Sjuksköterskor och avvikelserapportering

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKOR OCH

AVVIKELSERAPPORTERING

EN EMPIRISK STUDIE OM FAKTORER SOM KAN

PÅVERKA ARBETET MED AVVIKELSER NEGATIVT

HELENE HOLMBERG

MATILDA HUSS

SJUKSKÖTERSKOR OCH

AVVIKELSERAPPORTERING

EN EMPIRISK STUDIE OM FAKTORER SOM KAN

PÅVERKA ARBETET MED AVVIKELSER NEGATIVT

HELENE HOLMBERG

MATILDA HUSS

Holmberg, H & Huss, M. Sjuksköterskor och avvikelserapportering. En empirisk studie om faktorer som kan påverka arbetet med avvikelser negativt. Examensarbete i

omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.

Syftet med studien var att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors benägenhet att inte rapportera en avvikelse. Studien genomfördes på ett sjukhus i södra Sverige. I bakgrunden ges en introduktion till ämnet där det visas på hur det fungerar enligt lagar och föreskrifter, samt också vad för tidigare forskning som gjorts i ämnet. Metoden som används är en enkätstudie med såväl frågor med fasta svarsalternativ som öppna frågor och resultatet presenteras deskriptivt. Av 32 sjuksköterskor deltog 20 stycken studien. Den tydligaste faktorn som påverkar sjuksköterskors benägenhet att inte skriva en avvikelserapport är tidsbrist.

NURSES AND INCIDENT

REPORTING

AN EMPIRICAL STUDY ON FACTORS THAT MAY

AFFECT THE WORK WITH INCIDENT REPORTING

NEGATIVELY

HELENE HOLMBERG

MATILDA HUSS

Holmberg, H & Huss, M. Nurses and Incident Reporting. An Empirical Study on Factors That May Affect the Work With Incident Reporting negatively. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. The purpose of this study was to investigate factors that affect nurses’ tendency to report incidents. The study was done at a hospital in southern Sweden. A background is given, as an introduction to this subject, through a presentation of laws and provisions regarding incident reporting and of previous research. The method used is a questionnaire consist-ing of open and closed questions, and the result is presented in a descriptive manner. Out of the total of 32 available nurses 20 participated in the study. The most obvious factor affecting nurses’ tendency not to report incidents is lack of time.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING... 1

BAKGRUND... 1

SJUKSKÖTERSKANS YRKESROLL... 1

LAGAR OCH FÖRESKRIFTER... 2

HSL 1982:763... 2

Socialstyrelsen ... 2

Lex Maria, SOSFS 2004:4 (M)... 3

LYHS 1998:531 ... 3 HSAN ... 3 WHO... 3 Civil domstol... 4 PATIENTSÄKERHETSUTREDNINGEN... 4 TIDIGARE FORSKNING... 5

METOD FÖR ATT RAPPORTERA AVVIKELSER... 6

SYFTE ... 7 METOD... 7 LITTERATURGENOMGÅNG... 7 URVAL... 8 INSTRUMENT... 8 GENOMFÖRANDE... 8 Datainsamling ... 8 Databearbetning... 9 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 9 RESULTAT ...10 YRKESERFARENHET...10 KUNSKAP OM AVVIKELSERAPPORTERING...10 TILLÄMPNING...11 UPPFATTNINGAR OM AVVIKELSERAPPORTERING...12 EGEN ERFARENHET...13 OSÄKERHET...14 KRITISKA SITUATIONER...15 PRAKTISK HANTERING...16 Feedback ...16 Åtgärder...17

UPPFATTNINGAR OM SYSTEMET FÖR AVVIKELSERAPPORTERING...18

DISKUSSION ...19 METODDISKUSSION...19 Instrument...19 Datainsamling ...20 Litteraturgenomgång ...20 Urval...20 Etiska överväganden ...21 RESULTATDISKUSSION...21 Tidsbrist...21

Avvikelserapportering en naturlig del av sjuksköterskearbetet ...22

Återkopplingens betydelse ...22

Rädslan för konsekvenser ...23

REFERENSER ...25

TRYCKTA KÄLLOR...25

ELEKTRONISKA KÄLLOR...26

INLEDNING

År 2007 gjorde Socialstyrelsen en undersökning inom somatisk slutenvård för att identifiera antalet vårdskador som inträffar på svenska sjukhus. Genom att studera patientjournaler från de sex sjukvårdsregionerna framkom det att 8,6 % av det totala antalet patienter drabbas av vårdskador. Detta innebär att minst 105000 personer skadas i vården, och så många som 3000 dör på grund av vårdskador varje år. Varje vårdskada resulterade dessutom i genomsnitt till sex extra vårddygn. Liknande studier har gjorts ibland annat i Australien, Danmark, Nederländerna och Spanien vilka har lett till att flera länder har satt upp nationella riktlinjer för att öka patientsäkerheten. För att förebyggande arbete ska kunna fortlöpa krävs det att alla avvikelser verkligen rapporteras, men också att de sammanställs och analyseras så att åtgärder kan utföras. Genom att följa dessa steg kan säkerheten öka inom vården både för patienten och för sjukvårdspersonalen och sjukvårdens resurser kan därmed användas mer ändamålsenligt (Socialstyrelsen 2008). Efter den här undersökningen krävde Vårdförbundet en nolltolerans mot vårdskador. För att genomföra detta anser Vårdförbundet att arbetet med säker vård måste bli

huvudprioritet för hela vården. De är bekymrade över att säkerheten i vården alltid drivs som en separat fråga då säkerheten är en del av vården och måste kopplas samman med verksamheten (Eklund & Winberg, 2009).

Föreliggande studie genomfördes på initiativ av två avdelningar på ett sjukhus i södra Sverige. Vi blev intresserade av ämnet, både för att veta hur det går till och görs idag men också för att lära oss mer kring avvikelserapportering då vi snart är färdigutbildade sjuksköterskor, som ska sträva efter att uppnå god kvalitet i vården. Det finns tidigare forskning kring olika fenomen som påverkar avvikelserapportering, men vi hoppades att ge nom den här studien kunna tillföra ytterligare kunskap i ämnet.

BAKGRUND

I bakgrunden ger vi en inblick i sjuksköterskans yrkesroll och hur arbetet med avvikelsehantering styrs av lagar och föreskrifter. Det tas också upp hur

avvikelserapportering går till på det undersökta sjukhuset och vad tidigare forskning inom ämnet har pekat på.

Sjuksköterskans yrkesroll

Sjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor, som tydliggör sjuksköterskans profession, kunna ge patienten en god och säker vård. De huvudsakliga arbetsområdena för sjuksköterskan är omvårdnadens teori och praktik, forskning, utveckling och utbildning, samt ledarskap. Då det gäller

omvårdnadsvetenskapen ska sjuksköterskan ha förmåga att bevara det friska hos patienten. Sjuksköterskan ska också använda sig av omvårdnadsprocessen självständigt (Socialstyrelsen, 2005).

Omvårdnadsprocessen innefattar fem steg: bedömning, diagnos, planering, genomförande och resultat/utvärdering. Processen är en problemlösningsmodell där sjuksköterskan spelar en viktig roll. Inom modellen använder man sig som sjuksköterska av det som kallas kliniskt eller diagnostiskt resonemang som innebär att genom att lägga märke till behov hos patienten och dess symtom skapar sig en överblick. Sedan sammanförs, sorteras och tolkas olika symtom för att avslutas med en formulering av

omvårdnadsdiagnos som kan visa vägen till planerade åtgärder (Ehnfors et al, 2007). I kompetensbeskrivningen under rubriken ledarskap står beskrivet att sjuksköterskan ska ha förmåga att utifrån medarbetarnas olika kompetens prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet utifrån patientens behov samt också utvärdera teamets arbete kring patienten (Socialstyrelsen, 2005).

Som sjuksköterska finns det också medicintekniska ansvarsområden, både vad gäller teori och praktik. Områden som kräver kunnande kring ansvar, teknik och utrustning för sjuksköterskor är perifer och central venkateter, PICC-line, subkutan venport, intravenös infusionsbehandling, transfusion, enteral sondsättning och nutrition, katetrisering av urinvägarna, oxygenbehandling samt sugning av luftvägarna (Björkman & Karlsson, 2008).

Lagar och föreskrifter

HSL 1982:763

Hälso- och sjukvårdsagen (1982:763) är en av lagarna som styr arbetet med avvikelser. Hälso- och sjukvården har krav på sig att öka patientsäkerheten genom att tillgodose patientens säkerhet och kontinuitet i vården. Personalen har skyldighet att anmäla om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Det står också i lagen att kvalitetssäkring inom hälso-och sjukvården ska ske genom att kvaliteten i verksamheten systematiskt hälso-och fortlöpande utvecklas och säkras (Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763).

