99 LOtte aLsteRdaL
Jag har läst och reflekterat över berättelserna från äldreomsorgen ur olika perspektiv och med utgångspunkt i tre olika roller. Ett perspektiv är som lärare och samtals-partner medan texterna växte fram, ett annat som forskare i den praktiska kunskapens teori och ett tredje är ett an-hörigperspektiv präglat av minnen från min mors sista år i livet. För att få ytterligare infallsvinklar ber jag Gunnel Oscarsson som är kurator i äldreomsorgen i Skara kommun att läsa och samtala om de olika texterna med mig. Jag är intresserad av hennes erfarenhet av äldreomsorg på förvalt-ningsnivå, med den överblick det kan ge.1 Vilka reflektioner väcker texterna? Vad ser hon att berättelserna handlar om och vad kan de ha att lära äldreomsorgen som verksamhet under utveckling?
Undersköterskan Christina Olofsson skriver om hur det brister för henne när Svea, en äldre kvinna med demens-sjukdom, återigen kallar henne vid det fulaste hon vet, » grå-sugga ». Christina tål inte mer just då utan går därifrån och
100
lämnar Svea sittande på toaletten. När hon kommer tillbaka efter en kort stund säger hon » tjenare, din gamla skata sit-ter du här? » och ser hur Svea lyser upp. Gunnel fastnar för Christinas beskrivning av detta möte med Svea och den vändning det kom att innebära i deras relation. Vad som är klokt att göra kan skifta från fall till fall. Gunnel säger:
I allmänhet säger vi inte så i äldreomsorgen och bör inte göra det heller, men här blir det rätt. Christina bryter ett mönster och öppnar upp för något nytt. Hela situationen förändras när hon gör detta. Det är en uppövad intuition som hon använder sig av. Det hade knappast varit möjligt att säga det Christina gör om inte hon och Svea hade känt varandra väl, eller om hon inte varit erfaren som under-sköterska.
Det Christina gör kan kanske förefalla enkelt, men texten handlar inte om enkla lösningar utan om vad hon ser som mångfacetterat och svårbedömt i sitt arbete. Själv läser jag in flera komplexa bedömningar i den korta episod som är återgiven ovan. En som handlar om att hantera sin egen ilska över att ständigt bli behandlad kränkande. En annan som rör att i sig själv hitta den känslighet och det tålamod som krävs för att etablera en ton som fungerar och öppnar för kontakt, detta inte enbart med Svea utan hela tiden och på olika sätt tillsammans med många olika slags män-niskor. Det går inte att utgå från att det som fungerar i en situation kommer att göra det i nästa, i en annan situation kan samma tillvägagångssätt vara direkt olämpligt. Jag minns hur Christina under kursens gång upplevde att berättelsens dilemman blev undflyende när hon skulle
101 formulera dem. Många andra skrev om mer dramatiska och tydliga situationer, men i hennes berättelse var det svårt att fånga vad det var som oroade henne. Hon gick hem efter en kursdag, skrev vidare och formulerade den balansgång det innebär att klara att i sitt arbete om och om igen ta emot hårda ord, ibland till och med bli slagen, med förståelse för att det sällan är riktat mot henne personligen. » Jag ska sam-tidigt », fortsätter Christina i sin text, » värna om mig själv och markera min egen autonomi som innebär min rätt till självständighet, självbestämmande och oberoende. » Hon ska förhålla sig så att varken förståelsen för den andra, eller respekten för henne själv tappas bort.
Flera av författarna skriver om moraliskt svåra bedöm-ningar som när en dement persons självbestämmande och rätt till respekt kommer i konflikt med behovet av omsorg. Gunnel Oskarsson finner att flera av texterna kretsar kring frågeställningar som: Hur ska jag som vårdare balansera att bli utsatt för kränkning eller våld samtidigt som vård-tagaren är beroende av min hjälp? Hur ska jag på ett bra sätt kunna hjälpa någon som inte vill ha min hjälp? Hur ska jag balansera mellan att vara nära den jag hjälper och samtidigt ha distans? I berättelserna ges begreppet dilemma en innebörd av att befinna sig i en handlingssituation som är svårbedömd, som kan förstås och hanteras på olika sätt. Den som har ansvar och måste handla kan inte veta vad som är klokt att göra. Karaktäristiskt för dilemmat som det framstår i texterna är också dess angeläget. Det är fråga om situationer där det har betydelse för dig själv och för andra hur du gör.
102
en dimension som alls inte är självklar. Det märks att text-författarna har reflekterat, att de funderar över sin yrkesut-övning och genom sitt möte med högskolan hittat en form för att uttrycka sig kring det i skrift. I berättelsernas under-text läser hon in författarnas engagemang och kunnighet. Många som arbetar i äldreomsorg och andra typer av om-sorgsarbete möter händelser som dessa, men de reflekteras inte alltid.
