Examensarbete
Kandidatexamen
Sjuksköterskans attityder inom den
rättspsykiatriska omvårdnaden
Litteraturöversikt
The nurse´s attitudes about nursing care in forensic care settings – a literature review
Författare: Tomi Kumpula & Tomas Sundström Handledare: Ewa Billing
Examinator: Ingrid From
Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15hp
Examinationsdatum: 18-01-17
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskans roll i omvårdnad inom rättspsykiatrin är komplex. Detta på
grund av att utöver omvårdnaden, skall även en säker miljö upprätthållas. Tvångsåtgärder kanske också måste utföras, vilket kan påverka sjuksköterskans etiska och moraliska principer. Den mest framträdande uppgiften sjuksköterskan har är dock att genom en sjuksköterska-patient relation skapa hälsa och välbefinnande samt ge patienter en chans till att växa och utveckla sina beteende.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva aktuell forskning om sjuksköterskans attityder
inom den rättspsykiatriska omvårdnaden.
Metod: Litteraturöversikt som inkluderar elva kvalitativa studier. Studierna som tagits fram
har analyserats och teman identifierats. Databassökningar har genomförts i PubMed, CINAHL, SveMed+ och PsycINFO.
Resultat: Tre huvudteman och två subteman identifierades. Första huvudtemat var
sjuksköterskans roll med subteman relationens faser och säkerhet och tvångsåtgärder. De andra två huvudteman som identifierades var maskulinitet och copingstrategier.
Slutsats: De affektiva attityderna som sjuksköterskan upplever kan styra mycket av de
beslut och handlingar som utförs. Detta kan påverka patienters hälsa, välbefinnande och utvecklande. Män ansåg sig själva att genom handlingskomponenten bidra till en trygg och säker miljö.
Nyckelord
Abstract
Background: The nurse has a complex role of nursing care in a forensic care setting. This
due to in addition to nursing care, also a safe environment should be preserved. Coercive measures may also have to be carried out, which can affect nurse´s ethical and moral principles. The most prominent task the nurse has are however to create health and wellbeing through nurse-patient relation as well as to offer the patient an opportunity to grow and to develop his behavior.
Aim: The aim with this study was to describe current research of the nurse’s attitudes about
nursing care in forensic care settings
Method: Literature review including eleven qualitative studies. The studies have been
analyzed and themes has identified. Database searches are made in PubMed, CINAHL, SveMed+ and PsycINFO.
Results: Three main themes and two sub themes were identified. The first main theme was
the nurse role with the sub themes the phases of a relationship and safety and coercive measures. The two other main themes that were identified are masculinity and coping strategies.
Conclusion: The affective attitudes that the nurse experiences can control much of the
decisions and actions that are performed. This can affect patients' health, well-being and development. Men considered themselves to contribute, through the action component, to a safe and secure environment.
Keywords
Innehållsförteckning Inledning ... 1 Bakgrund ... 1 Rättspsykiatri ... 1 Säkerhet ... 2 Omvårdnad ... 2 Sjuksköterska-patient relation ... 3 Teoretisk referensram ... 5 Problemformulering ... 5 Syfte ... 6
Definition av centrala begrepp ... 6
Metod ... 7
Design ... 7
Urval ... 7
Värdering av studiernas kvalitet... 8
Tillvägagångssätt ... 8
Analys och tolkning av data ... 9
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 9
Sjuksköterskans roll ... 10
Relationens faser ... 10
Säkerhet och tvångsåtgärder ... 13
Maskulinitet ... 16 Copingstrategier ... 18 Diskussion ... 20 Sammanfattning av huvudresultaten ... 20 Resultatdiskussion ... 21 Relationsteorin ... 21 Attityder ... 23 Metoddiskussion ... 25 Etikdiskussion ... 26
Klinisk betydelse för samhället ... 26
Konklusion/Slutsats ... 27
Förslag till vidare forskning ... 28 Referenser ... Bilaga 1... Tabell 2. Sökstrategi av utvalda studier samt antal träffar, antal lästa och utvalda studier ... Bilaga 2... Tabell 3. Sammanställning av studier (n=11) som ligger till grund för resultatet ... Bilaga 3... Granskningsmall för kvalitetsbedömning ...
1
Inledning
Intresset för den rättspsykiatriska aspekten ur ett sjuksköterskeperspektiv väcktes till liv under den verksamhetsförlagda utbildningen, (VFU), som genomfördes på rättspsykiatrin i Sjuksköterskeprogrammet. Inom rättspsykiatrin behandlas patienter med bland annat psykossjukdomar. Förutom den medicinska faktorn har omvårdnad en stor betydelse för hur patienter hanterar sin sjukdom. Genom relationer mellan sjuksköterskan och patienten skapas en grund för hantering och behandlingar av sjukdomen.
Bakgrund
Rättspsykiatri
Sluten rättspsykiatri regleras i Sverige av lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV, SFS 1991:1129). För att dömas till sluten rättspsykiatrisk vård krävs att personen lider av en allvarlig psykisk störning (APS), vilket framkommer genom en rättspsykiatrisk undersökning (RPU). De som innefattar APS är bland annat personer med psykotiska tillstånd där verklighetsuppfattningen är störd. Även tvångsmässiga beteenden och depressioner med ökad risk för suicid ingår i APS enligt Kristiansen och Strand (2015). De flesta patienter som vårdas inom rättspsykiatrisk vård är män. Andelen män under 2014 uppgick till 83 %, dock har det visat sig att åldersfördelningen är jämnt fördelad mellan kvinnor och män. De flesta som dömts till rättspsykiatrisk vård är mellan åldrarna 25–34 år. Den vanligaste diagnosen under 2014 enligt ICD-10 är schizofreni, följt av ospecificerad icke organisk psykos samt psykiska störningar och beteendestörningar i samband med droger (Socialstyrelsen, 2015).
Ofta kopplas brott och rättspsykiatrisk vård samman enligt Kristiansen och Strand (2015). Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2005) har en person som lider av psykossjukdom upp till fem gånger större risk att utföra brott. Kristiansen och Strand (2015) har beskrivit några brott som är vanliga i samband med rättspsykiatrisk vård, dessa är narkotikabrott, sexualbrott, mord och misshandel.
2
Allmänhetens uppfattning gällande farligheten och patienter inom rättspsykiatrin har varit dock missvisande (SBU, 2005). Även om brott och personer med psykossjukdomar hör samman enligt Kristiansen & Strand (2015) är inte själva farligheten hos personerna detsamma (SBU, 2005). Av våldsbrotten som begåtts var 5 % utförda av personer som vårdats för psykos (a.a.).
Säkerhet
Säkerhet inom rättspsykiatrin är även en stor och viktig faktor i studien av Timmons (2010). Sjuksköterskor har stor risk att drabbas av hot och våld beskrevs i studien av Dickens, Picrillo och Alderman (2012), även Johansson Berglund (2015) skriver om risken av att drabbas av hot och våld. Sjuksköterskans arbetsmiljö styrs ofta utav rutiner, lagar och regler (Johansson Berglund, 2015). Inom dessa lagar, regler och rutiner om hot och våld finns omvårdnadsaspekter som anses som moraliskt tveksamma. Dessa moraliskt tveksamma former är enligt Arlebrink (2015) fysiskt övervåld vid tvångsmedicinering och bältesläggning. Socialstyrelsen (2007) påpekar dock att dessa former av fysiskt övervåld vid tvångsmedicinering och bältesläggning, endast är tillåtna att användas när mindre ingripanden inte är tillräckliga. Förutom de moraliskt tveksamma formerna finns även andra sätt att påverka hot och våld. Socialstyrelsen (2007) påvisar att det var viktigt med utbildningar gällande säkerhet. Dessa utbildningar kan innehålla kurser om konflikthantering, bemötande, samtalsmetodik och systematiska övningar.
Omvårdnad
Den psykiatriska omvårdnaden skall enligt Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (PRF & Swenurse, 2014) ge alla människor möjlighet till att växa och utvecklas samt ges en god och säker personcentrerad vård. Nätverket för rättspsykiatrisk omvårdnad har en hemsida där de har definierat en värdegrund för verksamheter inom rättspsykiatrin (http://natrom.se/hem/). Värdegrunden lyder:
Att se människan bakom brottet och ha modet att finnas kvar i alla situationer. Detta utgår från mellanmänsklig kärlek, äkthet och ur godhetsprincipen. Att som
3
vårdare se sig själv som ett verktyg i uppbyggandet av vårdrelationen där tid, tillit och trygghet utgör basen, så att patienten ges möjlighet till försoning.