Socialstyrelsen

All sjukvårdspersonal har idag skyldighet att till sin närmaste chef rapportera avvikelser där en patient har skadats eller riskerar att skadas (Socialstyrelsen, 2008, Om

vårdskador). Tillbud är en händelse som hade kunnat medföra en vårdskada och en negativ händelse är den händelse som medfört en vårdskada (SOSFS 2005:12). En avvikelse är en företeelse som inte överensstämmer med den normala rutinen eller förväntade vårdförloppet (Socialstyrelsen, 2008, Avvikelserapportering), det vill säga en negativ händelse eller ett tillbud (SOSFS 2005:12). En vårdskada, alltså en avvikelse inom vården, beskrivs enligt socialstyrelsens författningssamling 2005:12 som ett lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, eller också sjukdom eller död, som orsakats av hälso- och sjukvården. Denna skada ska också ha kunnat undvikas. För att kunna identifiera, dokumentera och rapportera vårdskador används avvikelsehantering

som rutin. Den används också för att fastställa och åtgärda orsaker. Syftet är att det ska leda till en ökad kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12). I varje verksamhet ska det finnas en lokal anvisning om vilka företeelser som anses vara avvikelser och därmed ska rapporteras (Socialstyrelsen, 2008, Avvikelserapportering). I de fall där patienten har eller riskerat att drabbas av en allvarlig skada ska detta också anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. När man skriver en avvikelse ska fokus ligga på vad som har inträffat och inte på vem som varit inblandad i händelsen. Spekulationer om vem som bär ansvaret bör heller inte finnas med (a a). Socialstyrelsen har beskrivit tolv händelser vilka bör föranleda anmälan.

Lex Maria, SOSFS 2004:4 (M)

Lex Maria är resultatet av en tragisk händelse från 1936 på Maria Sjukhus där fyra personer avled till följd av att en förväxling skett och patienterna injicerats med

desinfektionsmedel istället för bedövningsmedel. Ett rapporteringsansvar infördes där all behandling som resulterat i en vårdskada eller misstankar om att sådan skulle kunna ha inträffat, skulle rapporteras till dåvarande Medicinalstyrelsen och polisen. (Alardu, 2000). I dag har det skett en hel del förändringar och fokus ligger nu mer på ett förebyggande arbete som ska öka patientsäkerheten. Det är Socialstyrelsens SOSFS 2005:28 som beskriver allmänna råd, anmälningsskyldighet och tillvägagångssättet enligt Lex Maria. En anmälan till Lex Maria innehåller en intern utredning som innefattar

händelseförloppet och de omedelbara åtgärder man gjort för att förhindra upprepning. Orsaker till händelsen ska ha identifierats och risken för att liknande händelser upprepas, samt konsekvenser ska finnas med i riskbedömningen. Även liknande händelser som inträffat tidigare i verksamheten och de riskförebyggande åtgärder som införts ska också finnas med i riskbedömningen. (SOSFS 2005:28)

LYHS 1998:531

Lagen om yrkesverksamhet på och sjukvårdens område (LYHS) reglerar hälso-och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Hälso- hälso-och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter, och har skyldighet att rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. De disciplinära påföljder som kan tillfalla personal inom hälso- och sjukvården som inte följer LYHS är disciplinpåföljd, prövotid och återkallelse av legitimation. LYHS reglerar även Socialstyrelsens tillsyn och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds (HSAN) verksamhet (LYHS, 1998:531) .

HSAN

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds (HSAN) är en statlig myndighet. Hit vänder sig patienter som upplever att de blivit felbehandlade inom hälsa och sjukvård. HSAN prövar om yrkesutövaren som anmälts gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. I sådana fall kan nämnden ålägga disciplinär påföljd. En anmälan ska ske inom två år från det att felet begicks. Den som anmälts får också möjlighet att ge sin syn på ärendet (hsan.se, 090215). WHO

År 1981 införde WHO, Världshälsoorganisationen, kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården för att arbeta för kvalitetssäkring. Detta skulle gälla alla WHO:s

organisation för kvalitetsfrågor inom vården och startades år 1983 på uppdrag av WHO. Genom användning av vetenskapliga metoder blir syftet att öka kvaliteten i vården, och Sverige har varit medlem i ISQA sedan den bildades (Dahl, 1991).

År 2005 publicerade WHO ett utkast om riktlinjer för felrapportering och lärandesystem. Riktlinjerna introducerar patientsäkerhet genom rapportering i syfte att hjälpa länder att utveckla eller förbättra rapporteringssystem. Det är ansvaret att rapportera som leder till förändring och inte själva rapporteringen. Avvikelserapportering är en grundläggande metod för att upptäcka problem inom patientsäkerheten. Inom riktlinjerna tas fyra

kärnprinciper upp. Det grundläggande syftet med rapporteringssystem är att förstärka och öka patientsäkerheten genom lära av misstag inom hälso- och sjukvården. Den andra principen är att rapportering måste vara trygg så att den som rapporterar händelser inte ska straffas eller på annat sätt hängas ut på grund av sin rapportering. Den tredje

principen som tas upp är att rapportering endast är av värde om det leder till konstruktiv respons, vilken medför feedback av fynden som rapporteringen lett till. Idealt är att det ska inkluderas rekommendationer för förändringar i processen. Den fjärde och sista kärnprincipen är att det ska göras en meningsfull analys, samt spridning av inlärning som ska leda till ökade kunskaper, och för detta krävs specialister och finansiella resurser. Det krävs att organet som tar emot rapporten ska vara kapabelt att sprida ut information och göra rekommendationer i syfte att nå förändring (WHO.int, 090216).

Civil domstol

År 2006 uppmärksammade media en sjuksköterska i Kalmar som dömdes i Högsta domstolen för vållande till annans död till och 50 dagsböter, efter att ha felmedicinerat ett spädbarn som till följd av detta avled. Sjuksköterskan rapporterade själv sitt misstag. En utredning startade på sjukhuset och en anmälan till Lex Maria gjordes. Polis och åklagare i Kalmar läste om utredningen som fick stor uppmärksamhet i tidningar och media och väckte åtal mot sjuksköterskan (Letmark, 2009). Högsta domstolen skriver i sin dom att sjuksköterskans handlande är så pass klandervärt att det innefattar straffbar oaktsamhet. Det spelar ingen roll för domstolen att det finns en särskild disciplinärt förfarande för personal i sjukvården, HSAN (Svt, 2006, Högsta domstolen fastställer

sjuksköterskedom). Den dömda sjuksköterskan ansåg att ansvaret för det inträffade borde läggas på sjukhuset och inte den enskilda sjuksköterskan. En debatt tog fart om att

sjukvårdspersonal i framtiden inte kommer att våga anmäla att man gjort fel om det kan leda till fällande domar i domstol, och att det i sin tur kan leda till att säkerheten i sjukvården minskar. Det diskuterades också om allmänheten i framtiden kommer att polisanmäla misstag inom vården i högre grad än tidigare (Svt, 2006, Osäkrare sjukvård i framtiden). Det är godtyckligt om ett allvarligt fel i vården ska prövas i HSAN eller leda till åtal och straffrättslig prövning. Det kan vara tillfälligheter som avgör, anser ledningen för HSAN 2006 som vill att regeringen ska se över lagstiftningen. De menar dock inte att det är fel att vårdpersonal kan ställas till svars i domstol (Svt, 2006, Godtycklig

behandling av vårdmisstag).

Patientsäkerhetsutredningen

I framtiden kan åklagare som utreder brott som begåtts inom hälso- och sjukvården bli tvungna att lyssna på Socialstyrelsen. Detta förslag har en norsk förebild och kommer

från den nyligen avslutade Patientsäkerhetsutredningen (Dn.se, 2009). Detta för att åklagare och polis inte alltid har tillräckligt med kunskap om det som rör hälso- och sjukvården. Sjukvårdspersonal ska kunna dömas för brott som sker inom vården, men händelser inom sjukvården kan i många fall kan vara mycket svåra att utreda. Situationer i vården ofta är komplicerade och det finns bakomliggande orsaker som påverkar

händelseförloppet vilket Socialstyrelsen har mer kunskap om än polis och åklagare (Dn.se, 2009).

