ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
Teorier och metoder i socialt arbete C C-uppsats, 15 Hp HT 2018
Författare: Lisa Peldán Patrik Torstensson
Vägen ut
En kvalitativ studie om upplevelser och erfarenheter
av att avsluta ett missbruk
Vägen ut: En kvalitativ studie om upplevelser och erfarenheter av att avsluta ett missbruk Författare: Lisa Peldán & Patrik Torstensson
Örebro universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
Socialt arbete, C C-uppsats, 15 Hp HT 2018
Sammanfattning
Syftet med studien är att undersöka vilka faktorer som påverkar individer till att utveckla en missbruksproblematik, samt att få en djupare förståelse av olika livsområdens inverkan på att avsluta en längre tids missbruk. Vidare syftar studien till att undersöka vilken typ av stöd professionella inom missbruksområdet och individer med egen erfarenhet av missbruk anser behövs för att bibehålla drogfrihet/nykterhet. Studien har ett kvalitativt tillvägagångssätt för insamling av data. Semistrukturerade intervjuer har genomförts med professionella inom missbruksområdet samt individer med tidigare erfarenhet av missbruk. Studien resultat visar på att psykosociala faktorer som psykisk ohälsa och sociala nätverk har en betydande inverkan genom hela missbrukskarriären. Studien implicerar att missbruksvården bör innefatta och behandla även psykisk ohälsa samt att behandling bör kunna ges under utredningstid.
Nyckelord: missbruk, psykisk ohälsa, sociala nätverk, vägen in, vändpunkter, bibehållande, ekologisk systemteori, proximala processer
Vägen ut: A Qualitative Study Regarding Experiences of Ending Substance Abuse Authors: Lisa Peldán and Patrik Torstensson
Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work The Social Work Program
Social Work C, Essay 15 credits Autumn 2018
Abstract
The purpose of the study is to investigate which factors influence individuals to develop an addiction problem, and to gain a deeper understanding of different life areas impact on ending a long-term substance abuse. Furthermore, the study aims to investigate what kind of support practitioners and individuals with experience of substance abuse consider necessary to maintain drug-free/sobriety. The study has a qualitative approach for collecting data and utilizes semi-structured interviews with professionals in the field of substance abuse and individuals with previous experience of substance abuse. The study results show that psychosocial factors such as mental illness and social networks have a significant impact throughout the addiction career. The study implies that addiction treatment should contain and treat mental illness as well as that treatment should be given during investigation time.
Keywords: substance abuse, mental illness, social networks, the way
in, turning points, maintenance, ecological systems theory, proximal process
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 1
PROBLEMBESKRIVNING ... 2
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 3
Definition av missbruk ... 4
TIDIGARE FORSKNING ... 4
VÄGEN IN ... 4
VÄNDPUNKTER... 4
BIBEHÅLLANDE AV DROGFRIHET/NYKTERHET ... 6
TEORETISKT RAMVERK ... 7 EKOLOGISK SYSTEMTEORI... 7 Mikrosystem... 7 Mesosystem ... 8 Exosystem ... 8 Makrosystem ... 9 BIO-EKOLOGISK TEORI ... 9 METOD ...10 VAL AV METOD ... 10 LITTERATURSÖKNING... 10 URVALSMETOD ... 11 INTERVJUGUIDE ... 12 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ... 12 ANALYSMETOD ... 13
RELIABILITET, VALIDITET OCH GENERALISERBARHET ... 13
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 14
RESULTAT OCH ANALYS ...14
VÄGEN IN ... 15 Uppväxtförhållanden... 15 Psykisk ohälsa ... 16 Sociala nätverk ... 17 VÄNDPUNKTER... 17 Bottenpunkten ... 17 Vägen ut ... 19
BIBEHÅLLANDE AV DROGFRIHET/NYKTERHET ... 20
Gemenskap ... 20 Struktur ... 21 Bearbetning ... 22 DISKUSSION ...23 VÄGEN IN ... 23 VÄNDPUNKTER... 24
BIBEHÅLLANDE AV DROGFRIHET/NYKTERHET ... 24
STUDIENS BEGRÄNSNINGAR, FÖRTJÄNSTER, PRAKTISKA IMPLIKATIONER OCH FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 25
REFERENSLISTA ...26 BILAGA 1.1 - INTERVJUGUIDE 1
BILAGA 1.2 - INTERVJUGUIDE 2 BILAGA 2 - INFORMATIONSBREV
Inledning
Alkohol- och narkotikamissbruk är ett utbrett samhällsproblem i Sverige men det finns, trots detta, många som lyckas ta sig ur missbruket. Uppskattningsvis 5,9 % av Sveriges befolkning missbrukar eller har ett beroende av alkohol vilket motsvarar ca 446 000 människor (Centralförbundet för alkohol och narkotika [CAN], 2017). Samtidigt är det ungefär 77 000 människor i Sverige som har ett regelbundet bruk av narkotika. Vidare är det uppskattningsvis 50 000 människor i Sverige som använder läkemedel, trots avsaknad av ordination från läkare (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Konsekvenser till följd av missbruk är bland annat hälsoproblem. Infektionsrisken för injektionsmissbrukare är hög. Sjukdomar som HIV och hepatit B en vanligt förekommande sjukdom för individer med missbruksproblematik. Detta skadar både individen såväl som samhället. Samhället påverkas ekonomiskt bl.a. p.g.a. vårdkostnader (Bennet & Holloway, 2005). Drogmissbruk har även ett direkt eller indirekt samband till kriminalitet. Orsaken till detta är bl.a. missbrukare är i behov av pengar för att finansiera sitt missbruk. En annan allvarlig konsekvens av ett långvarigt missbruk av alkohol eller narkotika är en för tidig död. Missbrukare kan dö till följd av exempelvis överdos, förgiftning eller allvarliga fysiska skador (Bennet & Holloway, 2005). Användningen av narkotika och icke-ordinerade illegala läkemedel har ökat markant de senaste åren. Fler människor än tidigare uppger att de har personer i sin umgängeskrets som brukar narkotika. Ökningen av narkotikabruket i Sverige har resulterat i en ökad problematik för anhöriga och samhället. Missbruk inbringar m.a.o. inte enbart negativa konsekvenser för den enskildes - utan även för omgivningens välmående. Missbruk är i och med detta ett utbrett socialt problem (CAN, 2018). Vissa kan ta sig ur missbruket på egen hand, utan professionell hjälp men dessa anses dock inte ha lika allvarliga problem orsakat av missbruket, jämfört med de personer som behöver motta behandling för att avsluta det (Kendell & Staton, 1966; Saunders & Kershaw, 1979). För de individer som vill avsluta missbruket men inte klarar det på egen hand finns det stöd att få genom att ansöka om bistånd via socialtjänsten. Utifrån den utbredning av missbruk som beskrivits ovan samt de olika tillvägagångssätt som kan nyttjas för att bryta missbruket, finns det ett behov av att undersöka vilka faktorer som upplevs som viktiga för att avsluta ett längre tids missbruk samt för att bibehålla drogfrihet.
Missbruk är nära förenat med ytterligare psykosociala problem inom en individs livsområden. Livsområden som kan påverkas negativt av en individs missbruk är sociala nätverk och familj, individens fysiska och psykiska hälsa, individens sysselsättning och ekonomi samt rättsliga problem (Socialstyrelsen, 2017). Missbruksproblematiken startar många gånger på grund av negativa livshändelser i en individs liv. Individen kan exempelvis haft en problematisk uppväxt med missbrukande, eller avsaknandet av, föräldrar samt haft svårt att försörja sig p.g.a. arbetslöshet. Enligt Von Greiff och Skogens (2011) kan anledningar till att avsluta ett missbruk bl.a. vara förändrad livssituation, sjukdom eller ålder. Ofta är det negativa livshändelser som motiverar individen till att bryta missbruket och många gånger krävs det att individen når sin absoluta “botten” i livet, för att denne ska ha motivation till att förändras (Rotărescu & Sleath, 2016; Stokes, Schultz & Alpaslan, 2018). Enligt Laudet, Savage och Mahmood (2002) är den största gemensamma anledningen till att bryta sig ur ett missbruk när individen riskerar att förlora/gå miste om någonting i sitt liv om missbruket fortsätter (exv. förlora vänner, arbete, frihet och familj). Tucker, Vuchinich och Pukish (1995) menar dock att anledningar till att avsluta ett missbruk skiljer sig mellan de som väljer att mottaga behandling jämfört med de som avslutar missbruket på egen hand. Individer som väljer att bryta missbruket på egen hand finner ofta motivation till att bryta på grund av hälso- och familjeproblem förknippade till
missbruket. De individer som tar emot professionell hjälp däremot, har ofta rättsliga och ekonomiska problem som starka anledningar till att avsluta missbruket.
