Umeå universitet Statsvetenskapliga institutionen
DEN DIGITALA
VÅRDTILLGÄNGLIGHETENS
INVERKAN PÅ
VÄLFÄRDSBEHOVET
Uppsats för C-seminariet i statsvetenskap Vårterminen 2020
2 ABSTRACT
Availability is the main concept for the digital health care services that is being used to consult doctors and nurses without spatial restrictions. Sweden is aspiring to become world leading in utilizing the opportunities from digitisation and e-health by the year 2025. This is considered necessary in order to meet the demands from an wealthier and aging population that expects more and better welfare services.
However, if we are to weigh one of the arguments by Michael Lipsky, more easily available welfare services causes an increased demand for them. Additional efforts to make welfare services more available will be consumed by the endless appetite for these sort of goods. In the light of this theory, a paradox might exist when digital health care services is being used to relieve an already strained health care. We can consequently question if digital health care availability will be followed by an increased demand for welfare services?
By using a survey in which Swedish citizens were asked about their attitudes to digital health care services and welfare needs, this study concludes that there is a strong relation between the respondents approach to digital health care services and their feelings towards more efforts to increase the amount of welfare services. The study also concludes that the respondents were mostly positive to digital health care services, yet that a commonly expressed opinion were that they should be developed and implemented by the public sector.
Nyckelord: digitalisering, välfärd, e-hälsa, hälso- och sjukvård, tillgänglighet Keywords: digitisation, welfare, e-health, health care, availability
3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Inledning……….………5
1.1 Syfte och frågeställningar………..7
1.2 Disposition……….8
2. Tidigare forskning och teori………....8
2.1 Informationsteknik……….8
2.1.1 Den fjärde industriella revolutionen………8
2.1.2 Digitala vårdtjänster……….9
2.2 Välfärdsbehov………..11
2.2.1 Rimliga nivåer och prövningar………..11
2.2.2 En ökad efterfrågan………12
2.2.3 Lipsky och omättligheten………...14
2.3 Operationalisering………15
3. Metod………16
3.1 Urval……….17
3.2 Enkätdesign………..19
3.3 Analysmetod………20
3.4 Etisk hänsyn och källkritik………...21
4. Resultat………..22
4.1 Representativitet………...22
4.2 Erfarenheter av digitala vårdtjänster………22
4.3 Syn på digitala vårdtjänster………..23
4.4 Betydelsen av tid, pengar och ansträngning……….24
4.5 Digitala vårdtjänster och önskad välfärdstillgång………26
4.6 Skillnader inom undersökningspopulationen………...28
4.7 Inställning till tillgänglighet och välfärd………..30
5. Diskussion och slutsatser………..31
5.1 Diskussion………31
5.1.1 Avlastning och komplettering………32
5.1.2 Kostnadernas betydelse………..33
5.1.3 Uppvisat samband………..34
5.2 Studien i ljuset av tidigare forskning………...35
5.3 Slutsatser………..36
4 6. Referenser……….39 7. Bilagor………...41 7.1 Enkätundersökning………...41
FIGURFÖRTECKNING
Figur 1 – ekonomins inverkan på villigheten att söka hälso- och sjukvård………..25 Figur 2 – sambandet mellan respondenternas syn på digitala vårdtjänster och inställning till fler satsningar inom områden som vård, skola och omsorg………..27 Figur 3 – syn på digitala vårdtjänster som ett sätt att tillhandahålla viss sjukvård…………...30
5 1.-INLEDNING
Vad gör sjutumssingeln ”Under Me Sleng Teng” med Wayne Smith på titelbladet till den här uppsatsen undrar du säkerligen nu. Det utförliga svaret på den frågan hade kunnat vara material till en uppsats i sin egen rätt. Men vad som är intressant med låten i det här sammanhanget är att den innebar en revolution för sättet på vilket musik skapas på Jamaica: innan rytmen (det vill säga själva musiken) kom till med hjälp av en elektronisk keyboard i King Jammys studio i mitten på 1980-talet gjordes all musik analogt av diverse studioband. En ganska kostsam och tidskrävande process. Men låtens totala genomslag visade att studiomusiker kunde ersättas av elektroniska instrument, och ända fram till idag fortsätter digitala rytmer att spelas in (om än parallellt med analoga) och vara populära på Jamaica och i övriga delar av världen. En följd av den digitala inspelningsteknikens genombrott var emellertid att fler artister än någonsin tidigare började spela in låtar över samma rytm. Det finns exempelvis över 350 olika låtar som alla använder ”Sleng Teng”-rytmen.1 Tillgängligheten som digitala rytmer öppnade för genom att minimera den krävda inspelningsutrustningen ledde således till att även personer som kanske inte bedömts kvalificerade nog för den traditionella musikindustrin ändå fick medel att göra sig hörda. Den samlade effekten av den digitala revolutionen i den jamaicanska musikindustrin fortsätter än idag att vara föremål för livlig debatt. Enbart negativ enligt somliga. Enbart positiv enligt andra. Innebärande både för- och nackdelar enligt ytterligare andra.
Idén om tillgänglighet är på samma sätt ledande för många andra digitala innovationer inom olika verksamhetsområden, varav hälso- och sjukvården är ett. Att verksamhet inom hälso- och sjukvården ska bedrivas med hänsyn till tillgänglighet är reglerat i den svenska hälso- och sjukvårdslagen (HSL), där 5 kapitlets 1 § inkluderar lättillgänglighet som ett av de fem krav som ställs på vad en god vård innebär. Kravet gäller främst geografiska förhållanden men innefattar även öppettider och köbildning.2 Vidare stadgar patientlagens (PL) 2 kapitels 2 § att patienten snarast ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd om det inte är uppenbart obehövligt. Till detta kommer sedan kraven som vårdgarantin i HSL kapitel 9 innebär för verksamheterna. Sammantaget ställs det alltså höga krav på tillgänglighet som blir allt svårare att tillgodose i takt med en demografisk utveckling som innebär en åldrande befolkning vars ökade välstånd dessutom betyder större förväntningar på vården. Digitalisering och teknik-utveckling beskrivs därför som helt avgörande för att svara mot dessa behov och förväntningar.3
1 Bradley, Lloyd. Bass culture: when reggae was king. London: Penguin Books, 2001, s. 522-526 2 Regeringens proposition 1981/82:97, s. 57, 117
3 Vårdanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök: befolkningens, patienternas och vårdpersonalens
6 Det är mot bakgrund av dessa saklägen som regeringen och Sveriges kommuner och regioner (SKR) framlagt en vision om att Sverige ska vara världsbäst på att nyttja möjligheterna med digitalisering och e-hälsa år 2025. Sveriges förutsättningar framställs som särskilt goda: invånarna är jämförelsevist mycket ”digitalt mogna”, många sektorer har redan inlett en digitalisering och landet rymmer diverse olika företag som är världsledande inom informations-teknik. Hälso- och sjukvården lyfts sedan som ett område där potentialen är särskilt stor dels eftersom det är en sektor många invånare kommer i kontakt med, dels eftersom den står för en stor del av de offentliga utgifterna.4
De offentliga medel som bekostar den svenska hälso- och sjukvården rymmer tillsammans med många andra samhällsfunktioner under termen välfärd. Välfärdssystemets etablering är tätt förbundet med insikten om betydelsen av en befolkning med god hälsa; följderna av de båda världskrigen innebar att många länder på 1960/70-talen förstod vikten av ett sjukvårdssystem som kunde hantera krigens skador. Själva begreppet välfärdsstat myntades av en brittisk biskop på 1940-talet och innebär enligt hans definition ett medel för rättvisa och främjandet av välfärd för samtliga medborgare med hjälp av lagstiftning. I praktiken blev termen en beteckning för en samhällsmodell som innebär sociala reformer inte bara inom hälso- och sjukvården utan även inom områden som utbildning, socialtjänst och arbetsmarknad.5 Men vilka medborgerliga behov välfärdssystemet egentligen ska svara upp mot är emellertid något som det råder olika meningar kring beroende på politisk hållning. Utöver att det som är det ypperligaste exemplet på en fungerande välfärdsstat för somliga betyder den allvarligaste graden av statlig kontroll för andra, råder det samtidigt oenighet kring de rimliga kostnaderna för välfärdssystemet – särskilt i ljuset av att det hela tiden ställs högre krav på välfärdstjänsternas standard, vilket tillsammans med en växande befolkning gör att kostnaderna fortsätter att stiga.6
Enligt den amerikanska statsvetaren Michael Lipsky finns det ingen gräns på hur mycket väl-färd som skulle kunna konsumeras om den erbjöds utan restriktioner. I sin inflytelserika bok ”Street-Level Bureaucracy” från 1980 argumenterar han för att om fler sätt att tillhandahålla välfärdstjänster tillkommer, slukas dessa genast upp av nya eller tidigare obesvarade behov som finns i samhället. En ökad tillgänglighet till välfärdstjänster leder enligt Lipskys resonemang
4 Socialdepartementet. Vision e-hälsa 2025: gemensamma utgångspunkter för digitalisering i socialtjänst och
hälso- och sjukvård. 2016, s. 5
5 Bengtsson, Hans & Melke, Anna. Vår offentliga förvaltning: samverkan i välfärdspolitiken. Malmö: Gleerups,
2014, s. 10
6 Lipsky, Michael. Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell
7 till en ökad efterfrågan, med andra ord. Den stora aptit på välfärd som finns generellt i samhället menar han sedan i synnerhet gäller hälso- och sjukvårdstjänster. Förbehåll i form av olika slags betingade och obetingade kostnader är därav nödvändiga för att hejda det gränslösa uttag av hälso- och sjukvårdstjänster som skulle realiseras om de tillhandahölls obehindrat.7
Det existerar alltså en potentiell motsättning mellan Sveriges digitaliseringsambitioner för att främja effektiviteten och lättillgängligheten inom hälso- och sjukvården och de följder Lipsky pekar ut som ofrånkomliga konsekvenser av att utöka tillgången till välfärd. I en aktuell rapport från Vårdanalys ger 9 av 10 primärvårdsläkare uttryck för att de är oroade över att digitala vård-besök leder till att hälso- och sjukvårdssystemet överutnyttjas.8 Likaså visar en relativt nyligen publicerad svensk studie att nätvårdsanvändare i Skåne oftare än andra kontaktar primärvården och akutmottagningar.9 Det finns således skäl att föreställa sig att digitaliseringens möjligheter till att avlasta den stationära hälso- och sjukvården är begränsade. Nya digitaliserade kanaler mellan sjukvården och invånarna riskerar till och med att öppna för påföljder som innebär att vården belastas hårdare. I alla fall om det förhåller sig så som Lipsky menar. Med anledning av denna paradox existerar det underlag för frågan: föreligger det skäl att vänta sig att digitalisering av hälso- och sjukvårdstjänster leder till ett större välfärdsbehov?
