Patientsäkerhetsberättelse 2015 Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun SN-2016/52

Patientsäkerhetsberättelse 2015

Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun

SN-2016/52

Datum och ansvarig för innehållet

160301 Eva Lejman

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

Innehållsförteckning

Sammanfattning 3

Övergripande mål och strategier 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4

Struktur för uppföljning/utvärdering 4

Uppföljning genom egenkontroll 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som

genomförts för ökad patientsäkerhet 5

Samverkan för att förebygga vårdskador 5

Riskanalys 6

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6

Hantering av klagomål och synpunkter 6

Sammanställning och analys 6

Samverkan med patienter och närstående 6

Resultat 7

Övergripande mål och strategier för kommande år 7

Sammanfattning

Vårdgivaren Knivsta kommun är enligt patientsäkerhetslagen [PSL]

(2010:659) skyldig att bedriva ett systematiskt patient- och säkerhets- arbete. All hälso- och sjukvårdsverksamhet skall planeras, ledas och kontrolleras på ett sådant sätt att kravet på god vård i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls.

Vårdgivaren ska enligt PSL senast 1 mars varje år upprätta en patient- säkerhetsberättelse av vilken skall framgå

1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående ka- lenderår

2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten vilka resultat som uppnåtts

Åtgärder har vidtagits för att öka patientsäkerheten genom

 registrering i kvalitetsregister Senior Alert, BPSD (beteende- mässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) och Svenska Palliativa registret

 månadsvisa MAS- och MAR-möten

 undervisning för omsorgspersonal och hygienombud av lands- tingets hygiensjuksköterska

 uppdatering av riktlinjer för avvikelse- och läkemedelshantering

 utbildning om skydds- och begränsningsåtgärder samt hand- ledning vid etiska dilemman

 utveckling och utbildning om ny delegeringsprocess för sjukskö- terskor

 årlig kvalitetsgranskning av läkemedelshantering av farmaceut och MAS

 upprättande av lokal läkemedelsrutin inom daglig verksamhet (LSS-verksamhet)

 implementering och handledning av PRATOR och vård- och omsorgsplanering via videokonferensutrustning för bistånds- handläggare och legitimerad personal

 vidareutveckling av standardiserad mall för medicinska vård- planer i Siebel

 fortsatt samarbete med kommunens chefer för följsamhet till riktlinjer och samverkan inom ramen för kommunens lokala plan för Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre och länsöver- gripande Vård i samverkan-dokument (ViS)

Planerade egenkontroller av hälso- och sjukvård har genomförts med sammanställning, återrapportering och förbättringsarbete av avvikelser inom verksamheterna och till socialnämnd. Genom samarbete mellan olika yrkeskategorier via avvikelseråd, arbetsplatsträffar och lednings- möten har patientsäkerhet och kvalitet förbättrats. Inom verksamheter- na har mycket arbete lagts ned på att undervisa och handleda personal

för att uppnå avvikelsehanteringens syfte vilket också bekräftats via MAS kvalitetsuppföljning. Ett fortsatt förbättringsarbete krävs av kom- munens enhetschefer i vård och omsorg, i samråd med personal, där arbetsmetoder utvecklas för att kvalitetssäkra vården och minska avvi- kelser i rätt riktning.

På korttidsboendet på Estrids gård, med 10 tillgängliga platser, bevilja- des i genomsnitt 15 stycken brukare plats per månad under år 2015.

Av detta följer att minst fem in- och utskrivningar per månad utförs av ansvarig sjuksköterska på korttidsboendet. De flesta brukare som be- viljas plats på korttidsplats har stora vård- och omsorgsbehov till följd av många kroniska sjukdomar med tillhörand symtom samt kognitiva och fysiska funktionsnedsättningar. Under 2016 behöver enheten för- stärkas med både resurser och kompetens inom sjuksköterskegruppen för att klara den aviserade förändringen i betalningsansvarslagen där patienter kommer att skrivas ut från slutenvården i ett tidigare stadie än tidigare.

Antalet brukare som erhåller hälso- och sjukvårdsinsatser av sjukskö- terska i ordinärt boende har ökat från 58 personer inskrivna under 2014 till 61 personer under 2015. För hälso- och sjukvårdsinsatser av arbetsterapeut har siffran sjunkit från 64 personer (år 2014) till 52 per- soner år 2015. För insatser av sjukgymnast erhöll 50 personer insatser (år 2014) och under år 2015 var motsvarande siffra 42 personer. Under året har en (1,0) extra årsarbetare arbetsterapeut anställts inom enhet- en för hemsjukvård och rehabilitering (egen regi).

Antalet genomförda delegeringar av sjuksköterskor har ökat dramatiskt inom hemsjukvård egen regi i ordinärt boende och LSS-verksamhet under året. Detsamma ses i verksamheten inom Estrids gård. Möjliga orsaker kan ha sin grund i minskad kontinuitet bland undersköterskor och där nya medarbetare behöver anställas vilket i sin tur ställer krav på sjuksköterskor att pedagogiskt utbilda och handleda nya underskö- terskor för eventuell delegering. Ökning av delegerade hälso- och sjuk- vårdsinsatser har skett inom hemtjänsten vilket också är en möjlig or- sak. Här behöver området hälso- och sjukvård i egen regi följa upp huruvida verksamheten har tillräckligt med resurser och kompetens för att efterleva lagstiftningens krav (SOSFS 2010:659; SFS 1982:763).

Samverkan med patienter och närstående för att tillvarata synpunkter och klagomål handläggs inom respektive enhet. Vid MAS utredning av inkomna avvikelser och/eller klagomål involveras den enskilde och vid samtycke den närstående, enligt gällande patientsäkerhetslag. Under året rapporterades en anmälan om brister i yrkesutövning av legitime- rad personal och tre lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Målet är en hög patientsäkerhet inom ramen för kommunens lednings- system, där verksamhetens kvalitet och resultat tydliggörs för personal, patienter och övriga medborgare.

