Technická univerzita v Liberci
FAKULTA PŘÍRODOVĚDNĚ-HUMANITNÍ A PEDAGOGICKÁ
Katedra: Primárního vzdělávání Studijní
program:
M7503 – Učitelství pro základní školy Studijní obor: Učitelství pro 1. stupeň základní školy
ADHD V ZÁKLADNÍ ŠKOLE ADHD IN ELEMENTARY SCHOOL
Diplomová práce: 11-FP-KPV-0062
Autor: Podpis:
Tereza JAKUBČÍKOVÁ
Vedoucí práce:
PhDr., Mgr. Zdeňka Michalová, Ph.D.
Konzultant:
Počet
stran grafů obrázků tabulek pramenů příloh
105 47 0 18 52 4
V Liberci dne: 20. 4. 2013
TECHNICKÁ UNIVERZITA V LIBERCI Fakulta přírodovědně– humanitní a pedagogická
Akademický rok: 2011/2012
ZADÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE
(PROJEKTU, UMĚLECKÉHO DÍLA, UMĚLECKÉHO VÝKONU)
Jméno a příjmení: Tereza Jakubčíková
Osobní číslo: P08000216
Studijní program: M7503 Učitelství pro základní školy Studijní obor: Učitelství pro 1. stupeň základní školy
Název tématu: ADHD v základní škole
Zadávající katedra: Katedra primárního vzdělávání
Z á s a d y p r o v y p r a c o v á n í :
Cílem je prozkoumat souvislost mezi znalostmi s zkušenostmi učitelů o syndromu ADHD, zejména
a) Souvislost mezi znalostmi učitele o ADHD a rozhodnutím iniciovat vyšetření dítěte b) Souvislost mezi znalostmi učitele o ADHD a jeho všeobecným vzděláním i odborným proškolením zaměřeným na ADHD
Čestné prohlášení
Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou diplomovou práci se plně vztahuje zákon č. 121/2000 Sb. o právu autorském, právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů, zejména § 60 – školní dílo.
Prohlašuji, že má diplomová práce je ve smyslu autorského zákona výhradně mým autorským dílem.
Beru na vědomí, že Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv užitím mé diplomové práce pro vnitřní potřebu TUL.
Užiji-li diplomovou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu využití, jsem si vědom povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto případě má TUL právo ode mne požadovat úhradu nákladů, které vynaložila na vytvoření díla, až do jejich skutečné výše.
Diplomovou práci jsem vypracoval/a samostatně s použitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím diplomové práce a konzultantem.
Prohlašuji, že jsem do informačního systému STAG vložil/a elektronickou verzi mé diplomové práce, která je identická s tištěnou verzí předkládanou k obhajobě a uvedl/a jsem všechny systémem požadované informace pravdivě.
Název práce: ADHD v základní škole Jméno a příjmení autora: Tereza Jakubčíková
Osobní číslo: P08000216
V Liberci dne: 20. 4. 2013
Tereza Jakubčíková
Poděkování
Chtěla bych poděkovat své vedoucí práce PhDr., Mgr. Zdeňce Michalové, Ph.D., za její podporu a mnoho cenných rad při vedení mé diplomové práce. Ráda bych poděkovala svým rodičům a přátelům za podporu při studiu. Dále pak učitelům základních škol za ochotu a spolupráci při realizaci výzkumu.
Anotace
V diplomové práci je řešena problematika ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou na základní škole. V teoretické části jsou přiblížena fakta o ADHD.
Porucha je definována z hlediska historie a charakteristiky jejích projevů, diagnostiky ADHD, etiologie a léčby, jak v oblasti psychoterapie, socioterapie, farmakoterapie tak i nestandardních postupů léčby. Současně je řešena problematika vzdělávání a role učitelů, inkluzivní vzdělávání a integrace žáků s ADHD do běžných základních škol. Zohledněna je možnost vzdělávání žáků s ADHD v oblasti intervenčních a podpůrných opatření, jako je individuální vzdělávací plán nebo spolupráce s poradenskými zařízeními. V praktické části diplomové práce jsou analyzovány výsledky výzkumu pomocí škály KADDS, zkoumána je souvislost mezi znalostmi a zkušenostmi učitelů základních škol v České republice (oblast Morava) o syndromu ADHD a souvislost mezi znalostmi učitele o ADHD a jeho všeobecným vzděláním i odborným proškolením. Současně dochází k porovnání výsledků výzkumného vzorku s výsledky výzkumu, který proběhl na území celé České republiky.
Klíčová slova
ADHD, dotazník KAADS, edukace, etiologie, farmakoterapie, hyperaktivita, impulzivita, inkluze, integrace, kognitivně-behaviorální terapie, osobnost učitele, pedagogická diagnostika, pozornost, praktické dovednosti, projevy, specifické poruchy chování, teoretické znalosti.
Annotation
Dissertation task deals with the issue of ADHD (attention disorder related to hyperactivity) on the elementary schools. Theoretical part of my work explains the general facts regarding the ADHD. This disorder is defined from the historical point of view, characteristics of the ways how it manifests itself, diagnosing of ADHD, etilogy and treatment through psychotherapy, sociotherapy, pharmacotherapy and also through the non-standard methods of treatment. It simultaneously solves the educational issues and the role of teachers, inclusive education and the integration of pupils suffering from the ADHD disorder into the regular elementary schools. My work also takes into account the possibilities of the education of children with ADHD, mainly in the area of intervention and supporitve measures such as individual plan of education or collaboration with the consulting institutions. Practical part of my work analyses the results of my research through the KADDS scale. It examines the connection between the knowledge and practical exprerience of the elementary school teachers in the Czech Republic (district of Moravia) with ADHD syndrome and relation to the knowledge of the teachers regarding the ADHD, their level of general education together with specialitd training and schooling.
In the same time it compares the results of my research sample to the results of a larger research which took place in the whole Czech Republic.
Key Words
ADHD, attention, cognitive-behavioral therapy, education, educational diagnosis, etiology, hyperactivity, impulsivity, inclusion, integration, manifestations, personality of the teacher, pharmacotherapy, practical skills, questionnaire KADDS, specific behavioral disorders, teacher´s personality theoretical.