Gunnel känner igen Leena Fuchs Collins berättelse om sitt arbete som administratör på ett äldreboende, där hon hur hon än försöker aldrig kan göra nog, eller ens hinna med det mest nödvändiga. När omsorgspersonalen berättar om och vill diskutera svårigheter som rör sitt arbetes inne-håll är det inte ovanligt att samordnare liksom enhetschef är upptagna av och inriktade på helt andra typer av pro-blem. Det är svårt att lära sig att leva med sin otillräcklighet. Ändå är det i äldreomsorgen, liksom i många andra sam-manhang, ibland nödvändigt menar Gunnel. Av omsorgsar-betaren krävs ett slags » nyktert engagemang » antingen hon är administratör eller arbetar direkt med vårdtagarna. Det finns begränsningar som hon måste förhålla sig till i sin yr-kesutövning. Vare sig vårdaren eller samordnaren får dock, vilket berörs i Eva Lagers text, komma till att hon låter bli att se det hon inte kan göra något åt. Hon måste fortsätta med att uppmärksamma behov och se vad som behöver göras, samtidigt som det är nödvändigt att försona sig med tanken att det finns gränser för vad hon kan åstadkomma, säger Gunnel. All ensamhet och allt lidande kan inte lindras fullt ut, eller organiseras bort, men en del kan det. Det är en svår och plågsam balans att göra det som går att göra, som inte
103 är tillräckligt, och upprätthålla sitt seende och sin närvaro i situationen.
Villkoren för att göra ett bra arbete framstår inte alltid som optimala, menar Gunnel. Hon saknar ibland, till ex-empel i Linda Skogsbergs berättelse om deras problem med den boende Karls dotter Maria, en aktiv chef som ger ett handfast stöd och tar tag i frågorna. Vi finner det märkligt att personerna inte tycks ha mer av stöd och handledning. Enligt Gunnels erfarenhet är det inte så vanligt att anställda i äldreomsorgen får det, hon finner att det är vanligare med handledning i andra kommunala verksamheter. Kanske är det resterna av en tradition äldreomsorgen bär på som sä-ger att arbete med åldrande människor inte går att göra så mycket åt. Det var inte så länge sedan äldre levde sina sista år i långvården utan att ens ha sina egna kläder, påminner sig Gunnel. Hon berättar:
Jag kom till Skara som kurator i äldreomsorgen 1983 och blev imponerad över att de hade plädar i lite olika färger och tänkte att vad trevligt det ser ut. De äldre låg i fyrsal, bara en liten del av rummet var deras. Idag är omvårdnaden och kunskapen betydligt mer utvecklad, men det finns saker i själva omhändertagandet som vi fortfarande gör fast vi inte borde. Någon borde ha talat med Karls dotter, kanske sagt: »Jag förstår att du är väldigt missnöjd, men jag litar på min personal, och jag föreslår att du kommer till mig med dina klagomål.»
Det är viktigt att omsorgspersonalen får hjälp att förstå att här har vi en anhörig som kanske inte är riktigt frisk och att det här inte är riktat till er personligen, samt att det finns en chef som kan hantera det för att skydda personalen. Det är viktigt att inför dottern föra tillbaka till Karl att det
104
är han som bestämmer hur han vill ha det. Karl hamnar i skymundan. Det är mycket som vi i äldreomsorgen inte vet. Vi anar, vi gissar och försöker lista ut hur det är. Vårdaren måste ofta som i Eva Lagers och Marie Dalgrens berättelser möta och försöka ge god omsorg till en person de inte kän-ner, vars tidigare liv och relationer mellan anhöriga de inte vet någonting om.
Gunnel fastnar vid ett stycke i Eva Lagers text:
När jag som artonåring började arbeta som sjukvårdsbi-träde trodde jag att vårdpersonalens uppgift var självklar och okomplicerad. Vi skulle hjälpa. Att bli en glad och hjälp-sam person blev min ambition. Jag blev snart patienternas kompis och mitt mål var uppnått. Det som överordnade, sjuksköterskor och avdelningschef, föreskrev ifrågasatte jag aldrig. De visste väl bäst. Det som fick mig att vakna upp var när jag en kväll utförde en vanlig, i mitt tycke, godhjär-tad arbetsuppgift vilket slugodhjär-tade med att jag orsakade min «väns» död. Hur var det möjligt? Jag hade ju gjort allt rätt. Eva Lager beskriver hur hon som vårdbiträde hade goda ambitioner, men arbetade utan att reflektera självständigt över vare sig, sig själv, de riktlinjer hon fick respektive inte fick, eller den tradition hon kom att ingå i. Det Eva Lager sätter fingret på är fortsatt aktuellt, säger Gunnel. Vikten av omdöme och att kunna förhålla sig till regler som andra har satt och bedöma när det är dags att göra ett avsteg för att omsorgstagaren vill det, eller har andra behov, kvarstår. Att kunna tillämpa varje regel med hänsyn till det enskilda fallet är lika betydelsefullt nu som då.
105 ibland. Gunnel finner att det är ett uttryck som hon försö-ker handskas varsamt med. I förlängningen vill hon ställa frågan: Gör vi det då? Är det så säkert att vi förstår andras bästa? Hon säger:
Den rätten har vi anställda och vi som myndighet tagit oss i decennier. Vi har menat att andra inte förstår sitt bästa, men är det alltid så säkert? Vi har en lång tradition av paternalism. Det ligger ett etiskt dilemma i att vi har en biståndsbedömning. Biståndsbedömningen har under se-nare år förändrats från att ske lokalt till centralt i många förvaltningar, det betyder att den har kommit längre ifrån dem som känner den äldre. Ett alternativt sätt att bestämma vad som ska göras är att vårdaren har tillåtelse att sätta sig med den gamla vid köksbordet och fråga: Vad vill du att vi ska göra idag?
