Examensarbete i Socialpsykiatri Malmö universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Kandidatprogram i Socialpsykiatri 205 06 Malmö Juni 2020
PERSONLIGA OMBUDS
UPPLEVELSER OCH
ERFARENHET AV MÖTEN MED
SUICIDNÄRA KLIENTER
EN INTERVJUSTUDIE
ERIKA BLAD
JOHN STIGMAR
PERSONLIGA OMBUDS
UPPLEVELSER OCH
ERFARENHET AV MÖTEN MED
SUICIDNÄRA KLIENTER
EN INTERVJUSTUDIE
ERIKA BLAD
JOHN STIGMAR
Blad, E & Stigmar, J. Personliga ombuds upplevelser och erfarenhet av möten med suicidnära klienter. En intervjustudie. Examensarbete i socialpsykiatri
15/180 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för socialt arbete, 2020.
ABSTRAKT
Personliga ombud (PO) arbetar för att stötta personer med allvarlig psykisk ohälsa till återhämtning och egenmakt. Syftet med denna studie är att undersöka
personliga ombuds upplevelser och erfarenhet av att möta klienter som är
suicidnära, hur samarbetet med dessa klienter ser ut samt att undersöka vilken typ av stöd ombuden upplever att de behöver för att kunna utföra sitt arbete och samtidigt skydda sig själva från sekundära trauman som kan medfölja en klients suicidförsök eller fullbordat suicid. Telefonintervjuer genomfördes med sex personliga ombud som är yrkesverksamma i sex olika kommuner i Sverige. Empirin presenteras i fem teman: intersubjektivitet och empati, risk för sekundärtrauma och emotionell påverkan, distant närhet, arbetsmetoder och förhållningssätt, och individuella och formella stödsystem. Resultaten visar att relationen till klienten är utgångspunkten för att utveckla arbetsmetoder som främjar hopp och återhämtning men som samtidigt sätter PO i risk för emotionell påverkan som går ut över arbetsliv och privatliv. För att förebygga detta beskrivs vikten av att hålla en balans mellan distans och närhet i den personliga relationen till klienter, en trygg arbetsmiljö med tillitsfulla interpersonella relationer till kollegor och tillgång till handledning och annat professionellt stöd. Ombuden använder metoder som är suicidpreventiva med få dödsfall trots att ett relativt stort antal klienter uttrycker suicidala tankar.
Nyckelord: empati, fenomenologi, kärnfull relation, personligt ombud, hopp,
THE EXPERIENCE OF PERSONAL
OMBUDSMAN IN WORKING
WITH SUICIDAL CLIENTS
AN INTERVIEW STUDY
ERIKA BLAD
JOHN STIGMAR
Blad, E & Stigmar, J. The experience of Personal Ombudsman (PO) in working with suicidal clients: an interview study. Degree project in Social Psychiatry
15/180 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of social work, 2020.
ABSTRACT
Personal ombudsman (PO) is working to support persons with severe mental health problems in their path to recovery and empowerment. This work requires a close and trustful relationship between PO and client. The clients sometimes experience suicidal thoughts which is a factor that the PO needs to acknowledge. The purpose of this study is to examine the experience of PO in working with suicidal clients, how that work is conducted and to find out what kind of support the PO:s need to be able to do their job and at the same time protect themselves from secondary trauma that could follow a clients attempted or completed suicide. Phone interviews were conducted with six PO who is working in six different parts of Sweden. The data are presented in five themes: intersubjectivity and empathy, the risk of secondary trauma and emotional affect, distant closeness, work methods and approaches and individual and formal support systems. The results indicate that the relationship with the client is the starting point for the development of work methods that supports hope and recovery but at the same time puts the PO in risk of emotional affect that in turn can affect personal and professional life. To prevent this risk a balance between distance and closeness in the relationship with the client is needed as well as a safe and supportive working environment and access to supervision and other professional support is needed. PO is using methods that supports suicide prevention with relatively few deaths despite the frequency of clients expressing suicidal thoughts.
Keywords: empathy, phenomenology, meaningful relationship, personligt ombud,
FÖRORD
Vi vill tacka vår handledare Charlotte Petersson för all hjälp, konstruktiv kritik och uppmuntrande ord. Ett särskilt stort tack till de personliga ombud som har ställt upp på intervjuer. Tack vare er öppenhet och vilja att dela era tankar och erfarenheter har vi fått nya perspektiv och insikter kring svårigheter och möjligheter i möten med suicidnära personer.
Hässleholm och Malmö juni 2020 Erika och John.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1
Syfte och Frågeställningar ... 2
Bakgrund ... 3
Tidigare forskning ... 5
Suicid, hopp och återhämtning ... 5
Sekundärtrauma ... 7
Stödsystem och utbildning ... 7
Personligt ombud ... 8 Teoretiska ramverk ... 8 Fenomenologi ... 9 Professionsetik...10 METOD ...12 Datainsamling ...13
Databearbetning och analys ...13
Etiska överväganden ...14
RESULTAT ...14
Fallexempel 1 ...15
Fallexempel 2 ...15
Intersubjektivitet och empati ...18
Risk för sekundärtrauma och emotionell påverkan ...21
Distant närhet ...23
Arbetsmetoder och förhållningssätt ...25
Individuella och formella stödsystem ...28
DISKUSSION ...30
Metoddiskussion...30
Förförståelse ...30
Reliabilitet och validitet ...31
Resultatdiskussion ...31
SLUTSATS ...36
REFERENSER...38
1
INTRODUKTION
Självmord eller suicid är ett globalt fenomen som drabbar människor i alla åldrar. Enligt World Health Organization (WHO 2020) dör ungefär 800 000 människor i suicid varje år, detta motsvarar en person var 40e sekund (WHO 2020). I Sverige avled 1 269 personer i suicid år 2019, för unga personer utgjorde suicid 31% av alla dödsfall inom samma grupp det året (Folkhälsomyndigheten 2020). Det kan finnas ett stort mörkertal då det inte alltid går att fastställa huruvida ett dödsfall är en följd av suicid eller inte (Grewal & Porter 2007). De allra flesta, över 90%, av de individer som avlider i suicid uppfyller diagnoskriterier för någon typ av psykisk ohälsa (Hall m.fl. 1999; Heller 2014; Rudd m.fl. 2009). Det finns alltså en stark koppling mellan psykisk ohälsa och suicid.
En studie i USA, utförd av Ting m.fl. (2008), visar att socialarbetare inom psykiatrin i hög utsträckning arbetar med personer som har en allvarlig
suicidproblematik. Enligt studien har ca 30% av socialarbetarna varit med om att klienter har avlidit till följd av suicid och hälften av respondenterna uppgav att de varit med om att klienter begått allvarliga suicidförsök. Detta innebär en hög risk för personal att utsättas för sekundär traumatisering. Effekter av sekundär
traumatisering kan bland annat vara dåligt samvete, känsla av ansvar, ilska, stress och utbrändhet (a.a.). Detta är någonting som socialpsykiatrisk personal behöver förhålla sig till och ett område där det behövs mer kunskap. Vårdpersonal har ofta mallar, rutiner och riktlinjer att följa men dessa ställer ofta beslutet utanför
klienten och underminerar personers självbestämmande och agens (Heller 2014). Vanliga metoder för suicidprevention är vård på slutna avdelningar (frivilligt eller under tvång) med metoder som omfattar mer eller mindre kontroll och
regelbunden tillsyn. Det är inte ovanligt att professionella tar över en individs kontroll i strävan efter att rädda liv, risken med ett sådant tillvägagångssätt är att det kan förstärka de känslor av maktlöshet och kontrollförlust som en suicidal person redan känner. Ibland är sådana åtgärder på sin plats, särskilt i de fall där det inte finns en etablerad och god relation eller terapeutisk allians (a.a.). Halling (2008) beskriver att de manualer som psykiatrin använder sig av grundas i en biomedicinsk ansats där specifika problem ska behandlas, manualerna är däremot inte utformade för att bemöta själva människan som upplever specifika problem. De specifika problemen formas av vem det är som upplever dem (a.a.). Därför är det av vikt att skapa relationer för att förstå en person som är i behov av hjälp och därefter i möjligaste mån anpassa åtgärder efter individuella behov.