17 december 2008 överlämnade Patientsäkerhetsutredningen sitt betänkande

”Patientsäkerhet vad har gjorts? Vad behöver göras?” där de föreslår att LYHS, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, ska ersättas med en ny lag om patientsäkerhet med mera. Vårdgivare ska ha skyldighet att mer systematiskt arbeta med patientsäkerhetsarbete och se till att verksamheten bedrivs på sådant sätt som HSL förespråkar. Vårdgivarna ska även vara skyldiga att informera patienten om det uppstått en vårdskada. Patienten ska också få information om hur skadan uppstod, vad som gjorts för att förebygga liknande skador i framtiden, och vilken ersättning patienten eventuellt kan ha rätt till. Det ska vara lättare för patienter att vända sig till HSAN. Som det ser ut idag måste patienten precisera sin anmälan med uppgifter och namn på den

sjukvårdspersonal som patienten anser gjort fel. Utredningen konstaterar att patientens ställning och patientsäkerheten stärks om enbart händelsen behöver rapporteras och det sedan är statens sak att utreda anmälningen. Utredningen innehåller bland annat också förslag som rör hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet, vårdgivarnas rapporteringsskyldighet till Socialstyrelsen och möjligheten att återkalla legitimation och annan behörighet (SOU 2008:117).

Tidigare forskning

2004 gjorde Kingston et al en studie i Australien där man undersökte läkares och sjuksköterskors uppfattningar angående avvikelserapporter. Syftet med studien var att undersöka attityder och barriärer till avvikelserapportering, samt också undersöka skillnader i rapportering mellan olika sjukhusdiscipliner. Resultatet visade att det finns kulturella skillnader mellan läkare och sjuksköterskor. Sjuksköterskor rapporterar mer vanemässigt än läkare relaterat till sjuksköterskans kultur som präglas av direktiv,

protokoll och uppfattning av säkerhet. De barriärer vilka försvårar rapporteringsarbetet är tidsfaktorn, missnöje med rapporteringsprocessen, brist på kunskap, kulturella normer, otillräcklig feedback, riskbedömning och uppfattningen om värdet av rapportering.

Rädsla för konsekvenserna av att anmäla kolleger eller sig själva framgick också i studien (Kingston et al, 2004).

2008 publicerades en annan studie från Australien, där Braithwaite et al (2008) forskat kring bland annat sjuksköterskors attityder kring avvikelserapportering. De fann att följande faktorer påverkar hur sjuksköterskor hanterar avvikelser: (1) personliga hinder, (2) rädsla att erkänna att man gjort ett misstag, (3) verka okunnig eller inkompetent och (4) rädsla för rättsliga följder påverkar hur sjuksköterskor rapporterar avvikelser. Även kollektiva hinder som rapporteringskultur, brist på adekvata rapporteringssystem, teknik, dålig kunskap om datorer och programmet där rapporten skrivs i, samt dålig feedback påverkar negativt (Braithwaite et al, 2008).

Madsen et al (2002), gjorde en studie för att ta reda på sjuksköterskors inställningar till avvikelserapportering och hantering av avvikelser i Danmark. De kom fram till att följande påverkar sjuksköterskornas sätt att rapportera: risk för att media skulle vilja skriva om det; det är inte tradition på avdelningen att skriva avvikelser; risk för att framstå som en dålig sjuksköterska; det är för besvärligt; risk kan finnas för att patienten ska klaga, samt när det är stressigt i arbetssituationen glöms det lätt bort att skriva

rapporten (Madsen et al, 2002).

Det har också gjorts svenska studier kring avvikelserapportering. År 2007 gjordes en studie av Yvonne Utegård för att undersöka vilka faktorer som påverkar huruvida en avvikelse skrivs eller ej. Resultatet visar på faktorer som bland annat personliga

konsekvenser för berörda parter med att rapportera, vilket innebär att om sjuksköterskan ansåg skadan som patienten utsatts för vara tillräckligt stor eller allvarlig så skrevs det rapport. En annan faktor var lojalitet och moraliska betänkligheter där det framkom att det kändes svårt att rapportera en avvikelse då en kollega gjort fel. Det fanns en rädsla för att uppfattas som illojal. Sjuksköterskorna tyckte att om feedback hade getts till

rapporterna som skrivits så hade man som sjuksköterska blivit mer motiverad till att skriva avvikelserapporter. Traditionen och kulturen på avdelningen gynnade inte skrivandet av avvikelserapporter då det inte var vanligt att använda sig av det (Utegård, 2007).

År 2002 genomförde Socialstyrelsen en granskning av avvikelsehantering inom 267 offentliga och ickeoffentliga enheter inom hälso- och sjukvården. Syftet var att redovisa hur avvikelsehantering som en del i kvalitetsutvecklingen tillämpas hos vårdgivare. Resultatet visade bland annat att merparten av personalen var medvetna om

skyldigheterna att rapportera avvikelser men att syftet med avvikelserapporteringen inte var klart för alla. Vidare kom man fram till att rädsla för påföljder och hamna i konflikt med kolleger var skäl att inte skriva avvikelser. Synpunkter och klagomål från patienter identifieras sällan som en avvikelse utan hanteras på annat sätt. Granskiningen visade också att åtgärder som sätts in till följd av en avvikelserapport inte följs upp, vilket leder till att effekter av åtgärden inte analyseras. Inte heller arbetet med återkoppling och användning av de nya erfarenheterna anses fungera korrekt och leder därför inte till något riskanalysarbete. Av vårdgivarnas kvalitetsutveckling utgör avvikelsehanteringen endast en liten del (Socialstyrelsen 2002-109-3).

Metod för att rapportera avvikelser

På det undersökta sjukhuset använder man sig av avvikelsesystemet MedControl, ett datorprogram. Sjukvårdspersonalen tilldelas ett personligt användar-id för att kunna logga in i systemet MedControl och komma åt det formulär som används när en avvikelse ska rapporteras. Varje sjukhus i regionen har i dag egna databaser med sin egen struktur, begrepp och terminologi. Sedan år 2003 använder sig alla kliniker på det undersökta

sjukhuset av systemet.1

På varje klinik finns en eller flera ärendeansvariga för MedControl. De håller i utbildningen för nyanställda och tilldelar även anvädnar-id. Det är också de

ärendeansvariga man som anställd ska vända sig till vid problem med användar-id (a a). När en avvikelse är rapporterad hamnar den hos den ärendeansvarige som i sin tur beslutar vem som ska utreda orsaker kring avvikelsen och eventuella åtgärder som behöver vidtas. Då utredningen är gjord finns en grund för möjlighet till diskussion kring avvikelsen på till exempel en arbetsplatsträff. Som enskild anställd har man möjlighet att följa utredningen av en avvikelse om man själv skrivit rapporten eller är med i

utredningen i ärendet (a a).

SYFTE

Av den tidigare forskningen i bakgrunden framgår det att det finns brister inom

hanteringen av avvikelser. Därför är vårt syfte med studien att undersöka vilka faktorer påverkar sjuksköterskor att rapportera eller inte rapportera en avvikelse.

METOD

För att försöka besvara den fråga vi vill belysa i detta arbete har vi valt att göra en enkätstudie.

Enkätstudier ger större möjlighet till konfidentialitet (Polit & Beck, 2006).

Konfidentialiteten kändes viktig för oss då vi tror att avvikelserapportering som ämne kan upplevas som känsligt. Detta är anledningen till att vi valt enkät som

datainsamlingsmetod.

Litteraturgenomgång

För att själva bli insatta i varför avvikelser ska rapporteras och varför det är viktigt började vi med att läsa de olika aktuella lagarna och föreskrifterna som finns om

avvikelsehantering. Vi sökte sedan i databasen PubMed för att hitta vilken för forskning som finns kring avvikelserapportering. Studierna vi valde var gjorda i Danmark, Sverige och Australien och alla studierna är gjorda på 2000-talet. Vi valde att inte endast granska studier gjorda i Sverige för att se hur uppfattningar kring avvikelserapportering och hantering av dem ser ut i andra länder.

Urval

Studien genomfördes på två avdelningar inom slutenvården på ett sjukhus i södra Sverige som hade anmält intresse av att delta i studien. I och med detta använde vi oss av

bekvämlighetsurval. Populationen som ingår i studien är sjuksköterskor från dessa två avdelningar. 32 sjuksköterskor arbetade på de båda avdelningarna och utgör deltagarna i vår enkätstudie.

Instrument

Enkäten se bilaga 1, innehåller slutna och öppna frågor enligt Trosts (2001)

rekommendationer. De slutna svarsalternativen konstruerades med utgångspunkt från aspekter som resultaten från den tidigare forskningen identifierat. För att inte låsa respondenterna vid våra alternativ valde vi att vid en del av frågorna med fasta

svarsalternativ ha med en ruta för annat. Respondenten gavs här möjlighet att ge andra svar än de fastställda svarsalternativen. Respondenterna gavs också i vissa fall möjlighet att markera fler än ett alternativ på de slutna frågorna.