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Socialnämnden ansvar

Socialnämnden skall fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet samt följa upp och utvärdera må- len.

Verksamhetschefens ansvar

Verksamhetschefen¹ ansvarar för att tillgodose hög patientsäkerhet, god kvalitet och främja kostnadseffektivitet. Inom ledningssystemet ska ansvarig ta fram, fastställa och dokumentera arbetsrutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvar

MAS ska tillsammans med verksamhetschef utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem som finns i kommunal hälso- och sjukvård. MAS utövar sitt ansvar genom plane- ring, styrning, kontroll och redovisning av verksamhetens arbete. I an- svaret ingår även att lagar, författningar och riktlinjer är väl kända och efterlevs i verksamheten.

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar

Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att utveckla, medverka och följa rutiner och riktlinjer i det systematiska ledningssystemet samt efterleva gällande lagar och direktiv.

Hälso- och sjukvård inom kommunen

Kommunal hälso- och sjukvård i kommunens verksamhet erbjuds inom särskilt boende (SÄBO) för äldre och ordinärt boende samt inom verk- samhet för stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) så som gruppboende och personliga assistenter.

 Estrids gård för äldre (SÄBO) som drivs i egen regi erbjuder 50 boendeplatser varav fem endast är möjliga att tillgå för parbo- ende. Av dessa boendeplatser är 10 kortvårdsplatser. Verk- samheten har avdelningar med inriktning demensvård (9 boen- deplatser) och omvårdnad (31 boendeplatser).

1 Verksamhetschef i Knivsta kommun är socialchefen.

 Vilhelms gård för äldre (SÄBO) som drivs i privat regi av För- enade Care AB erbjuder 42 boendeplatser varav en plats är för växelvård. Verksamheten har avdelningar med inriktning de- mensvård och omvårdnad. Här finns också fem platser för be- viljad dagverksamhet.

 Hemsjukvård (egen regi) för ordinärt boende, i form av sjukskö- terske-, arbetsterapeut- och sjukgymnastinsatser, tillhandahålls för personer 65 år och äldre.

 Lyckåsens gruppboende (LSS) som drivs av Frösunda AB er- håller hälso- och sjukvård av kommunens hemsjukvård (egen regi).

 Dadelvägens gruppboende (LSS) som drivs av Frösunda AB erhåller hälso- och sjukvård av kommunens hemsjukvård (egen regi).

 S:t Maria gruppboende som drivs av Svenska kyrkan (LSS- verksamhet) erhåller hälso- och sjukvård av kommunens hem- sjukvård (egen regi).

 Hemsjukvård som drivs i egen regi erbjuds för personkrets inom LSS-verksamhet (personliga assistenter, boendestöd och dag- lig verksamhet).

Medeltal av antal inskrivna per månad i hemsjukvård per januari - december 2015 Verksamheter med kommunal

hälso- och sjukvård

Erhåller hem- sjukvård av sjuksköterska

Drivs av

Estrids gård för äldre² (45 platser) 44 personer Knivsta kommun egen regi Estrids gård kortvård (10 platser) 15 personer Knivsta kommun egen regi Vilhelms gård för äldre (41 platser) 39 personer Förenade Care AB Hemsjukvård i ordinärt boende³ 61 personer Knivsta kommun egen regi Hemsjukvård inom verksamhet för

stöd och service

16 personer Knivsta kommun egen regi

Struktur för uppföljning/utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2 § Avvikelsehantering

Syftet med avvikelserapportering är att identifiera orsaker till det inträf- fade och genom kontinuerlig och systematisk analys av det inträffade förändra och förbättra arbetsrutiner och metoder. Rapportering av av- vikelser genomförs av all personal vid en icke förväntad händelse av- seende hälso- och sjukvård och som medfört eller skulle kunna med- föra risk för patient/brukare. Personalens rapporterar avvikelser dels i kommunens digitala verksamhetssystem Siebel, dels via avvikelse- blankett.

2 Inklusive korttidsplatser.

3 Antal inskrivna brukare som erhåller hälso- och sjukvårdsinsatser av sjuksköterska.

Inom de kommunala enheterna analyseras och återkopplas avvikelser till medarbetare med olika tidsintervaller – veckovis via avvikelseråd eller månadsvis via arbetsplatsträffar. Under året justerades kommu- nens riktlinjer för avvikelsehantering för att alla enheter som bedriver hälso- och sjukvård skall upprätta kontinuerliga träffar för avvikelseråd.

Inom Vilhelms gård bedrivs systematiska träffar för avvikelsehantering sedan tidigare. Inom övriga verksamheter krävs ett utvecklingsarbete för att komma igång med teamsamverkan för systematisk återkoppling och förändringsarbete av avvikelser.

Tre gånger om året sammanställer MAS en rapport av samtliga avvi- kelser till socialnämnden. Förutom övergripande statistik identifieras riskområden med förslag till förändring av metoder och arbetssätt. Av- vikelserapporten återkopplas till enhetschefer samt via MAS- och MAR-möten. Vid händelser som medfört allvarlig vårdskada eller risk för vårdskada rapporterar enhetschefer direkt till MAS för vidare utred- ning.

Under året har fyra allvarliga avvikelser lett till internutredning efter kla- gomål från anhörig och/eller personal. Av genomförda utredningar har en anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal rappor- terats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tre av dessa avvi- kelser har rapporterats till IVO som Lex Maria-anmälan. En händelse har utretts med anledning om misstanke om försök till självmord enligt SOSFS 2005:28. En avvikelse utreddes med anledning av en rollator där handtaget vreds och orsakade en svår fallolycka. Den tredje Lex Maria-anmälan genomfördes med anledning av patientosäker arbetsru- tin vid kvittering mellan hemsjukvård i ordinärt boende och hemtjänst samt på grund av bristande följsamhet till kommunens läkemedelsrikt- linjer.

