Patientsäkerhetsberättelse 2016
Tors backe servicehus
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Mål för 2016:
förebygga fall, trycksår och undernäring säkerställa läkemedelshanteringen säkerställa dokumentationen
alla boende ska erbjudas meningsfulla aktiviteter utifrån eget önskemål Strategier:
att skapa förutsättningar för ständiga förbättringar ökad kompetens i verksamheten
kontinuerliga egenkontroller registrera i Senior alert registrera i palliativa registret
att använda patientsäkerhetsberättelsen i utvecklingsarbetet
att stärka kostombudens, inkontinensombudens och kvalitetsombudens kunskap och betydelse för Tors backes boende
Förebygga fall, trycksår och undernäring.
Arbete har gjorts för att hålla regelbundna möten med sjuksköterskor och paramedicinare under året, detta har dock ej uppnåtts. Då avvikelser uppstått har dessa diskuterats i teamet.
Hos samtliga boende ska en riskbedömning utifrån Senior alert göras och uppföljning ska ske minst var tredje månad samt vid behov. Detta har fungerat bristfälligt under året. Det har funnits svårigheter att hitta former för teamarbete kring bedömningarna i Senior Alert. Under våren utarbetades former för samarbete men fortfarande saknas regelbundenhet och forum för teamarbete. Det har också funnits stora svårigheter med registrering i Senior Alert via SafeDoc vilken också orsakat problem med hanteringen av riskbedömningar, åtgärder och uppföljning för de boende.
Sammanställning av förra månadens avvikelser i början av nästkommande månad har skett varje månad. Vid större avvikelser har dessa uppmärksammats i personalgruppen på muntliga rapporter och APT.
Det finns arbetsgrupper med ombud för inkontinens, nutrition och hygien med sjuksköterska och omsorgspersonal från varje våning. Arbetsgrupperna för inkontinens och nutrition har haft möten några gånger under året. Arbetsgruppen för hygien har inte haft några möten under året.
Fall
Verksamheten har köpt in 4 stycken larmmattor.
Trycksår.
De som bedöms ha risk för att utveckla trycksår eller har trycksår har luftväxlande antidecubitusmadrass.
Undernäring
De som bedöms vara i riskzonen för undernäring eller undernärda ordineras specialkost och/eller näringsdryck. Nutritionsombuden har haft möten vid XXX tillfällen under året.
Sjuksköterska med ansvar för nutrition har deltagit på ett möte tillsammans med VC och Frejas kök.
Säkerställa läkemedelshanteringen.
Genom kontroll av signeringslistor i början av nästkommande månad uppmärksammandes en ökning av uteblivna signeringar. Detta har behandlats med en åtgärdsplan under hösten där sjuksköterskorna tydliggjort vikten av korrekt signering vid administrering av läkemedel dagligen vid rapporteringstillfällen. De avvikelser som ändå inträffade behandlades också i dessa forum så snart de inträffat.
Arbete för att införa det digitala signeringssystemet AppVa har påbörjats. Systemet kommer att införas under början av 2017.
Säkerställa dokumentationen
Digital dokumentation och informationsinhämtning av SoL-journal i SafeDoc har införts.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Organisatorisk ansvarsfördelning
Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och ansvarar för att verksamheten tillgodoser högsta säkerhet för Tors Backes boende. Verksamhetschefen ansvarar för att personalen har rätt kompetens och följer Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) 29 § samt riktlinjer från medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS).
En namngiven sjuksköterska ansvarar inför verksamhetschefen för att de riktlinjer som finns i ledningssystem för hälso- och sjukvård följs (HSL 30 §). I detta ingår bl.a. säkerställande av en korrekt läkemedelshantering, ansvar för bedömning, planering, och utförande av
omvårdnad och medicinska insatser, läkarkontakt då behov uppstår, journalföring och avvikelsehantering. Dock fick ansvarsområden för t.ex. läkemedel, beställningar av
förbrukningsvaror, inkontinens, nutrition och hygien fördelat mellan sjuksköterskorna. De tre ordinarie sjuksköterskorna är omvårdnadsansvariga med huvudansvar för vården och
omvårdnaden av de patienter som bor på respektive våningsplan (tre våningar). Under sitt arbetspass är sjuksköterskan ansvarig för samtliga patienter samt fungerar som arbetsledare för omsorgspersonalen. Sjuksökterkan ansvarar även för arbetsmiljön i verksamheten då verksamhetschefen inte är på plats.
