Ambulanssjuksköterskans upplevelser av vilka
faktorer som påverkar omhändertagandet av
anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet
The ambulance nurse’s experiences of the factors that affects the care
of next of kin during sudden death at home.
Ida Karlsson
Mikaela Mietala
Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin
Omvårdnadsvetenskap
Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå, Examensarbete – magister, 15 hp
Vårterminen 2014
4
Innehållsförteckning
Sammanfattning……….. 4 Abstract………. 5 Inledning……….. 6 Bakgrund………. 6 Ambulanssjuksköterskans perspektiv………. 6 Anhörigas perspektiv………... 7 Omvårdnadsteori………... 7 Kristeori………... 8 Problemformulering………..8 Syfte………9 Definitioner………. 9 Metod……….. 9 Urval……….. 9 Datainsamling……….. 11Databearbetning och analys……….11
Forskningsetiska överväganden………. 12
Resultat………. 13
Upplevda krav och förväntningar………... 13
Att ha erfarenhet och kunskap………. 14
Att möta anhörigas sorgereaktioner……… 14
Att bli emotionellt påverkad………. 16
Att få kollegialt stöd………... 17 Resultatsyntes……… 17 Diskussion………. 18 Metoddiskussion………. 18 Resultatdiskussion………. 21 Slutsats……….... 25 Referenser……… 26
3
Bilagor………. 29
Bilaga 1 Informationsbrev………29
Bilaga 2 Intervjuguide……….………30
Bilaga 3 samtyckesformulär………. 31
Bilaga 4 Ansökningsblankett till Etikprövningsnämnden……….. 32
4
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Varje år avlider ca 45 000 människor som är över 65 år utanför sjukhusens
vårdinrättningar i Sverige. Tidigare forskning har visat att det finns en brist på kunskap om omhändertagandet av anhöriga under och efter plötsligt dödsfall i hemmet. De studier som genomförts understryker emellertid att ambulanspersonalen ofta utgör anhörigas första kontakt med sjukvården vid plötsligt dödsfall i hemmet. Det har också redovisats vikten av hur ett besked lämnats mellan ambulanssjuksköterska och den anhörige vilket kan påverka båda parter. För den anhörige är det dennes sorgearbete och för ambulanssjuksköterskan är det att kunna gå vidare efter en händelse där en person har avlidit.
Syfte: Att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser av vilka faktorer som påverkar
omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet.
Metod: Kvalitativ design med en fokusgruppsintervju innehållande sju deltagare där
bekvämlighetsurval tillämpades. Inklusionskriterierna var att studiedeltagarna skulle vara yrkesverksamma sjuksköterskor med specialistutbildning inom ambulanssjukvård. Samtliga studiedeltagare skulle även ha erfarenhet av omhändertagande av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Dataanalysen genomfördes med hjälp av manifest innehållsanalys.
Resultat: Resultatet som framkom presenteras utifrån fem olika kategorier som är: Upplevda
krav och förväntningar, att ha erfarenhet och kunskap, att möta anhörigas sorgereaktioner, att bli emotionell påverkad och att få kollegialt stöd. Studiedeltagarna upplevde att sorg hos
anhöriga är komplext.Hur olika faktorer påverkar ambulanssjuksköterskan berodde delvis på vilken erfarenhet, kunskap och vilket stöd som fanns från kollegorna. I början av sitt yrkesliv kunde ambulanssjuksköterskan uppleva en viss osäkerhet på vilka förväntningar anhöriga har på ambulanspersonalen. Den emotionella påverkan hos studiedeltagarna berodde delvis på tidigare personliga upplevelser samt hur situationen med anhöriga och den avlidne var.
Slutsats: Det framkom i denna studies resultat att faktorer som erfarenhet och kunskap är
något som i hög grad påverkade ambulanssjuksköterskan i mötet med anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Hur emotionellt påverkad studiedeltagarna blev berodde delvis på tidigare personliga upplevelser samt vilket stöd som fanns från kollegorna. Studiedeltagarna var eniga om ett respektfullt bemötande mot patient och anhöriga var betydelsefullt.
5
ABSTRACT
Background: There are approximately 45 000 people in the ages over 65 years dies outside
the health facilities of the hospitals in Sweden in every year. Previous research has shown lacking knowledge in taking care of the next of kin during and after a sudden death. However, conducted research has emphasized that ambulance nurses often are the next of kin’s first contact with the health care system during sudden death at home. Research has also shown that the mourning of the next of kin is affected by the ambulance nurses’ way of announcing the next of kin when someone close dies. This is also affecting the ambulance nurses’ possibilities of moving on after the event.
Aim: To describe ambulance nurse’s experiences of factors that affects the care of next of kin
during sudden death at home.
Method: A qualitative study using one focus group with convenience sample including seven
participants. Inclusion criteria were that participants should be professional nurses with specialist training in prehospital care. All study participants should also have experience in the care of next of kin during sudden death at home. A manifest content analysis was used to analyze the data.
Results: A total of five categories emerged; perceived demands and expectations, having
experience and knowledge, to face mourning reactions of the next of kin, to be affected emotionally and finally the support from colleagues. Data indicated that the mourning of the next of kin is complex. However, data revealed that the ambulance nurse is affected by experience, knowledge and the support from colleagues. In the beginning of the career, the ambulance nurse experiences some uncertainty concerning the expectations of the next of kin. The emotional affection was dependent on personal experiences in the past and also on the specific circumstances with the next of kin and the deceased.
Conclusion: This study revealed that the care of the next of kin during sudden death at home
is highly affected by the experience and knowledge of the ambulance nurse. The emotional affection is dependent on past personal experiences and on the support from colleagues. The participants agreed on the importance of a respectful manner in the care of the patient and the next of kin.
6
INLEDNING
Många dödsfall sker utanför sjukhusens olika vårdinrättningar. Ser man enbart till personer över 65 år uppgår den årliga siffran i Sverige till cirka 45000 (Socialstyrelsen, 2005). Plötsligt dödsfall i hemmet är något som ambulanssjuksköterskor möter i sitt yrkesliv. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor bör kunskaperna inom olika områden ständigt uppdateras för att ge den säkraste vården till patient och anhöriga (Svensksjusköterskeförening, 2012). Med anledning av detta blev det relevant att fördjupa kunskaperna kring omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet.
BAKGRUND
Ambulanssjuksköterskans perspektiv
Ambulanssjuksköterskan träffar många olika patienter och anhöriga i sin vardag och alla har inte samma behov, varför ambulanspersonalen måste vara lyhörd och anpassa omvårdnaden till varje situation. Ambulanssjuksköterskan har oftast inte så mycket tid att ge information och stöd samt skapa ett förtroende hos anhöriga. Anhöriga som känner att de fått otillräcklig information upplever ofta frustration och ilska vilket påverkar ambulanssjuksköterskan negativt. Familjer och anhöriga kommer alltid att ha olika behov beroende på vilken kultur de tillhör, därför är det viktigt att ambulanspersonalen hela tiden förnyar sin kunskap inom området (Purves & Edward, 2005; Zalenski, Gillum, Quest & Griffith, 2006). En studie om plötsligt dödsfall inom akutsjukvård, visar på att det finns för lite kunskap inom
akutsjukvården för att möta anhöriga som förlorat någon (LeBrocq, Charles, Chan & Buchanan, 2003).
Vid plötsligt dödsfall i hemmet är det viktigt att både beakta anhörigas upplevelser av situationen samt även ta hänsyn till hur ambulanssjuksköterskan upplever att ta hand om anhöriga i sådana situationer. Anhöriga kan ofta ha många frågor och funderingar och ambulanspersonalen är den resurs som finns där för att ge sitt stöd i det första skedet när någon avlidit i hemmet (Bremer, 2009). En aspekt som lyfts av Suserud och Svensson (2009) är att ambulanspersonalen ofta upplever att det är viktigt att närstående får hjälp att ta kontakt med någon så de inte behöver vara ensamma. Ambulanspersonalen är ofta anhörigas första kontakt vid ett dödsfall i hemmet och är därför en viktig länk i den fortsatta kontakten med vården och kan bidra till att det blir så bra som möjligt för patientens anhöriga (Purves & Edward, 2005). Rejnö, Danielsson och Von Post (2012) lyfter fram att plötsligt dödsfall i hemmet ofta är svårare att hantera, för både anhöriga och personal, än om patienten varit sjuk under en längre tid. Purves och Edvard (2005) menar att ett gott möte med anhöriga påverkar dem genom hela sorgebearbetningen. Det kan även upplevas som ett stressmoment för ambulanssjuksköterskan att delge anhöriga dödsbeskedet (Bremer, 2009; Purves & Edward , 2005; Zalenski et al., 2006). Hur ambulanssjuksköterskan meddelar anhöriga när någon nära hade avlidit påverkar hur ambulanssjuksköterskan själv gick vidare efter händelsen (LeBrocq et al., 2003). För ambulanssjuksköterskan är det en stressad och känslofylld situation att meddela patientens bortgång till anhöriga, vilket medför att sjuksköterskan kan vara i behov av stöd. För att ambulanspersonalen ska kunna informera och stötta anhöriga i sorgeprocessen och få dem att ta sig vidare finns det ett behov av att ambulanspersonalen får ökad kunskap
7
och möjlighet att öva på att möta anhöriga i sorg (Zalenski et al., 2006). En viktig del att beakta som beskrivs av Bailey, Murphy och Porock (2011) är att kunskap bidrar till att ambulanspersonalen kan se bortom sina egna barriärer och på så sätt möta anhöriga i sorg på bästa sätt.