Nationella kvalitetsregister BPSD-register

Register för beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) är ett nationellt kvalitetsregister för registrering av person- bundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Be- handlingen omfattar bemötande och omvårdnadsstrategier. Registre- ring i kvalitetsregister görs av utbildade administratörer på respektive demensenhet.

Under 2015 har arbetet med att implementera arbetssättet pågått inom demensenheten på Estrids gård. Inom verksamheten på Vilhelms gård är systematiska BPSD-riskbedömningar realiserade sedan tidigare.

Sammanställning av resultat med kontinuerlig återkoppling till medar- betare av enhetschef varierar i omfattning.

Senior Alert

Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg. Genom ett systematiskt och interprofessionellt teamarbete identifieras risker för fall, nedsatt munhälsa, trycksår och undernäring varmed individuella åtgärdsplaner och uppföljningar förebygger ohälsa hos den äldre. I teamet ingår sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymn- ast/fysioterapeut och undersköterska/vårdbiträde. Det systematiska arbetet med Senior Alert har genomförts inom SÄBO för äldre (de- mens-, omvårdnads- och korttidsavdelning).

Under år 2015 har totalt 175 antal brukare bott på SÄBO för äldre (in- klusive korttidsboende) i Knivsta kommun. Av dessa har hundranio (109) brukare fått riskbedömning genomförd.

Totalt antal genomförda riskbedömningar under året är etthundrasextio (160) stycken. Av dessa har hundrafemtioåtta (158) risker identifierats (fall, nedsatt munhälsa, trycksår och undernäring).

Identifiering av risk för fall

Av antalet genomförda riskbedömningar har 92 % brukare med fallrisk identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 66,7 % av dessa personer. 32,7 % av dessa planerade åtgärder har genomförts.

Identifiering av risk för nedsatt munhälsa

Av antalet genomförda riskbedömningar har 73 % brukare med nedsatt munhälsa identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 65,5 % av dessa personer. 25,9 % av dessa planerade åtgärder har utförts.

Identifiering av risk för trycksår

Av antalet genomförda riskbedömningar har 37 % brukare med risk för trycksår identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 54,2 % av dessa personer. 27,1 % av dessa planerade åtgärder har utförts.

Identifiering av risk för undernäring

Av antalet genomförda riskbedömningar har 62 % brukare med risk för undernäring identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 58,6 % av dessa personer. 28,3 % av dessa planerade åtgärder har genomförts.

Punktprevalensmätning (PPM)

Samtliga kommuner anslutna till Senior Alert erbjuds möjligheten att nationellt mäta fallolyckor och trycksår hos brukare boende på SÄBO för äldre. Registreringarna genomfördes under två mätperioder, vecka 11 och 40. Analys och återkoppling av resultat till medarbetare av en- hetschef skett med varierand omfattning.

PPM-mätning av fall och trycksår i SÄBO för äldre vecka 11 och 40

Riskfaktor Genomsnitt Sverige Estrids gård och Vilhelms gård Fall v 11 Risk för fall: ca 80 %

Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor: ca 7 %

Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor: ca 6 % Fall v 40 Risk för fall: ca 80 %

Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor: 7 %

Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor: ca 9 % Trycksår v 11 Risk för trycksår: ca 31 %

Andel med trycksår: ca 8 % Andel med trycksår: ca 7 % Trycksår v 40 Risk för trycksår: ca 31%

Andel med trycksår: 7,5 % Andel med trycksår: ca 8 %

Svenska Palliativa registret

Svenska palliativa registret (SPR) är ett nationellt kvalitetsregister vars syfte är att kvalitetssäkra och förbättra vården i livets slutskede för bru- kare, oavsett vårdgivare. Målet är att den enskilde skall erhålla god palliativ vård ända tills livets slut inom sitt boende, såväl i det ordinära som i det särskilda boendet. Genom registrering, mäts hur väl enheter lever upp till nationella definitioner av god vård i livets slutskede. Regi- strering i svenska palliativa registret görs av legitimerade sjuksköters- kor inom SÄBO för äldre, inklusive demens- och korttidsboende.

Definitioner av god vård i livets slutskede är bl.a. dokumenterat bryt- punktssamtal inför allra sista tiden i livet, ordination mot ångest och smärta, dokumenterad symtomlindring och smärtskattning, dokumente- rad munhälsa och efterlevandesamtal. Enligt kommunens handlings- plan för Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre är målet för samt- liga palliativa indikatorer att uppnå 100% följsamhet. Vid dödsfall regi- streras att den enskilde har avlidit.

Täckningsgrad av palliativa indikatorer⁴

 Dokumenterat brytpunktssamtal: 68,2% (67,6 %)

 Ordination mot ångest: 86,4% (86,5%)

 Ordination mot smärta vid behov: 86,4% (91,9%)

 Ordination mot illamående vid behov: 72,7% (inga uppgifter)

 Ordination av rosslighet vid behov: 95,5% (inga uppgifter)

 Dokumenterad symtomskattning: 64,7% (24,3%)

 Dokumenterad smärtskattning: 68,2% (43,2%)

 Dokumenterad munhälsa: 70,6% (54,1%)

 Dokumenterat efterlevandesamtal erbjudet: 58,3% (37,5%)

Inom SÄBO för äldre avled och registrerades 24 personer i SPR. Av dessa sjugofyra avlidna personer var tre dödsfall oväntat.

4 Uppgifter inom parentes avspeglar år 2014.

Vårdhygien

Alla enheter inom socialnämnden där hälso- och sjukvård bedrivs skall följa länsövergripande direktiv och föreskrifter för basala hygienrutiner.