Till fråga 2c valde vi att bifoga en sida med de exempel på händelser som Socialstyrelsen anser bör föranleda en avvikelserapport. Respondenterna skulle ringa in de

svarsalternativ som stämde överens med hur de rapporterade.

I samband med utformandet av enkäten lät vi fyra sjuksköterskor som inte tillhörde de undersökta avdelningarna svara på den och komma med kommentarer kring frågornas utformning (Polit & Beck 2006). Utifrån deras respons justerade vi två av frågorna, vilka diskuteras i instrumentdiskussionen.

Eftersom de frågor som ingår i enkäten konstruerats med aspekter som identifierats vid litteratursökningen menar vi att enkäten innehållsmässigt bör vara valid vad gäller kritiska aspekter på avvikelserapportering. De slutna frågorna i instrumentet bör har hög reliabilitet då det är enkla att besvara med ja eller nej. För de öppna frågorna är inte reliabilitet i den statistiska bemärkelsen tillämpbar då innehållet har använts för att göra en enkel innehållsanalys.

Genomförande

Nedan följer en presentation av hur datainsamlingen och dataanalysen utförts, samt beskrivning av det externa bortfallet.

Datainsamling

Enligt överenskommelse med avdelningsföreståndarna gav vi muntlig information och delade ut enkäterna på ett avdelningsmöte på respektive avdelning, där alla

sjuksköterskor som arbetade dagtid den dagen deltog. Resterande sjuksköterskor informerades och mottog enkäter vid senare tillfälle från avdelningsföreståndarna. Ett följebrev skickades med enkäten för att respondenten lätt skulle se var enkäten kom ifrån samt se undersökningens syfte och rubrik. Det poängterades också att deltagandet i studien var frivilligt och att samtycke till medverkan i studien lämnades genom inlämnandet av en ifylld enkät.

Påminnelser om att fylla i enkäten skickades ut via e-post till alla deltagarna i studien av avdelningsföreståndarna på de två avdelningarna. Enligt överenskommelse med oss skickades första påminnelsen efter en vecka. Andra påminnelsen skickades efter två veckor. Fem dagar efter sista påminnelsen hämtade vi enkäterna.

Enkäterna samlades in på två olika sätt. På ena avdelningen lämnades enkäten i en låda avsedd för enkäter, som redan fanns på avdelningen. På den andra avdelningen lämnades enkäten direkt till avdelningsföreståndaren.

Totalt svarade 20 av 32 (dvs. drygt 60 %) sjuksköterskor på enkäten. Databearbetning

Den statistik som vi tagit fram utgör huvudsakligen deskription av data (frekvenser). Denna nivå motiveras främst av att data bygger på information från relativt få

respondenter (20 st.) samt att enkäten i efterhand befunnits ha vissa brister. Data medger därför inte någon statistisk dataanalys i egentlig mening. Data i form av fria kommentarer har analyserats med en enkel innehållsanalys.

Etiska överväganden

Vi inhämtade skriftligt tillstånd från klinikernas respektive avdelningsföreståndare som hade anmält intresse att delta i studien.

Uppgifterna vi fick fram förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte har tillträde till dem och kommer endast användas för forskningsändamål.

Deltagandet i studien var frivilligt, vilket också poängteras i informationsbrevet deltagarna fick. Konfidentialitet för deltagarna erhölls dels genom att enkäten var anonym, inlämnandet skedde i hopklistrade, omärkta kuvert, samt genom att vi i resultaten inte presenterar några privata eller enskilda händelser. Etiska kommittén vid Hälsa och samhälle vid Malmö högskola har granskat och godkänt projektet (Dnr HS60-09/248:1)

RESULTAT

Den struktur som vi gett resultatredovisningen bygger på de teman som anges i den använda enkäten. Resultaten beskrivs med text, diagram, tabeller och citat från de öppna frågorna och bygger på svar från 20 (av 32) sjuksköterskor.

Yrkeserfarenhet

Diagram 1. Respondenternas sjuksköterskeerfarenhet. Frekvenser (n=20).

45 % av respondenterna i denna studie har arbetat som sjuksköterska i mer än 15 år. 30 % har arbetat 0-5 år. Detta visar att 14 av 20 (70 %) har jobbat 6 år eller längre.

Kunskap om avvikelserapportering

I fråga 2a ”I de bifogade rekommendationerna från Socialstyrelsen anges de situationer i vilka avvikelser bör skrivas. Har du vetskap om att dessa rekommendationer finns?” Tabellen nedan visar fördelningen mellan svarsalternativen ”ja” och ”Nej”.

Tabell 1. Antalet respondenter som känner till rekommendationerna från Socialstyrelsen.

Svarsalternativ Antal (n=20) Ja

Nej

18 2

Resultatet visar att princip alla respondenterna känner till om rekommendationerna.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-5 6-10 11-15 > 15 A n ta l å r s o m s ju k s k ö te rs k a Frekvens

Tillämpning

I fråga 2b ”Stämmer de överens med hur du rapporterar?” svarar endast 11 av

respondenterna (n=20) att rekommendationerna stämmer överens hur de rapporterar en avvikelse. Detta redovisas i tabellen nedan.

Tabell 2. Antalet respondenter som rapporterar enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Svarsalternativ Antal (n=19) Ja Nej Ej svarat 11 8 1

40 % av respondenterna har angett att de inte rapporterar enligt rekommendationerna. Detta är intressant och problematiseras i resultatdiskussionen.

Fråga 2c: ”I vilket/vilka rekommenderade fall rapporterar du?(markera flera alternativ vid behov. Respondenterna har ringat in de av Socialstyrelsens rekommendationer som stämmer överens med hur de rapporterar. Resultatet presenteras i diagrammet nedan.

Diagram 2. Rangordning av de vanligaste skälen till avvikelsrapportering (Socialstyrelsen, 2008) i respondentgruppen. Möjlighet att välja fler alternativ fanns (n = 17).

Sjuksköterskorna i enkäten hade störst benägenhet att rapportera de två översta rekommendationerna som handlade om fallskador och förväxlingar. 70 % angav fallskador och 65% angav förväxlingar. Även rekommendationen om felaktig utförd undersökning och rekommendationen om brister i arbetsrutiner rapporterades mer frekvent. 45 respektive 40 % markerade dessa alternativ. Ingen respondent har angett att de rapporterar felaktig eller vilseledande information till patienter och närstående och endast en respondent rapporterar felaktig information till personal.

Uppfattningar om avvikelserapportering

I fråga 3, ”Vad anser du är de huvudsakliga syftena med att rapportera avvikelser?(Markera flera alternativ vid behov)” kunde två alternativ väljas. Fördelningen mellan dessa visas nedan i diagram 1. 14 respondenter anger båda alternativen och 6 anger enbart att patientsäkerheten ökar.

0 1 2 3 4 5 5 6 8 9 13 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Felaktig, otillräcklig eller vilseledande information

Felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till personal

Handling som av behandlingsansvarig bedömts som försök till självmord och som föranletts av brister i undersökning, vård eller behandling Felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicinskteklniska produklter

Tidigare okända eller mindre kända skador eller risker vid tillämpningen av metoder eller rutiner

Utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos,vård, behandlig eller reahabilitering

Vårdrelaterade infektioner

Sådana där läkemedel är inblandade om de föranlett eller borde ha föranlett aktiva behandlingsåtgärder

Sådana som förorsakats av brister i arbetsrutiner, vårdens organisation eller i samarbetet mellan oilka vårdenheter

Felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling

Förväxlingar, felaktiga förskrivningar, feldoseringar eller felexpedering-ar

Fallskador som lett till allvarliga konsekvenser

Diagram 3. Rangordning av de vanligaste skälen för avvikelsrapportering i respondentgruppen. Möjlighet att välja fler alternativ fanns (n = 20).

Alla respondenter ansåg att det huvudsakliga syftet med avvikelserapportering är att öka patientsäkerheten. 70 % av respondenterna angav även öka säkerheten i den egna

arbetsmiljön.

I fråga 4 skulle respondenterna med egna ord beskriva varför avvikelserapportering är nödvändigt. 18 av respondenterna svarade på frågan. Utifrån dessa fria svar kan en huvudaspekt ses vilket är att avvikelserapportering på sikt ska leda till kvalitetssäkring. Exempel på detta kan ses i citatet nedan:

”För att undvika att brister och misstag upprepas och för att kunna förbättra rutiner och säkerhetsrutiner” (Respondent 13).

Egen erfarenhet

Fråga 5a ”Har du någon gång skrivit en avvikelse?” Svaren angavs i ”ja” och ”nej” och dessa presenteras nedan i tabellen.

