Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Sjuksköterskors upplevelse vid vård av patienter med substansbrukssyndrom
En systematisk litteraturstudie
Författare Handledare
Hanna Johansson Lena Nordgren
Frida Zetterman
Examinator Elisabeth Jobs
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2016
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Tidigare forskning visar att sjuksköterskor har förutfattade meningar om patienter med en stigmatiserande diagnos. Sjuksköterskor stigmatiserar och har negativa attityder som påverkar deras vård av dessa patienter. Individer med substansbrukssyndrom är en grupp som är särskilt utsatt för stigmatisering i samhället. Dessa individer påträffas inom samtliga specialiteter inom vården. Denna studie fokuserar därför på sjuksköterskors upplevelse av patienter med substansbrukssyndrom.
Syfte
Syftet med denna studie var att studera sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med substansbrukssyndrom.
Metod
Metoden som användes var en systematisk litteraturstudie med kvalitativ ansats.
Huvudresultat
Studiens resultat delas upp i “Substansbrukssyndrom som misslyckande eller sjukdom”,
“Sjuksköterskans attityd till patienter med substansbrukssyndrom”, “Upplevda egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom”, “Patientens behov” och “Sjuksköterskors behov av utbildning”. Stigmatisering av substansbrukssyndrom medförde att sjuksköterskor förhöll sig till dessa patienter på olika sätt. Det berodde på om de såg på substansbrukssyndrom som ett misslyckande eller en sjukdom, vilket i sin tur påverkades av hur mycket kunskap sjuksköterskor hade om sjukdomen substansbrukssyndrom. Sjuksköterskor var mer eller mindre stigmatiserande vilket påverkade deras inställning till dessa patienter.
Slutsats
Ytterligare utbildning rekommenderas för att ge sjuksköterskor en bättre förståelse för patienters perspektiv. Det krävs vidare forskning inom området för att få en djupare förståelse om sjuksköterskors upplevelser om patienter med substansbrukssyndrom.
Nyckelord: substansbrukssyndrom, upplevelse, attityd, stigmatisering, litteraturstudie
ABSTRACT
Background
Previous research shows that nurses have preconceived ideas of patients with a stigmatized disease. Nurses stigmatize and have negative attitudes that affect their care of these patients.
Individuals with substance related disorders as a group are particularly prone to stigmatization in society. These individuals exist in all specialties of healthcare. This review therefore focuses on nurses’ experiences regarding patients with substance related disorders.
Aim
The purpose of this review was to investigate the nurses' experiences of caring for patients with substance related disorders.
Method
The method used was a systematic literature with qualitative approach.
Findings
The results are divided into "Substance related disorders as failure or disease," "The nurses attitude to patients with substance related disorders", "Perceived characteristics of patients with substance related disorders," "The patients’ needs" and "The nurses need of education."
The stigmatization of substance related disorders affected nurses’ attitudes towards these patients in a variety of ways. The attitude depended on whether nurses look at substance related disorders as a failure or as a disease. This was influenced by the nurses’ level of knowledge regarding substance related disorders. Nurses could be more or less stigmatizing, which would affect their approach to these patients.
Conclusion
Advanced training is recommended to give nurses a better understanding of patients´
perspective. Further research is required in order to gain a deeper understanding of nurses' experiences regarding patients with substance related disorder.
Key words: substance related disorders, experience, attitude, stigmatization, review
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... 2
ABSTRACT ... 3
BAKGRUND ... 6
Stigma ur ett samhällsperspektiv ... 7
Stigma inom vården från sjuksköterskors sida ... 7
Självstigma ... 8
Utbildning som medel för att minska stigma ... 9
Sjuksköterskans profession och etiska förhållningssätt ... 9
Teoretisk referensram ... 10
Problemformulering ... 11
Syfte ... 12
METOD ... 12
Design ... 12
Sökstrategi ... 12
Tabell 1. ... 13
Forskningsetiska överväganden ... 14
Bearbetning och analys ... 15
Kvalitetsanalys ... 15
Resultatanalys ... 15
Tabell 2. ... 15
RESULTAT ... 16
Substansbrukssyndrom som misslyckande eller sjukdom... 16
Substansbrukssyndrom som ett individuellt misslyckande ... 16
Substansbrukssyndrom som sjukdom ... 17
Sjuksköterskans attityd till patienter med substansbrukssyndrom ... 18
Ambivalens gällande nolltolerans kontra skademinskning ... 18
Prioritet ... 18
Upplevda egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom... 19
Rädsla och hjälplöshet till följd av aggressivitet ... 19
Sjuksköterskors upplevelse av att bli manipulerade ... 20
Sjuksköterskors upplevelse av patienternas fasad ... 20
Patientens behov ... 20
Patientens tillfrisknad - Hopp eller hopplöshet hos sjuksköterskor ... 21
Förtroende ... 21
Behov av gränser ... 22
Sjuksköterskors behov av utbildning ... 22
DISKUSSION ... 22
Resultatdiskussion ... 23
Substansbrukssyndrom som misslyckande eller sjukdom... 23
Sjuksköterskans attityd till patienter med substansbrukssyndrom ... 24
Upplevda egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom... 25
Patientens behov ... 26
Sjuksköterskors behov av utbildning ... 27
Metoddiskussion ... 28
Kliniska implikationer ... 29
Vidare forskning ... 30
Slutsats ... 30
REFERENSLISTA ... 30
BILAGA 1: MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV ARTIKLAR ... 36
... 36
BILAGA 2: REDOVISNING AV URVAL I TABELL ... 38
6
BAKGRUND
Detta examensarbete kommer att fokusera på substansbrukssyndrom med avseende på samtliga substanser denna diagnos kan innefatta. Substansbrukssyndrom uppträder enligt femte utgåvan av Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5) när en individ använder sig av en substans på ett icke ändamålsenligt sätt och till följd av detta drabbas av kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande (Wiklund Gustin, 2014).
Patienter med substansbrukssyndrom påträffas inom samtliga specialiteter i vården. Enligt Wiklund Gustin (2014) finns det en rädsla hos patienter med substansbrukssyndrom att söka hjälp från vården på grund av omgivningens reaktioner och den stigmatisering som finns. I till exempel en studie av Heath och medarbetare (2012) framkom att en av fyra individer som injicerar droger inte söker vård när de behöver det på grund av deras substansbrukssyndrom.
Detta leder till att individer som är i behov av vård inte får någon hjälp vilket därmed skapar lidande hos dessa individer. Stigmatisering är vanligt förekommande vid olika typer av psykisk ohälsa (Björkman, Angelman & Jönsson, 2008; Girma et al., 2013). Stigmatisering innebär att en individ är märkt av sin sjukdom eller diagnos och ses som en del av en stereotyp grupp. Stigmatisering skapar negativa attityder och fördomar som i sin tur leder till negativa handlingar och diskriminering (Government of Western Australia Mental Health Commision, 2016).
Vägen in i substansbrukssyndromet beror på flera faktorer som spelar samman i ett komplext perspektiv. Substanserna har en påverkan på hjärnan som skapar lust och välmående. Olika individer metaboliserar substanser på olika sätt vilket i sin tur påverkar de lustkänslor som uppkommer. Lustkänslorna ökar motivationen till att fortsätta använda substansen. En faktor som har stor påverkan på vägen in i substansbrukssyndrom är lidande. Lidandet kan vara psykiskt, fysiskt eller socialt. Substanserna blir en hanteringsstrategi för att bemästra och lindra lidande och därmed ser en individ med substansbrukssyndrom substansen som en lösning (Wiklund Gustin, 2014).
Vändpunkten i substansbrukssyndromet sker ofta efter att patienterna har nått botten och bestämmer sig för att be om hjälp. När patienter med substansbrukssyndrom väl nått vändpunkten och sökt vård är det viktigt att sjuksköterskor bemöter patienterna på ett positivt sätt. Detta sker genom att aktivt lyssna, uppmärksamma framsteg och framföra positiva
7
aspekter som ett liv utan substanser för med sig (Wiklund Gustin, 2014).