1.1-SYFTE-OCH-FRÅGESTÄLLNINGAR
Mitt syfte med den här uppsatsen är undersöka hur inställningen till digitala vårdtjänster och digital vårdtillgänglighet påverkar det upplevda välfärdsbehovet. Med en avgränsning till ett webbaserat svenskt sammanhang avses detta syfte besvaras genom följande frågeställningar: 1. Vilka uppfattningar existerar kring digitala vårdtjänsters förmåga att avlasta och komplettera den stationära hälso- och sjukvården?
2. Vilken betydelse har kostnad i form av tid, pengar och/eller ansträngning för den enskildes föresats att uppsöka den digitala hälso- och sjukvården?
3. Finns det ett samband mellan inställningen till digitala vårdtjänster och omfattningen på den välfärdstillgång som önskas?
7 Lipsky, Michael. Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell
Sage Foundation, 2010, s. 33-34
8 Vårdanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök: befolkningens, patienternas och vårdpersonalens
uppfattningar. Rapport 2020:1, s. 106
9 Ellegård, Lina Maria & Kjellsson, Gustav. Nätvårdsanvändare i Skåne kontaktade oftare vårdcentral:
Användare av digitala vårdtjänster kontaktade fysiska vårdcentraler oftare än andra och gjorde inte färre akutbesök. Läkartidningen, Vol. 116, 2019, s. 1-5
8 1.2-DISPOSITION
Uppsatsen följer en struktur där kapitel 2 behandlar tidigare forskning och teori. Kapitel 3 redogör för de metodologiska överväganden och den metod med vilken undersökningen genomförts. Kapitel 4 presenterar studiens resultat och kapitel 5 innehåller diskussion och slutsatser. Dessa följs slutligen av referenser och bilagor.
2.-TIDIGARE-FORSKNING-OCH-TEORI
Betraktat ur ett bredare samhällsperspektiv ingår digitala vårdtjänster i en informationsteknisk omvälvning som berör i stort sett alla sektorer. Hälso- och sjukvården innehar emellertid ett unikt uppdrag och står dessutom för en stor del av den offentliga sektorns utgifter, varför det finns särskilda skäl att uppmärksamma på vilket sätt digitalisering inverkar på sjukvårdens möjligheter till effektivisering. Studiens kontext kräver dessutom att vissa aspekter av den välfärdspolitiska bakgrunden skildras. Det här kapitlet tjänar till att beskriva just detta. Vidare redogörs även för den vetenskapliga teori som grundar studiens betraktelsesätt.
2.1-INFORMATIONSTEKNIK
2.1.1-DEN-FJÄRDE-INDUSTRIELLA-REVOLUTIONEN
Samhällets förutsättningar har genom historien tidigare förändrats genom tre respektive stora omvälvningar med vidsträckta följder. Först genom den industriella revolutionen där fram-växten av mekaniserade fabriker medförde ett helt nytt sätt att framställa varor. Därefter genom
den elektriska revolutionen som innebar att massproducering möjliggjordes med elektricitetens
hjälp. Dessa har mest nyligen följts av den digitala revolutionen, vilken betecknar datorernas och informationsteknikens uppkomst. Den fjärde industriella revolutionen har inte realiserats ännu men förutsägs bygga vidare på den tredje genom att fungera som en teknisk revolution som legerar begränsningarna i form av fysiskt, digitalt och biologiskt rum som återfinns inom den digitala revolutionen. Förväntningarna är således att den fjärde industriella revolutionen kommer att innebära en slags sammanbindande ”superintelligens” inom vilken människor och objekt förenas i framtagningen och användningen av stora mängder information. Inom inget annat område betraktas denna teknik lika lovande som i hälso- och sjukvården. Därför att även om de omvälvande förändringar den fjärde revolutionen förutsägs medföra är upp till framtiden att utvisa, kvarstår det intressanta faktum att hälso- och sjukvården redan tillämpar principerna i nuvarande industriella era: den digitala informationshanteringen används av hälso- och sjuk-vården just i syfte att förbättra både tillgängligheten och kvaliteten på sjuk-vården, utöver att minska
9 kostnaderna.10 Marknaden för digitala vårdtjänster är stadigt växande och det är tillverkarna av dessa olika informationstekniska innovationer som kommer ha en avgörande roll i rustningen och pådrivandet av den fjärde industriella revolutionen. Det är endast aktörer som varit tidigt ute på marknaden och utvecklat avancerade informationsbaserade algoritmer som har kapital att vara banbrytande och leda förändringarna i hälso- och sjukvårdens omorganisering.11 2.1.2-DIGITALA-VÅRDTJÄNSTER
Den omvandling digitaliseringen innebär för hälso- och sjukvården bör betraktas i ett bredare sammanhang. Omställningen utgör en del av en större teknisk avancering som har konsekvenser för både ekonomin och samhället i sin helhet. Inflytelserika aktörer som exempelvis Google och Apple har sin styrka i att de erbjuder en plattform genom vilken både de själva och diverse anslutna mindre aktörer kan nå ut till ett stort antal användare.12
Hälso- och sjukvården är en av de sektorer där digitaliseringens expansion och tillämpning varit särskilt omfattande. Informationstekniska uppfinningar används inom området för att bland annat bevaka den egna hälsostatusen, söka information och för att erbjuda kontakt med läkare och sjuksköterska. Detta i huvudsak genom olika applikationer i telefonen. Digitalisering inom hälso- och sjukvård används således på en rad olika sätt och är hela tiden under utveckling, men gemensamt för de digitala plattformarna är att de medför ett sätt att nå ut till många användare till en låg kostnad och att vinsterna med plattformarna blir högre med antalet människor som använder dem. Attraktionskraften hänger med andra ord samman med de digitala platt-formarnas antal användare och utvecklare. Men dessa applikationers samlade effekt på hälso- och sjukvården är betydligt mer vidsträckt: förutom att digitaliseringen innebär både förändrade arbetssätt och kommunikationsvägar för de vårdanställda, innebär den även möjligheter för patienter att stärka sin position. För patienternas del betyder digitaliseringen nya sätt att inhämta kunskap och tillgodose sig information, nya medel att bilda sociala nätverk och nya redskap för att bevaka den egna hälsan i förebyggande syfte. En patientgrupp som emellertid inte gagnas lika mycket av digitaliseringens möjligheter återfinns inom den äldre delen av befolkningen, som ofta beskrivs sakna samma förutsättningar att tillgodogöra sig den nya tekniken.13
10 Lee, Jai-Yon & Lim, Jae-Young. The prospect of the fourth industrial revolution and home healthcare in
super-aged society. Annals of Geriatric Medicine and Research. Vol. 21 (3), 2017, s. 95
