Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
VÅRDPERSONALENS
ERFARENHETER AV ATT HA
FÖRORSAKAT EN VÅRDSKADA
EN LITTERATURSTUDIE UR ETT INDIVID- OCH
SYSTEMPERSPEKTIV
ALEXSANDRA BENFIELD
HENRIK LUNDIUS
VÅRDPERSONALENS
ERFARENHETER AV ATT HA
FÖRORSAKAT EN VÅRDSKADA
EN LITTERATURSTUDIE UR ETT INDIVID- OCH
SYSTEMPERSPEKTIV
ALEXSANDRA BENFIELD
HENRIK LUNDIUS
Benfield, A & Lundius, H. Vårdpersonalens erfarenheter av att ha förorsakat en vårdskada. En litteraturstudie ur ett individ- och systemperspektiv. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Varje år drabbas 100 000 svenska patienter av vårdskador. Bakom varje
vårdskada står minst en vårdpersonal som gjort ett misstag eller en felbedömning. Världen över beskrivs liknande situationer där den som förorsakat en vårdskada också beskrivs som ett “offer”, ett så kallat “second victim”. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att ha förorsakat en vårdskada - ur ett individ- och
systemperspektiv. Metod: Studien har genomförts som en litteraturstudie där 12
vetenskapliga artiklar bearbetades genom metasyntes. Sökningar gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. En kvalitetsgranskning genomfördes med hjälp av SBUs
kvalitetsgranskningsmall, sammanställdes i en matris och slutligen kodades i olika
erfarenheter varpå olika kategorier växte fram genom metasyntes. Resultat: Fem kategorier identifierades: 1. Psykosomatiska tillstånd, 2. Känslor och reaktioner, 3. Påverkansfaktorer, 4. Behov och 5, Anpassning. Konklusion: Två huvudsakliga slutsatser formuleras. 1.
Begreppet “second victim” beskriver väl de erfarenheter vilka vårdpersonal som förorsakat en vårdskada uttalar. 2. Det råder en diskrepans mellan huruvida arbetet för minskat antal
vårdskador tillämpar ett systembaserat eller ett individbaserat perspektiv. Denna diskrepans är sannolikt inte gynnsam i arbetet för ökad patientsäkerhet.
Nyckelord: Patientsäkerhet, Second victim, Sjuksköterskor, Sjukvårdspersonal, Säker vård,
HEALTHCARE PROFESSIONALS´
EXPERIENCES AFTER CAUSING A
MEDICAL ERROR
A LITERATURE REVIEW FROM AN INDIVIDUAL- AND
SYSTEM PERSPECTIVE
ALEXSANDRA BENFIELD
HENRIK LUNDIUS
Benfield, A & Lundius, H. Healthcare professionals’ experiences after causing a medical error. A literature review from an individual- and system perspective. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty for health and society, department of care science, 2020.
Background: Every year, 100,000 Swedish patients are affected by medical errors. Every
medical error is the result of at least one health care professional who made a mistake or misjudgment. Objective: The aim of this literature review was to describe healthcare professionals’ experiences of causing a medical error- from an individual and system perspective. Method: The study has been conducted as a literature study in which 12 scientific articles were processed through meta-synthesis. Searches were done in databases Cinahl and PubMed. Quality control was performed with the help of SBUs quality control template. The studies were organized into a matrix and finally coded into different
experiences whereupon different categories emerged through meta-synthesis. Results: Five categories were identified: 1. Psychosomatic conditions, 2. Feelings and reactions, 3.
Influences 4. Needs and 5. Adaption. Conclusion: Two main conclusions were drawn. 1. The concept of “second victim” portrays the way in which healthcare professionals describe their experiences after causing a medical error, 2: There is a discrepancy regarding whether the patient safety work, within the healthcare system applies an individual- or system-based perspective. This discrepancy is probably not favorable in efforts to improve patient safety.
Keywords: Adverse events, Healthcare professionals, Medical errors, Nurse, Patient safety,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Sjuksköterskans kärnkompetens 4
Ett exempel på en allvarlig vårdskada 4
Begreppet vårdskada 5
Second victim 6
Orsak till vårdskador - Individ- och Systemperspektiv 7
PROBLEMFORMULERING 8
SYFTE 8
METOD 9
Studiedesign 9
Undersöka forskningsproblemet 9
Frågeställningen formuleras och struktureras 9
Inklusions- och Exklusionskriterier 9
Litteratursökning och sökstrategi 10
Artikelmatris 12
Metasyntes 12
RESULTAT 13
1. Psykosomatiska tillstånd - efter att ha förorsakat en vårdskada 13
2. Känslor och reaktioner - hos vårdpersonalen efter att ha förorsakat en vårdskada 15 3. Påverkansfaktorer - kring stöd, brister och hantering efter att ha förorsakat en vårdskada 16
4. Behov - för att kunna återhämtas efter att ha förorsakat en vårdskada 18
5. Anpassning - Förändrade beteenden efter att ha förorsakat en vårdskada 19
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Resultatdiskussion 22
KONKLUSION 24
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 24
REFERENSER 26
Bilagor 29
Bilaga 1 - Databassökning Cinahl 29
Bilaga 2 - Databassökning Pubmed 32
Bilaga 3 - Artikelmatris 34
INLEDNING
“Det finns bara två sorters hälso- och vårdpersonal: de som oavsiktligt har skadat en patient och de som kommer att göra det” (Reason 2013 sid. 162).
Vid en introduktionsföreläsning till sjuksköterskeprogrammet vid dåvarande Malmö Högskola, höstterminen 2017, basunerade föreläsaren ut ledorden noggrannhet och ansvar. Allvaret fick klumpen i de nyblivna studenternas magar att knyta sig ännu hårdare och slutsatsen som drogs är att en sjuksköterska inte får göra fel. Likväl drabbas enligt Socialstyrelsens statistik cirka 100 000 svenskar årligen av vårdrelaterade skador (Socialstyrelsen 2019). Detta innebär att minst 100 000 vårdpersonal har gjort en felbedömning eller ett misstag. Vikten av avvikelserapportering poängteras under sjuksköterskeutbildningen som ett sätt att komma till rätta med problemet.
Avvikelserapporteringen är ett viktigt verktyg för att kunna fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt samt att sammanställa och återkoppla till verksamheten (Vårdhandboken 2019). Den enskilda ska inte skuldbeläggas. Likväl betonas under utbildningen att legitimationen hänger löst för den som av misstag råkat administrera fel läkemedel till en patient. En legitimerad sjuksköterska ska kunna förebygga att patienter riskerar eller drabbas av vårdskada enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017). Med stor sannolikhet gör alla som jobbar inom hälso- och sjukvård någon gång ett misstag, vad upplever dem då egentligen?
BAKGRUND
Sjuksköterskans kärnkompetens
Under utbildningen till sjuksköterska är det viktigt att studera kärnkompetenserna: patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik (Furåker & Nilsson 2013). Med kompetens menas individens förmåga att utföra arbetsuppgiften (a.a). Av de sex kärnkompetenserna är, för föreliggande studie, säker vård mest relevant. Emanuel m.fl. (2008) definierar begreppet patientsäkerhet. Hon menar att det är en disciplin där målet är att åstadkomma ett tillförlitligt system inom hälso- och
sjukvården och dels en egenskap hos hälso- och sjukvårdssystemet som minimerar frekvensen och effekterna av negativa händelser samt att maximera återhämtning av dessa (a.a.). I
patientsäkerhetslagen 2010:659 (PSL) definieras patientsäkerhet som “skydd mot vårdskada”. Vårdskada per definition handlar om skador som har bedömts möjliga att förhindra menar Ödegård (2013).
Ett exempel på en allvarlig vårdskada
Under våren 2002 börjar en nyfödd flicka på länssjukhuset i Kalmar att få kramper (Ödegård 2019). Efter försök med flera läkemedel ordineras Xylocard med god effekt. En
nattsjuksköterska får då en muntlig ordination på en infusion som ska förberedas för ifall kramperna kommer tillbaka. Ordinationen tecknas ner på en vätskelista och när
sjuksköterskan senare blandar infusionen görs det enligt ordinationen på vätskelistan.
Personal som ska hämta barnet diskuterar huruvida ett nytt dropp ska blandas men efter att ha läst uträkningen och inte haft några invändningar beslutas att använda det färdigblandade droppet. När barnet åter börjar få kramper ges infusionen men kramperna avtar inte varpå barnet får ytterligare ordinationer med Xylocard. En timme senare dör barnet. Det visar sig att
sjuksköterskan förväxlat läkemedlet som står på samma hylla i läkemedelsrummet med liknande förpackningar varav det ena innehåller Xylocard 20 mg/ml och det andra Xylocard 200 mg/ml. Läkemedlet har god effekt vid kramper men kan även utlösa kramper vid överdos. Händelsen polisanmäldes och hon dömdes då det bedömdes vara sjuksköterskans felblandade infusionslösning som lett till barnets död. Sjuksköterskan dömdes således för ett misstag utan uppsåt eller medveten försummelse (a.a.).