Stigma ur ett samhällsperspektiv
Likt psykisk ohälsa, som till exempel substansbrukssyndrom (Björkman, Angelman &
Jönsson, 2008; Girma et al., 2013), är även humant immunbristvirus (HIV) och förvärvat immunbristsyndrom (AIDS) stigmatiserat i samhället (Ho & Holloway, 2016). Forskning om stigmatisering av HIV och AIDS kan vara överförbar till andra stigmatiserade diagnoser och däribland substansbrukssyndrom. Enligt Ho och Holloway (2016) kan stigmatisering ses som en social konstruktion; hur en sjukdom porträtteras av samhället påverkar hur drabbade individer och allmänheten uppfattar sjukdomen. De som utsätts för diskriminering till följd av HIV eller AIDS söker med mindre sannolikhet vård för sin sjukdom (Ho & Holloway, 2016) vilket leder till lidande för dessa patienter då de inte får goda förutsättningar att uppnå god hälsa. Hall (2016) menar att faktisk och upplevd diskriminering från samhällets medlemmar kan leda till att patienter med HIV eller AIDS inte fortsätter sin behandling. Detta då de inte upplever emotionellt stöd från människor i sin omgivning. Genom att kommunala vårdgivare gör hembesök hos patienter med HIV eller AIDS normaliseras umgänget med dem vilket minskar stigmatiseringen i samhället (Hall, 2016).
Stigma inom vården från sjuksköterskors sida
Stigma förekommer inom vården trots att sjuksköterskors bemötande bör vara ofärgat och de bör bemöta patienter med på ett icke dömande och utarbetat sätt (Björkman, Angelman &
Jönsson, 2008). Ett ofärgat bemötande innebär att sjuksköterskan inte låter vården påverkas genom den stigmatiserande bilden och istället skapar sin egen uppfattning om patienten.
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 2§ (SFS 1982:763) anger trots allt att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Stigma i vården har tidigare beskrivits i relation till patienter med psykisk ohälsa. Somliga relativt unga eller oerfarna sjuksköterskor som arbetar inom somatisk vård uppvisar en negativ attityd gentemot patienter med psykisk ohälsa. Sjuksköterskor med lång arbetslivserfarenhet uppvisar en mer positiv bild gentemot patienter med psykisk ohälsa.
Jämfört med de sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk vård fann sjuksköterskor inom somatisk vård det svårare att kommunicera med patienter som led av psykisk ohälsa och tyckte att dessa patienter var skrämmande i större utsträckning (Björkman et al., 2008).
8
Sjuksköterskor beskriver stigma, negativa attityder samt diskriminering gentemot patienter med psykisk ohälsa. Patienter upplever att sjuksköterskor kan vara både stigmatiserande och diskriminerande när det kommer till psykisk ohälsa. Likaså verkar stigma vara ett hinder för att erhålla god vård även när patienternas sökorsak inte är relaterad till deras psykiska ohälsa.
Personer med allvarlig psykisk sjukdom har högre dödlighet i medicinska sjukdomar än den övriga befolkningen. Patienternas obehag relateras till deras psykiska ohälsa och ses som symtom på deras psykiatriska diagnos. Sjuksköterskor spelar en stor roll i upprätthållandet av stigmatisering och diskriminering av patienter med psykisk ohälsa (Ross & Goldner, 2009).
Åtgärder måste vidtas för att förhindra detta eftersom att det orsakar stort lidande hos denna patientgrupp.
Då substansbrukssyndrom är en stigmatiserad diagnos är den jämförbar med andra
stigmatiserade diagnoser, däribland HIV och AIDS. Inom vården har fördomar, nedvärdering, misstro och diskriminering riktats mot patienter med HIV eller AIDS, deras närstående eller de grupper och gemenskaper de är anslutna till. (Jarowsky et al., 2016). Sjuksköterskor har visat sig vara ovilliga att vårda personer med HIV eller AIDS på grund av rädsla för att själva bli smittade (Goldenberg & Laschinger, 1991; Ho & Holloway, 2016; Robinson, 1998;
Tierney, 1995). Stigmatiseringen resulterar i misstro till vården och fördröjd behandling för patienterna (Ho & Holloway, 2016) samt sänker kvalitén av den vården som ges till patienter med HIV eller AIDS (Jarowsky et. al., 2016). Detta skapar ett såväl psyktiskt som fysiskt lidande för stigmatigmatiserade patienter då vården inte blir patientsäker och då de inte får den hjälp de behöver för att uppnå god hälsa och/eller livskvalitet.
Självstigma
Sjuksköterskor har en betydande roll för patienters självbild vilket kan vara extra viktigt vid psykisk ohälsa. Enligt Luksted och Drapalski (2015) skapas individens bild av jaget utifrån hur andra ser på individen. Därmed kan negativa uppfattningar om en grupp individer
medföra att dessa ser sig i ett negativt ljus. Negativa attityder har en stor roll i utformandet av identiteter hos utsatta grupper som drabbas av stigmatisering. Den stigmatiserande bilden som projiceras gör att patienter med psykisk ohälsa känner sig hjälplösa, ångerfyllda, utfrysta och värdelösa (Wiklund Gustin, 2014) vilket tolkas som lidande till följd av stigmatisering.
I en artikel om patienter med schizofreni, som också är en stigmatiserad diagnos, beskrivs att
9
självstigmatisering bidrar till en lägre självkänsla. Dessa patienter bör utbildas i hur de kan hantera stigmatiseringen genom att främja förmågan till motståndskraft vilket är en avgörande faktor för att kämpa emot stigma i sig. Motståndskraften kan ge patienterna hopp om tillfrisknande i deras önskan om ett meningsfullt liv och kan därmed bidra till återhämtningsprocessen (Karakas, Okanli & Yilmaz, 2016).
Utbildning som medel för att minska stigma
Brist på utbildning identifieras som den främsta orsaken till negativa attityder gentemot patienter med de stigmatiserade diagnoserna HIV och AIDS (Pickles, King & Belan, 2009).
Utbildning inom HIV medför en mer positiv attityd och minskad stigma gentemot patienter med HIV eller AIDS hos sjuksköterskestudenter (Jarowsky et. al., 2016; Pickles et al., 2009).
Därmed är det tydligt att utbildning är ett viktigt medel för att minska stigmatisering. Även erfarenhet, vilket kan ses som reell utbildning, bidrog till mer positiva attityder (Pickles et al., 2009) hos sjuksköterskor (Özakgü, Şenhollowaydir, Serdar Atav, Kızıltan, 2013). Denna forskning är intressant att ha i åtanke även vid andra stigmatiserade diagnoser, såsom substansbrukssyndrom.
Sjuksköterskans profession och etiska förhållningssätt
Den etiska värdegrunden för omvårdnad som stadgar professionens etiska förhållningssätt säger att varje individ är unik och har sina egna förutsättningar. Därför ska varje individ bemötas utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. När en individ får professionell vård blir denne en patient och här är det viktigt att ett partnerskap utvecklas. Detta innebär att det ska finnas en ömsesidig respekt mellan patienten och sjuksköterskan (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Att patienten talas till som en jämlik är mycket viktigt för patienterna då de känner att de befinner sig på samma nivå som vårdgivaren (Noyce &
Simpson, 2016). Sjuksköterskan ska respektera patient och närståendes kunskap om hur det är att leva med ohälsa, och dessa ska respektera sjuksköterskans kunskap om vård och behandling (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Tidigare forskning visar att sjuksköterskor kan ta avstånd från patienter med stigmatiserade diagnoser (Goldenberg & Laschinger, 1991; Ho & Holloway, 2016; Robinson, 1998;
Tierney, 1995). Dock har tid visat sig vara en viktig aspekt av vårdandet (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016; Moreno-Poyato et al., 2016). Det är nödvändigt att få tillräckligt
10
med tid för att kunna vara närvarande och bygga upp en relation med patienter för att kunna ge dem adekvat bemötande och omvårdnad (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016). För patienter är tid en viktig faktor för att bilda en förtroendefull relation där de känner sig säkra och bekväma att diskutera känsliga frågor (Moreno-Poyato et. al., 2016; Noyce & Simpson, 2016). Att vara fysiskt och mentalt tillgänglig för patienterna är därmed av vikt för att vinna deras förtroende och för att fullständigt förstå patientens önskningar och individuella behov (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016).
