Omvärldsbevakning
Global katastrofmedicin och internationella insatser
Nationellt kunskapscentrum i global katastrofmedicin och internationella insatser på uppdrag av Socialstyrelsen
Bevakningsperiod 18 maj – 17 september 2021
Introduktion
Kunskapscentrum för global katastrofmedicin (KcKM) vid Karolinska Institutet är sedan januari 2021 ett nationellt kunskapscentrum i global katastrofmedicin och internationella insatser på uppdrag av Socialstyrelsen. Området omfattar kunskapsutveckling avseende konsekvenser för människors hälsa vid katastrofer utifrån internationella erfarenheter och hur dessa konsekvenser kan begränsas. Syftet med Socialstyrelsens uppdrag är att stärka svensk katastrofmedicinsk beredskap inför katastrofer genom att bedriva forskning och genom att utveckla, upprätthålla samt sprida kunskap om katastrofmedicin och krisberedskap.
Som nationellt kunskapscentrum verkar vi samordnande, med syfte att utveckla och tillgängliggöra kunskap och expertis genom att bedriva omvärldsbevakning och
omvärldsanalys i Sverige och globalt, utgöra en expertfunktion och verka för att kunskap inom kunskapsområdet sprids till relevanta målgrupper.
Syftet med omvärldsbevakningar är att förse målgruppen med regelbunden uppdatering gällande aktualiteter som berör svensk katastrofmedicinsk beredskap inom kunskapsområdet.
Här följer en sammanfattning av den information KcKM har inhämtat för bevakningsperioden 18 maj - 17 september. Detta är den andra omvärldsbevakningen som KcKM gör inom
uppdraget. Författarna svarar för innehåll och slutsatser.
Särkilda händelser under bevakningsperioden
KcKM ska inom uppdraget identifiera och beskriva inträffade särskilda händelser, inom och utanför Sverige, där kunskap om orsak, händelseförlopp, hantering och/eller erhållna
erfarenheter bidrar till att utveckla och stärka den svenska hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap. Här följer en översikt över särskilda händelser under bevakningsperioden.
Covid-19 pandemin
De senaste fyra månaderna har Covid-19 pandemin fortsatt prägla vår värld, varför denna omvärldsbevakning inkluderar den pågående pandemin som en särskild händelse. Andra katastrofer och folkhälsofrågor som varit aktuella under de senaste månaderna har hamnat i skuggan av pandemin, men vi har även bevittnat hur viruset tillsammans med andra hot/faror har lett till komplexa multipla katastrofscenarier. Pandemin har genom dess indirekta effekter på samhället och sjukvården påverkat miljontals människor som redan var sårbara på grund av effekterna av konflikt och andra katastrofer.
Data från WHO visar hur siffrorna för covid-19 fall och avlidna i de flesta världsregioner sjönk i maj och började stiga igen i mitten av juni (se diagram). Från och med mitten av sommaren utgjorde den mer smittsamma deltavarianten av coronaviruset en allt större andel av fallen i Europa. Den 8 juli rapporterade Folkhälsomyndigheten att deltavarianten fanns i samtliga världsdelar. I juli stod den för över 90 procent av alla fall i Indien och Storbritannien.
Diagram: Utvecklingen av covid-19 under bevakningsperioden (WHO)
Efter den snabba utvecklingen av vaccin mot covid-19, påbörjades immunisering i många hög- och medelinkomstländer. Efterfrågan kom dock att överstiga utbudet och under bevakningsperioden har fördelningen av vaccin varit starkt snedfördelad till förmån för höginkomstländer. Den 17 september 2021 hade 42,8 procent av världens befolkning fått minst en dos covid-19-vaccin. 5,86 miljarder doser hade administrerats men endast 1,9 procent av befolkningen i låginkomstländer (där 9 % av världens befolkning lever) hade fått minst en dos.1 Många aktörer inom global hälsa har de senaste månaderna argumenterat att en mer jämlik fördelning skulle maximera antalet räddade liv och påskynda kontrollen av
pandemin genom att bromsa överföringen och minska sannolikheten för uppkomsten av nya virusvarianter.
Covax-initiativet
Covax är ett vaccinprogram som syftar till en rättvis fördelning av covid-19-vaccin globalt.