7
Obsah
OBSAH ... 7
SEZNAM TABULEK ... 9
SEZNAM GRAFŮ ... 10
SEZNAM ZKRATEK ... 12
ÚVOD ... 14
I. TEORETICKÁ ČÁST ... 16
1 HISTORIE ... 17
2 CHARAKTERISTIKA A PROJEVY ADHD ... 18
2.1ETIOLOGIE ... 20
2.2DIAGNOSTIKA ... 22
2.3LÉČBA ... 24
2.3.1 Psychoterapie a socioterapie ... 24
2.3.2 Farmakoterapie ... 27
2.3.3 Nestandartní postupy léčby ... 30
3 PROBLEMATIKA VZDĚLÁVÁNÍ A ROLE UČITELE ... 33
3.1VZDĚLÁVÁNÍ UČITELŮ ... 33
3.2ÚLOHA UČITELE VPROCESU VZDĚLÁVÁNÍ ... 35
3.3 INTEGRACE ... 36
3.4INKLUZIVNÍ VZDĚLÁVÁNÍ ... 37
4 EDUKACE ŽÁKŮ S ADHD ... 39
4.1LEGISLATIVA ... 39
4.2MOŽNOSTI VZDĚLÁVÁNÍ ŽÁKŮ S ADHD V ČESKÉ REPUBLICE... 40
4.3INTERVENČNÍ A PODPŮRNÁ OPATŘENÍ ... 41
4.3.1 Příprava pedagogů na práci s integrovanými žáky s ADHD ... 41
8
4.3.2 Úloha individuálního vzdělávacího plánu ... 42
4.3.3 Spolupráce s poradenskými zařízeními ... 43
5 VÝZKUMY K PROBLEMATICE ADHD ... 44
II. PRAKTICKÁ ČÁST ... 46
6 CÍL PRÁCE ... 47
6.1STANOVENÍ HYPOTÉZ ... 47
6.2POUŽITÉ METODY ... 48
6.2.1 The Knowledge of Attention Deficit Disorders – KADDS – Škála znalostí o ADHD ... 48
6.2.2 Metodika zpracování dat ... 49
6.2.3 Charakteristika souboru respondentů ... 49
7 ANALÝZA ZNALOSTÍ O ADHD (ŠKÁLA KADDS) ... 57
7.1CELKOVÉ VÝSLEDKY KADDS ... 57
7.2OBLAST DIAGNOSTIKY ... 59
7.3OBLAST OBECNÝCH ZNALOSTÍ O ADHD ... 65
7.4OBLAST TERAPIE/INTERVENCE ... 74
7.5DALŠÍ MOŽNÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VÝSLEDKY V KADDS ... 82
7.5.1 Ověření hypotézy č. 1 ... 82
7.5.2 Ověření hypotézy č. 2 ... 86
7.5.3 Ověření hypotézy č. 3 ... 88
7.5.4 Jednotlivé výsledky analýzy škály KADDS ... 93
8 ZÁVĚR ... 96
8.1NAVRHOVANÁ OPATŘENÍ ... 97
8.2SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ KADDS SKÓRE V JEDNOTLIVÝCH ZEMÍCH ... 98
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ... 99
SEZNAM PŘÍLOH ... 105
9
Seznam tabulek
Tabulka 1: Počet absolvovaných akreditovaných kurzů ... 54
Tabulka 2: Počet absolvovaných odborných seminářů ... 54
Tabulka 3: Počet přečtených odborných článků ... 55
Tabulka 4: Celkové výsledky KADDS ... 58
Tabulka 5: Porovnání výsledků žen a mužů ... 82
Tabulka 6: Souvislost mezi výsledky KADDDS v porovnání výsledků mužů a žen... 82
Tabulka 7: Výsledky učitelů v KADDS na jednotlivých typech škol ... 83
Tabulka 8: Výsledky učitelů v KADDS podle nejvyššího dosaženého vzdělání ... 84
Tabulka 9: Souvislost mezi výsledky KADDS a dosaženým vzděláním ... 84
Tabulka 10: Výsledky KADDS v závislosti na působení pedagogů ve speciální škole či třídě ... 85
Tabulka 11: Souvislost mezi výsledky KADDS v závislosti na působení pedagogů ve speciální škole či třídě ... 85
Tabulka 12: Souvislost mezi výsledky KADDS s dosaženým pedagogickým vzděláním v jednotlivých oblastech ... 86
Tabulka 13: Souvislost mezi výsledky KADDS a dosaženým speciálně pedagogickým vzděláním ( hl.význam. *0,05) ... 87
Tabulka 14: Porovnání mého výzkumného vzorku s celkovým vzorkem všech respondentů – charakteristika výzkumného vzorku ... 89
Tabulka 15: Porovnání mého výzkumného vzorku s celkovým vzorkem všech respondentů – výsledky KADDS celý test a jednotlivé oblasti testu ... 90
Tabulka 16: Souvislost mezi výsledky KADDS výzkumného vzorku Morava a Česká republika ... 91
Tabulka 17: Porovnání mého výzkumného vzorku s celkovým vzorkem všech respondentů – výsledky KADDS bez speciálně pedagogického vzdělání a se speciálně pedagogickým vzděláním ... 92
Tabulka 18: Celkové výsledky KADDS souboru učitelů (r %) ... 98
10
Seznam grafů
Graf 1: Podíl respondentů v jednotlivých krajích ČR ... 50
Graf 2: Nejvyšší dosažené vzdělání... 50
Graf 4: Rozložení respondentů dle pohlaví ... 51
Graf 3: Rozložení respondentů, dle lokality školy ... 51
Graf 5: Počet let pedagogické praxe ... 52
Graf 6: Zkušenost s žákem s ADHD ... 53
Graf 7: Znalosti pedagogů o problematice ADHD ... 53
Graf 8: Jak efektivně si pedagogové myslí, že umí učit žáka s ADHD ... 56
Graf 9: Počet správných odpovědí... 57
Graf 10: Počet správných odpovědí – DIAGNOSTIKA ... 59
Graf 11: ADHD se často nechají rozptylovat vnějšími podněty ... 60
Graf 12: Diagnózu ADHD je možno přidělit pouze v případě, že se symptomy poruchy projevovaly již před 7. rokem života dítěte ... 60
Graf 13: Jedním ze symptomů ADHD je fyzická krutost k ostatním lidem... 61
Graf 14: Mají-li děti s ADHD sedět, často se vrtí a ošívají ... 62
Graf 15: Vysoké sebehodnocení a sebeúcta jsou pro děti s ADHD typické ... 62
Graf 16: Děti s ADHD často kradou a ničí věci ostatních... 63
Graf 17: Hlavní symptomy ADHD jsou porucha pozornosti a impulzivita/hyperaktivita .. 63
Graf 18: Aby mohla být dítěti přidělena diagnóza ADHD, musí se symptomy ADHD projevovat alespoň ve dvou různých prostředích, např. doma a ve škole ... 64
Graf 19: Děti s ADHD mají často potíže s organizací a plněním svých úkolů a povinností ... 64
Graf 20: Počet správných odpovědí - OBECNÉ ZNALOSTI O ADHD ... 65
Graf 21: ADHD se vyskytuje asi u 15 % dětí školního věku ... 66
Graf 22: Dítě s ADHD se typicky chová lépe v přítomnosti otce než v přítomnosti matky 66 Graf 23: ADHD může být dědičná ... 67
Graf 24: I dospělé osobě může být přidělena diagnóza ADHD ... 68
Graf 25: Symptomy deprese se u dětí s ADHD vyskytují častěji než u dětí bez ADHD .... 68
Graf 26: Většina dětí s ADHD z poruchy „vyroste“ a v dospělosti jsou bez obtíží ... 69
11
Graf 27: Je-li dítě s ADHD schopno se hodinu a více soustředěně věnovat hraní počítačových her, pak je schopno se stejně dlouho soustředěně věnovat i školní práci
a plnění svých úkolů ... 70
Graf 28: Diagnóza ADHD je důvodem k zařazení dítěte do speciální školy ... 70
Graf 29: Děti s ADHD mají více problémů v nových než v běžných situacích ... 71
Graf 30: Pediatr může podle určitých specifických fyzických znaků u dítěte diagnostikovat ADHD ... 71
Graf 31: ADHD se u dětí školního věku vyskytuje stejně často u dívek i u chlapců ... 72
Graf 32: U velmi malých dětí (mladších 4 let) se chování dětí s ADHD výrazně liší od chování vrstevníků bez ADHD ... 72
Graf 33: Děti s ADHD se výrazně odlišují ve výuce než ve volnočasových aktivitách ... 73
Graf 34: Většina dětí s ADHD selhává ve školní práci ... 73
Graf 35: I děti bez ADHD pocházející z nevhodného rodinného prostředí mohou vykazovat symptomy odpovídající symptomům ADHD ... 74
Graf 36: Počet správných odpovědí - TERAPIE/INTERVENCE... 75
Graf 37: ADHD je často důsledkem nevhodného výchovného působení rodičů ... 75
Graf 38: Antidepresiva jsou účinná při redukci symptomů ADHD u většiny dětí... 76
Graf 39: Jako nejefektivnější se při péči o děti s ADHD jeví kombinace speciálně pedagogického přístupu učitele, poučeného přístupu rodičů a medikace dítěte ... 77
Graf 40: Je-li odborná péče o dítě s ADHD ukončena, pak se symptomy poruchy vrací pouze výjimečně ... 77
Graf 41: Stimulancia (např. Ritalin) užívaná při léčbě ADHD mohou mít vedlejší účinky, např. nespavost či nechutenství ... 78
Graf 42: Individuální psychoterapie je u většiny dětí s ADHD dostatečnou léčbou ... 78
Graf 43: U dětí s těžkým stupněm ADHD je vhodné zahájit léčbu nejprve medikací a až poté přistoupit ke kognitivně-behaviorální terapii... 79
Graf 44: Diety s omezením cukru a potravinových aditiv jsou při redukci symptomů ADHD účinné ... 80
Graf 45: Stimulancia jsou nejvíce užívanou medikací dětí s ADHD ... 80
Graf 46: Kognitivně-behaviorální terapie a intervence je u dětí s ADHD primárně zaměřena na redukci symptomů poruchy pozornosti ... 81
Graf 47: Péče o děti s ADHD primárně zaměřená na tresty je při redukci symptomů poruchy nejúčinnější ... 81
12
Seznam zkratek
ADD – Attention Deficit Disorder – porucha pozornosti
ADHD – Attention Deficit Hyperaktivity Disorder – porucha pozornosti s hyperaktivitou CD – Conduct Disorder poruchy chování
CNS – Centrální nervová soustava CPT – Počítačové testy pozornosti DMO – Dětská mozková obrna DVU – Další vzdělávání učitelů
EBD – Emotional and Behavioral Difficulties – emoční problémy a obtíže v chování EEG – Elektroencefalografie
EKG – Elektrokardiogram
F – test – Fisherův-Snedecorův test FP – Fakulta pedagogická
IVP – Individuálního vzdělávacího plánu JAR – Jihoafrická republika
KADDS – The Knowledge of Attention Deficit Disorders – Škála znalostí o ADHD KBT – Kognitivně behaviorální terapie
KSP – Katedra speciální pedagogiky KSS – Katedra sociálních studií
LD – Learning Disorders – poruchy učení LDE – Lehká dětská encefalopatie
LMD – Lehká mozková dysfunkce MAX – Maxima
MBD – Minimální mozková dysfunkce ME – Medián
MIN – minima
MMD – Malá mozková dysfunkce MU – Masarykova univerzita
ODD – Opposition Defiance Disorder – opoziční chování PARD – Projekt pro poruchy pozornosti
PET – Pozitronové emisní tomografie PPP – Pedagogicko –psychologická poradna
13 r – Průměry
SPUCH – Specifické poruchy učení a chování TUL – Technická univerzita Liberec
UADD – Undifferentiated Attention Deficit Disorder – generalizovaná porucha pozornosti VTI – Videotrénink interakcí
WHO – Světová zdravotnická organizace WISC – III Wechslerovy škály inteligence ZŠ – Základní škola
14
Úvod
Každý učitel se ve třídě plné žáků setká s různými úskalími, které bude muset podle svých vědomostí a dovedností analyzovat. K tomu, aby rozpoznal, o jakou poruchu se případně jedná, je důležité o těchto problémech vědět co nejvíce informací. Existuje několik specifických poruch učení a chování (SPUCH). Práce s žáky s SPUCH je velice náročná. Rodiče a pedagogové by měli k takovým žákům přistupovat individuálně a využívat všech dostupných informací a doporučení, odpovídajících danému znevýhodnění a tím snazšímu začlenění žáka do výuky. Ve své práci se zaměřím pouze na jednu oblast specifických poruch učení a chování – poruchu pozornosti s hyperaktivitou.
Porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention Deficit Hyperaktivity Disorder – ADHD), je jednou z častých poruch objevujících se na základních školách. Žáci s touto poruchou mívají potíže se soustředěním, impulzivitou a hyperaktivitou. V současné době se porucha ADHD stává stále diskutovanějším tématem. Vznikají situace, kdy je dítě s ADHD špatně diagnostikováno, popř. nedojde k doporučení ze strany učitele nebo rodiče k vyšetření vůbec. Tato situace může poznamenat celý život dítěte, ať už v jeho přístupu ke vzdělávání, sebehodnocení, sebedůvěry, navazování nových vztahů apod.
Současným trendem rozšířeným nejen v České republice je integrace žáků se specifickými poruchami učení a chování do běžných základních škol. Práce s žákem s ADHD je pro učitele nejen základních škol, rodiče a i další účastníky vzdělávání náročná.
Správně zvolený způsob reedukace má pro žáka s ADHD pozitivní vliv v celém jeho školním i mimoškolním životě.
Diplomová práce se skládá z teoretické a praktické části (výzkumu).
V teoretické práci se zabývám obecnými informacemi o ADHD, problematikou vzdělávání učitelů a jejich roli v edukaci žáků s ADHD. První kapitola se zabývá terminologií, historií, projevy žáků s ADHD, etiologií, diagnostikou a léčbou žáků s poruchou ADHD. Ve druhé kapitole se zaměřuji na význam vzdělávání, integraci, inkluzi a roli učitele ve vzdělávacím procesu. Ve třetí kapitole jsou zpracovány legislativní opatření, možnosti vzdělávání jedinců s ADHD v České republice, intervenční a podpůrná opatření pro práci pedagogů s integrovanými žáky s ADHD.
15
Cílem práce je prozkoumat souvislost mezi znalostmi a zkušenostmi učitelů o syndromu ADHD, zejména souvislost mezi znalostmi učitele o ADHD a rozhodnutím iniciovat vyšetření dítěte a souvislost mezi znalostmi učitele o ADHD a jeho všeobecným vzděláním i odborným proškolením zaměřeným na ADHD.
Práce vychází z grantu SGS KSS FP TUL 2012 č. 5826 pod názvem Poruchy pozornosti s hyperaktivitou v procesu edukace.
16
I. TEORETICKÁ ČÁST
17
1 Historie
První zmínky o hyperaktivních dětech se objevují v první polovině 19. století. Za prvního lékaře, zabývajícího se touto problematikou je považován belgický psychiatr Guislain, který hovoří o poruchách chování některých dětí v souvislosti s poškozením mozku (Černá 1999). Roku 1845 zmínil Hoffmann termín hyperkinetický syndrom.
V roce 1902 zavedl britský lékař Still pojem deficit morální sebekontroly, popsaný v časopise Lancet jako „syndrom“ na základě organických a vrozených příčin (Munden, A. aj. 2002). Still zkoumal 43 dětí, které popisoval jako agresivní, vzdorovité, nadměrně emocionální s problémy v oblasti pozornosti, přestože po intelektuální stránce byly v pořádku (The History of ADHD 2009). Němečtí lékaři Framer a Poloow užili poprvé termín „hyperkinetický“ ve spojení „hyperkinetické onemocnění“ až v roce 1932 (Černá 1999).
V české odborné literatuře dochází k výraznějšímu zájmu o problematiku na počátku 20. století. Článek „Dítě neposeda“ profesora Heverocha v Pedagogických rozhledech roku 1905, neměl pro veřejnost velký význam. V padesátých letech 20. století se začíná užívat název MUDr. Macka, lehké poškození CNS. Macek došel k tomuto názvu bez předchozího čerpání informací z odborné světové literatury.
Psychiatr Kučera zavedl v roce 1961 označení lehká dětská encefalopatie (LDE).
V monografii „Psychopatologické projevy při lehkých dětských encefalopatiích“, která vyšla v roce 1961, uvedl souhrn poznatků diagnostických, psychopatologických, terapeutických a především etiologických poraněních mozkové tkáně v prenatálním, perinatálním či postnatálním období. Vychází z klinického obrazu poruchy, důležitou roli sehrává neurologický nález a za doplňující je považován nález psychologický a sociální.
Zdůrazňuje, aby při zkoumání dané problematiky docházelo k pedagogickým, psychologickým a sociálním spojitostem (Michalová 2011).
V období přelomu 60. a 70. let dochází k sumaci poznatků. Na mezinárodní oxfordské konferenci v roce 1962 se zavádí jednotný termín lehká mozková dysfunkce (LMD), založený na narušení mozkové tkáně. Obtížné prokázání strukturálního poškození mozku vedlo ke zvolení psychologické roviny přístupu platné až do roku 1987, kdy se začíná od termínu LMD upouštět. Z českých odborníků veškeré doposud získané poznatky shrnuje a k dané problematice přispívá, především v oblasti aplikace praxe
18
multidisciplinárního výzkumu, Třesohlavá. Dalšími z odborníků u nás působících lze jmenovat Dittricha a Lesného, kteří přispěli ke zkoumání poruchy především z pohledu neurologického. Pod název malá mozková poškození přidružují všechny drobné mozkové poruchy, které vznikly z podobných příčin jako dětská mozková obrna (DMO) (Michalová 2011).
Od roku 1992, kdy byla vydána Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize (MKN-10) a v souvislosti se čtvrtým vydáním Diagnostického a statistického manuálu (DSM-IV), byla LMD nahrazena termínem porucha aktivity a pozornosti (označena kódem F 90.0) a hyperkinetická porucha chování (F 90.1). Porucha pozornosti s hyperaktivitou, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), nebo jen porucha pozornosti, Attention Deficit Disorder (ADD), odrážející trend symptomatologické deskripce poruch.
2 Charakteristika a projevy ADHD
ADHD je zkratka pro Attention Deficit Hyperaktivity Disorder, což v překladu znamená porucha pozornosti provázená hyperaktivitou. Většina autorů se shoduje na kombinaci tří základních symptomů, které syndrom charakterizují:
- hyperaktivita,
- impulzivita (neschopnost kontrolovat a tlumit své projevy),
- narušení koncentrace pozornosti (neschopnost koncentrovat svou pozornost, soustředit se) (Zelinková 2003; Michalová 2011, 2007; Drtílková, Šerý 2007).
