OXYTOCINBEHANDLING VID VÄRKSVAGHET
Förlossningsklinikers PM följsamhet till de nationella riktlinjernaOXYTOCIN TREATMENT WHEN LABOUR DYSTOCIA
Birth clinics guidelines compliance to the national guidelines
Barnmorskeprogrammet, 90 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå Examensdatum: 2020-10-09 Kurs: Ht19 Författare: Handledare: Eleonor Bergström Isa Palme Margareta Westerbotn Examinator: Sofia Zwedberg
SAMMANFATTNING
När förlossningsprogressen går långsamt fram eller stannar av helt kan barnmorskan använda sig av läkemedlet Oxytocin® för att framkalla tätare och mer intensiva värkar och på så sätt uppnå progress i förlossning. Oxytocin® är ett potent läkemedel som när det används felaktigt kan ge allvarliga komplikationer för mor och barn. I Sverige togs nationella riktlinjer för oxytocinbehandling vid värksvaghet fram år 2011. Barnmorskan har även lokala riktlinjer att förhålla sig till i sitt dagliga arbete. Studier har visat att oxytocinbehandling sker på ett ostrukturerat sätt i Sverige.
Syftet med studien var att undersöka Sveriges förlossningsklinikers PM följsamhet till de nationella riktlinjerna framtagna år 2011 gällande oxytocinbehandling vid värksvaghet. Studien utgjordes av en kvantitativ, komparativ metod med en deskriptiv ansats, där urvalet
resulterade i insamlade data från 43 av landets 44 förlossningskliniker. Ett instrument för dataanalys framtogs där samtliga PM jämfördes mot den text som var formulerad i de nationella riktlinjernas föreslagna PM och presenterades genom deskriptiv statistik.
Resultatet visade på en variation i följsamhet i de lokala PM:en till de nationella riktlinjerna. Fem klinikers PM överensstämde med de nationella riktlinjernas PM på samtliga punkter. Ytterligare fyra klinikers PM överensstämde på alla punkter förutom gällande riktlinjer kring dokumentation. Knappt två tredjedelar av klinikerna överensstämde till 75 procent eller mer av de punkter som jämfördes i instrument för dataanalys. Ett fåtal klinikers följsamhet var 25 procent eller lägre. Vidare ansågs varken de nationella eller lokala riktlinjerna vara reviderade utifrån den senaste forskningen och evidensen.
Studiens slutsats var att kliniker bör se över sina riktlinjer gällande oxytocinbehandling vid värksvaghet för att kunna erbjuda födande kvinnor i Sverige en jämlik och patientsäker vård.
ABSTRACT
When the delivery progress is slow or stops, the midwife can with the drug Oxytocin®, induce more dense and intense contractions, which drives the delivery process forward. Oxytocin® is a potent drug that, when used incorrectly, can cause serious complications for the mother and the child. In Sweden, national guidelines for oxytocin treatment when labour dystocia was developed in year 2011. The midwife also has the birth clinics clinical practice guidelines to help her in her daily work. Studies have shown that oxytocin is given in an unstructured way in Sweden.
The aim of the study was to explore the compliance of Sweden's birth clinics clinical practice guidelines with the national guidelines developed in year 2011, regarding oxytocin treatment when labour dystocia.
The study consisted of a quantitative, comparative method with a descriptive approach, where the sample resulted in collected data from 43 of the country's 44 birth clinics. An instrument for data analysis was developed in which all clinical practice guidelines were compared to the text stated in the national guidelines and presented by descriptive statistics.
The result showed a variation of compliance to the national guidelines. Five clinics’ guidelines complied with the national guidelines on all points. An additional four clinics’ guidelines agreed on all points, except for the documentation guidelines. Approximately two thirds complied with 75 percent or more of the points compared in the instrument of data analysis. A few clinics had 25 percent or less compliance to the national guidelines.
The study concluded that birth clinics should review their guidelines regarding oxytocin use when labour dystocia in order to be able to offer pregnant women in Sweden equal and patient-safe care.
Keywords: Clinical guidelines, Labour Dystocia, National guidelines, Oxytocin, Patient
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Nationella och lokala riktlinjer inom förlossningsvård ... 1
Den normala förlossningen ... 2
Värksvaghet ... 4
Oxytocin och värkstimulerande infusion ... 5
Barnmorskans handläggning av värksvaghet ... 7
Barnmorskans ansvarsområde och patientsäkerhet ... 9
Problemformulering ... 10 SYFTE ... 11 METOD ... 11 Ansats ... 11 Design ... 11 Urval ... 11 Datainsamling ... 12 Dataanalys ... 12 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 14 Definition ... 14
Beredning, dosering och behandlingstid ... 16
Mål ... 17
Åtgärd vid CTG-avvikelser ... 17
Dokumentation ... 18
Värkstimulering med oxytocin under öppningsskedet ... 19
Värkstimulering med oxytocin under utdrivningsskedet ... 20
Kontraindikation och skärpt övervakning ... 21
Den lokala riktlinjens aktualitet ... 21
Referenser i de lokala riktlinjerna ... 22
Övriga fynd ... 22 DISKUSSION ... 23 Metoddiskussion ... 23 Resultatdiskussion ... 25 Slutsats ... 30 Klinisk tillämpbarhet ... 30 REFERENSER ... 31
Bilaga 1- PM – Oxytocin för värkstimulering vid värksvaghet från NMI 2011:08 Bilaga 2- Förfrågan om att delta i studien
1 INLEDNING
Målet med svensk förlossningsvård är att alla födande kvinnor och deras familjer ska känna trygghet och få en säker vård i rätt tid (Regeringskansliet, 2019). Barnmorskan arbetar i samarbete med den födande kvinnan och ger stöd, omvårdnad och råd under hela
förlossningen (International Confederation of Midwives, 2017). Barnmorskan ska bedöma förlossningens progress och identifiera avvikelser samt bedöma när behov av vårdåtgärd finns (Svenska Barnmorskeförbundet, 2018). När förlossningsprogressen går långsamt eller stannar av helt kan barnmorskan använda sig av läkemedlet Oxytocin® för att framkalla tätare och mer intensiva värkar och på så sätt uppnå progress. Mer än hälften av Sveriges förstföderskor behandlas med Oxytocin® (Graviditetsregistrets årsrapport 2018; 2019). Oxytocin® är ett potent läkemedel som när det används felaktigt kan ge allvarliga komplikationer för mor och barn. I Sverige togs nationella riktlinjer för oxytocinbehandling vid värksvaghet fram år 2011. Samexisterande med de nationella riktlinjerna finns det idag i Sverige 35 unika lokala
riktlinjer för oxytocinbehandling vid värksvaghet. Svensk hälso- och sjukvård har enligt hälso- och sjukvårdslagen som mål att ge god hälsa och vård på lika villkor för hela
befolkningen (SFS, 2017:30). Hur följsamheten till de nationella riktlinjerna ser ut bland de lokala riktlinjerna skulle kunna påverka patientsäkerheten och barnmorskans handläggning av värksvaghet.
BAKGRUND
Nationella och lokala riktlinjer inom förlossningsvård
Nationella riktlinjer framtas med syftet att utgöra ett stöd vid prioriteringar och val av behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvård i Sverige (Socialstyrelsen, 2012). Sjukhusens lokala riktlinjer tas ofta fram i form av en promemoria [PM] och används inom sjukvården som en handlingsplan för att arbetet ska utföras enhetligt, säkert och evidensbaserat och utgör ett moment i att säkra vårdens kvalitet (Socialstyrelsen, 2012). Ett PM fungerar som en enkel och lättförståelig mall där all personal följer samma riktlinjer för att handlägga en specifik situation oavsett erfarenhet eller bakgrund. Det ska kunna användas av olika
personalkategorier och finnas lättillgängligt för all personal inblandad i vården. Ett PM stöttar verksamheten att effektivisera och systematisera omvårdnadsarbetet, minska risken för att vårdskador uppstår och underlätta den nyanställdes introduktion på arbetsplatsen
(Langenskiöld, 2020).
Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande kontrolleras och säkras, därmed ska PM kontinuerligt utvärderas och uppdateras utifrån ny evidens och aktuellt kunskapsläge (Källén, 2014). Barnmorskan har kompetens att analysera och kritiskt granska rutiner och dokument inom sitt verksamhetsområde. Hon förväntas initiera och delta i processen att utarbeta och följa upp lokala riktlinjer (Svenska barnmorskeförbundet, 2018). Miller et al. (2016) menar att konsekventa riktlinjer som är tydliga och lätta att förstå är en förutsättning för en säker kvinnovård. Avsaknad av riktlinjer eller bristande följsamhet till dem kan vara orsaker till att interventioner utförs i för stor eller för liten omfattning. Projektet Säker Förlossningsvård inleddes år 2007 med ett övergripande mål att förbättra patientsäkerheten inom förlossningsvården. Detta genom att minska antalet barn med undvikbara
förlossningsrelaterade skador och därmed minska onödigt lidande, men även kostnader för samhället (Grünewald & Schultz, 2011). Deltagare i projektet är SFOG, Svenska
Barnmorskeförbundet, Svenska Barnläkarföreningens neonatalförening och
2
samtliga kliniker i Sverige. Under den första delen av projektet samlades PM för
oxytocinbehandling vid värksvaghet in från samtliga kliniker i Sverige. Sammanställningen publicerades år 2011 och visade på brister och skillnader bland de lokala riktlinjerna. Cirka hälften av klinikerna angav då en maxdos utan läkarordination på 120 ml/timme och hälften angav 180 ml/timme. Ingen klinik angav hur länge oxytocininfusionen skulle pågå. Det förekom två olika styrkor på oxytocininfusionen; 75 procent av klinikerna använde styrkan 8,3 µg/ml Oxytocin®/500 ml spädningsvätska och 25 procent använde dubbla styrkan (Socialstyrelsen, 2011).
