Region Norrbotten
Översyn och kartläggning av Region Norrbottens sjukvårdssystem
Huvudrapport:
Sammanfattande rekommendationer
Version 1.00
1
Om detta dokument
Detta dokument utgör en sammanställning av observationer och rekommendationer utformade inom ramen för uppdrag Översyn och kartläggning av Region Norrbottens sjukvårdssystem. Dokumentet utgör uppdragets huvudrapport.
Uppdragets innehåll har varit att genomföra en översyn och analys av nuvarande
verksamheter inom respektive sjukhus, dess uppdrag, dess organisation och bemanning.
Uppdraget har innefattat att ge förslag till framtida innehåll, organisation och bemanning.
Uppdraget har innefattat genomlysning av exempelvis vårdplatser, operationsenheter, jourlinjer, arbetsrutiner och processer, tillgänglighet, etc.
Uppdrag Översyn och kartläggning av Region Norrbottens sjukvårdssystem har utförts av EY under mars till augusti 2020. De observationer och rekommendationer som presenteras är resultatet av intervjuer, analyser och arbetsmöten. Uppdragets samlade rapportering utgörs av en sammanfattande huvudrapport (detta dokument) understödd av ett antal delrapporter.
Två tilläggsuppdrag har genomförts inom ramen för ovan beskrivna uppdrag. Dessa innefattar:
• Utformning av ett interaktivt analysverktyg för analys av vårdbehovets utveckling över tid givet den demografiska utvecklingen.
• En översyn och analys avseende ledning och styrning av sjukvården i regionen.
Uppdraget innefattar redovisning och utlåtande av regionens nuläge samt framtagning av ett konkret förslag till modell för hur en förbättrad ledning och styrning kan se ut samt åskådliggöra vilka effektiviseringar det ger.
För mer information om uppdraget och/eller denna rapport hänvisas till Region
Norrbottens regiondirektör.
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 3
Metod och genomförande ... 4
Strategiska överväganden ... 5
Övergripande problembild ... 5
Övergripande beskrivning av åtgärdsbehov ... 5
Vägledande principer ... 5
Utgångspunkter för föreslagna åtgärdsområden ... 6
Framgångsfaktorer och vägledande principer ... 6
Strukturella och organisatoriska åtgärder ... 7
Systemövergripande profilering ... 7
Övergripande organisationsförändring ... 8
Förändrad chefs- och ledningsstruktur inom kärnverksamheten ... 15
Förändringar inom regionens ambulans- och transportverksamhet ... 16
Förändringar inom det akuta omhändertagandet ... 19
Förslag till förändringar inom regionens operationsverksamhet ... 20
Förändringar i vårdinnehåll och dimensionering per sjukhus ... 23
Nya arbetssätt och digitalisering ... 25
Intäktsökande åtgärder ... 27
Effektivisering och besparingspotential ... 28
Appendix... 38
3
Sammanfattning
Region Norrbotten har analyserat regionens ekonomiska förutsättningar för perioden fram till år 2035 och dragit slutsatsen att dagens vårdstruktur är för dyr i relation till framtidens ekonomiska ramar.
Denna rapport presenterar förslag på åtgärder som syftar till att effektivisera hälso- och sjukvårdsverksamheten, förbättra vårdkvalitet, öka förmågan till en jämlik, patientsäker och personcentrerad vård, och samtidigt skapa förutsättningar för att de ekonomiska resurserna även i framtiden ska räcka till för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård.
De åtgärder som denna rapport presenterar bedöms ha potential att realisera effektiviseringar om ca 560 msek på årsbasis inom den direkta hälso- och sjukvårdsverksamheten.
Rapporten föreslår åtgärder inom följande områden:
• Strukturella och organisatoriska åtgärder
• Förändringar i vårdinnehåll och dimensionering per sjukhus
• Nya arbetssätt och digitalisering
• Intäktsökande åtgärder
Föreslagna åtgärder innefattar en förändring av den övergripande organisationen inom hälso- och sjukvården. En ny organisationsmodell föreslås i syfte att stärka primärvården, etablera en enhetlig struktur med länskliniker inom den specialiserade vården, reducera antalet chefer, samt underlätta samarbete mellan regionens alla kliniker. Ambitionen är att stärka förmågan till en personcentrerad god nära vård.
Ytterligare förslag till åtgärder innefattar att samla regionens ambulans- och transportverksamhet i en gemensam verksamhet, införande av enhetlig akutläkarmodell på samtliga sjukhus,
koncentrering av psykiatrisk sällanvård till Sunderby sjukhus, accelererat införande av Digitalen och den digifysiska vården, samt intäktsökande åtgärder inom den elektiva ortopediska verksamheten i Piteå samt genom att allokera elektiv urologi till Gällivare.
Närsjukvårdens verksamhet på Kalix sjukhus, framför allt inom det akuta omhändertagandet, föreslås övergå till primärvårdens verksamhet vid Kalix sjukhus. Samtidigt föreslås en del av verksamheten koncentreras till Sunderby sjukhus. Om inte regionens omställningsarbete lyckas realisera nödvändiga effektiviseringar kan regionen bli nödgade att ytterligare reducera omfattning av dagens verksamhet vid Kalix sjukhus.
Kiruna sjukhus föreslås vidareutveckla akutläkarkonceptet i syfte att stärka förmågan i det akuta omhändertagandet samt möjliggöra överföring av IVA-verksamheten till Gällivare sjukhus. Detta innebär i praktiken en minskad dimensionering av verksamheten vid Kiruna sjukhus.
Denna rapport är resultatet av uppdrag ’Översyn och kartläggning av Region Norrbottens sjukvårdssystem’. Uppdraget är en del av regionens omställningsarbete och utgör ett av flera underlag till regionens fortsatta omställningsarbete. Detta dokument är inget beslutsunderlag. De i denna rapport presenterade förslag som regionen eventuellt avser ta vidare är föremål för närmare analys, beredning och beslut enligt regionens ordinarie process.
4
Metod och genomförande
Rapporter och rekommendationer i uppdraget Översyn och kartläggning av Region Norrbottens sjukvårdssystem grundar sig på intervjuer med verksamheten, analyser av data erhållen från regionen samt litteraturstudier av erhållna dokument från regionen. Som del av både analys och leverans har analysverktyg i verktyget PowerBI skapats och överlämnats till regionen.
Totalt har 91 unika intervjuer genomförts med representanter från regionens hälso- och
sjukvårdsverksamhet, centrala staber, samt förtroendevalda inom både majoritet och opposition.
Detaljer och vilka roller som intervjuats återfinns i Huvudrapport Bilaga 1. Utöver dessa intervjuer har flertalet arbetsmöten och avstämningar genomförts.
Följande analysverktyg i PowerBI har överlämnats till regionen:
• Analys av framtida vårdbehov i Region Norrbotten. Baserat på befolkningsutvecklingen har framskrivningar gjorts för att undersöka hur vårdbehovet kommer att se ut framöver givet dagens vårdproduktion. Analysen omfattar framtida vårdbehov av operationer och akuta besök.
• Dygnsanalys av regionens sjukhusbundna akutmottagningar. Analysen innefattar hur många patienter som anlände till respektive akutmottagning per timme samt det
ackumulerade antalet patienter som samtidigt befann sig på akutmottagningen respektive timme. Båda analyserna finns nedbrutna per prioritet och med möjlighet att filtrera på sjukhus, månad, veckodag, patientens ålder samt prioritet in. Vidare inkluderar analysen även möjlighet att skriva in hur många undersköterskor, sjuksköterskor och läkare som bedöms behövas för respektive prioritet. Verktyget genererar då bemanning av respektive yrkesgrupp baserat på patientens första timme på akuten samt baserat på ackumulerat antal patienter på akuten. Slutligen innefattar analysverktyget för regionens
akutmottagningar även analyser av vistelsetider.
De dokument som erhållits från regionen redogörs för i Huvudrapport Bilaga 1. Utöver dessa dokument har även datautdrag erhållits med information om jourlinjer, öppenvårdsbesök, akutmottagningsbesök, operationer, arbetade timmar, vårdplatser och organisation.
5
Strategiska överväganden
Övergripande problembild
Region Norrbotten har analyserat regionens intäkter och kostnader för perioden fram till år 2035.
Under denna tidsperiod väntas regionens intäkter gradvis sjunka samtidigt som kostnaderna förväntas öka. Orsaken är framför allt den demografiska utvecklingen och dess effekter på
regionens försörjningskvot. I takt med att en allt större andel av befolkningen blir äldre och därmed övergår från arbete till pension, kommer andelen förvärvsarbetande att sjunka som andel av befolkningen. Färre ska försörja fler samtidigt som den äldre delen av befolkningen är den grupp som generellt sett har störts vårdbehov och därmed även, vid ökad numerär, medför en
kostnadsökning för regionen. Skatteintäkterna kommer inte att motsvara kostnaderna. Därtill förväntas fortsatt ökad kostnadsutveckling inom hälso- och sjukvården, exempelvis relaterat till ökade kostnader för läkemedel.