Tabell 3. Antal respondenter som någon gång har skrivit en avvikelserapport.

Svarsalternativ Antal (n=20) Ja

Nej

18 2

90 % av respondenterna har någon gång skrivit en avvikelse.

Vid ja på fråga 5a ombads respondenterna att svara på fråga 5b ”Vilken var orsaken” (markera flera alternativ vid behov). Resultatet visas i tabellen nedan.

0 5 10 15 20 25

öka säkerheten i den egna arbetsmiljön

öka patient-säkerheten Annat

Tabell 4. Orsaker som föranlett en avvikelserapport.

Svarsalternativ Antal (n=18)

Händelse som kunde ha lett till vårdskada Händelse som har lett till vårdskada Ej svarat

14 5 2

Majoriteten av respondenter har svarat händelse som kunde ha lett till vårdskada. En respondent har svarat båda alternativen.

Osäkerhet

Fler än hälften av informanterna, 12 stycken, uppgav i fråga 6a att det har funnits

tillfällen då de har varit osäkra på att skriva en avvikelserapport. 8 svarade att de inte känt sig osäkra. Om ja angavs uppmanades respondenterna att svara på fråga 6b.

Diagrammet nedan visar fördelningen av svaren i fråga 6b ”Vad beror osäkerheten på?” (Markera flera alternativ vid behov).

Diagram 4. Rangordning av de vanligaste skälen för att känna osäkerhet inför avvikelsrapportering i respondentgruppen. Möjlighet att välja fler alternativ fanns (n = 12).

Svaren visar att 40 % anser att tidsbrist påverkar hur respondenterna känner inför att skriva avvikelser. 15 % anger också att osäkerheten beror på att datorprogrammet som används vid rapportering är för krångligt.

Andra anledningar som angavs som alternativ i fråga 6b var rädsla för att

avvikelserapportering ska leda till försämrade arbetsrelationer och att allt som nästan är en avvikelse inte rapporteras. Även problem med koden till rapporteringsprogrammet påverkade respondenterna. Nedanstående citat är exempel på detta:

0 0 0 1 3 4 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jag ville inte att någon skulle veta att jag gjort ett misstag

Jag var rädd för att bli anmäld

Mina kunskaper kring avvikelserapportering är inte tillräckliga så jag visste inte om situationen räknades som en avvikelse eller ej Avvikelserapportering uppmuntrasvanligen inte på min avdelning Programmet man skriver avvikelserapporter är för krångligt Andra anledningar

Jag hade inte tillräckligt med tid att skriva rapporten

”En avvikelserapport kan tolkas som personlig kritik och leda till tråkiga arbetsrelationer” (Respondent 3).

”Det har varit på gränsen till vad som anses vara en avvikelse, till exempel otillräcklig rapportering och information till patienter” (Respondent 2).

”Jag har inte fått mer än muntlig genomgång. Saknar också kod för att ta mig in i programmet” (Respondent 20).

På fråga 6c ”Kan du beskriva en händelse där du kände dig osäker?” svarade12

respondenter. Det som tydligast framkom var att tidsbrist påverkar känslan av osäkerhet och att vid tidsbrist prioriteras annat än avvikelserapporter.

”Vid tidsbrist prioriterar jag annat än att skriva avvikelserapporter, ej av osäkerhet” (Respondent 9).

”Hann inte skriva direkt utan det gick flera dagar innan rapporten skrevs” (Respondent 3).

I fråga 6d ”Skrev du rapporten” skulle respondenterna ange om de skrev en

avvikelserapport vid det tillfälle de kände sig osäkra. 7 respondenter svarade på frågan varav 2 hade skrivit rapporten och 5 hade inte gjort det.

Kritiska situationer

Fråga 10a ”Finns det tillfällen då du valt att inte skriva en avvikelserapport trots att du vetat att du borde?” Tabellen nedan visar fördelningen mellan svarsalternativen ”ja” och ”nej”.

Tabell 5. Antal respondenter som valt att inte skriva avvikelserapport då de borde ha gjort detta. Svarsaltenativ Antal (n=17) Ja Nej Ej svarat 14 3 3

Hela 70 % av respondenterna har valt att någon gång inte skriva en avvikelserapport trots att de vetat att de borde. Detta resultat är intressant och diskuteras i resultatdiskussionen. Vid ja i fråga 10a ombads respondenterna att motivera detta i fråga 10b ”Vad har det berott på?” Av de 14 respondenter som svarat ja på fråga 10a svarade 13 stycken. Tidsbrist lyste igenom som den främsta anledningen och att man som sjuksköterska inte hinner skriva avvikelser på allt som räknas som en avvikelse. Tidsbrist är en

återkommande anledning till att sjuksköterskorna i studien inte rapporterar avvikelser, därför kommer även detta att diskuteras i resultatdiskussionen. Även rädsla för att rapporter kan leda till konflikter angavs. Citat som visar på detta presenteras nedan:

”Jag har inte haft tid” (Respondent 1) .

”Ofta är det småsaker som händer, där man skulle ha skrivit avvikelser men tyvärr struntat i det” (Respondent 2).

”Avvikelserapport kan upplevas som personlig kritik och det kan bli konflikter på avdelningen” (Respondent 3).

I fråga 11 efterfrågades om respondenterna kände till situationer på avdelningen då avvikelserapporter inte skrivits trots att de borde ha utförts. Svarsalternativen ”ja” och ”nej” presenteras i tabellen nedan.

Tabell 6. Antal respondenter som känner till situationer på avdelningen som inte har rapporterats. Svarsalternativ Antal (n=20) Ja Nej 16 4

På denna fråga anger majoriteten (80 %) av respondenterna att de även känner till att kollegor inte alltid rapporterar avvikelser som de borde.

I fråga 12a ”Finns det några rädslor hos dig då du rapporterar en avvikelse? T.ex. att det som föranlett avvikelserapporten ska ge dig negativa konsekvenser, eller annat.”

Resultatet presenteras i nedanstående tabell.

Tabell 7. Antal respondenter som upplever någon form av rädsla för negativa konsekvenser i samband med avvikelserapportering.

Svarsalternativ Antal (n=19) Ja Nej Ej svarat 4 15 1

I denna fråga framgår det att bara ett fåtal av respondenterna, 20 % känner någon form av rädsla för att drabbas av negativa konsekvenser då de rapporterar en avvikelse. 75 % känner inte någon form av rädsla i dessa situationer.

I fråga 12b skulle respondenterna som svarat ja i fråga 12a ange vad de hade varit rädd för. 2 respondenter svarade och angav rädsla för anmälningar och personlig uthängning som anledningar.

Praktisk hantering

Feedback

Fråga 7a: ”Upplever du att du får tillräckligt med återkoppling kring de rapporter du skrivit?” Fördelningen av svaren ”ja” och ”nej” följer i tabellen nedan.

Tabell 8. Antal respondenter som upplever att de får tillräcklig återkoppling kring rapporterade avvikelser. Svarsalternativ Antal (n=17) Ja Nej Ej svarat 7 10 3

Hälften av respondenterna får inte tillräcklig återkoppling efter det att de har skrivit en avvikelserapport. Endast 35 % av respondenterna tycker att de fått tillräckligt med återkoppling.

Vid nej på fråga 7a ombads respondenterna att svara på fråga 7b, ”Kan du utveckla hur återkopplingen brukar gå till och ge förslag på hur den kan bli bättre” . 7 av de 10 respondenter som svarat nej i fråga 7a svarade på fråga 7b. Det framgår att

återkopplingen skiljer sig beroende på vad som har rapporterats. Respondenterna önskar att de skulle få djupare inblick i hur ärendet behandlas och vad det leder till.

Nedanstående citat återspeglar hur respondenterna svarat på frågan:

”Det är olika återkoppling beroende på vad det handlar om. Det borde vara ökad information om hur den behandlas” (Respondent 9).

Åtgärder

Fråga 8a: ”Upplever du att avvikelserapporter leder till åtgärder avseende kvalitetssäkring på avdelningen?” . Resultatet presenteras i tabellen nedan. Tabell 9. Antal respondenter som upplever att avvikelserapporter leder till

kvalitetssäkring. Svarsalternativ Antal (n=18) Ja Nej Ibland Ej svarat 2 7 9 2

Få respondenter, endast 10 % anser att avvikelserapportering leder till kvalitetssäkring. 40 % tycker att det inte leder fram till ökad kvalitetssäkring och knappt hälften upplever att det gör det ibland.

Om ja eller ibland angavs i fråga 8a ombads respondenterna att svara på fråga 8b ”Ge exempel på åtgärder som har skett” . 10 av 11 respondenter som svarat ja eller ibland på fråga 8a valde att svara på fråga 8b. Nedanstående citat återspeglar hur respondenterna svarat på frågan:

”Undervisning/föreläsningar” (Respondent 14). ”Ändrade rutiner” (Respondent 7).

