Hur sjuksköterskors upplevda hälsa påverkas av att arbeta i kommunal hälso- och sjukvård under Covid-19 pandemin
En kvalitativ intervjustudie
Författare: Sara Ekerfelt & Karolina Lindblom Handledare: Ingrid Djukanovic
Magisteruppsats
Sammanfattning
Bakgrund: Världen har drabbats av pandemier åtskilliga gånger under historiens gång. Den 11 mars 2020 stod det klart att världen drabbats av en ny pandemi, viruset SARS-Cov-2 som orsakar sjukdomen Covid-19. Alla världens länder vidtog olika åtgärder för att försöka begränsa smittspridningen. Sverige gick in i denna pandemi med otillräckliga lager av skyddsutrustning, lågt antal vårdplatser och begränsat med vårdpersonal. Arbetsbelastningen under en pandemi förväntas öka, vilket innebär att sjuksköterskor riskerar att utsättas för stor stress, som kan komma att påverka deras hälsa negativt.
Syfte: Syftet var att undersöka hur arbete i kommunal hälso- och sjukvård under pågående pandemi påverkar sjuksköterskors upplevda hälsa.
Metod: Studien genomfördes med en induktiv ansats. Data samlades in genom kvalitativa semistrukturerade intervjuer. Åtta sjuksköterskor, varav sex inom ordinärt boende och två från särskilt boende, deltog i studien. Datainsamlingen analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Det framkom tre kategorier och åtta underkategorier. Första kategorin blev organisationens påverkan som inkluderade underkategorierna bristande riktlinjer, okunskap kring sjukdomen och ökade krav, som upplevdes orsaka ökad arbetsbelastning. Emotionella påfrestningar bestod av ensamhet, rädsla för sjukdomen och brist på återhämtning. Sjuksköterskor upplevde sig ensamma på både arbetet och privat. De hade en rädsla för sjukdomen, både för att själva bli smittade och för att smitta familj och vänner. Den ökade stressen som arbetet innebar gjorde att sjuksköterskor upplevde brist på återhämtning. Den tredje kategorin var etisk stress som omfattade underkategorierna otillräcklighet och att arbeta mot sina värderingar. På grund av bristande resurser upplevde sjuksköterskor att de tvingades ta beslut som gick emot deras egna värderingar.
Slutsats: Sammanfattningsvis indikerar den aktuella studien att brist på riktlinjer, okunskap om sjukdomen och ökade krav tillsammans med emotionella
påfrestningar och etisk stress, är faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevda hälsa negativt när de arbetar inom kommunal hälso- och sjukvård.
Nyckelord
Hälsa, kvalitativ intervjustudie, pandemi, sjuksköterskors upplevelser.
Tack
Ett hjärtligt tack till alla sjuksköterskor som delat med sig av hur deras upplevda hälsa påverkats av att arbeta under en pandemi och därmed gjort denna studie möjlig.
Ett stort tack till vår handledare Ingrid Djukanovic, för vägledning genom arbetets gång.
Abstract
Background: The world has been facing pandemics several times during our history. The eleventh of March 2020, the world was facing a new pandemic, the disease Covid-19, caused by the virus SARS-cov-2. Countries all over the world took actions to prevent the virus from spreading. Sweden faced the pandemic with limited amount of supplies of protective gear and a low number of both hospital beds and caregivers. The workload during a pandemic is supposedly increased, and may affect the levels on stress to nurses, and in the long term have a negative effect on their health.
Purpose: The aim of the study was to examine how work in municipal healthcare during the ongoing Covid-19 pandemic affect nurses and their perceived health.
Method: The study had a qualitative design with an inductive approach. Data was collected through semi structured interviews. Eight nurses, of which six worked in ordinary homes and two of them worked in nursing homes, participated in the study.
The material was transcribed and analyzed with a qualitative content analysis.
Result: Three categories and eight subcategories emerged. The first category, impact of the organization included the subcategories lack of guidelines, ignorance of the disease and increased demands, altogether experienced as causing increased workload. Emotional stress comprised loneliness, fear of disease and lack of recovery. Nurses felt alone both at work and in private. They had a fear of the disease, both to become ill themselves and to infect family and friends. The increased stress that the work entailed meant that the nurses experienced a lack of recovery. The third emerged category was ethical stress comprising the
subcategories inadequacy and working in disagreement with one’s personal ethical values. Due to lack of resources, nurses experienced a feeling of inadequacy and that they were forced to make decisions that went against their own values.
Conclusion: In conclusion, the current study indicates that lack of guidelines, ignorance of the disease and increased demands together with emotional and ethical stress are factors affecting nurses perceived health negatively when working in municipal healthcare during a pandemic.
Keywords
Health, nurses’ experiences, pandemic, qualitative interview.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Pandemi 1
2.2 Uppkomst av pandemisk influensa 1
2.3 Pandemier de senaste 100 åren 1
2.4 Tidigare Coronavirus som drabbat världen 2
2.5 Covid-19 och SARS-coronavirus-2 2
2.5.1 Smittvägar och symtom 3
2.5.2 Riskgrupper och antal drabbade 3
2.5.3 Åtgärder för att minska smittspridningen 3
2.6 Kommunal hälso- och sjukvård 4
2.7 Sjuksköterskans arbete inom kommunal hälso- och sjukvård 4
2.8 Arbetsgivarens skyldigheter 5
2.9 Att arbeta som sjuksköterska under en pandemi 5
2.10 Stressens påverkan på sjuksköterskor 6
3 Teoretisk referensram 7
3.1 Hälsa 7
3.2 Krav-kontroll-stöd-modellen 7
4 Problemformulering 8
5 Syfte 9
6 Metod 9
6.1 Design 9
6.2 Urval 9
6.3 Datainsamling och genomförande 10
6.4 Analys 11
6.5 Forskningsetiska överväganden 12
7 Resultat 13
7.1 Organisationens påverkan 13
7.1.1 Brist på riktlinjer 13
7.1.2 Okunskap 14
7.1.3 Ökade krav 14
7.2 Emotionella påfrestningar 15
7.2.1 Ensamhet 15
7.2.2 Rädsla för sjukdomen 16
7.2.3 Brist på återhämtning 17
7.3 Etisk stress 17
7.3.1 Otillräcklighet 17
7.3.2 Att arbeta mot sina värderingar 18
8 Diskussion 18
8.1 Resultatdiskussion 19
8.1.1 Organisationens påverkan 19
8.1.2 Emotionella påfrestningar 20
8.1.3 Etisk stress 21
8.2 Metoddiskussion 21
8.2.1 Design 21
8.2.2 Urval 22
8.2.3 Datainsamling och genomförande 22
8.2.4 Analys 23
8.2.5 Forskningsetiska överväganden 24
9 Slutsats 24
10 Kliniska implikationer 25
11 Förslag till vidare forskning 25
12 Referenslista 26
Bilagor
1. Etisk egengranskning
2. Informationsbrev till enhetschefer 3. Informationsbrev till deltagare 4. Samtyckesblankett
5. Intervjuguide
1 Inledning
Vintern 2019/2020 drabbades världen av ett virus som kom att kallas SARS-Cov-2 och orsakar sjukdomen Covid-19, en pandemi som satte världen i skräck. Utbrottet startade i staden Wuhan i Kina och tros komma från djur på en marknad (World Health Organization [WHO], (2020a). Det första larmet om det nya viruset, SARS- Cov-2, tystades ner. Men i början av året 2020 stod det ändå klart att en ny epidemi brutit ut. Kina vidtog då kraftiga åtgärder. Hela Hubei-provinsen, med 60 miljoner invånare, isolerades från resten av Kina. I Wuhan sattes hela befolkningen i
karantän i sina hem, trots dessa kraftiga åtgärder spreds sjukdomen över landet samt till närliggande länder (Kungliga vetenskapsakademien [KVA], 2020). Det
påverkade världens alla länder, men hur länderna hanterade samhällsspridningen skiljde sig åt. World Health Organization klassade den 11 mars 2020 Covid-19 som en pandemi (WHO, 2020a).
Forskare har sedan tidigare varnat för kommande pandemier, trots detta står världen med begränsad krisberedskap, som till exempel otillräckligt med skyddsutrustning.
Detta påverkar vårdpersonalens arbetsmiljö samt utgör ett stort hot mot en fungerande sjukvård (Holmberg, 2020). Denna studie anses viktig att genomföra inför kommande pandemier. Genom att belysa sjuksköterskors upplevelser hoppas författarna att viktiga faktorer framkommer om hur det påverkar sjuksköterskors upplevda hälsa att arbeta under en pandemi.
2 Bakgrund
2.1 Pandemi
WHO (2010) definierar pandemi som en sjukdom som sprids snabbt över världen.
