Popáleniny v přednemocniční neodkladné péči
Bakalářská práce
Studijní program:B5345 – Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: 5345R021 – Zdravotnický záchranář Autor práce: Denisa Bányászová
Vedoucí práce: Mgr. Jana Sehnalová
Burns in prehospital emergency care
Bachelor thesis
Study programme:B5345 – Specialization in HealthService Study branch: 5345R021 – HealthRescuer
Author: Denisa Bányászová Supervisor: Mgr. Jana Sehnalová
Liberec 2018
Poděkování
Tímto bych chtěla poděkovat Mgr. Janě Sehnalové za odborné vedení, ochotu a náměty při psaní práce. Dále bych ráda poděkovala všem zdravotnickým záchranářům ze zdravotnické záchranné služby Libereckého kraje, kteří mi dovolili uskutečnit a nahrát rozhovory potřebné k výzkumu práci.
Anotace v českém jazyce
Jméno a příjmení autora:Denisa Bányászová
Instituce: Technická univerzita v Liberci, Fakulta zdravotnických studií Název bakalářské práce:Popáleniny v přednemocniční neodkladné péči Vedoucí práce: Mgr. JanaSehnalová
Počet stran: 57 Počet příloh: 12
Rok obhajoby: 2018
Souhrn:Bakalářská práce se zaměřuje na problematiku popálenin v přednemocniční neodkladné péči. Teoretická část popisuje anatomii kůže a její funkce. Dále se soustředí na téma popálenin a komplikací s nimi spojené jako popáleninový šok nebo inhalační trauma. Zabývá se také profesionální péči a doporučenými postupy. Výzkumná část bakalářské práce byla provedena kvalitativní metodou pomocí polostrukturovaných rozhovorů se zdravotnickými záchranáři ze ZZSLK p.o. Zaměřuje se na zmapování postupů u různých typů popálenin, řeší kritické body spojené s popáleninami a zjišťuje nejčastěji postižená místa popáleninami.
Klíčová slova:Anatomie kůže, popáleniny, popáleninový šok, inhalační trauma.
Annotation
Name and Surname: Denisa Bányászová
Institution:Technical University of Liberec, FacultyofMedicalStudies Title:Burns in prehospital emergency care
Supervisor: Mgr. Jana Sehnalová Pages: 57
Appendix:12
Year of Defence: 2018
Annotation:Bachelor work is focusing at problematics with burns at pre-hospital urgent care. Theoretical part describes anatomy of skin and it´s function. Then it´s focusing at burns and complications with it connected such as burn shock or inhalation trauma. It´s dealing with professional care and recommendedprogresses. Research part of the
bachelor work was realized by qualitativemethodsemi-
structuredinterviewswithmedicalrescuers from ZZSLK p.o. It´s focusing at mapping progresses at different types of burns, solving critical points connected with burns and figuring out most often affectedplacesof burns.
Keywords: Skin anatomy, burns, burn shock, inhalation trauma.
Obsah
Obsah ... 11
Slovník zkratek ... 13
2 Úvod ... 15
3 Teoretická část ... 16
3.1 Anatomie ... 16
3.1.1 Stavba kůže ... 16
3.1.2 Deriváty kůže ... 17
3.1.3 Funkce kůže ... 17
3.2 Popáleniny ... 18
3.2.1 Patofyziologie ... 18
3.2.2 Klasifikace mechanismu vzniku ... 19
3.2.3 Stanovení hloubky a rozsahu popálení ... 19
3.2.4 Postupy při léčbě popálenin ... 20
3.2.5 Popáleninový šok ... 21
3.2.6 Inhalační trauma ... 24
3.3 Péče o pacienta s popáleninami v PNP ... 26
3.3.1 Profesionální první péče ... 26
3.3.2 Následný transport pacienta ... 28
3.3.3 Doporučené postupy ... 29
4 Výzkumná část ... 32
4.1 Cíle práce a výzkumné otázky ... 32
4.2 Metodika výzkumu... 32
4.3 Analýza výzkumných dat ... 33
4.3.1 Kategorie I – Kategorie informační ... 34
4.3.2 Kategorie II – Kategorie zkušeností ... 34
4.3.3 Kategorie III – Kategorie věková ... 35
4.3.4 Kategorie IV – Kategorie lokalizační ... 37
4.3.5 Kategorie V – Kategorie kritických oblastí ... 38
4.3.6 Kategorie VI – Kategorie postupů ošetření ... 39
4.4 Analýza výzkumných cílů a výzkumných otázek ... 44
5 Diskuze ... 49
6 Návrh doporučení pro praxi ... 52
7 Závěr ... 53
Seznam použité literatury ... 54
Seznam tabulek ... 56
Seznam obrázků ... 57
Seznam příloh ... 58
Slovník zkratek
např. například
CNS centrální nervová soustava UV záření ultrafialové záření
ml mililitry
DC dýchací cesty
aj. a jiné
TK krevní tlak
ATB antibiotikum
UPV umělá plicní ventilace
RL Ringer-laktát
AMK aminokyseliny
DK dolní končetiny
apod. a podobné i.v. intravenózně
OTI orotracheální intubace UPV umělá plicní ventilace NZO náhlá zástava oběhu
KPR kardiopulmonální resuscitace EKG elektrokardiogram
ETI endotracheální intubace FR fyziologický roztok ZZ zdravotnický záchranář
GIT gastrointestinální trakt
PLVS protective lung ventilation strategies
ZZSLK Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje p.o.
P pacient
ZZS zdravotnická záchranná služba
1 Úvod
Popáleniny patří k nejzávažnějším traumatickým úrazům. Nepostihují člověka jen po fyzické stránce, ale zasahují i do jeho psychických a sociálních struktur. Léčba bývá dlouhodobá a ekonomicky náročná. Následky bývají celoživotní jak v podobě jizev na těle tak i jizev na duši. Proto bychom se měli snažit pacientovi situaci co nejvíce usnadnit již v přednemocniční neodkladné péči, kde poskytneme profesionální a kvalitní ošetření, které bude zahrnovat rychlý avšak šetrný transport na příslušné pracoviště zabývající se popáleninami, ale také bude obsahovat emociální podporu ne jen pro postiženého, ale i pro jeho blízké osoby.
V nemocničním prostředí péče o postiženého nekončí, ale teprve začíná, protože léčba popálenin patří k nejpomaleji hojícím se ranám a také patří k nejbolestivějším poraněním. Léčba je tedy během na dlouhé trati s nejistým koncem.
V teoretické části se tedy nejprve budeme zabývat obecnou anatomii kůže a jejími základními funkcemi. Poté probereme problematiku popálenin, popáleninového šoku a inhalačních traumat.Nakonec popíšeme postupy při ošetřování popálenin v přednemocniční neodkladné péči a následný transport pacienta.
Cílem Bakalářské práce je zmapování postupů ošetřování s různými mechanismy popálení. Dále zjištění kritických bodů na výjezdu při ošetřování popálených a zmapování nejčastěji postihnutých míst na těle. Výzkumnou část budeme provádět formou kvalitativního šetření za pomoci polostrukturovaného rozhovoru, který budeme nahrávat na mobilní zařízení. Respondenty budou zdravotničtí záchranáři ze zdravotnické záchranné služby Libereckého kraje. Rozhovory přepíšeme do textového souboru Microsoft Word. Použijeme metodu tužka papír k utřídění informací a poté je zpracujeme za pomoci myšlenkových map, které budou vytvořeny v programu FreeMind.
2 Teoretická část
2.1 Anatomie
Kůže, nebo-lilatinsky cutis, patří svým rozsahem k největšímu orgánu na lidském těle (1). Povrch činí na lidském těle až 2,0 m2 a u dětí to bývá kolem 0,2 m2.
V tělesných otvorech na místo kůže najdeme sliznici. Kůže se skládá ze třech vrstev a kožních adnexy. Její funkce jsou pro člověka nezbytné(2).
2.1.1 Stavba kůže
Nejsvrchnější částí kůže je pokožka, epidermis. Epitel má mnohovrstevný dlaždicovitý skládající se z pěti vrstev. Tyto vrstvy obsahují různé typy buněk jako jsou keratinocyty (1). Keratinocyty jsou posouvány postupně k povrchu kůže.
Posléze ztrácejí svoje buněčné jádro, vodu a jsou odlučovány z kůže. Dále se tam nachází melanocyty, tvořící melanin a vpravující ho do keratinocytů, který ho využijí k obraně před UV zářením. K ochraně imunitního systému slouží Langerhansovy buňky, na počátku vznikající z kostní dřeně. Ty se postarají o prezentaci antigenu lymfocytů. K poslednímu typu buněk patří Merkelovy buňky.