11 Minsoo, Jung. Digital health care and the fourth industrial revolution. The Health Care Manager. Vol. 38 (3),
2019, s. 254, 256
12 Blix, Mårten & Levay, Charlotta. Operation digitalisering – en ESO-rapport om hälso- och sjukvården.
Regeringskansliet, 2018:6, s. 13-14
13 Blix, Mårten & Levay, Charlotta. Operation digitalisering – en ESO-rapport om hälso- och sjukvården.
10 Digitalisering av hälso- och sjukvård har alltså många följder och inverkar på varierande sätt på en rad olika områden. Ett område där digitaliseringen varit särskilt märkbart under senare år är inom primärvården, där digitala kontaktvägar och vårdbesök blivit allt vanligare. Denna besöksform innebär att patienter på distans, genom i huvudsak olika mobilapplikationer, kan få hjälp med bland annat rådgivning, diagnostisering, behandling eller förmedling till påkallad vårdinstans. Besöksformen tycks dessutom vara uppskattad. Även om statistiken över digitala vårdbesök inte sammanställs nationellt och en täckande bild över användningen därför saknas, visar siffror från Region Jönköping (där tre av de största digitala vårdgivarna varit etablerade och tagit emot besök från hela landet) att det mellan 2016 och 2018 skett en 25-faldig ökning.14 Andelen av den svenska befolkningen som använder digitala vårdbesök är oklar men enligt en undersökning uppgår den till nästan 3 procent,15 enligt en annan till 10 procent.16 Användarna är överlag nöjda och uppskattar de digitala vårdbesöken, enligt vad som bland annat framgår av en rapport från Socialstyrelsen.17 Det som särskilt uppskattas med digitala vårdbesök är möjligheten att själv välja tid och plats, det snabba förfarandet och den höga tillgängligheten.18 Något som framkommit av en annan mätning är dock att förtroendet för digitala vårdbesök är tämligen lågt: enligt en undersökning uppger 20 procent av befolkningen att de har mycket eller ganska stort förtroende för den digitala besöksformen,19 jämfört med att nästan 63 procent uppger sig ha detsamma för stationära primärvårdsmottagningar.20 Vad det sedan gäller kostnaderna för digitala vårdbesök i primärvården uppgick dessa under 2018 till 263 miljoner kronor. Detta motsvarar endast en procent av de totala kostnaderna, men förväntas dock stiga i och med att både antalet utförare och användare snabbt växer.21
Parallellt med att antalet utförare och användare växer, växer också behovet av kunskap kring hur digitala vårdbesök påverkar den totala primärvårdskonsumtionen. Meningarna om detta varierar. Somliga gör gällande att digitala vårdbesök fyller sin kompletterande och avlastande funktion, andra att de snarare belastar den traditionella primärvården. En studie som visar på
14 Vårdanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök: befolkningens, patienternas och vårdpersonalens
uppfattningar. Rapport 2020:1, s. 23-24
15 Gabrielsson-Järhult, Felicia; Areskoug-Josefsson, Kristina & Kammerlind, Peter. Digitala vårdmöten med
läkare: rapport av kvantitativ och kvalitativ studie. Jönköpings universitet, 2019, s. 9
16 Internetstiftelsen. Svenskarna och internet 2019. s. 42
17 Socialstyrelsen. Digitala vårdtjänster riktade till patienter: kartläggning och uppföljning. 2018, s. 17 18 Gabrielsson-Järhult, Felicia; Areskoug-Josefsson, Kristina & Kammerlind, Peter. Digitala vårdmöten med
läkare: rapport av kvantitativ och kvalitativ studie. Jönköpings universitet, 2019, s. 21
19 Sveriges kommuner och landsting. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2018. SKL, 2019, s. 31 20 Vården i siffror. 2020-04-27
21 Vårdanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök: befolkningens, patienternas och vårdpersonalens
11 det förstnämnda gjordes i Jönköping och kom fram till att cirka 90 procent av de undersökta personerna som genomfört ett digitalt vårdbesök inte haft andra vårdkontakter varken före eller efter den digitala läkarkontakten. Det digitala vårdbesöket hade alltså i en slående majoritet av dessa fall varken föregåtts eller efterföljts av ytterligare kontakt med den stationära primär-vården, 1177 Vårdguiden eller akutmottagning.22 En studie vars resultat står i motsats till detta gjordes på nätvårdsanvändare i Skåne. Denna studie landade i att nätvårdsanvändare i Region Skåne oftare än andra invånare kontaktar den traditionella primärvården och att de dessutom gör minst lika många besök på akutmottagningar. De digitala vårdbesöken visade sig således leda till en belastning snarare än en avlastning för de stationära hälsocentralerna.23 Att hälso- och sjukvårdssystemet riskerar att överutnyttjas till följd av de digitala vårdbesöken är en oro som 9 av 10 primärvårdsläkare ger uttryck för. I en rapport som belyser befolkningens, patienternas och vårdpersonalens uppfattningar om digitala vårdbesök uppger primärvårds-läkarna risken för överutnyttjande av hälso- och sjukvårdssystemet som det enskilt största problemet med digitala vårdbesök. Inom denna grupp uppgav 87 procent att de tycker att det är ett stort problem.24 Kritiken som gör gällande att den digitala vårdbesöksformen skapar en ökad efterfrågan på enkel hälso- och sjukvård (med konsekvensen att de mest sjuka undanträngs) låter sig svårligen besvaras med övertygande belägg, men systemet med så kallad e-triagering fungerar emellertid som en ”bortsållningsfunktion” av personer utan tillräckliga medicinska skäl för vård. Ett sätt för aktörerna att gardera sig mot ovidkommande besvär.25
2.2-VÄLFÄRDSBEHOV
2.2.1-RIMLIGA-NIVÅER-OCH-PRÖVNINGAR
Det är egentligen svårt att rent objektivt mäta om det sker en överkonsumtion av hälso- och sjukvård till följd av digitala vårdtjänster. Vilken som är den korrekta nivån på användningen av olika sorters sjukvårdstjänster är snarare en fråga om personliga värderingar. Något som däremot står klart är att det inte är annat än rimligt att alla typer av välfärdstjänster som till stor del subventioneras av offentliga medel begränsas på ett eller annat sätt för att inte uttaget ska leda till kostnader bortom vad samhället kan hantera. Diskussionen om vad den förbättrade
22 Gabrielsson-Järhult, Felicia; Areskoug-Josefsson, Kristina & Kammerlind, Peter. Digitala vårdmöten med
läkare: rapport av kvantitativ och kvalitativ studie. Jönköpings universitet, 2019, s. 14
23 Ellegård, Lina Maria & Kjellsson, Gustav. Nätvårdsanvändare i Skåne kontaktade oftare vårdcentral:
Användare av digitala vårdtjänster kontaktade fysiska vårdcentraler oftare än andra och gjorde inte färre akutbesök. Läkartidningen, Vol. 116, 2019, s. 3-4