Begreppet vårdskada
Reason (2008) beskriver vårdskador utifrån Murphy´s lag, det vill säga att om något kan gå fel så kommer det att gå fel. Som exempel ger Reason (2008) administrering av läkemedel. Om ett läkemedel kan administreras på fler än ett sätt så kommer det någon gång ske feladministrering. Ett annat exempel är det faktum att människokroppen i många delar är symmetrisk, vilket kommer innebära att organen blandas ihop och att fel organ någon gång opereras bort (a.a.).
Vårdskada definieras i 5§ Patientsäkerhetslag, (2010:659) som: “lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården…. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som: 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit”. I den svenska definitionen görs således ingen särskiljning på huruvida skadan uppkommit som en olyckshändelse eller på grund av försummelse.
I föreliggande arbete översätts “medical errors” till “vårdskada”. I den engelska definitionen särskiljs behandlingsmisstag från felbehandling då behandlingsmisstag ses som en
olyckshändelse. Felbehandling sker istället till följd av försummelse, vårdslöshet, okunnighet eller brottslighet (Karolinska institutet 2019). Det är även viktigt att förtydliga begreppet som en inträffad händelse eftersom man inom sjukvården även tillämpar begrepp som “near miss”. Begreppet ”near miss” beskriver händelser med risk för att en patient kommer till skada. I det svenska systemet används med fördel begreppet “tillbud” för liknande händelser. Begreppet “medical errors” ska heller inte förväxlas med “medication errors” som specifikt beskriver misstag vid förskrivning eller dosering av läkemedel (Karolinska institutet
2019). “Medication errors” är således ett snävare begrepp som endast berör händelser när patienten fått fel dos eller fel medicin. “Medication errors” är följaktligen ett “medical error” men alla “medical errors” är inte “medication errors”.
Anderson & Abrahamson (2017) beskriver problematiken med vårdskador som den tredje ledande dödsorsaken i USA. Ödegård (2013) skriver att synen på varför olyckor inträffar måste förändras mot en mer omfattande förståelse av hela systemets ansvar för säker vård. Antalet patienter som faktiskt skadas eller avlider inom vården har ett mörkertal. Det finns åtskilliga studier som pekar på att problemet är omfattande (a.a.). Den höga mortaliteten till trots bedöms endast 10 % av vårdskadorna rapporteras (Anderson & Abrahamson 2017). Även när vårdskadorna rapporteras sker en upprepning eftersom sjukhusen misslyckas med åtgärder menar Anderson och Abrahamson (2017). I ett försök att höja rapporteringen
genomfördes studien vilket resulterade i slutsatsen att arbetet för ökad patientsäkerhet inte kan bygga på frivillig rapportering (a.a.). Wilkins & Shields (2008) gjorde en enkätstudie med 143,000 sjuksköterskor för att studera sambandet mellan felbehandlingar och utvalda
övertid, otillräckligt med personal för att göra ett bra jobb och ge god omvårdnad, upplevelsen av att ha för mycket att göra för en person och bristande stöd från kollegor och chefer (a.a.). Björkstén m.fl. (2016) undersökte 585 fall där sjuksköterskor i Sverige hade begått allvarliga läkemedelsfel. Fel dos var det vanligaste händelsen, följt av fel patient eller bortglömd medicin till en patient. Enskilda bidragande faktorer var vårdslöshet, glömska eller brist på uppmärksamhet. De systembidragande faktorer som var mest förekommande var
överbelastning i rollen som sjuksköterska följt av otydlig kommunikation eller ordinationer. Soydemir m.fl. (2017) skriver om anledningar till varför sjuksköterskor och läkare inte vill rapportera vårdskador. Alla deltagare i studien var rädda för att få skulden, bli anklagade eller få en stämpel. De var rädda för att förlora jobbet och rädda för åtal. Deltagarna berättade att de inte fick tillräckligt med stöd av arbetsplatsen när de väl rapporterade en händelse samt att de oftast inte fick någon återkoppling. De få gånger de fick återkoppling och det var negativt bidrog detta till att de inte ville rapportera händelser i framtiden (a.a.).
Second victim
I takt med att vårdpersonalens perspektiv mer och mer börjat belysas har begreppet “second victim” uttalats. Wahlberg (2018) definierar “second victim” i sin avhandling “Second victims in Swedish obstetrics” som ett begrepp som används för att beskriva de svåra känslor som vårdpersonal kan uppleva efter att ha varit med om eller ofrivilligt skapat en allvarlig skada för en patient (a.a.). ”First victim” är således patienten som blir drabbad av vårdskadan. Enligt Ödegård (2013) är vårdskador ur patientperspektiv ett område som måste få större uppmärksamhet. Vincent & Pinto (2013) beskriver att patienter kan skadas på två sätt. Dels av själva skadan och dels på det sätt vilket skadan hanteras (a.a.) varav det andra är det som behandlas i föreliggande studie.
Det var Albert W. Wu som myntade begreppet “second victim” år 2000. Wu (2000) skriver först och främst utifrån en läkares perspektiv i en ledarartikel i BMJ som är en
välrenommerad internationell medicinsk tidskrift som tillämpar peer review. Patienter är de första offren vid ett misstag men vårdpersonalen blir också offer, s.k. “second victims”. Wu (2000) beskriver hur personen blir traumatiserad av händelsen som hen känner sig personligen ansvarig för. Det finns ingen plats för misstag inom modern medicin, det finns förväntningar på perfektion, och organisationer agerar genom att peka ut och skylla misstagen på individen (a.a.). Händelsen spelas upp i huvudet om och om igen, den egna yrkeskompetensen
ifrågasätts, känslor av skuld samt isolering är några punkter som ett “second victim” upplever efter en händelse (Wu 2000). Ett “second victim” är i behov av ovillkorlig sympati och stöd. Att bekänna kan vara det enda sättet att möta skulden men Wu (2000) skriver att det finns brist på lämpliga forum för att ventilera och inga mekanismer inom organisationen för att underlätta processen. Vad kan göras för att individen ska känna trygghet i att berätta om ett misstag? Det är av stor vikt att uppmuntra till att beskriva händelsen och att bekräfta den emotionella påverkan av händelsen och hur kollegan hanterar det. Detta kommer att minska känslan av isolering. Alla kommer att göra misstag men det som är avgörande är hur det hanteras (a.a.). Efter det att Wu (2000) myntade begreppet “second victim” har “the second victim phenomenon” studerats och skrivits om i många studier. Vad som händer med
vårdpersonalen efter de har förorsakat en vårdskada tros till stor del vara förutsägbar (Scott & Hahn-Cover 2013).
Duarte & Pinto-Gouveia (2017) gjorde en tvärsnittsstudie med enkäter där 298 sjuksköterskor svarade. Målet var att testa hypotesen att när empatiska känslor är relaterade till skuld kan det leda till symtom på utmattningssyndrom. Teorin bygger på att empati är omvårdnadens grund.
Empatins baksida, menar Duarte och Pinto-Gouveia (2017), är skuldkänslor som uppstår vid överdrivet ansvar för andras välbefinnande. Det nära bandet mellan empati och omvårdnad kan till viss del förklara den eventuella utsattheten sjuksköterskan känner inför att göra fel (a.a.). Organisationer bör ha interventioner och strategier för att ta hand om personal som till exempel förorsakar en vårdskada, för att minimera förekomsten av utmattningssyndrom.
Orsak till vårdskador - Individ- och Systemperspektiv
För att få ner olyckorna inom vården har andra högriskbranscher studerats såsom civilflyget och kärnkraftsindustrin (Reason 2013). Det finns dock skillnader vilka måste vägas in. Flyget och kärnkraftens personal arbetar till största del som övervakare av en automatiserad process. Det är en relativt lättöverskådlig verksamhet och karakteriseras av vad Reason (2013) kallar ”få-till-många”, det vill säga två piloter har ansvaret för många passagerare. Sjukvården däremot karakteriseras av interpersonella dynamiker. Patienten är sjuk vilket leder till att små misstag får stora konsekvenser och i motsats till flyget råder inom vården snarare ”få-till-en”. Flera personer ska tillsammans ta ansvar för en sjuk person vilket leder till många eventuella misstag och missförstånd. Det finns även en annan skillnad där Reason (2013) menar att vården ofta likställer en felaktig åtgärd med inkompetens. Inom flyget utgås det ifrån att fel kommer att inträffa vilket måste hanteras (a.a.).