Vyskytují se v nich receptory hmatu (3). Spodní vrstvy pokožky jsou tedy vrstvami regeneračními. Povrchové vrstvy jsou rohové struktury a chrání před mechanickým poškozením díky chemicky odolné bílkovině keratin. Cyklus rohovatění se nazývá keratinizace a jeho cyklus trvá tři až čtyři týdny (1).
Následující částí kůže je škára, dermis. Má vazivovitoustavbu skýtající dvě vrstvy.
Povrchnější se nazývá papilární a hlubší retikulární. Obě jsou protkány kolagenními a elastickými vlákny. Tyto vlákna jsou spojena ve svazky a vedou jedním směrem v náležitých okrscích kůže. Určuje to tedy linii štěpnosti kůže. Škára je tvořena hladkou svalovinou. Rozmezí pokožky a škáry je nerovné. Škára svými výběžky tedy vbíhá do pokožky (1).
Zbývající částí je podkoží, lépe podkožní vazivo. Je tvořeno řídkým vazivem s kolagenními pruhy vaziva (1). Tato část je protkána krevními a lymfatickými cévami, malými i velkými potními žlázami a nakonec nervovými zakončeními. Dle různých oblastí nacházíme různé tukové polštáře. Na očních víčkách by jsme ho našli nejméně. Nejvíce zase na místech jako jsou hýždě či břicho (2)
2.1.2 Deriváty kůže
Mezi deriváty kůže patří rohové struktury jako chlupy či nehty, ale také i kožní žlázy, které se dělí na mazové, potní a mléčné. Chlup jinak také vlas má dvě části jako takové. Z kůže vychází stvol chlupu a pod povrchem je umístěn kořen chlupu rozšiřující se dále ve vlasovou cibulku. Při dělení buněk ve vlasové cibulce dochází k růstu chlupu do délky. Proti cibulce vystupuje vlasová bradavka. Když se podíváme na příčný řez chlupu, uvidíme v něm dřeň, kůru a kutikulu. Co se týká barvy, tu určuje melanin v kůře. Pokud půjdeme více do hloubky, tak můžeme chlupy dělit i dle stádia ochlupení a to na primární, sekundární a terciální. Primární se objevuje již v době fetální kdy plod je jím obalen a před porodem opadne do plodové vody. Sekundární ochlupení začíná prenatálně. V tomto období se vytváří řasy, obočí a kštice. Terciální je již takové jaké známe s kompletním ochlupením.
Člení se na lokální a celkové (1).
Nehet najdeme na dorzální straně distálního článku prstů ruky a nohy. Je složen z tvrdé nehtové ploténky a z měkké zárodečné části(1). Stavba nehtu zahrnuje tělo, kořen, nehtovou pučnici, nehtové kožní valy, onehtí a nehtové lůžko (3).
Kožní žlázy potního charakteru jsou jednoduché, stočené útvary sídlící mimo pochvy chlupu. Kromě míst jako jsou rty, vnitřek předkožky, žalud a nehtové lůžko je můžeme objevit po celém těle. Hlavně na dlani, chodidle a čele (3).
2.1.3 Funkce kůže
Kůže má na starost několik životně důležitých funkcí a to mechanickou ochranu, termoregulaci, propustnost, sekreční činnost a je také sídlem čití (2).Mezi její hlavní funkce patří ochrana hlubších struktur, které mohou být poškozeny vnějšími vlivy.
Rohová i podkožní vrstva patří k dobrým tepelným izolátorům. Melanin v rohové vrstvě zachycuje UV záření. Oproti tomu keratin v rohové vrstvě chrání před chemikáliemi, maceraci vodou a vodnými roztoky. Rohová vrstva má kyselé pH.Díky změnám prokrvení a sekreci potu dochází k termoregulaci. Při omezení výdeje tepla dochází k vazokonstrikci a při vyzařování tepla k vazodilataci. Pocením se tělo zbavuje nadměrného tepla. Co se týká propustnosti, kůže hůře propouští plyny a tekutiny. Tím chrání tělo před vysycháním. Skrz žlázy pronikají např. zevní léky. Přes mazové žlázy látky rozpustné v tucích a přes potní žlázy látky rozpustné
ve vodě. Kůže vnímá dotyk, tlak, teplo i bolest. Můžeme proto pociťovat svědění, které bývá příznakem mnoha kožních nemocí (2). Ve strukturách kůže jsou uloženy receptory přijímající podněty podráždění a dále vyvolávající nervové vzruchy, které poté putují do CNS a zpracovávají se tam (1).
2.2 Popáleniny
Popáleniny jsou definovány jako „úraz vzniklý nadprahovým účinkem tepelné energie. Tepelnou reakcí jsou provázeny elektrické, chemické a radiační procesy.
Obecně jsou to všechny exotermní reakce“ (4, s. 33) Popáleniny třídíme dle mechanismu čím, a jak byly provedeny (5). K popáleninám dochází při kontaktu s vysokou teplotou, chemikáliemi, elektrickým proudem nebo radiací.
S popáleninami je ročně zaznamenáno v průměru jedno procento obyvatelstva.
Z toho děti zahrnují 40 procent všech poraněných (4). U popálenin vlivem ohně dochází k vysoké morbiditě a následně často i k mortalitě. Popáleniny jsou velmi bolestivé, jizví se a zůstávají po nich trvalé následky. Pro péči a následné zotavené jsou potřebná specializovaná pracoviště, jako jsou popáleninová centra. Popáleniny jsou pořád aktuálním problém se kterým se stále setkáváme v našem okolí, i když je počet úmrtí a poranění ohněm v domácnostech stále nižší (6).
2.2.1 Patofyziologie
Teplota do 43,5 stupňů je stále kůží snesitelná. Avšak k denaturaci bílkovin dochází při teplotě 60 stupňů a po 2 vteřinách kontaktu s teplotou 70 stupňů dochází k vytvoření hlubokých popálenin (7). Výrazná bolestivost při popáleninách je z pohledu prognózy pozitivní. Bolest je známkou poškození povrchových struktur.
U hlubokých postiženích dochází k úplné destrukci nervového zakončení formou nekrózy, která téměř nebolí (8). Průběh popálenin se dělí do tří časových období.
První období je šokové, druhé akutní a třetí je období rekonstrukce a rekonvalescence (7). Tkáně jsou ohroženy přímým mechanismem poškození, který může způsobit drobné rány až nekrózy. V okolí nekróz dojde k poruše kapilár.
U kapilár se zvýší propustnost a začnou do intersticia propouštět tekutinu s bílkovinami. To má za následek ihned tvorbu intersticiálního edému s rozvojem až do 12 hodin od úrazu. U rozsáhlejších popálenin může dojít až ke generalizovanému otoku, kdy je pacient ohrožen hypovolemickým šokem. S hypovolemickým šokem, se může nést i kardiogenní šok, protože při poškození tkání dochází
k uvolňování prozánětlivých látek, které mají špatný vliv na funkci srdečního myokardu. Při poruše kožního krytu může dojít ke vniku infekcí do organismu, což může způsobit třebasepsi (9).
Hlavním znakem při hojení je jizvení. Jizvy se stahují. V počátku jsou plošný s horší kvalitou a mají větší náchylnost na mechanické poškození. To může vést k dalším zánětlivým procesům, které vedou opět k další kontrakci tkáně. Ve výsledku můžou být vazivové kontrakce v oblasti kloubů. K následné epitelizaci nedochází a tkáň se dál kontraktuje a přeměňuje fibroblasty v myofibroblasty (10).
2.2.2 Klasifikace mechanismu vzniku
Popáleniny můžeme mít způsobeny suchým horkem např. při sjíždění po laně, plameny aj. Nebo vlhkým horkem díky páře, horké tekutině či rozpáleným tukem (5). Podle statistik se nejčastěji vyskytují popáleniny horkými tekutinami, poté plameny či otevřeným ohněm. Jako méně časté se objevují popáleniny elektrickým proudem, chemickými látkami nebo radiacemi (4). Hlavním roli při mechanismu úrazu hraje i místo úrazu. To znamená, zda-li třeba k explozi došlo v uzavřeném či otevřeném prostoru. V uzavřených prostorech se hromadí škodlivé látky a může dojít k intoxikaci výpary s inhalačními poškozeními a také může dojít k poškození náhlým vysokým tlakemk poškození plic. Termickou popáleninu tedy tvoří poškození plameny, horkými předměty, tekutiny, páry a hořící plyny jako je třeba hořící páry propan-butanu. K dalším poškození patří popálení nízkými teplotami, elektrickým proudem, chemikáliemi a ionizujícím zářením (7). Poleptání chemickými látkami není rozsahově tak velké jako u termických poranění, za to jeho hojení a hospitalizace jsou delší. Nejvíce lidé přijdou do kontaktu s louhy, fenoly, chloridy a deriváty kyseliny sírové. Nejčastěji bývají zasaženy oči, končetiny a tvář. Konkrétně k poleptání očí může dojít při dopravní nehodě airbagem, který obsahuje silné zásady (11).