Programmet har som mål att tillhandahålla vaccin till 20% av befolkningen i låg och lägre medelinkomstländer. Programmet drivs bland annat av Världshälsoorganisationen (WHO) och den globala vaccinalliansen Gavi. De samarbetar också med Unicef, Världsbanken och vaccintillverkare i låginkomstländer. Covax har levererat 240 miljoner doser till 139 länder på sex månader. Detta är den största, snabbaste och mest komplexa globala utbyggnaden av ett vaccinprogram i historien.
EU:s civilskyddsmekanism
Under covid-19 pandemin har EU via sin civilskyddsmekanism hjälpt till att samordna och finansiera leveranser av medicinsk utrustning och andra artiklar såsom munskydd, handskar, skyddsglasögon, overaller och desinfektionsmedel till de länder i EU och övriga världen som sänt en begäran.
1 Our World in Data, Which countries are on track to reach global COVID-19 vaccination targets, 2021, https://ourworldindata.org/covid-vaccination-global-projections
Exempel på insatser under bevakningsperioden:
• I juni hjälpte EU Norge att leverera över 180 000 vaccindoser till Pristina efter en förfrågan av Kosovo. Sedan pandemins början har EU:s civilskyddsmekanism samordnat och samfinansierat leveranser av 140 000 munskydd och andra personliga skyddsartiklar samt desinfektionsmedel, syrgasgeneratorer och antigentester till Kosovo från Slovenien, Tjeckien och Frankrike.
• Efter en förfrågan från Albanien och Nordmakedonien hjälpte EU Grekland att leverera 200 000 vaccindoser till de båda länderna i juli.
• Efter en förfrågan från Tunisien hjälpte EU i augusti flera länder att leverera omkring 1,3 miljoner vaccindoser, nästan 8 miljoner munskydd samt antigentester, respiratorer, syrgaskoncentratorer, sjukhussängar och annan medicinsk utrustning. Rumänien skickade också ett sjukvårdsteam.2
WHO Emergency Medical Teams – Begäran om internationella insatser
Emergency Medical Teams (EMT) är WHO-klassificerade team av sjukvårdspersonal som kan sättas in för att ge omedelbar nödhjälp till länder och territorier vid naturkatastrofer, utbrott och andra nödsituationer. Under covid-19 pandemin ökade efterfrågan på EMT och EMT har anpassat sig för att tillhandahålla utbildningar om covid-19 och stöd till
hälsoministerierna. Syftet är att stärka förmågan att hantera den ökande mängd svårt sjuka samt förbättra triage- och förbättra åtgärder för förebyggande och kontroll av smittspridning på sjukhus inklusive korrekt patientflöde och behandlingsprotokoll för covid-19-patienter.
Detta återspeglar en förändring i det sätt på vilket EMT arbetar. Exempelvis har yrkesverksamma med expertis i att behandla patienter direkt på sjukhus och
intensivvårdsavdelningar funnit att de måste använda andra rutiner och protokoll under pandemin. Utbildnings- och kapacitetsuppbyggnadskomponenten i deras arbete har kommit i förgrunden under denna tid.
Under bevakningsperioden avsåg samtliga begäran om internationella hälso- och
sjukvårdsinsatser genom EMT-initiativet hanteringen av covid-19 pandemin. Den snabba ökningen av covid-19 fall har satt många hälsosystem i låg- och medelinkomstländer under enormt tryck. Hälsoministerierna i följande länder begärde insatser under
bevakningsperioden:
• Mongoliet den 25 juni.
• Tunisien den 13 juli.
• Östtimor den 25 augusti.
• Franska Polynesien den 31 augusti 2021.
Jordbävningen på Haiti
Den 14 augusti drabbades Haitis sydvästra kust av en jordbävning med magnitud 7,2 som orsakade omfattande skador på landets södra halvö. Den kraftiga jordbävningen inträffade 13 km sydost om Petit-Troude-Nippes, samma region som ödelades av orkanen Matthew år 2016. Bara två dagar senare passerade den tropiska stormen Grace över Haiti vilket orsakade kraftiga regn och översvämningar. Stormen försvårade räddningsinsatser ytterligare genom att
2 Europeiska kommissionen, Krishantering och solidaritet, 2021, https://ec.europa.eu/info/live-work-travel- eu/coronavirus-response/crisis-management-and-solidarity_sv
göra fler områden otillgängliga och förstöra tält och tillfälliga byggnader som användes för akut sjukvård och skydd.