Anhörigas perspektiv
Vid ett plötsligt dödsfall i hemmet är det möjligt att det är anhörigas första konfrontation med döden. Anhöriga kan uppleva denna konfrontation med döden på olika vis beroende på om dödsfallet var väntat eller inte (Andershed & Temerstedt, 1997).Vid inledningen av sorgeprocessen upplever anhöriga att ambulanssjuksköterskan har en viktig stödjande och informerande roll vid sorgearbetet (Bailey et al., 2011).Rejnö et al. (2012) belyser att anhöriga anser att information från ambulanssjuksköterskan om varför den avlidnes liv inte gick att rädda är en viktig del i sorgearbetet. Anhöriga upplever att stressen minskade om information kom kontinuerligt angående patientens tillstånd (Andershed & Temerstedt, 1997). Även Dyregrov (2002) betonade vikten av att anhöriga får kontinuerlig information om ambulanspersonalens arbete vid ett plötsligt dödsfall samt att anhöriga får se den avlidne efteråt. Visningen av den avlidne kan minska känslan av overklighet av att någon nära hade avlidit och skapa en helhet kring situationen. Innan visningen av den avlidne bör
akutvårdspersonalen göra i ordning den avlidne så att mötet med den anhörige blir så värdigt som möjligt. En del anhöriga kan ha svårt att ta in informationen och skulle uppskatta att någon, oavsett yrkeskategori, följde upp och utvärderar hur det gick för dem fram tills
exempel begravningen (Rejnö et al., 2012). Hur ambulanssjuksköterskan meddelade anhöriga när någon nära hade avlidit påverkade anhörigas fortsatta sorgearbete (LeBrocq et al., 2003).
Omvårdnadsteori
Joyce Travelbees teori grundar sig på att om sjuksköterskan skall förstå vad omvårdnad är bör det finnas en förståelse kring vad som sker mellan sjuksköterskan och patienten (Kirkevold, 2000). Travelbee menar att omvårdnad ses som en mellanmänsklig process där sjuksköterskan hjälper patienten i ett sammanhang med sina anhöriga. Travelbee menar även att fokus skiftar från patient till närstående i samband med att patienten avlidit och inte behöver mera vård. Efter det vårdar sjuksköterskan den närstående genom att förebygga och hantera upplevelser av sjukdom och lidande genom att finna mening med upplevelserna (Meleis, 2011).
Kommunikation mellan patient/anhöriga och sjuksköterska är en förutsättning för att
sjuksköterskan skall förstå vilket omvårdnadsbehov som krävs. Kirkevold (2000) beskriver i sin bok att Travelbee ser på lidandet som en ofrånkomlig del i livet och att det är en personlig upplevelse. Alla individer ser lidande på olika vis och kommer att hantera det på olika sätt, därför krävs en mellanmänsklig process för att kunna hjälpa en patient/anhörig att hantera de upplevelser som kommer i samband med lidande. Travelbee menar att målet är att anhöriga skall hitta sätt att ta sig igenom sorgen med hjälp av sina upplevelser samt att sjuksköterskan har en viktig roll att stötta anhöriga (Meleis, 2011). Travelbee tar även upp att det är viktigt att sjuksköterskan förhåller sig till patientens och anhörigas upplevelser och sätter sina egna upplevelser åt sidan, samtidigt som det är tillåtet att visa känslor men att inte låta
sjuksköterskans egna upplevelser ta över mötet med anhöriga (Meleis, 2011). Alla människor upplever saker som inträffar på olika sätt och kommer att hantera lidandet på olika sätt. Därför är det viktigt att ambulanssjuksköterskan försöker hantera alla upplevelser som inträffar i samband med oväntat dödsfall i hemmet (Meleis, 2011). Kirkevold (2000) tar upp
8
detta fenomen att det bästa är att det sker en process mellan patient/anhöriga och
sjuksköterskan där sjuksköterskan tillåts att dela med sig av sina upplevelser för att det skall bli så bra omvårdnad som möjligt för patienten och anhöriga.
Kristeori
Med första linjens hjälpare menas ambulanspersonal, brandmän och polis (Dyregrov, 2002). Denna arbetskategori träffar oftast anhöriga under den akuta fasen när någon nära har avlidit. För att första linjens hjälpare skall kunna minska den psykiska stressen kring att möta
anhöriga menar Dyregrov att det finns olika faktorer som kan hjälpa till att minska stressen. Dessa faktorer är kommunikation och samarbete i ett tidigt skede mellan både anhörig och personal samt mellan personalen på ambulansen. Informationen som ambulanspersonalen får när ett larm kommer är viktig för den mentala förberedelsen. Det finns även faktorer som ökar den psykiska stressen så som när massmedia är involverade, barn är inblandade, tidspress, starka intryck samt att känslan av hjälplöshet uppstår (Dyregrov, 2002). Träning och erfarenhet är en viktig aspekt för att mötet med anhöriga skall bli så bra som möjligt
(Hedrenius & Johansson, 2013). Dyregrov (2002) menar att första linjens hjälpare upplever att den psykiska stressen blir mer kortvarig om mötet med anhörig innehåller så få
stressfaktorer som möjligt. En del faktorer kan även vara individuella när det gäller hur akutvårdspersonal upplever det att möta människor som befinner sig i sorg. Beroende på vad första linjens hjälpare har för tidigare erfarenheter och livsstress kommer mötet med anhöriga se olika ut samt att minnet av mötet med anhöriga kan bestå en längre tid. Ett gott stöd från både arbetskamrater och ledningen på arbetsplatsen är av vikt för att förhindra en långvarig psykisk stress för första linjens hjälpare (Dyregrov, 2002). Att ge krisstöd vid svåra och oväntade händelser kan ses som både positivt och negativt. Det kan vara utvecklande för sjuksköterskan att möta en anhörig som befinner sig i kris genom att varje möte ger mer erfarenhet. Likväl som ett möte med anhöriga kan vara en fysisk och psykisk prövning (Hedrenius & Johansson, 2013).
PROBLEMFORMULERING
Förlust av anhörig kan se ut på många olika sätt, det kan vara väntat eller komma oväntat. Beskedet att plötsligt förlora en vän, make/maka, familjemedlem eller sambo kan upplevas som en kris. Därför bör förutsättningar ges så att ambulanssjuksköterskan kan hantera och bemöta några av de upplevelser som anhöriga får vid dödsfall i hemmet. För att kunna hjälpa anhöriga att finna strategier så att de kan hantera situationen just nu. Den forskning som finns idag belyser i ringa omfattning ambulanssjuksköterskans upplevelser utan fokuserar mer på anhörigas perspektiv.Författarna till denna studie valde därför att undersöka om
ambulanssjuksköterskans upplevelser av vilka faktorer som påverkar omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet.
9
SYFTE
Att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser av vilka faktorer som påverkar omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet.
DEFINITIONER
I denna studie har författarna valt att använda ordet ambulanssjuksköterska vilket innebär en sjuksköterska med ettårig specialistutbildning inom ambulanssjukvård. För att variera språket kan ambulanspersonal användas istället för ambulanssjuksköterska. I resultat och
resultatdiskussion kan begreppet studiedeltagare användas för att benämna deltagarna i denna studie. Författarna använder sig genomgående av anhörig istället för närstående. Detta för att uppnå en språklig enhetlighet och inte för att göra innehållslig skillnad på anhöriga och närstående som begrepp.I studien har författarna valt att titta på dödsfall i hemmet, vilket innebär att patienten har avlidit i sin egen eller anhörigs hemmiljö eller i anslutning till hemmiljön.
METOD
För att besvara studiens syfte valdes en kvalitativ design. Den kvalitativa metoden är särskilt lämplig för studier som avser att klargöra subjektiva upplevelser av olika fenomen och dess innebörd (Henricson & Billhult, 2012). En semistrukturerad fokusgruppsintervju med sju deltagare genomfördes. Författarna sammanställde på förhand en guide med ett antal frågor som skulle beröras. I avsnitten nedan följer en redogörelse för studiens upplägg och
genomförande. I metoddiskussionen diskuteras därefter metodologiska för- och nackdelar.