Varje enhet skall bemannas med minst ett hygienombud som i samråd med landstingets hygiensjuksköterska och kommunens MAS deltar i fortlöpande utbildning. Förutom att handleda och sprida information till berörda medarbetare skall ombud genomföra egenkontroller och hygi- enronder tillsammans med hygiensjuksköterska.

Samtliga enheter inom vård och omsorgs har utsedda hygienombud.

Grundutbildning till nya hygienombud (sjuksköterska, arbetsterapeut och undersköterska) har genomförts för 10 ombud. Fortbildning till samtliga ombud har erhållits två gånger av landstingets hygiensjukskö- terska och MAS.

Under året har samtliga enheter genomfört en egenkontroll i form av självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner. Resultatet visar varierande följsamhet till gällande riktlinjer. Arbetsrutiner gällande ring- ar, armbandsur, nagellack och lösnaglar samt användandet av plast- förkläde och handsprit före patientnära arbete behöver förtydligas inom samtliga enheterna.

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2 Delegeringar

Med delegering menas att någon som är legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal, formellt och reellt kompetent för medicinska uppgifter, överlåter dessa till en person som saknar formell kompetens. Delege- ring får endast ske när det är förenligt med god och säker vård. Dele- gering får inte göras för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl. Verksamhetschefens ansvarar för att delegeringar är aktuella.

Behov och lämplighet att delegera i det enskilda fallet kräver alltid en professionell bedömning. För detta svarar den legitimerade sjukskö- terskan, arbetsterapeuten och fysioterapeuten. Som ett led i säker de- legeringsprocess ska följande pedagogiska moment ingå:

 teori och kunskapstest

 praktisk handledning

 repetition och uppföljning av delegatens kunskaper

Exempel på medicinska arbetsuppgifter och omvårdnadsbehandlingar som delgerats under året är administrering av läkemedel i tablettform, injektioner, inhalationer, narkotiska plåster och klysma, tekniska läke- medelspumpar, ögon- och örondroppar, vagitorier och suppositorier.

Hantering av urinvägskateter och urostomi, skötsel och administrering av sondnäring med hjälp av teknisk pump, stomivård, såromläggning, kappilärprovtagning, puls och blodtryckskontroller. Arbetsuppgifter för matning vid sväljsvårigheter har också delegerats.

Under året har en ny delegeringsprocess (teori, praktik och handled- ning) för sjuksköterskornas hälso- och sjukvårdsuppgifter genomförts av MAS. Av MAS kvalitetsuppföljning under 2015 visar att delegerings- förfarande av rehabiliterande arbetsuppgifter bör utvecklas.

Antal genomförda delegeringar av sjuksköterskor inom hemsjukvård 2015 Estrids gård inkl

demens- och kort- tidsboende

Vilhelms gård inkl demens- och växel- vårdsboende

Hemsjukvård (or- dinärt boende och LSS)

Antal delegeringar 71 41 66 + 84 = 150

Inkontinensvård

Inom SÄBO för äldre och inom hemsjukvård i ordinärt boende samt LSS-verksamhet finns minst en sjuksköterska med förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel. Inom SÄBO för äldre utreder sjuksköterskan problem med inkontinens och samarbetar med omsorgspersonal an- gående åtgärder som behöver vidtas. I den inkontinensutredning som genomförs på Vilhelms gård ingår bland annat läckagemätning, läke- medelsgenomgång, mätning av Body Mass Index (BMI), uppföljning toalettvanor. Innehållet i inkontinensutredningen som genomförs för brukare på Estrids gård är läckagemätning i två dygn. Inom ordinärt och LSS-verksamhet genomförs inga inkontinensutredningar.

Totalt antal brukare (%) med inkontinensproblematik

 Estrids gård: ca 95 %

 Vilhelms gård: ca 90 %

 Ordinärt boende (> 65år): ca 33 %

 LSS-verksamhet: ca 25 %

Läkemedelshantering

Övergripande riktlinje för läkemedelshantering har justerats av MAS för bättre tydlighet och för att kunna användas i verksamheten. Lokala ru- tiner för läkemedelshantering finns i verksamheter där hälso- och sjuk- vård bedrivs och har uppdaterats av ansvarig sjuksköterska. Vid MAS tillsyn framkom att de lokala arbetsrutinerna för läkemedelshantering inte var känd av delegerad personal.

Årlig kvalitetsgranskning av läkemedelshantering av Apoteket AB har genomförts på samtliga enheter: Estrids gård, Vilhelms gård, hemsjuk- vård i ordinärt boende, S:t Marias gruppboende, Lyckåsen och Dadel- vägens gruppboende samt daglig verksamhet (LSS egen regi).

Legitimerad hälso- och sjukvårdpersonal har erhållit utbildning inom

 diabetessjukdom, arbetssätt och dokumentation via nytt utbild- ningskompendium för insulinhantering vid delegering

 läkemedelshantering vid diabetessjukdom via Regionförbundet

 hantering av särskilda näringsändamål (Sär-När) av landsting- ets dietist

Läkemedelsgenomgång skall genomföras årligen eller vid förändrat hälsotillstånd⁵. Den kommunala sjuksköterskan deltar i den årliga me- dicinska vårdplaneringen då han/hon ansvarar för brukarens läke- medelshantering. Det gäller såväl inom SÄBO för äldre, såväl som för hemsjukvård inom ordinärt boende samt inom verksamhet för stöd och service (LSS).

Läkemedelsgenomgång inom ordinärt boende, i samverkan mellan primärvården och kommunens sjuksköterska, har inte formaliseras för mer regelbundenhet och kvalitetssäkring enligt gällande länsövergri- pande riktlinjer Vård i Samverkan (ViS).

Olämpliga läkemedel

Förskrivning av olämpliga läkemedel till personer 75 år och äldre har ytterligare minskat från föregående år. Inför systematiska läkemedels- genomgångar ansvarar den legitimerade sjuksköterskan att PHASE- 20⁶ alternativt PHASE Proxy⁷ bedömning genomförts för de brukare som erhåller hälso- och sjukvårdsinsatser på SÄBO för äldre, inklusive demens- och korttidsboende.

