Magisteruppsats 15 hp
Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med
patientdelaktighet vid
tvångsvård inom psykiatrisk heldygnsvård
En intervjustudie
Författare: Christian Römberg Fredriksson & Jessica Konrad Handledare: Mikael Rask Examinator: Ulrica Hörberg Termin: HT19
Ämne: Vårdvetenskap Nivå:Avancerad nivå Kurskod: 4VÅ90E
Abstrakt
Bakgrund: Enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) vårdas patienten mot sin vilja vilket skapar en komplex vårdsituation. Dessutom gäller Hälso och sjukvårdslagen (HSL) för både frivillig vård och tvångsvård. Enligt HSL skall vården vara personcentrerad och patienten ska vara delaktig i sin vård. Tidigare forskning menar att patientdelaktighet vid tvångsvård kan stärka patienten att ta ansvar och sätta upp mål för sin vård. Den litteraturgenomgång som genomförts visar att det finns få studier i ämnet sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med patientdelaktighet vid tvångsvård.
Syfte: Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med patientdelaktighet vid tvångsvård inom psykiatrisk heldygnsvård.
Metod: Studien genomfördes som en intervjustudie med kvalitativ ansats. Insamlad data analyserades sedan enligt Erlingssons och Brysiewicz modell för kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Resultatet redovisas utifrån två teman med tillhörande kategorier. Första temat:
Den mellanmänskliga relationen en möjlig väg till patientdelaktighet vid tvångsvård med fyra kategorier: Bemötandets betydelse, Relationens betydelse, Samtalets betydelse, Patientdelaktighet genom information. Andra temat presenteras genom: Tvånget försvårar möjligheterna till patientdelaktighet med tre kategorier: Självbestämmanderätt under tvång, Patientdelaktighet genom att ge val i samband vid tvångsinsatser, Patientdelaktighet vid uppföljande samtal efter tvångsåtgärder och vårdtid.
Slutsats: Den mellanmänskliga relation har betydelse för att sjuksköterskan och patienten ska kunna forma en god vård utifrån patientens egna behov och önskemål. Detta innebär att sjuksköterskan ser den mellanmänskliga relationen som en möjlig väg till delaktighet vid tvångsvård. Samtidigt som resultatet visar att delaktighet inte kan uppnås fullt ut vid tvångsvård då delaktighet bygger på en omtänksam relation, där ömsesidighet skapats genom att patientens är delaktig i sin vård. Denna komplexa vård gör att begreppet delaktighet bör diskuteras på psykiatriska kliniker för att skapa en gemensam förståelse om vad patientdelaktighet innebär för sjuksköterskor och patienter.
Nyckelord
Patientdelaktighet, Sjuksköterskans upplevelser, Psykiatri, Tvångsvård, delat beslutsfattande, användarens engagemang
Tack
Vi vill tacka Diana som gjorde det möjligt för oss att genomföra denna studie. Vi vill även tacka deltagarna som valt att delta i denna studie samt ett stort tack till vår handledare Mikael för god handledning under studiens gång.
Abstract
Background: According to the Psychiatric Compulsory Act (LPT) care is delivered against the patients will, which creates a complex care situation. In addition to the Health and Medical Services Act (HSL) that applies to both voluntary care and compulsory care.
According to HSL, care need to be person-centered and the patients should be involved in their care. Previous studies suggests that patient participation in compulsory care can strengthen the patient to take responsibility and set goals for their care. The literature review conducted shows that there are only a few studies in the subject of nurses' experiences of working with patient participation in compulsory care.
Purpose: The aim of the study was to investigate nurses' experiences of working with patient participation in compulsory psychiatric inpatient care.
Method: The study was conducted as an interview study with an qualitative approach.
The collected data was then analysed according to Erlingsson's and Brysiewicz's model for a qualitative content analysis.
Results: The outcome was then presented based on two themes with associated categories. First theme: The interpersonal relationship is a possible path to patient participation in compulsory care, with four categories: Treat the patient kindly, The importance of the relationship, The importance of conversation, Patient participation through information. The second theme is presented by: Coercion makes the opportunities for patient participation more difficult in three categories: Autonomy under coercion, Patient participation by giving choices in conjunction with coercive measures, Patient participation in follow-up calls after coercive measures and care.
Conclusion: The interpersonal relationship is important for the nurse and the patient to be able to form good relationship based on the patient's own needs and wishes. This means that the nurse sees the interpersonal relationship as a possible path to participation in compulsory care. At the same time, the results show that participation cannot be fully achieved in coercive care, since participation is based on a caring relationship, where reciprocity is created by the patient's participation in his care. This complex care means that the concept of participation should be discussed at psychiatric clinics to create a common understanding of what patient participation means for nurses and patients.
Keyword
Patient Participation, Nurses' Experiences, Psychiatry, Coercion, compulsory care, Inpatient care, Shared decision-making, User involvement
Innehåll
1 Inledning ____________________________________________________________ 1 2 Bakgrund ___________________________________________________________ 1 2.1 Tvångsvårdslagar _________________________________________________ 1 2.2 Formellt tvång inom slutenvård ______________________________________ 2 2.3 Informella tvångshandlingar inom slutenvården _________________________ 2 2.4 Delaktighet ______________________________________________________ 3 2.5 Delaktighet under tvångsvårdslagar ___________________________________ 4 3 Teoretisk referensram _________________________________________________ 5 4 Problemformulering __________________________________________________ 6 5 Syfte _______________________________________________________________ 6 6 Metod ______________________________________________________________ 6 6.1 Urval ___________________________________________________________ 7 6.2 Datainsamling ____________________________________________________ 7 6.3 Dataanalys ______________________________________________________ 8 6.4 Forskningsetiska överväganden ______________________________________ 9 7 Resultat _____________________________________________________________ 9
7.1 Den mellanmänskliga relationen en möjlig väg till patientdelaktighet vid
tvångsvård __________________________________________________________ 9 7.1.1 Bemötandets betydelse _________________________________________ 10 7.1.2 Relationens betydelse _________________________________________ 10 7.1.3 Samtalets betydelse ___________________________________________ 11 7.1.4 Patientdelaktighet genom information ____________________________ 12 7.2 Tvånget försvårar möjligheterna till patientdelaktighet ___________________ 13 7.2.1 Självbestämmanderätt under tvång _______________________________ 13 7.2.2 Patientdelaktighet genom att ge val i samband vid tvångsinsatser _______ 14 7.2.3 Patientdelaktighet vid uppföljande samtal efter tvångsåtgärder och vårdtid 14 8 Diskussion __________________________________________________________ 15 8.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 15 9 Resultatdiskussion ___________________________________________________ 17
9.1 Den mellanmänskliga relationen en möjlig väg till patientdelaktighet vid
tvångsvård _________________________________________________________ 17 9.2 Tvånget försvårar möjligheterna till patientdelaktighet ___________________ 19 10 Slutsats ___________________________________________________________ 20 11 Referenser_________________________________________________________ 22 Bilagor _______________________________________________________________ I
Bilaga A Intervjuguide _________________________________________________ I Bilaga B Samtyckesformulär __________________________________________ III Bilaga C Informationsbrev till sjuksköterskor _____________________________ IV Bilaga D Informantionsbrev till verksamhetschefer _________________________ VI Bilaga E Etisk egengranskning ________________________________________ VIII Bilaga F Tabell av kvalitativ innehållsanalys ________________________________ I
1 Inledning
Författarna är yrkesverksamma sjuksköterskor inom psykiatrisk heldygnsvård och möter dagligen patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. De svårigheter vi erfarit på våra arbetsplatser är hur vi ska arbeta med patientdelaktighet i samband vid tvångsvård. Vid samtal på avdelningsexpeditioner och personalrum upplever vi att sjuksköterskor inte har en gemensam definition av patientdelaktighet. Detta resulterar i olika arbetssätt för att möjliggöra att patienter är delaktiga i sin vård. I litteraturgenomgången framkommer det att dessa brister även förekommer på andra psykiatriska kliniker. Det finns heller inte mycket forskning om hur sjuksköterskor arbetar med att möjliggöra patientdelaktighet i samband med tvångsvård. Det som framförallt har visat sig vara svårt är att patienter som vårdas under tvångsvård lider av allvarlig psykisk störning vilket kan bidra till att patienten inte alltid uppfattas vara kapabel att fatta realistiska beslut om sin vård (LPT, SFS 1991: 1128). Detta kan innebära att patienter med allvarlig psykisk störning får svårigheter att medverka frivilligt i sin vård. Dessa komplexa förhållanden väcker författarnas intresse att undersöka sjuksköterskors upplevelser av patientdelaktighet vid tvångsvård. Framförallt då författarna har uppmärksammat att tidigare forskning pekar på att det finns brister hos vårdpersonal att möjliggöra delaktighet för tvångsvårdade patienter. Förhoppningen med denna studie är att lyfta fram sjuksköterskors upplevelser av vilka möjligheter som finns i arbetet med patientdelaktighet i samband vid tvångsvård.