Urval
Intervjudeltagarna valdes ut genom ett bekvämlighetsurval. Inklusionskriterierna bestod av att studiedeltagarna skulle vara yrkesverksamma, specialistutbildade sjuksköterskor inom
ambulanssjukvård. Samtliga skulle även ha erfarenhet av omhändertagande av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet.
Ambulanschefen vid ett sjukhus i Mellansverige informerades om studiens bakgrund och syfte via brev (se Bilaga 1). Totalt tillfrågades 25 ambulanssjuksköterskor om deltagande i studien. Författarna skickade ut informationsbrev samt förfrågan om deltagande till 15 ambulanssjuksköterskor med strävan efter att uppnå en fokusgruppsintervju med 6-12 studiedeltagare (se Bilaga 1). Till följd av uteblivna svar från de tillfrågade
ambulanssjuksköterskorna valde författarna att fysiskt infinna sig på den ambulansstation där studien skulle genomföras. Väl på plats informerades ytterligare tio ambulanssjuksköterskor varav sju av dessa valde att medverka i studien. Samtliga deltagare som tillfrågades fick själva uppge om de motsvarade inklusionskriterierna.
10
Tabell 1- Fördelning gällande kön, ålder och arbetslivserfarenhet
Åldersintervall 30-40 år 40-50 år 50-60 år 5 1 1 Arbetslivserfarenhet 0-5 år 5-10 år <10 år 5 1 1 Kön Kvinnor Män 2 5
Datainsamling
Utformandet av intervjuguiden tog sin utgångspunkt i den tidigare forskningen på området. Frågorna relaterade därför till tidigare studier som bedömts vara centralt för det aktuella fenomenet.
Inför tidpunkten för fokusgruppsintervjun valde författarna att ställa i ordning bord och stolar på ett sådant sätt att samtliga deltagare kunde sitta i en cirkel. Detta för att underlätta
diskussion och kommunikation. Fokusgruppsintervjun inleddes med en övergripande genomgång gällande hur intervjun skulle gå till samt vad som var författarnas roll under intervjun. Deltagarna fick sedan inledningsvis skriva ner sina reflektioner kring det aktuella syftet: ”Ambulanssjuksköterskans upplevelse av vilka faktorer som påverkar
omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet”. Detta gjordes i tystnad under
två minuter. Därefter fick deltagarna öppet dela med sig av sina funderingar och reflektioner kring ämnet. För att hålla igång en diskussion, ställdes kontinuerligt kompletterande frågor (se Bilaga 3). Under fokusgruppsintervjun användes även följdfrågor, dessa var öppna till sin karaktär. Detta för att fördjupa beskrivningen av fenomenet. Exempel på dessa frågor var:
”Kan du berätta mer om det?”, ”Hur kändes det?”, ”Hur menar du då?”. Under
förutsättning att det aktuella ämnet berördes, hade deltagarna dessutom möjligheten att ta upp sådant som inte behandlades i intervjuguiden, exempelvis ”har vi missat något?”. Enligt Wibeck (2012) kan detta tillvägagångssätt beskrivas som en semistrukturerad
fokusgruppsintervju.
Då interaktionen är det centrala i en fokusgruppsintervju är det viktigt att det närvarar en moderator samt en observatör (Krueger, 1998). Vid genomförandet av fokusgruppsintervjun intog författarna dessa roller. I moderatorns roll ingick att vara en professionell lyssnare och utfrågare samt att få deltagarna att prata med varandra. Det var även dennes uppgift att se till att alla fick komma till tals samt understryka att det inte fanns några rätt eller fel.
Observatörens roll bestod av att föra anteckningar och summera diskussionen. Observatören fungerade även som stöd till moderatorns uppgifter, exempelvis att se till att alla fick komma till tals. Moderatorn respektive observatören satt placerade, bredvid varandra, i den
förutbestämda cirkeln tillsammans med de övriga deltagarna.
Författarna hade avsatt två timmar för fokusgruppsintervjun. Detta för att hinna med
genomgång och eventuella frågor när diskussionen avslutats. Själva diskussionen pågick tills det att alla deltagarna upplevde att de fått dela med sig av sina tankar och funderingar. Detta slutade på en intervjutid på 60 minuter. För utförligare information gällande intervjuns upplägg (se Bilaga 2 Intervjuguide).
Fokusgruppsessionen dokumenterades via ljudinspelning. Tre USB- minnen med
11
mikrofoner, för att få ett så bra ljud som möjligt. För att underlätta den efterföljande databearbetningen fördes även anteckningar över diskussionerna. Fokusgruppsintervjun genomfördes i en lokal i anslutning till deltagarnas arbetsplats.
Databearbetning och analys
Ljudinspelningen från gruppintervjun transkriberades, det vill säga skrevs ned i text. Transkriberingen gjordes ordagrant med pauser, men fokus för analysen var vad som sades och inte hur. Transkriptionen uppgick till sammanlagt 16 sidor dataskriven text. Materialet bearbetades sedan induktivt i form av en kvalitativ innehållsanalys. Brink och Wood (1998) menar att induktiv analys är sådan som inte utgår från en på förhand bestämd teoretisk förståelse.
Författarna valde att tillsammans utföra databearbetning och analys av materialet.
Inledningsvis lästes texten igenom upprepade gånger, enskilt av båda författarna. Detta för att båda skulle få en överblick över helheten. I denna fas var observatörens anteckningar från fokusgruppsintervjun ett viktigt stöd för ytterligare kontroll av överensstämmelsen i uppfattningen av vad som sades. Därefter genomfördes ett gemensamt arbete med att finna meningsbärande enheter som innehöll relevant information i förhållande till syftet. Under denna fas pågick kontinuerliga diskussioner om likheter och skillnader i uppfattningar av materialet. Sedan kondenserades de meningsbärande enheterna. Avsikten var att göra texten kortare och mer lätthanterlig. Nästa steg i innehållsanalysen bestod av att koda de
kondenserade meningsenheterna och sedan dela in dem i olika kategorier. Rent praktiskt arbetade författarna med texten i olika Word-dokument. Ett dokument bestod av den ursprungliga transkriptionen, medan resterande utgjordes av meningsbärande enheter, kondenserade meningsenheter, kodade meningsenheter samt kategorier. Detta
tillvägagångssätt kan liknas vid vad Graneheim och Lundman (2004) benämner som manifest
innehållsanalys. Se Tabell 2 nedan för exempel på hur kategorier skapats genom
12
Tabell 2 – Exempel, innehållsanalys
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsenhet
Kod Kategori
”Vi utbildas ju inte i att ta hand om anhöriga, vi ska ju ta hand om patienten.” Ambulans-sjuksköterskorna utbildas inte i att ta hand om anhöriga.
Brist på utbildning Erfarenhet och kunskap
”Det här är ju ett arbete för anhöriga som tar jättelång tid liksom och jag tror att vi som jobbar med det här nog gärna vill att allt ska vara bra när vi åker därifrån. Det går ju inte alltid.”
Ambulans-sjuksköterskorna vill att allt ska vara bra när de lämnar hemmet.
Ambulans-sjuksköterskornas krav och förväntningar på sig själva
Krav och förväntningar
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Studiedeltagarna fick muntlig och skriftlig information om syftet med studien. Det informerades även om att studien var frivillig att delta i samt att den kunde avbrytas när studiedeltagarna ville. Författarna till studien vände sig till ambulansstationens
avdelningschef på ett sjukhus i Mellansverige för att få ett godkännande att utföra studien där. När sju studiedeltagare valts ut utifrån inklusionskriterierna fick studiedeltagarna skriva på en blankett där de gav sitt samtycke till att delta i studien. På blanketten framgick informationen att studiedeltagaren kunde när den ville välja att avbryta sitt deltagande i studien (Se bilaga 3 Samtyckesformulär). Studiedeltagarna valdes ut på ambulansstationen utifrån syftet och inklusionskriterierna. Alla studiedeltagare fick information om hur studien var tänkt att utföras. Denna information gavs för att studiedeltagarna ska kunna avgöra om de ville ingå i studien. All information som kom fram under fokusgrupperna har avkodas för att inte resultatet skulle avslöja enskilda studiedeltagare.Efter att studien genomförts kommer allt studiematerial att förstöras.Studien genomfördes på en ambulansstation där ingen av författarna har varit verksam sedan tidigare.
Om författarna ansåg att det blev för påfrestande för studiedeltagaren att delta uppmanades studiedeltagaren avsluta sitt deltagande i studien och vända sig till sin arbetsgivare för att få möjlighet att bearbeta det som han/hon har varit med om. Detta inträffade aldrig.