Värdegrunden ger sjuksköterskan en god grund att stå på, men det är även viktigt för sjuksköterskan att kunna skilja mellan människovärde och människosyn. Människovärde är enligt Statens medicinsk etiska råd (SMER, 2012) att beakta människan för det hon är och inte för det hon gör, utför eller har. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) påvisar att målet innebär en god hälsa på lika villkor som gäller för hela befolkningen, vilket också innefattar den slutna rättspsykiatrin. Inom vården och rättspsykiatrin gäller det också att ha ett holistiskt synsätt på människan, att hon är utav biologisk, psykologisk, social och andlig karaktär vilket psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor tar upp i dess kompetensbeskrivning (PRF & Swenurse, 2014).
Inom rättspsykiatrin menar Kristiansen och Strand (2015) att det är viktigt att sjuksköterskan reflekterar över begreppen människovärde och människosyn. Människosynen kan beaktas olika beroende av situationen som aktualiseras. Människosynen kan också vara påverkad av yttre faktorer som värderingar i samhället, olika möten med andra människor, förebilder samt den kunskap eller ålder som människan har (SMER, 1994). Att enas över en specifik människosyn är näst intill omöjligt. Ingemar Hedenius ger följande definition ”Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respekterade och att ingen människa i detta avseende är förmer än någon annan” (SMER, 1994, s.123).
Sjuksköterska-patient relation
Varje möte mellan sjuksköterska och patient består av en relation där det är viktigt för sjuksköterskan att förstå det eget beteende. Detta kan göra att sjuksköterskans personlighet utvecklas inför varje relation till patienter. Det är också viktigt att varje sjuksköterska genom en relation kan identifiera problem så att förutsättningarna finns för att patienternas hälsoproblem kan tas om hand. Genom relationer framhävs enligt Nyström (2007) även patienternas syn på svårigheter och möjligheter inför framtida problem. Salzmann-Eriksson, Rydlo och Wiklund Gustin (2016) visade på två tillvägagångssätt i samband med
4
återhämtningen för rättspsykiatriska patienter. Det första tillvägagångsättet är att patienterna sätter egna ord på det utförda brottet, som medel för att bidra till beteende och återhämtning. Det andra sättet är att återberätta sina historier som en del av återhämtningen, vilket inte är möjligt utan samspel med andra människor. Dessa relationer kan dock vara paternalistiska, en attityd som ger ett nedtryckande beteende, där sjuksköterskan skapar distans mellan sig själv och patient genom regler, gränssättande och personliga attityder beskrev Salzmann-Eriksson et al. (2016). Lilja och Hellzén (2015) menar att det finns fyra kategorier av patienter som beskrivs av sjuksköterskor inom rättspsykiatrin. "Den gode", "den oförmögne", "den osynlige" samt "den dålige patienten". Inom dessa kategorier föredras "den gode" och "den oförmögne". Som tidigare beskrivits av Salzmann-Eriksson et al. (2016) krävs det en relation mellan sjuksköterska och patient, för att patienter skall kunna ha en möjlighet att skapa hälsa och återhämtning. Om patienter rangordnas efter dessa kategorier betyder det att "den osynlige" och "den dålige" patienten får mindre tid och uppmärksamhet i samband med relationer menade Lilja och Hellzén (2015).
Sjuksköterskan som arbetar inom rättspsykiatrin har ett komplext yrkesliv. Den enskilde patienten som oftast lider av en allvarlig psykisk störning ska ges en god omvårdnad som innefattar att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov på olika plan, precis som den ges inom alla andra vårdformer. Sjuksköterskan ska också ansvara för att genomföra förekommande medicinska provtagningar, ge injektioner och att administrera läkemedel. Förutom att sjuksköterskan också har en arbetsledande roll på själva avdelningen har sjuksköterskan även en för patienten viktig roll som samverkare i patientens kontakter med dess nätverk och myndigheter, exempelvis närstående, banker och advokat beskrev Strand, Holmberg och Söderberg (2009). Därtill tillkommer ett säkerhetsarbete tillsammans med vårdenhetens övriga personal för att identifiera både risk- och farosituationer under pågående vård och att ha inarbetade rutiner och strategier för att kunna hantera dessa situationer när sådana uppkommer. Säkerhetsarbetet syftar till att patienterna vårdas inom en trygg vårdmiljö och att arbetsplatsen är säker för all personal. Till säkerhetsarbetet hör även en samhällsskyddsaspekt som innebär att ge allmänheten trygghet samt att se till att allmänheten inte kommer till skada (Socialstyrelsen, 2007).
5
Att det är en brist på forskning inom rättspsykiatrin har SBU (2017) uppmärksammat i sin kartläggning av systematiska översikter. Åtminstone av kvantitativa studier eftersom verksamheten är sådan att det är praktiskt svårt att göra stora studier med kontrollgrupper. Detsamma gäller internationell forskning på vård i liknande kontext som den svenska rättspsykiatrin.
Teoretisk referensram
I teorin om relationsaspekten i omvårdnad gör Peplau vägledande antaganden. Dels beror det på vilken personlighetstyp vårdaren har som ligger till grund för vad patienter lär sig. Ett annat antagande för teorin menar Peplau är att människor använder ett beteende i krissituationer som visat sig fungera tidigare (Forchuk, 1995).
Peplau (1988) beskrev att ett vårdmöte bestod av tre viktiga delar. Dessa delar innehöll sjuksköterskan själv, patienten, samt relationen som uppstått mellan sjuksköterskan och patienten. Peplau menade också att vårdmötet eller sjuksköterska-patient relationen delades upp i faser. Orienteringsfasen, identifikationsfasen, exploateringsfasen och resolutionsfasen. Orienteringsfasen innebar att patienten och sjuksköterskan skulle förstå varandra och tillsammans finna de inneboende problemen hos patienten. Identifikationsfasen handlade om att få patienten känna trygghet, och därigenom kunde patienten visa upp sina verkliga känslor. När sjuksköterska-patient relationen innefattade förståelse och trygghet uppkom exploateringsfasen. I exploateringsfasen kan nya mål identifieras som är utav patientens intressen eller individuella behov. I den sista fasen, resolutionsfasen kan sjuksköterskan och patienten börja bearbeta de nya målen och lägga de gamla problemen åt sidan. Sjuksköterskan skall också i alla dessa faser alltid vara en resurs till patienten genom att ge information, lyssna samt att tillåta patienten återuppleva känslor.
Problemformulering
Inom rättspsykiatrin är det vanligt att patienter känner en obalans. Att patienter upplever sig utsatta för auktoritet och bestraffning (Kristiansen & Strand, 2015). Människan blir först en person i samspel med andra vilket gör att relationsteorin är lämplig att användas inom
6
rättspsykiatriska vården. Sjuksköterskan skall genom relationer ge patienten chansen att växa och utvecklas. Detta skall inte ske genom att ”lösa” patientens problem, utan genom att ge patienten möjligheter att forma alternativ själv. Sjuksköterskan skall också enligt den värdegrund som finns se hela patienten bakom brottet, så att en god vård kan uppfyllas. Viktigt är att belysa sjuksköterskans attityder kring omvårdnad inom rättspsykiatrin för att öka kunskapen om dess betydelse inom rättspsykiatrisk omvårdnad. Då SBU (2017) redan beskrivit att det är brist på kvantitativ forskning, är det intressant att istället se vilken kvalitativ forskning som existerar.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva aktuell forskning om sjuksköterskans attityder inom den rättspsykiatriska omvårdnaden.
Definition av centrala begrepp
Rättspsykiatri: Den psykiatrisk tvångsvård som ges enligt LRV för anhållna, häktade och dömda, av domstolen överlämnade patienter eller av kriminalvården intagna som är i behov av psykiatrisk tvångsvård (Strand et al., 2009).