2.2.3 Stanovení hloubky a rozsahu popálení
Popáleninového trauma je klasifikováno dle několika faktorů. A to rozsahem a hloubkou popálení. Dále místem popálení a věkem (7). „Hloubka popálení je přímo úměrná intenzitě a délce expozice termické noxy“(7, s.34).popálení tedy dělíme do čtyř stupňů popálení. První stupeň zasahuje do epidermis a dermis, ale
neporušuje tkáň. Projevuje se bolestivým kožním erytémem. Bolestivost obvykle odezní do dvou dnů od výskytu. Doba hojení trvá 3 až 6 dnů bez jizevnatých změn.
Druhý stupeň postihuje epidermis a části dermis. Typickým útvarem je puchýř.
Tento stupeň se dále dělí na typ A a na typ B. V prvním případě je spodina červená a její test kapilárního návratu je pozitivní. Hojení trvá 7 až 14 dnů bez jizvení.
U druhého typu však postrádáme kapilární návrat a spodina puchýře se jeví tmavě červeně nebo bíle. Doba hojení je cca 21 dní a toto období je zakončenou vznikem jizvy. Poškození kůže v celé její tloušťce nacházíme u třetího stupně. Vzhled kůže je voskovitě bílý s typickou nekrózou. Bolestivost pacient neguje. Ověříme si jí píchnutím jehly do postiženého místa. U tohoto typu poškození volíme léčebný postup formou nekrektomie s následnou transplantací. Posledním nejzávažnějším stavem, je čtvrtý stupeň. Dochází v něm ke zuhelnatění hlubokých struktur, které je vždy potřeba chirurgicky ošetřit. V některých literaturách se může čtvrtý a třetí stupeň slučovat v jeden a tentýž (4).
U hodnocení rozsahu bereme v potaz věk postiženého, díky kterému dále pokračujeme v protišokové léčbě. Rozsah dále určuje další postup v třídění raněných. Pro dospělé máme orientační pravidlo devíti nebo můžeme využít i měřítko dlaně s prsty, který zaujímá 1 procento tělesného povrchu na těle (7). Pro přesné určení lze využít i tabulky dle Lunda a Browdera. U dětí využíváme metodu otisku ruky pacienta. Jedna ruka se rovná jednomu procentu tělesného povrchu (4).
2.2.4 Postupy při léčbě popálenin
Pokud se jedná o nerozsáhlé povrchní popálení, není potřeba nějaké výraznější analgosedace nebo se využijí preparáty typu paracetamolu, tramadolu či jednorázové opiáty. Na dočasné krytí se využívají různá biologická nebo syntetická krytí. Po dvou dnech bývají měněny. U druhého stupně popálení se v kombinaci s krytím používají antibakteriální krémy s obsahem stříbra. ATB jako taková se řídí pravidly, která určují kdy ATB preparát může být poskytnut. Tyto případy jsou třeba při sepsích nebo celkových orgánových komplikacích. ATB se širokospektrovým využití jsou spíše kontraindikována (12).
U rozsáhlých popálenin se analgosedaci nevyhneme, protože tyto stavy se již řeší na operačním sále. Operační výkony se většinou provádí ve dvoudenních intervalech.
Jsou oblasti, které jsou náchylnější k tvorbě edému. U těchto částí provádíme
uvolňující nářezy zasahující skrz podkoží až ke kožnímu tuku. Kůže poškozená elektrickým proudem se ošetřuje fasciotomii. Řezy by neměli vést lineárně, ale „cik-cak“. Tím dojde k největšímu možnému uvolnění tkáně. Tyto výkony patří k urgentním výkonům prováděným na specializovaných pracovištích.
Hrudní nářezy se dělají při popálení přední plochy. Zabraňují tím nádechovým obtížím. Nářezy na břiše se dělají většinou v případě měření nitrobřišního tlaku.
Místo nářezů je možno provádět i uvolňující nekrektomii (12). Ta se dělí na ostrou, chemickou a enzymatickou. Největší nevýhodou této metody je doprovázející bolestivost (13). Provádí na operačním stole a devitalizuje odumřelou tkáň na těle.
Koná se časně v době do 4 dnů od úrazu. Další možností je v rozmezí 10 až 19 dnů.
Poslední možností je odložení, kdy se provádí až po 20. dnu od úrazu. Při tomto výkonu dochází k větším krevním ztrátám z kapilárního krvácení. Na operačním sále by proto měla být neutrální teplota vzhledem k prevenci šoku a k minimalizaci krevních ztrát.Po nekrektomii části nakonec kryjeme přiložením dermoepidermálního autotransplátu. Na plochu většího rozsahu odebíráme kůži ze zad, stehen, lýtka, hýždě, paže nebo předloktí za pomoci elektrického nástroje zvaného dermatom. Kůži odebranou dermatomem není vhodné používat na estetické části jako obličej, krk nebo nárty (12).
2.2.5 Popáleninový šok
Šok je definován jako „obranná reakce organismu na poruchu prokrvení a okysličení orgánů, kdy dodávka kyslíku nestačí krýt potřebu, na náhlý pokles krevního tlaku“ (14, s. 25). Může nastat u stavů s nízkým srdečním výdejem, u centralizovaného oběhu, ale i stavu kde je srdeční výdej normální či zvýšený. Hlavním problémem při šoku je stupňující se nepoměr potřeby kyslíku vůči neschopnosti kyslík dodat (15). Pokud zahájíme včasnou terapii, zlepšíme tak prognózu, ale i šanci na přežití. Však pracoviště, na které jsou pacienti poté transportovány rozhodují o konečném úspěchu léčby (16). Popáleninový šok je jedním z šoků hypovolemických. Mimo něj tam patří ještědalších několik šoků a to hemoragický, traumatický, dehydratační a endokrinní (15). Rozebírat budeme právě popáleninový šok. „Popáleninový šok je vyvolán poruchou buněčných membrán se zvýšenou permeabilitou kapilár a generalizovanou poruchou mikrocirkulace“ (4, s. 37). Časnou prognózu určíme podle několika faktorů, a to dle věku pacienta, hloubky, lokalizace a rozsahu popálenin. Co se týká věku, tak
nejrizikovější jsou děti mezi 1 až 2 roky a dospělými nad 60 let věku. Při takovémto šoku dochází k produkci serotoninu, histaminu a prostaglandinů a ty se vylučují do těla. Z důsledku ztrát z popálených částí a úniku tekutin do intersticia vzniká hypovolémie (4).
2.2.5.1 Patofyziologie popáleninového šoku
Pro vznik šoku máme základní tři mechanismy. U prvního dochází k absolutní hypovolémii, kdy tělo sníží objem krve za stejné kapacity řečiště. V druhém případě je objem stejný, ale kapacita řečiště se zvýší. Tento proces se nazývá relativní hypovolémie. V posledním případě dochází k selhání srdce jako pumpy (17).Popáleninový šok tedy patří k procesům, na který má hlavní vliv hypovolemický stresor. V další řadě i stresor kardiogenní, distribuční, algický ale i psychogenní. Je to vlastně vystupňovaný adrenergní a zánětlivý děj (4).Pokud se podíváme na šok z pohledu patofyziologické dynamiky, tak můžeme šok charakterizovat ve třech fázích. První fáze kompenzace má zanásledek hemodynamické změny (15). Dochází vlastně k centralizaci oběhu a sníženému prokrvení podkoží a břicha. Díky náhlému snížení krevního tlaku se zrychlí srdeční akce. V tom samém čase se vyplaví ikatecholaminy(17). Ty způsobí konstrikci cév a
tepen dále tachykardii
a stažlivost srdečního svalu. Centralizace v těle udrží stálý krevní tlak a tím i prokrvení mozku se srdcem (15). V druhé části máme fázi dekompenzace. Ta zvyšuje tepovou frekvenci srdce na úkor srdeční diastoly, která se postupně zkracuje a nestačí při této rychlosti naplňovat své komory krví. Tím vzniká smrtelná kombinace tachykardie s hypotenzí. U orgánů se projevuje ischémie např. šoková plíce či ledvina nebo nekrózy jater a střev. Také laktát roste nad 2,5 mmol/l, to způsobuje nedostačující okysličení orgánů a tkání. Poslední fází je fáze irreverzibilní. Probíhá u ní multiorgánové selhání a při neřešení může končit smrtí.