2 Bakgrund
För att förstå innebörden av patientdelaktighet vid tvångsvård behövs kunskap om lagstiftning som styr vården samt kunskap om vad delaktighet innebär.
2.1 Tvångsvårdslagar
Det finns generella bestämmelser om hur hälso- och sjukvården skall bedrivas i Sverige.
Dessa bestämmelser finns i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) och gäller både för frivillig vård och tvångsvård. I HSL (SFS 2017:30) fastställs även målet hälsa som ska ges med respekt för allas lika värde samt så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt svensk författningssamling LPT (SFS 1991:1128) kan psykiatrisk tvångsvård endast ges om patienten motsätter sig vården samt om läkare har bedömt att patienten är så pass sjuk att denne behöver omedelbar behandling. Detta bedöms enligt LPT (SFS 1991:1128) vara patienter som lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av slutenvård. Utebliven vård skulle kunna innebära en fara för egen del eller, i viss mån, annan persons liv och hälsa. Med allvarlig psykisk störning menas, enligt LPT (SFS 1991:1128), tillstånd som präglas av störd realitetsprövning eller hög suicidrisk. När en person befinner sig i det här tillståndet kan denne inte själv ta ställning till vad som är sitt eget bästa. Innan en patient tas in på en inrättning krävs att två legitimerade läkare gör en bedömning varav den ena måste vara chefsöverläkare alternativt läkare med delegation (LPT, SFS 1991:1128). I samband med att patienten intas för vård under Lagen om psykiatrisk tvångsvård skall denne också erhålla information om rätten till att överklaga
tvångsvårdsbeslutet. Tvångsvård ska avskrivas efter bedömning av chefsöverläkare då patienten har tillfrisknat. Där patienten behöver längre behandling för sin psykiska ohälsa men motsätter sig behandling efter utskrivning kan chefsöverläkare ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård. Öppen psykiatrisk tvångsvård innebär att patienten efter utskrivning regelbundet måste besöka en öppenvårdsmottagning (LPT, SFS 1991:1128).
Lagen om rättspsykiatrisk vård avser de patienter som efter domstolsbeslut skall ges rättspsykiatrisk vård. Vilket innebär att patienten är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. Även patienter som är intagna i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (SFS 1991:1129).
Tvångsvårdslagarna LPT och LRV ges i likartade former. De särbestämmelser som finns vid rättspsykiatrisk vård är att även samhällsskyddet ska tillgodoses (a.a.). Vidare beskrivs i paragraf 7 a att en samordnad vårdplan skall upprättas där uppgifter om det bedömda behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård1 samt kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård dokumenteras. I vårdplanen skall även beslut om insatser och patientens inställning till dessa dokumenteras, vilken enhet som ansvarar för de beslut som tas samt eventuella åtgärder som vidtas av andra än landstinget eller kommunen. Vårdplanen skall utformas så långt som möjligt i samråd med patienten och, om det är lämpligt, med dennes anhöriga (LPT, SFS 1991:1128).
2.2 Formellt tvång inom slutenvård
Formellt tvång innebär att tvångsåtgärder vidtas med stöd av lagen. Tvångsåtgärd innebär att patienten får behandling mot sin vilja. Enligt lagstiftningen LPT (SFS 1991:1128) innebär detta att chefsöverläkare eller överläkare med delegering av chefsöverläkare beslutar om tvångsåtgärder. De tvångsåtgärder som beskrivs i LPT (SFS 1991:1128) är avskiljning, fastspänning samt tvångsmedicinering. Tvångsåtgärder får endast vidtas om alla andra åtgärder bedöms som otillräckliga. Patienten skall även ha erhållit en individuell information om behandling där patienten har möjlighet att medverka frivilligt.
2.3 Informella tvångshandlingar inom slutenvården
Med informellt tvång menas sådana handlingar som inte har stöd i lagen men som av olika anledningar kan motiveras som etiskt eller moraliskt försvarbart. Hotzy och Jaeger (2016) systematiska litteraturöversikt visar att vårdpersonal inom psykiatrisk vård använder informellt tvång rutinmässigt i det patientnära arbetet. Informellt tvång beskrivs vidare kunna ske oreflekterat hos vårdpersonal i det patientnära arbetet. I en studie av Valenti et al. (2015) framkommer att vårdpersonal känner obehag inför informellt tvång, då vårdpersonal tenderar att omdefiniera att hotet istället handlar om en varning om konsekvenser. Enligt studien är detta en strategi som vårdpersonal använder sig utav för att minska den moraliska stress som kan uppstå vid informellt tvång. Det framkommer även att vårdpersonal upplever sig pressade att använda sig av informellt tvång, istället
1 Numera Regioner
efterfrågas ett mer reflekterande förhållningssätt. Genom ett reflekterande förhållningssätt möjliggörs patientdelaktighet i större grad vid tvångsvård (Hotzy &
Jaeger, 2016). Valenti et al. (2015) beskriver ett obehag hos vårdare i samband med informellt tvång. Trots ett obehag finns en föreställning om att informellt tvång leder till en effektivare psykiatrisk vård. Vidare finns en föreställning att vårdpersonal som undviker informellt tvång inte är lika effektiva i vårdarbetet. Enligt Valenti et al. (2015) skiljer sig vårdpersonalens tolkningar av informellt tvång mellan psykiatriska kliniker.
Anledning till att det finns skillnader i vårdpersonalens tolkningar kan enligt Valenti et al. (2015) bero på att informellt tvång inte finns definierat i lagstiftningen.
2.4 Delaktighet
Delaktighet handlar om att se till patientens rättigheter och självbestämmande men också till deras ansvar enligt Dahlberg och Segesten (2010). De menar även att patienten behöver ges tillåtelse att hitta ett sammanhang där deras hälsa och välbefinnande får utrymme att utvecklas vilket i sin tur bidrar till att delaktighet kan ökas. Trots att sjuksköterskor är professionella och har den medicinska och vårdvetenskapliga kunskapen, gäller det enligt Dahlberg och Segesten (2010) att patientens erfarenhet av sitt tillstånd lyssnas på och tillvaratas. Genom att patienten får ta ansvar för och på så vis kunna påverka sin situation blir patienten mer delaktig i sin vård (a.a.). Schröder och Ahlströms (2004) studie påtalar behovet av delaktighet som ett betyg på vårdkvalitet där samarbete och kunskap framhävs som betydelsefullt för att ha möjlighet att tillgodose och stödja patienten och dennes behov. Ytterligare förklaringar gällande delaktighet förekommer även i lagstiftningen. I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) påpekas bland annat att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att den skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Även Patientlagen (SFS 2014:821) betonar delaktighet genom att påpeka att vården skall, i den utsträckning som är möjlig, utformas och genomföras i samråd med patienten. Vidare beskrivs också att patientens individuella förutsättningar och önskemål skall möjliggöra patientens medverkan i sin vård genom att själv kunna utföra delar av vård- och behandlingsåtgärder som erbjuds (Patientlagen, SFS 2014:821).
Schröder och Ahlström (2004) menar att patientens delaktighet innefattar bland annat rätten till information och samarbete i planering av vården samt bemötande av patientens önskemål och behov. Nilsson, From och Lindwall (2019) menar att delaktighet är ett begrepp som inkluderar tre vårdvetenskapliga begrepp, där essensen i patientens delaktighet är lärande om sin sjukdom, den omtänksamma relationen och ömsesidighet.
Lärandet innebär att patienten får information och ny kunskap och färdigheter så att patienten aktivt deltar i samarbete med vårdgivaren. Lärande och ömsesidighet uppstår i den omtänksamma relationen, och den omtänksamma relationen bygger på att patienten är delaktig i sin vård (Nilsson et al. 2019).