Attityd: Enligt Lilja (2007) finns det tre komponenter inom attityder. En kognitiv, en affektiv och en handlingskomponent. Den kognitiva komponenten är de kunskaper som personer har inom en viss fråga. Den affektiva komponenten innefattar känslor och handlingskomponenten är hur en person agerar och reagerar. Attityden kan upplevas motsägelsefull för en sjuksköterska eftersom sjuksköterskan kan se patienten som en människa som drabbats av en psykisk sjukdom (den kognitiva komponenten). När sedan patienten talar om sina upplevelser, som exempelvis kan handla om grova våldsbrott, då kommer den affektiva komponenten in och sjuksköterskan kan känna osäkerhet eller känna sig främmande inför patienten. Slutligen träder handlingskomponenten in i bilden där sjuksköterskan kan undvika eller välja en nära kontakt med patienten.
7
Metod
Design
Studien genomfördes som en litteraturöversikt.
Urval
För sökningen av vetenskapliga studier har ett flertal databaser inom omvårdnad använts, vilket också beskrivits i en tabell, (se Bilaga 1). Sökningarna gjordes på databaserna CINAHL, PubMed, Svemed+ och PsycINFO. I huvudsak användes söktermen Forensic Psychiatry med Booleska operatorn AND tillsammans med söktermen Nurse Attitudes. Därtill gjordes två lite bredare sökningar varav den första gjordes på databasen CINAHL med både fler söktermer utvalda efter huvudtermer och undertermer via CINAHL Headings tillsammans med flera av Booleska operatorerna, vilket såg ut som följer:
((Forensic AND Psychiatry)) OR ((Mentally AND Ill AND Offenders)) OR ((Criminal AND Psychology)) OR ((Forensic AND Medicine)) OR ((Psychiatry)) AND ((Nurse AND Attitudes)). Detta gav ett större urval av studier och inga extra studier hittades vilket gav oss en tilltro till att den initiala sökningens söktermer var korrekta. Den andra sökningen gjordes på databasen PsycINFO med söktermerna Forensic Psychiatry med Booleska operatorn AND tillsammans med söktermen Nursing. Inklusionskriterier av valda studier var att dessa skulle vara skrivna på engelska och vara publicerade under de senaste tio åren, samt tillgängliga i fulltext. Endast kvalitativa studier inkluderas. Forskningen till de kvalitativa studierna skall också vara granskade utav en etisk nämnd eller följa Sykepleiernes Samarbeid i Norden, (SSN, 2003) etiska riktlinjer.
En sammanställning av inkluderade studier som står som grund till litteraturöversiktens resultat kan ses i en tabell, (se Bilaga 2).
8
Värdering av studiernas kvalitet
För kvalitetsgranskning av studierna användes en modifierad mall utifrån Willman, Stoltz, & Bahtsevani (2006) och Forsberg & Wengström (2008) med 25 stycken olika frågor som besvarades och poängsattes för att avgöra hur hög kvaliteten var, När frågorna i granskningsmallen hade fastställts omvandlades resultatet till en procentsats. Dessa procentsatser delades in i tre olika kategorier. Låg kvalité vid procentsatser under 60, medel kvalité 60-79 % och hög kvalité 80-100 %. Endast artiklar av hög kvalité ingick i litteraturöversikten. (Bilaga 3).
Tillvägagångssätt
Den huvudsakliga sökningen delades upp mellan författarna, där båda sökte i två separata sökmotorer var, med samma söktermer. Alla titlar lästes, av titlarna som verkade motsvara litteraturstudiens syfte lästes abstrakten och därefter lästes studierna i sin helhet. Därtill har även en bredare sökning gjorts av en utav författarna där en tredjedel av titlarna lästes, varav 15 abstrakt lästes. Ju fler titlar som lästes, desto längre ifrån syftet kom titlarna att handla om. Därefter jämfördes vilka dubbletter av studier som framkommit hos författarna. Efter att studierna katalogiserats har studierna lästs i sin helhet och studier som inte motsvarade syftets och problemformuleringens relevans har förkastats. Under processens gång gjordes även en fortlöpande dokumentation för att till slut kunna presentera en sammanställning av processen i en tabell. Eftersom vi har arbetat på skilda håll geografiskt, så har vi valt att arbeta i ett molnbaserat Word-dokument där vi har använt oss av de hjälpmedlen som finns tillgängliga för arbete på distans. Det första var att aktivera funktionen ”Spåra ändringar”, vilket gjorde det lätt för båda parter att se gjorda ändringar i den författade texten. Det andra var att använda oss av infogade kommentarer som visades i sidan av dokumentmarginalen, där vi enkelt kunde diskutera förslag till ändringar eller redan gjorda ändringar i texten. Utöver detta så användes också en utomstående chattjänst för större diskussioner.
9
Analys och tolkning av data
Redovisningen av resultatet av valda vetenskapliga studier, gjordes med ambitionen att göra såsom Forsberg & Wengström (2016) beskrev. Att studier med kvalitativ ansatts redovisas i form av identifierade teman som ges stöd med hjälp av citat. Detta har åstadkommits genom att först kvalitetsgranskades studierna med hjälp av granskningsfrågor, därefter lästes studierna flera gånger för att förstå helheten. Samtidigt med läsningen identifierades även likheter och skillnader, dessa utmynnade i teman (Friberg, 2012).
Etiska överväganden
I samförstånd med Henricsson (2012) var syftet att denna studie ska vara till nytta för individen, samhället och professionen. Att belysa sjuksköterskans erfarenheter, upplevelser och attityder inom rättspsykiatrin, kan leda till en bättre förståelse och lyfta den kunskap som finns. Även om studentarbeten inte behöver granskas av en etisk nämnd kommer författarna sträva att så många studier som möjligt är granskade av en etisk nämnd, eller åtminstone följa Sykepleiernes Samarbeid i Norden, (SSN, 2003) etiska riktlinjer som förespråkar att forskaren uppfyller följande fyra krav: krav att deltagare får ta del utav information, krav på samtycke, krav på att konfidentialitet garanteras och krav på att deltagarens säkerhet efterlevs. Enligt Polit & Becks (2012) rekommendationer skall studier granskas så objektivt som möjligt. Resultat skall också presenteras sanningsenligt även om inte resultaten går i ton med förförståelsen. Resultat kommer också att redovisas utan att förvrängas.
Resultat
Analysen resulterade i tre huvudteman: Sjuksköterskans roll, Maskulinitet och Copingstrategier. I samband med Sjuksköterskans roll fanns också två subteman: Relationens faser och Säkerhet och tvångsåtgärder.
10
Tabell 1. Huvudteman och subteman
Huvudteman Subteman
Sjuksköterskans roll Relationens faser
Säkerhet och tvångsåtgärder Maskulinitet
Copingstrategier
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskans viktigaste uppgifter inom rättspsykiatrin är att kunna se människan bakom brottet för att kunna agera med en kognitiv attityd, utan påverkan av affektiva attityder som kan inverka på sjuksköterskans handlingar av patienten på ett negativt sätt (Niebieszczanski, Dent & McGowan, 2016; Jacob & Holmes, 2010), genom att ha terapeutiska samtal (Askola, Nikkonen, Putkonen, Kylmä & Louheranta, 2015) och främja en säker miljö (Dutta, Majid & Völlm, 2016; Jacob & Holmes, 2010). Andra kompetenser som tillkommer är att kunna ingjuta hopp, (Dutta et al., 2016; Niebieszczanski et al., 2016) bygga upp ett förtroende (Askola et al., 2015; Dutta et al., 2016) samt upprätthålla värdigheten hos patienter (Gustafsson, Wigerblad & Lindwall, 2012). Hoppet skulle ingjutas enligt Niebieszczanski et al., 2016 beskrivning, genom att ta med sig det viktigaste verktyget, sig själv, då sjuksköterskans personalitet och attityd ansågs vara medicinen för patienterna. Det gällde för sjuksköterskan att uppvisa en attityd som präglades av positivitet, öppenhet och gladlynthet som framkom genom sjuksköterskans kropps- och ansiktsspråk. Därtill tillkom också den moraliskt tveksamma rollen av åtgärder som bältesläggning och tvångsmedicinering (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016).
Relationens faser
En tydlig orienteringsfas uppkom redan i behandlingens början, när det var vanligt att patientens försvarsmekanism aktiverades, för att skydda sig mot ytterligare ångest och nedbrytning (Askola et al., 2015; Niebieszczanski et al., 2016). Detta gjorde att
11
sjuksköterskan måste ta små steg för att patienter skall känna samhörighet. Det gällde för sjuksköterskan att alltid finnas där, att lyssna, att ge patienten tid (Askola et al., 2015; Niebieszczanski et al., 2016; Dutta et al., 2016). "...you have to progress and ask questions very carefully...I let him talk. It proceeds step by step" (Askola et al., 2015, s.167).