Personligt ombud (PO) är en yrkesgrupp som är inriktad på återhämtning och empowerment. Relationen mellan PO och klient beskrivs ofta som ömsesidig och stöttande, både vänskaplig och professionell. I Berggren och Gunnarssons (2010) studie beskriver klienter att PO bringar hopp i en hopplös situation och är den främsta bidragande faktorn till att klienter kan undvika heldygnsvård, på det vis att klienter föredrar att ringa till sitt PO i svåra situationer snarare än att gå till en akutmottagning. Relationens betydelse för klienten är relativt välbeskrivet i litteraturen men vad relationen betyder för ombudet har inte varit i huvudfokus. För att relationen ska vara meningsfull är det rimligt att utgå ifrån att den betyder någonting för båda parter. Detta bör innebära emotionell påverkan även för ombuden i situationer då klienter uttrycker en önskan om att inte längre vilja leva. Klockmo och Marnetoft (2016) beskriver att PO ser relationen till klienten som personlig och att rollen som professionell kan vara svår att förhålla sig till. I deras
2 studie framkom att ombuden ofta upplevde sig som ensamma och rädda för att bli isolerade. Resultatet visade även att det fanns ett behov av att dela upplevelser och erfarenheter med andra för att bibehålla professionalism (a.a.). Ting m.fl. (2008) beskriver i sin artikel att det stöd som gav bäst effekt var stödet från jämställda kollegor (peer support) men även att det inte var särskilt vanligt att detta fanns att tillgå. Det är viktigt att det finns stödsystem på plats men hur dessa ser ut och upplevs av PO är inte, såvitt vi kan utröna, beskrivet i någon vetenskaplig
litteratur. Det är även oklart hur PO:s fristående ställning påverkar möjligheter att ta del av de stödsystem som eventuellt finns i kommunerna. Många ombud arbetar ensamma i kommuner varför det är intressant att undersöka hur stödsystemen ser ut för PO i Sverige.
Heller (2014) beskriver arbetet med suicidala personer som svårt och det är viktigt att inte förlora fokus på återhämtning och personens agens samtidigt som vissa kontrollerande åtgärder kan behöva vidtas för att rädda liv (Heller 2014). Ibland är tvång och kontroll på sin plats men det behöver finnas en medvetenhet kring effekter och följder av sådana beslut. En person är aldrig endast suicidal utan det finns även inslag av livsbejakande uttryck, det viktiga är att våga följa klienten mellan de båda polerna: den livsavvisande och den livsbejakande. Detta är ett svårt och skrämmande arbete som har ett pris för både klient och professionell (a.a.). Det som beskrivs av Heller (2014) är en svår balansgång i möten med suicidnära personer som ställer höga krav på den professionella, till exempel PO, samt att detta kan innebära allvarliga risker för långsiktiga negativa effekter som påverkar både privatliv och arbetsliv.
Med relationen mellan klient och ombud som främsta verktyg arbetar PO med återhämtning, supported decision-making och självbestämmande (Anthony 2010). Ombuden stöttar sina klienter att reflektera och diskutera olika alternativ så att klienter kan fatta välgrundade beslut i strävan efter att nå sina mål (Klockmo m.fl. 2012). På så vis kan klienten fatta egna beslut om sitt eget liv och på så sätt ta makten över sin situation. Klockmo m.fl. (2012) beskriver två grundläggande principer som är viktiga för ombuden: att aldrig ta några kontakter utan klientens medgivande och att alltid lämna det slutgiltiga beslutet till klienten. Utifrån positionen mellan vänskap och professionalitet kan dessa principer eventuellt utmanas då en klient uttrycker starka suicidtankar och inte själv vill söka hjälp. Detta väcker frågor kring hur PO upplever möten med personer som inte vill leva. PO är en unik yrkesgrupp som skiljer sig från andra professioner på så sätt att PO enbart arbetar på uppdrag av klienten och arbetar med ett tydligt fokus på att bygga en nära och tillitsfull relation. Många klienter från Berggren och
Gunnarssons (2010) studie beskriver att relationen till sitt PO liknar vänskap och präglas av känslomässig ömsesidighet och tillgänglighet. Frågan är då hur ombuden upplever relationen och möten med suicidnära personer och hur dessa upplevelser hanteras. Personliga ombud arbetar intensivt och nära sina klienter varför mer forskning kring deras praktik och levda erfarenhet behövs för ökad förståelse i socialpsykiatriskt arbete.
Syfte och Frågeställningar
Vi vill studera ombudens upplevelser och levda erfarenhet av att möta klienter med suicidproblematik och hur sådana situationer påverkar ombuden emotionellt och professionellt. Att ombuden befinner sig i ett gränsland mellan vänskap och professionalitet i relation till klienten tyder på att relationen är viktig och givande för både klient och ombud, varför det också är intressant att undersöka hur
3 ombuden hanterar sådana situationer, hur ombuden påverkas emotionellt och vilken typ av stöd som PO har att tillgå. Vi vill förstå hur ombuden ser på sin roll i relationen till klienter med suicidproblematik.
Följande frågor kommer att besvaras:
Hur arbetar PO med suicidnära personer?
Hur upplever PO möten med suicidnära personer?
Vilken typ av stöd upplever PO att de behöver i sin roll för att hantera egna känslor i samband med möten med suicidnära personer?
Bakgrund
I Sverige visade psykiatriutredningen 1992 att personer som lever med psykisk ohälsa hade de sämsta livsvillkoren i jämförelse med personer som levde med andra typer av funktionsnedsättningar samt att stödsystemen inte fungerade för denna målgrupp (Klockmo m.fl. 2012). Ett initiativ för att sträva efter att personer med psykisk ohälsa i högre grad skulle kunna ta del av samhället och tillvarata sina rättigheter var införandet av verksamheten Personligt ombud som startade som försöksverksamhet i mitten av nittiotalet och sedan permanentades år 2000 (Socialstyrelsen 2008). Det svenska systemet med personliga ombud baseras på modeller med Case Managers (CM) i USA i vilka det övergripande målet är att skräddarsy insatser och stöd efter klientens behov. Det finns olika modeller av CM som på många sätt är lika men också skiljer sig åt på olika sätt. Den modell som är mest lik PO är Strenghts Model (Berggren & Gunnarsson 2010; Klockmo m.fl. 2012) vilken har ett fokus på klienters egen förmåga att åstadkomma
förändring i livet. Modellen strävar efter att stötta klienten att genomföra de önskade förändringarna (Klockmo m.fl. 2012). CM har kritiserats av klienter själva bland annat för att de inte ser sig som `cases in need of being managed´ (Berggren & Gunnarsson 2010). Personer med allvarlig psykisk ohälsa är först och främst personer som, i likhet med andra, drivs av egna mål och drömmar i relation till andra människor (Anthony 2003). Dessa personer behöver ha möjligheten att leva meningsfulla liv samtidigt som de lever med en psykisk ohälsa eller funktionsnedsättning (Davidson m.fl. 2009). Återhämtning enligt Davidson m.fl. (2009) är både individuell och strukturell på så vis att det, förutom individens egna förutsättningar, även handlar om att utformningen av samhällets stödutbud kan främja eller hindra individers återhämtning. En betydande skillnad mellan CM och PO är PO:s tydliga uppdrag att identifiera och rapportera brister och systemfel i samhällets utbud av vård, stöd och service, rehabilitering och sysselsättning. Detta uppdrag går ut på att göra verksamheter och organisationer uppmärksamma på brister för att på så sätt rätta till, utveckla och förbättra. PO är en stödverksamhet för personer över 18 år som lever med psykisk ohälsa och funktionsnedsättningar inom flera livsområden. PO-verksamheten är inte lagstadgad men statsbidrag utgår för kommuner som väljer att erbjuda PO, detta regleras i Förordning om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud för vissa personer med psykiska funktionsnedsättningar (SFS 2013:522). Kommuner kan välja att driva verksamheten i egen regi eller lägga ut verksamheten på entreprenad, kommunen har dock alltid kvar
huvudmannaansvaret. Under 2019 fanns verksamhet med PO i 260 av Sveriges 290 kommuner, de flesta verksamheter är kommunalt drivna medan andra drivs av kommunförbund, stiftelser, ideell förening, aktiebolag eller region. Under 2019 fanns det 350 (329 heltidstjänster totalt) personliga ombud som under året
4 arbetade med 10 007 klienter vilket motsvarar ca 30 klienter per heltidstjänst som PO (Socialstyrelsen 2020). Ombuden arbetar enbart på uppdrag av den enskilde klienten och är ett stöd fristående från kommuners övriga verksamhet.