Davidson a Neale (2001) dělí symptomy do tří kategorií:
- prostá porucha pozornosti (ADD), - hyperaktivita a impulzivita,
- spojení obou typů – porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (Zelinková 2003).
Barkley (Munden, Arcelus 2002) rozlišuje tři základní postupy kategorizace a vytvoření ADHD subtypů jednotlivých kategorií:
19
- míra hyperaktivity – vznikají subtypy ADHD s hyperaktivitou (ADD+H) a bez hyperaktivity (ADD-H),
- míra agresivity – ADHD s agresivitou, ADHD bez agresivity,
- internalizující symptomy – např. míra úzkosti či deprese (Michalová 2011).
Podle závažnosti jednotlivých symptomů uváděných v DSM-IV lze ADHD dělit:
- mírný typ ADHD – zvládnutelné symptomy bez speciální péče v rámci individuálního vzdělávacího plánu (IVP),
- střední typ ADHD – IVP a další speciální péče,
- vážný typ ADHD – nezbytnost zavedení zvláštní speciální péče (Žáčková, Jucovičová 2010).
Ve shodě s Bhandarym uvádí Paclt (2007) z hlediska současných poznatků a ovlivnění farmaky čtyři podtypy uváděného syndromu:
- subtyp I – kognitivní deficit – výrazná porucha pozornosti a učení, sociální adaptace bez nadměrné agrese. Významná je rehabilitace případných poruch učení a farmakoterapie stimulancii.
- Subtyp II – nadměrně vzrušivé děti s ADHD – všezahrnující hyperaktivita.
Farmakoterapie clonidinem, risperidonem v kombinaci s Ritalinem.
- Subtyp III – zhoršený systém behaviorální inhibice – časté konflikty a násilnické projevy. K léčbě se využívá carbamazepin, lithium, antidepresiva nejčastěji Clomipramin a antidepresiva SSRI.
- Subtyp IV – reaktivita na odměnu a trest – emoční povýšenost a sociální odtažitost.
Farmakoterapie je obtížná, někdy se využívají atypická antipsychotika.
Z prezentace rodičů, učitelů a dalších osob setkávajících se s ADHD, uvádíme další znaky: problémy při navazování vztahů s vrstevníky, agresivní řešení interpersonálních vztahů (zvýšená urážlivost, neadekvátní reakce, dítě je rádo středem pozornosti a snadno se nechá vyprovokovat), neschopnost podřídit se autoritě, snížené výkony ve škole, nedodržování pravidel, nepořádnost, malá vytrvalost, chyby z nepozornosti, nesoustředěnost, zhoršený odhad času, delší čas na zklidnění, nepřiměřený výdej energie, často riskantní chování končící nehodami nebo úrazy, častá změna nálad, problémy s jemnou a hrubou motorikou, nedokončení činnosti, nesystematická organizace práce,
20
nedostatek sebeúcty (Zelinková 2003; Michalová 2011, 2007; Drtílková, Šerý 2007;
Škvorová, Škvor 2003).
Projevy chování nejsou u každého jedince identické. Během vývoje se může míra příznaků měnit, kolísat a nikdy nelze zcela odhadnout, jak bude dítě na danou situaci reagovat. Problém ADHD je chronický, nelze jej vyléčit, ovšem pomocí vhodně zvolených postupů (např. farmakoterapie v kombinaci s psychoterapeutickými postupy a vhodnou pedagogickou intervencí) je ovlivnitelný.
Existuje řada diagnostických kategorií (generalizovaná porucha pozornosti (Undifferentiated Attention Deficit Disorder – UADD), opoziční chování (Opposition Defiance Disorder – ODD), poruchy chování (Conduct Disorder – CD), emoční problémy a obtíže v chování (Emotional and Behavioral Difficulties – EBD), poruchy učení (Learning Disorders – LD), kombinované poruchy a další zdravotní potíže (Tourettův syndrom, dětský autismus, Aspergerův syndrom, deprese, úzkost, …), jejichž součástí mohou být impulzivnost, hyperaktivita či nedostatek pozornosti. Důležitá je správná diagnostika odborníkem, aby následná péče byla co nejefektivnější (Train 1997).
2.1 Etiologie
V současnosti převažuje názor, že jde o bio-psycho-sociální poruchu. Stanovit jednoznačné příčiny vzniku ADHD nelze. Výzkumné přístupy přinášejí řadu relevantních poznatků především v oblasti kognitivní (chybný informační proces), neurobiologické (funkce centrální nervové soustavy), biochemické (transmiterové poruchy) a genetické (Paclt 2007).
Existuje řada odborníků (Uhlíková 2001 in Michalová 2011, Biederman et al 1990, Cantwell 1972, Morrison, Stewart 1971 in Biederman 2005) poukazujících na dědičný charakter poruchy. Až v 75 % případů se na dědičnosti poruch ADHD podílejí geny DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT, HTR1B, a SNAP25 (Greydanus, Pratt, Patel 2007).
Větší riziko dědičnosti vzniká po mužské linii (Paclt, 2002; Barkley, 1998; Greydanus, Pratt, Patel 2007). Část rozdílu v četnosti výskytu ADHD mezi pohlavími, může být výsledkem zaujatosti vztahující se k symptomům rušivého chování. Chlapci mají více hyperaktivní/impulzivní příznaky vystupování než dívky. Tyto předsudky souvisí
21
se schopností odborníka správně diagnostikovat, kdy se jedná o poruchu ADHD a ve kterých případech jde o chování nesouvisející s problematikou ADHD (Beach, Proops 1998).
Neurobiologické příčiny podle Mundena a Arceluse (2006) souvisí s vědeckými poznatky z neuroanatomie. Neuroanatomie poukazuje na vznik ADHD jako výsledek strukturální abnormality mozku. Podle Hynda (1990) a jeho kolektivu z univerzity v Georgii je pravostranné ocasovité jádro mozku u dětí s ADHD větší než levé a menší než ocasovité jádro mozku normálních dětí. Zároveň pak svazek nervových buněk spojující pravou a levou hemisféru je menší u dětí s ADHD. Tyto děti mohou mít menší oblast mozkové tkáně v pravém frontálním laloku (Paclt 2009). Tato zjištění prováděná nukleární magnetickou rezonancí nejsou dostatečná ke stanovení diagnózy. Neurofyziologie se zaobírá otázkou souvislosti ADHD a abnormality mozkové funkce.
Děti s ADHD mají v některých oblastech mozku (především ve frontální oblasti) redukovaný průtok krve a pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) lze sledovat sníženou metabolickou aktivitu pravé frontální oblasti. Samotné vyšetření neslouží k stanovení diagnózy. Neurochemie, která se zabývá souvislostí vzniku ADHD a množstvím chemických látek v mozku, především neurotransmiterů dopaminu a noradrenalinu, částečně serotoninu, popisuje příliš rychlému odbourávání, tzv. mono- amino-oxydační hypotézu těchto látek u dětí s ADHD (Michalová 2011).
Řada odborníků (Kučera 1961; Třesohlavá 1983; Černá 1999; Datková 1999;
Hesse 1979 in Michalová 2011) upozorňuje na vznik ADHD ve spojitosti s komplikacemi nebo poraněním při těhotenství a porodu, užíváním alkoholu a drog během těhotenství, určitá poškození vyvolaná úrazy či nemocemi.
Vliv toxinů z vnějšího prostředí, zejména pak otrava olovem nebo konzumace potravin obsahující aditiva, konkrétně azo-barvy, může mít vliv na vznik symptomů ADHD.
22
2.2 Diagnostika
Symptomy ADHD se různí podle věku, podmínek a každodenních situací života jedince. Proto diagnostika poruch pozornosti s hyperaktivitou je velmi rozsáhlá a složitá záležitost. Na rozdíl od objektivních laboratorních testů používaných v jiných lékařských oborech je diagnostika ADHD v některých případech kritizována pro svou menší spolehlivost a věrohodnost založenou pouze na subjektivním popisu projevů (Bierman 2005). Neexistují žádné jednotné testy k jejímu zmapování. Diagnostika by sice měla probíhat v rovině školního a školského poradenského pracoviště, ale vždy by ji měl objektivně stanovit dětský psychiatr, protože se jedná o lékařskou diagnózu. „Speciální pedagog, etoped, terapeut pak následně participují na ovlivňování poruchy u jednotlivých případů“ (Michalová 2011, s. 62).