Sammanfattningsvis slår analyserna fast att dagens vårdstruktur är för dyr i relation till framtidens ekonomiska ramar. Förändringar behöver genomföras för att möjliggöra att de ekonomiska
resurserna räcker för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård även i framtiden.
Övergripande beskrivning av åtgärdsbehov
Ifall inte åtgärder i närtid vidtas som säkerställer en ekonomi i balans under kommande år tar regionen och dess invånare en risk – en risk som i förlängningen kan innebära att regionens invånare inte kan erhålla den hälso- och sjukvård de är i behov av. Detta innebär att regionen behöver
genomföra en omställning vilken ska resultera i en effektivisering av verksamheten.
Effektivisering behöver genomföras i alla delar av verksamheten: (1) inom kärnverksamheten, (2) de centrala staberna och regionsledningsfunktionerna, samt (3) inom regionens divisioner för service och teknik.
Kärnverksamheten behöver minska kostnadskostymen utan att negativt påverka patientvolym, tillgänglighet och kvalitet. Det vill säga, erhålla mer effekt med mindre resurs. Detta möjliggörs genom en sammanhållen, enhetlig och effektivare vård. Inom kärnverksamheten utgör
lönekostnader den i särklass största kostnadsposten. Effekthemtagningen bygger därför primärt på lägre lönekostnader (på totalen, ej per medarbetare), men återfinns även inom patientresor,
förbrukningsmaterial och andra rörliga kostnader. En slutsats av detta resonemang är att framtidens vårdsystem måste vara möjligt att med god kvalitet upprätthålla med totalt sett färre arbetade timmar jämfört med dagens vårdsystem.
Vägledande principer
Baserat på analys av Region Norrbottens situation, vårdsystemets uppbyggnad och de möjligheter och utmaningar systemet står inför har ett antal vägledande principer utformats som stöd för arbetet med att identifiera och utforma rekommenderade åtgärder.
Arbetet med denna rapport och de här presenterade åtgärdsförslagen är baserade på följande vägledande principer:
• Enkelhet: Avser såväl organisation, ledningsstruktur som arbetssätt. Det ska vara lätt att göra rätt för de som arbetar inom regionens hälso- och sjukvårdsverksamhet.
• Effektivitet: Rätt dimensionerad resurs allokerad där den gör mest nytta ur ett helhetsperspektiv. Effektivitet är mer än produktivitet.
• Robusthet: Ett vårdsystem som är utformat för robusthet och hållbarhet över tid.
• Nytänkande: Vikten av att välkomna nytänk och nya arbetssätt för att möta dagens och framtidens behov. Möjliggörs av bland annat ökad grad av digitalisering, patientens ökande medverkan i vården, samt medicinteknisk utveckling.
6
Utgångspunkter för föreslagna åtgärdsområden
Följande utgångspunkter utgår från regionens situation, problembildens karaktär samt de vägledande principerna, och anger en initial konkretisering av vad regionen behöver göra för att lyckas med det påbörjade omställningsarbetet.
• En enhetlig och logisk organisation som underlättar ledning av verksamhetens samtliga delar samt skapar goda förutsättningar för verksamhetens löpande arbete såväl som dess löpande förbättringsarbete. ("färre barriärer")
• En ändamålsenlig nivåstruktur och systemdesign som skapar förutsättningar för ett effektivt vårdsystem enligt LEON-principen1.
• Ett vårdinnehåll och dimensionering per sjukhus som är effektivt ur ett systemperspektiv.
(”allt kan inte finnas överallt”)
• Intäktsökning som en delkomponent för att nå en långsiktigt hållbar ekonomi i balans, stärka kompetensförsörjning och därmed även positivt påverka vårdsystemets robusthet.
• Vidareutveckling av arbetssätt för ökad produktivitet, kvalitet och effektivitet.
Digitaliseringen prioriteras och accelereras. Detta innefattar exempelvis utveckling av digifysiska arbetssätt som möjliggör kostnadseffektiv vård med god tillgänglighet
(exempelvis hemsjukvård, utökad primärvård, monitorering i hemmet, breddinförande av Digitalen, stöd till anhöriga i att bedriva vård i hemmet).
Framgångsfaktorer och vägledande principer
För att lyckas genomföra ett verksamhetsutvecklingsprogram tillika ett
kostnadseffektiviseringsprogram av den magnitud som Region Norrbotten påbörjat bör ett antal framgångsfaktorer beaktas och införlivas i arbetet:
• Framtidsbilden måste vara attraktiv för att skapa grund för en positiv förändring. Att enbart prata i termer om reduktion, besparing eller effektivisering är inte motiverande eller engagerande. Här gäller det att tänka nytt och utforma samt tydligt artikulera en attraktiv framtidsbild som motiverar och stimulerar verksamheten. Framtidsbilden kan
sammanfattas i en vision, exempelvis ”Framtidens nära vård – där den behövs – när den behövs.”
• En tydligt definierad strategisk riktning skapar grund för ett framgångsrikt
förändringsarbete genom att möjliggöra kraftsamling kring de mest prioriterade initiativen.
Regionen behöver tydliggöra hur målbilden ser ut och vilken väg som skall tas för att realisera den. Åtgärdsförslag bör paketeras utifrån en sammanhållen strategi och ett helhetstänk.
• De åtgärder som vidtas bör vara genomförbara åtgärder ifall de ska realisera verklig effekt.
1 LEON: Lägsta Effektiva OmhändertagandeNivå
7
Strukturella och organisatoriska åtgärder
Systemövergripande profilering
Givet nuvarande och framtida begränsningar i ekonomiska resurser, utmaningar i rekrytering och kompetensförsörjning, samt behov av att tillgodose en åldrande befolkning i en stor och geografiskt utspridd region är det viktigt att regionen prioriterar sina resurser utifrån ett systemperspektiv. Det innebär att all verksamhet inte kan finnas överallt. Grunden för en konstruktiv diskussion om
verksamhetsinnehåll och dimensionering per sjukhus är en tydlig bild över regionens grundläggande vårdnivåstruktur. Denna rapport rekommenderar en renodling av regionens övergripande
nivåstruktur genom att utgå från följande fyra nivåer:
Vårdnivå 1: Primärvård
Primärvården utgör basen i vårdsystemet. En väl fungerande primärvård som möjliggör en god nära vård i hela regionen är en förutsättning för att regionen ska klara av att möta de utmaningar och möjligheter som regionens hälso- och sjukvård står inför.
Vårdnivå 2: Länsdelssjukhus med grunduppdrag
Länsdelssjukhus med verksamhetsinnehåll och dimensionering för att säkerställa ett robust akut omhändertagande. Minsta möjliga dimensionering är den vägledande principen för dessa länsdelssjukhus. En väl fungerande ambulans- och transportverksamhet även i glesbygd är en förutsättning för att vid behov snabbt transportera patient till högre vårdnivå. I dagens vårdsystem skulle Kiruna sjukhus och Kalix sjukhus inrymmas i denna vårdnivå.
Vårdnivå 3: Länsdelssjukhus med tilläggsuppdrag
Länsdelssjukhus med verksamhetsinnehåll och dimensionering för att klara av dels grunduppdrag och ett väl fungerande akut omhändertagande, dels ett eller flera tilläggsuppdrag. I dagens vårdsystem inryms Gällivare sjukhus och Piteå sjukhus i denna vårdnivå.
Vårdnivå 4: Regionsjukhus
Sunderby sjukhus föreslås renodlas som regionsjukhus där huvuddelen av den specialiserade somatiska och psykiatriska vården finns samlad. En enhetlig organisationsmodell med länskliniker och en tydligare styrning av sjukhuset som ”ett sjukhus” är framgångsfaktorer för att bedriva en effektiv verksamhet på Sunderby sjukhus. En koncentrering av den specialiserade vården på Sunderby sjukhus medför att verksamhet från vårdnivå 2 och 3 kan komma att överföras till Sunderby sjukhus. Detta innebär att verksamhetsinnehåll på exempelvis länsdelssjukhus med grunduppdrag kan behöva reduceras.
8
Övergripande organisationsförändring Renodling av övergripande organisationsmodell
Region Norrbottens organisation består idag av en blandning av organisationsformer. Division Länssjukvård inrymmer i huvudsak länskliniker även om det finns verksamheter inom divisionen som i praktiken har en närsjukvårdsorganisation (exempelvis Barnsjukvård som har verksamhetschefer per geografiskt område). Huvudparten av länssjukvårdens bemanning är placerad i Sunderbyn.
Klinikerna utför framför allt specialiserad vård.
Inom Division Närsjukvård Luleå-Boden finns förenklat två typer av verksamhet; dels den klassiska närsjukvårdsverksamheten med primärvård och geografiskt avgränsade kliniker inom medicin/rehab, psykiatri samt akut omhändertagande/IVAK. Därutöver finns verksamhetsområden med kliniker som till verksamhetens vårdlogik är att i praktiken betrakta som länskliniker. Till dessa hör exempelvis Hjärtsjukvård samt KC Infektion/reumatologi/hud/lunga/vårdhygien. Dessa kliniker har ett länsuppdrag trots att de inte är länskliniker.