På en psykiatrisk avdelning kunde också patienters självförtroende och självbild skadas. Det gällde för sjuksköterskan genom sina kognitiva attityder att skydda både de inre och de yttre formerna av värdighet hos patienterna. Till de inre formerna av värdighet syftades till exempel att bekräfta patienters rättigheter eller ge ansvar för egna beslut och till de yttre formerna av värdighet syftades att inte blotta den enskilde patienten inför andra, utan istället skydda eller skärma av den fysiska delen av kroppen samt ge läkemedel i skymundan av andra patienter (Gustafsson et al., 2012). Att bygga upp ett förtroende tog tid och patienter kunde vara misstänksamma. Sjuksköterskan kunde genom dagliga kontakter försöka skapa förtroende hos patienten (Askola et al., 2015; Dutta et al., 2016). Att bygga upp ett förtroende var också enligt Rose, Peter, Gallop, Angus och Liaschenko (2011) något som var en förutsättning för att den terapeutiska relationen skulle fungera. Det förtroende som hade byggts upp mellan sjuksköterska och patient kunde dock snabbt raseras i samband med rutinkontroller och genomgång av patientens personliga värdesaker (Niebieszczanski et al., 2016). Det fanns också vissa patienter som gavs mer respekt än andra. Rose et al., (2011) tar upp att sjuksköterskor kunde dela in patienterna i olika grupper eller kategorier efter sjuksköterskans egna affektiva attityder. Till exempel kunde utseende, hygien och patienters tillmötesgående spela en roll för sjuksköterskans handlingsattityd.
…It´s a more pleasant experience for the nurse to sit with a patient for half an hour, then it is to sit with that patient who smells, has a snotty nose, long fingernails, and a dirty hair. (Rose et al., 2011, s. 9).
När ett förtroende hade byggts upp skulle sjuksköterskan tillsammans med patienten hitta orsaken till själva brottshandlingen. Detta gjordes genom att skapa bilder, tankar och känslor med målet att hitta en realistisk förståelse för brottshandlingen som också kan jämföras med identifikationsfasen (Askola et al., 2015). Efter tid kunde också sjuksköterskan ta anhöriga till sin hjälp i behandlingen (Askola et al., 2015; Dutta et al., 2016). Det fanns dock olika
12
perspektiv, en deltagare hade sagt "I´ve got no stats...but from personal experience; they seem to move through quicker having that support, that communication, knowing that they have something to go out... Knowing that they´ve got that support or link to the external world" (Dutta et al., 2016, s.116). Från en annan deltagare uppkom ett annat perspektiv:
I feel sad from a patient´s point of view. But when I put myself in a family´s shoes, if they have been repeatedly assaulted by the person, when they were in the community, in extreme causes that person might have killed another family member; it is understandable when they are anxious or not supportive of the person moving on. (Dutta et al., 2016, s. 116).
Askola et al. (2015) tog i sin studie upp att det i identifikationsfasen är viktigt att få med familjens perspektiv till brottshandlingen i samtalet mellan sjuksköterska och patient, i alla fall tänka igenom vad familjens uppfattning skulle kunna vara gällande brottshandlingen. Det var också utav vikt att i samtalen diskutera känslor av skuld, sorg och skam. Målet var dock inte att patienten skulle känna sig skyldig, utan att få reflektera och att få sörja över sina brottshandlingar (Askola et al., 2015).
Niebieszczanski et al. (2016) påvisade att under den process som innefattar exploateringsfasen gäller det för sjuksköterskan att ingjuta hopp, att få patienten att tro på en bättre framtid. Detta kunde sjuksköterskan göra med hjälp av olika strategier. Dels kunde diagram användas för att visa var patienten befann sig i nuläget och vart de var på väg. Även att visa var andra patienter befinner sig i behandlingen för att få positiva utslag. Viktigt var dock att det var realistiska mål och att patienten själv upptäckte vad som var realistiskt, samt att ta små steg i taget. "It´s about getting the patient really, to kind of think about what´s realistic. Rather than us say "that´s unrealistic" or "that´s realistic", you know. It´s about kind of supporting the patient in finding that out" (Niebieszczanski et al., 2016, s.430).
Att sjuksköterskan gjorde det lilla extra, som att ge patienten lite mer tid och rum, kunde stärka patienters självkänsla. Även att sjuksköterskan visade sig kunna vara mänsklig, visa svaghet, eller att kliva ur sin roll var viktigt för att behålla patientens värdighet.
...I know how he lit up when experiencing my gratitude when he helped me when I got a puncture on my bike. Then he gave me a lift with his bike back to the hospital. It was an unsteady ride but we managed it! (Gustafsson et al., 2012, s. 6).
13
När patienten började förstå själva brottshandlingen så var det extra viktigt med teamarbete. Ofta hamnade patienter i depressionstillstånd eller självmordstankar. Det kunde också hjälpa att höra hur andra patienter hade hanterat liknande situationer (Askola et al., 2015). Teamarbete var också viktigt för att hålla relationerna professionella. Relationer kunde i identifikationsfasen potentiellt utveckla starka känslor som är vanligt riktade mot sjuksköterskor som kunde bestå av känslor av kärlek men även ha inslag av en sexuell karaktär. Att komma någon för nära kunde även få patienter att känna sig för trygga, så att de inte längre ville gå framåt i behandlingen (Dutta et al., 2016).
I think a very common feature in the very long term patients, or the patients I have worked with the longest in my current place is the sabotage when they are starting to move on. Quite often, they would openly admit that they are terrified to move on, so they would do something to deliberately set themselves back and create an incident rather than working through those anxieties. (Dutta et al., 2016, s. 115).
I den avslutande resolutionsfasen handlade det om att sjuksköterskan skall lära patienter att leva med deras brottshandlingar som de gjort och gå vidare mot nya mål. "...understanding yourself that in any case I have done it, and it will stay with me throughout my life. It cannot be undone or wiped away; you have to learn to live with it" (Askola et al., 2015, s. 170).
Säkerhet och tvångsåtgärder
Säkerhet och god omvårdnad är samexisterande, då den ena behöver vara närvarande för att den andra skall äga rum. För att sjuksköterskan skulle kunna ge god omvårdnad krävdes alltså en säker miljö, då det alltid fanns en övergripande fara av hot och våld. Det kunde innebära att sjuksköterskan använde sin kognitiva förmåga genom att inte utsätta sig inför onödiga situationer, till exempel att undvika fysisk isolering (ensamarbete), genom att separera personal mellan väggar och låsta dörrar eller ha för stora distanser mellan vårdpersonal (Jacob & Holmes, 2010). Sjuksköterskor fann också svårigheter med att kunna balansera säkerhetskrav med omvårdnad (Rose et al., 2011). Det gällde för sjuksköterskan att också använda den kognitiva kunskapen av att interagera med patienter även om uppgiften inte alltid föll under begreppet omvårdnad, som till exempel att föra ett samtal vid visitationer (Jacob &
14
Holmes, 2010; Niebieszczanski et al., 2016). Gustafsson & Salzmann-Eriksson (2016) tog upp i sin studie att en del av sjuksköterskans kognitiva och affektiva attityder kan vara att alltid handla mot patienters vilja inom rättspsykiatrin. En deltagare kommenterade:
I still often think that they have shown that they are actually not really in a state to make all their decisions themselves. It has most often been very aggressive behavior that has led to where we are now. I have in fact thought about it sometimes from my own perspective. Would I want to be stopped if I were in this condition? The answer is always yes (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016, s. 40).
Det innebar dock inte att kognitiva eller affektiva attityder i form av etik eller empati saknades hos sjuksköterskor som utförde tvångsåtgärder. Både tvångsåtgärder och säkerhetsåtgärder som sjuksköterskan tog till kunde påverka sjuksköterskan affektivt, men var ofta en nödvändighet (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016; Jacob & Holmes, 2015) Sjuksköterskan kunde också se det ur ett annat affektivt perspektiv, varför det var nödvändigt med tvångsåtgärder:
...but he was so ill that it would have been unethical to let him continue suffering in that way. It would not have been possible to persuade him to start taking his medicines given the state that he was in. (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016, s. 40).