13
Den etiska aspekten har författarna till denna studie försökt att tillgodose genom att utföra en etisk ansökan (Se bilaga 4). Inget etiskt godkännande från etikprövningsnämnden
(Etikprövningsnämnden, 2013) krävdes eftersom att inga journalhandlingar eller patienter deltog samt att detta är ett studentarbete. Enligt promemorian som ingår i Statens offentliga utredningar syftar till att belysa förutsättningarna för studeranden att ta del av och använda patientuppgifter inom hälso- och sjukvården (Statens offentliga utredningar, 2013)
RESULTAT
Syftet med denna studie var att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser av vilka faktorer som påverkar omhändertagandet av anhöriga i samband med plötsligt dödsfall i hemmet. Studiedeltagarna ansåg attomhändertagandet av anhöriga var en svår arbetsuppgift som ofta sker under komplexa situationer där inget dödsfall är det andra likt. Under
fokusgruppsintervjun framkom skilda upplevelser, vilket påvisade att ämnet är flerbottnat och varierande. Trots att det skiljer sig åt från fall till fall, framträdde dock gemensamma mönster och kategorier som påverkar upplevelsen av omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Kategorier som framkom var:
Upplevda krav och förväntningar Att ha erfarenhet och kunskap Att möta anhörigas sorgereaktioner
Att bli emotionellt påverkad Att få kollegialt stöd
Dessa faktorer kommer att behandlas i följande avsnitt. De bör inte förstås som fullständigt avgränsade från varandra och inte heller uppfattas som varandras motsatser. Faktorerna fungerar snarare som ett komplement till varandra och kopplas gemensamt till studiens syfte och frågeställning. Avsnitten som följer nedan presenteras utan inbördes ordning. För att tydliggöra att citat hämtats från olika studiedeltagare, benämns ambulanssjuksköterskorna som SSK 1-7.
Upplevda krav och förväntningar
Under fokusgruppsintervjun framkom olika former av krav och förväntningar som fanns på ambulanssjuksköterskorna vid omhändertagandet vid plötsligt dödsfall i hemmet. Dessa kom från ambulanssjuksköterskorna själva samt från de anhöriga. I mötet med anhöriga i sådana situationer ställde ibland ambulanssjuksköterskorna ofta krav på sig själva som var höga i förhållande till vad de faktiskt kunde åstadkomma. Exempel på detta var att det uttrycks en strävan efter att bota de anhörigas sorg.
”Det här är ju ett arbete för anhöriga som tar jättelång tid liksom och jag tror att vi som jobbar med det här nog gärna vill att allt ska vara bra när vi åker därifrån. Det går ju inte alltid.” (SSK 5)
Studiedeltagarna upplevde de praktiska arbetsuppgifterna som relativt enkla att genomföra. Det finns rutiner som reglerar vad som ska göras med den avlidne samt vilka andra instanser som man ska kontakta, exempelvis jourhavande distriktsläkare samt begravningsbyrå. Detsamma gäller hanterandet av frågor gällande det medicinska sjukdomsförloppet. Medicin är ett av de områden som ambulanssjuksköterskan är väl bekant med och behärskar.
14
Utöver de egna kraven på sig själva menade studiedeltagarna att det även fanns osäkerhet gällande de anhörigas förväntningar på omhändertagandet. Svårigheten var snarare att ambulanssjuksköterskorna själva upplevde det som en obehaglig situation när ovissheten fanns om förväntningarna hos anhöriga var bemötta. Att tillmötesgå de anhörigas
förväntningar upplevdes som centralt för ambulanssjuksköterskorna, vilket skapade en sorts inre konflikt avseende vilket omhändertagande som var tillfredsställande.
”Och vad förväntas av oss? Vad ska vi lösa eller vad förväntar sig anhöriga att vi ska kunna lösa?” (SSK 3)
Att ha erfarenhet och kunskap
Ambulanssjuksköterskorna var överens om att erfarenhet i hög grad påverkade upplevelsen vid omhändertagandet med anhöriga. Detta både vad gällde antalet plötsliga dödsfall man varit närvarat vid samt de omständigheter som ägt rum på platsen. Det betonades att som ny ambulanssjuksköterska många gånger var fokuserad på det som skulle göras med patienten. Omhändertagandet av anhöriga kunde i början upplevas som övermäktigt.
”Första gången fattade jag ingenting. Jag hade ju ingen aning om vad jag skulle säga. Jämför med nu då. Nu har man väl lite mer kött på benen.” (SSK 3)
Bristen på utbildning eller avsaknad av professionell erfarenhet skapade en känsla av
osäkerhet där man blir obekväm i sin profession. Vissa ambulanssjuksköterskor påpekade att de kände sig mer bekväma i att vårda patienter, eller omhänderta avlidna. Detta för att de besitter den medicinska kunskap som krävs samt att det finns riktlinjer för hur de ska agera. Vid omhändertagandet av anhöriga finns inga sådana riktlinjer.
”Vi utbildas ju inte i att ta hand om anhöriga, vi ska ju ta hand om patienten.” (SSK 4)
Att möta anhörigas sorgereaktioner
Studiedeltagarna upplevde att det överlag fanns en stark tillit från anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Ambulanssjuksköterskorna betonade däremot att sorgereaktioner kunde se olika ut för olika människor, vissa reaktioner var lättare än andra att hantera.Däremot
upplevdes det som problematiskt att informera den anhörige samt känna att denne var
mottaglig för informationen. Ambulanssjuksköterskorna upplevde därför att det var viktigt att upprepa informationen då det ger en känsla av kontroll över situationen. När det gällde stödet i de anhörigas sorg betonade studiedeltagarna att det inte alltid var nödvändigt att säga de rätta sakerna, eller säga något alls för den delen.
Det fanns anhöriga som uttryckte sin sorg genom tårar, men där de fortfarande besitter förmågan att kunna kommunicera och för stunden fungera socialt. Studiedeltagarna upplevde att det vid denna typ av reaktion oftast går att få till ett bra möte med den anhöriga. Detta möte upplever ofta ambulanssjuksköterskorna att de når fram till den anhöriga samt att de vinner ett förtroende genom att aktivt stötta eller bara finnas där.
”Ska man lista så är det praktiska som är lättast och sen så när de är mer ledsna och sen det svåraste när de är knäpptysta.” (SSK 3)
Den sorgereaktion som upplevdes som svårt att hantera var den då anhöriga gick in i sig själva, var tysta och inte uttryckte något behov av verbal kommunikation. Studiedeltagarna
15
menade att det kan fanns svårigheter i att kunna upprätta en kontakt med den anhörige. Att inte kunna läsa av en människas känslor gjorde att de själva blev osäkra.
Situationer som på olika sätt präglades av aggressiva reaktioner och beteenden upplevdes av studiedeltagarna som särskilt svåra avseende omhändertagandet av anhöriga. I vissa fall riktade den anhörige aggressionen mot sig själv, exempelvis genom att handgripligen skada sig själv. I andra situationer riktades aggressionen i form av ett utåtagerande mot
ambulanssjuksköterskorna. Detta behövde dock inte alltid upplevas som en hotfull situation.
”Han blev så arg, så arg, så arg, så arg. /.../ Jag förstår ju att han reagerar ju, han har ju en krisreaktion i att hans pappa har dött. /.../ Efter en stund så började det gå att resonera med honom och förklara vad som hade hänt. Till slut så blev det jättebra, men han var så arg.” (SSK 6)
Under vissa omständigheter kunde ett starkt utåtagerande, riktat mot
ambulanssjuksköterskorna, upplevas som hotfullt. I dessa fall ställdes de inför dilemmat huruvida den egna säkerheten gick främst eller inte. Studiedeltagarna upplevde att det aldrig fanns självklara svar på frågan angående när och hur detta skulle göras. I samband med plötsligt dödsfall i hemmet kan det hända att många anhöriga samlas under ett och samma tak. Att försöka stötta och svara på samtligas frågor upplevdes av studiedeltagarna som en
utmaning. Flera anhörigas samlade reaktioner kunde lätt förstärka ambulanssjuksköterskans upplevelse av att vara trängd. Studiedeltagarna belyste att det även kunde finnas positiva sidor av flera anhörigas närvaro. Detta var i de fall då de anhöriga kunde ge stöd åt varandra.
Anhörigas närvaro, oavsett antal, kunde även ha en betydande roll vid avslutandet av
återupplivningsförsök. I de fall där de anhöriga observerat ett pågående återupplivningsförsök kan efterförloppet vid omhändertagandet många gånger upplevas som mer lätthanterligt. Ambulanssjuksköterskorna menade att det då blir enklare att förklara de beslut som fattats.