Åsikterna skiljer sig åt om det är allvarlighetsgrad eller utbredning som avgör när det ska benämnas som en pandemi. WHO är den organisation som har mandat att uttrycka vad som är internationella hot mot människors hälsa (Holmberg, 2020).
2.2 Uppkomst av pandemisk influensa
Djur kan bära på influensavirus som kan mutera så att de även smittar människor.
Många influensavirus som orsakar pandemier har sitt ursprung i virus hos fåglar, sedan anpassar viruset sig till grisar eller blandas med andra säsongsinfluensavirus.
Många människor får lätt den nya formen av virus, då det saknas folkimmunitet, därmed sprids det fort och orsakar större dödlighet än en vanlig säsongsinfluensa (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
2.3 Pandemier de senaste 100 åren
De senaste 100 åren har världen drabbats av fyra världsomfattande pandemier:
Spanska sjukan orsakad av influensa A(H1N1), Asiaten A(H2N2), Hong-Kong- influensan A(H3N2) och influensa A(H1N1) pdm09, även kallad svininfluensan (Folkhälsomyndigheten 2019a). År 1918 drabbades världen av Spanska sjukan, den skördade 50 miljoner människors liv och de allra flesta var under 45 år. Asiaten var
ytterligare en pandemisk influensa som upptäcktes 1957. En miljon människor dog och även denna pandemi drabbade yngre personer hårt. År 1968 börjar Hong-Kong influensan och under första året dog en miljon människor, denna influensa
återkommer fortfarande som säsongsinfluensa (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
Senaste pandemin som drabbade världen var influensa A(H1N1) pdm09, i folkmun kallad svininfluensan. Spridningen mellan människor startade i Mexiko år 2009 (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Influensa A(H1N1) pdm09 deklarerades som en pandemi 11:e juni 2009 (WHO, 2009). Forskare befarade att pandemin skulle slå mycket hårt mot befolkningen och därmed rekommenderade svenska myndigheter massvaccination. Pandemin blev inte alls så allvarlig som befarat, vilket kunde ses redan tidigt under hösten 2009. Tio procent av Sveriges befolkning drabbades och ett trettiotal dog, vilket var färre personer än vad som normalt dör under en influensasäsong (Holmberg, 2020). Världen har alltså under de senaste 100 åren drabbats av pandemier till följd av influensavirus (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
Världen står nu inför en ny pandemi orsakad av ett nytt virus, SARS-coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Coronavirus har funnits tidigare, men aldrig orsakat en pandemi (WHO, 2020a).
2.4 Tidigare Coronavirus som drabbat världen
I början av året 2003 upptäcktes ett nytt virus, vilket var ett coronavirus, som ger sjukdomen SARS (Svår Akut Respiratorisk Sjukdom). Sjukdomen ger en svår typ av lunginflammation som ofta kräver respiratorvård (Folkhälsomyndigheten, 2015).
Sjukdomen förde med sig omkring 8000 konstaterade fall och 750 dödsfall, den slog hårt mot sjukvårdpersonal. Utbrottet startade 2003, och upphörde år 2004, och sedan dess har det inte registrerats något nytt fall av SARS (Folkhälsomyndigheten, 2020a).
MERS (Middle Eastern Respiratory Syndrome) upptäcktes år 2012, även detta är ett coronavirus. Sjukdomen ger luftvägsinfektion som i vissa fall utvecklas till allvarlig andningssvikt. Mellan åren 2012 till 2016 rapporterades 1700 fall, och 600 dödsfall konstaterades. Detta virus cirkulerar fortfarande, men ses mest på arabiska halvön (Folkhälsomyndigheten, 2016).
2.5 Covid-19 och SARS-coronavirus-2
Det befaras att framtida luftvägsinfektioner kan få snabb spridning och eventuellt utvecklas till en pandemi (Holmberg, 2020). Detta bekräftades i slutet av år 2019, då ett nytt coronavirus upptäcktes hos människor i staden Wuhan i Kina
(Folkhälsomyndigheten, 2020a). Covid-19 är det officiella namnet för sjukdomen som orsakas av det nya coronaviruset SARS-coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Covid- 19 står för coronavirus disease 2019 (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Covid-19 är den allvarligaste pandemin som drabbat världen på flera decennier, dödligheten i sjukdomen är högre jämfört med den vanliga säsongsinfluensan (KVI, 2020). WHO klassar den 11 mars 2020 Covid-19 som en pandemi med motiveringen; otroligt snabb spridning, mycket hög allvarlighetsgrad i kombination med den oaktsamhet som världens befolkning visade (WHO, 2020a). Utbrottet pågår fortfarande, hösten 2020.
2.5.1 Smittvägar och symtom
Viruset smittar i första hand genom droppsmitta, vilket innebär droppar från exempelvis hosta som kan hamna i ögats, näsans eller munnens slemhinna där viruset kan få fäste. Det saknas forskning kring hur länge viruset överlever på ytor och föremål. Framtiden får utvisa om smittspridning kan ske genom indirekt kontaktsmitta (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Inkubationstiden är 2 till 14 dagar efter smittotillfället och de flesta personer insjuknar på femte dagen. Covid-19 kan orsaka luftvägsbesvär, feber och lunginflammation. Även andra symtom kan
förekomma som halsont, nästäppa, huvudvärk, muskel och ledvärk, illamående samt förlorat lukt och smaksinne, detta gör att Covid-19 är svår att urskilja mot andra infektionssjukdomar (Folkhälsomyndigheten, 2020c). De flesta som drabbas av Covid-19 får milda symtom och är sjuka i 1–2 veckor, de personer som drabbas hårt av Covid-19 får minskad lungkapacitet, vilket leder till försämrad syresättning av blodet med ökad trötthet och andfåddhet. Tillståndet ökar risken för organskador.
De hårdast drabbade kräver syrgasbehandling och ibland även respiratorvård.
Njursvikt, hjärtsvikt, stroke och hjärtinfarkt kan drabba den sjuka personen och kan i värsta fall leda till döden (KVA, 2020).
2.5.2 Riskgrupper och antal drabbade
Allvarligt sjukdomsförlopp av Covid-19 drabbar främst äldre och personer med bakomliggande sjukdomar (Folkhälsomyndigheten, 2020b; Williamsson et al., 2020). Mycket talar för att det är kroppens reaktion på viruset som orsakar de allvarliga komplikationerna. Immunförsvaret överreagerar och frisätter stor mängd cytokiner, som är kraftigt inflammationsdrivande och skadar organ (KVA, 2020).
Det rapporteras att unga, till synes friska personer, drabbas av blodproppar och infarkter i olika organ, varav ett organ är hjärnan. En blodpropp i hjärnan kan i värsta fall leda till döden. De patienter som överlever riskerar att få bestående funktionsnedsättningar (KVA, 2020). Antalet bekräftade fall i Sverige 3 september 2020 är 84 532 personer varav 2570 personer har behövt intensiv-vårdas och 5820 personer har avlidit till följd av sjukdomen (Folkhälsomyndigheten, 2020d).
2.5.3 Åtgärder för att minska smittspridningen
I Sverige vidtog samhället åtgärder för att bromsa smittspridningen vilket innebar att befolkningen rekommenderades stanna hemma vid minsta sjukdomssymtom.
Återgång till arbete, skola, fritidshem kan ske efter 48 timmars symtomfrihet. Vid konstaterad Covid-19 bör personen vara hemma minst sju dagar från insjuknandet samt vara symtomfri 48 timmar. Vid allvarligt sjukdomsförlopp som behöver sjukhusvård är rekommendationen att stanna hemma minst 14 dagar efter
insjuknande och vara symtomfri 48 timmar. Personer som behöver intensivvård får individuell bedömning av läkare när de kan återvända till ordinarie sysselsättning (Folkhälsomyndigheten, 2020c). Andra råd för att begränsa smittspridningen är att personer uppmanas hålla en armlängds avstånd och undvika stora folksamlingar, samt att hålla god handhygien (Folkhälsomyndigheten, 2020e).
Sveriges grannländer har valt att utföra mer strikta åtgärder. De förbjuder
folksamlingar och stänger ner alla skolor. Dessa länder har i dagsläget lägre dödstal och sjukdomsfall än Sverige, men av lärdom från andra pandemier finns risk för att flera vågor av sjukdomen kan komma att drabba världen innan den klingar av. Det
är för tidigt att utvärdera vilken strategi som är bäst, detta får framtiden utvisa (KVA, 2020).