2.5 Delaktighet under tvångsvårdslagar
Tidigare forskning visar enligt Hörberg (2008) att det finns en önskan hos patienter som vårdas inom rättspsykiatrisk vård om att få vara i ett verkligt vårdande och sammanhang.
Patienter inom rättspsykiatrisk vård beskriver att de känner sig ensamma då de inte har någon att diskutera med, vilket i sin tur leder till en ytlig och falsk anpassning för att rättspsykiatriska vården skall avskrivas (Haw, Stubbs, Bickle & Stewart, 2011). Även i Olofsson och Norberg (2001) studie framkommer det i patienters berättelser som vårdas inom lagen om psykiatrisk tvångsvård, att det finns känslor av att vara inlåst och att personal tar besluten utan deltagande från patienten. Vidare beskrivs dessa känslor av Haw et al. (2011) där patienter som vårdas inom rättspsykiatrisk vård har upplevt att vid tvångsåtgärder såsom isolering och tvångsmedicinering att de inte har haft några alternativ. Patienter inom rättspsykiatrisk vård upplever att de fråntagits sin självbestämmanderätt. Enligt Olofsson och Norberg (2001) beskriver sjuksköterskor inom psykiatrisk heldygnsvård i sin tur att tvångsåtgärder är ett verktyg för att sätta gränser och att stödja patienter. Sjuksköterskor inom psykiatrisk heldygnsvård menar att syftet med tvångsåtgärder är att skydda och lugna patienter. Förnedring och förlust av värdighet var de vanligaste känslorna som upplevdes hos patienter som vårdas inom lagen om psykiatrisk tvångsvård, relaterat till tvångsåtgärder men även bristen på information gav negativa känslor. Dessa upplevelser gör att patienterna inom både rättspsykiatrisk tvångsvård och psykiatrisk tvångsvård förlorar förtroendet för vårdpersonalen och inte vill förlita sig på dem längre. Tvångsåtgärder är en negativ händelse och patienterna önskar mer delaktighet i sin vård inom rättspsykiatrisk vård och psykiatrisk heldygnsvård (Haw et al., 2011; Olofsson & Norberg, 2001). Detta beskriver även patienter i Valenti, Giacco, Katasakou och Priebes (2014) studie där de intervjuade patienterna inte kände sig delaktiga i sin behandling samt att deras rättigheter brutits av personal. En stor anledning var att patienterna uppfattade ett förmyndaraktigt bemötande hos personal.
Samtidigt beskrivs det i Valenti et al. (2014) att tvångsvården kunde upplevas som något nödvändigt från patienternas sida då det handlade om andras och patientens egen säkerhet inom psykiatrisk heldygnsvård.
Hörberg (2008) menar att det rent kunskapsmässigt finns brister hos vårdpersonal i att använda sig av strategier av mer vårdande karaktär för att nå välbefinnande hos patienten inom rättspsykiatrisk vård. Det här leder till att många patienter känner att de får anpassa sig efter vårdpersonalens villkor. Detta kan leda till att patienten inte är delaktig i sin rättspsykiatriska vård (a.a.). Enligt Sahlsten, Larsson, Sjöström och Plos (2009) studie handlar det om att få patienten med sig för att patienten skall känna sig delaktig. Detta genom att sjuksköterskan stimulerar, förklarar och initierar för att patienten ska bli ansvarig för sina handlingar och lärande och på så vis stärka patientens delaktighet (a.a.).
Vidare beskrivs av Sahlsten et al. (2009) vikten av att sjuksköterskan får patienter som vårdas inom lagen om psykiatrisk tvångsvård att vara aktiva i att formulera mål. Engström (2008) menar att inom lagen om psykiatrisk tvångsvård skall hänsyn tas till delaktighet som en rättighet. Det är också viktigt att beakta patientens möjlighet till medverkan i vården samt patientens självupplevda upplevelse av hälsa och ohälsa. Genom att göra
patienten delaktig i tvångsvården främjas hälsa och välbefinnande i relation till autonomi och integritet (a.a.).
Keresi, Carlsson och Lindberg (2019) hävdar att den vårdande relationen är central.
Vilket ställer krav på sjuksköterskans färdigheter att möta patienter och stödja dem i att vara delaktig i sin vård. Detta för att motverka att patienters upplevelser av att hamna i en beroendeställning till vårdaren (a.a.) Sjuksköterskor inom rättspsykiatrisk och psykiatrisk heldygnsvård strävar efter patientdelaktighet i vården, där patienten inte alltid önskar att delta i den utsträckning sjuksköterskan eftersträvar (Jørgensen & Rendtorff, 2018;
Magnusson, Axelsson & Lindroth, 2019). Enligt Magnusson et al. (2019) finns en önskan hos sjuksköterskor inom rättspsykiatrisk heldygnsvård att det fanns ett gemensam förståelse mellan vårdpersonal och patienter om vad patientdelaktighet innebär. Detta genom att det då kan finnas en gemensam förståelse om patientdelaktighet vilket kan stärka vården. Vidare framkom att denna förståelse kan vara svår att uppnå på grund av individuella tolkningar (Magnusson et al., 2019).
3 Teoretisk referensram
Travelbees (2001) omvårdnadsteori som gavs ut 1966, kommer att användas som teoretisk referensram med fokus på kommunikation och mellanmänskliga relationer.
Joyce Travelbee var psykiatrisjuksköterska och hennes teori fokuserar på att främja och utveckla mellanmänskliga relationer. Således har Travelbees teori en relevans ur ett vårdvetenskapligt perspektiv för att belysa möten mellan sjuksköterskor och patienter som vårdas under tvång. Den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterska och patient är det centrala i Travelbees teori. Varje människa är unik vilket innebär att upplevelsen av psykisk ohälsa blir unik för varje människa. Den mellanmänskliga relationen bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan patient och sjuksköterska, Travelbee menar att sjuksköterskan ska se bortom roller och istället se människan som en unik individ. Sjuksköterskan ska se sig som människa som har kunskap och genom sin empati och sympati uttrycka en vilja att hjälpa den sjuka. I denna process kan patienten genom sin erfarenhet känna hopp och lindra sin sjukdomskänsla genom stöd av sjuksköterskan (Travelbee, 2001).
Kommunikation är ett centralt begrepp i Travelbees (2001) omvårdnadsteori.
Kommunikationen är en process där tankar, upplevelser och erfarenheter förmedlas mellan sjuksköterska och patient. Kommunikationen är sjuksköterskans verktyg för att skapa en god omvårdnad. I den mellanmänskliga relationen är sjuksköterskan lyhörd för det verbala och det icke-verbala och när detta sker kan en mellanmänsklig kontakt uppstå.
Vid denna kontakt kan sjuksköterskan använda sig som ett terapeutiskt verktyg där hon genom stöd och information skapar en ny förståelse för och erfarenhet av patientens sjukdom (Travelbee, 2001). Utbytet av erfarenheter och behov blir centralt i Travelbees teori. Travelbee menar att sjuksköterskan i dessa möten har en stor mängd erfarenhet och
kunskap där sjuksköterskan i varje möte alltid ska se varje patient som en unik individ med egna upplevelser. I denna studien kommer Travelbees omvårdnadsteori användas utifrån den mellanmänskliga relationen och kommunikationen för att på så vis få en ny förståelse om teorin kan påverka sjuksköterskors arbete att möjliggöra patientdelaktighet i samband vid tvångsvård.
4 Problemformulering
I tidigare forskning har det visat sig att det förekommer upplevelser av förnedring och förlust hos patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Det framkommer även att personal kan sakna adekvat kunskap för att göra patienter delaktiga i sin vård, där patienter menar att deras självbestämmanderätt fråntagits. Nya studier hävdar att vårdpersonal och patienter har svårigheter i att tolka innebörden av patientdelaktighet vilket försvårar möjligheterna till delaktighet. Tidigare forskning visar även på att patienter inte upplever sig vara delaktiga i sin vård, samt att det förekommer brister hos vårdpersonal att använda sig av strategier av mer vårdande karaktär. Framförallt påstås i tidigare forskning att vårdpersonal använder informellt tvång rutinmässigt inom psykiatrisk heldygnsvård, vilket kan ha en inverkan på den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterska och patient. Dessutom har tidigare forskning visat att delaktighet bidrar till mer ansvar hos patienten, vilket i sin tur bidrar till att patienten blir mer motiverad till att delta i sin vård. Även Patientlagen (SFS 2014:821) betonar delaktighet, genom att vården i så stor utsträckning som möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten. Mot bakgrund av tidigare forskning visar detta att det finns en betydelse för ytterligare forskning inom området. Detta för att få en ökad kunskap om sjuksköterskor upplevelser av att arbeta med patientdelaktighet. Genom att samla in ytterligare data kan detta leda till en effektivare vård och en ökad förståelse om sjuksköterskors upplevelser av att arbete med patientdelaktighet i samband vid psykiatrisk tvångsvård.
