i efterhand förstått att genom att begränsa såsom gjorts, kan konsekvenser uppstått. Svagheter med detta kan vara att författarna har exkluderat andra artiklar som kunde ha svarat på litteraturstudiens syfte genom att inte ha läst samtliga titlar. Detta innebär att fler artiklar skrivna ur den våldtagna kvinnans perspektiv hade kunnat hittas och ökat litteraturstudiens validitet, vilket hade gjort att resultatet blivit mer fördelat mellan sjuksköterskan och kvinna (Olsson 2011). Författarna hade därmed fått bättre förståelse för vad kvinnan upplever vid mötet eftersom att fler artiklar hade lästs. En annan svaghet kan vara att författarna missat fler artiklar skrivna i Sverige och Europa, vilket hade kunnat ge en bättre överblick om problemet i Europa och därmed hade författarna haft lättare att överföra resultatet till Sverige. Överförbarheten hade då ökat enligt Olsson (2011). Ytterligare en svaghet var att författarna hade kunnat påträffa artiklar med hög kvalitet. Detta hade lett till att artiklar med medelhög kvalitet i litteraturstudien hade exkluderats, vilket hade ökat trovärdigheten i studien.
Författarparet har dock upplevt vissa styrkor med databassökningen. Genom att begränsa antalet lästa titlar har det visat sig vara bra tidsmässigt genom att
författarna haft mer tid över till att arbeta med resultatet i studien. Ännu en styrka är att tiden gav möjlighet att söka fler sökningar där fler sökord användes samt att möjligheten att blanda mellan sökorden för att få fler artiklar som svarade på studiens syfte fanns. Detta medförde även att författarna inte fastnade på en och samma sökning utan kunde snabbt söka om på nytt och därmed få fler artiklar. En ytterligare styrka var att tiden gav en chans där flera databaser kunde användas och sökas i. De olika databaserna hade kunnat ge artiklar som var skrivna ur olika områden exempelvis psykologi, pedagogik, didaktik, omvårdnad eller medicin. Författarna upplevde även att genom att endast lästa 240-369 titlar, kunde en mer noggrann läsning göras eftersom författarna upplevde att en sökning på minst 1000 träffar hade lett till en mer slarvig läsning. Dock förstår författarna i
efterhand att ännu en avgränsning hade lett till färre träffar vid varje sökning som hade medfört att just de artiklar som svarar på litteraturstudiens syfte hade
framkommit. En annan styrka med denna typ av läsning var att arbetet fördelades rättvist bland författarna eftersom att författarna läste ungefär lika många titlar och la ner lika mycket tid på databassökningarna. Författarna upplevde dessutom att även om lästa titlar begränsades och vissa artiklar exkluderades, var författarna nöjda med de vetenskapliga artiklar som de fått fram och upplevde att de svarat bra på syftet. En ytterligare styrka med sökningen och valet av artiklar var att flera artiklar kom upp vid upprepade tillfällen när sökorden ändrades eller vid
sökningar hos andra databaser, vilket ökar trovärdigheten i litteraturstudien (Axelssons 2012). Om författarna haft svårigheter med att hitta vetenskapliga artiklar, skulle nya sökningar ha gjorts där fler titlar hade lästs.
Kvalitetsgranskning
Författarna valde från början att endast kvalitetsgranska artiklarna med SBU:s (2012) granskningsmall för kvalitativa och kvantitativa studier. Mallen för de
kvantitativa studierna bedömdes vara för kort eftersom att den inte innehöll frågor om alla delar i de olika kvantitativa artiklarna, vilket ansågs ha medfört
otillförlitlig bedömning (Willman 2011). Författarna ansåg att mallen var
opassande och av den orsaken valdes SBU:s (2012) kvantitativa granskningsmall bort. Istället användes Willmans (2011) kvantitativa granskningsmall eftersom den ansågs vara mer passande. Genom att omvandla poängen till procent kunde
författarna lättare sätta den kvalitetsgrad som presenterades i Willman (2011). Författarna upplevde att genom att använda sig av procentberäkning istället för poängsystem gav det en möjlighet att ”vikta” och därmed öka möjligheten att jämföra olika artiklar. Författarna hade full förståelse för att konsekvenser kunde uppstå, som exempelvis att vid granskningen och poängsättningen kunde samma fråga övervärderas eller undervärderas av var och en av författarparet. Dock efter den individuella granskningen upptäckte författarna att var och en hade fått samma resultat på granskningen, vilket ansågs som en styrka. Sex av artiklarna innehöll en hög kvalité och fyra artiklar innehöll en medelhög kvalité. De fyra artiklarna som hade en medelhögkvalitet valdes inte bort p.g.a att de ansågs innehålla betydelsefull information till resultatdelen. Små ändringar i granskningsmallarna gjordes för att mallarna skulle passa in på varje artikel eftersom Willmans (2011) granskningsmall innehöll frågor om randomisering, vilket inte passade in på författarnas artikelval. Willmans (2011) granskningsmall redovisas som bilaga 3 eftersom ändringar i mallen gjordes.