I oktober 2019 delades närsjukvården upp i två divisioner, dels Division Närsjukvård Luleå-Boden (innehållandes ett närsjukvårdsområde), och dels Division Närsjukvård Piteå, Kalix, Gällivare, Kiruna (innehållandes fyra närsjukvårdsområden). Detta gjordes då storleken på verksamheten var för stor för att samlas i en division. Detta innebär att exempelvis samordning på chefsnivå mellan
närsjukvårdens medicin/rehab-klinik på Sunderby sjukhus och länssjukvårdens intermedicin/geriatrik (även den på Sunderby sjukhus) kräver eskalering till två separata divisionschefer. Om dessa inte löser frågan är nästa eskaleringssteg att ta frågan till regiondirektör. Ifall frågan även rör
medicin/rehab på exempelvis Gällivare sjukhus behöver ytterligare en divisionschef involveras.
Mellan divisionscheferna i närsjukvården och respektive verksamhetsområde/klinik finns idag ytterligare ett chefsled – närsjukvårdsområdescheferna (NO-chefer). Regionen har totalt fem närsjukvårdsområden och därmed även fem närsjukvårdschefer. En av dessa roller är bemannad av divisionschefen med ansvar för aktuellt närsjukvårdsområde (Division Närsjukvård Luleå-Boden). Två av dessa NO-chefsroller innehas av en och samma person (NO Gällivare och NO Kiruna).
Primärvården är organiserad i två närsjukvårdsdivisioner och indelad i totalt fem
närsjukvårdsområden. Detsamma gäller för psykiatrin. Resultatet av detta är en lokalt anpassad verksamhet men med avsaknad av en regionövergripande enhetligt och samverkan vad gäller arbetssätt, bemanning, och kompetensförsörjning.
Dagens organisation av regionens hälso- och sjukvårdsverksamhet har uppstått som en följd av historik och pragmatism. Den har utvecklats över tid och förändrats och anpassats vid behov. Det är inte ovanligt att en organisation som växer och förändras över tid kan ta former som i vissa delar av organisationen upplevs som fragmenterad, ologisk, och inkonsekvent. Dagens organisation har flertalet styrkor men även ett antal svagheter. Styrkorna innefattar exempelvis ett lokalt förankrat och nära chefskap inom primär- och närsjukvården i och med att dessa verksamheter är
organiserade inom gemensamma närsjukvårdsområden och med en och samma chef. Detta underlättar nära samverkan inom det geografiska området. Nackdelen är att primärvård likväl som närsjukvård upplevs fragmenterade och saknar regionövergripande samordning. Därutöver upplever många medarbetare att primärvården inte förmår samverka tillräckligt effektivt med länssjukvården i och med att närsjukvården i många fall utgör ett steg dem emellan.
Dagens organisation samlar olika former av verksamhet och med olika verksamhetslogik i en och samma organisation. Exempelvis kan nämnas Division Närsjukvård Luleå-Boden där såväl
primärvårdens hälsocentraler, närsjukvårdens medicin/rehab och psykiatri samlas tillsammans med kompetenscentra med länsuppdrag. Att leda en sådan verksamhet är en utmaning givet den stora variationen av frågeställningar som behöver hanteras.
Rekommendation:
• Denna rapport föreslår en förändring i den övergripande organisationsmodellen för Region Norrbottens hälso- och sjukvårdsverksamhet. Utgångspunkt vid utformning av modellen har varit att renodla organisationen, samla verksamheter med liknande vårdlogik i samma division, fördela antal medarbetare mellan divisionerna i syfte att uppnå en begränsad
9 spridning i numerären mellan divisionerna, samt att skapa en plattform för ökad enhetlighet och samverkan inom regionens hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Effekter av ny organisationsstruktur
De övergripande effekterna av den nedan föreslagna organisationsstrukturen innefattar:
• En samlad primärvård under en divisionschef. Alla andra verksamhetsområden, undantaget Medicin/Rehab, följer länsklinikmodell.
• Närsjukvård som organisatorisk komponent utgår. All sjukvårdsverksamhet i regionen får ett tydligt gränssnitt gentemot primärvården.
• En samlad primärvårdsorganisation under en divisionschef underlättar ledning av primärvården, borgar för enhetlighet, och potential att dela väl fungerande arbetssätt, rotera personal samt ger länskliniker ett tydligt gränssnitt för samverkan.
• Dagens fem närsjukvårdsområden föreslås bli fyra sjukvårdsområden. Gällivare närsjukvårdsområde och Kiruna närsjukvårdsområde slås samman till Malmfältens sjukvårdsområde.
• Namnändringen, d.v.s. övergång från närsjukvårdsområde till sjukvårdsområde, syftar till att tydliggöra att all sjukvård kan utföras inom ramen för ett sjukvårdsområde, inte ”enbart närsjukvård”.
• Närsjukvårdens Medicin/Rehab-verksamhet och psykiatri samlas inom ramen för en gemensam division. En samlad psykiatrisk verksamhet möjliggör att en verksamhetschef ges möjlighet att optimera verksamheten ur ett regionperspektiv.
• Medicin/Rehab organiseras som fyra verksamhetsområden och följer
sjukvårdsområdesstrukturen då verksamhetens karaktäristika innebär ett behov av lokal ledning.
• Antalet divisioner ökar, antal divisionschefer ökar, men numerären som respektive
divisionschef ansvarar över minskar. Detta medför ökad ledningsförmåga och möjlighet till utveckling av verksamheterna.
• Enhetligt utformad organisation tillsammans med enhetlig chefs- och ledningsstruktur ökar möjligheter till effektiv samverkan över divisions- och klinikgränser.
Här nedan beskrivs den föreslagna organisationsmodellen och dess övergripande förändringar per division och verksamhet.
Division Primärvård och Akut omhändertagande, ambulans och transport.
En division innehållandes primärvård etableras i syfte att samla primärvården i en division. En samlad primärvårdsorganisation under en divisionschef underlättar ledning av primärvården, borgar för enhetlighet och potential att dela väl fungerande arbetssätt, rotera personal samt ger
länskliniker ett tydligt gränssnitt för samverkan.
Dagens fem närsjukvårdsområden föreslås bli fyra. Detta genom att Gällivare närsjukvårdsområde och Kiruna närsjukvårdsområde slås samman till Malmfältens sjukvårdsområde. Namnändringen, d.v.s. övergång från närsjukvårdsområde till sjukvårdsområde, syftar till att tydliggöra att all sjukvård kan utföras inom ramen för ett sjukvårdsområde, inte ”enbart närsjukvård”. Den geografiska dimensionen frikopplas därmed från en specifik divisionstillhörighet inom regionens organisationsstruktur. Att Kiruna och Gällivare samlas inom ett sjukvårdsområde bygger på faktorer så som geografisk närhet, upparbetade samarbeten och liknande utmaningar för verksamheten.
Dessa två närsjukvårdsområden leds dessutom idag av en och samma närsjukvårdschef.
Primärvården leds av fyra sjukvårdsområdeschefer (jämfört med dagens fem
närsjukvårdsområdeschefer). Varje sjukvårdsområdeschef är en verksamhetschef. Detta innebär att divisionen innehåller fyra verksamhetsområden med primärvård. Hälsocentraler inom respektive sjukvårdsområde leds av en enhetschef.
I denna division återfinns även VO Akut omhändertagande, ambulans och transport. Dagens nära integration mellan akutmottagningsverksamhet/IVAK och ambulansverksamheten bör säkerställas även i framtiden. Denna ambition ligger till grund för att primärvården och VO Akut
omhändertagande, ambulans och transport organiseras inom samma division.
10 Divisionen föreslås innehålla följande verksamheter:
• VO Primärvård – Sjukvårdsområde Piteå
• VO Primärvård – Sjukvårdsområde Kalix
• VO Primärvård – Sjukvårdsområde Malmfälten
• VO Primärvård – Sjukvårdsområde Luleå-Boden
• VO Akut omhändertagande, ambulans och transport. I detta verksamhetsområde ingår:
o Akutmottagning på respektive sjukhus (alt IVAK där dessa är etablerade) o Vägambulans + vägtransport
o Ambulanshelikopter o Ambulansflyg
Division Medicin/Rehab och Psykiatri
Närsjukvårdens Medicin/Rehab-verksamhet och psykiatri samlas inom ramen för en gemensam division. Medicin/Rehab organiseras som fyra verksamhetsområden och följer
sjukvårdsområdesstrukturen då verksamhetens karaktäristika innebär ett behov av lokal ledning.
Den psykiatriska verksamheten samlas i ett verksamhetsområde och leds av en verksamhetschef. En samlad psykiatrisk verksamhet möjliggör för en verksamhetschef att optimera verksamheten ur ett regionperspektiv.
Enhetschefer inom respektive verksamhetsområde ansvarar för klinikens verksamhet inom ett specifikt geografiskt område.
