Sjukgymnastik i det akuta och subakuta skedet efter ett whiplashtrauma: en litteraturöversikt

(1)

2008:089

C - U P P S A T S

Sjukgymnastik i det akuta och subakuta skedet efter ett whiplashtrauma.

- en litteraturöversikt

Albin Dahlin

Jenny Hammarström

Luleå tekniska universitet C-uppsats

Sjukgymnastik

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik

(2)

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180 hp

Sjukgymnastik i det akuta och subakuta skedet efter ett whiplashtrauma.

-

En litteraturöversikt.

Albin Dahlin

Jenny Hammarström

Examensarbete i sjukgymnastik VT2008

Handledare: Daina Dagis, Universitetsadjunkt Examinator: Lars Nyberg, Professor

(3)

Vi vill tacka vår handledare Daina Dagis, för all den tid och det fantastiska engagemang som hon bistått oss med

under arbetets gång.

Luleå, 19 maj 2008

Albin Dahlin

Jenny Hammarström

(4)

Sjukgymnastik i det akuta och subakuta skedet efter ett whiplashtrauma Physiotherapy acute and subacute after whiplashtrauma

Albin Dahlin

Jenny Hammarström

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Abstrakt

Whiplash är en beskrivning av en rörelse som sker i cervikalryggen då kroppen utsätts för ett våld som ofta uppstår vid en trafikolycka. Rörelsen kan resultera i skador på skelett eller mjukdelar, vilket kan resultera i ett flertal symptom. Dessa symptom kan kvarstå hela livet.

Syftet med studien var att undersöka och beskriva vilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder som används vid akut och subakut Whiplash Assocated Disorders, WAD och

behandlingsmetodernas effekt på dessa. Studien genomfördes som en litteraturstudie av vetenskapliga publikationer, genom sökning i AMED, Cinahl, Pubmed, PEDro och Cochrane Library. I sökningen inkluderades randomiserade kontrollerade studier, översiktsstudier och systematiska översiktsstudier. Resultatet visade att forskningen på området till stora delar var av bristfällig kvalitet, men vi finner en tendens till att behandlingsmetoder av aktiv typ där träning och uppmuntran till att vara som vanligt i vardagen hade bättre resultat jämfört med passiva strategier, så som till exempel nackkrage och olika former av elektroterapi. Slutsats:

Det mest essentiella vid rehabilitering i det akuta och subakuta skedet efter ett whiplahtrauma verkade vara behandlingsmetoder som bestod av aktivitet samt att undvika passiva

copingstrategier.

Nyckelord: Akut, litteraturöversikt, sjukgymnastik, subakut, WAD, whiplash,

(5)

Innehållsförteckning

1. Bakgrund 2. Syfte 3. Frågeställning

4. Metod

4.1 Litteratursökning och urval av artiklar

4.2 Tabell 1 Resultat av litteratursökning i samtliga databaser 5. Resultat

5.1 Resultat av randomiserade kontrollerade studier

5.2 Tabell 2 Behandlingsmetoder och effekter redovisade i RCT-studier.

5.3 Resultat av översiktsstudier och systematiska översiktsstudier 5.4 Tabell 3 Redovisning av exklusions och inklusionskriterier samt publikationsperiod av översiktsstudier

5.5 Sammanfattning av resultat 6. Diskussion

7. Slutsats 8. Referenser

(6)

1. Bakgrund

Whiplash är en beskrivning av en rörelse som sker i cervikalryggen då kroppen utsätts för ett våld som ofta uppstår vid en trafikolycka. Whiplash är en acceleration-decerelationsrörelse som sker av huvudet vid bilolyckor där bilen blir påkörd från sidan eller bakifrån, men kan också uppstå vid andra olyckor där nacken utsätts för liknande trauma. Rörelsen kan resultera i skador på skelett eller mjukdelar, vilket kan leda till ett flertal symptom Whiplash-

Associated Dissorders - WAD (Spitzer et al. 1995). Om whiplashskadan uppstår vid bilolycka är det enligt en studie var det 20 % större risk för passagerarna att drabbas av whiplashskada om bilen de färdades i då de blir påkörda bakifrån hade dragkrok, detta på grund av att kraften från kollisionen inte tags upp av bilens deformations zoner utan fortplantas direkt i ramen och därigenom till bilens säten (Krafft, Kullgren, Tingvall, Boström & Fredriksson, 2000).

För gradering av skada vid WAD, används ett specifikt klassificeringssystem mellan 1-4, detta enligt the Quebec Task Force classification of WAD och beskrivs nedan;

WAD klassifikations schema

Grad Skada och symptom Tecken

1.

2.

3.

4.

Trolig muskelsträckning : enbart nackstelhet

Trolig muskel och/eller ligamentsträckning : kombination av nacksmärta, ryggsmärta, käkledssmärta, låsning av käkled, klickljud i käkled, domningar, yrsel

Trolig diskprotrusion med

nervrotsinklämning : nacksmärta, ofta smärta eller domningar i armar

Fraktur och/eller dislokation : nacksmärta, möjliga neurologiska symptom i

extremiteter, urininkontinens

Ingen ömhet i nacken, normal cervikal rörelseomfång, normala reflexer, normal styrka

Ömhet i nacke, inskränkt cervikalt rörelseomfång, normala reflexer och styrka

Förändrade reflexer och/eller muskel svaghet, ofta förändrad sensibilitet längs dermatom

Möjlig hypermobilitet, positivt Babinskis tecken, svaghet, förändrad sensibilitet, röntgen visar fraktur och/eller dislokation

(Ferrari, 2002)

Förloppet vid WAD delas in i akut fas, subakut fas och kroniska fas. Akut fas är upp till två veckor efter traumat, den subakuta fasen påbörjas från två veckor efter traumat till sex månader efter traumat samt kronisk fas vilken är mer än tre alternativt sex månader (Rodriguez, Barr & Burns, 2004; SBU, 2006).

(7)

Exakt vilka faktorer som påverkar huruvida en whiplashskada leder till kroniska besvär är oklart men sannolikt är att det är både psykiska, psykosociala, och fysiska faktorer. Rent strukturellt är det troligtvis uncovertebralleder, facettleder och intravertebraldiskar som genererar mycket av smärtan. Försök gjordes med blockering av smärtsignalerna från nackens facettleder hos patienter med långvariga whiplashbesvär och då såg man att 60 % av

deltagarna blev av med sin smärta så länge blockaden fungerade (Poorbaugh, Brismée, Phelps

& Sizer, 2008).

Banic och medarbetare (2003) skrev att en fysiologisk förklaring till den långvariga smärtan som kan uppstå hos patienter med WAD är den hypersensitisering som sker i nervsystemet då smärttillståndet varar länge. En person som har haft långvariga smärtor på grund av en

whiplashskada har enligt författarna lägre smärttröskel än de som inte utsatts för sådant trauma. Vidare nämnde Banic et al. (2003) att hypersensitisering går att se i form av ökad känslighet vid sensorisk stimulering på extremiteter även då de inte är direkt påverkade av skadan.