24 Vårdanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök: befolkningens, patienternas och vårdpersonalens
uppfattningar. Rapport 2020:1, s. 106
25 Blix, Mårten & Levay, Charlotta. Operation digitalisering – en ESO-rapport om hälso- och sjukvården.
12 tillgängligheten i och med digitala vårdtjänster leder till bör inte begränsas till att enbart handla om det kostnadseffektiva i att behandla ”riktiga” besvär digitalt kontra samhällskostnaden av att svara upp mot människors ”inbillade” besvär. Värdet av att tidigt upptäcka en sjukdom utgör ett exempel på något annat som bör beaktas i sammanhanget – om digitala vårdtjänster leder till att tröskeln för att kontakta hälso- och sjukvården sänks, kan detta vara en av de saker som blir vanligare och i framtiden leder till samhällsbesparingar.26
Utöver betänkligheter som dessa, står Sverige liksom många andra länder inför betydande prövningar vad det gäller att sörja för en åldrande befolkning med ökade vårdbehov samt ett högre krav på tillgänglighet och kvalitet från medborgarna. De senaste decenniernas ökning av välfärdstjänster kommer inte kunna fortskrida; standarden kräver antingen omfattande skatte-höjningar eller effektiviseringar. Alternativen som de ansvariga politikerna står inför om de ska undgå att behöva införa skattehöjningar är därför två: antingen låter de ruljangsen fortlöpa med en överhängande risk att inte kunna möta efterfrågan på hälso- och sjukvård samt att den offentliga sektorns serviceförmåga successivt undergrävs, eller så ser de till teknikens potential och gör vad de kan för att undanröja hindren för att kunna nyttja digitaliseringens skal- och nätverkseffekter (att nå ut till många till en låg kostnad och dra nytta av vinsterna med ett ökat antal användare). Dessa båda effekter är utgångspunkten för att kunna göra skillnad inom i stort sett alla tjänster, däribland sjukvård. Hälso- och sjukvården är dessutom ett område som medborgarna ofta utpekar som en av de mest centrala välfärdsfrågorna, varför det för denna sektor är synnerligen viktigt att fördelarna med digitalisering kommer till rätt användning. I fråga om effektivitet och prestation inom offentlig sektor är Sverige nämligen bättre på det senare än det förra; utifrån förutsättningarna borde Sverige kunna producera mer välfärd för samma pengar eller alternativt erbjuda samma välfärd till en lägre kostnad.27
2.2.2-EN-ÖKAD-EFTERFRÅGAN
Den offentliga sektorns långsiktiga problem skiljer sig från den problematik som den privata sektorn emellanåt upplever: i tider av lågkonjunktur är problemet för den privata sektorn hur sysselsättning ska kunna bibehållas när människor inte i samma utsträckning efterfrågar de produkter och tjänster som produceras, medan problemet för den offentliga sektorn, med väl-färdspolitiken i spetsen, är hur det ska vara möjligt att genomföra neddragningar trots att efter-frågan förblir stor? Människor eftertraktar sådant som vård, skola och omsorg, men särskilt i
26 Blix, Mårten & Levay, Charlotta. Operation digitalisering – en ESO-rapport om hälso- och sjukvården.
Regeringskansliet, 2018:6, s. 48-49
27 Blix, Mårten & Levay, Charlotta. Operation digitalisering – en ESO-rapport om hälso- och sjukvården.
13 tider av lågkonjunktur blir det tydligt att den privata sektorns produktion måste räddas och den offentliga sektorns omfattning minskas. Detta är en situation som inte bara kommer att bestå utan också förvärras. Klyftan mellan de båda sektorerna kommer att bli större.28 Utsikterna för den svenska ekonomin beskrivs av fil.dr. Per Borg på lång sikt som goda och människor kommer fortsätta att gagna den privata sektorn genom sin konsumtion av exempelvis nya bilar och ny elektronik. Samma människor kommer också uppleva den offentliga välfärden som allt mer undermålig: vårdköer som blir längre, barn som inte klarar sin skolgång, äldre som inte får den omsorg de behöver. Det förefaller som en orimlig utveckling sett till människors egentliga värderingar och önskemål men är ett utfall som många framtidsbedömningar är eniga om.29 Anspråken på välfärdstjänster ökar, menade den tidigare svenska statsministern Tage Erlander när han i mitten av 1950-talet talade om ”de stigande förväntningarnas missnöje”. Människor vill bland annat ha ett utbildningssystem av högsta kvalitet, fortsatt bättre vård och omsorg för de äldre och en hälso- och sjukvård av bästa slag. För att möta denna efterfrågan måste de skattefinansierade välfärdsystemen kontinuerligt utbyggas.30 Men detta innebär en stor press på den offentliga ekonomin. Välfärdstjänster låter sig svårligen effektiviseras på samma sätt industriproduktionen och kostnadsminskningar uppnås därför främst genom att skära i antingen personalens omfång eller ersättning. Det finns alltså en social och ekonomisk verklighet som välfärdspolitiken står i strid med.31
Ett exempel på en sådan strid är hur medborgarnas efterfrågan på offentliga välfärdstjänster ska tacklas. Ekonomin tillåter som sagt inte annat än att offentligt finansierade tjänster begränsas på ett eller annat sätt, vilket gör att bedömningen av vilka behov som ska tillgodoses hör till välfärdspolitikens mest brännande frågor. Inom ett område som skolan är det den beslutande kursplanen som anger vilka behov som behöver svaras upp mot. Men inom området hälso- och sjukvård ligger behovsbedömningen på olika tjänstemän att avgöra inom ramen för aktuella politiska beslut.32 Vården ska ges efter behov, heter det. Men behov är emellertid inte samma sak som efterfrågan, även om både den behovsstyrda vården och den efterfrågebestämda vården (som den enskilde får betala själv för) bygger på upplevda behov. Skillnaden består bara i vem som bestämmer; om det är politikerna eller den enskilde medborgaren. Om medborgarna upp-lever att deras behov inte tillgodoses genom den offentligt finansierade vården blir följden ofta
28 Borg, Per. Den långsiktiga finansieringen – välfärdspolitikens klimatfråga? Regeringskansliet, 2009:1, s. 15-16 29 Borg, Per. Den långsiktiga finansieringen – välfärdspolitikens klimatfråga? Regeringskansliet, 2009:1, s. 16 30 Borg, Per. Den långsiktiga finansieringen – välfärdspolitikens klimatfråga? Regeringskansliet, 2009:1, s. 16-17 31 Borg, Per. Den långsiktiga finansieringen – välfärdspolitikens klimatfråga? Regeringskansliet, 2009:1, s. 17 32 Borg, Per. Den långsiktiga finansieringen – välfärdspolitikens klimatfråga? Regeringskansliet, 2009:1, s. 55
14 alternativa lösningar i form av till exempel privata vårdförsäkringar eller andra sätt att tillgodo-göra sig ett önskvärt utbud.33
2.2.3-LIPSKY-OCH-OMÄTTLIGHETEN
För att förstå förhållandet mellan tillgängliga resurser och hur dessa kommer till användning inom den offentliga sektorn, är det nödvändigt att inse betydelsen av efterfrågan på offentligt finansierade tjänster. Efterfrågan på välfärd, det vill säga. Själva utbyteskonceptet mellan den politiska makten och medborgarna bygger på efterfrågan. Förhållandet dem emellan förutsätter emellertid att leverantören är villig att tillgodose vad som eftersöks. Ett bekymmer i samman-hanget är bara att det är omöjligt för den politiska makten att veta hur stor efterfrågan egentligen är, den kan i realiteten bara uppskattas.34
Till sakens natur hör dessutom att efterfrågan på offentlig service konstant ökar. Men om fler resurser i form av nya eller utökade tjänster tillförs för att möta denna efterfrågan, resulterar detta i att efterfrågan ökar ännu mer och genast konsumerar dessa satsningar. Detta är ett av kärnargumenten i Lipskys teori om anledningen till att resurserna förblir otillräckliga inom den offentliga sektorn. Han menar att den generella efterfrågan på välfärdstjänster är stor och att den är exceptionellt stor inom ett område som hälso- och sjukvården. Det finns ingen tänkbar gräns på hur mycket hälso- och sjukvård som befolkningen skulle kunna konsumera om den erbjöds utan restriktioner. Mer generösa sätt att tillgodose befolkningens reella eller upplevda hälso- och sjukvårdsbehov skulle alltså resultera i en större efterfrågan. Det finns med andra ord ett positivt samband mellan en ökad tillgänglighet och en ökad efterfrågan, enligt Lipskys sätt att resonera. Ett samband som gäller för alla samhällsklasser; socioekonomisk skillnad människor emellan har ingen betydelse för benägenheten att söka medicinsk uppmärksamhet.35 I grund och botten handlar den offentliga sektorns resursproblematik om två saker: de behov som tillgodoses utgör bara en bråkdel av alla behov som skulle kunna tillgodoses, och att den teoretiska välfärdsambitionen ställer högre kvalitetskrav än vad som är möjligt att tillhandahålla i praktiken. Detta leder i sin tur till att ju mer tillgänglig och svarande mot önskningar som en särskild välfärdssatsning görs, desto större blir efterfrågan på tjänsten i fråga.36 Av detta skäl
33 Borg, Per. Den långsiktiga finansieringen – välfärdspolitikens klimatfråga? Regeringskansliet, 2009:1, s. 56 34 Lipsky, Michael. Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell
Sage Foundation, 2010, s. 34-35
35 Lipsky, Michael. Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell
Sage Foundation, 2010, s. 33-34
36 Lipsky, Michael. Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell
15 finns det alltså anledning att tänka sig att olika satsningar för att göra den offentliga servicen mer tillgänglig samtidigt öppnar för hårdare belastning. En situation som blir särskilt paradoxal om den ökade tillgängligheten är tänkt att avhjälpa en redan hård belastning.
En invändning mot Lipskys teori om att ökad tillgänglighet leder till ökad efterfrågan skulle i sammanhanget kunna vara att hans bok skrevs för 40 år sedan och att resonemanget kanske inte nödvändigtvis är applicerbart på ett digitalt sätt att öka tillgängligheten. I nyutgåvans nyskrivna och avslutande kapitel nämner han visserligen att informationsteknologi kan användas till stora produktionsfördelar men också oansvarigt.37 Dess effekt på användningen av välfärdstjänster lämnas däremot obehandlad och är därmed öppen för osäkerhet.
