Riktlinjer för handläggning av vuxna med COVID-19 inom Region Östergötland
Riktlinjernas syfte är att vara ett stöd i handläggningen av patienter ≥ 18 år med misstänkt och bekräftad COVID-19 infektion. För information om skyddsutrustning och vårdhygien hänvisas till andra dokument inom regionen. Riktlinjerna är inte till fullo evidensbaserade utan baseras mestadels på erfarenheter nationellt och internationellt. Dokumentet är framtaget av infektionsläkare i samråd med representanter från akutsjukvård, internmedicin, intensivvård och röntgen. På sedvanligt vis bör man alltid i den medicinska bedömningen beakta möjliga differentialdiagnoser.
BAKGRUND
COVID-19 orsakas av infektion med ett nyupptäckt coronavirus benämnt SARS-CoV-2. Viruset ingår i samma virusgrupp som orsakade utbrottet av SARS (Svår Akut Respiratorisk Sjukdom) 2003 och MERS (Middle East Respiratory Syndrome) 2012.
KLINISK BILD
Inkubationstiden för COVID-19 är vanligen 2-14 d, de flesta insjuknar ca 4-5 d efter exponering för viruset. Symtombilden domineras av feber och luftvägsbesvär med hosta och andfåddhet. Även myalgi, artralgi, trötthet och symtom från övre luftvägarna förekommer. I en del fall föreligger gastrointestinala symtom, framförallt diarré och illamående. De allra flesta patienter (81%) får en lindrig infektion, en mindre andel (14%) blir svårt sjuka med dyspné/ hypoxi. ”Tyst hypoxi ” förekommer hos en del patienter, dvs hypoxi och respiratorisk svikt utan dyspné. Cirka 5% av patienterna med COVID-19 blir kritiskt sjuka med framförallt respiratorisk svikt men utvecklande av sepsis/ septisk chock eller multiorgansvikt förekommer också. Hos patienter som blir kritiskt sjuka kommer andningsbesvären relativt snabbt och utvecklas över timmar och det är primärt ett
hypoxiproblem som uppstår. Patienterna är oftast relativt cirkulatoriskt stabila. Cirka 10–20%
utvecklar njursvikt. Det finns fallbeskrivningar på att det i senare delen av sjukdomsförloppet kan uppstå myokardit med snabbt uppkommen hjärtsvikt. Det finns också data som talar för att COVID-19 är protrombotiskt och fall med lungembolisering är beskrivna. Svårt sjuka patienter kan utveckla cytokinstorm och hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH). Dock är den samlade bilden att allvarliga COVID-19 infektioner för det mesta har en singelorgansvikt manifesterad som hypoxi.
Patienter med komorbiditeter såsom hypertoni, kardiovaskulär sjukdom, diabetes mellitus och kronisk lungsjukdom löper större risk att utveckla allvarlig sjukdom. Hög ålder, manligt kön, övervikt och rökning är också riskfaktorer för allvarligare sjukdomsbild.
DIAGNOSTIK
o På patient med misstänkt COVID-19 som kräver inneliggande vård rekommenderas följande provtagning: Hb, LPK, TPK, venös diff, leverstatus (bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, GT), Na, K, kreatinin, B-glukos, CRP, PCT, blodgas, EKG, Troponin T tas vid cirkulatorisk påverkan, bröstsmärta och/eller EKG förändringar.
o På patient med verifierad COVID-19 diagnos som vårdas inneliggande bör provtagningen kompletteras med: Ferritin, LD och serologi till frys (S1).
o Vid inneliggande vård följ var till varannan dag: Hb, LPK, TPK, venös diff, Na, K, Kreatinin och CRP. Vid svårare sjukdom även ferritin och LD. Vid misstanke om överlagrad bakteriell infektion kan dynamiken i PCT vara till hjälp då majoriteten av patienter med COVID-19 har lågt PCT.
o Provtagning av IVA-vårdad patient med misstänkt/verifierad COVID-19 infektion: se separat dokument utfärdat av IVA.
o Inflammatoriska markörer som CRP, Ferritin, D-dimer och LD stiger ofta kraftigt hos patienter med allvarlig sjukdom. Vissa laboratoriefynd korrelerar med svår COVID-19 och sämre prognos, bland annat lymfopeni ≤ 0,7 x 109/L och D-dimer>1mg/L. Vid utveckling av sekundär HLH ses bland annat cytopenier och uttalad ferritinstegring (ofta >5000).
o Mikrobiologisk diagnostik: Blododling, luftvägsdiagnostik med odling från
nasofarynx/sputum och vid allvarlig infektion tas även luftvägs-PCR (bakterier/influensa) och urinantigentest kan vara aktuellt. Vid feber utan säkerställt luftvägsfokus bör odling från andra lokaler säkras, v.g. se checklista på Röda och Gröna korten.
o Serologirör som skickas till klinisk mikrobiologi för att sparas i frys ”S1” tas vid verifierad COVID-19 diagnos och uppföljande konvalescentserum ”S2” 2 v efter insjuknande och ”S3”
2 månader efter insjuknandet.
Pat som läggs in med misstanke om COVID-19 och har andningspåverkan (dyspné, AF >20 eller syrgasbehov) skall genomgå en lungröntgen inom 24 timmar. Lungröntgen kan utföras direkt från akutmottagningen om flödet på akuten och röntgenkliniken tillåter detta
Ekokardiografi bör utföras vid misstanke om kardiell påverkan.
Annan provtagning, undersökningar och utredningar avseende differentialdiagnoser eller pga.
samsjuklighet måste ske parallellt.
BEHANDLING
Var god se nedan algoritm för ”Respiratorisk bedömning och andningsstöd vid COVID-19”.