Det fanns även situationer där patienter riskerade att bli utnyttjade av andra patienter både sexuellt och/eller finansiellt. Det gällde både vid sexuella relationer och vid giftermål. Deltagarna uttryckte sitt ogillande till dessa relationer ur ett säkerhetsperspektiv för den svagare parten som riskerade övergrepp, samt att det beroende av brottets allvarlighetsgrad ansågs att patienter kunde vara ovärdiga en relation. Relationer sågs ofta ur en affektiv vinkel som tvivelaktiga och meningslösa och beskrivs av en deltagare så här: “You see the depth of relationships, you see what each of ʻemʼs getting from the relationship and I think I would have to say that very rarely is it what we could call love.” (Ruane & Hayter, 2008 s. 1735). Det var tydligt uppenbart av intervjuerna att det i organisationen tilläts affektiva attityder för att styra beslut gällande patienters sexuella orientering och relationer. Deltagarna ansåg sina egna affektiva attityder och värderingar och sättet att arbeta vara professionellt befogade då patienters relationer ansågs vara onormala och vara i behov av hårda tyglar istället för lättnader (Ruane & Hayter, 2008).
15
Jacob och Holmes (2010) reflekterade över att säkerhet och rädsla hörde ihop. Genom att sjuksköterskor dolde sin affektiva attityd som rädsla, kunde kontroll skapas i ostabila situationer.
...I mean you have to think, "If I show anything, then I lost. "So you just have to be firm. ...You just have to remain in control and remain firm. I mean, sometimes you have to show one side. You may feel fear inside, but you are not going to show that to him because you cannot... (Jacob & Holmes, 2010, s. 72).
Sjuksköterskan såg sig ofta i två skilda roller när det kom till handlingskomponenten inom tvångsåtgärder, säkerhet och omvårdnad. En roll som utförare av tvångsåtgärder och säkerhetsrutiner samt i en annan roll som utförare av den dagliga omvårdnaden. Affektiva attityder fanns hos sjuksköterskan och speciellt vid omvårdnad av patienter där det var uppenbart att sjukdomen fanns. Om patienter hade mer våldsbenägna beteenden utan andra tydliga tecken på sjukdom som schizofreni eller psykossjukdom, saknades samma affektiva känsla av medlidande hos sjuksköterskan för dessa patienter. Även om sjuksköterskan tyckte synd om patienter som var psykotiska förstod hon kognitivt att patienten inte skulle bli hjälpt av att låta bli att utföra det som skulle göras, trots att det handlade om tvångsåtgärder som bältesläggning eller tvångsmedicinering (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016; Rose et al., 2011).
Reflektioner ansågs som en viktig del efter utförda tvångsåtgärder för att hantera de affektiva känslorna, att tillsammans med patienter reflektera över själva handlingen. Vissa sjuksköterskor ansåg att reflektionerna kunde vara skadliga för patienterna, att det rev upp ett sår, att det blev en påminnelse om själva handlingen som utfördes och att det var upp till patienten att ta initiativ till själva reflektionen. Andra sjuksköterskor tyckte det var sjuksköterskan som hade den kognitiva kunskapen och skulle ta initiativ till reflektionen om varför själva tvångsåtgärden hade utförts. (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016).
Actually, I think that if someone has done something to a patient that might be experienced by the patient as an assault, then that person should afterwards, when things have calmed down, talk with the patient to make sure that the patient does not have any negative feelings, that the patient understands afterwards why what was done was done and that there was no bad intentions. (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016, s. 41).
16
Maskulinitet
Beskrivningen som återgavs av Kumpula och Ekstrand (2009) var att säkerheten på rättspsykiatrin är av yttersta vikt och att det var mannen som genom handlingskomponenten bar ansvaret för upprätthållandet av säkerheten medan kvinnor ansvarade för att ta hand om den interna miljön. Det var en ren biologisk syn på män och kvinnor, där mannen sågs som fysiskt överlägsen kvinnan och den manliga vårdpersonalen ansågs svår att manipulera och hade egenskaper av kognitiva attityder som yttrade sig i handling av att kunna sätta regler, samt av att säga nej till patienter som är besvärliga och våldsamma. Männen tillskrev även själva sin egen affektiva syn av maskulinitet med egenskaper av att vara pålitliga, bestämda, respektingivande, strukturella, förmågan att kunna hantera fysiska situationer och att kunna visa upp en kognitiv attityd, av att uthärda situationer (Kumpula & Ekstrand, 2009).
Regardless of whether I am nurse or not, I’m also a man, and maybe it’s easier for me to get others to listen to my opinion and of course I have a masculine way of thinking about how to cope with situations, and I assume it would be easier for me to get the male staff members to follow me. (Kumpula & Ekstrand, 2009, s. 541).
Det fanns fler tecken på den upplevda fysiska överlägsenheten där motsattsförhållanden råder: män är starka och kvinnor är svaga, män agerar och kvinnan är passiv. Till exempel när svåra situationer uppkom mellan aggressiva patienter och personal, så var den affektiva förväntningen att manlig omvårdnadspersonal tog bestämt och starkt, kontrollen över situationen (Kumpula & Ekstrand, 2009).
Men have a tendency to function and understand in a masculine way … the others ... women ... it’s confusing for them ... a man is more structured, with stable frameworks and such ... a man talks less and gets his work done, while women discuss everything and it’s not certain they will get any work done ... because they never stop discussing. (Kumpula & Ekstrand, 2009, s. 542).
När ansvar och beslutstagande kring svåra situationer överläts till deltagarna själva eller till andra manliga kollegor, bekräftades deras egen affektiva bild av den fysiska styrkan (Kumpula & Ekstrand, 2009). Att ha kontroll på situationen i den här miljön beskrev också Jacob och Holmes (2010), där de menade att det krävdes en maskulinisering av personalen.
17
Det fanns en stark samhörighet av handlingsattityd och manlig närvaro i form av auktoritet, skydd och föredöme vilket kontrasterades av kvinnans mer affektiva och kognitiva attityder i egenskaper av mjukhet och moderlighet. Även Tema, Poggenpoel och Myburgh (2011) beskrev behovet av handlingsattityd och maskulinitet inom rättspsykiatrin. Speciellt när akut våldsamma händelser inträffar och den kvinnliga sjuksköterskan inte vågar ingripa vilket skapar en affektiv känsla av frustration hos sjuksköterskan. Samtidigt var det fysiskt och affektivt påfrestande för männen att alltid behöva stå i frontlinjen vid våldsamma situationer. Så här beskrev en deltagare: “As male nurses, we struggle … when the patient is violent, we can be injured … we are few ... female nurses are scared of them … we feel physically and emotionally drained after teamwork” (a.a. s. 920).
Men det var inte enbart säkerheten inom rättspsykiatrin som var i behov av maskulinitet. Då mannens biologiska kropp förknippas med maskulinitet var sport ett sätt att bekräfta den synen. Genom mannens kognitiva kunskaper av sport, vare sig den utövades eller sågs på tv, överbryggades gränserna mellan personal och patienter. Ett manligt språk kunde skapas som kunde få manliga patienter och manlig personal att relatera till varandra. De kunde relatera till varandra utan att se på sig som vare sig patienter eller personal, där möjligheten öppnades för vänskap och relationer, som i sin tur kunde fylla en social funktion. Sportaktiviteter sågs som en manlig sysselsättning och att män var mer drivande än kvinnor (Kumpula & Ekstrand, 2009). Så här uttryckte sig en deltagare:
Many of those who are unwell are interested in sports, and if you have the same interest, I think it’s a positive thing . . . if you follow, for example, the Spanish football league, the patients think it’s good and they are often interested in sports and when you know this you can ask questions and start a conversation. (Kumpula & Ekstrand, 2009, s. 542).
Det fanns också ett behov av att utbilda och förbereda den manliga patienten för det vardagliga sociala livet utanför rättspsykiatrins väggar. För det behövdes det tydliga regler och gränssättande som patienten kunde ha tilltro till. Enligt vissa deltagare var patientens självförtroende avhängigt av hur konsekvent personalen höll sig till uppgjorda planer och för att kunna vinna förtroende krävdes det att patienterna kände sig trygga med personalen. En försäkran för detta var att det blir utfört av manliga skötare (Kumpula & Ekstrand, 2009).