Inbyggt i biståndsbedömningen ligger att någon annan ska analysera min situation och bestämma vad jag ska få för hjälp, utan att det kanske har så stor betydelse vad jag själv vill. Någon har rätt att bestämma över mig, men det är inte säker att hon kan bedöma var min gräns går till exempel när jag inte orkar städa. Jag orkar inte släpa på dammsugaren längre, jag vill inte det, jag har gjort det hela mitt liv. Någon annan säger: »Nej, lilla Sara», till mig som är 85 år, »du kan ju det här. Det är jättebra för dig att städa och hålla dig lite igång. Vi ska inte ta ifrån dig någonting som du kan göra.» Välment, för visst är det bra att hålla sig igång och inte tappa färdigheter men det ligger en risk för kränkning i denna typ av bedömningar som jag tror att vi kommer att överge, liksom vi en gång övergav långvården. Om tjugo år tittar vi nog tillbaka till det här sekelskiftet och säger »den där biståndsbedömningen, tänk att vi gjorde så på den tiden».
106
I Carolina Lindströms berättelse från hemtjänsten framträ-der en bild av en biståndsbedömning som är stelbent. Vård-biträdet pressas in i ett uppgiftsorienterat arbetssätt. Det är slående hur uppgiftsorienterade vi ofta är, säger Gunnel. Fokus ligger på att den boende ska duscha för att det är fre-dag, oavsett om den som kommer är en helt ny person som den som förväntas duscha aldrig har träffat. Istället för att försöka lära känna och förstå varandra är instruktionerna att idag ska Helga duscha. Gunnel är, liksom Carolina själv, kritisk. Det borde vara uttalat att kontakten och relationen ska komma först, duschen senare.
Riktlinjen kunde istället ha varit att inte göra någonting innan Helga gett sin tillåtelse. Att » dundra in och vara hand-lingsinriktad » är ett svårt sätt att arbeta på också för vårdbi-trädet, enligt Gunnels erfarenhet. När kontakten finns där, finns i allmänhet marginaler för att göra fel och bli förlåten, när den inte finns kan det bli hur fel som helst. Ibland inträf-far situationer där något måste göras så akut att det inte är möjligt att lära känna varandra först. Då är det viktigt att handla i medvetenhet om att relationer ännu inte finns. Carolina vrider uppgiften mot att de istället ska dricka kaffe och lära känna varandra. Helga blir lättad och slapp-nar av. Det är dock tveksamt om det Carolina gör är det for-mellt riktiga, när Helga egentligen ska duscha. Biståndsbe-dömningen följs inte. Ett annat exempel är Marie Dalgrens berättelse från sitt möte med Kurt som är dement, men pla-ceras på korttidshem vilket innebär att han utsätts för nya och kortvariga möten. Istället för att lägga tid på att bygga upp kontakt dem emellan är omständigheterna sådana att uppgiften definieras som att mata.
107 Evas Lagers berättelse är från 80-talet. Gunnel tror inte att vare sig damen som inte vill äta eller vårdaren hade behandlats på samma sätt idag. Hon finner det typiskt att vårdbiträdet inte fick veta någonting. Det är bättre nu. Men det är fortfarande vanligt att anställda är kritiska till att de inte får veta, till exempel att de inte får ta del av rap-porter. Likaså är det vanligt att personal upplever att deras kunnande inte frågas efter, och inte beaktas, när det gäller exempelvis vårdplaneringar. Vårdbiträdet och undersköter-skan har detaljkunskaper om brukaren som de upplever att personer på nästa nivå inte lyssnar till, och som de mär-ker inte finns med i besluten. Det är en vanlig brist att det som omvårdnadspersonalen kan inte följer med till nästa instans. I många kommuner finns en medvetenhet om att kunskap faller mellan stolarna. Det är vanligt med utveck-lingsprojekt där kommuner försöker komma till rätta med glapp i » vårdkedjan » genom att identifiera dem, peka på att detta är viktigt och göra organisationsförbättringar. Av Carolina Lindströms berättelse framgår hur viktigt det är för den enskilde vårdtagarens välbefinnande att hon som vårdare känner till detaljer i vardagslivet. Det kan gälla att veta hur en person vill ligga, om täcket ska dras upp till hakan eller inte, eller om en person är frusen och vill ha en extra filt. Det är kunskap av ett slag som, enligt Gunnels er-farenhet, ofta tappas bort. Carolina skriver att detaljer som är av betydelse, fast de kan verka små, missas och förringas även av omsorgspersonalen själv. Ofta beror det på att de inte har tid nog att uppfatta, eller förmedla dem vare sig sinsemellan eller uppåt.
läsning-108
ar utkristalliserar sig en vedertagen syn på ett väl utfört ar-bete som knutet till utförandet av konkreta arbetsuppgifter, medan de olika exemplen visar andra sidor av omsorgsarbe-tet som inte kan förstås eller reflekteras i termer av utförda uppgifter. När kunskap om hur vårdtagare vill ha det, för-trogenhet och insikt i bemötandet tappas bort kan det bero på att det behövs förändringar i sättet att arbeta eller mer resurser. Men det kan också handla om en kunskapssyn som systematiskt styr mot en betoning av aspekter som ger tydliga resultat, som är lätta att formulera, bli överens om, jämföra och följa upp på ett allmänt plan.