De psykiska och psykosociala faktorerna spelar även en roll i återhämtandet efter

whiplashskada och dessa faktorer består till exempel av benägenhet till katastroftänkande och inställning till sin skada. Även omgivningsfaktorer så som svårigheter att få ut ersättning för skadan från sitt försäkringsbolag visade sig vara viktiga faktorer (Cassidy, Carroll, Côté, Lemstra, Berglund & Nygren, 2000; Côté, Hogg-Johnson, Cassidy, Carroll & Frank, 2001).

Enligt en studie gjord av Whiplashkommisionen, (2005) anmäler över 30 000 personer nackbesvär efter trafikskada till svenska försäkringsbolag varje år, detta motsvarar hälften av alla trafikskador som anmäls. Enligt statistik från Trafikskadenämndens så kommer ungefär 1 500 personer varje år att få en invaliditetsgrad på minst 10% efter olyckan. Enligt

Försäkringskassans statistik så bedöms omkring 500 personer per år bli helt arbetsoförmögna till följd av WAD (Whiplashkommissionen, 2005). Skillnaden av förekomsten mellan länder är stor. Exempel på detta är två studier som gjordes i Litauen och Grekland på 390 personer, där utvecklade ingen av deltagarna kronisk WAD (Binder, 2007).

Vid en skada orsakad av whiplash, menade Binder (2007) att det var vanligt att patienter upplevde en ickespecifik nacksmärta, förutsatt att smärtan inte kom från skelettskada eller var av neurologisk härkomst. Symtomen skiljde sig dock mycket från patient till patient. Graden

(8)

av symtom korrelerar ofta inte heller med den patologi man kan se genom olika

undersökningar (Binder, 2007). Graden och typen av skada som kan uppstå vid detta våld skiljer sig dock mycket beroende på en mängd faktorer, till exempel våldets kraft och

riktning, men även kön och nacksmärtor som funnits innan traumat är exempel på inverkande faktorer (Ahlbom, Cassidy, Carroll & Holm, 2007). När en whiplashskada uppstått är de vanligaste symtomen smärta runt nacke, armar, bröstrygg, intrascapulärt och lumbalt. Dock förekommer även ofta symtom som huvudvärk, yrsel, balansnedsättning, synstörningar, parestesier, svaghet och olika typer av kognitiva störningar. Problemen kan kvarstå hela livet (Boyling & Jull, 2004).

Många personer med nackrelaterade besvär, däribland whiplashpatienter, kommer till sjukgymnaster för att få behandling, och det är av stor vikt att dessa snabbt får optimal hjälp för att minska funktionshinder och lidande. Vi vill därför veta hur olika former av

sjukgymnastisk behandling i den akuta och subakuta fasen efter ett whiplashtrauma, har påverkat graden av symtomlindring och frihet från långvariga besvär.

(9)

2. Syfte

Syftet med studien var att undersöka och beskriva vilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder som användes vid akut och subakut WAD samt behandlingsmetodernas effekt.

3. Frågeställningar

• Vilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder har används?

• Vilka resultat har man fått av de olika behandlingsmetoderna?

4. Metod

4.1 Litteratursökning och urval av artiklar

Vi gjorde en sökning av vetenskapliga publikationer om sjukgymnastisk behandling vid akuta eller subakuta besvär efter ett whiplashtrauma. Sökningen gjordes 2008-02-07 på

sökmotorerna AMED, Cinahl, Pubmed, PEDro och Cochrane Library. Sökningen skedde via Luleå Universitetsbibliotek. I sökningen inkluderades artiklar publicerade mellan 2000-01-01 och 2008-01-01 och dessa skulle vara av typerna randomiserade kontrollerade studier (RCT), systematiska översiktsstudier och översiktsstudier. De skulle vara gjorda på vuxna samt vara skrivna på engelska, svenska, danska eller norska. Sökorden var av typen MeSH-terms ; Whiplash, Whiplash and physiotherapy and assessment, Whiplash and physiotherapy, Outcome measures and whiplash, Whiplash injuries and physiotherapy. Urvalet av artiklar gjordes på grundval av titlar, abstract och artiklars referenslistor. Artiklar som saknade jämförande underlag och där interventionerna inte gjordes av sjukgymnast utan till exempel naprapater och kiropraktorer, exkluderades.

Totalt granskades 44 artiklar närmare, sedan återstod 22 artiklar. Av de 22 artiklar som

inkluderades att ingå i vår litteraturstudie, var 11 artiklar RCT-studier, sju var översiktsstudier och fyra var systematiska översiktsstudier. För att få ett så omfattande resultat som möjligt granskades både studier av typen RCT samt översiktstudier. RCT studier inkluderades efter år 2000 för att säkerställa att ny forskning även hade inflytande på resultatet. Resultatet av RCT presenteras först i löpande text och sedan i tabell 2. Resultatet av översiktstudier presenteras i löpande text och slutligen i tabell 3.

(10)

4.2 Tabell 1 Resultat av litteratursökning i samtliga databaser

Databas Sökord Träffar Relevanta

Cinhal

Whiplash 38 3

Whiplash injuries and physiotherapy 11 0

Whiplash and physiotherapy 11 0

Whiplash physiotherapy assessment 6 0

Outcome measures and whiplash 9 0

Pedro

Whiplash 50 6

Cochrane

Whiplash 6 0

PubMed

Whiplash 241 15

AMED

Whiplash 49 6

Totalt 703 44

(11)

5. Resultat

5.1 Resultat av randomiserade kontrollerade studier, (RCT -studier)

Resultatet presenteras inledningsvis med vilka behandlingsmetoder som använts, sedan i löpande text där de behandlingsmetoder som haft mest positiv effekt presenteras först och de behandlingsmetoder som haft mindre positiva resultat och sämre evidensvärde presenteras sist. Studierna finns slutligen preciserade i tabell 2.

Behandlingsmetoderna bestod av:

• Aktiv behandling (Rosenfeld et al. 2000; Rosenfeld et al. 2003; Kongsted et al. 2007)

• Hemträning (Bunketorp et al. 2006)

• Information om WAD (Ferrari et al. 2005)

• Nackkrage (Dehner et al. 2006; Crawford et al. 2004)

• Passiv behandling (Rosenfeld et al. 2003; Kongsted et al. 2007)

• Sjukgymnastik (Scholten-Peeters et al. 2006; Vassiliou et al. 2006)

• Standardbehandling (Rosenfeld et al. 2000; Söderlund et al. 2000; Schnabel et al.

2004; Vassiliou et al. 2006)

• Standardbehandling med extra träning (Söderlund et al. 2000)

• Tidig mobilisering (Crawford et al. 2004; Schnabel et al. 2004)

• Vård av allmänläkare (Scholten-Peeters et al. 2006)

• Övervakad träningsgrupp (Bunketorp et al. 2006)

Resultatet visade att signifikanta positiva effekter var mest frekventa vid behandlingsmetoder som är av aktiv typ. Dessa behandlingsmetoder var: aktiv behandling, övervakad

träningsgrupp, standardbehandling med extra träning, tidig mobilisering samt sjukgymnastik.