I Socialstyrelsens Meddelandeblad (2011) beskrivs arbetsuppgifterna för PO: Tillsammans med klienten identifiera och formulera hens behov av vård,
stöd och service, rehabilitering och sysselsättning.
Tillsammans med klienten se till att olika huvudmäns insatser planeras, samordnas och genomförs.
Bistå klienten i kontakterna med olika myndigheter.
Se till att klienten får vård, stöd och service, rehabilitering och sysselsättning utifrån egna önskemål, behov och lagliga rättigheter.
Verka för att klienten får tillgång till rehabilitering, sysselsättning och/eller arbete.
Socialstyrelsen (2011) beskriver vidare vikten av att arbeta långsiktigt
tillsammans med klienten och se till att kontakterna med de olika instanserna är goda. Det gemensamma målet är att klientens omständigheter och sociala
situation ska bli så bra som möjligt utifrån klientens egna behov. PO ska arbeta i den miljö där klienterna känner sig bekväma vilket innebär att många möten sker i klienters hem eller på café, bibliotek och liknande. Förutom arbetet tillsammans med klienter ingår också i ombudens arbetsuppgifter att identifiera och rapportera fel och brister i samhällets utbud av vård, stöd och service, rehabilitering och sysselsättning till personer som lever med psykisk ohälsa (a.a.). I §5 av Förordning om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med
personligt ombud för vissa personer med psykiska funktionsnedsättningar (SFS 2013:522) står att det för verksamheten ska finnas en ledningsgrupp med representanter för kommunen, landstingets primärvård och psykiatri, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Patient-, brukar- och
anhörigorganisationer ska erbjudas att delta i ledningsgruppen. Ledningsgruppens funktion är att se PO som en kvalitetssäkring av de egna verksamheterna, att skapa förutsättningar för arbete med systemövergripande frågor, att ta emot, reflektera och diskutera de brister som identifierats samt att fatta beslut utifrån underlaget och agera kring identifierade systembrister (Socialstyrelsen 2010). Verksamheternas rapporterade brister sammanställs årligen i en Lägesrapport och skickas till Socialdepartementet (Socialstyrelsen 2020). Genom arbetet med systemfel- och brister deltar klienterna indirekt i samhälleligt förbättringsarbete, en form av strukturell empowerment (Socialstyrelsen 2011).
En förutsättning för klientarbetet är att klient och ombud har byggt en nära och trygg relation samt att ombuden får en sådan formell ställning i den lokala samhällsorganisationen att det är möjligt att utföra de beskrivna uppgifterna (Socialstyrelsen 2011). Den formella ställningen innebär att varje PO ges
möjlighet att arbeta på klientens uppdrag samt med att identifiera och rapportera brister i samhällets stödutbud. PO har också en fristående ställning på sätt att de inte tillhör någon auktoritär organisation och inte är reglerade i någonting lagrum (Klockmo m.fl. 2012). För att det ska vara möjligt att stötta klienten att formulera sina behov krävs en god relation och ömsesidig tillit (Socialstyrelsen 2008).
5 Efter att verksamheter med personligt ombud permanentades år 2000 gav
Socialstyrelsen ut boken ”Personligt ombud: teser och tips” (2002). Denna kan ses som en grundläggande lista över tips för att lyckas i arbetet som ombud samt beskriver grunderna för uppdraget. Den viktigaste grundläggande punkten som omnämns är att enbart arbeta på klientens uppdrag då det är detta som utgör fundamentet för legitimitet i arbetet. Här beskrivs även att PO bör arbeta med 5– 15 klienter samtidigt, beroende på hur omfattande behov klienterna har (a.a.). Att vara personlig men inte privat är någonting som beskrivs som en utmaning i yrket (Socialstyrelsen 2008). Uppdragets kärna är att förmedla hopp, vara samtalspartner utan att gå in i behandlarroll eller kompisroll och vara ett
instrument för att flytta över makten över klientens liv från myndigheter och andra professionella till klienten själv (Socialstyrelsen 2002). Klienter liksom ombuden väljer själva hur mycket de vill dela med sig av sig själva då situation och kontext ser olika ut och varierar beroende på person och relation (Socialstyrelsen 2008). Givet den nära relationen kan det vara svårt för både ombud och klient att avsluta samarbetet när uppdraget är slutfört, det är viktigt att från början vara tydlig med att syftet är att stärka klientens egenmakt och bygga ett nätverk som kan ta över när ombud och klient avslutar samarbetet (Socialstyrelsen 2008).
En risk är att hamna i en fixarroll, där ombudet löser klientens problem utan att klienten är delaktig i processen, detta riskerar förstärka klientens
beroendeställning och osjälvständighet (Socialstyrelsen 2002). Därför är det viktigt att bygga relation och göra allt arbete tillsammans för att successivt, i takt med att klientens egenmakt ökar, flytta över ansvaret till den enskilde och bygga ut klientens professionella och sociala nätverk.
Målgruppen för PO är alltså personer med allvarlig psykisk ohälsa. Då det finns ett starkt samband mellan suicidalitet och psykisk ohälsa (Hall m.fl. 1999; Heller 2014; Jacobson m.fl. 2004;) är det rimligt att tänka sig att PO ofta träffar personer som upplever suicidala tankar eller tendenser och kanske till och med har gjort ett eller flera suicidförsök eller har fullbordat suicid.
Tidigare forskning
Forskning har visat att i princip alla som arbetar i yrken där man möter personer med psykisk ohälsa åtminstone en gång kommer att träffa en person som är suicidnära (Elliot m.fl. 2018). Majoriteten av forskning kring suicid har fokuserat på individen själv eller dennes anhöriga och har inte beaktat det faktum att personal som arbetar med suicidnära personer också är offer i de sammanhang då en person begår ett självmord (Ting m.fl. 2008).
Suicid, hopp och återhämtning
Den mest betydande riskfaktorn för att bedöma suicidrisk är individens eventuella erfarenhet av tidigare suicidförsök, andra faktorer är olika psykiatriska symtom samt stressfulla händelser i livet (Heller 2014). En stor andel av de personer som fullbordar suicid är i aktiv behandling inom sjukvården (Pisani m.fl. 2016; Rudd m.fl. 2009). I Hall m.fl. (1999) uppgav dock många i undersökningsgruppen som genomfört suicidala försök att de inte blivit tillfrågade om sitt emotionella tillstånd eller risk för suicid av sin vårdgivare.
Forskning om suicid beskriver att personer med någon form av psykisk ohälsa och suicidala tankar inte i särskilt stor utsträckning söker sig till psykiatrisk vård för
6 att få hjälp utan i första hand har andra strategier eller vänder sig någon
annanstans (Alexander m.fl. 2009). Det kan ha att göra med att personer är rädda för negativa konsekvenser om de berättar om sina tankar för psykiatrisk personal (a.a.). Alexander m.fl. (2009) beskriver vidare att uppmuntran och stöd i att söka professionell hjälp kan leda till mer positiva erfarenheter och minska stigmat kring suicid.
Tidigare forskning om suicid inom ett vårdspektrum, exempelvis sjuksköterskors bemötande och hantering av suicidala patienter, är ett frekvent förekommande forskningsområde. Jansson och Hällgren (2018) beskriver i sin studie hur sjuksköterskor i Norrland arbetar enskilt i möten med patienter med suicidala tendenser. Patienterna i studien hade möjlighet att välja hembesök om det
underlättade. Då Norrland är glesbefolkat kunde sjuksköterskan behöva ta sig till avlägsna hemmiljöer dit det tar tid att få akuthjälp om detta skulle behövas. Det framkommer i studien att sjuksköterskorna känner sig obekväma med att enskilt avgöra suicidrisk då det dels kan vara svårt att avgöra allvarlighetsgrad utifrån utgångsläget för individens psykiska ohälsa och dels för att en felaktig
bedömning, såsom hög suicidrisk, kan påverka patientens liv negativt genom tvångsinläggning på en psykiatrisk avdelning. Sjuksköterskorna i studien utför riskbedömningar utifrån egna erfarenheter och upplevelse av individen med hjälp av ett specifikt utformat frågeformulär (Suicide risk assessment) som stöd. Sjuksköterskorna uttrycker att de känner sig ensamma i arbetet och utan hjälp av frågeformuläret hade de känt sig än mer utelämnade då det är det enda fungerande stöd som de har att tillgå. Alla informanter var överens om att den
suicidutbildning som arbetsplatsen tillhandahöll inte gav någon särskilt stor effekt i att öka känsla av trygghet för yrket i möten av suicidnära personer.