”Halkmattor och nya golv” (Respondent 11).

Uppfattningar om systemet för avvikelserapportering

Fråga 9a Tycker du att det system för avvikelserapportering som används på avdelningen är lättillgängligt?” 12 respondenter svarade ja och 8 svarade nej.

Om nej angavs i fråga 9a ombads respondenterna att svara på fråga 9b ”På vilket eller vilka sätt tycker du att systemet inte är lättillgängligt? (Markera fler alternativ vid behov)”. Resultatet presenteras i diagrammet nedan.

0 1 2 3 4 5 6 Systemet är för tidskrävande Mina kunskaper om systemet är inte tillräckliga

Annat

Systemet är för komplicerat

Diagram 5. Rangordning av anledningar till varför avvikelserapporteringssystemet inte anses vara lättillgängligt. Antal markeringar (n=8).

De anledningar som angavs under kategorin annat i fråga 9b handlade om att respondenterna saknade inloggningskoder till programmet som används vid avvikelserapportering.

DISKUSSION

I diskussionen diskuterar vi olika aspekter av den valda metoden. Avslutningsvis diskuterar vi studiens resultat.

Metoddiskussion

Ett alternativ till den här enkätstudien hade varit att använda sig av intervjuer. En intervju hade kanske gett en djupare förståelse kring problemet då det bland annat finns chans att ställa följdfrågor till respondenten. Vi valde enkät för att man då kan nå ut till ett större antal respondenter (Trost, 2001) och dessutom anser vi att konfidentialitet var av

betydelse i den här studien. Då avvikelserapportering ingår som en del i sjuksköterskans yrke och styrs via lagar och förordningar och den här studien syftar till att lyfta fram de brister som påverkar sjuksköterskor att inte rapportera avvikelser, tror vi att det kan vara svårare att hitta deltagare till en sådan studie och att de som ställer upp i sin tur skulle ha svårare att vara helt ärliga.

Risken med enkätfrågor kan dock vara att informanten inte tar sig ordentligt med tid för att svara på frågorna på samma sätt som när man avsatt tid för intervju (Polit & Beck). Det finns också delar i enkäten där vi önskat att vi haft möjlighet att kunna ställa följdfrågor.

Instrument

Då vi utformade enkäten valde vi att blanda öppna och slutna frågor. Då vi inte skulle dela ut fler än 32 enkäter skulle användandet av öppna frågor inte försvåra vår analys. Vi hoppades att de öppna frågorna skulle öppna upp för sådant vi inte tagit del av från tidigare forskning. Det var därför ett medvetet val som vi gjorde när vi utformade enkäten. I efterhand kan vi se att svarsfrekvensen var lägre på de öppna frågorna och att fler frågor med fasta svarsalternativ hade varit att föredra. En viktig negativ effekt av att använda slutna frågor med fasta svarsalternativ är att vi som forskare riskerar att missa eventuella svar på en fråga, då vi redan innan förutbestämt de aktuella svarsalternativen. Detta motiverade oss att ändå använda öppna frågor.

Som nämndes ovan var det lägre svarsfrekvens på de öppna frågorna. Hade vi valt att endast ha slutna frågor hade reliabiliteten blivit högre. En pilotstudie hade ökat validiteten av instrumentet men på grund av tidsbrist hade vi bara möjlighet att testa enkäten på 4 sjuksköterskor.

Tanken med fråga 1 var att se om svaren på enkäten skilde sig beroende på

yrkeserfarenhet. En sådan jämförelse har inte gjorts bl a beroende på den klassindelning av erfarenhetsvariabeln vi valt. Sådana jämförelser hade blivit mera meningsfulla om vi t.ex. grupperat respondenterna i 0-1 år, 2-5 år, 6-10 år samt >10 år istället, då vi antar att yrkeserfarenhetens längd kan spela en roll för hur man uppfattar problematiken kring avvikelserapportering.

I fråga 2c riskerade vi att respondenterna inte skulle bry sig om det bifogade bladet från Socialstyrelsen. Det finns risk att respondenten kan hoppa över frågan helt eller att tänka att man tar den frågan sist och gör klart de övriga enkätfrågorna först men sedan glömmer att fylla i bilagan.

Utifrån responsen vi fick från de fyra sjuksköterskorna som testade enkäten ändrade vi på fråga 2c och 11. I fråga 2c hade vi först med de 11 punkterna från Socialstyrelsen direkt i enkäten vilket upplevdes som rörigt, därför valde vi att bifoga dem som bilaga. I fråga 11 ändrades formuleringen på frågan för att bli mer tydlig.

Efter analysens genomförande kan vi se att enkäten har brister. En del frågor är otydligt ställda och kan därigenom ha misstolkats och kan ha påverkat resultatet. Ett exempel är Fråga 7b som alla respondenter borde ha besvarat för att få ökad insikt i hur

återkopplingen vid avvikelserapportering kan gå till och inte bara efterfråga det hos de respondenter som upplever att återkopplingen inte fungerar. Fråga 3 och 4 är snarlika varandra och det hade räckt med att bara ha fråga 3 i enkäten.

Datainsamling

Sättet vi valde för datainsamlingen rekommenderades av avdelningsföreståndarna på de båda avdelningarna för att nå ut till så många sjuksköterskor som möjligt. Vi valde därför av bekvämlighet dessa sätt att genomföra det på. I efterhand kan vi se att där enkäterna samlades in av avdelningsföreståndaren erhölls en högre svarsfrekvens jämfört med den där insamlingen skedde i en låda. Nackdelen med att lämna enkäten till

avdelningsföreståndaren skulle kunna vara att det påverkat respondentens svar då de lämnade enkäten till sin chef innan vi fick dem. För att alla deltagarna i studien skulle få samma förutsättningar kunde vi ha valt att använda samma insamlingsmetod på båda avdelningarna.

Totalt på de två avdelningarna delades 32 enkäter ut, varav 20 återlämnades till oss. Det ger en svarsfrekvens på 62,5% och ett externt bortfall på 37,5%. Det externa bortfallet kan ha påverkat studiens resultat då de 12 som valt att inte svara kan ha uppfattningar som helt skiljer sig från dem som kommit fram i studien. Detta bidrar till att vi vill vara försiktiga med att generalisera resultaten. Det externa bortfallet skulle också kunna bidra till att stärka de resultat vi fått fram.

Litteraturgenomgång

Vi sökte i databasen PubMed med sökorden: nurses; risk management; incident reporting; attitudes. Kanske skulle vi ha använt oss av andra sökord eller sökt i andra databaser i vårt sökande efter tidigare forskning gjord om avvikelserapportering. Men då artiklarna vi fick fram var relativt många och kändes relevanta för vår studie nöjde vi oss med att enbart söka i PubMed.

Urval

Då studien är ett beställningsarbete från två avdelningar bör det därför betraktas som ett bekvämlighetsurval med de begränsningar som detta innebär.

Etiska överväganden

Vi lovade våra respondenter konfidentialitet i deltagandet i studien. Något som kan tänkas hindrade konfidentialiteten för sjuksköterskorna i vår studie är att de alla var medvetna om att det var deras avdelning och endast en till som skulle medverka i studien. Att avdelningsföreståndaren också på den ena avdelningen själv samlade in kuverten med enkäter kan också ha gjort att sjuksköterskorna kände en osäkerhet gällande

konfidentialiteten. Hade det varit fler avdelningar med i studien eller om insamlingen skett helt anonymt på båda avdelningarna så hade en eventuell osäkerhet kunnat reduceras.

Resultatdiskussion

Syftet med enkätstudien var att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors benägenhet att inte rapportera en avvikelse. Resultatet i studien pekar på tidsbrist som den tydligaste faktorn som påverkar sjuksköterskors benägenhet till att inte skriva avvikelserapporter.

Andra faktorer i resultatet, som kan påverka sjuksköterskornas benägenhet att inte rapportera en avvikelse är otillräcklig återkoppling och tekniska problem med

dataprogrammet MedControl. Även att uppleva att avvikelserapportering inte leder fram till någon synlig kvalitetsförbättring, osäkerhet om vad som räknas som en avvikelse, rädsla för att rapporten ska tolkas som personlig kritik och leda till dåliga arbetsrelationer skulle också kunna vara faktorer som påverkar sjuksköterskorna att inte rapportera avvikelser.

Flera av våra resultat ser vi har koppling till bakgrunden i arbetet, men då deltagandet är lågt kan resultatet inte generaliseras. Därför kan vi bara säkert säga att resultatet vi fått fram möjligen återspeglar situationen på de två avdelningarna.