Projevy tohoto stavu jsou nezaměnitelné. Mezi hlavní příznaky patří poruchy vědomí či apatie, ale není to podmínkou, protože se takový člověk může projevovat i mnohomluvností, neklidem a v časné hypoxii také agresí. Tělo bývá opocené a bledé. Další známky jsou žíznivost, nitkovitý puls a zrychleným povrchní dýchání.
Pozor by jsme si měli dát na hypertoniky u kterých údajná normotenze může znamenat právě hypotenzi. Také tepová frekvence okolo 40 tepů za minutu u vytrénovaných sportovců by neměla být znepokojující(17).
2.2.5.2 Terapie popáleninového šoku
Šok jako takový nemá dlouhé trvání, proto ho musíme co nejrychleji řešit. V terénu máme ke zjištění tohoto stavu pouze k dispozici jen jasné tělesné známky, hodnoty TK, pulsu, SpO2, čas kapilárního návratu a neurologický stav (15). Hlavním cílem je zjednodušit krevní průtok srdcem, mozkem ale i plícemi a nejrychleji dopravit pacienta do lékařské péče (5). Šok je stav dynamický, u kterého se stav náhle horší či lepší, není čas na chyby a lidé v šoku dlouho nežijí. Důležité je sledovat a vyhodnocovat stav vědomí, dále stav kůže, puls, kapilární návrat a TK. K šoku se obecně uplatňuje přístup zkratkou VIP – p.s.Každé písmeno se vztahuje k počátečnímu písmenu slova. Znamená to tedy ventilace, infúze, pumpa, farmakologická léčba a specifická terapie. Tento přístup tedy můžeme rozdělit do 3 částí. První fáze obsahuje primární vyšetření pacienta. Druhá fáze má na starost zajištění vitálních funkcí v které nám jde o uvolnění DC s napojením na UPV a zajištění intravenózního vstupu. K poslední třetí fázi patří resuscitační opatření kdy pacientovi stavíme krvácení, doplňujeme krevní objem a pokračujeme v kvalitní UPV (15). U popáleninového šoku nám tedy jde hlavně o resuscitaci tekutinami, tlumení bolesti, ventilaci a prevenci komplikací (4). Než tedy začneme doplňovat objem, musíme si zavést alespoň dvě kanyly o průsvitu od 14G až po 16G i.v. V případě komplikací intraoseálně nebo do centrální žíly. Při objemových náhradách využíváme krystaloidy a poté koloidy. Krystaloidy nahradí 10 až 15 procentní ztrátu celkového objemu krve (15). Při podání krystaloidů se nám může uplatnit Parklandská formule. Používáme v ní u dospělých RL o objemu 4 ml/kg a násobíme procentem popálené plochy. První polovina množství RL se podá do 8 hodin
a druhá v následujících 16 hodinách. Tento vzorec podání platí i na děti, jen s rozdílem objemu 3ml/kg. Druhý den po úrazu již můžeme doplňovat objem za pomoci koloidů a roztoků cukru. Od třetího dne po úrazu doplníme ještě navíc o AMK. Kromě Parklandské formule můžeme využít i Brookovu formuli. V ní se podávají koloidy s krystaloidy v poměru 1:3. Koloidů podáme 0,5ml/kg a vynásobíme procentem popálení a krystaloidy v poměru 1,5ml/kg a také vynásobíme procentem popálených částí (4).S volumoterapií podáváme i analgezii.
Správné tlumení bolestí oslabuje zvýšení katecholaminů a tím i rozvoz šoku.
U analgezie by jsme si měli dát pozor na možný dechový útlum. K nejčastějším
analgetikům patří morphin, fentanyl, rapifen a sufenta. V daných případech je možno kombinovat benzodiazepin s ketaminem. Nyní převažuje kombinace midazolamu v dávce 0,05mg/kg s ketaminem o dávce 0,25mg/kg. Premedikací této kombinace bývá atropin (15).
K dalším opatřením při zajištění pacienta v šoku je ochrana před vlivy z vnějšího prostředí, myšleno třeba hypotermií. Pacient by neměl být odhalen a sanitka by měla být vytopena. Při zhoršení stavu pacienta uložíme do protišokové polohy (15).
Předcházíme tím možné aspiraci zvratků. Stabilizovanou polohu neaplikujeme u pacientů s poraněním lebky, mozku, břicha nebo hrudníku. Také nepoužíváme při zlomeninách DK (5). Tato poloha může získat pro centrální oběh 0,5l až 1l (17).
2.2.6 Inhalační trauma
Mechanismus inhalačního traumatu je různý. K poškození DC může docházet vlivem suchého tepla, který zahrnuje horký vzduch či hořící plyn nebo vlivem vodního tepla a tokonkrétně páry. Při suchém horkém plynu dochází málokdy k poruše koncových části DC, protože při procházení cestami se stačí směs ochladit a poškodit jen dutinu nosní a ústní, hrtan a počáteční část průdušnice. Ke snížení škod může také přispět laryngospazmus. U dopravních nehod nebo průmyslových haváriích se setkáváme s hořícím plynem. Ten se vyskytuje ve formě propan- butanu ale také zemního plynu. Teplota se blíží 3000 stupňů, což bývá smrtelné.
Horké páry se však mohou dostat dále než suché plyny a to blíže k tracheobronchiálnímu stromu (4).
Nejčastěji se setkáváme u inhalačních traumat s toxickými výpary při hoření.
V uzavřených prostorech je kyslík částečně nahrazen oxidem uhelnatým. Oxid uhelnatý se lépe váže na hemoglobin než kyslík. Tím tvoří vazbu karbonylhemoglobin, která je 210krát silnější než vazba kyslíku s hemoglobinem.
Tato nově nabitá vazba způsobuje hypoxii až anoxii jak srdce tak mozku. Jako mírnou intoxikaci považujeme již nálezu 10% karbonylhemoglobinu v těle. To je respektovaná dávka u kuřáků. Za smrtelnou dávku považujeme 60% a více karbonylhemoglobinu v organismu.Bezvědomí pacienta, po vyloučení kraniotraumat, odůvodňujeme působením oxidu uhelnatého spojeného s kyanovodíkem.Je to nejzávažnější sloučenina vznikající při spalování umělých hmot. S kyanovodíkem se často potýkají senioři nebo děti, kteří mají problém sami
opustit uzavřené prostory. Příznaky rozeznáváme dle rozsahu intoxikace na superakutní, akutní a lehký. U superakutníintoxikace nám stačí pouze pár vdechů po kterých následuje smrt doprovázena silným sevřením krku, křečovitým dýcháním a ztrátou vědomí. Lehká intoxikace se projevuje únavou, bolestmi hrdla a hlavy, tinnitusem, nauzeou, dušnost i poruchy vidění. Barva kůže je růžová.
Projevy nemusí zasahovat jen systém respirační, ale i kardiologický a neurologický.
Jako EKG nález může být asystolie, poruchy depolarizace či supraventrikulární nebo ventrikulární tachyarytmie (4).
Inhalační trauma můžeme diagnostikovat dle známek přímých a známek nepřímých. Přímé známky zahrnují bronchoskopii, plicní sken, spirometrii a v pozdní fázi i RTG plic. Mezi nepřímé známky by jsme zařadili chrapot, spálené nosní ochlupení, vykašlávání karbonového sputa a požár v uzavřeném prostoru a dále také popáleniny obličeje, krku a hrudníku. Po zjištění přímých i nepřímých známek se provádí hned při přijmu laryngoskopie. Pokud je u ní nález pozitivní, provádí se u pacienta intubace. Po laryngoskopii následuje bronchoskopie (4).
Po intubaci je upřednostňován ochranný ventilační režim PLVS. Ten se snaží co nejvíce napodobit fyziologický dechový objem. Obecně nastavení ventilačních režimů a jejich parametrů je velice individuální, musíme u něj totiž brát v potaz klinické i laboratorní zhodnocení pacienta. S intubací je spojena i analgosedace. Ta u popálenin obsahuje jak analgetickou tak sedativní složku. Jako analgetika používáme opiáty ve formě morfinu, fentanylu nebo sufentanilu. Ze sedativních přípravků nám je znám midazolam, propofol či ketamin. Při vysoké nespolupráci pacienta s ventilátorem mohou být volena i svalová relaxancia. Poloha pacienta trupu by měla zaujímat 15 až 20 stupňů. Po extubaci se až ve 40% případů musí znovu reintubovat. Dochází k tomu obvykle do tří dnů (4).