5 Syfte
Studiens syfte är att undersöka sjuksköterskors upplevelser av möjligheter och/eller svårigheter som finns i arbetet med patientdelaktighet i samband vid tvångsvård
6 Metod
Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av patientdelaktighet vid tvångsvård inom psykiatrisk heldygnsvård. För att undersöka människors upplevelser genomfördes studien med en kvalitativ metod som anses lämpligast för detta ändamål (Kvale & Brinkman, 2017). Studien har genomförts med en kvalitativ metod där intervjuerna har analyserats med en kvalitativ innehållsanalys med en manifest och latent
ansats enligt Erlingsson och Brysiewicz (2017) modell. Modellen de utformat bygger på att systematiskt transformera en stor mängd data av text till en koncist text i resultatet.
Analysen tar sin början i den transkiberande texten av intervjuerna och steg för steg analyseras på manifest och latent innehåll.
6.1 Urval
Urvalet av sjuksköterskor gjordes av författarna på tre utvalda psykiatriska slutenvårdsavdelningar inom Region Kalmar samt tre utvalda avdelningar i Region Blekinge. Initialt tackade sju sjuksköterskor ja av de tillfrågade. Önskvärt var att minst tio sjuksköterskor skulle tacka ja men då vi ej fick respons från några fler sjuksköterskor på de utvalda avdelningarna gjordes ytterligare en förfrågan. Förfrågan gjordes på en psykiatrisk avdelning inom Region Kalmar där ytterligare tre sjuksköterskor tackade ja.
Inkluderade informanter i studien är sjuksköterskor både med och utan specialistkompetens med minst två års erfarenhet av att vårda patienter inom psykiatrisk heldygnsvård. Deltagarna i studien var fyra män och sex kvinnor i åldrarna mellan tjugoåtta - sextiofem år. Valet av både allmän- och specialistsjuksköterskor, kvinnliga och manliga görs i enlighet med Granskär och Höglund-Nielsen (2008) som betonar betydelsen av att få en variation av upplevelser, i denna studie att arbeta med patientdelaktighet. Totalt intervjuades tio sjuksköterskor. Sjuksköterskor som arbetar i öppen psykiatrisk vård exkluderades då de arbetar med patienter som är under öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT). Denna studie riktar sig mot sluten psykiatrisk tvångsvård.
Sjuksköterskor inom rättspsykiatrin exkluderades då vårdpersonal behöver ta hänsyn till rättsliga aspekter i arbetet med att möjliggöra patientdelaktighet.
Innan intervjuerna påbörjades skickades förfrågningar samt information (Bilaga D) till respektive Regioners verksamhetschefer för godkännande om att inhämta information på respektive slutenvårdsavdelningar. Därefter skickades informationsbrev (Bilaga C) om vår tänkta studie till sjuksköterskorna på respektive avdelningar. Tid och plats bokades då respektive sjuksköterska hörde av sig. Ett samtyckesformulär (Bilaga B) undertecknades vid varje intervjutillfälle av respektive sjuksköterska.
6.2 Datainsamling
Intervjuerna har utförts på tre psykiatriska heldygns vårdavdelningar i Region Kalmar samt tre psykiatriska heldygns vårdavdelningar i Region Blekinge. Informanterna var sjuksköterskor på grundnivå samt specialistnivå inom psykiatrisk heldygnsvård.
Intervjuerna varade mellan sjutton till femtio minuter och spelades in via diktafon.
Datainsamling genomfördes med stöd av en semistrukturerad intervjuguide (Bilaga A) då författarna sökte efter informantens egna upplevelser av patientdelaktighet i samband med tvångsvård inom psykiatrisk heldygnsvård. Intervjuerna påbörjades med en inledande frågeställning, Vilka svårigheter / möjligheter finns det med att arbeta med de
patienter som vårdas under lagen om tvångsvård som följdes upp med fördjupande följdfrågor se (Bilaga A). På så vis kan en förståelse ges för hur sjuksköterskan uppfattar möjligheterna eller svårigheterna i sitt arbete med patientdelaktighet för tvångsvårdade patienter inom psykiatrisk heldygnsvård (Kvale och Brinkman, 2017). En semistrukturerad intervju enligt Kvale och Brinkman (2017) utgår från hur upplever sjuksköterskor att de kan möjliggöra patientdelaktighet i samband vid tvångsvård.
Intervjuguiden utgick från tre frågeställningar som svarade på studiens syfte.
Informanterna uppmanades sedan att tala fritt utifrån dessa frågeställningar. De första sju intervjuerna var telefonintervjuer enskilt med varje informant. De inspelade intervjuer transkriberades ordagrant i nära anslutning till intervjutillfället. De tre sista intervjuerna intervjuades även de enskilt men med fysisk närvaro. Även de spelades in och transkriberades ordagrant i nära anslutning till intervjutillfället.
6.3 Dataanalys
En kvalitativ innehållsanalys valdes med en manifest och en latent ansats enligt Erlingsson och Brysiewicz (2017). Den manifesta analysen gjordes för att kunna koda den stora texten av transkriberade intervjuerna till meningsenheter för att sedan kondensera meningsenheterna. Från de kodade meningsenheterna framkom kategorier.
Av kategorierna som framkom från manifest data skapades två teman vilket är ett uttryck av det latenta innehållet av analysen. Det latenta innehållet beskrivs enligt modellen vara den underliggande betydelsen av de framkomna kategorierna (a.a.). Analysen skedde i följande fem steg: Första steget innebar att finna meningsbärande enheter. Författarna läste igenom textmaterialet enskilt flera gånger. Författarna tog sedan var för sig ut meningsenheter som besvarade syftet till studien. Sedan jämförde författarna och konfererade om vilka meningsenheter som var relevanta för studien. Med fokus på studiens syfte skrev författarna ner anteckningar av sina första intryck för att sedan dela in texten i delar som blivit mer framträdande under analysprocessen. I det andra steget kondenserades de meningsbärande enheterna tillsammans till en kortare text men med samma innebörd. Detta gjorde materialet hanterbart då kondensering innebär att texten kortas ner utan att tappa det viktiga i meningsenheterna. Meningsenheterna kondenserades textnära de ursprungliga meningsenheterna i sitt sammanhang, därav blev analysen manifest. I det tredje steget formulerades koder till de meningsbärande enheterna. Detta för att kunna reflektera kring materialet på ett nytt sätt. Genom dessa koder blev det enklare att hitta likheter och skillnader mellan de meningsbärande enheterna utan att ha tolkat innehållet. I fjärde steget skapades subkategorier och kategorier utefter de koder som svarar på vem, vad, när och var. Detta innebar att identifierade vilka koder som hör samman. Koder som bedömdes ha samma utfall bildade således sju kategorier. Kategorier analyserades och diskuterades för att forma två teman som uttrycker den underliggande betydelsen av kategorierna som svarar på studiens syfte. Enligt modellen används teman för att beskriva insamlad data som besvarar frågorna varför, hur och på vilket sätt. Detta är den latenta ansatsen av
innehållsanalysen som bidrar till en högre tolkningsnivå. För redogörelse av den kvalitativa innehållsanalysen se (Bilaga F).