V klinické části vyšetření dochází k navázání otevřeného vztahu a důvěry s dítětem i rodiči a pozorování základních projevů chování, které by mohly působit rušivě a celé vyšetření učinit nevalidním. Součástí je také zhodnocení výkonu od mateřské školy až do dne vyšetření, psychiatrická, školní, rodinná a sociální anamnéza.
Nezanedbatelné je také tělesné vyšetření sloužící k odhalení neurologických abnormalit nebo jiných onemocnění, které by mohly ovlivnit další postup nápravy.
Testovací část vychází spíše z behaviorálních tradic s větším zaměřením na popis chování. K stanovení diagnózy se využívají kritéria DSM-IV, Wechslerovy škály inteligence (WISC-III), testy pozornosti (Číselný čtverec, Burdonův test, Test cesty, Test koncentrace pozornosti, Test pozornosti D2), škály nebo dotazníky pro dítě, rodiče a učitele (dotazníky Connersové – verze pro rodiče a učitele), Huntova škála, Gordonův diagnostický systém, počítačové testy pozornosti (CPT) a další testy speciálních schopností, znalostí a dovedností, zejména v oblasti percepce (Paclt 2007).
„Kritéria pro stanovení diagnózy ADHD/ADD ve školním prostředí vznikla úpravou kritérií Americké psychiatrické asociace pro potřeby škol (DuPaul, Stoner 1994):
A. Nejméně šest z následujících symptomů musí přetrvávat po dobu nejméně šesti měsíců, a to v intenzitě nepřiměřeného daný vývojový stupeň dítěte:
1. Často věnuje neúměrnou pozornost detailům.
2. Dělá chyby z nedbalosti ve školních úkolech a při dalších aktivitách.
3. Mívá obtíže v koncentraci pozornosti na zadané úkoly či při hrách.
23
4. Často vypadá, že neposlouchá, co se mu říká, nepracuje dle instrukcí, nedokončuje práci, má nepořádek na svém místě, ve svých věcech. Nejedná se však o projevy opozičního chování či vzdoru.
5. Má potíže v organizování svých úkolů a aktivit.
6. Oddaluje plnění školních i domácích úkolů, které vyžadují intenzivní mentální úsilí.
7. Často ztrácí věci nezbytné pro školu a zájmové aktivity.
8. Nechá se snadno rozptýlit cizími podněty s danou aktuální věcí nesouvisejícími.
9. Je zapomětlivý v denních činnostech.
B. Alespoň čtyři z následujících symptomů hyperaktivity-impulzivity přetrvávají alespoň šest měsíců v takovém stupni, který je neslučitelný s vývojovou úrovní dítěte:
1. Často třepe rukama nebo nohama, vrtí se na židli.
2. Často opouští místo ve třídě v situaci, v níž se očekává, že zůstane sedět.
3. Často běhá kolem v situaci, kdy je to nevhodné.
4. Často není schopen klidně si hrát, nebo provádět klidnější činnosti ve volném čase.
5. Často vyhrkne odpověď, aniž si poslechne celou otázku.
6. Často má obtíže při stání v řadě, při hrách nebo skupinových činnostech.
Tyto projevy se musí objevovat opět nejen doma, ale i ve škole a případně i při volnočasových aktivitách“ (Michalová 2007, s. 31-32).
V některých případech je vhodné provést další doplňující vyšetření u neurologa nebo pediatra, aby byla vyloučena případná možnost jiných příčin potíží. Dnes už není nutné neurologické nebo elektroencefalografické vyšetření k potvrzení ADHD, přesto však může stanovení diagnózy podpořit (Michalová 2011). Zvažuje se však, že pro potřeby integrativního začlenění žáka do školního prostředí s podporou asistenta pedagoga bude opět nezbytné.
Hlavním účelem diagnostiky je podání informací a doporučení rodičům, pedagogům a dalším pracovníkům jak účinně a efektivně přistupovat k nápravě. Ze závěru zprávy lze vytvořit individuální vzdělávací plán (IVP). Rizika spojená s nedostatkem vzdělání, vyloučením žáka ze školy, přecházením žáka z jedné školy do druhé,
24
problematickým začleňováním, …mohou negativně ovlivnit přístup žáka ke vzdělávacímu procesu (Vojtová 2007).
2.3 Léčba
2.3.1 Psychoterapie a socioterapie
Dle některých odborníků je ADHD považovaná za chronickou behaviorální poruchu vyžadující často dlouhodobou multimodální a multidisciplinární péči. Kognitivně behaviorální terapie (KBT) je považována za jeden z nejefektivnějších pilířů nápravy ADHD. Kognitivní terapie pracuje s myšlenkami a kognitivními procesy, behaviorální terapie se zaměřuje na chování a následnou změnu vyhledáním antecedentů a jejich konsekvencí. Cíl terapie musí být konkrétní, reálný, dosažitelný a především funkční v životě dítěte. V České republice se terapie poskytuje na úrovni psychologické, speciálně- pedagogické, psychiatrické či jiné lékařské péči, školní a rodinné. Kognitivně behaviorální terapie pomáhá významně snížit počet symptomů ADHD. Mezi nejčastěji uváděné symptomy patří strach, pocit úzkosti a deprese (Safren, Otto, Sprich, Winett , Wilens, Biederman 2005). Kognitivně behaviorální terapie může probíhat v mnoha organizačních formách, např. ambulantně, během hospitalizace, individuálně, skupinově i rodinně (Praško 2007).
Praško (2007) spatřuje základní rysy kognitivně behaviorální terapie v jejích následujících vlastnostech:
- je relativně krátkodobá – celá trvá zpravidla několik měsíců, maximálně rok.
Průměrná frekvence je 1-2 sezení za měsíc, které trvá 45–90 minut, - terapie je jasně strukturovaná, má přesně definovaný cíl,
- terapie je individuální, jejím účelem je odstranit v konkrétní chování, které je pro pacienta příznačné,
- předmětem řešení je aktuální problém, terapie se přímo nezabývá faktory z minulosti,
- během terapie klient naváže s terapeutem spolupráci (ta spočívá v tom, že pacient má přístup k informacím, terapeut ho seznámí s plánovaným postupem, časovým
25
rozvrhem, objasní mu metody a vysvětlí smysl spolupráce, ovšem od klienta se naopak očekává aktivní přístup, plnění úkolů, snaha o pokrok),
- metoda slouží jako prostředek terapie, není jejím cílem, - cílem je nastolení určitých změn v životě dítěte,
- kognitivně behaviorální terapie má edukativní povahu.
V terapii upevňujeme s využitím odměn žádoucí chování dítěte, postupujeme po malých krocích, používáme hraní v rolích, pozitivní posilování nebo modelově přehráváme žádoucí chování. Faktory upevňující nežádoucí chování se snažíme odstranit.
Jednání dítěte zaznamenáváme do speciální karty.
Analýza ABC spočívá v zaznamenávání událostí, které předcházely a následovaly nevhodnému chování. Úkolem analýzy je sestavit schéma, které ukazuje, jak se dítě za určitých podmínek, na konkrétním místě, v určitý čas, … projevuje. Terapeut se s rodiči snaží události vzniku i jejich následky změnit (Munden, Arcelus, 2006).
Z kognitivních technik se nejčastěji využívá trénink sebeovládání např. „Stop!Přemýšlej!“. Primárně se nacvičuje řídící samomluva, která se postupem času internalizuje. V další fázi se dítě učí poznávat své pocity a myšlenky a současně i pocity a myšlenky druhých sloužících k řešení interpersonálních problémů (Drtílková, Šerý 2007).
Základní doporučované pedagogické postupy
- Instrukce a pokyny stručné, jasné a adekvátně zvolené. V případě potřeby poskytnout žákovi pomocné indicie pro upřesnění.
- Úkoly jednoduché, splnitelné a krátké.
- Časté střídání činností. (Proti tomu se vymezuje Pokorná (2001), která na základě svých zkušeností tvrdí, že dítěti trvá několik minut, než se v úkolu zorientuje, a není proto prospěšné mu ve chvíli, kdy se zabralo do práce, tento úkol odjímat a nabízet jiný.).
- Pozitivní posilování žádoucího chování s využitím odměn (např. pochvaly, uznání, hmatatelné odměny, využití výpočetní techniky, vynechání úkolu dle výběru žáka, …), vyhranit si dostatek času k vysvětlení žádoucího a nežádoucího chování.
- Motivace.
26
- Minimalizace trestů. Tresty by měly být jasně definované, mírné a v přímé časové souvislosti.
- Častá zpětná vazba.
- Určitý řád.