Faktorer som bidrar till att upprätthålla en drogfri/nykter livsstil skiljer sig från ovannämnda aspekter som bidrar till att bryta missbruket. Avslutande av destruktiva relationer och inledande av positiva relationer beskrivs som en central del i att förbli drogfri då socialt stöd generellt är kritiskt för att upprätthålla tillfrisknandet (Best, Gow, Taylor, Knox & White, 2011; Christakis & Fowler, 2010). För att kunna upprätthålla drogfrihet på sikt krävs ett byte av livsstil som inbegriper förändring av tankesätt och en ny identitet som även kräver ett byte av socialt nätverk (Stokes et. al., 2018). Ett återtagande av sociala relationer som har positiv verkan på tillfrisknandet, exempelvis relationer med familjemedlemmar, är av vikt för att kunna återintegreras in samhället. Detta anses även vara en stark motiverande faktor för att kunna upprätthålla behandlingsprocessen och bidra till en strukturerad vardag och deltagande i meningsfulla aktiviteter (Timpson, Eckley, Sumnall, Pendlebury & Hay, 2016). Vidare är faktorer såsom personlig motivation, en omgivande drogfri miljö, drogfritt umgänge samt copingstrategier av stor vikt för att öka chanserna till en fortsatt drogfri livsstil (Ekendahl, 2009). Även att dela med sig av sina erfarenheter av att bli drogfri, till andra i liknande situation, kan stärka motivationen till att förbli drogfri (Mendoza, Resko, Wohlert & Baldwin, 2016). Under behandlingsprocessen uppkommer ofta en större medvetenhet om missbrukets konsekvenser och negativa effekter tillsammans med en högre grad av självmedvetenhet. Därmed kan behandlingen beskrivas som en gradvis process som kräver ett flertal komplexa interventioner för att kunna nå nya framsteg (Rotărescu & Sleath, 2016).
Problembeskrivning
Socialt stöd kan betraktas som ett metabegrepp som innefattar flera aspekter, exempelvis stödjande nätverksrelationer, stödjande handlingar och subjektiva upplevelser av stöd. En individs stödnätverk antas minska i stabilitet under övergångsstadier i livet och förändras avseende storlek och uppbyggnad (Vaux, 1988). Inom sociala nätverk, hos individer med missbruksproblematik, kan det finnas många vänner som även deltar i missbruket och samtidigt inte är intresserade av att missbruket ska upphöra (Gordon & Zrull, 1991). Viktiga källor till socialt stöd för individer med missbruksproblematik kan vara deras familj, närmaste vänner och professionella hjälpare men det finns ofta begränsningar i vilka relationer som kan användas som stöd i olika ändamål. Mottagande av stöd kan exempelvis leda till sociala kostnader i form av beroendeställning till andra och sänkt självkänsla (Skårner, 2001). Betydelsefulla personer till klienten kan även motverka en klients tillfrisknande. De närstående personerna kan exempelvis vara motvilliga till att stötta personen till en hälsosammare livsstil då de själva många gånger lever under destruktiva förhållanden. Regelverk inom verksamheter kan många gånger även hindra klientens signifikanta personer till att stötta klienten under dennes behandlingsprocess. Detta kan medföra att klientens relation till dennes närstående personer försvagas, vilket i utslussningsprocessen bli problematiskt för individen i fråga (Degner & Henriksen, 2007). Svaga relationer till klienten kan förstås som negativa för både klientens välbefinnande och framtida utveckling. Ett positivt socialt nätverk däremot, stöttar klienten vid problematiska livssituationer (Skårner, 2001).
Sociala interaktioner inom individens sociala nätverk är en avgörande faktor i en individ med missbruksproblematiks livssituation. En central aspekt är känslor av tillhörighet vilket både kan främja och hindra drogfrihet. I en missbrukskontext uppstår ofta anknytning mellan individer med missbruksproblematik, vilket påtagligt verkar som hindrande för individers motivation att avsluta ett missbruk. Känslor av tillhörighet i behandlingsgrupper däremot
verkar på ett stöttande vis, specifikt i den mån deltagarna delar livsberättelser, känslor och tankar med varandra. Relationsförluster inom nätverken är en annan central aspekt i en missbrukskontext. En återkommande företeelse är förluster av familje- och vänskapsrelationer som ofta medför skuldkänslor, skam och ångest. Relationsförlusterna medför dock inte enbart negativa konsekvenser utan kan även tjäna som ett “uppvaknande” som främjar avbrott av missbruk (Palmer & Daniluk, 2007). En individs stöttande sociala nätverk kan främja individens tillfrisknande då individen lättare kan förmå att adressera sin missbruksproblematik och skapa bredare förståelse om missbrukets process samt konsekvenser. Vidare fungerar sociala nätverk som stöttande och vägledande vid svåra livssituationer i vardagen. En individs närstående kan, som tidigare nämnt, även vara ett hinder för tillnyktrande. Närstående kan exempelvis säga dömande/negativa kommentarer och överge personen i fråga p.g.a. missbruket. Detta är en stressor för många människor med missbruksproblematik vilket många gånger resulterar i återfall. Individer inom missbruk kan även skapa en relation till substansen. De kan exempelvis beskriva substansen som förstående, “älskare” och “den som alltid vill ha dig tillbaka” (Palmer & Daniluk, 2007). Det finns ett flertal studier som undersöker klienters upplevelser av att avsluta missbruk (jfr. Best, Ghufran, Day, Ray, 2008; Laudet, Savage & Mahmood. 2002; Rotarescu & Sleath, 2016) men relativt få andra studier som undersöker behandlares perspektiv. Behandlares perspektiv på vilket socialt stöd som de anser behövas för att bibehålla drogfrihet/nykterhet är viktigt att undersöka, då behandlarnas åsikter kan antas indirekt eller direkt påverka klienterna i kampen ur missbruket. Vidare fokuserar flertalet tidigare studier på missbruk överlag, och det kan finnas ett behov av att belysa svårigheter och möjligheter med att avsluta en längre tids missbruk, då detta kan antas skilja sig från personer med ett “kortvarigt” missbruk. Då socialt stöd ses som en central del till en individs väg ur missbruk kommer denna studie syfta till att skapa en djupare förståelse om hur det sociala stödet i individens omgivning stöttar eller motarbetar individen i dennes kamp till ett drogfritt/nyktert liv. För att skapa en djupare förståelse, utifrån professionellas och personer med egen erfarenhets, upplevelser av att bryta ett missbruk kommer denna studie att vara av kvalitativ karaktär.
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att få en djupare förståelse för vilka faktorer som påverkar utveklandet av en missbruksproblematik. Vidare syftar studien till att undersöka olika livsområden som sociala nätverk, fysisk och psykisk hälsa och dessa områdens inverkan på att avsluta en längre tids missbruk av alkohol och/eller narkotika. Slutligen syftar studien till att undersöka vilken typ av stöd som behövs för att bibehålla drogfrihet/nykterhet. För att genomföra detta kommer upplevelser och erfarenheter från professionella samt individer med tidigare erfarenheter av missbruk undersökas. Syftet bryts ned och konkretiseras i nedanstående frågeställningar.
1. Vilka faktorer påverkar utvecklandet av en missbruksproblematik, enligt professionella och individer med tidigare erfarenhet av missbruk?
2. Vilken betydelse har individens sociala nätverk, fysiska och psykiska hälsa för vändpunkten till en drogfri/nykter livsstil, enligt båda respondentgrupperna?
3. Vilken form av socialt stöd anser de båda respondentgrupperna vara nödvändigt för att bibehålla drogfrihet/nykterhet?
Definition av missbruk
Utifrån DSM-5 definieras substansbrukssyndrom (tidigare benämnt som missbruk och beroende) genom att en människa, trots beteendemässiga, kognitiva och psykologiska biverkningar, fortsätter att inta substansen som framkallar dessa biverkningar. Då narkotika och alkohol är beroendeframkallande kan stora intag resultera i intensiva abstinensbesvär och upprepade återfall. Substansbrukssyndrom definieras vidare bl.a. genom kontrollförlust – individen intar större mängder av substansen än vad som var planerat, under en längre tid. Individen kan vidare vid upprepade tillfällen velat avsluta missbruket men samtliga gånger misslyckas. Individen spenderar ofta mycket tid till att upprätthålla missbruket och/eller till att återhämta sig efter intaget av substansen (American Psychiatric Association, 2013).
Tidigare forskning
I denna del av studien kommer forskning presenteras som berör faktorer som påverkar en individ under vägen in i missbruk, vändpunkter ut ur missbruk och bibehållandet av drogfrihet/nykterhet.