2.6 Kommunal hälso- och sjukvård
I Sverige infördes ädelreformen 1992, vilken innebär att kommunerna ska ansvara för medicinsk vård, rehabilitering och social service. Innan ädelreformen ansvarade kommunen endast för social service till vårdtagare under dagtid och landstingen hade ansvar för den medicinska vården. Ädelreformen medförde att kommunen var tvungen att anställa legitimerad personal, som sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Kommunen ska kunna erbjuda sjukvård i vårdtagarens hem och kunna utföra den dygnet runt (Josefsson, 2009). Kommunen har inga läkare
anställda, utan den medicinska vården som utförs av läkare ansvarar regionerna för, detta försvårar ibland arbetet för sjuksköterskor, då läkarna är anställda inom regionen och inte finns lättillgängliga (Josefsson, 2009).
I Socialtjänstlagen (2001) står det att kommunerna ansvarar för äldre personers möjligheter att bo kvar i ordinärt boende samt att kunna erbjuda boenden för de med särskilda omvårdnadsbehov. Hemsjukvård är hälso- och sjukvård i vårdtagarens bostad och där de medicinska insatserna är sammanhängande över en längre tid.
Bostaden kan vara ordinärt eller särskilt boende (Socialstyrelsen, 2017).
2.7 Sjuksköterskans arbete inom kommunal hälso- och sjukvård
Sjuksköterskans arbete inom kommunal hälso- och sjukvård innebär att
omvårdnadsarbete samt ordinerade medicinska insatser ska utföras i vårdtagarens hem (Josefsson, 2009). Sjuksköterskan arbetar i team med andra professioner som arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Dessa professioner arbetar under Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (2017). Hemtjänstpersonalen arbetar under Socialtjänstlagen (2001) och ingår också i teamet kring patienten. I denna studie kommer även begreppet baspersonal användas, som också syftar på hemtjänstpersonalen. Alla professioner kring patienten ska samverka för att uppnå så bra förutsättningar som möjligt för patientens fortsatta vård (Josefsson, 2009).
Legitimerade sjuksköterskor ska grunda det patientnära arbetet i en humanistisk människosyn. Sjuksköterskor ansvarar för att den omvårdnad som ges är
vetenskapligt beprövad och sker med ett etiskt förhållningssätt, som visar respekt för vårdtagarens integritet och autonomi där de mänskliga rättigheterna är centrala (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). De ska kunna arbeta självständigt och fatta kliniska beslut som ökar personers möjlighet att stärka, bibehålla eller att återfå sin hälsa. Sjuksköterskor ska skapa goda relationer med vårdtagare och deras
närstående, vilket är en förutsättning för att ge god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Då vårdplatserna de senaste åren minskat och patienter skrivs ut snabbare från slutenvården, vårdas allt fler sköra patienter med komplexa vårdbehov i sina hem (Socialstyrelsen, 2019a). Detta ställer ökade krav på sjuksköterskor och i extrema fall kan en sjuksköterska ansvara för 300 patienter. Det ökade antalet patienter som får vård från kommunal hälso- och sjukvård har skapat en obalans mellan
arbetsbelastning och tillgängliga resurser. Att sjuksköterskor inte har några läkare eller kollegor på plats att rådfråga gör att de ofta behöver förlita sig på sin egen
kompetens och fatta självständiga beslut (Josefsson, 2009). Att utföra arbete i en patients hem kräver att sjuksköterskor är lyhörda och respekterar de värderingar, kulturer, attityder och vanor som råder där (Corbett & Williams, 2014; Lindahl et al., 2011).
Det saknas en allmän reglering av arbetsskyldigheten. Utgångspunkten för vad som ingår är de arbetsuppgifter samt den tid och plats som framgår av
anställningsavtalet. Arbetsuppgifterna får inte bryta mot tvingande regler i lag eller kollektivavtal. I de fall det finns tjänstebeskrivningar som reglerar vilka
arbetsuppgifter som ingår i en roll anses det tillhöra arbetsskyldigheten att utföra dessa uppgifter (Källström & Malmberg, 2019). Hälso- och sjukvårdspersonal är ålagd att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten ska visas omtanke och respekt. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög säkerhet upprätthålls och vårdgivaren ska vidta åtgärder som behövs för att förebygga vårdskador (Patientsäkerhetslagen [PSL], 2010).
2.8 Arbetsgivarens skyldigheter
Arbetsgivaren ska se till att utforma en god arbetsmiljö så att ingen riskerar att bli sjuk eller skadad på grund av sitt arbete. Arbetsgivaren ska försäkra sig om att medarbetarna vet vilka risker de utsätter sig för i arbetet. Vidare har arbetsgivaren skyldighet att se till så arbetstagare har tillräckligt med utbildning för att kunna undgå de risker som arbetet innebär (Arbetsmiljölagen [AML], 1977). Under den aktuella pandemin, år 2020, innebär detta att arbetsgivaren har skyldighet att förebygga ohälsa samt att förse arbetstagare med tillräcklig skyddsutrustning och se till att den är säker att använda (Arbetsmiljöverket, 2020). Arbetsmiljöverket (AML, 1977) är den myndighet som kontrollerar att reglerna efterföljs.
2.9 Att arbeta som sjuksköterska under en pandemi
Risken för att sjuksköterskors hälsa ska påverkas negativt föreligger då de ofta arbetar i frontlinjen och möter sjuka patienter (Todaro-Franceschi, 2015). Under en pandemi förväntas belastningen på vården bli mycket hög (Folkhälsomyndigheten, 2019b). Vilket bekräftas under pågående Covid-19 pandemi, sjuksköterskor inom slutenvården rapporterar att de arbetar under hård belastning och inte får tid till rast.
De känner sig utmattade på grund av den höga arbetsbelastningen och frånvaron av återhämtning. Det framkommer även att sjuksköterskor upplever ohälsa på grund av bristande kunskaper kring det nya viruset. Sjuksköterskor utsätts för hög risk att drabbas av Covid-19, vilket skapar oro och ångest (Tan et al., 2020). Bristfällig kommunikation av gällande riktlinjer under en pandemi skapar oro och gör det svårt för sjuksköterskor att avgöra vilken information som är aktuell, vidare upplever sjuksköterskor att de har svårt att förmedla trygghet och säkerhet till patienterna om de inte har koll på gällande riktlinjer (Johansson et al., 2012).
Enligt International Council of Nurses [ICN] (2020) räknas sjuksköterskeyrket som det mest farliga yrket i världen, då risken att smittas eller till och med avlida anses hög. Det saknas dock fullständiga uppgifter kring hur många sjuksköterskor som blir smittade och avlider. I dagsläget beräknas minst 230 000 sjuksköterskor blivit smittade och 600 sjuksköterskor har avlidit. Siffrorna är baserade på den statistik
som fanns att tillgå den 3 juni, 2020. Siffrorna kan vara avsevärt mycket högre då det saknas enhetlig statistik (ICN, 2020).
Sverige gick in i Covid-19-pandemin med otillräckliga lager av skyddsutrustning som handsprit, handskar och munskydd. Sverige hade också ett väldigt lågt antal vårdplatser att erbjuda, endast 2,1 sjukhusplatser per 1000 invånare. Detta skapar etiska dilemman där sjukvårdspersonal får göra svåra prioriteringar kring vilka patienter som ska vårdas på sjukhus respektive i sitt hem (KVA, 2020). Under pandemin A(H1N1), 2009 framkom att det är av stor vikt att ha tillgång till adekvat skyddsutrustning. Om inte skyddsutrustning kan erbjudas minskar viljan att arbeta under en pandemi (Corley et al., 2010; Martin, 2011; Lam & Hung, 2013; Martin et al., 2013). Riktlinjer för när och hur skyddsutrustningen ska användas var otydliga och skapade oro. Under Influensa A(H1N1) -pandemin år 2009 upplevde
sjuksköterskor att riktlinjerna förändrades efter vilken utrustning som fanns att tillgå, vilket skapade en känsla av osäkerhet och förtroendet för arbetsledningen minskade (Corley et al., 2010; Lam & Hung, 2013).
Sjuksköterskor upplevde en oro för sin egen och sina familjers hälsa då det saknades skyddsutrustning på arbetsplatserna (Corley et al, 2010; Halcomb et al., 2020;
Martin, 2011; Lam & Hung, 2013; Martin et al., 2013). I rådande pandemi blev sjuksköterskor inom primärvården nekade att beställa hem skyddsutrustning, då det är en global bristvara samt att slutenvården är i mer behov av utrustningen. De skyddsmasker som finns på arbetsplatserna får återanvändas. Det framgår att 22%
av sjuksköterskorna överväger att säga upp sig på grund av rädsla för deras fysiska säkerhet (Halcomb et al., 2020).