Dataanalys
Författarna hade i början önskat att hitta fem artiklar som skulle vara skrivna ur sjuksköterskans perspektiv samt fem artiklar som var skrivna ur den våldtagna kvinnans perspektiv. Efter att sökningar gjorts fann författarna att det fanns för få nya artiklar skriva ur kvinnans perspektiv och därmed kunde endast tre artiklar väljas till resultatdelen. I efterhand upplevde författarna att det var bra att fler artiklar var skrivna ur sjuksköterskans perspektiv eftersom författarparet utbildar sig till denna yrkesgrupp och hade inte erhållit information om detta
problemområde under utbildningen. Om endast sjuksköterskans perspektiv hade studerats, hade mer tid kunnat läggas på att fördjupa sig inom hennes upplevelser. Eftersom detta inte gjordes kan det upplevas som en svaghet. Dock ansåg
författarna att det var bättre att studera kvinnans upplevelser för att på så sätt kunna erhålla en förståelse av det stöd och den vård hon behöver. Det som författarna redovisade i bakgrunden tillsammans med de tre valda artiklarna har gett en omfattande bild av den våldtagna kvinnans känslor och upplevelser av hälso- och sjukvården. Tillvägagångssättet som användes under analysen
bestämdes tillsammans av författarparet och bedömdes passa bäst för att kunna ta fram huvud- och underkategorier. Under analysen använde sig författarna även av metodböcker (Olsson 2011 och Axelsson 2012) vilket upplevdes vara positivt och en styrka då ett mer strukturerat tillvägagångssätt användes. Huvudkategorierna valdes redan innan artikelsökningen började, eftersom dessa två var en del av syftet. Underkategorierna kom fram under analysens gång, efter att författarna hade delat in artiklarna och färgmarkerat texten. En styrka med vald dataanalys var att författarna fick en bättre överblick över artiklarna samt hade lättare för att plocka fram de viktigaste delarna av resultatdelen som svarade bäst på syftet. En ytterligare styrka med att färgmarkera de olika delarna var att författarna hade lättare att se likheter och skillnader mellan de valda artiklarna. En svaghet med detta tillvägagångssätt var att det tog mer tid än planerat vilket medförde att författarna var tvungna att planera om resterande tid. En styrka med dataanalysen var att information som inte passade in i syftet togs bort och därmed togs inte
21
underkategorierna med även om det handlade om problemet och ansågs vara nyttig kunskap för sjuksköterskeyrket. Detta tyder på ökat validitet då endast det som svarade på syftet användes (Olsson 2011).
Resultatdiskussion
Reflektioner och jämförelser av de tio valda vetenskapliga artiklar sker i resultatdiskussionen enligt Axelssons (2012). Det diskuteras på vilket sätt som resultaten skiljer sig åt i artiklarna samt vad författarna anser anledningen kan vara. Återkoppling till bakgrund och problemformulering sker samt till det perspektiv som författarna har valt att studera problemet ur (a a).
Under arbetet med litteraturstudien framkom genast att många sjuksköterskor inte visste att riktlinjer för omhändertagandet av våldtagna kvinnor fanns och att dessa skulle användas. I bland annat Christofides et al (2005) studie redogjordes detta påtagligt. Det förekommer nationella samt regionala riktlinjer om
omhändertagandet av sexuellt våldsutsatta kvinnor (NCK 2008, Region Skåne 2010). Trots att dessa riktlinjer finns ute på avdelningarna i hälso- och sjukvården visar två olika svenska studier, Sundborg et al (2012) samt Linnarsson et al (2012) att majoriteten av sjuksköterskorna inte hade en aning om att riktlinjerna förekom och att de skulle följa dessa. Författarna anser att detta är oroväckande eftersom dessa riktlinjer ska användas av hälso- och sjukvårdspersonal för att den sexuellt våldsutsatta kvinnan ska erbjudas den vård, omvårdnad samt hjälp som hon behöver för att kunna bearbeta händelsen och till följd därav kunna gå vidare i sitt liv (Hedlund 2005, NCK 2013). Författarna har även i efterhand förstått att okunskap hos sjuksköterskor om bemötande av våldtagna kvinnor förekommer internationellt, och anser även att det ökar överförbarheten till Sverige vilket Sundborgs et al (2012) samt Linnarsson et al (2012) studier styrker.
En skillnad mellan artiklarna var att mer än hälften av sjuksköterskorna i Linnarssons et al (2012) studie samt ungefär hälften av Sundborgs et al (2012) blev erbjuda utbildning för att öka deras kunskap om omhändertagandet av våldtagna. Dessa två studier är svenska studier gjorda i Sverige. I Christofides et al (2005) och Smith et al (2013) studier står det att sjuksköterskorna aldrig eller endast en liten del av kvinnorna erhållit utbildning. Författarparet anser att en anledning till detta kan vara att Christofides et al (2005) studie är gjord i
Sydafrika och Smith et al (2013) studie är gjord i Etiopien, Kenya, Demokratiska republiken Kongo och Jordanien. Dessa länder anses inte ha det lika bra
ekonomiskt som Sverige (Legatum Prosperity Index 2013), vilket kan medföra att resurser som exempelvis utbildningar till hälso- och sjukvårds personal inte kan erbjudas. Författarparet har även upplevt att det under deras
sjuksköterskeutbildning knappt förekommit någon information eller utbildning om detta ämnesområde, vilket också tas upp i Björck (2008). Detta anses vara bekymmersamt då författarna utbildar sig till allmänsjuksköterskor och med stor sannolikt kommer att stöta på kvinnor som utsatts för våldtäkt under sitt
yrkesverksamma liv då våldtäkt idag klassas som ett folkhälsoproblem
internationellt och nationellt enligt WHO (2013) och Kvinnojouren (2011). En idé som författarna gärna vill framföra är att de anser att utbildning inom detta
ämnesområde ska införas och vara obligatoriskt i sjuksköterskeprogrammet runt om i Sverige eftersom att enligt ICN (2007) är bl.a. sjuksköterskans arbetsuppgift att återställa hälsa och lindra lidande. I Smiths et al (2013) studie fick en liten del av sjuksköterskorna tre månaders utbildning inom omhändertagandet av sexuellt våldsutsatta kvinnor. Efter tre månader redovisas att sjuksköterskornas