Det finns i huvudsak två sätt att se på orsak till vårdskador: individ- och systembaserade perspektiv (Reason 2013). Individperspektivet fokuserar traditionellt på ”blaming, naming, shaming and retraining” som strategier för att förhindra skador. Ur det systembaserade perspektivet ses istället den som orsakar skadan som offer för ett organisatoriskt fel. Fokus läggs inte på vem som orsakat utan vilka säkerhetsmekanismer som brustit. Ur ett
forskningsperspektiv har länge det systembaserade perspektivet setts som det mest
framgångsrika vad gäller att hålla nere olycksstatistiken. Reason (2013) menar dock att båda ansatserna behövs för att komma åt problemet. Individperspektivet har länge setts som orsaken till den skuldkultur som präglat vården. Reason menar dock att ett allt för långt gånget systemperspektiv skulle leda till “inlärd hjälplöshet” och att “rena klåpare går fria” (a.a. sid 151).
Emanuel m.fl. (2008) menar att det råder i huvudsak två sätt att analysera vårdskador: det retroperspektiva och det properspektiva. Det retrospektiva sättet är det dominerande med metoder såsom “root cause analysis”. Retrospektivet bygger på att analysera en händelse för att identifiera vad som inte fungerat för att kunna undvika att samma misstag uppstår igen. Det så kallade properspektiva angreppssättet använder istället så kallat “failure modes and effects analysis” vilket bygger på att försöka förutse eventuella fallgropar. Emanuel m.fl. (2008) menar dock att ingen av metoderna räcker för att få tillräcklig kunskap i arbetet att minimera vårdskador. Eftersom ämnet är tvärvetenskapligt så måste problemet således även angripas utifrån ett tvärvetenskapligt perspektiv (a.a.).
Reason (2013) menar att den komplexa natur i vilken vården navigerar leder till att organisatorisk standardisering inte fullt ger den effekt som är önskvärd. Istället för att fokusera på standardisering borde en större vikt läggas vid organisationens ökade resiliens. Med resiliens menas organisationens förmåga att anpassa sig till och hantera störningar. En hög resiliens bygger på en skicklig personal i frontlinjen (a.a.). Detta resonemang bekräftas av Emanuel m.fl. (2008) då studien påpekar vikten av vårdpersonalens skicklighet. Vårdpersonal i den patientnära vården kan med rik kunskap om negativa händelser avvärja eller minimera skador. En negativ händelse som håller på att utvecklas kan i rätt tid hanteras så att den inte
risk men Reason (2013) menar istället att fokus borde ligga på människan som hjälte. Det arbete för ökad säkerhet som präglat vården har byggts på avvikelserapportering och analys av vårdskador. Istället borde perspektivet fokusera på när det går rätt (a.a.)
För att återknyta till exemplet från Kalmar menar Reason (2013) att en genomgång av fallet visar på olika faktorer som brast. På administrativ nivå brast patientjournaler, tillämpning av kvalitetssystem, brister i samarbete mellan avdelningar, ingen standardisering gällande läkemedel mellan avdelningar. På arbetsplatsnivå brast det genom otydliga ordinationer, muntliga ordinationer både gällande att ge och ta emot, infusionsberedning skrevs inte ut samt att inga infusioner signerades. På personalnivå brast det i felläsning, feldiagnostisering, otillräcklig kunskap om läkemedelskomplikationer av aktuellt läkemedel. De bidragande faktorerna fanns med andra ord i hela organisationen. Reason (2013) menar att
organisatoriska fel funnits på arbetsplatsen i åratal och att då lägga hela skulden på vad Reason (2013) kallar “frontlinjen” är olyckligt (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Två gånger om året tar ungefär hundra studenter sjuksköterskeexamen i Malmö. Sannolikheten att alla dessa studenter kommer att förorsaka en vårdskada någon gång i karriären är mycket stor, trots en gedigen utbildning bakom sig. Med vårdskada menas ett lidande för patienten, även dödsfall, som hade kunnat undvikas.
Det är egentligen viktigt för alla som jobbar inom hälso- och sjukvård att vara medvetna om vad som kan hända fysiskt och psykiskt, dels för att veta vad som är normalt att känna men också för att veta hur man kan gå vidare. Dessutom är det viktigt i rollen som kollega eller chef att ha kunskap om vad en person som förorsakar en vårdskada går igenom och hur en kollega och organisation kan påverka läkningsprocessen.
Flera studier beskriver de som förorsakar en vårdskada som ett offer, ett så kallat “second victim” (Wu 2000). Personen blir traumatiserad av händelsen och behöver stöd från kollegor och organisation för att underlätta processen, utan stödet kommer det sannolikt resultera i destruktiva konsekvenser. Arbetskulturen kring patientsäkerhet är av stor betydelse för huruvida personal känner trygghet i att anmäla vårdskador eller inte. Tryggheten i att få stöd istället för att bli skuldbelagda leder till att fler avvikelser skrivs. De organisationer som dessutom hittar orsakerna och arbetar med förändringar och förbättringar minskar riskerna för att samma fel upprepas.
Med denna studie är målet att få en fördjupad förståelse av vad forskningen säger kring vilka erfarenheter vårdpersonalen har efter att ha förorsakad en vårdskada. Därtill är det
betydelsefullt att ta reda på hur dessa misstag tas omhand av organisationen inom vilken vårdpersonalen arbetar.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att ha förorsakat en vårdskada - ur ett individ- och systemperspektiv.
METOD
StudiedesignFör att kunna besvara syftet genomfördes studien som en systematisk litteraturstudie. Enligt Forsberg och Wengström (2013) syftar en systematisk litteraturstudie till att åstadkomma en syntes av data från tidigare utförda empiriska studier. Det ska finnas en tydligt formulerad fråga som besvaras systematiskt genom att välja, värdera och analysera relevant forskning inom det valda området (Forsberg & Wengström 2013).
Litteraturstudien belyser vårdpersonalens erfarenheter och därför grundas den på vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ design. Forsberg och Wengström (2013) skriver att den kvalitativa ansatsen fokuserar på att tolka och skapa mening och förståelse av människans subjektiva upplevelse av omvärlden. Förståelse av personers upplevelser är det som betonas (a.a.). Kvalitativa studier är relevanta när studier med “resultatmått” ska undersökas som upplevelser och erfarenheter (Willman m.fl. 2011).
Undersöka forskningsproblemet
Ett tillräckligt vetenskapligt underlag är väsentligt för en litteraturstudie varför en inledande pilotsökning genomfördes (Willman m.fl. 2011). Enligt Willman m.fl. (2011) är en
pilotsökning ett sätt att få visshet om tillräcklig litteratur finns. Pilotsökningen gjordes i PubMed och i Cinahl som innehåller studier inom ämnen som medicin och omvårdnad, därav valdes dessa databaser.Vidare upprättades en projektplan som låg till grund för
litteraturstudien. Utifrån tillgången på litteratur kunde det bli aktuellt med anpassning av metod och frågeställning. Frågeställningen justerades ett par gånger, det är den som styr arbetet enligt Willman m.fl. (2011). Från början skulle bara sjuksköterskors upplevelser av att förorsaka vårdskada undersökas, sedan ändrades det till vårdpersonal för att kunna inkludera fler studier. Pilotsökningen genererade många träffar, nästa steg var att avgränsa
forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen. Detta styrdes av inklusions- och exklusionskriterier (a.a.).
Frågeställningen formuleras och struktureras
Enligt Willman m.fl. (2011) innehåller den strukturerade frågeställningen tre delar. De tre områden är Population, Område och Resultat (POR). Syftet med att använda sig av POR är att samla in de mest relevanta studierna och undvika studier som inte besvarar studiens
frågeställning. POR användes för att vidga och avgränsa sökningen samt att forma inklusionskriterierna (a.a.).
Tabell 1. POR tabell (Willman m.fl. 2011)
POPULATION OMRÅDEN RESULTAT
Vårdpersonal som förorsakat en vårdskada
Att ha förorsakat eller medverkat till en vårdskada
Upplevelser och erfarenheter ur ett individ- och systemperspektiv
Inklusions- och Exklusionskriterier
vårdpersonal som förorsakat minst en vårdskada eller varit vittne till en vårdskada. Alla typer av vårdskador inkluderades. Med vårdpersonal inkluderas legitimerade sjuksköterskor, barnmorskor, undersköterskor, läkare och övrig vårdpersonal. Studierna innefattar åtminstone sjuksköterskor men inte studier som enbart studerade en annan yrkesgrupp som t.ex. endast läkare, barnmorskor eller kirurger. Patientens och anhörigas erfarenheter av vårdskador exkluderades samt studier som bedömdes ha låg kvalitet enligt kvalitetskriterierna för hög, låg och medelhög kvalitet.