Prognóza inhalačního traumatu závisí na délce působení noxy a také její koncentraci. Při inhalaci kyanidu bývá prognóza nepříznivá na rozdíl od tepelného postižení, které končívá dobře. U kombinace kritické termické kožní léze s inhalačním traumatem bývá až 100% úmrtí (4).
2.3 Péče o pacienta s popáleninami v PNP
Každé profesionální péči o popáleniny předchází péče laická. Měli bychom klást důraz na postup podle mechanismu úrazu. To znamená, že opařeniny budeme ošetřovat jiným způsobem než třeba rány způsobené elektrickým proudem či chemikáliemi (15). Při popáleninách by jsme neměli počítat pouze s ranami na kůži či sliznicích. Může docházet k intoxikacím např. oxidem uhelnatým a kyanidy, dále inhalačním traumatům s otoky a spazmy DC nebo také může dojít až k popáleninovému šoku, který by měl být okamžitě řešený (18).
2.3.1 Profesionální první péče
V první řadě, bychom měli především dbát na bezpečnost zdravotnického týmu, ať se jedná o popáleniny vzniklé ohněm nebo elektrickým proudem. U termických popálení ohněm je důležité zastavit prvotní působení tepla, protože čím kratší je působení, tím méně vzniká škod na zdraví. V drtivé většině případů je postižený oblečený, to znamená, že daný oděv začne hořet. Hořící člověk má tendenci před plameny utíkat. Tomu, ale musíme zabránit, protože při běhu se oheň spíše zvětšuje.
Postiženého co nejrychleji povalíme na zem a nejlépe válením po zemi uhasíme. Po uhašení ohně ho uvedeme do klidu a zamezíme mu v dalším pohybu(15). Pacientovi sejmeme opatrně prsteny, náramky apod. Drží se v nich teplo a po následném otoku by jsme mohli mít problém sejmout je dolu. Přiškvařený oblečení za každou cenu nestrháváme (17). Kromě oděvu může dojít k příškvaru i pevných těles např. asfaltu nebo pryskyřice. Těleso se musí nejdříve zchladit. K jeho odstranění dochází většinou až ve zdravotnickém zařízení. Co se týká postižených ploch, tak s těma vzhledem k nesmírným bolestem manipulujeme co nejméně. V první řadě při masivním popálení je priorita vitální funkce. Pacientovi nepodáváme žádné tekutiny, protože nevíme, zda-li nebude směrován na operační výkon (15).
U rozsáhlých popálenin dochází rychle ke generalizovanému otoku, proto musíme co nejrychleji zajistit i.v. kanylu. Zavádíme nejméně dvě žilní linky do nepostižených míst. V případě nouze můžeme i přes popálenou oblast (4). U malých dětí se může využít intraoseální vstup (15). Zahájíme tedy masivní tekutinovou léčbu (18). Používáme krystaloidy dle Parklandského nebo Brookova vzorce, které jsem již zmínila u terapie hypovolemického šoku (17). Dále zajistíme potřebnou analgezii a sedaci. Nikdy by se analgetika neměla podávat intramuskulárně nebo
subkutánně. Díky vazokonstrikci by se nemusela správně vstřebat. Avšak úpravou vazokonstrikce může dojít z periférie k náhlému vstřebání opiátů, které mohou utlumit dýchání. Tento stav je především u dětí (15). Z analgetik máme na výběr např. morfin v 5 až 15 mg, fentanyl o dávce 50 až 200 mikrogramů nebo ketamin také v dávce 0,5 až 1mg/kg. Ketamin kombinujeme s 2,5 až 5mg midazolamu.
Z další farmakoterapie připadají v úvahu kortikoidypři edému DC. Konkrétně použijeme dexamed o dávce 8 až 16 mg i.v. (18). Pokud dojde k přímému postižení DC, měli by jsme co nejrychleji přistoupit k zajištění dýchacího systému za pomoci intubace popřípadě koniotomie (17).OTI a následná umělá plicní ventilace by tedy měla být včasná. Provádí se u edému DC, stridoru či rozvíjející dysfonii. Další indikací jsou popáleniny obličeje, krku a nebo popáleniny zaujímající svou rozlohou až 20 procent. Elektrické a chemické poškození v oblasti DC je také indikací k intubaci (15). Výhodou OTI je, že brání před zpětnou aspirací obsahu ze žaludku a ulehčuje odsávání. Na OTI je možnost připojení UPV a lze přes ní podat i některé léky (18).
Rána těsně po popálení bývá sterilní. Poté se, ale mění na bránu pro vstup infekce do těla (19). Postup ošetření je takový, že nejprve ránu chladíme dle věku a rozsahu popálení (15). Chladit budeme pouze obličej a akrální části končetin. Při chlazení končetin si musíme dát pozor na hypotermii. Voda by měla být při 8 stupních a namáčíme v ní roušky. Za pomoci chladivý roušek např. Kendall by jsme neměli chladit jádro, ale pouze končetiny (19). Dalším chladivým krytím je Water Jel (15).
K zabránění podchlazení využíváme aluminiové folie (19). Dále je na řadě mechanická očista, dezinfekce okolí, sterilní perforace puchýřů a nakonec sterilní krytí.Po ošetření popálenin je další nedílnou součástí samotná klasifikace popálenin, kterou provádíme již během ošetření. Pomoci klasifikace se dále můžeme rozhodnout, jestli popáleninu budeme ošetřovat na místě a nebo bude nutná hospitalizace. Pokud budeme mít neštěstí s větším počtem respondentů, tak je hlavní nutností získat informace o celkovém stavu, abychom mohli poskytnut neodkladné výkony těm, kterým pomohou přežít. Tyto akutní stavy vytřídíme jako první k transportu (15).
Elektrotraumata mají trochu odlišnější způsob ošetření. V prvé řadě opět dbáme na svoje bezpečí a nepřibližujeme se, pokud si nejsme jisti o bezpečnosti situace.
Musíme vypnutím přerušit působení elektrického proudu a zrušit kontakt postižené
osoby s proudem třeba za pomoci dřevěné tyče, kterou oběť od zdroje odstrčíme.
Myslet by se mělo i na krokové napětí. To znamená, že se zachránce přibližuje k oběti za pomoci drobných krůčků. V poslední řadě by jsme měli uhasit plameny.
Dalším krokem je vyhodnocení zda-li nedošlo k NZO. Pokud ano, zahájíme KPR.
Pokud je KPR neúspěšné, lze defibrilovat „naslepo“. V resuscitaci pokračujeme až do přepravení oběti do zdravotnického zařízení, dokud se neobjeví jisté známky smrti. Následná léčba se může lišit podle typu poranění. U poranění nízkým napětím provádíme monitoraci EKG a případné kardiologické nálezy léčíme podle platných zásad. V úvahu připadá i případná náhrada tekutin. Po poranění vysokým napětí raněného stabilizujeme a podporujeme vitální funkce. Podáváme krystaloidy, analgetika, sedativa a heparinizace při vyloučení vnitřních krvácení (15).
U poleptání chemickými látkami je velice důležité zjistit původ dané látky a popřípadě vzít s sebou vzorek do nemocničního zařízení. Pokud nemáme po ruce obal či lahvičku, lze odebrat vzorek i přímo ze zvratků. V každém případě musíme chránit především své zdraví a neměli by jsme se dostat do kontaktu s leptavou látkou. Při poleptání by jsme měli jednat rychle, klidně ale taky s rozvahou.
Potřísněný oděv látkou ihned sundáme a začneme ránu oplachovat pod tekoucí vodou. Kontaminovaná voda musí odtékat bezpečně, abychom se vyhnuli dalším poleptáním. Pokud látka vnikne do očí, je nutné je pod proudem vody vypláchnout.
Vyplachují se od koutku směrem ven. Při poleptání GIT může hrozit poleptání i DC. Nikdy bychom neměli vyvolávat zvracení. Pacienta donutíme vypláchnout čistou vodou dutinu ústní a polknout menší množství k propláchnutí sliznic jícnu.
Další postup je obdobný jako u termických popálení (5).
Opařeniny jsou způsobeny vlhkým horkem. V základu u opařenin rychle svlečeme oděv nasáklý horkou tekutinou a opařená místa ihned začneme chladit studenou vodou. Další postupy jsou však již stejné, jako u popálenin suchým horkem (5).