Riskbedömningarna gjordes intuitivt vilket gjorde att det var svårt för
informanterna att diskutera bedömningarna med kollegor, därav minskade känslan av tryggt stöd (a.a.). Bristen på att diskutera och reflektera enskilda bedömningar är alltså en bidragande faktor till att känna sig ensam och otrygg i möten med suicidnära personer.
Heller (2014) beskriver att återhämtningsinriktad approach, i vilken det endast är klienten som är agenten för förändring, har fått mer fäste under 2000-talet. I arbete med suicidnära personer är det dock ofta professionella som tar kontrollen vilket i bästa fall räddar liv och i värsta fall kan leda till negativa konsekvenser och underminera centrala principer i återhämtningsinriktat arbete (a.a.).
Återhämtning från psykisk ohälsa innebär ofta även återhämtning från suicidala tankar (Heller 2014). Grewal och Porter (2007) beskriver i sin artikel att känslan av hopplöshet är en mer betydande indikation för suicidrisk snarare än den psykiatriska diagnosen depression, även om hopplöshet ofta är en del av en depression. Vidare beskrivs Snyders teori om hopp och hur teorin kan användas för att förstå människors suicidala tankar och arbeta för att återställa hopp. Hopp beskrivs som ett fenomen med två dimensioner, en process som involverar två målorienterade komponenter: agens och vägar. Agens innebär målformulering eller tron på förmågan att påbörja arbete mot ett mål. Vägar innebär målorienterad planering eller att finna en plan eller flera alternativa planer för att ta sig till det formulerade målet. Hoppfullt och målorienterat tänkande är någonting vi lär oss i relation till andra (a.a.). Att professionella bygger meningsfulla relationer till patienter eller klienter är ett sätt att minska risken för suicid, därför är det viktigt att inte endast fokusera på risker utan även att se hela människan, att ha individen i fokus och vara medveten om att en återhämtningsprocess kräver såväl
7 risktagande som undvikande av risk (Heller 2014). Pisani m.fl. (2015) har
utvecklat en modell där fokus ligger på prevention av suicid snarare än att förutspå suicidala handlingar. Empatisk förståelse av klienters styrkor, sociala relationer och meningsfulla aktiviteter är en viktig del i det preventiva arbetet. En annan viktig del är att diskutera förutsägbara förändringar i personens liv, dessa kan vara både positiva och negativa och således öka eller minska risk för suicid. Att förvänta sig förändringar ingår i preventivt arbete. Det är också viktigt att kartlägga tillgängliga resurser som personer kan ha omedelbar tillgång till vid behov (a.a.)
Sekundärtrauma
Ting m.fl. (2008) beskriver de personliga reaktioner som kan komma efter att socialarbetares klienter fullbordat suicid eller gjort allvarliga försök. Dessa reaktioner kan drabba både privatliv och arbetsliv. Tillgång till handledning visade sig inte vara det mest effektiva utan det viktigaste stödet som rapporterades var stödet från kollegor även om detta stöd, i denna studie, inte rapporterades som frekvent förekommande (a.a.). Socialarbetare som möter suicidnära personer, särskilt efter fullbordat suicid, riskerar att uppleva intensiva reaktioner. Dessa intensiva reaktioner kan innefatta ifrågasättande av den egna kompetensen, förnekelse, chock och sorg över klientens bortgång. Känslor av ilska kan uppstå, dels gentemot klienten som inte har visat tillit då hen inte har hört av sig för att söka stöd innan suicidhandlingen, och dels gentemot samhället och den egna organisationen som inte har klarat av att möta upp personens behov och
förväntningar (Ting m.fl. 2006). Socialarbetare kan känna skam och skuld för att inte ha varit tillräckligt uppmärksamma på väsentliga varningssignaler vilket kan leda till känslor av inkompetens och på sikt att personen helt byter yrke. Känslan av skam kan även leda till en rädsla för att bli dömd och skuldbelagd av kollegor och personen löper då risk för att välja avstå från kollegialt stöd även om hen är i behov av detta. Det kan påverka den professionellas privatliv genom en
oförmögenhet att släppa tankar och känslor efter arbetstid vilket påverkar förmågan av att vara en närvarande förälder eller partner (a.a.). Heller (2014) beskriver att sekundärtrauma kan ha långsiktiga konsekvenser för den
professionella och leda till sympatiutmattning, alltså att personen själv inte känner något hopp och således inte kan förmedla hopp till andra. Dock kan klienters fullbordade suicid även leda till att professionella kommer närmare varandra som kollegor och kan utveckla ett mer öppet klimat där gruppen kan dela jobbiga tankar och känslor (Ting m.fl. 2006). Att känna ett kollegialt stöd, ha tillgång till bra handledning och kontinuerlig kompetensutveckling samt vetskap om risker och effekter är essentiella faktorer som skyddar personal från långtidseffekter av sekundärtrauma (a.a.).
Stödsystem och utbildning
En studie utförd av Lerner m.fl. (2012) beskriver att personers suicid ofta kan upplevas som traumatiska av behandlare och att det därför är viktigt med
utbildning, stödsystem och handledning. Lerner m.fl. (2012) visar i sin studie att självkänslan och kompetensen i att hantera patienters suicidala uttryck, handlingar eller fullbordade suicid ökade efter en fyra timmars workshop där fokus var att träna coping-förmåga. Elliot m.fl. (2018) beskriver vikten av att personal som möter personer med psykisk ohälsa är väl förberedda på att hantera klienters eventuella suicidala tankar och uttryck och även är förberedda på risken att en klient kommer att försöka eller lyckas begå ett självmord.
8 Elliott m.fl. (2018) visar att utbildning och handledning är viktigt för att personal inom psykiatrisk verksamhet ska kunna hantera möten med suicidnära personer. Genom bra utbildning, stöd och handledning kan professionellas egenförmåga öka. Egenförmåga beskrivs som en persons bedömning av den egna förmågan att genomföra ett visst arbete i en viss situation och involverar dels externa faktorer som kurser och handledning och dels interna faktorer såsom självförtroende och känsla av kompetens. Interna och externa faktorer kan påverka varandra både negativt och positivt på så vis att tillgång till handledning kan öka känslan av kompetens vilket i sin tur kan öka känslan av bekvämlighet att arbeta med suicidnära personer. Egenförmåga påverkar kvaliteten i arbetet med suicidnära personer. Respondenter som ansåg att de hade fått tillräcklig utbildning kände mindre rädsla och större självsäkerhet i arbetet med suicidnära personer (a.a.). Även Jahn m.fl (2016) visar att personer som upplever sig ha fått bra utbildning känner sig mer bekväma i arbetet med suicidnära personer. Resultaten visar utöver det att personer som har erfarenhet av att möta suicidnära personer känner sig mer bekväma i arbetet och är bättre på att identifiera risk- och skyddsfaktorer än personer med ingen eller ringa erfarenhet, dock visar resultaten ingen större skillnad i känslor av rädsla för risken att patienter fullbordar ett suicid (a.a.). Callahan (1996) beskriver vikten av att socialarbetare själva medverkar till att arbeta fram riktlinjer för att arbeta med suicidnära personer samtidigt som det visat sig vara svårt att enas kring gemensamma metoder eftersom det omfattar både klienten och den professionella. Socialt arbete beskrivs som en komplex konst varför det är svårt att arbeta fram universella strategier (a.a.)
Personligt ombud
Den forskning som finns om PO beskriver rollen och klienters upplevelse av att ha kontakt med PO. Enligt Berggren och Gunnarsson (2010) beskrivs ombuden av klienter som en “professionell vän”. Relationen mellan ombud och klient präglas av ömsesidighet vilket tyder på att relationen är viktig och givande för både ombud och klient. Beskrivning av relationens emotionella betydelse utifrån PO:s perspektiv saknas dock i forskningen. Såvitt vi förstår saknas forskning som går in mer på djupet kring specifika situationer som ombud och klienter samarbetar kring. Hur ser samarbetet ut mellan ombud och en klient som inte vill leva? Forskning om PO och deras upplevelser av möten med suicidnära personer verkar helt saknas.
Det finns som tidigare beskrivet en betydande koppling mellan suicidalitet och psykisk ohälsa, särskilt depressiva symtom som hopplöshet, sömnlöshet och glädjelöshet (Hall m.fl. 1999; Heller 2014). PO:s klienter riskerar att drabbas av dessa tillstånd vilket, förutom risken för klienters suicid, innebär en ökad risk för ombuden att utsättas för sekundärtrauma, stress och utbrändhet. Det är viktigt att det finns stödsystem på plats men hur dessa ser ut och upplevs av ombuden är inte, såvitt vi kan utröna, beskrivet i någon vetenskaplig litteratur.