- Pozitivní vzor poskytující model chování vhodný k napodobení (spolužák v lavici, fotografie) s respektováním vlastního prostoru pro soukromí.
- Seznámení kolektivu třídy s problematikou ADHD a podstatou obtíží.
- Jasně definovaná pravidla a signály.
- Respektování stylu učení. Informace a úkoly podávat globálně.
- Vhodné uspořádání skupiny.
- Jasná struktura vyučování, stanovení postupů pro opakující se činnosti.
- Sebekontrola a sebehodnocení.
- Nácvik metakognitivních strategií neboli učení se o vlastním stylu učení, např. řízení sebe samého, pozorování pracovních postupů, sebeevaluace.
- Poskytnutí dostatečného množství času, vedení k dokončení práce a důslednost.
- Individuální přístup pedagoga, alternativní aktivity, zařazování cvičení a her na posílení vnímání, časté střídání jednotlivých činností.
- Optimismus, trpělivost, předvídavost.
- Žákovské portfolio.
- Minimalizace domácích úkolů.
- Preference ústního zkoušení.
- Eliminovat přezdobenost tříd a rušivých subjektů.
Pokorná (2001) udává za vhodné zavedení rituálů na začátku a na konci hodiny.
Zároveň poukazuje na nevhodnost systému odměn, které vedou k vypočítavosti žáka a jako vhodnější opatření uvádí dárky, které žák nezískává „za něco“.
Serfontein (1999) uvádí jako prospěšné poskytnout žákovi možnost opakování ročníku, kdy nejvhodnější je 1. a 2. ročník. Dítě získá možnost upevnit si základní učivo a jeho centrální nervová soustava dostane prostor dozrát. Žákovi vzroste sebevědomí a do nového kolektivu se lépe zařadí.
Jednou z doporučovaných metod je videotrénink interakcí (VTI). Metoda slouží k intenzivnímu posílení vzájemných vztahů a komunikace v rodině i školním prostředí
27
v relativně krátké době využívá práci s interakcemi. Průběh terapie je složen ze tří částí:
nahrávání situace, analýza interakcí a rozbor s učitelem nebo rodiči.
V současnosti řada pedagogicko – psychologických poraden nabízí různé programy sloužící k reedukaci ADHD. Jedním z nich je program HYPO (HY – hyperaktivita,
PO - pozornost), určený k posílení pozornosti, komunikačních dovedností, sociální zručnosti a senzoricko-motorických dovedností je určen dětem předškolního věku, avšak vhodný je i pro děti v první třídě. Je rozfázován do dvanácti týdnů, kdy dochází k plnění jednotlivých úkolů pod dohledem rodiče, či učitele. Rozvíjející program KUPOZ
(KU – Kuncová, POZ – pozornost) je určen dětem mladšího školního věku s horní hranicí 12 let. Práce na 4 úkolech denně po dobu patnácti týdnů probíhá v domácím prostředí s jedním z rodičů pod vedením poradenského pracovníka. Úkoly jsou zaměřené na rozvoj dílčích percepčně-kognitivních funkcí (Michalová 2007).
Nezanedbatelná je i spoluúčast rodičů. Rodiče se učí, jak na chování dítěte reagovat, jak jej odměňovat a jakým způsobem dávat dítěti instrukce. Vhodné jsou tzv. programy rodičovského výcviku. Do nácviku se postupně připojí i dítě. Podobné terapie lze dělat i s učiteli.
2.3.2 Farmakoterapie
ADHD je charakteristická nedostatečnou aktivací mozkové kůry. Existuje řada farmaceutických léčiv, které aktivaci mozku podporují. Farmakoterapie je nejúčinnější v kombinaci s psychoterapií, sociální intervencí a vhodnými opatřeními ve škole (Munden, Arcelus 2006).
Správná medikace vede u 70-80% žáků s ADHD ke zlepšení schopnosti školního prospívání. Je důležité si uvědomit, že léky ADHD neléčí, pouze „upravují“ mozkovou funkci, myšlení žáka, jeho pocity a chování (Reifová 2007).
Názory na farmakoterapii ADHD se liší. Řada pedagogů a rodičů odmítá léčbu.
Je třeba toto rozhodnutí respektovat, ovšem vyvrátit jim obavy ze změny osobnosti a chování dítěte užívajícího farmaceutické prostředky.
28
Na začátku podávání medikace nastává tzv. zkušební období, kdy se určuje vhodný lék a jeho dávkování. Během tohoto období rodiče, učitel a další zúčastněné osoby žáka pozorně sledují, monitorují se změny v jeho chování, popřípadě je mohli doplňovat do Connersové škály.
Komunikace s žákem je velmi důležitá. Již při samotném počátku farmakoterapie by měl rodič, učitel nebo lékař žákovi, s přihlédnutím k jeho věku, vysvětlit podstatu medikace ADHD a proč je pravidelné užívání léčiv pro dítě prospěšné.
U mladších žáků je nutné zvolit osobu odpovídající za včasné podání léků (učitel, výchovný poradce nebo jiný pracovník školy). Za vhodné se považuje i zapojení žáka, např. podání léků spojit s každodenní činností, upozornit ho na včasné podání pomocí zašifrované zprávy, zvukového signálu, kartičky apod.
Délka terapie je individuální. Pokud jsou vyhlídky léčby dlouhodobější, obvykle se na 1-2 týdny v roce léčba přerušuje z důvodu zjištění aktuálního stavu žáka bez užití farmaceutických prostředků.
Kapitole nejpoužívanějších léčiv se věnuji podrobněji. Řadu informací o medikaci žáků s ADHD jsem získala během studia oboru farmaceutický laborant na Střední zdravotnické škole Merhautova v Brně.
STIMULANCIA zvyšují množství neurotransmiterů (dopaminu a noradrenalinu) v synaptických štěrbinách. „Kontraindikací léčby mohou být anxiozita, tiky, suicidální tendence, závislostní chování, hypertyreóza, glaukom, angina Pectoris“
(Michalová 2006, s. 172).
Ritalin (Metylfenidát) stimuluje buňky CNS, zpětně tlumí neklid a zlepšuje koncentraci pozornosti. Vztahuje se na něj opiový zákon. Přesto, že nebyl zatím dokázán návyk, je třeba být obezřetní. Největší účinek nastupuje asi 2 hodiny po podání léčiva.
Po 4 – 5hodinách účinek vyprchává. Často se u uživatelů objevují velké výkyvy, výrazně zvýšen neklid nebo výrazný útlum. Podání: 5-60mg/24hod.
Dexedrin (Dextroamfetamin) spolu s Cylertem patří do stejné skupiny farmaceutik, ovšem mají delší poločas rozpadu než metylfenidát.
29
TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA blokují neuronální absorpci neurotransmiterů. Mechanismus účinku není kompletně zcela znám, ale předpokládá se jejich úloha ve změně presynaptické a postsynaptické odpovědi neurogenních aminových receptorů. Společně s ADHD se používají i k léčbě depresí. Účinek léčby je nejčastěji znát po 2-3 týdnech od prvního podání. Léčba ADHD tricyklickými antidepresivy není nejúčinnější způsob léčby, ovšem v případě, že žák netrpí společně s ADHD i depresemi. Před nasazením tricyklických antidepresiv a během léčby je třeba provést EKG, kontrolu tlaku a tepové frekvence. Nejčastěji se podávají 1x denně před spaním. Vedlejší účinky těchto léků mohou být vyrážky, zácpa, sucho v ústech, zvýšený krevní tlak, záchvaty, změny srdečního rytmu. Podání: až 5mg/kg/den. Do skupiny tricyklických antidepresiv používaných při terapii ADHD lze zařadit Tofranil (Imipramin), Norpramin (Desiprimin), Elavil (Amytriptylen). V případě podání Torfanilu je třeba striktně dodržovat denní dávky, jelikož možnost předávkování je u tohoto léčiva vysoká.
NOOTROPICA zvyšují schopnost nervových buněk využívat kyslík a glukózu z krve, zlepšují regionální prokrvení CNS. Jejich velkým pozitivem je minimální výskyt nežádoucích účinků a nevzniká na tato léčiva návyk. Příklady nootropic používaných při terapii ADHD: Piracetam (derivát kyseliny gamaaminomáselné), Nootropil, Kalicor, Oicamid, Eterbol, Encephabol.
ANTIEPILEPTIKA se podávají při specifickém nálezu v EEG, ať už v ložiskovém nebo difúzním.