Sjuksköterskor har ett behov av att arbeta på en plats där människor delar humanistiska värden. Gemensamma värderingar har betydelse då det utan dem är lätt att tappa bort sig och dras in i dåliga och nedvärderande samtal om patienterna. Sjuksköterskor anser att det är viktigt att undvika avdelningar som har dålig avdelningskultur, som till exempel avdelningar med ett distanserande förhållningssätt till patienterna vilket är en barriär för den vårdande relationen (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016). Sjuksköterskor identifierar barriärer till den vårdande relationen som sjuksköterskerelaterade, patientrelaterade eller organisationsrelaterade. De sjuksköterskerelaterade barriärer som hittades var: negativa perceptioner om patienterna (Moreno-Poyato et. al., 2016), otillräcklig kunskap, utmattning och negativa attityder eller misstro till den vårdande relationen. Sjuksköterskor har identifierat barriärer hos patienter som brist på kommunikation och kunskap (Pazargadi et al., 2015).
Teoretisk referensram
För att kunna ge adekvat och optimal vård behöver sjuksköterskor förstå patientens livsvärld.
Detta innebär att sjuksköterskor behöver se och förstå hur det är för patienten som vårdas och vad det innebär för honom eller henne att vara sjuk eller att inneha god hälsa. För att uppnå detta måste sjuksköterskor besitta kunskap och finna stöd i en omvårdnadsteori som tar patientperspektivet i akt. I detta examensarbete tas därför livsvärldsteorin i beaktande (Dahlberg & Segesten, 2010). Detta perspektiv har valts eftersom stigmatisering och diskriminering ofta kan bero på okunskap och oförmåga att leva sig in i en annan individs situation. Vid bemötandet av patienter med substansbrukssyndrom är denna teori relevant då det krävs att sjuksköterskor lever sig in i patienternas livsvärld. Detta för att sjuksköterskor inte ska låta de förutfattade meningarna som råder i samhället stå som hinder för en god vård.
Livsvärlden är unik för alla människor och förklaras som verkligheten som en individ
11
upplever den. Den kännetecknas av varje människas sammanhang och mening för olika situationer. Livsvärlden ger en annan förståelse för hur tid och rum uppfattas av olika individer beroende på deras olika förutsättningar. Det vill säga att nutiden präglas av såväl dåtiden såväl som framtiden och nuet blir en situation som speglar det förflutna och räcker ända in i framtiden. Detta innebär att ett minne som till synes är identiskt hos två individer kan upplevas på två helt olika sätt med två olika betydelser. På samma sätt kan en miljö upplevas olika beroende på erfarenhet och förväntningar. Ett exempel på detta är sjukhusmiljön som för sjuksköterskor är bekant och bekväm medan den kan upplevas som främmande och inte alltid trivsam av patienterna. Genom ett sjuksköterskeperspektiv kan livsvärlden betraktas som det mest optimala sättet att leva sig in i patientens situation, för att kunna förstå dennes perspektiv och därmed ge en god omvårdnad (Dahlberg & Segesten, 2010).
Omvårdnadsbegreppet “mötet” är en grundförutsättning för samspel mellan patient och sjuksköterska. Här är det viktigt att sjuksköterskan och patienten har ömsesidig respekt för varandras kompetenser. Detta då det bara är patienten som besitter kunskaper om sig själv och sina behov och sjuksköterskan som besitter formell och reell kompetens. För att det goda mötet ska uppstå måste sjuksköterskan vara aktivt lyssnande, försöka förstå patientens situation samt avsätta den tid som behövs för mötet. En grundförutsättning för att det goda mötet ska uppstå är en dialog där både sjuksköterskan och patienten känner tilltro till den andre partens kompetens (Foldemo, 2014).
Problemformulering
Patienter med stigmatiserade diagnoser blir bemötta annorlunda på grund av deras diagnos och har ökad dödlighet till följd av misstro från vårdens sida. Stigmatiseringen medför att patienter upplever misstro till vården och får en sämre vårdkvalitet, vilket är ett hinder för den vårdande relationen. Patienterna lider av detta om sjuksköterskorna inte tar del av deras livsvärld till följd av den förutfattade bild som stigmatiseringen orsakar. Detta kan antas vara en barriär för välbefinnande och god hälsa för patienterna. Detta kan även drabba patienter med substansbrukssyndrom då de är utsatta för stigmatisering i samhället och därför inte vågar söka vård. Detta orsakar lidande hos patienter på grund av sämre chanser till god hälsa och därmed minskad livskvalitet. Examensarbetet kommer att utforska vilka vårdande respektive icke-vårdande förhållningssätt som sjuksköterskor använder sig av idag och på så
12
sätt kan positiva och negativa aspekter av omvårdnaden vid vård av patienter med substansbrukssyndrom identifieras.
Syfte
Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med substansbrukssyndrom och vad detta har för betydelse för bemötandet av dessa patienter.
METOD
Design
Forskningsdesignen som valts ut är en kvalitativ systematisk litteraturöversikt med 15 vetenskapliga artiklar.
Sökstrategi
Databaser som använts är PubMED och CINAHL. MeSH-termer har använts för att sökningarna ska generera artiklar som överensstämmer med syftet. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle handla om sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter med substansbrukssyndrom, vara skrivna på engelska eller svenska och vara tillgängliga kostnadsfritt online. Artiklarna skulle vara kvalitativa och deras population skulle inkluderada sjuksköterskor inom somatisk eller psykiatrisk vård. Artiklarna skulle avhandla substansbrukssyndrom, upplevelser av patienter med substansbrukssyndrom, stigmatisering och diskriminering. Exklusionskriterier var artiklar som handlade om övrig psykisk ohälsa, artiklar som behandlade sjuksköterskor upplevelser om gravida kvinnor med substansbrukssyndrom och artiklar som var äldre än 10 år. Utöver dessa var fler nyckelord aktuella för att besvara examensarbetets syfte, vilka användes som sökord vid sökningsprocessen (Tabell 1). Under urval 1 valdes artiklar vars titel överensstämde med studiens syfte ut. Under urval 2 skulle endast artiklar som stämde överens med studiens inklusionskriterier och exklusionskriterier kvarstå. Här granskades även artiklarnas innehåll för att säkerhetsställa deras koppling till syftet.
Som ett sista steg innan bearbetning och analys kvalitetsgranskades artiklarna för att se att de uppnådde hög eller medelhög kvalitet. Granskningsmallen som användes var av Forsberg och Wengström (2003) (Bilaga 1).
13
Tabell 1. Sökningsprocessens redovisning av databaser, sökträffar och urval 1 samt urval 2.
Sökmotor: Sökord: Sökträffar: Urval 1: Urval 2:
PubMed
Substance - Related Disorders AND Nurse Patient Relations AND Attitude
51 2 2
PubMed
Substance - Related Disorders AND Nurse Patient Relations AND Qualitative Research
17 2 2
PubMed
Substance - Related Disorders AND Attitudes of Nurses AND
Qualitative
52 2 2
PubMed
(substance related disorders) AND attitudes of health personnel) OR nurse perception) OR nurse
experience) OR attitudes of nurses) AND stigma AND Qualitative[all]
156 1 1
PubMed
Discrimination AND Substance Use Disorders AND Nurse
12 1 1
PubMed
stigmatization of substance use disorders AND nurs’
46 1 1
14 PubMed
Illicit drug users AND medical wards
3 1 1
PubMed
nurses experiences AND patients suffering AND substance use disorder
2 1 1
PubMed
Alcohol related disorders AND nurse-patient relations
49 1 1
PubMed
Inpatient staff perceptions AND illicit substance use
2 1 1
PubMed
Nurse patient relations AND Injecting drug users
2 1 1
CINAHL
Substance dependence AND nurse- patient relations
25 1 1
Forskningsetiska överväganden
Samtliga relevanta fynd redovisas i studiens resultat och alla utvalda artiklar presenteras.