Teoretiska ramverk
I detta avsnitt presenteras de teoretiska ramverk som vi kommer att använda oss av för att analysera insamlat material. Fenomenologi är en filosofi, teori och metod som vi kommer att använda som teoretiskt ramverk och i vissa avseenden som metod. Fenomenologi handlar om hur fenomen upplevs av olika individer och vilken mening som fenomen innehar för en viss individ. Detta förstås i en sammanflätning av människan (subjektet) och världen (Zahavi 2019). Målet med
9 fenomenologisk metod är enligt Creswell (2013) att hitta en gemensam kärna i beskrivna upplevelser av ett visst fenomen. Detta kommer vi att utgå ifrån i dataanalysen av informanternas beskrivningar av upplevelser i mötet med suicidnära personer, särskilt fenomenologins empati och intersubjektivitet. Att förstå en annan människas uttryck innebär att förstå att meningen uttrycks i en särskild dialog, i en särskild relation, i en särskild kultur vid en särskild tidpunkt (Christoffersen 2007; Zahavi 2019). Professionsetiken kommer att användas för att förstå och konkret utmärka vad en profession är i förhållandet till
fenomenologisk inriktning. Det finns inga tydliga regler för vad professionalitet innebär, däremot finns det normer för vad professionsetik omfattar och har omfattat och vad det kan betyda. Vi kommer därför att använda Christoffersens (2007) omdömeskällor som diskussionsunderlag då PO arbetar ensamma med sina klienter och använder sig själva som verktyg och därför även använder egna bedömningar till akuta situationer. Professionsetiken kommer därför att användas som ett analysverktyg för att upptäcka hur PO i sin roll använder sina egna omdömesresurser till specifika situationer. Omdömeskällorna har inte i syfte att användas kring vad som är rätt och fel utan snarare för att konkretisera hur omdömesförmågan tar sig i uttryck i ett så pass fritt yrke.
Fenomenologi
Som beskrivet ovan är fenomenologi en filosofi, en teori och metod. Enligt Zahavi (2019) kräver fenomenologiskt metodologiska utgångspunkter åtminstone en grundläggande förståelse för filosofin och teorin som ligger bakom. Grundandet av den moderna fenomenologin brukar tillskrivas den tyske filosofen Edmund Husserl (1859–1938) (Bengtsson 2001; Zahavi 2019). Fenomenologi handlar om att gå till tingen eller fenomenen i sig själva och beskriva de på det sätt som de uppenbarar sig för oss. Med en fenomenologisk attityd fokuserar vi på fenomenet, hur det visar sig och meningen det har för oss. Världen formas i relation till oss och vi formas i relation till världen. Det finns alltså ingen objektiv verklighet som existerar oberoende av subjekten som existerar i verkligheten, subjekt är
i-världen-varande och verkligheten är subjektiv (Zahavi 2019). Detta betyder att fenomen i världen aldrig är helt frånkopplade från det subjekt (människa) som det uppenbarar sig för och kan således uppfattas olika av olika människor. Människor skapar och konstituerar tillsammans det som upplevs i världen (Halling 2008). Om vi lyssnar på ett antal olika beskrivningar av ett fenomen kommer vi snart inse att det finns fundamentala likheter i människors upplevelse av det, detta är enligt Halling (2008) en del av kärnan i fenomenologi.
En människas medvetande har alltid en siktadhet, en riktning, gentemot någonting annat än sig självt. Detta är centralt inom fenomenologin och kallas för
intentionalitet (Bengtsson 2001; Halling 2008; Zahavi 2019). Enligt Halling (2008) är det intentionalitet som utgör kärnan i mänskligt medvetande.
Medvetandet går inte heller att skilja från kroppen, alltså har vi alltid kroppen som utgångspunkt för vårt perspektiv eller intentionalitet. Andra centrala komponenter inom fenomenologin är intersubjektivitet och empati (Zahavi 2019).
Intersubjektivitet är relationen mellan subjekt, vilka vi inte kan vara utan eftersom vi är beroende av andra människor och delar samma livsvärld (även om den kan upplevas olika). Livsvärlden är helt enkelt den värld vi lever i och som vi till vardags tar för given. Empati beskrivs som en basal förståelse av det andra subjektet, det handlar inte om att projicera känslor på varandra utan om att
tillträda den andres medvetande genom att vara intentionalt riktad mot den andres uttryck för subjektivt medvetande och mening (Zahavi 2019). Halling (2008)
10 understryker betydelsen av att bli förstådd av en annan människa då detta leder till att vi känner oss mindre isolerade och mer accepterade. En viktig utgångspunkt för empati och intersubjektivitet är också att den andre är just den andre och skiljer sig från mig. Jag kan uppfatta den andres uttryck för sorg eller ilska men för den andre är de levda (Zahavi 2019). Mitt medvetande transcenderar sig själv och konfronteras med den andre, som är åtskild från mig. Halling (2008) beskriver transcendens som människans kapacitet att röra sig framåt, öppna upp för att lära sig nytt och möta det som överstiger oss: det andra medvetandet. Att vara nära någon annan involverar förståelse och att i någon mening uppleva världen från den andres första personsperspektiv, alltså att se världen med den andres ögon. I mötet med det andra medvetandet kan vi aldrig få svar på frågan om hur det är att vara den andre men vi kan ställa frågan om hur det är för den andre att vara (Csordas 2015), detta är kärnan i empati och interpersonell kommunikation. Zahavi (2019) beskriver vidare att när vi som människor märker att vi förstås och upplevs av den andre kan vi uppnå en högre nivå av interpersonell enhet, ett vi. Det är människor själva som skapar de meningsstrukturer som gör att vi kan känna oss tillhöra en större enhet och vara i relation till andra (Halling 2008). Eller som Maurice Merleau-Ponty uttrycker det: ”Den andres perspektiv öppnas för mig i samma stund som jag definierar oss båda som aktörer som verkar i världen” (Zahavi 2019, s. 91).
Mänsklig existens utgörs av de tre dimensionerna: jag, den andre och världen. Dessa är sammanflätade, belyser varandra och kan bara helt förstås i sin sammanflätning. Fenomenologins uppgift är att undersöka och beskriva sambandet mellan värld, subjektivitet och intersubjektivitet (Zahavi 2019). Halling (2008) beskriver att processen att förstå en person som lever med psykisk ohälsa inte skiljer sig från att förstå någon annan. Det kan dock vara en utmaning därför att personen kan ha svårt för, eller vara ovillig, att öppna upp. Tricket är att bygga en god relation.
Professionsetik
Wyller (2007) beskriver professionsetikens förändring och vart den är på väg. Under 80-talet och 90-talet etablerades sinneslagsetiken där rättvisa och respekt kan styras upp genom reglerande former för allas lika värde. Ändamålet med sinneslagsetiken var att neutralisera all form av professioners bedömningar för att minska maktfördelningen mellan utövare och hjälpsökare. Beslut skulle enbart utgå från den hjälpsökande och vara obetingat från utövarens egennytta. Detta i sin tur skulle leda till etiskt försvarbara beslut via ett styrt samarbete med den hjälpsökande och därmed förstärka dennes autonomi och självbestämmande, styrt på så vis att arbeta tillsammans mot gemensamt bestämda och tydliga mål. Risken med att endast förhålla sig till sinneslagsetiken är att strukturen kan ta över
interaktionens dynamik varav det mellanmänskliga värdet försvinner. För att uppnå en enhetlig professionsetisk grund krävs en balans mellan internt (samverkan) och externt (ändamålet) värde (a.a.).
Moral och etik är föränderligt och mellanmänskligheten är på ingång till etablering vilket betyder att relationen blir mer värdesatt (Wyller 2007). För att uppnå en enhetlig professionsetisk grund krävs en balans mellan internt och externt värde. Under Antiken beskrev Aristoteles skillnaden mellan det naturvetenskapliga angreppssättet (poiesis) och det samhällsvetenskapliga angreppssättet (praxis). Det innebär att det som benämns som Poiesis inriktar sig
11 mot att angripa ett problem som behöver lösas utan att ta hänsyn till huruvida vägen till lösningen tillfogat skada, det viktiga är att nå målet. Det som benämns som Praxis inriktar sig istället på dynamikens egenvärde som skapas i själva mötets interaktion, det vill säga i intersubjektiviteten. Skjervheim utvecklade en modell för att undvika att poiesis blir dominerande, detta benämns som den triardiska relationen vilken utgår från ett fenomenologiskt förhållningssätt på så vis att den andres ärende är det som sätts i centrum och det viktiga är att förstå att saker som tas upp gör det i en viss kontext. Den som lyssnar till en annan måste sätta sin egen förförståelse inom parentes och närvara till den andres uttryck (a.a.). Wyller (2007) föreslår dygdetik som ett komplement till sinneslagsetiken.