Vägen in
Det finns flera olika vägar in i ett destruktivt missbruk av droger och alkohol. Bennett och Holloway (2003) menar att det främsta motivet till att människor testar ett narkotiskt preparat är nyfikenhet. Många gånger testar individer substansen då de är nyfikna på hur ett preparat känns och påverkar kroppen. Nyfikenheten till substansen influeras oftast genom individens vänner. Andra orsaker till att inta droger kan vara känslor av ensamhet och depression. Faktorer som bidrar till att människor fortsätter att inta substansen som de en gång har testat är många gånger känslan av eufori som substansen inger. Vidare kan orsaker till att fortsätta inta substansen vara uttråkning, grupptryck samt att det betraktas som socialt accepterat inom bekantskapskretsen (Bennett & Holloway, 2003). Faktorer som kan påverka en individ till att börja missbruka droger/alkohol är många gånger en sammansättning av personliga, samhälleliga och socialt negativa upplevelser. Rotărescu & Sleath (2016) beskriver i sin studie ett antal sociala faktorer som centrala i en missbruksbakgrund, dessa är exempelvis frånvaro av en förälder, eller våld från föräldrar eller andra familjemedlemmar under barndomen tillsammans med faktorer som missbrukande familjemedlemmar, arbetslöshet, fattigdom och kriminalitet. Användandet av droger/alkohol beskrivs ofta som en flykt från sådana omständigheter och förhållanden, vilket kan senare utvecklas till ett substansbruksyndrom. Enligt Lindberg (1999) är problematiska uppväxtförhållanden och svårigheter i skolan återkommande centrala begrepp för att beskriva bakgrunden till ett missbruk. Under uppväxten återfinns ofta otrygghet i relationen till föräldrarna, skolk, bråk i skolan och dåliga studieresultat. Lindberg (1999) menar att känslor av skam och skuld tidigt i livet har stor betydelse kopplat till ett senare missbruk. Dessa känslor kan ofta kopplas till problematiska uppväxtförhållanden och påverkar individens självbild under uppväxtens gång. Sammantaget kan dessa faktorer leda till en känsla av inte höra hemma och sökandet efter ett nytt sammanhang, som ofta kan leda till sammanhang där droger och alkohol är närvarande.
Vändpunkter
En central aspekt som berörs av flertalet studier är att individer med missbruksproblematik ofta behöver uppnå en personlig “botten” i sitt liv för att ta steget att avsluta missbruket. Enligt Lindberg (1999) är det ofta en traumatisk händelse som inträffar i en individs liv som medför
att denne anser att den behöver avsluta missbruket. Individen behöver i denna tidpunkt göra ett val, att antingen leva ett, vad samhället anser som, godtyckligt liv eller att fortsätta livet som “missbrukare”. Best et. al. (2011) fann det återkommande temat “vändpunkt” i sin studie av individer under behandling för missbruk av heroin och alkohol. Vanliga händelser i dessa vändpunkter var traumatiska händelser kopplat till överdoser, våld eller kraftig minnesförlust. Respondenterna uppgav känslor av att i vändpunkten vara nära döden antingen som en konsekvens av deras fysiska hälsa eller av självmordsbenägenhet. Vissa skillnader kunde dock identifieras mellan heroinberoende och alkoholberoende avseende motivationen till att avsluta missbruket. F.d. heroinmissbrukare uppgav en ökad motvilja mot den kaotiska livsstilen som ofta innebar skulder, kriminalitet och våldsamma relationer. Bland f.d. alkoholmissbrukare var de vanligaste motivationsfaktorerna avsmak mot tvångstankar att dricka samt avsmak mot deras egna beteenden när de hade druckit. Vändpunkterna beskrevs inte enbart som kopplade till negativa händelser. Positiva faktorer som kunde bidra till en vändpunkt var nya relationer som en ny partner eller barnafödande. Positiva förebilder, exempelvis vänner som tagit sig till behandling, beskrivs också som en del av vändpunkten. Blomqvist (1999) beskriver att negativa konsekvenser av missbruk kombinerat med positiva upplevelser som inger hopp om en bättre framtid, är centrala faktorer till att avsluta ett missbruk. Kristiansen (1999) menar att negativa konsekvenser många gånger den starkaste anledningen individer har till att bryta sitt missbruk. Konsekvenser av ett långvarigt missbruk kan finnas på flera nivåer, bl.a. psykiska, fysiska, sociala, ekonomiska och rättsliga konsekvenser. Till följd av att individer inom missbruk i regel har svårt att erhålla en anställning skapas ekonomiska problem. Individer inom missbruk får därför svårt att finansiera missbruket, om inte brottsliga handlingar begås. Rotărescu & Sleath (2016) beskriver vändpunkten i termer av en kedja av negativa händelser, där känslor av ensamhet och desperation är centrala. Förluster av familjemedlemmar och kamrater är ofta bidragande till dessa känslor och en känsla av att ha nått botten i livet. Förlusterna kan ha olika karaktär, exempelvis dödsfall som en konsekvens av missbruk eller familjemedlemmar som lämnar missbrukaren till följd av dennes beteende. Relationen till familjen anses ofta som en central faktor till att bryta ett destruktivt missbruk. Detta kan exempelvis vara att föräldrar fråntas sina barn på grund av deras missbruk. Däremot finns det föräldrar som, trots avsaknandet av sina barn, inte kan förmå sig att sluta missbruka (Kristiansen, 1999). Kvinnor som har ett missbruk av alkohol och/eller narkotika blir många gånger lämnade av partner och barn på grund av missbruket. Detta medför många gånger känslor av skam och skuld. Dessa känslor är ett resultat av att kvinnorna inte anser sig vara tillräckligt bra mödrar och partners (Lindberg, 1999). Många gånger krävs även förändringar inom de sociala villkor individer inom missbruk lever i innan de kan förmå sig att bryta helt. Individer med missbruksproblematik behöver vara mottagliga för det stöd närstående och professionella är villiga att ge dem för att kunna bryta missbruket. Dessa individer behöver m.a.o. lita på människor som kan stötta dem på vägen ur missbruket, istället för de personer som vill ha dem kvar i missbruket (Kristiansen, 1999). Enligt Bests et. al. (2011) studie beskrevs socialt stöd, av de flesta respondenterna, som den avgörande faktorn till att ta beslutet att avbryta missbruket. Många uppgav även mer än en källa till socialt stöd som påverkande, exempelvis stödgrupper, institutionsvård, kriminalvård och betydelsefulla individer. De olika former av stöd som uppgavs vara verksamma inkluderade rådgivning, uppmuntran och medicinering i viss mån men framförallt social kontakt. Den sociala kontakten, främst med andra individer under behandling och i synnerhet positiva förebilder som bibehållit drogfrihet under längre tid, uppgavs vara betydelsefulla för att ta beslutet att avsluta missbruket (Best et. al., 2011). Stokes et. al. (2018) menar att även utomstående faktorer i en individs liv kan påverka individen till att avbryta sitt missbruk. Exempelvis kan en arbetsgivare kräva att
individen påbörjar en behandling för sitt missbruk för att inte behöva bli avskedad från arbetet. Vidare kan exempelvis en individs familj ha ett krismöte angående individens missbruk.