Majoriteten av alla som smittas av SARS-CoV-2 utvecklar mild sjukdom där egenvård och isolering i hemmet rekommenderas. Beakta förekomst av riskfaktorer (se stycke ”Klinisk bild”) vid beslut om slutenvård eller poliklinisering med eller utan uppföljning. I studier har man observerat att om allvarlig sjukdom tillstöter inträffar den oftast 5-10 dgr efter symtomdebut och denna försämring kan komma snabbt.
Alla patienter med COVID-19 som kräver sjukhusvård ska i samband med inläggning på sjukhus bedömas om det vid en eventuell försämring är aktuellt med HLR/IVA-vård. Beslutet ska
Akutmottagning
•Hb, LPK, TPK, venös diff, Na, K, Kreatinin, B-glukos, Leverstatus inkl CRP, Prokalcitonin, Blodgas
•EKG
•COVID-19 nasofarynx /sputum
•Blododling, Luftvägsodling
•Svårt sjuk patient ta även luftvägs- PCR (bakt/influensa)/urinantigen
•Rtg pulm vid andningspåverkan
•Troponin T vid cirkulatorisk påverkan, bröstsmärta o/e EKG förändringar
Vårdavdelning
•Vid bekräftad COVID-19 ta ferritin, LD och serologi till frys (S1)
•Följ varje till varannan dag: Hb, LPK, TPK, venös diff, Na, K, Kreatinin, CRP
•Vid utskrivning uppföljande serologi (S2) efter 2v och (S3) efter 2 mån.
IVA
•V.g. se separat PM
dokumenteras i journalen även i de fall då fulla vårdinsatser råder, detta för att man ska veta att ett beslut har fattats. Vårdbeslutet ska på sedvanligt sätt omprövas.
Vid COVID-19 med andningspåverkan eller besvär av segt slem är det viktigt med regelbunden användning av system22 och att patienten ändrar kroppsläge med jämna mellanrum för att mobilisera slem och ventilera lungorna bättre.
Patienter med COVID-19 bör hållas inom målområdet 92-96% i syremättnad då syresättning både under och över det området är ogynnsamt. Observera att blodgas kan vara en säkrare analys mot uppmätt värde med saturationsmätare. Vid behov av låg syrgastillförsel (<5 liter) kan man använda antingen grimma eller syrgasmask beroende på vad patienten upplever som bekvämast och vad som ger bäst resultat vid omkontroll av syrgasmättnad via saturationsmätare eller blodgas. Vid syrgasbehov
>5 liter måste syrgasmask användas, men vid de vårdenheter som har tillgång till högflödesgrimma (Optiflow) rekommenderas vid COVID-19 att man går över till sådan vid behov av syrgastillförsel på 4 liter/min eller mer. Om en patient med COVID-19 har ett syrgasbehov som går upp mot 4-6 liter/min och/eller Optiflow startas rekommenderas kontakt med IVA-läkare för kännedom om patienten. Om tillgång till högflödesgrimma saknas kan CPAP prövas med noggrann utvärdering.
Patient med svår COVID-19 och respiratorisk svikt (se algoritm ”Respiratorisk bedömning och Andningsstöd”) ska alltid bedömas av IVA-läkare om inga vårdbegränsningar föreligger. Vid behov kan samråd med IVA-läkare även vara till gagn för handläggningen av patienter med
vårdbegräsningar. Var restriktiv med vätsketerapi vid COVID-19 med allvarlig respiratorisk svikt.
Medicinering med NSAID är omtvistat, men Läkemedelsverket (2020 Mars 18) avråder inte från användning av dessa läkemedel vid COVID-19 med gällande vetenskapligt underlag, men aktuella råd inkluderar att de används (om kontraindikationer saknas) i den lägsta effektiva dosen under kortast möjliga period. Använd därför i första hand Paracetamol som tillfällig medicinering mot feber och värk associerat med COVID-19 infektion. Ännu finns ingen riktad terapi mot COVID-19, men ett flertal kliniska studier pågår med utvärdering av antiviraler, klorokinpreparat och immunmodulerande behandling. Eventuell adjuvant experimentell behandling bör ske i samråd med infektionsspecialist och med få undantag alltid inom ramen för kliniska randomiserade studier.
För empirisk behandling av eventuell samtidig bakteriell infektion på akutmottagningen hänvisas till Röda och Gröna korten. Utvärdera antibiotikabehandlingen dagligen och ta ställning till om den behöver fortgå.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Samma principer som styr ordinarie intensivvård gäller även under COVID-19 pandemin.
Socialstyrelsen har publicerat ett dokument med nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden.
KONTAKTVÄGAR VID KLINISK FÖRSÄMRING
Om patient med misstänkt eller bekräftad COVID-19 försämras kliniskt ska kontakt tas kontorstid med ansvarig avdelningsläkare för bedömning, behandlingsåtgärd och eventuell kontakt med IVA- läkare. Jourtid kontaktas på LiM husjour/medicinbakjour, US IMA-jour, ViN husjour.
RESPIRATORISK BEDÖMNING OCH ANDNINGSSTÖD VID COVID-19
Referenser
Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance V 1.2. WHO 13 March 2020
Wang et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020
Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020
Guan et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM 2020
Rodriguez-Morales et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Medicine and Infectious Disease 2020
Ruan et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine 2020
Zhou et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020
Yang et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet 2020
Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-1. BMJ 2020
Läkemedelsverket om NSAID: https://www.lakemedelsverket.se/sv/nyheter/inga-nyarekommendationer-fran- lakemedelsverket-angaende-febernedsattande-lakemedel-vid-covid-19
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden. Socialstyrelsen mars 2020