Sjukvården har sedan många år allvarlig brist på sjuksköterskor (Todaro-Franceschi, 2015). Globalt sett saknas det 5,9 miljoner sjuksköterskor, av den totala hälso- och sjukvårdspersonalen står sjuksköterskor för 59% och är därmed den största gruppen (WHO, 2020b). Under de senaste åren har det blivit allt svårare att få sjuksköterskor att stanna kvar på arbetsplatser, på grund av ökad arbetsbörda, resursbrist och dålig arbetsmiljö. Dessa faktorer leder till individuell och kollektiv stress på arbetsplatser.
Vissa faktorer kan sjuksköterskorna styra över, andra inte. Sjuksköterskor är således en grupp som arbetar under hög stressnivå och har därmed en ökad risk att deras hälsa ska påverkas negativt (Todaro-Franceschi, 2015).
2.10 Stressens påverkan på sjuksköterskor
Stress definieras på olika sätt beroende på sammanhang. Stress kan beskrivas som den biologiska och psykologiska reaktion som utlöses för att avvärja akuta hot (Folkhälsomyndigheten, 2020f). När en organisation drabbas av hög stressnivå ökar risken för att personalens hälsa ska påverkas negativt (Åsberg et al., 2013). Stress kan skapas när situationer inte går att påverka och kan leda till en känsla av att inte räcka till (Endresen-Reme et al., 2013). Stress är en del av vardagen och ger mer energi när det behövs, men ger problem om stressen blir alltför stor under en längre tid. Behov av vila och återhämtning är viktigt för att kunna fungera optimalt (Eriksen & Ursin, 2013).
Stress är således inget tillstånd i sig som behöver behandling, men det är en signal på att till exempel en arbetssituation inte är optimal. Det är viktigt att tidigt
identifiera de personer som behöver stöd för att kunna förbättra deras livskvalitet och välbefinnande (Endresen-Reme et al. 2013). Den psykiska hälsan hos sjuksköterskor påverkas under en pandemi. De upplever en pliktkänsla att arbeta, men rädslan för sin egen och sina familjers hälsa tar på krafterna. Sjuksköterskor är också oroliga att stressen ska påverka deras hälsa negativt och därmed även deras arbetsutförande (Lam & Hung, 2013). En studie som gjordes i Sydkorea, som en uppföljning av MERS-utbrottet, rapporterar att 57,1 % av sjukvårdspersonalen hade upplevt stressrelaterade besvär (Jung et al., 2020). Sjukvårdspersonal har stor risk att drabbas av moralisk stress under katastrofer, då de arbetar under hård belastning med begränsade resurser som leder till att de kan tvingas ta beslut som går emot deras moraliska värderingar (Gustavsson et al., 2020). Under Covid-19 pandemin finns flera faktorer som ökar risken för stressrelaterade symtom, speciellt bland sjuksköterskor som arbetar i frontlinjen. Faktorer som påverkar är till exempel: det höga antalet kritiskt sjuka patienter med ett oförutsägbart sjukdomsförlopp, hög dödlighet och bristen på effektiv behandling (Wang, 2020; Peeri et al., 2020).
3 Teoretisk referensram
3.1 Hälsa
Begreppet hälsa kan förklaras på olika sätt.
Enligt WHO (1948) är hälsa när en person upplever fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Hälsa innebär mer än frånvaro av sjukdom.
Enligt Dahlberg och Segesten (2010) handlar hälsa inte bara om frånvaro av sjukdom utan innebär så mycket mer. Fenomenet hälsa beskrivs som ett tillstånd som rör hela människan. En person har flera dimensioner som består av kropp, själ och ande och skall ses i det sammanhang som personen befinner sig i. Hälsa
beskrivs som något unikt för varje individ och situation. Det handlar om att uppleva en inre stabilitet samt en känsla av att vara i balans med människor runt omkring sig och även i livet. Hälsa innebär att kunna genomföra det som anses vara viktigt i livet, både stora och små projekt (Dahlberg & Segesten, 2010).
I denna studie väljer författarna att utgå från Dahlberg och Segestens (2010) definition av hälsa.
3.2 Krav-kontroll-stöd-modellen
Krav-kontroll-stöd-modellen består av tre delar; 1, Miljöns krav - kraven kan vara låga, höga eller lagom stora, 2, Inflytande - som beskriver vilken påverkan en människa har över sin egen tillvaro i arbetslivet och på fritiden, 3, Socialt stöd - hur mycket stöd som finns runt omkring oss (Karasek & Theorell, 1990).
Denna modell beskriver sambandet mellan psykiska yttre krav samt de möjligheter som finns att påverka sin arbetssituation och vilket stöd som finns i miljön där människan vistas. Vid obalans mellan dessa delar kan ohälsosam stress uppkomma och öka risken för ohälsa. Däremot främjas hälsa när det är balans, det vill säga om
kraven upplevs lagom stora, om inflytandet på tillvaron är gott och det sociala stödet från omgivningen är tillräckligt (Karasek & Theorell, 1990).
När det gäller sambandet mellan krav och kontroll finns det fyra olika extrema situationer att befinna sig i (Fig.1). Den första kallas den ”avspända”, denna situation innebär att kraven är lagom höga och det finns stor möjlighet till att fatta egna beslut. I en arbetssituation innebär detta att en person kan arbeta i lagom högt tempo och har möjlighet att påverka hur arbetet läggs upp. Den ”passiva”
situationen innebär låga krav och låg kontroll, vilket medför att personen inte har möjlighet att påverka arbetet i lika hög grad. Den ”aktiva” situationen innebär högt ställda krav och hög grad av att påverka sin situation. Den fjärde och sista
situationen en person kan befinna sig i är den ”spända” situationen, då ställs det höga krav i arbetet och personen har låg möjlighet att påverka sin situation. Den
”spända” situationen ökar risken för att utveckla sjukdom och ohälsa. Ett gott stöd från arbetskollegor och av arbetsledning minskar risken för att utveckla sjukdom och ohälsa. Socialt stöd och sociala relationer i arbetet, men även på fritiden, är viktigt för att bevara hälsan (Karasek & Theorell, 1990).
Då denna studies syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevda hälsa av att arbeta under pågående Covid-19 pandemi, anses hälsa vara ett centralt begrepp. De tre delarna i Krav-kontroll-stöd-modellen anses vara passande till studien, eftersom den beskriver balansen mellan hälsa och ohälsa.
Figur 1. Krav-kontroll-stöd-modellen (Karasek & Theorell, 1990).
4 Problemformulering
Under de senaste åren väljer allt fler sjuksköterskor att lämna sina arbetsplatser på grund av ökad arbetsbörda, resursbrist samt dålig arbetsmiljö. Dessa faktorer kan leda till en upplevelse av ökad stress både individuellt och kollektivt och kan om det fortgår under längre tid resultera i ohälsa. Under en pandemi förväntas belastningen på sjukvården bli hög och sjuksköterskors hälsa kan påverkas genom att hotet att bli smittad ökar och arbetet blir då mer riskfyllt. För att sjuksköterskor ska vilja arbeta under en pandemi så är adekvat skyddsutrustning av stor betydelse, vilket det i dagsläget råder en allvarlig brist på. Sjuksköterskor har skyldighet att upprätthålla
en god och säker vård på lika villkor, men samtidigt har arbetsgivaren ansvar för att se till att sjuksköterskorna ges de förutsättningar som behövs för att inte drabbas av fysisk eller psykisk ohälsa. Viljan att ge god vård men inte kunna utföra den vård som de önskar kan skapa känslan av att inte räcka till, vilket kan innebära att stressen hos sjuksköterskor ökar.
En pandemi innebär att många människor, även sjuksköterskor, riskerar att bli sjuka.
Eftersom det redan råder brist på sjuksköterskor i dagens samhälle kan en frånvaro av sjuksköterskor under en pandemi öka stressnivån, arbetsbelastningen och försämra arbetsmiljön för dem som är kvar på arbetsplatsen. Detta kan öka risken för att deras hälsa påverkas negativt. För att öka kunskapen om hur arbete under en pandemi påverkar sjuksköterskors hälsa anser författarna till denna studie att det är viktigt att undersöka sjuksköterskors upplevda hälsa under Covid-19 pandemin.
5 Syfte
Syftet var att undersöka hur arbete i kommunal hälso- och sjukvård under Covid-19 pandemin påverkar sjuksköterskors upplevda hälsa
6 Metod
6.1 Design
I denna studie användes ett induktivt arbetssätt. Data samlades in genom kvalitativa intervjuer med stöd av en intervjuguide. Kvalitativ design var lämplig att använda då författarna ville identifiera individers upplevelser (Polit & Beck, 2017). En kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera materialet (Lundgren &
Hällgren-Graneheim, 2017).