Medicinska vårdplaneringar

En medicinsk vårdplanering innebär en plan för fortsatt medicinskt om- händertagande av brukaren, inklusive önskemål om vårdnivå vid för- sämrat hälsotillstånd. Den skall genomföras årligen av primärvårdens läkare, ansvarig kommunal sjuksköterska, brukare och vid samtycke även närstående. En medicinsk vårdplanering skall genomföras vid

 inflyttning till SÄBO för äldre

 försämrat hälsotillstånd

 och vid vård i livets slut

Inom SÄBO för äldre (inklusive demensplats) ska samtliga brukare ha minst en genomförd medicinsk vårdplanering med ett tillhörande do- kument för medicinsk vårdplan.

5 SOSFS 2000:1

6 Symtomskattningsskalan PHASE-20 används för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedsbehandling, till exempel biverkningar och interaktionseffekter, http://www.lul.se/phase-20.

7 Symtomskattningsskalan PHASE Proxy används för att identifiera symtom hos personer med svår kognitiv svikt som kan ha samband med läkemedelsbehandling.

http://www.landstingetsormland.se/PageFiles/728/2c%20PHASE-Proxy.pdf

Genomförd PHASE-20/PHASE Proxy, läkemedelsgenomgång och medicinsk vårdplan Genomsnitt

Sverige: ordinärt boende och SÄBO

Ordinärt boende Estrids Gård (SÄBO)

Vilhelms gård (SÄBO)

PHASE-20 PHASE Proxy

Inga uppgifter Inga uppgifter 100% 100%

Aktuell⁸ läke- medelsgenomgång

35% och 76%

(år 2014)

Inga uppgifter 100% 100%

Aktuell medicinsk vårdplan

Inga uppgifter Inga uppgifter 100% 100%

Vård och omsorg till personer med demenssjukdom

Demensenhet finns på samtliga SÄBO för äldre. Inom demensenheten på Vilhelms gård finns en högskoleutbildad Silviasyster i verksamhet- en. Inom verksamheten för Estrids gård är tre undersköterskor under utbildning till Silviasyster. Den webbaserade demensutbildningen De- mens ABC (för undersköterskor) och Demens ABC Plus (för legitime- rad personal) av Svenskt demenscentrum har genomförts i varierande omfattning av medarbetare inom vård och omsorg.

Antal medarbetare (%) som genomfört webbaserad utbildning inom demenskunskap Estrids gård Vilhelms gård Hemsjukvård⁹ Ordinärt bo-

ende; hem- tjänst

Demens ABC 100% 75% ^100%

Demens ABC

Plus 50% 13%

Personal inom kommunens vård och omsorg har erhållit utbildning gäl- lande kommunens riktlinjer om tvång- och begränsningsåtgärder under två tillfällen av MAS. Inom SÄBO för äldre och deras demensavdel- ningar finns rutiner för tillsyn under natten.

Rehabilitering

Rehabiliteringsjournal upprättas då brukaren har behov av arbetstera- peutisk träning eller sjukgymnastik. Förutom enheternas bashjälpmedel förskrivs hjälpmedel individuellt av legitimerad arbetsterapeut eller fysi- oterapeut/sjukgymnast. Användningen av hjälpmedel skall följas upp.

Medeltal av antal inskrivna personer inom kommunal hälso- och sjuk- vård (ordinärt boende) och som erhöll rehabiliterande insatser av ar- betsterapeut per januari – december 2015 var 52 personer. Motva- rande siffra från år 2014 var 64 personer inskrivna i hemsjukvård för rehabiliterande insats.

8 Läkemedelsgenomgång ej äldre än tolv månader.

9 Legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter

Medeltal av antal inskrivna personer inom kommunal hälso- och sjuk- vård (ordinärt boende) och som erhöll rehabiliterande insatser av fysio- terapeut per januari – december 2015 var 42 personer. Motsvarande siffra från år 2014 var 50 personer inskrivna i hemsjukvård för rehabili- terande insats.

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

MAS-möten

Månadsvisa möten har genomförts med legitimerad personal (sjukskö- terska, arbetsterapeut och sjukgymnast) från respektive vårdgivare.

Samtliga frågeställningar och beslut från dagordningen har dokumente- rats.

Utbildning anordnad av MAS

Utbildningsinsatser har erbjudits av MAS eller externa föreläsare i sam- råd med MAS.

 Föreläsning tillsammans med etiska frågeställningar gällande tvångs- och begränsningsåtgärder har erbjudits ett flertal till- fällen.

 Genomgång av arbetsrutiner för ny delegeringsprocess till sjuk- sköterskor (teori, praktik och handledning).

 Teoretisk och praktisk genomgång av informationsverktyget PRATOR för sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och biståndshandläggare.

 Teoretisk och praktisk genomgång av rutiner vid vårdplanering och videokonferensutrustning för sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och biståndshandläggare.

 Föreläsning och vidareutbildning om arbetssätt för att minska ökningen av resistenta bakterier utav läkare och sjuksköterska från STRAMA.

 Föreläsning och vidareutbildning om särskilda näringsändamål (Sär-När) av dietist från landstinget.

 Föreläsning och vidareutbildning om basala hygienrutiner för hygienombud och chefer.

 Föreläsning om bemötande och konsten att samtala av kom- munens anhörigkonsulent.

Delegeringsprocess

Under året har en ny delegeringsprocess (teori, praktik och handled- ning) för sjuksköterskornas hälso- och sjukvårdsuppgifter tagits fram av MAS.

Förebyggande samarbete

Förebyggande samarbete har genomförts mellan MAS, landstingets IT- avdelning samt chefer från kommunens hemsjukvård och myndighet för att effektivisera och förbättra in- och utskrivningar till och från lands- tinget med hjälp av videokonferensutrustning.