”De anhöriga ser att vi jobbar på och gör allt vi kan /.../ och är med på plats när beslut tas. /.../ Då blir det enklare att i efterförloppet förklara vad som hänt och varför beslut fattats om att avbryta återupplivningsförsök.” (SSK 7)
Samtliga ambulanssjuksköterskor underströk vikten av ett respektfullt omhändertagande. Man såg det som en cirkelreaktion där bemötandet, grundat på respekt, i tur och ordning påverkade alla inblandade, det vill säga både den avlidne, den anhörige och därmed
ambulanssjuksköterskorna. De betonade att de upplevde att patienten, trots att den avlidit, fortfarande var en människa, och skulle därmed behandlas därefter.
”Visar man respekt för den avlidne då blir det automatiskt att man visar respekt för den anhöriga också och jag tror det kan underlätta allting”. (SSK 1)
Ett respektfullt omhändertagande kunde möjliggöras på olika vis. Det upplevdes som viktigt att tänka på sättet att tala och uttrycka sig, att hela tiden undvika medicinska termer som upplevdes som främmande för anhöriga. Att hjälpa anhöriga med konkreta praktiska sysslor, såsom att byta kläder på den avlidne, kunde även ha stor påverkan. Att ha möjlighet att kunna fråga efter anhörigas önskemål var något som värderades högt. Ambulanssjuksköterskorna poängterade att det inte handlar om att göra saker på ett visst sätt, utan att agera så gott man kan med hänsyn till de förutsättningar och omständigheter som fanns.
Under fokusgruppsintervjun tog studiedeltagarna upp att mötet med främmande språk och olika kulturer var en faktor som kunde vara avgörande för ett respektfullt omhändertagande. Olika kulturer hade skilda sätt att hantera den avlidne, såväl för det andliga som för det rent
16
praktiska. Ambulanssjuksköterskorna betonade vikten av en viss kulturell förförståelse för att möjliggöra ett respektfullt omhändertagande. Språkförbistringar var ytterligare en faktor som kan försvåra ett hänsynsfullt omhändertagande.
Att bli emotionellt påverkad
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att de blev känslomässigt påverkade vid
omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Det fanns däremot ett personligt perspektiv som präglade varje ambulanssjuksköterskas upplevelse. Vissa omhändertaganden kunde upplevas som mer påfrestande än andra och detta kunde ha påverkats av flera olika faktorer. Exempelvis som när den enskilde ambulanssjuksköterskan hade personliga erfarenheter av liknande händelser, vilket kunde väcka starka känslor och minnen. Ytterligare en omständighet var de fall där unga personer avlidit alternativt där dödsorsaken varit suicid. Ambulanssjuksköterskorna upplevde dessa omhändertaganden som mer krävande, då det ofta väckte ett större personligt engagemang. Även hur
arbetsbelastningen sett ut i övrigt kunde påverka. Exempel på detta var huruvida
ambulanssjuksköterskorna haft tid och utrymme för lunchrast samt tidigare känslomässiga händelser under arbetspasset. Vissa omhändertaganden tog, av naturliga skäl, längre tid att bearbeta än andra. Som exempel om barn varit inblandade vid dödsfallet.
Ambulanssjuksköterskorna poängterade dock att det krävdes, oavsett hur man påverkats, en viss motståndskraft för olika känslomässiga upplevelser. I takt med en ökad erfarenhet, tilltar förmågan att sortera intrycken.
”Man får ju inte ta in alltför mycket i det här yrket för då tror jag inte man skulle kunna jobba kvar. Man stänger ju ändå av lite sådär. Man låter inte allting komma för nära en själv.” (SSK 4)
Studiedeltagarna menade att den egna upplevelsen även påverkas av de kontextuella
omständigheter som var specifika för plötsligt dödsfall i hemmet. Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det ofta, i jämförelse med dödsfall på offentlig plats, var en fördel om patienten avled i hemmet. De anhöriga kände igen sig, de är mer bekväma och hade därmed ofta lättare att öppna sig gentemot ambulanssjuksköterskorna. Det upplevdes enklare att, i en
hemmamiljö, med små medel kunna finnas där och hjälpa anhöriga. Den privata hemmamiljön kunde dock även ha en negativ påverkan på ambulanssjuksköterskornas upplevelse.
”Det jag tycker var svårt var att man var hemma hos någon. Det blir så himla personligt på något vis.” (SSK 1)
Studiedeltagarna poängterade att en och samma situation ofta kunde uppfattas olika beroende på om man var anhörig eller yrkesutövande. Detta var ytterligare en faktor som påverkade ambulanssjuksköterskans samlade upplevelse av omhändertagandet. Som exempel ges att äldres dödsfall kunde upplevas som mer naturliga i förhållande till den anhörige som, oavsett den avlidnes ålder, uppfattat dödsfallet som plötsligt där och då. På liknande sätt kunde anhöriga uppleva situationen som enbart negativ och tragisk, medan
ambulanssjuksköterskorna kunde se positiva delar såsom att omhändertagandet blev lyckat och upplevdes som professionellt.
”Vi kan uppleva det som positivt även om det naturligtvis är tragiska händelser. /.../ Sorgligt och ledsamt är inte synonymt med att det är negativt för oss.” (SSK 3)
17
Studiedeltagarna tog även upp svårigheten med att under vissa omständigheter hantera egna dömande åsikter samtidigt som man ska ta hand om anhörig. Det beskrevs som komplext. Detta är exempelvis gällande i de fall då ambulanssjuksköterskorna upplever att den anhörige kan vara delvis ansvarig för det dödsfall som inträffat.
”Och jag tänker ju, som jag inte kan säga men, varför håller du inte reda på ditt barn i vattnet. Det kan jag inte säga högt. Hur kan man låta barnet bara flyta iväg. Det måste ju ha setts. Man blir nästan anklagande mot honom istället. Det sa jag inte högt, jag tänkte det bara.” (SSK 5)
Att få kollegialt stöd
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att stödet från kollegor påverkade omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Detta gällde såväl för kvalitet som för kvantitet. Vissa utryckningar underlättades av att två eller flera närvarande ambulansbesättningar och att man därmed var fler personal på plats. Det upplevdes som fördelaktigt att helt och hållet, samt från början till slut, kunna fokusera på anhörig medan en eller flera kollegor tog hand om den avlidne. Att dessutom ha en kollega som kunde avlasta då anhörig upplevde svåra
chockreaktioner upplevdes också som ett viktigt stöd. Vid avsaknad av stöd från kollegor upplevdes det ofta som en utmaning att kastas från att vårda patienten, avsluta all medicinsk behandling för att sedan, utan att hinna reflektera, byta fokus till anhöriga.
Att vid vissa situationer ha möjlighet att lämna över ansvaret till andra professioner var något som kunde upplevas som underlättande för ambulanssjuksköterskorna. Det kunde röra sig om att kunna lämna över ansvaret till jourhavande distriktsläkare eller präst såväl som till
begravningsbyrå. Ambulanssjuksköterskorna upplevde stödet från andra professioner som bidragande till känslan av ett gott omhändertagande.
RESULTATSYNTES
Studiedeltagarna upplevde att omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet var något som var komplext. Erfarenhet, kunskap och stöd från kollegor är faktorer som påverkade hur emotionellt påverkad ambulanssjuksköterskan blir vid omhändertagandet av anhöriga när någon avlidit. Den emotionella påverkan hos studiedeltagarna berodde delvis på tidigare personliga upplevelser samt hur situationen med anhöriga och den avlidne var. Studiedeltagarna var eniga om vikten av att patienten och anhöriga skulle behandlas med respekt.
18
DISKUSSION
Metoddiskussion
Polit och Beck (2012) menar att i kvalitativa studier är det viktigt att förhålla sig till
begreppen tillförlitlighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet samt överförbarhet. Dessa utgör olika sätt att påvisa en kvalitativ studies vetenskapliga värde. Med tillförlitlighet avses att
författarna är tydliga med studiens tillvägagångssätt så att läsaren ges möjlighet att bedöma resultatens giltighet. Pålitlighet refererar till i vilken utsträckning specifika omständigheter har påverkat resultaten. Detta kan exempelvis handla om praktiska förhållanden under
datainsamlingen. En studies bekräftelsebarhet syftar till objektiviteten i en studie, exempelvis i bearbetning och analys av det aktuella materialet. Överförbarheten handlar om huruvida resultaten kan anses vara tillämpliga på andra grupper och sammanhang. I följande avsnitt behandlas dessa begrepp i relation till den aktuella studiens metodologiska styrkor och svagheter.