2.3.2 Následný transport pacienta
Na místě po zhodnocení popálenin, je třeba rozhodnout, kam pacienta nejlépe dále směrovat (4). Rozsáhlejší popáleniny se směrují přímo do popáleninových center jako je Fakultní nemocnice Ostrava, Fakultní nemocnice Brno a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (18). K určení kam pacienta směrovat je hodnocení metodou START. Transport na specializovaná pracoviště probíhá u malých dětí s těžkými
popáleninami, kde se rozvíjí popáleninový šok, dále děti ve věku 0 až 2 roky, kde dítě má 2. stupeň popálení nad 5% tělesného povrchu a u věkové kategorie 2 až 8 let a to při 2. stupni popálení nad 10% , nebo 3. stupně s jakýmkoliv rozsahem (15).
Pro děti nad 8 let a dospěléplatí zase jiná forma třídění. Kdy lehké popáleniny 2.stupně do 10% a 3. stupně do 2% jsou ošetřeny pouze ambulantní péčí. Středně těžké popáleniny 2. stupně do 20% a 3. stupně do 5% jsou transportovány na chirurgické oddělení a těžké popáleniny 2. stupně nad 20% a 3. stupně nad 5% na specializovaná pracoviště. Na specializovaná pracoviště jsou poslány děti s těžkými popáleninami obličeje rukou, nohou, genitálu, krku. Dále polytraumata, popáleniny elektrickým proudem a inhalační traumata.Riziko rozvoje popáleninové šoku posilují i opakované transporty. Při kterých je pacient z místa vzniku úrazu poslán do zdravotnické zařízení a odtud po ošetření je dále transportován dál do vyššího pracoviště či specializovaných center (15).
2.3.3 Doporučené postupy
Popíšeme zde doporučený postup přednemocniční péče o termický úraz od České lékařské společnosti J. E. Purkyně, společnosti popáleninové medicíny ČLS JEP a společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP. V prvé řadě, je zajistíme laickou první pomoc. Ta zahrnuje přerušení tepelného zdroje a přemístění pacienta na bezpečné místo. Po přemístění sundáme z pacienta volný oděv s obuví.
Pacientovi nepodáváme nic per os. Ošetření popálenin je takové, že opláchneme ránu pod studeně tekoucí vodou s maximální teplotou -8 stupňů při popáleninách do 15% rozsahu. Snažíme se chladit hlavně popálený obličej, krk a ruce. Při popáleninách chemikáliemi opláchneme ránu větším proudem vody. Dalším důležitým bodem je odebrání anamnézy pacienta, ve které přesně poznamenáme čas a mechanismus úrazu. Zajímá nás, jestli prostory byly otevřený či uzavřený a zda-li došlo k výbuchu. Pacienta se zeptáme na předchorobí, alergie, chronickou medikaci ale i čas poslední požité stravy (20).
Pokud dojde k selhání životních funkcí budeme postupovat dle aktuálních Guidelines. Pokud ne, zajistíme tedy nejprve ventilaci a oxygenaci. Hodnotu SpO2 upravíme na požadovaných 94-98%. Za daných okolností jako je inhalační trauma nebo popálení obličeje a dutin krku či úst je vhodná intubace. Endotracheální intubaci provádí lékař. Pokud není na místě výjezdu přítomen a je třeba zajistit
dýchací cesty, může zdravotnický záchranář využít laryngeální masku nebo combi-tubus, jehož zavedení má zdravotnický záchranář v kompetencích. Intubace nám usnadní pozdější komplikace spojené s otokem a poté nemožností zajištění DC.
Pokud začneme s řízenou ventilací, tak je s ní i vhodná monitorace ETCO2.
Hraničním postupem při selhání zajištění ETI je možnost provedení koniotomie nebo koniopunkce (20).
V další fázi budeme monitorovat vitální funkce a to srdeční akci, TK a SpO2. Dále zajistíme i.v. vstup. Obvykle stačí jedna i.v. kanyla do periferního řečiště. U dvou neúspěšných pokusů o napíchnutí žilní linky přistupujeme k intraoseálnímu vstupu.
Pokud se nezdaří ani jeden z daných přístupu, tak se i.v. linka zajistí v nejbližším zdravotnickým zařízení. Po zajištění vstupu je vhodné začít s infůzní terapií, která se liší jak u dospělých tak u dětí. U dospělých začneme s vpravováním krystaloidních roztoků dle pravidla u kterého se rychlost podání rovná procentu popálené plochy krát 10ml za hodinu.Při tomto pravidlu můžeme podat maximálně 500ml za hodinu.
Rozsáhlé popáleniny nebo výrazné prodlevy v zahájení a transportu řešíme za pomoci Brookovy formule (20). Ta udává, že
„Množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu = 3 x % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg (polovinu kalkulovaného množství podat v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách)“(20, s. 6).
Děti ve věku 0-3 roky s rozsahem postižení 10-15% jako vhodné roztoky jsou balancované roztoky, Hartmanův, Ringer-lactat a u nejmenších lze i FR. Rychlost podání u dětí se rovná 10ml na kilo za hodinu (20). Brookova formule u dětí zní
„Množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu = 2 x % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg + fyziologická potřeba tekutin (polovinu kalkulovaného množství podat v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách)“ (20, s. 6). Musíme si hlavně uvědomit, že rychlost podání tekutin se řídí stavem pacienta (20).
Co se týká analgézie, tak tu by jsme přednostně měli podávat především i.v. Pokud tak nelze, můžeme podat analgézii intramuskulárně či intranazálně dle dávkového schématu. Měli by jsme si uvědomit, že rozvoj šoku může zpozdit čas vstřebání léčiva podaného intramuskulárně. Jako preferované analgetikum je ketamin o dávce 0,5-1ml/kg i.v. nebo 3mg/kg i.m. dohromady s propofolem či benzodiazepiny.
I.v. a intranazálně se podává u dětí midazolam o dávce 1-2mg na 10kg. Opioidy způsobují u dětí a geriatrických pacientů útlum dýchání (20).
Po zajištění pacienta přecházíme k ošetření ran. Popáleniny můžeme krýt sterilními suchými popáleninovými rouškami nebo sterilními pohotovostními obvazy.
Můžeme začít chladit oblasti krku, obličeje, rukou a genitálu. K chlazení využíváme chladné sterilní roztoky jako FR nebo sterilní gelové roušky na popáleniny např. Water Jell. Pacientovi také sejmeme různé ozdoby jako prsteny. Měli bychom dodržovat prevenci hypotermie, která se může objevit u rozsáhle popálených konkrétně dětí (20).
Posledním bodem je transport pacienta. Triáž pozitivní pacient má indikaci k primárnímu ošetření v popáleninovém centru. U úrazů elektrickým proudem s vysokým napětím je směrování po konzultaci s lékařem spádového popáleninového centra do nejbližšího traumacentra. V traumacentru se vyloučí možná další poranění. Čas od prvního kontaktu s pacientem až do poslední kontaktu při předání v nemocničním zařízení by neměl přesáhnout 90 minut. Nejdéle do 4 výjimečně 6 hodin od úrazu by měl být postižený směrován do popáleninového centra(20).
3 Výzkumná část
3.1 Cíle práce a výzkumné otázky
Cíle práce
1) Zmapovat postup zdravotnických záchranářů u popálenin v přednemocniční neodkladné péči.
2) Zmapovat kritické oblasti, se kterými se zdravotničtí záchranáři potýkají při zásahu u popálenin.
3) Zmapovat oblasti nejčastějšího výskytu popálenin na těle.
Výzkumné otázky
1) Jaký je postup zdravotnických záchranářů u popálenin v přednemocniční neodkladné péči?
2) Jaké jsou kritické oblasti, se kterými se zdravotničtí záchranáři potýkají při zásahu u popálenin?
3) Jaké jsou oblasti nejčastějšího výskytu popálenin na těle?
3.2 Metodika výzkumu
Výzkum bakalářské práce je zpracován metodou kvalitativního šetření. Údaje byly získány ve formě polostrukturovaných rozhovorů viz příloha A. Šetření probíhalo na výjezdových stanovištích zdravotnické záchranné služby Libereckého kraje.
Dotazovanými byli náhodní zdravotničtí záchranáři, kteří se již ve své praxi ve výjezdu setkali s různými typy popálenin. Rozhovor byl směrován na to, jaké mají zkušenosti s různými typy a místy popálenin, jakým způsobem postupují při ošetřování a zda-li se potýkají ve výjezdu s nějakými problémy. Rozhovory probíhaly přímo na stanovištích záchranné služby v květnu 2018. Otázky v rozhovorech byly zpracovány na základě cílů bakalářské práce, poté zaznamenány na mobilní zařízení a nakonec zpracovány ve formě myšlenkových map. Podepsaný protokol vedoucím pracovníkem o souhlasu k provádění výzkumné práce je k nahlédnutí viz příloha B.V rozhovoru bylo použito osmnáct hlavních otázek a dále i několik podotázek. Rozmanitost respondentů se lišila jak ve věkové kategorii a délce praxe u záchranné služby tak ve zkušenostech.