Divisionen föreslås innehålla följande verksamheter:
• VO Medicin/Rehab – Sjukvårdsområde Piteå
• VO Medicin/Rehab – Sjukvårdsområde Kalix
• VO Medicin/Rehab – Sjukvårdsområde Malmfälten
• VO Medicin/Rehab – Sjukvårdsområde Luleå-Boden
• VO Psykiatri
Alternativet till ovan är att samla all Medicin inom regionen i en division. Det skulle innebära att dagens Medicin/Rehab-verksamhet inom respektive närsjukvårdsområde slås samman med dagens KC Internmedicin/Geriatrik inom närsjukvårdsområde Luleå-Boden. En sådan division samlar medicin men blir samtidigt så pass stor att Psykiatri bör överföras till en egen division.
Division Specialiserad Medicin och Barnsjukvård
Närsjukvårdens verksamhet inom dagens KC Internmedicin/Geriatrik samlas tillsammans med länssjukvårdens VO Barnsjukvård i en division. I divisionen samlas även KC Hjärtsjukvård och KC Infektion/Hud/Lunga/Reuma från dagens Division Närsjukvård Luleå-Boden.
Division Specialiserad Medicin och Barn innehåller därmed fyra verksamhetsområden enligt nedan.
Samtliga verksamhetsområden är länskliniker.
• VO Hjärtsjukvård
• VO Internmedicin/Geriatrik
• VO Infektion/Hud/Lunga/Reuma
• VO Barnsjukvård
I stort sett bibehåller respektive VO sin interna organisations så som den ser ut idag. Undantagen är:
• Att den neuromottagning som idag återfinns inom KC Internmedicin/Geriatrik överförs till annan division. Se sid 14 för mer information.
• Att Vårdhygien, som idag återfinns inom KC Infektion/Hud/Lunga/Reuma/Vårdhygien, överförs till en regiongemensam funktion och därmed ej ingår i en division.
• Första linjens psykiatri för barn och ungdomar ingår i VO Barnsjukvård.
11 Dessa fyra verksamhetsområden utformas som länskliniker och leds av en verksamhetschef som har ansvar för klinikens verksamhet i hela regionen.
Division Operation och Diagnostik
Regionens i huvudsak opererande verksamheter samlas i en division tillsammans med VO Bild och Funktionsmedicin samt VO Laboratoriemedicin.
Divisionen föreslås innehålla följande verksamheter:
• VO Allmänkirurgi/Urologi
• VO Ortopedi
• VO Obstetrik/Gynekologi
• VO Onkologi
• VO AnOpIva
• VO Bild- och Funktionsmedicin
• VO Laboratoriemedicin
IVA på Piteå sjukhus föreslås fortsatt vara organiserat som del av IVAK i Piteå. Det innebär att IVA i Piteå inte är en del av länsklinik AnOpIva.
Division Folktandvård
Folktandvården utgör fortsatt en egen division. Division Folktandvården ingår inte i uppdraget för denna rapport men omnämns här för att ge en komplett bild av divisionsstrukturen inom regionens hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Division Sinnen och funktion
Förslaget innebär att bilda en division innehållandes VO Neurocentrum, VO Ögon, VO ÖNH, Käk, Syn&Hör, samt regionens verksamhet inom VO Paramedicin och medicinsk dokumentation.
Verksamheten inom Länsenheten för Särskilt Stöd (LSS) föreslås delas upp och till stor del ingå i divisionens verksamheter.
Sinnenas hus avser samlokalisering av VO Ögon samt VO ÖNH, Käk, Syn&Hör.
Divisionen föreslås innehålla följande verksamheter:
• VO Paramedicin och Medicinsk dokumentation.
• VO Neurocentrum
• VO ÖNH, Käk, Syn&Hör
• VO Ögon
Förändringar i verksamheternas interna organisation jämfört med idag är:
• Regionens logopedmottagning överförs från VO Paramedicin och Medicinsk dokumentation till VO ÖNH, Käk, Syn&Hör.
• VO Neurocentrum etableras genom att dagens KC Rehabiliteringsmedicin förstärks med vuxenhabiliteringen och hjälpmedelskonsulenterna från dagens LSS. Därtill tillförs verksamheten en neuromottagning.
Regiongemensamma funktioner
Inom ramen för regionens hälso- och sjukvårdsverksamhet finns ett antal funktioner som arbetar regionövergripande med frågor som stöd till kärnverksamheten. Dessa funktioner föreslås samlas i en gemensam funktion och under en sammanhållande chef.
Genom att samla dessa funktioner i en gemensam och regionövergripande enhet uppnås en renodling av divisionernas innehåll samtidigt som samorganisationen av dessa möjliggör en ökad förmåga till regionövergripande arbete.
12 Enheten förslås innehålla följande funktioner:
• Vårdhygien
• Medicinsk strålningsfysik
• Enheten för Föräldra- och Barnhälsa. Organiseras likt dagens verksamhet, med undantaget att första linjens psykiatri för barn- och unga flyttas till VO Barnsjukvård.
• Smittskydd
• Folkhälsa
• Chefläkare
• Patientsäkerhet
• Kansli för cellprovsscreening
Förslaget ovan återfinns i mer detalj längre ned på denna sida.
Översikt över föreslag till ny divisionsstruktur
Nedan figur sammanfattar den föreslagna divisionsstrukturen. I denna modell bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamheten inom Region Norrbotten med sex divisioner och en regiongemensam funktion. Se appendix sid 38 för större bild.
Figur 1: Förslag på ny divisionsstruktur
Efterföljande avsnitt beskriver i närmare detalj de organisatoriska förändringar som föreslås i samband med implementering av ovan beskriven organisationsmodell.
Etablering av central enhet med regiongemensamma funktioner
Inom regions hälso- och sjukvårdsverksamhet finns ett antal funktioner som är att betrakta som regiongemensamma. Dessa är listade nedan:
• Funktionscentrum Infektion/Vårdhygien
• Smittskydd
• Medicinsk strålningsfysik
• Enheten föräldra- och barnhälsan
• Folkhälsa
• Chefläkare
• Patientsäkerhet
• Kansli för cellprovsscreening
I dagens organisation återfinns dessa funktioner/verksamheter inom olika divisioner och
verksamhetsområden i regionens organisation. Genom att samla dessa funktioner i en gemensam och regionövergripande enhet uppnås del en renodling av divisionernas innehåll samtidigt som samorganisationen av dessa möjliggör en ökad förmåga till regionövergripande arbete.
13 Denna regiongemensamma funktion eller enhet bör samlas under en chef. Denna chef föreslås rapportera till regiondirektör. Titel på denna roll bör definieras av regionen. Flera alternativ står till buds. Ett av dessa är att tillsätta en hälso- och sjukvårdsdirektör. Det namnet medför dock en utmaning till följd av att rollen inte har linjechefsansvar över hälso- och sjukvårdens divisioner. Ett annat alternativ är att tillsätta en chefläkare med ansvar för denna regiongemensamma enhet.
Rekommendation:
• Samla regiongemensamma funktioner i en central enhet under ledning av en chef som rapporterar direkt till Regiondirektör. De funktioner som avses är Funktionscentrum Infektion/Vårdhygien, Smittskydd, Medicinsk strålningsfysik, Enheten föräldra- och barnhälsan, Folkhälsa, Chefläkare, Patientsäkerhet, Kansli för cellprovsscreening.
Tydliggörande av uppdrag och mål för respektive verksamhet
Uppdrag och mål för regionens verksamheter behöver förtydligas. Bilden styrks vidare av att verksamhetsföreträdare genomgående i arbetet med denna rapport gett uttryck för otydligheter inom uppdrag och mål. Tydligare uppdrag och mål underlättar prioritering av resurser och åtgärder.
Uppdrag och mål bör utformas med utgångspunkt i en regionövergripande behovsbild avseende utvecklingen av befolkningens behov av hälso- och sjukvård. En sådan analys av nutida och framtida vårdbehov har förmåga att underlätta planering och dimensionering av verksamheten. Inom ramen för ett förtydligande av uppdrag och mål bör regionens styrande dokument ses över och förtydligas.
Rekommendation:
• Tydliggör uppdrag och mål för respektive verksamhet. Utgå från en regionövergripande analys av nuvarande och framtida vårdbehov.
Etablering av en samlad cancervård
Region Norrbotten saknar idag en onkologisk verksamhet i form av ett enskilt verksamhetsområde eller klinik. Expertis finns inom Region Norrbotten, men utspridd på flertalet kliniker, bland annat inom internmedicin och allmänkirurgi. I takt med att andelen äldre ökar förväntas även antal cancerdiagnoser öka. I syfte att samla kompetens och stärka regionens förmåga inom området bör regionen överväga att samla cancervården. Ett första steg kan vara att etablera en onkologisk klinik i form av en länsklinik med bas på Sunderby sjukhus.
Rekommendation:
• Etablera en samlad cancervård i Region Norrbotten genom inrättande av en onkologisk länsklinik med bas på Sunderby sjukhus.