Dygdetiken försöker undvika att yrkesverksamma per automatik börjar följa de regler och mallar för vad som ska göras och som därmed riskerar att utesluta reflektionen över handlingens grundmening, att hjälpa en medmänniska till ett värdigt liv för dennes skull (a.a.). Detta kan liknas med codes of conduct där människan handlar per automatik utefter vad som är moraliskt rätt och fel. Detta är viktigt i ett samhälle men förlorar sin mening om den handlande människan inte förstår varför en moralisk aktion utförs (Christoffersen 2007). Dygden beskrivs som personliga karaktärsdrag och egenskaper hos professionsutövaren som ger den dynamik som inte avskärmar den mellanmänskliga relationen som uppstår i mötet med andra. Det är med andra ord denna mellanmänskliga interaktion som höjer den professionsetiska kvaliteten. Detta benämns som den icke-professionella delen av yrket som är värdemässigt i underläge i dagens utövning medan korrekt utförda åtgärder anses ha ett större värde i enlighet med sinneslagsetiken. Det vill säga att kvantiteten kring att utföra arbetsuppgifter anses viktigare än kvaliteten och mellanmänskligheten, eller intersubjektiviteten, i relationen (Wyller 2007).
Inom professionsetiken finns både praktiska och teoretiska komponenter. Akuta situationer kräver snabba beslutstaganden och agerande från den
yrkesverksamma. I sådana akuta situationer finns det inte tid och utrymme till att väga alla möjliga argument som är för eller emot ett beslut. Däremot är det väsentligt att ta sig tid och utrymme i efterhand för att bearbeta och reflektera beslutet som fattades. Att reflektera över de val en gör i sitt yrke är en viktig del av professionell utveckling (Christoffersen 2007).
Praktik och teori blir till omdömeskällor. I människorelaterade yrken behövs
en särskild personlig kompetens för att se och bedöma behov utifrån varje individ som den yrkesverksamma möter. Detta kan inte ske separat av antingen praktik eller av teori. Det är en utvecklad omdömesförmåga som Christoffersen (2007) beskriver som omdömets källor och som består av sex stycken komponenter i en växelverkan mellan praktik och teori.
Fackkunskap är den första komponenten och omfattar de utbildningskunskaper som förankrats som en etisk omdömesgrund. Genom olika utbildningar skapas ett vetenskapligt och kunskapsbaserat bollplank som styr det etiska agerandet och ger en analytisk kompetens som utgår från etiska kunskaper i ämnet. Studier skapar och upprätthåller med andra ord en vetenskaplig värdegrund som är förankrad inom den person som utövar ett yrke. Förankrad fackkunskap ökar förmåga att avgöra vad som är etiskt rätt och därmed kan lösningar i olika situationer breddas och fel förhindras.
12 Konventioner och rutiner är den andra komponenten. Konventioner omfattar förutsägbara handlingar utifrån det som förväntas av yrkespersonen och vad yrkespersonen kan förvänta sig av andra. Rutiner föreskriver ett särskilt sätt att agera. I rutinerna finns den etiskt försvarbara praktiken som den yrkesverksamma kan luta sig mot vid osäkerhet. Både konventioner och rutiner tillsammans gör att handlingar blir förutsägbara. De är ett sätt att omvandla teori till praktik. De är föränderliga. Konventioner och rutiner är ett resultat av kollektiv etik i en viss grupp, tillexempel en arbetsplats, där gruppen tillsammans kommer fram till hur man ska behandla varandra.
Den tredje komponenten, praktik och yrkeserfarenhet, är den som fångar skillnaden mellan upplevelser och erfarenheter. Denna tredje komponent beskriver hur direkta situationer betraktas som upplevelser men kan inte bli förankrade som erfarenheter utan reflektion och eftertanke. Vid etiska samtal med kollegor där utbyten av olika aspekter kring direkta upplevelser diskuteras kan de etiska teorierna omforma upplevelserna till erfarenhet.
Den fjärde komponenten, personlig erfarenhet och karaktär, beskriver vår helhet som människor. Utan att tänka på det tenderar människor att utgå ifrån att omdömet skiljer sig åt när personer agerar privat och när personer agerar
yrkesverksamt. Christoffersen (2007) menar istället att personlig karaktäristik är sammanflätad med den förvärvade yrkeserfarenheten på så sätt att det är samma persons omdöme som verkar i alla typer av situationer som hen utsätts för. Förebilder och exempel är den femte komponenten som beskriver att människan inspireras av andra och deras arbetssätt vilka sedan kan modifieras till det egna sättet att vara eller arbeta på. Detta kan ske i högre eller lägre grad och ibland även etableras som normgivande. På det viset kan den yrkesverksamma fortsätta vara sitt eget självständiga jag med etiska preferenser och autentiska val och samtidigt utvecklas genom inspiration av omgivningen.
Livsåskådning och människosyn är den sjätte och sista komponenten i
Christoffersens (2007) beskrivning av omdömets källor. En individs livsåskådning speglar den uppfattning personen har kring livets innebörder vilket påverkar individers personliga etiska ståndpunkter. Människosyn färgas av de olika
intersubjektiva situationer och sammanhang en individ exponeras för under livet, det är inte ovanligt att denna sida av självet är omedveten och oreflekterad. Livsåskådningen i omdömets källor silas igenom alla de övriga fem källorna (a.a.).
METOD
I den här studien har vi valt att använda oss av kvalitativ metod då vår ambition inte är att generalisera resultaten utan att uppnå en förståelse för
frågeställningarna och studerade fenomen. Kvalitativ metod är lämplig att använda i de fall där en komplex och detaljerad förståelse för det studerade fenomenet behövs, en förståelse som bara kan uppnås genom att prata direkt med aktörerna själva (Creswell 2013). Därför har vi valt att göra intervjuer under vilka vi har använt en semistrukturerad intervjuguide. Vi har därefter gjort en tematisk analys av materialet.
13
Datainsamling
Empirin i denna studie består av sex semistrukturerade intervjuer. Vi valde en semistruktur för att vi ville ha möjligheten att ställa följdfrågor men samtidigt ha en grundstruktur som var gemensam för alla intervjuer. Inklusionskriterier var att informanter skulle vara yrkesverksamma som personliga ombud och ha minst tre års erfarenhet i yrket, detta för att öka sannolikheten att informanterna hade relevant erfarenhet för studiens syfte. Från början tänkte vi utföra intervjuer vid fysiska möten med informanter men på grund av pandemin Covid-19 var detta inte möjligt. Därför erbjöd vi informanterna att utföra intervjun via videosamtal eller telefon. Vi kontaktade verksamhetschefer för fyra verksamheter varav tre svarade och sedan gav skriftligt tillstånd att utföra studien. Därefter kontaktade vi ombud i dessa verksamheter och fick på det sättet tre informanter. Utöver det kontaktade vi ombuden direkt i tre andra verksamheter och bad de sprida information om vår studie i sina nätverk. På det sättet fick vi ytterligare tre informanter, därefter inhämtades tillstånd från verksamheternas chefer. Kontaktuppgifter till verksamheterna och ombuden inhämtades via offentliga uppgifter som finns att tillgå via respektive verksamhets hemsida och offentligt tillgängliga sökvägar. Totalt har vi gjort sex intervjuer med ombud
yrkesverksamma i sex olika verksamheter i Sverige. Intervjuerna var mellan 43 och 75 minuter långa. Samtliga intervjuer genomfördes via telefon, spelades in och transkriberades ordagrant i sin helhet, totalt 101 sidor transkriberad text. En nackdel med telefonintervjuer är att det inte är möjligt att lägga märke till gester, ansiktsuttryck och likande varför den icke-verbala kommunikationen inte kan uppmärksammas (Creswell 2013).