6.2 Urval
Kvalitativa studier har ofta ett mindre antal deltagare, då forskaren är ute efter att få en ökad förståelse för individers upplevelse. Inklusionskriterier för de som skulle ingå i studien var att de skulle vara legitimerade sjuksköterskor och att de arbetat patientnära under Covid-19 pandemin. Det var inget krav att de skulle ha arbetat med bekräftade Covid-19 smittade, eftersom hela organisationen förväntades vara påverkad. De skulle vara anställda inom kommunal verksamhet och arbeta antingen i ordinärt boende eller på särskilt boende. Exklusionskriterier var de sjuksköterskor som arbetade administrativt och inte haft någon patientkontakt. I kvalitativa intervjustudier anses 10–15 intervjuer som lämpligt, men antalet intervjuer kan variera beroende på vilken tidsram och vilka resurser som finns att tillgå (Kvaleman
& Brinkman, 2014). Då tidsramen för magisteruppsatsen var begränsad ansågs åtta till tio intervjuer vara passande. Ett bekvämlighetsurval gjordes genom att de sjuksköterskor som var lättillgängliga och svarade snabbt valdes ut, under förutsättning att de uppfyllde inklusionskriterierna. En förfrågan om tillåtelse att utföra intervjuer skickades ut via mail med bifogat informationsbrev (Bilaga 2) till fyra enhetschefer inom kommunal hälso- och sjukvård i ett län i södra Sverige.
Godkännande bekräftades via mail. En enhetschef gav ej tillåtelse till att utföra intervjuer på grund av ökad arbetsbelastning under Covid-19, och en enhetschef svarade inte alls. Efter godkännande från två enhetschefer skickades
informationsbrev (Bilaga 3) om studien och samtyckesformulär (Bilaga 4) ut via mail till samtliga sjuksköterskor inom deras områden i ordinärt boende och på särskilt boende. De första åtta sjuksköterskor som svarade att de ville delta i studien inkluderades, eftersom det var tidspress. Av informanterna var en man och sju kvinnor. Sjuksköterskorna var mellan 28–52 år (md 37). Deras yrkeserfarenheter varierar mellan 2–26 år (md 5,5).
6.3 Datainsamling och genomförande
Studien avsåg att belysa sjuksköterskors upplevelser genom intervjuer. Genom att författarna lyssnade till sjuksköterskors upplevelser av vad som påverkade deras upplevda hälsa när de arbetade under en pandemi, kunde deras kunskap tas tillvara.
En fördel med en intervjustudie är att det går att få en djupare förståelse (Polit &
Beck, 2017).
En intervjuguide med öppna frågor användes i studien (Bilaga 5). Utformandet av intervjuguiden gjordes med stöd av litteraturen (Kvaleman & Brinkman, 2014; Patel
& Davidsson, 2017). Under intervjuerna behöver då ordningen på frågorna inte följas strikt, utan kan istället anpassas efter vad som framkommer under
intervjuernas gång (Kvaleman & Brinkman, 2014; Patel & Davidsson, 2017). Detta ansågs passande, då författarna ville vara följsamma och inte styra intervjuerna för mycket.
Intervjufrågorna testades i en pilotstudie innan studien påbörjades för att se om frågorna uppfattades rätt. Efter pilotstudien transkriberades materialet ordagrant och analyserades sedan genom kvalitativ innehållsanalys, detta för att säkerställa att frågorna besvarade syftet (Patel & Davidsson, 2017). Under pilotintervjun uppkom innehållsrika svar som belyste studiens syfte, därmed bestämdes att inte justera frågorna i frågeformuläret och pilotstudien fick ingå i studiens resultat.
Inför intervjuerna förberedde sig författarna väl genom att följa utvecklingen om forskning kring Covid-19, detta för att studien skulle hålla så hög kvalitet som möjligt (Kvale & Brinkmann, 2014). En reflektion gjordes över egna upplevelser och kunskaper kring syftet för denna studien, för att förförståelsen skulle påverka studien så lite som möjligt. Enligt Polit & Beck (2017) är det viktigt att reflektera över den egna förförståelsen för att inte den ska påverka resultatet. Förfrågan till enhetschefer skickades ut i augusti 2020. Intervjuerna påbörjades sedan i augusti och var avslutade i september 2020. På grund av rådande pandemi valdes att utföra intervjuerna via telefon. Intervjuerna spelades in på en lösenords-skyddad surfplatta.
Informanterna fick välja tid för intervju själva, för att kunna känna att de hade avsatt tid och befann sig i en trygg miljö, vilket Polit & Beck (2017) anser är viktigt vid intervjuer. Enligt Polit & Beck (2017) kräver telefonintervjuer fokus, därför
genomfördes endast en intervju per dag. Intervjuerna utfördes av den ena författaren medan den andra lyssnade aktivt, arbetsuppgifter växlades mellan varje intervju.
Intervjuerna varade mellan 20–40 minuter. Intervjuerna transkriberades direkt efter varje intervju, den transkriberade texten lästes sedan igenom flera gånger av båda
författarna. Detta görs för att få en känsla av innehållet i det insamlade materialet (Graneheim & Lundman, 2004).
6.4 Analys
Analysen utgick från en induktiv ansats, avsikten var att analysera materialet så förutsättningslöst som möjligt. Intentionen var att få fram det manifesta innehållet i intervjuerna under analysen, författarna sökte efter likheter och skillnader i den insamlade datan. Författarna ska söka mönster i materialet för att hitta en teoretisk förståelse (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Intervjuerna analyserades enligt Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Det transkriberade materialet lästes igenom ett flertal gånger och när en helhetsuppfattning uppnåtts påbörjades analysen. Varje transkriberad intervju fick en färgkod under analysprocessen, detta med tanke på konfidentialitetskravet, intervjuerna fick även en numrering för att kunna skilja informanterna åt i studiens resultatdel. Analysen innehåller flera steg, först togs meningsenheter ut från texten, vilket innebar att meningar och ord som hade betydelse för studiens syfte plockades ut. Sedan kondenserades meningsenheterna till kortare enheter och därefter
formulerades koder som fick namn utifrån innehåll. Koderna jämfördes utifrån likheter och skillnader. Koderna bildade i sin tur underkategorier och kategorier.
Kategorierna ger en ökad förståelse för materialet (Graneheim & Lundman, 2004).
Exempel på innehållsanalysen presenteras i tabell 1. Författarna kommer i
resultatdelen även presentera citat från intervjuerna, vilket ökar trovärdigheten, då läsaren själv kan få en uppfattning kring innehållet i resultatdelen (Patel &
Davidsson, 2017).
Tabell 1 Exempel på innehållsanalys Meningsbärande
enhet
Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Man får ju ta större ansvar än man normal gör, för om man normalt sett har ansvar för 50 patienter så kan man nu få ansvara för flera hundra och det är ju stressigt i sig
Större ansvar än normalt på grund av ökat antal patienter
Ökat patientantal
Ökade krav Organisationens påverkan
Jag kände mig aldrig klar, skulle nog kunna jobba 24 om dygnet, för det gick liksom inte att släppa jobbet när man kom hem
Kände mig aldrig klar, tog med sig arbetet hem
Arbeta dygnet runt
Brist på återhämtning
Emotionella påfrestningar
Vissa saker kan skjutas på väldigt länge för att de är lågt prioriterade och det påverkar ju patienter. Och det påverkar ju det med att jag känner att jag inte gör ett så bra jobb som jag önskar
Prioriteringar påverkar patienten negativt och ger en känsla av att inte göra ett bra jobb
Känslan av att inte göra ett bra jobb
Otillräcklighet Etisk stress
6.5 Forskningsetiska överväganden
Lagen om etikprövning (2003) har i uppgift att skydda de personer som är med i en studie och att människovärdet respekteras. Författarna gjorde en etisk
egengranskning genom etikkommittén Sydost (Bilaga 1). Den etiska
egengranskningen visade att studien skulle kunna komma att behandla känsliga uppgifter som berörde deltagarnas hälsa. Vid ett rådgivande yttrande från
etikkommittén Sydost gavs klartecken för studien, men med ett påpekande om att följa de fyra etiska principerna och att noga väga nyttan mot riskerna.
De forskningsetiska övervägandena i studien grundade sig på de fyra etiska principerna: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, u.å.). Informationskravet uppfylldes genom att alla deltagare fick skriftlig information om studiens syfte och hur studien skulle genomföras, samt rättighet till att avstå eller avsluta intervjun under studiens gång.
Informationen skickades skriftligt till både enhetschefer (Bilaga 2) och till
informanterna (Bilaga 3). Informanterna fick tillsammans med informationsbrevet ett samtyckesformulär (Bilaga 4) som de skriftligen fyllde i enligt samtyckeskravet.