Jag ska pröva att väva ihop mina insamlade erfarenheter från äldreomsorgens praktik med några filosofiska per-spektiv som jag tror fördjupar och ger användbara begrepp. Det är tolkningar av Aristoteles undersökning om praktisk kunskap i Den nikomachiska etiken och essän » Lovtal till intet » som är ett nutida fenomenologiskt arbete av filosofen Marica Sá Cavalcante Shuback.
techne och fronesis i äldreomsorg
Att vända en sängbunden person, få en vårdtagare att gå med på att duscha eller äta, och skapa en rofylld och trivsam måltid är uppgifter som återkommer i berättelserna. Det är handlingar som ger intryck av att ha en tydlig karaktär av konkreta saker som bör göras. Aristoteles kallar kunskap om hur vi ska göra för att åstadkomma ett konkret resultat för techne. Kännetecknande är att det finns ett mål som kan förutses och leder till resultat som kan bedömas av en ut-omstående. Själva utförandet har inget värde i sig själv, utan syftar till att åstadkomma något annat. Dessa uppgifter är
109 när de ses och förstås med fokus på techne, upprepnings-bara. Techne kan användas i olika syften, och ses inte som personlig kunskap. Det har ingen betydelse vem som hand-lar eller i vilken avsikt, bara målet kan uppnås.2
Hur kan vi förstå betydelsen av techne i idag? Carolina Lindström berättar att hon har nytta av sina frisörskun-skaper när hon ska tvätta håret på Ines, utan att den gamla damen får vatten i ögonen. Det har betydelse för resultatet att uppgifter utförs med ett kunnigt handlag och lämpliga rutiner. Ibland kan techne vara tillräckligt. Om jag har brutit benet är det viktigaste att mitt ben blir undersökt och gipsat på ett bra sätt. Det är inte min relation till doktorn och att vi känner varandra som är det primära, även om jag vill bli vänligt och sakligt bemött. I Helgas fall verkar det dock inte i första hand vara vårdbiträdenas techne som bris-ter, utan relationerna och möjligheten att bli bemött med eftertänksamhet. I handlingssituationer där människor är utlämnade och beroende på många olika plan kan techne i form av exempelvis effektiva rutiner vara värdefullt, men också otillräckligt.
En måltid i äldreomsorgen kan ses och förstås på ett techneliknande sätt som tillförsel av näring, men också som något med ett värde i sig. Ibland som dagens högtidsstund. När techne är huvudfokus begränsas och reduceras om-sorgsarbetet och framstår inte som så kvalificerat, så intres-sant och utmanande som det annars skulle göra. Händelser som oroar och skaver förpassas under ytan och reflekteras inte. Enskilda vårdare kan falla in i mekaniska arbetssätt även om det inte överensstämmer med verksamhetens mål och intentioner. På samma sätt som arbetsorganisation och
110
politiska beslut kan leda mot en överbetoning av techne, även om den som utför omsorgen försöker manövrera sig inom de ramar som råder och mildra konsekvenserna. Handlingskunskap är något mer än enbart techne, och kan som berättelserna visar inte skiljas från omdöme och yrkesmoral. Aristoteles skriver:
I fråga om handlingar och lämpliga medel ges ingen fast punkt, lika lite som i hälsofrågor. Då det allmänna reso-nemanget är av denna art, så gäller bristen på exakthet i ännu högre grad resonemanget om de enskilda fallen. Ty de bemästras varken av någon särskild teknik eller några givna direktiv, utan de handlande personerna måste varje gång själva se efter vad som lämpar sig för tillfället […].3
I Elli Halonens text framträder ett arbetslag som tänker olika och också har utrymme för att diskutera och reflek-tera över olikartade perspektiv. Halonen berättar om arbetet med Margit som varit vegetarian, men som efter att hon bli-vit demenssjuk kräver att få äta kött. När världen krymper kan Margit genom vårdpersonalens yrkesskicklighet ändå få känna att hon styr över någonting. Elli Halonen berättar om att försöka känna av från dag till dag hur hon kan möta Margit i varje situation. Som undersköterska ska hon hitta en handlingslinje utifrån de omständigheter som gäller här och nu. Hon skriver:
Hur ska jag då tolka den demente personens rätt till själv-bestämmande? Ska jag tänka på hur personen var när hon var frisk och låta det styra mitt handlande? Jag upplever att det är svårt att veta om jag gör rätt när jag tar beslut för
111 Margit. Vilket är viktigast: Hennes tidigare beslut att hon är vegetarian, eller nuläget där hon säger att hon vill ha kött?Vilket ska jag respektera? Margit själv har glömt bort sina tidigare beslut. Jag har gjort vårdplan åt henne och har läst hennes levnadsberättelse som hon själv har skrivit och försöker arbeta enligt dem. Jag tror att jag får Margit att må sämre om jag påminner henne om saker som hon redan har glömt.