År 2011 publicerades rapporten “Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning” inom ramen för projektet Nationella medicinska indikationer [NMI], ett samarbete mellan Svenska läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting [SKL],
Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. Rapporten ämnade besvara under vilka förutsättningar det är relevant att erbjuda värkstimulering med Oxytocin® under aktiv förlossning i syfte att optimera förlossningsutfallet. Under framtagandet av
rapporten gjordes en litteraturöversikt av en arbetsgrupp bestående av professorer och docenter som i klinik arbetar som barnmorskor eller obstetriker. Arbetsgruppen
sammanställde aktuell forskning gällande oxytocinbehandling vid värksvaghet under aktiv förlossning. Projektet resulterade i det som idag är de senaste publicerade nationella svenska riktlinjerna för oxytocinbehandling vid värksvaghet [NMI 2011:08] (Socialstyrelsen, 2011). I rapporten presenterades ett förslag på PM gällande Oxytocin® för värkstimulering vid värksvaghet (Bilaga 1). Maria Jonsson, docent i obstetrik och gynekologi vid Uppsala Universitet var med och tog fram de rådande riktlinjerna. En uppdatering av NMI 2011:08 pågår inte och inga nya nationella riktlinjer är under framtagning. En diskussion har förts om att ändra definitionen av start av aktiv förlossning (personlig kommunikation, Maria Jonsson, april 2020).
I en kvalitativ studie från år 2017 konkluderade Daemers et al., att barnmorskans kliniska beslutsfattning huvudsakligen baserades på de lokala riktlinjerna och på hur samarbetet på kliniken mellan de olika professionerna såg ut. Studien fann att barnmorskans inställning till de lokala riktlinjerna varierade från att hon hade fullt förtroende för riktlinjernas kvalitet till att barnmorskan hade en aktiv och kritisk roll i utvecklingen av riktlinjerna. Ekelin, Svensson, Evehammar och Kvist (2015) intervjuade barnmorskor i Sverige kring deras uppfattningar om användandet av värkstimulerande infusion och kom fram till att det ibland administrerades utan att uppfylla de medicinska kraven. Orsaker som lyftes fram var kollegors åsikter, tidspress, hög arbetsbelastning och krav på sig att åstadkomma progress hos den födande kvinnan. Sinni, Wallace och Cross (2014) belyser också det tvärprofessionella samarbetet mellan vårdpersonal som avgörande för säker vård och för hur riktlinjer efterföljs.
Slutsatsen i en avhandling av Selin (2018) var att användningen av Oxytocin® i Sverige sker på ett ostrukturerat sätt och följer inte de rådande riktlinjer som finns. Kvinnor utsätts för både onödig behandling och felbehandling. Selin (2018) trycker på vikten av att
förlossningsavdelningar kontinuerligt följer upp och arbetar aktivt i personalgruppen kring rutiner för värkstimulering med Oxytocin® för att minska onödiga interventioner.
Den normala förlossningen
Det är viktigt för barnmorska och läkare som arbetar inom förlossningsvård att ha kunskap om vad som är en normal progress under en förlossning för att veta när något avviker och när det är aktuellt att göra interventioner (Nordström & Abascal, 2016). En normal förlossning definieras enligt World Health Organisation [WHO] som enkelbörd med en graviditetslängd
3
mellan 37+0 till 41+6 veckor. Vid förlossningens start ska inga medicinska riskfaktorer föreligga som bedöms kunna påverka förlossningens förlopp eller utfall. Värkarbetet ska starta spontant och förlossningsförloppet ske utan komplikationer från värkarbetets start till dess att placenta framfötts. Barnet föds spontant i huvudbjudning och mor och barn mår bra efter förlossningen (WHO,1996 refererat i Lindgren & Wiklund, 2016).
En förlossning delas in i öppnings-, utdrivnings- och efterbördsskedet. Öppningsskedet delas vidare in i latens- och aktiv fas (Lindgren & Wiklund, 2016). Latensfasens start definieras av återkommande kontraktioner tillsammans med att cervix börjar mogna (Béranger & Chantry, 2017). Cervix mognar genom att den blir mjukare i sin konsistens, riktningen ändras från sakralt till medialt eller centralt och cervix vidgas och förkortas (Ekman-Ordeberg, 2014). Enligt WHO (2018) karaktäriseras latensfasen av regelbundna smärtsamma
uteruskontraktioner och mognad av cervix, med en viss grad av utplåning, upp till fem centimeter för såväl först- som omföderskor. Latensfasens längd kan variera mycket från kvinna till kvinna och vad som anses vara normal längd på latensfas skiljer sig därför åt enligt WHO (2018). Béranger och Chantry (2017) finner i sin litteraturöversikt baserat på 83
artiklar, att det inte går att säga hur lång en normal latensfas är. I Sverige sätts diagnosen förlängd latensfas när latensfasen är mer än 18 timmar fram tills dess att cervix är öppen tre centimeter (Svensk förening för obstetrik och gynekologi [SFOG], 2014).
Latensfasen övergår sedan till den aktiva fasen. Under denna fas vidgas cervix ytterligare och föregående fosterdel tränger ner i bäckenet med hjälp av uteruskontraktioner. I detta skede av förlossningen är värkarbetet etablerat och värkarna kommer i intervaller, där kontraktionen håller i sig 60 till 90 sekunder. Värkarbetet möjliggör att cervix kan öppnas till tio centimeter och därefter slutligen retraheras, vilket innebär full utvidgning. När det har skett är
öppningsskedet slut (Lindgren & Wiklund, 2016). Att identifiera övergången från latensfas till aktiv fas anses vara en av de mest avgörande delarna inom förlossningsvård. Detta på grund av att det är först när den födande befinner sig i aktiv fas som barnmorskan kan bedöma normal progress och på så vis sätta in rätt interventioner i rätt tid och därmed även undvika onödiga interventioner (Nordström & Abascal, 2016).
Hur öppen modermunnen ska vara för att den födande ska anses kommit in i den aktiva fasen är omdebatterat vilket Selin (2018) uppmärksammar i sin avhandling ”Delayed Labour – risk factors, use of oxytocin and outcomes”. I avhandlingens bakgrund presenteras sju olika definitioner av när den aktiva fasen inleds, där cervixdilitation varierar mellan tre till sex centimeter i de olika definitionerna. Svenska barnmorskeförbundet tog i samarbete med SFOG och Perinatal-ARG fram riktlinjer år 2015 för hur aktiv fas skulle definieras, efter att det framkommit att kliniker i Sverige tidigare använt olika definitioner för aktiv fas (Wiklund, Ahlberg, Pettersson, & Blomberg, 2015). Det beslutades då att två av tre kriterier behöver vara uppfyllda för att en förlossning ska bedömas vara i den aktiva fasen; spontan
vattenavgång och eller spontana smärtsamma, regelbundna värkar minst två till tre per tio minuter och/eller att cervix är öppen fyra centimeter eller utplånad och öppen mer än en centimeter. Förutom dessa kriterier bör progress av förlossningsarbetet ske inom de närmaste två timmarna. Progress kan bestå av att cervix blir tunnare, modermunnen öppnas,
nedträngning av föregående fosterdel och/eller tilltagande värkar i styrka eller frekvens (Wiklund et al., 2015).
Karaçam, Walsh och Bugg (2014), Béranger och Chantry (2017), Gaucher och Le Ray (2017) samt Dupont et al. (2017) menar att den aktiva fasen inleds först när modermunnen är öppen fem till sex centimeter. Enligt WHO (2018) karaktäriseras den aktiva fasen av regelbundna smärtsamma uteruskontraktioner med en väsentlig grad av cervixutplåning och snabbare
4
cervixutvidgning, från fem centimeter till retraherad. Även längden på denna fas skiljer sig mycket mellan kvinnor, men för förstföderskor är den oftast inte längre än tolv timmar och för omföderskor tio timmar (WHO, 2018). En dilatationshastighet på en centimeter per timme har ofta angetts som riktmärke för normal progress i den aktiva delen av öppningsskedet
(Dencker, 2010). Utveckling av cervixdilatation är generellt inte linjär och därför har kriteriet en centimeter per timme kommit att diskuteras på senare tid (Zhang et al., 2010). Studien av Zhang et al., (2010) visar att progress kan vara långsam upp till en viss dilatation för att sedan accelerera så att det slutgiltiga utfallet ändå kan räknas som normalt. WHO (2018) avråder från att använda en centimeter per timme som riktmärke för normal förlossningsprogress och menar att det är orealistiskt snabbt för vissa kvinnor.