6.4 Forskningsetiska överväganden
Vid varje vetenskaplig undersökning bör forskaren göra en avvägning av värdet av det förväntade tillskottet av kunskap mot möjliga risker i form av negativa konsekvenser som kan uppstå för de berörda undersökningsdeltagarna och eventuellt tredje person (Vetenskapsrådet, 2002). Denna undersökning är av betydelse då tidigare studier har visat att patienter inte känner sig delaktiga samt att sjuksköterskor ser brister i att uppnå delaktighet. Det framgår också att det finns en önskan om att kunna möjliggöra delaktighet för patienterna (Sahlsten, Larsson, Sjöström, & Plos, 2009). Syftet med undersökningen är att resultatet skall bringa mer nytta än skada. Den samhälleliga nyttan med studien ses i att inhämta kunskap som ska bidra med att sjuksköterskor inom psykiatrisk heldygnsvård arbetar enligt evidensbaserad forskning. En etisk egengranskning (Bilaga E) har gjorts inför studiens start, se (Bilaga E). Enligt denna framkom inget behov av etikprövning via etikprövningsmyndigheten. Författarna har dock fått ett godkännande från Etiska Kommittén sydost (EPK 521-2018).
Informationsbrev har skickats till ansvariga verksamhetschefer samt till informanter med information om den aktuella studien samt Inklusionskriterierna för medverkan. Sedan informerades informanterna återigen kortfattat om studien och dess syftet, att deltagandet är frivilligt samt att de har rätt att avbryta sin medverkan närhelst de vill. Ett samtycke från informanterna samlades in innan intervjuerna påbörjades. Samtliga informanter i undersökningen gavs konfidentialitet och personuppgifterna förvaras så att obehöriga, alltså andra än studiens författare, inte kan ta del av dem. Uppgifterna som samlats in, både inspelat och transkriberat material, har endast använts för studiens ändamål och ämnas destrueras efter att studien genomförts (Vetenskapsrådet, 2002).
7 Resultat
7.1 Den mellanmänskliga relationen en möjlig väg till patientdelaktighet vid tvångsvård
Detta tema har fyra kategorier vilka är: Bemötandets betydelse, Relationens betydelse, Samtalets betydelse och Patientdelaktighet genom information. För att möjliggöra patientens delaktighet i sin vård betonades relationens betydelse mellan sjuksköterskan och patient. En god relation skapades genom ett gott bemötande där tid gavs till patienten för samtal och tydlig information.
7.1.1 Bemötandets betydelse
Sjuksköterskorna beskrev bemötandets betydelse för att möjliggöra till patientdelaktighet för tvångsvårdade patienter. Att bemöta och lyssna in patientens behov upplevdes av sjuksköterskorna vara av betydelse för patientdelaktighet.
Sjuksköterskorna betonade även närvarons betydelse, att vara här och nu och inte skjuta upp patientens önskemål till nästkommande dag. Vidare framkom att det var av betydelsefullt att bemöta och prata med patienten som med vem som helst och behandla patienten med värdighet. En av sjuksköterskorna menade att det gällde att se till alla delar hos människan, se människan bakom diagnosen för att kunna skapa ett gott bemötande gentemot patienten. Att se hela människans bakom diagnosen var en förutsättning för att erbjuda ett gott bemötande och upplevdes vara betydelsefullt.
“Men det är att se människan där bakom alla diagnoser och sen.. och att inte… inte köra över, inte döma, inte bara liksom dundra på… för då bränner man ju dom broarna”.
Informant 5
Sjuksköterskorna upplevde att det fanns situationer där det var svårt att bemöta patientens behov, framförallt i hotfulla situationer upplevdes svårigheter att nå fram till patienten.
Trots svårigheterna upplevde sjuksköterskorna att ett lugnt och stabilt bemötande i de flesta fall kunde förhindra att tvångsåtgärder behövdes vidtas. Genom att bemöta patienten där sjuksköterskan inger en trygghet och ger information kring patientens vård upplevdes av sjuksköterskorna möjliggjorde till patientdelaktighet.
7.1.2 Relationens betydelse
Sjuksköterskorna upplevde att livsberättelsen var betydelsefull för patientdelaktighet. De menade att det var patientens verklighet som beskrevs i livsberättelsen. Tack vare ett aktivt lyssnande kunde en förståelse uppnås för helheten, och därigenom kunde sjuksköterskan stödja patienten och inte gissa sig till hur patienten lever.
“Ja de e ju hela sanningen ligger ju i livsberättelsen för att jag med mitt, möjligen om jag ska förstå någons situation så måste jag aktivt lyssna på berättelsen i sin helhet”.
Informant 6
Alliansen var av betydelse för att möjliggöra patientdelaktighet. De upplevelser som framkom hos sjuksköterskorna var att patienten behövdes ges tid för att känna trygghet och tillit till sjuksköterskan. Sjuksköterskorna upplevde det som ett misslyckande när allians inte skapades med patienten. Detta kunde försvåra arbetet i att inge förtroende i samband vid medicinering. Det som kunde förenkla möjligheterna till att skapa allians vid medicinering var när patienten redan byggt upp en tillit till sjuksköterskan.
Sjuksköterskorna menade att genom alliansen kunde överenskommelser nås tillsammans med patienten vilket sjuksköterskorna upplevde möjliggjorde till patientdelaktighet.
Sjuksköterskorna upplevde att det personliga mötet och den mellanmänskliga relationen var av betydelse, vilket upplevdes vara ett sätt att skapa trygghet i relationen till sjuksköterskan.
“Ja men mellanmänskliga mellan mig o patienten det är ju det enda arbetsredskap man har i dom här situationerna, för att det ska bli bra och att de inte ska känna tvånget så förskräckligt mycket”.
Informant 1
7.1.3 Samtalets betydelse
Det fanns en samstämmighet i sjuksköterskornas utsagor när det gällde betydelsen av att möta patienten i en trygg och bekväm samtalsmiljö, vilket möjliggjorde att patienten var delaktig i sin vård. Sjuksköterskorna upplevde att genom att de tog sig tid och såg till att sitta enskilt med patienten vid samtal, visade sjuksköterskan intresse för patientens känslor och kunde tillvarata patientens behov. Även vid våldssituationer var det av betydelse att sträva efter att ha så få personal som möjligt vid samtal för att undvika att provocera patienten. Patienter med psykossjukdom eller som befann sig i maniskt skov upplevde sjuksköterskor försvårade möjligheterna till samtal som möjliggjorde patientdelaktighet.
“När riktigt utåtagerande psykoser eller manier så går det ju knappt ens att prata med patienten.
Det är... ja, det går ju inte att få till ett samtal så då, det är ju väldigt svårt”.
Informant 4
Tidens betydelse för att kunna ha ett vårdande samtal med patienten upplevde sjuksköterskorna vara en faktor för att möjliggöra patientdelaktighet. Vid de tillfällen när patienten inte ville ha ett samtal, behövde sjuksköterskan vänta in patienten, tills förtroende fanns för samtal. Sjuksköterskorna beskrev att det handlade om att ha is i magen och låta patienten få tid att reflektera över vad som sagts och komma med egna förslag om sin vård. Vidare efterfrågade sjuksköterskor fler samtal av vårdande karaktär
som möjliggjorde till patientdelaktighet. En sjuksköterska uttryckte brister i dokumentation av patientsamtal i patientens journal. Vidare upplevde sjuksköterskan att om samtalen dokumenterades kunde informationen användas för att stärka patientens delaktighet i sin vård och vid framtida vårdtillfällen.
Vi ställer frågorna har du sovit gott? hungrig? Nu ska du ta den här medicinen, den blir bra för dig men... Det är ju inte alltid där man får någon delaktig.
Informant 5
7.1.4 Patientdelaktighet genom information
Sjuksköterskorna upplevde att det var chefsöverläkaren eller läkare med delegation som gav patienten den första informationen vid beslut om vårdintyg. Sjuksköterskorna var eniga i att det centrala för patientdelaktighet var att tvångsvårdade patienter fått vetskap om rättigheter och innehållet i deras vård. Det som möjliggjorde patientdelaktighet var förenklad och upprepad informationen efter vårdintygsbeslut. Detta kunde ske genom att patienten blev erbjuden muntlig och skriftlig information och att patientens frågor besvarades. Sjuksköterskorna upplevde även att sjuksköterskor behövde arbeta aktivt med uppföljande information, då patienten inte alltid var mottaglig för innehållet i vårdintyget. Sjuksköterskorna upplevde att patienten behövdes ges tid då det fanns formuleringar i vårdintyget som behövde tas i ett senare skede. När patienten fått en förståelse för sin vård och rättigheter upplevde sjuksköterskorna att detta var en form av patientdelaktighet. Sjuksköterskor upplevde svårigheter i att göra patienter som talar ett annat språk delaktiga i sin vård. De upplevde att denna patientgrupp kunde ha svårigheter att förstå innebörden av sitt vårdintyg trots tolkhjälp.