Förebyggande samarbete mellan MAS, sjuksköterskor och enhetsche- fer för att patientsäkra delegeringar inom hemsjukvård ordinärt boende, SÄBO och LSS-verksamhet har genomförts genom kunskapshöjande teori och praktik inom läkemedelshantering, inklusive insulinhantering.

Implementering av nationell patientöversikt (NPÖ)

Implementering av verksamhetssystemet Siebel till NPÖ för legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård har genomförts. Möjlig- het för legitimerad personal inom kommunal hemsjukvård att ta del av nödvändig information från landstinget (annan huvudman) har inte in- förlivats till följd av att implementeringen av NPÖ har stannat av hos landstinget.

Nästa steg för utveckling av NPÖ inom kommunal hemsjukvård är att möjliggöra access för andra huvudmän inom landstinget att ta del av nödvändig dokumentation från kommunens hemsjukvård.

Kontakt med legitimerad personal vid förändrat hälsotillstånd Inom verksamheten på Estrids gård har en arbetsrutin för kontakt med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal vid förändrat hälsotill- stånd saknats. Rutinen har upprättats och implementerats inom samt- liga avdelningar.

Riktlinjer för avvikelsehantering

Befintliga riktlinjer för avvikelsehantering har kompletterats med avvi- kelseråd för samtliga yrkesgrupper utav MAS. Avvikelseråd ska upprät- tas på varje enhet där hälso- och sjukvård bedrivs. De olika yrkesgrup- perna ska tillsammans kontinuerligt analysera orsaker och finna ut för- bättrade arbetsmetoder i samråd med ansvarig chef.

Riktlinjer för läkemedelshantering

Befintliga läkemedelsriktlinjer har justerats av MAS för bättre tydlighet och för att kunna användas i verksamheten.

Riktlinjer och rutiner för vård- och omsorgsplanering

För att säkra att alla viktiga funktioner kan delta på vårdplanering med Akademiska sjukhuset har verksamheten inrett ett videokonferensrum.

Nya riktlinjer och arbetsrutiner för vård- och omsorgsplanering vid ut- skrivning från slutenvård (Akademiska sjukhuset) med hjälp av video- konferensutrustning har implementerats av MAS. Samtlig legitimerad yrkesgrupp (sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast) deltar i videokonferensen tillsammans med biståndshandläggare.

Systematiskt kvalitets- och ledningssystem

Ett systematiskt kvalitets- och ledningssystem implementerades inom kommunens hälso- och sjukvårdsverksamhet och socialtjänst under föregående år (2014). Fortsatt utveckling av relaterade riktlinjer och arbetsrutiner har inte genomförts under året.

Utveckling av standardiserad av mall för medicinska vårdplaner En standardiserad mall för medicinsk vårdplan har utvecklats och in- förts i verksamhetssystemet Siebel av MAS. Den medicinska vårdpla- nen ska upprättas för samtliga brukare inskrivna i hemsjukvården.

Utveckling av befintligt verksamhetssystem

I samverkan mellan MAS, kommunens systemansvarige samt chefer från kommunens enheter där hälso- och sjukvård bedrivs har ett ut- vecklingsarbete av det digitala avvikelsehanteringssystemet startats upp.

Fortsatt samverkan mellan MAS, kommunens systemansvarige och ägare Deloitte av verksamhetssystemet Siebel för fortsatt utveckling av dokumentationsprocessen (status och individuella vårdplaner) för hälso- och sjukvård har skett under året. Utvecklingsarbetet för att för- bättra och patientsäkra dokumentationsprocessen har inte genomförts av Deloitte.

Webb-utbildning

Olika webb-utbildningar har införts permanent och genomförts av per- sonal inom vård och omsorg (inom ordinärt och särskilt boende samt inom LSS-verksamheten).

 Basala hygienrutiner

 Delegering av läkemedel (inför mottagande av delegering)

 Delegering av insulin (inför mottagande av delegering)

 Demens ABC

 Demens ABC Plus

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3 Uppsala läns landstings tandvårdsenhet

Samverkan sker med Uppsala läns landstings tandvårdsenhet gällande utfärdare av tandvårdsstöd, utbildning inom munhälsobedömning och tandvård. Ingen samlad statistik från landstinget har erhållits för 2015.

Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre

Samverkansgruppen för Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre med representanter från äldreomsorg, kommunal hälso- och sjukvård samt primärvård har under året fortsatt sitt operativa arbete. En lokal politisk fastställd handlingsplan finns sedan tidigare.

Vård i samverkan (ViS)

Information om var och hur samverkansdokument (ViS) mellan kom- muner och landsting i Kvalitetshandboken finns att tillgå har förtydligats av MAS för enhetschefer och legitimerad personal. Dokumenten har gjorts tillgängliga för allmänheten på kommunens hemsida. ViS-

dokument utgör bl.a. underlag för beslut som fattas i samverkansgrupp för Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Tillsyn av MAS

MAS utövar sitt ansvar genom planering, styrning, kontroll. Genom anmäld och oanmäld tillsyn över läkemedelsförråd, låsta medicinskåp, granskning av dokument och journaler, uppföljning av lokalt skrivna rutiner, samtal med personal och chefer etc. analyseras om brister finns i verksamheten.

Uppföljning och utredning, av chefer rapporterade allvarliga avvikelser samt sammanställning, analys och återkoppling till enheter av tertia- lens avvikelser är viktiga inslag för förbättring och kvalitetsutveckling.

Varje avvikelserapport av MAS innehåller råd och direktiv om förslag till nya arbetsmetoder och strategier.