Aktiv behandling kunde bestå av rotationsövningar i nacken enligt McKenzies principer och hållningsövningar. Standardbehandling kunde bestå av information om nackkragens fördelar, samt hållningsinstruktioner. Sjukgymnastik kunde till exempel vara träningsterapi,

funktionella aktiviteter samt manuella tekniker (Rosenfeld et al. 2000; Rosenfeld et al. 2003;

Bunketorp et al. 2006; Söderlund et al. 2000; Crawford et al. 2004; Schnabel et al. 2004;

Vassiliou et al. 2006).

(12)

I en studie gjord av Scholten-Peeters och medarbetare (2006) såg man bättre resultat när patienterna fick behandling av allmänläkare vilket innebar utbildning och råd om WAD samt vikten att förbli aktiv och att återgå till aktiviteter så snart som möjligt, avrådan om nackkrage och medicin, jämfört med sjukgymnastisk behandling.

I tre stycken studier sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Den första studien av Ferrari, (2005) jämfördes olika typer av information som gavs till patienten efter

skadetillfället, nämligen standard information mot evidensbaserad information. Nästa studie författades av Dehner et al. (2006) och där hade den ena gruppen nackkrage i två dygn och den andra gruppen hade nackkrage i tio dygn. Den sista studien gjord av Kongsted och medarbetare (2007) och då jämfördes passiv behandling med aktiv behandling. I de två sistnämnda studierna innebar passiv behandling en viss tids immobilisering med nackkrage vilket uppföljdes av någon form av träning, vilket kan motivera ett ifrågasättande av de passiva metodernas faktiska grad av passivitet.

(13)

5.2 Tabell 2 Behandlingsmetoder och effekter redovisade i RCT-studier.

Studie Studiedesign Behandlingsmetoder Behandlingstid Mätvariabler Signifikanta effekter

Bunketorp et al.

(2006)

Gr.1Hemträningsprogram

Gr.2 Övervakad träningsgrupp

Gr.1: cirkulation, stabiliserings och hållningsträning, strechning, nackrörlighet

Gr. 2 : cirkulation, träning av nackmuskulatur, nackrörlighet

3 mån Pain Disability Index (PDI) Rörelserädsla

Self-Efficacy Smärtintensitet Smärtduration Smärtlokalisation

Sjukskrivning Medicinering Nackrörlighet

Gr. 2 : Lägre PDI vid nio månader

Crawford et al.

(2004)

Gr. 1 Tidig mobilisering med träningsregim

Gr. 2 Immobilisering med nackkrage.

.

Gr. 1 : råd om att röra sig fritt utan krage direkt efter olyckan samt självmobiliserande träning.

Gr. 2 : nackkrage under tre v. sedan mobilisering enligt samma

träningsprogram som gr. 1.

Gr.1 : 0 dagar nackkrage

Gr. 2 : 3 veckor nackkrage

Activities of daily living score Typ av arbete

Återgång till arbete Smärta

Nackrörlighet

Gr. 1: Snabbare återgång till arbete

Dehner et al. (2006)

Gr. 1 Nackkrage under två dygn efter traumat

Gr. 2 Nackkrage under 10 dagar efter olyckan

Gr. 1 : immobilisering med nackkrage under två dygn, NSAID, mjukdelsbehandling,

ledmobilisering, styrketräning samt stabiliseringsträning efter 7 dagar

Gr. 2 : immobilisering med nackkrage under tio dygn, NSAID, mjukdelsbehandling,

ledmobilisering, styrketräning samt stabiliseringsträning efter 7 dagar

Gr. 1 : 2 dagar

Gr. 2 : 10 dagar

Smärta

Funktionshinder Nackrörlighet

Ingen skillnad mellan grupperna

(14)

Ferrari et al. (2005)

Gr. 1 Standard information om WAD

Gr. 2 Evidensbaserad information om WAD.

Gr.1 : infoblankett om whiplash, symtom, möjliga behandlingar

Gr. 2 : evidensbaserad infoblankett, råd om att vara aktiv, fortsätta med aktiviteter och vikten av att ta del av info om WAD

Anges ej Uppfattad återhämtning Kvardröjande symptom

Begränsningar i dagliga aktiviteter Mängd terapi

Medicinering Arbetsfrånvaro

Kongsted et al.

(2007)

Gr. 1 Passiv behandling Gr. 2 Aktiv behandling

Gr. 1: immobilisering med nackkrage två veckor följt av aktiv

mobiliseringsträning enligt McKenzie

Gr. 2 : råd att förbli aktiv/rörlig och liknande aktiva mobilisering som gr.1

6 veckor Nacksmärta Huvudvärk Funktionshinder

Självskattad arbetsförmåga Förändringar i nack och huvudvärk Medicinering och generellt hälsotillstånd

Nackrörlighet

Rosenfeld et al.

(2000)

Gr. 1 Aktiv behandling Gr.2 Standardbehandling

Gr. 1 : tidig intensiv nackrörlighetsträning enligt McKenzie, info, riktlinjer

Gr. 2 :

råd att vila nacken, info om nackkrage, hållningsråd, råd om lämpliga aktiviteter och

nackrörlighetsträning som påbörjades efter ett antal veckor

Anges ej Smärta

Nackrörlighet

Gr. 1 : Mindre smärta vid sex månader

Rosenfeld et al.

(2003)

Gr. 1 Aktiv behandling Gr. 2 Passiv behandling

(Uppföljningsstudie, Rosenfeld, 2000.)

Gr. 1 : tidig intensiv nackrörlighetsträning enligt McKenzie, info, riktlinjer

Gr. 2 :

råd att vila nacken, info om nackkrage, hållningsråd, råd om lämpliga aktiviteter och

nackrörlighetsträning som påbörjades efter ett antal veckor

Anges ej Smärta

Nackrörlighet Sjukfrånvaro

Gr. 1 : Mindre smärta och mindre sjukfrånvaro vid tre år

(15)

Schnabel et al.

(2004)

Gr.1 Vanlig behandling

Gr. 2 Aktiv tidig mobilisering

Gr. 1 : Nackkrage och passivitet i en vecka samt diclofenac

GR. 2 instruktioner och träning hos sjukgymnast samt diclofenac

Anges ej Smärta

Upplevd oförmåga

Gr. 2 : mindre smärta och upplevd oförmåga vid sex veckor

Scholten- Peeters et al. (2006)

Gr. 1 Vård av allmänläkare Gr. 2 Sjukgymnastik

Gr. 1 : utbildning och råd om WAD och vikten att förbli aktiv och att återgå till aktiviteter så snart som möjligt. Avrådan om nackkrage och medicin

Gr. 2 :

utbildning, råd och träningsterapi, funktionella aktiviteter och manuella tekniker

9 mån Nacksmärtans intensitet Huvudvärkens intensitet Arbetsaktivitet

Nackrörlighet Rörelserädsla

Neck Disability Index Coping

Oförmåga att utföra hushållsarbeteoch sociala aktiviteter

Generell hälsa

Funktionell återhämtning

Gr. 1 : Bättre coping, mindre oförmåga att utföra

hushållsarbete och sociala aktiviteter, bättre generell hälsa, bättre

funktionell återhämtning vid 52 veckor

Söderlund et al.