När öppningsskedet är över inleds utdrivningsskedet som delas in i nedträngningsfasen och krystningsfasen. Nedträngningsfasen börjar när cervix är retraherad, och avslutas när barnets huvud är slutroterat och står mot bäckenbotten. Krystfasen är den delen som tar vid när föregående fosterdel står mot bäckenbotten och avslutas när barnet är framfött (Lindgren & Wiklund, 2016). Utdrivningsskedet varierar från kvinna till kvinna. För förstföderskor är utdrivningsskedet vanligtvis inte längre än tre timmar och för omföderskor vanligtvis inte längre än två timmar (WHO, 2018). Efterbördskede tar vid då barnet är fött och fortgår till att placentan med fpsterhinnor är framfödda (Lindgren & Wiklund, 2016).
Värksvaghet
Värksvaghet drabbar främst förstföderskor eller omföderskor utan tidigare erfarenhet av vaginal förlossning (Selin, Wallin & Berg, 2008). I litteraturen används olika termer och definitioner av värksvaghet vilket kan göra det svårt att jämföra data med varandra (Dencker, 2010). Tillståndet värksvaghet kan definieras både utifrån det totala antalet timmar den aktiva förlossningen pågår och hur cervixdilatationen ser ut under denna tid. Värksvaghet kan delas in i primär- och sekundär värksvaghet. Primär värksvaghet innebär att den födande når den aktiva fasen men att förlossningsprogressen därefter stannar upp eller går onormalt långsamt. Sekundär värksvaghet innebär att livmodermunnen till en början öppnar sig i normal takt för att senare i förlossningens skede, vid sex till åtta centimeter avta eller avstanna helt
(Nordström & Abascal, 2016).
Enligt Sveriges nationella riktlinjer från år 2011 ska värksvaghet definieras i öppningsskedets aktiva fas som att den förväntade progressen på en centimeter i timmen är fördröjd med tre timmar. I utdrivningsskedet anses värksvaghet föreligga om progress är avstannad minst en timme i nedträngandefasen eller om progress är avstannad när aktiv krystning har pågått i mer än 30 minuter under utdrivningsfasen (Socialstyrelsen, 2011). I en uppmärksammad
litteraturöversikt av Béranger och Chantry (2017) föreslås att långsam förlossningsprogress inte ska diagnostiseras innan modermunnen öppnats fem till sex centimeter, då detta bör anses vara starten av den aktiva fasen. Vidare föreslås att öppningsgraden av livmodermunnen ska anses avvika från det normala, när hastigheten är långsammare än en centimeter på fyra timmar från det att livmodermunnen är öppen fem centimeter. Efter det att livmodermunnen öppnats sju centimeter anses en långsam progress vara en öppningshastighet på mindre än en centimeter på två timmar (Béranger & Chantry, 2017). I Sverige får förstföderskor diagnosen förlängt öppningsskede efter att öppningsskedet har pågått mer än 15 timmar från det att cervix är vidgad tre till fyra centimeter och hos omföderskor vid mer än 11 timmar (SFOG, 2014).
Béranger och Chantry (2017) menar att baserat på den forskning som finns idag går det inte att sätta en bortre gräns för hur lång tid utdrivningsskedet får ta, men att maternella risker kan
5
öka efter tre timmar. Vidare konkluderade forskarna att det inte gick att sätta ett maximum för hur länge en kvinna ska få krysta (Béranger & Chantry, 2017). I en uppföljande
litteraturstudie till den senast nämnda rekommenderar forskarna Gaucher och Le Ray (2017) att oxytocininfusion ska kopplas när utdrivningsskedet har pågått i mer än två timmar. I Sverige får förstföderskor diagnosen förlängt utdrivningsskede efter att utdrivningsskedet har pågått i mer än tre timmar från retraherad till partus (SFOG, 2014).
Riskfaktorer och komplikationer
Riskfaktorer för att drabbas av värksvaghet är förutom att vara förstföderska, även hög ålder, kortvuxenhet, högt Body Mass Index [BMI], långvarig infertilitet, överburenhet, induktion av förlossning, vattenavgång utan kontraktioner, stort barn samt höga halter av stresshormoner hos kvinnan under förlossningen (Socialstyrelsen, 2011). Vidare löper en kvinna som erhållit epiduralblockad vid förlossning större risk att drabbas av värksvaghet och därefter komma behöva stimuleras med Oxytocin® (Shields, Ratcliffe, Fontaine & Leeman, 2007). Kjærgaard, Olsen, Ottesen, Nyberg och Dykes (2008) finner i sin studie att 71,2 procent av kvinnorna som fått epiduralblockad, senare fick diagnosen värksvaghet. Varje år ger graviditetsregistret ut en årsrapport. Rapporten innehåller statistik över graviditeter och förlossningar i Sverige vilket de beskriver på sin hemsida (https://www.medscinet.com/gr/default.aspx).
Användningen av epiduralblockad är idag cirka dubbelt så hög hos förstföderskor jämfört med omföderskor på Sveriges kliniker. I Sverige år 2018 varierande andelen förstföderskor som fick epiduralblockad från 34,5 procent till 73,5 procent beroende på klinik. Motsvarande variation hos omföderskor var tio procent hos den klinik med minst användande till 42,5 procent hos den med högst användande (Graviditetsregistrets årsrapport 2018; 2019). Kauffman et al., (2016) finner i sin forskning att födande kvinnor som skrivs in tidigt under förlossningsförloppet, innan cervix är öppen fyra centimeter, är associerade med en högre sannolikhet att få värkstimulerande infusion under förlossningen. Något som även Chuma, Kihunrwa, Matovleo och Mahendeka (2014) ger stöd för i sin forskning.
Värksvaghet medför ökade risker och komplikationer för både mor och barn, även om det är svårt att fastslå tydliga orsakssamband (Dencker, 2010). En utdragen förlossning är den vanligaste orsaken till akuta kejsarsnitt hos förstföderskor (Caughey, Cahill, Guise & Rouse, 2014). Värksvaghet ökar även risken för instrumentell förlossning, postpartumblödning och kraftigt mekoniumfärgat fostervatten (Kjaergaard, Olsen, Ottesen, & Dykes, 2009), infektion och perineala bristningar (Laughon et al., 2014) och en negativ förlossningsupplevelse (Nystedt & Hildingsson, 2018). Värksvaghet i utdrivningsskedet är även associerat med en ökning av mor- och barnmorbiditet, som fortfarande är mycket ovanligt (Grantz et al., 2018).
Oxytocin och värkstimulerande infusion
Oxytocin produceras i hypotalamus och är en signalsubstans och ett peptidhormon som består av nio aminosyror. Oxytocin transporteras till hypofysens baklob där det lagras och utsöndras i blodbanan i pulsationer. Målorganen för oxytocin är bland annat uterus där oxytocinet under förlossningen stimulerar uterus myometrium att kontraheras. Syntetiskt Oxytocin® används under förlossning vid inducering och vid värksvaghet, vid förebyggande av blödningar samt för att stoppa pågående postpartumblödningar (Jordan, 2010). Oxytocinstimulering kan delas in i högdos- och lågdosregimer. I Sverige är det idag praxis med lågdosregim (Selin et al., 2019).
Graviditetsregistrets data för år 2018 för oxytocinbehandling inkluderar data från 17 av Sveriges 21 regioner. I genomsnitt behandlades 56,7 procent av förstföderskorna och 16,9 procent av omföderskorna med spontan förlossningsstart med värkstimulerande infusion
6
(Graviditetsregistrets årsrapport 2018; 2019). I Sverige har studier visat på skillnader i
användningsfrekvens av värkstimulerande infusion mellan kliniker (Oscarsson, Amer-Wåhlin, Rydström & Källén, 2006; Sandin-Bojö & Kvist, 2008). Under år 2018 varierade andelen förstföderskor med spontan vattenavgång som behandlats med Oxytocin® från 42,3 procent hos den klinik med lägst användning till 68,5 procent hos den klinik med högst användning. Motsvarande siffror under år 2018 var för omföderskor 10,6 procent respektive 40,7 procent. Det var inte samma kliniker som hade högst respektive lägst användning för förstföderskor och omföderskor. Målvärde för Sveriges klinikers användning av Oxytocin® vid värksvaghet med spontan förlossningsstart är satt till under 50 procent för förstföderskor och under 15 procent för omföderskor (Graviditetsregistrets årsrapport 2018; 2019).
Beredning, dosering och mål
Beredning av oxytocininfusion vid värksvaghet görs enligt följande; en ml Oxytocin® i styrkan 8,3µg per ml blandas med 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml (Socialstyrelsen, 2011). Läkemedelstillverkarna rekommenderar att Oxytocin® späds med
natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %) eller glukoslösning 50 mg/ml (5 %) (Oxytocin®, 2020). I Sverige är riktlinjer för dosering att starta infusion med en hastighet av 20 ml per timme. Infusionshastigheten ökas därefter med 20 ml var 20:e minut tills dess att optimal stimulering uppnås. Med optimal stimulering menas fyra till fem kontraktioner på tio minuter där varje kontraktion varar mer än 40 sekunder. Målet med värkstimuleringen är att uppnå en normalisering av förlossningsprogressen eller fyra till fem kontraktioner per tio minuter, där varje kontraktion varar längre än 40 sekunder. Infusionshastigheten ska inte ökas ytterligare då progressen är adekvat. En omvärdering av värkstimuleringen ska utföras av barnmorskan först efter fyra timmars optimal stimulering (Socialstyrelsen, 2011).