Litteratursökning och sökstrategi
Databaserna PubMed och i Cinahl valdes därför att de innehåller huvudsakligen vetenskapliga tidskriftsstudier som täcker ämnen inom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2013). Ett vanligt sätt att välja sökbegrepp är att utgå från ord i frågeställningen och bygga sökningen på enstaka ord eller ordkombinationer i databaserna (a.a.).
I databaserna finns en ämnesordslista Thesaurus inlagd (Forsberg & Wengström 2013). Dessa ämnesord benämns MeSH-termer i PubMed och Subject Headings i Cinahl. För varje
ämnesord finns det underrubriker som bildar ett sökträd. Genom att kombinera ämnesord med fritextsökningar kan ett bredare resultat utvinnas (a.a.).
Ämnesordet “Medical Errors” valdes för vårdskador i PubMed. Därefter gjordes en
fritextsökning med fritexttermerna till “medical errors” för att bygga det första sökblocket. Ämnesordet kombinerades med hjälp av booleska operatoren OR (Forsberg & Wengström 2013). Sökorden var “medical-errors”, “health-care-error”, “medication-error”, “treatment-error”, “adverse-event”, “drug-administration-error” samt “medication-administration-error”. För att databasen skulle uppfatta tvådelade ord som en enhet och inte som två separata termer, användes bindestreck. För första sökblocket i Cinahl användes ämnesordet “Treatment
Errors” och därefter likadana sökord som för PubMed (Se Bilaga 1- Databassökning Cinahl och Bilaga 2 - Databassökning Pubmed).
I nästa sökblock valdes ämnesordet “Nurses” för sjuksköterskor och därefter sökorden: “nurses”, “nurse”, “second-victim”, “health-professional”, “health-care-provider”,
“practitioner”, “health-personnel” för att även täcka in vårdpersonal. Ett likadant sökblock gjordes i Cinahl med ämnesordet “Nurses”. Därefter kombinerades första och andra
sökblocket med booleska operatoren “AND” för att se hur många studier de två sökblocken genererade (Forsberg & Wengström 2013).
För tredje sökblocket gjordes en sökning för erfarenheter. Ämnesordet “Life Change Events” användes i PubMed och “Life Experiences” användes i Cinahl. Sökorden som användes för att bygga blocket var: “Life-change-events”, “life-experiences”, “experience”, “experiences”, “work experience”, “lived experience”. Sedermera kombinerades de tre sökblocken som resulterade i 2,116 respektive 1,176 träffar.
För att minska på antal träffar bestämdes det att göra ett block för kvalitativa studier.
Ämnesordet som valdes i PubMed blev “Qualitative Research” “Qualitative Studies” i Cinahl. Sökorden som användes för det sista blocket var: “qualitative-research”, “qualitative-studies”, “qualitative-study”, “interviews”, “phenomenological”, “content-analysis”. Den detaljerade sökningen i PubMed och Cinahl bifogas (se bilaga 1 och 2).
Urvalsprocessen
vara skriven på engelska och att det skulle finnas ett abstrakt tillgängligt, vilket resulterade i 416 studier. Samtliga titlar lästes och 32 abstrakt lästes utifrån titeln på artikeln. 16 studier var av intresse för studien. Det gick att öppna 15 stycken studier som lästes i fulltext. Sökningen i Cinahl resulterade i 343 träffar. Begränsningen “peer reviewed” valdes som resulterade i 300 studier. Av de 300 studierna lästes samtliga titlar och 27 abstrakt. 13 av dessa studier
bedömdes relevanta och lästes i fulltext. 8 av studierna var dubbletter, det vill säga hittades i både PubMed och Cinahl.
För att kunna välja de studier som skulle ingå i litteraturstudien gjordes en
relevansgranskning. Vid val av studier menar Forsberg och Wengström (2013) att studierna ska handla om samma områden samt vara trovärdiga och pålitliga. Målet var att de valda studierna skulle vara peer reviewed för att stärka trovärdigheten (Henricson 2017). Därtill är det av stor vikt att studierna passar syftet, innefattar rätt population och har etiskt tillstånd (a.a.).
Av det 17 studierna återstod 12 efter relevansgranskning. I de 12 studierna var
inklusionskriterierna uppfyllda, de svarade på frågeställningen och bedömdes relevanta för litteraturstudien. Urvalsprocessen redovisas i Figur 1 nedan. Studierna som exkluderades fokuserade t.ex. på det kvinnliga perspektivet av att förorsaka en vårdskada eller en specifik yrkesgrupp som barnmorskor, kirurger eller läkare och innehöll inga sjuksköterskor. Tre relevanta studier gick inte att få i fulltext och valdes därför bort.
Figur 1. Urvalsprocessen.
Kvalitetsgranskning
Slutligen gjordes en kvalitetsgranskning inför sammanställningen (Willman m.fl. 2011). För att studien ska få hög kvalitet ska kontexten vara klart beskriven, frågeställningen ska vara väldefinierad, urvalsprocessen, datainsamlingsmetoden, transkriberingsprocessen och analysmetoden ska vara väl beskrivna (SBU handboken 2017). Metodologisk medvetenhet ska vara dokumenterad och systematisk samt stringent presentation av data och tolkningars förankring i data ska vara påvisad. Det ska finnas en diskussion om tolkningarnas trovärdighet
och tillförlitlighet, kontextualisering av resultat i tidigare forskning ska framkomma samt att implikationer för relevant praktik ska vara välformulerad (a.a.).
För att studien ska få medelhög kvalitet är sammanhanget och frågeställningen inte beskrivet tydligt (SBU handboken 2017). Det finns några otydligheter i beskrivningen av
urvalsprocessen, datainsamlingsmetoden, transkriberingsprocessen och analysmetoden. Det finns några otydligheter i den dokumenterade metodiska medvetenheten, om tolkningars förankring av data samt i presentationen av data. Det finns även otydligheter om
tolkningarnas trovärdighet och tillförlitlighet. Om det finns en otydlig kontextualisering av resultat i tidigare forskning eller implikationer för relevant praktik är otydligt beskrivna får studien medelhög kvalitet (a.a.).
Kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärderings (SBU) “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik – patientupplevelser” (SBU 2014) samt mallen för kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017). Willman m.fl. (2011) skriver att det är viktigt att gå systematisk tillväga för att kritiskt värdera de insamlade studierna. Kvalitetsgranskningen av samtliga 12 studierna gjordes av båda författarna på varsitt håll för att få större tyngd i enlighet med Willman m.fl. (2011) för att sedan jämföra bedömningar av kvaliteten. I ett inledande skede var författarna inte överens om kvaliteten i alla studier varpå dessa behandlades mer noggrant och efter diskussion och med hjälp av mallen med kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017) skattades respektive studie i samförstånd.
Artikelmatris
För att sammanställa alla resultat från studierna med kvalitativ design behövs en systematisk metod (Willman m.fl. 2011). En sammanfattning av studierna redovisas därför i en
artikelmatris (se Bilaga 3 - Artikelmatris). De redovisades i bokstavsordning med syfte, studiedesign, resultat/slutsatser samt studiens kvalitet vilket tillåter en jämförelse (a.a.). Fem studier var av medelkvalitet och sju av hög kvalitet. Således exkluderades inga studier på grund av låg kvalitet.
Metasyntes
I ett första steg identifierades “Vårdpersonalens erfarenheter kring vårdskador” ur studiernas resultat vilka översatts till svenska. Dessa erfarenheter utgjorde syntesens koder. Koderna fördelades i enlighet med Willman och Stoltz (2017) ut i en matris (Se Bilaga 4 -
Syntesmatris). I ett andra steg färgkodades varje artikel i matrisen efter kvalitetsbedömning för att kunna utläsa eventuella skillnader. I ett tredje steg klassades varje kod utefter huruvida de var relevanta ur ett Systemperspektiv (S), Individuellt perspektiv (I), Dubbelt perspektiv (D) eller Okänt perspektiv (O). Indelningen gjordes utifrån huruvida koden utgör något för
organisationen påverkbart. En traumatisk upplevelse medför oavsett vissa reaktioner men indelningen är intressant för att urskilja vad som är påverkbart ur ett organisatoriskt perspektiv. Indelningen gjordes av båda författarna för sig, för att sedan jämföras och diskuteras. Koderna syntetiserades varpå olika kategorier växte fram. De kategorier som framträdde kunde återge ett överblickbart resultat och tolkas för att kunna redovisas i löpande text (Willman & Stoltz 2017). Således jämfördes de utvalda studierna för att utläsa eventuella samband alternativt skillnader i resultat. Beroende på hur resultaten korrelerar kommer det enligt Willman och Stoltz (2017) att gå att dra olika starka slutsatser.