(2000)

Gr. 1 Vanlig behandling

Gr. 2 Vanlig behandling och extra träning.

Gr. 1 : råd om vila, aktivitet, undvika kyla, hållning och undvika tunga lyft, dagliga nackrörelse och

avslappningsövningar

Gr. 2 : Samma som gr.1. Utöver detta kompletterande proprioception och koordinationsövningar.

6 mån Pain Disability Index Self-Efficacy Scale

Coping Strategies Questionnaire Nackrörlighet

Huvudhållning Proprioception Smärta

Gr. 2 : Bättre coping vid sex månader

Vassiliou et al.

(2006)

Gr. 1 Standardbehandling Gr. 2 Sjukgymnastik

Gr. 1: nackkrage från olyckstillfället och 7 dagar framåt, NSAID

Gr. 2 : värme, lymfdränage, massage träning

Gr. 1 : 2 veckor Gr. 2 : 7 dagar

Smärta Funktionshinder Gr. 2 : mindre smärta och funktionshinder

Vid sex månader (P<0,001)

(16)

5.3 Behandlingsmetoder och effekter redovisade i översiktsstudier och systematiska översiktsstudier

Resultatet presenteras inledningsvis med vilka behandlingsmetoder som använts, sedan i löpande text där de behandlingsmetoder som haft mest positiv effekt presenteras först och de behandlingsmetoder som haft mindre positiva resultat och sämre evidensvärde presenteras sist. Studierna finns slutligen preciserade i tabell 3.

Elektroterapi

• Diadynamisk ström (Kroeling et al. 2005)

• EMS (Electrical Muscle Stimulation) (Kroeling et al. 2005)

• Galvanisk ström (Kroeling et al. 2005)

• Iontofores (Kroeling et al. 2005; Peeters et al. 2001)

• PEMF (Pulsed Electromagneticfield Therapy) (Binder et al. 2007; Kroeling et al.

2005; Peeters et al. 2001; Seferiadis et al. 2004)

• Statiskt magnetfält (Kroeling et al. 2005)

• TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) (Kroeling et al. 2005; Peeters et al. 2001)

• Ultraljud (Peeters et al. 2001; Sterner et al. 2004)

• Ultra-reiz/laserakupunktur (Verhagen et al. 2007; Peeters et al. 2001)

Behandlingsmetodernas effekt och evidens :

Resultatet av studierna som undersökte elektroterapeutiska behandlingar var antingen motsägande, antalet studier mycket begränsat eller bevisvärde saknas (Kroeling et al. 2005).

Ett exempel på detta är PEMF där en låg-kvalitativ RCT- studie som visade att efter

behandling med låg eller högfrekvent PEMF, skedde en omedelbar smärtminskning jämfört med placebo (Kroeling et al. 2005). En annan studie kom fram till att PEMF inte har bättre effekt på smärta eller global upplevd smärta jämfört med kontrollgruppen. (Peeters et al.

2001) Binder et al. (2007) och Seferadis et al. (2004) skriver att det finns låg evidens för

(17)

PEMF. Vidare visade sig PEMF och laserakupunktur inte vara mer effektivt än placebo (Verhagen et al. 2007). Bevisvärdet för ultraljud är lågt (Sterner et al. 2004).

Aktiv behandling

• Aktiva övningar/aktiv behandling (Kay et al. 2005; Lundmark et al. 2006; Sterner et al. 2004)

• Använda en lumbalrulle i kombination med hållningsövningar (Ferrari et al, 2002)

• Axelövningar (Kay et al, 2005)

• Hemträning (Binder et al. 2007; Peeters et al. 2001; Rodriquez et al. 2004)

• Kombinationer av ovanstående eller kombinerat med passiv behandling (Kay et al.

2005)

• Posturalträning (Kay et al. 2005)

• Proprioceptionsträning (Kay et al. 2005; Peeters et al. 2001)

• Rörelseträning (Lundmark et al. 2006; McClune et al. 2002)

• Specifika/aktiva nackövningar i aktivt rörelsomfång, (Kay et al. 2005; Peeters et al.

2001)

• Streching (Kay et al. 2005)

• Styrketräning (Kay et al. 2005; Peeters et al. 2001)

• Tidig aktiv mobilisering (Binder et al. 2007; Verhagen et al. 2007; McClune et al.

2002; Seferadis et al. 2004)

• Träning (Rodriquez et al. 2004)

• Träningsterapi (Ferrari et al. 2002)

• ”Vara som vanligt” (Binder et al. 2007; Ferrari et al. 2002; Lundmark et al. 2006;

Peeters et al. 2001; Rodriquez et al. 2004)

• Ögonfixationsträning (Kay et al. 2005; Peeters et al. 2001)

Behandlingsmetodernas effekt och evidens:

Att ”vara som vanligt”, det vill säga att fortsätta med de dagliga aktiviteter som utfördes innan olyckstillfället, var mer fördelaktigt än att vara immobiliserad. Detta med avseende på subjektiva symtom och på VAS-skattning av nacksmärta och huvudvärk jämfört med en

(18)

grupp som var immobiliserad med en mjuk nackkrage (Rodriguez et al. 2004). I en studie som jämförde en ”vara som vanligt”- grupp med en grupp som var immobiliserad med nackkrage, fick ”vara som vanligt” bättre resultat vid uppföljningen och dessa tog kortare tid på sig att ta sig tillbaka i arbete (Lundmark et al. 2006). Binder et al. (2007) menade att det var bättre att ”vara som vanligt” jämfört med att vara immobiliserad/ inte vara aktiv för att förhindra att symtomen blir kroniska. Vidare menade Peeters et al. (2001), att ”vara som vanligt” hade signifikant bättre effekt på smärta och stelhet än passivitet.

Aktiva behandlingar hade en fördelaktig effekt på minst en av valda mätverktyg (smärta, allmänt uppfattad effekt eller delaktighet i dagliga aktiviteter) även på lång sikt (Peeters et al, 2001). Aktiv behandling var att föredra för att minska smärta hos patienten (Sterner et al, 2004). Även Lundmark och medarbetare (2006), sade att aktiv behandling var mest effektivt när det gällde att reducera smärta och sjukskrivning, samt att förbättra nackens

rörelseomfång. Den aktiva behandlingen jämfördes med standardbehandling som bestod av vila och nackkrage.

Rörelseträning bestående av stretchning, styrkebefrämjande övningar och

koordinationsövningar för nacke och skuldra kan vara effektivt, speciellt för att komma igång med tidiga aktiviteter (McClune et al. 2002). Råd till patienten att aktiveras och mobiliseras tidigt efter olyckan, med bland annat självmobiliserande övningar, kunde reducera patienters kvarstående problem efter 2 år (Lundmark et al. 2006). Resultatet visar att aktiva övningar för ökat rörelseomfång i nacken har begränsad evidens för att minska smärta på kort sikt vid akut WAD, detta säger även Kay et al. (2005). Vidare tittade Kay och medarbetare (2005) också på aktiva övningar i hemmet jämfört med annan behandling och det visade sig inte finnas evidens för att aktiv hemträning är bättre än andra behandlingar vid akut och subakut MND, (Mechanical Neck Disorder).