2.3-OPERATIONALISERING
Det saknas ännu en vedertagen definition av vad begreppet digitala vårdtjänster egentligen inrymmer. Betraktat ur sin allra bredaste bemärkelse skulle det kunna inkludera alla former av digital kommunikation med hälso- och sjukvården (inklusive telefoni) oavsett både syfte och innehåll. Socialstyrelsen erbjuder emellertid denna av avgränsade definition:
”Hälso- och sjukvård som sker genom digital distanskontakt, det vill säga genom någon form av digital kommunikation där en identifierad patient och hälso- och sjukvårdspersonalen är rumsligt åtskilda.”38
Denna överordnade definition används också i den här uppsatsen, endast med tillägget att den form av digital kommunikation som avses specifikt syftar på kommunikationsmedel som i huvudsak utgörs av videosamtal och chatt, det vill säga den sortens digitala vårdtjänster vilka Vårdanalys använder för att definiera hur ett digitalt vårdbesök genomförs.39
Mot bakgrund av denna definition av digitala vårdtjänster, får digital vårdtillgänglighet således en innebörd som avser förekomsten av digitala plattformar för konsultation av hälso- och sjukvården. Med andra ord, i den här uppsatsen ska digital vårdtillgänglighet förstås som den enskildes tillgång till den sortens digitala verktyg som gör det möjligt att nå ut till många användare till en låg kostnad, och vars förtjänst stiger med antalet användare.40
37 Lipsky, Michael. Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell
Sage Foundation, 2010, s. 224
38 Socialstyrelsen. Digitala vårdtjänster riktade till patienter: kartläggning och uppföljning. 2018, s. 14 39 Vårdanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök: befolkningens, patienternas och vårdpersonalens
uppfattningar. Rapport 2020:1, s. 31
40 Blix, Mårten & Levay, Charlotta. Operation digitalisering – en ESO-rapport om hälso- och sjukvården.
16 Vad det beträffar begreppet välfärdsbehov, definieras detta i den här uppsatsen efter den argumentation om offentligt finansierade och lagstiftade tjänster som Per Borg och Michael Lipsky ger uttryck för: det vill säga både det ”reella” och ”upplevda” behov av offentlig service som välfärdsstatens medborgare känner,41 samt den tilltagande efterfrågan och aptit på denna sorts tjänster som kommer av att fler välfärdsresurser tillförs.42
För att operativt mäta dessa teoretiska definitioner, har inställningen till innebörden av digitala
vårdtjänster försökt fångas genom frågor som handlar om hur respondenterna ser på detta sätt
att tillhandahålla viss sorts hälso- och sjukvård, varför de har just denna syn på digitala vård-tjänster, och om de använt eller skulle kunna tänka sig att använda en sådan tjänst. Vad det sedan ankommer digital vårdtillgänglighet, har ansatsen till operationalisering gjorts genom frågor som rör huruvida respondenterna önskade att det fanns fler, eller mer utbyggda, offentligt drivna digitala vårdtjänster, vilken betydelse tid, pengar och ansträngning har för deras föresats att uppsöka hälso- och sjukvården, samt det upplevda sparvärdet av att undgå den sortens kostnader/uppoffringar genom att välja ett digitalt vårdalternativ. Att just faktorerna tid, pengar och ansträngning valdes beror på ett urval av de angivna fördelar med digitala vårdbesök som framkommer av undersökningen Vårdanalys genomfört. De patienthänsyn som de tillfrågade läkarna i störst utsträckning trodde kunde förbättras genom digitala vårdbesök var: mindre resbehov, snabbare tillgång till vård, samt sparad tid och pengar.43 ”Ansträngning” får alltså beteckna det generella praktiska besvär som exempelvis resor och väntan innebär. För att slutligen mäta den teoretiska innebörden av välfärdsbehov, har detta försökt greppas genom frågeformuleringar som rör respondenternas syn fler offentliga satsningar inom områden som vård, skola och omsorg, deras inställning till högre skatt för att tillgodose alla svenskars hälso- och sjukvårdsbehov, samt om de tror att en optimal sjukvårdstillgänglighet skulle leda till att de förhörde sig om besvär de kanske inte hade påtalat annars.
3.-METOD
Om problematiken med att hälso- och sjukvården riskerar att bli överutnyttjad till följd av digitala vårdtjänster hade bedömts bäst besvaras av sakkunniga, skulle en kvalitativ ansats med intervjuade personer ur en viss social miljö varit det mest ändamålsenliga tillvägagångssättet.44
41 Borg, Per. Den långsiktiga finansieringen – välfärdspolitikens klimatfråga? Regeringskansliet, 2009:1, s 55-56 42 Lipsky, Michael. Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell
Sage Foundation, 2010, s. 33-34
43 Vårdanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök: befolkningens, patienternas och vårdpersonalens
uppfattningar. Rapport 2020:1, s. 105
44 Eriksson-Zetterquist, Ulla & Ahrne, Göran. Intervjuer. Handbok i kvalitativa metoder. Ahrne, Göran &
17 Men i och med att syftet med den här uppsatsen är att reda ut hur inställningen till digitala vårdtjänster och vårdtillgänglighet påverkar välfärdsbehovet, har den centrala föresatsen varit att nå ut till enskilda myndiga svenska medborgare. Det är dessa som av olika skäl väljer att använda (eller inte använda) de digitala vårdalternativen och som endast själva kan ge uttryck för sina preferenser – preferenser som dessutom kanske är föränderliga från situation till situation. I takt med att den digitala vårdtillgängligheten utbreder sig finns det anledning att föreställa sig att människors användning av tjänsterna kommer att tillta ytterligare. En central fråga i den här studien är huruvida den upplevda nödvändigheten av att uppsöka hälso- och sjukvård kommer att förbli densamma eller om en ökad tillgänglighet i form av ett större utbud av digitala vårdtjänster också kan leda till en förändrad syn på nödvändighet? Detta är en av de frågor som mest ändamålsenligt riktas till användarna av vårt svenska sjukvårdsystem: den svenska populationen. Mest praktiskt tillfrågas denna population genom en enkätundersökning. Under rådande situation med restriktioner till följd av Corona-smittspridningen och de knappa tids- och resursmässiga förutsättningarna var det mest förmånliga sättet att distribuera denna enkät digitalt, det vill säga via webben.
3.1-URVAL
Den idealiska urvalsramen för den population som en undersökning riktar sig till vore en förteckning över alla människor som ingår däri. Någon sådan finns emellertid sällan att tillgå, varför någon motsvarande lista som till exempel folkbokföringsregistret vore det optimala i praktiken. Från denna lista vore det sedan (i de fall samtliga inte kan medverka av praktiska skäl) lämpligt att göra ett obundet slumpmässigt urval, det vill säga låta slumpen avgöra vilka som deltar i undersökningen och inte. Avsikten med detta är att urvalet ska vara representativt, det ska spegla snittet på de egenskaper som finns i populationen som helhet.45
Vad gäller denna studie går det dock att konstatera att urvalet dessvärre inte följde dessa goda principer. Valet att genomföra en öppen webbaserad enkätundersökning omöjliggjorde detta. I och med att den population som var föremål för min undersökning bestod av alla svenska medborgare, innebar förfaringssättet med att distribuera enkäten digitalt att jag inte hade någon kontroll över vilka svenskar (eller kanske rättare sagt svenskspråkiga personer) som besvarade den. Alla som fick tillgång till länken till enkäten kunde avgöra huruvida de ville besvara den eller inte. Detta var något jag hade beaktat redan innan – när jag beslöt mig för att genomföra undersökningen på det här sättet förstod jag också det mer eller mindre omöjliga i att kunna
45 Nilsson, Marco. Att samla in kvantitativa data – enkätundersökningar. Introduktion till samhällsvetenskaplig
18 avgränsa mig till en viss geografisk yta eller att kunna göra ett slumpmässigt urval och därmed bättre försäkra mig om statistisk representativitet. I fråga om representativitet måste det också konstateras att den webbaserade undersökningsformen tyvärr uteslöt de svenska medborgare som saknar tillgång till internet och/eller nödvändig teknologi, de som inte behärskar språket och de som på grund av olika funktionsbegränsningar inte kunnat medverka.46 Undersöknings-formen föresatte på så vis en ”digitalt mogen” population vilket är en mycket viktig kännedom som behöver reflekteras vad gäller tolkningen av resultatet.