Samla psykiatrisk sällanvård till en geografisk plats (Sunderby sjukhus)
Oavsett ifall Region Norrbotten väljer att förändra organisationen av regionens psykiatriska verksamhet genom att gå från en närsjukvårdsorganisation med verksamheten uppdelad i ett antal närsjukvårdsområden till ett länsklinikformat, bör regionen se över möjligheten att samla psykiatrisk sällanvård såsom ätstörningar och könsdysfori till en geografisk plats i regionen. Denna
gemensamma plats är förslagsvis Sunderby sjukhus givet sjukhusets roll som regionsjukhus.
Koncentrering av denna sällanvård har potential att samla berörd kompetens, verka för ökad produktivitet och effektivitet, samt avlasta den lokalt utförda psykiatriska verksamheten.
Rekommendation:
• Samla psykiatrisk sällanvård såsom ätstörningar och könsdysfori till en geografisk plats i regionen. Denna gemensamma plats är förslagsvis Sunderby sjukhus givet sjukhusets roll som regionsjukhus.
14
Samla psykiatrin för barn- och ungdomar inom VO Barnsjukvård
Det finns idag ett överlapp mellan första linjens psykiatri för 6-17 åringar och BUP för gruppen med måttliga till svåra tillstånd. Mild till måttlig hanteras idag inom närsjukvården medan måttlig till svår hanteras av barnpsykiatrin. Det är dock inte alltid enkelt att avgöra exakt var gränsen går.
Första linjens psykiatri inom Länsenheten Föräldra- och barnhälsa föreslås slås samman med BUP inom Barnsjukvården. Detta för att samla den psykiatriska verksamheten avseende barn och unga.
En organisationsförändring som samlar regionens psykiatriska verksamhet under en verksamhetschef bedöms skapa förutsättningar för en mer enhetlig och över regionen mer samverkande psykiatrisk verksamhet.
Rekommendation:
• Slå samman första linjens psykiatri inom Länsenheten för Föräldra- och Barnhälsa med BUP inom Barnsjukvården.
Etablering av division innehållandes Neurocentrum, Sinnenas hus, Paramedicin
Som del av den i denna rapport föreslagna övergripande organisationsförändring ingår följande förslag på organisation av VO Rehabiliteringsmedicin, VO LSS, VO Ögon, VO ÖNH, Käk, Syn&Hör samt VO Paramedicin och medicinsk dokumentation.Förslaget innebär att bilda en division innehållandes (1) ett neurocentrum, (2) ett så kallat ’sinnenas hus’, samt (3) Paramedicin och medicinsk dokumentation. Länsenheten för Särskilt Stöd (LSS) föreslås delas upp och till stor del ingå i divisionens tre verksamheter. Dessa tre verksamheter förslås utgöra varsitt VO. De beskrivs under varsin rubrik här nedan.
Etablera ett ’Sinnenas hus’
Genom samlokalisering av dagens VO Ögon och VO ÖNH, Käk, Syn&Hör möjliggörs realisering av skalfördelar och synergier verksamheterna sinsemellan. Därutöver föreslås den logopediska verksamhet som idag ingår i VO Paramedicin och medicinsk dokumentation överföras till Sinnenas hus.
Rekommendation:
• Etablera ett Sinnenas hus genom samlokalisering av VO Ögon och VO ÖNH, Käk, Syn&Hör.
Etablera VO Neurocentrum genom att kombinera neuro, rehabilitering, och habilitering
Etablera ett VO Neurocentrum genom att kombinera VO Rehabiliteringsmedicin med (1) den neuromottagning som idag återfinns inom Internmedicin/Geriatrik, och (2) även kombinera med delar av dagens LSS-verksamhet. De delar inom LSS som avses är vuxenhabiliteringen och hjälpmedelskonsulenterna. Se över ifall ytterligare verksamhet bör överföras till detta neurocentrum.Det nyetablerade VO Neurocentrum bör ingå i samma division som Sinnenas hus. Detta då
verksamheterna har stora beröringspunkter samt är av sådan skala att de till sin numerär skulle bli allt för små ifall de ej ingår i samma division.
Till VO Neurocentrum föreslås även Neurorehab Garnis överföras. Verksamheten förläggs geografiskt till Sunderby sjukhus.
Rekommendation:
• Etablera ett VO Neurocentrum genom att kombinera VO Rehabiliteringsmedicin med (1) den neuromottagning som idag återfinns inom Internmedicin/Geriatrik, och (2) även kombinera med vuxenhabilitering och hjälpmedelskonsulter från dagens LSS-verksamhet. Till
neurocentrumet överförs även Neurorehab Garnis som även geografiskt flyttar till Sunderby sjukhus.
15
Dela upp LSS och införliva habilitering i neurocentrum och neurovux i vuxenpsykiatrin
Verksamhetsområdet LSS är idag för litet sett till numerären i antal medarbetare, samtidigt är antalet chefer i relation till antalet medarbetare stort. Därtill är verksamhetens lokaler dyra och potential till besparing genom samlokalisering med Syn och Hör har identifierats.VO Länsenheten Särskilt Stöd/Funktionshinder (LSS) föreslås delas upp och integreras dels inom ramen för habiliteringsverksamhet inom neurocentrum, och dels genom att flytta neurovux till vuxenpsykiatrin. Habiliteringsverksamheten ingår därmed i samma division som Sinnenas hus och VO Neurocentrum. Detta innebär att verksamheterna samlas under en divisionschef och därmed ökar möjligheterna till synergier och samverkan. En flytt av neurovux (del av vuxenhabiliteringen) till regionens vuxenpsykiatriska verksamhet innebär att verksamheten går över till Division Psykiatri (enligt denna rapports förslag om att tillskapa en division för regionens psykiatriska verksamhet).
Avseende habilitering har möjligheten att slå samman vuxenhabilitering och barnhabilitering identifierats. Detta skulle i sådant fall innebära att barnhabiliteringen flyttar från VO Barnsjukvård till VO Neurocentrum och den habiliteringsverksamhet som återfinns där.
Hjälpmedelskonsulenterna som idag ingår i LSS föreslås följa med habiliteringen in i VO Neurocentrum.
Rekommendation:
• Dela upp LSS genom att flytta neurovux (del av vuxenhabiliteringen) till vuxenpsykiatrin.
Övriga delar föreslås ingå i det nyskapade VO Neurocentrum. Se över möjlighet att slå samman vuxenhabiliteringen med barnhabiliteringen.
Förändrad chefs- och ledningsstruktur inom kärnverksamheten
Dagens divisioner inom hälso- och sjukvården är organiserade på olika sätt med hänsyn till chefsnivåer och ansvarsfördelning. Divisionernas chefs- och ledningsstruktur har flertalet gemensamma drag sett till vilka chefsroller som förekommer och organisationens övergripande struktur, men det finns också skillnader inom och mellan divisionerna såsom:
• Det saknas en gemensam bild och definition av chefsrollernas uppdrag och
ansvarsområden, vilket framgår vid genomgång av vilka roller som förekommer inom respektive verksamhets och hur personalansvaret är fördelat.
• Respektive chefsrolls placering i organisationen skiftar också, vilket tyder på att chefsstrukturen inte är enhetlig och konsekvent.
• Nomenklaturen skiftar mellan divisionerna.
Ovan skillnader kan åtgärdas genom en justerad chefs- och ledningsstruktur. Den föreslagna modellen grundar sig i ett samordnat chefsansvar för den kliniska verksamheten. Detta uppnås genom att i linjen samordna medicinsk ledning, omvårdnadsledning samt verksamhetsledning inom respektive verksamhetsområde. I praktiken innebär det att två roller samverkar för att samla personal, ekonomi och verksamhetsutveckling. De två rollerna är verksamhetschef och vårdchef som tillsammans leder verksamhetsområdet. I tillägg till dessa två finns rollerna enhetschef och sektionschef. Sammantaget skapar de en matrisorganisation. Liknande struktur och roller
förekommer inom delar av Division Länssjukvård i dagsläget och är etablerad inom andra delar av hälso- och sjukvården i Sverige.
Syftet med den nya modellen är att skapa en enhetlig, tydlig och effektiv organisation
• Väldefinierade roller och ansvarsområden för varje organisatorisk enhet och position
• Enhetlig organisation som undviker inkonsekvenser, skapar tydliga motparter och underlättar samarbete mellan olika delar av hälso- och sjukvården
• Dimensionering som möjliggör ledarskap på samtliga nivåer
Införandet av en enhetlig chefsstruktur leder till flertalet fördelar i form av tydliga motparter för olika chefsnivåer inom och mellan divisioner vilket kan förenkla kommunikation och samarbete.
Genom tydliga chefsroller skapas förutsättningar för ett effektivare ledarskap genom hela
16 organisationen. Genom införandet reduceras antalet chefer vilket minskar kostnadsmassan för personalgruppen samtidigt som resurser frigörs till att i större utsträckning arbeta kliniskt.