Enligt Ferrari et al, (2002) har träningsterapi som används i syfte att bibehålla och förbättra hållningen, visat sig vara effektivt för patienter med WAD grad I och II. Användning av lumbalrulle för att förhindra dålig hållning i sittande kombinerat med hållningsövningar var enligt en studie också fördelaktigt, men mer forskning behövs (Ferrari, 2002).

Jämfört med att vara immobiliserad med nackkrage, ansågs det vara bättre att fortsätta vara aktiv direkt efter olyckan (Binder, 2007). En tidig rehabilitering med återgång till normala

(19)

aktiviteter, var enligt en studie av McClune et al. (2002), det mest effektiva för patienterna.

Tidig fysisk aktivitet minskar smärta, ökar nackens rörelseomfång samt reducerar

sjukskrivningar hos patienter med akut WAD (Seferadis et al. 2004). Enligt Lundmark och medarbetare (2006) var tidig träning en överlägset bättre behandlingsmetod jämfört med immobilisering med nackkrage, detta när det gällde smärtintensitet och oförmåga hos patienten.

Rodriguez et al. (2004) fann att förskrivning av hemträning i kombination med råd om att vara engagerad i aktiviteter hade positiva kort och långtidseffekter, när träningen påbörjades inom fyra dagar efter olyckan. Vid akut whiplash fanns det begränsad evidens gällande effektivitet vid hemträning (Binder, 2007).

Ögonfixationsövningar, som gick ut på att utföra speciella övningar för ögonen med hjälp av små enkla rörelser, sades ha begränsad evidens för smärtreduktion och återgång till arbete på lång sikt vid akut och subakut WAD (Kay et al. 2005).

Verhagen et al (2007) drar utifrån en systematisk översikt emellertid slutsatsen att det finns motsägande evidens för aktiva behandlingar jämfört med passiva behandlingar.

Den allmänna kvaliteten på inkluderade studier är motsägande eller av för dålig kvalitet för att dra slutsatser huruvida aktiv eller passiv behandling är mest effektiv på valda mätverktyg vid akut och subakut WAD enligt Verhagen et al. (2007).

På de övriga träningsmetoder som omnämns i översiktsstudierna, har inga signifikanta positiva effekter kunnat beläggas.

Passiv behandling

• Akupunktur (Rodriquez 2004; Sterner et al. 2004; Binder, 2007)

• Kyla (Peeters et al. 2001; Sterner et al. 2004)

• Manuell terapi (McClune et al. 2002)

• Massage (Peeters et al. 2001; Sterner et al. 2004)

• Nackkrage (Lundmark et al. 2006; McClune et al. 2002; Peeters et al. 2001;

Rodriquez et al. 2004; Sterner et al. 2004; Verhagen et al. 2007)

• Passiv behandling (Lundmark et al. 2006)

(20)

• Passiva strategier (Ferrari et al. 2002)

• Traktion (Peeters et al. 2001; Rodriquez et al. 2004)

• Vila (Ferrari et al. 2002; McClune et al. 2002; Peeters et al. 2001; Rodriquez et al.

2004)

• Värme (Peeters et al. 2001; Sterner et al. 2004)

Behandlingsmetodernas effekt och evidens :

Resultatet visar att användning av nackkrage leder till försenad återhämtning, ökad smärta och större oförmåga. När whiplashpatienter använde nackkrage i kombination med vila, inom fyra dagar efter olyckan, förknippades det på kort sikt med en försenad återhämtning av nackens rörelseomfång, men även för ökad smärta (Rodriguez et al. 2004). Vidare tar Rodriguez et al. (2004) upp en studie där förskriven vila i 10-14 dagar i kombination med nackkrage var associerad med försenad återhämtning. Enligt McClune et al. (2002) hjälper oftast inte nackkrage eftersom det finns risker med att ett sjukdomligt beteende utvecklas om den används längre än 72 timmar efter olyckan. Enligt Ferrari et al. (2002) så kan passiva strategier uppmuntra oförmåga hos patienten. Rodriguez och medarbetare (2004) nämner även en studie som kommit fram till att det saknas evidens gällande huruvida nackkrage som används efter en whiplasholycka, förlänger eller försämrar smärtan på lång sikt.

Långtidsanvändning av nackkrage förknippades även med kvarstående symtom samt en försenad återgång till arbetet jämfört med en aktiv grupp (Lundmark et al. 2006).

Passiva behandlingar, vilket kan vara en passiv intervention där patienten inte är aktivt involverad i en övning eller aktivitet, till exempel vila och immobiliseing, är inte mer effektivt än placebo eller ingen behandling alls. Den allmänna kvaliteten på inkluderade studier är motsägande eller av för dålig kvalitet för att dra slutsatser huruvida aktiv eller passiv behandling är mest effektiv på valda mätverktyg vid akut och subakut WAD enligt (Verhagen et al. 2007). Enligt Lundmark och medarbetare (2006) finns det ingen skillnad mellan passiv behandling och ingen behandling alls vid uppföljning av smärta och generell återhämtning. Värme, is, ultraljud, akupunktur, massage, subkutan injektion med sterilt vatten och nackkrage har knapp eller ingen evidens på positiv effekt vid whiplash i det akuta skedet enligt Sterner et al. (2004). Inga positiva långtidseffekter har hittats vid traktion (Rodriguez et al. 2004).

(21)

Få studier finns gällande akupunkturens effektivitet, i det subakuta skedet av WAD och här behövs det mer forskning (Rodriguez et al. 2004; Binder, 2007).

De övriga passiva behandlingar som nämns i översiktsstudierna, har inte haft signifikant positiv effekt eller så saknas bevisvärde.

Multimodal behandling

• Multimodal behandling (Binder, 2007; Peeters et al. 2001; Rodriguez et al. 2004;

Verhagen et al. 2007)

Multimodalbehandling (med exempelvis avslappningsövningar, postural träning, manuell behandling, ögonfixationsträning och psykologiskt stöd) visade signifikant bättre effekt på smärta och upplevd global effekt, jämfört med kontrollgruppen (Peeters et al. 2001).

Enligt Rodriguez et al. (2004) var multimodal behandling (innehållande ryggliggande avslappningsövningar, råd för att minska ångest, manuell massage, mobilisering av halsryggen och aktiv träning för att reducera den cervikala lordosen) bättre än passiv behandling (ultraljud och elströmmar). Patienter som fick multimodalbehandling kom även tillbaka till jobbet tidigare än den andra gruppen.