Den ”digitalt mogna” populationen nåddes genom att länken till enkätundersökningen först skickades ut till ungefär 120 personer från olika delar av Sverige som jag har någon form av samröre med via den Facebook-ansluta chattappen Messenger. I meddelandet beskrev jag kort vad det handlade om och att jag skulle uppskatta om de tog sig tiden att besvara enkäten, samt att de gärna fick vidareförmedla den till andra. Länken publicerades dessutom på ett par olika forum, däribland på webbplatserna Familjeliv och Forum för vetenskap och folkbildning och på cirka 6-7 olika slutna grupper på Facebook. Bland de slutna grupperna ingick en grupp för sjuksköterskor (som genererade särskilt god respons), två grupper för medicinska sekreterare, en grupp för psykologstudenter, en grupp där det diskuteras politik och en grupp för reggae-entusiaster. Inom ett dygn hade enkäten besvarats av ungefär 500 personer. Enkäten fick sedan ligga uppe i sammanlagt två veckor och besvarades slutligen av 737 personer.
I ett striktare sammanhang skulle ett icke slumpmässigt urval som detta inte kunna motiveras annat än om situationen gjorde det svårt eller omöjligt att upprätta en urvalsram. Men som student och författare till en kandidatuppsats är förståelsen ändå att premisserna är aningen mer generösa så länge det existerar en medvetenhet om att resultatet svårligen låter sig generaliseras till populationen som helhet. Mitt urval kan således beskrivas som en kombination av ett bekvämlighetsurval och ett snöbollsurval: i första hand valdes respondenter som fanns att tillgå genom mitt personliga kontaktnät, och dessa respondenter fick i sin tur bistå med att finna ytterligare andra.47 På så vis fanns det initialt ett egenutplockat urval och terminalt ett urval som till största del bestod av personer det saknas kännedom om – annat än att det bestod av individer som innehar en digital förmåga, som behärskar det svenska språket och som inte hade något funktionshinder som förhindrade dem från att medverka.
46 Nilsson, Marco. Att samla in kvantitativa data – enkätundersökningar. Introduktion till samhällsvetenskaplig
analys. Mikael Hjerm et al., Malmö: Gleerups, 2014, s. 180
47 Esaiasson, Peter et al. Metodpraktikan: Konsten att studera samhälle, individ och marknad. Stockholm:
19 3.2-ENKÄTDESIGN
Liksom alla andra vetenskapliga metoder beror enkätundersökningens tillämpbarhet på vilken slags information som eftersträvas; det är frågeställningarna i sig som avgör huruvida den ena eller den andra undersökningsformen lämpar sig bäst. Då ansatsen med den här studien är att fånga in attityder från ett större antal personer, i motsats till sakkunskap från ett mer begränsat antal individer, svarar enkätundersökningen som metodologiskt tillvägagångssätt väl mot mitt avsedda syfte. Behållningen med enkätundersökningar är med andra ord utsikten att till en låg kostnad i tid och resurser kunna säga något om en större population – generaliserbarheten som följer av en större svarsfrekvens låter oss veta något om den allmänna uppfattningen i en viss fråga.48 En svaghet med enkätundersökningar är emellertid att deltagandet många gånger är ganska lågt; den traditionella postdistribueringen innebär ofta ett mer eller mindre signifikant bortfall av svarande. Glömska och ointresse är två sannolika förklaringar till detta. En annan svaghet som gäller för både post- och webbenkäter är att kontroll över svarssituationen saknas.49 Då min undersökning distribuerades digitalt till en öppen och i de flesta avseenden helt anonym målpopulation, och dessutom byggde på ett kombinerat bekvämlighets- och snöbollsurval, går det dessvärre inte att uttala sig om bortfallet. Tillvägagångssättet innebar att det helt enkelt inte fanns någon övre gräns för antalet svarande. Avsaknaden av kontroll över svarssituationen var dock en oundviklig följd vars konsekvenser det bara kan spekuleras kring. Det kan inte uteslutas att samma person svarat mer än en gång, att frågor misstolkats eller att icke sanningsenliga svar uppgetts. Den sortens tänkbarheter är nödvändiga att ha med sig i tolkningen av resultatet. I och med att resultatet är avhängigt metodformen och dess genomförande, är det kanske mest centrala inslaget i en enkätundersökning frågornas konstruktion. Att det som efterfrågas också är vad som avses mätas har en avgörande inverkan på studiens validitet. Det måste finnas ett samband mellan den teoretiska och operationella definitionen (av vad som ska mätas) för att undersökningen ska vara giltig sett till dess ändamål.50 För att säkerställa detta har jag i första hand arbetat med att formulera så träffsäkra frågor som möjligt utifrån den teoretiska förståelse jag kunnat insamla på området, och i andra hand genom att konstruera frågornas innehåll, följd och svarsalternativ med hänsyn till en god tolkbarhet. Vidare har arbetet med denna
validitets-48 Bjereld, Ulf; Demker, Marie & Hinnfors, Jonas. Varför vetenskap? Om vikten av problem och teori i
forskningsprocessen. Lund: Studentlitteratur, 2018, s. 97-98, 107
49 Esaiasson, Peter et al. Metodpraktikan: Konsten att studera samhälle, individ och marknad. Stockholm:
Norstedts, 2012, s. 234-235
50 Nilsson, Marco. Att samla in kvantitativa data – enkätundersökningar. Introduktion till samhällsvetenskaplig
20 hänsyn också inneburit att svarsalternativen ska uppfattas som tydliga, logiskt ordnade och värdemässigt neutralt formulerade. Kontrollfrågor har dessutom använts i syfte att hantera det potentiella problemet med att vissa frågeformuleringar kan påverka svaren.51 Utöver detta, har tre bakgrundsfrågor inkluderats för att ge en uppfattning om representativiteten. Själva svars-skalan har sedan (med undantag för bakgrundsfrågorna, de öppna frågorna och en fråga som var av ja/nej-karaktär) haft en en femgradig utformning som bygger på principen om ”naturlig ordning”. Det mest positiva/medhållande alternativet har placerats överst och följts av alternativ som successivt leder mot en negativ/icke instämmande hållning. I mitten av skalan har ett ”vet ej”-alternativ erbjudits i samtliga dessa fall.52
3.3-ANALYSMETOD
För att utvärdera och dra slutsatser om det kvantifierade materialet som enkätundersökningen genererat har en bivariat analys genomförts. Hur den oberoende variabeln syn på digitala
vård-tjänster påverkar den beroende variabeln inställning till fler välfärdssatsningar testades genom
att använda sambandsmåttet Pearsons r, som mäter till vilken grad två variabler statistiskt sammanhänger.53 Analysmetoden har dessutom använts för att undersöka sambandet mellan en indexkonstruktion avsedd att fånga det upplevda resursmässiga sparvärdet av att använda en digital vårdtjänst och inställningen till fler offentliga välfärdssatsningar.
Indexkonstruktionen har framställs genom att sammanslå svarsfrekvensen från tre olika frågor till en enda variabel. Detta för att skapa ett sammanfattande mått på det upplevda resursmässiga sparvärdet av att använda en digital vårdtjänst. Rent konkret bygger indexframställningen på att den numeriskt omvandlade svarsfrekvensen från motsvarande svarsalternativ först adderas och sedan divideras med antalet inblandade frågor; de siffror som erhålls representerar medel-värdet av de som angett de olika värdena på de olika frågorna.54 Tillsammans bildas alltså en uppsättning värden som representerar förekomsten av dessa inom tre förbundna områden. Vidare har även ett Chi2-test används för att ytterligare testa sambandet mellan variablerna syn
på digitala vårdtjänster och inställning till fler välfärdssatsningar. Detta test prövar huruvida
den observerade fördelningen skiljer sig från en hypotetisk fördelning, det vill säga om det finns
51 Nilsson, Marco. Att samla in kvantitativa data – enkätundersökningar. Introduktion till samhällsvetenskaplig
analys. Mikael Hjerm et al., Malmö: Gleerups, 2014, s. 172-174, 177
52 Nilsson, Marco. Att samla in kvantitativa data – enkätundersökningar. Introduktion till samhällsvetenskaplig
analys. Mikael Hjerm et al., Malmö: Gleerups, 2014, s. 174
53 Hjerm, Mikael. Bivariat analys. Introduktion till samhällsvetenskaplig analys. Mikael Hjerm et al., Malmö:
Gleerups, 2014, s. 127-128
54 Hjerm, Mikael. Kvantitativ analys. Introduktion till samhällsvetenskaplig analys. Mikael Hjerm et al., Malmö:
21 tillräckliga skäl att besluta om de erhållna svarsfrekvenserna i relation till de förväntade svars-frekvenserna beror på att de har med varandra att göra eller inte.55
Utöver dessa båda analysmetoder används även diagram och löpande text för att illustrera och skildra de frekvenser som framkom ur materialet. Den löpande texten lyfter dessutom ett antal representativa citat som erhölls från de öppna frågorna. På så vis innehåller resultatet även ett kompletterande kvalitativt inslag där anledningarna till respondenternas synsätt framhålls och summeras efter de skälangivelser som var vanligast förekommande. Citaturvalet är gjort med hänsyn till balans inom materialet och koppling de poänger som anges.56
3.4-ETISK-HÄNSYN-OCH-KÄLLKRITIK
I fråga om etiska överväganden som blir nödvändiga att göra i alla typer av undersökningar som inkluderar människor, innebär frågeundersökningsformen enkät inte samma personliga ingrepp som intervjun. Gemensamt för dem båda är emellertid att deltagandet sker på frivillig grund och att uppgifterna inte används till annat än avsedda ändamål.57 Den introducerande texten till min webbenkät innehöll denna information, utöver att materialet kommer att användas till en C-uppsats om digitala vårdtjänster och sjukvårdsbehov. Dessutom kunde jag utlova anonymitet i och med att bakgrundsfrågorna inte behandlade andra personuppgifter än kön, åldersspann och utbildningsnivå. Det går inte att utesluta möjligheten att någon av dessa uppgifter, eller svaren på de övriga frågorna, medvetet eller omedvetet angetts eller uppfattats felaktigt men i övrigt har jag ingen anledning att ifrågasätta materialets autenticitet.