Resultatet blev i ett inledande skede 124 stycken koder. Dubbletter och koder vilka liknade varandra i hög grad slogs samman vilket resulterade i att 121 koder återstod. Dessa koder jämfördes systematiskt för att se likheter och skillnader så att de arbetskategorier som
identifierats på bästa sätt skulle fånga innebörden av de koder vilka de beskriver (Willman & Stoltz 2017). Det hela resulterade i fem kategorier vilka behandlas i resultatdelen. Ur
syntesmatrisen går det således att utläsa: Vilka koder som identifierats, vilka kategorier som identifierats, hur många studier som berör respektive kod, vilken kvalitet som respektive artikel bedömts till, huruvida respektive kod har ett individuellt eller systembaserat perspektiv samt i de fall en tidsaspekt beskrivits huruvida koden är mest framträdande i ett tidigt eller sent stadium. Respektive kategori delades inte in i huruvida koden upplevs positiv eller negativ då en kod kan upplevas som både och. I de fall koden har en stark prägel av det ena eller andra har den namngivits med Stärkande alternativt Tärande. Då flera kategorier kom att inbegripa en stor vidd av resultat övervägdes att indela respektive kategori i underkategorier. Detta visades dock svårt i och med kodernas kvalitativa karaktär varpå det beslutades att istället beskriva respektive kategori i löpande text. Dock har flera kategorier försetts med underrubriker för att underlätta läsning.
RESULTAT
För att besvara syftet har genom den metod som presenterats ovan 12 stycken vetenskapliga studier identifierats som relevanta. Studierna presenteras närmare i Bilaga 3 - Artikelmatris. Studierna hade mellan 8 och 40 deltagare. Professionerna bestod av i huvudsak sjuksköterskor men även läkare, specialistsjuksköterskor, barnmorskor, fysioterapeuter, undersköterskor samt enstaka andra professioner med vårdande arbete. Alla populationer innehöll dock sjuksköterskor i enlighet med inklusionskriterierna. Populationerna bestod av både kvinnor och män men med stor majoritet av kvinnor. Populationen i två studier bestod helt av kvinnor (Koehn m.fl. 2016; Schelbred & Nord 2007) och en artikel nämnde inte könsfördelning (Rinaldi 2016). Vad det gäller land kom fyra studier från USA och resterande från, Australien, Brasilien, Frankrike, Iran, Italien, Norge, Singapore och Sverige. Studiernas metoder bestod främst av fenomenologiska ansatser (Delacroix 2017; Lall 2017; Mohsenpour 2018; Schelbred & Nord 2007) men även metoder som ”grounded theory” (Koehn m.fl. 2016). En studie, Rinaldi m.fl. (2016), har en blandad metod vilket behandlas närmare i metoddiskussionen. Endast den kvalitativa data är inkluderad i föreliggande litteraturstudie. Gällande den kvalitetsbedömning som gjorts bedömdes sju studier hålla hög kvalitet, fem studier medelhög. Metasyntesen av de utvalda studierna resulterade fem kategorier (Se Bilaga 4 - Syntesmatris): 1. Psykosomatiska tillstånd, 2. Känslor och reaktioner, 3.
Påverkansfaktorer, 4. Behov och 5. Anpassning.
1. Psykosomatiska tillstånd - efter att ha förorsakat en vårdskada
Kategorin psykosomatiska tillstånd beskriver de erfarenheter vilka återger den belägenhet i vilken sjukvårdspersonal kan hamna i efter att ha förorsakat en vårdskada. Psykosomatiska tillstånd skiljer sig därmed från andra kategorier då de beskriver en situation i vilken den drabbade befunnit sig i och vilken den på egen hand eller med hjälp av andra kan ta sig ur. Dessa tillstånd kan vara kort- eller långvariga.
Vid klassificering av huruvida koderna är av individuellt- eller systemperspektiv visar det sig svårt och inte en relevant indelning för kategorin. Detta torde även karakterisera kategorin då
det sannolikt beror på normala reaktioner av en traumatiserande händelse. Kategorin innehåller koder från 11 av 12 studier.
Psykosomatiska tillstånd i anslutning till händelsen
Dessa beskrivningar kan röra sig om rent fysiska symtom såsom högt blodtryck, muskelvärk (Rinaldi m.fl. 2016; Scott m.fl. 2009) andnöd, hjärtklappning, (Rinaldi m.fl. 2016; Scott m.fl. 2009; Delacroix 2017) illamående (Delacroix 2017; Koehn m.fl. 2016) och huvudvärk
(Rinaldi m.fl. 2016) som uppstod i direkt anslutning till händelsen. Rinaldi m.fl. (2016) beskriver hur deltagarna fick ont i huvudet efter händelsen som fortsatt i flera dagar samt att deltagarna mådde illa. Delacroix (2017) beskriver hur vissa av deltagarna upplevde att de kände sig paralyserade i anslutning till händelsen eller en känsla av ren panik (a.a.). Chock (Kable m.fl. 2017; Koehn m.fl. 2016; Mohsenpour m.fl. 2018; Schelbred & Nord 2007; Ullström m.fl. 2014) och panik (Delacroix 2017; Kable m.fl. 2017; Koehn m.fl. 2016; Santos m.fl. 2007; Schelbred & Nord 2007) upplevdes av flera deltagare i anslutning till händelsen. Schelbred och Nord (2007) beskriver hur många sjuksköterskor först blir
chockerade när de inser att de har begått ett fel. Ullström m.fl. (2014) beskriver chocktillstånd och hur deltagarna inte riktigt kan tro att det är sant. Andra sjuksköterskor får panik och känner hur de blir paralyserade för stunden men agerar ändå snabbt för att försöka åtgärda misstaget (Schelbred & Nord 2007).
Förvirring (Rinaldi m.fl. 2016; Santos m.fl. 2007; Scott m.fl. 2009) upplevs också precis när deltagarna upptäcker att något är fel. Scott m.fl. (2009) beskriver hur deltagarna initialt är i behov av hjälp från en kollega med patienten på grund av förvirring samt
koncentrationssvårigheter. Santos m.fl (2007) beskriver tillika vad som händer initialt med panik och förvirring kring vad som precis har hänt.
Långvariga och komplexa tillstånd
Ett mer långvarigt och komplext tillstånd som har observerats är depression (Kable m.fl. 2017; Rinaldi m.fl. 2016; Schelbred & Nord 2007; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014). I studien av Schelbred och Nord (2007) beskrev sjuksköterskor hur de upplevde depression flera år efter händelsen. En sjuksköterska kände att hennes depression berodde på att hon inte kunde förlåta sig själv och en annan på grund av hur händelsen hade blivit skött av
organisationen. Dessa två sjuksköterskor hade även haft suicidtankar (a.a.). Ullström m.fl. (2014) beskriver hur två av deltagarna i studien fortfarande var deprimerade och inte hade återhämtat sig vid intervjutillfället.
Den kod som beskrivits i flest studier är kortvariga- och långvariga sömnsvårigheter (Chan m.fl. 2018; Delacroix 2017; Kable m.fl. 2017; Rinaldi m.fl. 2016; Schelbred & Nord 2007; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014). Delacroix (2017) beskriver hur en deltagarens sömnmönster påverkades av händelsen och hur mardrömmar om händelsen påverkade sömnen. Schelbred och Nord (2007) beskriver hur sjuksköterskorna fortfarande flera år efter händelsen hade sömnsvårigheter och mardrömmar (a.a.).
Generellt, men med undantag, så karakteriseras kategorin av att upplevelserna är nära i tid till den utlösande händelsen och övergående (Rinaldi m.fl. 2016). Undantag från ett snabbt övergående är förutom depression och sömnsvårigheter som nämnts ovan, flash-backs (Chan m.fl. 2018; Kable m.fl. 2017; Rinaldi m.fl. 2016; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014), utmattning (Mohsenpour m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016; Scott m.fl. 2009) och PTSD (Schelbred & Nord 2007).
Förnekande var också ett tillstånd i vilket vissa av deltagarna i studierna befann sig i (Delacroix 2017; Laurent m.fl. 2014). Med ordet förnekande menas att deltagarna förnekar det fulla ansvaret och menar på att det är gruppen/teamets fel. Samtidigt som negativa känslor av skuld förnekas för att inte låta känslorna påverka arbetskvaliteten (Laurent m.fl.2014). Delacroix (2017) menar att deltagarna förnekade sina känslor istället för att ta itu med dem.