Enligt en artikel författad av Verhagen et al. (2007) var den allmänna kvaliteten på

inkluderade studier motsägande eller av för dålig kvalitet för att dra slutsatser, huruvida aktiv behandling, (som bland annat innefattade multimodal behandling beståendes av:

avslappningsövningar, posturalträning, ögonfixationsträning, psykologiskt stöd och manuell behandling) eller passiv behandling var den mest effektiva. Enligt Binder et al. (2007) finns det bristfälligt med evidens huruvida multimodal träning är effektivt eller inte.

(22)

Kognitiv beteende terapi (KBT) Behandlingsmetoderna bestod av:

• KBT (McClune et al. 2002)

McClune et al. (2002) säger att KBT kan vara effektivt för att tidigt komma igång med aktiviteter efter ett whiplashtrauma.

Råd och regim

• Råd (Lundmark et al. 2006; Rodriquez et al. 2004)

• Utbildningsvideo (Verhagen et al. 2007)

Lundmark et al. (2006) menade att råd till patienten om att aktiveras och mobiliseras tidigt, kan leda till att patienten i mindre utsträckning får kvarstående problem. När sjukgymnaster inom fyra dagar efter olyckan, gav råd till patienterna om att vara engagerad i aktiviteter i samt påbörja hemträning, märktes positiva kort- och långtidseffekter (Rodriguez et al. 2004).

Det nämndes i en studie att sjukgymnaster med fördel kan använda sig av en utbildningsvideo i mötet med WAD-patienter i pedagogiskt syfte (Verhagen et al.2007).

(23)

5.4 Tabell 3 Redovisning av exklusions och inklusionskriterier samt publikationsperiod av översiktsstudier

Studie Översiktsområde Inklusionskriterier, Exklusionskriterier Publikationsperiod

Binder et al. (2007) Undersöker diagnostisering och behandling av ickespecifik nacksmärta och whiplash.

Översiktsstudie.

Anges ej Anges ej

Ferrari et al. (2002) Undersöker utbildning, uppmuntran, behandling och träning vid rehabilitering av WAD. Översiktsstudie.

Anges ej 1989-2001

Kay et al. (2005) Undersöker effekter av träning vid MND (mechanical neck disorders). Systematisk översiktsstudie.

Inkl: RCT eller quasi-RCT, vuxna pat, akut, subakut, kronisk, mekanisk nackdysfunktion, WAD, myofascial nack smärta, degenerativa förändringar, nackdysfunktion med huvudvärk, nack dysfunktion med radierande smärta.

Exkl: tecken på eller skador i förlängda märgen, huvudvärk associerad med nacken men inte av cervikalt ursprung , koexisterande huvudvärk när nacksmärtan inte var den dominerande smärtan, huvudvärk som inte provoceras av nackrörelse eller nackställning

-- till mars 2004

Kroeling et al.

(2005)

Undersöker effekter av elektroterapi vid MND (mechanical neckdisorders).

Systematisk översiktsstudie.

Ink: RCT eller quasi-RCT på alla språk, vuxna pat, akut, subakut, kronisk mekanisk nackdysfunktion, WAD, myofascial nack smärta, degenerativa förändringar, nackdysfunktion med huvudvärk, nack dysfunktion med radierande smärta.

Exkl: tecken på eller skador i förlängda märgen, huvudvärk associerad med nacken men inte av cervikalt ursprung , koexisterande huvudvärk när nacksmärtan inte var den dominerande smärtan, huvudvärk som inte provoceras av nackrörelse eller nackställning eller ”mixad” huvudvärk

-- till mars 2003

Lundmark et al.

(2006)

Undersöker vilka behandlingsmetoder sjukgymnaster i primärvård bör använda vid behandling av akut WAD. Översiktsstudie.

Inkl: RCT artiklar och CTs

Exkl: Två stycken cohortstudier exkluderades

Pubmed, Medline, CINAHL oc EIRA 1980-2006

(24)

McClune et al.

(2002)

Undersöker patientinformation och patientråd vid WAD.

Översiktsstudie.

Inkl: Alla aspekter av WAD grad 0-III(inl.

Kliniska och icke kiliska studier)

Exkl: WAD grad IV och de som behövde kirurgiska ingrepp.

Även artiklar som inte tog upp info om WAD till patienten eller som inte informerade patienterna om

skademekanismerna (att detta kan vara viktigt att veta).

Medline och psychINFO mellan 1994-2001.

QTF från 1995 och BCWI från 1997.

Peeters et al. (2001) Undersöker effekterna av konservativ behandling av patienter med WAD.

Systematisk översiktsstudie.

Inkl. RCT, alla pat i studien hade en whiplashskada, konservativ behandling, om ett av mätverktygen var smärta, allmänt uppfattad effekt eller delaktighet i dagliga aktiviteter, skriven på engelska, franska, tyska eller nederländska

Exkl. de studier som inte mötte de ovanstående kraven

1966-1998

Rodriguez et al.

(2004)

Undersöker patofysiologi, diagnostik, behandling och prognos vid WAD.

Översiktsstudie.

Inkl: studiens deltagare måste ha varit med om en trafikolycka och WAD grad 1-3 patienter.

Exkl: Patienter med frakturer eller dislokation i halsryggen (WAD rad 4), ej vetenskapliga studier, och singel case-studier eller case series med mindre än 20 patienter med whiplash.

1995-2002

Seferadis et al.

(2004)

Analys av evidensbasen hos vanliga behandlingsmetoder vid behandling av WAD.

Översiktsstudie

Inkl: Att studien varit en prospektiv RCT, om studiens deltagare varit WAD patienter om publikationen varit på engelska.

Medline (1962-2003), CINAHL (960-2003), Ebase (1976-2003) Phychinfo (960-2003)

Sterner et al. (2004) Undersöker utvärdering, behandling och allmän rehabilitering av WAD.

Översiktsstudie

Anges ej Anges ej

Verhagen et al.

(2007)

Undersöker effekterna av konservativ behandling vid WAD. Systematisk översiktsstudie.

Inkl. RCT, pat. Med WAD grad 1-2, konservativ behandling, om ett av mätverktygen var smärta, allmänt uppfattad effekt eller delaktighet i dagliga aktiviteter

Exkl. de studier som inte mötte de ovanstående kraven

1966-2006

(25)

5.5 Sammanfattning av resultat

• Aktiv tidig mobilisering ger minskad smärta, reducerad oförmåga och snabbare återgång till arbete.

• Övervakad träning ger mindre smärta.

• Aktiv behandling ger reducerad smärta, minskad sjukskrivning samt förbättrat rörelseomfång i nacken.

• Att ”vara som vanligt” har positiv effekt på smärta, stelhet, subjektiva symtom och återgång till arbete

• Tidig fysisk aktivitet ökar nackens rörelseomfång, minskar smärta, reducerar sjukskrivningar och minskar oförmåga hos patienten.

• Effekten av elektroterapi behandlingar är antingen motsägande mycket begränsad eller saknas helt.

• Nackkrage och vila förknippas med försenad återhämtning och kvarstående symtom.

• Passiva strategier leder till oförmåga hos patienten.

• Nuvarande forskning är till stora delar av bristfällig kvalitet.