Biverkningar och komplikationer
Oxytocin® påskyndar förlossningen genom att uteruskontraktionerna kommer tätare och håller i sig längre. Om den födande kvinnan har mer än fem kontraktioner på tio minuter anses hon vara överstimulerad. Överstimulering medför en ökad risk för att barnet drabbas av syrebrist till följd av de ökade kontraktionerna, då barnet inte hinner återhämta sig mellan värkarna (Algovik, 2014). I Sverige använder barnmorskan kardiotokografi [CTG] för att övervaka förlossningen. CTG är ett övervakningsinstrument som används inom
förlossningsvården där barnets hjärtfrekvens och uterus värkaktivitet registreras genom dosor som fästs över den födande kvinnans mage för att diagnostisera hotande eller pågående fosterasfyxi och/eller identifiera värkrubbningar (Millde-Luthander, Högberg, Nyström, Pettersson, Wiklund & Grünewald, 2012). Alltför kraftig stimulering med oxytocininfusion är en av de vanligaste orsakerna till CTG- avvikelser som signalerar hypoxi (Algovik, 2014). Inom obstetrisk vård är syntetiskt Oxytocin® ett av de tio läkemedel som i högst grad
associeras med medicinsk felbehandling och risk för komplikationer för den födande kvinnan och hennes ofödda barn (Drummond, 2018). Överdosering kan ge upphov till
fosterbradykardi, mekoniumfärgat fostervatten, fosterasfyxi, hyperton uterus, tetaniska
uteruskontraktioner, uterusruptur och vattenintoxikation (Oxytocin®, 2020). Belghiti, Kayem, Dupont, Rudigoz, Bouvier-Colle och Deneux-Tharaux (2011) redogör i sin studie en ökad risk för stor blödning i samband med förlossning när Oxytocin® givits i värkstimulerande syfte. Vidare kan överstimulering av oxytocin göra så att den födande kvinnan upplever en känsla av förlust av kontroll, en negativ förlossningsupplevelse, en otrygg känsla och en ökad smärtupplevelse (Dencker, 2010). I en Cochrane studie från år 2013 fann forskare att
användning av oxytocininfusion under öppningsskedet var associerat med en förkortning av förlossningsförloppet på cirka två timmar, men att användningen inte ökade andelen
förlossningar som avslutades vaginalt. Slutsatsen var att oxytocininfusion inte är den bästa metoden för att minska antalet akuta kejsarsnitt (Bugg, Siddiqui & Thornton, 2013).
7 Barnmorskans handläggning av värksvaghet
Det kroppsegna, endogena oxytocinet stiger under förlossning och stimulerar uterus att kontraheras. Oxytocinet har även en smärtlindrande och ångestdämpande effekt hos den födande kvinnan. Icke-invasiva metoder för att stötta en normal förlossningsprogress innefattar för barnmorskan att stötta kvinnan att känna sig avslappnad och trygg, då detta gynnar utsöndringen av endogent oxytocin (Uvnäs-Moberg, Handlin & Petersson, 2015). Att ha en närvarande barnmorska eller annan stödperson, så som en doula, har också visat sig ha en positiv effekt på förlossningens progress och utfall (Bohren et al, 2017). Organisationen för doulor och förlossningspedagoger i Sverige beskriver på sin hemsida att en doula är en person utan medicinskt ansvar som har erfarenhet av förlossningar och är tränad i att ge kontinuerligt stöd och information till den födande kvinnan och hennes närmaste under förlossning
(www.odis.se).
Val av position under förlossningen kan påverka förlossningsprogressen. Lawrence, Lewis, Hofmeyr och Styles (2013) finner tydliga samband i sin studie mellan upprätta
förlossningsställningar i öppningsskedet och kortare förlossningsförlopp, minskad risk för instrumentellt avslut och mindre behov av epiduralblockad utan att för den delen påverka den födande eller barnets hälsa. Under utdrivningsskedet har en upprätt eller lateral position visat marginellt förkortat krystskedet, jämfört med en liggande position eller gynställning (Gupta, Sood, Hofmeyr & Vogel, 2017; Huang, Zang, Ren, Li & Lu, 2019).
Spinning eller aktive baby är övningar som används på förlossningskliniker och vars avsikt är att på ett icke invasivt sätt genom specifika tekniker, rörelser och ställningar, bidra till att förlossningen fortskrider när den stannat upp eller går långsamt. Övningarna som barnmorska och undersköterska bistår den födande med engagerar kvinnans uterus, bäcken,
bäckenbottenmuskler och ligament, vilket ska möjliggöra för barnet att tränga längre ner i bäckenet och förlossningskanalen (De Silva, 2020).Vetenskaplig forskning saknas kring dessa metoder, men beprövad erfarenhet har visat på positiva effekter som kan bidra till minskade invasiva metoder som värkstimulerande infusion och instrumentell förlossning och har därför kommit att introducerats på kliniker (De Silva, 2020).
Amniotomi är ett invasivt sätt att försöka förhindra och behandla en utdragen förlossning. Amniotomi innebär att barnmorskan med hjälp av en plastpinne med vass krok, så kallad amniohook, tar hål på fosterhinnorna så att fostervatten avgår (Hogg, 2009). När detta görs frisätts hormon som stimulerar till ökad kontraktion i uterus både i frekvens och styrka. Studier har visat att amniotomi kan förkorta förlossningen med upp till två timmar (Macones, Cahill, Stamilio & Odibo, 2012). Det har visat sig att rutinmässiga amniotomier i ett
förebyggande syfte inte har effekt på öppningsskedet eller antal kejsarsnitt jämfört med att behålla hinnorna intakta tills spontan ruptur (Smyth, Markham & Dowswell, 2013). Förutsättningar för värkstimulerande infusion
Innan värkstimulerande interventioner sker ska barnmorskan konstatera att utebliven progress föreligger enligt klinikens riktlinjer (Socialstyrelsen, 2011). Därefter ska hon bedöma vad den uteblivna progressen beror på. Orsaker till utebliven progress kan vara mekaniska hinder, exempelvis disproportion mellan foster och förlossningskanal, avvikande fosterläge eller avsaknad av effektiva och regelbundna kontraktioner. Mekaniska hinder avhjälps inte med värkstimulerande infusion (Socialstyrelsen, 2011). I Sverige skiljer sig barnmorskans handläggning av oxytocinbehandling vid värksvaghet åt mellan öppningsskedet och utdrivningsskedet. Under öppningsskedet krävs enligt de nationella riktlinjerna en
8
kontinuerlig CTG registrering ska alltid upprätthållas vid pågående oxytocininfusion. Vidare ska amniotomi vara utförd, alternativt att hinnorna har rupturerat spontant, där
cervixmognaden en timme efter amniotomi ska vara oförändrad (Socialstyrelsen, 2011). WHO (2018) avråder från att interventioner mot värksvaghet görs innan cervix är vidgad till fem centimeter, något som inte beskrivs i Sveriges rådande nationella riktlinjer
(Socialstyrelsen, 2011).
I utdrivningsskedet krävs ingen läkarordination för att barnmorskan ska få administrera läkemedlet enligt de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2011). Följande kriterier ska vara uppfyllda: värksvaghet ska föreligga, CTG ska klassificeras som normalt och inga
komplikationer under graviditet eller förlossning ska föreligga. Oxytocinstimulering som påbörjas under utdrivningsskedet kan startas med högre dos och dosökning kan därefter göras snabbare. Till exempel 30 till 50 ml per timme med ökning var 15:e minut under förutsättning att CTG är normalt och antalet kontraktioner inte är fler än fem på tio minuter. Dosen får inte överstiga 180 ml per timme utan läkarordination (Socialstyrelsen, 2011).
Åtgärder vid CTG avvikelser
Alltför täta värkar är associerat med minskad syresättning hos fostret (Dencker, 2010). Uppnås sex kontraktioner eller fler på tio minuter under pågående infusion ska dosen reduceras. Barnmorskan ska då sänka infusionstakten till närmast föregående hastighet och därefter ska barnmorskan avvakta effekterna en stund. Vid samtidig CTG-påverkan hos barnet ska dosen halveras eller infusionen stängas av tills fostrets hjärtfrekvens normaliserats. Om CTG är fortsatt påverkat ska barnmorskan tillkalla en läkare (Socialstyrelsen, 2011). Vid hypertont värkarbete och långdragen fosterbradykardi ska barnmorskan överväga att ge en injektion av Bricanyl® 0,25 mg långsamt intravenöst för att bromsa värkarbetet
(Socialstyrelsen, 2011).
Kontraindikationer och skärpt övervakning
Barnmorskan ska inte administrera en oxytocininfusion om den födande kvinnan är överkänslig mot den verksamma substansen. Om den födande kvinnan har ett hypertont värkarbete ska värkstimulerande infusion inte startas trots avvikande förlossningsprogress (Dencker, 2010). Hyperaktivt värkarbete kan definieras som ett ihållande mönster av fler än fem kontraktioner på tio minuter, kontraktioner som pågår två minuter eller längre, en förhöjd basaltonus eller kontraktioner av normal duration som återkommer inom en minut (Ressel, 2004, refererat i Jonsson, 2009). Sedan år 2008 rekommenderar American College of Obstetrics and Gynecology att begreppen hyperstimulering och hyperkontraktilitet inte ska användas och att begreppet takysystole är att föredra och kan beskrivas som fler än fem kontraktioner på tio minuter över en 30 minutersperiod (Heuser et al., 2013).