Trots att årets jordbävning var mycket mindre katastrofal än jordbävningen år 2010, vilken krävde mer än 220 000 döda och 1,5 miljoner skadade, har konsekvenserna varit förödande.
Mer än 2 200 personer har dött och omkring 12 200 personer rapporteras skadade i de hårdast drabbade områdena Grand'Anse, Nippes och Sud. Jordbävningen förvärrade även redan existerande sårbarheter på Haiti. När katastrofen inträffade var Haiti fortfarande i chock efter mordet på president Jovenel Moïse den 7 juli och stod fortfarande inför en upptrappning av gängvåldet sedan juni. De kombinerade effekterna av en pågående politisk kris,
socioekonomiska utmaningar, osäker livsmedelsförsörjning och gängvåld fortsätter att kraftigt förvärra en redan prekär humanitär situation.
Unicef varnade en månad efter jordbävningen att uppskattningsvis 650 000 människor, varav 260 000 barn, fortfarande var behov av akut humanitär hjälp. Många sjukhusbyggnader är antingen skadade eller förstörda och tillgången till rent vatten och grundläggande
hälsovårdstjänster är begränsad. 3
Regeringen i Haiti har skickat ut förfrågningar om olika typer av stöd för att hantera
katastrofen till EU:s civilskyddsmekanism. Flera EU-länder, FN, humanitära organisationer och andra länder utanför EU har bidragit till hjälpinsatsen.
Det finns flera lärdomar att dra från tidigare insatser vid naturkatastrofer i Haiti som är relevanta för att förbättra de humanitära insatserna. Utvärderingen av hälso- och
sjukvårdsinsatsen vid jordbävningen i Haiti 2010 visade att även om insatsen var betydande och flera EMT fanns på plats och räddade många liv, var flera av dessa inte förberedda eller hade fel kompetens för den typ av sjukvård som patienterna krävde. En lägesrapport4 från GDACS (Global Disaster Alert and Coordination System) två dagar efter årets jordbävning belyste olika lärdomar från tidigare insatser i Haiti som bör beaktas av dem som planerar och leder bedömningar av katastrofsituationen. Under insatsen vid jordbävningen 2010
konstaterades exempelvis bristande samordning mellan lokala, statliga, FN-aktörer och NGO:er.
Martina Gustavsson som forskar om moralisk stress i katastrofer på KcKM vid KI anlände till Haiti den 25 augusti för att arbeta som sjuksköterska med Läkare Utan Gränsers akutteam.
Hon arbetar där sedan några veckor tillbaka för Läkare Utan Gränsers mobila
sjukvårdskliniker för internflyktingar i Port-au-Prince. Martina Gustavssons ansvar är att hantera verksamheten på de mobila klinikerna, inklusive personalfrågor samt att säkra tillgången till material och mediciner som antibiotika och smärtstillande.
3 ReliefWeb, One month after Haiti earthquake: 260,000 children still need humanitarian assistance – UNICEF, 2021, https://reliefweb.int/report/haiti/one-month-after-haiti-earthquake-260000-children-still-need-
humanitarian-assistance
4 Acaps, Briefing note Haiti Earthquake, 16/08 2021
https://vosocc.unocha.org/GetFile.aspx?file=110101_20210816_acaps_briefing_note_haiti_earthquake_0.pdf
Översvämningar i Europa
Den 14–15 juli 2021 drabbades flera regioner i Belgien och Tyskland hårt av förödande översvämningar. Även regioner i Nederländerna, Luxemburg, Österrike, Italien och Frankrike påverkades men där var översvämningarna mindre våldsamma. Över 200 människor dog i översvämningarna, många fick lämna sina hem. De berörda territorierna drabbades av stor förstörelse och till och med förändringar av landskapet i vissa områden. Den utlösande faktorn till översvämningarna var de starka skyfallen i området. Professor Hannah Cloke, en hydrolog som har inrättat och nu är rådgivare till European Flood Awareness System – ett EU-program som syftar till att ge tidiga varningar om farliga översvämningar –
kommenterade översvämningarna i BBC5 Hon berättar att varningar skickades till myndigheter i Europa i god tid men att de strukturer som finns för prognostisering och varning av översvämningar skiljer sig åt mellan länderna. Professor Cloke menar även att Tyskland har ett "splittrat" system med många olika myndigheter i olika delstater, vilket resulterar i varierande åtgärder.