Det finns tre ordinarie sjuksköterskor anställda på Tors Backe varav en anställd på 100 % och två stycken anställda på 90 %. Tors backe är bemannat med sjuksköterska 07:00-18:30
varje dag.
Sjuksköterska på Tors backe har även jour för LSS-boendena i kommunen vardagar 07:00- 08:00, 17:00-18:30 samt 07:00-18:30 på helger. Vid akut sjukdom eller frånvaro av sjuksköterska på Tors backe har sjuksköterska på Gillbogården jour och vice versa.
Lokal rutin för medicinsk-tekniska produkter (MTP) fastställer ansvarsfördelningen mellan verksamhetschef, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och omsorgspersonal vad gäller förskrivning, kontroll och användning av MTP.
För att minimera att viktig information går förlorad har Tors Backe servicehus muntliga rapporteringstider för omvårdnadspersonal. Sjuksköterskan ansvarar för rapportens struktur och innehåll.
Den som upptäcker en avvikelse ska rapportera denna.
För avvikelser som gäller HSL-insats gör ansvarig sjuksköterska en första bedömning och informerar verksamhetschefen. Vid allvarligare avvikelser skickas ärendet vidare till Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS)
Klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Inom AB SOLOM kan ”man” lämna synpunkter och klagomål på fler olika sätt, till personal och/eller chef, muntligt eller skriftligt och på AB SOLOMs hemsida (formulär) samt på Sollentuna kommuns hemsida. Vi bekräftar alltid ett inkommit
klagomål/synpunkt direkt. Ärendet vidarebefordras till ansvarig chef som skyndsamt kontaktar den som inlämnat ärendet.
Vi följer Sollentuna kommuns riktlinjer kring klagomål och diarieföring såsom att lägga in klagomål i 360 public. Arbetsprocessen beskrivs i process avvikelsehantering, figur 1 under rubriken Riskanalys.
När boende flyttar in ges muntlig och skriftlig information om möjligheten att lämna klagomål och synpunkter.
Boendes och dess anhörigas klagomål och synpunkter är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet.
När klagomål inkommer bekräftas den av verksamhetschefen som tar kontakt med den klagande inom 7 dagar. Åtgärder vidtas genast.
Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 § SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 § Målsättningen i Tors Backes systematiska förbättringsarbete har varit att utföra
egenkontroller, punktprevalensmätningar och andra granskningar av verksamheten. Detta har dock varit bristfälligt under året, målet är därför inte uppnått.
En intern granskning av Annette Sjöborg har utförts och resultatet utgör underlag för förbättringsarbete under 2017.
Avvikelser
Personal som upptäcker en avvikelse fyller i en avvikelserapport.
Tjänstgörande sjuksköterska skriver i sin bedömning och åtgärder. Vid behov kompletteras rapporten av omvårdnadsansvarig sjuksköterska.
Om avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivare ska informeras. Vid allvarlig hälso-och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS, medicinsk ansvarig sjuksköterska i
Sollentuna kommun.
Avvikelserapportering innefattar fall, läkemedelsavvikelser, uppkomst av trycksår, synpunkter och klagomålshantering samt hantering av fel och brister enligt kraven i socialtjänstlagen och hälso-och sjukvårdslagen (Lex Sarah och Lex Maria).
Alla risker och vårdskador sammanställs och analyseras. Avvikelserna sammanställs varje månad av verksamhetschef och eventuella åtgärder görs. Avvikelser tas även upp på personalmöte.
Avvikelserna dokumenteras i Safe Doc.
Egenkontroller som genomförts under året
Genomgång av uteblivna signeringar för månaden i början av nästkommande månad. Har skett varje månad.
Kontroll av funktion av trygghetslarm sker 1 gång varje månad.
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
De vanligaste avvikelserna i verksamheten
Läkemedelshantering: 160 st läkemedelsavvikelse (en övervägande andel handlar om utebliven signering, utebliven dos)
Fall: 165 st fallolyckor
Trycksår: 5 st lokaliserat i sacrum
MTP: Ej haft avvikelser under året
Patientsäkerhet: 33st patientsäkerhetsavvikelser. Enskilda ärenden, går inte att generalisera.