Innebär respekt för Margits tidigare beslut att respektera hennes autonomi? Jag anser att om jag respekterar vad hon vill här och nu, respekterar jag hennes rätt till självbestäm-mande. Jag tycker att vi hela tiden måste försöka få dementa personer att känna att de tar sina egna beslut, trots att det är vi som styr. Vårdtagarna ska inte behöva uppleva att de inte får göra något. Ofta räddar vi situationen genom att avleda. Om Margit till exempel står med kappan på vid dörren och kräver att få komma ut, hämtar jag soppåsar och min kappa, och frågar om vi kan göra sällskap. Efter att ha slängt sopor tittar vi på blommor i trädgården och jag börjar prata om hur gott det skulle smaka med kaffe. Margit håller med, så vi går in och tar en kopp. Margit glömmer att hon ville häri-från och vi får en trevlig stund tillsammans.
Elli Halonen visar på vikten av att vara koncentrerad och uppmärksam i arbetet, annars kan det resultera i kaos både för den enskilde och i hela gruppen av dementa. Det gäller att veta vad som går hem och vad som går att prata om. Säkert blir det många upprepningar, men samtidigt en öppenhet för att det som gällde i går kanske inte gör det i dag. När jag själv genom min mamma Elsas demenssjukdom var » medberoende » av vård och omsorg framträdde skillna-derna i olika vårdares kunnande och sätt att arbeta:
112
Elsa är sängbunden och vill, eller kan inte svälja. Hon tar inte längre emot vare sig näring eller vatten. Jag sitter i det tysta rummet och håller hennes hand. Jag kan se att hon är välskött, hennes fötter är insmorda med salva, hon är ren och ser ut att ligga skönt. Hon andas lugnt. Sjuksköterskor och undersköterskor kommer in till henne, de flesta känner vi sedan många år tillbaka. Deras yrkeskunnande om att vårda en döende och vara till tröst för mig och min syster blir nu mer påtagligt än någonsin. Det knackar på dörren, jag får kaffe och några smörgåsar som jag inte har behövt be om, någon ser och visar omtanke. Carina kommer in, ställer sig vid sängen och tittar, dröjer kvar i rummet och smeker efter en liten stund min mor över kinden. Elsa har en liten rynka i pannan. Har hon smärtor? Ligger hon bra? Är inte hennes läppar lite torra? Carina rättar till lite grann, små detaljer kan vara av betydelse. Vid ett tillfälle när jag kommer tillbaka efter att ha varit ute en stund har hon sett att jag är borta, gått in och håller nu Elsas hand. När jag en kväll hämtar Carina för att berätta att Elsa är död gråter vi båda två.
Vid ett tidigare tillfälle har en för mig främmande un-dersköterska kommit in i rummet. Hennes röst är hög och bryter tystnaden, vi rycker till. Hon går direkt fram till min mor, tar en sked och börjar mata för att få i henne närings-dryck. Elsa kräks. Undersköterskan tar mig på axeln och försöker trösta men det känns som att hon kommer för nära och lägger sig i min sorg när jag inte vill det. Samma upp-gifter, men en betydande skillnad.
För Aristoteles inbegriper känslan av att leva ett lyckligt liv att handla i omsorg om andra, att vilja och göra det som är gott. Men det är svårt att veta vad som är bäst för andra och handla som en klok person skulle ha gjort i det spektrum
113 av olika, många gånger komplicerade situationer och ut-maningar livet bjuder. Förmågan att handla omdömesgillt kallar han fronesis, praktisk klokhet. Fronesis kan inte for-muleras i allmänna termer utan ställer krav på att göra en bedömning i varje enskilt fall och handla med gott omdöme. Till skillnad från den förståelse av uppgiften som baseras på techne, är handlande förknippat med fronesis ett mål i sig självt. Den praktiska klokheten är inte begränsad till en spe-cifik uppgift utan försöker se till och överblicka helheten.4 Aristoteles konstaterar att fronesis rör frågor om det som kan vara annorlunda, där den som handlar bör överväga noga. Fronesis behövs särskilt i situationer där det inte är möjligt att handla med full precision och inte går att i för-väg bedöma vilket handlingsalternativ som är det bästa.5 Vårdaren måste lyssna, uppmärksamma, fråga och själv se efter vad som bör göras, när och på vilket sätt. Inte bara sätten att utföra en uppgift är föremål för omprövning, utan också målet som säger vad vi ska åstadkomma. Om det bästa för Helga inte verkar vara att duscha den dagen utan nå-got annat, behöver vårdaren tänka om. Det sker i stunden och kan inte vänta tills biståndsbedömningen formellt har ändrats.
Gunnar Bergendal, matematiker och tidigare rektor vid lärarutbildningen i Malmö, skriver om vad han vill kalla » ansvarig handling »:
På den praktiska kunskapens domän kan tanken bli trubbig och hjälplös om den ska följa sådana regler om att uttryck-ligen ange utgångspunkter och förutsättningar, och om att hålla sig till den reversibla rationalitetens bud. Tanke och
114
verksamhet flätas i praktisk verksamhet nära samman, omständigheterna ändras, nya iakttagelser tillförs oupp-hörligen, den sak som tanken avser är kanske inte så exakt bestämbar och kan inte fångas i färdiga kategorier – dessa måste utvecklas på platsen för att tjäna den föreliggande saken.6
Till praktikens villkor hör nödvändigheten att handla vid rätt tillfälle, utan att ha tillräcklig information, eller veta vad som vore bäst. Handling går sällan att skjuta upp, sen kan vara för sent. När handlingen väl är gjord kan den inte göras ogjord. Det gäller att måtta rätt, med de risker det kan innebära, skriver Bergendal.7 I en verksamhet som äldre-omsorg är människor, liksom min mamma, beroende och i stunden utelämnade både till undersköterskor som den fro-netiska Carina, och till andra som saknar hennes känslighet men ändå måste handla.