Disproportion är ytterligare en kontraindikation. Barnmorskan bör misstänka disproportion vid tilltagande intensiva och täta värkar, en uttalad fostersvulst eller vid en nivåförskjutning av fostrets skallben. En vanlig förlossningsutveckling vid disproportion är att cervix öppnar sig till mer än åtta centimeter utan att föregående fosterdel tränger ner i förlossningskanalen. En fetal orsak till disproportion kan vara avvikande bjudning och eller ett stort barn
(Socialstyrelsen, 2011).
Oxytocininfusion i värkstimulerande syfte och vaginal förlossning efter tidigare kejsarsnitt är båda riskfaktorer för en uterusruptur (Al-Zirqi, Daltveit, Forsén, Stray-Pedersen & Vangen, 2017). Därför bör barnmorskan vara extra försiktig vid värkstimulering hos födande kvinnor som tidigare förlösts med kejsarsnitt, då det finns två riskfaktorer för uterusruptur. Födande kvinnor med svår preeklampsi kan av exogent oxytocin få en hemodynamisk påverkan som
9
kan vara svårare att förutse än hos friska födande kvinnor (Langesæter, Rosseland &
Stubhaug, 2011). Därför bör oxytocin ges med försiktighet till dessa kvinnor. Oxytocin® har en antidiuretisk effekt. Därför är det viktigt att barnmorskan är uppmärksam på urinretention samt övervätskning, särskilt vid lång infusionstid eller hög totaldos (Socialstyrelsen, 2011). Långvarig intravenös administrering med höga doser Oxytocin® och stora volymer vätska kan orsaka vattenintoxikation med hyponatremi. Den antidiuretiska effekten tillsammans med administrering av intravenös vätska kan orsaka hypervolemi med en hemodynamisk form av akut lungödem utan hyponatremi (Oxytocin®, 2020). För att undvika betydande förändringar i blodtryck och hjärtfrekvens ska barnmorskan administrera Oxytocin® med försiktighet till patienter som har predisposition för myokardiell ischemi beroende på en bakomliggande kardiovaskulär sjukdom (Oxytocin®, 2020).Även multipara kräver skärpt övervakning (Socialstyrelsen, 2011).
Dokumentation
Barnmorskan är ansvarig för journalföringen under förlossningen. Detta innebär att hon ska upprätta och föra journal och använda standardiserade metoder för en säker
informationsöverföring och rapportering (Svenska barnmorskeförbundet, 2018). Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Journalen är även en informationskälla för den födande kvinnan (SFS, 2008:355) där hon efter förlossning i ett lugnare skede kan följa förlossningens förlopp. Enligt patientdatalagen (SFS, 2008:355) ska uppgifter om ställd diagnos och åtgärder dokumenteras. I praktiken innebär det för barnmorskan att använda sig av ett journalsystem där hon både kan dokumentera i löpande text och i ett partogram. På de flesta kliniker i Sverige används journalföringsprogrammet Obstetrix (Graviditetsregistrets årsrapport 2018; 2019). Ett partogram är en grafisk översikt över förlossningsförloppet (Windrim et al., 2007). När den födande skrivs in på förlossningen öppnas partogramet. I partogramet finns stödlinjer; en observationslinje och en aktionslinje. Observationslinjen följer förlossningens förväntade progress. I svenska partogram innebär det en linjär cervixmognad på en centimeter per timme och samma partogram används av först- och omföderskor. Aktionslinjen läggs till i
partogrammet med ett visst antal timmars förskjutning från observationslinjen. När förlossningen skär aktionslinjen förväntas åtgärder sättas in. Enligt Sveriges nationella
riktlinjer ska aktionslinjen läggas tre timmar från observationslinjen (Socialstyrelsen, 2011). Riktlinjerna i Sverige för dokumentation vid oxytocinbehandling vid värksvaghet innebär att barnmorskan ska dokumentera indikationen inklusive hur många timmars fördröjning från observationslinjen på partogramet som den födande kvinnan befinner sig, alternativt hur många minuter den födande kvinnan har varit retraherad. När infusionen startas ska tidpunkt för start av infusion och värkfrekvens dokumenteras i partogrammet. En bedömning av CTG-kurvan ska göras i löpande text. Tidpunkt, hastighet och värkfrekvens vid dosökning ska dokumenteras i partogramet. Om CTG inte klassificeras som normalt vid dosökning, ska detta dokumenteras i löpande text. Tidpunkten för när optimal stimulering är uppnådd ska också dokumenteras (Socialstyrelsen, 2011). Alla läkemedel som administreras skall även
dokumenteras i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) där det ska framgå vilket läkemedel som är administrerat av vem, när, i vilken styrka och i vilken dos.
Barnmorskans ansvarsområde och patientsäkerhet
Målet med svensk hälso- och sjukvård är enligt hälso- och sjukvårdslagen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (SFS, 2017:30).
10
Barnmorskan har kompetens att självständigt handlägga en normal förlossning och ska bedöma när en situation avviker från det normala. Hon konsulterar och samarbetar vid behov med andra professioner såsom till exempel obstetriker. I hennes kompetens ligger att ha handlingsberedskap för akuta situationer och komplikationer som kan uppstå och bedöma situationens allvar (Svenska barnmorskeförbundet, 2018). Barnmorskans kompetensområde innefattar att hon arbetar och deltar i forskning, utveckling och utbildning utifrån ett
evidensbaserat förhållningssätt i enlighet med gällande författningar, nationella- och lokala riktlinjer (Svenska barnmorskeförbundet, 2018).
Barnmorskan är enligt patientsäkerhetslagen (2010:659, kap 6, 4 §) skyldig att bidra till att vården upprätthåller en hög patientsäkerhet. I patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som "skydd mot vårdskada" (SFS 2010:659 kap.1, 6§). Patientsäkerhetslagen beskriver en vårdskada som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med vården (SFS 2010:659 kap.1, 5 §).
Vårdgivaren är den som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Till vårdgivare räknas till exempel landsting, kommun, aktiebolag eller egenföretagare. En verksamhet är exempelvis ett sjukhus eller en barnmorskemottagning (Socialstyrelsen, 2020). Vårdgivaren är skyldig att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att en god vård kan upprättas (SFS 2010:659 kap.3, 1 §). Vårdgivaren ska enligt 3:e kap, 2 § vidta eventuella åtgärder som krävs för att motverka att patienten drabbas av en vårdskada. Barnmorskan ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den födande kvinnan ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med den födande kvinnan (SFS 2010:659 kap.6, 1 §).
Förutsättningar för en säker vård med hög patientsäkerhet är enligt Socialstyrelsen bland annat att det finns tillräckligt med personal som har sakenlig kompetens och goda
förutsättningar att utföra sitt arbete. Vården bör planeras och genomförs i samråd med patienten och att det finns en god säkerhetskultur där vårdskador aktivt förebyggs. Processer och regler på arbetsplatsen ska bidra till säkerhet, och utbildning av personal bidra till en god säkerhetskultur på vårdenheten (Socialstyrelsen, 2020).
För åren 2020 till 2024 finns i Sverige en nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet. Handlingsplanen ska stötta kommuner och regioner i det systematiska patientsäkerhetsarbetet och medverka till att förebygga vårdskador. Ett område i handlingsplanen fokuserar på tillförlitliga och säkra system och processer. Betoning läggs på att vårdpersonalen behöver ha kunskap, kompetens och förutsättningar att jobba säkert vilket innefattar kunskapsstöd, utrustning och god arbetsmiljö. Vidare poängteras vikten av en samsyn på hur olika processer och arbetsuppgifter ska utföras, mindre oönskad variation i hur arbetet utförs och uppföljning och återkoppling av resultat. Rutiner ska kontinuerligt utvecklas som underlättar att göra rätt och gör det svårt att göra fel och på ett säkert sätt införa nya respektive fasa ut inaktuella riktlinjer och rutiner (Socialstyrelsen, 2020).
Problemformulering
Barnmorskan har med sin legitimation ett ansvar att utföra evidensbaserad och säker vård. Oxytocin® är ett potent läkemedel som vid fel användning kan ge allvarliga konsekvenser för både mor och barn. Graviditetsregistrets årsrapport för år 2018 visar på nationella skillnader gällande oxytocinbehandling vid värksvaghet hos kliniker i Sverige.
11
Nationella riktlinjer framtogs år 2011 och lokala riktlinjer för oxytocinbehandling vid värksvaghet finns. Men hur ser följsamheten till de nationella riktlinjerna ut i de lokala riktlinjerna knappt tio år senare? Lokala PM används av barnmorskan i den kliniska vardagen och ska underlätta för henne att göra rätt och försvåra för henne att göra fel. Hur denna handlingsplan är utformad kan ge konsekvenser för hur barnmorskan handlägger värksvaghet i sitt arbete. Kännedom om de lokala riktlinjernas följsamhet till de nationella riktlinjerna kan bidra med ökad kunskap om patientsäkerheten för den födande kvinnan. Kännedom om nationella likheter och eventuella skillnader kan bidra med ökad kunskap om hur
förlossningsvården når upp till målet med svensk hälso- och sjukvård som enligt hälso- och sjukvårdslagen är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Därför anses denna studie vara viktig att genomföra.