Detta möjliggjorde ett opartiskt och sanningsenligt resultat. Artiklar som inkluderades är granskade och godkända av en etisk kommitté. Studiens etiska kvalitet granskas av handledare och examinator för studien (Uppsala universitet, 2008). Därmed har studien inte möjlighet att förvrängas och referenser kommer att kontrolleras. Referenser till använda artiklar finns i referenslistan, tillgänglig för alla som läser studien. Plagiatkontroll kommer att ske via Urkund.
15
Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
För att se om de artiklar som valts ut uppfyllde den pålitlighet och trovärdighet som krävs användes en granskningsmall av Forsberg och Wengström (2003) (Bilaga 1). Artiklarna tilldelades poäng utifrån ett förutbestämt poängsystem som författarna tilldelat frågorna i granskningsmallen. De frågor som var relevanta för kvalitetsanalysen togs med i bedömningen medan övriga frågor valdes bort. 22 av de 24 frågor som valdes tilldelades 1 poäng vardera. De frågor som inte räknades med i poängsystemet var irrelevanta för att bedöma artiklarnas kvalitet men relevanta för valet av artiklar som kom att ingå i examensarbetet. Medelhög kvalitet tilldelades de artiklar som uppfyllde 60 % av poängen och hög kvalitet tilldelades de artiklar som uppfyllde 80 % av poängen. Artiklarna som valdes ut erhöll medelhög till hög kvalitet.
Resultatanalys
Studierna analyserades och sammanställdes enligt en innehållsanalys. Varje artikels relevanta resultat sammanställdes var för sig i ett dokument som sedan skrevs ut. Artiklarna analyserades med syftet i åtanke för att relevanta fynd skulle väljas ut. Information som besvarade syftet blev meningsbärande enheter som klipptes ut och sedan kodades. Koden bestod av den specifika meningsbärande enhetens handling och koder med liknande innebörd lades i samma hög. Därefter kondenserades koderna till huvudteman som delades upp i underteman (Forsberg och Wengström, 2013). I tabell 2 visas ett exempel på den innehållsanalys som utfördes. Detta för att öka läsarens förståelse för analysprocessen (Tabell 2).
Tabell 2. Exempel på innehållsanalys.
Artikel Meningsbärande enhet Kod Undertema Tema
Vargas
& Luis (2008)
En dominerande uppfattning hos sjuksköterskorna verkar vara [...] att individen själv besitter kontroll över sin
Patienten är själv ansvarig för sitt
Substansbruks- syndrom som ett individuellt misslyckande
Substansbruks- syndrom som misslyckande eller sjukdom
16
alkoholkonsumtion och därmed skulle kunna avsluta beroendet om patienten så ville.
beroende.
Resultaten från artiklarna som besvarade studiens syfte sammanställdes i en tabell för en mer överskådlig bild (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011) (Bilaga 2).
RESULTAT
Genom analys och bearbetning bildades fem teman med tillhörande underteman. De teman som bildades var: “Substansbrukssyndrom som misslyckande eller sjukdom”,
“Sjuksköterskans attityd till patienter med substansbrukssyndrom”, “Upplevda egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom”, “Patientens behov” och “Sjuksköterskors behov av utbildning”. Dessa beskriver sjuksköterskors upplevelse av patienter med substansbrukssyndrom. De utvalda artiklarnas metod, kvalité, syfte, urval och resultat presenteras i en tabell (Bilaga 2).
Substansbrukssyndrom som misslyckande eller sjukdom
Sjuksköterskor kunde uppleva patienter med substansbrukssyndrom på två olika sätt.
Antingen upplevdes patienten som misslyckad (Ford, 2011; Pauly, McCall, Brown, Parker &
Mollison, 2015; Vargas & Luis, 2008), till följd av ett utvecklat substansbrukssyndrom, eller så upplevdes patienten som sjuk till följd av sjukdomen substansbrukssyndrom (Johansson &
Wiklund Gustin, 2015; Monks, Topping & Newell, 2012; Pauly et al. 2015; Sercu, Ayala &
Bracke, 2015).
Substansbrukssyndrom som ett individuellt misslyckande
Sjuksköterskor inom somatisk vård upplevde att det i grund och botten var patienterna själva som var ansvariga för sin hälsa (Ford, 2011) och att de bör ta ansvaret för sitt beroende (Pauly et al., 2015). Dessa sjuksköterskor ansåg även att patienterna hade kontroll över sin egen alkoholkonsumtion (Vargas & Luis, 2008). Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård delade ufattningen av att allmänutbildade sjuksköterskor ansåg att dessa patienter bar eget ansvar för den situation de försatt sig i. De upplevde även att allmänutbildade sjuksköterskor ansåg att dessa patienter inte var sjuka på riktigt och att de därför inte var värda sjukhusets hjälp att bli
17
friska (Lovi & Barr, 2009). Sjuksköterskor som såg substansbrukssyndrom som ett individuellt misslyckande hade svårt att uppfatta patientens perspektiv (Pauly et al., 2015).
Om sjukdomen ses som ett individuellt misslyckande kan patienten uppfattas som oansvarig och skamlös (Vargas & Luis, 2008).
Substansbrukssyndrom som sjukdom
Trots att somliga sjuksköterskor inom somatisk vård upplevde substansbrukssyndrom som ett individuellt misslyckande (Ford, 2011; Pauly, McCall, Brown, Parker & Mollison, 2015;
Vargas & Luis, 2008), upplevde både sjuksköterskor inom somatisk och psykiatrisk vård substansbrukssyndrom som en sjukdom (Johansson & Wiklund Gustin, 2015; Monks, Topping & Newell, 2012; Pauly et al. 2015; Sercu, Ayala & Bracke, 2015).
Sjuksköterskor inom somatisk vård som uppfattade substansbrukssyndrom som en sjukdom använde sig inte av stigmatiserande fördomar (Pauly et al. 2015) och definierade inte patienter utifrån den diagnos de tilldelats (Monks, Topping & Newell, 2012). De hade utvecklat en förståelse för hur och varför ett beroende kan ta över en individs liv och upplevde patienter med substansbrukssyndrom från ett nytt perspektiv (Pauly et al., 2015).
Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård såg substansbrukssyndrom som en sjukdom och patienterna som sina jämlikar. De använde sig inte av “vi och de” uttryck eller diagnoser när de talade med patienterna och höll samtalet på en medmänsklig nivå mellan två jämlika individer (Sercu, Ayala & Bracke, 2015). De lyssnade aktivt och lät patienterna själva berätta sin historia och beskriva vilken typ av hjälp som behövdes (Wadell & Skärsäter, 2007).
Genom det patientperspektiv som då bildades målade sjuksköterskorna upp en bild av patienternas verklighet (Gray, 2014; Wadell & Skärsäter, 2007).
Genom att se utifrån ett patientperspektiv upplevde sjuksköterskorna inom psykiatrin att de hade en förståelse för patienternas beroende och patienternas syn på substansen.
Sjuksköterskorna upplevde patienterna som individer som förlorat sitt fotfäste vid en viss tidpunkt i livet (Johansson & Wiklund Gustin, 2015; Sercu, Ayala & Bracke, 2015). De uppfattade att patienterna då såg substansen som en lösning på ett problem, och inte som ett problem i sig (Johansson & Wiklund Gustin, 2015; Gray, 2014). Därmed upplevde de att patienterna hade ett behov av nya strategier för att lösa problem och inte endast
18
substansreduktion (Johansson & Wiklund Gustin, 2015).
Sjuksköterskans attityd till patienter med substansbrukssyndrom
Sjuksköterskor uttryckte negativa attityder gentemot patienter med substansbrukssyndrom (Howard & Holmshaw, 2010; Monks, Topping & Newell, 2012; Peckover & Chidlaw, 2007) samtidigt som somliga sjuksköterskor valde att stötta dessa patienter (Howard & Holmshaw, 2010; Gray, 2014; Pauly et al., 2015).