Bibehållande av drogfrihet/nykterhet
Aspekter som påverkar chanserna till en individs drogfrihet/nykterhet är tillgången till pro-sociala aktiviteter, copingstrategier, motivation och hoppfullhet (Skårner, 2001). Vidare är det av stor vikt att en individ som tidigare missbrukat alkohol och/eller narkotika undviker platser eller situationer som kan trigga igång abstinensen/suget efter drogen. Att skapa en bredare förståelse och kunskap om beroende, missbruk och substanser är även nyttigt för individer som har brutit sitt missbruk. Detta skapar en självinsikt om varför individen till en början började missbruka samt varför individen från och med nu bör bibehålla drogfrihet/nykterhet (Stokes et. al., 2018). Best et. al. (2011) beskriver i sin studie ett flertal faktorer som betydande för möjligheten att upprätthålla behandlingsprocessen, exempelvis meningsfull sysselsättning och byte av socialt umgänge. Avseende meningsfull sysselsättning uppgav flertalet respondenter fysisk träning, utbildning, volontärarbete, daglig verksamhet eller avlönat arbete som viktiga delar av deras liv. Enligt Palmer och Daniluk (2007) är även spiritualitet viktigt för vissa individer för att bibehålla drogfrihet/nykterhet. Detta är vanligt förekommande i exempelvis AA/NA-program, då man i dessa kontexter erkänner sig till en högre makt. Att anförtro sig till en högre makt kan vara stöttande och meningsfullt i individers fortsätta drogfria/nyktra livsstil. Att även socialisera sig tillsammans med andra människor i samma process kan skapa en känsla av att inte vara ensam i sin kamp mot ett nyktert/drogfritt liv. 12-stegsprogram, som har en grund i AA, hjälper vidare individer att förstå att beroende är en sjukdom som de aldrig kommer bli fria ifrån, vilket kan hjälpa många individer att avstå från droger (Stokes et. al., 2018). En viktig, om inte avgörande faktor, till att bibehålla drogfrihet/nykterhet efter behandling är att individen har en känsla av gemenskap. De individer som upplever en stark gemenskap tillsammans med andra under behandlingsprocessen har lättare att sedan “återgå” till gamla positiva identiteter men även att skapa nya identiteter i gemenskap med andra (Lindberg, 1999). En individs sociala nätverk skapar möjligheter för individen att hitta nya vis att se och påverka dennes verklighet. För att bibehålla drogfrihet/nykterhet efter avslutad behandling krävs inte enbart avhållsamhet från droger, utan även att individen väljer ut de sociala kontakter som kan gynna individen ifråga. För att en individ ska kunna bibehålla drogfrihet/nykterhet krävs m.a.o. att individen skapar nya positiva kontakter eller återupplivar gamla relationer som gynnar individens tillnyktring (Timpson et al., 2016). Individen behöver därmed bryta sina destruktiva sociala relationer som finns i missbrukskretsar. Vidare ses starka relationer till familjemedlemmar och vänner utanför behandlingsprocessen som stora stöttepelare. Många individer som mottagit behandling för missbruk anser att de är i behov av livslångt stöd, vilket få behandlingsinsatser kan ge. Att exempelvis regelbundet gå till AA/NA-möten kan därför ses som ett viktigt inslag för de drogfria/nyktra individerna i deras vardag (Laudet et. al., 2002). Enligt Lewandowski och Hill (2009) är vänskapsrelationer av extra stor vikt för kvinnor under tillfrisknandet till en drogfri/nykter livsstil. Vänskapsrelationer reducerar stress. Då stress många gånger resulterar i återfall i missbruk, underlättar alltså många vänner i en individs liv kampen för att bibehålla drogfrihet/nykterhet. Kvinnor med få vänner, har större benägenhet jämfört med män med få vänner, att avbryta en pågående behandling för missbruket. Vänskapsrelationer anses m.a.o. vara av stor vikt för främst kvinnor i tillfrisknandet till en drogfri/nykter livsstil. Korcha, Polcin och Bond (2016) menar att en anledning till att större sociala nätverk kan stötta individer till att inte återfalla i missbruk är bland annat att dessa individer har större möjligheter att engagera sig i olika aktiviteter. Dessa sociala aktiviteter medför att individerna kan fokusera på annat än suget efter drogen. Människor med mindre
sociala nätverk däremot, är inte lika engagerade i sociala aktiviteter och träffar för den delen inte många människor. När människor som har mindre sociala nätverk får abstinens efter droger är det m.a.o. svårare för dem att motstå suget. Betydelsen av familjemedlemmar och andra nära relationer beskrivs som centrala delar av behandlingsprocessen, i synnerhet kopplat till stöd och uppmuntran. En nyckelfaktor i tillfrisknandet beskrivs vara sociala relationer med människor som inte brukar alkohol eller droger. Många individer med tidigare erfarenhet av missbruk uppger att de har brutit kontakten med gamla bekanta som fortfarande missbrukar och att ett nytt socialt umgänge har varit centralt för deras tillfrisknande. Best et. al. (2011) drar slutsatsen att förändringar i det sociala nätverket bidrar till beteendeförändringar hos individer. Ett stöttande socialt nätverk är därmed synnerligen betydelsefullt för att kunna upprätthålla drogfrihet på lång sikt (jmf. Best, Ghufran, Day, Ray & Loaring, 2008).
Teoretiskt ramverk
Ekologisk systemteori
Ekologisk systemteori grundar sig i den generella systemteorin. Båda teorierna bygger på att samtliga system i en individs miljö aldrig kan vara helt separerade ifrån varandra. Eko-systemteoretiker fokuserar främst på transaktionerna mellan dessa olika system inom en individs miljö. Eko-systemteori utgår från ett s.k. cirkulärt tänkande, vilket är motsatsen till kausalitet. Istället för att utgå från att A leder till B, så lägger eko-systemteorin fokus på att samtliga system påverkar och skapar ett socialt fenomen. Exempelvis säger man inom eko-systemteorin inte att en individ är en missbrukare, då denna mening kategoriserar individen in till ett fack. Systemteoretiker menar istället att en individ kan visa på missbruksproblematik, då detta fenomen skapas i relation till andra system. M.a.o. kan en individ inte visa på en missbruksproblematik utan att jämföras med andra individer inom systemet. Systemteoretiker menar att feltolkningar och låsningar skapas i och med att människor tänker på sociala fenomen som linjära kausaliteter. Det cirkulära tänkandet fokuserar på att det är först när en individ omges med andra människor som skillnader kan upptäckas. Eko-systemteoretiker ämnar alltså till att fokusera på en individs relation till dennes omgivande miljö istället för att enbart fokusera på individen ifråga. I och med detta syftar teoretikerna vidare till att belysa vikten av att fokusera på “glappet” som ofta finns mellan en individ som lever i en destruktiv livssituation och dennes miljö. Genom att fokusera på “glappet” mellan person och miljö kan livsförhållanden för utsatta individer förbättras, genom att arbeta för att minska glappet. Eko-systemteorin syftar m.a.o. till att lyfta bort fokus från individen och istället fokusera på individens samspel med den omgivande miljön (Schjødt & Egeland, 1994; Healy, 2005).
Mikrosystem
Ett mikrosystem inom ekologisk systemteori kan beskrivas som grupper av människor, exempelvis vänskapsnätverk eller familjer. Om kontexten som skall analyseras är på en större samhällelig nivå kan grannskap eller stadsdelar benämnas som mikrosystem (Healy, 2005). Bronfenbrenner (1979) beskriver mikrosystemen som ett mönster av aktiviteter, roller och interpersonella relationer som upplevs av en individ inom en given miljö. Reciprocitet innebär att när en del av ett mikrosystem förändras bidrar detta till att samtliga delar av mikrosystemet påverkas. Ett system kan även, över tid, förvärva fler komponenter, även kallat differentiering. När fler individer tillkommer till ett mikrosystem skapas en bredare komplexitet inom systemet (Payne, 2015). Enligt Bronfenbrenners (1979) teori är dyaden ett centralt begrepp inom ramen för interpersonella relationer och strukturer. En dyad kan beskrivas som en relation där två
personer uppmärksammar eller deltar i varandras aktiviteter. Detta kan anses vara den minsta byggstenen för att ett mikrosystem ska kunna formas. En dyad kan vara av en observerande eller deltagande karaktär med olika konsekvenser för hur inlärning/utveckling kan ske. En dyad där båda parter deltar i samma aktivitet kan medföra en ökad motivation för individerna att delta i och utveckla aktiviteten även när den andra parten inte längre är deltagande. En aspekt av mikrosystemets tillstånd är att uppnå jämvikt, s.k. homeostas. Detta handlar om att systemet har en förmåga att trots förändringar vidmakthålla dess grundläggande natur och upprätthålla en jämvikt (Payne, 2015).
Mesosystem
Bronfenbrenner (1979) beskriver mesosystem som en uppsättning sammanlänkningar mellan två eller fler miljöer där en individ kan befinna sig. Samma processer kan återfinnas här som i mikrosystem med skillnaden att processerna i mesosystem verkar över gränserna mellan miljöerna. Bronfenbrenner beskriver fyra olika typer av sammanlänkningar: Multisetting
participation, indirect linkage, intersetting communication och intersetting knowledge. Multisetting participation är den mest basala kopplingen mellan två miljöer då minst en sådan
koppling är nödvändig för att ett mesosystem ska kunna existera. Kopplingen innebär att samma individ deltar i aktiviteter i mer än en miljö, exempelvis hemmet och arbetet. Mesosystemet etableras första gången då individen träder in i den nya miljön. Andra personer i individens nätverk som deltar i båda miljöerna i någon form kallas för kompletterande länkar medan individen själv kallas för primärlänk. Indirect linkage uppstår när en individ inte aktivt deltar i en miljö men har en koppling via en tredje part som fungerar som en mellanliggande länk. Sådana länkar kan vara mer avlägsna och kan ibland kräva flera mellanliggande länkar i en kedja mellan miljöerna. Intersetting communication gestaltas av meddelanden mellan de båda miljöerna med den uttryckliga avsikten att tillhandahålla information från personer i en miljö till en annan. Intersetting knowledge handlar om information eller erfarenheter som personer i en miljö innehar om den andra miljön. Sådan kunskap kan anskaffas via intersetting
communication eller via en extern källa, exempelvis från litteratur. Bronfenbrenner (1979)
hävdar att den mest kritiska direkta länken mellan två miljöer är den som etablerar mesosystemet, vilket sker i den initiala övergången när en individ träder in i en ny miljö. Detta kallas för en ekologisk övergång. Om övergången sker isolerat eller i en dyad antas ha stor betydelse för individens möjligheter att utvecklas i nya miljöer. En övergång som sker i en dyad, dvs två personer som gör den initiala övergången tillsammans, medför ett antal fördelar. Den andra personen kan utgöra en källa för säkerhet, en förebild för social interaktion och förstärka initiativ. Den katalytiska effekt som dyaden medför är beroende av relationen mellan individerna samt av dyadens beskaffenhet, exempelvis om den andra personen är en observerande part eller mer aktivt deltagande.