Sommaren präglades även av översvämningar i Sverige. Under natten mot onsdag den
18 augusti drabbades Gävleborg och Dalarna av kraftiga översvämningar. MSB skickade efter begäran förstärkningsresurser för att få bort vatten från vägar och järnvägsstationen i Gävle.
Inga medicinska insatser krävdes.
Studier från KcKM har visat att de direkta hälsokonsekvenserna av översvämningar är begränsade. Däremot kan indirekta effekter, såsom förstörd infrastruktur av vägar och vårdinrättningar innebära betydande hälsorisker på sikt för den drabbade befolkningen.
Skogsbränder på norra halvklotet
Skogsbränder drabbade flera delar av Medelhavsområdet och västra Balkan under augusti månad. Experter menar att värmeböljorna och bränderna i Europa är tecken på
klimatförändringens effekter och att det extrema vädret bara kommer att bli värre under de kommande åren.
Europeiska kommissionen mobiliserade stöd för att hjälpa länderna att begränsa spridningen av bränderna och skydda liv och försörjningsmöjligheter. I Grekland rasade flera allvarliga skogsbränder. I början av augusti begärde landet internationell hjälp via EU:s
civilskyddssamarbete, rescEU, där Sverige genom MSB skickade ut två skopande flygplan.
Sveriges insats pågick mellan den 4 och 13 augusti.
Konflikt i Afghanistan
Förutsättningar för en politisk lösning på konflikten i Afghanistan har drastiskt förändrats efter att talibanerna tagit kontroll över Kabul den 15 augusti 2021. Sedan talibanerna tog makten har stora delar av det internationella samfundet skickat ut signaler om att man planerar att kraftigt reducera sin närvaro i landet. Majoriteten av Afghanistans vårdcentraler och sjukhus hotas av stängning om donationer inte kommer in. Den 2 september beslutade den svenska regeringen att 300 miljoner kronor omfördelas från utvecklingsbiståndet i
5 Alice Cuddy, ”Germany floods: How a country was taken by surprise”, BBC, 16/7 2021, https://www.bbc.com/news/world-europe-57867773
Afghanistan till globala humanitära nödinsatser. Återstående cirka 140 miljoner budgeterade medel till Världsbanksfonden är planerade att fortsatt gå till utvecklingsbistånd i Afghanistan.
WHO har varnat för att så mycket som 90 procent av landets 2 300 vårdcentraler och sjukhus kan tvingas stängas. Läkare Utan Gränser har hittills kunnat fortsätta verksamheten i flera olika områden i landet. Organisationen rapporterade att sedan striderna tog slut har de sett en förändring i de behov som människor har inom deras projekt, och många av anläggningarna är nu fulla. De ser människor som skadades i striderna och som behöver uppföljande vård, liksom patienter med olika hälsoproblem som nu tycker att det är säkrare att resa söka lämna landet för att få tillgång till sjukvård.
Sedan talibanerna tog över Kabul har tusentals afghaner samlats på huvudstadens flygplats för att försöka komma ombord på evakueringsflyg ut ur landet. Afghanistan står inför en
massiv ”brain drain” när den utbildade befolkningen flyr. Hälsovårdssystemet i Afghanistan riskerar att kollapsa nu när mycket sjukvårdspersonal har lämnat landet och stora givarländer har börjat dra sig ur totalt.
Libanon
Libanon har varit utan regering i ett år nu och brottas med en av de värsta ekonomiska
kriserna i världen. De krympande leveranserna av bränsle och mediciner innebär att Libanons sjukvårdssystem snabbt håller på att falla sönder. Under bevakningsperioden har antalet nya covid-19 fall varit begränsat. Men i vilken mån tillgången till centrala hälsovårdstjänster ska kunna upprätthållas förblir osäkert.
Övriga händelser
Andra katastrofer och folkhälsofrågor som har varit aktuella under de senaste månaderna har hamnat i skuggan av pandemin. Den oberoende och icke-statliga organisationen ACAPS erbjuder på deras hemsida en översikt över de mest allvarliga pågående humanitära kriserna globalt. För att mäta hur allvarlig en kris är använder de ett index som samlar 31 indikatorer, organiserade i tre dimensioner: effekterna, villkoren för de drabbade människorna och komplexiteten.