2. Känslor och reaktioner - hos vårdpersonalen efter att ha förorsakat en vårdskada
Kategorin beskriver olika tankemönster hos den drabbade såsom negativa känslor, rädslor och oro. Flera av koderna beskriver ett individuellt perspektiv men lika många ett
systemperspektiv eller dubbelt perspektiv, det vill säga att dessa känslor och reaktioner kan vara riktade mot organisationen och således något organisationen kan påverka. Kategorin innehåller koder från 12 av 12 studier.
Känslorna deltagarna upplever efter att de har förorsakat en vårdskada sträcker sig från nedstämdhet, maktlöshet och förtvivlan till frustration och ilska. Kable m.fl. (2017) beskriver hur sjuksköterskorna beskrev intensiva känslomässiga reaktioner efter händelsen, det beskrevs som psykologiskt trauma. Chan m.fl. (2018) beskriver hur sjuksköterskor kände djup sorg. Rinaldi m.fl. (2016) beskriver också hur mer än hälften av de trettiotre deltagarna kände extrem sorg men också ilska och frustration. Det finns även ett religiöst perspektiv med känslan av att inte ha lytt det gudomliga (Mohsenpour m.fl. 2018). Händelsen ledde dem till ånger som de beskriver kunde utveckla en närmre relation till Gud (a.a.).
Fastna i tankemönster
Minnet av händelsen etsar sig fast, händelsen är inpräntad i minnet (Laurent m.fl. (2014). Deltagarna i studien av Schelbred och Nord (2007) beskriver hur händelsen för alltid kommer att finnas med i tankarna. Den kod som beskrivs i 11 av 12 studier är grubblande.
Mohsenpour m.fl. (2018) beskriver hur deltagarna trots att det hade gått en tid sedan
händelsen, ständigt grubblande över den. Deltagarna kunde beskriva händelsen i minsta detalj trots att det hade gått en tid (a.a.). Scott m.fl. (2009) beskriver hur deltagarna spelar händelsen om och om i huvudet och undrar över vad de hade kunnat göra annorlunda. Även Laurent m.fl. (2014) beskriver hur nästan hälften av deltagarna grubblade över händelsen. Repetitiva och påträngande minnen kallas psykosociala symtom enligt Rinaldi m.fl. (2016). De flesta deltagarna grubblade över vad de hade kunnat göra annorlunda i situationen (a.a.).
I grubblandet över händelsen känner deltagarna mycket oro och rädslor. Det framträder vissa mönster såsom arbetsrelaterade följdverkningar. Oron är stor över den yrkesmässiga
framtiden (Chan m.fl. 2018; Delacroix 2017; Kable m.fl. 2017; Lall 2017; Mohsenpour m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014). Lall (2017) skriver att sjuksköterskorna upplevde händelsen som känslomässigt dränerande och fysiskt utmanande eftersom den hotade dem personligen och professionellt. Det vill säga att deltagarna var oroliga för patienten men samtidigt också rädda för att förlora jobbet (a.a.). Scott m.fl. (2009) beskriver hur deltagarna kände ett plågade tvivel om den framtida professionella karriären. Det finns även stor oro för rättslig process (Kable m.fl. 2017; Rinaldi m.fl. 2016; Schelbred & Nord 2007; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014).
Nedbrytande tankemönster
Ett annat mönster vilket framträder är det självdestruktiva som det ges uttryck för genom till exempel Självklander/skuldbeläggande (Kable m.fl. 2017; Koehn m.fl. 2016; Lall 2017;
(Chan m.fl. 2018; Delacroix 2017; Kable m.fl. 2017; Lall 2017; Laurent m.fl. 2014; Rinaldi m.fl. 2016; Schelbred & Nord 2007; Scott m.fl. 2009). Kable m.fl. (2017) beskriver hur sjuksköterskorna konstaterade att de inte litade på sig själva längre och Ullström m.fl. (2014) beskriver hur deltagarna förlorade självförtroendet i den professionella rollen efter händelsen. Självförtroendet var speciellt lågt direkt efter händelsen men osäkerheten förekom också en tid efter (a.a.).
Känslor och reaktioner - i ett systemperspektiv
Flera studier beskriver att den drabbade känner skuld inför patient och organisation (Chan m.fl. 2018; Koehn m.fl. 2016; Lall 2017; Laurent m.fl. 2014; Mohsenpour m.fl. 2018; Santos m.fl. 2007; Schelbred & Nord 2007; Ullström m.fl. 2014). Laurent m.fl. (2014) beskriver hur ungefär hälften av deltagarna kände skuld och skam den första månaden efter händelsen inför patienten och organisationen. Santos m.fl. (2007) beskriver också skulden deltagarna känner inför misstaget de har orsakat samt skam de känner när de behöver erkänna för patienten samt inför kollegorna. Att känna sig som ett offer beskrivs i några studier (Chan m.fl. 2018;
Delacroix 2017; Mohsenpour m.fl. 2018; Schelbred & Nord 2007). Mohsenpour m.fl. (2018) beskriver hur sjuksköterskorna led av betydande ångest eftersom de inte visste om de var den anklagade eller offret i situationen. Det beskrivs hur misstaget inte bara har dåliga
konsekvenser för patienten, men också i slutändan väldigt stora emotionella och
professionella konsekvenser för sjuksköterskorna (a.a.). Chan m.fl. (2018) beskriver hur sjuksköterskorna uppfattade att de var offer för social diskriminering av kollegorna. De kände även stor oro över att kollegorna skulle ha en förändrad negativ uppfattning av dem
professionellt (a.a.).
Deltagarna i studierna var rädda för vad de anhöriga och den egna familjen skulle tycka om att de har förorsakat en vårdskada. En oro och rädsla för vad kollegorna och själva ledningen skulle tycka har också visat sig samt rädslan för att kollegorna skulle tappa förtroendet för dem. Rinaldi m.fl. (2016) beskriver hur de mest förekommande frågan hos deltagarna handlade om vad andra skulle tycka, kommer patienten och anhöriga kunna förstå samt kommer de någonsin bli betrodda igen?
3. Påverkansfaktorer - kring stöd, brister och hantering efter att ha förorsakat en
vårdskada
Kategorin ger utrymme för de situationer under vilka de drabbade uttrycker åsikter eller uppfattningar gällande olika påverkansfaktorer. Det vill säga olika faktorer som kan påverka individens upplevelse eller möjlighet att hantera situationen. Dels gällande den egna personen men även gentemot organisationen. Vid perspektivindelningen ses en tydlig dominans på systemperspektiv. Kategorin samlar erfarenheter gällande till exempel åsikter om
organisationens agerande, stöd eller brist på stöd, och vad den drabbade bedömt varit positivt. Då flera av de koder som identifierats kan bedömas som både positiva och negativa har flertalet koder beskrivits med “tärande” respektive “stödjande” för att förmedla den bild vilken studierna förmedlat. Kategorin innehåller koder från 12 av 12 studier.
Organisationens påverkan
Det finns några orsaker som kan vara bidragande faktorer till varför en vårdskada uppstår. Lall (2017) beskriver utmaningen av att vara ny sjuksköterska och en kultur som inte är välkomnande eller stöttande vilket leder till rädsla att be om hjälp. Den höga
arbetsbelastningen och det stora ansvaret som leder till fysiskt och mental trötthet ökar också risken för att göra fel (a.a.). Sjuksköterskorna i studien av Kable m.fl. (2017) beskriver hur
bland annat högriskpatienter, personalbrist, hög arbetsbelastning och arbetsuppgifter utanför kompetensen var bidragande faktorer till den uppkomna vårdskadan.
De koder som studierna beskriver ger en tydlig bild av att de synpunkter som de drabbade uttrycker inte enbart är negativa. Dock beskriver de vanligaste koderna en organisation som inte är stödjande, vilket är tärande för deltagarna. Att inte få tillräckligt med stöd från organisationen är en organisatorisk brist. De båda koderna kan uppfattas som lika men med icke stödjande avses en organisation som frånsäger sig ansvar till skillnad från icke tillräckligt stöd vilket avser en organisation vilken inte i tillräcklig omfattning tillhandahåller stödjande åtgärder.
Rinaldi m.fl. (2016) beskriver hur 28 av 33 deltagare var missnöjda med stödet från
organisationen. Deltagarna berättade att de var i behov av emotionellt stöd men de visste inte hur de skulle gå tillväga eller om det ens fanns hjälp att få (a.a.). Schelbred & Nord (2007) beskriver hur nästan alla deltagare möttes av tystnad från kollegor och chefer. Ett par stycken av deltagarna fick någon form av stöd från chefer eller kollegor men detta ansågs inte vara tillräckligt (a.a.). Ullström m.fl. (2014) beskriver hur 5 av 21 av deltagarna fick det stödet som de behövde men att majoriteten rapporterade otillräckligt eller inget stöd alls från chefen eller annan representant på sjukhuset. Koehn m.fl. (2016) beskriver hur organisationen oftast inte bistod med någon uppföljning efter att en händelse rapporterats. Deltagarna fick bearbeta händelsen själva, inga var med om en grundorsaksanalys och inte heller ändrades några rutiner efter händelsen (a.a.).