“Jag tror ju, jag tror ju att man får mest information när man läggs in och när man egentligen är som sämst mottaglig för det, jag tror att vi brister många gånger i den här fortlöpande Informationen och också försöka att verkligen, har du förstått liksom, att du har möjligheter att påverka.”
Informant 10
“Sen e de ju också lite beroende på hur mottagliga dom är, då får man ju vänta lite med till exempel det här att överklagande. informationen eller stödperson, det får man vänta ett tag med, tills dom i alla fall tillgängliga lite”.
Informant 1
7.2 Tvånget försvårar möjligheterna till patientdelaktighet
Detta tema har tre kategorier vilka är: Självbestämmanderätt under tvång, Patientdelaktighet genom att ge val i samband med tvångsinsatser och Patientdelaktighet vid uppföljande samtal efter tvångsåtgärder och vårdtid. Svårigheterna i att möjliggöra delaktighet handlar om att själva tvångsvården fråntar patientens självbestämmanderätt.
Möjligheten till delaktighet handlar om de val som kan ges i tvånget och vikten av uppföljningssamtal.
7.2.1 Självbestämmanderätt under tvång
Sjuksköterskorna upplevde att svårigheterna låg i att själva tvångsvården påverkade patientens självbestämmanderätt, då tvångsvården innebar att patientens autonomi fråntogs. Problemet låg i att behöva fatta ett beslut mot patientens vilja. Genom upprättande av aktivitetsschema och vårdplan menade sjuksköterskorna att patientens självbestämmanderätt kunde stärkas samt att patienten gavs tid för att lyfta önskemål om sin vård. Sjuksköterskorna upplevde att de tillsammans med vårdpersonal och patient kunde använda vårdplanen som ett levande dokument som möjliggjorde till patientdelaktighet. En sjuksköterska upplevde det anmärkningsvärt att läkarna inte använde vårdplanen. Vårdplanen upplevdes vara ett tvärprofessionellt verktyg som möjliggjorde till ökad patientdelaktighet enligt sjuksköterskorna.
“När dem blir bättre så fungerar ju det här mer o mer o dem ser att dem får mer o mer friförmåner för att dem liksom går med på vissa saker frivilligt fast de e egentligen tvång också men de e ju ändå gånger att jag ändå tror att de känner sig lite mer delaktiga i det”.
Informant 1
Patientens sjukdomstillstånd upplevde sjuksköterskorna påverkade patientens vilja att medverka i sin vård. Genom att ge patienten tid upplevde sjuksköterskor att patienten i många fall kunde komma med egna förslag och önskemål vilket möjliggjorde patientdelaktighet. En sjuksköterska upplevde att det var viktigt att sjuksköterskan kunde avdramatisera sin insats i patientens återhämtning och på så vis få patienten delaktig i sin vård.
“Alltså den stora svårigheten om man ser till tvångsvårdade patienter och att få dom delaktiga och så som jag ser det, är ju det att vi ofta möter på människor som… man saknar liksom insikt eller att man har bristande insikt om att man är i behov av vård”
Informant 10
7.2.2 Patientdelaktighet genom att ge val i samband vid tvångsinsatser
Sjuksköterskorna upplevde att varje tvångsåtgärd var unik. För att inte kränka patienten vid tvångsåtgärder upplevde sjuksköterskorna att patienten kunde erbjudas valmöjligheter för att inte kränka patienten. Svårigheten låg i att tvångsvården innebar att sjuksköterskor utförde handlingar emot patientens vilja samt att patienterna aldrig riktigt var delaktiga vid tvångsåtgärder. Tvångsåtgärder som tvångsinjektion samt fixering var något sjuksköterskorna försökte undvika. Dessa tvångsåtgärder upplevde sjuksköterskorna vara ett övergrepp trots att interventionen var att minska patientens lidande.
“Det kan ju göra att upplevelsen det här med tvång medicinering blir så jobbig för dem o man kan göra det på ett smidigt o bra sätt. Att man gör är individuellt utefter varje person är olika o upplever saker olika at man att man tar hänsyn till det är ju jätteviktigt”.
Informant 3
Inför tvångsmedicinering och tvångsinjektion behövde patienten ges tid för att kunna vara delaktig i de små valen som kunde erbjudas. Valen handlade om hur och var läkemedlet administrerades, och valet av vilken sjuksköterska som ska administrera läkemedlet.
Sjuksköterskorna upplevde dock att valet mellan tablett och injektion var en form av informellt tvång. Det informella tvånget upplevdes vara ett hinder för patientdelaktighet.
Vidare upplevde sjuksköterskorna även att patienten behövde ges tid till att få tydlig information om varför patienten behövde tvångsmedicineras. Vidare framkom det att sjuksköterskorna upplevde att läkaren kunde brista i att informera patienten om mål och medicinering vid vårdtillfället. Sjuksköterskorna menade att genom att ge tid, och att tillgodose patientens önskemål skapades en form av patientdelaktighet.
“Ja, det händer ju inte sällan att vi ju erbjuder medicin peroralt och sen till slut när vi inte kommer längre så ger vi alternativet injektion eller tablett. Det blir ju en sorts delaktighet.. ja, delaktighet men på något vis dold, dolt tvång kan jag väl tycka. Men det blir ju ändå lite delaktighet”.
Informant 4
7.2.3 Patientdelaktighet vid uppföljande samtal efter tvångsåtgärder och vårdtid De uppföljande samtalen upplevde sjuksköterskorna vara av betydelse för att möjliggöra patientdelaktighet samt bibehålla alliansen med patienten efter tvångsåtgärd. Vid uppföljningssamtalen gavs möjlighet att gå igenom händelser för att skapa en gemensam
förståelse mellan sjuksköterska och patient. Vidare poängterade sjuksköterskorna att de upplevde att det även fanns ett värde av uppföljande samtal med patienten i slutet av vårdtiden. Med hjälp av uppföljningssamtalen gavs möjlighet för patienten att få sina frågor besvarade om sin vårdtid vilket upplevdes av sjuksköterskorna vara en form av patientdelaktighet.
“Det är ju då vi har dom här uppföljande samtalen efter tvångsåtgärder. Då ger man patienten tid att prata om sin upplevelse, och sin syn och sin känsla på det som har hänt”.
Informant 4
8 Diskussion
Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med patientdelaktighet vid tvångsvård inom psykiatrisk heldygnsvård. Tvångsvården i sig begränsar arbetet med delaktighet då patienten fråntas sin självbestämmanderätt och vårdas mot sin vilja. Därmed blir arbetet med delaktighet en process under hela vårdtiden som bygger på den mellanmänskliga relationen mellan patient och sjuksköterska.
Analysen utmynnade i två teman: Den mellanmänskliga relationen en möjlig väg till patientdelaktighet vid tvångsvård, Tvånget försvårar möjligheterna till patientdelaktighet.
8.1 Metoddiskussion
En kvalitativ studie kan bedömas utifrån begreppen trovärdighet, giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Granskär & Höglund Nielsen, 2008). Erlingsson och Brysiewicz (2017) menar att en kvalitativ metod med en manifest och latent ansats är lämpligt för att undersöka upplevelser vilket var författarnas syfte med denna studie.
Författarna är både yrkesverksamma inom psykiatrisk heldygnsvård och har strävat efter att tygla vår förförståelse som kan ha en påverkan på studiens resultat. För att synliggöra vår förförståelsen har författarna diskuterat och synliggjort föreställningar för varandra som framkommit under genomförandet av studien. Då intervjuer genomförts på författarnas egna arbetsplatserna finns en risk att informanternas svar kan ha påverkan på studiens resultat. Genom att författarna har en medvetenhet kring sin förförståelse kan detta även höja trovärdigheten i denna studie (Granskär och Höglund Nielsen, 2008).