Ambivalens gällande nolltolerans kontra skademinskning
Sjuksköterskor inom både psykiatrisk och somatisk vård upplevde en ambivalens i hur de skulle förhålla sig till patienter med substansbrukssyndrom. Sjukhusen hade riktlinjer om nolltolerans till användning av illegala droger samtidigt som sjuksköterskorna hade positiva attityder till skademinskning. Sjuksköterskor på dessa sjukhus kunde alltså inte förespråka utbildning i hur droger kan tas på ett säkert sätt och gav inte heller patienterna material såsom rena kanyler (Gray, 2014; Pauly et al., 2015). De såg dock skademinskning som viktigt för dessa patienter och stöttade även dem som valde att fortsätta ta illegala droger (Howard &
Holmshaw, 2010; Gray, 2014; Pauly et al., 2015). Sjuksköterskorna upplevde att patienterna var orättvist behandlade och blev ibland tvungna att försvara patienter som begått misstag för att de skulle få möjlighet att delta i fortsatt behandling (Hopwood & Treloar, 2007; Howard &
Holmshaw, 2010; Lovi & Barr, 2009; Neville & Roan, 2014). Detta uppfattades som nyckeln till att ge en rättvis vård oberoende av patientens hälsotillstånd (Lovi & Barr, 2009; Neville &
Roan, 2014). Sjuksköterskor inom den somatiska vården upplevde dock att somliga sjuksköterskekollegor såg patienter med substansbrukssyndrom som kriminella och uttryckte förvåning över detta (Pauly et al., 2015). Avsaknaden av tydliga rutiner vid substansanvändning hade ett samband med den negativa attityden gentemot dessa patienter (Howard & Holmshaw, 2010).
Prioritet
Sjuksköterskor inom somatisk vård som stigmatiserade patienter med substansbrukssyndrom gav dem lägre prioritet i förhållande till patienter utan substansbrukssyndrom (Monks, Topping & Newell, 2012; Peckover & Chidlaw, 2007). Sjuksköterskorna upplevde att patienter med substansbrukssyndrom hade en brist på ansvar vilket gjorde dem mer tidskrävande (Ford, 2011). Då oron för dessa patienter blev för stor drabbades
19
sjuksköterskorna ibland av emotionell dränering vilket bidrog till en distanserande roll hos sjuksköterskorna (Monks, Topping & Newell, 2012).
Det fanns även sjuksköterskor inom psykiatrisk vård som antog en mer distanserande roll (Howard & Holmshaw, 2010). Dessa sjuksköterskor antog en distanserande roll då lidandet för dessa patienter annars blev för stort (Gray, 2014) eller för att de inte upplevde dessa patienter som de mest akuta fallen (Wadell & Skärsäter, 2007). Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård var dock närvarande i större grad. De försökte vara närvarande och tillgängliga för dessa patienter i större utsträckning än för andra då dessa patienter upplevs kräva en hel del omsorg genom nära kontakt med sjuksköterskan. Denna närhet upplevdes vara nödvändig för att patienterna skulle känna sig tillräckligt trygga för att tillåta sjuksköterskorna att skapa en relation med dem (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013).
Upplevda egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom
Sjuksköterskor hade negativa upplevelser angående karakteristiska egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom. Sjuksköterskor inom somatisk vård ansåg att dessa egenskaper berodde på sjukdomen (Sercu, Ayala & Bracke, 2015; Peckover & Chidlaw, 2007) medan sjuksköterskor inom psykiatrin ansåg att patienternas beteenden berodde på fasaden de satte upp (Johansson & Wiklund Gustin, 2015).
Rädsla och hjälplöshet till följd av aggressivitet
Sjuksköterskor inom somatisk vård betonade “risk” istället för “nytta” vid vård av patienter med substansbrukssyndrom. Detta förknippades med den aggressivitet som substansbrukssyndrom antogs medföra (Peckover & Chidlaw, 2007). De upplevde att de vid vård av patienterna riskerade en potentiell eller faktisk misshandel och var rädda för sin egen säkerhet (Ford, 2011; Neville & Roan, 2014). Dessa sjuksköterskor gav efter för patienters krav till följd av det hot de upplevde från patienterna (Ford, 2011). Sjuksköterskor som var oroliga för sin säkerhet såg emellertid till att patienternas vård och deras egen etiska omsorgsplikt hamnade i första rummet (Neville & Roan, 2014).
Även sjuksköterskor inom psykiatrisk vård uppfattade patienterna som farliga och kände sig hjälplösa och rädda då de inte kunde förbereda sig inför oförutsägbara händelser. Denna
20
rädsla resulterade i att de var särskilt alerta och vaksamma vid vård av denna patientgrupp (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013).
Sjuksköterskors upplevelse av att bli manipulerade
Sjuksköterskor inom somatisk vård upplevde denna patientgrupp som manipulativ och det fanns en misstro gentemot patienterna (Neville & Roan, 2014). Det manipulativa beteendet rapporterades främst när det gällde medicinering och sjuksköterskorna ifrågasatte patientens motivation till att få sina mediciner (Ford, 2011; Neville & Roan, 2014). Sjuksköterskorna uppfattade även patienterna som manipulativa då de fick återfall i sitt substansbrukssyndrom, när patienterna tidigare uttryckt en vilja om att hålla sig nyktra. När patienterna uppvisade manipulativa egenskaper brast sjuksköterskornas förtroende för dem (Ford, 2011).
Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård uppfattade att patienter med substansbrukssyndrom hade en mentalitet som sa att “mer är bättre” (Gray, 2014). Dock förstod de att den manipulativa egenskapen var en del av sjukdomen och det ansågs som viktigt att inte bli manipulerad (Johansson & Wiklund Gustin, 2015).
Sjuksköterskors upplevelse av patienternas fasad
Inom somatisk vård ansåg sjuksköterskorna att patienternas agressivitet berodde på substansen i sig (Peckover & Chidlaw, 2007). Detta bekräftas av sjuksköterskor inom psykiatrin som ansåg att de våldsamma egenskaperna var en konsekvens av substansernas primära eller sekundära attribut (Howard & Holmshaw, 2010). Andra sjuksköterskor inom psykiatrin identifierade vikten av att se den negativa attityden som en fasad patienterna satte upp för att dölja sin sårbarhet (Johansson & Wiklund Gustin, 2015). Dessa sjuksköterskor upplevde även att patienter med substansbrukssyndrom var sårbara till följd av skam, låg självkänsla samt utanförskap (Johansson & Wiklund Gustin, 2015) och att detta skapade ett stort lidande för patienterna (Johansson & Wiklund Gustin, 2015; Wadell & Skärsäter, 2007).
Patientens behov
Patienter med substansbrukssyndrom hade särskilda behov för att den vårdande relationen skulle möjliggöras (Johansson & Wiklund Gustin, 2015; Lundahl, Olovsson, Rönngren &
Norbergh, 2013; Thorkildsen, Eriksson & Råholm, 2014). Behoven som presenteras nedan identifierades som sjuksköterskornas vårdande förhållningssätt.
21
Patientens tillfrisknad - Hopp eller hopplöshet hos sjuksköterskor
Sjuksköterskor inom somatisk vård uttryckte känslor av hopplöshet då dessa patienter uppfattades ha återkommande problem och upplevdes vissa gånger som hopplösa fall. Dessa sjuksköterskor uttryckte låga tankar om tillfrisknande hos patienter med substansbrukssyndrom och antog att beroendet skulle fortgå så fort patienterna skrivits ut (Vargas & Luis, 2008).
Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård upplevde ångest och oro för patienterna och deras livssituation men upplevde trots detta att det fanns hopp för dessa patienter att bryta sitt beroende (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013). Sjuksköterskorna betonade vikten av att vara närvarande för att öka patientens motivation (Johansson & Wiklund Gustin, 2015).
Förtroende
Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård hade förtroende för patientens inre styrka som verktyg för att främja hälsa och bli fri från beroende (Johansson & Wiklund Gustin, 2015;
Thorkildsen, Eriksson & Råholm, 2014). Patienternas tilltro till den inre styrkan upplevdes inte vara så stark och sjuksköterskorna såg ett behov av att hjälpa patienterna inse att de har makten över sin egen framtid så att de kan använda styrkan för att utforma ett liv utan substanser (Johansson & Wiklund Gustin, 2015; Thorkildsen et al., 2014).