Allt från bristande basal omvårdnad som resulterar i tex svampinfektion till patienter som avvikit från boendet. Även ärende som gäller bristande informationsöverföring mellan olika verksamheter och yrkesgrupper.
I dagsläget saknar verksamheten systematiska rutiner för uppföljningar och händelseanalyser av sammanställde avvikelser.
Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016 Läkemedelshantering:
Servicehuset utformning med flera våningar och enskilda lägenheten försvårar överblick över administration. Omsorgspersonalens arbetssätt leder till svårigheter att upptäcka uteblivna doser och uppföljning av given v.b. läkemedel. Felaktig hantering vad gäller hantering av originalförpackningar med tidsbegränsad hållbarhet t.ex. ögondroppar. Otydliga rutiner för läkemedelsansvar vad gäller icke-delegerad personal.
Fall:
Brister i larmsystem, och servicehusets utformning. Flera med demenssjukdom med egna lägenheter och låsta lägenhetsdörrar vilket försvårar tillsyn och överblick. Därtill har många dåligt nutritionsstatus vilket ökar risken för fall. Åtgärder som rörelselarm har införts, dock har det funnits stora svårigheter med nuvarande larmsystem.
Trycksår:
Bristande kunskap om förebyggande åtgärder hos omsorgspersonalen.
MTP: -
Patientsäkerhet:
Verksamheten skulle behöva ett större antal omsorgspersonal som arbetar på samma
våningsplan med regelbundet schema. Med många timvikarier som arbetar på oregelbundna scheman på olika våningar och mellan våningar blir det bristande kontinuitet både i omsorg och information. Verksamheten behöver en högre närvaro av sjuksköterskor måndag-fredag för att kunna följa upp och förebygga omvårdnadsproblem.
Verksamhetens larmsystem är undermåligt i förhållande till behoven. Ibland går larm inte fram eller går fel.
Verksamhetens arbetssätt och utformning är inte anpassat för personer med demenssjukdom.
Detta medför bristande kvalitet på vården och stora risker både för dessa patienter och deras medpatienter. Vi har t.ex. haft flera incidenter under året med patienter som avvikit från boendet. Därutöver skapar den fysiska miljön och arbetssättet oro hos patienterna, särskilt hos demenssjuka, som i stort försämrar den generella patientsäkerheten.
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Läkemedelshantering:
Efter en allvarlig incident i november har sjuksköterskorna helt tagit över administrering av insulin. Detta får ej längre delegeras.
Påbörjan att införa Appva, ett system för digital signering och övervakning av läkemedelshantering.
Efter en markant ökning av uteblivna signeringar har man under hösten ökat medvetenheten av vikten av signering. Detta genom dagliga påminnelser och att uppmärksamma avvikelser vid varje rapport.
Fall: (se ”övrigt”) Trycksår: (se ”övrigt”)
Utbildning/information om trycksår och förebyggande åtgärder tagits upp på APT.
MTP: -
Patientsäkerhet:
Handdesinfektionsdispensär har installerats i varje lägenhet.
Övrigt:
Arbete har påbörjats för att förbättra teamarbetet kring den enskilde boende. Ambitionen har varit att hålla regelbundna teammöten med sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut, något som har skett vid flera tillfällen. Dock har detta ej ännu skett med regelbundenhet.
Under hösten har paramedicinare deltagit på rapport på eftermiddagen då de har haft möjlighet vilket har varit ca 1-2 ggr/veckan.
Då en tredje sjuksköterska har anställts har fördelningen av ansvaret för OAS ändrats så att en sjuksköterska har huvudansvar för de boende på ett våningsplan.
Möten med sjuksköterska och omsorgspersonal har skett våningsvis. Dessa möten har funnit tidigare men har tidigare letts av verksamhetschef, nu leds dessa möten av sjuksköterska. På mötena behandlas frågor om vård och omsorg som berör både hela verksamheten, den enskilda våningen och/eller individen.
Omsorgspersonalen har börjat dokumentera SOL-insatser i Safe Doc och upprättat genomförandeplaner för de boende.