I slutet av bevakningsperioden för denna rapport, kategoriserades konflikten i Syrien och Yemen som de mest allvarliga. Strax därefter följde krisen i Tigray- regionen (Etiopien) och Afghanistan. Därefter följde de komplexa kriserna i DRC, Somalia och Sydsudan.6
Seminarier och konferenser
Globala hälsotoppmötet i Rom
På det globala hälsotoppmötet i Rom den 21 maj 2021 utlovade G20-ledarna en rad åtgärder för att bekämpa covid-19 pandemin i hela världen och se till att ha bättre beredskap inför framtida pandemier. G20-länderna framhöll vikten av en ökad och diversifierad tillverkning och erkände immaterialrättens roll för att garantera rättvisa. Enligt ledarna på toppmötet är det viktigt att säkerställa en rättvis tillgång till vacciner och stödja låg- och medelinkomstländer.
Vid mötet meddelade kommissionens ordförande Ursula von der Leyen att Team Europa skulle skänka minst 100 miljoner vaccindoser tilll låg- och medelinkomstländer under 2021,
6 Acaps, Crisis in Sight, 2021, https://www.acaps.org/countries
främst via FN-initiativet Covax. Komissionen räknar med att under 2021 skänka 200 miljoner vaccindoser till de länder som har störst behov.
Svensk katastrofmedicinsk konferens
Den 16 och 17 september ägde Nationell katastrofmedicinsk konferens rum.
Kunskapscentrum katastrofmedicin väst arrangerade eventet på Zoom.
Konferensen syftar till att samla svenska akademiker, forskare, strategiska, taktiska och operativa organisationer som är involverade i ämnesområdena civilförsvar, katastrof- och militärmedicin. Mötet erbjuder en tvärvetenskaplig plattform för forskare, praktiker och lärare att presentera och diskutera de senaste innovationerna, trenderna, samt praktiska utmaningar och lösningar som kan användas inom områdena civilförsvar och katastrofhantering.
Årets tema var Katastrofmedicin och pandemi, Militärmedicin, Katastrofmedicin och det civila försvaret.
Tre medlemmar i KcKM presenterade på konferensen. Johan von Schreeb höll i en presentation med titeln ”Explosionen i Beiruts hamn, erfarenheter från att koordinera internationella fältsjukhus för WHO” och förmedlade att ett Svenskt nationellt råd inom katastrofmedicin har bildats. Anneli Eriksson presenterade hennes doktorsavhandling från 2020 med titeln ”Estimating Needs in Disasters”. Andreas Älgå höll i en presentation med titeln ”VAC behandling av krigsskadade, funkar det bättre än vanliga omläggningar och vad kostar det? Resultat RCT från skadade i Irak och Syrien”.
Publikationer
Nedan följer en översikt över relevanta publikationer under bevakningsperioden.
• Half-a-Century of Terrorist Attacks: Weapons Selection, Casualty Outcomes, and Implications for Counter-Terrorism Medicine, August 2021
• PT EMT – Portuguese Emergency Medical Team Type 1 Relief Mission in Mozambique, June 2015
• The European Union and Public Health Emergencies: Expert Opinions on the Management of the First Wave of the COVID-19 Pandemic and Suggestions for Future Emergencies, 20 August 2021
• The burden of heat-related mortality attributable to recent human-induced climate change, May 2021
• Mortality risk attributable to wildfire related PM2·5 pollution: a global time series study in 749 locations, September 2021
Publikationer från medlemmar i KcKM:
• Epidemiology of Patients Treated at the Emergency Department of a Médecins Sans Frontières Field Hospital During the Mosul Offensive: Iraq, 2017, The Journal of Emergency Medicine, 2021
• Decontamination of Surgical Instruments for Safe Wound Care Surgeries in Disasters:
What are the Options? A Scoping Review
Riktlinjer, vägledningar och rapporter
WHO:s uppdaterade EMT standards
Världshälsoorganisationen (WHO) skapade EMT-konceptet för att standardisera medicinska insatser i händelse av en humanitär kris. WHO:s EMT-klassificeringsprocess kräver att alla
EMT förbinder sig till klart definierade förmågor och standarder. Johan von Schreeb har varit med om att skriva WHO:s uppdaterade EMT standarder vilka publicerades i början av juni 2021.