Då denna studie syftade till att beskriva kvalitativa aspekter av det aktuella fenomenet och inte studera mängd eller omfattning, bedömdes den kvalitativa metoden som mest lämplig (Kvale, 2009). I strävan efter att fånga en grupps subjektiva upplevelser av ett särskilt
fenomen valdes fokusgruppsintervju som teknik för insamling av data. Fokusgrupper är en typ av datainsamlingsteknik där man genom gruppinteraktioner strävar efter att fånga kollektiva upplevelser (Halkier, 2010). Fokusgrupper har, liksom andra forskningsmetoder, både
positiva och negativa aspekter. Fördelen med denna insamlingsmetod är att gruppeffekter kan studeras. Gruppdeltagarna utbyter erfarenheter och uppmuntrar varandra att uttrycka sig, förklara sig och utveckla olika perspektiv. Problemet kan bli att gruppen hemlighåller olikheter från gruppnormen och att deltagarna på så sätt hindras från att tala om vissa saker (Wibeck, 2010).Författarna till denna studie upplevde att alla studiedeltagarna var aktiva och fick komma till tals. Freeman (2006) menar däremot att fokusgrupper snarare tydliggör likheter och skillnader i gruppdeltagarnas upplevelser och erfarenheter.
Den studerade populationen i denna studie har en gemensam grupptillhörighet och den specifika erfarenheten som kopplas till syftet. Enligt McLafferty (2004) finns det inga generella regler för hur många fokusgrupper som bör inkluderas i en studie. Om den population som ska studeras bedöms vara homogen, vilket kan sägas vara fallet i denna studie, kan en fokusgrupp vara tillräcklig. Wibeck (2010) menar att varje fokusgruppsintervju genererar många sidor transkription, vilket medför att alltför många grupper kan ge ett
svårhanterligt material. I ett mindre material kan det däremot finnas svårigheter i att se tydliga mönster. Att denna studie byggde på endast en fokusgruppsintervju, kan ses som en nackdel i relation till resultatens överförbarhet. Studiens syfte är dock huvudsakligen att fokusera den specifika gruppens upplevelser och således är överförbarheten sekundär. Wibeck (2012) framhåller dessutom vikten av en realistisk planering gällande studiens tidsram, vilket i detta fall även var en avgörande faktor för valet av en fokusgrupp. En alternativ metod till studiens syfte hade varit individuella intervjuer. Författarna bedömde dock att fokusgrupper skulle ge ett mer omfattande och innehållsrikare material.
19
Det finns för- och nackdelar med det bekvämlighetsurval som används i studien. Då det är svårt att på förhand veta vilka som har den specifika erfarenheten som är i fokus, måste deltagarna själva meddela detta. Av denna anledning är bekvämlighetsurvalet särskilt lämpligt. Det är dock svårt att veta att de aktuella deltagarna verkligen kan bidra med
tillräckligt omfattande erfarenheter och redogörelser, vilket kan ses som en nackdel med den valda urvalsmetoden (Polit & Beck, 2012). Fokus för denna studie var primärt att studera de aktuella deltagarnas subjektiva upplevelser och således gjordes inga värderingar av
omfattningen av de enskildas erfarenheter. Spridning vad det gäller kön, arbetslivserfarenhet och ålder kan ses i tabell 1. I studiens syfte ingår inte att göra jämförelser mellan exempelvis män och kvinnor. Polit och Beck (2012) menar att en nackdel med ett bekvämlighetsurval är svårigheten med att överföra resultaten till en större population. Detta då det är svårt att veta huruvida den aktuella gruppen är representativ för samtliga ambulanssjuksköterskor.
Författarna upplever att även pålitligheten kan påverkas i negativ riktning vid ett
bekvämlighetsurval. Detta med anledning av att unika omständigheter kan ha styrt vilka deltagare som inkluderats och att det därför finns en svårighet i att replikera studien. Eftersom att målet med studien var att ha 6-8 deltagare avslutades rekryteringen efter sju deltagare tacka ja till delta i studien. De resterande 18 som fick för frågan men som aldrig gavs
möjlighet att delta behöver inte ses som ett bortfall. Huruvida samma resultat framkommit vid intervjun om dessa 18 deltagit i studien är svårt att bedöma. Det faktum att samtliga deltagare till denna studie rekryterades när författarna fysiskt infann sig på plats är en omständighet som kan ha påverkat studiens rekrytering av studiedeltagare. Detta då urvalet beror på vilka ambulanssjuksköterskor som råkade infinna sig på plats.
På samma sätt som det är viktigt att noggrant överväga antalet fokusgruppsintervjuer, är valet av antalet studiedeltagare per fokusgrupp centralt. Som ovan nämnts ingick sju deltagare i den aktuella fokusgruppsintervjun. Freeman (2006) menar att 6-12 deltagare är lämpligt då det är tillräckligt många för att fånga likheter och skillnader i upplevelser och erfarenheter inom gruppen. Samtidigt är det tillräckligt få för att tillse att samtliga deltagare ges möjlighet att komma till tals. Wibeck (2012) framför samma argument, men menar att antalet deltagare inte bör vara fler än åtta per grupp. I den genomförda fokusgruppsintervjun upplevde författarna att samtliga deltagare deltog aktivt samt gavs möjlighet att uttrycka sina upplevelser. Med hänsyn till ämnets känsliga karaktär, upplevde författarna att det fanns en fördel i att
intervjudeltagarna var kollegor. Det bedömdes underlätta möjligheten för att dela med sig av egna upplevelser samt för ett öppet förhållningssätt till de andras tankar och funderingar. Enligt Wibeck (2010) är detta en av fördelarna med att använda sig av redan existerande grupper.
Wibeck (2012) menar att moderatorn har en komplex uppgift i att tillse att alla gruppdeltagare kommer till tals. Moderatorns användande av uppmuntrande uttryck, såsom ”mm” och
”precis”, kan stimulera diskussionen. Däremot kan det få andra deltagare, som eventuellt inte delar den uppfattning som framförs, att inte uttrycka sina tankar och upplevelser kring
fenomenet. Detta då moderatorns uttryck kan upplevas som en ram för vilka tankar som är rätt eller fel. Som ovan presenterats klargjordes det redan i början av fokusgruppsintervjun att inga upplevelser skulle uppfattas som mer eller mindre korrekta. I efterhand upplevdes ett sådant klargörande som viktigt då uppmuntrande uttryck var närmast omöjligt att undvika. Författarnas uppfattning var även att samtliga fokusgruppsdeltagare fick komma till tals. Utöver den avslutande summeringen, sade observatören ingenting under den aktuella fokusgruppsintervjun. Wibeck (2010) menar att detta är viktigt då problemen med
20
uppmuntrande uttryck även gäller för observatören. Att sitta helt tyst och enbart föra anteckningar kan däremot också påverka det som sägs. Detta då deltagarna kan uppleva det som obehagligt att vara observerade samt att inte veta vilka anteckningar som förs. För att förhindra detta informerade observatören på förhand om vad som skulle noteras; att fokus låg på de uttalade upplevelserna och inte på vem som uttryckte sig.
Som ovan nämnts satt moderatorn och observatören bredvid varandra under
fokusgruppsintervjun. Wibeck (2010) betonar att moderatorn inte bör ha en central position samt att observatören bör sitta avskilt från övriga gruppen. Genom att såväl författarna som deltagarna placerades i en cirkel, blev dock ingen position särskilt utmärkande. Valet att även placera observatören i cirkeln gjorde författarna medvetet, då det i stunden upplevdes att en avskildhet snarare skulle förstärka deltagarnas känsla av att vara iakttagna.
För en studies pålitlighet blir det viktigt att tydligt redogöra för aspekter som inspelning och val av lokal. Som tidigare presenterats användes ljudinspelning under fokusgruppsintervjun. Wibeck (2010) menar att det kan finnas svårigheter att i efterhand uppmärksamma vem som säger vad, vilket man kan underlätta med att istället spela in intervjun i videoformat.
Författarna bedömer att fördelen med ljudinspelning dock är att deltagarna fortare tänker bort att de spelas in och därmed inte påverkas i samma utsträckning som de sannolikt gjort om video istället använts.
Polit och Beck (2012) menar att det är viktigt att man genomför fokusgruppsintervjun i en lokal som är neutral, men att det samtidigt ska upplevas som en trygg plats för deltagarna. Valet att genomföra fokusgruppsintervjun i anslutning till deltagarnas arbetsplats kan därför anses vara problematiskt då lokalen möjligen inte upplevdes som neutral. Då studien
fokuserar ambulanssjuksköterskans upplevelser, kan det dock sägas vara en styrka att intervjun genomfördes i ett sammanhang där deltagarna innehar rollen som
ambulanssjuksköterska. På en neutral plats hade det sannolikt funnits en större risk för att deltagarna istället svarat med utgångspunkt i deras privata värderingar och perspektiv (Polit & Beck, 2012). Det faktum att lokalen var välbekant och lättillgänglig för deltagarna, talar dessutom för att platsen upplevdes som trygg.