Exosystem
En människas utveckling påverkas inte enbart av de mikro-, meso- och makrosystem som denne ingår i, utan även s.k. exosystem. Exosystem beskriver de typer av system/miljöer som en individ inte har en direkt koppling till, men som exempelvis dennes syskon, föräldrar eller partner har i dessa system. Individens utveckling påverkas m.a.o. indirekt av bl.a. en närståendes arbetsmiljö och sociala nätverk (Bronfenbrenner, 1986). Om en individs partner är arbetslös påverkar detta relationens status. Arbetslöshet inom familjen skapar många gånger stress och har en negativ inverkan på individernas sociala nätverk (Bronfenbrenner, 1986).
Makrosystem
Enligt Bronfenbrenner (1979) handlar makrosystem om de stadgar, strukturer, ideologier och värderingar som kan observeras inom övergripande kulturer eller subkulturer. Subkulturer inom ett makrosystem kan förväntas vara heterogena i många aspekter men homogena inom andra aspekter. Dessa aspekter kan exempelvis vara vilka miljötyper som kan återfinnas och vilka miljötyper samt aktiviteter som individer träder in i under olika livsstadier. Makrosystemen påverkar/påverkas i hög grad av av de övriga nivåerna av system och det är genom analys av dessa systems innehåll och form som makrosystemen kan observeras.
Bio-ekologisk teori
Process-person-context-time (PPCT) är en förklaringsmodell Bronfenbrenner använder sig av i den bio-ekologiska teorin, för att förklara en individs utvecklingspotential/möjligheter i livet. Den ekologiska teorin är en vidareutveckling av ekologisk systemteori. Syftet med bio-ekologiska teorin är att visa på att en individs karaktäristika, tillsammans med kontexten och tidsaspekten, är av vikt att studera för att förstå en individs utvecklingskurva genom dennes livscykel (Rosa & Tudge, 2013).
Proximala processer
Proximala processer betyder interaktioner mellan individen och dennes omgivande miljö, såsom andra människor, objekt och symboler. Dessa proximala processer är grunden för en människas utveckling. För att interaktionen ska kallas för proximal process behöver interaktionen ske på regelbunden basis under en längre tid. Exempel på proximala processer är interaktioner mellan människor, läsning av böcker, förvärvning av nya kunskaper, utövandet av sporter osv. För att en människa ska utvecklas behöver dessa aktiviteter vidare bli mer komplexa och utmanande över tid, annars avstannar utvecklingen. Vidare behöver individen utvecklas tillsammans med den/de andra människorna, objekten eller symbolerna (Bronfenbrenner & Morris, 2006). Inom proximala processer påverkar individens roll systemen denna individ ingår i och kan beskrivas som drivkrafter för en människas utveckling. Dessa drivkrafter fungerar gynnande för individen i dennes utveckling, då dessa kan fungera som motstånd till att hamna i en dysfunktionell miljö. Drivkrafter kan exempelvis vara en individs kunskap eller förmåga till att handla i olika sociala situationer. En persons proximala processer går i regel i arv, därför har inte alla människor lika möjligheter till ta sig ur destruktiva situationer. En människa som växer upp i destruktiva miljöer har därför i regel svårare att bryta sig fri från dessa miljöer, jämfört med en människa som växer upp under bra förutsättningar. En människas proximala processer kan dock stärkas genom att umgås med andra människor som har starka och hållbara relationer till andra. Proximala processer förklarar interaktioner inom mikro-, meso-, makro- och exosystem och hur dessa interaktioner påverkar en individs utveckling (Rosa & Tudge, 2013).
Person
Med person menas en individs person-karaktäristika. Dessa karaktäristika påverkar en individs utveckling i stort. Person-karaktäristika kan både vara gynnande och missgynnande för en individs proximala processer. Gynnande person-karaktäristika kan exempelvis vara nyfikenhet, deltagande i aktiviteter, öppenhet för andras initiativ samt förmåga att motstå omedelbara tillfredsställelser, för att kunna nå långsiktiga mål. Missgynnande person-karaktäristika kan exempelvis vara impulsivitet, utåtagerande, tankspriddhet och oförmåga att motstå direkt tillfredsställelse. Missgynnande person-karaktäristika kan leda till aggressionsproblematik samt våldsamt beteende (Rosa & Tudge, 2013).
Context
Med context menar Bronfenbrenner att samtliga system i individens sociala kontext påverkar denna persons proximala processer. Det är m.a.o. inte enbart av betydelse att fokusera på en individs mikrosystem för att förklara hur en individ kommer att utvecklas. Bronfenbrenner menar på att samtliga system inom individens kontext (mikro-, meso-, makro- samt exosystem) behöver studeras och analyseras för att få en djupare förståelse om varför individer utvecklas och förändras till dem de är idag (Rosa & Tudge, 2013).
Time
Tidsdimensionen beskriver hur en individs utveckling formas och skapas utifrån händelser i systemen som personen medverkar i. Bronfenbrenner förklarar tidsdimensionen genom tre underkategorier: mikrotid, mesotid samt makrotid. Med mikrotid menas kontinuitet/diskontinuitet i en sammanhängande period i de proximala processerna. Mesotid förklarar hur länge dessa sammanhängande perioder pågår. Med makrotid menas hur händelser och antaganden förändras över tid i samhället (Rosa & Tudge, 2013).
I aktuell studie kommer den ekologiska systemteorin och den bioekologiska teorin användas för att förstå hur olika livsområden och sociala samspel påverkar en individ under hela missbrukskarriären. Ovanstående begrepp används för att beskriva samspelet mellan olika system, hur de påverkar varandra och individens livssituation. För att få en djupare förståelse av respondentgruppernas upplevelser och erfarenheter av vägen in i missbruk, vändpunkter och bibehållandet av drogfrihet/nykterhet, anses därför en systemteoretisk utgångspunkt vara fördelaktig.
Metod
I denna del kommer litteratursökning samt val av metod för insamling av kvalitativa data att presenteras. Vidare kommer urvalsförfarandet, konstruerandet av intervjuguider samt analysmetod redovisas. Denna del av studien kommer även beröra etiska överväganden gällande studiens syfte och frågeställningar samt studiens reliabilitet, validitet och generaliserbarhet.
Val av metod
Denna studie har ett kvalitativt tillvägagångssätt att samla in och bearbeta data. Med kvalitativ metod menas att studien syftar till att skapa förståelse och tolkningar kring bla. upplevelser och beskrivningar om en social kontext (Bryman, 2011). Då denna studie syftar till att undersöka individer med egen erfarenhet av missbruk och professionella inom missbruksområdets upplevelser och synpunkter på olika faktorers påverkan under en missbrukskarriär bedöms en kvalitativ metod vara att föredra. För att samla in empiri kan kvalitativa forskare använda sig av kvalitativa intervjuer. Kvalitativa intervjuer kan vara antingen ostrukturerade eller semistrukturerade (Bryman, 2011). I denna studie har semi-strukturerade intervjuer valts.