18
Copingstrategier
För att sjuksköterskan ska kunna upprätthålla en kognitiv attityd gentemot patienten, måste sjuksköterskan kunna se människan bakom brottet och för att kunna vara verktyget i uppbyggandet av vårdrelationen till patienten, måste sjuksköterskan ta olika mekanismer till sin hjälp för att uthärda det tuffa arbetet mentalt, då affektiva attityder påverkade sjuksköterskans handlingar. Det handlar också om att överkomma både externa och interna hinder. Harris, Happell och Manias (2014) beskrev att somliga sjuksköterskor upplevde steget in till rättspsykiatrin som stigmatiserande och att arbetet har med sig en negativ affektiv påverkan för deras anseende professionellt. De ansåg sig också internt från organisationen sakna vägledning på vad som förväntades av dem. Även Tema et al., (2011) beskrev hur ledningen ignorerade stöd till sjuksköterskan. Så här beskrev en deltagare:
… he was beating the table, demanding to see the social worker, I explained that the social worker was not on duty, he became angry. I phoned the acting manager to come and witness what we complained about. She said I must be very careful as these patients are like that and she never came. (Tema et al., 2011, s. 920).
När inte ledningen tagit sitt ansvar för att stödja sjuksköterskan, fick sjuksköterskan själv utveckla strategier för att normalisera patientgruppen, för att se patienterna som personer, inte som diagnoser eller som förövare. Enligt Jacob och Holmes (2010) handlade svårigheten om processen av att identifiera sig själv med patienter eller att distansera sig själv från patienter. Rädsla ansågs också ofta av sjuksköterskor som ett känslomässigt svar när de utsattes för hot av patienter, vilket utlöste svårigheter att kunna skapa förtroende (Rose et al., 2011). Särskilt hemska brott kunde ge sjuksköterskan en affektiv attityd gentemot patienten när känslor av rädsla och/eller avsky uppkom gentemot patienten. Även om inte patienten utgjorde ett direkt hot längre, mer än på ett psykologiskt plan som sjuksköterskan försökte kontrollera, behärska eller undvika. Att undvika eller att distansera sig från patienten är inte att se patienten som en människa och då kommer patienten inte heller bli behandlad som en människa. Arbetet på rättspsykiatrin beskrivs därför som en inlärningsprocess av hur uppkomna känslor hos sjuksköterskan, från patientens bakgrund ska hanteras och hur bakgrunden ska separeras från omvårdnadsmålen.
19
Deltagarna beskrev en strategi för att bevara sjuksköterskans objektivitet, de menade att det är viktigt att träffa patienten innan journalen lästes. Andra deltagare var istället motståndare till strategin, eftersom sjuksköterskan kunde ovetandes om den potentiella farligheten, försätta sig i en icke önskvärd situation. En annan strategi var att medvetet försöka kliva in i en tillfällig yrkesroll, att koppla bort affektiva attityder som personliga åsikter och värderingar för att sedan kunna utföra arbetet med en kognitiv attityd utan att döma. Med tiden kommer en tillvänjning till brotten som beskrivs enligt följande: “I also try to separate. If I find some of the crimes are particularly difficult to understand I try to say… that was then, this is now; this is what I have to work with.” (Jacob & Holmes, 2010, s. 74).
Dutta et al., (2016) beskrev vikten av teamarbete och stöd efter att länge givit omvårdnad till samma patienter. Där gränserna för den professionella sjuksköterska-patient relationen riskerade att suddas ut, fanns det ett behov av handledning. På samma sätt menade också Niebieszczanski et al., (2016) att handledning var viktigt då sjuksköterskorna kommit för nära inpå patienten relationsmässigt och inte längre kunde se helhetsbilden av patienten och riskerade att påverkas affektivt. Även för att undvika att sjuksköterskan blev utbränd eller utmattad var teamarbetet en viktig del av det stödjande arbetet (Dutta et al., 2016). För att inte affektiva attityder skulle ha en påverkan på arbetet beskrev Niebieszczanski et al., (2016) i sin studie att teamet ska inneha genom sin kognitiva kunskap, en hoppfull atmosfär eller livsåskådning, som i samtal med varandra spred en hoppfullhet. Menade också att kompetensutveckling i en kraftsamlingsmodell var viktig för att kunna utföra arbetet konsekvent och fortsatt verka för en hoppfull atmosfär. Sjuksköterskan skulle också lära sig om hur långt gränserna för hennes roll sträckte sig, att de inte på något sätt kunde bota allihopa. Det fanns dock också tillfällen där teamarbete kunde hamna i konflikter. Rose et al., (2011) tar upp att teammedlemmar ibland inte respekterade de åsikter som sjuksköterskan hade av patienter.
När det saknades möjligheter till att uttrycka de affektiva känslomässiga smärtorna, var istället undertryckande en defensiv mekanism att ta till. Genom att hantera de affektiva känslorna togs sjuksköterskans kognitiva kunskaper över. En deltagare beskrev:
Caring for some of these patients is frustrating. One young patient challenged my authority, I felt like bursting, but I couldnt do that in front of other patients, I absorbed my angry feelings.
20
I pretended as if I was fine. Now that I have shared that with you, I feel better. (Tema et al., 2011, s. 921).
En annan mekanism att ta till var rationalisering, där deltagarna beskrev, för att dölja affektiva känslor som frustration och rädsla, rationaliserades aggressiviteten hos en patient till ett symtom av sjukdom och uttryckte att det enda de bör göra är att visa kärlek till patienterna. De affektiva känslorna ansamlades istället över tid och känslorna omvandlades istället senare i en handling utanför arbetstid när sjuksköterskan befann sig hemma hos den egna familjen. En deltagare beskrev: “I just suppress the hurt feelings and take them home where you find that I just shout at my kids for nothing.” (Tema et al., 2011, s. 922). I studien av Ruane och Hayter (2008) använde personalen sig av skämtsamma och negativa kommentarer om patienterna. Det ansågs som ett informellt sätt att tillsammans med kollegor lätta på trycket, eftersom de inte kunde prata hemma med sina familjer om det som försiggick på arbetet.
Diskussion
Sammanfattning av huvudresultaten
Att vara sjuksköterska inom rättspsykiatrin upplevdes att inneha olika roller. Det handlade också för sjuksköterskan att genom kognitiv attityd kunna se människan bakom brottet och bygga upp en relation till patienterna. Även kognitiva förmågor att ingjuta hopp under patienters vistelse inom rättspsykiatrin och inför framtiden samt att bevara värdigheten hos patienterna var också viktigt för sjuksköterskan. Det fanns även stunder då sjuksköterskan var tvungen att tillta handlingskomponenter för patientens säkerhet, genom att utföra tvångsåtgärder och sätta gränser. Sjuksköterskans olika roller inom rättspsykiatrin innehöll alla formerna av attityder, kognitiva, affektiva och handlingskomponenter
Att vara utav manligt kön ansågs också vara en specifik sjuksköterska-patient relation inom rättspsykiatrin, genom att visa styrka för att upprätthålla den interna säkerheten, sätta regler och våga säga nej till patienter som ansågs våldsamma. Män ansågs också vara mer insatta i sport än kvinnor och på så vis kunna komma närmare patienterna i den vardagliga sociala
21
kontakten. Att även hantera olika känslor som till exempel rädsla, personliga värderingar eller frustration kunde upplevas att ta till sig en roll, för att kunna utföra omvårdnadsarbetet och få patienter att komma framåt i processen. Även att inta en roll i ett team ansågs vara utav vikt för att inte avvika från den professionella rollen som sjuksköterska.