övertäckandet
Den tyske filosofen Hans Georg Gadamer behandlar Aris-toteles aktualitet i ett avsnitt av sitt berömda verk Sanning
och metod. Aristoteles undersökning rör relationen mellan
vetandet om det allmänna och vetande som kan fungera handlingsledande. Om, skriver Gadamer, vetandet enbart uttrycks i allmänna termer men är främmande för vad det innebär i en konkret situation är det meningslöst, till och med skadligt i meningen att det allmänna kan dölja, eller » täcka över » de krav en situation ställer.8
Som lärare med yrkesverksamma studenter har jag sett hur högskoleutbildning kan medverka till övertäckande av liknande slag. På en kurs vill en sjuksköterska hålla en
115 allmän ton i gruppens samtal och upplever det som svårt att låta den text han arbetar med omfatta honom själv. Vid ett tillfälle kommer han och en annan sjuksköterska in på hur sjuksköterskeutbildningen har skolat dem till att höja blicken och se de generella, övergripande dragen, men att de samtidigt tycks ha tappat bort sina berättande och konkreta jag.
Sjuksköterskan tycker det är svårt att ta det utrymme och den uppmärksamhet det innebär att träda fram och visa sina egna erfarenheter, sitt kunnande och sina brister. Andra i gruppen som inte tidigare läst på högskolan ser inte varför detta skulle vara svårt, eller överhuvudtaget ett problem. De har inte behövt » lära om » för att skriva om sig själva som handlande personer. Däremot har de under kursens gång fått brottas mer med hur de ska väva in teoretiska perspektiv i sina texter, jämfört med dem som tidigare läst på högsko-lenivå. För många blir det omvälvande att se utifrån på det bekanta, att inse att det kanske inte finns en lösning, utan många olika perspektiv och tankar om saken.
De olika hållningarna, men sina inbyggda svårigheter och möjligheter, är uttryck för hur skolning i olika kun-skapstraditioner, en vetenskapligt inriktad och en erfaren-hetsgrundad, kan skilja sig åt och inte förstå varandras ut-tryck. Aristoteles använder begreppet episteme för dåtidens vetenskapliga kunskap, som han menar rör det som inte kan vara annorlunda.9 Det är fråga om ett vetande som präg-las av anonymitet och visshet om vad saken handlar om. En epistemiskt tänkande person ser generella mönster och likheter, men priset kan vara ett språk och ett seende som osynliggör omsorgsarbete som har det fronetiska uttrycket.
116
Vårdtagaren, den anhörige och omsorgsarbetaren kan bli skymda som handlande personer. Det gör det viktigt att ut-veckla språk och begrepp för att tala om omsorgsarbete på andra sätt.
ett outfyllt område
I ett gott omsorgsarbete finns något öppet, ett friare spel-rum. Det kan beskrivas som ett område som inte styrs av regler eller rutiner, där handlandet beror av samspel i situa-tionen som inte kan och heller inte bör förutses. Christina vet knappast när hon går in till Svea den dagen att hon ska komma att säga »tjenare, din gamla skata sitter du här?» och att det är vad som behövs för att öppna för kontakt dem emel-lan. Det är nog heller ingen tursam slump. Snarare är det ett kunnande om att se den andra personen som hon inte riktigt kan förstå sig på och samtidigt också sig själv, och handla därefter.
Filosofen Marcia Sá Cavalcante Schuback lovordar » in-tet ». Inin-tet ser hon som det » tomma », som ett ännu outfyllt område som det lyhörda örat och uppmärksamma ögat kan upptäcka. Det sker i mötet mellan det bekanta, förtroliga, som vi har mött många gånger tidigare och vet en hel del om hur vi ska förhålla oss till och » det andra », det vill säga det främmande som vi inte vet så mycket om. Det andra är i Ca-valcante Schubacks exempel sådant som en annan epok, ett annat språk, en ny text, eller ett musikstycke som innehåller något nytt och oväntat som påverkar oss. Hon skriver att när tänkande ses som konsten att förstå, handlar mötet med det främmande både om att göra det andra mer välbekant och att » främmandegöra » sin egen erfarenhet.10
117 Cavalcante Schuback skriver att mötet med det andra:
utgör den horisont där det redan välbekanta, det redan tänkta och sagda blir främmande inför sig självt. I detta möte upptäcks i det redan kända, i det redan tänkta och sagda, det som inte blev känt, tänkt och sagt. Möjligheten att främmandegöra de egna tankekategorierna, den egna dimensionen eller horisonten i mötet med det främmande, utgör samtidigt en möjlighet till självförvandling.11
Under mitt avhandlingsarbete samtalade jag med en grupp erfarna undersköterskor, den gången verksamma i sjukvår-den. Malin, som arbetade på en medicinavdelning, menade att något av det viktigaste hon lärt var att våga låta det bli tyst i möten med patienter och anhöriga. Detta var av sär-skild betydelse när det var fråga om människor som hade det svårt. Tidigare hade hon varit mer fokuserad på vad hon själv skulle säga och göra, och att det skulle vara det rätta. Innan hon hunnit få den erfarenhet som krävdes för att handla i den situation som kunde komma att uppstå hade hon undvikit att släppa in så mycket oförutsägbarhet. Med åren hade hon allt mer börjat finnas där och vara i det svåra. Det innebar att försöka se den andra personen och uppmärk-samma hur hon eller han ville bli bemött, eller ställa frågor som: Hur vill du att jag ska göra?12 När Malin och de andra i gruppen talade om detta under vår undersökning, blev de själva förvånade över hur viktigt det faktiskt var.