Litteratursökning
Denna studies tidigare forskning har sökts fram genom en s.k. narrativ litteraturgenomgång. Narrativa litteraturgenomgångar är att föredra vid kvalitativa studier då forskaren syftar till att få en inblick i det rådande kunskapsläget inom området forskaren ämnar till att undersöka. Information kan fås genom att söka relevant litteratur bl.a. via vetenskapliga artiklar och
litteratur. För att finna relevant litteratur och artiklar kan en sökning genom elektroniska databaser genomföras. Innan sökningen genomförs, behöver specifika nyckelord utformas som är kopplade till området som studien ämnar till att undersöka. Vidare kan nyckelord bindas samman genom att använda sig av s.k. operatorer. Operatorer är begrepp som AND, OR samt NOT (Bryman, 2011). För att få en översikt av relevant tidigare forskning inom området konstruerades nyckelord. Dessa nyckelord kopplades sedan samman med operatorer för att bl.a. möjliggöra användandet av synonymer. För att få ett större utfall på sökningen översattes nyckelorden till engelska, vilket resulterade i nationella samt internationella artiklar. Nyckelorden och operatorerna som användes vid sökningen var: (support) AND ("drug abuse" OR "substance abuse" OR "alcohol abuse") AND (recovery OR "exit process*") samt (“drug abuse” OR "substance abuse" OR "alcohol abuse") AND (recovery OR “exit process”) AND (support). Elektroniska databaser som användes vid litteraturgenomgången var Social Services Abstracts samt Social Sciences Premium Collection. Samtliga artiklar som selekterades var peer-reviewed, dvs. artiklarna är granskade av oberoende forskare innan publicering (Bryman, 2011). Vidare inkluderades artiklar som var publicerade mellan år 2015-2018 från Social Services Abstracts och mellan år 2000-2018 från Social Sciences Premium Collection. Äldre artiklar exkluderades då kunskapsläget kring missbruk hela tiden utvecklas och därför ansågs enbart ny forskning vara relevant. Vetenskapliga artiklarna utgav en bra grund för kunskapsläget inom missbruksområdet. Booth (2016) menar att även litteratur inom problemområdet kan vara relevant att inkludera i en litteratursökning. För att inkludera tryckt litteratur som ej kunde hittas genom ovan nämnda elektroniska databaser genomfördes därför även en sökning i databasen Libris.
Urvalsmetod
Totalt intervjuades fem stycken respondenter, varav tre med tidigare erfarenhet av ett längre tids missbruk samt två med professionell erfarenhet av missbruksfrågor. Personerna med egna erfarenheter av missbruk har varit drogfria/nyktra i minst två år. I denna studie användes ett målinriktat urval för att identifiera individer som har störst kunskap inom studiens forskningsfrågor. Målinriktade eller målstyrda urval är icke-sannolikhetsurval som innebär att enheterna som ska undersökas är relevanta för de formulerade forskningsfrågorna och väljs ej ut slumpmässigt (Bryman, 2011). Då syftet med studien är att undersöka upplevelser från både individer med egna erfarenheter av missbruk och individer med professionella erfarenheter av missbruk, har urvalet genomförts från organisationer och föreningar som arbetar med missbruksproblematik. Halvorsen (1992) menar att i de fall forskarna är intresserade att få största möjliga kvalitativa innehåll i informationen som samlas in kan de använda sig av snöbollsurval. Denna metod lämpar sig för att få kontakt med de personer inom det sociala systemet som har störst kunskap inom ämnen som ska undersökas. Hjerm, Lindgren & Nilsson (2014) menar att snöbollsurvalet är speciellt användbar då individerna i den grupp som ska undersökas är svåra att identifiera eller nå. I aktuell studie utformades ett informationsbrev där det efterfrågades personer med upplevelser av att ha avslutat en längre tids missbruk av alkohol eller narkotika samt personer som arbetar som exempelvis behandlingsassistent/behandlare inom en verksamhet med behandling kopplat till missbruk. Informationsbrevet skickades ut via mail till kontaktpersoner på olika organisationer/föreningar som arbetar med missbruksproblematik inom Örebro län. Via organisationernas försorg spreds därefter informationsbrevet ut inom respektive verksamhet varpå intressenter på egen hand tog kontakt för intervju. Vid ett fall rekommenderades en intervjuperson av studiens handledare varpå kontakt togs av författarna.
Intervjuguide
Då syftet med denna studie är att kvalitativt undersöka upplevelser hos professionella och individer med egen erfarenhet av missbruk har semistrukturerade intervjuer valts som datainsamlingsmetod. Enligt Bryman (2011) är den semistrukturerade intervjun att föredra framför ostrukturerade intervjuer i studier där flera intervjuer ska genomföras. Detta då strukturen i en semistrukturerad intervjuguide underlättar jämförelser. Fejes & Thornberg (2015) menar att semistrukturerade intervjuer innebär att intervjuaren utgår från teman kopplade till problemområdet i en intervjuguide. Dessa teman innehåller ett mindre antal frågor och följdfrågor där intervjun utvecklades i efterhand beroende på respondentens svar. Kvale & Brinkman (2014) menar att tematiseringen bör ske innan den första intervjun genomförs och att den bör kopplas till forskningsfrågorna. I denna studies utformades två intervjuguider. En för intervjuer med individer med tidigare erfarenhet av missbruk (Bilaga 1.1) och en för intervjuer med personal (Bilaga 1.2). Teman i de bägge intervjuguiderna är identiska med skillnader i formuleringar av frågorna. Teman som valdes ut var “vägen in”, “vändpunkten”, “bibehållande av drogfrihet/nykterhet”. Dessa teman anses lämpliga, för att undersöka hur olika faktorer har påverkat respondenterna genom hela missbrukskarriären. Dessa teman bedömdes därför som lämpliga för att kunna samla in empirisk kunskap om intervjupersonernas erfarenheter och upplevelser av att avbryta ett missbruk samt bibehålla drogfrihet/nykterhet. En fråga som var relevant att ställa var “vad var det som gjorde att du sökte hjälp för ditt missbruk?”, då bl.a. Best et. al. (2011) har identifierat särskilda traumatiska händelser som vändpunkter från ett missbruk till drogfrihet. Bryman (2011) beskriver att en vanlig struktur i en intervjuguide innehåller inledande frågor kring intervjupersonens bakgrund, följt av mellanliggande frågor som berör forskningsfrågorna samt avslutande frågor för att knyta ihop intervjun. I denna studie valdes denna struktur med mellanliggande frågor kopplade till ovan nämnda teman.. Bryman (2011) menar att frågorna i en semistrukturerad intervju är mer allmänt formulerade än i strukturerade intervjuer vilket lämnar mer öppet för följdfrågor på viktiga svar från respondenterna. I denna studie har huvudfrågorna utformats med allmän karaktär medan följdfrågorna har utformats efter frågeställningarna och de faktorer som ska undersökas. Detta så att intervjupersonerna kan utforma svaren på sitt eget sätt.
Tillvägagångssätt
Vid färdigställandet av studiens frågeställningar, tidigare forskning, teoretiska ramverk samt intervjuguider kontaktades olika gruppledare/chefer i Örebro län, som på något vis arbetar med missbruk, för intresseförfrågan om deltagande i intervju. Kontakten togs initialt via mail och därefter via telefon vid visat intresse. Därefter mailades studiens informationsbrev ut (se bilaga 2) till samtliga intressenter som sedan kunde informera de anställda samt deltagare på verksamheten. Vidare skickades en intresseförfrågan ut till en kontakt studiens ena författare haft kontakt med sedan tidigare. Studiens handledare föreslog även en individ som kan vara intressant att intervjua. Totalt genomfördes fem intervjuer. Plats för intervjutillfället bestämdes av vardera intervjuperson, för att skapa en sådan bekväm miljö som möjligt för dem. Kvale och Brinkmann (2009) menar att intervjuer alltid bör inledas genom att intervjuaren informerar intervjupersonen om studiens syfte, att intervjun kommer spelas in samt förklarar vad som förväntas av intervjupersonen under intervjuns gång. Samtliga studiens intervjuer inleddes därför via detta tillvägagångssätt. Vidare informerade intervjuaren om att personuppgifter kommer att avidentifieras samt att deltagandet när som helst kan avbrytas. Vidare informerades intervjupersonerna om hur de sedan kan få tillgång till den färdigställda studien, om intresse fanns. Samtliga fem intervjupersoner lämnade samtycke till att intervjun spelades in för att intervjun sedan skulle transkriberas. Intervjutillfällena tog ca en timme per intervjuperson.
Analysmetod
För att inte missminna vad som varje intervjuperson berättade under intervjutillfällena spelades intervjuerna in. Intervjuerna transkriberades sedan för vidare bearbetning. Kvale och Brinkmann (2009) menar att intervjuaren skapar större möjlighet till att fokusera på intervjuns dynamik och gång genom att spela in intervjun. Att sedan transkribera intervjun underlättar för att göra en bra analys. När intervjuerna var transkriberade genomfördes en kodning av utskrifterna. Genom att koda det transkriberade materialet skapas en förståelse kring vad varje intervjupersons utsaga faktiskt handlade om. Koder skapas genom s.k. kodningsmemos. Med kodningsmemos menas att författarna anger varje kod ett namn för att enklare kunna kategorisera och dela upp datainsamlingens resultat (Kvale & Brinkmann, 2009). Därefter genomfördes en s.k. tematisering av de redan skapade koderna. Genom att tematisera koderna skapas ett översiktligt ramverk där liknande koder skapar teman med innehållande nyckelbegrepp. Koder, som hittades i det transkriberade materialet, som liknade varandra grupperades för att skapa ett s.k. tema (Kvale & Brinkmann, 2009). Denna studies teman är
vägen in, vändpunkten samt bibehållande av drogfrihet/nykterhet.
Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet
Reliabilitet handlar enligt Halvorsen (1992) om hur pålitliga/tillförlitliga mätningar är. Detta innebär att oberoende undersökningar ska kunna generera så nära identiska resultat som möjligt. I aktuell studie har tillvägagångssättet beskrivits så uttömmande som möjligt för att underlätta upprepning av studier inom samma område. För att ytterligare möjliggöra upprepning har intervjuguider och informationsbrev presenterats så att både urvalsprocess och intervjuprocess kan upprepas. Samtliga intervjuer har spelats in och transkriberats ordagrant för att undvika förvrängning av resultaten. Intervjufrågorna har formulerats med så öppen karaktär som möjligt för att inte leda respondenternas svar mot ett förväntat resultat.
Validitet innebär giltighet eller relevans och beskriver hur väl insamlade data kan svara på forskningsfrågorna. För att uppnå en hög grad av validitet krävs en överensstämmelse mellan de teoretiska definitionerna och de operationaliserade definitionerna av det som ska mätas. För många teoretiska definitioner som exempelvis livskvalitet eller psykisk hälsa kan det vara svårt att hitta synliga uttryck vilket kan försvåra operationaliseringen (Halvorsen, 1992). I aktuell studie har som ovan beskrivet genomförts ett målinriktat urval för att identifiera respondenter med kunskap och erfarenheter av längre tids missbruk. I utformningen av intervjuguiderna samt i kodningen av det transkriberade materialet har hänsyn tagits till tidigare forsknings definitioner av begrepp som exv. “vändpunkter”, “psykisk hälsa” och “uppväxtförhållanden” för att kunna identifiera indikatorer i insamlade data. Då intervjupersonerna har bestått av både personer med egna erfarenheter samt personer med professionella erfarenheter av missbruk har formuleringarna av frågorna skilt sig åt (se bilaga 1.1, bilaga 1.2) men temana har varit identiska för att få svar på samma områden.
Bryman (2011) menar att då målstyrda urval är icke-sannolikhetsurval kan det ej möjliggöra generalisering till en hel population. Kvale & Brinkmann (2009) menar däremot att analytiska generaliseringar bygger på jämförelser av likheter och olikheter mellan olika fall som kan ge vägledning för vad som kan hända i andra situationer. I aktuell studie har respondenterna med egna erfarenheter av missbruk olika bakgrundsförhållanden med upplevelser av att bryta en längre tids missbruk som den gemensamma nämnaren. Två av dessa respondenter hade kopplingar till samma organisation och samtliga var hemmahörande i Örebro län. Respondenterna med professionella erfarenheter har varit från olika organisationer inom
Örebro län med olika roller som behandlande och samordnande. I aktuell studie har likheter och olikheter mellan respondenternas berättelser jämförts för att identifiera indikatorer på teoretiska begrepp. I resultatpresentationen har hänsyn tagits till skillnader mellan utsagor och även presenterats i relevanta avsnitt. En analytisk generalisering har därmed eftersträvats i denna studie, för individer som bibehållit drogfrihet/nykterhet efter en längre tids missbruk.
Etiska överväganden
Då kvalitativa intervjuer många gånger handlar om inhämtandet av personliga utsagor och erfarenheter är det relevant att reflektera över eventuella etiska problem som uppkommer i och med denna metodologi. Det är bl.a. viktigt att överväga möjliga konsekvenser av att intervjua individer om deras livssituation (Kvale & Brinkmann, 2009). Då denna studie är av kvalitativ karaktär och syftar till att bl.a. undersöka individer med erfarenhet av ett längre tids missbruks upplevelser kring att avsluta ett missbruk kräver detta att intervjuer hålls med individer som kan svara på studiens frågeställningar. Att intervjua människor med ett tidigare missbruk kan tänkas vara påfrestande för individerna ifråga, då ofta tragiska och, för dem, även skamliga upplevelser behöver berättas. Detta har tagits i beaktning då vi valt att utesluta människor som nyligen avslutat ett missbruk och istället enbart intervjuat människor som varit drogfria eller nyktra under minst två år. Eftersom individerna numera lever ett drogfritt/nyktert liv kan det istället antas inbringa en känsla av stolthet för individerna, då de får möjlighet att berätta om hur de tagit sig ur ett destruktivt leverne och skapat sig en stabilare och bättre livssituation. Det är av stor vikt att informera intervjupersonerna om studiens syfte (informationskravet) samt att deras medverkan är på frivillig basis (samtyckeskravet) och att de när som helst kan dra sig ur (Kvale & Brinkmann, 2009). I intervjusituationer är det även viktigt att informera om konfidentialitet. Med konfidentialitet menas att all privat information som kan röja intervjupersonernas identitet kommer avidentifieras (Kvale & Brinkmann, 2009). I början av varje intervju informerades deltagarna om att deras, och omnämnda personers, identitet kommer att avidentifieras. Vidare har detta konfidentialitetskrav beaktats genom att inte redovisa hur många kvinnor respektive män som deltagit i studien. Samtliga data som presenteras i resultat och analys är m.a.o. könsneutrala, detta för att minimera risken för att intervjupersonernas identiteter ska kunna avslöjas. För att ytterligare försvåra identifiering av intervjupersonerna har även organisationer som omnämnts under intervjuernas gång avidentifierats. I studier som inbegriper datainsamling genom intervjuer krävs också att insamlad data enbart används för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Detta krav kallas för nyttjandekravet (Bryman, 2011). Under varje intervjutillfälle har intervjupersonerna informerats om att intervjun kommer spelas in för vidare transkribering, men att ljudfilerna sedan kommer att raderas. För intervjupersoner som varit frågande till vilka som kommer att ta del av transkriberingen har vi förklarat att transkriberingen enbart är underlag för resultat och analys, samt att ingen utomstående kommer få tillgång till dessa utskrifter.
Resultat och analys
Teman i studiens resultat och analys utgår från intervjuguidens teman, som i sin tur är utvecklade från studiens frågeställningar. Teman presenterade nedan är: vägen in, vändpunkter och bibehållande av drogfrihet/nykterhet. Under varje tema presenteras de underkategorier som har framkommit som centrala i intervjuerna. I de fall där respondenternas missbrukssituation beskrivs avses respondenter med tidigare erfarenheter av missbruk. Respondenter med professionella erfarenheter inom missbruksområdet har bidragit med en kompletterande
översiktlig bild av missbruksproblematiken, inom ramen för deras verksamhet. Då frågorna har ställts inom samma områden vid samtliga intervjutillfällen presenteras citat från båda respondentgrupperna i varje underkategori där det anses lämpligt. Respondenternas uttalanden har sedan analyserats utifrån ekologisk systemteori samt bio-ekologisk teori.
Vägen in
Uppväxtförhållanden
Destruktiva uppväxtförhållanden har på olika sätt påverkat respondenterna till att senare i livet utveckla ett missbruk. Hur dessa uppväxtförhållanden har påverkat respondenterna har dock tagit olika uttryck. Familjeförhållandena har varierat men har ofta varit dysfunktionella under uppväxten. En respondent beskriver sin uppväxt med goda materiella förhållanden men med bristfälliga emotionella band mellan familjemedlemmarna:
[…] Ja det pratades aldrig om någonting, det tigdes ihjäl saker och ting hela tiden och det började jag väl upptäcka i tonåren då… (Ip:3)
Andra har växt upp i familjeförhållanden där övergrepp samt fysisk och psykisk misshandel har förekommit. Det har många gånger även förekommit missbruk inom familjen. Två respondenter beskriver sina uppväxtförhållanden som präglades av missbruk och misshandel:
Ja vad ska man säga, jag växte ju upp, det var ju ganska jobbigt, våran farsa var ju rätt så jobbig. Söp och levde om. Hade väl egentligen ingen far som var någonting att ha för oss. (Ip:2) Vi var väldigt väluppfostrade, vi var väldigt drillade i… att inte… prata om vad som hände hemma. Och hemma pågick både sexuella övergrepp, det var rättegångar, det var mycket fylla… (Ip: 4)
Individer som har en destruktiv uppväxtmiljö har sämre förutsättningar att bryta sig ur den destruktiva livssituation de lever i. Många gånger reproduceras processer och förhållningssätt inom familjen. För att en människa ska utvecklas behöver starka relationer till andra etableras (Rosa & Tudge, 2013). Interaktioner och aktiviteter som utförs inom ramen för nära relationer behöver utvecklas och bli mer utmanande över tid, annars kan individens egna utveckling hämmas. Dessa aktiviteter som utvecklar individen benämner Bronfenbrenner och Morris (2006) som proximala processer. Ett barns utveckling är därmed beroende av de aktiviteter och relationer som barnet interagerar med inom familjesystemet. De dysfunktionella familjeförhållanden som förekommit i uppväxten för respondenterna som senare har utvecklat ett missbruk, kan förstås genom att de proximala processer som ryms inom familjesystemet reproduceras i respondenterna själva. Om det exempelvis förekommit missbruk inom familjesystemet kan det medföra missbruksproblematik senare i livet. I respondenternas familjesystem där det har förekommit förtryckande av känslor kan det reproducerats till individen. Det kan medföra att respondenten senare i livet bl.a. kan ha haft svårt att hantera sina känslor och emotioner. Däremot kan en människas drivkrafter och egenskaper påverka individens utveckling i stort. Dessa drivkrafter kallar Rosa & Tudge (2013) för person-karaktäristika. Med det sagt betyder det inte att ett barn som växer upp under destruktiva förhållanden automatiskt utvecklar ett destruktivt leverne själv senare i livet.