Respondenti byli při rozhovorech několikrát ujištěni, že se jedná čistě o anonymní rozhovor a nahrávka, která se provede nebude nikde uveřejněna.
Získané rozhovory zachycené na mobilní zařízení byly poté přepsány do textového souboru Microsoft Office Word, rozděleny do náležitých kategorií a rozebrali se za pomoci metody tužka – papír. Kategorií bylo celkově vypracováno šest. Výsledky byly znázorněny dle konkrétních kategorií do diagramů společně s popisy výsledků.
Diagramy byly vypracovány v programu FreeMind.
Tab. 1 Kategorie dat (Zdroj:autor) Kategorie 1 Kategorie informační
Kategorie 2 Kategorie zkušeností Kategorie 3 Kategorie věková Kategorie 4 Kategorie lokalizační
Kategorie 5 Kategorie kritických oblastí
Kategorie 6 Kategorie postupů ošetření
3.3 Analýza výzkumných dat
Při provádění analýzy jsme využili techniky tužka-papír (viz Příloha K) pro kterou jsme využili elektronický přepis rozhovorů. Rozhovor jsme rozvrhli do 6ti různých kategorií.
Metodou tužka-papír jsme údaje vypracovali a poté je zobrazili prostřednictvím tabulek a myšlenkových map v programu FreeMind. Pořízené myšlenkové mapy zobrazí přehledně jednotlivé odpovědi respondentů.
3.3.1 Kategorie I – Kategorie informační Tab. 2 Informace o respondentech (Zdroj:autor)
Věk Praxe na ZZS Pohlaví
R1 46 6 žena
R2 48 26 žena
R3 43 17 žena
R4 29 5 muž
R5 28 3 muž
R6 26 2 žena
R7 42 15 žena
R8 39 17 žena
V tabulce 1 vidíme informace o jednotlivých respondentech (Otázky 1-2 v rozhovoru).
Osloveno bylo 8 respondentů obou pohlaví a to 6 žen a 3 muži. Všichni respondenti pracují na ZZSLK, p.o. Věk i praxe dotazovanýchrespondentů je různorodý.
3.3.2 Kategorie II – Kategorie zkušeností
Obr. 1 Kategorie zkušeností (Zdroj: autor)
Na obrázku 1 můžeme vidět přehled zkušeností jednotlivých ZZ s popáleninami (Otázky 3-4 v rozhovoru). Nejdříve jsme se dotázali, se kterými popáleninami se ZZ
setkali nejčastěji ve své praxi vzhledem na mechanismus poškození. Všichni respondenti až na R5 se setkali s opařeninami horkou tekutinou, současně R2 a R7 se setkali s opařeninami horkou párou. S termickými popáleninami se setkala většina respondentů. R2 se až v pozdější otázce číslo 6 zmínil, že také zažil termické popáleniny „Měla jsem jednou pána, kterej měl hodně procent, ale to byl taky oheň.“
R1, R2 a R8konkretizovali příčinu úrazu a to popálení ohněm a R8 navíc uvedl, že se setkal i s popálením horkým tělesem. Chemické popáleniny za svou praxi zažili respondenti R4, R5 a R8. Neuvedli však, o jaké konkrétní chemikálie se jednalo. Ze všech dotazovaných pouze R5 zažil popálení elektrickým proudem a zářením.
Dále jsme se dotazovaných ptali jaká je četnost výskytu popálenin, v porovnání s jinými úrazy. Četnost výskytu byla u všech respondentů velmi nízká. R6 upřesnil, že by počítal jednu popáleninu na 15-20 úrazů. R2 uvedla: „letos jsem neměla ještě ani jednu.
V loňským roce dvakrát.“a R2 se setkal v průměru pětkrát za rok.
3.3.3 Kategorie III – Kategorie věková
Obr. 2 Kategorie věková – Nejčastější věková skupina (Zdroj: autor)
Na obrázku 2 je vytvořen přehled popálenin postihující různé věkové kategorie (Otázka 5 v rozhovoru). Zajímalo nás, která věková kategorie je postihnuta nejčastěji popáleninami. Všichni respondenti se shodli, že nejvíce jsou postiženy děti a R4 navíc uvedl adolescenci. Například respondent R8 uvedl: „Pokud budu mluvit z vlastní zkušenosti tak jsou to děti batolata, takový v tom batolecím věku jakoby. Možná do nějakejch 4-5 let.“
Obr. 3 Kategorie věková – Mechanismus dle věku (Zdroj: autor)
Obrázek 3 zobrazuje tři odlišné věkové kategorie a to děti, dospělý a seniory. Ke každévěkové kategorii jsme se respondentů zeptali, se kterými mechanismy se nejčastěji setkávají (Otázka 6 v rozhovoru). U dětí se shodli na opařeninách horkou tekutinou všichni dotazovaní a R5 k tomu dodal, že se u dětí setkal i s opařením horkou párou.
Skupina dospělých měla však rozmanitější odpovědi. Většina respondentů až na R4 a R6 se setkala s termickými popáleninami. Někteří uvedli konkrétní situace, ve kterých se s tímto mechanismem setkali. Např. R3 a R8 se shledali s úrazem při pálení listí. R8 uvedl: „a potom normálně jakoby oheň, že třeba pálili listí a chytnulo jim oblečení.“
Jako další příklady bylo zmíněno popálení při hašení, při používání pyrotechniky nebo v práci. R1, R4, R6, R8 se shledali u seniorů s opařeninami. Termické popáleniny řešil i R4, R5 a R8.R5 udal: „no jak bych to řek…. ty dečky. Prostě že… jako to bylo asi nejčastější, co jsem se já setkal, že jim to vzplanulo na sobě.“R8 se zase opakovaně setkal s popálením, kdy senior usnul v křesle se zapálenou cigaretou. Zbývající respondenti R2, R3 a R7 se nikdy u seniorů nesetkali s popáleninami.
3.3.4 Kategorie IV – Kategorie lokalizační
Obr. 4 Kategorie lokalizační (Zdroj: autor)
Ve čtvrté kategorií mapujeme oblasti na těle, které bývají nejčastěji popáleny dle osobních zkušeností(Otázka7 v rozhovoru). Nejvíce respondentů uvedlo, že hrudník je nejčastěji postihnutý popálením. Jako druhé v pořadí nejčastějších odpovědí bylo popálení rukou, které zmínili R1, R2, R5, R7 a R6, který uvedl popálení rukou jako nejčastěji popálenou oblast.2 respondenti se setkali s popálením dolních končetin, z toho jeden konkrétně se zraněním stehen. Další 2 dotazovaní sdělili, že zažili setkání s pacienty, kteří měli popálenou oblast zad. Břicho jako odpověď uvedl pouze jeden z dotazovaných. Dále jsme položili respondentům otázku, které popáleniny jsou dle nich nejnáročnější na ošetření a zajištění pacienta (Otázka 8 v rozhovoru). Perineum zmínil R1, R3 a R8. Nejvíce reakcí však bylo na popáleniny v oblasti obličeje. Například respondent R3 uvedl zajímavou odpověď: „Popáleniny zaujímající velké plochy že jo.
Takže… břicho, záda, obličej...“Co se týká dýchacích cest tak ty uvedli 3 dotazovaní a 1 se setkal s postižením celé hlavy. Dalšími odpověďmi byly horní a dolní končetiny, které zmínil R7 a k tomu uvedl: „Vzhledem k zajištění žilního vstupu potom. To je takový to asi nejproblematičtější.“ R5 vyjmenoval další oblasti a to postižení krku a hrudníku.