Distribution och kvittering av läkemedel

Säkra arbetsrutiner för distribution och kvittering av läkemedel mellan hemsjukvård i ordinärt boende och hemtjänst har säkrats upp. Nya rikt- linjer och arbetsrutiner har införts. Signeringsbankett för skriftlig kvitte- ring av dokumenterat läkemedel samt personligt överlämnande från sjuksköterska till omsorgspersonal har upprättats och införts av MAS.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Rutiner för avvikelsehantering

Hälso- och sjukvården rapporterar avvikelser via verksamhetssystemet Siebel eller via manuell blankett. Alla avvikelser skall rapporteras skyndsamt och utan dröjsmål. Den som upptäcker avvikelsen skriver rapport. Avvikelsen skall även dokumenteras i vederbörandes journal.

Ansvarig legitimerad personal dokumenterar planerad och genomförd åtgärd innan avvikelserapporten lämnas vidare till enhets-

chef/verksamhetschef. Vid misstanke om allvarlig avvikelse informeras MAS omgående för vidare utredning.

I enlighet med kommunens riktlinjer ska individuella avvikelser åtgär- das utan dröjsmål och analyseras kontinuerligt av berörd legitimerad

yrkeskategori.

Därefter ska legitimerad personal redovisa avvikelser veckovis för öv- riga medarbetare under teammöten och/eller vid APT-möten 1 gång/månad. Sammanställning av rapporterade avvikelser sker 3 gånger/år av respektive enhetschef som sedan vidarebefordrar till MAS. Där sker ytterligare analys av allt samlat material vilket sedan redovisas för ansvarig nämnd var fjärde månad. Hos privat utförare för SÄBO presenteras en egen sammanställning av årets totala avvikelser på ledningens genomgång enligt företagets kvalitetsledningssystem ISO 9901.

Avvikelser

Totalt antal rapporterade avvikelser för 2015 är 1147 stycken (914 år 2014). Det är en ökning av inkomna avvikelser med 20,3% från före- gående år (18,5% år 2014).

Fall

Fall utgör den största den största gruppen avvikelser och under året rapporterades totalt 524 fallolyckor vilket är en ökning med 18,3 % från föregående år (428 fall/år 2014; 260 fall/år 2013). Övervägande fallo- lyckor är fall utan skada. Av samtliga fallolyckor krävde tjugonio (29) sjukhusvård till följd av frakturer, svårare skärsår och hjärnskakning.

En stor del av fallen berör enstaka brukare med demenssjukdom där bland annat symtom som oro, vadringsbeteende, nedsatt avståndsbe- dömning och kognitiva svårigheter att ta emot instruktioner för hjälp- medel och att påkalla hjälp är riskfaktorer. Även nedsatt allmäntillstånd till följd av sjukdom och funktionsnedsättning hos äldre är riskfaktorer för fall.

Läkemedel

Avvikelser inom läkemedelshantering utgör den näst största gruppen rapporterade händelser och totalt rapporterade läkemedelsavvikelser var 440 (363 stycken/år 2014; 298 stycken/år 2013). Det är en ökning med 17,5% från föregående år. Inom läkemedelshanteringen utgör un- dergruppen uteblivna doser den största avvikelsen och som har sin orsak i att delegerad omsorgspersonal glömt att administrera ordinerad dos.

Som ett led i avvikelshanteringen arbetar enheterna med egenkontroll, dvs. uppföljning av att läkemedelsinsatser blir genomförda. Inom Vil- helms gård sker också kontinuerliga återrapporteringar till delegerad personal av inkomna läkemedelsavvikelser via avvikelseråd.

Övriga rapporterade avvikelser

Brister i omvårdnad: 95 rapporterade avvikelser Vårdkedjeproblematik: 77 rapporterade avvikelser Medicintekniska produkter; 3 rapporterade avvikelser Missförhållande/övergrepp¹⁰; 2 rapporterade avvikelser Trycksår: 2 rapporterade avvikelser

Arbetsmetoder för egenkontroll av verifiering av administrerad läkeme- delsdos av delegerad personal behöver utvecklas och förbättras. Kon- tinuerlig återkoppling av avvikelser för förbättring av arbetsmetoder be- höver implementeras av ansvariga enhetschefer.

Betalningsdagar för utskrivningsklara patienter

Under årets tre första månader, och framförallt under januari och feb- ruari, hade Knivsta kommun 89 betalningsdagar för utskrivningsklara patienter som beviljats plats på korrtidsboende men som ej kunde verkställas. Anledningen till fördröjningen från sjukhuset hade sin orsak i att många brukare som beviljats plats på korttidsboende sedan tidi- gare inte kunde flytta till annat boende. Flertalet brukare som sedan tidigare vistades på korttidsboendet väntade att få plats på demensav- delning eller att brukare hade stora vård- och omvårdnadsinsatser vil- ket inte kunde tillgodoses inom hälso- och sjukvården för ordinärt bo- ende. Från och med mars månad och resten av året har samtliga ut- skrivningsklara patienter förflyttats till sitt beviljade boende i tid.

Anmälan om brister i yrkesutövning

En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen har anmälts till Inspektionen för vård och om- sorg (IVO).

Lex Maria

Tre lex Maria anmälningar har lämnats in till IVO med anledning om misstanke om försök till självmord (SOSFS 2005:28), svår fallolycka på grund av att rollatorns handtag vred sig inåt samt patientosäker kvitte- ring av läkemedel inom hemsjukvården i ordinärt boende.

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6

Inom SÄBO finns brevlådor utplacerade på avdelningarna med tillhö- rande informations-blad om hur klagomålshantering fungerar och hur synpunkter tas om hand av verksamheten. Enhetschef följer upp in- komna synpunkter regelbundet.

Därefter registreras klagomålet och kontakt etableras via mail eller te- lefon. Under APT-möten, som sker 1 gång/månad, analyseras och dis- kuteras inkomna synpunkter med samtliga medarbetare. Sedan åter-

10 Händelser som lex Sarah-utretts med anledning av bemötande och till följd av fall från föns- ter.

kopplas information om hur och vad verksamheten beslutat till den en- skilde som lämnat klagomålet. Anonyma synpunkter registreras och sammanställs tillsammans med övrigt material.