Främmandegörandet av den egna erfarenheten gör det möjligt att se det egna och välbekanta utifrån, låta det på-verka sitt sätt att handla och lära något av det. Det som den uppmärksamma vårdaren ser och märker i rummet och i
118
mötet med andra, får betydelse för hur hon tänker om vad hon bör göra och hur. Detta i sin tur vidgar och fördjupar hennes erfarenhet. Ett exempel är när Elli istället för att ta med sig dementa Helga bort från ytterdörren hämtar sin egen kappa och går henne till mötes genom att följa med ut. Ett annat när Carina istället för att redan veta vad hon ska göra och säga till Elsa och mig, stannar upp vid sängen, dröjer en stund, lyssnar och ser efter.
Exemplen visar att det outfyllda kan spänna över en tids-mässigt relativt kort stund. Det handlar om att stanna upp, dröja och ta in den andra istället för att vara inriktad på att fullfölja en egen plan. Uppmärksamhet och olika rörelser i det outfyllda området verkar vara något av kärnan i om-sorgsarbete. Häri ligger, som jag ser det, en viktig skillnad mellan ett fronesiskt och ett starkt techne eller epistemedo-minerat sätt att handla och tänka.
En hel del vetande som påverkar mötet med det andra är fortfarande fördolt och kommer så att vara, det är viktigt att inse att förståelse har gränser. Jämförelser med det egna, det för mig vanliga, är otillräckliga när det gäller att närma sig det andra. Något som kan vara särskilt viktigt att tänka på när den andra har en demenssjukdom, förändras och kanske inte känner igen och kan hävda det som är jag. Att utgå från sig själv är att förhålla sig till skillnader utifrån en måttstock av normalitet som undervärderar dif-ferenser, menar Cavalcante Schuback. Hon skriver:
Grundförutsättningen för denna sorts normalisering av differensen är en blindhet inför det mellanrum som ligger mellan det egna och det främmande, och framför allt också
119 redan inom det egna och det främmande. Det som inte kom-mer till tals är just detta »mellan» som utgör övergångens liv eller självförvandlingens rum och tid.13
Inflytande, inspiration och improvisation ser Cavalcante Schuback som »intets indicier», jag förstår det som tecken på att det outfyllda finns och på att det går att se nytt i det välbekanta. Indicierna förklarar hur tänkande och erfaren-het utvecklas, hur vi förstår mer av det nya och införlivar det i vår erfarenhet. Det sker förskjutningar mellan det egna och det andra, som ruckar på idén om dem som två stabila enheter. Att tillåta sig att vistas i mellanrummet mellan det egna och det andra betyder att släppa något av sitt behov av förutsägbarhet och utsätta sig för den osäkerhet det innebär att inte veta. Inflytande i denna mening innebär att ta in och påverkas av det främmande, som i Cavalcante Shubacks essä är » en text, ett ord, en tanke, en idé », på ett sätt som gör att du själv förändras. Inspiration är ett skapande, krea-tivt moment, som innebär att exempelvis läsaren av en text glömmer sig själv för texten, för att förstå det andra och göra någonting av det nya. På ett liknande sätt kan jag glömma mig själv i ett möte med en annan människa för att upp-märksamma den andra och låta det påverka mitt handlande. Cavalcante Schubacks indicie » improvisation » är ett ut-tryck som kommer från latinska improvius, vilket betyder det oförutsedda. Konsten att improvisera framstår som en viktig beståndsdel i praktisk kunskap då den gör det möjligt att handla situationsanpassat. Ett minne från min tid som anhörig dyker upp:
120
Elsa, min mor, är dement och har afasi som gör att hon inte kan tala. När jag eller min syster är på besök sitter vi med henne i soffan, lyssnar på musik eller läser högt. Eftersom vi inte kan tala och få svar har vi stegvis lärt oss att inte hänga upp samvaron på prat. En viktig beståndsdel i dessa möten har blivit att ha med sig något som Elsa tycker är gott till kaffet. Men nu kan hon inte längre hålla i koppen själv och har dessutom under de senaste veckorna fått allt svå-rare att svälja, även om vi delar godsakerna i småbitar. En söndag när jag har med mig bullar blir det definitivt klart att hon inte kan äta fast föda. Det går inte längre. Jag minns min förtvivlan över att så mycket redan hade tagits ifrån oss, och nu också detta. Möjligen upplevde Elsa detsamma och kanske uppfattade hon att hon gjorde mig ledsen. Det vet jag inte, men jag tror att det kan vara så.