I några studier framkommer det att organisationer arbetar med att minska risken för fler fel och därmed drar lärdom av händelsen (Delacroix 2017; Koehn m.fl. 2016; Laurent m.fl. 2014; Mohsenpour m.fl. 2018; Santos m.fl. 2007). Det framkommer även att några organisationer inser att de har brister inom organisationen (Chan m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016; Ullström m.fl. 2014).
Kollegors inflytande
Vidare uttrycks prata med kollegor stärkande (Laurent m.fl. 2014; Mohsenpour m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016; Santos m.fl. 2007; Schelbred & Nord 2007; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014). Laurent m.fl. (2014) beskriver hur mer än hälften av deltagarna pratade om händelsen för att slippa bära den emotionella bördan helt själva. Ett sätt att hantera situationen var att hitta någon att dela med sig om händelsen med (Santos m.fl. 2007). Att prata om alla känslor upplevdes som lugnande (a.a.).
Flera koder beskriver vikten av kollegialt stöd och de negativa konsekvenser som följer av motsatsen, så som Känt stöd från kollegor stärkande (Kable m.fl. 2017; Mohsenpour m.fl. 2018; Santos m.fl. 2007; Schelbred & Nord 2007) och Diskriminering av kollegor tärande (Chan m.fl. 2018; Lall 2017, Schelbred & Nord 2007; Ullström m.fl. 2014).
Strävan efter att gå vidare
Ullström m.fl. (2014) poängterar deltagarnas brist på rutiner för att kunna stötta personal. Några av deltagarna hade hänvisats till professionell hjälp men ansåg att hjälpen borde vara mer synlig (a.a.). Scott m.fl. (2009) skriver att deltagarna inte visste vem de kunde vända sig till för stöd samt att försök till att erbjuda professionell hjälp misslyckas med. Det är inte heller helt säkert att det räcker med professionellt stöd vilket två av deltagarna i studien av Schelbred & Nord (2007) vittnade om.
Att kunna inse sina fel och acceptera misstaget som har begåtts kan vara stärkande och ett stöd i att gå vidare. Stöd från kollegor, organisationen, närstående och professionellt stöd kan också vara stärkande och ett sätt att kunna gå vidare efter att ha förorsakat en vårdskada. Händelsen kan även utveckla kompetensen (Delacroix 2017; Koehn m.fl. 2016; Laurent m.fl. 2014; Mohsenpour m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016; Santos m.fl. 2007) vilket visar på att erfarenheten inte ensidigt beskrivs som negativt. 13 av 40 uppgav att kompetensen utvecklas genom ny kunskap och ökade färdigheter som saknades innan händelsen enligt Laurent m.fl. (2014). Genom att förorsaka en vårdskada kan sjuksköterskor se möjligheten att lära sig från misstaget samt att det kan förändra deras sätt att arbeta med patientsäkerhet framöver
(Mohsenpour m.fl. 2018).
4. Behov - för att kunna återhämtas efter att ha förorsakat en vårdskada
Under kategorin Behov samlas de koder vilka beskriver vad som hade kunnat ge bättre förutsättningar för återhämtning efter att ha förorsakat en vårdskada. Den kod som återfinns i flest studier och visade sig vara väldigt viktigt för deltagarna var behovet av stöd, (Kable m.fl. 2017; Koehn m.fl. 2016; Laurent m.fl. 2014; Mohsenpour m.fl. 2018, Rinaldi m.fl. 2016, Santos m.fl. 2007, Schelbred & Nord 2007; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014) vilket beskriver det kaos i vilken den drabbade kan befinna sig. Koden kan både gälla
organisatoriskt stöd och stöd utanför organisationen som psykolog. Kategorin innehåller koder från 11 av 12 studier.
Rinaldi m.fl. (2016) beskriver hur flera av deltagarna i studien kände behovet av att prata och bli förstådda samt att organisationen skulle ordna för dem att prata med en professionell. Deltagarna sökte ständigt efter stöd från kollegor och chefer (a.a.). Kable m.fl. (2017) skriver hur deltagarna ständigt beskrev hur de sökte stöd från kollegor och cheferna. Behovet av att känna professionellt förtroende, d.v.s. att kollegorna fortfarande hade förtroende för dem och att de fortfarande ansågs vara en värdefull teammedlem. För deltagarna som var med i formella utredningar var kontinuerligt stöd av stor betydelse (a.a.). Schelbred och Nord (2007) beskriver hur alla deltagarna ville ha stöd, många valde att prata med nära familj eller nära kollegor. Överlag föredrog deltagarna att tala med hälso- och sjukvårdspersonal men det var tydligt att det var mer effektivt att prata med en professionell utomstående (a.a.).
Andra behov som beskrivs är Behov av att förstå det som hänt (Mohsenpour m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016; Santos m.fl. 2007; Ullström m.fl. 2014). Ullström m.fl. (2014) beskriver hur deltagarna hade behovet av att förstå och lära sig av händelsen. Vikten av förståelse är en förutsättning att lära sig av misstagen både ur ett individuellt perspektiv men också ur ett organisatoriskt perspektiv. Deltagarna var speciellt frustrerade över att utredningen av händelsen inte tittade på de bakomliggande orsakerna d.v.s. “root cause analysis” (a.a.). Att söka efter orsakerna och förstå vad som hade hänt var deltagarna ständigt upptagna med enligt Mohsenpour m.fl. (2018).
Ett behov av förlåtelse beskrevs också i några studier. Förlåtelse från organisationen och andra. Deltagarna i studierna av Mohsenpour m.fl. (2018) och Chan m.fl. (2018) hade religiös bakgrund och hade behovet av Guds förlåtelse och stöd. I studien av Chan m.fl. (2018)
beskrivs hur deltagarna hade behovet av förlåtelse från patienten eller att förlåta andra som de kände hade skadat dem. Kategori tre i studien av Delacroix (2017) handlar om en längtan efter förlåtelse och stöd.
Det fanns dessutom ett behov av att distansera sig från organisationen (Rinaldi m.fl. 2016; Scott m.fl. 2009; Ullström m.fl. 2014) och att ta avstånd både fysiskt och psykiskt. Schelbred & Nord (2007) beskriver hur vissa deltagare antingen genom att söka ytterligare
kvalifikationer, gick ner i tid eller bytte arbetsplats. Dessa behov är således inte omöjliga utan med enkla organisatoriska rutiner rimliga att uppnå.
5. Anpassning - Förändrade beteenden efter att ha förorsakat en vårdskada
Kategorin fångar de förändrade beteenden vilka den drabbade antagit efter händelsen. Kategorin innehåller koder från 10 av 12 studier. I huvudsak gäller anpassning av
arbetsmönster såsom undvikande av arbetsuppgifter (Delacroix 2017; Rinaldi m.fl. 2016; Schelbred & Nord 2007; Scott m.fl. 2009) eller Förändrat arbetsmönster (Kable m.fl. 2017; Laurent m.fl. 2014; Rinaldi m.fl. 2016; Santos m.fl. 2007; Schelbred & Nord 2007; Ullström m.fl. 2014) men även mer generella beteenden såsom ökat kontrollbehov (Delacroix 2017; Kable m.fl. 2017; Laurent m.fl. 2014; Mohsenpour m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016; Santos m.fl. 2007; Schelbred & Nord 2007; Ullström m.fl. 2014). Flera studier visar på begränsande beteenden såsom Överdriven vaksamhet (Delacroix 2017; Laurent m.fl. 2014; Mohsenpour m.fl. 2018; Rinaldi m.fl. 2016) och Tvångsmässiga beteenden (Delacroix 2017; Kable m.fl. 2017).
Av rädsla att göra nya misstag började deltagarna lida av tvångsmässiga beteende såsom att dubbelkolla läkemedel om och om igen (Delacroix 2017). Deltagarna beskriver även att de var överdrivet vaksamma för att lindra rädsla och ångest relaterad till att göra fler misstag i framöver (a.a.). Santos m.fl. (2007) beskriver hur deltagarna vittnar om att händelsen gjorde att de blev mer medvetna och ansvarsfulla i sina professionella roller (a.a.). Rinaldi m.fl. (2016) beskriver också en förändrad professionell attityd, deltagarna var mer noggranna. Den överdrivna vaksamheten resulterar i att procedurer kunde ta mycket längre tid. För att undvika att göra fel undvek vissa deltagare att vårda patienter (Scott m.fl. 2009).