Enligt konfidentialitetskravet avidentifierades alla intervjuer från personuppgifter och arbetsplats. Alla inspelade intervjuer sparades på en lösenordskyddad surfplatta, som endast författarna hade tillgång till. Alla intervjuerna raderades när studien var färdig och godkänd. När en studie påbörjas ska det alltid övervägas vilka
konsekvenser deltagarna kan få, om konsekvenserna riskerar att bli allvarliga bör studien avbrytas. Konsekvenserna ska vägas mot nyttan av studien och individernas välfärd väger alltid tyngre än de vetenskapliga fynden (Vetenskapsrådet, u.å.).
Författarna till studien ansåg att nyttan med studien övervägde riskerna. Genom att sjuksköterskor fick synliggöra hur deras upplevda hälsa påverkades, ökar kunskapen om vad som kan påverka hälsan under arbete i en pandemi. En risk hade möjligtvis kunnat vara att informanterna skulle komma att påminnas om obehagliga situationer som påverkat deras hälsa, men eftersom intervjuerna var frivilliga och
informanterna fick avbryta under studiens gång ansågs riskerna låga.
Intervjumaterialet behandlades konfidentiellt för att skydda informanterna.
7 Resultat
Syftet var att undersöka hur arbete i kommunal hälso- och sjukvård under Covid-19 pandemin påverkar sjuksköterskors upplevda hälsa. Resultatet resulterade i tre kategorier och åtta underkategorier (Tabell 2).
Tabell 2
Underkategori Kategori
Brist på riktlinjer
Okunskap Organisationens påverkan
Ökade krav Ensamhet
Rädsla för sjukdomen Emotionella påfrestningar
Brist på återhämtning
Otillräcklighet Etisk stress
Att arbeta mot sina värderingar
7.1 Organisationens påverkan
Kategorin belyser vilken stor påverkan som organisationen hade på sjuksköterskors upplevda hälsa. Det handlade om hur riktlinjer var utformade och hur det påverkade sjuksköterskor. Det framgick även att den okunskap som fanns gjorde att
organisationen stod handfallen inför denna pandemi. På grund av pandemin ökade arbetsbelastningen i en redan pressad situation.
7.1.1 Brist på riktlinjer
Samtliga sjuksköterskor upplevde att riktlinjer var otydliga och lämnade mycket till egen tolkning, detta ledde till ångest och rädsla för att rutinerna skulle tolkas fel.
Om rutinerna tolkades fel, skulle fel information komma vidare till exempelvis baspersonal, vilket var ett stort orosmoment. Rutiner förändrades ofta och kom från olika källor, vilket medförde brister i patientsäkerheten och utsatte även personalen för risken att göra fel. Det upplevdes svårt att få kontroll kring uppdaterade
riktlinjer, då nya riktlinjer kunde komma två till tre gånger per dag och det fanns inte något samlat dokument med alla riktlinjer. De upplevde svårigheter att bedöma vilken information som var aktuell.
Ja men det har ju varit psykiskt påfrestande i perioder. Man har ju haft rätt mycket panikångest, rädsla för att: tolkar jag rutinerna fel? Ger jag fel instruktioner till baspersonalen?... Rutiner ändras från en dag till en annan att man hela tiden är rädd för att man, har jag missat något? Har jag läst det nyaste? Så rätt mycket ångest kan jag säga. (Informant 7)
Riktlinjer kring skyddsutrustning förändrades under pandemins gång vilket upplevdes förvirrande. Att rutinerna ändrades skapade stress och oro att skyddsutrustningen inte skulle användas på rätt sätt och därmed leda till smittspridning både mellan personal och patienter.
Först skulle man ha både visir och munskydd, sedan räckte det bara med visir, beroende på vilket visir man fick. Det fanns olika sorters skydd tex olika visir som skulle hanteras på olika sätt, och det fanns inga tydliga riktlinjer. Först skulle man ha långärmade förkläden, sen räckte det med kortärmade förkläden.
Vilket gjorde en både konfunderad och orolig. (Informant 2)
Det fanns inte några tydliga riktlinjer kring hur skyddsutrustningen skulle förvaras och hållas ren. Otydligt om visiren var personbundna eller inte samt var
skyddsutrustningen skulle tas på. Ansvaret lades på sjuksköterskorna ute på varje enhet och skapade en känsla av osäkerhet och brist på kontroll.
7.1.2 Okunskap
Okunskap upplevdes av de flesta sjuksköterskor som en stress. Att världen
drabbades av ett nytt virus gjorde att ingen visste någonting hur arbetet skulle läggas upp för att skapa en säker arbetsmiljö. Sjuksköterskor upplevde att organisationen och hela samhället stod handfallna. Ingen visste någonting då organisationen inte drabbats av en pandemi i denna omfattning tidigare. Att inte ha kunskap kring pandemin och hur den spreds, skapade en känsla av otrygghet. Det var ingen som riktigt visste hur den skulle komma att drabba verksamheten. Okunskap kring vilken skyddsutrustning som behövdes gjorde att flera sjuksköterskor upplevde oro för sin egen hälsa och patientsäkerheten.
Det var mycket okunskap kring vilken skyddsutrustning som var rätt, ja allt detta gjorde att man blev mycket orolig och stressad. (Informant 6)
Sjuksköterskor upplevde att många frågor ställdes från både baspersonal, patienter och anhöriga. Frågor som sjuksköterskor förväntades kunna besvara. Varken sjuksköterskor, chefer eller organisationen hade några svar. Denna ovisshet kring sjukdomen skapade mycket stress hos sjuksköterskorna. På grund av okunskap kring pandemin, upplevde sjuksköterskor brist av stöd i hur de skulle hantera olika situationer. Ledningen gav olika svar beroende på vem som frågades, vilket medförde att sjuksköterskor upplevde ökad stress i hur de skulle hantera olika situationer.
När man sökte stöd från arbetsledningen så fick man olika svar beroende på vem man talade med, jag upplevde att många svar var ”jag tänker så här”.
(Informant 8)
Jag upplevde verkligen bristande stöd från ledningen. Min chef lyssnade på mig när jag behövde, men till en början fanns det inga klara direktiv vad som skulle göras och ingen visste hur man skulle förhålla sig. (Informant 2)
Däremot hade sjuksköterskor förståelse och respekt för att det var en ny och unik situation. De hade även insikten att det saknades erfarenheter hos organisationen att hantera en pandemi.
7.1.3 Ökade krav
De flesta sjuksköterskor upplevde att de fick ta mer ansvar än normalt. I detta ansvar låg uppgifter som att hålla sig uppdaterad på rutiner och stötta baspersonal.
Patientantalet ökade då det blev kommunens ansvar med provtagning och bevakning av provsvar på patienter som inte hade hemsjukvård. Det upplevdes som
tidskrävande med alla provtagningar, läkarkontakter och administrativa
arbetsuppgifter som tillkom. Sjuksköterskorna försökte arbeta snabbare än vanligt då de inte ville belasta sina kollegor, vilket ledde till att de ofta arbetade övertid och hoppade över sin lunch. Redan innan pandemin upplevdes det som en
underbemanning av sjuksköterskor, nu med ökad sjukfrånvaro upplevde många en ännu tyngre arbetsbelastning. Då arbetsledningen visste att både arbetsbelastning och sjukfrånvaro snabbt skulle kunna öka under pandemin, fick sjuksköterskorna information att de skulle vara beredda på inbeordring med kort varsel. Det gällde även att kunna byta enhet, till en okänd arbetsplats, eller att ledningen flyttade sjuksköterskor från dagtjänstgöring till kväll- och helgpass. Detta upplevdes av några sjuksköterskor som mycket stressande och rapporterades även ge kroppsliga symtom.
Vi fick även information ut från arbetsledningen om att vara beredda på att bli inbeordrade med kort varsel, att eventuellt behöva flytta runt mellan olika enheter, att behöva hoppa in extra helger samt att ta kvällspass. Det är inte något direkt man gör frivilligt, man målade upp en ”värsta scenario” i huvudet om hur det kunde bli och man fick ont i magen av det. (Informant 8)
Flera sjuksköterskor upplevde att de hade krav på sig från arbetsledningen att ställa upp att arbeta även om rutiner och riktlinjer kändes otrygga. Någon sjuksköterska upplevde att det var svårt att avgöra om det ställdes ökade krav i det dagliga arbetet i samband med pandemin, men tyckte att arbetet krävde mer tankeverksamhet då det fordrades att vara uppmärksam och handla rätt vid minsta symtom.
Pandemin är något som ligger i bakhuvudet hela tiden, men jag kan inte påstå direkt att jag känt någon påfrestning, men man är mer beredd vid minsta symtom och ser till att det bli provtagning. (Informant 3)
7.2 Emotionella påfrestningar
Sjuksköterskor beskriver hur stora emotionella påfrestningar denna pandemi har haft. Känslan av ensamhet upplevdes både på arbetet och på fritiden, detta på grund av yrkesval. Det beskrivs en rädsla för sjukdomen, både för att själv bli sjuk och för att smitta andra. Brist på återhämtning upplevdes då tankar kring arbetet under pandemin upptog all tid.