En av undersköterskorna kommer med mosade svarta vinbär som hon berättar att hon plockat hos sina föräld-rar och föreslår att jag skulle pröva med att mata Elsa. Det fungerar. Även nu flera år senare känner jag tacksamhet. Det var inget hon behövde göra, inget hon planerat eller som någon överhuvudtaget hade väntat sig. Hon var uppmärk-sam, såg vad som hände med oss, använde sin fantasi och improviserade av det som fanns i stunden. Hur hon gjorde det, hennes sätt och hennes röst hade betydelse. Inga stora åthävor, men precis rätt vid just den tidpunkten. Det var betydelsefullt för mig som anhörig, men jag tror också att det verkade lugnade för min mor att vi kunde hitta en slags väg ut ur vår hjälplöshet.
Cavalcante Schuback tar musikalisk interpretation som ex-empel, när hon skriver om improvisation:
121 Det betecknar fantasins och förståndets fria spel i en svår-gripbar enhet. Här samlas det bestämda och det obestämda, det avsedda och det oförutsedda, det nödvändiga eller pre-cisa och det oväntade eller oberäknerliga i ett och samma ögonblick. Vid improvisationen blir verket och läsningen, författarens och interpretationens förment skilda sfärer, instabila och i flera avseenden oskiljaktiga. Ur musikveten-skaplig synvinkel betraktas improvisation som motsats till den noterade musiken. Man tänker sig att den noterade mu-siken redan är ›färdig› när interpretationen börjar, medan improvisation skapas i ett här och nu.14
Medan en komposition kan upprepas, lever improvisationen medan den utförs. Ändå är den inte enbart ett resultat av här och nu. Improvisation är i en mening fri från regler och struktur, det betyder dock inte att den skulle vara oberoende av modeller, men att » modellen, formen, strukturen rym-mer en öppen och fri dimension ». Det kan förstås som en växelverkan mellan struktur och öppenhet, skriver Caval-cante Schuback. Den musikaliska improvisationen är inte fri i meningen att den saknar referenser, redan den enskilda tonen och instrumentet rymmer ett komplext musikaliskt system som den som improviserar utgår från.15 Översatt till omsorgsarbete innebär det att det behövs erfarenhet, teore-tiskt och prakteore-tiskt kunnande att luta sig emot – att det är en förutsättning för att klara av att skapa i stunden.
Begrepp som » praktisk klokhet » och » outfyllt område » säger något om öppenhet och oförutsägbarhet i mötet mellan den som tar emot och den som ansvarar för att ge omsorg. Att vistas i ett ouppfyllt område innebär osäkerhet, men också tror jag ett lugn inför det som inte går att veta
122
och formulera. Lugn förutsätter ofta erfarenhet. Inre säker-het grundar sig på erfarensäker-heter från en mängd möten med andra människor, varav alla i någon bemärkelse har varit unika och som rört sig i olikartade riktningar. Öppenhet hänger samman med erfarenhet, men kan också skymmas av vetande om hur det brukar vara och hur vi har handlat förut. Gunnel Oscarsson pekar på att arbetet blir svårt för den som stormar in och inte tar sig tid att se efter. Det är inte alls säkert att det är ett rationellt arbetssätt i meningen att den som arbetar enligt ett sådant ideal får mer uträttat vare sig på kort eller på lång sikt, även om vi ibland kan förledas att tro det.
Behovet av outfyllda områden rör mer än möten mellan omsorgsarbetare och vårdtagare. Kursdeltagarna från äld-reomsorgen uttryckte att det hade betydelse för dem att möta högskolans sammanhang, kurslitteraturen och de perspek-tiv vi lärare bidrog med. Deras texter innehåller berättelser om olika händelser i deras yrkesutövning som skaver och oroar. Det är nära till den välbekanta praktik som de skriver om. Texterna speglar minnet av handlingssituationen och själva skrivandet väcker ofta ytterligare minnen till liv. Un-der skrivarbetets gång tillförs nya nyanser och författarna väljer vilka detaljer som är viktiga, respektive mindre vik-tiga för att dilemmat ska framträda. Ibland visar sig dilem-mat när de arbetar med det, vara ett annat än vad författarna först trodde. En del dilemman är ovanliga och dramatiska, men som handledare vet jag att vardagliga och mer finstilta svårigheter kan vara lika mångfacetterade och intressanta att undersöka.
deltagar-123 nas omsorgsarbete står inte ensamma. Författaren har fått möjlighet och vägledning i att ta ett steg tillbaka och se sin text om det välbekanta mer utifrån, ställa nya frågor till den och låta sin berättelse möta andra, oväntade perspektiv. Me-taforen det outfyllda området säger något om öppenhet för andra, nya tankar och möjligheter mitt uppe i en konkret handlingssituation, men också om betydelsen av handled-ning, konst, litteratur och utbildning som förmår öppna och visa något nytt i det välbekanta.
I de reflekterande berättelserna läser jag in omsorgs-kvalitet av ett slag som inte kan fångas genom att precisera och formulera arbetsuppgifter, och som kan tappas bort och till och med motverkas om sådana försök får orimligt stort utrymme. Begrepp som praktisk klokhet och outfyllt område pekar av öppenhetens och oförutsägbarhetens roll i omsorgsarbete, liksom i många andra arbeten där möten mellan människor är centrala.