ANTIPSYCHOTICKÁ LÉČBA (Haloperidol, Chlorpromazin) je méně účinná než léčba stimulancii. Vedlejší účinky mohou být tarditivní dyskinezie, ztuhlost, třes končetin, útlum, sucho v ústech, zácpa.
ANTIHYPERTENZIVA používaná zejména u dospělých k snížení krevního tlaku ve formě náplastí nebo tablety. Mechanismus účinku u léčby ADHD není přesně znám.
Žáci jsou první 2-3 týdny na hodinách ospalí, následně ospalost ustoupí. Používají se především u žáků s výskytem Tourettova syndromu. Vedlejšími účinky mohou být sucho v ústech, útlum, nevolnost, točení hlavy, vyrážka. Mezi nejčastěji používaná léčiva patří Clonidil (Catapress) a Propranol.
30 JINÁ LÉČBA
Z přirozených látek se používá extrakt z ginkgo běloby, vitamin B6-pyridoxin, lecitin, ženšen a také kofein. Důležité jsou pro zásobování mozku a funkci nervových buněk ionty hořčíku, draslíku, vápníku, chlóru a sodíku (Michalová 2006).
2.3.3 Nestandartní postupy léčby
Vedle medikamentózní léčby a behaviorální terapie existuje řada alternativních nebo nestandardních postupů. Tyto metody se podle jednotlivých studií jeví jako částečně efektivní. Jedná se především o pacienty, u kterých byly prokázány jednotlivé deficity nebo poruchy. Tyto nestandardní postupy léčby by měly být využívány pouze v individuálních případech, nebo jako doplněk standardní terapie.
Eliminační dieta je založena na odstranění umělých barviv, aromat, přírodních a umělých salicylátů a cukru ze stravy dítěte.
Vysoké dávky nutričních doplňků lze považovat za nepotřebné, s výjimkou případů prokázaného deficitu např.: suplementace aminokyselin (fenylalaninu, tyrozinu a tryptofanu), nižší hladiny volných mastných kyselin, glykonutriční dieta, suplementace minerálů (zinku, železa, magnezia a kalcia).
Relaxace, autogenní trénink, je jednou z mnoha autory zmiňovanou technikou reedukace. Lokšovi (1999) zavádějí program na zlepšení pozornosti složený ze tří částí:
nácvik autogenního tréninku, učení koncentrace pozornosti pomocí řešení úloh a učení koncentrace pozornosti pomocí her. Kavale-Pazlarová (1999) shledává za vhodné, zařazovat alespoň jedenkrát týdně relaxační hodinu. Její součástí je volný pohyb po místnosti, pohybová imaginace, relaxace pomocí autogenního tréninku a aktivity na rozvoj tvořivosti.
Mülerová (1998) nabízí 34 kratších příběhů, ve kterých dítěti umožňuje ztotožnit se s hlavním hrdinou, zakončených autogenním tréninkem.
31
O´Dell (2000) zdůrazňuje, že za problémovým chováním může stát nesprávný motorický vývoj. Symetricko-tonický šíjový reflex způsobuje protiklad horní poloviny těla k dolní. Reflex tlačí poloviny těla do dvou různých směrů, dítěti se sedí nepohodlně a působí jako neklidné. Řešení v podobě úlevy při nepohodlných pozicích, každodenním cvičení zaměřeném na lezení a následně cvičení pro rozvoj hrubé a jemné motoriky by měla probíhat po dobu nejméně půl roku.
Mezi dětmi s ADHD je oblíbenou reedukační technikou EEG biofeedback.
EEG biofeedback pracuje na principu zpětné vazby. EEG aktivita je převáděna na obrazovku do podoby videohry, jejíž průběh lze ovlivnit změnami psychického stavu.
Výskyt žádoucí mozkové aktivity je odměňován. Obdobná metoda jako EEG biofeedback je Alfa q trénink (α – trénink). Pomocí α – aktivity lze vyvolat relaxační, mystické a transcendentální prožitky (Drtílková, Šerý 2007).
Elektromyografický biofeedback a relaxační trénink jsou společně používané metody k dosažení relaxace. Obdobnou technikou je i meditace a zrcadlový feedback, který slouží ke zvýšení sebekontroly a pozornosti popř. vestibulární stimulace. Jedná se o metodu, při níž dochází pomocí rotace k spontánnímu naklánění hlavy směrem k optimální stimulaci kanálů ve vnitřním uchu. Využívaná je spíše u mladších dětí, kde vzniká menší riziko vzniku nauzey. U předškolních dětí se využívají otáčivé hračky, u starších otáčivá židle (Drtílková, Šerý 2007).
Prekopová se Schweizerovou (2008) ve své publikaci popisují terapii pevným objetím, která je vnímána jako možnost dítěte otevřeně vyjádřit averzivní pocity a odstranit konfliktní vztahy. Dalšími terapeutickými aktivitami jsou fototerapie, respektive psychomotorika; kineziologie zlepšující spolupráci levé a pravé mozkové hemisféry;
eurytmie; jízda na koni a terapie prací.
Taktilní a hluboká stimulace nebo masáž má uklidňující efekt, zvyšuje hladinu serotoninu a imunitní funkce. Oproti tomu imunoterapie a antimykotická léčba je považována za neověřenou (Drtílková, Šerý 2007).
Škvorová a Škvor (2003) se zmiňují o speciálním sezení při čtení. Dítě sedí u stolu naproti dospělému, ruce má na knize (jednou rukou si ukazuje a druhou drží knihu), chodidly se dotýká podlahy, pokud nedosáhne chodidly na zem, nohy má pod stolem na krabici či košíku. Přes jeho chodidla bez obuvi položí chodidla dospělý. Tak udrží dítě nohy v klidu a ruce budou zaměstnané. Tento způsob sezení lze praktikovat i při psaní úkolů. Začíná se od 5 minut a postupně se čas, po který dítě pracuje, prodlužuje.
32
Reifová (2007) zmiňuje tři zahraniční vzdělávací programy (Projekt pro poruchu pozornosti v San Diegu; Klíčová škola v Indianapolis a Mentorský program v Minneapolis/St.Paulu ), jejichž principy by bylo možné použít i v jiných školách.
Projekt pro poruchy pozornosti (PARD) pozitivně posilující tělesné a duševní zdraví a zlepšující podmínky výuky dětí s ADHD. Klade velký důraz na zlepšení informovanosti jednotlivých pracovníků a koordinaci služeb jednotlivých institucí, školy a rodiny. Dalším způsobem zlepšení podmínek je vypracování celoškolního průběžného systému k identifikaci, sledování, poskytování péče a řešení problému dětí s ADHD. V rámci projektu PARD vzniká úzká spolupráce jednotlivých institucí, např. hospitace neuroložky v hodině, pomoc dětských lékařů a zdravotníků ve školním prostředí, … Klíčová škola je projektem „přitažlivé školy“, jejichž cílem je prostřednictvím nadstandardních vzdělávacích programů zajistit vzdělání všem znevýhodněným žákům. Kurikulum klade důraz na sedm inteligencí, heterogenní skupiny, učivo orientované na projekty, možnost seberealizace, bohatou uměleckou výchovu, volitelné předměty, využívání veřejných zdrojů a výpočetní techniky pro obohacení výuky, angažovanost učitelů a každodenní schůzky učitelského sboru. Mentorský program s účastí odborníka pomáhá žákům s ADHD překonat specifické obtíže především ve zprostředkování možnosti získat zkušenost v oboru žákovi blízkém, vyhledáváním informací v počítačových databázích a knihovnách, zvyšováním sebeúcty pomocí individuální spolupráce s odborníkem a získáním zkušeností v mezilidské komunikaci.
33
3 Problematika vzdělávání a role učitele
Vzdělanost je jedním z vysoce hodnocených požadavků současné společnosti.
Velkou roli sehrává její význam pro uplatnění budoucích absolventů na trhu práce.
Pedagogové se podílejí na efektivitě vzdělávání. Nejen na prvním stupni základní školy sehrává učitel významnou roli. Usnadňuje žákům překonávání běžných překážek a zároveň má možnost pozorovat a diagnostikovat jejich chování.