7.2.1 Ensamhet
På grund av arbete under pandemin valde många sjuksköterskor att isolera sig från både släkt och vänner, vilket minskade antalet sociala relationer och skapade en känsla av ensamhet. Känslan förstärktes för de som levde ensamma.
Alltså för mig som då lever ensam, så har jag tyckt att det varit jobbigt psykiskt. För jag har ju varit ensam då mina föräldrar är i riskzonen så de har jag inte kunnat träffa. Och jag har inte kunnat träffa mina syskon, för då kan ju inte dom träffa mina föräldrar och jag har inte kunnat träffa mina vänner
eftersom jag visste att jag var ständigt i det så ville jag inte utsätta dom för det, vilket gör mig helt isolerad. (Informant 1)
Flera sjuksköterskor rapporterade att de kände sig ensamma på arbetet när det gällde att ta beslut kring patienters vård, då de inte fick stöd från andra instanser. Till exempel hade vårdcentraler tagit beslut om att inte ta emot patienter med misstänkt Covid-19. Flera upplevde ensamhet av att enhetscheferna för baspersonalen arbetade hemifrån, vilket medförde att sjuksköterskan själv fick hantera frågor och oro som baspersonalen hade. Vidare kände sig flertalet sjuksköterskor ensamma då de upplevde brist på stöd från arbetsledningen. Det enda stödet som beskrevs var från den närmaste chefen, som uppmanade sjuksköterskor att höra av sig om de mådde dåligt.
Stödet från arbetsledningen var väldigt blandat. Från min egna chef där fick vi ju väldigt mycket, hur har ni det? Hur går det? Men det var ju ingenting sen uppifrån, så det inte var. Man kände sig ganska ensam. (Informant 7)
7.2.2 Rädsla för sjukdomen
Sjuksköterskorna upplevde en rädsla för sjukdomen då det kom rapporter om hur allvarlig pandemin var, den skördade många människors liv. Det saknades kontroll på hur sjukdomen smittade och samtidigt kom det rapporter om att sjuksköterskor och läkare dör, vilket gjorde att flera sjuksköterskor upplevde deras yrkesgrupp som särskilt utsatt. Vissa sjuksköterskor funderade på om yrkesvalet skulle kunna bli deras död.
I början så samtalade jag med min väninna som också är sjuksköterska. Vi bestämde att jag skulle ta hand om hennes husdjur ifall något hände henne och hon skulle fira mina barns födelsedagar ifall det skulle hända mig något. Så tankar på ifall man faktiskt skulle dö nu för att man har valt att jobba inom vården fanns. (Informant 2)
Alla upplevde inte samma hot men flera upplevde en stark rädsla för att själv bli smittad eller att smitta anhöriga. Sjuksköterskor undvek att träffa vänner och familj efter arbetspass på grund av rädslan att smitta. Någon upplevde ingen rädsla för att själv bli smittad men var restriktiv med att träffa andra på grund av rädsla för smittspridning.
Rädslan för sjukdomen förstärktes av att ledningen ofta ändrade på riktlinjerna kring skyddsutrustning, så trots att sjuksköterskor bar den skyddsutrustning som var rekommenderad kände de sig inte trygga.
Trots att man har full skyddsutrustning och sådär, så kan man ändå känna att man är påverkad och att man kan tycka att det är lite jobbigt, man känner sig nervös. (Informant 5)
En ökad rädsla fanns på grund av att det upplevdes som att inte all personal följde gällande hygienrutiner. En annan faktor var att viss skyddsutrustning var restnoterad och skapade en rädsla för att helt plötsligt stå utan skyddsutrustning, vilket skapade en oro för hur arbetet då skulle kunna genomföras.
7.2.3 Brist på återhämtning
Flertalet sjuksköterskor upplevde en ständig oro för sin familj och för att den egna hälsan skulle påverkas av pandemin. Många tog med sig arbetet hem och hade ångest över om de verkligen tolkat riktlinjerna rätt. De upplevde brist på kontroll och det ledde till att de gick igenom arbetet när de kom hem.
Jag kände mig ofta ganska förvirrad när jag kom hem från jobbet och var tvungen att försöka gå igenom vad jag hade gjort. Gjorde jag rätt? Jag var tvungen att dubbelkolla saker och kolla riktlinjerna igen, ja det var rörigt. Man visste inte riktigt vad man hade gjort. (Informant 6)
Flera sjuksköterskor ringde runt till kollegor under fritiden för att resonera kring om de tolkat informationen rätt. De var vakna på nätterna och läste rutinerna om och om igen. Flera upplevde att stor del av deras lediga tid gick åt att tänka på hur de skulle lägga upp sitt arbete för att det skulle bli rätt. På grund av stress över
arbetssituationen drabbades flera sjuksköterskor av sömnbesvär. Vissa hade svårt att somna på grund av stressen och andra drömde mardrömmar kring arbetet.
Gått och lagt mig och då har det varit att jag har drömt såna här jätte stressdrömmar att jag är på ett skepp och att det är storm, och att det sjunker.
Och att jag ska rädda så många som möjligt och så vidare. (Informant 1)
Flera sjuksköterskor upplevde en trötthet som inte gick att vila bort. Vissa fick huvudvärk och migrän på grund av stress och brist på återhämtning. Någon upplevde ingen brist på återhämtning, men reflekterade över om det hade att göra med att arbetsplatsen hade lågt antal bekräftade Covid-19 fall och trodde personal på andra enheter med fler bekräftade fall upplevde en högre stressnivå.
7.3 Etisk stress
Kategorin beskriver sjuksköterskors känsla av att inte kunna göra sitt arbete så bra som de önskar då det inte finns tillräckliga resurser att tillgå.
7.3.1 Otillräcklighet
Under pandemin har det varit brist på vissa läkemedel vilket skapade en känsla av otillräcklighet, då symtom som kunde uppkomma hos patienter kanske inte skulle kunna lindras. Svåra medicinska bedömningar, som sjuksköterskor inte hade utbildning för, lades på dem, detta medförde känslan av att inte ha tillräcklig kunskap för att utföra ett bra arbete vilket upplevdes stressande. Sjuksköterskor var tvungna att göra prioriteringar, där arbetsuppgifter som exempelvis
demensuppföljningar fick skjutas på. För sjuksköterskorna upplevdes detta som en stressfaktor, att inte kunna utföra arbetet de egentligen ville, och det kändes fel ur ett patientperspektiv.
Man var tvungen att prioritera bort saker som inte var ”ett måste” exempelvis demensuppföljningar, det sköt man på, vilket kanske inte är rätt ur ett patientperspektiv. Så patienterna påverkades av det vilket inte kändes bra.
(Informant 8)
Sjuksköterskor upplevde att hur de än försökte utföra sitt arbete på ett bra sätt, så var det ändå aldrig tillräckligt bra. Detta gjorde att de aldrig kände sig nöjda när de gick hem från jobbet, utan kände att de funderade dygnet runt över hur de utfört sitt arbete.
7.3.2 Att arbeta mot sina värderingar
Pandemin gjorde att sjuksköterskor var tvungna att använda skyddsutrustning, detta medförde att de upplevde det svårt att bemöta patienter med kognitiv svikt på ett värdigt sätt. Patienten kunde till exempel inte se munnen röra sig bakom
munskyddet och sjuksköterskan hördes sämre bakom visiret, det gjorde att kommunikationen blev svår. Detta ledde till att patienter blev oroliga och
sjuksköterskor upplevde att de nästan tvingade sig på dem, vilket helt går emot de egna moraliska värderingarna. Skyddsutrustningen var inte lättillgänglig då den förvarades centralt, detta föra att ledningen behövde ha koll på hur mycket som förbrukades. Central förvaring av skyddsutrustning fördröjde arbetet. Någon sjuksköterska upplevde ett etiskt dilemma när det inte fanns tillgänglig
skyddsutrustning, vilket ledde till att sjuksköterskan inte kunde hjälpa en patient med andnöd. Detta upplevdes som mycket stressande.
Man har fått direktiv att inte gå in utan skyddsutrustning och har vi inte skyddsutrustning så ska man inte gå in, men ja, så står man ju där utanför och vet att någon inte får luft och vi har ingen skyddsutrustning, asså ska de få dö i plågor? Som sjuksköterska har man väldigt svårt för det, det blir väldigt stora etiska dilemman. (Informant 1)
Sjuksköterskor rapporterade att läkare beslutade om behandlingsbegränsningar av patienter, vilket innebar att vissa patienter inte skulle prioriteras för sjukhusvård.