Resultatdiskussion
Relationsteorin
I resultatet belyste sjuksköterskor vikten utav sina roller inom rättspsykiatrisk omvårdnad. Det handlade mycket om att ingjuta hopp (Niebieszczanski et al., 2016), bevara värdigheten (Gustafsson et al., 2012) och bygga en sjuksköterska-patient relation (Askola et al., 2015) för att skapa hälsa och välbefinnande för patienter. Dock verkar utförandet av tvångsåtgärder vara en självklar roll att gå in i för sjuksköterskan även om den affektiva attityden av empati och kognitiva attityden av etik fanns med i tankarna (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016; Jacob & Holmes, 2010). Sjuksköterskan belyste dock inte vikten av konflikthantering, bemötande eller samtalsmetodik som Socialstyrelsen (2007) påvisade när hotfulla eller våldsamma situationer uppstod. Tankarna går också till Peplaus relationsteori där det uttrycktes att i situationer av kris gör människan det som fungerat tidigare (Forchuk, 1995). Detta kan tolkas att tvångsåtgärder är något som fungerade och därav också användes istället för alternativa åtgärder som samtalsmetodik eller bemötande. Även en litteraturöversikt av Jarett, Bowers & Simpson (2008) belyste att sjuksköterskor tyckte tvångsmedicinering var etiskt problematiskt, men ofta det enda alternativet. Vissa sjuksköterskor ansåg att det inte fanns några alternativ medan andra sjuksköterskor påpekade istället att alternativa lösningar skulle vara en alltför kortvarig lösning. Reflektion efter själva tvångsåtgärden ansågs viktigt (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016). Frågan är om det kanske inte är utav mer vikt att sjuksköterskan enligt Peplaus relationsteori reflekterar över sin attityd av handling och alternativa åtgärder innan tvångsåtgärden utfördes.
I föreliggande litteraturöversikts bakgrund framhöll Peplau (1988) att sjuksköterskor inom rättspsykiatrin skulle genom sjuksköterska-patient relationer identifiera problem samt vara en resurs så att patienterna själva kunde ta hand om sina hälsoproblem. Även relationer kunde
22
ge patienterna tillfälle att se möjligheter och svårigheter och påverka dessa steg i framtiden. Många sjuksköterskor följer denna relationsteori genom att patienter får ta eget ansvar och låta patienter finna sin väg till realistiska mål som kunde stärka patienters hälsa och välbefinnande (Niebliezczanski et al., 2016).
Det känns som om gamla könsroller och en förlegad syn på maskulinitet och femininitet framträdde ur studien av Kumpula & Ekstrand (2009). Den manliga sjuksköterskan beskrevs som enbart stark och auktoritär, att mannen beskrevs som svår att manipulera i avsaknaden av affektiva attityder och skulle även vara den som sätter gränser och ska visa att han har kontroll över hotfyllda situationer på den rättspsykiatriska avdelningen. Mannen ses viktig i avvärjandet av hot och bibehållandet av säkerhet för patienter och övrig personal. Att mannen var viktig av samma skäl menade även Tema et al. (2011). Evans (2004) har i en tidigare studie varit inne på samma spår även i andra vårdmiljöer då mannen tilldelades uppgifter där användandet av fysisk styrka kom till hjälp, som att lyfta upp patienter i sängen. Evans beskrev också att den manliga sjuksköterskan var den lämplige att tygla och kuva hotfulla patienter i upprätthållandet av en säker miljö för patienter och personal på en psykiatrisk vårdenhet. Även om att främja en säker miljö är en av de viktigaste uppgifterna för en sjuksköterska, så skapar synen av mannens uppgift och mannens ageranden på rättspsykiatrin, en frågeställning om hur det påverkar den manliga sjuksköterskans relation gentemot patienten. Om den manlige sjuksköterskan oftast visar sin auktoritära sida av sig själv, då kanske inte sjuksköterskan kan bygga upp det förtroende till patienten som krävs för att i förlängningen kunna ingjuta hopp. Den omtänksamma och medkännande sidan av den manlige sjuksköterskan riskerade att hamna i skymundan. Istället är det i samband med identifikationsfasen och samtal av sporthändelser som den manliga sjuksköterskan ska lyckas med att bygga vänskap, trygghet och en sjuksköterska-patient relation. I det stora hela byggdes synen av maskuliniteten av vad manliga sjuksköterskor ansåg om sig själva. En annan frågeställning är vad resultatet hade blivit om frågorna istället vänts till enbart kvinnliga sjuksköterskor inom samma kontext.
23
Attityder
I resultatet framläggs att sjuksköterskans affektiva attityder av till exempel medlidande, framkom ofta när sjukdomen hos patienterna var framträdande (Gustafsson & Salzmann-Eriksson, 2016; Rose et al., 2011). Detta kan kopplas till Lilja & Hellzén (2015) som menar att sjuksköterskor såg på patienter i olika kategorier. När sjuksköterskan såg ”den gode” eller ”den oförmögne” patienten ökade chanserna att sjuksköterskans handlingar kunde skapa hälsa och välbefinnande i relationerna. Detta rubbar också värdegrunden, samt sjuksköterskans kognitiva attityd inom rättspsykiatrin, att inte kunna se människan bakom brottet. Även den affektiva attityden på människovärdet ändras hos sjuksköterskor när patienter som är mer våldsbenägna ses mer för vad de utför och gör, än för vad hon egentligen är. För att sjuksköterskan ska undvika att den affektiva attityden styr sjuksköterskans handlingar krävs det en eller flera copingstrategier. I teorin om coping gjorde Lazarus (1993) åtskillnad mellan problemfokuserad coping som riktade in sig på att hantera situationen och hindren, samt känslofokuserad coping som inriktade sig på att handskas med de affektiva känslor som svårigheter har gett upphov till. Affektiva känslor är flertalet till antal och varje affektiv känsla för sig kan behöva skilda strategier för att kunna komma till rätta med för att sjusköterskan skall kunna utföra korrekta handlingar.
I definitioner av centrala begrepp till denna litteraturstudie beskrev Lilja (2007) att attityder består av tre komponenter. Den kognitiva komponenten beskriver kunskapen inom området, medan den affektiva komponenten styr sjuksköterskans känslor. Den sista komponenten var hur sjuksköterskan utförde själva handlingen. Enligt Jacob och Holmes (2010) fick sjuksköterskan ofta utveckla strategier själv för att kunna hantera den affektiva attityden rädsla, genom att kontrollera, behärska eller undvika relationerna. Detta kunde också beskrivas som en inlärningsprocess av arbetet för sjuksköterskan. Detta betydde att sjuksköterskans handlingskomponenter styrdes av de affektiva attityder och den kognitiva kunskapen som sjuksköterskan hade. Genom affektiva attityder kunde sjuksköterskan känna avsky mot patienters brott och detta kunde distansera den relation som sjuksköterskan hade med patienten. Det fanns dock vissa strategier som sjuksköterskan utvecklade. Att sjuksköterskan genom kognitiv kunskap lärde känna patienten först så kunde dessa affektiva känslor hanteras. Andra sjuksköterskor var tvungna att läsa om patientens brott för att kunna
24
hantera situationen. Detta gör att sjuksköterskans omvårdnad inom rättspsykiatrin var komplext. Sjuksköterskans egna affektiva attityder kunde rasera hopp om framtiden för patienter genom att relationerna inte skapades. Sjuksköterskan måste därför alltid hitta strategier för att höja sin kognitiva kunskapsnivå och hindra att affektiva känslor tar över själva handlingen. Detta beskrivs också i studien av Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson (2016), att det är sjuksköterskan som själv måste ta personligt ansvar gällande kognitiv kunskap och affektiva känslor för att relationer skall kunna skapa hälsa och välbefinnande hos patienter inom rättspsykiatrin.
I resultatet beskrivs teamarbete som en viktig punkt för att sjuksköterskan skulle kunna upprätthålla sin professionella sjuksköterska-patient relation. Teamarbetet var även viktigt för att inte sjuksköterskan skulle bli utmattad och även hantera arbetets negativa affektiva känslor. Att som sjuksköterska inte kunna bibehålla sin professionalitet och istället låta attityderna färgas utav negativa känslor, kan påverka omvårdnaden av patienterna. Detta styrker även Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson (2016) i sin litteraturöversikt när de beskriver att doktorer och psykologer som missar sina tider med patienter, drabbar patienterna hårt. Detta blir också en ond cirkel när sjuksköterskan skall försöka skapa ett förtroende för patienten. Teamarbetet är viktig och oftast ömsesidigt beroende av varandra för att samordna arbetet mot det gemensamma målet.