Författarnas tillvägagångssätt gällande bearbetning och analys av materialet har tidigare beskrivits som en manifest innehållsanalys. Graneheim och Lundman (2004) menar att studier där fokus ligger på vad som sägs, det synliga och påtagliga, kan benämnas som manifesta. I sådana studier blir det viktigt att aktivt och medvetet undvika tolkningar av underliggande betydelser av uttryck, men en viss nivå av tolkning förekommer dock i alla analyser. I denna studie har inga djupare tolkningar gjorts och det har heller inte funnits några avsikter att ytterligare abstrahera resultaten. Som ovan nämnts byggde bearbetningen och analysen av materialet på kontinuerliga diskussioner mellan författarna. Detta kan ses som en styrka i förhållande till studiens bekräftelsebarhet. Författarna menar att användandet av
innehållsanalys även bygger på en tydlig struktur, vilket kan ses som positivt för studiens tillförlitlighet. Detta exempelvis genom användandet av den tabell 2 som presenteras i metodavsnittet Databearbetning och analys.
I bearbetningen och analysen av materialet skapades ett antal kategorier. Dessa tog form med utgångspunkt i studiens syfte och blev således inte fullständigt avgränsade från varandra. Graneheim och Lundman (2004) menar att många forskare som tillämpar en manifest innehållsanalys ofta strävar efter att tydligt åtskilja kategorierna från varandra, men att ett
21
sådant särskiljande är svårt att uppnå i studier som fokuserar människors upplevelser. I resultatredovisningen används citat, vilket kan ses som en styrka i relation till begreppen tillförlitlighet och bekräftelsebarhet. Detta då läsaren ges möjlighet att bedöma de olika kategoriernas giltighet.
Resultatdiskussion
Innehållsanalysen ledde fram till fem kategorier som motsvarar de faktorer som påverkar ambulanssjuksköterskansupplevelsevid omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Kollegornas erfarenheter, kunskap och stöd hade betydelse för hur
ambulanssjuksköterskorna påverkades av att omhänderta anhöriga som befann sig i sorg. Krav och förväntningar varnågot som ambulanssjuksköterskan upplevde när de mötte anhöriga vid ett plötsligt dödsfall i hemmet. Den emotionella påverkan hos studiedeltagarna berodde delvis på tidigare personliga upplevelser samt hur situationen med anhöriga och den avlidne varit.
Bristen på kunskap och riktlinjer vid omhändertagandet av anhöriga var något som framkom i denna studies resultat. Detta framkom även i studien av LeBrocq et al.(2003).
Studiedeltagarna upplevde en trygghet i det medicinska omhändertagandet som skulle utföras. Inom det medicinska området finns det oftast riktlinjer som ska följas. Ambulanspersonalen upplevde att bristen på riktlinjer vid bemötande medförde att det var svårare att känna om förväntningarna hos anhöriga var besvarade. Nyblivna ambulanssjuksköterskor kunde till skillnad från de mer erfarna ha svårigheter att flytta fokus från den avlidne till anhöriga, då detta kunde upplevas som övermäktigt. Scott (2013) belyser vikten av att kollegor med mer erfarenhet delar med sig av sin kunskap till mindre erfarna kollegor. Zalinski et al (2006) belyser svårigheterna vid bemötandet av anhöriga. Osäkerheten som uppstår bottnar oftast i brist på kunskap och utbildning. Vidare menar Zalinski et al (2006) att mötet mellan
ambulanspersonal och anhöriga påverkade den fortsatta sorgeprocessen hos anhöriga. Även LeBrocq et al (2003) påvisade att sorgeprocessen påverkas av mötet. Scott (2013) menar att ambulanspersonal bör reflektera över sina personliga styrkor och yrkeskunskaper vid mötet med anhöriga. Detta bör genomföras då det underlättar för ambulanspersonalen att vara mer öppen i sitt möte med anhöriga i sorg.
Den känslomässiga påverkan som ambulanssjuksköterskan upplevde vid plötsligt dödsfall i hemmet kom att formas av personliga perspektiv. Detta i sin tur kunde leda till svårigheter i mötet med anhöriga. Travelbee (Bailey et al., 2011) menar att sjuksköterskan trots det ska försöka sätta sina egna behov åt sidan för att kunna möta varje anhörig i sin sorg. Bailey et al. (2011) belyser vikten av att som sjuksköterska försöka se bortom sina barriärer. Detta uppnås genom kunskap och erfarenhet för sedan kunna möta anhöriga i sorg på bästa sätt.
Travelbee uppmärksammar att det är tillåtet att visa känslor men att inte låta sjuksköterskans egna upplevelser ta över mötet med anhöriga (Meleis, 2011). ICN:s etiska kod för
sjuksköterskor (2012) lyfter däremot fram att sjuksköterskan bör ansvara för sin hälsa så att förmågan att ge vård inte äventyras.Det skulle kunna vara så att återhållsamhet av känslor på sikt kan äventyra sjuksköterskans hälsa.Tidigare erfarenheter och stress kan bidra till att det kan vara svårt för ambulanspersonalen att se bortom sina egna begränsningar och det i sig
22
kommer att påverka mötet med anhöriga (Dyregrov, 2002). Scott (2013) menar att ett stort engagemang hos sjuksköterskan gällande anhöriga kan upplevas som skrämmande då det provar sjuksköterskans egna emotionella känslor.
Vissa situationer med anhöriga kan enligt studiedeltagarna upplevas som mer ansträngande än andra då en enskild ambulanssjuksköterska kan ha en personlig upplevelse av en liknande situation. Det i sin tur kan väcka starka känslor som sedan måste bearbetas. Det framkom att i takt med att erfarenheten ökar så ökar även förmågan att sortera och bearbeta de intryck som uppstår vid dessa situationer. Detta belyser även Dyregrov (2002) i sin teori. Beroende på vad första linjens hjälpare har med sig för erfarenheter så kommer mötet med anhöriga att
påverkas samt minnesbilden av mötet med anhöriga kan bestå en längre tid (Dyregrov, 2002).
Mötet med människor som befinner sig i sorg kan vara både utvecklande, men samtidigt väldigt påfrestande för ambulanssjuksköterskan. Enligt Hedrenius och Johansson (2013) kom varje möte med anhöriga att ge mer erfarenhet och ökad kunskap för att möta nästa anhörig som befinner sig i en kris. I studiematerialet till denna studie framkom att studiedeltagarna poängterade att det krävdes vissa strategier för att som ambulanssjuksköterska kunna hantera de känslomässiga upplevelserna som yrket medför.
Något som delvis berörts i tidigare studier men som framkom i denna studie var att arbetsbelastningen i sig kan påverka hur mötet blir mellan anhöriga och
ambulanssjuksköterskan. Aspekter som verkade spela roll var tid på dygnet, antal larm samt eventuella matpauser. Detta är något som inte bekräftats i tidigare studier. Författarna till denna studie har valt att inte studera om det finns skillnader i genusperspektiv gällande hur ambulanssjuksköterskan upplevde det att möta anhöriga i sorg. Åkerstedt och Kecklund (2013) lyfter frågan hur arbetstider påverkar sjuksköterskan. Där lyfter de fram att skiftarbete kan ha långsiktiga negativa effekter i form av ökad trötthet och att patientsäkerheten ibland kunde bli lidande. Däremot belyser Åkerstedt och Kecklund (2013)att det finns för lite studier inom området hur arbetspasset påverkar patientsäkerheten.
Studiedeltagarna upplevde både för och nackdelar med att befinna sig i anhörigas och den avlidnes hemmiljö. Hemmiljön kunde ha en negativ inverkan då det upplevdes bli för personligt och nära inpå hos den avlidne och anhöriga. Den fördelaktiga delen av att befinna sig i hemmiljön medförde att ambulanssjuksköterskan lättare kunde hjälpa anhöriga med enklare sysslor. Detta är något som stärktes i studien av Zalenski et al. (2006), där det framkommer att hemmiljön kunde medföra att ambulanspersonalen fick en mer personlig uppfattning om den avlidne och på så sätt påverkades upplevelsen av omhändertagandet av anhöriga.
Möten med anhöriga kunde av olika anledningar ta längre tid att bearbeta. Plötsligt dödsfall i hemmet skapar många känslor både hos ambulanssjuksköterskan och anhöriga. Dyregrov (2002) menar att den psykiska stressen minskar om mötet med anhöriga innehåller så få stressfaktorer som möjligt. Dyregrov (2002) definierar stressfaktorer som positiva och negativa för individen. Positiva stressfaktorer menar Dyregrov (2002) är samarbete och kommunikation. De negativa stressfaktorerna är tidspress, barn som är inblandade samt en känsla av hjälplöshet hos första linjens hjälpare. De negativa stressfaktorerna påverkade individen i ett längre perspektiv efter dödsfallet.Svensson och Edeland (2013) menar att tidspress är ett ständigt uttag av reservresurser för att upprätthålla kvalitén i ett högre tempo. Detta uttag kan resultera i att sjukvårdspersonalen lätt drabbas av olika sjukdomstillstånd.