Databearbetning och analys
Vi började med att lyssna igenom alla intervjuer i sin helhet samtidigt som vi hade transkriptionerna framför oss, detta för att identifiera signifikanta citat, meningar och påståenden (Creswell 2013). Den initiala kodningen gjordes enskilt. Därefter jämförde vi de avsnitt vi markerat som meningsbärande. Vi läste igenom alla transkriberade intervjuer flera gånger för att få en känsla för helheten och skrev samtidigt ned noteringar i ett separat dokument samt gjorde anteckningar i marginalen. Därefter bröt vi ned texten i varje transkription till mindre enheter (meningsenheter) som sedan utgjorde grunden för kodningen, se tabell 1 för exempel (Creswell 2013; Halling 2008; Zahavi 2019). Vi identifierade 28 koder totalt vilket sedan ledde till 5 övergripande teman.
Tabell 1 Kodningsexempel
Meningsfulla enheter Formulerad mening Kod När man väl har lärt
känna varandra så tycker jag det är väldigt vanligt att man talar om att det här har det inte varit värt och att man vill avsluta. Man kan prata om det och en del har ju även, när man väl har en relation, kan berätta mera att man har gjort saker, tagit tabletter,
När man känner
varandra vågar klienten öppna upp och berätta om suicidtankar- och erfarenheter.
Relationen gör att man kan prata om suicid.
14 skurit sig eller suttit i
bilen och tänkt tanken att nu kör jag av här.
Avidentifiering skedde genom att informanterna tilldelades en kod direkt vid transkribering, detta för att följa individskyddskravet i God Forskningssed (Vetenskapsrådet 2017). Allt material förvarades på en extern hårddisk som i sin tur förvarades inlåst i ett kassaskåp. För vår dataanalys har vi använt
fenomenologisk metod i enlighet med Creswell (2013). Metoden går ut på att beskriva vad informanterna har upplevt och hur de har upplevt det. Målet är att hitta en gemensam kärna i beskrivningarna (a.a.).
Etiska överväganden
Studiens ämne kan vara känsligt, väcka jobbiga tankar och minnen och vara svårt att prata om. Ombuden och klienterna har ofta långa och nära relationer som är av både professionell och vänskaplig karaktär, därför kan det vara extra tungt för de ombud som har förlorat klienter i suicid varför vi har närmat oss informanterna med försiktighet och respekt. De informanter som deltagit i vår studie har alla uppgett att det finns personer som de kan vända sig till vid behov av stöd. Vid intervjuerna har vi försökt vara extra uppmärksamma på informanternas känslouttryck och erbjuda pauser eller att avbryta intervjun, detta har dock inte varit aktuellt. Det har varit en klar fördel att vi båda varit närvarande vid samtliga intervjuer då en av oss har kunnat hålla fokus på själva intervjun och den andra har haft utrymme att vara uppmärksam på stämning och emotionellt läge hos informanterna. Efter avslutad inspelning avsatte vi lite extra tid för att försäkra oss om att intervjun känts okej och att informanterna mådde bra trots det tunga ämnet. Vi har använt oss av och förhållit oss till Vetenskapsrådets forskningsetiska principer gällande informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav (Vetenskapsrådet 2017). Studiens genomförande har prövats och godkänts av Etikrådet för studentarbeten vid Malmö universitet, fakulteten för Hälsa och Samhälle. Skriftiga tillstånd för att genomföra studien inhämtades från verksamhetschefer. Undersökningsdeltagarna informerades om syftet med studien i det mail där vi först tog kontakt och informationsbrev bifogades. I
informationsbrevet beskrevs vilket slags material vi planerade att samla in, hur lång tid intervjuerna beräknades ta och hur vi planerat att anonymisera och förvara materialet. Innan intervjuerna fick varje informant ta del av en samtyckesblankett där vi informerade om att de skulle hållas anonyma i uppsatsen och att de när som helst hade möjlighet att avbryta intervjuerna eller dra tillbaka sitt samtycke utan någon närmare förklaring. Blanketterna skrevs under och skickades tillbaka till oss. Intervjuerna spelades in och raderades direkt efter att vi lagrat filerna på̊ extern hårddisk. Filerna och alla transkriptioner tilldelades kodnamn.
RESULTAT
Utifrån våra intervjuer har vi kunnat identifiera fem teman: intersubjektivitet och empati, risker för sekundärtrauma och emotionell påverkan, distant närhet, arbetsmetoder och förhållningssätt samt individuella och formella stödsystem. Vi kommer att inleda detta avsnitt med två utvalda fallbeskrivningar som ger läsaren en bild av situationer som kan uppstå i ombudens yrkesvardag där temana ingår.
15
Fallexempel 1
Informant 6 beskriver upplevelsen av att möta en suicidnära klient i början av sin yrkeskarriär som PO.
”Jag vet att jag upplevde det som mer nära mig själv, då hade jag nog kanske svårt att just ha en distans till de här bitarna. En av mina första klienter var faktiskt på väg att avsluta sitt liv efter ett negativt besked från en psykiatrihandläggare och vi var hemma hos honom och det var en kurator från psykiatrin också och han ställde många frågor: ’hur ska du gå tillväga nu när du säger att du vill avsluta ditt liv’ och det fanns en detaljerad plan. Sen vet jag att jag var själv kvar med då klienten och han var i upplösningstillstånd och på nåt vis var det, det blev svårt att härbärgera eller på nåt vis hantera det och hitta en bra form, ’vad gör jag nu eller vad är min roll här?’ och vad gör jag med det här sen nu om han ska fullborda det här som han hade skrivit att han ska göra. Jag tror att den tankegången var nog mer omfattande då för några år sen än vad den kanske är nu. Nu har jag nog lättare att lägga det ifrån mig, och jag tänker särskilt när det är personer som ändå har kontakt med vården och specialistpsykiatrin.” (Informant 6 2020).
I början av yrket beskriver informanten att det var svårt att veta ramarna för rollen som personligt ombud och att veta vad som faktiskt ingår i uppdraget.
Informanten upplevde det som svårt att avgränsa sin roll och tankarna om hur informanten skulle agera i situationen blev därför mer omfattande. Vidare beskriver informanten hur hen skulle tänka och agera idag med den
yrkeserfarenhet som hen har anskaffat, avgränsningar beskrivs som tydligare.
”Jag hade nog gjort någonting liknande, försökt att stannat kvar och lyssnat och känt in situationen och vad den här klienten hade behövt för stöd och sen samtalat med mina kollegor och försökt att, jag tror att det är viktigt att hamna eller till det här att jag har gjort vad jag kan i det här sammanhanget. Det yttersta ansvaret, det är ju inte på oss här utan vi kan finnas med och lyssna, vi kan finnas med och ge råd och stöd om vilken väg man kan gå men sen så tar ju vårt uppdrag slut också. Och jag tror att det är viktigt att känna det att jag har gjort det jag kan i det här.” (Informant 6 2020).
Informanten upplevde situationen att vara ensam med en klient i akut kris som nära sig själv och svår att förhålla sig till. Det som är viktigt att göra är att vara närvarande, lyssna in och kunna avgöra vad klienten behöver för stöd. Detta för att kunna ge råd och stöd kring vad klienten kan göra, det är i slutändan klienten själv som måste fatta beslut men det är viktigt att uppnå en känsla av att ha gjort det som är möjligt utifrån rollen som PO.
Fallexempel 2
Informant 5 beskriver två situationer då två olika klienter i akut suicidal kris hörde av sig och informanten instinktivt kunde känna att situationerna var allvarliga och agerade därefter.