Att den manliga sjuksköterskan genom egna affektiva attityder ser sig själv handlingskraftig genom styrka och auktoritet verkar som en vanlig företeelse inom rättspsykiatrin, men även inom andra vårdenheter. Att genom handling kunna visa styrka för att skapa säkerhet inom rättspsykiatrin kanske kan vara utav vikt vid hot och våld. Frågan är dock hur nödvändigt det verkligen är. Socialstyrelsen (2007) säger att det finns många olika strategier för att skapa säkerhet på en rättspsykiatrisk vårdavdelning och ingen av dem är att skaffa så många manliga sjuksköterskor som möjligt. Att för sjuksköterskan utveckla den kognitiva, affektiva och handlingskunskapen genom samtalsmetodik, bemötande och konflikthantering är några av strategierna för att skapa säkerhet inom rättspsykiatrin för patienter och vårdpersonal och detta bör också ses som en styrka som sjuksköterskans har i sitt arbete. Det gäller för sjuksköterskan att utveckla strategier för att inte behöva ta till handkraft, genom att hela tiden skaffa sig ny
25
kunskap och inte alltid återvända till användandet av tvångsåtgärder enbart för att det tidigare visat sig fungera för att skapa säkerhet för patienter och vårdpersonal.
Sjuksköterskan som arbetar inom rättspsykiatrin har också ett komplext område när det kommer till omvårdnad. Det gäller för sjuksköterskan att skapa förtroende, hopp samt upprätthålla värdigheten för patienten genom kognitiva kunskaper. Det gäller också att bygga en sjuksköterska-patient relation i en så säker miljö som möjligt för alla parter. Att skapa strategier för att kunna ge patienter rätt vård ingår också i sjuksköterskans roll. Inom rättspsykiatrin gäller det också för sjuksköterskan att kunna se människan bakom brottet, vilket annars rubbar relationens betydelse och ökar risken för att patientens hälsa och välbefinnande skadas. Att misslyckas med att hantera affektiva känslor, vidareutveckla sin kognitiva kunskap och lära sig strategier inom rättspsykiatrisk omvårdnad kan gå emot de etiska principerna, som att göra gott. Det gäller alltså för sjuksköterskan inom rättspsykiatrin att hela tiden skaffa eller uppdatera den kunskap som finns tillgänglig för att kognitiva, affektiva och handlingsattityder skall interagera för patienter på bästa sätt så att möjligheter skapas till en chans för att skapa hälsa och välbefinnande.
Metoddiskussion
Studien genomfördes som en litteraturöversikt. Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva aktuell forskning om sjuksköterskans attityder inom den rättspsykiatriska omvårdnaden Vetenskapliga studier söktes på databaserna PubMed, CINAHL, PsycINFO och SveMed+ via Högskolan Dalarnas bibliotek. Sökorden som användes resulterade i samma studier inom de olika databaserna. Även en utökning av sökord resulterade inte i fler studier inom de inklusionskriterier som använts, vilket kan ses som en styrka av de sökord som användes i den första grundliga genomsökningen. Samtidigt kan studier ha missats då inte alla studiers titlar lästes. Genom att studierna skulle vara skrivna på engelska så fanns också en chans att missa relevanta studier, vilket kan ses som en svaghet i studien. Detta kan också ses som en styrka då språk utöver engelskan kunde i en översättning misstolkas och användas fel i resultatet.
26
Studierna som användes var skrivna i Australien, England, Finland, Kanada, Storbritannien, Sverige, och Sydafrika. Detta är en svaghet då lagar och regler kring rättspsykiatrin kan se annorlunda ut i olika länder, men även en styrka då det ger ett bredare perspektiv på vilka attityder sjuksköterskor upplever och reflekterar över globalt. Resultatet i studierna har analyserats och läst flera gånger i ett så objektivt perspektiv som möjligt, varav resultatet kan ses som trovärdigt. Studierna ligger mellan 80–92% i kvalitetsgrad vilket också kan ses som en styrka av resultatets utgång samt stärker pålitligheten av denna litteraturöversikt. Slutligen har också grupphandledning förekommit under studiens förlopp där andra studenter har haft möjlighet att läsa och kommentera studien, vilket ger en styrka att resultatets utgång inte påverkas av författarnas förförståelse samt ökar studiens trovärdighet och pålitlighet.
Etikdiskussion
Redan tidigt av studiens skede beslutades att endast använda studier som hade fått ett etiskt godkännande av en kommitté. Det visade sig dock att tre av de elva studierna som ingår i studien inte hade ett godkännande. Två av dessa tre studier tog upp att det enligt lag inte behövdes ett godkännande av en kommitté då studierna inte innehöll känslig information av patienter eller deras hälsohistorik. Den tredje studien hade sökt ett etiskt godkännande men inte behövt införskaffa ett godkännande. Dessa tre studier hade dock följt etiska principer och ansvar genom att deltagarna frivilligt fått delta i studierna. Information hade överlämnats varför studien utfördes och deltagarna fick dra sig tillbaka vid vilket tillfälle som helst.
Klinisk betydelse för samhället
Genom att få en större kunskap om vad det är som styr sjuksköterskans agerande i hur hon bygger eller inte bygger en relation med patienten, borde det ge en större förståelse för sjuksköterskan om hur viktigt det är att reflektera över de känslor som innehas gentemot patienten. Om sjuksköterskan kan bearbeta sina känslor, exempelvis avsky mot brottet som patienten begått, och istället se människan i behov av omvårdnad, uppstår en större möjlighet för ett gott relationsskapande. Med en god relation ökar chanserna för bättre hälsa och välbefinnande. En patient som tillfrisknar ordentligt och gör detta fortare än det annars skulle
27
ha gjort, ger patienten kortare vårdlidande, landstinget en ekonomisk vinst och gör samtidigt samhället säkrare. Större effekt ger det om även de styrande organisationerna får kunskap om hur viktigt det är att stödja sjuksköterskan i hennes emotionellt utsatta position. Detta kan exempelvis ske genom ett riktat teamarbete där personalen får reflektera över de egna tidigare attityderna som finns inneboende eller som byggts upp under arbetets gång. Även att reflektera över de könsroller som råder inom rättspsykiatrin kan främja en mer jämställd arbetsmiljö och i förlängningen till en mjukare omvårdnad av patienten. Slutligen genom att belysa sjuksköterskans komplexa roll inom detta intressanta karriärval, som den rättspsykiatriska vården erbjuder, ökar medvetenheten för denna del av sjuksköterskeprofessionen. Med en större kännedom om vad sjuksköterskans roll innebär och med en minskad stigmatisering av rättspsykiatrin ökar förhoppningsvis chanserna för att se en rättspsykiatrisk avdelning som ett möjligt karriärval för den sjuksköterskestuderande eller för den redan färdiga sjuksköterskan, då blir det eventuellt enklare att rekrytera till denna del av sjukvården.
Konklusion/Slutsats
Sjuksköterskor attityder av omvårdnad inom rättspsykiatrin framgår utav resultatet. De affektiva attityderna som sjuksköterskan upplever kan styra mycket av de beslut och handlingar som utförs. Detta kan påverka värdegrundens efterlevnad, människosynen och relationernas betydelse inom rättspsykiatrin som sjuksköterskan har som grund i att skapa hälsa och välbefinnande hos patienter. Det påverkar också rättspsykiatriska patienter att växa och utvecklas negativt. Sjuksköterskan behöver därför alltid skapa reflektioner för att bemästra sina affektiva attityder för att kunna handla efter principen, göra gott. Även synen hur män upplevde sig själva framkom och handlade mycket om styrka och sport. Manliga sjuksköterskor ansåg att männen bidrar med sin handlingskomponent en säker miljö då deras handlingar skapade trygghet på avdelningen.
28
Förslag till vidare forskning
Under författarnas arbete med denna litteraturöversikt har det framkommit att maskulinitet ses som en roll inom rättspsykiatrisk omvårdnad, eller rättare sagt är maskulinitet en bidragande del utav en säker miljö. Män upplever sig själva som auktoritära och den som innehar styrkan för att sätta regler och bevara en säker miljö. Sport var ofta en social kontakt för män för att skapa en relation. Ofta förekommer det också fler manliga patienter än kvinnliga på rättspsykiatriska avdelningar. Ett förslag för vidare forskning skulle kunna vara att titta på hur män hanterar de fåtal kvinnliga patienter som finns och hur relationerna är mellan manliga sjuksköterskor och kvinnliga patienter. En annan frågeställning som vore intressant att forska kring är hur kvinnor ser på sin egen roll respektive hur de ser på mannens roll inom den rättspsykiatriska omvårdnaden.