Tidsbrist

Då de allra flesta har vetskap om rekommendationspunkterna från Socialstyrelsen, visar det på att de flesta i denna studie vet att man som sjuksköterska faktiskt ska rapportera eventuella fel eller händelser. Allt som avviker från den normala rutinen är en avvikelse och bör rapporteras (Socialstyrelsen, 2008). Trots detta framkom det i vår studie att det är vanligt att avvikelser inte rapporteras även om vetskap om att det ska göras finns.

Majoriteten av respondenterna har både själva struntat i att rapportera avvikelser och kände även till kollegor som gjort likadant.

Frågan vi ställer oss är varför det inte är en självklarhet för sjuksköterskor att rapportera avvikelser trots kunskapen som sägs finnas. Är det för omfattande rekommendationer, för otydliga riktlinjer, eller helt enkelt endast beroende på att tiden inte räcker till. Det senare har hävdats i studien. Är kunskapen kring avvikelserapportering otillräcklig? Att man som sjuksköterska vill och ska arbeta preventivt och därigenom öka patientsäkerheten talar enligt vår studie emot att det skulle handla om kunskapsbrist. Då Socialstyrelsens definition av vad som är en avvikelse, är omfattande, kanske det som sjuksköterska är enklare att själv resonera kring vad som är rätt och fel och därav avgöra vad som ska rapporteras och inte exakt följa punkterna.

Sjuksköterskan är nyckeln i omvårdnadsteamet kring patienten (Socialstyrelsen, 2005) och alla sjuksköterskor lägger inte upp arbetet kring patienten på samma sätt. Att ange tidsbrist som ett skäl för att inte göra avvikelserapportering kan inte vara ett särskilt starkt argument då denna enligt socialstyrelsen (SOFS 2005:12) syftar till att utveckla bättre och säkrare arbetsrutiner och därmed omvårdnad.

Tidsbrist skulle kunna vara en indikation på hur kulturen på avdelningen ser ut. Om tidsbristen för en sjuksköterska är ett problem i samband med att skriva avvikelser vore det intressant att veta mer kring hur arbetet som sjuksköterska kan leda till denna

tidsbrist, och om det finns fler moment i sjuksköterskans arbete som drabbas av tidsbrist. Att också Kingston, 2004 och Madsen, 2002 i sina studier kommit fram till att tidsfaktorn och stressade arbetssituationer leder till att avvikelserapporteringen påverkas negativt gör det ännu mer aktuellt att veta mer kring tidsbristen hos sjuksköterskor.

Att ha ont om tid är en subjektiv upplevelse. Ju mer oerfaren och okunnig man är desto mer sannolikt är det att man upplever tidsbrist. Arbetet som ska göras kring patienten tar då helt enkelt längre tid för den oerfarna sjuksköterskan och leder till att tiden inte räcker till. I och med att majoriteten av våra respondenter har arbetat i många år talar detta emot ovan sagda om tidsbrist. Genom att peka på tidsbrist som arbetande sjuksköterska, som en orsak till att inte skriva avvikelser då man egentligen ska göra det kanske rent psykologiskt handlar om att rationalisera bort problemen med avvikelserapportering, bland annat för att vetskapen om en hög arbetsbelastning inom professionen faktiskt finns. Därmed kanske det känns mer försvarbart att peka på att det är just själva tidsbristen det handlar om.

Avvikelserapportering en naturlig del av sjuksköterskearbetet

Betydelsen av att avvikelserapportering hanteras på ett smidigt sätt och i enlighet med föreskrifterna betonas bl a av Socialstyrelsen (2002) och Braitwaite et al (2008) för att arbetet med avvikelser ska kunna bli en naturlig del i sjuksköterskans redan tidspressade schema. Detta är också något som verifieras av vår studie. Då sjuksköterskorna stöter på problem redan vid inloggning i datorprogrammet ökar genast tiden som måste läggas ned vid en rapport. Detta kan förklara varför avvikelser först skjuts upp och sedan glöms bort. Slutsatser man skulle kunna dra av detta är att programmet som används vid

avvikelserapportering utvecklas för att bli mindre tidskrävande och mer lättillgängligt för användarna. Samt att personalen tycks vara av behov av tydligare utbildning för att hanteringen av avvikelser ska underlättas.

Återkopplingens betydelse

Att inte uppleva att rapporterna som skrivs inte leder fram till något konkret eller att inte få tillräckligt med återkoppling till avvikelserna påverkar också negativt. Kingston et al, (2004) nämner att otillräcklig feedback påverkar sjuksköterskors sätt att rapportera avvikelser och Utegårds studie från 2007, visar i fråga om återkoppling på att

sjuksköterskor anser att om feedback hade getts till rapporterna som skrivits så hade man som sjuksköterska blivit mer motiverad att skriva avvikelserapporter. Eventuellt upplevs avvikelser främst som något tidskrävande och att syftet går förlorat då de sällan leder till

tydliga förbättringar? Bara ett fåtal respondenter i vår studie ansåg att de fick tillräckligt med återkoppling och att de såg några resultat av rapporterna som skrivits. Att inte uppleva att avvikelserapporterna leder fram till något skulle därför kunna bidra till att intresset för att skriva avvikelserapporter minskar. Uppfattningen av värdet av

rapporteringen är också en av anledningarna som Kingston et al, 2004, anger i sin studie påverkar sjuksköterskornas sätt att rapportera avvikelser. Av hänsyn till detta tror vi att det kan vara av stor vikt att lägga mer fokus på återkoppling för att öka motivationen till att skriva avvikelser.

Det är viktigt att sjukvårdspersonal blir medvetna om att ett misstag kan leda till något positivt då rutiner kan ändras till det bättre då brister uppmärksammas.

Rädslan för konsekvenser

Något som skiljer vår studie från tidigare studier är att våra respondenter inte tycks vara rädda för att drabbas av rättsliga konsekvenser till följd av sina avvikelserapporter. Att våra resultat skiljer sig skulle kunna bero på att vår studie är gjord på en mycket liten population på två avdelningar och att de kanske inte har tidigare erfarenhet av rättsliga påföljder. Majoriteten av respondenterna har även arbetat länge som sjuksköterskor och därigenom kanske känner de sig trygga i sin arbetsroll och anser att risken att de skulle hamna i en sådan situation inte är stor. Däremot upplever en stor del av dem rädsla för att avvikelserapporter ska leda till konflikter mellan arbetskollegor vilket även

Socialstyrelsen (2002) och Utegård (2007) funnit.

Något som vi funderat kring är att små misstag som begås kanske inte har någon direkt anledning utan enbart beror på den mänskliga faktorn och är just ett misstag. Då

kunskaper inte saknas och inga rutiner behöver ändras kan dessa misstag kanske kännas omotiverade att rapportera, trots att de bryter mot den normala rutinen och därmed räknas som en avvikelse. Leder inte misstaget till någon fara för patienten kanske man vill undvika att uppmärksamma sitt misstag.

SLUTSATSER

Slutsatserna vi kan dra av studien är att den främsta faktorn till varför inte sjuksköterskor rapporterar avvikelser är tidsbrist, men även otillräcklig återkoppling och tekniska problem med dataprogrammet MedControl påverkar avvikelserapporteringen negativt. Genom studien kan vi också se att vidare forskning kring fenomenet är betydelsefullt då vikten av att komma till rätta med problemet är stor för att uppnå det mål om nolltolerans mot vårdskador som Vårdförbundet kräver (Eklund & Winberg, 2009). För att uppnå tillförlitliga resultat i liknande studier krävs bättre instrument än enkäten vi har konstruerat.

Vi hoppas att vi genom vår studie kan uppmuntra andra att forska vidare kring ämnet avvikelserapportering. Det vore till exempel intressant att veta mer kring vilket arbete

som gjorts för att komma tillrätta med problemen som vår bakgrund pekar på gällande avvikelsehantering.

REFERENSER

Tryckta källor

Allard U, (2000) Lex Maria, så började det, Tandläkartidningen, nr 12, 74-82

Björkman, E & Karlsson, K, (2008) Medicinsk teknik för sjuksköterskor: material, metod, ansvar, Lund: Studentlitteratur

Braithwaite et al, (2008) Attitudes towards the large-scale implement of an incident re-porting system, International journal of quality of health care, Mars; 20:3, 184-191 Dahl, I & Hasselgren, I-M, (1991) Kvalitet i vården, Lund: Studentlitteratur

Ehnfors, M et al, (2000) FoU 48 VIPS-boken, Lund: Studentlitteratur

Ejlertsson, G, (2003) Statistik för hälsovetenskaperna, Lund: Studentlitteratur Hälso- och sjukvårdslagen, (1982:763)

Kingston et al, (2004) Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a quali-tative analysis, The medical journal of Australia; 181:1, 36-39

Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, (LYHS, 1998:531) Madsen MD et al, (2005) The attitudes of doctors and nurses towards reporting and

han-dling errors and adverse events, Ugeskrift for laeger, November; 168:48, 4195-200 Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal,

and utilization, Philadelphia: Lippincott.