Utbildningar som omvårdnadspersonal genomgått:
Dokumentation i SafeDoc, 3 timmar: 6 personer har deltagit HLR-utbildning, 3 timmar: 24 personer har deltagit
Psykiatrisk ohälsa hos äldre: 6 personer har deltagit Demensutbildning 3 timmar: 12 personer har deltagit
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Legitimerad HSL-personal har under året gjort riskbedömningar för enskilda patienter och sätter in relevanta åtgärder. Vid behov sker samordning och informationsöverföring mellan yrkesgrupperna.
Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3§
När det gäller avvikelser enligt HSL utreder ansvarig sjuksköterska händelser i kontakt med patient, anhöriga och omsorgspersonal och rehabpersonal som varit inblandade i händelsen.
Vid allvarlig avvikelse kontaktas MAS. Verksamhetschef informeras och deltar i utredningen.
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att utreder övriga händelser.
Under året har det inträffat två vårdskador som bedömts som allvarliga. Dessa har blivit anmälda enligt Lex Maria.
I dagsläget saknar verksamheten systematiska rutiner för uppföljningar och händelseanalyser av sammanställde avvikelser. (se rubrik ”Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017”).
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
Vi arbetar internt med vårdpersonal, hälso- och sjukvårdspersonal samt paramedicinare.
Möten med läkarverksamheten, Legevisitten, och MAS, sker några gånger per år. VC och SSK deltar.
Samarbete sker mellan sjuksköterskor, omvårdnadspersonal och paramedicinare runt fallskador och trycksår, nutrition, hjälpmedel och lyftteknik.
Vid överföring av information mellan annan vårdgivare och verksamheten, t.ex. sjukhus eller vårdcentral, sker rapportering både muntligt och skriftligt. Riktlinjer enligt MAS följs.
Tors backe servicehus samverkar med flera företag för kontroll av MTP, däribland Sodexo och Medicinsk Teknik AB.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Ambitionen om att erbjuda och genomföra vårdplanering två gånger per år per boende har inte kunnat genomföras under året.
Då synpunkter och klagomål på patientsäkerheten har uppkommit har dessa beaktats och det har förekommit möten och samtal med patienter och deras anhöriga. Dessa möten har skett i olika konstellationer med olika professioner inblandade.
Det finns regelbundna Gårdsrådsmöten där de boende har möjlighet att ta upp klagomål som och annat som boende vill samtala om.
På Tors Backe finns ett aktivt anhörignätverk med möten där verksamhetschef alltid deltar.
Det finns ett arbetsutskott som bereder vad som ska tas upp på anhörigträffen.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Läkemedelshantering: Efter en markant ökning av uteblivna signeringar under vår/sommar skapades en åtgärdsplan som resulterade i en kraftigt minskat antal uteblivna signeringar.
Fall: Fyra larmmattorna har införskaffats. Inget utvärdering av denna åtgärd har kunnat utföras.
Trycksår: Fem trycksår har uppstått på enheten under året, ytterligare en förvärvades hos annan vårdgivare. Utbildning om trycksår och hur dessa förebyggs har skett på ett
personalmöte. Information om förebyggande åtgärder vad gäller trycksår ges kontinuerligt vid muntliga rapporter och andra sammankomster.
MTP: En blodtrycksmanschett för att mäta smal arm har köpts in till boendet. Inga sammanställningar har gjorts.
Patientsäkerhet:
Övrigt: Vid våningsmöten har olika vård- och omvårdnadsproblem behandlats och information om t.ex. sväljningssvårigheter och hur detta hanteras har tagits upp.
Ambitionen att hålla möten månadsvis vad gäller riskbedömningar och ev. åtgärder har inte skett regelbundet. Dock har möten med sjuksköterska och paramedicinare skett vid behov på individuell basis där åtgärder har satts in och följts upp.
Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §
• Införa AppVa för digital signering av läkemedel för omsorgspersonal.
• Samtliga patienter ska ha aktuella omvårdnadsdiagnoser dokumenterade.
• Riskbedömningar vad gäller trycksår, undernäring, fall och munhälsa ska genomföras enligt riktlinjer i Senior Alert.
• Vårdplanering ska erbjudas en gång per år.
• Införa verksamhetsövergripande rutiner för egenkontroller.
• Införa lokala rutiner för händelseanalys.
• Förbättra den skriftliga dokumentationen genom riktade insatser.
• Förbättra den muntliga rapporteringen genom riktade insatser.