Att genomföra förändring av chefsstruktur i samband med förändring av organisation möjliggör sammanslagning av enheter eller åtgärder som på annat sätt förändrar dimensionering. Totalt sett kan antalet chefspositioner reduceras samtidigt som verksamheten kan erhåller en enhetlig och effektiv chefs- och ledningsstruktur.
Rekommendation:
• Inför en enhetlig chefs- och ledningsmodell för regionens hälso- och sjukvårdsverksamhet. I föreslagen modell samlas ansvaret för personal, ekonomi och verksamhetsutveckling hos verksamhetschef och vårdchef, vilka stöttas av sektionschef och enhetschefer. Detta leder till fördelar i form av ökad enhetlighet, styrbarhet, robusthet, ökade möjligheter till samverkan, samt bättre förutsättningar för att bedriva en effektiv verksamhet.
Förändringar inom regionens ambulans- och transportverksamhet Samla ambulans- och transportverksamheten i en gemensam verksamhet
Det finns idag organisatoriska gränser mellan den vägburna och den luftburna ambulanssjukvården.
Detta då dessa verkar i totalt tre divisioner, dels länssjukvården och dels de båda divisionerna närsjukvård. Samverkan och mandat att driva frågor som rör ambulanssjukvården har inte
etablerats i tillräcklig utsträckning. Samverkan behövs både inom den vägburna ambulanssjukvården och mellan den vägburna- och den luftburna ambulanssjukvården i syfte att möjliggöra en jämlik och patientsäker vård i hela regionen samt för att använda dessa resurser så kostnadseffektivt som möjligt.
Den fragmenterade ambulansorganisationen resulterar även i att frågor slussas runt i organisationen, ibland utan att frågor når avgörande och beslut. Intervjuer med berörda verksamheter vittnar om att samverkan med externa parter som polis, fjärräddning,
gränssamverkan med grannländer samt inom FLISA (föreningen för svensk ambulanssjukvård) drabbas negativt. Till detta tillkommer starka beroenden mellan vägambulans och helikopter, vilket ytterligare stärker behovet av samverkansforum för att undvika suboptimering. Intervjuade
verksamheter vittnar exempelvis om tillfällen då vägambulans tas ur bruk under sommaren på grund av semester med konsekvens att dessa patienter istället flygs med dyra helikopterresurser.
Därutöver vittnar flertalet verksamhetsrepresentanter om en personberoende verksamhet där samverkan med olika aktörer helt beror av initiativtagande på individnivå.
Idag ligger ansvaret för koordinering av flygtransporter på leverantören av flygtransporttjänsten, vilket är anmärkningsvärt ur ett incitamentsperspektiv. I och med att regionen övergår till
kommunalförbund inom den luftburna verksamheten frångås detta förhållande.
Att samla ambulans- och transportverksamhet i en gemensam organisation, och därtill tillsätta en position som ambulansöverläkare, möjliggör en tydligare och mer enhetlig styrning av
ambulanssjukvården. En sådan lösning underlättar framtagande av länsgemensamma rutiner vilket underlättar en mer enhetligt verkande ambulans- och transportverksamhet.
En gemensam organisation skulle även underlätta optimering av för regionen tillgängliga
ambulansresurser. Detta har potential att öka effektiviteten samtidigt som en bättre kontroll över verksamhetens nyttjande och dess kostnader kan uppnås. Frågor som rör ambulansverksamheterna kan därmed samordnas och ges det fokus som krävs för att utveckla verksamheten. Verksamheten blir därtill mindre personberoende. Samverkan med externa aktörer, även på riksnivå, möjliggörs och medicinskt mandat underlättas. En ambulansöverläkare kan således hjälpa till att rikta vården, samverka med andra aktörer och stärka bakre ledning vid SAR (Search and Rescue). En
ambulansöverläkare möjliggör även ett mer aktivt och bidragande arbete i organisationer som FLISA.
17 Tydligare fokus på ambulanssjukvården och utveckling av den kan även bidra till större motivation bland ambulanssjukvårdens medarbetare. Dessa signalerar idag att bristen på driv i frågor som rör ambulansen påverkar motivationen negativt.
Vidare vittnar flera verksamhetsrepresentanter om att SOS Alarm ibland skickar ambulansresurser utan att ett reellt behov föreligger. Ett tydligt medicinskt mandat hos en ambulansöverläkare som kan bistå vid prioriteringar av larm kan möjliggöra att använda rätt ambulansresurs vid rätt tillfälle i större utsträckning vilket resulterar i en patientsäker och resurseffektiv vård.
Rekommendation:
• Samla ambulans- och transportverksamhet i en organisatorisk enhet. Tillsätt en ambulansöverläkarroll.
• Säkerställ att dagens goda integration mellan ambulanssjukvården och akutmottagningarna bibehålls. Den samlade ambulansverksamheten bör således organiseras i samma
division/verksamhet som regionens akutmottagningar.
Etablera samordningsforum inom regionens ambulans- och transportverksamhet
Det finns fördelar med dagens decentraliserade organisationsmodell med integration mellan den vägburna ambulanssjukvården och regionens akutmottagningar. Denna modell bör behållas. Dock behöver forum för att möjliggöra förbättrad samverkan upprättas.Strategiska och taktiska forum är ett verktyg som kan nyttjas för att nå bättre samordning och ledning av verksamheten. Dessa forum samlar beslutsfattare från berörda verksamheter och utifrån ett tydligt uppdrag och mandat har respektive forum i uppgift att samordna verksamheten i syfte att uppfylla sitt uppdrag. Det är viktigt att dessa forum innefattar rätt personer, har mandat att ta beslut samt har ett tydligt fokus på just transport. Koppling krävs både till linjen och till politiken.
Taktiska forum är även ett sätt att samla och dela kunskap. Kunskap om regionens samlade ambulanssjukvård tenderar idag vara bunden till enskilda personer vilket medför en risk ifall kunskapen inte delas.
Regionens så kallade dagbil, som idag är ett komplement till ambulansflygplanet för transport av patienter, har ett otydligt uppdrag och användningsområde. Denna observationen styrks av medarbetare inom ambulansverksamheterna.
Rekommendation:
• Inför strategiska och taktiska forum för ledning, styrning och samordning för hela ambulans- och transportorganisationen i syfte att skapa enhetlighet, effektivitet samt underlätta kunskapsdelning.
• Tydliggör uppdraget för regionens så kallade dagbil. Optimera nyttjande av dagbilen genom att i ökad omfattning koordinera patienttransport så att dagbil kan nyttjas istället för ambulansflyg.
Samla ansvaret för transport av respiratorpatienter till Piteå sjukhus
I dagsläget vittnar verksamheterna inom ambulanssjukvården om att transport avrespiratorpatienter ofta föregås av diskussioner om ansvarsfördelning samt att SOS Alarm aktivt måste identifiera ett ambulansfordon med rätt kompetens för att kunna genomföra en
respiratortransport. Kompetensen för respiratortransport varierar inom regionen. I Piteå finns dock en uppbyggd kapacitet inom området. Genom att tilldela Piteå ansvaret för respiratortransporter kan verksamheten dimensioneras för en långsiktig hållbar kompetensförsörjning samt realisera vinster i form av kvalitet och effektivitet. Då ambulansen i Piteå även är integrerad med IVA finns idag kompetens och en plattform att fortsätta utveckla.
Rekommendation:
• Tilldela IVAK vid Piteå sjukhus uppdrag och ansvar för regionens respiratortransporter.
18
Införskaffa teknik som möjliggör för ambulans att erhålla tillgång till journal
Verksamheterna inom ambulanssjukvården vittnar om att de inte har åtkomst till patienternas journaler under utryckning. Detta medför att aktuell och relevant information som kan stärka möjligheten till ett fullgott akut omhändertagande inte finns lätt tillgänglig i ambulansen. Detta bör åtgärdas.
Vidare bör ambulanser utrustas med teknisk lösning som möjliggör videolänk till läkare. Med rätt stöd stärks ambulanspersonalens möjlighet att på plats få läkarbedömning vid till exempel de tillfällen läkarbedömning behövs för beslut att lämna patient i hemmet, vårda på plats, eller transportera patient till akutmottagning.
Rekommendation:
• Inför teknisk lösning som möjliggör för ambulanspersonal att erhålla tillgång till patientjournal under utryckning.
• Etablera även teknisk lösning som möjliggör videolänk till läkare.
Säkerställ effekthemtagning av färre antal patientresor i takt med att antal distans/digitala besök ökar
I takt med att andelen distansbesök och digitala besök ökar kommer mängden sjukresor att minska.
Regionen var redan inför år 2020 på gång med en ökning av andelen distans/digitala besök. COVID- 19-pandemin har accelererat denna utveckling.
Regionens kostnader för patientresor var 132,9 msek enligt regionens årsredovisning 2019.
Utvecklingen mot fler distansbesök och digitala besök förväntas under de kommande två åren ha potential att reducera kostanden för patientresor med 10%. Ytterligare effektivisering bedöms möjlig på längre sikt.