Sjuksköterskor fick ansvaret för att meddela anhöriga om att deras närstående inte var aktuella för sjukhusvård, utan att de skulle få samma vård i hemmet. Detta trots att sjuksköterskorna visste att de inte kunde ge samma vård hemma som på
sjukhuset. Anhöriga blev ofta väldigt ledsna. Detta upplevdes oerhört stressande då det gick emot sjuksköterskornas moraliska värderingar om människors lika värde.
Många gånger låg jag på kvällarna och tänkte igenom de här samtalen, de föll ju inte alltid så väl ut. Många anhöriga blev otroligt ledsna och uttryckte att det kändes som att vi skulle låta patienterna ligga hemma och plågas ihjäl. Man kände sig lite som en dödsängel. (Informant 4)
8 Diskussion
Syftet med studien var att undersöka hur arbete i kommunal hälso- och sjukvård under Covid-19 pandemin påverkar sjuksköterskors upplevda hälsa. Resultatet visar på att brister i organisationen hade stor påverkan på sjuksköterskors upplevda hälsa.
Sjuksköterskor upplevde emotionella påfrestningar i form av ensamhet, rädsla för sjukdomen och brist på återhämning. Resultatet visar även att sjuksköterskor upplevde etisk stress då de inte kunde utföra sitt arbete så bra som de önskade eftersom det inte fanns tillräckliga resurser att tillgå.
Diskussionen inleds med en resultatdiskussion, där författarna kommer diskutera de mest framträdande fynden i studien. Därefter följer en metoddiskussion där både styrkor och svagheter kommer att framhållas.
8.1 Resultatdiskussion
De mest framträdande fynden i studien var att sjuksköterskor upplevde en brist på kontroll i arbetet och lågt inflytande över sin arbetssituation. De kände även att de saknade stöd, dessa faktorer påverkade deras upplevda hälsa.
8.1.1 Organisationens påverkan
Bristen på tydliga riktlinjer kunde leda till ökad arbetsbelastning, stress och oro på grund av bristande kontroll över arbetssituationen. Den bristande kontrollen medförde en rädsla för att göra något fel i arbetet, på grund av osäkerhet på om de hade rätt kunskap för att utföra uppgifterna på ett säkert sätt. Tidigare studier har visat att brist på kunskap kan leda till stress (Happell et al., 2013). Att brist på kontroll skapar stress hos sjuksköterskor har även framkommit i andra studier (Samia et al., 2012; Gélinas et al., 2012). Flera studier belyser just vikten av att informationen som kommer ut måste vara tydlig, för att undvika att den misstolkas (Johansson et al., 2012; Schroeder et al., 2020). Krav-kontroll-stöd-modellen visar att hög arbetsbelastning och bristande kontroll på arbetet kan påverka hälsan negativt (Karasek & Theorell, 1990).
Riktlinjerna kring vilken skyddsutrustning som skulle användas förändrades ofta under pandemins framfart, vilket gjorde att sjuksköterskorna upplevde stress och oro över vilken skyddsutrustning som krävdes för att vårda patienterna. Resultatet styrks av tidigare studier (Corley et al., 2010; Lam & Hung, 2013; Liu et al., 2020).
Det rapporterades att Sverige gick in i pandemin med otillräckliga lager av skyddsutrustning (KVA, 2020), vilket skulle kunna påverka sjuksköterskors arbetsmiljö. Tidigare studier har visat att om sjuksköterskor inte erbjuds
skyddsutrustning minskar viljan att arbeta under en pandemi (Corley et al., 2010;
Martin, 2011; Lam & Hung, 2013; Martin et al., 2013). I denna studie framkom att sjuksköterskor upplevde att det alltid fanns skyddsutrustning att tillgå. Däremot förvarades skyddsutrustningen centralt, då ledningen ville ha kontroll på hur stor åtgången var, vilket kunde leda till fördröjning av arbetet. Dock upplevdes oro och rädsla för att skyddsutrustningen skulle kunna komma att ta slut.
På grund av okunskap kring den nya pandemin saknade sjuksköterskor stöd i hur de skulle hantera olika situationer. Ledningen gav otydliga svar och beroende på vem de frågade fick de olika svar, vilket påverkade sjuksköterskors upplevda hälsa negativt. Folkhälsomyndigheten (2020g) menar att en pandemi kan medföra en upplevelse av brist på kontroll, vilket skulle kunna leda till ohälsa. Brist på kunskap leder till brist på kontroll, när dessutom stödet inte upplevs som tillräckligt skapas en obalans mellan kontroll och stöd. Det stämmer överens med krav-kontroll-stöd- modellen (Karasek & Theorell, 1990) där det framgår hur brist på kontroll med bristande stöd kan leda till ohälsa.
Kraven ökade då de förväntades vara uppdaterade på alla nya riktlinjer trots att det inte fanns något översiktligt dokument att läsa. De fick leta runt på olika ställen och
läsa åtskilliga sidor med information. De skulle även vara beredda på att bli inbeordrade eller byta arbetsplats, vilket upplevdes extremt stressande. Enligt krav- kontroll-stöd-modellen kan detta tolkas som en ”spänd” situation, med höga krav och lågt inflytande över situationen, samt bristande stöd (Karasek & Theorell, 1990). Detta kan komma att få allvarliga konsekvenser för sjuksköterskors hälsa.
Forskning visar att en ”spänd” arbetssituation kan leda till stressrelaterade besvär och psykisk ohälsa (Nieuwenhuijsen et al., 2010; Sultan-Taïeb et al., 2011). Att uppleva låg kontroll och höga krav på en arbetsplats kan leda till psykisk ohälsa med sjukskrivning som följd (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd [FORTE], 2015). Arbetsgivaren har skyldighet att vidta åtgärder för att utforma en god arbetsmiljö så att ingen ska behöva bli sjuk på grund av sitt arbete (AML, 1977).
8.1.2 Emotionella påfrestningar
Sjuksköterskor i denna studie kände sig ensamma, både på jobbet och på fritiden.
Det är viktigt att försäkra ett gott arbetsstöd från arbetsledningen under en pandemi, för att bibehålla en säker vård. Tidigare forskning visar hur sjuksköterskor upplevde att ledningen inte gav det stöd som behövdes i tid, vilket gav onödig psykisk stress (Tan et al., 2020). Vidare beskriver Schroeder et al. (2020) hur arbetskollegor stöttade varandra vilket gav en känsla av att de gick igenom svårigheter i arbetet tillsammans. Denna studies resultat visar tvärtom att sjuksköterskor upplevde brist i stöd från kollegor. Skillnaden i upplevelser av sammanhållning och stöttning av kollegor beror troligtvis på att studierna är utförda på olika vårdinstanser. Vård i hemmet sköts ofta med en ansvarig sjuksköterska, medan en vårdavdelning har flera sjuksköterskor som delar på ansvaret och kan därmed stötta varandra. En studie av Yi et al. (2020) visade att de som hade tidigare erfarenheter av att arbeta under en pandemi kunde stötta kollegor utan erfarenhet, vilket upplevdes mycket positivt.
I denna studie upplevde sjuksköterskor en stark rädsla av att bli smittade av Covid- 19, de var även oroliga för att smitta familj och vänner. Detta stämmer överens med tidigare forskning (Lam & Hung, 2013; Liu et al., 2020; Schroeder et al., 2020; Sun et al., 2020; Tan et al., 2020). Vidare visar denna studie att rädslan för
smittspridning gjorde att sociala kontakter undveks och skapade en känsla av ensamhet. Detta bekräftas även i en studie gjord under svininfluensa-pandemin (Lam & Hung, 2012). Enligt krav-kontroll-stöd-modellen kan brist på socialt stöd, i både arbetet och på fritiden, öka risken för att drabbas av ohälsa (Karasek &
Theorell, 1990). Denna studies resultat kan därför innebära att sjuksköterskor riskerar att drabbas av ohälsa på grund av minskat socialt nätverk.
Folkhälsomyndigheten (2020g) menar att tänkbara konsekvenser av Covid-19 pandemin, är att minskade sociala kontakter för de som arbetar hemifrån eller på annat sätt är bundna till sitt hem, kan leda till både fysisk och psykisk ohälsa. I denna studie framgår att sjuksköterskor, som arbetar på sin arbetsplats under pandemin, ändå känner sig ensamma och har minskade sociala kontakter, vilket påverkade deras upplevda hälsa negativt. Sociala relationer spelar en viktig roll i livets alla faser för att bibehålla en god hälsa (Folkhälsomyndigheten, 2020g).
Sjuksköterskor upplevde att de inte kunde släppa arbetet när de gick hem, utan avsatte mycket tid åt att reflektera över arbetet. De kände sig stressade av att inte ha