Utifrån författarnas medvetenhet av förförståelse om studiens syfte skapades en semistrukturerad intervjuguide med öppna frågor. Genom att ställa öppna frågor kan informanten berätta fritt om sina upplevelser. Detta kan ge en rikligare data vilket kan öka trovärdigheten ytterligare (Polit & Beck, 2017). Författarna observerade att informanterna hade vissa svårigheter i att berätta och reflektera fritt över sina upplevelser utifrån studiens syfte. Eventuellt hade då ytterligare följdfrågor kunnat uppmuntrat informanterna att reflektera mer kring sina upplevelser. Intervjuguidens utformning
utifrån teman kan ha påverkat informanternas svar. Författarna har reflekterat över att en annan design med ett mindre på fokus på de teman som skapats i guiden kan ha resulterat i en rikligare data, där informanterna kunnat tillåtas att tala mer fritt. Ett annat alternativ som diskuterades var om gruppintervjuer hade varit en lämpligare metod. I gruppintervjuer kan informanternas berätta mer fritt om sina upplevelser om patientdelaktighet och att det är informanterna som styr samtalet. Nackdelen kan vara att det kan bli svårt att ta ut meningsenheter då flera informanter talar samtidigt vilket kan skapa svårigheter att urskilja vad som sägs. Det kan även uppstå svårigheter i att behålla data om någon drar tillbaka sitt samtycke (Polit & Beck, 2017).
En del av informanterna arbetade på samma arbetsplatser som författarna. För att öka tillförlitlighet kom författarna överens om att inte närvara vid de intervjutillfällen där informanten var en arbetskamrat. Detta för att minska riskerna att påverka informanternas svar genom vår egen förförståelse om arbetskamraten.
Under hela analysprocessen har författarna noggrant följt Erlingsson och Brysiewicz (2017) metod av kvalitativa innehållsanalys. Efter att författarna läst igenom de transkriberade intervjuerna enskilt flera gånger diskuterades och skapades en gemensam förståelse för meningsenheter, koder, subkategorier, kategorier och teman som svarade på studiens syfte. I dessa diskussioner har författarna medvetandegjort varandras förförståelse för att få fram manifest data i resultatet vilket kan stärka studiens tillförlitlighet enligt Granskär och Höglund Nielsen (2008). I slutet av analysprocessen skapades två teman av författarna utifrån de underliggande betydelserna som fanns i två eller flera kategorier (Erlingsson & Brysiewicz, 2017). Temana är det som ger uttryck av textens latenta innehåll vilket är den delen av analysen författarna har tolkat med en medveten förförståelse vilket kan öka tillförlitligheten. Enligt Erlingsson och Brysiewicz (2017) kan det vara av betydelse att författarna medvetandegör förförståelsen då texten kan tolkas med en djupare förståelse.
För att öka trovärdigheten i denna studie har författarna gjort ett strategiskt urval av informanter utifrån studiens syfte. För att öka studiens giltighet gjordes ett urval av sjuksköterskor både med och utan specialistkompetens med minst två års erfarenhet av att vårda patienter inom psykiatrisk heldygnsvård på sex olika avdelningar i Region Kalmar och Region Blekinge. Deltagarna i studien var fyra män och sex kvinnor med ett åldersspann mellan tjugoåtta och sextiofem år och varierande erfarenhet. Enligt Granskär
& Höglund- Nielsen (2008) innebär ett strategiskt urval att informanterna ska ha varierande erfarenhet av det syftet efterfrågar. Därav valdes både allmän- och specialistsjuksköterskor, manliga och kvinnliga i varierande åldrar. Detta medför att informanterna har kunnat tillföra betydelsefullt material till studien. Författarna har reflekterat över om resultatet varit annorlunda om de sjuksköterskor som arbetar inom rättspsykiatrisk vård inkluderats i denna studie. Författarna menar att patienter som vårdas enligt rättspsykiatrisk vård är dömda för brott och överlämnade till vård och kan påverkas i en högre grad av begränsningar enligt Lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1129). En annan aspekt varför författarna exkluderar sjuksköterskor som arbetar inom rättspsykiatrisk vård är att brottet som de dömda patienterna begått i många fall kan
påverka relationen mellan sjuksköterska och patient (Rose, Peter, Gallop, Angus och Liaschenko, 2011).
Författarna har genomfört studien enligt Vetenskapsrådets (2002) rekommendationer och att denna studie bringat mer nytta än skada. Författarna skickade informationsbrev till klinikchef, avdelningschef där författarna fick ett godkännande att genomföra en intervjustudie på berörda psykiatriska kliniker. Författarna valde att skicka ut ett informationsbrev till samtliga sjuksköterskor som uppfyllde Inklusionskriterierna.
Genom att skicka ett informationsbrev till samtliga sjuksköterskor kan enligt Granskär och Lundman Nielsen (2008) öka studiens giltighet. Samtliga informanter har läst informationsbrevet tillsammans med författarna och fått information om möjligheterna att avbryta sitt deltagande. Författarna har respekterat de informanter som inte velat bli citerade samt valt bort de citat som kan härledas till en specifik informant och på så vis värna om anonymiteten.
Enligt Polit och Beck (2017) kan författarna endast ge förslag på studiens överförbarhet till liknande studier men att det är läsaren som till sist kan avgöra studiens överförbarhet.
Författarna till studien menar att studiens resultat kan vara överförbart då klinikerna arbetar enligt samma lagstiftning och förutsättningar och kan ligga till grund för reflektioner på arbetsplatser om patientdelaktighet vid tvångsvård kan var möjligt i den grad vårdpersonal eftersträvar.
Nackdelar som diskuterats i samband med telefonintervjuer är att den som genomför intervjun inte ser informantens kroppsspråk. Detta skulle kunna medföra att informantens reaktioner inte noterats, vilket kan ha kunnat påverka resultatet då möjligheten till följdfrågor kan ha uteblivit (Kvale & Brinkmann, 2017). Fördelar med telefonintervjuer är ökade möjligheter att nå informanter över ett större geografiskt område (a.a.).
9 Resultatdiskussion
9.1 Den mellanmänskliga relationen en möjlig väg till patientdelaktighet vid tvångsvård
I resultatets första tema framkom den mellanmänskliga relationen en möjlig väg till patientdelaktighet vid tvångsvård
.
Sjuksköterskorna upplevde att arbetet med delaktighet är en process under vårdtiden där relationen byggs upp via bemötandet och samtal, men även att ge patienten tid.Det centrala i Travelbees (2001) teori är att sjuksköterskan behöver se varje människa med psykisk ohälsa som en unik individ med unika upplevelser, för att kunna skapa ett gott bemötande. I denna studies resultat framkom det att bemötandet är av betydelse för att skapa patientdelaktighet. Ett gott bemötande enligt resultatet i denna studie var att bemöta patientens önskemål här och nu. Även att vara närvarande och lyssna och behandla patienterna med värdighet. Detta betonas även av Solbjør, Rise, Westerlund och
Steinsbekks (2013) att patientdelaktighet kan möjliggöras då vårdpersonalen kan respektera och se patienten som en unik individ. Bemötandets betydelse framkommer även i Jansen och Hanssen (2017) studie där en god relation mellan sjuksköterska och patient är en förutsättning för patientdelaktighet. Sjuksköterskorna i denna studie upplevde att det som ligger till grund för att skapa patientdelaktighet var genom den mellanmänskliga relationen. Den mellanmänskliga relationens betydelse beskrivs av Travelbee (2001) och grundar sig på det ömsesidiga förtroende som uppstår mellan sjuksköterska och patient. Även Nilsson et al. (2019) menar att ömsesidigheten bygger på en omtänksam relation men att den omtänksamma relationen endast kan byggas på deltagande. Relationens betydelse beskrivs även i Sahlsten, Larsson, Sjöström, Lindencrona och Plos (2007) studie som hävdar att när sjuksköterskan och patienten möts som två jämbördiga, kan samspelet och samtalet stärkas dem emellan. Detta kan enligt Sahlsten et al. (2007) ske genom att sjuksköterskan visar en öppenhet och nyfikenhet för att få en förståelse inför patientens situation. På så vis sker ett informationsutbyte där sjuksköterskan kan få en bättre förståelse av patientens resurser och behov. Detta framkommer även i Solbjør et al. (2013) studie, som även lyfter fram att patienten kan bli hörd, sedd och respekterad. Liknande fynd finns att finna i denna studies resultat som menar att när patienten fått förtroende kunde patientens behov synliggörs i livsberättelsen.
Genom livsberättelsen kunde patientens livssituation kartläggas och därigenom kunde patientdelaktighet möjliggöras.