De som har orsakat en vårdskada vill undvika att det händer igen. För att minimera risken att det händer igen söker många mer kunskap, de genomför åtgärder för att förbättra
yrkesutövningen (Laurent m.fl. 2014). Således gäller kategorin företrädesvis individnivå men eftersom i stort sett alla beteenden i huvudsak berör arbetet och arbetsmönster samt att dom är utlösta av en arbetsrelaterad orsak måste de även ses utifrån ett systemperspektiv.
DISKUSSION
MetoddiskussionValet att inkludera studier med kvalitativ metod gjordes utifrån syftet att undersöka
vårdpersonalens erfarenheter, vilket är relevant när fokus ligger på att tolka och skapa mening och förståelse av människans subjektiva upplevelse av omvärlden (Forsberg & Wengström 2013). En styrka med kvalitativa studier är just större förståelse av vad människor upplever och erfar på ett djupare plan. En svaghet kan vara att subjektivitet kan vara svårt att jämföra och att generaliserbarheten dvs. möjligheten att utifrån ett urval dra slutsatser om det
sammanhang kan påverkas. Känslor och upplevelser påverkas av många olika faktorer, såsom tidigare livserfarenheter och miljö. Om kvantitativa studier hade valts, hade ett högre
Kvalitativa studier genomförs av forskare som har en förförståelse som indirekt kan ha en betydelse för resultatet av studierna (Henricson & Billhult 2017). Att vara medveten och reflektera över förförståelsen på förhand är av vikt (a.a.). Resultatet kan inte heller ses som oberoende av forskaren eftersom forskaren i en intervjustudie ses som en medskapare av texten (Henricson & Billhult 2017). Gällande förförståelsen i föreliggande studie beskrivs den till viss del i inledningen. Att som sjuksköterskestudent behöva axla yrkets historiska
paradigm upplevs betungande. Samtidigt utgör det en främjande grogrund för att anta ämnet. Förförståelsen har behandlats löpande genom arbetets gång samt med handledare för att minimera dess påverkan. Studien har även utförts enligt metodlitteratur för att värna objektivitet.
Andra svagheter med kvalitativa studier skulle kunna vara att det oftast är ett mindre antal informanter jämfört med i kvantitativa studier samt att deltagarna inte väljs slumpmässigt (Henricson & Billhult 2017). Det är då av vikt att få informationsrika beskrivningar av fenomenet för att skapa ett underlag som svarar på forskningsfrågan och då kan ett strategiskt urval tillämpas enligt Henricson och Billhult (2017). En av studierna Rinaldi m.fl. (2016) har dock en så kallat blandad metod. Detta ska så långt det är möjligt undvikas i kvalitativa synteser. Dock bedöms resultatet vara av sådan vikt att de kvalitativa delarna av studien inkluderats i föreliggande arbete. De facto att författarna även kan beskriva ett tidsperspektiv på de upplevelser vilka beskrivs, bedöms tillföra ett värde vilket ger en djupare förståelse för helheten (a.a.).
Litteratursökning
Valet av sökord gjordes utifrån syftet. Sökorden översattes från svenska till engelska efter att ha undersökt den engelska definitionen av de olika orden. Genom att söka i flera databaser som har omvårdnadsfokus stärks arbetets validitet/ trovärdighet enligt Henricson (2017) då det ökar chansen att finna relevanta studier. Forskningsproblemet är undersökt genom att göra pilotsökningar och preliminära litteratursökningar. Vid urval av studier lästes alla abstrakt som kunde tänkas svara på frågeställningen. Därefter lästes alla i fulltext för att göra en relevansgranskning. Bara studier som bedömdes hålla god kvalitet samt tillföra relevant information utifrån frågeställningen analyserades djupare. Studierna var genomförda på ett etisk godkänt sätt. Samtliga studier kvalitetsgranskades och jämfördes av båda författarna för att öka reliabiliteten (Henricson 2017). Alla delar av arbetet dokumenterades fortlöpande för att öka möjligheten att återskapa och följa arbetsgången. Detta ämnar höja reliabiliteten av det slutgiltiga arbetet (a.a.).
Sökningar i Pubmed och Cinahl
Ambitionen var att göra så liknande sökningar som möjligt i båda databaserna. När “subject headings” i Cinahl söktes för “Medical Errors” valdes “Treatment Errors”. “Treatment Errors” inkluderar misstag som sker i behandlingen av patienter. “Health Care Errors” är högre upp i hierarkin. Genom att inte välja “Health Care Errors” finns det en risk att några viktiga studier har missats och har påverkat resultatet. Ämnesordet för “vårdpersonal” kunde ha använts för att få fler relevanta träffar men missades vid sökningstillfället. Att använda ytterligare en databas som Psycinfo som innehåller faktagranskad litteratur inom psykologi och angränsande ämnesområden såsom psykiatri och medicin hade kunnat vara fördelaktigt. Begränsningen av att använda endast två databaser gjordes med avseende på tidsbrist. Fritext ordet “experiences” finns i Pub Med men missades i Cinahl sökningen. Ordet
I Pubmed och Cinahl hittades enbart 16 respektive 13 relevanta studier. Det fanns många studier som var irrelevanta för studien vilket är anledningen till varför så få abstrakt och studier i fulltext lästes. Detta kan möjligen bero på att “Treatment Errors” användes i Cinahl istället för “Health Care Errors” eller på för många fritextord. Viktiga fritextord kan ha missats. En möjlighet till varför inte fler relevanta studier hittades kan vara att det inte finns så många skrivna ännu om just sjuksköterskans/ vårdpersonalens erfarenheter av att förorsaka en vårdskada. Ett flertal studier som fanns i sökningen handlade om patientens och anhörigas upplevelser av en vårdskada, andra hade fokus på säkerhet kring läkemedelsadministration och rapportering av vårdskador. Många studier handlade om något helt annat som t.ex. upplevelser av amputation relaterade till diabetes eller läckage av menskopp. Det bedömdes dock som mindre risk att missa viktiga studier med en bredare sökning och att sålla bort irrelevanta studier manuellt.
De tre studier som inte gick att få i fulltext hade möjligen kunnat varit av högre kvalitet eller bidragit med ny information i resultatet. Med tanke på att de tolv studierna som användes i studien visade liknande resultat så att datamättnad bedömdes som uppnådd, är sannolikheten att de hade bidragit med något nytt, liten.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen gjordes på varsitt håll av båda författarna för att få större tyngd (Willman m.fl. 2011). Det är viktigt att gå systematisk tillväga för att kritiskt värdera
studierna (a.a.). Risken att under- eller övervärdera kvaliteten fanns men efter jämförelse och diskussion enades författarna. Kvalitetsgranskningsmallen är väl genomarbetad och visar en tydlig sammanfattning av de 12 studierna.
Syntes
Gällande den metasyntes som använts till att bearbeta materialet beskriver Willman & Stoltz (2017) fallgropar vilka det måste tas hänsyn till. Författarna beskriver metasyntesen svaghet med svårigheten att syntetisera studier med olika metoder. Som exempel ges svårigheten att jämföra fenomenologiska studier med grounded theory då det, som författarna uttrycker det, medför kunskapsteoretisk osäkerhet (a.a.). Detta skulle kunna vara en svaghet i föreliggande studie då även en studie med blandad teori inkluderats. Då studien inte ämnar göra någon jämförelse mellan olika erfarenheter utan endast att beskriva vilka erfarenheter
vårdpersonalen uttryckt, bedöms problemet ha ett lågt värde. Problemet har dock behandlats under hela arbetets gång för att pröva metoden. Syntesen utfördes dock på ett mycket
grundligt och metodologiskt sätt vilket torde medföra en styrka till de resultat som presenteras.
Gällande beslutet att inte dela in respektive kategori i underkategorier togs utifrån svårigheter i att kategorisera den kvalitativa informationen på ett rättvist sätt som hade tillfört studien ett värde. Osäkerheten som uppdagades vid försök var att den kvalitativa informationen skulle anta en kvantitativ karaktär vilket inte var önskvärt.
Det övervägdes om det inom ramen för studien hade gått att lägga till en faktor av
genusperspektiv. Detta bedömdes dock inte som genomförbart då det rådde en sådan majoritet av kvinnor i studierna. Endast en studie, Chan m.fl. (2018), beskrev ett perspektiv av genus vilket bedömdes som för tunt att kunna dra några slutsatser kring. Det hade varit möjligt med en reflektion i ämnet men då det inte var möjligt att dra några slutsatser ur materialet