Psykisk ohälsa
Respondenterna beskriver att psykisk ohälsa har varit en bidragande faktor till att senare utveckla ett missbruk. Diagnoser som ADHD, ångest, depression och/eller PTSD har ofta varit förekommande hos respondenterna med tidigare missbruksproblematik. Användandet av droger och alkohol har tenderat att fylla en kraftig funktion för respondenterna med psykisk ohälsa, då substanserna många gånger fungerat som ångestdämpande i stunden:
Nej men det är ju det här med att man mår jävligt bra på det, för det gör man ju… Mådde man inte bra på alkohol och droger över huvud taget så… då skulle man ju inte fastna på det… för en del kan ju ta någonting någon gång och ”nej det här var ingenting för mig” och sedan är det ett överspelat kapitel… men det här fyllde ju en funktion för mig… det gjorde ju att jag fick liksom djupare medvetande (Ip:3)
Två av respondenterna med psykisk ohälsa under uppväxten hade psykologkontakt men utan någon betydande effekt. Användandet av alkohol och narkotika fungerande som en bättre “lösning” på problematiken. Respondenterna med professionell erfarenhet av missbruk beskriver att samsjukligheten bland människor i aktivt missbruk är stor. En respondent som dagligen arbetar med att stötta individer med missbruk misstänker att många individer med missbruksproblematik är odiagnostiserade men visar starka tecken på bl.a. ADHD, depression, autism och ångest:
[...]Vi ser ju samsjukligheten är jättestor… jag kan se människor idag… i vår verksamhet som jag skulle gissa absolut skulle få en diagnos när det gäller autismspektrat, ADHD [...] vi ser också många som dricker eller knarkar bort ångest och depression… (Ip:1)
Detta bekräftas av en person med tidigare erfarenhet av missbruk:
[...]En del är ju tokiga, det är ju som (anonym) säger ”det förstår du ju själv, de är ju fan psykiskt sjuka innan de börjar, förstå hur sjuka de blir när de tar”[...] (Ip:2)
Personliga egenskaper kan både gynna och missgynna en människas utveckling. Gynnande egenskaper kan exempelvis vara en öppenhet för andra människors initiativ, nyfikenhet samt förmåga att motstå direkta tillfredställelser (jfr. Rosa & Tudge, 2013). Då psykisk ohälsa har varit vanligt förekommande för respondenterna med missbruksproblematik, kan det antas att psykisk ohälsa har haft en påverkan på dessa individers utveckling. Till exempel innebär ADHD som diagnos bl.a. koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet. Dessa egenskaper kan därför tänkas påverka förmågan till att motstå direkta tillfredsställelser, som exempelvis det välmående som intag av stämningsstabiliserande substanser ger. För respondenterna med ångest och depression sedan barndomen kan droger ha haft en dämpande funktion på dessa symtom och verkat som en lösning. Detta kan ha påverkat respondenternas benägenhet att använda droger och alkohol redan från en tidig ålder. Proximala processer innebär, som tidigare nämnt, en aktivitet tillsammans med en annan individ, symbol eller objekt. Aktiviteten bör ske på regelbunden basis och öka i svårighetsgrad för att en människa ska utvecklas (Bronfenbrenner & Morris, 2006). Detta kan förstås genom att respondenterna med ångestproblematik eller annan psykisk ohälsa har interagerat med drogen, som objekt. Genom att respondenterna intog drogen under regelbunden basis skapade detta i sig ett beroende. Respondenterna utvecklade ett bättre mående varje gång de intog substansen. För att uppnå samma känsla av välmående efter ett tag behöver interaktionen med objektet (drogen) bli mer komplex över tid, respondenterna kan därför ha behövt öka intaget av substansen för att uppnå samma känsla av eufori som de uppnått tidigare.
Sociala nätverk
Det initiala brukandet av droger och alkohol har för respondenterna skett genom bekantskapskretsen. I vissa fall har respondenterna skaffat sig ett nytt intresse och på det viset introducerats till droger i den nya bekantskapskretsen. Vidare har det ofta handlat om nyfikenhet till substanser inom det etablerade umgänget. Utmärkande är att inom respondenternas umgängen har brukandet av droger oftast börjat med mindre skadliga substanser som exempelvis alkohol eller marijuana. Initialt ledde användandet av substanserna till milda konsekvenser för respondenterna. Intaget av substanserna betraktades ofta som en social företeelse som även ökade samhörigheten inom gruppen. Gemenskapen inom dessa umgängeskretsar beskrivs av två respondenter som väldigt stark med starka relationer:
Det fanns ju en verklighet, en parallell verklighet… missbruksvärlden. Där vi var ett gäng som var lika gamla. Några av oss, vi var ett par stycken faktiskt som rasade under sommaren… Men det fanns en sammanhållning, det fanns en gemenskap. Det fanns andra människor som var som jag… och jag ville någonstans vara där. Det kändes på riktigt liksom för mig ”men Gud. Det är ju de här människorna, de är ju som jag.” Vafan. De vet också hur det är, de har också klippt med sina familjer, de är också trött på samhället (Ip:4)
[...]Så man lever ju i en form av subkultur [...] som ett eget litet samhälle (Ip:3)
Det sociala nätverket påverkar en individs utveckling. Genom att delta i nya relationer och aktiviteter utvecklas nya förhållningssätt och erfarenheter. Denna utveckling påverkar även de andra sammanhang individen deltar i som exempelvis hem, skola och arbete. Samtliga system en individ ingår i påverkar m.a.o. individens utveckling i linje med Bronfenbrenner och Morris (2006) begrepp proximala processer. Respondenterna kan på det sättet ha utvecklat ett brukande av droger som en del av de sociala sammanhang de ingår i där droganvändning är en del av gemenskapen. Utvecklingen av sådana beteenden kan ha stärkts av starka relationer till andra inom bekantskapskretsen och sammanhållningen inom gruppen. I takt med att droganvändningen fortskred kontinuerligt inom gruppen tenderade substanserna att bytas ut mot mer potentare sorter, alternativt att intaget har ökat över tid. Rosa och Tudge (2013) beskriver hur tidsdimensionen är central för en individs utveckling då denne formas utifrån händelser i systemen som personer medverkar i. Utvecklingen av droganvändandet i de sociala sammanhangen sker ofta genom utbyten mellan individerna i gruppen. En respondent beskriver hur utbytet skedde inom dennes bekantskapskrets:
Det kommer någon fullt med oxycontin till exempel, morfin då, ”nej jag har såhär mycket fan kan jag få lite amfetamin” för det har jag och grejer då, ja det måste man ju prova. Då slutar, jag provade ju allt. Sub, subutex, morfin, heroin, allt (Ip:2)
Vändpunkter
Bottenpunkten
De upplevelser som bidragit till att respondenterna med missbruksproblematik tagit beslutet att bryta sitt missbruk har skiljt sig åt från person till person. Den gemensamma nämnaren tycks vara en näst intill desperat känsla av att “det är nog nu”. För vissa av respondenterna har det handlat om relationsförluster, försämrad hälsa och ålder. I vissa fall har det handlat om liv eller död och respondenterna upplevde sig inte ha något annat val än att söka hjälp för missbruket. Många gånger ledde samma upplevelser inledningsvis till ett ökat missbruk som kunde pågå i flera år innan beslutet togs att avsluta missbruket. En respondent beskriver hur förlusten av