SYFTE
Syftet var att undersöka Sveriges förlossningsklinikers PM följsamhet våren 2020 till de nationella riktlinjerna framtagna år 2011 gällande oxytocinbehandling vid värksvaghet.
METOD Ansats
Studien utgjordes av en kvantitativ, komparativ metod med en deskriptiv ansats. Komparativa studier utgörs ofta med en deskriptiv ansats, då ansatsen ämnar observera, beskriva och dokumentera aspekter av ett studerat fenomen (Polit & Beck, 2021).
Design
I denna studie användes en komparativ metod, även kallad jämförande metod. Enligt Denk (2005) är detta en vetenskaplig metod där förståelse nås genom analys av skillnader och likheter genom jämföranden av det ämne som studeras.
Den deskriptiva ansatsens syfte är att beskriva förekomster i en population, ofta görs detta i form av procentsatser för att förklara sitt resultat för läsaren. I vetenskapliga sammanhang utgörs populationen av den övergripande grupp som ska undersökas (Kristensson, 2014). I denna studie undersöktes förekomsten av variabler i en population, där variablerna utgörs av det som står i NMI 2011:08 mot populationen som utgörs av klinikernas PM. Likheter och skillnader i klinikers PM studerades mot det som stod i NMI 2011:08 PM.
Urval
Kristensson (2014) menar att urvalet ska vara representativt för att studien ska vara tillämpbar och trovärdig. Det första steget i urvalsförfarandet är att identifiera vilken population som ska studeras. Det görs genom inklusions- eller exklusionskriterier, där den kvantitativa studiens resultat behöver vara generaliserbart enligt Kristensson (2014). Exklusionskriterier i studien var PM som gällde oxytocinbehandling vid förlossningsinduktion samt bilagor och andra riktlinjer som kliniker hänvisar till i de PM som beskrev oxytocinbehandling vid värksvaghet. Urvalet måste vara representativt för det som ämnas undersökas, varpå målet var att inkludera PM från samtliga förlossningskliniker i Sverige, såväl privata som landstingsdrivna för att kunna besvara studiens syfte. Identifiering av samtliga förlossningskliniker i Sverige gjordes genom att söka i graviditetsregistrets årsrapport från år 2018 (Graviditetsregistrets årsrapport 2018; 2019). I rapporten redovisades statistik från 40 kliniker i Sverige. En av klinikerna
12
stängde i augusti år 2019 och var således inte inkluderad i denna studie. Vidare saknade graviditetsregistret statistik från fyra regioner. Vilka kliniker som fanns i dessa regioner identifierades genom att söka på regionernas hemsidor. Ytterligare fem kliniker identifierades på detta sätt och lades till i listan över kliniker. Totalt identifierades slutligen 44 kliniker.
Datainsamling
Kontakt togs med berörda klinikchefer genom telefonsamtal till samtliga kliniker där berörd klinikchefs e-postadress och telefonnummer efterfrågades. Därefter skickades e-post kring studiens syfte och frågan om tillstånd att erhålla klinikens PM gällande oxytocinbehandling vid värksvaghet. Studien bedrevs genom informerat samtycke i enlighet med Kjellström (2017). Datainsamling pågick under januari år 2020 till april år 2020. Den information som sändes till klinikerna (Bilaga 2) inkluderade information om det självständiga arbetet, inklusive dess syfte och var klinikerna sedan kunde ta del av det slutgiltiga resultatet i enlighet med Kjellströms (2017) rekommendationer om hur informationsinnehåll och
utformning bör se ut. Till de kliniker som inte hade svarat på e-posten efter två veckor, sändes en påminnelse ut. Efter ytterligare två veckor kontaktades telefonledes de klinikchefer som inte svarat med en förfrågan om deltagande. Ingen yttre påverkan såsom tvång, lockelse eller hot utövades av författarna i enlighet med Kjellström (2017) forskningsetik.
Tre kliniker tackade ja till att vara med i studien men skickade aldrig sina PM. Dessa PM fanns på respektive regions hemsida. PM:s aktualitet stämdes av med förlossningskoordinator på respektive klinik via telefon innan de inkluderades i studien.
Totalt deltog 43 kliniker i studien, en klinik valde att inte delta. Några regioner hade ett regionsövergripande PM, medan det i andra regioner fanns unika PM för respektive klinik inom samma region. Totalt inkom 35 unika PM från 20 av Sveriges 21 regioner. Vid
insamling av data till studien var region Stockholm och region Gotland i stånd med att ta fram ett gemensamt regionsövergripande PM som sedermera publicerades i slutet av mars år 2020. Dock samlades Stockholms klinikers och Visbys PM in innan det regionsövergripande PM:et hade publicerats och är således inte inkluderat i studien.
Dataanalys
Instrument för dataanalys
Ett instrument för dataanalys (Bilaga 3) togs fram. I en komparativ analys är det viktigt att utgå från identiska grunder för att nå ett tillförlitligt resultat (Bryman, 2002). Den identiska grund som instrumentet för dataanalys utgick ifrån var det PM (Bilaga 1) som NMI 2011:08 presenterar i sin rapport. Rekommendationer från NMI 2011:08 rapport som inte återfanns i NMI 2011:08 PM inkluderades inte i instrumentet för dataanalys. Instrumentet utgjordes av en matris där samtliga 43 kliniker avkodades och representerades i den lodräta spalten. Dessa klinikers PM innehåll jämfördes mot det som stod utformat i NMI 2011:08 PM, vars innehåll utgjordes av 50 vågräta kolumner (Bilaga 3). För varje rubrik i NMI 2011:08 PM fanns en kolumn i instrumentet för bedömning om den lokala riktlinjen behandlade denna rubrik, som exempelvis definition, dosering och kontraindikation. Efter varje rubrik i instrumentet fanns kolumner med ordagrann text från NMI 2011:08 PM, exempelvis definition av värksvaghet i öppningsskedet. Författarna lade sedan till kolumner för datummärkning av riktlinjen, om den innehöll referens till NMI 2011:08, andra referenser samt övriga fynd. Varje kliniks PM kunde i instrumentet bedömas med ett ja eller nej utifrån om rubrikens innehåll behandlades, samt om innehållet i PM:et stämde överens med innehållet i NMI 2011:08 PM. På detta sätt
13
jämfördes samtliga kliniker utifrån samma utgångspunkter, med endast ja eller nej som svar och skapade därmed mindre risk för tolkningsfel av resultatet.
Analys
Samtliga klinikers PM skrevs ut i pappersformat och avidentifierades innan de lästes igenom av båda författarna individuellt. För att inte påverkas av varandras bedömning gjordes individuella bedömningar av alla data och dessa bedömningar fördes sedan in i instrumentet för dataanalys enskilt. När alla PM var bedömda av respektive författare, jämfördes de två dataanalyserna. Om olika bedömningar av huruvida PM överensstämde med NMI 2011:08 hade gjorts, gick författarna tillbaka och läste igenom PM:et gemensamt och jämförde och diskuterade tills dess att enighet uppstod. Längst ned i varje kolumn i instrumentet för dataanalys summerades antalet “ja”, det vill säga antalet klinikers PM vars innehåll
överensstämde med innehållet i NMI 2011:08 för den specifika parametern jämförd. Utifrån antalet beräknades andelen (%) klinikers PM där den specifika parametern överensstämde. För att beräkna varje kliniks PM unika följsamhet till NMI 2011:08 gjordes en horisontell summering för respektive kliniks PM där antalet “ja” i varje rad i instrumentet för dataanalys summerades. Andelen (%) “ja” i varje rad beräknades utifrån det maximala antalet möjliga “ja” både när kolumnerna som berörde dokumentation inkluderades och exkluderades. För att få en uppfattning om fördelningen av klinikernas PM:s följsamhet till NMI 2011:08
summerades antalet PM i grupper som hade en följsamhet 25 procent eller lägre, 26 till 49 procent, 50 till 74 procent och 75 procent eller mer. De PM som kom från samma region jämfördes även manuellt för att se om de var identiska eller unika. På så sätt kunde författarna konstatera hur många unika PM som inkommit.
Forskningsetiska överväganden
Etiska överväganden och riktlinjer har betydelse för forskningens kvalitet och genomförande samt för hur resultat kan användas för att driva samhället framåt (Vetenskapsrådet, 2017). Enligt Kristensson (2014) behöver inte självständiga arbeten som skrivs på grundläggande eller avancerad nivå genomgå någon formell etisk prövning i juridisk mening. Detta innebär dock inte att dessa arbeten är fria från forskningsetiska ställningstaganden eller fria från granskning. Därför söktes ingen etikprövning enligt lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, då studien var en granskning av befintliga PM, där inga enskilda personer inkluderades. PM är dokument som ska vara tillgängliga för allmänheten, däremot kan dessa komma att skilja sig åt vilket kan göra att resultatet kan komma att påvisa skillnader mellan kliniker. För att upprätthålla konfidentialitet avkodade författarna samtliga PM så att ingen specifik klinik gick att identifiera och inga namn skrevs i löpande text. Vid Sophiahemmet Högskola finns en utsedd etisk kommitté som granskat föreliggande studies projektplan; Dnr: 20200403/1140, vilket enligt Kristensson (2014) ses som en positiv utveckling och ett viktigt led i högskolornas kvalitetssäkring av examensarbetet.