3.3.5 Kategorie V – Kategorie kritických oblastí
Obr. 5 Kategorie kritických oblastí
Obrázek 5 nám zobrazuje veškeré kritické oblasti se kterými se potýkají ZZ ve výjezdu na popáleniny (Otázky 9-11 v rozhovoru). Nejprve jsme se zaměřili na to, zda-li jsou spokojeni s dostupným materiálem v sanitním voze. Větší část respondentů reagovala, že spokojená s materiálem je. Však R7 i přes spokojenost vyjádřil, že mu chybí v sanitním voze obličejové masky. Nespokojenost projevili 3 respondenti. R1, R5 a R7 projevili nesouhlas s novou značkou gelových roušek Burnshield. Dále jim chybí obličejové roušky, které byli ve starší značce WaterJellu, kterou ZZSLK p.o. využívalo namísto Burnshieldu. Jeden respondent vyjádřil neutrální postoj k věci s WaterJellem:
„dojíždějí nám ještě WaterJelly, ty jsou teďka nahrazovaný těma Burnshieldama. Já musím říct, že s Burnshieldem jsem ještě nepracovala, takže nevím.“ dále dodala „Co vím, tak jsme vlastně rušili tu obličejovou masku, takže proto říkám, že v tenhleten okamžik jakoby ošetření obličeje asi takový…. nemám zkušenost. Nevím jestli těma malejmakrytíma to jde nebo nejde, ale opravdu ta obličejová maska prostě jakoby má to smysl.“Další otázkou, kterou jsme se zabývali byly konkrétní problémy na výjezdu na popáleniny. Odpovědi od respondentů byly pestré. R2 a R5 se shodli na tom, že výjezd komplikují vypjaté emoce jak ze strany popálených, tak ze strany blízkých osob.
Následkem těchto vypjatých situací R5 uvedl stres, který se přenáší na posádku. „Tak asi nejčastějc stres ze strany těch rodinejch příslušníků těch pacientů nebo tak, že ho dost často přenášej i na nás. Když se jedná hlavně o děti“ a R2 uvedl, že se setkává s chaosem na výjezdu vlivem bolestivosti zranění u dětí. R3 uvádí, že se stále setkává se strháváním WaterJellu po převezení pacienta do nemocničního zařízení. Problém
s množstvím analgosedace v sanitním voze má R4, připadá mu nedostačující. R8 se potýká se špatným zajištěním žilního vstupu: „tak u těch dětí právě jako jsou v takovým tom věku třeba rok a půl, dva roky a tak. Tak vlastně jsou takový ty mišelinci malý, tak jde špatně zajistit jakoby žilní linka, takže jakoby většinou se podávají nějaký léky na zklidnění třeba nejdřív intranazálně.“a také s problémem kluzké gelové roušky. „musím říct že právě to dítě cítí když na něho chcete a zmítající se právě…že právě když na něj chcete dát ten… ten obvaz tak u toho musíte nějak pevně držet a stejně prostě jakoby jak to klouže, tak to si myslím, že je ten problém“.Zjistili jsme také, že 3 z dotazovaných nevidí žádný konkrétní problém na výjezdu na popáleniny. Poslední otázkou této kategorie, kterou jsme se zabývali, byly komplikace při zajištění popáleného pacienta.
R1, R3 a R6 udali, že se ještě se žádnými komplikacemi u popáleného pacienta nesetkali. Dle zjištěných dat se popáleninovému šoku nevyhnuli 3 ZZ. Ve 3 případech se vyskytla i problematická intubace. Nicméně pozoruhodnou příhodu podal R8:
„Jáá…. jsem se takhle jakoby setkala jednou ve svý podstatě s popáleninama tak rozsáhlejma, že se vlastně neveze na žádnou popáleninovou kliniku ale vlastně jenom na nějaký jakoby místní ARO ve svý podstatě jakoby na dožití.“v této situaci, kterou R8 vylíčil se musel provádět intraoseální vstup.
3.3.6 Kategorie VI – Kategorie postupů ošetření
Obr. 6 Kategorie postupů ošetření (Zdroj: autor)
Na obrázku 6 můžeme sledovat problematiku postupů ošetření (Otázky 12, 13, 17 a 18 v rozhovoru). Od dotazovaných jsme zjišťovali, zda-li se liší postupy ošetření dětí od postupů ošetření dospělých. Všichni souhlasili, že postupy se liší. Také R5 odpověděl, že se postupy liší, však ale už neupřesnil v čem. Několik dotazovaných se shodlo, že důležitou odlišností je jak dávkování analgetik, tak dávkování tekutin. R7 a R8 se shodli, že je důležité zajištění žilního vstupu. 2 respondenti uvedli, že odlišná je i spolupráce s dětmi. R8 vysvětlil: „Už jenom právě tím přístupem vlastně jakoby k tomu dítěti. Je to s nima náročnější právě… právě z důvodu opravdu zajištění nějakýžilní linky neboť se samozřejmě víc bráněj už jenom proto, že nás viděj tak brečej.“ a také jako jediný uvedl odlišnost v počítání procentuálního rozsahu. „i měnší popálená plocha je pro ně vlastně jakoby daleko rizikovější, kdy vlastně u těch malejch dětí už nějakejch pět procent nebo nad pět procent už je jakoby závažný což u toho dospěláka ve svý podstatě pokud je to zdravej člověk tak až problém není.“ Ošetření gelovými rouškami využívá R4 a R7. R4 zdůraznil: „to dítě nemůžu skoro celý zabalit do WaterJellu aby se nepodchladilo a to ten dospělej člověk má lepší termoregulaci“ Jako významné přišlo R7 i sledování přijmu a výdeje tekutin, které řeší u malých dětí za pomoci nalepovacích močových sáčků. Dále nás zajímalo, jestli ZZ dodržují konkrétní doporučené postupy.
Polovina potvrdila, že se řídí doporučenými postupy a druhá polovina vysvětlila, že přímo nějaké doporučené postupy neznají a ani s nimi nebyli obeznámeni na ZZS. R4 formuloval, že spíše ze školy zná postupy. Poté jsme se respondentů zeptali, jestli byli proškoleni v postupech ošetření popálenin. Většina odpověděla, že ano. R6 dodal, že proškolen byl v rámci školy. V žádných postupech týkajících se popálenin nebyl proškolen R7 a R8 si nebyl jist, jestli v rámci ZZS nedošlo kdysi k nějakému proškolení. Na dotaz odkud se dozvěděli o obecně známých postupech, nejvíce respondentů odkázalo na znalosti ze školy. Informací z odborné literatury využil R1, R2, R7 a R8. Semináře zaměřené na problematiku popáleniny navštívil nebo stále navštěvuje R2 a R3. „Jednak jezdíme na semináře. Krásnej… krásnou přednášku měl tenkrát primář popáleninovýho centra Vinohrady v Jablonci nad Jizerou, kterej tam ten WaterJell propagoval.“sdělili R3. Další odpovědi, které vyjmenoval R8 byl internet a odborné časopisy. R3 navíc využil přednášek a vlastního samostudia.
Obr. 7 Kategorie postupů ošetření – Termické popáleniny (Zdroj: autor)
Na obrázcích 7-9 jsme znázornili odpovědi, jak ZZ ošetřují popáleniny vlivem termického, chemického a elektrického mechanismu (Otázky 14-16 v rozhovoru). Obrázek 7 zobrazuje přehledné schéma ošetření termických popálenin. R3 by nejdříve vyprostil postiženého. Na to R2 oponoval odpovědí: „Já jsem se nikdy nesetkala s takovým případem, že bych ho musela odněkud vyprošťovat. Když už to bylo u nějakýho požáru tak nám ho vyprostili hasiči“Následně by přerušil R3 a R7 zdroj tepla například sundáním oděvu nebo dle R3 ho lze uhasit. Následně by R3 řešil prevenci otoku sundáním cenností z těla postiženého.Po mechanickém zajištění pacienta navrhují 2 respondenti chladit. R6 by přemístil popáleného do chladnějšího prostředí, např. do sanity. Dále by se R5 zeptal na anamnézu a následně R5 a R7 zhodnotil poškození a podle toho dále jednal. Jako základ uvedl R2 zachování životních funkcí. 6 respondentů uvedlo, že zajistí žilní linku. R1 podotkl „hnedka jak u těhlectěch lidí, protože tam nevíš kdy ti spadnou do nějakýho toho šoku joo prostě žílu. První – žíla.“ Dále dodal „ze začátku ti stačí úplně v pohodě jedna žíla, ošetříš si to a… když pak se třeba jede na Prahu nebo vrtulník nebo se k tomu přifrčí, tak se zajišťuje, když je čas, zajišťuje se i druhá žíla jo. Ono někdy víš co, jak jsou v šoku ty žíly nebo tak, pak když se do nich nafoukne nějaká ta infuze nebo to, tak ta druhá žíla už je pak jako lepší lumen dát víš co širší. Ze začátku píchneš to co se ti podaří.“Po zajištění žíly by tekutinovou terapii zahájili všichni respondenti. K sledování přijmu a výdeje tekutin by R3 využil močového katetru. Následné ošetření provedou všichni ZZ za pomoci gelové roušky či sterilního krytí, které by R8 navíc navlhčil. „a potom vlastně přiměřeně použít nebo nepoužít vlastně ten WaterJell s tím, že ta popálenina pokud je