(26)

6. Diskussion

Metoddiskussion

Från början var vår avsikt att undersöka den akuta och subakuta fasen för sig, men vi fann dock svårigheter i vårt resultat att definiera vad som är akut och subakut vid WAD. Ett flertal författare använder sig av olika definitioner för begreppen och så gör även SBU (SBU, 2006).

Detta innebar mindre möjligheter för oss att dela in behandlingsmetoderna i akut och subakut skede och därför valde vi att behandla dessa tillsammans, som en och samma fas.

Metoden vi använde oss av innebar granskning av både studier av RCT - typ och

översiktsstudier. De randomiserade kontrollerade studierna granskades för att ta reda på om de var publicerade från år 2000 och framåt. Meningen med detta var att försäkra oss om att även den allra senaste forskningen blev inkluderad, då de flesta översiktsstudier var ett par år gamla och eventuellt inte tog med den nyaste forskningen på området. Vi finner att vår metod generellt har fungerat bra, eftersom vi har funnit ett starkt materiel som har hjälpt oss att besvara våra frågeställningar och uppnå vårt syfte.

De sökord vi använde visade sig vara relevanta, och vi fick flest antal träffar på sökordet

”whiplash”. Vid sökning på de övriga sökorden fick vi dock få nya träffar. För att ytterligare försäkra oss om att alla relevanta studier inkluderats gjordes en genomsökning av

referenslistor varpå ingen ny relevant artikel påträffades, detta pekar på att de allra flesta relevanta studier är inkluderade i vår studie och detta anser vi vara en styrka med vår metod och litteraturstudie.

Resultatdiskussion

Kärnan i resultatet är att det finns många behandlingsmetoder som är av både aktiv och passiv art och även om forskningen till stora delar är av bristfällig kvalitet enligt författarna till många av översiktsstudierna, ser vi en tendens att aktiva behandlingsmetoder är att föredra.

Vårt resultat visar att nackkrage och andra passiva behandlingsmetoder verkar vara

förknippade med ett sämre behandlingsresultat än passiva. Detta innebär alltså att tills mer forskning av bättre kvalitet finns är den kliniska implikationen för denna studie att

sjukgymnaster bör använda sig av aktiva behandlingsmetoder.

Vårt resultat visar alltså på att det är lämpligt att patienten behåller sin tidigare aktivitet i och att passiva strategier förknippas med en långsammare återhämtning. Vi har funnit att många

(27)

forskare anser att passiva strategier kan uppmuntra till mer negativa tankar runt sin skada och detta kan påverka tiden för återhämtning negativt. Som tidigare forskning visat, är det viktigt att återhämtning mot smärtfrihet sker så snabbt som möjlig, då en längre tid av smärta kan leda till hypersensitisering (överretbarhet) av centrala nervsystemet, vilket innebär att den subakuta fasen övergår i den ej önskvärda kroniska fasen (Banic et al. (2003).

Omgivningens generella uppfattning om vad whiplash är och innebär, kan kanske också bidra till problem för patienten. Ordet whiplash förknippas ofta med kroniska och svåra problem, som i sin tur kan bidra till katastroftänkande hos patienten. I själva verket beskriver ordet enbart den rörelse som sker i nacken vid traumat (Spitzer et al, 1995). Vår åsikt är att

sjukgymnaster i kliniken inte bör använda sig av ordet ”whiplash” i samspråk med patienten, eftersom detta är en mycket stor förenkling av problemet och kan på grund av patientens redan etablerade uppfattning om vad whiplash är, innebära att problemet förstoras . Vi tycker att det är bättre att fokusera på de symtom som patienten uppvisar eftersom de ofta är mycket individuella (Boyling & Jull, 2004), förklara vad dessa beror på samt hur dessa kan

behandlas.

Att WAD är ett så pass individuellt problem och symtomen skiljer sig mycket från patient till patient, speglas av resultatet där man kan se en stor mängd olika behandlingsmetoder. Dock kan antalet olika metoder ändå uppfattas som väldigt många. Sammanlagt nämns 40 olika behandlingsmetoder i resultatet.

I vidare forskning anser vi att det vore fördelaktigt att använda sig av en definition av akut, subakut och kroniska besvär efter ett whiplashtrauma, för att lättare kunna utreda specifika behandlingsmetoders effekter. I nuläget gör den bristfälliga definitionen det svårt att samla information om vilka effekter som ses i de olika faserna av olika behandlingsmetoder. Vår metod har inte inneburit någon granskning de inkluderade studiernas kvalitet, dock är den genomgående uppfattningen i de inkluderade översiktsstudierna att forskningen på området i många fall är av för dålig kvalitet för att man skall kunna dra slutsatser från den. Vi tror att det är viktigt att utreda anledningen till den vanliga förekomsten av WAD i vissa länder jämfört med den mindre vanliga förekomsten i andra länder, detta nämns vidare i en studie gjord av Binder, (2007).

Ett för oss överraskande resultat är att en studie som kom fram till att vård av allmänläkare är bättre än av sjukgymnast vid WAD (Scholten-Peeters et al. 2006). En teori vi har är att detta delvis kan bero på att allmänläkare har mindre tid till undersökning och behandling och

(28)

därigenom omedvetet förminskar skadan för patienten och därför dennes oro och tankar kring skadan. En annan möjlighet är att någon av de behandlingsmetoder som sjukgymnasten använder sig av faktiskt verkar fördröjande på återhämtningen.

Det förväntade resultatet av denna studie var att komma fram till en specifik eller flera

specifika behandlingsmetoder, som skulle vara mer lämpade än andra för att behandla WAD i det akuta och subakuta stadiet. Med hänsyn tagen till den nuvarande forskningens bristande kvalitet, är vår uppfattning att valet av en specifik behandlingsmetod i sig verkar spela mindre roll, så länge den uppmuntrar till aktivitet och är individanpassad. Efter en whiplasholycka tycker vi att sjukgymnastens roll främst skall vara att förmå patienten till en så aktiv livsstil som möjligt, men även att avdramatisera diagnosen för att gynna en så god återhämtning som möjligt. På så sätt tror vi att eventuella framtida smärttillstånd kan undvikas. Vi tycker att följande citat av Ferarri, (2002) ger en bra sammanfattning av det essentiella vid behandling av WAD och representerar även vår personliga åsikt :

“The epidemiology of whiplash in other countries that lack the problem of chronic whiplash teaches us that our own behaviour may influence the patient’s behaviour, and that the acute injury itself has little to do with outcome. It is encouraging a behaviour of wellness rather than serious injury that encourages rapid recovery. Excessive rest, use of collars, withdrawal from activities, over prescribing of medications, and passive therapies all encourage

disability” (Ferrari: 2002, s. 529-530)

7. Slutsats

Vid behandling av WAD i det akuta och subakuta skedet indikerar vårt resultat att aktiva behandlingsmetoder och tidig fysisk aktivitet är mer effektivt än passiva behandlingsmetoder för att nå lägre smärta, minskad sjukfrånvaro, reducerad oförmåga, förbättrat rörelseomfång i nacken samt en snabbare återgång till arbete. Att vara som vanligt hade positiv effekt på stelhet, smärta, och återgång till arbete. Dock är forskningen på stora delar av området av bristande kvalitet och därför krävs mer forskning innan definitiva slutsatser kan dras om vilka behandlingsmetoder som är lämpligast vid behandling av akut och subakut WAD.