16
”Det var en klient som jag hade jobbat med i några månader och som hade mycket ångest, en jättehärlig kvinna som vi ändå hade liksom löst en del praktiska saker tillsammans och så. Men så, jag visste att hon kunde må riktigt, riktigt dåligt men jag visste inte att det kunde bli så till den graden, det visste jag inte. Och så skickade hon nåt kryptiskt sms en fredag och då fick jag nån sån här att man bara, det här känns inte bra, jag försökte nå henne och så fick jag tag i henne och hon hade sånt ångestpåslag men hon kunde inte prata, ville inte prata och sen så ringde hon upp igen och så sa hon ’nu mår jag så dåligt så nu orkar jag inte, nu orkar jag inte mer’ och då fick jag ju ett riktigt påslag för då förstod jag ju att det var allvar och sen, ja men du vet, sen höll det på sådär i några timmar och jag ringde polisen, jag fick inte tag i nån kollega, jag ringde polisen och grejen var att jag visste ju inte var hon befann sig och så fick jag tag i henne och så fick jag någon liksom ungefär geografiskt var hon befann sig och jag fick tjata på henne liksom att ’säg var du är, jag kommer och hämtar dig’ och det ville hon inte och då var det ju liksom, då ville hon inte vara med längre. Men det slutade, och så hade jag kontakt med polisen, chef fick tag i mig, så, för jag hade lämnat meddelande så jag hade mycket kontakt och framförallt med polisen men det slutade med att jag fick en destination, eller jag hotade lite grann och sa att jag har ringt polisen och antingen liksom nu, ’jag kan komma och hämta dig, jag följer dig till psykiatrin eller så måste polisen, vi måste göra ett helt sök efter dig.’ Och då fick jag destinationen och så ringde jag polisen och så talade jag om vart jag skulle åka. Hon befann sin vid en sjö i sin bil ute i skogen, en liten skogstjärn och så då fick jag hämta henne där, hon mådde ju så dåligt men då var det liksom, då var det verkligen, ja, akut kris. Så jag fick ta henne i baksätet i bilen och så körde jag in på akutpsykiatrin och hon blev inlagd i fjorton dagar. Och sen så fortsatte vi ju och hade kontakt och hon hade ju sån ångest för att hon hade ställt till det tyckte hon och jag sa bara att jag var så tacksam att hon hade förtroendet att hon faktiskt hörde av sig. Vi fick ju pratat en del om det och sen var det andra saker som ordnade sig också för henne sen så att hon är vid liv, jag har sett henne på stan och hon ser ut att må bra, ser ut att må mycket bättre i alla fall. […] Jag är ju jätteglad och tacksam för att hon hörde av sig där den där fredagseftermiddagen för hon, ja, jag vet inte hur det hade gått för henne.” (Informant 5 2020).
Exemplet ovan visar att klienten i sin akuta kris vände sig till sitt ombud istället för att kontakta psykiatri eller någon annan vårdinrättning. Informanten kände instinktivt att det var allvar och bedömde att det var viktigt att agera och leta upp klienten för att stötta denne till mer omfattande hjälp.
”Sen hade jag en, apropå det här med att telefonen ringer på en fredagskväll, och det gjorde en kille som också gjort några försök. Och jag brukar slå av min jobbtelefon men av nån anledning, på en fredag vid sju så ringer båda telefonerna. Sitter och tittar på tv i rummet och så ser jag att det är han som
17
ringer och då fick jag en sån där känsla att det här är viktigt. Men jag förstod att svarar jag nu då är det nånting som jag måste fullfölja men jag tänkte att det här kan jag inte bara liksom låta gå förbi när jag har sett det och jag vet vem det är och så. Så då svarade jag och då mådde han också riktigt, riktigt, riktigt illa och då pratade vi om att han har gjort försök tidigare och jag frågade liksom ’hur tänker du nu och hur känner du och ja, behöver vi ringa efter handräckning’ så då bollade vi rätt mycket. Och sen lade på luren och så visste jag inte om jag skulle ha nöjt mig med liksom att han försäkrade mig om att han inte tänkte göra nånting så då ringde jag en kollega och så bollade vi. Men då kände jag att tror, för han har ju sökt hjälp tidigare då när han gjort sina försök, och vid det tillfället då kände jag att ’nä, men jag släpper det nu fredag kväll, jag gör det’ med viss bävan kan jag säga. Men sen så återkopplade han till mig på lördag morgon och bad om ursäkt och sådär och då hade vi kontakt lördag och söndag och måndag. Inte någonting djupare men bara lite avstämning. Men det var inte riktigt, det kändes ändå mer som, sen kan man ju inte vara 100, och jag har ju tänkt på det sen också, om jag då skulle ha varit den sista som han hade pratat med, om han ändå hade blivit så mycket sämre och inte sökt hjälp då. Så att ja, det var svårt de där gångerna.” (Informant 5 2020).
När informanten fick ett samtal efter arbetstid på en fredagskväll signalerade magkänslan att det var viktigt att svara och utreda om oroskänslan var befogad. När informanten svarade i mobilen kom bekräftelse på magkänslans vikt då klienten mådde väldigt dåligt. Därefter resonerade informanten tillsammans med klienten om hur situationen såg ut och vad som behövde göras. Informanten upplevde att det var svårt att släppa det egna ansvaret och fullt ut lita på klientens ord. Situationen upplevdes som svår för informanten och för att försäkra sig om att rätt beslut fattats vände sig därför informanten sig till en kollega för att diskutera kring situationen och för att få ett annat perspektiv. Att klienten återkopplade dagen efter bekräftade att korrekt beslut fattats.
” […] och sen har jag ju övriga arbetsgruppen också. Jag har ju förtroende för alla. Men jag tänker nånstans så är det ju också, det bygger ju liksom på den egna relationen med den här människan, med den andre. Men jag tänker som den här mannen då som ringde den här fredagskvällen. Jag var ju också i kontakt med psykiatrin och sådär och pratade med dem och någon sköterska som känner till honom och så. Så att jag menar man är ju inte själv, man ska inte vara själv. […]” (Informant 5
2020).
Då oron var omfattande vände sig informanten även sig till psykiatrin som har, liksom informanten, en längre relation med klienten till skillnad från de egna kollegorna. När informanten inte längre kände sig ensam i sitt beslut att inte agera i situationen utan med hjälp av andra kunde göra en välgrundad bedömning upplevdes det som lättare att släppa det ansvar som tillkom. Dock inte helt utan oro.
18
Men de här två eller om man säger den första kvinnan, jag visste ju inte där, men där kände jag på en gång att det här kan jag inte bara under några villkors vis släppa liksom, det bara visste jag. Och den här andra var jag lite mer, utifrån att han har gjort några försök men de försök han har gjort har han själv vänt sig till psykiatrin och polis har hämtat honom. Så att nånstans så kände jag där att, jag uppfattade att han hade behov av att berätta hur dåligt han mådde och att jag… Jag vet inte, jag kanske var nåt slags ankare ändå. Det är jättesvårt! Det är jätte-jättesvårt men jag har flera gånger liksom känt, i andra sammanhang också, att det är nån slags magkänsla. Sen får man ju pröva det också liksom utifrån den kunskap man har och kanske också bolla med andra om man har möjlighet. Jag har ju jättefina kollegor så det kan jag ju göra och en jättebra chef. Men på nåt sätt, jag vet inte, sen är det ju också såhär nånstans att människor har ju också ett eget ansvar. Sen är man sjuk, eller man är psykotisk eller, ja, inte vet jag, så är det klart att man inte är tillräknelig. Ja, det är svårt. Det är jätte-jättesvårt att sätta ord på men jag tänker att det är nån slags samlad information, både den man har och den som förmedlas ordlöst på nåt vis.” (Informant 5 2020).
Informant 5 beskriver hur PO:s arbete med suicidnära personer kan upplevas som svårt och osäkert. Det är viktigt att inte känna sig ensam i situationen vilket kan hanteras på olika sätt. Att diskutera med kollegor hjälper att bekräfta det beslut som fattas, även om det är svårt att göra sig av med känslan av tvivel. Samtidigt har människor ett eget ansvar, åtminstone om de inte är inne i en allvarlig och aktiv psykos. I det beskrivna fallet gjordes också undantag från vanliga gränser kring tillgänglighet.
Informanterna beskriver att arbete med suicidnära personer är emotionellt svårt. Instinktivt infinner sig en känsla av att det är skarpt läge, man bara vet att det är allvar.
”Man vet ibland att man har en magkänsla att det här är skarpt läge. Det här funkar inte och den här känslan av att kanske inte riktigt räcka till men ändå samtidigt så är det inte jag. Jag har ju gjort allt vad jag kan för att den här personen ska få hjälp. Sen är man nog lite olika också även om man har jobbat länge kommer kontrollbehovet, att jag inte har inte koll på läget, jag har inte kontroll över hennes mående.” (Informant 4 2020).
När magkänslan signalerar att det är skarpt läge i suicidnära kontexter, kan det uppstå känslor av att inte räcka till och en vilja att göra mer trots att man gjort allt som är möjligt utifrån rollen som PO. Dessa känslor kan uppstå även efter flera års erfarenhet i yrket.
Intersubjektivitet och empati
Relationen mellan klient och ombud beskrivs som ömsesidig och förtroendefull. I relationen behöver klienten ha tillit till sitt ombud. Det förtroende som klienter ger bemöts medmänskligt och med respekt för det som har anförtrotts. Informanterna beskriver att det är viktigt att ta sitt uppdrag på allvar och att klientens förtroende