Analys av PM ska vara objektiva och författarnas egna åsikter ska inte reflekteras i resultatet, då god forskning ska bedrivas på ett objektivt sätt (Vetenskapsrådet, 2017). Således ämnade författarna att presentera resultatet utan värderande ord. Vidare förhöll sig författarna till sanningen enligt sanningsprincipen. Forskaren förväntas vara fri från yttre påverkan eller manipulering och inte heller påverkas av privata intressen (Vetenskapsrådet, 2017). Författarna var medvetna och uppmärksamma på eventuella privata intressen i form av önskningar om framtida arbetsplatser, som kunde påverka dataanalysen. Enligt Helgesson (2006) ska forskning bedrivas utifrån samhällsnytta och bidra till att verksamhet går framåt.
14
Utifrån den principen ska studiens resultat vara tillgängligt för klinikerna. Vid insamling av materialet informerades klinikerna om att studien kommer att publiceras på den offentliga plattformen Diva under hösten 2020.
RESULTAT
Resultatet presenteras i antal kliniker (n) och i procent (%) i enlighet med rekommendationer av Kristensson (2014) gällande beskrivande statistik. Procentsatserna utgår från antal kliniker som deltagit i studien där 100 procent motsvarar de 43 kliniker som inkluderades i studien. Resultatet presenteras utifrån de rubriker som NMI 2011:08 PM (Bilaga 1) utgår från. Längden på de lokala riktlinjerna varierade mellan knappt en sida till fyra sidor, exklusive eventuella bilagor. Fem (12%) klinikers PM överensstämde med NMI 2011:08 PM på samtliga punkter. Ytterligare fyra (9%) klinikers riktlinjer överensstämde på alla punkter förutom riktlinjer kring dokumentation vid oxytocinbehandling vid värksvaghet.
En övergripande analys av klinikernas följsamhet till NMI 2011:08 PM utfördes. I denna analys exkluderades resultatet gällande följsamheten till NMI 2011:08 PM rekommendationer gällande dokumentation då denna följsamhet visade sig vara svårbedömd. Tjugosju (63%) klinikers PM överensstämde på 75 procent eller fler av de punkter som jämfördes i
instrumentet för dataanalys (Figur 1). Nio (21%) klinikers riktlinjer överensstämde på 50 till 74 procent av punkterna (Figur 1). Fyra (9%) klinikers PM följsamhet låg mellan 26 och 49 procent (Figur 1). Tre (7%) klinikers följsamhet var 25 procent eller lägre (Figur 1).
Figur 1. Klinikernas följsamhet till de nationella riktlinjerna gällande oxytocinstimulering vid värksvaghet. Procent av antal kliniker där n= 43. Blått fält illustrerar en följsamhet på ≥ 75%, rött fält illusterar en följsamhet på 50-74 %, gult fält illustrerar en följsamhet på 26-49 % och grönt fält illustrerar en följsamhet på 25% eller lägre till de nationella riktlinjerna.
Vid en klinik fanns två PM, ett för “Förlossningsprogress, värkstimulering” och ett för “Oxytocin för förlossningsinduktion och värkstimulering”, och i båda refererades till varandra. Författarna valde här att enbart inkludera PM för “Oxytocin för
förlossningsinduktion och värkstimulering”.
Definition
I de PM som analyserats förekom olika benämningar. En del PM hade istället för att använda rubriken “Definition” som det uttrycks i NMI 2011:08 använt rubriken “Indikation för
15
värkstimulering” eller “Förutsättning för värkstimulering”. Detta bedömdes motsvara NMI 2011:08 PM definition då innebörden av begreppen syftar till densamma. Fyrtio (93%) kliniker hade med en definition eller motsvarande i sitt PM (Diagram 1).
“Definition av värksvaghet: ”Öppningsskedets aktiva fas: förväntad progress (1 cm/h) fördröjd med 3 timmar (aktionslinje förskjuten 3h från observationslinje)“ (NMI 2011:08 PM). Trettio (70%) av klinikernas PM:s definition av värksvaghet under öppningsskedet stämde överens med NMI 2011:08 definition (Diagram1). Här följer några exempel på när definitionen inte bedömdes överensstämma. Där ytterligare kriterier t.ex. “Ingen progress på 2h” ingick i definitionen av värksvaghet i öppningsskedet, bedömdes definitionen inte överensstämma med NMI 2011:08, vilket avsåg två (5%) kliniker. I tre (7%) klinikers PM ansågs värksvaghet föreligga när förväntad progress var fördröjd två timmar. Två (5%) kliniker hade inte definierat innebörden av förväntad progress.
“Definitionen av värksvaghet ”Utdrivningsskedet: avstannad progress minst 1 timme i nedträngandefasen eller aktiv krystning > 30 minuter under utdrivningsfasen” (NMI 2011:08 PM). Trettiofem (81%) klinikers PM definition av värksvaghet i utdrivningsskedet stämde överens med NMI 2011:08 definition (Diagram 1). Tre (7%) kliniker saknade en definition av värksvaghet i utdrivningsskedet i sitt PM och de övriga fem (12%) klinikernas PM:s
definition överensstämde inte med NMI 2011:08. Exempel på avvikande definitioner var till exempel att nedträngningsfasen fick ta max en eller två timmar.
Diagram 1. Definition av värksvaghet. Procent av antal kliniker där n= 43. Stapel 1 visar andelen kliniker som har en definition av värksvaghet med i sitt PM, stapel 2 visar andelen kliniker vars definition av värksvaget i öppningsksskedet överänstämmer med definitionen i de nationella riktlinjerna och stapel 3 visar andelen kliniker vars definition av värksvaghet i utdrivningsskedet stämmer överens med den definition som återfinns i nationella riktlinjerna.
16 Beredning, dosering och behandlingstid
“Beredning: Oxytocinkoncentrat till infusionsvätska, 8,3 µg/ml (5E/ml), 1 ml blandas i 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml” (NMI 2011:08 PM). Samtliga (100 %) kliniker beskriver hur oxytocininfusion ska beredas i sina riktlinjer. Trettioåtta (88%) klinikers beskrivningar stämde överens med NMI 2011:08 beredning (se diagram 2). Om det stod skrivet mängd verksam substans som ska blandas med 500 ml., exempelvis “8,3 µg Oxytocin® i 500 ml” ansågs beredningen överensstämmande med NMI 2011:08 PM. Då det stod skrivet
Oxytocin® 8,3 µg/ml i 500 ml, där information om mängden (ml) av Oxytocin® med den nämnda styrkan saknades, ansågs beredningen inte överstämma med de nationella riktlinjerna. Detta gällde en (2%) kliniks PM. Tre (7%) klinikers beredning innehöll spädning med glukos istället för natriumklorid. En (2%) kliniks PM hade en beredning där den slutgiltiga lösningen fick dubbelt så hög koncentration läkemedel, 16,6 µg Oxytocin® i 500 ml, istället för 8,3 µg Oxytocin® i 500 ml. Detta PM hade en initial infusionshastighet och dosökning som var hälften så snabb (10ml/h) än den som beskrivs i NMI 2011:08, vilket resulterade i att mängden verksam substans infunderad per timme blev densamma.
“Dosering: Starta med 20 ml/timme. Infusionshastigheten ökas med 20 ml var 20:e minut. Maxdos 180 ml/timme. Anpassa dosering efter individuell respons och eftersträva minsta möjliga effektiva dos” (NMI 2011:08 PM). Fyrtiotvå (98%) kliniker beskrev dosering av oxytocininfusion i sina PM. Tjugofem (58%) klinikers PM beskrev dosering under
öppningsskedet exakt så som det står i NMI 2011:08 PM (se diagram 2). I 14 (33%) fall där doseringen inte överensstämde, var skillnaden att läkarordination krävdes eller att läkare skulle informeras när infustionshastigheten översteg 120 ml/timme. Tre (7%) kliniker beskrev att dosökning skulle ske var 30:e minut istället för rekommenderade var 20:e minut i NMI 2011:08 PM.
“Behandlingstid: Minst 4 timmar med optimal stimulering (= 4–5 kontraktioner/10 min) innan omvärdering görs” (NMI 2011:08 PM). Trettionio (91%) kliniker hade en beskrivning av behandlingstid att förhålla sig till i sina lokala riktlinjer. Trettiosex (84%) klinikers PM beskrivning av behandlingstid överensstämde med NMI 2011:08 (se diagram 2). I de tre (7%) fall där beskrivningen avvek var det en (2%) kliniks PM som skrev att optimal stimulering var “ > 4–5 kontraktioner/10 min”. Resterande två (5%) kliniker beskrev en maximal
behandlingstid på fem timmar men specificerade inte att den födande skulle vara optimalt stimulerad under den här tiden.
17
Diagram 2. Beredning, dosering och behandlingstid av oxytocininfusion. Procent av antal kliniker där n= 43. Blå stapel redovisar andel kliniker där beredning, dosering och behandlingstid finns beskriviet i sina PM. Röd stapel återger andelen där beredning, dosering och behandlingstid överenstämmer med beskrivningen i de nationella riktklinjernas PM.