Det som dessutom framkommer i denna studies resultat är tidens betydelse för att bygga ett förtroende mellan sjuksköterska och patienten. Ett liknande mönster gällande tidens betydelse har framkommit i studier ur ett patientperspektiv där patienter beskriver att en kontinuerlig vårdrelation har betydelse för att kunna bygga upp ett förtroende till vårdpersonal (Molin, Graneheim & Lindgren, 2016; Andreasson & Skärsäter, 2012). Det som framkommer är att arbetet med att bygga en vårdrelationen försvåras då patienten förflyttas mellan olika vårdavdelningar (Molin, Graneheim & Lindgren, 2016;
Andreasson & Skärsäter, 2012). Det som kan förklara denna oföljsamhet i vården är som beskrivs i Keresi, Carlsson och Lindberg (2019) samt i Jansens och Hanssens (2017) studie där sjuksköterskor upplever stress av en hög arbetsbelastning, överbeläggningar, tidspress samt verksamhetens ekonomiska ramar. Dessa faktorer menar sjuksköterskorna minskar deras möjligheter i arbetet med patientdelaktighet. I denna studies resultat framkom inga upplevelser av tidspress hos sjuksköterskorna, de menade att genom att de gav patienten tid och väntade in patientens egna förslag om sin vård kunde patientdelaktighet möjliggöras.
I resultatet framkom att genom en god kommunikation kan patienten erhålla en innehållsrik information om innehållet i sin vård. Information som syftar till att patienten ska få kunskap kring sin sjukdom och dess behandling. Detta upplevdes av studiens sjuksköterskor vara av betydelse för patientdelaktighet. Travelbee (2001) menar att i kommunikationen sker ett utbyte av tankar, erfarenheter och upplevelser mellan sjuksköterskan och patienten där sjuksköterskan i sin profession kan ses som en hjälpande människa. Informationens betydelse beskrivs även i Keresi et al. (2019) studie då patienterna ges möjlighet till delaktighet i stället för att besluten kring patientens vård
fattas utan närvaro av patienten. Detta styrks av Solbjør et al. (2013) som menar att genom att delge patienten information visas omtanke då patienten har blivit sedd och hörd.
Vidare påstår Solbjør et al. (2013) att tydlig information kan ge patienten kunskap om sin vård vilket kan stärka patientdelaktighet. Detta är i enlighet med Nilsson et al. (2019) som beskriver att för att nå patientdelaktighet måste patienten få information. Informationen blir ett lärande där patienten får ny kunskap, färdigheter och förhållningssätt och på så vis kan patienten delta mer aktivt i sin vård. Även ur ett patientperspektiv framhävs vikten av information då de upplever att de ges möjlighet till att vara delaktiga i sin vård (Eldh, Ekman och Ehnfors, 2008). Detta styrker studiens resultat där det framkom att genom förenklad och upprepad information kunde patienten få en förståelse för sin vård och rättigheter, detta upplevdes vara en form av patientdelaktighet enligt denna studies resultat.
9.2 Tvånget försvårar möjligheterna till patientdelaktighet
I resultatets andra tema framkom att tvånget försvårar möjligheterna till patientdelaktighet. Sjuksköterskorna upplevde att själva tvångsvården fråntog patientens självbestämmanderätt vilket försvårade möjligheten till patientdelaktighet. Genom att planera aktiviteter och skriva vårdplan tillsammans med patienten upplevdes möjliggöra till delaktighet.
I denna studies resultat framkom att sjuksköterskorna upprättade vårdplaner och planerade aktiviteter tillsammans med patienten. Genom att tillsammans upprätta vårdplaner och aktivitetsschema menade de att patienten blev delaktig i sin vård. Enligt Andreasson och Skärsäter (2012) studie framkommer att meningsfulla aktiviteter skapar dagliga rutiner vilket upplevdes av patienter vara en betydelsefull del i deras vård. Detta framkommer även i Norvoll, Hem och Pedersen (2017) samt Molin et al. (2016) studier där patienter beskriver att aktiviteter är givande i deras vård. Vidare påstår Molin et al.
(2016) att frånvaron av aktiviteter kan skapa en ifrågasättande atmosfär, förvirring och frustration hos patienten.
I denna studies resultat fanns en strävan av att skapa patientdelaktighet även vid tvångssituationer genom att erbjuda små val. Denna form av patientdelaktighet kan enligt studiens resultat även ses som ett informellt tvång. Söderberg, Wallinius och Hörberg (2019) menar att detta inte stärker patientdelaktighet men att det kan skapa en känsla av delaktighet hos patienter. Dock framkommer det i Jansen och Hansens (2017) och Norvoll et al. (2017) studier att detta upplevdes vara en form av patientdelaktighet ur ett sjuksköterskeperspektiv. Nilsson et al. (2019) menar det inte kan finnas någon delaktighet då informationen som ges är opersonligt och enbart informativ. Delaktighet i enlighet med Nilsson et al. (2019) modell kan endast äga rum då ömsesidighet finns som skapats av en omtänksam relation. Den omtänksamma relationen uppstår endast då patienten är delaktig i sin vård. Utifrån Travelbees (2001) omvårdnadsteori kan inte detta heller ses som en form av patientdelaktighet då sjuksköterskan inte kan frångå sin roll och möta patientens upplevelser och behov i tvångssituationer. Samtidigt beskriver Dahlberg
(2002) i sin studie om vårdlidande att det inte är själva tvångshandlingarna som upplevs kränkande av patienten utan vårdsituationen i nära anslutning till tvångssituationer.
I denna studiens resultatet framkom att tvångsåtgärden upplevdes som ett misslyckande och övergrepp mot patienten. Detta beskrivs även av Norvoll et al. (2017) men de lyfter även fram att tvångsåtgärder kan skada tilliten och relationen till sjuksköterskan. Därmed belyser studiens resultat vikten i att inför tvångsåtgärden ge patienten tid och tydlig information. I Keresi et al. (2019) studie riktas kritik mot att arbetsbelastning och överbeläggningar skapade mindre tid för patienten att vara delaktig vid beslut i sin vård.
Tidsbristen som beskrivs i tidigare studier för att arbeta med patientdelaktighet var inget som framkom i denna studies resultat.
Det som även framkom i denna studies resultat var de svårigheter som det fanns att möjliggöra patientdelaktighet för sjuksköterskorna. Svårigheterna låg i läkarnas bristande del i informationen kring målet med patientens vårdtillfälle. Detta försvårade sjuksköterskornas arbete med att i sin tur informera och planera vårdtillfället tillsammans med patienten i samband med intagningsbeslutet. Denna avsaknad av information framkommer även ur ett patientperspektiv där bristande information minskade patienternas upplevelse av att vara delaktiga i sin vård (Eldh et al., 2008). Detta styrks även av Nilsson et al. (2019) beskrivning av delaktighet där informationen är en central del för att uppnå patientdelaktighet.
Det framkom att sjuksköterskorna i denna studie upplevde att det uppföljande samtalet var av betydelse för att möjliggöra patientdelaktighet. De uppföljande samtalen gav möjlighet för patienten att få frågor besvarade kring händelser vilket kunde skapa en gemensam förståelse mellan sjuksköterska och patient. Detta framkommer även i Andreasson och Skärsäters (2012) studie där patienter uppskattade de uppföljande samtalen då de fick möjligheten att kunna reflektera över tiden av tvångsvård. På så vis uttryckte patienterna att framtida tvångshandlingar skulle kunna förhindras eller åtminstone kunna göras under mildare former. Dessa upplevelser som framkommer är vad Travelbee (2001) menar att genom samtalet sker ett ständigt utbyte av erfarenheter och behov mellan sjuksköterskan och patienten. Med detta menar Travelbee att sjuksköterskan ska se sig själv och patienten som två unika människor som är beroende av varandra för att möjliggöra till patientdelaktighet. För som Nilsson et al. (2019) menar att ömsesidigheten skapar en omtänksam relation vilket endast kan uppstå då patienten är delaktig. Detta stärker studiens resultat att den mellanmänskliga relationen är en möjlig väg till patientdelaktighet, men att patientdelaktighet inte kan uppnås i samband vid tvångsvård.
10 Slutsats
Utifrån denna studies resultat kan det antas att den mellanmänskliga relationen har betydelse för att sjuksköterskan och patienten ska kunna forma en god vård utifrån