23
Mötet med anhöriga i sorg upplevde studiedeltagarna som något komplext.
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det var lättare att möta en anhörig som uttryckte sin sorg, eftersom de då kunde möta den anhöriges frågor och funderingar. Osäkerhet uppstod hos ambulanssjuksköterskan om anhöriga inte sa någonting, svårigheten var då att veta vilka behov och förväntningar de anhöriga hade. Suserud och Svensson (2009) belyser att
ambulanssjuksköterskan är den som finns där för att ge anhöriga sitt stöd när någon avlider i hemmet.
Travelbee berör mötet mellan patient/anhöriga och sjuksköterskan när hon benämner kommunikation i sin omvårdnadsteori (Meleis, 2011). Mötet mellan patient och
sjuksköterskan är likartade oavsett specialitet eller kontext vi befinner oss i. Författarna finner det därför troligt att Travelbees tankar om mötet mellan patient/anhöriga och sjuksköterskan är överförbara till ambulanssjuksköterskans kontext. I samtal med anhöriga är det lättare för sjuksköterskan att försöka förstå och möta anhörigas behov genom kommunikation.
Kommunikation var en förutsättning för att ambulanssjuksköterskan skall kunna se de anhörigas behov och möta dem i deras sorg. Det finns situationer som gör att anhöriga inte alltid kan ta in all information på en gång. Både Andershed och Tenersted (1997) och Dyregrov (2002) menar att om information ges fortlöpande av ambulanspersonalen kan anhöriga lättare ta till sig den, vilket kan främja en god kommunikation. I resultatet i denna studie framkom just detta att om information gavs kontinuerligt så ökade känslan hos
ambulanspersonalen att de har utfört en insats. Dyregrov (2002) menar att om informationen kommer kontinuerligt så underlättar det för att anhöriga lättare ska kunna förstå varför den avlidnes liv inte gick att rädda. Scott (2013) belyser även vikten av att ge anhörig tid att ta in informationen, stanna upp i konversationen och ge anhöriga den tid som behövs.
En annan aspekt som framkom i denna studie som kunde försvåra kommunikationen och den fortsatta omvårdnaden av anhöriga, är kulturella skillnader och språkförbistringar. Om brister i kommunikationen av detta slag fanns, kunde studiedeltagarna uppleva en osäkerhet kring vilka förväntningar anhöriga hade på ambulanspersonalen. Tidigare forskning visar att anhörigas kulturtillhörighet och tidigare erfarenheter kom att påverka hur
ambulanssjuksköterskan upplevde mötet (Purves & Edward, 2005; Zalenski et al., 2006).Ur fokusgruppsintervjun framkom det att ambulanssjuksköterskan gärna ville att allt skulle vara bra innan mötet avslutas. Travelbee belyser att lidandet är en ofrånkomlig del hos människan samt att lidandet är en personlig upplevelse (Kirkevold, 2000). Ambulanssjuksköterskans tidigare erfarenheter kom att påverka hur bemötandet av anhöriga och deras förväntningar utvecklade sig. Det plötsliga dödsfallet i hemmet kan enligt Andershed och Temerstedt (1997) vara anhörigas första kontakt med döden. Enligt Andershed och Temerstedt (1997) är det av vikt att sjuksköterskan upprepar informationen till anhöriga. Studiedeltagarna i
fokusgruppsintervjun poängterade vikten av kontinuerlig information till anhöriga.
Stödet från kollegor vid ansträngda situationer som plötsligt dödsfall i hemmen lyftes fram som betydelsefullt i denna studies resultat. Antalet kollegor på plats var även av relevans för omhändertagandet av anhöriga i sorg.Fördelen som upplevdes var att som
24
kollegor tog hand om den avlidne. Travelbee beskriver omvårdnaden som en process där sjuksköterskan skiftar fokus mellan patient och anhöriga (Meleis, 2011).
I studien av Zalenski et al., (2006) framkom det att det är en känslofylld och stressande situation för ambulanssjuksköterskan att meddela anhöriga att någon har avlidit.
Ambulanssjuksköterskan kan då vara i behov av stöd efter sådana situationer. Vidare menar Zalenski et al.(2006) att sjukvården behöver ytterligare kunskap och övning för att möta anhöriga som befinner sig i sorg. Dyregrov (2002) belyser även han vikten av att första linjens hjälpare har tillgång till stöd från både ledningen och sina arbetskollegor för att förhindra en långvarig psykisk stress vid svåra situationer. Detta är något som även framkommer i studien avMcLaughling, Melby och Coates (2013). Hedrenius och Johansson (2013) samt Zalenski et al. (2006) belyser vikten av fortsatt utbildning samt forskning inom detta område för att sjukvårdspersonal skall känna en ökad trygghet att möta anhöriga i sorg.
Beroende på vilken ambulanspersonal som möter anhöriga så kommer mötet att präglas av ambulanspersonalens gruppuppsättnings olika faktorer. Zalenski et al.(2006) lyfter fram i sin studie att sorgebesked kunde vara en stressad och känslofylld situation för ambulanspersonal att delge anhöriga. Tidigare forskning belyser inte aspekten hot och våld som studiedeltagarna i denna studie ibland kunde uppleva vid omhändertagandet av anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Antalet anhöriga som var närvarande vid sorgebeskedet påverkade känslan hos studiedeltagarna om situationen upplevdes som hotfull.
Arbetskamraternas påverkan på arbetsgruppen påverkar utvecklingen av ny kunskap, vilket är att beakta i framtida forskning. Scott (2013) påtalar att erfarna kollegors kunskap bör tas tillvara på och spridas till mindre erfarna kollegor. Boalt, Ögren, Sjövold och Sundin (2008) menar att stödet från kollegor påverkas av den gruppkultur som finns.Stöd från kollegor lyfts fram i studien av Boalt et al. (2008) där gruppdynamiken ligger i fokus. Gruppdynamiken påverkades av olika faktorer som personliga problem, gruppkultur samt individens roll i gruppen. Över tid fann gruppen sina informella roller och skapade på så sätt en trygghet i gruppen. Gruppkulturen är inget som författarna till denna studie valt att studera närmare, men en förförståelse finns om att gruppkulturen kan komma att påverka mötet med anhöriga i sorg. Författarna till denna studie uppmanar till vidare forskning inom området gruppkultur och olika gruppers påverkan på mötet med anhöriga.
En del av den tidigare forskning från olika länder lyfter fram liknande aspekter som
uppmärksammas vid mötet med anhöriga. Denna forskning kommer bland annat från Sverige, USA och England. Där har ambulanspersonalens upplevelser att möta anhöriga lyfts fram. Mer erfarenhet och kunskap är något som lyfts fram i studierna som kommer att påverka mötet med anhöriga (Andershed & Tenerstedt,1997; Purves & Edward, 2005; Rejnö, et al., 2012; Zalenski et al., 2006).
Författarna till denna studie har valt att inte skicka in den etiska ansökan på grund av att patienter inte har inkluderats i denna studie. För att beakta den etiska aspekten har en ansökan fyllts i. I avsnittet etiska överväganden bearbetas den etiska aspekten inför denna studie. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2012) lyfter fram att sjuksköterskan på olika sätt kan tillgodose den etiska aspekten hos patient och anhöriga. Ett respektfullt bemötande mot anhöriga och patient är en sak som lyfts fram i denna studies resultat, samt att sjuksköterskan ständigt bör uppdatera sin kunskap inom olika områden för att ge den säkraste vården till patient och anhöriga.
25
SLUTSATS
Erfarenhet, kunskap och stöd från kollegor var faktorer som ambulanssjuksköterskan upplever påverkar omhändertagandet av anhöriga när någon avlidit. Studiedeltagarna upplever att sorg hos anhöriga är komplext och det finns en osäkerhet om anhörigas förväntningar.Hur mötet med anhöriga kom att påverka ambulanssjuksköterskan kunde enligt studiens resultat delvis bero på de personliga erfarenheterna ambulanssjuksköterskan har med sig sedan tidigare, både privata och yrkesmässiga. Purves och Edward (2005) och Zalenski et al., (2006) anser att anhöriga kommer att uppleva olika behov beroende på vilken kultur och situation de befinner sig i, vilket leder till att ambulanspersonalen hela tiden måste förnya sin kunskap inom området. Författarnas förhoppning var att denna studie har kunnat belysa faktorer som kunde påverka ambulanssjuksköterskan vid mötet med anhöriga vid plötsligt dödsfall i hemmet. Författarna hoppas även att studien ska bidra till att personal inom ambulanssjukvård reflekterar och ser över sitt sätt att arbeta med anhöriga i samband med oväntat dödsfall. Genom att mötet med anhöriga är mångfacetterat uppmuntrar författarna till denna studie till mer forskning inom området.