(29)

8. Referenser

Ahlbom, A., Cassidy, D.J., Carroll, L.J., & Holm, L.W. (2007). Factors influencing neck pain intensity in whiplash-associated disorders in Sweden. The Clinical journal of pain, 23, 591- 597.

Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.

Banic, B., Petersen-Felix, S., Andersen, O.K., Radanov, B.P., Villiger, P.M., Arendt-Nielsen, L., & Curatolo, M. (2003). Evidence for spinal cord hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury and in fibromyalgia. Pain, 107, 7-15.

Binder, A. (2007). The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash. Eura Medicophysica, 43, 79-89.

Boyling, J.D., & Jull, G.A. (2004). Grieve´s modern manual therapy. London: Churchill Livingstone.

Bunketorp, L., Lindh, M., Carlsson, J., & Stener-Victorin, E. (2006). The effectiveness of a supervised physical training model tailored to the individual needs of patients with whiplash- associated disorders--a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 20, 201-217.

Cassidy, J.D., Carroll, L.J., Côté, P., Lemstra, M., Berglund, A., & Nygren, A. (2000). Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. The New England journal of medicine. 342, 1179-1186.

Centre for Automotive Safety Research 2006. Whiplash associated disorders: a comprehensive review. Adelaide: The University of Adelaide.

Côté, P., Hogg-Johnson, S., Cassidy, J.D., Carroll, L., & Frank, J.W. (2001). The association between neck pain intensity, physical functioning, depressive symptomatology and time-to- claim-closure after whiplash. Journal of clinical epidemiology. 54, 275-286.

Crawford, J.R., Khan, R.J., & Varley, G.W. (2004). Early management and outcome following soft tissue injuries of the neck-a randomised controlled trial. Injury, 35, 891-895.

Dehner, C., Hartwig, E., Strobel, P., Scheich, M., Schneider, F., Elbel, M., Kinzl, L., &

Kramer, M. (2006). Comparison of the relative benefits of 2 versus 10 days of soft collar cervical immobilization after acute whiplash injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87, 1423-1427.

Ferrari, R. (2002). Prevention of chronic pain after whiplash. Emergency medicine journal, 19, 526-530.

Ferrari, R., Rowe, B.H., Majumdar, S.R., Cassidy, J.D., Blitz S., Wright, S.C., & Russell, AS.

(2005). Simple educational intervention to improve the recovery from acute whiplash: results of a randomized, controlled trial. Academic emergency medicine, 12, 699-706.

Kay, T.M., Gross, A., Goldsmith, C., Santaguida, P.L., Hoving, J., Bronfort, G., & Cervical Overview Group. (2005). Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane database of systematic reviews, 20, 1-81.

(30)

Kongsted, A., Qerama, E., Kasch, H., Bendix, T., Bach, F.W., Korsholm, L., & Jensen, TS.

(2007). Neck collar, "act-as-usual" or active mobilization for whiplash injury? A randomized parallel-group trial. Spine, 32, 618-26.

Krafft, M., Kullgren, A., Tingvall, C., Boström, O,. & Fredriksson, H. (2000). How crash severity in rear impacts influences short- and long-term consequences to the neck. Accident Analysis and Prevention, 32, 187–195.

Kroeling, P., Gross, A.R., Goldsmith, C.H; Cervical Overview Group. (2005). A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders. Spine, 30, 641-648.

Lundmark, H., & Persson, A.L. (2006). Physiotherapy and management in early whiplash- associated disorders (WAD) – a review. Advances in Physiotherapy, 8, 98-105.

McClune, T., Burton, A.K., & Waddell, G. (2002). Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient information and advice. Emergency medicine journal, 19, 499- 506.

Peeters, G.G., Verhagen, A.P., de Bie, R.A., & Oostendorp, R.A. (2001). The efficacy of conservative treatment in patients with whiplash injury: a systematic review of clinical trials.

Spine, 15, 64-73.

Poorbaugh, K., Brismée, J.M., Phelps, V., & Sizer, P.S. (2008). Late whiplash syndrome: a clinical science approach to evidence-based diagnosis and management. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain, 8, 65-87.

Rodriquez, A.A., Barr, K.P., & Burns, S.P. (2004). Whiplash: pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Muscle & nerve, 29, 768-781.

Rosenfeld, M., Gunnarsson, R., & Borenstein, P. (2000). Early intervention in whiplash- associated disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine, 25, 1782-1787.

Rosenfeld, M., Seferiadis, A., Carlsson, J., & Gunnarsson, R. (2003). Active intervention in patients with whiplash associated disorders improves long-Term prognosis. Spine, 28, 2491- 2498.

SBU 2006. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt.

Stockholm: Statens beredning för medicinska utredningar.

Schnabel, M., Ferrari, R., Vassiliou, T., & Kaluza, G. (2004). Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury.

Emergency Medicine Journal, 21, 306-310.

Scholten-Peeters, G.G., Neeleman-van der Steen, C.W., van der Windt, D.A., Hendriks, EJ., Verhagen, AP., & Oostendorp, RA. (2006). Education by general practitioners or education and exercises by physiotherapists for patients with whiplash-associated disorders? A

randomized clinical trial. Spine, 31, 723-731.

Seferiadis, A., Rosenfeld, M., & Gunnarsson, R. (2004). A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. European spine journal, 13, 387-397.

Sterner, Y., & Gerdle, B. (2004). Acute and chronic whiplash disorders - a review. Journal of rehabilitation medicine,36, 193-209.

(31)

Spitzer, W.O., Skovron, M.L., Salmi, L.R., Cassidy, J.D., Duranceau, J., Suissa, S., & Zeiss, E. (1995). Scientific monograph of the Quebec Task-Force on Whiplash-Associated Disorders - Redefining whiplash and its management. Spine, 20, 1-73.

Söderlund, A., Olerud, C., & Lindberg, P. (2000). Acute whiplash-associated disorders (WAD): the effects of early mobilization and prognostic factors in long-term

symptomatology. Clinical Rehabilitation,14, 457-467.

Vassiliou, T., Kaluza, G., Putzke, C., Wulf, H., & Schnabel, M. (2006). Physical therapy and active exercises--an adequate treatment for prevention of late whiplash syndrome?

Randomized controlled trial in 200 patients. Pain, 124, 69-76.

Verhagen, A.P., Scholten-Peetersm G.G., van Wijngaarden, S., de Bie, R.A., & Bierma- Zeinstra, S.M. (2007). Conservative treatments for whiplash. Cochrane database of systematic reviews, 18, 1-35.

Whiplashkommissionen 2005. Whiplashkommissionens slutrapport. Stockholm:

Whiplashkommissionen.