Rekommendation:
• Säkerställ effekthemtagning av färre antal patientresor i takt med att antal distans/digitala besök ökar. Ökning av distansbesök/digitala besök möjliggör en reduktion av antalet patientresor. Säkerställ att övergång till distansbesök och digitala besök prioriteras och att patientresor minskas i motsvarande omfattning.
19
Förändringar inom det akuta omhändertagandet Införande av enhetlig akutläkarmodell på samtliga sjukhus
Regionen har tidigare genomfört ett initiativ med akutläkare på Sunderby sjukhus akutmottagning.
Detta initiativ avbröts, bland annat på grund av utmaningar med avtalsfrågor och medförande utmaning med långsikt kompetensförsörjning. Regionens övergripande struktur för det akuta omhändertagandet medför möjligheter att införa en för regionen enhetlig modell med akutläkare.
Ifall akutläkare införs på regionens övriga sjukhus bör även akutläkare införas på Sunderby sjukhus akutmottagning. En viktig anledning är att möjliggöra rotation av akutläkare mellan regionens sjukhus för att möjliggöra mängdträning, kunskapsdelning samt öka robustheten i bemanning av regionens akutmottagningar.
Rekommendation:
• Inför akutläkarmodell vid regionens samtliga akutmottagningar för att skapa enhetlighet i det akuta omhändertagandet samt för att underlätta rotation mellan akutmottagningar.
Samverkansformer med organspecialister inom ramen för en modell med akutläkarledd akutmottagning bör utformas per sjukhus.
Inför triagering av erfaren läkare i första linjen på Sunderby sjukhus akutmottagning
Grundmodellen för triagering på Sunderby sjukhus akutmottagning innebär att sjuksköterska utför triagering. Insikter från akutsjukhus i Sverige som har övergått till läkarledd triagering påvisar att det är möjligt att realisera effektiviseringar ifall triagering utförs av läkare med hög kompetens i första ledet på akuten. Tidigare försök på med läkarledd triagering på Sunderby sjukhus har påvisat liknande fördelar. Fördelar innefattar exempelvis reducerade väntetider, reducerad mängdprovtagning och i slutändan ett färre antal aktiviteter och lägre arbetsbelastning på vårdkedjan.
Rekommendation:
• Inför läkarledd triage på Sunderby sjukhus akutmottagning.
Stärk primärvårdens uppdrag inom det akuta omhändertagandet
Det är viktigt för regionens att stärka primärvårdens uppdrag inom det akuta omhändertagandet.
Det finns en otydlighet för primärvårdens respektive Sunderby sjukhus uppdrag inom det akuta omhändertagandet. Genomgående behövs en stärkt förmåga inom primärvårdens akuta
omhändertagande, framför allt vad gäller ökad tillgång till akuta tider under dag- och kvällstid. En stärkt förmåga inom primärvårdens akuta omhändertagande reducerar dels trycket på Sunderby sjukhus akutmottagning samtidigt som primärvårdens roll som första kontakt med vården stärks. En sådan utveckling bör prioriteras. Därutöver medför pågående implementering av Digitalen ökade möjligheter att styra patienter till primärvårdens akuta omhändertagande. Fortsatt fokus på den digifysiska vården bör stå högt upp på agendan kommande år.
Rekommendation:
• Stärk primärvårdens kapacitet inom det akuta omhändertagandet dag- och kvällstid.
• Accelerera utrullningen av regionens digifysiska vård för att öka tillgängligheten inom primärvårdens akuta omhändertagande.
Förändringar i akutstyrelsens bemanning och namn
Framgångsrikt genomförande av genomgripande förändringsarbete på Sunderby sjukhus kräver aktiv medverkan av läkarkollektivet. Dessa bör involveras, exempelvis som medicinskt
ledningsansvarig (MLA) i akutstyrelsen.
Akutstyrelsen bör byta namn till Taktiskt Forum Akuta vårdflödet eller motsvarande för att reflektera att det är ett forum som samordnar verksamheten på en taktisk nivå. Det är inte en styrelse som representerar en ägargruppering, tillsätter chefer, eller utför andra uppgifter som vanligtvis åligger en styrelse. Därutöver bör en eventuellt förändrad organisation av regionens hälso- och
20 sjukvårdsverksamhet innefatta en tydlig struktur av strategiska respektive taktiska forum då dessa har förmåga att underlätta samordning av klinikövergripande verksamhet.
Rekommendation:
• Medicinskt ledningsansvariga (MLA:er) bör inkluderas i akutstyrelsen vid Sunderby sjukhus i syfte att aktivt involvera läkarkollektivet i akutstyrelsens arbete.
• Byt namn på Akutstyrelsen till Taktiskt Forum Akuta vårdflödet (eller dylikt).
Anpassa akutmottagningars bemanning utifrån aktuellt söktryck
Region Norrbotten bör utforska möjligheten att anpassa bemanningen av regionens
akutmottagningar till aktuellt patientflöde. Lyckade exempel återfinns exempelvis på Capio Sankt Görans akutsjukhus i Stockholm. Där erbjuds medarbetare att gå hem ifall inflödet till
akutmottagningen är så pass lågt att numerären i bemanningen kan reduceras. Medarbetare som önskar flytta sin tid kan då göra så. Samtidigt kan arbetsgivaren ringa in personal när söktrycket är högre än estimerat. På så sätt kan närvaro anpassas till tillfällen då söktrycket är lågt respektive högt vilket medför att arbetsbelastningen kan jämnas ut utan att detta medför ökade
personalkostnader.
Rekommendation:
• Se över möjligheten att bemanna regionens akutmottagningar efter aktuellt patientflöde i syfte att jämna ut arbetsbelastningen.
Inför fast schemaläggningsmodell
Fasta scheman bör vara grundmodellen för regionens kliniska verksamhet. Detta då denna modell är mer hållbar, resurseffektiv och jämlik jämfört med så kallade önskescheman. Därtill kräver en modell med fasta scheman mindre tid att administrera än en modell med önskescheman.
Rekommendationen avser schemaläggningen inom det akuta omhändertagandet likväl som alla annan klinisk verksamhet.
Rekommendation:
• Etablera fasta scheman som grundmodell för regionens kliniska verksamhet.
Förslag till förändringar inom regionens operationsverksamhet Vidareutveckla Operationsstyrelsen till ett strategiskt och taktiskt forum
Operationsstyrelsen etablerades för att samla de opererande verksamheterna i en styrning av de gemensamma operationsresurserna ur ett regionalt perspektiv. Frågor som hanteras är fördelning av operationssalar/salstid. Arbetssättet i operationsstyrelsen är i ökande grad datadrivet. Samlade i operationsstyrelsen finns verksamhetscheferna för de opererande klinikerna. De berörda
verksamheterna uttrycker att operationsstyrelsen fungerar bättre och bättre samt att det fortsatt finns möjlighet att ytterligare förbättra operationsstyrelsens funktion.
Ett sätt att ytterligare stärka operationsstyrelsens förmåga att samordna regionens operationsverksamhet och öka effektiviteten i verksamheten är att transformera
operationsstyrelsen till samordnande forum på två eller tre hierarkiska nivåer; strategiskt forum och taktiskt forum samt eventuellt även operativt forum.
Det strategiska forumet hanterar frågor på regionövergripande nivå. I forumet ingår
verksamhetschefer för regionens opererande kliniker. Forumet tar ställning till strategiska frågor vilka vanligtvis har en lång tidshorisont. Exempel på frågor kan vara ”ska regionen införskaffa en operationsrobot?”, ”hur ska regionen fördela operationsvolymer och kapacitet mellan de tre sjukhus där operationsverksamhet bedrivs?”.
Ett taktiskt forum samordnar den opererande verksamheten på respektive sjukhus. För Region Norrbotten innebär detta att tre taktiska forum inom operationsverksamheten etableras. Ett taktiskt
21 forum hanterar sjukhusspecifika frågor avseende exempelvis arbetssätt, bemanning,
schemaläggning, semesterplanering, behov av investeringar samt fördelning av operationstid på sjukhusets operationssalar.
På större operationsenheter där flera stora kliniker samverkar är det möjligt att komplettera den strategiska och taktiska nivån med en operativ nivå. Kalibrering av de olika nivåerna är nödvändig för att anpassa modellen till skalan på Region Norrbottens verksamhet. Det är möjligt att det på Sunderby sjukhus visar sig värdeskapande att etablera operativa forum, men att den taktiska och operativa nivån i Gällivare och Piteå konvergerar till ett forum per sjukhus istället för två.
Etablering av en enhetlig modell med strategiska forum, taktiska forum samt eventuellt även operativa forum underlättas av en organisationsförändring där samtliga kliniker i regionen enligt en enhetlig modell organiseras som länskliniker ledda av verksamhetschef. Det resulterar i att
bemanning av de olika forumen sker i enlighet med samtliga klinikers organisation. Verksamhetschef bemannar det strategiska forumet. Enhetschef, sektionschef/MLA, chefssjuksköterska bemannar de taktiska forumen.