Mål
“Mål med oxytocinstimulerande infusion: Normalisering av förlossningsprogressen eller 4–5 kontraktioner/10 minuter och > 40 s duration” (NMI 2011:08 PM). Trettiofyra (74%) kliniker hade en målbeskrivning att förhålla sig till i sina PM. Tjugosju (63%) klinikers PM:s
beskrivning överensstämde med NMI 2011:08 mål. De klinikers PM som enbart hade normalisering av förlossningsprogress eller enbart 4–5 kontraktioner/10 min bedömdes inte överensstämma med NMI 2011:08. Detsamma gällde om båda kriterierna skulle vara
uppfyllda, det vill säga, PM har ett “och” istället för “eller” mellan de två kriterierna. Om det saknades information om kontraktionens längd ansågs målbeskrivningen inte överensstämma med NMI 2011:08. Någon av ovanstående avvikelser från NMI 2011:08 var fallet för fyra (9%) av klinikernas PM. För två (5%) klinikers PM var målet tre till fyra kontraktioner per tio minuter och i ett (2%) fall skulle kontraktionen vara i minst en minut.
Åtgärd vid CTG-avvikelser
Fyrtioen (95 %) av klinikerna hade formulerat olika åtgärder vid CTG- avvikelse i sina PM (se diagram 3). Åtgärden “sänk infusionstakten till närmast föregående. Avvakta en stund” (NMI 2011:08 PM) fanns med i 28 (65%) av klinikernas PM (se diagram 3). I de fall där det stod “sänk infusionstakten” som en åtgärd vid CTG avvikelse, men där de inte inkluderat “avvakta en stund” som det står ordagrant skrivit i NMI 2011:08 PM, bedömdes det att åtgärden inte stämde överens med NMI 2001:08, vilket var fallet för sex (14%) kliniker. Åtgärden “om fortsatt påverkat CTG: stäng av infusionen och tillkalla läkare” återfanns i 35 (81%) av klinikernas riktlinjer (se diagram 3). I de fall där klinikernas åtgärd innehöll “stäng av droppet”, men ej inkluderat “tillkalla läkare”, bedömdes det som att åtgärden inte stämde överens med NMI 2011:08. I flera PM stod det som en och samma åtgärd “sänk eller stäng av
18
droppet och kontakta läkare” eller andra liknande varianter, dessa bedömdes inte överensstämma med hur NMI 2001:08 formulerat åtgärderna i sina riktlinjer.
Åtgärden “vid hypertont värkarbete och långdragen bradykardi överväg att ge inj. terbutalin (t.ex. Bricanyl®) 0,25 mg långsamt iv” (NMI 2011:08 PM) fanns med i 39 (91 %) av klinikernas PM (se diagram 3).
Andra åtgärder vid CTG avvikelser beskrevs i 17 (40%) klinikers PM. Dessa var; “Lägg patient i sidoläge”, “Vid dålig värkregistrering läggs en intrauterin tryckmätare”, “Tänk på reversibla orsaker så som lägesändring, feber, hypotoni i samband med EDA”, “Vid mer än 5 värkar/10 min i över 20 min med normala fosterljud, kontakta läkare för gemensam
bedömning” samt “Vid bradykardi, använd larmknapp”. Några kliniker hade delat upp åtgärder i “Åtgärder vid hypertont värkarbete” samt “Åtgärder vid fosterpåverkan”.
Diagram 3. Åtgärder vid CTG-avvikelser i NMI 2011:08. Procent av antal kliniker där n= 43. Första stapeln visar andelen kliniker som hade beskrivet någon form av åtgärd vid CTG avvikelse i sitt PM. Övriga staplar visar de olika åtgärder som enlingt de nationella riktlinjerna ska tas vid CTG avikelser och den andel kliniker som hade dessa åtgärder beskrivna i sitt PM.
Dokumentation
I NMI 2011:08 PM beskrevs dokumentation med egen underrubrik, vilket var sällsynt i klinikernas PM. Dokumentation av något slag beskrevs av 32 (74%) kliniker. Tjugoåtta (65%) klinikers riktlinjer beskrev att dokumentation i partogram skulle göras. Fem (12%) kliniker beskrev att dokumentation skulle göras enligt “Checklista”. Dessa punkter var “Indikation. inkl. antal h fördröjt alt. antal min retraherad” som beskrevs i sex (14%) klinikers PM, “Vid infusionsstart; CTG bedömning + värkfrekvens” som beskrevs i tio (23%) klinikers PM, “Vid dosökning; CTG bedömning om ej normalt + värkfrekvens” beskrevs i tio (23%) klinikers PM och “Optimal stimulerad klockan:” som beskrevs i 13 (30%) klinikers PM.
Annan dokumentation beskrevs i 21(49%) klinikers PM och var bland annat “total infunderad volym av Oxytocin® när förlossning är avslutad”, “klassificera och signera CTG”,
19
“dokumentation vid “time-out”” samt dokumentation i “Milou”, “Cosmic”, “Obstetrix” och läkemedelesmodulen i “TakeCare”.
Värkstimulering med oxytocin under öppningsskedet
“Värkstimulering med oxytocin under öppningsskedet” (NMI 2011:08 PM) beskrevs i 27 (63%) klinikers PM som en egen underrubrik (se diagram 4). “Läkarordination krävs” under öppningsskede beskrevs av 25 (58%) kliniker (se diagram 4). Tre (7%) klinikers PM innehöll motstridig information, där det beskrevs att det krävdes läkarordination men att barnmorskan själv fick koppla infusion om vissa kriterier var uppfyllda. Dessa valdes att räknas bort under “läkarordination krävs” då informationen bedömdes som otydlig. Vidare hade fyra (9%) kliniker formulerat "handläggs i samråd med läkare", "läkare ska informeras" eller "beslut tas i samråd med läkare." Även dessa bedömdes inte överensstämma med NMI 2011:08
formulering om att “läkarordination krävs”. “Indikation ska dokumenteras” beskrevs av 35 (81%) kliniker (se diagram 4). “CTG ska inte ge misstanke om asfyxi före behandlingsstart” beskrevs av 33 (77%) kliniker (se diagram 4). “Kontinuerlig CTG-registrering" beskrevs i 39 (91 %) av klinikernas PM (se diagram 4). En (2%) klinik angav "acceptabelt med kortare uppehåll om CTG är normalt" och en annan (2%) angav “intermittent alt. kontinuerlig CTG- registrering på indikation” vilket inte bedömdes överensstämma med NMI 2011:08. “Brustna hinnor innan stimulering. Efter amniotomi avvakta 1 tim. Vid oförändrat cervixstatus, påbörja oxytocininfusion” beskrevs i 37 (86%) av klinikernas PM (se diagram 4). Fem (12%) kliniker beskrev att amniotomi skulle utföras innan oxytocinstimulering, men hade utelämnat
information om att avvakta en timme efter amniotomi och bedömdes således inte överensstämma med NMI 2011:08.
Diagram 4. Värkstimulering med oxytocin under öppningsskedet i NMI 2011:08. Procent av antal kliniker där n= 43. Stapel 1 visar andel kliniker som nämner värsktimulering under öppningsskedet som egen rubrik i sitt PM, resterande staplar visar de förutsättningar som de nationella riktlinjerna rekomenderar för att börja värkstimulering med oxytocin under öpnningsskedet, där procentsatserna visar andel kliniker som redovisar dessa förutsättningar i sina PM.
20
Värkstimulering med oxytocin under utdrivningsskedet
“Värkstimulering med oxytocin under utdrivningsskedet” (NMI 2011:08 PM) formulerades i 30 (70%) av klinikernas PM som en egen underrubrik (se diagram 5). “Värkstimulering med oxytocin får ges utan läkarordination under förutsättning att: värksvaghet föreligger” beskrevs av 27 (63%) kliniker (se diagram 5). En (2%) kliniks PM tog upp att det endast får ges utan läkarordination vid krystning och bedömdes inte överensstämma med NMI 2011:08. “Värkstimulering med oxytocin får ges utan läkarordination under förutsättning att: CTG klassificeras som normalt” uttrycktes i 28 (65%) av klinikernas PM (se diagram 5). “Värkstimulering med oxytocin får ges utan läkarordination under förutsättning att: Inga andra komplikationer under graviditet eller förlossning föreligger uttrycktes” av 17 (40%) kliniker (se diagram 5).
“Oxytocinstimulering som påbörjas under utdrivnings-/krystningsskedet kan startas med högre dos och dosökning kan göras snabbare. t.ex. 30–50 ml/h och ökning var 15:e min under förutsättning att CTG är normalt och antalet värkar ej överstiger 5/10 min. Dosen får inte överstiga 180 ml/h utan läkarordination” (NMI 2011:08 PM) uppgavs av 23 (53%) kliniker (se diagram 5). De lokala riktlinjer som uttryckte ovanstående men inte inkluderat maxdos, eller beskrev att 120ml/h inte får överskridas utan läkarordination eller inte beskrev att CTG måste vara normalt, bedömdes inte överensstämma med NMI 2011:08 PM. Trettioåtta (88%) av klinikerna beskrev att en snabbare dosökning kunde göras i utdrivningsskedet.
Diagram 5. Värkstimulering med oxytocin under utdrivningsskedet i NMI 2011:08. Procent av antal kliniker där n= 43. Stapel 1 visar andel kliniker som nämner värsktimulering under utdrivningsskedet som egen rubrik i sitt PM, resterande staplar visar vilka förutsättningar som ska råda enligt de nationella riktlinjerna för att börja värkstimulering med oxytocin under utdrivingsskedet, där procentsatserna visar andel kliniker som redovisar dessa förutsättningar i sina PM.