SOSFS 2005:12, Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.

SOSFS 2005:28(M), Socialstyrelsens föreskrifter om allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer 2005-105-1.

Socialstyrelsen (2002) Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården – resultat av nationell tematisk verksamhetstillsyn, Artikelnummer: 2002-109-3.

Trost, J (2001) Enkätboken, Lund: Studentlitteratur

Utegård Y, (2007) Vilka faktorer påverkar att en avvikelse rapporteras eller ej? – en intervju studie med sjuksköterskor, Magisteruppsats i omvårdnad (15 hp) vid Högskolan i Kalmar Humanvetenskapliga institutionen

World Health Organization, (2005) WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems, World alliance for patient safety.

Elektroniska källor

DN.se, 2009. Krav lyssna på Socialstyrelsen, Dagens nyheter, publicerad: 09-03-09 >www.dn.se/sthlm/krav-lyssna-pa-socialstyrelsen-1.816743< 09-04-13.

Eklund & Winberg, 2009. Nolltolerans mot vårdskador, unt.se, publicerad: 09-01-05. >www2.unt.se/article/1,1826,MC=2AV_ID=848300,00.html?from=most_read< 09-02-20.

hsan.se, Vad kan HSAN hjälpa till med och vilka är vi? >hwww.hsan.se/swe/HSAN.asp< 09-02-15.

Letmark P, 2009, Sköterska dömdes för baby som dog, Dagens nyheter, publicerad: 09-03-06 >www.dn.se/sthlm/skoterska-domdes-for-baby-som-dog-1.814584< 09-04-13. Socialstyrelsen, 2008. Avvikelserapportering >www.socialstyrelsen.se/Amnesord/patient_klientsakerhet/specnavigation/Vagledning/av vikelserapportering/< 09-02-14. Socialstyrelsen, 2008. Om vårdskador >www.socialstyrelsen.se/Amnesord/patient_klientsakerhet/specnavigation/Kunskap/Vard skador/< 09-02-14.

Svt, 2006. Osäkrare sjukvård i framtiden, Svt.se, publicerad: 06-04-19 >svt.se/2.33731/1.576261/osakrare_sjukvard_i_framtiden< 09-04-12.

Svt, 2006. Godtycklig behandling av vårdmisstag, Svt.se, publicerad: 06-04-19 >svt.se/2.33731/1.576176/godtycklig_behandling_av_vardmisstag<

09-04-12.

Svt, 2006. Högsta domstolen fastställer sjuksköterskedom, Svt.se, publicerad: 06-04-19 >svt.se/2.33731/1.576091/hogsta_domstolen_faststaller_sjukskoterskedom?lid=puff_576 091&lpos=rubrik< 09-04-12.

BILAGOR

Bilaga 1: Informationsbrev Bilaga 2: Enkät

Bilaga 1

Hej!

Vi är två sjuksköterskestudenter som ska skriva vårt examensarbete om avvikelserapportering. Vi ska undersöka faktorer som påverkar sjuksköterskors sätt att skriva eller inte skriva

avvikelserapporter. Finns det hinder vill vi med denna studie lyfta fram dem så att eventuell förändring kan ske. Studien sker på er avdelning, samt ytterligare en avdelning på UMAS. Frågorna i enkäten är både slutna och öppna för att du ska få möjlighet att ge så omfattande svar som möjligt och egna tankar kring frågorna. Deltagandet i studien är frivilligt och uppgifter behandlas konfidentiellt. Enskilda beskrivningar av till exempel en händelse kommer att avidentifieras i resultatet. Enkäterna kommer också att förvaras på ett sätt så att obehöriga inte har tillgång till dem och ingenting kommer att kunna ledas tillbaka till just dig.

Då du svarat på enkätfrågorna lägger du enkäten i det medföljande kuvertet, klistrar igen och slutligen lägger det på överenskommen plats på avdelningen.

Vår förhoppning med att du svarar på dessa frågor är att få fram hur sjuksköterskor ser på och faktiskt använder sig av avvikelserapportering, och om möjligt väcka ett större intresse kring frågan då det i slutändan handlar om kvalitetssäkring inom vård- och omsorg.

Härmed tillfrågas Du om deltagande i studien och du ger ditt samtycke genom att fylla i enkäten.

Bilaga 2

ENKÄTFORMULÄR- AVVIKELSERAPPORTERING

Enkäten innehåller 12 huvudfrågor, på en del av dem finns följdfrågor. På några av frågorna finns det information om hur du ska gå till väga. På sista sidan av enkäten finns en bifogad bilaga från socialstyrelsen som behövs till fråga 2.

Fråga 1

Hur länge har du arbetat som sjuksköterska?  0-5 år

 6-10 år  11-15 år  16 år eller mer.

Fråga 2a)

I de bifogade rekommendationerna från Socialstyrelsen (se bilagan på sista sidan) anges de situationer i vilka avvikelser bör skrivas. Har du vetskap om att de här rekommendationerna finns?

 Ja  Nej

2b)

Stämmer de överens med hur du rapporterar?  Ja

 Nej

2c)

I vilket/vilka rekommenderade fall rapporterar du?

Ringa in de fall som stämmer överens på dig i bilagan på sista sidan.

---Fråga 3

Vad anser du är de huvudsakliga syftena med att rapportera avvikelser? (Markera flera alternativ vid behov).  Öka patientsäkerheten

 Öka säkerheten i den egna arbetsmiljön  Annat. Skriv på raderna.

______________________________________________________________________________________ Fråga 4

Varför menar du att avvikelserapportering är nödvändigt?

Fråga 5a)

Har du någon gång skrivit en avvikelse?  Ja

5b)

Vilken var orsaken? (Markera fler alternativ vid behov)  Händelse som kunde ha lett till vårdskada  Händelse som har lett till vårdskada

---Fråga 6a)

Finns det tillfällen då du är osäker på att skriva en avvikelserapport?  Ja

 Nej

Om ja, fortsätt på 6b. Om nej, gå vidare till fråga 7.

6b)

Vad beror osäkerheten på? (Markera fler alternativ vid behov)

 Jag ville inte att någon skulle få veta att jag gjort ett misstag  Jag var rädd för att bli anmäld

 Mina kunskaper kring avvikelserapportering är inte tillräckliga så jag visste inte om situationen räknades som en avvikelse eller inte.

 Jag hade inte tillräckligt med tid för att skriva rapporten

 Programmet man skriver avvikelserapportering i är för krångligt  Avvikelserapportering uppmuntras vanligtvis inte på min avdelning  Andra anledningar. Skriv dem på raderna.

_____________________________________________________________________ 6c)

Kan du beskriva en händelse där du kände dig osäker?

______________________________________________________________________________________ 6d) Skrev du rapporten?  Ja  Nej Fråga 7

Upplever du att du får tillräckligt med återkoppling kring de rapporter du skrivit?  Ja

 Nej

Om nej fortsätt på fråga 7b. Om ja, gå vidare till fråga 8. 7b)

Fråga 8

Upplever du att avvikelserapporter leder till åtgärder avseende kvalitetssäkring på avdelningen?  Ja

 Nej  Ibland

Om ja/ibland fortsätt på fråga 8b. Om nej, gå vidare till fråga 9.

8b)

Ge exempel på åtgärder som har skett.

______________________________________________________________________________________ Fråga 9a)

Tycker du att det system som används för avvikelserapportering på avdelningen är lättillgängligt?  Ja

 Nej

Om nej, fortsätt på fråga 9b. Om ja, gå vidare till fråga 10.

9b)

På vilket eller vilka sätt tycker du att systemet inte är lättillgängligt? (Markera fler alternativ vid behov)  Systemet är för tidskrävande

 Systemet är för komplicerat

 Mina kunskaper om systemet är inte tillräckliga Annat. Skriv på raderna

______________________________________________________________________________________

Fråga 10a)

Finns det tillfällen du valt att inte skriva avvikelserapport trots att du vetat att du borde?  Ja

 Nej

Om ja, fortsätt på fråga 10b. Om nej, gå vidare till fråga 11.

10b)

Vad har det berott på?

__________________________________________________________________________________________

Fråga 11)

Känner du till situationer på avdelningen då avvikelserapporter inte skrivits trots att det borde ha utförts?  Ja

 Nej