Den potentiellt största felkällan ligger på mig själv, det vill säga personen bakom frågornas utformning.58 Det kan således finnas skäl att kritisera validiteten i vissa avseenden då enkät-frågorna konstruerats av en student med begränsade kunskaper om denna teknik. Likaså kan den begränsade erfarenheten av att återge och analysera data påverkat reliabiliteten då det inte kan uteslutas att värden inmatats felaktigt eller att uträkningar genomförts bristfälligt.59
55 Hjerm, Mikael. Bivariat analys. Introduktion till samhällsvetenskaplig analys. Mikael Hjerm et al., Malmö:
Gleerups, 2014, s. 122
56 Lindgren, Simon. Summering. Introduktion till samhällsvetenskaplig analys. Mikael Hjerm et al., Malmö:
Gleerups, 2014, s. 80-81
57 Ekengren, Ann-Marie & Hinnfors, Jonas. Uppsatshandbok: hur du lyckas med din uppsats. Lund:
Studentlitteratur, 2012, s. 112-114
58 Esaiasson, Peter et al. Metodpraktikan: Konsten att studera samhälle, individ och marknad. Stockholm:
Norstedts, 2012, s. 237-238, 241
59 Nilsson, Marco. Att samla in kvantitativa data – enkätundersökningar. Introduktion till samhällsvetenskaplig
22 4.-RESULTAT
I det här kapitlet presenteras resultatet från enkätundersökningen (se bilagor), som genomfördes mellan den 7 och 20 april 2020. Enkäten besvarades av sammanlagt 737 individer. Följande avsnitt erbjuder olika sätt att tyda och analysera det erhållna materialet.
4.1-REPRESENTATIVITET
Precis som beskrivet i föregående kapitel har resultatet föregåtts av ett icke slumpmässigt urval; respondenterna utgörs av en kombination av personer i mitt egna kontaktnät, personer som i sin tur värvats av dessa och personer som nåtts genom olika sociala forum på internet. Detta har inneburit att den erhållna representativiteten varit utom min kontroll. Från enkätens bakgrunds-frågor går det att (avrundat) konstatera att 85 procent av de svarande var kvinnor, 14 procent var män och att 1 procent antingen inte ville uppge sitt kön eller definierade sig som annat. Om ämnet särskilt tilltalade kvinnor eller om den goda responsen från sjuksköterskor gjorde att kvinnofrekvensen sköt iväg låter jag vara osagt, men respondenterna utgörs hur som helst till en majoritet av kvinnor. De allra flesta respondenterna var sedan i åldern 30-49 år; 52 procent uppgav sig tillhöra detta åldersspann. 24 procent var 50-64 år, 17 procent 18-29 år och 6 procent var 65 år eller äldre. Vad det därefter beträffar utbildningsnivå, uppgav 71 procent att de tagit examen från högskola/universitet, 14 procent att de studerar vid högskola/universitet, 8 procent att de har annan eftergymnasial utbildning, 6 procent att de har gymnasieexamen och 1 procent att de gått grundskolan. Sammantaget visar bakgrundsfrågorna att de flesta respondenterna således var svenska kvinnor i åldern 30-49 med examen från högskola/universitet.
4.2-ERFARENHETER-AV-DIGITALA-VÅRDTJÄNSTER
I fråga om respondenterna någonsin använt en digital vårdtjänst där de konsulterar en läkare eller sjuksköterska genom videosamtal eller chatt, uppgav 65 procent att de inte gjort det och 35 procent att de gjort det. Bland de med erfarenhet av digitala vårdtjänster, uppgav 83 procent att de upplevde kvaliteten/bemötandet som mycket gott eller ganska gott. 9 procent tyckte i sin tur att det var mycket dåligt eller ganska dåligt. Bland de som ännu saknar erfarenhet av digitala vårdtjänster, uppgav 59 procent att de antingen absolut eller troligen skulle kunna tänka sig att prova en sådan tjänst. 32 procent angav att de absolut inte eller troligen inte ville det. Resterade procentenheter bestod av vet ej-svar. Bland de skäl som sedan angavs till att en digital vårdtjänst användes utgör följande citat ett beskrivande axplock till motiveringen:
”Det var väldigt enkelt och smidigt och gick snabbt att få en tid, jämfört med om man bokar tid på exempelvis vårdcentral då man ofta får en lång väntetid.”
23
”Hade en sjukdom som jag i princip visste vad det var (hosta) och behövde hjälp att få utskrivet recept.”
”Snabbare och smidigare att använda. Och jag vill inte ta upp vårdcentralens tid om det inte är mycket viktigt.”
”För att slippa utsätta andra för smitta (vattkoppor) samt för att få ut hostmedicin då vårdcentralen hade fullbokat.”
”Jag är emot denna typ av tjänst med anledning av att de äter pengar från vårdcentralerna. Det satt därför långt in att ringa, men med ett sjukt barn, mitt i natten… ja, då gjorde jag det.” ”För att slippa ta ledigt från jobbet för ett läkarbesök.”
Den öppna frågan om skälet till att ett digitalt vårdalternativ söktes visade på orsaker varav flera var återkommande. Utöver att att användarna upplevde de digitala vårdtjänsterna som snabba, enkla och smidiga, visade många svar på att receptförnyelse (eller recept på läkemedel till redan identifierade besvär) var ett stående argument till varför sjukvården kontaktades digitalt. Många svar visade även på att de stationära hälsocentralerna upplevs tröga och otillgängliga. Dessutom visade ett antal skälangivelser att det existerar en uppfattning om att mindre allvarliga besvär lämpar sig för digital vård och att hälsocentraler gärna undviks i de fall det är fråga om en smittsam sjukdom. Rädslan för att smitta eller bli smittad framträdde därtill genom ett par skälangivelser kopplade till rådande Corona-situation. Till detta tillkommer också argument som bottnade i att personer befunnit sig i besvärliga situationer och ”varit tvungna” att ta till digital vård eller att det varit helgdag/utanför kontorstid. Två lite mer utstickande skälangivelser handlade om att behandlingen, eller behandlaren, funnits utomlands: en respondent uppgav
”privat fertilitetsbehandling i Riga” som skäl, en annan att ”läkaren bor i Spanien”. Dessa
båda svar belyser således hur digitaliseringen öppnat för distanskontakt inte enbart med hälso- och sjukvården i Sverige utan också i övriga delar av världen.
4.3-SYN-PÅ-DIGITALA-VÅRDTJÄNSTER
Vad det gäller respondenternas syn på digitala vårdtjänster som ett sätt att tillhandahålla viss sorts hälso- och sjukvård, framgick det att 64 procent antingen var positiva eller ganska positiva till de digitala vårdalternativen. 28 procent uppgav i sin tur att de hade en negativ eller ganska
negativ syn på digital vård och 8 procent uppgav vet ej-alternativet. Ett talande urval av skälen
24
”Tjänsten behövs, det är upp till lagstiftare att reglera så att pengarna inte dräneras från sjuka till friska vilket är fallet med nuvarande lösning.”
”Ökar tillgängligheten och bidrar med effektivitet vid besvär/tillstånd som är lätta att bedöma och behandla.”
”Gör väldigt mycket annat digitalt och vissa saker kräver ju inte ett besök och då är det ju tidsbesparande att kunna göra det digitalt.”
”Jag vill inte använda digitala vårdtjänster i nuläget då det nästan bara är privata aktörer på marknaden som gör reklam för sina tjänster, vilket jag tror kan leda till att människor söker vård i onödan och ger stora kostnader för regionerna.”