Rekommendation:
• Vidareutveckla regionens Operationsstyrelse i enlighet med en modell innefattandes strategiska och taktiska forum, samt eventuellt även operativa forum. Detta skapar en förmåga till optimering, realisering av synergier, fördelning av salstid och
operationsverksamhet utifrån såväl ett strategiskt, taktiskt som operativt perspektiv. Detta möjliggör även ökad samverkan och samordning kring inköp till operationsverksamheten vilket leder till lägre kostnader.
Allokera elektiv urologi (ev gynekologi) till Gällivare för ökat kapacitetsnyttjande
I Gällivare finns operationskapacitet som i ökad omfattning kan nyttjas utifall ökad bemanning och ökade volymer skulle vara möjliga att uppbringa. Ökade operationsvolymer inom ramen för
Gällivares operationssalskapacitet kan möjliggöras genom att allokera om elektiv kirurgi, exempelvis urologi och gynekologi, från framför allt Sunderby sjukhus till Gällivare sjukhus. Detta har potential att korta operationsköer, öka volym per operatör och därmed bidra till ökad kvalitet och effektivitet, samt fördela fasta kostnader i Gällivare och därmed reducera kostnad per operation. Samtidigt kan Sunderby sjukhus återta kirurgiska ingrepp som idag sker på Piteå sjukhus. En sådan rotation av operationsvolymer kan i förlängningen möjliggöra för den ortopediska verksamheten på Piteå sjukhus att öka de ortopediska volymerna, korta operationsköer inom ortopedin och samtidigt öka volymer av utomlänspatienter och därmed inbringa intäkter till regionens verksamhet.
I förlängningen kan ökade volymer utomlänsvård också vara en intressant lösning för Gällivare sjukhus. Genom att samla patienter från Region Norrbotten såväl som från andra regioner inom en väl definierad patientgrupp (förslagsvis urologi och eventuellt även gynekologi) kan den stående kapaciteten (operationssalar, jourlinjer, etc.) i Gällivare nyttjas effektivare och därmed erhålla en mer kostnadseffektiv verksamhet på totalen.
Rekommendation:
• Allokera ökade volymer elektiv kirurgi, framför allt urologi, till Gällivare sjukhus i syfte att öka resurseffektiviteten. Utforska möjlighet att öka antal utomlänspatienter i syfte att ytterligare öka den personella resursen samt fördela sjukhusets fasta kostnader på ett större patientunderlag.
Renodla den elektiva ortopediska verksamheten i Piteå med hjälp av utomlänsvård
Region Norrbotten har idag ett ortopediskt centrum i Piteå med resultat som står sig väl i jämförelse med andra regioner. Exempelvis uppvisar verksamheten bland Sveriges lägsta Kostnad Per Patient (KPP). Idag utförs inte enbart ortopediska operationer i Piteå, bland annat då operationsvolymer flyttats från Sunderby till Piteå på grund av otillräcklig kapacitet i form av salstid och disponibla vårdplatser i Sunderbyn. Ifall de icke-ortopediska ingreppen i Piteå är möjliga att återföra till Sunderby sjukhus, och eventuellt även till Gällivare sjukhus, uppstår en möjlighet att utöka den
22 effektiva ortopediska verksamheten i Piteå. Detta medför potential till ökade volymer utomlänsvård vilka medför intäkter till regionen vilka kan nyttjas till att stärka upp bemanning även på andra sjukhus än i Piteå.
Rekommendation:
• Utöka volymen utomlänsvård inom den elektiva ortopediska verksamheten. Detta möjliggörs genom bland annat ökad produktivitet på c-op i Sunderbyn samt bättre utnyttjandegrad av operationssalarna i Piteå på fredagar.
Fysisk samplacering av uppvak och dagkirurgin i Gällivare
Gällivares sjukhus har idag uppvak och dagkirurgisk enhet placerade med ett avstånd enheterna emellan vilket motverkar en effektiv verksamhet. Att samla dessa närmare varandra har potential att öka effektiviteten i verksamheten.
Rekommendation:
• Placera uppvak och dagkirurgi fysiskt närmare varandra vid Gällivare sjukhus i syfte att uppnå en ökad effektivitet i verksamheten.
Nyttja underutnyttjade vårdplatser inom barnsjukvården i Gällivare till andra patienter
Barnsjukvårdens operationsverksamhet har idag en underutnyttjad vårdavdelning i Gällivare. Denna avdelning har låg beläggning men kräver dagens bemanning till följd av förlossningsverksamheten i Gällivare. Vårdplatserna skulle kunna användas av andra kliniker. Dessa platser bör användas för att utöka volymer inom elektiv kirurgi eller urologi.Rekommendation:
• Nyttja underutnyttjade vårdplatser inom barnsjukvården i Gällivare till andra patienter.
23
Förändringar i vårdinnehåll och dimensionering per sjukhus
Gemensamt för Kiruna sjukhus och Kalix sjukhus
Kiruna och Kalix sjukhus profileras som länsdelssjukhus med grunduppdrag. Verksamhetsinnehåll och dimensionering anpassas för att säkerställa ett gott akut omhändertagande. Minsta möjliga dimensionering utan att ge avkall på det akuta omhändertagandet är den vägledande principen för sjukhusen. En väl fungerande ambulans- och transportverksamhet även i glesbygd är en
förutsättning för att vid behov snabbt transportera patient till högre vårdnivå.
Regionen har tidigare undersökt förslag om att reducera omfattning av narkos- och
intensivvårdsbemanningen på Kiruna och Kalix sjukhus. Ett förslag som innefattade att ersätta narkosläkare med akutläkare med kompetens inom exempelvis intubering. Ett sådant förslag har både fördelar och nackdelar för Kiruna och Kalix sjukhus. Exempelvis behöver konsekvensen för sjukhusens förmåga att i slutenvård omhänderta intermediärt sjuka patienter utredas. Utan narkosläkarkompetens uppstår utmaningar till följd av att sjukhusen i större utsträckning än idag proaktivt skulle behöva transportera patienter i gränszonen mellan intermediärmedicin och IVA till Gällivare eller Sunderby sjukhus. Detta då narkosläkare och mobilt IVA-team som ”back-up” skulle saknas på sjukhuset. Patienter som bedöms vara i riskzonen för att eventuellt behöva IVA-vård skulle då proaktivt transporteras till högre vårdnivå. Behov av IVA-vård är svårbedömt.
Frågan är dock ifall regionen har råd att i framtiden bedriva IVA-verksamhet på regionens samtliga sjukhus. Eftersom Kiruna och Kalix sjukhus inte bedriver operationsverksamhet ligger det närmare till hands att dessa två sjukhus är föremål för en utredning om IVA/narkosverksamhetens framtid än regionens övriga sjukhus.
Denna rapport rekommenderar att regionen ur ett medicinskt perspektiv snabbutreder hur narkos och IVA-verksamhet kan överföras från Kiruna och Kalix sjukhus till Gällivare respektive Sunderby sjukhus på ett patientsäkert sätt.
I detta uppdrag bör beaktas att akutläkare bör rotera inom regionen i syfte att upprätthålla kompetens och volymträning. Detta innefattar huvudsakligen rotation till akutmottagningarna på Gällivare sjukhus och Sunderby sjukhus. Därtill är det viktigt att bibehålla den väl fungerande integrationen mellan ambulans och akutmottagning kvarstår.
Rekommendation:
• Snabbutred frågan hur narkosläkare/IVA kan flyttas från Kiruna respektive Kalix sjukhus till Gällivare respektive Sunderbyns sjukhus.
Se över Kalix sjukhus verksamhetsinnehåll och dimensionering
Utöver frågan i föregående avsnitt om huruvida narkos- och IVA-bemanning ska ingå i Kalix sjukhus framtida verksamhetsinnehåll och dimensionering, bör Kalix sjukhus analyseras ur ett större perspektiv. Sjukhusets upptagningsområde består av ca 17 000 invånare. I närsjukvårdsområdet finns ett antal hälsocentraler med geografisk täckning i och utanför Kalix. Denna rapport föreslår att regionen arbetar för att stärka primärvården både resursmässigt och som en strategi för att
möjliggöra ett närmare omhändertagande av regionens invånare.
Föregående avsnitt rekommenderade en utredning om huruvida regionen bör flytta narkos- och IVA- resurser från Kalix sjukhus till Sunderbyns sjukhus. Om regionen väljer att besluta om ett sådant genomförande minskar Kalix sjukhus verksamhetsinnehåll och tillhörande behov av dimensionering.
Regionen bör analysera ifall de kvarvarande funktionerna kan överföras till primärvård respektive till Sunderby sjukhus. Till primärvården i Kalix kan exempelvis det akuta omhändertagandet överföras.
De delar av verksamheten inom Medicin/Rehab som bedöms bör behållas i Kalix likaså. Psykiatrin föreslås övergå till en länsklinik. De ögonsjuksköterskor i Kalix som idag finns inom närsjukvården rent organisatoriskt övergå till VO Ögon.