Sjuksköterskorna upplevde att patienter som hade förtroende för dem och för vården hade lättare att öppna upp och prata om sina substansvanor. Sjuksköterskor ansåg att ärlighet och tydlighet var viktigt inom patient- och sjuksköterskerelationen (Lundahl, Olovsson, Rönngren
& Norbergh, 2013) och patienterna upplevdes som tillitsfulla om sjuksköterskorna gav dem mer tid (Wadell & Skärsäter, 2007).
Andra sjuksköterskor inom psykiatrisk vård ansåg inte att öppen och ärlig kommunikation var viktigt. Detta då de vidtog vårdåtgärder utan att informera patienterna och undvek en öppen diskussion om substansbrukssyndromet. De sjuksköterskor som undvek en öppen diskussion med patienterna upplevde dem som sköra och var rädda att förstöra förtroendet de byggt upp hos patienterna (Wadell & Skärsäter, 2007).
22
Behov av gränser
Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård diskuterade behovet av gränser hos patienter med substansbrukssyndrom (Gray, 2014; Johansson & Wiklund Gustin, 2015). Vid återfall i beroendet upplevde sjuksköterskorna det svårt att respektera patienternas val och ansåg att de hade ett behov av guidning i form av tydliga gränser (Gray, 2014). Andra sjuksköterskor inom psykisk vård uppmanade patienterna att själva ta ansvar genom att sätta upp gränser då världen utanför sjukhuset är gränsfritt och patienten måste lära sig att hantera den världen (Johansson & Wiklund Gustin, 2015).
Sjuksköterskors behov av utbildning
Sjuksköterskor inom somatisk vård som hade personlig erfarenhet av substansbrukssyndrom hos närstående bidrog ofta med en mer positiv attityd (Monks, Topping & Newell, 2012).
Sjuksköterskorna var även medvetna om sambandet mellan negativa attityder och brist på kunskap (Neville & Roan, 2014) men ansåg dock inte att det var deras uppgift att fylla kunskapsluckorna (Monks, Topping & Newell, 2012).
Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård såg ett samband mellan bristfällig utbildning om substansbrukssyndrom och en negativ attityd gentemot dessa patienter (Lovi & Barr, 2009;Howard & Holmshaw, 2010). Sjuksköterskorna upplevde att effektiv och bra vägledning var viktigt vid arbete med dessa patienter för att dessa skulle erhålla en god vård (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013). Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård tog själva på sig ansvaret att förse sig med den kunskap de saknade (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013).
DISKUSSION
Studiens resultat delas upp i “Substansbrukssyndrom som misslyckande eller sjukdom”,
“Sjuksköterskans attityd till patienter med substansbrukssyndrom”, “Upplevda egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom”, “Patientens behov” och “Sjuksköterskors behov av utbildning”. Stigmatisering av patienter med substansbrukssyndrom har medfört att sjuksköterskor förhåller sig till dessa patienter på olika sätt. Detta berodde på om de såg på substansbrukssyndrom som ett misslyckande eller en sjukdom, vilket i sin tur till påverkades av hur mycket kunskap sjuksköterskor hade om substansbrukssyndrom. Sjuksköterskor kunde
23
vara mer eller mindre stigmatiserande vilket påverkade deras inställning till och bemötande av dessa patienter.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras detta examensarbetes resultat utifrån respektive tema för en mer överskådlig bild.
Substansbrukssyndrom som misslyckande eller sjukdom
Sjuksköterskan måste besitta kunskap om patientens livsvärld för att leva sig in i patientens situation, förstå patientens perspektiv och på så sätt uppnå god vård (Dahlberg, 2010). Detta överensstämmer med denna studies resultat då det identifieras en länk mellan sjuksköterskans förmåga att leva sig in i patientens livsvärld och sjuksköterskans förmåga att förstå patientens beslut som leder fram till de handlingar och val som patienten gör (Johansson & Wiklund Gustin, 2015; Gray, 2014). Grunden för patient- och sjuksköterskerelationen utgörs av sjuksköterskornas uppmålade bild av patientens verklighet (Gray, 2014). Det är därför extra viktigt för sjuksköterskan att leva sig in i patientens livsvärld för att den uppmålade bilden ska bli så sanningsenlig som möjligt. Detta tyder på att de sjuksköterskor som lever sig in i patientens livsvärld är de sjuksköterskor som ser substansbrukssyndrom som en sjukdom.
Samspelet mellan sjuksköterska och patient är en grundförutsättning för att det goda “mötet”
ska uppstå. Det är då viktigt att sjuksköterskan och patienten har ömsesidig respekt för varandras kompetenser (Foldemo, 2014). Att patienten tilltalas som en jämlik är mycket viktigt för att denne ska befinna sig på samma nivå som vårdgivaren och en förutsättning för den vårdande relationen (Noyce & Simpson, 2016). Detta examensarbete visar att sjuksköterskor som såg patienter som sina jämlikar inte använde sig av “vi och de” uttryck eller diagnoser när de talade med patienterna (Sercu, Ayala & Bracke, 2015). Därför kan det antas att ett bra samspel uppstod mellan de sjuksköterskor och patienter som talade med varandra som jämlikar och att det goda “mötet” därmed uppstod mellan dessa parter.
Resultatet visar att sjuksköterskor inom somatisk vård upplever att patienter med substansbrukssyndrom själva är ansvariga för sin sjukdom (Ford, 2011; Vargas & Luis, 2008), vilket stödjs av Ross och Goldners (2009) studie där patienter med självskadebeteende ses som ansvariga för de skador de ådrar sig. Detta tyder på att de psykiska sjukdomar som
24
gör att patienten tillför sig själv en fysisk skada, för att lindra det psykiska lidandet, ses som självförvållade sjukdomar. Sjuksköterskorna ser då inte till den psykiska utlösande faktorn som gör att patienten tillfogar sig själv skada, utan ser endast den fysiska och synliga skadan som uppstått. Detta kan antas leda till en sämre vårdkvalitet och därmed sämre hälsa samt livskvalitet för patienter med substansbrukssyndrom, vilket ökar lidandet hos denna patientgrupp.
På grund av de diskriminerande attityderna hos sjuksköterskor som diskuterats i ovanstående text (Ford, 2011; Vargas & Luis, 2008; Ross & Goldner, 2009; Lovi & Barr, 2009) kan patienternas tillgång till vård bli inskränkt. Tidigare forskning visar att patienter med substansbrukssyndrom inte alltid söker vård när de behöver det (Heath et al., 2012) på grund av den stigmatiserande bild som målats upp av dem (Wiklund Gustin, 2014; Heath et al., 2012) och att de patienter som utsatts för diskriminering söker vård i mindre utsträckning än de patienter som inte diskriminerats (Ho & Holloway, 2016). Detta innebär att patienter med substansbrukssyndrom inte alltid söker hjälp då de behöver det till följd av diskriminering från vårdens sida. Detta kan leda till lidande hos dessa patienter då de får sämre hälsa och minskad livskvalitet.
Sjuksköterskans attityd till patienter med substansbrukssyndrom
Enligt Björkman, Angelman och Jönsson (2008) bör sjuksköterskors bemötande av patienter vara ofärgat. Utifrån detta examensarbetes resultat framgår det att det råder delade meningar angående attityder om stigmatisering vilket kan färga sjuksköterskors bemötande. Det har visat sig att både sjuksköterskor inom somatisk och psykiatrisk vård upplever att de måste försvara rätten till vård för sina patienter med substansbrukssyndrom (Hopwood & Treloar, 2007; Howard & Holmshaw, 2010; Lovi & Barr, 2009; Neville & Roan, 2014). Dock upplevde sjuksköterskor inom psykiatrisk vård att grundutbildade sjuksköterskor inte ansåg att patienterna var värda sjukhusets hjälp (Lovi & Barr, 2009). Sjuksköterskor som försvarar sina patienter, då de anser att rätten till vård är hotad, agerar i enlighet med HSL 2§ som stadgar att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde (SFS 1982:763) och sjuksköterskor som nekar patienter vård arbetar tydligt emot lagen. Även International Council of Nurses’ etiska kod för sjuksköterskor (ICN, 2012) följs då sjuksköterskor försvarar sina patienter då det är sjuksköterskans uppgift att skydda enskilda individer när deras hälsa är
25
hotad av medarbetares handlande.