Sammanställning och analys

SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §, 7 kap.2 §

Två gånger/år sammanställs och analyseras synpunkter och klagomål av utvecklingsledare och rapporteras till ansvarig nämnd. Synpunkter och klagomål från privat utförare analyseras med hjälp av specifik blankett innehållande orsaksanalys, åtgärd/korrigering samt resul- tat/uppföljning. Ansvarig chef följer upp klagomål med anhöriga och personal samt återkopplar resultatet. En egen sammanställning av årets samtliga synpunkter och klagomål redovisas för den egna led- ningen enligt företagets kvalitetsledningssystem ISO 9901. Privat utfö- rare rapporterar också klagomål och synpunkter till socialnämndens förvaltning.

Inga inkomna klagomål och synpunkter via Patientnämnden och IVO har inkommit under året.

Samverkan med patienter och närstående

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Brukare och närstående erbjuds av MAS att medverka i patientsäker- hetsarbete vid utredningar genom att muntligt och skriftligt delge sina upplevelser, iakttagelser och synpunkter.

Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 BPSD-registret

Registrering i registret för beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) har påbörjats inom demensenheten på Estrids gård. Inom de- mensenheten på Vilhelms gård har BPSD-registrering implementerats sedan tidigare.

Senior Alert

Under år 2015 har totalt 175 antal brukare bott på SÄBO för äldre i Knivsta kommun. Av dessa har 109 brukare fått riskbedömning genom- förd.

Totalt antal genomförda riskbedömningar under året är 160. Av dessa har 158 risker identifierats (fall, nedsatt munhälsa, trycksår och under- näring).

Målet är 100% registrering av planerade åtgärder samt 100% genom- förda åtgärder av samtliga registrerade riskbedömningar. Detta upp- nåddes inte under året. Även målet med att minst 20 brukare i ordinärt

boende skulle ha en riskbedömning under 2015 nåddes inte. Utveckl- ing och implementering av preventivt arbetssätt är ett fortsatt förbätt- ringsområde.

Svenska Palliativa registret

Palliativa indikatorer för god vård har förbättrats sedan föregående år (se punktlista Täckningsgrad av palliativa indikatorer). Målet är 100%

registrering av indikatorer för god palliativ vård hos avlidna i svenska palliativa registret i enlighet med kommunens handlingsplan för Sam- manhållen vård om de mest sjuka äldre. Utbildning inom palliativ vård och omsorg samt förbättrad registrering i Svenska palliativa registret är ett fortsatt förbättringsområde under 2016.

Övergripande strategier för kommande år

Fortsatt implementering av kommunens riktlinjer för avvikelsehante- ring.

Fortsatt utveckling och förbättring av avvikelsehanteringsprocessen, från rapporterad avvikelse till återrapportering med förbättringsarbete.

Implementering av upprättad checklista för kontroll av individuellt för- skrivna hjälpmedel på Estrids gård.

Implementering av kontinuerliga utbildningsinsatser av rehabiliterande personal till omsorgspersonal inom verksamheten på Estrids gård gäl- lande hjälpmedel och förflyttningsteknik.

Fortsatt uppdatering av samtliga riktlinjer inom kommunal hälso- och sjukvård.

Fortsatt strukturerad utveckling av kommunens kvalitetsledningssy- stem gällande riktlinjer och arbetsrutiner inom kommunal hälso- och sjukvård av samtliga medarbetare. Målet för riktlinjer är tydlighet och tillgänglighet på kommunens hemsida för både personal och kommu- ninvånare.

Fortsatt intensifiering av att upprätta medicinska vårdplaner i anvisad mall för samtliga brukare inskrivna inom kommunal hälso- och sjuk- vård.

Fortsatt implementering, utveckling och förbättring av samtliga områ- den inom handlingsplanen Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre. Kvalitetsområden berör demensvård och omsorg, palliativ vård,

läkemedelshantering och medicinska vårdplaner.

Uppstart och implementering av kommunalt demensteam med repre- sentation från vård och omsorg, myndighet, anhörigkonsulent och an- nan relevant personal enligt kommande länsövergripande riktlinjer för vård och omsorg för personer med kognitiv svikt.

Fortsatt samverkan med primärvården för förtydligande av gränsdrag- ning mellan primärvårdens ansvar och kommunalt ansvar för hemsjuk- vård.

Fortsatt implementering av delegeringsprocessen för sjuksköterskor och mottagare av delegering. Detta berör samtliga enheter där hälso- och sjukvård bedrivs. Justering av befintliga riktlinjer för delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter av MAS.

Fortsatt utveckling av delegeringsprocessen för sjukgymnaster och ar- betsterapeuter i enlighet med patientsäkerhetslagens intentioner.

Fortsatt implementering av arbetsrutiner för PRATOR och samordnad vård- och omsorgsplanering mellan biståndshandläggare, sjukskö- terska, arbetsterapeut och sjukgymnast med hjälp av videkonferensut- rustning vid in- och utskrivning.

Fortsatt anordning av anpassade utbildningstillfällen för all hälso- och sjukvårdspersonal.

Fortsatt intensifiering och förbättring av följsamhet till basala hygienrikt- linjer inom samtliga enheter inom vård och omsorg.

Uppstart och implementering av systematiskt förebyggande hälsoar- bete med Senior Alert inom ordinärt boende mellan Enheten för hem- tjänst och Enheten för hemsjukvård och rehabilitering.

Fortsatt intensifiering av i Senior Alert för att planerade åtgärder verk- ställs samt att chefer återkopplar resultat till medarbetare vid arbets- platsträffar inom SÄBO för äldre.