Classification and minimum standards for emergency medical teams (Blue book) Sedan publiceringen av år 2013 har betydande framsteg gjorts för att utveckla ett standardiserat tillvägagångssätt för EMT. Översynen av standarden har utarbetats med noggrant beaktande av de lärdomar som dragits sedan starten av initiativet för EMT och lägger större vikt vid att bygga upp nationell kapacitet samt att utnyttja internationella kapacitet vid behov. Denna publikation ger användbar vägledning för medlemsstaterna, hälsovårdsministerier och icke-statliga organisationer som levererar akuta medicinska insatser.
A guidance document for medical teams responding to health emergencies in armed conflicts and other insecure environments (Red book)
I juni gav WHO ut en relaterad publikation som bygger på EMT standarden och kallas för ”Red book”. Publikationen ger ett ramverk och vägledning för EMT som förbereder sig för eller deltar i insatser vid hälsokriser i väpnade områden, konflikter och andra osäkra miljöer. Denna publikation inför ytterligare krav på verifiering för EMT.
Pågående forskningsprojekt
KcKM fick för 2021 fortsatt finansiering av två projekt. Det ena är ett doktorandprojekt om moralisk stress som fortlöper som planerat med två inskickade manus under perioden. Det andra avser skott och explosionsskador och infattar dels ett post-doktorprojekt med ytterligare databearbetning av material från Andreas Älgås doktorandstudier. Ett manus har skickats in de sista tre månaderna. Ett delprojekt avser en sammanställning av hur EMT agerade efter Beirut explosionen, vilket skickats in för publicering. Ytterligare studier i Libanon pågår i samarbete med WHO kring verktyg för att kvalitetssäkra intensivvården när den snabbt byggdes ut under Covid-19 pandemin. Även här har ett manus skickats in. Ytterligare studier, enligt lagda planer pågår för fullt.
Utbildningar
Kurser på Kunskapscentrum global katastrofmedicin
• Erasmus Mundus mastersprogrammet ”Public Health in Disasters” (EMMPHID) är ett 2-årigt program (120 ECT), som ges i samarbete med Universidad de Oviedo
(UNIOVI), Spanien och University of Nicosia, Cypern. Den 30 augusti började studenterna deras termin på KI.
• Den fristående kursen "Hälsoinsatser vid katastrofer" (20 ECT) ges på KI i anslutning till kursen som genomförs i Erasmus Mundus masterprogrammet. Kursen startade den 30 augusti och pågår till den 27 november. Kursens syfte är att tillgodose kompetens för att, utifrån behov och risker, på ett adekvat sätt prioritera, planera, genomföra och följa upp hälsoinsatser i samband med katastrofer.
• KcKM organiserar en förberedande kurs "Hälsoinsatser vid katastrofer" för hälso- och sjukvårdspersonal som rekryterats av Médicins Sans Frontières (MSF) för
internationella humanitära uppdrag. Kursen startade den 16 augusti och pågår till den 8 oktober.
• I september höll vi även i en endagskurs i katastrofmedicin för samtliga (160 studenter) medicinska studenter på deras sista termin (T11), där fokus är beslutsfattande med begränsade resurser.
Kommande konferenser och möten
• Den 21–23 september 2021 arrangerar RCR den femte upplagan av The Northern European Conference on Emergency and Disaster Studies – NEEDS – på
Mittuniversitetet i Östersund. Årets tema är Imagining Futures: Interstices and the Immateriality of Disasters.
• Under bevakningsperioden startades ett Svenskt Nationellt Råd inom
Katastrofmedicin som sammankopplar forskning och undervisning inom ämnet på sex svenska universitet. Syftet är att samla expertis inom katastrofmedicin i en gemensam grupp.
Karolinska Institutet 171 77 Stockholm Telefon 08-524 800 00
Karolinska Institutet är ett av världens ledande medicinska universitet med visionen att på ett avgörande sätt bidra till att förbättra människors hälsa.
I Sverige står Karolinska Institutet för den enskilt största andelen
medicinsk akademisk forskning och har det största utbudet av medicinska utbildningar. Varje år utser Nobelförsamlingen vid Karolinska Institutet mottagare av Nobelpriset i fysiologi eller medicin.