Rätten till vård har dessutom äventyrats för patienter med sjukdomar som är stigmatiserade såsom psykisk ohälsa, HIV och AIDS. Vården har äventyrats då patienter tillskrivits låg prioritering hos sjuksköterskorna (Jarowsky et al., 2016; Ross & Goldner, 2009). Detta stämmer överens med detta examensarbetes resultat då både sjuksköterskor inom somatisk och psykiatrisk vård gav patienter med substansbrukssyndrom låg prioritet (Gray, 2014;
Howard & Holmshaw, 2010; Monks, Topping & Newell, 2012; Peckover & Chidlaw, 2007).
Den låga prioriteringen kan antas bero på sambandet mellan emotionell dränering och den distanserande rollen sjuksköterskor tar för att undvika dräneringen (Gray, 2014; Monks, Topping & Newell, 2012). Låg prioritering kan ses som ett icke-vårdande förhållningssätt då det är en barriär till den vårdande relationen (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016).
Däremot fann detta examensarbete att sjuksköterskor inom psykiatrisk vård gav patienter med substansbrukssyndrom tid och omsorg i större utsträckning då det ansågs vara nödvändigt för patient- och sjuksköterskerelationen (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013). Detta stämmer överens med tidigare forskning som studerar den vårdande relationen mellan patient och sjuksköterska där tid anses vara en viktig aspekt (Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016; Moreno-Poyato et al., 2016).
Det är möjligt att patienter med substansbrukssyndrom ibland har större behov av vård än vad sjuksköterskor bedömer på grund av den minskade kontakten de får. Detta strider mot HSL 2§
(SFS 1982:763) som stadgar att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Det kan antas att sjuksköterskor ges inte alltid möjlighet till bedömning av vårdbehov på grund av sin egen stigmatisering av patienterna.
Utifrån dessa resultat är det olyckligt att samma profession kan uttrycka ett så pass brett spektrum av värderingar och attityder som också leder till orättvis behandling och lidande hos patienterna.
Upplevda egenskaper hos patienter med substansbrukssyndrom
Tidigare forskning har visat att sjuksköterskor uppfattar patienter med substansbrukssyndrom som våldsamma, oförutsägbara och farliga. Detta resulterade i negativa attityder hos sjuksköterskor till följd av den rädsla som uppstod (Ross & Glodner, 2009). Sjuksköterskor
26
tyckte också att dessa patienter var skrämmande i större utsträckning än patienter utan substansbrukssyndrom (Björkman, Angelman & Jönsson, 2008). I detta examensarbete beskriver sjuksköterskor att de förstod att det våldsamma och aggressiva beteendet grundade sig i substansernas attribut (Howard och Holmshaw, 2010) men att de kände sig hjälplösa och rädda då de inte kunde förbereda sig inför oförutsägbara händelser (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013). Det visade sig dock att patienterna fick adekvat vård trots den rädsla som skapades hos sjuksköterskorna då den etiska aspekten av vårdandet gick före rädslan de kände (Neville & Roan, 2014).
Negativa attityder från allmänheten har en stor roll i utformandet av identiteter hos utsatta grupper som drabbas av stigmatisering (Luksted och Drapalski, 2015; Wiklund Gustin, 2014) och självstigmatisering bidrar till en lägre självkänsla (Karakas, Okanli & Yilmaz, 2016).
Därmed har sjuksköterskor har en betydande roll för patienternas självbild. För att inte förstärka bilden av det utanförskap patienten redan upplever är det viktigt att sjuksköterskor som arbetar med patienter som lider av substansbrukssyndrom ser patienternas negativa attityd som en fasad de satt upp. Om sjuksköterskor ser patienterna utifrån den stigmatiserande bilden kan det leda till lidande hos dessa patienter då de känner sig hjälplösa, ångerfyllda, utfrysta, värdelösa, (Wiklund Gustin, 2014) får mindre självkänsla, minskat självförtroende och minskat hopp inför den framtid som ett liv utan droger skulle kunna medföra.
Patientens behov
Enligt ICN:s etiska kod ska sjuksköterskor medverka till en vårdkultur som främjar ett etiskt förhållningssätt och en öppen dialog (2012). En viktig faktor för den vårdande relationen är öppen och ärlig kommunikation från sjuksköterskors sida (Noynce & Simpson, 2016).
Examensarbetets resultat visar att sjuksköterskor ansåg att ärlighet och tydlighet var viktigt inom patient- och sjuksköterskerelationen (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013) men att det paradoxalt fanns sjuksköterskor som vidtog vårdåtgärder utan att informera patienten (Wadell & Skärsäter, 2007). Detta bryter mot hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om en vård som bygger på respekt för patientens självbestämmande (SFS 1982:763, 2a§). Det är sjuksköterskans ansvar att tillgodose patienter med korrekt och tillräcklig information som grund för samtycke till vård och behandling (ICN, 2012).
27
Paradoxalt förväntades ärlighet från patientens sida för fortsatt förtroende från sjuksköterskorna (Hopwood & Treloar, 2007; Ford, 2011).
Sjuksköterskors behov av utbildning
Tidigare forskning om stigmatiserande diagnoser visar att bristfällig kunskap leder till negativa attityder (Pickles, King & Belan, 2009). Detta stämmer överens med detta examensarbetes resultat då sjuksköterskor med bristfällig utbildning angående substansbrukssyndrom generellt hade negativa åsikter om patienter med denna diagnos (Lovi
& Barr, 2009; Neville & Roan, 2014; Howard & Holmshaw, 2010).
Då bristfällig kunskap skapar negativa attityder ses detta som en barriär till den vårdande relationen (Pazargadi, Fereidooni Moghadam, Fallahi Khoshknab, Alijani Renani &
Molazem, 2015). Tidigare forskning har visat att utbildning angående stigmatiserande diagnoser bidrar till mer positiva attityder gentemot patienter med dessa diagnoser (Jarowsky et. al., 2016; Pickles, King & Belan, 2009). Utbildning antas därför minska negativa attityder även när det gäller patienter med substansbrukssyndrom. Genom att negativa attityder minskar, minskar även det dåliga bemötandet av patienterna vilket i sin tur minskar lidandet hos dessa patienter. Då utbildning är ett enkelt medel för att minska stigmatisering anses detta vara av klinisk relevans.
Erfarenhet var en genomgående röd tråd som bidrog till en mer positiv attityd hos sjuksköterskor. Tidigare studier visar att sjuksköterskor med lång arbetslivserfarenhet av patienter med stigmatiserade diagnoser hade en mer positiv attityd gentemot dessa (Björkman et al., 2008; Pickles, King & Belan, 2009; Özakgü, Şenhollowaydir, Serdar Atav, Kızıltan, 2013). Detta examensarbetes resultat styrker detta då sjuksköterskor med personlig erfarenhet av substansbrukssyndrom ofta bidrog med en positiv attityd (Monks, Topping & Newell, 2012). Det kan förstås som att dessa sjuksköterskor utifrån personlig erfarenhet har en utökad bild av omständigheterna runt beroendet och inte bara har kunskap om beroendet i sig.
Det rådde delade meningar om ansvar för att fylla kunskapsluckor angående substansbrukssyndrom (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2013; Monks, Topping &
Newell, 2012). Enligt ICN:s etiska kod är det sjuksköterskans personliga ansvar att genom kontinuerligt lärande upprätthålla sin yrkeskompetens (ICN, 2012). Att sjuksköterskor inom
28
somatisk vård var medvetna om sambandet mellan bristfällig utbildning och negativa attityder men ändå inte försåg sig med den kunskap de saknade (Monks, Topping & Newell, 2012) kontraindikeras särskilt av ICN:s etiska kod. Detta då koden uttrycker att sjuksköterskan bör medverka till en etisk organisationskultur och tar ställning mot oetiska förhållanden (ICN, 2012). Att medvetet bibehålla en negativ attityd som beror på okunskap är att medvetet medverka till ett oetiskt förhållandesätt. Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård, som däremot ansåg att de själva hade ett ansvar att fylla kunskapsluckor (Lundahl, Olovsson, Rönngren &
Norbergh, 2013), tog ställning mot detta oetiska förhållande.