”Avreglering är en styggelse, tekniken finns för att öka tillgänglighet och effektivitet – låt detta implementeras av och hos den offentliga sektorn.”
”Ser gärna att sjukvården utvecklas digitalt men det ska ske inom det offentliga.”
De två öppna frågor som behandlade respondenternas syn på digitala vårdtjänster genererade över 900 svar och uppvisade framförallt återkommande argument om ökad tillgänglighet, praktisk underlättning och bättre effektivitet vid besvär som inte kräver fysiskt möte. Flertalet personer lyfte dessutom hur digital vård kan vara särskilt användbar under rådande Corona-situation. Ett vanligt förekommande synsätt var emellertid att digitala vårdtjänster leder till att människor ser sig själva som kunder och söker eller kräver vård för ”småbesvär” i onödan, och att detta dränerar sjukvården på pengar och resurser (som många tyckte kunde göra större nytta inom andra områden). Tillgängligheten kan inte stå över det medicinska behovet, som en person uttryckte det. Vidare var en mycket återkommande mening att utvecklingen av digitala vård-tjänster bör ske inom den offentliga sektorn, snarare än i den privata. Skepsisen som finns mot digital vård visade sig många gånger bottna i att de flesta aktörerna är privata och drivs av vinstintressen. Att regionerna själva tar ledningen och satsar på digitala vårdtjänster var därför en regelbundet återkommande önskning. Detta synsätt bekräftades även av två andra (slutna) frågor som ingick i enkäten: nära på hälften av alla respondenter uppgav att deras syn på digitala vårdtjänster påverkas av att de flesta tongivande aktörerna är privata, och mer än 2/3 av samtliga respondenter uppgav att de önskade att det fanns fler, eller mer utbyggda, offentligt drivna digitala vårdtjänster.
4.4-BETYDELSEN-AV-TID,-PENGAR-OCH-ANSTRÄNGNING
25 att tänka inverkade på benägenheten att uppsöka hälso- och sjukvård, påvisade de erhållna enkätsvaren från sex olika frågor att dessa faktorer har olika stor betydelse beroende på hur frågan ställs. Det visade sig att betydelsen av tid, pengar och ansträngning var varierande stor när frågorna om dessa faktorers relevans ställdes ”rakt på sak”, men att betydelsen var större när samma frågor omformulerades till att fånga sparvärdet i att kunna undgå uppoffringar som innebär antingen en tids-, pennings- eller ansträngningsförlust. Vad det gäller tid, det vill säga väntetid och tid människor måste avsätta i sin vardag för att uppsöka sjukvård, visade sig frågans formulering inte göra särskilt stor skillnad för betydelsen: i båda fallen uppgav nästan 2/3 av samtliga respondenter att tid är en faktor med stor eller ganska stor relevans för benägenheten att uppsöka sjukvård, samt att tidsbesparing absolut eller troligen skulle kunna leda till att en digital vårdtjänst användes istället för en traditionell vårdinrättning. Beträffande pengar, det vill säga patientavgifter, eventuella resekostnader och förlorade arbetsintäkter, visade sig frågans formulering däremot innebära stor skillnad för betydelsen: avsevärt fler respondenter skulle absolut eller troligen kunna tänka sig att använda en digital vårdtjänst om det innebar att de sparade pengar än vad som angav att pengar hade en stor eller ganska stor betydelse för deras villighet att uppsöka sjukvård. Detta förhållande illustreras i figur 1. Figur 1. Ekonomins inverkan på villigheten att söka hälso- och sjukvård.
Förhållandet mellan betydelsen av pengar för att uppsöka hälso- och sjukvård och det upplevda värdet av att spara pengar genom användningen av en digital vårdtjänst.
26 Vad det sedan gäller ansträngningens, det vill säga det generella praktiska besvärets, inverkan på benägenheten att uppsöka hälso- och sjukvård, visade sig frågans formulering också ha en ganska stor betydelse för vilket svar som uppgavs. Även om skillnaden mellan ”rakt på sak”- och kontrollfrågan inte var lika stor som den var vad det beträffade pengar, uppgav cirka 42 procent av respondenterna att ansträngning antingen hade stor eller ganska stor betydelse för villigheten att söka sjukvård, medan cirka 60 procent uppgav att de absolut eller troligen skulle kunna tänka sig att använda en digital vårdtjänst om det innebar en mindre personlig ansträngning än att uppsöka en ”vanlig” hälsocentral.
Uttryckt annorlunda visade alltså mätresultaten från dessa frågor att tid är en faktor som har en
stor eller ganska stor betydelse för en majoritet av respondenternas benägenhet att vilja uppsöka
hälso- och sjukvården oavsett hur frågan ställs. Pengar och ansträngning visade sig i sin tur vara faktorer som en majoritet av respondenterna tyckte hade liten eller ganska liten betydelse för sakfrågan när denna formulerades direkt, men där en majoriteten övergick till att absolut eller
troligen vara villiga att använda en digital vårdtjänst om det innebar att det kostade dem mindre
i pengar och/eller ansträngning. Särskilt markant var skillnaden beträffande pengar.
Vidare efterfrågades även om dessa preferenser i fråga om tid, pengar och ansträngning skulle kunna ändras i ett läge där trycket på sjukvården skulle bli högre än vad det är idag (med längre väntetider och större svårframkomlighet som följd) och där fler digitala vårdtjänster erbjöds för att avhjälpa den situationen. I ett sådant hypotetiskt läge uppgav cirka 46 procent att de absolut eller troligen skulle omvärdera sitt synsätt, medan cirka 28 procent absolut inte eller troligen
inte skulle göra det. Drygt 26 procent uppgav vet ej-alternativet.
4.5-DIGITALA-VÅRDTJÄNSTER-OCH-ÖNSKAD-VÄLFÄRDSTILLGÅNG
Den mest centrala frågan som den här undersökningen syftat till att reda ut var hur inställningen till digitala vårdtjänster och dessas tillgänglighet inverkar på det upplevda välfärdsbehovet bland svenskar. Enkätens allra flesta frågor har varit avsedda att fånga olika aspekter av detta men mest rättframt genom en fråga om hur respondenterna ser på digitala vårdtjänster som ett sätt att tillhandahålla viss sorts sjukvård. I denna fråga uppgav drygt 64 procent att de antingen har en positiv eller ganska positiv syn, medan drygt 28 procent uppgav att de har en negativ eller ganska negativ syn. Mest direkt efterfrågades sedan synen på tillgång till offentliga tjänster genom en fråga om respondenterna tycker att det finns behov av fler offentliga satsningar inom områden som vård, skola och omsorg. Från svaren till denna fråga framgick det att 81 procent
absolut eller troligen tyckte att det fanns behov av fler välfärdstjänster, medan 7 procent uppgav
27 Med hjälp av en korrelationsanalys (Pearsons r) av de numeriska värden som motsvarar dessa båda frågors fem respektive svarsalternativ framgick det hur starkt sambandet var mellan synen på digitala vårdtjänster och inställningen till fler välfärdstjänster. Analysen gav r = .92 vilket indikerar ett starkt samband. Sambandet illustreras med hjälp av trendlinje i figur 2.
Figur 2. Sambandet mellan respondenternas syn på digitala vårdtjänster och inställning till fler satsningar inom områden som vård, skola och omsorg.
Punktdiagrammets prickar representerar de numeriska värden (0-4) som motsvarar de fem svarsalternativen från de båda respektive variablerna.
För att ytterligare pröva detta samband genomfördes dessutom ett Chi2-test på de numeriska värden som motsvarar svarsalternativen från de båda respektive frågorna. Nollhypotesen (H0) formulerades: det finns inget samband mellan synen på digitala vårdtjänster och inställningen till fler välfärdssatsningar. Mothypotesen (H1) formulerades: det finns ett samband mellan synen på digitala vårdtjänster och fler välfärdssatsningar. Signifikansnivån bestämdes enligt praxis till 5 procent. Det erhållna p-värdet var 0,00552. Eftersom detta värde är mindre än 0,05 (och dessutom även hade klarat en signifikansnivå på 1 procent) innebar det att H0 förkastades och att det därmed fanns empiriskt stöd för att H1 är sann. Med andra ord finns det ett statistiskt samband mellan synen på digitala vårdtjänster och fler välfärdssatsningar.
Vidare formades ett index med ett sammanfattande mått på svarsfrekvensen från de tre frågor som var avsedda att mäta huruvida sparade resurser i form av tid, pengar och ansträngning (se avsnitt 4.4) skulle kunna leda till att att en digital vårdtjänst användes istället för att en ordinär hälsocentral uppsöktes. Styrkan på sambandet mellan denna indexkonstruktion och frågan om