3.1 Vzdělávání učitelů
Způsob i kvalita přípravy učitelů ovlivňuje do značné míry i samotnou kvalitu školní výuky. Zákon o pedagogických pracovnících č. 563/2004 Sb., ve znění zákona 333/2012 Sb. stanovuje, že odborná kvalifikace učitele 1. stupně základní školy probíhá na úrovni terciárního vzdělávání. Kvalifikaci získávají učitelé v magisterském studijním programu. V případě, kdy učitel dosáhl magisterského vysokoškolského vzdělání pro učitele 2. stupně základní školy, vzdělání zaměřeného na přípravu učitelů mateřských škol nebo v oboru pedagogika, vzdělání zaměřeného na přípravu učitelů všeobecně vzdělávacích předmětů střední školy, je možné pouhé doplnění chybějícího zaměření na 1. stupeň základní školy, v podobě absolvování programu celoživotního vzdělání uskutečňovaného vysokou školou. Absolvent vysokoškolského magisterského studijního oboru zaměřeného na speciální pedagogiku pro učitele, je taktéž považován za plně kvalifikovaného učitele 1. stupně základní školy.
První rok učitelovy práce je považován za rozhodující období pro utváření profesních dovedností a adaptace na povolání. U začínajících učitelů se často setkáváme s neschopností navázat odpovídající kontakt se žáky, neadekvátním hodnocením, neschopností získat důvěru a přízeň žáků, učitelského sboru i rodičů, neudržení kázně žáků, obsahovým předimenzováním nebo naopak nestimulujícími nároky. Asi po pěti a více letech se z učitele stává „učitel-expert“. Toto období je považováno za nejvhodnější pro účast na některých formách dalšího vzdělávání. Pro závěrečnou fázi profesní dráhy může být typický „syndrom vyhasínání“. Profesionál ztrácí zájem o svou práci, je unavený
34
a vyčerpaný, obává se styku s rodiči, potýká se se zklamáním z vlastní profesionální úspěšnosti, nezájmem o další sebevzdělávání a odporem k pedagogickým inovacím (Průcha 2002).
Zkušený učitel by měl disponovat vlastnostmi, jež lze definovat jako profesní kompetence. „Profesní kompetence chápeme jako pojem receptivní, kterým jsou označovány takové profesní kvality učitele, které pokrývají celý rozsah výkonu profese a jsou rozvoje schopné. Zahrnuje znalosti, dovednosti, postoje a zkušenosti. Základ profesních kompetencí získává učitel v přípravném vzdělávání a dále je rozvíjí v průběhu své profesní dráhy “ (Vašutová 2001, s. 30-31).
Mezi základní profesní kompetence podle Vašutové (2001) patří:
- kompetence oborově předmětová,
- kompetence didaktická a psychodidaktická, - kompetence obecně pedagogická,
- kompetence intervenční a diagnostická,
- kompetence psychosociální, sociální a komunikativní, - kompetence normativní a manažerská,
- kompetence profesně a osobnostně kultivující.
Soubor požadavků na profesní standard učitele je náročný a značně rozsáhlý.
Povinností pedagogických pracovníků je nejen vykonávat výchovně vzdělávací činnosti, svědomitě se připravovat na práci, ale také se dále vzdělávat.
V současnosti sílí kritika na profesní přípravu učitelů na fakultách vysokých škol (např. výběr uchazečů, charakter a obsah přípravy, pedagogické praxe apod.) i jejich pozdější vzdělávání v průběhu profese. Souběžně s tím zesiluje trend vytvářet plány, návrhy a vize ke zdokonalení této přípravy, které jsou z řad teoretiků i samotných učitelů přijímány skepticky (Průcha 2002).
Další vzdělávání učitelů (DVU) má řadu forem: studium textů a dalších dokumentů, diskusní fóra, učení v rámci e-learningu, mezinárodní návštěvy, výměnné pobyty ve školách, aktivity realizované přímo ve škole, aktivity založené na spolupráci v rámci školy, akční výzkumy, školení, semináře, kurzy, přednášky, práce na projektech, supervize, hospitace, diskusní skupiny, pracovní týmy, návštěvy v hodinách kolegů, exkurze apod.
Důraz je kladen často spíše na samostudium, dobrovolné kurzy, přednášky a sledování literatury odpovídající aktuálním potřebám ve výuce (Lazarová 2006).
35
Efektivita DVU se těžko posuzuje. Jasně rozpoznatelný užitek musí být znatelný na úrovni jednotlivců (učitel, žák, rodič, …), na úrovni školy i celospolečenské úrovně.
Stejně důležitými determinujícími faktory jsou i úrovně školské politiky, školního prostředí, vzdělávacích metod a procesu učení a motivace učitele (Lazarová 2006).
Podle Havlíka (2002) je jedním z nejvyhledávanějších obsahů dalšího vzdělávání oblast práce s problémovými žáky, přístup k žákům handicapovaným, k žákům s poruchami učení a k problému jejich integrace. Z tohoto zjištění je patrné, že i samotná oblast vzdělávání žáků s ADHD je pro učitele nejednoznačná. Informace k problematice ADHD, techniky prevence, metody respektování potřeb žáků a následná reedukace jsou oblasti preferované.
3.2 Úloha učitele v procesu vzdělávání
„Učitel je jeden ze základních činitelů vzdělávacího procesu, profesionálně kvalifikovaný pedagogický pracovník, spoluodpovědný za přípravu, řízení, organizaci a výsledky tohoto procesu“ (Průcha, Walterová, Mareš 2008, s. 261).
Role učitele je v procesu vzdělávání velice důležitá. Současné pojetí zdůrazňuje subjektově – objektové role učitele v intervenci se žáky a prostředím. Učitel se podílí na vytváření klimatu třídy, vytváří edukační prostředí, organizuje a koordinuje činnosti žáků, řídí a hodnotí proces učení, komunikuje s učiteli a rodiči (Průcha, Walterová, Mareš, 2008). V této profesi hraje roli nejen odborná, ale také pedagogická způsobilost. Učitel se často svým působením a intervencemi pohybuje na úrovni psychologického poradenství.
Jak uvádí ve své publikaci Lazarová (2005), navrhuje Mertin (1999) schéma kroků intervence u dětí se specifickými vzdělávacími potřebami následujícím způsobem: učitel pozoruje problém a následně jej řeší s rodiči a žákem. Pokud společně problém vyřeší, monitoruje se pokrok, není-li vyřešen, postupuje se k hledání podpory u kolegů, popř. řešení problémů školním intervenčním týmem nebo konzultací se specialistou.
V případě nevyřešení problému následuje doporučení k vyšetření a péči v PPP..
36
Schopnost odhadnout možnosti žáka, stanovit přiměřené požadavky, strukturovat, monitorovat a kontrolovat učební proces, spolupracovat s rodiči, akceptovat dítě takové, jaké je, vhodně jej motivovat a spoluvytvářet sebevědomí žáka a třídní klima jsou základní požadavky pro zvýšení pravděpodobnosti úspěšné integrace žáků s ADHD (Reifová 1999).
Primární soustředění učitele na chování žáků má často za následek klidnější výuku.
Neklidné děti nevyrušují, jelikož bylo jejich potřebám vyhověno.
3.3 Integrace
Pojem integrace je dnes už obecně velmi známý, ale poměrně široký. Uplatňuje se v něm řada aspektů filosoficko-etických, ekonomických, legislativních, zdravotních, sociálních, právních, psychologických a jiných.
Školská legislativa ošetřuje přístup k žákům se specifickými vzdělávacími potřebami řadou zákonů a vyhlášek. Mezi nejdůležitější patří Vyhláška MŠMT č. 116/2011 Sb.
Ze dne 15. dubna 2011, kterou se mění vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních a Vyhláška 147/2011 Sb., ze dne 25. května 2011, kterou se mění vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných (Vyhláška116/2011 Sb., Vyhláška 147/2011 Sb.).
Pešatová s Tomickou (2007) uvádějí: „Světová zdravotnická organizace WHO (1976) charakterizuje integraci jako sociální rehabilitaci, schopnost příslušné osoby podílet se objektivně na společenských vztazích. Integrace je stav, kdy se zdravotně postižený jedinec vyrovnal se svou vadou, žije a spolupracuje s nepostiženými, prokazuje výkony a vytváří hodnoty, které společnost intaktních uznává jako rovnocenné, společensky významné a potřebné (Pipeková 1998).“
První zmínky o integraci a inkluzi se v Evropě objevují od 70., resp. 90. let minulého století. Výrazná koncepční změna v České republice ve výchově a vzdělávání zdravotně postižných či znevýhodněných jedinců nastává po roce 1989. Výchova a vzdělávání zdravotně postižných či znevýhodněných jedinců není výhradně segregační záležitost speciálního školství, ale stává se nedílnou součástí všech typů škol (Michalová, Pešatová 2011).