Metoddiskussion
En styrka med denna studie är att alla artiklar som användes i resultatet höll hög eller medelhög kvalité. I och med de valda artiklarnas goda kvalité bidrar de till att studien får hög tillförlitlighet. Dock är en svaghet med denna studie att granskningsmallen som användes, för att bedöma kvalitén på de utvalda artiklarna, var subjektiv då inget färdigställt poängsystem avgjorde kvalitén. Därför användes ett eget poängsystem till granskningsmallens frågor för att få möjlighet att bedöma vilken kvalitet artiklarna uppnått. Det var också delar av granskningsmallens frågor som valdes bort då de ej var relevanta för författarnas forskningsnivå. Detta kan påverka studiens giltighet då ett nytt eller förändrat verktyg bör pilottestas innan det används i praktiken. Den reviderade granskningsmallen erhöll inte en pilottestning (Polit & Beck, 2012).
I vissa litteraturstudier samlar forskare in egen data innan de tar del av tidigare forskning.
Tolkningen av data till detta examensarbete kan ha influerats av den litteratur som togs i beaktande vid utformandet av bakgrunden. Detta då bakgrunden var det första som skrevs.
Tolkningen kan även ha influerats av författarnas personliga uppfattningar (Polit & Beck, 2012). Därmed kan detta examensarbetes tillförlitlighet vara påverkad av författarnas tolkning. Dock höll författarna medvetet en objektiv inställning under examensarbetets gång vilket stärker arbetets tillförlitlighet.
De databaser som användes är tillförlitliga och omfattande källor för artiklar som avser medicin och hälsa. Detta kan antas stärka studiens urval som står till grund för resultatet och främjar en hög kvalitet på studiens resultat (Polit & Beck, 2012).
29
Valet av kvalitativa artiklar medför att samtliga studier har genomgått etikprövning.
Examensarbetet granskas även av handledare och examinator samt plagiatkontrolleras via Urkund. Detta innebär att inga individer kom till skada fysisk eller psykiskt före, under eller efter examensarbetets process. Hade examensarbetet istället bestått av kvalitativa intervjuer hade det kunnat innebära påverkan på de deltagande individernas psykiska hälsa (Polit &
Beck, 2012).
Kvalitativa artiklar är mest optimalt för att beskriva individers upplevelser och det är en styrka att sådana artiklar valdes ut för att besvara studiens syfte. Genom att analysera kvalitativa studiers resultat kan en djupare förståelse skapas angående sjuksköterskors upplevelser av patienter med substansbrukssyndrom (Polit & Beck, 2012). Dock kan valet av kvalitativa artiklar minska detta examensarbetes överförbarhet då överförbarheten av denna typ av artikel kan anses som låg (SBU, 2014).
Då detta examensarbetes tillförlitlighet och giltighet anses vara medelhög och överförbarheten anses vara låg till följd av den kvalitativa ansatsen anser författarna att studiens trovärdighet är medelhög.
Kliniska implikationer
Det har framkommit att utbildning angående substansbrukssyndrom är en viktig del för att minimera stigmatisering då sjuksköterskor med kunskap om denna diagnos förstår patientens upplevda situation bättre. De sjuksköterskor som kunde leva sig in i patientens livssituation visade sig ha ett mindre stigmatiserande bemötande. Dessa sjuksköterskor var även mer belägna att ge patienter den tid och det stöd de hade behov av. Därmed krävs mer utbildning för sjuksköterskor angående substansbrukssyndrom och utökad forskning angående sjuksköterskors upplevelse om patienter med substansbrukssyndrom. Ytterligare utbildning angående substansbrukssyndrom ger sjuksköterskor möjlighet att se individen bakom diagnosen, vilket ger patienten ökade möjligheter till att inneha god hälsa och livskvalitet. Då sjuksköterskor inte alltid såg sig själva som ansvariga för att fylla kunskapsluckor angående substansbrukssyndrom är det av relevans att arbetsgivaren förser sjuksköterskor med den utbildning som krävs inom ämnet. Detta för att säkerställa tillräcklig kunskap hos sjuksköterskor vid vård av patienter med substansbrukssyndrom.
30
Enligt ICN:s etiska kod (2012) delar sjuksköterskan ansvar med samhället för att införa och främja insatser som tillgodoser i synnerhet sårbara befolkningsgruppers hälsa och sociala vårdbehov. Detta examensarbetes resultat visar att den stigmatiserande bilden som skapats av samhället lever vidare inom vården. Det är därför av vikt att sjuksköterskor blir medvetna om sina egna fördomar angående substansbrukssyndrom, detta för att minska den fortsatta diskriminering som stigmatiseringen ger upphov till.
Vidare forskning
Det krävs vidare forskning angående stigmatisering av patienter med substansbrukssyndrom och vidare forskning angående de åtgärder som bör vidtas för att minska stigmatiseringen.
Detta för att kunna bryta den onda cirkel som uppstått till följd av den bild som nu upplevs av såväl vårdpersonal som individer i samhället.
Slutsats
I studien framgår det att somliga sjuksköterskor har målat upp en stigmatiserande bild av patienter med substansbrukssyndrom i enlighet med den som råder i samhället medan andra sjuksköterskor har en större förståelse för patientens livsvärld. Hur sjuksköterskor upplever patienten påverkar dennes vård i allra högsta grad då negativa attityder kan göra att patientens fysiska, psykiska och sociala vårdbehov inte upptäcks eller tillfredsställs. Därav medför sjuksköterskornas upplevelse av patienter med substansbrukssyndrom att dessa patienter ibland får en sämre vård än andra. Examensarbetets resultat visar att den stigmatiserande bilden som projiceras på patienter med substansbrukssyndrom leder till fortsatt diskriminering i form av låg prioritering, negativa attityder och stereotypa föreställningar. Ytterligare utbildning krävs för att ge sjuksköterskor en bättre förståelse för patienters substansbrukssyndrom. Dessutom krävs vidare forskning om sjuksköterskors upplevelse av dessa patienter för att minimera stigmatiseringen av patienter med substansbrukssyndrom.
31
REFERENSLISTA
Björkman, T., Angelman, T., Jönsson, M. (2008). Attitudes towards people with mental illness: a cross-sectional study among nursing staff in psychiatric and somatic care.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(2), 170-177. doi: 10.1111/j.1471- 6712.2007.00509.x
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. (1. uppl.) Stockholm: Natur & kultur.
Foldemo, A. (2014). Omvårdnad vid psykisk ohälsa: på grundläggande nivå. I. Skärsäter (Red.). Mötet med individer med psykisk ohälsa i olika öppenvårdsformer (ss. 369- 380). (2.
rev. och utök. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Ford, R. (2011). Interpersonal challenges as a constraint on care: the experience of nurses' care of patients who use illicit drugs. Contemporary Nurse, 37(2), 241-252. doi:
10.5172/conu.2011.37.2.241.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (1. uppl.) Stockholm: Natur och kultur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. (3. uppl.) Stockholm: Natur och kultur
Gabrielsson, S., Sävenstedt, S. & Olsson, M. (2016). Taking personal responsibility: Nurses' and assistant nurses' experiences of good nursing practice in psychiatric inpatient care.
International Journal of Mental Health Nursing, 25(5), 434-443. doi: 10.1111/inm.12230 Girma, E., Tesfaye, M., Foreschl, G., Möller-Leimkühler, A. M., Müller, N. & Dehning, S.
(2013). Public Stigma against People with Mental Illness in the Gilgel Gibe Field Research Center (GGFRC) in Southwest Ethiopia. PLOS ONE, 8(12), 1-9. doi:
10.1371/journal.pone.0082116
Goldenberg, D. & Laschinger H. (1991). Attitudes and normative beliefs of nursing students as predictors of intended care behaviors with AIDS patients: a test of the Ajzen-Fishbein theory of reasoned action. Journal of Nursing Education, 30(3), 119–126.
